ANAHTAR TEKNİK PERSONEL LİSTESİ. Yukarıda bilgileri yazılı kişilerin anahtar teknik personelim olduğunu beyan ederim.

Transkript

1 İhale kayıt numarası 2011/78855 ANAHTAR TEKNİK PERSONEL LİSTESİ Adı ve Soyadı Unvanı Toplam Deneyimi (yıl) Yukarıda bilgileri yazılı kişilerin anahtar teknik personelim olduğunu beyan ederim. Adı SOYADI/ Ticaret Unvanı Kaşe ve İmza 1 1 Başvuru sahibi veya başvuruda bulunmaya yetkili kişi tarafından imzalanmalıdır. İş ortaklıklarında pilot ortak tarafından imzalanması yeterlidir. Konsorsiyumlarda ise, bu belge her bir ortak tarafından ayrı ayrı düzenlenecektir. Standart Form KİK025.1/Y Anahtar Teknik Personel Listesi Formu

2 ANAHTAR TEKNİK PERSONEL NİTELİĞİNDEKİ PERSONEL LİSTESİ 1 İhale kayıt numarası 2011/ Adı ve Soyadı Mesleki Unvanı Pozisyonu Deneyim süresi İşe Giriş Tarihi İşten Çıkış Tarihi Yukarıda bilgileri yazılı kişilerin [ilk ilan / davet tarihinden] geriye doğru bir yıllık dönem içinde ticari faaliyette bulunduğum yerde (merkezde) personelim olarak çalıştığını beyan ederim. Adı SOYADI/ Ticaret Unvanı Kaşe ve İmza 2 Ek 1-Listedeki personelin deneyim süresini gösterir belgeler. 2-Listedeki personel adına prim ödendiğini gösterir Sosyal Güvenlik Kurumu onaylı belgeler. 1 İhale konusu işte anahtar teknik personel çalıştırılmasının öngörülmesi halinde, Yapım İşleri Uygulama Yönetmeliğinin 40 ıncı maddesinde öngörülen hükümlere göre ilk ilan veya davet tarihinden geriye doğru en az bir yıl boyunca aday veya isteklinin ticari faaliyette bulunduğu yerde kesintisiz şekilde ve işin niteliğine uygun olarak idarece öngörülen sayıda çalışan mühendis veya mimarların gösterilmesi için düzenlenecektir. 2 Başvuru sahibi veya başvuruda bulunmaya yetkili kişi tarafından imzalanmalıdır. Ortak girişimlerde bu belge her bir ortak tarafından ayrı ayrı düzenlenecektir.. Standart Form KİK025.3/Y Anahtar Teknik Personel Niteliğindeki Personel Beyannamesi

3 ANAHTAR TEKNİK PERSONEL BEYANNAMESİ İhale Kayıt Numarası 2011/78855 İhalenin Adı Ilıca göleti Dolu savak inşaatı, İçmesuyu depoları İnşaatı ve Muhtelif İnşaat işleri [Ön Yeterlik/İhale] tarihi [İdarenin Adı] [Ön Yeterlik/İhale] tarihi itibarıyla [ İsteklinin adı ve soyadı/ ticaret unvanı].. ın bünyesinde anahtar teknik personel olarak çalışmaktayım. İhalenin anahtar teknik personel olarak çalıştığım.. [İsteklinin adı ve soyadı/ ticaret unvanı] ın üzerine bırakılması durumunda, görev yaptığım süre boyunca başka bir gerçek veya tüzel kişi bünyesinde çalışmayacağım. Adı SOYADI Mesleki Unvanı İmza Standart Form KİK025.2/Y Anahtar Teknik Personel Beyannamesi

4 BANKA REFERANS MEKTUBU 1 Adayın/İsteklinin [adı ve soyadı /ticaret unvanı] Üzerinde Kısıtlama Bulunmayan Mevduat Nakdi Kredisi Krediler Kullanılmamış Gayrinakdi Kredisi Yukarıdaki bilgiler müşterimizin isteği üzerine hazırlanmıştır. Bilgilerinize arz ederiz. / / [banka adı] Yetkililerin isim, unvan ve imzaları Açıklama 1- Para birimi belirtilecektir. 2- İdarece gerekli görüldüğünde ilgili bankanın genel müdürlüğünden veya şubesinden teyit edilecektir. Faks ile yapılan teyitlerin banka şubesinin en az iki yetkilisinin imzasını taşıması gereklidir. 1 Banka referans mektubunun ilk ilan veya davet tarihinden sonra düzenlenmiş olması gereklidir. Standart Form KİK024.0/Y Banka Referans Mektubu Formu

5 BİRİM FİYAT TEKLİF MEKTUBU ĠHALE KOMĠSYONU BAġKANLIĞINA.. /.. /... İhale Kayıt Numarası 2011/78855 İhalenin adı Teklif sahibinin adı ve soyadı/ ticaret unvanı Uyruğu TC Kimlik Numarası 1 Vergi Kimlik Numarası Tebligat adresi Telefon ve Faks numarası Elektronik posta adresi (varsa) Ilıca göleti Dolu savak inģaatı, Ġçmesuyu depoları ĠnĢaatı ve Muhtelif ĠnĢaat iģleri 1) Yukarıda ihale kayıt numarası ve adı yer alan ihaleye iliģkin ihale dokümanını oluģturan tüm belgeler tarafımızdan okunmuģ, anlaģılmıģ ve kabul edilmiģtir. Teklif fiyata dahil olduğu belirtilen tüm masraflar ve teklif geçerlilik süresi de dahil olmak üzere ihale dokümanında yer alan tüm düzenlemeleri dikkate alarak teklif verdiğimizi, dokümanda yer alan yükümlülükleri yerine getirmememiz durumunda uygulanacak yaptırımları kabul ettiğimizi beyan ediyoruz. 2) Ġhale tarihinde, 4734 sayılı Kanunun 10 uncu maddesinin dördüncü fıkrasının (a), (b), (c), (d), (e), (g) ve (i) bentlerinde belirtilen durumlarda olmadığımızı ve olmayacağımızı, anılan maddenin dördüncü fıkrasının (c) ve (d) bentleri hariç, bu hususlara iliģkin olarak durumumuzda değiģiklik olması halinde buna iliģkin belgeleri Ġdarenize derhal vereceğimizi; ihalenin üzerimizde kalması halinde ise sözleģme imzalanmadan önce ihale tarihinde anılan maddenin dördüncü fıkrasının (a), (b), (c), (d), (e) ve (g) bentlerinde belirtilen durumda olmadığımıza iliģkin belgeleri anılan Kanun ve ilgili mevzuat ile ihale dokümanında yer alan düzenlemelere uygun olarak Ġdarenize sunacağımızı taahhüt ediyoruz. 3) 4734 sayılı Kanunun 17 nci maddesinin (d) bendi gereğince ihale konusu iģe kendimiz veya baģkaları adına doğrudan veya dolaylı olarak, asaleten ya da vekaleten birden fazla teklif vermediğimizi beyan ediyoruz. 4) 4734 sayılı Kanunun 4 üncü maddesindeki yerli istekli tanımı gereğince [yerli/yabancı] istekli durumundayız. 5) Yukarıda yer alan [ elektronik posta adresime tebligat yapılmasını kabul ediyorum./ faks numarama tebligat yapılmasını kabul ediyorum./ elektronik posta adresime ve faks numarama tebligat yapılmasını kabul ediyoruz/ elektronik posta adresime ve faks numarama tebligat yapılmasını kabul etmiyorum.] 2 6) Teklif cetvelinde yer alan her bir iģ kaleminin miktarının ve mahiyetinin ihale dokümanında yer alan teknik Ģartnameye ve projelere uygun olduğunu kabul ediyoruz. 7) Ġhale konusu iģi, bu teklifin ekindeki birim fiyat teklif cetvelinde belirtilen her bir iģ kalemi için teklif ettiğimiz birim fiyatlar üzerinden Katma Değer Vergisi hariç toplam.. (Teklif edilen toplam bedel para birim belirtilerek rakam ve yazı ile yazılacaktır.)... bedel karģılığında yapmayı kabul ve taahhüt ederiz 3. 4 Adı ve Soyadı/Ticaret Unvanı KaĢe ve Ġmza 5 Ek Birim Fiyat teklif Cetveli 1 Ġsteklinin Türk vatandaģı gerçek kiģiler 11 rakamdan oluģan T.C. Kimlik numaralarını yazacaklardır. 2 Ġstekli kabul ettiği seçeneği yazacaktır. 3 Konsorsiyum olarak teklif verilmesi halinde, her bir ortağın teklif verdiği kısma iliģkin teklif bedeli rakam ve yazı ile ayrı ayrı yazılacaktır. Konsorsiyum olarak teklif verilmesine izin verilmeyen hallerde idare bu dipnota yer vermeyecektir. 4 Kısmi teklif verilebileceği ihale dokümanında belirtilen ihalelerde, 7 nci madde aģağıdaki Ģekilde düzenlenecektir 7) Ġhale konusu iģin, [ek cetvelde yer alan kısmını/ ek cetvellerde yer alan kısımlarını] bu teklifin ekindeki birim fiyat teklif cetvelinde belirtilen her bir iģ kalemi için teklif ettiğimiz birim fiyatlar üzerinden Katma Değer Vergisi hariç toplam (Teklif edilen toplam bedel para birim belirtilerek rakam ve yazı ile yazılacaktır.)... bedel karģılığında yapmayı kabul ve taahhüt ederiz. 5 Teklif vermeye yetkili kiģi tarafından imzalanacaktır. Ortak giriģim olarak teklif verilmesi halinde, teklif mektubu bütün ortaklar veya yetki verdikleri kiģiler tarafından imzalanacaktır. Standart Form KĠK015.3/Y Birim Fiyat Teklif Mektubu

6 BİRİM FİYAT TEKLİF CETVELİ İhale kayıt numarası 2011/78855 A 1 B 2 Sıra No Iş Kalemi No İş Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması Ölçü Birimi Miktarı /1A Makine ile yumuşak ve sert toprak m³ 1062,31 kazılması (gevşek ve bitkisel toprak, gevşek silt, kum, kil, siltli kil, kumlu ve gevşek kil, killi kum ve çakıl, kürekle atılabilen taşlı toprak ve benzeri zeminler) (Serbest Kazı) /2B Makine ile her derinlikte yumuşak m³ 1939,10 ve sert toprağın kazılması (gevşek ve bitkisel toprak, gevşek silt, kum, kil, siltli kil, kumlu kil, gevşek kil, killi kum ve çakıl, kürekle atılabilen taşlı toprak ve benzeri zeminler) (Geniş Derin Kazı) /1A Makine ile yumuşak ve sert m³ 517,50 küskülük kazılması (sert kil, yumuşak marn ve tüf, sıkışık gravye, kazı güçlüğü benzerliğinden dolayı çamur, ayrışmış ve çatlaklı kaya, ayrışmış yapıdaki gre, şist, taşlaşmış marn ve kil, 0-0,400 m³ büyüklükte parçalanabilen her cins blok taşlar v.b. zeminler) (Serbest Kazı) /2B Makine ile her derinlikte yumuşak m³ 482,60 ve sert küskülük zeminin kazılması (sert kil, yumuşak marn ve tüf, sıkışık gravye, kazı güçlüğü benzerliğinden dolayı çamur, ayrışmış ve çatlaklı kaya, ayrışmış yapıdaki gre, şist, taşlaşmış marn ve kil, 0-0,400 m³ büyüklükte parçalanabilen her cins blok taşlar v.b. zeminler) (Geniş Derin Kazı) /4B Makine ile patlayıcı madde m³ 16806,30 kullanılmadan her derinlikte yumuşak kaya veya batak ve balçık kazılması (tabakalaşmış kalker, marnlı kalker, marn, şist, gre, gevşek konglomera, alçı taşı, volkanik tüfler (bazalt tüfleri hariç), su muhtevası yüksek olan ve bu suyu kolay bırakmayan akıcı ve yapışkan nitelikteki zeminler) (Geniş Derin Kazı) /4A Makine ile (patlayıcı madde m³ 25,10 kullanılmadan) sert kaya kazılması (kalın tabaka ve kitle halinde sert gre, betonlaşmış konglomera, kesif kalker, mermer, ayrışmamış serpantin, andezit, trakit bazalt tüfleri, 0,400 m³'den büyük aynı cins blok taşlar ve benzeri) (Serbest Kazı) /5B Makine ile patlayıcı madde kullanılmadan her derinlikte sert m³ 142,00 Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) Standart Form KİK015.5/Y Birim Fiyat Teklif Cetveli Tutarı (Para birimi belirtilerek)

7 kaya kazılması (kalın tabaka ve kitle halinde sert gre, betonlaşmış konglomera, kesif kalker, mermer, ayrışmamış serpantin, andezit, trakit bazalt tüfleri ve 0,400 m³'den büyük aynı cins blok taşlar v.b. zeminler) (Geniş Derin Kazı) /2 Temel Tabanına El İle Tuvenan Kum Çakıl Serilmesi ve Sıkıştırılması /İB-6h Ocak taşından kırılıp elenerek elde edilen mm temel malzemesinin makine ile balçık zeminlerdeki hendek tabanına gömülmesi /A Satın alınan ve beton pompasıyla basılan, basınç dayanım sınıfı C 8/10 (BS 8) olan hazır beton dökülmesi (beton nakli dahil) /1A Satın Alınan ve Beton Pompasıyla Basılan, Basınç Dayanım Sınıfı C 30/37 (BS 30) Olan Hazır Beton Dökülmesi (Beton Nakli Dahil) /1A-1 Satın Alınan ve Beton Pompasıyla Basılan, Basınç Dayanım Sınıfı C 30/37 (BS 30) Olan Hazır Beton Dökülmesi (30 km Beton Nakli Dahil) /1/MK Yatay delikli fabrika tuğlası (19x19x8,5 cm) ile 250 doz çimento harçlı yarım tuğla duvar yapılması /2/MK Yatay delikli fabrika tuğlası (19x19x13,5 cm) ile 200 doz çimento harçlı duvar yapılması /1 Makina ile çimento harçlı kargir ve horasan inşaatın yıkılması /İB-6 Beton duvarlarda, A (20/5) tipi 1 kalite PVC Conta /3 3 mm kalınlıkta plastomer esaslı cam tülü taşıyıcılı ve 3 mm kalınlıkta plastomer esaslı polyester keçe taşıyıcılı polimer bitümlü örtülerle, iki kat su yalıtımı yapılması (%5 eğime kadar geleneksel betonarme veya prefabrike elemanlarla yapılmış teras çatı v.b. (-5 C soğukta bükülmeli)) /C1 5 cm kalınlıkta yüzeyi pürüzlü veya pürüzlü ve kanallı ekstrüde polistren (XPS) köpük ısı yalıtım levhaları ile dış duvarların dıştan ısı yalıtımı ve ısı yalıtım sıvası yapılması (mantolama) (yoğunluğu min.25kg/m³ ve 100 kpa basınç dayanımlı) /İB-2 İki komponentli çimento esaslı su geçirimsiz elastik kaplama malzemesi ile su basıncı olan mahallerde (Havuzlarda) 3 mm kalınlığında su yalıtımı yapılması Düz Yüzeyli Beton ve Betonarme Kalıbı (Sıva, Taş ve Benzeri Kaplama Malzemesi ile Kaplanacak m³ 152,90 m³ 11444,90 m³ 537,60 m³ 3568,10 m³ 2205,00 m² 187,40 m³ 100,80 m³ 254,80 mt 830,00 m² 545,00 m² 201,00 m² 1170,00 m² 7882,50 Standart Form KİK015.5/Y Birim Fiyat Teklif Cetveli

8 Beton ve Betonarme Yüzeylerde) /1 Plywood (film kaplı) ile yapılan düz m² 3775,10 yüzeyli çıplak beton ve betonarme kalıbı (hiç bir kaplama malzemesi ve boya yapılmayacak beton ve betonarme yüzeylerde) En yüksek noktası (yüksekliği) 4 m³ 6312,20 m'ye kadar olan yapı ve sınai imalata (köprüler hariç) ait ahşap kalıp iskelesi (4.00 m. dahil) En yüksek noktası (yüksekliği) m³ 3275, m'ye kadar olan yapı ve sınai imalata (köprüler hariç) ait ahşap kalıp iskelesi (6.00 m. dahil) En yüksek noktası (yüksekliği) m³ 172, m'ye kadar olan yapı ve sınai imalata (köprüler hariç) ait ahşap kalıp iskelesi (8.00 m. dahil) ,50 m arası yükseklikteki m² 4851,00 duvarlar için iş iskelesi kurulması (12,50 m. dahil) ,50 m arası yükseklikteki m³ 739,10 tavanlar için iş iskelesi kurulması (12,50 m dahil) Çelik hasırın (Nervürlü) yerine ton 26,00 konulması 1,500-3,000 kg/m² (3,000 kg/m² dahil) Ø 8- Ø 12 mm (nervürlü) Beton ton 175,20 çelik çubuğunun bükülmesi, yerine konulması Ø 14- Ø 28 mm (nervürlü) lik beton ton 200,40 çelik çubuğunun bükülmesi, yerine konulması Profil demirlerinin birleşik olarak ton 10,40 hazırlanması ve yerlerine tespit edilmesi (aşık olarak yapılan mertekler, hurdi döşemeler, mütemadi kirişler ve benzeri imalât) Profil demirlerinden çatı makası ton 12,00 yapılması ve yerine konulması Kare ve dikdörtgen profillerle kg 3555,50 pencere ve kapı yapılması ve yerine konulması Çeşitli demir işleri yapılması ve kg 12082,50 yerine konulması (her çeşit merdiven, balkon, köprü, korkuluklar, pencere ve bahçe parmaklıkları, çatıya çıkma, fosseptik ve benzeri yerlere yapılan merdivenler, ızgara ve benzeri işler) İşlenerek dekore edilmiş her çeşit kg 1900,00 demirden parmaklık, korkuluk v.b. dekoratif (perforje) imalat yapılması ve yerine konulması (her çeşit demirlerden merdiven, balkon, köprü korkulukları çeşitli parmaklıklar, kaplamalar, bölmeler ve benzeri) /A Plastik doğrama imalatı yapılması kg 2416,00 ve yerine konulması (Sert PVC doğrama profillerinden her çeşit kapı, pencere, kaplama ve benzeri imalat) /L1 Elektrostatik toz boyalı ısı yalıtımlı kg 99,00 Standart Form KİK015.5/Y Birim Fiyat Teklif Cetveli

9 alüminyum doğrama imalatı yapılması ve yerine konulması no'lu çinko levhadan 155 mm çapında yağmur oluğu yapılması ve yerine tespiti Ø 100 mm çapında bir ucu muflu sert PVC yağmur borusu temini ve yerine tespiti /1 Demir imalatın bir kat antipas, iki kat sentetik boya ile boyanması /1 Çıplak beton veya ince sıva üzerine astar çekilerek akrilik esaslı kalın cephe malzemesi ile istenilen renkte kaplama yapılması /1A Yeni sıva yüzlerine 0,350 kg macun çekilerek iki kat su bazlı mat plastik boya yapılması /025A 30x30 cm ebadında düz yüzeyli her renk ve desende seramik yer karosu ile fugalı döşeme kaplaması yapılması (Fayans ve seramik yapıştırıcısı ile) /053A 20x30 cm ebadında düz yüzeyli her renk ve desende seramik duvar karosu ile fugalı duvar ve cephe kaplaması yapılması(fayans ve seramik yapıştırıcısı ile) /MK Beyaz çimentolu, tek tabakalı terrazo karo plak (suni mermer - sınıf 2) ile iç mekanlarda döşeme kaplaması yapılması (cilalı) /MK Beyaz çimentolu ve teçhizatlı mermer pirinçli plaklarla merdiven basamağı kaplaması (basamak 4, Rıht 3 cm kalınlıkta) /C1 3 cm kalınlığında beyaz mermer plaklar ile dış denizlik yapılması (3x30xSerbestboy) /C1 3 cm kalınlığında beyaz mermer plaklar ile parapet yapılması (3x30xSerbestboy) /MK 250/300 çimento dozlu harçla düz sıva yapılması (Dış duvar yüzeyleri ile bodrum iç duvarlarında) /1 Kireç çimento karışımı harçla düz sıva yapılması (sönmüş kireç torbalı) /MK Kireç çimento karışımı harçla tavan sıvası yapılması /MK 200 kg çimento dozlu tesviye tabakası yapılması /MK 2.5 cm kalınlığında 500 kg çimento dozlu şap yapılması /MK Duvar yüzeylerine 500 kg çimento dozlu şap yapılması Madeni konstrüksiyona profil veya madeni çıta ile 3,00 mm kalınlıkta renksiz düz cam takılması Madeni konstrüksiyona profil veya madeni çıta ile 4+4 mm kalınlıkta 12 mm ara boşluklu çift camlı pencere ünitesi takılması 56 MSB 521/A2 Boyalı Sac Sandviç Sistem Çatı Kaplaması Yapılması mt 156,20 mt 93,00 m² 844,20 m² 1394,60 m² 1457,90 m² 28,00 m² 232,50 m² 884,30 mt 25,30 m² 35,40 m² 69,00 m² 1628,30 m² 1231,80 m² 354,20 m² 1788,90 m² 482,60 m² 1050,00 m² 13,00 m² 836,90 m² 815,50 Standart Form KİK015.5/Y Birim Fiyat Teklif Cetveli

10 /A01 Gömme iç kapı kilidi (Geniş tip) Adet 9,00 (TS EN 12209) /A04 Gömme silindirli iç ve dış kapı Adet 9,00 kilidi (Geniş ve dar tip) (TS EN 12209) /A08 Kapı kolu ve aynaları (Kromajlı) Adet 9,00 (TS EN 12209) /A10 Menteşe Adet 27, /B01 İspanyolet takımı (Kol demir ve Adet 6,00 teferruatı) /B02 Vasistas takımı (Basit makas) Adet 42, Kazı Artığı Nakli (20 km) ton 23528, /1 Taş Dolgu Nakli (20 km) ton 22889, Çimento Nakli (25 km) ton 50, Beton ve Betonarme için Kum Nakli m³ 249,00 (116 km) Betonarme Demir Nakli (400 km) ton 401,90 TOPLAM TUTAR (K.D.V Hariç) *Birim fiyat teklif ve karma teklif istenen ihalelerde teklif mektubu ekine konacaktır. Konsorsiyumların ihaleye teklif verebileceklerinin öngörülmesi halinde, bu cetvel işin uzmanlık gerektiren bölümleri esas alınarak idarece ayrı ayrı düzenlenecektir. Tabloya gerektiği kadar satır eklenecektir. Adı - SOYADI / Ticaret unvanı Kaşe ve İmza Bu sütun idarece hazırlanacaktır. 2 Bu sütun isteklilerce doldurulacaktır. 3 Teklif vermeye yetkili kişi tarafından her sayfası ad soyad/ticaret unvanı yazılarak imzalanacaktır. Ortak girişim olarak teklif verilmesi halinde, her sayfası ad soyad/ticatet unvanı yazılarak bütün ortaklar veya yetki verdikleri kişiler tarafından imzalanacaktır Standart Form KİK015.5/Y Birim Fiyat Teklif Cetveli

11 İŞ DENEYİM BELGESİ (İş Denetleme/ İş Yönetme) (İş artışı olan ve devam eden işlerde) Sayı Tarih.../.../ İşveren ( a ) 2. İşin adı ve varsa ihale kayıt numarası 3. İşin yapıldığı yer 4. Uygulanan yapı tekniği ( b ) 5. İlgilinin adı soyadı 6. T.C. Kimlik No 7. İlgilinin lisans eğitimini aldığı meslek unvanı ( c ) 8. İlgilinin görev unvanı ( ç ) 9. Aynı sıfat ve görev unvanı ile diğer çalışanlar ( d ) 10. İlk sözleşme bedeli ( e ) 11. Toplam sözleşme bedeli ( f ) 12. Gerçekleştirilen iş tutarı ( g ) 13. Sözleşme tarihi 14. İlgilinin hangi tarihler arasında görev yaptığı 15. İşin toplam sözleşme bedeline göre nakdi / fiziki gerçekleşme oranı (ğ ) 16. İşin toplam sözleşme bedeline göre gerçekleşme oranının %80 e ulaştığı tarih 17. İlgilinin toplam görev süresinde işin ilk sözleşme bedeline göre nakdi / fiziki gerçekleşme oranı (h ) 18. İlgilinin görevi sırasında denetlediği ve yönettiği iş kısmının/kısımlarının konusu 19. İlgilinin denetleme görevi sırasında işin gerçekleşen tutarı ( ı ) 20. İlgilinin denetlemeye ilişkin mesleği ile ilgili olarak hissesine düşen tutar ( i ) 21. İlgilinin yönetme görevi sırasında işin gerçekleşen tutarı ( j ) 22. İlgilinin yönetmeye ilişkin görev unvanı ile ilgili olarak hissesine düşen tutar ( k ) 23. İlgilinin toplam görev süresinde gerçekleşen toplam iş tutarı ( l ) 24. İlgilinin toplam görev süresinde işin ilk sözleşme bedeline göre nakdi/fiziki gerçekleşme oranı ( m ) AÇIKLAMA ( a ) Kamuda denetleyenler ile kamu sektörüne taahhüt edilen işlerde denetleyenler için ilgili idarenin adı yazılacaktır. ( b ) Yapının karakteristik özellikleri ile ilgili olarak; malzeme bakımından yığma kargir, betonarme, çelik, ahşap, öngerilmeli beton gibi hususlar ile inşaat usulünü gösteren prefabrik inşaat, kalıp sistemi, gövde yapım tekniği ve benzeri diğer hususlar yazılacaktır. ( c ) İlgilinin lisans eğitimini aldığı diplomasındaki meslek unvanı yazılacaktır. ( ç ) İlgilinin görev unvanı, kamuda denetleme/yönetme görevinde bulunanlar için görevlendirme yazısından, yüklenicide denetleme/yönetme yönetme görevinde bulunanlar da ise, yüklenicinin teknik personel bildirimden, varsa ilgilinin noter taahhütnamesinden yazılacaktır. ( d ) Bu işte aynı sıfat ve görev unvanı ile eş zamanda görev yapanlar yazılacaktır. ( e ) Bu işin, her türlü fiyat farkları ve KDV hariç, varsa ihale indirimi yapılmış, sözleşmedeki bedel yazılacaktır. ( f ) ( g) İlk sözleşme bedelindeki varsa yasal artışlar dahil (her türlü fiyat farkları ve KDV hariç, varsa ihale indirimi yapılmış) toplam sözleşme tutarı yazılacaktır. İşin (her türlü fiyat farkları ve KDV hariç, varsa ihale indirimi yapılmış) sözleşme fiyatlarıyla gerçekleşen toplam tutarı yazılacaktır. ( ğ ) İlgilinin görevi sırasında yüklenicisine ödenen veya tahakkuka bağlanan hakediş toplamının (her türlü fiyat farkları ve KDV hariç, varsa ihale indirimi yapılmış) sözleşme fiyatları ile tutarı yazılacaktır. Belge düzenleme tarihi itibarıyla (her türlü fiyat farkları ve KDV hariç, varsa ihale indirimi yapılmış) sözleşme fiyatlarıyla gerçekleşen toplam tutarının, toplam sözleşme bedeline oranı yazılacaktır. Özel sektöre taahhüt edilen ve ödeme programıı olmayan işlerde ise, belge vermeye yetkili olan idarece belirlenen en son fiziki gerçekleşme oranı yazılacaktır. ( h ) İlgilinin görevi sırasında işin yüklenicisine ödenen veya tahakkuka bağlanan sözleşme fiyatları ile hakediş toplam tutarının (her türlü fiyat farkları ve KDV hariç, varsa ihale indirimi yapılmış) ilk sözleşme bedeline oranı yazılacaktır. Özel sektöre taahhüt edilen ve ödeme programı olmayan işlerde ise, belge vermeye yetkili olan idarece belirlenen ilgilinin görevi sırasındaki fiziki gerçekleşme oranı yazılacaktır. ( ı ) İlgilinin denetleme görevi sırasında yüklenicisine ödenen veya tahakkuka bağlanan hakediş toplamının (her türlü fiyat farkları ve KDV hariç, varsa ihale indirimi yapılmış) sözleşme fiyatları ile tutarı yazılacaktır. ( i ) Bir işin tamamında veya bir kısmında aynı sıfat ve görev unvanı ile eşzamanlı görev yapan birden fazla denetleme görevlisi bulunması halinde, bu tutar, görevlilerin sayısına bölünerek bulunacaktır. ( j ) İlgilinin yönetme görevi sırasında yüklenicisine ödenen veya tahakkuka bağlanan hakediş toplamının (her türlü fiyat farkları ve KDV hariç, varsa ihale indirimi yapılmış) sözleşme fiyatları ile tutarı yazılacaktır. ( k ) Bir işin tamamında veya bir kısmında aynı sıfat ve görev unvanı ile eşzamanlı görev yapan birden fazla yönetici olması halinde, bu tutar, yöneticilerin sayısına bölünerek bulunulacaktır. ( l ) (19) ve (21) daki tutarlar toplanarak bulunacaktır. ( m ) İlgilinin toplam görev süresinde işin yüklenicisine ödenen veya tahakkuka bağlanan sözleşme fiyatları ile hakediş toplam tutarının (her türlü fiyat farkları ve KDV hariç, varsa ihale indirimi yapılmış) ilk sözleşme bedeline oranı yazılacaktır. Özel sektöre taahhüt edilen ve ödeme programı olmayan işlerde ise, belge vermeye yetkili olan idarece belirlenen ilgilinin toplam görevi süresindeki fiziki gerçekleşme oranı yazılacaktır. İMZA Standart Form-KİK030.2/Y Devam Eden İşler İçin İş Deneyim Belgesi (İş Denetleme /İş Yönetme)

12 İŞ DENEYİM BELGESİ (İş Yönetme) (Devam eden ve iş artışı olan işlerde) Sayı Tarih.../.../ İşveren ( a ) 2. İşin adı ve varsa ihale kayıt numarası 3. İşin yapıldığı yer 4. Uygulanan yapı tekniği ( b ) 5. İlgilinin adı soyadı 6. T.C.Kimlik No. 7. İlgilinin lisans eğitimini aldığı meslek unvanı ( c ) 8. İlgilinin görev unvanı ( ç ) 9. Aynı sıfat ve görev unvanı ile diğer çalışanlar ( d ) 10. İlk sözleşme bedeli ( e ) 11. Toplam sözleşme bedeli ( f ) 12. Gerçekleştirilen iş tutarı ( g ) 13. Sözleşme tarihi 14. İlgilinin hangi tarihler arasında görev yaptığı 15. İlgilinin görevi sırasında yönettiği iş kısmının konusu 16. İlgilinin görevi sırasında işin gerçekleşen tutarı (ğ ) 17 İşin toplam sözleşme bedeline göre nakdi / fiziki gerçekleşme oranı ( h ) 18. İşin toplam sözleşme bedeline göre gerçekleşme oranının %80 e ulaştığı tarih 19. İlgilinin görevi sırasında işin ilk sözleşme bedeline göre nakdi / fiziki gerçekleşme oranı ( ı ) 20. İlgilinin görev unvanı ile ilgili olarak hissesine düşen belge tutarı ( i ) İMZA AÇIKLAMA ( a ) Kamuda yönetenler ile kamu sektörüne taahhüt edilen işlerde yönetenler için ilgili idarenin adı yazılacaktır. ( b ) Yapının karakteristik özellikleri ile ilgili olarak; malzeme bakımından yığma kargir, betonarme, çelik, ahşap, öngerilmeli beton gibi hususlar ile inşaat usulünü gösteren prefabrik inşaat, kalıp sistemi, gövde yapım tekniği ve benzeri diğer hususlar yazılacaktır. ( c ) İlgilinin lisans eğitimini aldığı diplomasındaki meslek unvanı yazılacaktır. ( ç ) İlgilinin görev unvanı, kamuda yönetme görevinde bulunanlar için görevlendirme yazısından, yüklenicide yönetme görevinde bulunanlar da ise, yüklenicinin teknik personel bildirimden, varsa ilgilinin noter taahhütnamesinden yazılacaktır. (d ) Bu işte aynı sıfat ve görev unvanı ile eşzamanda görev yapanlar yazılacaktır. (e ) Bu işin, her türlü fiyat farkları ve KDV hariç, varsa ihale indirimi yapılmış, sözleşmedeki bedel yazılacaktır. (f ) İlk sözleşme bedelindeki varsa yasal artışlar dahil (her türlü fiyat farkları ve KDV hariç, varsa ihale indirimi yapılmış) toplam sözleşme tutarı yazılacaktır. ( g ) İşin (her türlü fiyat farkları ve KDV hariç, varsa ihale indirimi yapılmış) sözleşme fiyatlarıyla gerçekleşen toplam tutarı yazılacaktır. ( ğ ) İlgilinin görevi sırasında yüklenicisine ödenen veya tahakkuka bağlanan hakediş toplamının (her türlü fiyat farkları ve KDV hariç, varsa ihale indirimi yapılmış) sözleşme fiyatları ile tutarı yazılacaktır. (h ) Belge düzenleme tarihi itibarıyla (her türlü fiyat farkları ve KDV hariç, varsa ihale indirimi yapılmış) sözleşme fiyatlarıyla gerçekleşen hakediş toplam tutarının, toplam sözleşme bedeline oranı yazılacaktır. Özel sektöre taahhüt edilen ve ödeme programıı olmayan işlerde ise, belge vermeye yetkili olan idarece belirlenen en son fiziki gerçekleşme oranı yazılacaktır. ( ı ) İlgilinin görevi sırasında işin yüklenicisine ödenen veya tahakkuka bağlanan sözleşme fiyatları ile hakediş toplam tutarının (her türlü fiyat farkları ve KDV hariç, varsa ihale indirimi yapılmış) ilk sözleşme bedeline oranı yazılacaktır. Özel sektöre taahhüt edilen ve ödeme programı olmayan işlerde ise, belge vermeye yetkili olan idarece belirlenen ilgilinin görevi sırasındaki fiziki gerçekleşme oranı yazılacaktır. ( i ) Bir işin tamamında veya bir kısmında aynı sıfat ve görev unvanı ile eşzamanlı görev yapan birden fazla yönetici olması halinde, bu tutar, yöneticilerin sayısına bölünerek bulunulacaktır. Standart Form-KİK029.2/Y Devam Eden İşler İçin İş Deneyim Belgesi (İş Yönetme)

13 İŞ DENEYİM BELGESİ (İş Denetleme) (Devam eden ve iş artışı olan işlerde) Sayı Tarih.../.../ İşveren ( a ) 2. İşin adı ve varsa ihale kayıt numarası 3. İşin yapıldığı yer 4. Uygulanan yapı tekniği ( b ) 5. İlgilinin adı soyadı 6. T.C.Kimlik No 7. İlgilinin lisans eğitimini aldığı meslek unvanı ( c ) 8. İlginin görev unvanı ( ç ) 9. Aynı sıfat ve görev unvanı ile diğer çalışanlar ( d ) 10. İlk sözleşme bedeli ( e ) 11. Toplam sözleşme bedeli ( f ) 12. Gerçekleştirilen iş tutarı ( g ) 13. Sözleşme tarihi 14. İlgilinin hangi tarihler arasında görev yaptığı 15. İlgilinin görevi sırasında denetlediği iş kısmının konusu 16. İlgilinin görevi sırasında işin gerçekleşen tutarı ( ğ ) 17. İşin toplam sözleşme bedeline göre nakdi / fiziki gerçekleşme oranı (h ) 18. İşin toplam sözleşme bedeline göre gerçekleşme oranının %80 e ulaştığı tarih 19. İlgilinin görevi sırasında işin ilk sözleşme bedeline göre nakdi / fiziki gerçekleşme oranı ( ı ) 20. İlgilinin mesleği ile ilgili olarak hissesine düşen belge tutarı ( i ) AÇIKLAMA ( a ) Kamuda denetleyenler ile kamu sektörüne taahhüt edilen işlerde denetleyenler için ilgili idarenin adı yazılacaktır. ( b ) Yapının karakteristik özellikleri ile ilgili olarak; malzeme bakımından yığma kargir, betonarme, çelik, ahşap, öngerilmeli beton gibi hususlar ile inşaat usulünü gösteren prefabrik inşaat, kalıp sistemi, gövde yapım tekniği ve benzeri diğer hususlar yazılacaktır. ( c ) İlgilinin lisans eğitimini aldığı diplomasındaki meslek unvanı yazılacaktır. ( ç ) İlgilinin görev unvanı, kamuda denetleme görevinde bulunanlar için görevlendirme yazısından, yüklenicide denetleme görevinde bulunanlar da ise, yüklenicinin teknik personel bildirimden, varsa ilgilinin noter taahhütnamesinden yazılacaktır. ( d ) Bu işte aynı sıfat ve görev unvanı ile eşzamanda görev yapanlar yazılacaktır. ( e ) Bu işin, her türlü fiyat farkları ve KDV hariç, varsa ihale indirimi yapılmış, sözleşmedeki bedel yazılacaktır. ( f ) İlk sözleşme bedelindeki varsa yasal artışlar dahil (her türlü fiyat farkları ve KDV hariç, varsa ihale indirimi yapılmış) toplam sözleşme tutarı yazılacaktır. ( g ) İşin (her türlü fiyat farkları ve KDV hariç, varsa ihale indirimi yapılmış) sözleşme fiyatlarıyla gerçekleşen toplam tutarı yazılacaktır. ( ğ ) İlgilinin görevi sırasında yüklenicisine ödenen veya tahakkuka bağlanan hakediş toplamının (her türlü fiyat farkları ve KDV hariç, varsa ihale indirimi yapılmış) sözleşme fiyatları ile tutarı yazılacaktır. ( h ) Belge düzenleme tarihi itibarıyla (her türlü fiyat farkları ve KDV hariç, varsa ihale indirimi yapılmış) sözleşme fiyatlarıyla gerçekleşen hakediş toplam tutarının, toplam sözleşme bedeline oranı yazılacaktır. Özel sektöre taahhüt edilen ve ödeme programı olmayan işlerde ise, belge vermeye yetkili olan idarece belirlenen ilgilinin görevi sırasındaki fiziki gerçekleşme oranı yazılacaktır.. ( ı ) İlgilinin görevi sırasında işin yüklenicisine ödenen veya tahakkuka bağlanan sözleşme fiyatları ile hakediş toplam tutarının (her türlü fiyat farkları ve KDV hariç, varsa ihale indirimi yapılmış) ilk sözleşme bedeline oranı yazılacaktır. Özel sektöre taahhüt edilen ve ödeme programı olmayan işlerde ise, belge vermeye yetkili olan idarece belirlenen ilgilinin görevi sırasındaki fiziki gerçekleşme oranı yazılacaktır.. ( i ) Bir işin tamamında veya bir kısmında aynı sıfat ve görev unvanı ile eşzamanlı görev yapan birden fazla denetleme görevlisi bulunması halinde, bu tutar, görevlilerin sayısına bölünerek bulunacaktır. İMZA Standart Form-KİK029.1/Y Devam Eden İşler İçin İş Deneyim Belgesi (İş Denetleme)

14 ESKİ Genel Müdürlüğü GEÇİCİ TEMİNAT MEKTUBU / / No... İdarenizce ihaleye çıkarılan Ilıca Göleti Dolu Savak İnşaatı, İçmesuyu Depoları İnşaatı ve Muhtelif İnşaat İşleri işine istekli sıfatıyla katılacak olan [isteklinin adı ve soyadı/ticaret unvanı] nın 4734 sayılı Kanun ve ihale dokümanı hükümlerini yerine getirmek üzere vermek zorunda olduğu geçici teminat tutarı olan [geçici teminatın tutarı]. 1 [bankanın adı] garanti ettiğinden, 4734 sayılı Kanun ve ihale dokumanı hükümleri çerçevesinde; geçici teminatın gelir kaydedileceği hallerin ortaya çıkması halinde, protesto çekmeye, hüküm ve adı geçenin iznini almaya gerek kalmaksızın ve adı geçen ile idareniz arasında ortaya çıkacak herhangi bir uyuşmazlık ve bunun akıbet ve kanuni sonuçları dikkate alınmaksızın, yukarıda yazılı tutarı ilk yazılı talebiniz üzerine derhal ve gecikmeksizin idarenize veya emrinize nakden ve tamamen ve talep tarihinden ödeme tarihine kadar geçen günlere ait kanuni faiziyle birlikte ödeyeceğimizi [bankanın adı] nın imza atmaya yetkili temsilcisi ve sorumlusu sıfatıyla ve [bankanın adı ] ad ve hesabına taahhüt ve beyan ederiz. Bu teminat mektubu../../. 2 tarihine kadar geçerli olup, bu tarihe kadar elimize geçecek şekilde tarafınızdan yazılı tazmin talebinde bulunulmadığı takdirde hükümsüz olacaktır. [bankanın adı] [bankanın şubesinin adı] Şubesi [banka] yetkililerinin İsim, unvan ve imzası NOT 1-a)Yabancı bankaların veya benzeri kredi kuruluşlarının kontrgarantilerine dayanılarak verilecek mektuplarda, kontrgarantiyi veren yabancı banka veya kredi kuruluşunun ismi ve teminatın kontrgarantili olduğu belirtilecektir.teklife esas para birimi Türk Lirası ise kontrgarantilere dayanılarak verilecek teminat mektupları Türk Lirası üzerinden düzenlenecektir. 1-b) İdari şartnamenin Teklif ve ödemelerde geçerli para birimi başlıklı maddesinde yabancı para birimi veya yabancı para birimleri cinsinden teklife izin verilmesi durumunda; istekliler, teminat mektuplarını tekliflerine esas para birimi cinsinden düzenleyeceklerdir. 2- Teminat mektubunun Türk Lirası dışında bir para birimi cinsinden düzenlenmesi halinde, teminat mektubunun sonuna İşbu teminat mektubunun tazmini halinde; mektup tutarı.. [İlgili Yabancı Para Birimi] olarak tarafınıza ödenecektir. paragrafına yer verilecek, ancak, teminat mektubu yabancı para birimi cinsinden düzenlenmekle birlikte, idarenin mali mevzuatı gereği ancak Türk Lirası cinsinden tahsilatın yapılabildiği durumlarda ise, bu paragrafın yerine İşbu teminat mektubunun tazmini halinde; mektup tutarı tazmin tarihinde geçerli Merkez Bankası döviz satış kuru üzerinden ödenecektir. paragrafına yer verilecektir Teklifin verildiği para birimi yazılacaktır sayılı Kanunun 35 inci maddesine göre bu tarih, idari şartnamede belirtilen geçici teminat mektubu geçerlilik tarihinden önceki bir tarih olmamak üzere teklifin geçerlilik süresinin bitiminden itibaren 30 günden az olmamak üzere istekli tarafından belirlenecektir. Standart Form KİK023.1/Y Geçici Teminat Mektubu

15 ORTAKLIK DURUM BELGESİ 1. Belge Düzenleme Tarihi 2. Başvuru sahibi şirketin; 2.1. Ticaret Unvanı 2.2. Ticaret Sicil No 3. İş denetleme belgesi kullanılacak ortağa ilişkin bilgiler Ortağın Adı ve Soyadı Ortaklık Tipi Belgenin Düzenlendiği Tarihteki Ortaklık Hisse oranı [Gerçek kişi] [ İş denetleme belgesi kullanılacak olan ortağın, başvuru sahibi şirketin yüzde elliden fazla hissesine sahip olması zorunludur.] Başvuruda bulunan şirkete ilişkin kayıtların incelenmesi sonucunda, yukarıda adı ve soyadı bulunan kişinin bu belgenin düzenleme tarihinden önceki beş yıl boyunca [Başvuru sahibi şirketin ticaret unvanı yazılacaktır.] nin kesintisiz olarak yüzde elliden fazla hissesine sahip ortağı olduğu tespit edilmiştir. Belge düzenleme tarihinden sonra ortaklık oranının % 50 ye veya % 50 nin altına düşmesi durumunda bu belge, 4734 sayılı Kamu İhale Kanunu kapsamında yapılan ihalelerde kullanılamaz. Düzenleyen Yetkilinin Adı SOYADI Görevi İmza ve Mühür/Kaşe.. AÇIKLAMALAR 1 Bu belge, ticaret ve sanayi odası/ticaret odası bünyesinde bulunan ticaret sicil memurlukları veya yeminli mali müşavir ya da serbest muhasebeci mali müşavir tarafından düzenlenecektir. Bu belgenin serbest muhasebeci mali müşavir tarafından düzenlenmesi halinde 15/11/2002 tarihli ve sayılı Resmi Gazete de yayımlanan Serbest Muhasebeci ve Serbest Muhasebeci Mali Müşavirlerin Kaşe Kullanma Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik çerçevesinde temin edilen özel kaşenin kullanılması gerekmektedir. 2 Belgenin, ihalenin ilk ilan veya davet tarihinden sonra düzenlenmesi zorunludur. Standart Form-KİK031.2/Y İş Denetleme Belgesinin Kullanılmasına İlişkin Ortaklık Durum Belgesi

16 İŞ DENEYİM BELGESİ (İş Denetleme/ İş Yönetme) (Geçici Kabulü yapılmış işlerde) Sayı Tarih.../.../ İşveren ( a ) 2. İşin adı ve varsa ihale kayıt numarası 3. İşin yapıldığı yer 4. Uygulanan yapı tekniği ( b ) 5. İlgilinin adı soyadı 6. T.C.Kimlik No 7. İlgilinin lisans eğitimini aldığı meslek unvanı ( c ) 8. İlgilinin görev unvanı ( ç ) 9. Aynı sıfat ve görev unvanı ile diğer çalışanlar ( d ) 10. İlk sözleşme bedeli ( e ) 11. Toplam sözleşme bedeli ( f ) 12. Gerçekleştirilen iş tutarı ( g ) 13. Sözleşme tarihi 14. İşin geçici kabul/tasfiye veya iskan tarihi 15. İlgilinin hangi tarihler arasında görev yaptığı 16. İlgilinin görevi sırasında denetlediği ve yönettiği iş kısmının/kısımlarının konusu 17. İlgilinin denetleme görevi sırasında işin gerçekleşen tutarı ( ğ ) 18 İlgilinin denetlemeye ilişkin mesleği ile ilgili olarak hissesine düşen tutar ( h ) 19. İlgilinin yönetme görevi sırasında işin gerçekleşen tutarı ( ı ) 20. İlgilinin yönetmeye ilişkin görev unvanı ile ilgili olarak hissesine düşen tutar ( i ) 21. İlgilinin toplam görev süresinde gerçekleşen toplam iş tutarı ( j ) 22. İlgilinin toplam görev süresinde işin ilk sözleşme bedeline göre nakdi/fiziki gerçekleşme oranı ( k ) AÇIKLAMA ( a ) Kamuda denetleyenler ile kamu sektörüne taahhüt edilen işlerde denetleyenler için ilgili idarenin adı yazılacaktır. ( b ) Yapının karakteristik özellikleri ile ilgili olarak; malzeme bakımından yığma kargir, betonarme, çelik, ahşap, öngerilmeli beton gibi hususlar ile inşaat usulünü gösteren prefabrik inşaat, kalıp sistemi, gövde yapım tekniği ve benzeri diğer hususlar yazılacaktır. ( c ) İlgilinin lisans eğitimini aldığı diplomasındaki meslek unvanı yazılacaktır. ( ç ) İlgilinin görev unvanı, kamuda denetleme/yönetme görevinde bulunanlar için görevlendirme yazısından, yüklenicide denetleme/yönetme yönetme görevinde bulunanlar da ise, yüklenicinin teknik personel bildirimden, varsa ilgilinin noter taahhütnamesinden yazılacaktır. ( d ) Bu işte aynı sıfat ve görev unvanı ile eşzamanda görev yapanlar yazılacaktır. ( e ) Bu işin, her türlü fiyat farkları ve KDV hariç, varsa ihale indirimi yapılmış, sözleşmedeki bedel yazılacaktır. ( f ) İlk sözleşme bedelindeki varsa yasal artışlar dahil (her türlü fiyat farkları ve KDV hariç, varsa ihale indirimi yapılmış) toplam sözleşme tutarı yazılacaktır. ( g ) İşin (her türlü fiyat farkları ve KDV hariç, varsa ihale indirimi yapılmış) sözleşme fiyatlarıyla gerçekleşen toplam tutarı yazılacaktır. ( ğ ) İlgilinin denetleme görevi sırasında yüklenicisine ödenen veya tahakkuka bağlanan hakediş toplamının (her türlü fiyat farkları ve KDV hariç, varsa ihale indirimi yapılmış) sözleşme fiyatları ile tutarı yazılacaktır. ( h ) Bir işin tamamında veya bir kısmında aynı sıfat ve görev unvanı ile eşzamanlı görev yapan birden fazla denetleme görevlisi bulunması halinde, bu tutar, görevlilerin sayısına bölünerek bulunacaktır. ( ı ) İlgilinin yönetme görevi sırasında yüklenicisine ödenen veya tahakkuka bağlanan hakediş toplamının (her türlü fiyat farkları ve KDV hariç, varsa ihale indirimi yapılmış) sözleşme fiyatları ile tutarı yazılacaktır. ( i ) Bir işin tamamında veya bir kısmında aynı sıfat ve görev unvanı ile eşzamanlı görev yapan birden fazla yönetici olması halinde, bu tutar, yöneticilerin sayısına bölünerek bulunulacaktır. ( j) (17) ve (19) daki tutarlar toplanarak bulunacaktır. ( k ) İlgilinin toplam görev süresinde işin yüklenicisine ödenen veya tahakkuka bağlanan sözleşme fiyatları ile hakediş toplam tutarının (her türlü fiyat farkları ve KDV hariç, varsa ihale indirimi yapılmış) ilk sözleşme bedeline oranı yazılacaktır. Özel sektöre taahhüt edilen ve ödeme programı olmayan işlerde ise, belge vermeye yetkili olan idarece belirlenen ilgilinin toplam görevi süresindeki fiziki gerçekleşme oranı yazılacaktır İMZA Standart Form-KİK030.1/Y İş Deneyim Belgesi(İş Denetleme/İş Yönetme)

17 İŞ DENEYİM BELGESİ (Alt Yüklenici - İş Bitirme) Sayı Tarih.../.../ İş sahibi İdare ( a ) 2. İşveren ( b ) 3. Esas işin adı ve varsa ihale kayıt numarası 4. İşin yapıldığı yer 5. Alt yüklenicinin adı soyadı veya ticaret unvanı 6. T.C.Kimlik No/Vergi Kimlik No 7. İşin alt yüklenici tarafından yapılan kısmı ( c ) 8. Uygulanan yapı tekniği ( ç ) 9. Esas işin sözleşme tarihi 10. Esas işin ilk sözleşme bedeli ( d ) 11. Esas işin toplam sözleşme bedeli ( e ) 12. Alt yüklenicinin yüklenici ile yaptığı sözleşmenin tarihi ( f ) 13. Alt yüklenicinin yüklenici ile yaptığı sözleşmenin bedeli ( g ) 14. Alt yüklenici tarafından yapılan işin kısmi kabul tarihi ( ğ ) 15. Esas işin geçici kabul/tasfiye tarihi 16. Belge tutarı ( h ) İMZA AÇIKLAMALAR ( a ) Esas işin sözleşmesini yapan idarenin adı yazılacaktır. ( b ) İşin yüklenicisin adı, soyadı veya ticaret unvanı yazılacaktır. ( c ) Alt yüklenici ile işin yüklenicisi arasında yapılan sözleşmedeki işin adı yazılacaktır. ( ç ) İşin alt yüklenici tarafından yapılan kısmının karakteristik özellikleri ile ilgili olarak; malzeme bakımından yığma kargir, betonarme, çelik, ahşap, öngerilmeli beton gibi hususlar ile inşaat usulünü gösteren prefabrik inşaat, kalıp-iskele sistemi, gövde yapım tekniği ve benzeri diğer hususlar yazılacaktır. ( d ) Her türlü fiyat farkları ve KDV hariç, varsa ihale indirimi yapılmış, sözleşmedeki bedel yazılacaktır. ( e ) İlk sözleşme bedelindeki varsa yasal artışlar dahil (her türlü fiyat farkları ve KDV hariç, varsa ihale indirimi yapılmış) toplam sözleşme tutarı yazılacaktır. ( f ) Alt yüklenicinin esas işin yüklenicisi ile yaptığı sözleşmenin tarihi yazılacaktır. ( g ) Alt yüklenici ile esas işin yüklenicisi arasında yapılan sözleşmedeki bedel yazılacaktır. ( ğ ) Alt yüklenicinin yaptığı iş için kısmi kabul yapılması halinde alt yüklenicinin yaptığı iş kısmının kabul tarihi yazılacaktır. ( h ) (13) de belirtilen sözleşme bedeli ile alt yüklenicinin yaptığı işe (7) karşılık ilgili idare tarafından işin yüklenicisine ödenen bedellerden küçük olan tutar yazılacaktır. Standart Form KİK027.0/Y İş Deneyim Belgesi (Alt Yüklenici İş Bitirme)

18 İŞ DENEYİM BELGESİ (İş Denetleme) (Geçici Kabulü yapılmış işlerde) Sayı Tarih.../.../ İşveren ( a ) 2. İşin adı ve varsa ihale kayıt numarası 3. İşin yapıldığı yer 4. Uygulanan yapı tekniği ( b ) 5. İlgilinin adı soyadı 6. T.C.Kimlik No 7. İlgilinin lisans eğitimini aldığı meslek unvanı ( c ) 8. İlginin görev unvanı ( ç ) 9. Aynı sıfat ve görev unvanı ile diğer çalışanlar ( d ) 10. İlk sözleşme bedeli ( e ) 11. Toplam sözleşme bedeli ( f ) 12. Gerçekleştirilen iş tutarı ( g ) 13. Sözleşme tarihi 14. İşin geçici kabul/tasfiye veya iskan tarihi ( ğ ) 15. İlgilinin hangi tarihler arasında görev yaptığı 16. İlgilinin görevi sırasında denetlediği iş kısmının konusu 17. İlgilinin görevi sırasında işin gerçekleşen tutarı ( h ) 18. İlgilinin görevi sırasında işin ilk sözleşme bedeline göre nakdi gerçekleşme oranı ( ı ) 19. İlgilinin mesleği ile ilgili olarak hissesine düşen belge tutarı ( i ) İMZA AÇIKLAMA ( a ) Kamuda denetleyenler ile kamu sektörüne taahhüt edilen işlerde denetleyenler için ilgili idarenin adı yazılacaktır. ( b ) Yapının karakteristik özellikleri ile ilgili olarak; malzeme bakımından yığma kargir, betonarme, çelik, ahşap, öngerilmeli beton gibi hususlar ile inşaat usulünü gösteren prefabrik inşaat, kalıp sistemi, gövde yapım tekniği ve benzeri diğer hususlar yazılacaktır. ( c ) İlgilinin lisans eğitimini aldığı diplomasındaki meslek unvanı yazılacaktır. ( ç ) İlgilinin görev unvanı, kamuda denetleme görevinde bulunanlar için görevlendirme yazısından, yüklenicide denetleme görevinde bulunanlar da ise, yüklenicinin teknik personel bildirimden, varsa ilgilinin noter taahhütnamesinden yazılacaktır. ( d ) Bu işte aynı sıfat ve görev unvanı ile eşzamanda görev yapanlar yazılacaktır. ( e ) Bu işin, her türlü fiyat farkları ve KDV hariç, varsa ihale indirimi yapılmış, sözleşmedeki bedel yazılacaktır. ( f ) İlk sözleşme bedelindeki varsa yasal artışlar dahil (her türlü fiyat farkları ve KDV hariç, varsa ihale indirimi yapılmış) toplam sözleşme tutarı yazılacaktır. ( g ) İşin (her türlü fiyat farkları ve KDV hariç, varsa ihale indirimi yapılmış) sözleşme fiyatlarıyla gerçekleşen toplam tutarı yazılacaktır. ( ğ ) İşin, geçici kabul/tasfiye kabul veya iskan tarihi yazılacaktır. ( h ) İlgilinin görevi sırasında yüklenicisine ödenen veya tahakkuka bağlanan hakediş toplamının (her türlü fiyat farkları ve KDV hariç, varsa ihale indirimi yapılmış) sözleşme fiyatları ile tutarı yazılacaktır. (ı ) İlgilinin görevi sırasında işin yüklenicisine ödenen veya tahakkuka bağlanan sözleşme fiyatları ile hakediş toplam tutarının (her türlü fiyat farkları ve KDV hariç, varsa ihale indirimi yapılmış) ilk sözleşme bedeline oranı yazılacaktır. ( i ) Bir işin tamamında veya bir kısmında aynı sıfat ve görev unvanı ile eşzamanlı görev yapan birden fazla denetleme görevlisi bulunması halinde, bu tutar, görevlilerin sayısına bölünerek bulunacaktır. Standart Form KİK028.1/Y İş Deneyim Belgesi (İş Denetleme)

19 İŞ DENEYİM BELGESİ (İş Yönetme) (Geçici Kabulü yapılmış işlerde) Sayı Tarih./.../ İşveren ( a ) 2. İşin adı ve varsa ihale kayıt numarası 3. İşin yapıldığı yer 4. Uygulanan yapı tekniği ( b ) 5. İlgilinin adı soyadı 6. T.C.Kimlik No 7. İlgilinin lisans eğitimini aldığı meslek unvanı ( c ) 8. İlginin görev unvanı ( ç ) 9. Aynı sıfat ve görev unvanı ile diğer çalışanlar ( d ) 10. İlk sözleşme bedeli (e) 11. Toplam sözleşme bedeli ( f ) 12. Gerçekleştirilen iş tutarı ( g ) 13. Sözleşme tarihi 14. İşin geçici kabul/tasfiye veya iskan tarihi ( ğ ) 15. İlgilinin hangi tarihler arasında görev yaptığı 16. İlgilinin görevi sırasında yönettiği iş kısmının konusu 17. İlgilinin görevi sırasında işin gerçekleşen tutarı ( h ) 18. İlgilinin görevi sırasında işin ilk sözleşme bedeline göre nakdi gerçekleşme oranı ( ı ) 19. İlgilinin görev unvanı ile ilgili olarak hissesine düşen belge tutarı ( i ) İMZA AÇIKLAMA ( a ) Kamuda yönetenler ile kamu sektörüne taahhüt edilen işlerde yönetenler için ilgili idarenin adı yazılacaktır. ( b ) Yapının karakteristik özellikleri ile ilgili olarak; malzeme bakımından yığma kargir, betonarme, çelik, ahşap, öngerilmeli beton gibi hususlar ile inşaat usulünü gösteren prefabrik inşaat, kalıp sistemi, gövde yapım tekniği ve benzeri diğer hususlar yazılacaktır. ( c ) İlgilinin lisans eğitimini aldığı diplomasındaki meslek unvanı yazılacaktır. ( ç ) İlgilinin görev unvanı, kamuda yönetme görevinde bulunanlar için görevlendirme yazısından, yüklenicide yönetme görevinde bulunanlar da ise, yüklenicinin teknik personel bildirimden, varsa ilgilinin noter taahhütnamesinden yazılacaktır. ( d ) Bu işte aynı sıfat ve görev unvanı ile eşzamanda görev yapanlar yazılacaktır. ( e ) Bu işin, her türlü fiyat farkları ve KDV hariç, varsa ihale indirimi yapılmış, sözleşmedeki bedel yazılacaktır. ( f ) İlk sözleşme bedelindeki varsa yasal artışlar dahil (her türlü fiyat farkları ve KDV hariç, varsa ihale indirimi yapılmış) toplam sözleşme tutarı yazılacaktır. ( g ) İşin (her türlü fiyat farkları ve KDV hariç, varsa ihale indirimi yapılmış) sözleşme fiyatlarıyla gerçekleşen toplam tutarı yazılacaktır. ( ğ ) İşin, geçici kabul/tasfiye kabul veya iskan tarihi yazılacaktır. ( h ) İlgilinin görevi sırasında yüklenicisine ödenen veya tahakkuka bağlanan hakediş toplamının (her türlü fiyat farkları ve KDV hariç, varsa ihale indirimi yapılmış) sözleşme fiyatları ile tutarı yazılacaktır. ( ı ) İlgilinin görevi sırasında işin yüklenicisine ödenen veya tahakkuka bağlanan sözleşme fiyatları ile hakediş toplam tutarının (her türlü fiyat farkları ve KDV hariç, varsa ihale indirimi yapılmış) ilk sözleşme bedeline oranı yazılacaktır. ( i ) Bir işin tamamında veya bir kısmında aynı sıfat ve görev unvanı ile eşzamanlı görev yapan birden fazla yönetici olması halinde, bu tutar, yöneticilerin sayısına bölünerek bulunulacaktır. Standart Form-KİK028.2/Y İş Deneyim Belgesi (İş Yönetme)

20 İŞ DENEYİM BELGESİ (Yüklenici - İş Bitirme) Sayı Tarih.../.../ İş sahibi ( a ) 2. İşin adı ve varsa ihale kayıt numarası 3. İşin yapıldığı yer 4. Uygulanan yapı tekniği ( b ) 5. Yüklenicinin adı soyadı veya ticaret unvanı 6. T.C.Kimlik No/Vergi Kimlik No 7. İş ortaklığı ise ortaklar ve ortaklık oranları, konsorsiyum ise ortaklar ve gerçekleştirdikleri iş kısmı ve tutarları 8. İlk sözleşme bedeli (c ) 9. Toplam sözleşme bedeli ( ç ) 10. Gerçekleştirilen iş tutarı ( d ) 11. Sözleşme tarihi 12. Sözleşme devredilmişse ; ( e ) a. Devir tarihi ( f ) b. Devir tarihindeki iş tutarı ( g ) c. Devir tarihinden sonraki iş tutarı ( ğ ) 13. İşin geçici kabul/tasfiye veya iskan tarihi ( h ) 14. Belge tutarı ( ı ) İMZA AÇIKLAMALAR ( a ) Kamu sektörüne taahhüt edilen işlerde, sözleşmeyi yapan idarenin adı; özel sektöre taahhüt edilen işlerde ise, iş sahibinin adı, soyadı veya ticaret unvanı yazılacaktır. ( b ) Yapının karakteristik özellikleri ile ilgili olarak; malzeme bakımından yığma kargir, betonarme, çelik, ahşap, öngerilmeli beton gibi hususlar ile inşaat usulünü gösteren prefabrik inşaat, kalıp-iskele sistemi, gövde yapım tekniği ve benzeri diğer hususlar yazılacaktır. ( c ) Her türlü fiyat farkları ve KDV hariç, varsa ihale indirimi yapılmış sözleşmedeki bedel yazılacaktır. ( ç ) İlk sözleşme bedelindeki varsa yasal artışlar dahil (her türlü fiyat farkları ve KDV hariç, varsa ihale indirimi yapılmış) toplam sözleşme tutarı yazılacaktır. ( d ) İşin (her türlü fiyat farkları ve KDV hariç, varsa ihale indirimi yapılmış) sözleşme fiyatlarıyla gerçekleşen toplam tutarı yazılacaktır. ( e ) Bu kısım kamu sektörüne taahhüt edilen işlerde doldurulacaktır. ( f ) Devir sözleşmesinin noter tasdik tarihi yazılacaktır. ( g ) Devir tarihi itibariyle yapılan işlerin (her türlü fiyat farkları ile KDV hariç, varsa ihale indirimi yapılmış) sözleşme fiyatlarıyla tutarı yazılacaktır. ( ğ ) İşin gerçekleşen toplam tutarından (10) devir tarihindeki iş tutarının (12.b.) düşülmesi sonucu bulunan tutar yazılacaktır. ( h ) Kamu sektörüne taahhüt edilen işlerde, geçici kabul tarihi/tasfiye tarihi; özel sektöre taahhüt edilen işlerde ise, yapı kullanma izin (iskan) tarihi yazılacaktır. ( ı ) Gerçekleşen iş tutarı, varsa idarece verilen malzeme tutarı da dikkate alınarak yazılacaktır. Kamu sektörüne taahhüt edilen işlerde sözleşme devredilmişse, ilgisine göre devir tarihinden önce veya sonrası iş tutarı yazılacaktır. Standart Form KİK026.1/Y İş Deneyim Belgesi (Yüklenici İş Bitirme)

21 İŞ DENEYİM BELGESİ (Yüklenici - İş Durum) Sayı Tarih.../.../ İş sahibi ( a ) 2. İşin adı ve varsa ihale kayıt numarası 3. İşin yapıldığı yer 4. Uygulanan yapı tekniği ( b ) 5. Yüklenicinin adı soyadı veya ticaret unvanı 6. T.C.Kimlik No/Vergi Kimlik No 7. İş ortaklığı ise ortaklar ve ortaklık oranları, konsorsiyum ise ortaklar ve gerçekleştirdikleri iş kısmı ve tutarları 8. İlk sözleşme bedeli ( c ) 9. Toplam sözleşme bedeli ( ç ) 10. Gerçekleştirilen iş tutarı ( d ) 11. İşin toplam sözleşme bedeline göre nakdi / fiziki gerçekleşme oranı ( e ) 12. İşin toplam sözleşme bedeline göre gerçekleşme oranının %80 e ulaştığı tarih 13. Sözleşme tarihi 14. Belge tutarı ( f ) İMZA AÇIKLAMALAR ( a ) Kamu sektörüne taahhüt edilen işlerde, sözleşmeyi yapan idarenin adı; özel sektöre taahhüt edilen işlerde ise, iş sahibinin adı, soyadı veya ticaret unvanı yazılacaktır. ( b ) Yapının karakteristik özellikleri ile ilgili olarak; malzeme bakımından yığma kargir, betonarme, çelik, ahşap, öngerilmeli beton gibi hususlar ile inşaat usulünü gösteren prefabrik inşaat, kalıp-iskele sistemi, gövde yapım tekniği ve benzeri diğer hususlar yazılacaktır. ( c ) Her türlü fiyat farkları ve KDV hariç, varsa ihale indirimi yapılmış sözleşmedeki bedel yazılacaktır. ( ç ) İlk sözleşme bedelindeki varsa yasal artışlar dahil (her türlü fiyat farkları ve KDV hariç, varsa ihale indirimi yapılmış) toplam sözleşme tutarı yazılacaktır. ( d ) İşin (her türlü fiyat farkları ve KDV hariç, varsa ihale indirimi yapılmış) sözleşme fiyatlarıyla gerçekleşen toplam tutarı yazılacaktır. ( e ) Ödenmiş veya tahakkuka bağlanmış son hakedişin (her türlü fiyat farkları ve KDV hariç, varsa ihale indirimi yapılmış) sözleşme fiyatları ile tutarının toplam sözleşme bedeline oranı yazılacaktır. Özel sektöre taahhüt edilen ve herhangi bir ödeme programı bulunmayan işlerde ise, belge vermeye yetkili olan idarece belirlenen fiziki gerçekleşme oranı yazılacaktır. ( f ) Ödenmiş veya tahakkuka bağlanmış son hakedişin (her türlü fiyat farkları ve KDV hariç, varsa ihale indirimi yapılmış) sözleşme fiyatları ile tutarı; özel sektöre taahhüt edilen ve herhangi bir ödeme programı bulunmayan işlerde ise, işin fiziki gerçekleşme oranı ile sözleşme bedelinin çarpımı sonucu bulunan tutar yazılacaktır. Standart Form KİK026.2/Y İş Deneyim Belgesi (Yüklenici İş Durum)