BRAKİTERAPİ. İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fak. Radyasyon Onkolojisi ABD

Transkript

1 BRAKİTERAPİ Fiz. Dr. Songül Ç. Karaçam İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fak. Radyasyon Onkolojisi ABD

2 BRAKİTERAPİİ İ Yunanca bir terim-brachy Yakın mesafeden tedavi Radyoaktif y kaynaklar hedef bölgenin içinde Doz dağılımı ğ nonhomojen Kaynak yakınında yüksek doz, uzaklaştıkça ş doz

3 The various reasons we have just enumerated lead us to believe that the new radioactive substance contains a new element to which we propose to give the name of RADIUM Aralık 1898 Marie ve Pierre Curie: Radium tanıtımı 1901: saf radyum elde edilmesi

4 Brakiterapi- Tarihçe 1898: Rd Radyum un bulunuşu (P ve M. Curie, Paris ) 1901: İlk tedavi amaçlı uygulama ( Cilt, St.Louis Hast, Fransa, Danlos ve Block ) 1905: İlk interstisyel uygulama ( Abbe, A.B.D ) 1953:İlk plastik tüp uygulamaları(henscke ) 1958: İridium 192 ( Henshke ) 1960: İridium 192, Paris sistemi (B.Pierquin, equ, D.Chassagne, A.Dutreix ) 1975: İlk bilgisayarlı planlamalar

5 Radyum- 226 tüp ve iğneleri

6

7 Yapay radyoaktif izotopların keşfi 1934 Irene Curie - Fréderic Joliot 1958 Iridium I92: U. Henschke Afterloading cihazları U. Henschke - D. Chassagne 3D dozimetri ve temel kuralların oluşturulması 1965 B. Pierquin-D. Chassagne-A. Dutreix

8 Radyonüklid Yarı ömrü Işın tipi Foton Enerjisi Ra yıl α,β,γ 0.8 MeV Rn saat α,β,γ 0.78 MeV Cs yıl β,γ MeV Co yıl β,γ 1.25 MeV Sr yıl β β en Ta gün β,γ 0.70 MeV Au saat β,γ 0.42 MeV Ir gün β,γ 0.37 MeV Cf yıl α,γ,n 01MV 0.1 MeV Y saat β 2.27 β en Am yıl α,β,γ MeV Pd gün γ MeV Sm gün α,β,γ MeV I gün γ MeV

9 Kaynak Tipleri i Farklı fiziksel formlar

10 Türkiye'de Brakiterapinin Gelişimi Nazi Almanyası ndan kaçan Prof. Friederich Dessauer in beraberinde 100 mg radyum ve aplikatör takımını getirmesi Radyoloji ve Biyofizik Enstitüsü ne yataklı bölümün eklenmesi Getirdiği Ernst Aplikatörü ile jinekolojik tümörlerin intrakaviter it td tedavisi ii Prof. Dessauer ile Prof. Tevfik Berkman ve Fizikçi Kurt Lion eşliğinde uygulama 1970 lerden sonra yerini uzaktan kumandalı sonradan yüklemeli uygulamalar

11 Brakiterapi kullanım alanları Jinekolojik tümörler Prostat Meme Baş-boyun kanserleri GIS, safra yolları Akciğer kanserleri Yum. doku sarkomları Beyin tümörleri

12 Brakiterapinin tedaviye katkıları Doz dağılımı homojen değildir. Tanımlanan doz, hedef volümün aldığı minimum dozdur. Aplikasyonun merkezi periferine göre daha fazla doz alır ve teorik olarak tümörün anoksik ve radyodirençli komponentine daha yüksek doz verilir Brakiterapi konformal bir tedavidir. Düzensiz hedef volüme göre tedavi bireyselleşebilir. bili

13 IMRT HDR Brakiterapi konformal tedavidir

14 Brakiterapideki doz hızları ICRU 38 e göre doz hızı tanımları: LDR ( Gy/hr ) MDR ( 2-12 Gy/hr) HDR ( 12Gy/hr, 0.2 Gy/dakika) PDR (10 Gy/gün, saat başı ışınlama) L LDR ( Gy/hr )- SÜREKLİ Uzun deneyim, komplikasyon tahmini Hücre siklusu avantajı Normal doku tamirinde uygun doz hızı etkisi Tedavi planını kontrol ve düzeltme zamanı HDR (>12Gy/hr)- FRAKSİYONEİ Ayaktan tedavi olanağı Kısa tedavi süresi, kaynak pozisyonu sabit Doz dağılımı optimize edilebilir Radyoproteksiyon kolay

15 Brakiterapideki doz hızları ICRU 38 e göre doz hızı tanımları: LDR ( Gy/hr ) MDR ( 2-12 Gy/hr) HDR ( 12Gy/hr,) PDR (10 Gy/gün, saat başı ışınlama) LDR 10 Gy/d MDR 10 Gy/h HDR 10 Gy/min LDR ( Gy/hr )- SÜREKLİ Uzun deneyim, komplikasyon tahmini Hücre siklusu avantajı Normal doku tamirinde uygun doz hızı etkisi Tedavi planını kontrol ve düzeltme zamanı HDR (>12Gy/hr)- FRAKSİYONEİ Ayaktan tedavi olanağı Kısa tedavi süresi, kaynak pozisyonu sabit Doz dağılımı optimize edilebilir Radyoproteksiyon kolay

16 Brakiterapi: Doz-hızı & İzodoz eğrileri HDR: Kaynak duruş zaman ve pozisyonlarının değiştirilmesiğ HDR; Ir-192 LDR; Cs-137 LDR: kaynak aktivitesinin ve pozisyonlarının değiştirilmesi

17 HDR ve LDR izodozları HDR LDR

18 Brakiterapi implantları İntrakaviter: Aplikatörler uterus veya rektum gibi vücut boşluklarına yerleştirilir. Serviks Endometrium Vajina

19 Brakiterapi implantları İnterstisyel: İmplantlar doğrudan tümör yatağına yerleştirilir. Baş-boyun Meme Prostat Gland

20 Brakiterapi implantları İntraluminal: Kateterler özofagus ve bronş gibi lümeni olan organlara yerleştirilir. Bronkus ve özafagus İntraoperatif: İmplantlar operasyon sırasında tümör yatağına ğ yerleştirilir. ili Yüzeyel(Superficial): Aplikatörler cilt yüzeyine yerleştirilir. İntravasküler : Tek bir kaynak arterler içerisine yerleştiriir.

21 Yükleme Şekli Hot loading: Radyoaktif kaynak içeren kaynak ve aplikatör aynı anda yüklenir. Afterloading: Öncelikle aplikatör yerleştirilir ve kaynaklar daha sonra yüklenir. Manuel- manual afterloading Cihaz- remote afterloading

22 Uzaktan Kumandalı Afterloading Cihazları Curietron Selectron LDR Varisource HDR Flexitron HDR

23 Kaynak Konteynırı

24 Avantajlar Radyoproteksiyon Tek kaynak Optimizasyon i olanağı

25 HDR izodoz dağılımı; optimize edilmiş

26

27 Afterloading Teknikleri Manuel ya da uzaktan kumandalı afterloading Gyn aplikatörler Kılavuz İğneleri(Guide needles) : düz ya da eğriğ Plastik tüpler Mould endoluminal keteterler

28 Intrauterin-vajinal aplikatörler Fletcher - Suit - Delclos Tandem + ovoids Stockholm Tandem + ring Kişiye ş özgü mould uygulamaları Pierquin Chassagne

29 Kılavuz iğneleri(guide needles) Rijid 5-20 cm, Eksternal çap mm Manuel ya da LDR, HDR, PDR afterloader Kullanım Baş-boyun Meme Anal kanal interstitial gyn

30 Plastik tüpler mm Baş-boyun Yumuşak Doku Mesane

31 Mould Aplikatörler

32 Hypodermik iğneler Rijid, mm, 0.8 mm kl kalınlıkl k Manuel afterloading mm Ir-192 Yüz dudakd penis

33 Sidler Kalıcı implant Düşük doz hızı Iodine 125 Palladium 103

34 Endoluminal afterloading aplikatörler Bronşial Özafagusg Endovasküler

35

36

37 Kalibre edilmiş kaynak kullanımı Uygun dozimetrik model

38 KAYNAK ŞİDDETİ STANDARDİZASYONU mgr Ra mci Görünen aktivite mgr Ra eşdeğeri mr.h.m Rh 2 Bq Referans air-kerma rate

39 Kaynak Spesifikasyonunda Modern Gelişme Referans Air Kerma Rate: 1 µgy -1.m 2. h -1 Bir radyoaktif kaynağın 1 metre mesafeye 1 saatte Gy olarak verdiği doz miktarıdır. 1µGy -1.m 2. h -1 = 1 cgy. cm 2. h -1

40 Avantajları Kaynak şiddeti ulusal standartlara göre,direkt olarak kullanılabilir Dokudaki doz hızı ile Ref.air kerma rate yakın olarak ilişkilidir. ş Bir aplikasyon sırasındaki radyasyon tehlike riskleri kolaylıkla hesaplanabilir.

41 QUANTITLES USUAL UNITS SI UNITS RELATION Activity ( Aa ) Ci mci Bq MBq 1 mci = 37 MBq Exposure ( X ) R C.kg -1 1 R =2,58x10-4 C.kg -1 Absorbed dose ( D ) Rad Jk J.kg -1 Gy 1rad =1cGy =10-2 Jk J.kg -1 Exposure-rate R.h - NA.kg -1.MBq - 1R.h -1.mCi -1.cm +2 =1,937 na.kg - Constant (Γ ĵ * ) 1.mCi.cm +2 1.cm +2 1.MBg -1.cm +2 Referance exposure Rate ( X N ) Kerma-rate Constant ( Γ j ) Referance air Kerma-rate ( K R ) mr.h -1.m +2 Gy.S -1.Bq -1.m +2 Rh R.h -1.m +2 ( ICRU 33 ) - 1Gy.S-1.Bq-1.m+2 =1, R.h- Gy.h -1.MBq - 1.mCi -1.cm +2 1.m +2 1μGy.h -1.MBq -1.m +2 =42,37 R.h - 1.mCi -1.cm +2 h μgy.h -1.m +2 = 1 cgy.h -1.cm +2 = - μgy.h.m 1rad.h -1.cm +2

42

43 Klinik kullanım ve dozimetri sistemleri JİNEKOLOJİ: Kaynak Tipleri Cs-137 Ir-192

44 Jinekolojik Kanserlerde Dozimetri Manchester Sistemi Paris Sistemi Stockholm Sistemi Houston Sistemi i ICRU Sistem

45 MANCHESTER TEKNİK Paterson ve Parker ( 1948 ) tarafından geliştirildi. Üç ayrı boyutta, 2 ovoid ve bir uterin tandem uygulanır Uterin tüplere mgra,ovoidlere mgra yüklenir Uterin tüplerin yüklemesi değiştirilebilir.ovoid yüklemesi asla değiştirilemez. Uterin/ovoid yükleme oranı 06-1/ /1 dir Sistemin dozimetri nok. A noktasıdır ve doz hızı 53.1/saat Klasik sistemde 140 saatte A noktasına 8000 R verilir gün ara ile iki uterovajinal uygulama yapılır Rektal duvar dozu A noktasının 2/3 nü aşmamalıdır A noktası dozu her hasta için i ayrı ayrı hesaplanmaz.

46 Manchester Sisteminde Absorbe Doz İçin Referans Nokta Tanımlamaları(ICRU-38) Uterus ve vajinanın boyundan bağımsız ğ olarak kdozun serviksteki belli noktalara verilmesi amaçlamıştır. ş A ve B noktaları tanımlanmıştır. Doz röntgen cinsinden ifade edilir

47 Manchester Sisteminde Absorbe Doz İçin Referans Nokta Tanımlamaları(ICRU-38) A ve B noktaları(icru-38) A noktası: Anatomik olarak arteria uterinanın üreteri çaprazladığı ğ noktadır. Radyasyon nekrozlarının meydana geldiği ilk noktadır. Hastalıklı doku için minimum dozu, sağlıklı doku için maksimum dozu ifade eder. Sistemin dozimetri noktası A noktasıdır.

48 Manchester Sisteminde Absorbe Doz İçin Referans Nokta Tanımlamaları(ICRU-38) Geometrik olarak uterus tüpünün flanjından ve ovoidlerin üst yüzeyinden 2 cm yukarda ve 2 cm sağ ve solda yer alan noktadır. B noktası: A noktasından 3 cm lateralde tanımlanır ve distal parametrium dozunu ifade eder

49 A noktası tümörü, B noktası da parametriyumları temsil etmektedir. Tanımlanan A ve B noktaları anatomik noktalar olmadığından, ğ d hastanın anatomik yapısına ve kaynakk yerleşimindeki varyasyonlara bağlı olarak doz dağılımları değişebilmektedir. ğ ş Bu nedenle, American Brachytherapy Society (ABS), H noktası tanımını getirmiştir. i H noktası, ovoid kaynakların tedavi sırasında durma pozisyonlarının ortasını birleştiren çizginin orta noktasından tandem boyunca ovoid yarı çapı + 2 cm yukarıdave2 cm lt lateraldeki ldkinoktaolarak ktanımlanmıştır. t

50 Manchester Sisteminde Absorbe Doz İçin Referans Nokta Tanımlamaları(ICRU-38) Kaynaklara Yakın Risk Altındaki Bölgeler : - Mesane -Rektum - Lenfatik trapezoid (kemik yapılarla ilgilidir). - Pelvik duvar noktaları. Mesane Noktası : - Kontrast madde ile doldurulan balonla beraber foley kateteri kullanılarak belirlenir. - AP filmde balonun merkezidir. - Lateral filmde posterior yüzeyde balonun merkezine doğru anteroposterior olarak çizilen çizgi üzerinde tanımlanır. Rektum Noktası : - AP filmde ovoid yüzeylerinin orta noktası olarak (veya intrauterine kaynağın alt ucu) tanımlanır. - Lateral filmde ovoid kaynaklarınortasından çizilen çizgi üzerinde, posterior vajinal duvarın 5 mm arkasındadır.

51 Rektum ve mesane dozları mümkün olduğunca düşük olmalıdır. Genellikle önerilen mesane dozu, A noktasındaki dozun %90 dan azı, rektumda %80 den azı olmalıdır. Mesane Noktası Rektum Noktası

52 BRT sırasında lenfatiklerin (paraaortik, common iliak ve eksternal iliak lenfatikler) aldıkları doz Fletcher trapezoidi kullanılarak hesaplanmaktadır. Fletcher trapezoidi, üst sınır L4vertebranın ortasından 2 cm laterale çizilen çizgi, alt sınır, S1-S2 arası ile simfizis pubisin üst kenarı arasından çizilen hattın orta noktasından 6 cm laterale doğru çizilen çizgi olacak şekilde tespit edilir. Bu iki çizgi birleştirilerek Fletcher trapezoidi oluşturulur. Bu trapezoidin en üst noktaları sağ ve sol paraaortik lenfatiklerini, orta noktaları sağ ve sol common iliak lenfatikleri, en alt noktalar da sağ ve sol eksternal iliak lenfatikleri temsil etmektedir.

53 Manchester Sistem- ICRU Sistem Manchester sistem: 4 nokta tanımlar A,B, Mesane ve Rektum ICRU sistem: Spesifik bir noktadan çok target volümdeki doz dağılımı ile ilişkilidir. Kaynak düzenlemesi: paraservikal dokuya yeterli doz serviks etrafında düşük ük doz bölgelerinden kaçınma mukozal tolerans doz

54 KLASİK PARİS SİSTEMİ Düşük doz hızı ile intrakaviter ışınlamada Radyum kullanılarak sistemin kaidelerikondu (1951). 3 vajinal kaynak (kolpostat) ve 3 radyum tüpünden ü ibaret tbi bir intrauterin t i kaynak kk kullanılır. l Kaynakların şiddeti mgra Vajinal kaynakların aktivitesinin, uterus kaynaklarına oranı arasında değişir. Işınlama ş süresi 6 8 gündür. Uygulamanın radyum miktarı mgh ( yaklaşık 7000 cgy )

55 PARİS SİSTEMİNDEN KAYNAKLANAN MODERN AFTERLOADİNG TEKNİKLERİ IGR CRETEİL SAINT -CLOUD

56 IGR TEKNİK yıllarında Chassagne ve Pierquin tarafından geliştirildi. Dört ana prensip vardır: Işınlamanın ayarlanabilirliği liği Tümörde, komşu organlarda (mesane, rektum lenf nodülleri ve pelvik duvarlar) doz dağılımının tam olarak bilinmesi Tıbbi personelin tam proteksiyonu Hastalar tarafından tedavinin iyi toleransı Cs-137 kaynakları kullanılır Curietron afterloading cihazı kullanılır Düşük doz hızına sadık kalınır 3-7 günde referans volüme 60 Gy verilir Vaginal mould aplikatörü kullanılır

57 CRETEİL İ TEKNİK İ Pierquin ve Marinello tarafından geliştirildi Target volüm, tümör ölçüsüne bağlı olmayan sabit bir anatomik yapıyı içerir ve bu volümü bütünüyle saran fikse bir referans izodoz kullanılır Tedavi volümü, serviks proksimal parametria ile, üst üçte bir vaginayı ihtiva eder Ir-192 kaynak telleri kullanılır. Vaginal mold kullanılır Afterloading cihazı kullanılmaz. Manuel uygulama yapılır

58 SAİNT CLOUD TEKNİK Delouche ve Gest tarafından geliştirildi Plastik aplikatörler kullanılır. Üç delikli, üç ebatlı bir uterin kateter ve 2 ovoidi vardır. Cs-137 kaynakları kullanılır Bir tek uterovajinal uygulama Büyük tümörlerde fraksiyone olabilir Curietron afterloading cihazı kullanılır

59 STOCKHOLM TEKNİK Gösta Forsell (1914) ile başladı, Heyman ile geliştirildi. Kottmeir ve arkadaşları tarafından yürütüldü Teknik; klinik deneme, tedavi edilmiş hastaların histolojik muayeneleri ve dikkatli gözlenmeleri üzerine kurulmuştur. Tipik radyum uygulamasıdır. Tedavi hastanın kişisel ş durumuna bağlıdır 3 hafta ara ile 2 veya 3 Ra uygulaması Vji Vajinaya mgra, uterusa mgra uygulanır Kaide olarak tedavi zamanı her bir uygulama için sa HDR uygulamasıdır

60 STOCKHOLM TEKNİK Mesane ve rektumda ölçü yapılarak tedavi zamanına karar verilir. Mesanede toplam doz 6000 cgy, rektumda 5000 cgy i aşmamalıdır. İki uygulamada uterusa 2200 mgh, vajinaya 4000mgh verilir Anoktası dozu yaklaşık 6000 cgy. dir.

61 HOUSTON TEKNİK G.Fletcher geliştirdi. Hastalığın volümü tedavi şemasının seçiminde temeldir. Tedavi genellikle, parametrial lenf nodülleri ve diğer pelvik organların bölgesel kontrolunu elde etmek için, eksternal tedavi ile başlar, sonra intrakaviter tedavi yapılır. yp İntrakaviter tedavinin amacı, komplikasyon risklerini arttırmaksızın rezidual tümörü bütünüyle tedavidir ve genellikle 2 aşamalıdır. Eksternal İntrakaviter tedavi doz oranları birbirine bağımlıdırğ

62 HOUSTON TEKNİKİ Eksternal + İntrakaviter doz toplamı cgy Orijinalde Radyum kaynakları, bazı Avrupa ülkelerinde Cs-137 kaynakları kullanılır. Aplikatör olarak Fletcher Aplikatöri olarak ismlendirilen bir uterin rijid aplikatör ve silindirik vajinal aplikatör (Fletcher ovoidleri) kullanılır. Eksterna tedavi ile Gy, intrakaviter ile Gy verilir. ii

63 İnterstisyel Brakiterapi İmplantlar doğrudan tümör yatağına yerleştirilir. ili

64

65

66 Implant Nasıl Olmalı?

67 Manuel Metodlar Patterson Parker(Manchester) Sistem Quimby(Memorial) Sistem Paris Sistem Bilgisayarlı Metod Ne içerir? Dağıtım ğ kuralları?) Doz tanımlanması ve implant optimizasyon kriteri Doz hesabı(tablolar..) İmplant nasıl yerleştirilecek? Doz tanımlaması nereye ve nasıl?

68 Manchester Sistemi 1930 lu yıllarda, radyoaktif kaynakların bir implant planında heterojen olarak dağıtılması İmlant planından 0.5 cm mesafedeki paralel planda homojen doz dağılımı ğ Radyum kaynakları Sisteminkaidelerideğiştirilmeksizin değiştirilmeksizin, diger radyoaktif kaynak implantları için ( Au- 198,Ir-192, Cs-137 ) kullanılabilir Kaynak şiddeti olarak genellikle mgra eşdeğeri kullanılır. Diğer sistemlere it göre daha dh homojen doz dağılımı

69 Manchester Sistemi i Özellikleri i Doz 6-8 günde R (1000 R/gün,40 R/sa Tedavi dozu Planer implantlarda, implant düzlemine 0.5 cm mesafede paralel düzlemlerdeki dozdur. Volüm implantlarda yüzeyden 3-4 mm içerde Doz gradienti Tedavi volümü boyunca %10 dur. Çift planda %20-30 dur. Bu durumda d uygun mg-saat düzeltmesi yapılır. Lineer Aktivite Farklı lineer aktiviteli iğneler kullanılır. Genellikle 0.66 mgra/cm, 0.5 mgra/cm ve 1.33 mgra/cm aktiviteli iğneler kullanılır(1.5-2 mgra/cm iğnelerde vardır Uygulama Planı Planer (tek ve çift) ve volüm (silindir, küb ve küre)

70 MANCHESTER SİSTEMİ Uygulanan Volümler Sistemin kaideleri geometrik volümler ( homojen kalınlıklı dilimler, dörtgen, silindir,küre ve küb) için konmuştur

71 MANCHESTER SİSTEMİ Aktivite dağılımı ( Volüm implantları ): Silindirik: 4/8 çevre, 2/8 göbek, 2/8 uçlar (kros) Küre : 6/8 çevre, 2/8 göbek Küb : 1/8 herbir yüz, 2/8 göbek Kaynaklar arası boşluk : İğneler arası boşluk 1 cm ve implant düzeni 1cm kalınlığa kadar tek plan cm arası kalınlık çift plan 2.5 cm üstü kalınlık volüm implant

72 MANCHESTER SİSTEMİ Target volüme göre: Aktif kaynak uzunluğu target uzunluk kaynak uzunluğu ve genişliğine göre seçilir. Elangasyon Or. : Dörtgen uygulamalarda l yapılır. Uzun kenar/kısa kenar oranı 2/1 ise %5, 3/1 ise %9, 4/1 ise %12 ilave radyum gerekir. Volümde,,yükseklik/çap 1.5/1 ise %3, 2/1 ise %6, 2.5/1 ise %10, 3/1 ise %15 ilave radyum gerekir. Uygulanan Volüm : Kompleks uygulama olduğundan, küçük volümlere uygulanmaz.

73 Tek plan Çift plan Volüm implant(silindir)

74 Doz hesapları Bütün uygulamalar l için i doz tabloları l hazırlanmıştır. 4x4 İmplant Elongasyon Düzeltmesi

75 Aktivite Dağılımı ( Planer implantlar ) Tek plan: 0-25 cm arası : 2/3 aktivite çevreye 1/3 aktivite ortaya cm arası: 1/2 çevre, 1/2 orta 100 cm üstü : 1/3 çevre, 2/3 orta Çift plan uygulamada ilk plana paralel düzlemde aynı düzenleme yapılır

76 Kroslama Her iki uc kroslanır.kroslanamazsa düzeltme yapılır. Planer implantlarda kroslanamayan her uç için alandan %10 düşülür. Silindirikte ikt her uç için i %7.5 düşülür. ülü

77 QUIMBY SİSTEMİ Eşit ş lineer aktiviteli radyum kaynaklarının,eşit ş aralıklarla implant düzlemine homojen olarak dağıtılır Radyum kaynaklarıyla kullanılan bir sistemdir 1930 lu yıllarda geliştirildi. Farklı tipte radyoaktif tanecikleri kullanılarak, interstisyel implanların bütün tipleri için uygunluğu saptanmıştır. Lauglin ve arkadaşları 1963 yılında sistemi modifiye ederek tanecik şeklindeki kaynakların kullanımına dayanan Memorial sistemini geliştirdiler ş ve referans maksimum doz ile minimum çevre dozu kavramını getirdiler li yıllarda da Anderson ve arkadaşları Memorial sisteme dayanan Ir-192 planer implantları tanımladılar.

78 QUIMBY SİSTEMİ İ İ Doz : 3-4 günde R ( 60 R/sa sa-70 R/sa sa) Tedavi Dozu : Planer imlantlarda Manchester sistemi gibi, volümlerde dış ş yüzey y üzerindeki dozdur Doz Gradient: Target volümde doz değişimi %100 e kadar çıkabilir.merkezde doz yüksektir.volüm ne kadar büyürse, merkezi doz o kadar büyür. Lin.Aktivite : Eşit lineer aktiviteli iğneler kullanılır. genelde mgRa/cm kullanılır. Uy.Volümler : Düzenli düzensiz her volüme uygulanabilir. Aktivite Dağıl : İmplant planı boyunca homojen olarak dağıtılır Kaynaklar : cm.dir. arası boşluk

79 QUIMBY SİSTEMİ Uygulanan volüm : Küçük volümlere daha uygundur. büyüklüğü Ancak her volüme uygulanabilir. Kroslama : Manchester sistemi gibidir. Elangasyon : Aktif kaynak uzunluğu Dozimetri : Dozimetri için sistemin ste doz tabloları a hazırlanmıştır. Planer implanlarda tedavi dozuverilme noktası ( düzlemi) aynı olmasına rağmen, iki sistemin doz tabloları arasında %50 ye kadar fark

80

81 PARİS SİSTEMİ 1960 lı yıllarda iridyum-192 telleri kullanılarak, özellikle büyük volümlerde afterloading implant gerekleri için geliştirilmiştir. Üç ana prensibe dayanır: Radyoaktif kaynaklar paralel, doğru ve merkezleri ayni doğrultuda olmalıdır.bu doğrultunun planına, merkezi plan ve uygulamanın orta planı denir. Kaynaklar arası eşit olmalı ve büyük volümlerde iki veya üç plan gereklidir.iki plan uygulamalar kare veya eşit yan kenarlı üçgen şeklinde olmalıdır.

82 PARİS SİSTEMİ 1960 lı yıllarda iridyum-192 telleri kullanılarak, özellikle büyük volümlerde afterloading implant gerekleri için geliştirilmiştir. Üç ana prensibe dayanır: Radyoaktif kaynaklar paralel, doğru ve merkezleri ayni doğrultuda olmalıdır.bu doğrultunun planına, merkezi plan ve uygulamanın ortaplanı denir. Lineer referans air kerma rate veya lineer aktivite, herbir kaynak boyunca homojen olmalı ve bütün kaynaklar için eşit olmalıdır. l Kaynaklar arası eşit olmalı ve büyük volümlerde iki veya üç plan gereklidir.iki plan uygulamalar kare veya eşit yan kenarlı üçgen şeklinde olmalıdır.

83 Sistemin temel prensipleri Doz : 3-11 günde cgy ( cgy/h) Tedavi dozu: Bazal dozun %85 i olarak alınan referans izodoz veya referans dozdur Bazal doz: Tedavi edilen volümün merkezinde doz hızınınbirölçüsüdür ve dozimetrinin temelini oluşturur. Daima merkezi planda kaynakların pozisyonundan hesaplanır. Merkezi planda iki kaynak arasındaki veya tüm kaynaklar arasındaki minimum dozdur.

84 Sistemin temel prensipleri Doz gradienti : Doz değişimi, bazal doz ile referans doz arasında %10 dur.

85

86 PARİS SİSTEMİ Lineer : Eşit lineer aktiviteli it kaynaklar kl kullanılır. l Aktivite mgra/cm ve Ir-192 için mci/cm ( 4 13 Gy. h. m.cm ) Uygulanan vol: Düzenli düzensiz her volüme uygulanabilir. Uygulama : Tek, çift, üç plan, silindirik, elipsoid, loops ve hairpins Aktivite dağ. : İmplant planı boyunca homojen olarak dağıtılır. Kroslama : Kroslama yapılmaz. Homojen bir dağılımiçin için, teller arası boşluk ayarlaması ve targetten daha uzun teller kullanılır. Elangasyon : Elangasyon fktöl faktörleri ikll kullanılmaz. l

87 PARİS SİSTEMİ Kaynaklar arası boşluk: Teller arası boşluk volüm büyüklüğü ve biçimine ve implant düzlemi göre ayarlanır ve tellerin boyuna göre mm dir( 10 cm ve daha uzun teller için boşluk üst limit 22 mm.dir. Firkete uygulamaları nispeten küçük volümler içindir ve boşluk 12 mm. Tek planda boşluk = 2 x target kalın. ( 2 tel için ) = 1.67 x target kalın.( 3 tel ve fazlası) Çift planda boşluk: Kare uy. = x Target kalın. Üçgen uy= x Target kalın. İki plan arası boşluk = 0.87 x iki tel arası boşluk

88 Uygulama planına göre tedavi volümü ebatları ( referans izodoz ) Tedavi volümü uzunluğu = Telin aktif boyu x 0.7 (veya tel uzunluğu ) = Target uzunluğu x Tedavi volümü genişliği = En dış iki tel arası + 2 x lateral marj Tedavi volümü kalınlığı = 0.5 x iki tel arası boşluk (iki tel uygulamada) =06xtellerarası 0.6 boşluk ( 3 tel ve fazlası uy.) = x teller arası boşluk ( kare uy.) = x teller arası boşluk ( üçgen uy.) Lateral marj : Tek planda = 0.37 x iki tel arası boşluk ş ( üçgen uy.) y) İki planda = 0.27 x iki tel arası boşluk ( kare uy.) Dozimetri : Dozimetri için sistemin doz tabloları ve escargot izodoz eğrileri ğ kullanılır.ir-192 dikey faktörleri gözönüne alınır. (üç gün ve fazlası uygulamalar için)

89

90

91

92

93 Geçmişten günümüze Yeni endikasyonlar Kalıcı implant teknolojisi LDR HDR Görüntüleme Eşliğinde brakiterapi Standardizasyon: di Kılavuzlar l Endikasyonlar Uygulama şekilleri i Raporlama

94 Serviks Kanseri Brakiterapi İntrakaviter aplikasyon Ortogonal film Planlama Doz tanımlaması: A noktası B noktası Kritik organ: mesane, rektum

95 Uygulama İşlem öncesi hastaya yapılacak girişim hakkında mutlaka bilgi verilmelidir. Tedavi tümör evresine göre düzenleneceğinden ayrıntılı jinekolojik muayenenin yapılması zorunludur. Muayenede vaginanın boyutları, uterusun büyüklüğü ve pozisyonu, tümörün lokalizasyonu, boyutları ve yayılımı belirlenir. Serviks kanserlerinde cerrahi uygulanmamış ise hedef volüm tüm serviksi, korpusun en azından proksimal kısmını, vaginanın 1/3 üst kısmı ve tümör yayılımına göre parametriumun değişik bölümlerini içerir. Bu amaçla uterus kavitesi içine yerleştirilecek olan bir tandem ve yan fornikslere yerleştirilecek olan iki ovoid kullanılır

96 Uygulama Uygulama servikal dilatasyon gerektirdiğinden genel anestezi, spinal anestezi ya da sistemik ik analjezik veya sedasyon altında yapılabilir. Hasta tedaviye genellikle ayaktan gelir ve aç karnına, rektum boş ve damar yolu açık olarak uygulamaya hazırlanır. Uygulama cerrahi koşullara benzer şekilde yapılır. Anestezi olanakları bulunan steril ameliyathaneler bu tür uygulamalar için gereklidir. Hasta jinekolojik masaya litotomi pozisyonunda yatırılır. Vulva, perine, pelvik bölge temizliğinin ardından ayrıntılı jinekolojik muayene tekrarlanır. Mesaneye uygun boyutta idrar sondası yerleştirilir ili

97 Uygulama 7 cc radyoopak madde ile balon şişirilir ve mesane boynuna oturtulur. Spekulum vaginaya yerleştirilip histerometri ile uterus kavitesinin uzunluğu saptanır. Tümör nedeniyle os görülemiyor ise mesane doldurularak ultrason rehberliği eşliğinde uterus içine girilmeye çalışılır. Kullanılacak aplikatörün genişliğine göre serviks dilate eed edilir. Tedavi edilecek uterus kavite uzunluğu belirlendikten sonra tandem yerleştirilir, ardından ovoid veya ringler konur.

98 Uygulama Ovoid ve tandemler birbirlerine sabitlenir. Ve tüm düzenek radyoopak ile hazırlanmış gazlı bezler yardımı ile vagina içinde sabitlenir (packing). Ya da vajinal retraktör kullanılır Bu işlem sayesinde mesane ve rektum kaynaklardan uzaklaştırılmış l olur. Rektal doz ölçümleri invivo olarak yapılacak ise rektum içine Rektal doz ölçümleri invivo olarak yapılacak ise rektum içine plastik tüp konur.

99 Yalancı kaynak

100 Ön-arka/ lateral grafi

101 Doz hesabı Doz dağılımı armut şeklinde. Armudun geniş kenarı üst vaginada dar kenarı ise uterus fundusundadır.

102 Dozimetrik çalışmaların ardından hasta tedaviye alınır. Aplikatör ara kablolar aracılığı ile aygıta bağlanır. Sağlık personeli tedavi odası dışındayken tedavi başlatılır. HDR uygulamalarda bir seansta tedavi süresi kaynağın aktivitesine göre 3 ile 20 dakika arasında değişir.

103 Modern Image guided 3D Brakiterapi 3B Boyutlu planlama l sistemleri BT, MRI uyumlu aplikatörler Yeni itanımlamalar l GEC ESTRO WG İmage guided BRT Working Group

104

105

106 Doz/volüm parametreleri

107

108

109

110 Doz/volüm parametreleri GTV HR CTV (Yüksek riskli CTV) IR C2 Orta riskli CTV)

111 RAO 0.1 cc ( 5x4x5mm ) 1 cc ( 14x14x5mm ) 2 cc (20x20x5mm ) 5 cc ( 33x33x5mm )

112 3B Planlama Aşamaları 3B görüntüleme olanağı Her kesit üzerinde tm ve RAO CTV Klasik ikdoz tanımlama yöntemleri kullanılmalı Geleneksel yöntem ve 3B arasındaki ilişki değerlendirilmeli Hedef volüme doz optimizasyonu Görüntü temelli hedefe doz tanımlanmalı

113 Doz/volüm parametrelerinin tanımı D100: Hedef volümün %100 ünün aldığı ğ minimum doz D90: Hedef volümün %90 ının aldığı minimum doz V100: Dozun %100 ünü kapsayan volüm V150 V200

114 Doz/volüm parametrelerinin tanımı V85 GyEQD2: Yüksek riskli CTV için V60 GyEQD2: Orta riskli CTV içini D100-90: Her ikisi de rapor edilmeli

115 BT temelli planlama

116

117

118

119 Metalik aplikatör CT compatible aplikatör Steggarda et al. J. Brachyterapy Int. 1998

120 MRI

121

122 MRG ile doz/volüm

123

124

125 PET yardımıyla planlama

126 PET yardımıyla planlama

127

128

129

130

131 PROSTAT

132

133

134 Recommendations -recording and reporting 1985 ICRU 38 : Gynecological brachytherapy 1997 ICRU 58 : Interstitial and intraluminal brachytherapy 2000 GEC-ESTRO Rec: Prostate Permanent Implants 2001 GEC-ESTRO ESTRO Rec: Endovascular brachytherapy 2005 GEC-ESTRO Rec : Prostate Temporary Implants 2005 GEC-ESTRO ESTRO Rec : 3D GYNE

135 Özet Teknolojide büyük gelişmeler BT, MRG veya PET ile 3B planlama mümkün Hedef volümde optimizasyon olası

136 Sonuç Kanser tedavisi bir ekip işidir Zincirin tüm halkaları birbiri ile uyumlu olmak zorundadır Ekibin uyumu kadar cihazların kullanımının ve özelliklerinin çok iyi bilinmesi de önemlidir. Amaç doğru ve güvenilir bir tedavidir Bu nedenle, doğru iletişim gereklidir.

137