L ETFAL E TM ARATIRMA HASTANES POLKLNKLERNE BAVURAN HASTALARLA YAPILAN ANKET ÇALIMASI LE HASTA-HEKM LETMNN NCELENMES

Transkript

1 T.C L ETFAL ETM VE ARATIRMA HASTANES ALE HEKML KOORDNATÖRLÜÜ EF: Doç. Dr. Yüksel ALTUNTA L ETFAL E TM ARATIRMA HASTANES POLKLNKLERNE BAVURAN HASTALARLA YAPILAN ANKET ÇALIMASI LE HASTA-HEKM LETMNN NCELENMES (Uzmanl(k Tezi ) DR.ONUR ÖZER STANBUL-2007

2 ÇNDEKLER Te2ekkür 2 K(saltmalar 3 Giri2 ve Amaç 4 Genel Bilgiler 5 Materyal metod 6 Bulgular 27 Tart(2ma ve Sonuç 37 Özet 43 Kaynaklar 44 Anket Formu 48 1

3 TEEKKÜR Uzmanl(k e?itimim boyunca mesleki bilgi, beceri ve deneyimimi geli2tirmede katk(da bulunan Aile Hekimli?i Koordinatörümüz ve 2. Dahiliye Klinik efi say(n Doç.Dr. Yüksel ALTUNTA a, 3. Kad(n Hastal(klar( ve Do?um Klini?i efi say(n Doç.Dr. Melahat DÖNMEZ KESM e, Psikiyatri Klinik efi say(n Doç. Dr. O?uz KARAMUSTAFALIOLU na, Yenido?an Klinik efi say(n Prof.Dr. Asiye NUHOLU na, 3. Çocuk Klinik efi Say(n Doç. Dr. Feyzullah ÇETNKAYA ya, 2u an emekli olan 4.Çocuk Klini?i efi say(n Uzm.Dr.Tülay OLGUN a, 2. Cerrahi Klini?i ef Muavini say(n Op.Dr. Gürkan YETKN e sonsuz te2ekkürlerimi sunar(m. Ayr(ca bu uzun maratonda uyum içinde çal(2t(?(m ve birikimlerini benden esirgemeyen ba2ta Uzm.Dr.Levent Naci AYDIN olmak üzere tüm de?erli uzmanlar(ma ve asistan arkada2lar(ma, birlikte çal(2ma olana?( buldu?um tüm hem2ire,sa?l(k memuru, hizmetli ve hastanemizin di?er bölümlerinde görev yapan personele sevgi ve sayg(lar(m( sunar(m. Bu günlere gelmemde sonsuz emekleri geçen babam Ahmet ÖZER ve annem Fazilet ÖZER e, bana tüm deste?ini veren ve sonsuza kadar da verecek olan sevgili e2im Ay2e SANCAK ÖZER e minnet ve sayg(lar(m( sunar te2ekkür ederim. Dr.Onur ÖZER 2

4 KISALTMALAR AD ES EEAH SSK : Anabilim Dal( : Emekli Sand(?( : i2li Etfal E?itim ve Ara2t(rma Hastanesi : Sosyal Sigortalar Kurumu 3

5 GR VE AMAÇ Hekim-hasta ili2kisi, her iki taraf(n da birbirinden kar2(l(kl( olarak etkilendi?i bir süreçtir. Bu süreçte, görü2meler s(ras(nda edinilen izlenimler, sorunun tan(m( ve çözümü aç(s(ndan oldukça önemlidir. Bu görü2melerin klinik çal(2man(n temeli oldu?u söylenebilir. Etkili bir görü2me yapabilmek için, doktorun e?itimi, bilgi birikimi ve tecrübesi kadar, sahip oldu?u ileti2im teknikleri ve sorun çözme yetene?i de önemlidir. yi ileti2im becerilerine sahip doktorlar, hastalar(n(n problemlerini daha do?ru bir 2ekilde ortaya koyabilmekte; hastalar(n(n uyum ve memnuniyetini daha fazla sa?layabilmekte; mesleki memnuniyetlerini artt(r(rken i2 streslerini azaltabilmektedirler. Doktorun hastas(na zaman ay(rmas(, hastas(n(n soru sormas(na izin vermesi ve hastas(n( hastal(?( konusunda bilgilendirmesi hastay( etkilemekte ve doktoruna duydu?u güveni art(rmaktad(r. Hekim hastas(na ne kadar çok zaman ay(r(rsa hastan(n memnuniyeti de o derece artmaktad(r. Di?er bir konu ileti2im konusunda t(p fakültelerinde ve di?er sa?l(k personeli yeti2tirilen yerlerde ileti2im konusunda yeterli e?itim verilmemesidir. T(p fakültelerindeki ders programlar(nda hasta hekim ileti2imi konusunda e?itim ve ö?retim verilmesi gereklidir. Ayn( zamanda di?er sa?l(k personelinin de yeterli e?itim almad(?( bir gerçektir. Doktor-hasta ili2kisi hem hasta tatmini hem de hasta haklar( aç(s(ndan son derece önemli bir konu olarak kar2(m(za ç(kmakta ve Türkiye de de son y(llardaki geli2meler bu konunun önümüzdeki günlerde sa?l(k yöneticilerinin gündeminde önemli bir yer tutaca?(n( göstermektedir. Bu ara2t(rmada sa?l(k hizmetini alan ile sunan aras(nda sa?l(kl( ileti2imin kurulmas(, hekim-hasta ileti2iminde ya2anan sorunlar(n saptanmas(, bu sorunlar(n çözümü ve kurumsal i2leyi2lerin düzenlenmesi için gerekli ko2ullar(n belirlenmesi, hizmetin kalitesi, süresi, amaçlanan hedefe ula2ma, memnuniyetin art(r(lmas( ile toptan kalite yönetimi sa?lanmas( amaçlanmaktad(r. 4

6 GENEL BLGLER HASTA HEKM LETM Hekim-hasta ili2kisi, her iki taraf(n da birbirinden kar2(l(kl( olarak etkilendi?i bir süreçtir. Bu süreçte, görü2meler s(ras(nda edinilen izlenimler, sorunun tan(m( ve çözümü aç(s(ndan oldukça önemlidir. Bu görü2melerin klinik çal(2man(n temeli oldu?u söylenebilir. Etkili bir görü2me yapabilmek için, doktorun e?itimi, bilgi birikimi ve tecrübesi kadar, sahip oldu?u ileti2im teknikleri ve sorun çözme yetene?i de önemlidir. yi ileti2im becerilerine sahip doktorlar, hastalar(n(n problemlerini daha do?ru bir 2ekilde ortaya koyabilmekte; hastalar(n(n uyum ve memnuniyetini daha fazla sa?layabilmekte; mesleki memnuniyetlerini artt(r(rken i2 streslerini azaltabilmektedirler. Ça?(m(z(n bütün teknolojik ilerlemelerine kar2(n, bir hekimin hastas(n( muayene ve tedavi edebilmesi için elindeki en güçlü, en etkili araç iyi bir hasta-hekim ili2kisidir. Olumlu bir ili2ki kurulamadan ne üstün teknolojik olanaklar, ne de etkili i2imize fazla yaramayabilir. Hasta hekim ili2kileri t(p e?itimi süresince belki en çok sözü edilen, ö?ütler verilen fakat düzenli, tutarl( ve uygulamal( bir e?itim program( olmayan bir konudur. Hastahekim ili2kisine yer veren uygulamal( ders say(s( son derece azd(r.(1) Doktor-hasta ili2kisi hem doktor hem de hasta aç(s(ndan ele al(nabilir. Tedavi sürecinin etkin olabilmesi ve bu süreç içinde istenmeyen baz( sonuçlarla kar2(la2ma olas(l(?(n( azaltmak için doktorun, hastas(n(n bütün ki2isel özelliklerini tam olarak bilmesi gerekmektedir. Ayn( 2ekilde, hastan(n doktoruna yeterince bilgi verebilmesi için doktoruna güvenmesi ve doktorundan tedavi konusunda tam destek görmesi gereklidir. Görüldü?ü üzere, doktor-hasta ili2kisinde kar2(l(kl( güven ve ileti2im temel ö?eler olarak kar2(m(za ç(kmaktad(r (2). Hasta-Hekim görü2mesinde ileti2imsizlik; bu konuda yap(lm(2 birçok çal(2maya göre hasta ve doktor aras(nda bir ileti2im sorunu mevcuttur. Hasta-doktor görü2melerinin %69 unda doktor, hastas(n(n konu2mas(n( görü2menin ba2lang(c(ndan itibaren ortalama 18. saniyede kesmekte ve bu hastalar(n yaln(zca %2 sinden az( konu2maya devam etmektedir. Görü2melerin 5

7 yar(s(nda hasta ve doktor as(l sorun hakk(nda hemfikir de?ildir. Doktorlar, hastalar(n ilk belirttikleri sorunun as(l sorun oldu?unu dü2ünmektedir. Genellikle görü2meler doktor-merkezli bir yakla2(m izlenerek yap(lmaktad(r. Hastalar(n bilgileri anlama sorunlar( vard(r ve bunun önemli bir nedeni de doktorlar(n t(bbi terimler kullanmas(d(r. Doktor ile hastas(n(n konsültasyon s(ras(ndaki etkile2iminin en önemli noktas( bu etkile2imin nihai ç(kt( olarak görülebilecek hastan(n iyile2mesi üzerindeki etkisidir. Bu etki, otoritelerce de kabul edilmekte ve plasebo etkisi ile aç(klanmaktad(r. Plasebo etkisi; hastan(n t(bbi müdahaleden, örne?in ilac(n kimyasal içeri?inden, ameliyat(n fizyolojik etkisinden veya bir ba2ka i2lemden kaynaklanmadan faydalanmas(d(r. Bu etki, hastan(n ald(?( bak(ma kar2( tutumu, doktorlar(na duydu?u güven ve yap(lan i2lemlerin gücüne inanc(ndan kaynaklan(yor görülmektedir. Yap(lan ara2t(rmalar, bu etkinin herhangi bir ilaç veya tedavi i2leminin ba2ar(s(n(n üçte biri kadar oldu?unu göstermektedir. Plasebo etkisinin gücü, doktorun yetene?iyle ve hastan(n tedaviden umutlu olmas(yla do?rudan ili2kilidir. Doktor-hasta aras(ndaki sosyal ili2kiler tedavinin ba2ar( 2ans(n( art(rmaktad(r (3). Doktor-hasta ili2kisi, ayn( zamanda t(bbi bak(m sürecinin etkilili?ini de belirleyen bir faktör olarak görülmektedir. Falvo ve Tippy (1988) doktorlar(n hastaya verdikleri bilginin, özellikle hastan(n doktorun önerilerini benimseme ve yerine getirmesi üzerinde büyük etkisi oldu?unu bulmu2lard(r. Ayn( 2ekilde Freeman ve arkada2lar( (1971) taraf(ndan yap(lan bir ara2t(rmada da doktor-hasta aras(ndaki etkile2imin, hastan(n doktor önerilerini izlemesini etkiledi?i, doktorlar(n arkada2ça ve samimi bir 2ekilde hastaya yakla2malar(n(n, hastaya zaman ay(rmalar(n(n ve zaman(n bir bölümünü t(p d(2( sosyal konular( konu2arak geçirmelerinin, hastaya ilgi göstermelerinin ve hastalar(n kendilerini ifade etmelerine olanak tan(malar(n(n önerileri izlemede etkili oldu?u bulunmu2tur.(4,5) Doktor-hasta ili2kisi, hizmet veren doktorlar aç(s(ndan da önem ta2(maktad(r. Doktoru ile olumlu ili2ki kuran hastalar(n ayn( doktoru tekrar tercih etmeleri olas(l(?( da artmaktad(r. Bu konu üzerinde Vuori ve arkada2lar( (1972) taraf(ndan gerçekle2tirilen bir ara2t(rmada, hastalar(n doktorun teknik yeterlili?ine önem verdikleri ancak bunun ayn( doktoru tekrar tercih etmelerini etkilemedi?i, hastalar(n ayn( doktoru yeniden tercih etmelerinde doktorun ilgisi ve hastaya yakla2(m tarz(n(n önemli oldu?u saptanm(2t(r. (6) 6

8 Doktor ile hasta aras(ndaki ili2kinin do?as( te2his ve tedavi kararlar(nda, önemli rol oynamaktad(r. Hastalar zaman zaman doktorlar(n tak(nd(klar( olumsuz tav(r nedeniyle ö?renmek istedikleri 2eyleri soramamakta ya da endi2elerini gizleyebilmektedirler. Baz( durumlarda da hasta kendini ifade etmekte zorlanabilmektedir. Bu nedenle doktorun önemli bir görevi de, hastalar(n söylediklerinin ötesine geçip ne demek istediklerini anlamakt(r. Bu tür bir ileti2im özellikle kronik hastal(klar( olan ve özürlü insanlar için önem kazanmaktad(r. (7). Bu nedenle, doktorun hastas(na kar2( görevi sadece bilimsel de?il ayn( zamanda sosyal bir özellik ta2(maktad(r. Doktor hasta ili2kisinde, doktorun sorumluluklar( olarak da ifade edebilece?imiz, doktorun dikkat etmesi gereken noktalar 2u 2ekilde özetlenebilir: (8,9,10,11). 1.Öncelikle sa?l(k bir erdem olarak kabul edilerek, insanlar( hastal(ktan korumak amaçlanmal(d(r. 2. Hastalar çevreleri ile bir bütün olarak de?erlendirilmelidir. 3. Hastalar ayr( bir varl(k olarak alg(lanmal(d(r. Ki2ili?i ve s(rlar(na sayg( gösterilmelidir. 4. Hastan(n tan( ve tedavinin tüm a2amalar(na katilimi sa?lanmal(, yol gösterici ve bilgi verici olma rolünü benimsemelidir. 5. Hastadan tüm uygulamalar için onun bilgilendirildi?ini gösteren onay( al(nmal(d(r. 6. Doktor, hastalar(na kar2( güler yüzlü davranmal( ve 2efkatli olmal(d(r. 7. Doktor, hastas(na yakla2(rken hastan(n içinde bulundu?u ruh halini de göz önüne almal(d(r. 8. Doktor, hastalar(na ilaçlar(n kullan(m(, diyet gibi bütün konularda kesin,net ve hastan(n anlayabilece?i bir dille aç(klama yapmal(d(r. 9. Doktor, klinik tan(da gereksiz iyimserlik veya kötümserlikten kaç(nmal(d(r. 10. Doktor, hastal(?(n seyrini hastaya veya yak(nlar(na gerekli hallerde uygun bir dille anlatmal(d(r. 11. Doktor, bütün hastalar(na e2it muamele etmelidir. 12. Doktor s(r saklamas(n( bilmeli ve bu konuda güven verici olmal(d(r. Aksi takdirde hasta hastal(?(yla ilgili olsa bile baz( s(rlar(n( söylemekten kaç(nabilir. 13. Doktor, hastas(yla konu2ma s(ras(nda uygun kelimelerin seçimine özen göstermelidir. 14. Doktor, yaz(l( ya da kaydedilmi2 bilgilerle desteklenen bir konumsa tarz(n( seçmeye özen göstermelidir. 7

9 15. Doktor, hastas(yla konu2urken mesleki terminolojiden kaç(nmal(d(r. Mümkün oldu?u kadar t(bbi terim kullanmamaya özen göstermelidir. 16. Doktor, hastas(n(n soru sormas(n( te2vik etmelidir. 17. Doktor, hastas(na karma2(k bilgi vermekten kaç(nmal(d(r. 18. Doktor, hastas(n( dinlemelidir ve hastas(na gerekli olan zaman( ay(rmal(d(r. 19. Gerek doktor gerekse hasta ileti2iminin bütün a2amalar(nda aç(k ve dürüst davranmal(d(r. 20. Doktor, hastas(na s(cak davranmal( ve anlat(m( güçlendirici ö?elere de zaman zaman ba2vurmal(d(r. Görüldü?ü gibi hastan(n tedavi sürecinde oldukça etkin rolü olan doktor-hasta ili2kisinin türü ve kalitesi hem doktora hem de hastaya baz( sorumluluklar yüklemektedir. Bu ili2kiyi yorumlamaya ve aç(klamaya yard(mc( olmak amac(yla çe2itli modeller geli2tirilmi2tir. A2a?(da bu modellerin bir k(sm( özet olarak sunulmaktad(r. HEKM-HASTA LETM MODELLER Hekim-hasta ileti2imi ço?unlukla sosyal bilimcilerin sa?l(k sosyolojisi alan(nda inceledi?i bir konudur. Sosyologlar konuyu de?i2ik aç(lardan ele alarak incelemi2lerdir. Baz(lar( hekim ve hastan(n payla2t(klar( ortak de?erleri, baz(lar( tedavi sürecinde her iki taraf(n inanç ve beklentileri aras(ndaki farklar(, baz(lar( ise hekim ve hastan(n ideal rolleri üzerine odaklanm(2lard(r. 1. Parsons un Doktor-Hasta li*kisi Modeli Parsons, Sosyal Sistem adl( kitab(nda hastan(n sosyal rolünü aç(klam(2t(r. Bu modele göre doktorun rolü hastan(n rolüne tamamlay(c(d(r. Parsons a göre doktorun hastas(n( iyile2tirme sorumlulu?unun yan( s(ra hastan(n da bir an önce iyile2ip toplumun kendisine yükledi?i sosyal rolleri yerine getirme sorumlulu?u söz konusudur. Bu nedenle, bir an önce profesyonel yard(m alma ve doktor ile i2birli?i yapma zorunlulu?u bulunmaktad(r. Bu ili2kide hastan(n doktoru ile tam bir i2birli?i içinde olmas( beklenirken, doktorun da tüm uzman bilgi ve becerisini hasta yarar(na kullanmas( beklenmektedir. Bu modele göre, hastay( duygular( yönlendirirken doktor gerçekçi ve kontrollüdür. Bir ba2ka ifadeyle hastan(n problemi doktorun ise çözümü vard(r. Bu nedenle iki grup aras(nda 8

10 mükemmele yak(n bir ili2ki olu2ur ve bu sayede ili2kideki çat(2ma ihtimali ortadan kalkm(2 olur. Daha sonra ele al(nacak olan Freidson un doktor-hasta ili2kisi modeli ise bu görü2ün tersine doktor ile hasta aras(ndaki potansiyel çat(2maya dikkate çekmektedir. Freidson, Parsons modelinin bu ili2kiyi daha çok doktor aç(s(ndan de?erlendirdi?ini savunmu2 ve doktor ve hastan(n farkl( beklenti, ilgi ve görü2 aç(s(ndan kaynaklanabilecek çat(2ma ve uyumsuzluklar(n(n bu modelde göz ard( edildi?ini öne sürmü2tür. (6) Parsons (n i2levselci modeli toplumsal dengenin nas(l kurulaca?( ve devam edece?i sorusu üzerine temellenmi2tir. Parsons a göre dengenin sa?lanabilmesi için bireylerin toplum taraf(ndan önceden belirlenmi2 davran(2 kal(plar(na uygun hareket etmeleri gerekir. Ona göre toplumsal sistem bir denge veya istikrara ula2ma e?ilimindedir. Di?er bir deyi2le düzen sistemim normudur. Herhangi bir düzensizlik ya da normdan bir sapma oldu?unda sistem kendini ayarlar ve normal konumuna dönmeye çal(2(r.(12) Parsons için hastal(k, sosyal organizma ile yeniden bütünle2meyi gerektiren ve normal fonksiyonlardan sapmay( temsil eden bir durumdur. Hastal(k durumu bireylerin toplumsal sistem içindeki rol gereklerini yerine getirmelerine engel olan ve toplumsal sistemi tehdit eden bir olgudur.(13) Parsons (n modeli günümüzde de hasta-hekim ileti2iminde temel model olarak görülmesine ra?men birçok ele2tiri alm(2t(r. Ele2tiriler genellikle modelin hekim ve hasta aras(ndaki ili2kiyi idealize etti?i üzerinedir. Parsons modelinde hekim hasta aras(nda ç(kabilecek çat(2malara yer vermeyip sadece bir uyum ve dengeden söz etmi2tir. Oysa hekimler, zaman zaman ölmekte olan ya da sevmedikleri ve sürekli 2ikayet ettiklerini dü2ündükleri hastalar(na olumsuz davranabilirler. Modelde ele2tirilen di?er yön hekimlerin sadece hasta ç(karlar(n( dü2ünüyor oldu?unun iddia edilmesidir. Hekimlerin hasta bak(m(nda ayn( zamanda ki2isel ve maddi ç(karlar(n( da dü2ündükleri gerçe?i üzerinde hiç durulmam(2t(r.(14) Parsons doktor ve hastan(n rollerinin irdelenmesini 2u 2ekilde özetlemi2tir. a. Kar*-l-kl- ili*kide Hasta Rolleri Parsons, hastal(k rolünü, sosyal süreçlerle ili2kilendirerek de?erlendirmektedir. Birçok insan, hastal(?( biyolojik bir olay olarak kabul ederken, Parsons t(pk( meslekta2( Durkheim gibi, hastal(?( bir sosyal olay olarak görmekte ve e?er birey intihar edecekse, bu olay( asl(nda bireyin de?il, toplumun bir problemi olarak kabul etmektedir. Parsons, doktorlar(n konumundan dolay( bireylere bilgi, fikir vermeleri gerekti?i ve sa?l(k için gerekli davran(2lar( dikte etmeleri gerekti?i 9

11 fikrini savunmu2tur. Doktorlar, hastalar( ile olan ili2kilerinde kendi ç(karlar(n( de?il hastan(n ç(karlar(n( ön plana ç(karmal( ve hastas(na güven vermelidir. Parsons'a göre, hastal(k, insan(n sosyal yükümlülüklerini yerine getirmesine engel olmas(na kar2(n, sosyal sorumluluklardan kaç(nma ve bo2 zaman yaratmak için bir f(rsat olarak da görülebilir. Hasta "hasta rolü" nü kullanarak sosyal rollerinden uzakla2abildi?i gibi, bu durumu yeni yükümlülüklerden kaç(nmak için bir bahane olarak da kullanabilir. Hastal(k gerekçe gösterilerek sosyal rollerden ve di?er insanlardan ayr(lmak bu model için de son derece önemli bir konu olarak kar2(m(za ç(kmaktad(r. Bu bak(2 aç(s(yla, zarar görme ve sapma temel iki hasta rolü olarak kar2(m(za ç(kmaktad(r ve ayn( zamanda ayn( ki2ide bulunabilece?i dü2ünülmelidir. Örne?in, hasta ki2iye zarar gördü?ü bir hastal(ktan dolay( toplum taraf(ndan merhamet gösterilebilir ve korunabilir. E?er bu durum birey aç(s(ndan önemli ise, sosyal rollerinden "sapma" için hastal(?(n( kullanma yoluna gidebilir. Parsons hastal(k rolüyle ba?da2an dört normatif beklentiyi ayr(nt(l( 2ekilde aç(klam(2t(r: Bunlardan ikisi haklarla, ikisi görevlerle ilgilidir.(15) Haklar: 1. Hastal(?(n 2iddetine dayan(r. Hastaya normal sosyal aktivitesinden s(yr(lma imkan(n( verir. Burada, a2(r( uçtaki vakalar(n sosyal aktivitelerden tamamen soyutlanma hakk( vard(r. 2. Hastan(n, hastal(k ve iyile2me için ki2isel sorumluluktan kaç(nma hakk( vard(r. yile2mede ki2isel isteklerinin olu2mas(nda baz( haklar( vard(r. Yükümlülükler 1. Hasta olmak hiç bir zaman istenmez. Hastal(k durumu hastaya daha fazla ilgilenme veya di?er bir takim avantajlar sa?lamaz. Kendisine dikkat etmek ve iyile2mede merkezi görev hastaya aittir. 2. Hastan(n, t(bbi tedaviyi aramak ve doktora yard(m ve tedavi sürecinde beraber çal(2ma yükümlülü?ü vard(r. Haklar ve yükümlülükler durumsal olarak birbirine ba?(ml(d(r. Hasta her zaman sempatiyi veya ayr(cal(kl( olmay( beklememelidir. (16) b. Hasta ve Hekimin Kar*-l-kl- Rolleri Hasta ve doktorun rolleri en temel kar2(l(kl( toplumsal rollerdendir. Parsons, doktor hasta rollerini "ideal tip" modelinin parçalar( olarak analiz etmi2tir. deal tip modeli, özel bir sosyal örgütün veya sosyal rolün temel özelliklerinin olu2umu olarak dü2ünülür ve karma2(k sosyal ortamlar(n aç(klanmas(nda ve analizinde kullan(l(r. Parsons, hastan(n geçici veya uzun süreli 10

12 hastal(?(ndan kurtulmak için gösterdi?i çabalar( hastan(n rolü olarak tan(mlar. Bu çabalar, hastalar(n doktor taraf(ndan baz( aktivitelerden men edilmesini ve hastan(n normal aktivitelerden vazgeçmesini ve iyile2meden de sorumlu olmas(n( içerebilir. yile2me sorumlulu?u, hastay( harekete geçirir ve hasta bunun için doktorun yard(m(na ba2vurur. Doktor, hasta beraber çal(2arak iyile2meyi sa?larlar. Parsons'un vurgulad(?( gibi; hastan(n özel beklentilerini etkiler, hastan(n normal aktivitelerinden vazgeçmesine yol açar. Ancak baz( durumlarda hasta insan, normal sosyal rollerden vazgeçmeyebilir ve hastal(k konumunu koruyabilir. Örne?in, önemsiz hastal(klara yakalanan insanlar doktorlar(n önerilerini dinler fakat normal hayat(na di?er günlerdeki gibi devam edebilir. Kronik hastal(k vakalar(nda hastalar düzenli olarak doktor kontrollerinden geçerler fakat ço?unlukla normal hayat 2ekillerinden vazgeçmek durumuyla kar2(la2mazlar. Parsons, doktor ve hastalar(n kar2(l(kl( rollerini a2a?(da verilen Tablo 1' de gösterildi?i 2ekilde ele alm(2t(r. (17) 11

13 Tablo1. Hekim-Hasta li2kisi Rolleri Hasta: Hastal(k rolü Zorunluluklar ve Ayr(cal(klar 1. Mümkün olan en k(sa sürede iyile2mek iste?i 2. Doktorun kontrolünden geçmek ve doktorla beraber çal(2mak 3. Baz( normal aktivitelerine ve sorumluluklar(na izin verilmesi beklentisi 4. T(bbi bak(ma ihtiyaç duydu?unu dü2ünmesi ve hastan(n kendi kendine iyile2emeyece?ine karar vermesi Doktor: Profesyonel rolü Beklentiler 1. Hastal(kla ilgili problemlerde bilgi birikimine ve uygulama becerisine sahip olmal(d(r. 2. Doktor, kendi ç(kar(ndan çok hastan(n refah düzeyini ve toplumun refah(n( dü2ünmeli, para ve ç(kara önem vermemelidir. 3. Doktor objektif olmal( ve duygular(ndan s(yr(lmal(d(r. 4.Kurallara ve mesleki çal(2malara uygun i2 yapmal(d(r. Haklar 1.Hastan(n fiziksel incelenmesinde doktorun muayene haklar(n(n kabul edilmesi gerekir. 2.Mesleki özerkli?e sahip oldu?u kabul edilmelidir. 3.Mesleki pozisyonunun otoritesini hastayla ili2kide korumal(d(r. 12

14 2. Szasz ve Hollander in Doktor-Hasta li*kisi Modeli Szasz ve Hollander, doktor ile hasta aras(ndaki ili2kinin yere ve t(bbi problemin içeri?ine göre de?i2ti?ini dü2ünmü2ler ve doktor-hasta ili2kisini üç modelde incelemi2lerdir. Bunlar; aktifpasif, rehberlik-i2birli?i ve çift tarafl( kat(l(m modelleridir (3). Aktif-Pasif Modeli Bu model, birey ciddi 2ekilde hasta oldu?unda, acil tedaviye ihtiyaç duydu?unda ya da hayati tehlikesi oldu?unda ortaya ç(kar. Bu durumda hasta tamamen edilgen durumdad(r. Doktor, hastan(n tekrar iyile2mesi için hasta hakk(ndaki tüm kararlarda üst düzeyde kontrole sahiptir. Karar verme ve ili2kideki güç, doktorun taraf(nda iken hasta pasif durumdad(r ve tedavi 2ekline kat(l(m( minimum düzeydedir ya da hiç yoktur. Buradaki ili2ki türü ebeveyn-bebek ili2kisine benzemektedir. Rehberlik-*birli8i Modeli Bu model ço?unlukla bireyin akut hastal(?( ve enfeksiyon hastal(?( oldu?unda gerçekle2ir. Hasta tedavinin ne 2ekilde yap(ld(?(n( bilir ve doktorun rehberli?i do?rultusunda i2birli?i yaparak tedaviyi uygular. Doktor, hastaya uygulanmas( gerekenleri ö?reten ve yol gösteren, hasta ise doktor önerilerini kabul eden ve uygulayan ki2i konumundad(r. Bu ili2ki türü ebeveyn-yeti2kin çocuk ili2kisine benzemektedir. Çift tarafl- Kat-l-m Modeli Bu modelde doktor ile hastas( aras(nda e2itlik söz konusudur. Doktorun görevi, hastan(n kendisine yard(m etmesine yard(m etmektir. Bu tip ili2kide taraflar e2it güçte olmal(, biri di?erine ba?(ml( olmamal( ve her ikisi için de tatmin edici bir ili2ki düzeyi olmal(d(r. Bu tip bir ili2ki diyabet, hipertansiyon, psikiyatrik rahats(zl(klar, ast(m gibi kronik hastal(klarda görülür. Bu modeldeki ili2ki 2ekli yeti2kin-yeti2kin ili2kisine benzemektedir. 3. Freidson un Doktor-Hasta li*kisi Modeli Freidson un doktor-hasta ili2kisi modeline göre, doktor ile hastan(n amaç farkl(l(?( potansiyel bir çal(2ma ortam(n(n olu2umuna sebep olmaktad(r. Model, Parsons modelinin gerçek davran(2lardan çok ideale beklentilere dayand(?(n( savunmu2 ve her doktor-hasta ili2kisinde görü2 aç(s( farkl(l(klar(ndan kaynaklanan çat(2malar(n ortaya ç(kma olas(l(?(n(n bulundu?unu ileri sürmü2tür. Freidson a göre doktor ile hastas( aras(ndaki çat(2ma, farkl( ilgi ve önceliklerden 13

15 kaynaklanmaktad(r. Hasta sadece kendi hastal(?( ve tedavisi ile ilgiliyken doktor çok say(da hastan(n ihtiyaçlar(n( dengeleme sorumlulu?u ile kar2( kar2(yad(r. Örne?in, hastan(n problemlerini doktoruyla daha ayr(nt(l( tart(2mak için konsültasyonu uzatma iste?i ya da taburcu olma yerine hastanede bir süre daha kalma iste?i, doktor taraf(ndan bekleme odas(nda bekleyen hasta ya da hastanede yatmak için bekleyen hastalar(n ihtiyaçlar( göz önüne al(narak engellenebilmektedir. Bu durum da doktor ile hastas( aras(nda önemli bir çat(2ma kayna?( olarak kar2(m(za ç(kmaktad(r. (18) Bu modele göre doktor ile hastas( aras(ndaki bir ba2ka çat(2ma kayna?( ise hastal(?(n ciddiyetine ili2kin de?erlendirmelerden kaynaklanmaktad(r. Hasta, kendi ya2ad(klar( nedeniyle hastal(?(n( çok ciddiye al(rken, doktor ise t(bbi bilgisi nedeniyle ayn( derecede ciddiye almayabilmekte bu da çat(2ma kayna?( olmaktad(r (3,18). Parsons (n modelinde, hekimin otoritesinin belirgin biçimde öne ç(kmas( ayn( ölçüde hasta rolünü de hekime ba?(ml( k(lmaktad(r. Freidson (n hekim hasta ili2kisi modelinde ise, hekim ve hasta aras(nda kesin veya tam davran(2lar yerine ideal beklentiler vard(r. Freidson a göre hekim ve hastan(n beklentilerinin farkl( olu2u çat(2ma yarat(r. Bu nedenle hekim hasta ili2kisinde Parsons modelinin aksine asimetri de?il iki taraf(nda onaylayaca?( bir yakla2(m tarz( olmal(d(r. Freidson modelinde, bütün hekim hasta ili2kilerinde görü2 aç(s( farkl(l(klar(ndan kaynaklanan çat(2malar(n ortaya ç(kma olas(l(?(n(n bulundu?unu ileri sürmü2tür. Ona göre hekim ile hasta aras(ndaki çat(2ma, farkl( ilgi ve önceliklerden kaynaklanmaktad(r. Hasta kendi hastal(?( ve tedavisi ile ilgili iken hekimin sorumlu oldu?u çok say(da hastas( vard(r. Bu nedenle çat(2ma ihtimali kaç(n(lmazd(r. (19) 4.Emanuel ve Arkada*lar-n-n Hekim-Hasta leti*imi Modelleri Emanuel ve Arkada2lar(na göre dört çe2it hekim-hasta ileti2imi vard(r. Bunlar:(20) Paternalistik (Ataerkil): Bu model, hekim-hasta ileti2iminde; hekimin hasta için en iyi müdahaleyi yapaca?( dü2üncesini destekler. Ataerkil modelde hekim; hasta için neyin do?ru oldu?unu söyleyerek ve bunu uygulayarak, bir anlamda hastan(n korumas( gibi davran(r. Bu amaçla hekim; hastan(n sa?l(k durumunu, hastal(?(n hangi a2amada oldu?unu ve hastay( sa?l(?(na kavu2turacak ya da ac(s(n( azaltacak t(bbi testleri ve tedavi yöntemlerini belirlemede tüm becerilerini kullan(r. Ard(ndan hekim hastay( ikna etmek için uygulayaca?( tedavinin en iyi 14

16 müdahale 2ekli oldu?u konusunda gerekli bilgileri hastaya verir. Ataerkil model, en iyinin belirlenmesi için ortak objektif kriterlerin oldu?unu varsayar. Bu nedenle hekim; hastan(n s(n(rl( kat(l(m(yla hasta için neyin en iyi oldu?una karar verebilir. Modelde otorite hekimdedir. Sonuç olarak; hastan(n o anda raz( olmasa bile sonras(nda hekim taraf(ndan al(nan kararlara minnettar olaca?( varsay(l(r. Hastan(n özerkli?i ve sa?l(k aras(ndaki seçimde ataerkil hekimin temel vurgusu sa?l(kt(r. Bilgilendirici Model: Bu modelde, hekim-hasta ileti2iminin amac(; hekim için hastaya gerekli tüm bilgileri sa?lamak, hasta için ise hangi t(bbi müdahaleyi seçece?ine karar vermektir. Böylece hekim seçilen müdahaleyi uygulayacakt(r. Bu amaçla hekim; hastal(?(n durumu, olas( te2his ve terapötik müdahaleler, bu müdahalelerle özde2le2tirilen risk ve yarar olas(l(klar( ve bilginin belirsizli?i konusunda hastay( bilgilendirir. Modelin en geli2mi2 2eklinde, hastalar hastal(klar(yla ilgili tüm t(bbi bilgiyi ve mevcut müdahaleleri bilme ve bu müdahalelerden kendi de?erleriyle en iyi örtü2enini seçme hakk(na sahiptir. Yorumlay-c- Model: Hekim-hasta etkile2iminin amac(; hastan(n de?erlerini ve hastan(n gerçekte ne istedi?ini ayd(nlatma ve hastan(n bu de?erlerle en iyi 2ekilde örtü2ecek mevcut t(bbi müdahaleleri seçmesine yard(m etmektir. Bilgilendirici hekim gibi; yorumlay(c( hekim de hastaya, duruma ve olas( müdahalelerin risk ve yararlar(na dair bilgi verir. Ancak bunun da ötesinde yorumlay(c( hekim; hasta için hastan(n de?erlerini yorumlamaya da yard(m ederek, hastan(n kendi de?erlerini ifade etmesinde ve bu de?erlere en uygun müdahaleleri belirlemesinde yol gösterici bir rol üstlenir. Uzla*mac- Model: Hekim-hasta etkile2iminin amac(, hastan(n söz konusu klinik durumda sa?l(kla ilgili ula2(lmas( mümkün en iyi de?erleri belirlemesi ve seçmesine yard(mc( olmakt(r. Bu amaçla; hekim hastan(n klinik durumuyla ilgili bilgiyi sunmal( ve mevcut seçeneklerin içerdi?i de?er türlerinin anla2(lmas(na yard(mc( olmal(d(r. Hekimin amaçlar(; neden baz( sa?l(k de?erlerinin daha de?erli oldu?unu ve bunlara ula2mak için ne yap(lmas( gerekti?ini önermeyi içerir. Bunun en uç noktas(nda; hekim ve hasta, hastan(n ne tür sa?l(k de?erlerini göz önüne al(p izlemesi gerekti?ine dair fikir al(2veri2inde bulunur. Hekim ahlaki bir iknadan ba2ka bir 2eyi amaçlamaz; zorlamadan kaç(n(l(r ve hastan(n, kendi hayat(n( ve de?erler s(ras(n(n belirlenmesi gerekir. Bu modellerin d(2(nda hekim-hasta ileti2imini biçimlendiren farkl( etkenlerin varl(?(ndan söz eden modeller de vard(r. 15

17 5.Hekim-Hasta ileti*imi ile ilgili Di8er Modeller Hastan(n hekimle i2birli?i içinde oldu?u Hayes ve Bautista'n(n modelinin temeli, kar2(l(kl( etkile2ime dayan(r. Bu modelde genel olarak hasta pasif konumda de?ildir ve tedavisi konusunda hekimle i2birli?i yapar, kendi görü2lerini kabul ettirmeye çal(2(r. Hayes ve Bautista, hastan(n hekimin direktifleri do?rultusunda hayat(n( yönlendirmesi konusunu ele alm(2lar ve tedavinin ba2ar(s(z olmas( durumunda tedavinin de?i2tirilmesi yönünde hekimin ikaz edilmesi ve tedaviye müdahale edilmesi konusu üzerinde durmu2lard(r. Modelde hekim-hasta ileti2iminde hastan(n pasif olmad(?( iddia edilse bile ileti2imin biçiminin hastan(n sosyal durumuna göre de?i2ebilece?i vurgulanm(2t(r. Buna göre genellikle alt sosyo-ekonomik s(n(ftan gelen hastalar(n hekim kar2(s(nda pasif oldu?u ve hekimin onlar(n kar2(s(nda otorite konumunda oldu?u, orta ve üst sosyo-ekonomik s(n(ftan olan hastalar(n ise hekimle daha çok hekim-mü2teri ileti2imi içinde oldu?u ve tedavide hekimle i2birli?i yaparak ileti2ime aktif olarak kat(ld(klar( savunulmu2tur. (21) Byme ve Long'un hekim-hasta ileti2imi modelinde ise hekimin, tedavi sürecinde hastaya yakla2(m(na göre bir bak(2 aç(s( belirlenmi2tir. Modelde hasta merkezli ve hekim merkezli olmak üzere iki ay(r(m yap(lm(2t(r. Hasta merkezli yakla2(mda hekim tedavi s(ras(nda hastan(n durumuna göre, hastan(n bilgi ve deneyimlerinden faydalan(r. Bu yakla2(mda hastan(n aktif bir rolü vard(r. Hekim merkezli yakla2(mda ise hekimin önceli?i zaman( iyi kullanmakt(r. Bunun için de öncelikle kendi bilgi ve deneyimlerini kullanmay( hedefler. Hekim-hasta ili2kisinin biçiminin hastan(n hastal(?(na ve yere göre de?i2ebilece?ini söyleyen Szasz ve Hollender, hekim-hasta ili2kisi için üç model öne sürmü2lerdir. Bunlar aktif-pasif, rehberlik-i2birli?i ve çift tarafl( kat(l(m modelleridir. Aktif-pasif model; ciddi hastal(k durumlar(nda ya da acil hallerde geçerlidir, örne?in yo?un bak(mdaki hastalarda. Modelde hasta tamamen pasif durumdad(r ve tüm kararlar( hekim al(r. Rehberlik-i2birli?i modelinde, hasta hastal(?( hakk(nda bilgi sahibidir ve hekimle i2birli?i yaparak tedavide aktif rol oynar. Çift tarafl( kat(l(m modelinde hekim ve hasta aras(nda e2itlik vard(r. Bu model genellikle kronik hastal(klarda örne?in diyabet ve hipertansiyon gibi, hastan(n hekime ba?(ml( olmad(?(, iki taraf(n da e2it oldu?u durumlar( aç(klar.(22) Hekim-hasta ileti2iminin aç(klanmaya çal(2(ld(?( yukar(daki modellerin hepsinde hekimin hasta kar2(s(nda ve toplum içinde özel bir yerinin oldu?u görülmü2tür. 16

18 TIP MESLE VE MESLEK ÜSTÜNLÜK T(p mesle?i ya da di?er ad(yla hekimlik geçmi2ten günümüze daima sözü edilen üstün grup içersinde yer alm(2t(r. Sa?l(k ve hastal(k konular(n(n insan için önemi, hekimli?in toplumsal sistem içindeki konumunun belirlenmesinde etkili olmu2tur. nsan için sa?l(?(n önemi hiç de?i2memesine ra?men t(p mesle?i, toplumsal de?i2im ve dönü2üm hareketlerine paralel olarak de?i2erek bugünkü durumuna ula2m(2t(r. Eski ça?larda, iyile2tirme gücünün tanr( ve tanr(çalarda oldu?una inan(lm(2 ve bu güce sahip olanlar daima yüceltilmi2lerdir. Ortaça?a kadar büyücülük ve cad(l(kla e2 de?erde görülen iyile2tirme yetene?i bilgisi ve hekimlik, 18. yüzy(l sonras(nda ehliyetli bir meslek olarak tan(mlanm(2t(.(23) Kilisenin büyücülere kar2( ba2latt(?( davalarda hekimlere, onlar(n büyücü olup olmad(?(na karar verme yetkisinin tan(nmas(yla, sa?l(k ve hastal(k kavramlar(n(n tan(mlanma tekeli hekimlere resmen geçmi2 ve hekimler yasal olarak t(p ehliyetine kavu2mu2lard(r.(24) 18. Yüzy(la kadar olan dönemde "hekimler" ço?unlukla zengin hastalar(n hizmetinde, onlar(n ya2ad(klar( mekanlara ça?r(larak görevlerini yapm(2lar ve bir daha ça?r(lmamak korkusu nedeniyle her zaman hasta memnuniyeti anlay(2(nda çal(2m(2lard(r. Bu dönemde aralar(ndaki ileti2im patron-hekim ileti2imi 2eklinde geli2mi2tir. 18. yüzy(l sonras(nda kilisenin büyücülere ve cad(lara kar2( ba2latt(?( mücadeleden sonra; ehliyetli bir meslek olman(n avantaj(yla yava2 yava2 hekimlerin otoritesi olu2maya ba2lam(2t(r. Sanayi devrimiyle birlikte 2ehir merkezlerinde vas(fs(z isçilerin ço?almas(, fabrikalar(n kurulmas( ve i2çi s(n(f(n(n gitti?i çok say(da hastanelerin aç(lmas(yla hekimler bu hastanelerde tam otoriteye sahip olmu2lar ve örgütlü hale gelerek giderek güçlenmi2lerdir. Bu dönemde hekimler daha çok alt statüdeki e?itimsiz insanlar( tedavi ettikleri için hastan(n söylediklerinden çok hekimin kendi bulgular( ön plana ç(km(2t(r. Böylece hastan(n bir "vaka" olarak görülme dönemi ba2lam(2t(r. Hekimin isini kolayla2t(ran teknolojik sistemlerin giderek ço?almas(yla hekim-hasta ili2kisi sadece semptomlara indirgenmi2 ve bugünkü, hastan(n sosyal ve ekonomik ya2am(na önem verilmeyen bir tür biyolojik indirgemenin yap(ld(?( dönem ba2lam(2t(r. (25) Geçmi2te ve günümüzde t(p mesle?ine toplumsal sistem içinde di?er birçok profesyonel mesle?e göre özel bir de?er verilmesinin nedeni, sa?l(k ve hastal(k olgular(n(n insan için çok önemli olmas(ndand(r. Ancak hekimli?in mesleki üstünlü?ünün mesle?in do?as(ndan ve uygulay(c(lar(ndan kaynaklanan farkl( nedenleri de vard(r. Illich'e göre; t(p ahlaki bir i2tir ve bu 17

19 nedenle, kaç(n(lmaz olarak iyinin ve kötünün içeri?ini belirler. T(p her toplumda, yasalar ve din gibi neyin normal, uygun ya da arzu edilir oldu?unu belirler. T(bb(n bir ki2inin 2ikayetini me2ru bir hastal(k olarak etiketlemeye, bir di?erini herhangi bir rahats(zl(ktan 2ikayetçi olmasa da, hasta olarak ilan etmeye; bir ba2kas(n(n ac(s(n(n, maluliyetinin, hatta ölümünün toplumca kabulünü reddetmeye yetkisi vard(r (26) T(bb(n mesleki üstünlü?ünün en önemli nedenlerinden biri bahsedilen sa?l(k ve hastal(k tan(mlama yetkisidir. Mesleki üstünlük kavram(na ele2tiriler getiren Freidson e?itim gerektiren bir mesle?in ya da en az(nda t(p mesle?inin üstünlü?ünün ve ay(rt edici özelli?inin, yerine getirdi?i i2 üzerinde ipleri eline geçirmesi oldu?unu söylemi2tir. Ona göre t(p mesle?inin klinik özerkli?e sahip olmas( ve hastal(k tan(mlama yetkisinin yani bir hastal(?(n hastal(k oldu?una karar verme yetkisinin hekimlerin elinde olmas( mesle?e önemli bir üstünlük sa?lam(2t(r. Freidson, mesleki üstünlük kavram(n(n kaynaklar(n( 2u 2ekilde s(ralam(2t(r. (27). Mesleki güç, statü ve prestiji belirleyen 2ey klinik özerkliktir. (28). Ancak özerklik gerekli olmakla birlikte yeterli de?ildir, bunun yan(nda ayn( alanda çal(2an di?er insanlar(n i2i üzerinde de kontrol kurulmas( gerekir. Bu tip bir kontrol özerkli?in ötesinde bir güç sa?lar, fakat bürokratik yap(y( da gerekli k(lar (hastanelerde oldu?u gibi). Bürokrasi ise kurallar ve hiyerar2ik yap(s(ndan dolay( kendi güç kaynaklar(n( üretme yollar(na sahiptir. Mesleksel üstünlü?ün di?er bir kayna?( kültürel inançlarda ve insanlar(n tedavi eden ki2iler olarak hekimler aras(nda yapt(klar( ayr(mda yatar. Bu itibarland(rma s(n(f hiyerar2isinde, kurumlarda ve t(p kültüründe yeniden üretilir. Kurumsal güç mesleki üstünlü?ün kaynaklar(ndan ba2ka biridir. Bir meslek, de?erli ve karma2(k bilgi sistemini, kültürel ve hukuksal yetkiye bu nedenle de kurumsal yetkiye dönü2türebilir. Yetki al(m(ndaki her ilerleme mesleksel üstünlü?ün daha ileri boyutlara ta2(nmas(nda yeni bir ad(m say(l(r. Bugün sa?l(k sisteminde hekimlerin profesyonellik gerektiren di?er i2leri de üstlenmi2 olmalar(n(n (örne?in; hastane yöneticili?i, idari hizmetler vs.) kayna?( kurumsal güçleridir. ABD, ngiltere ve talya'da mesleki prestij ve aranan ki2ilik özellikleri konusunda ve kimlerin özerk olarak alg(land(?(na ili2kin yap(lan ara2t(rmalarda prestiji en yüksek mesleklerden biri de tip mesle?i ç(km(2t(r. Yap(lan anketlere yan(t verenlerin bu mesle?i yüksek de?erde görmelerinin nedeni, bu meslekten ki2ilerin yaln(zca kendi anlay(2lar( do?rultusunda ve kendi ilgi 18

20 alanlar(nda çal(2ma olana?( bulduklar(na inanmalar(d(r. Toplumda özerk mesleklerin ve ki2ilerin güçlü oldu?una dair yayg(n bir inanç vard(r. (29) Günümüzde hekimlik mesle?i eskiye göre farkl(la2m(2t(r. Klinik özerklik geçmi2teki hakimiyetini kaybetmi2tir. De?i2en toplumsal ko2ullar ve h(zla geli2en teknolojik olanaklar sayesinde tip mesle?inin özerkli?i, maliyet kapsam( stratejileri ve yükselen tüketicilik gibi tehditlerle kar2( kar2(ya kalm(2t(r. (28) Hekimlerin hastaneye tedaviye yönelik i2ler d(2(nda idari i2lere el atmalar(, sa?l(k ve hastal(k olgular(na çok kazançl( bir alan olarak bak(lmas(, hastanelerin kar amaçl( i2letmelere dönü2meleri, hastalara "mü2teri anlay(2(yla yakla2ma" davran(2(, neredeyse bir hekimden daha isabetli bir biçimde tan( koyabilen bilgisayarlar(n ortaya ç(kmas(, özel sigortac(l(?(n yayg(nla2mas(, ilaç ve t(bbi malzeme sektörünün hekimlerle s(k( ili2kiler içinde olmas( gibi nedenlerle mesleki özerklik eski gücünü yitirmi2tir. Ayr(ca e?itim seviyesinin yükselmesi, bilgisayar(n/internetin günlük ya2ama girmesiyle medyan(n sa?l(k konusuna önem vermesi ile bireyler sa?l(k ve hastal(kla ilgili konularda bilgi sahibi olmu2lard(r. Bunun sonucunda hekimler ve uygulamalar( sorgulanmaya ba2lanm(2 ve t(p mesle?inin sahip oldu?u özerklik taht( ve otorite sars(lm(2t(r. OTORTE VE HEKMLK Hançerlio?lu otoriteyi, bir ki2inin bir gücün ya da bir örgütün genellikle boyun e?ilen büyük etkisi olarak tan(mlar. Schapiro'ya göre ise otoriteden söz edebilmek için, bu güçle ili2kili olan (ona boyun e?en) bir grup insan(n ve gücü icra eden taraf(ndan uygulanan bir tak(m normlar(n veya kurallar(n bulunmas( gerekir. Otoritenin itaat etmeyi sa?lad(?(, yap(lan bütün tan(mlar(n ortak noktas(d(r. Toplumsalla2ma sürecinde birey, hayat(n her alan(ndaki kendi d(2(ndaki karar vericiler taraf(ndan olu2turulmu2 kurallara boyun e?menin, otorite alt(na girmenin gerekli?ine inanm(2t(r. Bireyin ilk kar2(s(na ç(kan baba figürü ve anne, ö?retmen, uzmanlar, devlet, yasa, yasa koyucu, yarg(ç, yetkili memur vb.leri eylemlerin belirleyicili?ini kendi d(2(na itmesi gerekli?ini vurgulam(2lard(r. Kendine özgü bir ili2ki a?(na sahip olan otorite kavram( me2rulu?unu ancak kabul gördü?ünde gösterir. 19

21 Genel anlamda itaat etme, bir otoritenin emirleri ile olu2an davran(2 de?i2tirmesidir. Hannah Arendt' e göre; otoritenin temel özelli?i, itaat etmesi istenenler taraf(ndan sorgusuz kabul edilmesi ve bunun için zorlaman(n ya da ikna etmenin gerekmedi?idir. Otorite öznesi taraf(ndan yani itaat etmekle yükümlü ki2ilerce sorgulanmayan bir özelli?e sahiptir. Ayn( zamanda otoritenin gerektirdi?i itaat insanlar(n özgürlüklerini korudu?u bir itaattir. Yani ki2i bir 2eye zorland(?( için de?il, inand(?( için itaat eder. Mommsen otoriteyi; ö?ütten fazlas(, emirden az(; ki2inin basit bir 2ekilde göz ard( edemeyece?i bir ö?üt olarak ifade eder. Ki2isel otoritenin me2rulu?unun, güç farkl(l(klar(n(n alg(lan(2(ndan kaynakland(?(n( söyleyen Sennett'e göre ise, otoritenin sahip oldu?u bir güç, özgüven ya da bir giz vard(r ve ba?(ml( ki2i buna etki edemez. Otorite ve ba?(ml( ki2i aras(ndaki bu fark hem korku hem sayg( uyand(r(rken ayn( zamanda, otorite ba?(ml( ki2iyi yarg(layabilir ve ona güven verir.(30) Hekim-hasta ili2kisinde hekimin, hastan(n sa?l(?( konusunda belli bilgi ve beceriye sahip olmas(; hastan(n da, hekimin bu bilgi ve becerisine ihtiyaç duymas(, do?al olarak ili2ki dengelerini bozmakta, daha ilk ba2ta hekimi, hasta kar2(s(nda üstün duruma sokmaktad(r. Yard(m bekleyen, ac( çeken, ya2am mücadelesi içerisinde; ki2isel kontrolünü kaybetmi2, olan hastan(n kar2(s(nda onun çözümü olarak bulunan hekim "otorite" konumuna gelmektedir. Hasta, t(bbi ve bilimsel gerekçelerle kendi bedeni üzerinde yap(lan müdahaleler hakk(nda hiçbir bilgi ve karar noktas(nda bulunamamakta, büyük bir inanç ve güvenle kendini hekimine teslim etmektedir. Bu ba?lamda görülüyor ki, hekimlik u?ra2( kaç(n(lmaz biçimde içerisinde belli bir "otorite" bar(nd(rmaktad(r. Parsons'a göre hekimlerin profesyonelli?i onlar(n uzman otoritesinde yatar, çünkü bu onlar(n mesle?ini gerekli k(lan otoritenin do?as(d(r. Hastalar(n(n ve toplumun bilmedi?i bir 2eyi bildiklerinin fark(ndad(rlar.(31) Yaln(zca profesyonellikleriyle hastalar(n(n ve toplumun zihninde otoritelerini uygulamalar( için yeterli bir güven olu2turabilirler. Hekim ve hastaya ait ideal rolleri de tan(mlam(2 olan Parsons'a göre hekimler otoritelerini hastan(n ç(karlar( için en iyi olan duruma göre kullanmal(d(rlar.(32) 20

22 HEKM- HASTA LETMNDE ENGELLER Bu bölümde hastan(n sa?l(k personeliyle ileti2imini engelleyen davran(2 ve ileti2im biçimleri üzerinde durulacakt(r. Sa?l(k personeli neleri yapmaktan ya da söylemekten kaç(nmal(d(r ve hastan(n doktorlar ve öbür hastane personeliyle konu2malar(ndaki etkin kat(l(mlar(n( neler engeller gibi konulara yer verilecektir. Hastalar(n sa?l(k personeli ile etkin ileti2im kurabilmesini engelleyen ya da s(n(rlayan sa?l(k personeli davran(2lar( su 2ekildedir: (33) -Hastan(n ilgisini söndüren teknik sözcüklerle dolu bir dil kullanma, -Saate bakma ya da bekleyen hasta listesine göz atma, -Hasta üzerinde bir 2eyler dü2ündü?ünü ve rahats(z edilmemesi gerekti?i izlenimi b(rakacak biçimde kendi kendine bir 2eyler m(r(ldanma, -Hastan(n sözünü kesme ya da tamamlayarak sonland(rma, -Hastaya vizitenin bitti?ini söylemeden hemen uzakla2ma, -Hastan(n sorular(n( duymazdan gelme, -Hastay( dinlememe belirtileri verme. Bu davran(2lar muayene s(ras(nda yap(lm(yor ya da çok seyrek yap(l(yorsa muayene yararl(, s(k s(k yineleniyorsa engelleyici olarak tan(mlan(r. Hastalar muayenelerin yaln(zca yüzde 15'inde, doktorlara anlatt(klar(ndan bir tek sözcük bile anlamad(klar(n( söylemi2ler ve cahil görünme korkusuyla anl(yormu2 gibi yapt(klar(n( aç(klam(2lard(r. (34) Hastayla ileti2imdeki ba2ka bir engel de, asistan doktorlar(n e?itiminde, hastalarla ili2kide insanc(l yakla2(mlar yerine biyokimya ve teknoloji bilgisine a?(rl(k verilmesinden kaynaklanmaktad(r. Hastalarla ileti2im kurma becerilerinin geli2tirilmesi, t(p e?itiminde maalesef önemli bir yer tutmamaktad(r (35) Dr. Thomas GORDON, (36) anne, baba, ö?retmen ve yöneticilerle yapt(?( ileti2im beceri e?itimi çal(2mas(nda genel ileti2im engelleri konusunda on iki potansiyel engel saptam(2t(r. Bunlar: 1. Emir vermek, yönlendirmek 2. Uyarmak, gözda?( vermek 3. Ders vermek, zorlamak 4. Alayc( bir tutum sergilemek 21

23 5. Yarg(lay(c( ve suçlay(c( bir 2ekilde davranmak 6. Ayn( dü2üncede olmayarak, ö?retmeye çal(2mak 7. Sürekli ayn( dü2üncede olarak desteklemek ve övmek 8. Analiz etmek, yorumlamak 9. Güven vermek, duygular( payla2mak 10. Sorunu önemsememek, konuyu ana amac(ndan sapt(rmak 11. Sürekli soru sormak, sorgulay(c( bir davran(2 sergilemek 12. Ö?üt verici bir tutum sergilemek Sorun ve duygular(n( aç(klayan herkes bu engeller kar2(s(nda ya sorun çözümünün hiçbir biçimine kat(lmayarak tüm dikkatini engel olu2turan iletiye yönlendirir yada konu2mas(n( tümden keser. Bu on iki engeli hasta sa?l(k personeli ili2kisi aç(s(ndan 2u 2ekilde inceleyebiliriz.(33) Emir vermek ve yönlendirmek Otoriteyi (güç) ellerinde tutan otoriter ki2iler emirler verir, yönlendirir. Fakat bu tipteki davran(2 tarz( sa?l(k personeli ile hasta ili2kisinde olumsuz yönde etki eder. Bu tepkiler hastalarda kendilerine çocuk gibi davran(ld(?( etkisi yarat(r.hastalar bu tip de bir davran(2la kar2(la2(rlarsa, ileti2im kurmaya çekinirler. Güce dayal( tepkiler hastaya empati göstermez, ileti2imi durdurur. Uyarmak ve gözda8- vermek Uyarma ve gözda?( verme 2eklindeki iletiler hastan(n karamsar duygular(n(n anla2(lmad(?(n( ya da kabul edilmedi?ini göstermektedir. Emir vermek gibi bu türdeki davran(2 tarzlar( hastalarda k(rg(nl(k ve dirence neden olur. Bu tarz engellerde ba2kalar( üzerinde otoriteler davran(2 tarz(na sahip ki2iler taraf(ndan bilinçli veya bilinçsiz 2ekilde sergilenir. Ders vermek, zorlamak Hastalara ne yapmalar(, nas(l hissetmeleri gerekti?ini söylemek, onlar( psikolojik aç(dan bask( alt(na sokar. nsanlar zorlay(c( ifadelere kar2( savunma mekanizmas( geli2tirirler ve gerçekler ile söylemek istediklerini saklarlar bu durumda ileti2im sürecinin etkinli?ini dü2ürür. Alayc- bir tutum sergilemek Kar2(daki ki2iye kar2( alayc( bir tutum sergilemek onun kendisini kusurlu görmesine neden olur. Onu savunmaya geçirir. Bu durumda ili2kilerin bozulmas(na ve ileti2im çat(2malar(na yol açar 22

24 Yarg-lay-c- ve suçlay-c- bir *ekilde davranmak Sürekli ele2tirici, yarg(lay(c( ve suçlay(c( bir 2ekilde olumsuz de?erlendirmeler, ki2ilerin benlik kavramlar(n( biçimlendirmelerini etkiler ve ileti2im sürecinin etkinli?ini dü2ürür. Hastalar(n kendilerini ifade edememeleri durumunu ortaya ç(kart(r. nsanlar olumsuz yarg(lanmaktan hiç ho2lanmazlar ve tepkili davran(rlar. Ayn- dü*üncede olmayarak, ö8retmeye çal-*mak Bu tarz iletiler, kar2(daki ki2iyi veya hastay( bilgi, gerçekler, mant(k ya da görü2lerle etkileme, ö?retmeye çal(2ma çabalar(d(r. Ayn( dü2üncede olmayarak, kendi görü2ümüzü ikna edici bir role girerek yönlendirmeye ve ö?retmeye çal(2mak hastalarda onlar( yetersiz gördü?ümüz ve a2a?(lad(?(m(z duygusunu yarat(r. Kendi gerçeklerimizi hastalara kabul ettirmeye çal(2mak onlarla ili2ki kurmam(z( ve onlar(n kendilerini ifade etmelerini engeller Sürekli ayn- dü*üncede olarak desteklemek ve övmek Ayn( dü2üncede olmak, ilgili konuda görü2lerini desteklemek ve övgü, ço?unlukla istediklerimizi yapt(rabilmemiz için kar2(m(zdakini etkilemenin bir yoludur. Fakat sürekli bu 2ekildeki bir davran(2 tarz( ileti2im sürecinde kar2(daki ki2iyi ba?(ml( hale getirir ve onay almadan bir 2ey yapamama durumu ile kar2( kar2(ya b(rak(r. Analiz etmek, yorumlamak Analiz etmek ve söylenilenlerle yap(lan hareketleri yorumlamak tehdit edici, aç(k aray(c( bir davran(2 tarz(d(r ki bu tür iletiler ileti2im sürecinin devaml(l(?(n( ve ili2kinin olumluluk düzeyini etkiler. Güven vermek, duygular- payla*mak leti2im sürecinde göndericinin duygular(n( payla2mak ve onaylayarak güven veremeye çal(2mak içinde bulunulan durumun kabul edilmesine ve gerçeklerin gözden kaçmas(na neden olabilir. Sorunu önemsememek, ana amac-ndan sapt-rmak Hastan(n sorununu önemsememek, oldukça basit bir konu gibi davranmak, konuyu sapt(rmak ileti2im sürecini olumsuz yönde etkileyecektir. Sürekli soru sormak, sorgulay-c- bir davran-* sergilemek Sorgulamak hastan(n duygusunu önemsememektir. Ba2kas(n(n duygular(yla ilgilenmek istenilmedi?i zaman bilinçli olarak sorular sorulur. Bu tutum, soru soran(n sorunu üstlendi?ini, bilgi toplay(p soruna bir çözüm bulmaya çal(2aca?(n(, etkin dinleme yoluyla hastan(n kendi 23

25 sorununu çözmesine izin vermeyece?ini iletir. Sonuç olarak sorgulama, sorun çözme i2lemindeki hastan(n ileti2im sürecine kat(l(m(n( önemli ölçüde engeller. (37) Ö8üt verici bir tutum sergilemek leti2im sürecinde kar2(daki ki2inin önerilerini ve, beklentilerini tam olarak dinlemeden direkt ö?üt verici bir davran(2 tarz(na girmek ileti2im sürecinin kopmas(na ve tek yönlü olmas(na neden olmaktad(r. leti2imi bu durumdan kurtarmak için birlikte çözüm yollar( geli2tirmek tedavi sürecinin etkinli?ini en üst düzeye ç(karacakt(r. GÖRÜMEDE DOKTORUN GÖREVLER Doktor, bir görü2me s(ras(nda, bir yandan hastan(n ana sorununu ö?renmeye çal(2(rken, bir yandan da hastan(n sorununa nas(l bakt(?(n(, bu sorunun hasta ve ailesindeki fiziksel, duygusal ve sosyal etkileri anlamaya u?ra2mal(d(r. Hastan(n ba2l(ca endi2eleri, ne ö?renmek istedi?i, anlat(lan( anlay(p anlamad(?( ve ö?rendiklerine tepkisi belirlenmelidir. Karar verme a2amas(na ne kadar kat(lmak istedi?inin saptanmas( ve tedavi seçeneklerinin tart(2(lmas( hasta uyumunu daha da artt(racakt(r. Görü*me Süreci Görü2me süreci, hasta gelmeden önce ba2lar. Hasta gelmeden önce haz(rlanmak, birçok belirsizli?in önüne geçebilece?i gibi, önceden tutulmu2 not veya kay(t gibi bilgileri gözden geçirmeyi sa?layacakt(r. Ayr(ca ortam(n hastan(n rahat edece?i ve mahremiyetin korunabilece?i 2ekilde düzenlenmesi de, hastadan bilgi almay( kolayla2t(racakt(r. Görü2me sürecinin görü2meyi ba2latmak, bilgi toplamak, ili2ki kurmak, aç(klama ve planlama yapmak ve görü2meyi sona erdirmek gibi bölümleri vard(r. Görü2menin ba2lang(c(nda kesmeden dikkatle dinleme, hastan(n ö?renmek ve tart(2mak istedi?i tüm noktalar( belirleme ve görü2menin gündemini olu2turma yer al(r. 24

26 Bilgi toplama bölümünde, sorunlar(n belirlenmesi ve hastan(n bak(2 aç(s(n( anlamak esast(r. Bu bölümden sonra k(sa bir özet yapmak; hem hastan(n sorunlar(n( anlad(?(n( göstermek hem de görü2meyi yap(land(rarak t(bbi bir zemine oturtmak aç(s(ndan iyi olacakt(r. li2ki kurmak bölümü, hastan(n verdi?i sözel veya sözel olmayan ipuçlar(n( de?erlendirerek sorunlar( anlamaya yard(mc( olur. Burada hastan(n sorunlar(n( empati yaparak anlamaya çal(2mak ve hastay( konunun içine çekmek önemli unsurlard(r. Doktor da hastay( dinledi?ini, anlad(?(n( sözel veya sözel olmayan ileti2im yöntemleriyle belirtmelidir. Aç(klama ve planlama bölümü, dikkatli davran(lmazsa s(k(c( olabilecek bir bölümdür. Hastaya bilgiler az miktarlarda, anlay(p anlamad(?( kontrol edilerek verilmelidir. Hastan(n beklentileri, endi2eleri ve dü2ünceleri ortaya ç(kar(l(rsa hasta memnuniyeti artacakt(r. Hastaya önerilerde bulunmak ve hastan(n karar sürecine kat(lmas(n( sa?lamak doktor için de hasta için de yararl( olmaktad(r. Kar2(l(kl( olarak bir plan kabul edilince de, plan( gözden geçirmek ve kontrol etmek, plan( hastan(n anlay(p anlamad(?(ndan emin olmak aç(s(ndan önemlidir. Görü2meyi sona erdirirken güven olu2turmak sonraki görü2meler aç(s(ndan çok önemlidir. Bu bölümde doktor en çok zaman( kontrol etmek, son anda ortaya konan yak(nmalar ve sorular için zaman(n kalmamas( konusunda s(k(nt( çekmektedir. Burada tatmin edici bir sonuç al(nabilmesi, etkin bir dan(2manl(?(n yap(labilmesiyle gerçekle2ecektir. Ayr(ca son bir defa daha özetleme yap(lmas(, plan yürümedi?i takdirde yap(lacak i2lerin planlanmas( ve son kontroller bu bölümde yap(lmas( gereken i2lerdir. Dikkatli bir dinleme, doktorun konu2maya geç ba2lamas(, aç(k uçlu sorular(n sorulmas(, hastan(n soru sormas(na olanak tan(nmas(, görü2menin hasta odakl( olmas(, sözsüz ileti2ime dikkat edilmesi, hastan(n anlay(p anlamad(?(n(n kontrol edilmesi, anlamay( kolayla2t(rma, sadece fiziksel de?il psikososyal sorunlar(n da belirlenmesi, tedavi seçeneklerinin belirlenip hastan(n da planlar(n içine kat(lmas( ileti2im sorunlar(n( en aza indirgeyecek ve ba2ar(l( bir hasta-hekim görü2mesi için yararl( olacakt(r. (38) 25

27 MATERYAL VE METOD Bu çal(2ma ile tarihleri aras(nda i2li Etfal E?itim ve Ara2t(rma Hastanesi polikliniklerine ba2vuran eri2kin hastalara uygulanm(2t(r. Ara2t(rman(n verileri, ara2t(rmac( taraf(ndan haz(rlanan anket formlar(n(n yüz yüze görü2me tekni?i kullan(larak doldurulmas(yla toplanm(2t(r. Çal(2maya hastane polikliniklerine ba2vurmu2 de?erlendirilmeleri tamamlanan, ileti2im kurulabilen her iki cinsten hastalar ve ara2t(rmaya kat(lmay( kabul etti?ine dair yaz(l( onay( bulunan 146 poliklinik hastas( dahil edilmi2tir. leti2im kurulamayan, akli dengesi bozuk poliklinik hastalar( ve ara2t(rmaya kat(lmay( kabul etmeyen hastalar çal(2ma d(2( b(rak(lm(2t(r. Ara2t(rmam(z, tek merkezli, prospektif, kesitsel durum tespitine yönelik bir pilot çal(2mad(r. Çal(2mada veri toplama arac( olarak; genel bilgiler hekim ile ilgili görü2ler ve hekim d(2( memnuniyeti etkileyen faktörlerin sorguland(?( üç bölümden olu2an bir anket formu kullan(lm(2t(r. (EK-1). Anketin genel bilgiler bölümünde kat(l(mc(lar(n adresi(semt), ya2(, cinsiyeti, sa?l(k güvencesi, ö?renim durumu, mesle?i, takip edilen hastal(?( sorgulanm(2t(r. kinci bölümde hekim d(2(nda çal(2an sa?l(k personeli ile ilgili memnuniyeti etkileyen faktörlerin sorguland(?( 6 soru yer almaktad(r. Üçüncü bölümde ise hekim memnuniyeti ile ilgili 13 soru sorulmu2tur. Elde edilen veriler (2(?(nda hasta memnuniyetini etkileyen faktörler irdelenmi2tir. Elde edilen verilerin istatistiksel analizleri Statistical Package for Social Sciences(SPSS) for Windows 13.0 program(yla yap(ld(. Çal(2ma verilerinin tan(mlay(c( istatistiksel sonuçlar(, aritmetik ortalama ± standart sapma olarak ifade edildi. Gruplar de?erlendirilirken hasta da?(l(mlar(, frekanslar 2eklinde verildi. Niceliksel verilerin kar2(la2t(r(lmas(nda student-t testi, Pearson ki-kare testi ve ANOVA analizi kullan(ld(. Uygulanan istatistiksel testlerden elde edilen sonuçlarda, %95 güvenlik aral(?( ile p de?erinin 0,05 (% 5) in alt(nda olmas( anlaml( olarak kabul edildi. Hastanemiz polikliniklerinde yap(lan bu çal(2ma için i2li Etfal E?itim ve Ara2t(rma Hastanesi (EEAH) etik kurulundan tarih ve 54 say(l( onay al(nm(2t(r. 26