SEZARYEN. Cerrahi Teknikler. Dr.Sadettin GÜNGÖR. GATA Ankara

Transkript

1 SEZARYEN Cerrahi Teknikler Dr.Sadettin GÜNGÖR GATA Ankara

2 2009 Sezaryen Oranları (%) 47.4

3 Morbidite Kısa vadede: Anestetik riskler Kanama Enfeksiyon Tromboemboli. Uzun vadede Adezyon Uterin rüptür.

4 Morbidite

5 Optimal cerrahi

6 Optimal cerrahi

7 Optimal cerrahi

8 Teknikler

9 Güncel Araştırma Konuları Vajinal badionaj Cilt insizyonu Mesane flebi Uterin insizyonun genişletilmesi Plasentanın çıkarılması Antibiotik proflaksisi İğne ucu seçimi Uterin insizyonun onarım yeri Uterin insizyonun onarım şekli Peritoneal onarım Adjuvan lokal anestetik kullanımı Cilt altı dren Cilt insizyonunun onarımı

10 Prosedür %XX Türkiye Seçenek 2.Seçenek LİTERATÜR %XX Türkiye 2010 Lehte ya da aleyhte anlamlı sonuçlar Lehte ya da aleyhte anlamlı sonuçlar Benzer sonuçlar

11 TJOD 2010 Kongresi 125 Uzman Hekim Türkiye

12 Antibiotik proflaksisi Cilt insizyonundan önce Kord kemplendikten sonra %38 % Costantine MM, Rahman M, Ghulmiyah L, et al. Timing of perioperative antibiotics for cesarean delivery: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol; 199:301.e1 301.e Kaimal AJ, Zlatnik MG, Cheng YW, et al. Effect of a change in policy regarding the timing of prophylactic antibiotics on the rate of postcesarean delivery surgical-site infections. Am J Obstet Gynecol; 199:310.e1 310.e Owens SM, Brozanski BS, Meyn LA, Wiesenfeld HC. Antimicrobial prophylaxis for cesarean delivery before skin incision. Obstet Gynecol; 114: Cochrane Database Syst Rev 1 Smaill FM. Antibiotics prophylaxis regimens and drugs for cesarean delivery. Endometrit ve total enfeksiyöz morbite %50 azalır -Neonatal sepsis ve NICU oranı benzer

13 Vajinal badionaj Yapılsın Postop. endometrit sıklığı Genel olarak %45 daha az Membran rüptürlü olgularda %85 daha az Povidon-iodine solusyonu güvenli Yapılmasın %37 % Cochrane Database of Systematic Reviews Haas DM, Morgan Al Darei S, Contreras K. Vaginal preparation with antiseptic solution before cesarean section for preventing postoperative infections. Issue 3. Art. No.: CD DOI: / CD pub2.

14 Cilt Hazırlığı Chlorhexidine-alcohol Povidon-iodine 2010 Darouiche RO, Wall MJ Jr, Itani KM, et al: Chlorhexidine-alcohol versus povidone-iodine for surgical-site antisepsis. N Engl J Med 362:18, Yüzeyel ve derin insizyonel enfeksiyon daha az Organ / Boşluk enfeksiyonları benzer oranda

15 Cilt insizyonu Joel-Cohen Pfannenstiel %02 % Cochrane Database Syst Rev. Mathai M; Hofmeyr JG. Abdominal surgical incisions for caesarean section.jan 24;(1):CD Hofmeyr JG; Novikova N; Mathai M; Shah A.Techniques for cesarean section. Am J Obstet Gynecol. Nov;201(5): Operasyon ve yatış süresi daha kısa Ateş, kanama ve postop analjezik ihtiyacı daha az Joel-Cohen Pfannenstiel anterior superior iliac spines symphysis pubis

16 Mesane flebi Oluşturulsun Mesane yapışıklığı daha fazla Oluşturulmasın %55 % Hohlagschwandtner M, Ruecklinger E, Husslein P, Joura EA. Is the formation of a bladder flap at cesarean necessary? A randomized trial. Obstet Gynecol; 98: Operasyon süresi daha kısa Postop. hematüri daha az Kanama miktarı daha az Postop. analjezi ihtiyacı daha az 2008 Nabhan AF. Long-term outcomes of two different surgical techniques for cesarean. Int J Gynaecol Obstet; 100: Mesane yaralanması sıklığı farklı değil

17 Uterin insizyonun genişletilmesi Künt (transvers) Keskin (transvers) %78 % Sekhavat L, Dehghani Firouzabadi R,Mojiri P. Effect of expansion technique of uterine incision on maternal blood loss in cesarean section. Arch Gynecol Obstet Cochrane Database Systemic Reviews Dodd JM, Anderson ER, Gates S. Surgical techniques for uterine incision and uterine closure at the time of caesarean section. :CD Kanama daha az

18 Uterin insizyonun genişletilmesi Künt (transvers) Künt (vertikal) %85 % Cromi A, Ghezzi F, Di Naro E, et al. Blunt expansion of the low transverse uterine incision at cesarean delivery: a randomized comparison of 2 techniques. Am J Obstet Gynecol Kanama daha az İstenmeyen lateral ekstansiyon daha az

19 Plasentanın çıkarılması Spontan Manuel %35 % Cochrane Database of Systematic Reviews Anorlu RI, Maholwana B, Hofmeyr GJ. Methods of delivering the placenta at caesarean section. Issue 3. Art. No.: CD DOI: / CD pub2. Kanama miktarı daha fazla (+94 ml) 1000 ml den fazla kanama oranı daha fazla Postop. endometrit daha sık Postop. Htc daha düşük Hastanede yatış süresi daha uzun -Feto-maternal hemoraji, kan tranfüzyonu ve puerperal ateş sıklığı benzer (olgu sayısı az)

20 Serviksin dilate edilmesi Edilsin Edilmesin 2011 Cochrane Database of Systematic Reviews Liabsuetrakul T, Peeyananjarassri K. Mechanical dilatation of the cervix at non-labour caesarean section for reducing postoperative morbidity. Issue 11. Art. No.: CD DOI: / CD pub2.. Operasyon süresi daha kısa Kanama miktarı daha az Postop febril morbidite, yara enfeksiyonu, üriner enfeksiyon, endometrit, hemoglobin değişimi benzer (Orta-ileri derecede bias taşıyan çalışmalar)

21 Uterin insizyonun onarım yeri Batın dışında Febril morbidite %60 daha az Batın içinde %66 % Cochrane Database of Systematic Reviews Jacobs-Jokhan D, Hofmeyr GJ. Extra-abdominal versus intra-abdominal repair of the uterine incision at caesarean section. Issue 4. Art. No.: CD DOI: / CD pub2. Yatış süresi 6 saat daha az Kanama, endometrit, yara yeri komplikasyonu, analjezik ihtiyacı, operasyon süresi benzer Nafisi S. Influence of uterine exteriorization versus in situ repair on post-cesarean maternal pain: a randomized trial. Int J Obstet Anesth; 16:135. Postop 1. ve 2. gece ağrı daha az Postop ateş, yara enfeksiyonu, hemoglobin değişimi ve yatış süresi benzer

22 Uterin insizyonun onarım yeri Batın dışında Batın içinde %66 % Siddiqui M, Goldszmidt E, Fallah S, et al. Complications of exteriorized compared with in situ uterine repair at cesarean delivery under spinal anesthesia: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol; 110:570.. Intraoperatif bulantı, kusma ve taşikardi daha az. Operasyon süresi ve kanama miktarı benzer 2008 Coutinho IC, Ramos de Amorim MM, Katz L, Bandeira de Ferraz AA. Uterine exteriorization compared with in situ repair at cesarean delivery: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol; 111:639. Operasyon süresi daha kısa Bir kutudan fazla sütür ihtiyacı daha az Postop 6. saatte orta ve şiddetli ağrı oranı daha az.

23 Uterin insizyonun onarım şekli Tek kat Operasyon süresi, kanama ve postop. ağrı daha az İki kat %87 % Cochrane Database Syst Rev Dodd JM, Anderson ER, Gates S. Surgical techniques for uterine incision and uterine closure at the time of caesarean section. CD Hamar BD, Saber SB, Cackovic M, et al. Ultrasound evaluation of the uterine scar after cesarean delivery: a randomized controlled trial of one- and two-layer closure. Obstet Gynecol; 110: Ultrasonla post op. 2nci ve 6ncı haftada skar farkı yok 2006 Gyamfi C, Juhasz G, Gyamfi P, et al. Single- versus double-layer uterine incision closure and uterine rupture. J Matern Fetal Neonatal Med;19: Bir sonraki gebelikte uterin rüptür daha az

24 Uterin insizyonun onarım şekli Tek kat İki kat 2011 Roberge S, Chaillet N, Boutin A, et al. Single- versus double-layer closure of the hysterotomy incision during cesarean delivery and risk of uterine rupture. Int J Gynaecol Obstet; 115:5. İlk sezaryen sonrası vajinal doğum denemesinde uterin rüptür oranı benzer (Tek kat, kilitsiz kontinü olursa) CAESAR study collaborative group. Caesarean section surgical techniques: a randomised factorial trial (CAESAR). BJOG 2010; 117:1366. Postop. Febril morbidite, endometrit, yara enfeksiyonu, ağrı ve kan transfüzyonu ihtiyacı farklı değil 2010 Blumenfeld YJ, Caughey AB, El-Sayed YY, et al. Single- versus double-layer hysterotomy closure at primary caesarean delivery and bladder adhesions. BJOG; 117:690. Sonraki sezaryende mesane yapışıklığı çok daha az. (Olgu sayısı çok az)

25 İntra-abdominal irrigasyon Yapılsın Yapılmasın 2003 Harrigill KM, Miller HS, Haynes DE. The effect of intraabdominal irrigation at cesarean delivery on maternal morbidity: a randomized trial. Obstet Gynecol; 101:80. Postop enfeksiyöz morbidite, kanama, anemi ya da üriner retansiyon benzer oranda. Düşük riskli populasyonda rutin irrigasyon intraoperatif ya da postoperatif maternal morbiditeyi azaltmaz Viney R, Isaacs C, Chelmow D. Intra-abdominal irrigation at cesarean delivery: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol; 119:1106. İntraoperatif bulantı azalır. Postoperatif enfeksiyöz morbidite artmaz.

26 Pelvik / Parietal periton onarımı Açık bırakılsın Operasyon süresi, Postop. ateş ve yatış süresi daha az Kapatılsın %53 / %19 %47 / % Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Peritoneal closure, Guideline Cochrane Database Syst Rev: Bamigboye AA, Hofmeyr GJ. Closure versus nonclosure of the peritoneum at caesarean section. CD Hamar BD, Saber SB, Cackovic M, et al. Ultrasound evaluation of the uterine scar after cesarean delivery: a randomized controlled trial of one- and two-layer closure. Obstet Gynecol; 110: Daha fazla adezyona yol açar (visseral-parietal ayrımı yok) Parietal: akut ve persistan ağrı skorları daha yüksek 2009 Cheong YC, Premkumar G, Metwally M, et al. To close or not to close? A systematic review and a meta-analysis of peritoneal nonclosure and adhesion formation after caesarean section. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol;147:3 8.

27 Pelvik / Parietal periton onarımı Açık bırakılsın Kapatılsın %53 / %19 %47 / % CAESAR study collaborative group. Caesarean section surgical techniques: a randomised factorial trial (CAESAR). BJOG 2010; 117:1366. (pelvik peritonu kapatılanların %75 inde, açık bırakılanların %90 ında parietal periton açık bırakılmış) Postop. Febril morbidite, endometrit, yara enfeksiyonu, ağrı ve kan transfüzyonu ihtiyacı farklı değil 2011 Shi Z, Ma L, Yang Y, et al. Adhesion formation after previous caesarean section-a meta-analysis and systematic review. BJOG 2011; 118:410. Adezyon formasyonu daha az (Modifiye Stark vs Stark) (Modifiye Stark vs Klasik) Misgav-Ladach ile Klasik Alt Segment Sezaryen arasında adezyon formasyonu benzer.

28 Pelvik / Parietal periton onarımı Açık bırakılsın Kapatılsın %53 / %19 %47 / % Kapustian V, Anteby EY, Gdalevich M, et al. Effect of closure versus nonclosure of peritoneum at cesarean section on adhesions: a prospective randomized study. Am J Obstet Gynecol; 206:56.e1. Herhangi bir adezyona rastlanma oranı; ortalama adezyon skoru ve insizyondan doğuma kadar geçen süre yönünden fark yok.

29 Cilt altı dren Konulmasın Operasyon süresi daha kısa Kanama miktarı daha az Konulsun %98 % Cochrane Database of Systematic Reviews Gates S, Anderson ER. Wound drainage for caesarean section., Issue 1. Art. No.: CD DOI: / CD pub2. Yara yeri enfeksiyonu, seroma/hematom olşuşumu, febril morbidite veya endometrit sıklığında fark yok

30 Cilt insizyonunun onarımı Stapler Subkutikuler Sütür %04 % Clay FS, Walsh CA, Walsh SR. Staples vs subcuticular sutures for skin closure at cesarean delivery: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Obstet Gynecol;204(5): Operasyon süresi daha kısa Kesi yeri açılması çok daha az Kompozit yara yeri kompl. daha az (açılma, enfeksiyon ya da girişim gerektiren seroma/hematoma) Postoperatif ağrı ve hasta memnuniyetini değerlendirmek için veriler yeterli değil

31 Cilt insizyonunun onarımı Stapler Subkutikuler Sütür %04 % Tuuli MG, Rampersad RM, Carbone JF, Stamilio D, Macones GA, Odibo AO. Staples compared with subcuticular suture for skin closure after cesarean delivery: a systematic review and meta-analysis.obstet Gynecol.117(3): Operasyon süresi daha kısa Kesi yeri açılması ya da enfeksiyonu daha az Postoperatif ağrı, kozmetik sonuç ve hasta memnuniyeti benzer düzeyde

32 Prospektif Randomize Denenmemiş Prosedürler A vs. B Bistüri Elektrokoter Batına girince aynı bistüri ile devam Yeni bistüri açılsın Subkutan dokuyu insize etmek Etmemek Subkutan doku için keskin diseksiyon Künt diseksiyon Rektuslar künt ayrılsın Kısmen / Tamamen kesilsin Paryetal periton künt diseksiyonla açılsın Keskin diseksiyonla açılsın Alt segment uterin insizyon Transvers Vertikal uterin insizyon Adezyon bariyeri kullanılsın Kullanılmasın Rektuslar karşılıklı sütüre edilsin Sütüre edilmesin Subkutan doku irrige edilsin Edilmesin Cilt İnsizyonu (Pfannenstiel, Joel-Kohen?, Misgav-Ladach?, Pelosi? Modifiye Misgav-Ladach, Vertical?) Rektus kılıfının genişletilmesi (Bistüri?, Makas?, Elektrokoter? Künt?) Oksitosin Rejimi (Bolus? İnfüzyon? Her ikisi? Optimum zaman, doz, veriliş hızı, süre?) Rektus kılıfının sütüre edilmesi (Kontinü? Tek-tek? Kilitli? Kilitsiz? Sütür materyali?

33 Özet Cilt insizyonundan önce antibiotik proflaksisi (Ampisilin ya da 1. jenerasyon sefalosporinle 30 dakika tek doz). Vajinal badionaj Cilt temizliği için Chlorhexidine-alcohol, Joel-Cohen cilt insizyon Alt segment transvers histerotomi, mesane flebi şart değil Uterin insizyonun sefalo-kaudal yönde künt expansiyonu Plasentanın kord traksiyonuyla spontan çıkarılması Uterus batın içinde ya da dışında onarılabilir Myometrium tek kat kapatılacaksa kilitsiz kontinü gidilmesi Visseral ve paryetal peritonun açık bırakılması Ciltaltı 2 cm kalınlıktaysa sütürle yaklaştırılması, rutin drenaj yapılmaması Cildin sütürle kapatılması

34 Hatırlatma Mevcut literatür ihtiyatla karşılanmalı: Çoğu çalışma, operasyon süresi gibi maternal ya da fetal sonuçları etkilemeyecek faktörleri araştırıyor. Ciddi klinik ya da ekonomik farkları saptamak için olgu sayıları genellikle yeterli değil Çalışmaların metodolojileri standart ya da iyi tanımlanmış değil. Bu eksiklikler, meta-analizlere de aktarılıyor. Ciddi morbidite ve mortaliteyi araştıran, geniş ölçekli çalışmalar gerekli

35 SEZARYEN Cerrahi Teknikler Dr.Sadettin GÜNGÖR GATA Ankara