Bu yazıda otoimmün hastalıklarda yeni mekanizmaların tanımlanarak yeni tedavi

Transkript

1 DERLEME Hacettepe T p Dergisi 2005; 36: Otoimmün nörolojik hastal klarda immünomodülatuvar tedaviler Asl Kurne 1, Ömer Faruk Ayd n 2, Banu Anlar 3 1 Uzman Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı, Ankara 2 Uzman Dr., Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Nörolojisi Bölümü, Samsun 3 Prof. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Nörolojisi Bölümü, Ankara Bu yazıda otoimmün hastalıklarda yeni mekanizmaların tanımlanarak yeni tedavi yöntemlerinin geliştirilip kullanımlarına örnek oluşturabilecek bazı çalışma ve veriler gözden geçirilecektir. Bu amaçla önce hücresel immün yanıtın önemli yapı ve moleküllerini hatırlamak yararlı olabilir. Şekil 1 de antijen sunucu hücre ve CD4 lenfosit ilişkisinden doğan ve ilişkili kostimülatuar moleküllerin de devreye girmesi ile aktive olan hücre içi iletim yolağı ve moleküller izlenmektedir [1]. Santral sinir sistemi (SSS) nde otoimmün hasarın gelişim basamakları periferden başlar (Şekil 2). Her basamaktaki olaylar ve moleküller, mevcut ve gelecekte planlanabilecek tedavilerin mekanizmalarının anlaşılmasında önem taşımaktadır. Periferde kendilerine antijen sunumu yapılan T-hücreleri adezyon moleküllerinin, kemokin ve sitokinlerin yardımı ile kan-beyin bariyerinden geçmekte ve SSS parankiminde reaktive olmaktadır. Olaya monosit ve makrofajlardan salınan nitrik oksit gibi aracı maddeler, kompleman, B-hücreleri kaynaklı özelleşmiş antikorlar katılmakta ve oligodendrosit hasarı, miyelin kaybı gelişmektedir. TEDAV LERE TEMEL OLUfiTURAN MEKAN ZMALAR Antijene dayalı immün yanıt yönlendirmesi Hedef antijenin ya da ona olan duyarlılığın ortadan kaldırılması otoimmün hastalıklarda en doğru çözüm gibi görünse de, hangi antijenin otoimmün yanıtı tetiklediği her zaman net olarak saptanamayabilir. Başlangıçtaki hedef antijen, hastalığın klinik bulgularının ortaya çıktığı döneme kadar değişebilir (epitop yayılımı mekanizması) ve çok sayıda MHC/peptid karşılaşması oluşmuş olabilir [3]. Ayrıca, otoimmün süreçte otoreaktif T-hücrelerinin antijen repertuarları düşünüldüğünden daha geniş de olabilir. Antijene dayandırılmış tedaviler, antijeni bilinen deneysel otoimmün hastalıklarda yararlı olabilmekte ve özgül antijenin yüksek dozlarda verilmesi ile hem in vivo hem de in vitro olarak immün yanıtlar baskılanabilmektedir [4]. Antijenlerle immün sisteme yapılan müdahaleler; T-hücre reseptörü (TCR) sinyalizasyon yolağının bozulmasına, T-hücrelerinde yanıtsızlığa, efektör T-hücrelerinde apopitoza ve regülatuar T-hücrelerinin etkinleştirilmesi yoluyla toleransa neden olabilir. Antijene dayalı tedavi yöntemlerinin geliştirilmesinde kullanılabilecek hedefler [5]: a. Antijene özgü tolerizasyonun sağlanması; antijenin immün sistemi tolerize edici yol ile verilmesi (mukozal, dermal, intravenöz, intraperitoneal), çözünür MHC-antijen kompleksi halinde verilmesi, çözünür veya agregat halinde uygun 222 H ACETTEPE T IP D ERG S

2 Otoimmün nörolojik hastal klarda immünomodülatuvar tedaviler doz ve konsantrasyonda verilmesi ve immünglobulin ile oluşturulan ortak bir bileşik halinde (Ig kimerasi) agregat şeklinde verilmesi önem taşır. Ayrıca, kimyasal biçim, dallanma yapısı, MHC yapısına karşı afinite durumu, CD4+ ve CD8+ T-hücre epitoplarının özellikleri antijen için belirleyici olan diğer özelliklerdir. b. Kostimülatuar ikinci sinyalin bloke edilmesi (Şekil 1), c. Antijenin değiştirilmiş peptid şeklinde verilerek T-hücresini uyarmadan bağlanmasının sağlanması olarak tanımlanabilir. Bunların dışında yaş, cinsiyet, tür ve deney hayvanları için suş gibi konağa ait faktörler antijene dayalı tedavi yöntemlerinde belirleyici olabilen diğer faktörlerdir. Bu yöntemler, antijene özgü toleransı, -klonal apopitoz, -klonal anerji, -antiinflamatuvar sitokinlerin salınımı ve immün sistemin Th1 den Th2 ye yönlendirilmesi gibi mekanizmalarla sağlar. 1. Antijene dayalı immün yanıt yönlendirmesinde uygulamalar a. Oral tolerans: Antijenlerin oral uygulanmasının; transforming growth factor-beta (TGF-β) üreten CD8+ T-hücreler, TGF-β, interlökin (IL)-4 ve IL-10 üreten CD4+ regülatör hücreler ve süpresör T-hücreleri indükleyebildiği gösterilmiştir [6]. Miyelin bazik protein (MBP) gibi miyelin antijenleri tarafından salınan Th2 tipi sitokinler proteolipid protein (PLP) gibi diğer miyelin antijenlerine karşı patojenik yanıtları da bystander süpresyon mekanizması ile inhibe edebilir [6]. Farelerde deneysel otoimmün miyasteni modelinde, AChR-α alt biriminin bazı peptidleri oral verildiğinde klinik bulguların gerilediği, bunun anti-achr antikor üretiminde, IL-2 ve interferon (IFN)-γ sekresyonunda azalmaya bağlı olduğu gösterilmiştir. Bu çalışma ile oral immünmodülasyonun olası mekanizmaları olarak, yüksek doz antijen uygulamasından sonra antijene özgü T-hücrelerinin delesyonu ve anerjisi, düşük doz antijen uygulanmasından sonra ise regülatör Th2 ve Th3 tipi hücrelerin indüksiyonu olduğu düşünülmüştür [7]. Multipl skleroz (MS) hastalarında bir ön çalışmada oral miyelin antijeni alan grupta hastalık alevlenmesi azalmış, ancak relaps-remisyon (RR) seyirli 30 MS hastasını içeren bir yıllık çift-kör, plasebo kontrollü çalışmada anlamlı farklılık saptanmamıştır (Tablo 1) [8]. Romatoid artritte kollajen tip II, üveitte ise S-antijeninin oral alınmasının etkilerini araştıran Faz II çalışmalarda da anlamlı etkinlik bulunmamıştır [9,10]. b. Değiştirilmiş peptid ligandları (DPL): TCR, ligandındaki minör değişikliklere karşı duyarlıdır. Patojenik T- hücrelerini indükleyen epitoplar tanımlanabilirse TCR Cilt 36 Say antagonistleri uygulanarak otoimmün hastalıkları önlemek, hatta tedavi etmek mümkün olabilir. MHC ye bağlanan motifleri korunmuş, ancak TCR ye bağlanan motifte bir veya birkaç aminoasit değişikliği yapılmış peptidler (değiştirilmiş peptid ligandlar, DPL) antijen olarak verildiğinde TCR lere bağlanabilir, ancak tam bir T-hücre aktivasyonu oluşturmayabilir; örneğin; IL-4 salınımına neden olur ve B-hücrelerine yardım edebilirken, proliferasyon sağlamayabilir. Bu yolla Th1 hücre grubundan Th2 ye kayış sağlanabilir [11]. DPL lerin sağladığı koruma, T-hücreleri ile transfer edilebilmekte ve anti-il- 4 antikoru ile ortadan kaldırılabilmektedir [12]. MS hastalarında MBP nin immünodominant peptidinin DPL olarak kullanılarak yapılan Faz II çalışmalarda klinik alevlenmelerin ortaya çıktığı görülürken, bir diğer çalışmada en düşük doz verilen hastalarda kontrast tutan lezyon sayısında azalma gözlenmiş, yüksek doz kullanımında ise hızlı hipersensitivite yanıtı oluşmuş, relaps oranları açısından tedavi grubu ile plasebo grubu arasında fark bulunmamıştır [13,14]. Glatiramer Asetat (GA, Copolymer 1; Copaxone ): GA, glutamik asit, L-lizin, L-alanin ve L-tirozin gibi dört aminoasitten oluşan sentetik polimerdir. Klinik ve radyolojik etkinliğinin gösterilmesinin ardından RR seyirli MS hastalarının tedavisinde kullanıma girmiştir. GA, reaktif Th2 tip regülatuar T-hücrelerini indükleyerek kan-beyin bariyerinden geçmelerini kolaylaştırmakta ve SSS de IL- 4, IL-6 ve IL-10 gibi antiinflamatuvar sitokinlerin salınımını indüklemektedir. Ek olarak bu hücrelerin Brain Derived Nerve Growth Factor (BDNF) gibi oligodendrosit yaşamını ve miyelinizasyonu destekleyici trofik faktörler salgılayabildikleri de gösterilmiştir (Tablo 1) [15]. 2. T-hücresi ile ilişkili tedavi yöntemleri a. Otoreaktif T-hücrelerinin delesyonu: Antijene özgül T- hücrelerinin apopitoz ile yok edilmeye yatkın oldukları, ancak MS hastalarında bu sürecin işlemediği düşünülmektedir. Bu nedenle, otoimmün hastalıklarda, otoreaktif periferik T-hücrelerinin apopitozunun indüklenmesi tedavi amaçlı kullanılabilir. Deneysel allerjik ensefalomiyelit (DAE) modelinde yüksek doz, çözünür MBP ile otoreaktif T-hücrelerinde apopitoz gösterilmiştir [16]. Fas reseptörü (CD95), çeşitli hücre tiplerindeki apopitotik hücre ölümünün başlatıcısı olarak bilinir. CD4+ T-hücreleri, sekrete edilmiş veya membrana bağlı Fas ligandının kendi Fas reseptörlerini uyarması ile apopitoza gidebilen tek hücre grubudur. Fas ligand eksprese eden antijen sunucu hücreler (ASH), antijene özgü T- hücrelerinde hızla klonal delesyona yol açar. T-hücreleri de B-hücreleri ve makrofajlarda Fas ligand aracılı apopitoza yol açabilir. Bunların immün sistem üzerinde 223

3 Kurne, Ayd n ve Anlar Kostimülatuar moleküller ASH B7-1 LFA-1 CD11a/18 LFA-3 MHC-2 CD3 Ag δ γ α β TCR ζ ζ p56 Ick CD4 ZAP 70 p59 fyn PIP2 PKC DAG PLC γ1 CD28 Ras Sns Grb P13 kinaz ICAM-1 CD54 CD2 Raf CD4 Lenfosit Mek MAPK Nükleus Şekil 1. Lenfosit aktivasyonunda görevli moleküller. ASH: Antijen sunucu hücre. düzenleyici etkileri olmakla beraber otoimmün hastalıklarda hedef dokunun hasarına yol açarak immünopatolojiye katkıları da olabilir [17]. Fas yolağındaki genetik bozukluklarda sistemik otoimmünite de ortaya çıkabilmektedir. Fas ın immün yanıtlarda iki farklı rolünün olması tedavi amaçlı kullanımını kısıtlayabilir. MS hastalarında MBP ye reaktif T-hücreleri sağlıklı bireylere göre artmıştır [18]. Bu otoreaktif T-hücrelerinin apopitoz ile yok edilmesi, ideal bir yaklaşım olarak görünmektedir. Antijene karşı proliferatif yanıt ne kadar güçlü olursa, TCR lerin antijenle yoğun bağlanması nedeniyle T-hücreleri de apopitoza o kadar duyarlı hale gelir. Çözünür MBP, yüksek ve tekrarlayan dozlarda intravenöz uygulandığında periferik otoreaktif T-hücrelerinde delesyon ve DAE de de düzelme sağlanmaktadır [19]. Yüksek doz antijen verilmesine devam edildiğinde periferik lenf nodlarında da T-hücre delesyonu sağlanabilir [20]. Ancak otoreaktif T-hücrelerinin aktive olduktan sonra hücre ölümü yolağına girmeyip prolifere olma tehlikesi de vardır. Ayrıca, bu tedavi yaklaşımında mevcut popülasyonda otoantijenin tanınmaması, immün yanıtın aynı molekül veya yapı üzerinde farklı antijenleri de kapsar şekilde genişlemesi (epitop yayılımı) ve regülatuar T-hücrelerinin etkilenmesi gibi sorunlarla karşılaşılabilinir. Coles ve arkadaşları, bu mekanizmayı kullanarak 224 düzenlenen CAMPATH çalışmasında, 27 MS hastasında anti-cd52 monoklonal antikor (mab) ile beş günlük tedavi sonunda hastalardaki lenfositlerin %95 ini delesyona uğratmıştır. Tedavi sonrası klinik ve radyolojik aktivitede azalma olduğu ve bunun en az 18 ay sabit kaldığı saptanmış, ancak hastaların 1/3 ünde tirotiropin reseptörlerine karşı antikor ve otoimmün tiroid hastalığı gelişmiştir. Bu durum regülatuar T-hücrelerinin delesyonuna bağlanmıştır [21]. b. İmmün sistemin yönlendirilmesi: Th1/Th2 dengesini değiştirmeye yönelik yaklaşımlar, MS nin Th1 hücre aracılı bir hastalık olduğu temeline dayanmaktadır. Hastaların periferik kanından ve beyin omurilik sıvılarından elde edilen T-lenfosit hücre klonlarının çoğu Th1 sitokin profiline sahiptir. Akut MS lezyonlarında IL-12 ekspresyonu artar, yine progresif seyirli hastalarda CD40 ligandına bağımlı IL-12 sekresyonu indüklenir [16]. Buna karşılık IL-10 transgenik fareler DAE den tamamen korunur [22]. Ancak Th2 yanıtları ile ilişkili immün mekanizmaların da DAE patogenezine katkısı olabilir [23]. Th1/Th2 dengesini değiştirmeye yönelik tedavi yaklaşımlarının insanlardaki otoimmün hastalıklara etkili olabileceği düşünülebilir, ancak sitokin sisteminin oldukça kompleks olması nedeniyle, sitokin indükleyicilerinin veya antisitokin ajanların kullanımının net klinik sonucunu tahmin etmek de güçtür. H ACETTEPE T IP D ERG S

4 Otoimmün nörolojik hastal klarda immünomodülatuvar tedaviler c. T-hücre ve TCR aşılama çalışmaları: Regülatuar T- hücrelerinin indüksiyonu, bazı deneysel modellerde ve MS de denenmiştir [24,25]. MS hastalarına ışınlanmış MBP-reaktif T-hücrelerin verilmesi, dolaşımdaki miyelinreaktif T-hücrelerini yok edebilen sitotoksik CD8+ hücrelerin ortaya çıkmasına yol açmıştır [26]. Bu tip aşılar antiidiyotipik T-hücre yanıtlarını indüklemekte, dolaşımdaki MBP-reaktif T-hücrelerini baskılamaktadır [27-29]. TCR lerin CDR3 veya CDR2 bölgelerine karşı sentetik peptidlerle yapılan immünizasyon DAE yi inhibe eder ve hastalık süresini kısaltır [30,31]. TCR nin V 5β ve V 6β yapılarının CDR bölgelerinden elde edilen sentetik peptidlerle MS hastalarında yapılan aşılama çalışmalarında, yanıt veren bireylerin manyetik rezonans görüntüleme (MRG) lerinde lezyon yükünün azaldığı ve regülatuar T- hücre işlevlerinin kolaylaştığı gözlenmiştir [32-36]. Bu peptidlerin seçilme nedeni MS hastalarında MBP ye özgül T-hücrelerinde daha fazla ifade edilmesidir (Tablo 2). d. Regülatör hücrelerin indüksiyonu: CD4+ ve CD8+ regülatör T-hücreleri DAE yi baskılayabilir. Deneysel olarak, bu hücreler; oral tolerans, immün deviasyon, anti-cd4 veya IL-10 uygulanması, steroid, vitamin D3 analogları gibi değişik yöntemlerle indüklenebilir. Ayrıca, ensefalitojenik T-hücrelerinin efektör fonksiyonları üzerine doğal öldürücü T-hücrelerinin (NKT) de baskılayıcı ve düzenleyici etkileri vardır [16,37]. 3. Kostimülasyonun engellenmesi T-hücre yanıtlarının ortaya çıkabilmesi için TCR aktivasyonu ve dendritik hücre ile T-hücre arasında kostimülatör ilişkisinin kurulması gerekir. Kostimülasyon oluşmazsa T-hücreleri anerjik olur. T-hücre aktivasyonu için, T-hücre ile dendritik hücre arasında kurulan iki majör kostimülatör yolak vardır; CD28- CD80/CD86 ve CD154-CD40. T-hücreleri aktive olduğunda CD28 homoloğu olan CD152 (CTLA4) yi de eksprese eder ve CD80/86 ya CD28 den daha yüksek afinite ile bağlanır; sonrasında IL-2 üretimi, IL-2 reseptör ekspresyonu, aktive T-hücresinde hücre döngüsü inhibe olur [38]. Bu kostimülatör yolağın, CD152-Ig veya anti-cd154 mab ile kesilmesinin otoimmün hastalıklarda ve allograft rejeksiyonunda faydalı etkilerinin olduğu gösterilmiştir. TCR sinyalizasyonu varken CD28 kostimülasyon yolağının inhibisyonu, T-hücrelerinde yanıtsızlığa neden olur [16]. Deneysel otoimmün miyastenia gravis modelinde anti-cd40l tedavisi ile Th1 farklılaşması ve efektör fonksiyonları baskılanmış, hastalığın ilerlemesi yavaşlatılmıştır [39]. SSS de Th1 hücrelerine antijen sunumu esnasında mikroglialar tarafından IL-12 salınır ve bunun için CD40-CD154 kostimülasyon yolağının çalışması gerekir. Bu yolağın kesilmesi DAE relapslarını bas- Perifer Santral sinir sistemi Aksonal hasar Demiyelinizasyon (1 4) Reaktivasyon İnflamasyon Aktivasyon Nöron M Mikroglia Migrasyon Adezyon Penetrasyon M Olig (3) (4) TNF-α O 2,NO akvth IFN-γ MHC-II SSS Ag TCR Adezyon molekülleri Proteazlar Kemokinler ASH MHC-II Mikrobiyal AG (1) TNF-α TCR Otoreaktif TH Aksonal şişme lobülasyon diskonneksiyon Kompleman PH akvbh Th1 (2) IFN-γ IL-2 Hedef hücre Demiyelinizan Antikorlar Efektör hücre Kan-beyin bariyeri Şekil 2. Sinir sisteminde immünolojik hasar yolları (ASH: Antijen sunucu hücre, MHC: Majör histokompatibilite kompleksi, TCR: T-hücre reseptörü, Ag: Antijen, TH: T-hücre, BH: B-hücre, PH: Plazma hücresi, SSS: Santral sinir sistemi, IFN: İnterferon, IL: İnterlökin, TNF: Tümör nekroz faktörü, NO: Nitrik oksit, Olig: Oligodendrosit, MØ: Makrofaj) [2]. Cilt 36 Say

5 Kurne, Ayd n ve Anlar Tablo 1. Trimoleküler kompleksi hedefleyen tedaviler [90] Çalışma Hasta Çalışmanın Ajan yöntemi MS tipi sayısı Süre durumu Oral tolerans (sığır miyelin) Randomize, çift-kör Atak ve remisyonlarla 30 1 yıl Tamamlandı giden (RRMS) (Weiner HL ve ark., 1993) Sentetik miyelin bazik protein Randomize, çift-kör, Sekonder ve primer 32 2 yıl Tamamlandı ve peptidlerinin plasebo kontrollü progresif form (Warren KG ve ark., intravenöz infüzyonu 1997, 2000) Çözünebilir DR2:MBP Randomize, çift-kör, Sekonder progresif (SP) gün Tamamlandı kompleksi plasebo kontrollü (Goodkin De ve ark., 2000) NBI-5788 (değiştirilmiş Randomize, çift-kör, RR, SP hafta Devam ediyor peptid ligandı) plasebo kontrollü (Genain CP ve ark., 2000, Kappos L ve ark., 2000, Crowe PD ve ark., 2000) Glatiramer asetat Randomize, çift-kör, RR hafta Devam ediyor (GA) ve Natalizumab plasebo kontrollü GA ile IFNβ1b karşılaştırılması Randomize RR yıl Devam ediyor GA Randomize, çift-kör, PP yıl Sonuçlandı plasebo kontrollü GA (oral) Randomize, çift-kör, RR 1, hafta Sonuçlandı plasebo kontrollü GA ve albuterol Randomize, çift-kör, RR 40 2 yıl Devam ediyor plasebo kontrollü GA ve mitoksantron Açık RR, SP ay Tamamlandı GA ve farklı interferon Prospektif, kontrollü, RR 250 preparatları açık uçlu kılar. Anti-CD154 mab ler DAE nin ilerlemesini ve SSS inflamasyonunu engeller. Ancak MS hastalarında, anti- CD154 mab ile yapılan çalışmalar ağır tromboembolik olaylar nedeniyle durdurulmuştur [16]. CD152 yolağı otoimmün hastalığın seyrini baskılayabilirken, anti-cd152 mab veya F(ab) fragmanları proliferasyonu ve proinflamatuvar sitokin üretimini arttırır, DAE nin seyrini hızlandırır veya alevlendirir [16]. 4. Sitokinlerle ilişkili tedaviler 226 a. Proinflamatuvar sitokinlerin nötralizasyonu: Kaspaz- 1, IL-1β ve IL-18 i etkinleştiren bir enzim olup, RRMS nin akut fazında kaspaz-1 in nötralizasyonu bir tedavi seçeneği olabilir. IFN-γ ise, makrofaj ve monositler için güçlü bir aktivatördür ve bu hücrelerde değişik inflamatuvar mediatörleri, MHC-sınıf-I ve sınıf-ii moleküllerini arttırır ve antijen sunumunu kolaylaştırır. Sitokinlerin aslında çok farklı yolaklar üzerinden çalıştığının ve tek bir fonksiyona sahip olmadıklarının bir kanıtı olarak DAE ye dirençli fare suşlarının IFN-γ nın yokluğunda hastalığa karşı duyarlı hale geldikleri gözlenmiştir. Farelere IFN-γ geni intratekal verildiğinde SSS yi infiltre eden lenfositlerin apopitozunu arttırarak kronik progresif DAE ye karşı koruduğu saptanmıştır [16]. IL-12 ye bağlı Th1 yanıtlarının DAE, insüline bağımlı diabetes mellitus, deneysel otoimmün miyastenia gravis gibi bazı otoimmün hastalıklarda sorumlu olduğu düşünülmektedir. MS hastalarında, IL-12 ve IFN-γ üretim artışının hastalığın aktivitesi ile ilgili olduğu bildirilmiştir [22]. IL-12 antagonistleri MS nin bazı formlarında ve diğer Th1 aracılı otoimmün hastalıklarda immünoterapi için uygun bir seçenek olabilir [40,41]. Vitamin D3 analogları bu açıdan dikkat çekicidir [42]. TNF-α; SSS de patolojinin yoğunluğunu ve süresini sınırlar, IL-12 yi inhibe eder ve Th1 ve Th2 yanıtlarını baskılayabilir [43]. DAE modelinde TNF ailesine ait olan lenfotoksin ile yapılan çalışmalar farklı sonuçlar vermiştir [44]. Buna karşılık romatoid artrit ve Crohn hastalığında anti-tnf-α mab ve rekombinant insan TNF reseptör p75-fc füzyon proteini ile tedavi etkili bulunmuştur [45]. MS hastalarında ise, anti-tnf mab ile H ACETTEPE T IP D ERG S

6 Otoimmün nörolojik hastal klarda immünomodülatuvar tedaviler tedavinin etkili olmadığı ve kontrast tutan lezyonlarda artış olduğu gösterilmiştir [46]. Rekombinant TNF reseptör p55-ig füzyon proteini ile tedavi edilen MS hastalarında klinik alevlenmeler artmıştır [47]. Bu çalışmada TNFR p55-immünglobulin füzyon proteini olan lenersept uygulanmış, MRG de gruplar arasında anlamlı farklılık izlenmezken lenersept alan grupta klinik alevlenme sayısı plasebo alanlara oranla anlamlı olarak yüksek saptanmıştır [43]. Anti-TNF-α tedavisi, T-hücre proliferasyonunu ve sitokin oluşumunu arttırmaktadır. Bu bilgiler anti-tnf-α yaklaşımlarının MS sürecinde neden yararlı olamadığını açıklamakta, buna karşılık hastalığın bazı evrelerinde TNF-α nın yararlı olabileceğini düşündürmektedir [43,48,49]. TNF-α antagonistleri ile tedavilerle (infliksimab; remikad ve etanersept; Enbrel) dermatomiyozit ve polimiyozit hastalarında ve Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy (CIDP) hastalarında başarılı çalışmalar bildirilmiştir (Tablo 3) [50,51]. Dermatomiyozit ve polimiyozitli birer hastada TNF-α nın infliksimab ile nötralizasyonu sonucu serum kreatinin kinaz seviyelerinin düştüğü, kas biyopsisinde inflamatuvar infiltratların, nekrotik kas liflerinin ve HLA-ABC ekspresyonunun belirgin azaldığı gösterilmiştir [52]. Bu ajanların kontrollü klinik çalışmaları halen sürmektedir. b. Antiinflamatuvar sitokinlerin uygulanması: IL-4 makrofaj aktivasyonunu ve trafiğini, proinflamatuvar sitokin üretimini inhibe eder. DAE nin klinik bulguları baskılanır, ancak sistemik uygulama ciddi yan etkiler de oluşturur. SSS nin inflamatuvar demiyelinizan hastalıklarında, antiinflamatuvar sitokin genlerinin intratekal olarak verilmesi daha uygun olabilir [16]. IL-10, antijen sunucu hücrelerin IL-12 ve diğer proinflamatuvar sitokin (IL-1, IL-6, IL-8, TNF-α, GM-CSF) üretimlerini inhibe eder. Ayrıca, regülatör T-hücrelerini indükler [16,53]. IL-10 un homologlarının (IL-19, IL-22, AK155, MDA-7) immün hücrelerin proliferasyonunu ve Tablo 2. T-hücre reseptörü (TCR) nü hedefleyen tedaviler [90] Çalışma Hasta Çalışmanın Ajan motifi MS tipi sayısı Süre durumu Humanize mab (ATM-027) a Çift-kör, plasebo kontrollü RR ay Tamamlandı karşı TCRV-beta5.2/5.3 (Killestein J ve ark., 2002) TCRVβ6 CDR2 peptidi ile Açık (Faz I) RR, KP ay Tamamlandı aşılama (Gold DP ve ark., 1997, Wilson DB ve ark., 1997) TCR peptidi ile aşılama Açık (Faz I) RR, KP hafta Tamamlandı (CDR2 ve BV6S2/6S5) (Morgan EE ve ark., 2001) 3 farklı TCR ile aşılama Açık (Faz I) RR, SP hafta Analizleri tamamlanmış (Bv5S2,BV6S5,BV13S1) durumda (Vandenbark AA ve ark., 2001 T-hücre aşılaması Açık RR, KP yıl Tamamlandı (otolog MBP-spesifik T-hücre) (Zhang J ve ark., 1993, Medaer R ve ark., 1995, Hermans G., 2000) T-hücre aşılaması (otolog Açık RR, CP 49 Değişken Tamamlandı MBP-spesifik T-hücre) (Hermans G ve ark.,1999) T-hücre aşılaması (ışınlanmış Açık RR, SP ay Tamamlandı MBP-spesifik T-hücreler) (Zhang JZ ve ark., 2002) T-hücre aşılaması Çift-kör RR 30 1 yıl Devam ediyor T-hücre aşılaması (MBP, PLP, Randomize, çift-kör, İlk ataktan sonra, 76 Devam ediyor MOG a özgül T-hücreleri) plasebo kontrollü olası MS (Achiron A ve ark., 2004) T-hücre aşılaması (BOS Çift-kör, RR ay Devam ediyor kaynaklı, IL-2 yanıtı veren plasebo kontrollü (Van der A ve ark., 2003) CD4+ T-hücreler) T-hücre aşılaması Çift-kör, SP 80 3 yıl Devam ediyor (miyelin reaktif T-hücreler) plasebo kontrollü (Faz II) (Correale J ve ark., 2000) T-hücre aşılaması (MBP ye Açık RR ay Devam ediyor özgül otolog T-hücreler) Cilt 36 Say

7 Kurne, Ayd n ve Anlar Tablo 3. Son yıllarda otoimmün hastalıklarda etkinliği gösterilmiş olan biyolojik ajanlar [91] Bileşik Hedef Hastalık grubu Infliksimab, etanersept, TNF-α İnflamatuvar bağırsak hastalıkları, psoriyazis, romatoid artrit, sistemik lupus onersept, lenersept eritematözis, ankilozan spondilit Daklizumab, basiliksimab CD25 (IL-2 reseptör) Graft versus host Alemtuzumab CD52 Lenfoma, graft versus host Alefasept CD2 Psoriyazis Efalizumab CDIIa (LFA-1) Psoriyazis Natalizumab VLA-4 Psoriyazis, multipl skleroz, inflamatuvar bağırsak hastalıkları Rituksimab CD20 Kollajen doku hastalıkları, lenfoma Epratuzumab CD22 Lenfoma hokt3γ 1 ala-ala CD3 Graft versus host OKTcdr4a CD4 Graft versus host Glatiramer asetat TCR-MHC etkileşimi Multipl skleroz diferansiasyonunu düzenlediği, inflamatuvar yanıtları sınırlama ve sonlandırmada etkin olduğu düşünülmektedir [54]. IL-10 eksprese eden replikasyon-defektif adenoviral vektörler SSS ye inoküle edildiğinde, DAE nin klinik bulgularını ve SSS inflamasyonunu tamamen önler [16,55]. Remisyon sırasında, IL-10 gen transferinin sonraki relapsları da önlediği gösterilmiştir [56]. IFN-β, RRMS de kullanılan bir tedavi yöntemidir. Atak oranlarını %30 a ve MRG de kontrast tutulumlu lezyonları %80 e varan oranlarda azaltır. Tedavi ile plazmada IL-10 düzeyinde geçici artış, Th1/Th2 oranında düşme, CD95+ T-hücrelerinin oranında artma, dolaşımdaki IFN-γ ve IL-4 salgılayan T-hücrelerinin sayısında azalma görülür [16]. TGF-β DAE yi baskılar, nötralizasyonu ise hastalığı şiddetlendirir. Bu sitokin oral toleransta da en önemli aracılardandır. Sekonder progresif MS li hastalarda TGFβ uygulanması ile klinik ve MRG lezyonları açısından düzelme görülmüştür [16,57]. Ancak karşıt sistemler arasındaki dengenin bozulması ile beklenmeyen yan etkiler, maligniteler, patolojik immün ve inflamatuvar yanıtlar da ortaya çıkabilir. 5. Lökosit trafiğini hedefleyen girişimler Adezyon molekülleri; lökositlerin dolaşımında, transendotelyal migrasyonunda ve inflamasyon bölgesinde toplanmasında önem taşımaktadır. Adezyon moleküllerinin ekspresyonunu ve fonksiyonunu engelleyen moleküller, inflamatuvar hastalıklar için bir tedavi seçeneği oluşturur; bunlardan bloke edici mab lar, solubl reseptörler, sentetik peptidler ve peptidomimetikler araştırılmaktadır. Aktif T-hücrelerinin SSS ye girişinde en önemli basamağı T-hücre yüzeyindeki α4 integrin (VLA-4) ile damar endotelinde yerleşimli VCAM etkileşimi oluşturur. VLA-4 ün bloke edilmesi akut DAE de klinik pareziyi geri çevirir ve kronik DAE de relapsları önler [58,59]. α4 integrinlere karşı geliştirilen antikorlar DAE de kontrast tutan lezyon sıklığını anlamlı oranda azaltmaktadır. Klinik çalışmalar anti-α4 integrin antikorlarının RRMS hastalarında etkin olduğunu göstermiş ve Food and Drug Administration (FDA) intravenöz yolla verilen bu ilacın RRMS de kullanımını Kasım 2004 yılında kabul etmiştir. Ancak anti-α4 integrin antikorları (natalizumab) ve interferon β1a (Avonex ) kombinasyon çalışmasında iki hastada progresif multifokal lökoensefalopati tablosunun gelişimi nedeni ile çalışma durdurulmuştur. IFN-β tedavisi de SSS deki hücre trafiğinin ve inflamasyonun azalmasında önemli rol oynayabilir: CD8+ ve CD4+ CD45RO+ hafıza T-hücrelerindeki integrin CD49d (VLA-4) ekspresyonunu azaltır [60]. Kemokin ve kemokin reseptörlerinin, Th2 ve regülatör T-hücrelerinin lezyon yerinde toplanmasını kolaylaştırarak Th1 aracılı SSS inflamasyonunu kontrol edici etkileri vardır ve tedavi açısından bir hedef oluşturabilir [61]. Ancak IL-4 ve IL-10 uygulamasındaki gibi, intratekal veya intraserebral verilme zorunluluğu görünmektedir. 6. Antiapopitotik tedavi Demiyelinizan hastalıklarda antiapopitotik tedavi stratejileri kaspazların inhibisyonuna yöneliktir. Apopitoz inhibitörleri, nörotrofik faktörlere benzer şekilde nöronları hem in vitro hem de in vivo dejenerasyondan korur [62]. Ancak DAE/MS de apopitoz inhibitörlerinin kullanımı otoreaktif T-hücrelerinin de apopitozunu inhibe edebilir, bu inhibisyon seçici değildir ve hastalığı ağırlaştırıcı etkisi olabilir [63]. 228 H ACETTEPE T IP D ERG S

8 Otoimmün nörolojik hastal klarda immünomodülatuvar tedaviler D ER BAZI MMÜNMODÜLATUAR TEDAV LER Eritropoetin ile immünmodülasyon Eritropoetin (EPO), antiapopitotik, antiinflamatuvar ve nörotrofik özellikleri olan endojen bir sitokin olarak kabul edilmektedir. Gelişim sırasında ve hasarlardan sonra beyinde yoğun ekspresyonu görülür [64]. Deneysel spinal kord hasarında, rekombinant insan EPO nun sekonder hasarı azalttığı ve nörolojik iyileşmeyi belirgin arttırdığı gösterilmiştir [65]. Antiinflamatuvar etkinliği ön planda olan ajanlar Lipokortin-1 (annexin-1), α-melanosit stimülan hormon (α-msh), timulin peptidi ve platelet activating factor (PAF) antagonistleri ve statinler bu grupta yer alır [63,66-71]. Takrolimus Paraneoplastik hastalıklarda sitotoksik T-lenfositlerin (CTL) aktivasyonunun inhibisyonu ve eliminasyonu için kullanılan nonselektif immünsüpresif bir ilaçtır [72,73]. Remiyelinizasyonu tetikleyici etki Tiroid hormonları bu yönden etkindir [74]. Nörokoruyucu tedaviler MS hastalarının polimorfonükleer hücrelerinde ve serumlarında BDNF seviyeleri, sağlıklı bireylerle ya da diğer nörolojik hastalarla kıyaslandıklarında yüksek bulunmuştur [75]. Glatiramer asetata reaktif T-hücrelerinin BDNF oluşturdukları da bilinmektedir [76]. Bu durum, MS de otoimmün inflamasyon sürecinin nöroprotektif yönünü göstermektedir. MS de aksonların korunmasında ve remiyelinizasyonda nöronal prekürsör hücrelerin ve oligodendrositlerin transplantasyonu bir tedavi seçeneği olabilir. Deneysel veriler miyelin oligodendrosit glikolikoprotein ile immünize edilmiş C57/BL6 farelerde oluşturulan MS modelinde erişkin nöral prekürsör hücrelerin intravenöz veya intratekal verildiklerinde beyne migrasyon yaptıklarını; multifokal remiyelinizasyon ve fonksiyonel düzelme sağlayabildiklerini göstermektedir [77]. Aktif T-hücreleri kan-beyin bariyerini geçtiklerinde nöronal dejenerasyon bölgesinde toplanır ve burada diğer hücresel işlevlerini yerine getirirken aktarılmış yabancı genlerin ekspresyonunu da gerçekleştirebilir. Bu yaklaşım bir tedavi seçeneği oluşturabilir. Retroviral vektör ile nerve growth faktör geni aktarılan, nöral antijenlere özgül T-hücreleri ile hem DAE hem de deneysel otoimmün nörit modelinde hastalığın hafiflediği gösterilmiştir [69]. Cilt 36 Say Nörokoruyucu etkinliğe örnekleme Kannabinoidler: Kannabinoidler nörokoruyuculuk kapasiteleri ile giderek daha fazla dikkat çekmektedir. Endojen bir kannabinoid olan 2-arachidonyl glycerol (2-AG) hem sistemik olarak hem de beyinde bulunabilir, hasar sonrası farede beyinde koruyucu etkisi gösterilmiştir [78]. Kannabinoid sisteminin DAE de de nöral koruma sağladığı bildirilmiştir [79]. Theiler ensefalomiyelitinin WIN 55,212-2, ACEA ve JWH-015 gibi sentetik kannabinoidlerle tedavisinde nörolojik defisitlerde anlamlı oranda düzelme sağlanmış, mikroglial aktivasyonu, MHC-sınıf II antijen ekspresyonunu ve spinal kordu infiltre eden CD4+ T-hücrelerinin sayısını azaltmıştır [80]. Kannabinoidlerle tedavi edilen MS hastalarında objektif klinik düzelme gösterilmiştir [81]. Minosiklin: Tetrasiklin ailesinden, geniş spektrumlu bir antibiyotiktir. SSS ye geçme kapasitesi de mevcuttur. Antimikrobiyal etkinliği dışında inflamasyon, mikroglial aktivasyon, nitrik oksit, matriks metalloproteinazlar ve apopitotik hücre ölümü üzerine inhibe edici etki göstermektedir. DAE modelinde bulguları hafifletmekte ve günümüzde GA gibi farklı immünmodülatuar ajanlarla birlikte kullanımı gündeme gelmektedir [82]. Minosiklinin eozinofil ve nötrofil toplanmasını bloke edici, kollajenaz ve diğer inflamatuvar proteazları inhibe edici ve antikor sentezini baskılayıcı etkilerinin bu sonucu doğurduğu düşünülmüştür [83]. Dendritik hücre aşılamaları: Dendritik hücrelerin (DH) deneysel hayvan modellerinde sınırlı kapasitede de olsa toleransı sağlayabildikleri gösterilmiştir. Bu etki, FasL, CTL-4Ig, TGF-β veya IL-10 un transfeksiyonu ile arttırılabilir. Bu yolla otoimmün hastalıklarda immün yanıtlar baskılanabilir. IL-10 ile hazırlanan immatür DH lerin tolerojenik DH lere dönüştüğü ve in vitro olarak Th2 farklılaşmasını sağladığı, IFN-β ile karşılaştırılan DH lerin otoreaktif T-hücrelerinden IFN-γ ve IL-12 sekresyonunu azalttığı bilinmektedir. İnsan kanından elde edilen lenfoid prekürsör DH(DC2) lerin, IL-3 varlığında kültüre edildikten ve TNF-α ile aktive edildikten sonra, naif T-hücrelerini IL-4 ve IL-10 üretimi için indükledikleri görülmüştür. Bu DH lerin otoimmün hastalıkların ve akut graft-versus-host hastalığının tedavisinde kullanılabileceği düşünülebilir. Periferik kan monositleri kaynaklı DH lerin IFN-β ve/veya IL-10 ile karşılaştırıldıktan sonra mononükleer hücrelerde IFN-γ üretimini baskıladıkları bilinmektedir. İn vivo çalışmalarda, MS hastalarında IFN-β tedavisi ile IFN-γ ve TNF-α üretiminin azaldığı saptanmıştır. Bu bulgular, otolog DH lerin IFN-β ve/veya IL-10 ile in vitro modifikasyonu sonrası yeni bir immünmodülatör tedavi yöntemi olarak kullanılabileceğini düşündürür [84,85]. DNA aşıları: Otoimmün hastalıkların tedavisinde doğal bağışıklık yanıtları alternatif yol olarak kullanıla- 229

9 Kurne, Ayd n ve Anlar bilir. Doğal bağışıklık yanıtı, lenfosit aktivasyonu ve farklılaşması için gerekli sinyalleri sağlar. Böylece uygun edinsel bağışık yanıtlar indüklenir. Otoimmün hastalıklarda, kendi antijenlerine karşı olan doğal bağışık yanıtı tehlike sinyallerine neden olur ve edinsel bağışık yanıtın ortaya çıkması ile doku hasarı oluşur [86]. Bundan dolayı, otoimmün hastalıkların tedavisinde immün sistemin başlangıç kısmının hedef alınması uygun bir tedavi seçeneği olarak görülebilir. Doğal immünitenin aktivasyonu için, bakteriyel DNA nın immünstimülatör sekansında kor bölgesi olarak metillenmemiş hekzamerik bir motifin bulunması gerekir. Bu motif 5 -purin-purin-sitozin-guanin-pirimidin-pirimidin-3 yapısındadır. Bunu bulunduran bakteriyel ve sentetik oligodeoksinükleotidler (ODN), CpG olarak adlandırılır. Bunlar, B-hücresini proliferasyon ve IL-6, IL-10 ve immünglobulin sekresyonu için uyarabilir [87]. CpG DNA sı dendritik hücreleri, makrofajları, monositleri, TNF-α, IL-6 ve IL-12 gibi Th1 sitokinlerini sekrete etmeleri için doğrudan uyarır, MHC ekspresyonunu ve kostimülatör moleküllerin ekspresyonunu arttırır [88]. Farelerde CpG motiflerini tanıyan reseptörün toll-like reseptör (TLR) -9 olduğu gösterilmiştir [89]. CpG motiflerinde sitozin yerine guanin bazının gelmesi ile GpG motifleri elde edilmiş ve bunun Th2 hücre proliferasyonunu uyararak immünmodülatuar etkisinin olduğu, MHC-sınıf-II ekspresyonunu, ASH yüzey aktivasyon belirteçlerini, Th1 sitokin sekresyonunu baskıladığı görülmüştür [89]. GpG ODN, ASH lerde CD1d ekspresyonunu arttırır, ensefalitojenik Th1 hücrelerini baskılar, koruyucu Th2 hücrelerin proliferasyonunu sağlar ve DAE yi önler [89]. CD1d aktivasyonu da muhtemelen Th1 aracılı otoimmün hastalıklarda koruyucu veya baskılayıcı olan NKT hücrelerini uyararak etkili olur [89]. DAE nin tedavisinde GpG ODN lerin kullanımı, otoimmün yanıtın neden olduğu hasar yolunun baskılanması için yeni bir yöntemdir [89]. Proteolipid proteini kodlayan DNA parçası (prc/cmv-plp) ile DAE modelinde yapılan çalışmada, DNA aşısından dört hafta sonra yapılan erken duyarlandırmada hastalığın ağır seyrettiği, 10 haftayı aşan geç duyarlandırmada ise hastalığın daha hafif seyrettiği gösterilmiştir [85]. SONUÇ Otoimmünitede rol alan birçok mekanizma, immün kökenli nörolojik hastalıklar için potansiyel tedavi yöntemleri oluşturabilir. Ancak in vitro ortamda gözlenen etkiler deneysel çalışmalarda ve daha sonra başlanan klinik çalışmalarda görülemeyebilir, hatta beklenmeyen yan etkiler ortaya çıkabilir. Günümüzde bu tedaviler özellikle romatizmal otoimmün hastalıklarda ve inflamatuvar bağırsak hastalıklarında uygulamada yerlerini 230 almışlardır (Tablo 3). Yukarıda anlatılan mekanizmaları hedefleyen, farklı fazlarda pek çok klinik çalışma yürütülmektedir. Bu çalışmalardan çıkan olumsuz sonuçlar bile bizleri santral ve periferik otoimmünite konusunda bilgilendirmektedir. İnterferonlar ve GA günümüzde MS hastalığında rutin kullanımda olan ilaçlar olup, özellikle adezyon moleküllerine ait blokan antikorlar, nöron koruyucu tedaviler ve değiştirilmiş peptid ligandları da ilerisi için umut verci çalışmalar olarak görünmektedir. Kaynaklar 1. Parkin J, Cohen B. An overview of the immune system. Lancet 2001; 357: Neuhaus O, Archelos JJ, Hartung HP. Immunomodulation in multiple sclerosis: from immunosuppression to neuroprotection. Trends Pharmacol Sci 2003; 24: Tompkins SM, Fuller KG, Miller SD. Theiler s virus-mediated autoimmunity local presentation of CNS antigens and epitope spreading. Ann N Y Acad Sci 2002; 958: Okuda Y, Sakoda S, Fujimura H, Yanagihara T. Aminoguanidine, a selective inhibitor of the inducible nitric oxide synthase, has different effects on experimental allergic encephalomyelitis in the induction and progression phase. J Neuroimmunol 1998; 81: Harrison LC, Hafler DA. Antigen-specific therapy for autoimmune disease. Curr Opin Immunol 2000; 12: Garcia G, Weiner HL. Manipulation of Th responses by oral tolerance. Curr Top Microbiol Immunol 1999; 238: Paas-Rozner M, Dayan M, Paas Y, et al. Oral administration of a dual analog of two myasthenogenic T cell epitopes down-regulates experimental autoimmune myasthenia gravis in mice. Proc Natl Acad Sci USA 2000; 97: Weiner HL, Mackin GA, Matsui M, et al. Double-blind pilot trial of oral tolerization with myelin antigens in multiple sclerosis. Science 1993; 259: Barnett ML, Kremer JM, St. Clair EW, et al. Treatment of rheumatoid arthritis with oral type II collagen. Results of a multicenter, double-blind, placebo-controlled trial [published erratum appears in Arthritis Rheum 1998; 41:938] [see comments]. Arthritis Rheum 1998; 41: Nussenblatt RB, Gery I, Weiner HL, et al. Treatment of uveitis by oral administration of retinal antigens: results of a phase I/II randomized masked trial [see comments]. Am J Ophthalmol 1997; 123: Hohlfeld R, Wekerle H. Autoimmune concepts of multiple sclerosis as a basis for selective immunotherapy: from pipe dreams to (therapeutic) pipelines. PNAS 5, 2004; 101(Suppl 2): Brocke S, Gijbels K, Allegretta M, et al. Treatment of experimental encephalomyelitis with a peptide analogue of myelin basic protein. Nature 1996; 379: Kappos L, Comi G, Panitch H, et al. Induction of a nonencephalitogenic type 2 T helper-cell autoimmune response in multiple sclerosis after administration of an altered peptide ligand in a placebo-controlled, randomized phase II trial. Nat Med 2000; 6: Bielekova B, Goodwin B, Richert N, et al. Encephalitogenic potential of the myelin basic protein peptide (amino acids 83-99) in multiple sclerosis: results of a phase II clinical trial with an altered peptide ligand. Nat Med 2000; 6: Ziemssen T, Kümpfel T, Wolfgang E, Klinkert F, Neuhaus O, Hohlfeld R. Glatiramer acetate-specific T-helper 1-and 2- H ACETTEPE T IP D ERG S

10 Otoimmün nörolojik hastal klarda immünomodülatuvar tedaviler type cell lines produce BDNF: implications for multiple sclerosis therapy. Brain 2002; 125: No 11, Adorini L. Immunotherapeutic approaches in multiple sclerosis. Journal of the Neurological Sciences 2004; 223: Siegel RM, Fleisher TA. The role of Fas and related death receptors in autoimmune and other disease states. J Allergy Clin Immunol 1999; 103: Zhang J, Stinissen P, Medaer R, Raus J. T cell vaccination: clinical application in autoimmune diseases. Mol Med 1996; 74: Racke MK, Critchfield JM, Quigley L, Cannella B, Raine CS, McFarland HF. Intravenous antigen administration as a therapy for autoimmune demyelinating disease. Ann Neurol 1996; 93: Ishigami T, White C, Pender M. Soluble antigen therapy induces apoptosis of autoreactive T cells preferentially in the target organ rather than in the peripheral lymphoid organs. Eur J Immunol 1998; 28: Coles AJ, Wing M, Smith S, et al. Pulsed monoclonal antibody treatment and autoimmune thyroid disease in multiple sclerosis. Lancet 1999; 354: Bettelli E, Prabhu Das M, Howard ED, Weiner HL, Sobel RA, Kuchroo VK. IL-10 is critical in the regulation of autoimmune encephalomyelitis as demonstrated by studies of IL- 10-and IL-4-deficient and transgenic mice. J Immunol 1998; 161: Pedotti R, De Voss JJ, Steinman L, Galli SJ. Involvement of both allergic and autoimmune mechanisms in EAE, MS and other autoimmune diseases. Trends Immunol 2003; 24: McCartney-Francis NL, Frazier-Jessen M, Wahl SM. TGF-beta: a balancing act. Int Rev Immunol 1998; 16: Lider O, Reshef T, Beraud E, Ben-Nun A, Cohen IR. Antiidiotypic network induced by T cell vaccination against experimental autoimmune encephalomyelitis. Science 1988; 239: Zhang J, Vandevyver C, Stinissen P, Raus J. In vivo clonotypic regulation of human myelin basic protein-reactive T cells by T cell vaccination. J Immunol 1995; 155: Acha-Orbea H, Mitchell DJ, Timmermann L, et al. Limited heterogeneity of T cell receptors from Iymphocytes mediating autoimmune encephalomyelitis allows specific immune intervention. Cell 1988; 54: Chluba J, Steeg C, Becker A, Wekerle H, Epplen JT. T cell receptor beta chain usage in myelin basic protein specific rat T Iymphocytes. Eur J Immunol 1989; 19: Urban JL, Kumar V, Kono DH, et al. Restricted use of T cell receptor V genes in murine autoimmune encephalomyelitis raises possibilities for antibody therapy. Cell 1988; 54: Howell MD, Winters ST, Olee T, Powell HC, Carlo DJ, Brostoff SW. Vaccination againts experimental allergic encephalomyelitis with T cell receptor peptides. Science 1989; 246: Vandenbark AA, Hashim G, Offner H. Immunization with a synthetic T-cell receptor V-region peptide protects against experimental autoimmune encephalomyelitis. Nature 1989; 341: Bourdette DN, Whitham RH, Chou YK, et al. Immunity to TCR peptides in multiple sclerosis. I. Succesful immunization of patients with synthetic V beta 5.2 and V beta 6.1 CDR2 peptides. J Immunol 1994; 152: Chou YK, Morrison WJ, Weinberg AD, et al. Immunity to TCR peptides in multiple sclerosis. II. T cell recognition of V beta 5.2 and V beta 6.1 CDR2 peptides. J Immunol 1994; 152: Vandenbark AA, Chou YK, Whitham R, et al. Treatment of multiple sclerosis with T cell receptor peptides: results of a double-blind pilot trial. Nat Med 1996; 2: Antel JP, Becher B, Owens T. Immunotherapy for multiple sclerosis: from theory to practice. Nat Med 1996; 2: Morgan EE, Nardo CJ, Dively JP, Bartholomew RM, Moss RB, Carlo DJ, Vaccination with a CDR2 BV6S2/6S5 peptide in adjuvant induces peptide-specific T-cell responses in patients with multiple sclerosis. J Neurosci Res 2001; 64: Furlan R, Bergami A, Cantarella D, et al. Activation of invariant NKT cells by alphagalcer administration protects mice from MOG35-55-induced EAE: critical roles for administration route and IFN-gamma. Eur J Immunol 2003; 33: Salomon B, Bluestone JA. Complexities of CD28/B7: CTLA-4 costimulatory pathways in autoimmunity and transplantation. Annu Rev Immunol 2001; 19: Im SH, Barchan D, Maiti PK, Fuchs S, Souroujon MC. Blockade of CD40 ligand suppresses chronic experimental myasthenia gravis by down-regulation of Th1 differentiation and up-regulation of CTLA-4. J Immunol 2001; 166: Constantinescu CS, Wysocka M, Hilliard B, et al. Antibodies against interleukin-12 prevent superantigen-induced and spontaneous relapses of experimental allergic encephalomyelitis. J Immunol 1998; 161: Brok HP, van Meurs M, Blezer E, et al. Prevention of experimental autoimmune encephalomyelitis in common marmosets using an anti-il-12p40 monoclonal antibody. J Immunol 2002; 169: Adorini L. Immunomodulatory effects of vitamin D receptor ligands in autoimmune diseases. Int Immunopharmacol 2002; 2: The Lenercept Multiple Sclerosis Study Group and The University of British Columbia MS/MRI Analysis Group, TNF neutralization in MS: results of a randomized, placebocontrolled multicenter study. Neurology 1999; 53: Here, it is shown that blocking TNF-α worsens MS. 44. Liu J, Marino MW, Wong G, et al. TNF is a potent antiinflammatory cytokine in autoimmune mediated demyelination. Nat Med 1998; 4: Keating GM, Perry CM. Infliximab: an updated review of its use in Crohn s disease and rheumatoid arthritis. BioDrugs 2002; 16: van Oosten BW, Barkhof F, Truyen L, et al. Increased MRI activity and immune activation in two multiple sclerosis patients treated with the monoclonal antitumor necrosis factor antibody ca2. Neurology 1996; 47: Group, TLMSSGaTUoBCMMA. TNF neutralization in MS: results of a randomized, placebo-controlled multicenter study. Neurology 1999; 53: van Oosten BW, Barkhof F, Truyen L, et al. Increased MRI activity and immune activation in two multiple sclerosis patients treated with the monoclonal antitumor necrosis factor antibody ca2. Neurology 1996; 47: Ma X, Sun J, Papasavvas E, et al. Inhibition of IL-12 production in human monocyte-derived macrophages by TNF. J Immunol 2000; 164: Mastaglia FL, Garlepp MJ, Phillips BA, Zilko PJ. Inflammatory myopathies: clinical, diagnostic and therapeutic aspects. Muscle Nerve 2003; 27: Chin RL, Sherman WH, Sander HW, et al. Etanercept (Enbrel) therapy for chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. J Neurol Sci 2003; 210: Hengstman GJD, van den Hoogen FHJ, Barrera P, et al. Successful Treatment of Dermatomyositis and Polymyositis with antitumor-necrosis-factor-alpha: preliminary observations. Eur Neurol 2003; 50:10-5. Cilt 36 Say

11 Kurne, Ayd n ve Anlar 53. Groux H, Bigler M, De Vries JE, Roncarolo MG. Interleukin- 10 induces a long-term antigen specific anergic state in human CD4+ T cells. J Exp Med 1996; 184: Asadullah K, Sterry W, Volk HD. Interleukin-10 therapy-review of a new approach. Pharmacol Rev 2003; 55: Cua DJ, Hutchins B, LaFace DM, Stohlman SA, Coffman RL. Central nervous system expression of IL-10 inhibits autoimmune encephalomyelitis. J Immunol 2001; 166: Martino G, Poliani PL, Furlan R, et al. Cytokine therapy in immune-mediated demyelinating diseases of the central nervous system: a novel gene therapy approach. J Neuroimmunol 2000; 107: Calabresi PA, Fields NS, Maloni HW, et al. Phase 1 trial of transforming growth factor beta 2 in chronic progressive MS. Neurology 1998; 51: Myers KJ, Witchell DR, Graham MJ, Koo S, Butler M, Condon TP. Antisense oligonucleotide blockade of alpha 4 integrin prevents and reverses clinical symptoms in murine experimental autoimmune encephalomyelitis. J Neuroimmunol 2005; 160: Theien BE, Vanderlugt CL, Nickerson-Nutter C, et al. Differential effects of treatment with a small-molecule VLA-4 antagonist before and after onset of relapsing EAE. Blood 2003; 102: Dedrick RL, Bodary S, Garovoy MR. Adhesion molecules as therapeutic targets for autoimmune diseases and transplant rejection. Expert Opin Biol Ther 2003; 3: Sorensen TL, Tani M, Jensen J, et al. Expression of specific chemokines and chemokine receptors in the central nervous system of multiple sclerosis patients. J Clin Invest 1999; 103: Perrelet D, Ferri A, Liston P, Muzzin P, Korneluk RG, Kato AC. IAPs are essential for GDNF-mediated neuroprotective effects in injured motor neurons in vivo. Nat Cell Biol 2002; 4: Safieh-Garabedian B, Haddad JJ, Saade NE. Cytokines in the central nervous system: targets for therapeutic intervention. Curr Drug Targets CNS Neurol Disord 2004; 3: Eid T, Brines M. Recombinant human erythropoietin for neuroprotection: what is the evidence? Clin Breast Cancer 2002; 3(Suppl 3): Gorio A, Gökmen N, Erbayraktar S, et al. Recombinant human erythropoietin counteracts secondary injury and markedly enhances neurological recovery from experimental spinal cord trauma. Proc Natl Acad Sci USA 2002; 99: Relton JK, Strijbos PJ, O Shaughnessy CT, et al. Lipocortin-l is an endogenous inhibitor of ischemic damage in the rat brain. J Exp Med 1991; 174: Ceriani G, Macaluso A, Catania A, Lipton JM. Central neurogenic antiinflammatory action of alpha-msh: modulation of peripheral inflammation induced by cytokines and other mediators of inflammation. Neuroendocrinology 1994; 59: Skottner A, Post C, Ocklind A, et al. Antiinflammatory potential of melanocortin receptor-directed drugs. Ann N Y Acad Sci 2003; 994: Bradl M, Hohlfeld R. Molecular pathogenesis of neuroinflammation. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003; 74: Youssef S, Stuve O, Patarroyo JC, et al. The HMG-CoA reductase inhibitor, atorvastatin, promotes a Th2 bias and reverses paralysis in central nervous system autoimmune disease. Nature 2002; 420: Stuve O, Youssef S, Steinman L, Zamvil SS. Statins as potential therapeutic agents in neuroinflammatory disorders. Curr Opin Neurol 2003; 16: Hollar CB, Jorizzo JL. Topical tacrolimus 0.1% ointment for refractory skin disease in dermatomyositis: a pilot study. Journal of Dermatological Treatment 2004; 15: Oddis CV, Sciurba FC, Elmagd KA, Starzi TE. Tacrolimus in refractory polymyositis with interstitial lung disease. The Lancet 1999; 353: Fernandez M, Giuliani A, Pirondi S, et al. Thyroid hormone administration enhances remyelination in chronic demyelinating inflammatory disease. Proc Natl Acad Sci USA 2004; 101: Gielen A, Khademi M, Muhallab S, Olsson T, Piehl F. Increased brain-derived neurotrophic factor expression in white blood cells of relapsing-remitting multiple sclerosis patients. Scand J Immunol 2003; 57: Chen M, Valenzuela R, Dhib-Jalbut S. Glatiramer acetate-reactive T cells produce brain-derived neurotrophic factor. J Neurol Sci 2003; 215: Pluchino S, Quattrini A, Brambilla E, et al. Injection of adult neurospheres induces recovery in a chronic model of multiple sclerosis. Nature 2003; 422: Panikashvili D, Simeonidou C, Ben-Shabat S, et al. An endogenous cannabinoid (2-AG) is neuroprotective after brain injury. Nature 2001; 413: Pryce G, Ahmed Z, Hankey D, et al. Cannabinoids inhibit neurodegeneration in models of multiple sclerosis. Brain 2003; 126: Arevalo-Martin A, Vela JM, Molina-Holgado E, Borrell J, Guaza C. Therapeutic action of cannabinoids in a murine model of multiple sclerosis. J Neurosci 2003; 23: Zajicek J, Fox P, Sanders H, et al. Cannabinoids for treatment of spasticity and other symptoms related to multiple sclerosis (CAMS study): multicentre randomised placebocontrolled trial. Lancet 2003; 362: Giuliani F, Metz LM, Wilson T, Fan Y, Bar-Or A, Yong VW. Additive effect of the combination of glatiramer acetate and minocycline in a model of MS. J Neuroimmunol 2005; 158: Tsukada Y, Kawase MK, Murashima A, Kitahora T, Hashimoto T, Komai A. Bullous pemphigoid associated with dermatomyositis successfully controlled with minocycline. Clinical and Experimental Dermatology 2003; 28: Link H, Huang YM, Masterman T, Xiao BG. Vaccination with autologous dendritic cells: from experimental autoimmune encephalomyelitis to multiple sclerosis. J Neuroimmunol 2001; 114: Legge KL, Gregg RK, Maldonado-Lopez R, et al. On the role of dendritic cells in peripheral T cell tolerance and modulation of autoimmunity. J Exp Med 2002; 196: Fearon DT, Locksley RM. The instructive role of innate immunity in the acquired immune response. Science 1996; 272: Krieg AM, Yi AK, Matson S, et al. CpG motifs in bacterial DNA trigger direct B-cell activation. Nature 1995; 374: Sparwasser T, Koch ES, Vabulas RM, et al. Bacterial DNA and immunostimulatory CpG oligonucleotides trigger maturation and activation of murine dendritic cells. Eur J Immunol 1998; 28: Ho PP, Fontoura P, Ruiz PJ, Steinman L, Garren H. An immunomodulatory GpG oligonucleotide for the treatment of autoimmunity via the innate and adaptive immune systems. J Immunol 2003; 171: Hohlfeld R, Wekerle H. Autoimmune concepts of multiple sclerosis as a basis for selective immunotherapy: from pipe dreams to (therapeutic) pipelines. PNAS 2004; 101(Suppl 2): Gerald T. Nepom. Therapy of autoimmune diseases: clinical trials and new biologics. Curr Opin Immunol 2002; 14: H ACETTEPE T IP D ERG S