BAĞLAYICI AJANLARIN SAKLANMA KOŞULLARININ KOMPOZİT REZİNLERİN DENTİNE OLAN MAKASLAMA BAĞ DAYANIMINA ETKİSİ

Transkript

1 TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ BAĞLAYICI AJANLARIN SAKLANMA KOŞULLARININ KOMPOZİT REZİNLERİN DENTİNE OLAN MAKASLAMA BAĞ DAYANIMINA ETKİSİ Mehmet Şahin OĞUZCAN DİŞ HASTALIKLARI VE TEDAVİSİ ANABİLİM DALI DOKTORA TEZİ DANIŞMAN Prof. Dr. Gürkan GÜR 2009-ANKARA

2 TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ BAĞLAYICI AJANLARIN SAKLANMA KOŞULLARININ KOMPOZİT REZİNLERİN DENTİNE OLAN MAKASLAMA BAĞ DAYANIMINA ETKİSİ Mehmet Şahin OĞUZCAN DİŞ HASTALIKLARI VE TEDAVİSİ ANABİLİM DALI DOKTORA TEZİ DANIŞMAN Prof. Dr. Gürkan GÜR 2009-ANKARA

3 ii Ankara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Diş Hekimliği Doktora Programı Çerçevesinde yürütülmüş olan bu çalışma, aşağıdaki jüri tarafından Doktora Tezi olarak kabul edilmiştir. Tez Savunma Tarihi:19/02/2009 Prof.Dr. Nuran ULUSOY Ankara Üniversitesi Diş Hek. Fak. Jüri Başkanı Prof. Dr. Gürkan GÜR Ankara Üniversitesi Diş Hek. Fak. Prof. Dr. Tayfun ALAÇAM Gazi Üniversitesi Diş Hek. Fak Prof. Dr. Oya BALA Gazi Üniversitesi Diş Hek. Fak. Doç. Dr. Adil NALÇACI Ankara Üniversitesi Diş Hek. Fak

4 iii İÇİNDEKİLER Kabul ve Onay İçindekiler Simgeler ve Kısaltmalar Şekiller Çizelgeler ii iiiii v viiii x 1. GİRİŞ Dentin Dentinin Kimyasal Yapısı Dentinin Histolojik Yapısı Dentin Kanalları Peritübüler Dentin İntertübüler Dentin Odontoblast Uzantıları Reperatif Dentin (Tamir Dentini) Dentinin Fiziksel Özellikleri Yorulma Direnci Mikrosertlik Elastisite Geçirgenlik (Permeabilite) Dentin Ve Monomer Difüzyonu Dentinin İnnervasyonu Adezyon Adezyon Mekanizmaları Mekanik Adezyon Kimyasal Adezyon 14

5 iv 1.3. Dentin Adeziv Sistemlerin Gelişimi Ve Sınıflandırılması Dentin Adeziv Sistemlerin Üretim Tarihlerine Göre Sınıflandırılması Dentin Adeziv Sistemlerin Kimyasal Yapılarına Göre Sınıflandırılması Dentin Adeziv Sistemlerin Makaslama Bağ Dayanımlarına Göre Sınıflandırılması Dentin Adeziv Sistemlerin Klinik Uygulama Şekillerine Göre Sınıflandırılması Dentin Adeziv Sistemlerin Günümüzde Kullanılan Sınıflandırması Self Etch ve Total Etch Adeziv Sistemlerin Karşılaştırılması GEREÇ VE YÖNTEM Test Sonuçlarının İstatistiksel Olarak Değerlendirilmesi BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ VE ÖNERİLER 70 ÖZET 71 SUMMARY 72 ÖZGEÇMİŞ 81

6 v SİMGELER VE KISALTMALAR ¹ H NMR ¹ Hidrojen Nükleer Manyetik Rezonans Spektroskopi ³¹P NMR ³¹ Fosfor Nükleer Manyetik Rezonans Spektroskopi μm Mikrometre µdyd Mikrodöngüsel Yorulma Direnci µgbd Mikrogerilim Bağ Dayanımı A Angströn AEPA Akrilik Eter Fosfonik Asit BAC Benzalkolyum Klorid Bis-GMA Bisfenil A-Glisidil Metakrilat BPDM Bifenil Dimetakrilat C Derece Santigrat DEBAAP N, N -Dietil-1, 3-Bis(Akrilamido)-Propan DMEP Fosforik Asidin Di-HEMA Esteri DMBAAH N, N -Dimetil-1, 3-Bis(Akrilamido)-Heksan DMBAAP N, N -Dimetil-1, 3-Bis(Akrilamido)-Propan EDS Enerji Dispersive Spektroskopi EDTA Etilen Diamin Tetra Asetik Asit EAEPA Etil2-4-(Dihidrroksilfosforil)2-oksabutul Akrilat GPa Giga Paskal GDMA Gliserol Dimetakrilat GDMP Fosforik Asitidin Gliserol Dimetakrilat Esteri GPDM Gliserofosforik Asit Dimetakrilat HEMA Hidroksi Etil Metakrilat HEMAM N-(2-Hidroksietil)-Metakrilamit HPMA 2-Hidroksipropil Metakrilat HPPMA 2-Hidroksi-3-Fenoproksipropil Metakrilat KHN Knoop Sertlik Değeri KYG Kritik Yüzey Gerilimi 4-MET 4-Metakriloksi Etil Trimellitik Asit 4-META 4-Metakriloksi Etil Trimellitat Anhidrit

7 vi MAA Metakrilik Asit MAEPA 2, 4, 6-Trimetilfenil 2-4- (Dihidroksifosforil)- 2 Oksabutul Akrilat MAC Metakriloksidesil Malonik Asit MASA N-Metakrilol-1-Aminosalisilik Asit MEP Metakriloksi Etil Dihidrojen Fosfat MEP-P Metakriloksi Etil Fenil Hidrojen Fosfat MDP Metakriloksidesil Dihidrojen Fosfat MHEAM N-Metil-N-(2-Hidroksietil)-Akrilamit MMA Methil Metakrilat MPP Metakriloksi Etil Dihidrojen Fosfat mm2 Milimetrekare MPa Mega Paskal N Newton NAASP N-Akrilol Aspartik Asit Nm Nanometre NMGLY N-Metakrilol Glisin NPG-GMA N-toli Glisin Glisidil Metakrilat PENTA Dipenta Eritrol Penta Akrilat Mono Fosfat PENTA-P Dipenta Eritrol Penta Akrilat Dihidrojen Fosfat pka Asit Gücü PMDM Piromellitik Asit Dietil Metakrilat PMEP Pirofosfatın Tri-HEMA esteri PMMA Polietil Metakrilat SEM Elektron Mikroskop Taraması s Saniye TEG-DMA Trietilen Glikol Dimetakrilat TEM Elektron Mikroskop Transmisyonu TMEP Fosforik Asidin Tri-HEMA esteri UDMA Üretan Dimetakrilat

8 vii ŞEKİLLER Şekil 1.1. Dentinin, kimyasal yapısının hacimsel oranları 2 Şekil 1.2. Pulpanın 1.2 mm üzerinde dentin kanalları P: Peritübüler dentin I: İntertübüler dentin 3 Şekil 1.3. A- Yüzeyel dentin kanal çapları B- derin dentin kanal çapları C- kök bölgesindeki yüzeyel dentin kanalları D- kök bölgesindeki derin dentin kanal çapları 4 Şekil 1.4. Mineye yakın dallanmış dentin tübülleri ve mineye yaklaştıkça görülen lateral dallar 4 Şekil 1.5. Dentin tübülü görüntüsü, O: Odontoblastik oluşum, I: İntertübüler dentin, L: Lateral dallar 5 Şekil 1.6. Dentin tübülü içerisindeki odontoblastik uzantı 6 Şekil 1.7. Primer ve sekonder dentin, enfeksiyon sebebiyle oluşmuş tamir dentini izlenmektedir. 7 Şekil 1.8. Dentindeki odontoblastların, mineye veya açık dentin yüzeyine hareket mekanizmalarının şekli. 12 Şekil 1.9. Dentindeki odontoblastların, mineye veya açık dentin yüzeyine hava kurutması işlemiyle hareket mekanizmalarının şekli 12 Şekil Dental adezyonun şematik özeti 13 Şekil Arayüzdeki adezyonun sistematik görünümü 15 Şekil İyi bir adezyon için gerekli koşulların şeması A-temiz adherent B-iyi nemlenme C-adaptasyon D-bonding 15 Şekil Dentin adezivin mikromekanik bağlantısının sagittal kesit görüntüsü 18 Şekil Demineralize çürük dentin 19 Şekil Kesilmiş dentin üzerindeki smear tabaka görüntüsü 20 Şekil Preparasyon sırasında oluşan debrislerden, dentin tübülleri içerisine girmiş smear tıkaçları SL: smear tabaka, SP: smear tıkacı 20 Şekil Bir çok dentin adeziv sistem smear tabakayı kaldırır yada geçirgenliğini arttır. Böylece rezinlerin dentin yapısına hibrid tabaka oluşturarak bağlanmasını sağlar. 21

9 viii Şekil Total etch tekniği kullanılarak dentine bağlanmanın şematik görünümü 28 Şekil Asit uygulaması sonucu dentin dokusu görüntüsü, smear tabakasının kaldırılması sonrası peritübüler ve intertübüler dentin demineralize edilmiştir. Kollajen fibrilleri açığa çıkmış nemlendirilmiştir, doku hidrofilik, dehidratasyona hassas haldedir. Mavi bölge su ihtiva eden alanları göstermektedir. 33 Şekil Dentin dokusunun primer uygulandıktan sonraki hali, su hidrofilik rezinlerle yer değiştirmiştir. Primerin çözücüsü organik (alkol, aseton) yada inorganik (su) olabilir. Çözücünün uçmasıyla kollajen fibrilleri rezinle örtülü bırakır, doku hidrofilikten hidrofobiğe döner kırmızı alanlarda primer etkisindeki dentin görülmektedir. 33 Şekil Adeziv rezin uygulanması sonrası dentinin görüntüsü. Hidrofobik rezin dentin tübüllerine oradan da inter tübüler dentine yavaşça süzülür. Eğer penetrasyon kesintiye uğrarsa yetersiz bağlantıya sebep olur. 34 Şekil Dentin adezivin polimerizasyonu sonrası dentin dokusu. Bonding ajan demineralize dentine tamamen infiltre olmuştur. 34 Şekil Self etch adeziv kullanılarak dentine bağlanma, smear tabakası modifiye edildikten sonra bağlanma olur. 35 Şekil Self etching adezivin dentine uygulanma görüntüleri. Preparasyon sonrası dentin görüntüsü smear tabaka dentin kanallarının geçirgenliğini engelleyecek şekilde tıkamıştır. 38 Şekil Asidik rezin uygulaması sonrası dentin görüntüsü, rezin dentin tübüllerine penetre olmuştur. 38 Şekil Self etch adeziv ajanın uygulanması sonrası dentin tübüllerinin görüntüsü Rezin primer uygulanmış yüzeyleri örtmüş ve tam penetrasyon sağlanmıştır. 38 Şekil Çalışmada kullanılan Self etch adeziv sistemler 44 Şekil Micracut Precision Cutter 45 Şekil Kompozit uygulamasında kullanılan aparat 48 Şekil Termal siklus cihazı 48 Şekil Instron Universal test cihazı 49

10 ix Şekil Stereomikroskop 49 Şekil Makaslama bağ testi sonrası kırık yüzeyin x1.25 ve x4.0 büyütmede stereomikroskobik görüntüleri adeziv başarısızlık örneği (Prompt L- Pop). 59 Şekil Makaslama bağ testi sonrası kırık yüzeyin x1.25 ve x4.0 büyütmede stereomikroskobik görüntüleri koheziv başarısızlık örneği (Optibond Solo Plus). 59 Şekil Makaslama bağ testi sonrası kırık yüzeyin x1.25 ve x4.0 büyütmede stereomikroskobik görüntüleri karışık (mixed) başarısızlık örneği (G-Bond). 59

11 x ÇİZELGELER Çizelge 1.1. Bazı adeziv sistemlerin uygulama aşamalarına göre sınıflandırılması 26 Çizelge Total etch ve self etch adeziv sistemlerin karşılaştırılması 39 Çizelge Çalışmada kullanılan dentin adeziv sistemlerin içerikleri 45 Çizelge Çalışmada kullanılan örneklerin sayılarının gruplara göre dağılımı 46 Çizelge Çalışmada kullanılan adeziv sistemler ve uygulama aşamaları: 47 Çizelge ºC de saklanan dentin adeziv sistemlerin makaslama bağ dayanım performans değerleri 51 Çizelge ºC de saklama koşullarında dentin adeziv sistemlerin istatistiksel sonuç değerlendirmeleri 53 Çizelge ºC de saklanan dentin adeziv sistemlerin makaslama bağ dayanımı performans değerleri 54 Çizelge ºC saklama koşullarında dentin adeziv sistemlerin istatistiksel sonuç değerlendirmeleri. 56 Çizelge ºC ve 23ºC saklama koşullarında dentin adeziv sistemlerin makaslama bağ dayanımı sonuçlarının değerlendirilmesi 57 Çizelge Test edilen adeziv sistemlerin makaslama bağ dayanımı testi sonrası başarısızlık tipinin değerlendirilmesi 58

12 1 1. GİRİŞ Günümüzde estetiğe verilen öneme bağlı olarak hastaların tedavilerinde diş rengindeki restoratif materyallerin kullanımında artış olmuştur. Son yıllarda yapılan çalışmalar bu malzemelerin üretilmeleri ve yapılarının geliştirilmeleri üzerine yoğunlaştırılmış ve adeziv restorasyonlar, dental restoratif tedavinin rutin uygulamalarının bir parçası haline gelmiştir. Yeni geliştirilen adeziv sistemler restoratif materyal ile diş yüzeyi arasındaki bağlanmayı arttırarak mikrosızıntıyı, postoperatif hassasiyeti, kenar renklenmelerini ve sonuç olarak da sekonder çürüklerin görülme sıklığını azaltmayı hedeflemektedir. Ayrıca adeziv restoratif teknikler geleneksel, adeziv olmayan yöntemlere göre kavite preparasyonlarında restorasyonların yerleştirilmesi ve değiştirilmesi sırasında daha az diş dokusu kaybına neden olmaktadır (Toledano ve ark., 2004). 1.1 Dentin Dentin, odontoblastların salgıladığı kollajenden zengin bir organik matriksin mineralizasyonu ile oluşan dokudur. Kronda minenin altında, kökte sementin altında bulunur (Nakabayashi ve Pashley, 1998) Dentinin Kimyasal Yapısı Dentin, kollajen matriksten oluşan organik bir bileşendir. Olgun dentin (mature dentin) kimyasal olarak ağırlıkça %70 inorganik materyal, %18 organik materyal ve %12 sudan oluşur. Bu oranlar hacimce sırasıyla %50 inorganik, %25 organik materyal ve %25 su olarak verilebilir (Şekil1.1). Dentin içindeki su oranı da derinlik ve bölgelere göre farklılık gösterebilir. Dentinin en düşük su konsantrasyonu dişin dış yüzeyine yakın tabakada iken, en yüksek su konsantrasyonu da derin dentin dedir Dentin dokusunun içindeki suyun büyük bir kısmı dentin kanallarının içine dağılır ve

13 2 kanalların yoğunluğu dentinin derinliğine ve lokalizasyonuna göre değişir (Nakabayashi ve Pashley, 1998). Şekil 1.1. Dentinin, kimyasal yapısının hacimsel oranları Dentinde yüzeyden derine doğru inildikçe birim hacme düşen kollajen miktarı azalır. Bunun sebebi ise derin dentinin yüzeyel dentine göre daha geniş kanal çapına sahip olmasıdır. Böylelikle derin dentin yüzeyel dentine göre daha az intertübüler kollajen içerir. Dentin dokusundaki bu organik ve inorganik yapıların oranları özellikle kişiden kişiye, yaşa, diş üzerindeki lokalizasyona göre değişir. Tüm bu yapısal özellikler adeziv sistemlerin etkinliği üzerine etkili faktörlerdir (Pashley, 1991). Hidroksiapatit, dentinin inorganik kısmını oluşturur. Apatit kristallerinin kalsiyum oranının daha düşük, karbonat oranının daha yüksek olması çözünürlüğün artmasına neden olur ve dentini flor gibi potansiyel iyon değişimlerine hazır bir yüzey haline getirir. Bu yüzeyler ideal adezyon için potansiyel aktif bölgeler olduklarından bu durum koruyucu ve restoratif diş hekimliği için önem taşır (Foreman, 1989). Organik kısmın %90 ı tip I kollajen, geri kalan %10 ise çok az miktarda tip V kollajen ve kollajen dışı proteinler olan fosfoproteinler, glikoproteinler, protoglukanlar, glikozaminglukanlar, γ-karboksiglutamat içeren proteinler ve bazı plazma proteinleridir. Dentinin mineralizasyonu kollajen lifleri boyunca

14 3 oluştuğundan, kollajen alt yapının dentinin fizyolojisinde önemli etkisi olduğu kabul edilir (Butler, 1992) Dentinin Histolojik Yapısı Dentin kanalları Dentin; mine-dentin sınırından pulpa-dentin sınırına uzanan kanallar (tübüler) sisteminden oluşur (Şekil 1.2). Pulpa odası yakınlarında dentin kanallarının çapı 3-4 μm iken mine-dentin sınırında 1 μm'ye düşer (Şekil 1.3, Şekil 1.4) (Pashley, 1991). Şekil 1.2. Pulpanın 1.2 mm üzerinde dentin kanalları P: peritübüler dentin I:intertübüler dentin (Robertson ve ark., 2006). Yaşlanmaya birlikte kanal çapı daralır; gençlerde kanal çapı ortalama 3,3 μm iken yaşlılarda 1,2 μm olur. Dentin kanalları kronda mineye kadar uzanırken kökte sement sınırında sonlanırlar. Kanallar etrafındaki ince dallar aracılığıyla komşu kanallarla anastomoz yaparlar (Grayson, 1993).

15 4 Şekil 1.3. A- yüzeyel dentin kanal çapları B- derin dentin kanal çapları C- kök bölgesindeki yüzeyel dentin kanalları D- kök bölgesindeki derin dentin kanal çapları (Robertson ve ark., 2006). Kanallar başladıkları noktadan bittikleri noktaya kadar sinüzoidal bir kurvatürle seyrederler. Bu tübüler yapının içinde odontoblast uzantıları denilen odontoblast hücrelerine ait protoplazmik uzantılar yer alır. Bunlara Tomes lifleri denir. Bu liflerden arta kalan boşluğu dentin lenfi doldurur. Normalde dentin kanalları içersinde kan damarı ve hücre bulunmaz. Ancak pulpanın bazı patolojik hallerinde lökosit ve odontoblastların kanallar içine girdikleri görülmüştür. Dentin kanalları kronda mine-dentin sınırından pulpaya doğru, kökte ise sementten pulpaya doğru birbirlerine yaklaşacak şekilde kıvrılarak ilerlerler (Szabo ve ark., 1984, Thomas, 1984). Şekil 1.4. Mineye yakın dallanmış dentin tübülleri ve mineye yaklaştıkça görülen lateral dallar (Robertson ve ark., 2006)

16 Peritübüler Dentin Peritübüler dentin, tübüller etrafında yüksek oranda mineralize bir kılıftır. İntertübüler dentinden %40 daha fazla mineral içerir. Peritübüler dentin, dentinin pulpal ucunda yaklaşık 44 nm, mine-dentin sınırına yakın uçta ise 750 nm kalınlığındadır ve intertübüler dentinden keskin bir sınırla ayrılmıştır (Torneck, 1989) İntertübüler Dentin Dentin kanalları arasında yer alır. Sıkıca birbiri içine girmiş nm Tip 1 kollajen fibril ağından oluşur. Apatit kristalleri bu fibriller üzerine ve arasına çökelmiştir (Şekil 1,5). Kollajen fibriller dentin kanallarına kabaca dik açı yapacak şekilde yönlenmiştir. Yaklaşık 100 nm boyundaki apatit kristalleri, uzun aksları kollajen fibrillerine paralel şekilde konumlanmıştır (Torneck, 1989). Şekil 1.5. Dentin tübülü görüntüsü, O: Odontoblastik oluşum, I: İntertübüler dentin, L: Lateral dallar (Roulet ve Wilson, 2001) Odontoblast Uzantıları Odontoblast uzantıları: Dentin kanalları içinde seyreden içleri sitoplazma ile dolu, ince duvarlı hücre uzantılarıdır. Odontoblast uzantıları orijin aldıkları odontoblast

17 6 hücresine en yakın oldukları bölgede geniş çapta iken dentin yüzeyine doğru ilerledikçe daralıp küçülürler ve dallanarak sonlanırlar (Şekil 1.6). Dentin kanalları içindeki odontoblast uzantıları, seyirleri boyunca yan dallar verirler ve bunlar komşu kanallardaki odontoblast uzantılarının yan dallarıyla anastomoz yaparlar (Thomas ve Carella, 1984, Jordan, 1993). Şekil 1.6. Dentin tübülü içerisindeki odontoblastik uzantı (Roberson ve ark., 2006) Reperatif Dentin (Tamir Dentini) Reperatif dentin; lokal travmaya bağlı olarak oluşan dentindir (Şekil 1.7). Travma birkaç şekilde oluşabilir. Kimyasal Travma: Genellikle ağız içerisinde çürükten sorumlu bakteriler tarafından üretilen asit sebebiyle oluşabileceği gibi, diş tedavisi amacıyla kullanılan bazı maddeler de kimyasal travmaya yol açabilir. Okluzal travma: Dişin normalden fazla miktarda okluzal strese maruz kalması ile oluşur. Bu da genellikle dişin tüberkül bölgelerine denk gelmektedir. Tüberkülün altındaki odontoblast tabakası, travmaya hızlı bir şekilde dentin oluşturarak cevap verir. Bu tip dentinde, dentin kanalları çok nadir izlenir. Eğer tamir dentininde kanallar oluşmuşsa bunlar travmaya maruz kalan bölgenin hemen altında konumlanır.

18 7 Mekanik Travma: Dişin preparasyonu esnasında oluşur. Preparasyon sırasındaki mekanik travma sonucunda odontoblastların büyük çoğunluğu ölürler. Canlılığını yitirmiş bu odontoblastlar, komşu pulpa dokusundaki farklılaşmamış mezanşimal hücreler ile yenilenirler ve tamir dentini oluştururlar ( Cox ve ark., 1992, Grayson, 1993). Şekil 1.7. Primer ve sekonder dentin, enfeksiyon sebebiyle oluşmuş tamir dentini izlenmektedir (Summitt ve ark., 2002) Dentinin Fiziksel Özellikleri Genç insanların dentinleri genellikle açık sarı renktedir. Çok sert ve kırılgan olan minenin aksine elastiktir ve bir kuvvet uygulandığında şekil değiştirebilir. Kemiğe çok benzemekle beraber daha serttir. Mineralizasyonu mineden daha az olduğundan daha opak görünür (Torneck, 1989) Yorulma Direnci Mineye göre kırılganlığı daha az olan dentin, minenin hemen altında konumlanmış daha esnek bir doku oluşu ile mineye destek olmaktadır. Kemik dokularının aksine diş sert dokularında kırık ve çatlaklar nedeniyle zarar görmüş bölgelerin biyolojik tamiri mümkün değildir. Ancak teorik olarak dentin içinde mikro çatlakların

19 8 oluşması ve bunun da dentin içinde sıvı değişimlerini stimüle ettiği ve böylece pulpanın uyarılmasıyla odontoblastların reaksiyonel bir dentin salgıladığı düşünülmüştür. Bu yolla mikro çatlaklar içeren eski dentin içine yeni dentin yapımını sağlayarak kısmende olsa dişe destek kuvvet yapmaktadır. Böyle bir biyolojik reaksiyon kemikteki tamir ve yenileme işlemine benzememektedir (Suzuki ve ark., 1996). Minenin aşırı miktarda aşınması halinde, okluzal yüzeylerde dentinin açığa çıkması söz konusudur. Böyle bir durumda dentin dokusunun dayanıklılığının az olması nedeniyle dişte hızlı bir aşınma görülür. Bu gibi dişi zayıflatan koşullar altında dentin yorgunluğu olarak adlandırılan bir dizi değişim söz konusu olur. Adeziv diş hekimliğinin en önemli amaçlarından biri de dentin yorgunluğunu minimuma indirecek materyal ve teknikler geliştirmektir. Dişlerin herhangi bir sebep olmaksızın kırılmaları nadirdir. Genellikle çürüğe bağlı ileri derecede madde kaybı olan dişlerde restoratif işlemler sonucunda veya endodontik tedavi sonrası, diğer bir deyişle dişin yapısını zayıflatan işlemler sonucunda dişlerde kırıklar oluşur (Grayson, 1993) Mikrosertlik Sertlik; seçilecek bir yükün belirli bir süre uygulanmasına karşı bir materyalin gösterdiği direncin relatif olarak ölçümüdür. Brinell, Vicker s, Knoop ve Rockwel dişhekimliğinde kullanılan başlıca sertlik test yöntemleridir(zaimoğlu ve ark., 1993). Dentin de yüzeyel bölgelerden derine inildikçe sertlik derecesinin azaldığı daha önce yapılmış araştırmaları doğrulayacak şekilde Pashley (1985) tarafından bildirilmiştir. Yapılan tüm araştırma ve incelemelere rağmen kollajen fibril dağılımı ve mineralizasyon farklılığının yanı sıra yüzeyel dentin ve derin dentin matriks lerinin sertlik dereceleri arasındaki farklılık tam olarak açılığa kavuşmamıştır. Knoop sertlik dereceleri (KHN) sırasıyla dentin için 68, mine için 343 tür (Pashley, 1985, Suzuki ve ark., 1996).

20 Elastisite Dentin yüzeyinin asit ile pürüzlendirme işlemini takiben, dentinin mineral fazında değişiklikler olur. Bazı proteinler çözünür, kollajen fibriller açığa çıkar, dentin matriksi demineralize olur. Tüm bu değişiklikler sonucunda dentin dokusunun fiziksel özelliklerinde de farklılıklar izlenir. Demineralize dentin matriks oldukça yumuşak ve elastik kıvama gelir (Charbeneau, 1988). Dentin dokusuna ait elastisite modülleri; peritübüler dentin için 29,8 GPa intertübüler dentin için 17,7 GPa olarak bildirilmiştir (Nakabayashi ve Pashley, 1998). Nemli demineralize dentin matriksin elastisite modülü 5 MPa olarak ölçülmüştür (Maciel, 1996). Bu değer mineralize dentinin elastisite modülünden 1000 kat daha azdır. Bu değişimin klinik açıdan önemi ise; nemli demineralize dentinin havayla kurutulduğunda fibrillerin oluşturduğu ağ yapının kolayca büzülmesi ve adeziv monomerlerin emilimini olumsuz yönde etkilemesidir. Hafif nemli dentin yüzeyine uygulanan dentin adezivin hidrofilik primeri dentindeki kollajen fibrillere bağlanmayı sağlar ve böylece demineralize dentin matriksin elastisite modülü yapay bir şekilde artmış olur. Bu da genellikle normalden daha fazla bağ dayanımının oluşmasıyla sonuçlanır. (Nakabayashi ve Pashley, 1998) Geçirgenlik (Permeabilite) Geçirgenlik; bir bariyer madde arasından diğer tarafa geçiş demektir. Mevcut adeziv sistemlerin pek çoğu rezinlerin dentine penetrasyonu veya infiltrasyonuna dayandığından, dentin geçirgenliği günümüz restoratif diş hekimliği uygulamalarında oldukça önemlidir. Geçmiş yıllarda yapılmış çalışmaların çoğu dentin kanalları içine bir çözücü ya da suyun akışının ölçülmesiyle sınırlı kalmıştır. Buna Transdentinal Penetrasyon da denir (Pashley ve Carvolho, 1997). Gerçekten de rezin, taglar oluşturacak şekilde dentin kanalları içine penetre olarak adezyon sağlar. Ancak eğer rezinin peritübüler dentine penetre olarak gerçek bir bağ yapması söz konusuysa o zaman klinik koşullar altında rezinin intertübüler dentine penetrasyonu, yani diğer bir deyişle intertübüler dentinin geçirgenliği söz konusudur. Buna İntradentinal

21 10 Penetrasyon da denilebilir. Bu aşamada smear tabakası varlığı ve geçirgenliği gündeme gelir, çünkü açıktaki dentin yüzeyi smear tabakası ile kaplıdır. Smear tabakası yalnızca 1 μm kalınlığında olduğundan, bu tabakanın intertübüler dentin üzerindeki geçirgenlik özelliklerinin incelenmesi ve değerlendirilmesi klinik olarak mikroskobik düzeyde bir problemdir. Bu konuyla ilgili TEM (Transmission Electron Microscope), SEM (Scanning Electron Microscope) ve EDS (Energy Dispersive Spectroscopy) çalışmaları mevcuttur. Smear tabakası asit ile pürüzlendirilmiş olsa bile dentin yüzeylerinin demineralizasyon derinliği sadece 0, 5-7, 5 μm'dir (Pashley ve Carvolho, 1997). Dentin geçirgenliği ile ilgili yapılan çalışmalarda intertübüler bir geçirgenliğin varlığından bahsedilmektedir (Pashley ve Carvolho, 1997). Hibrid tabakası oluşabilmesi için intertübüler dentin demineralize olup dentin matriksin kollajen fibrilleri açığa çıkmalı ve monomer infiltrasyonu için bir difüzyon yolu açılmalıdır. Bu fibriller nm genişlikte aralanırlar, bahsedilen bu aralık daha önce hidroksiapatit kristalleri tarafından doldurulmaktadır. Yüzeye asit uygulanmasından sonra bu boşluklar su ile dolar ve geriye nm genişliğinde bir mesafe kalır. Bu boşluklar aracılığıyla adeziv monomer demineralize dentin matriks içine infiltre olur. Rezin monomerin bu uzun, devamlı ve birbirine bağlı seyreden, dar kanal ve deliklerden hareketi intertübüler geçirgenliğe bir örnektir. Demineralize mine ve dentinin hibridlenmesi için iyi bir monomer infiltrasyonunu sağlamak amacıyla seçilen materyalin penetrasyon kabiliyeti oldukça yüksek olmalıdır. Rezin monomerin dentin kanalları içine penetre olarak hibrid rezin tagları oluşturması da intratübüler dentin geçirgenliğine örnektir. İntratübüler ve intertübüler geçirgenliği, kullanılan asit tipi, primer kullanımı gibi tedavi koşullarına bağlıdır (Pashley ve Carvolho, 1997) Dentin ve Monomer Difüzyonu Demineralize dentinin kollajen fibrilleri arasındaki boşluklar veya kanallar su ile dolu olduğu sürece monomer infiltrasyonu için tek mekanizma boşlukları dolduran su veya mevcut herhangi bir sıvının yerine geçebilecek şekilde bir monomerin

22 11 difüzyonudur. Bu sebepten dolayı bu bölgeye bazen Rezin İnterdifüzyon Bölgesi denir. Difüzyon zamanının uzun olması difüzyon derinliğinin artması anlamına gelir. Bu sebeple rezin polimer veya oligomerleri değil, rezin monomerleri kullanılır. Bu küçük moleküller demineralize dentin içine difüze olurlarken, fibriler arası boşluklarda çok dar bölgelerle, tıkanıklıklarla karşılaşabilirler. Bu durum özellikle fibril ağ çok fazla büzülmüşse söz konusudur. Bu da difüzyonu sınırlayarak, adeziv monomerin derinlere difüzyon hızını azaltabilir (Pashley, 1994). Difüzyon derecesi konsantrasyona, ısıya ve solüsyonun viskozitesine, molekülün intrensek difüze olabilirlik derecesine (bu da molekül ağırlığı ve büyüklüğüyle ters orantılıdır) ve monomerin diş yapılarına afinitesine bağlıdır (Van Meerbeek ve ark., 1996) Dentinin İnnervasyonu Pulpa da miyelinli ve miyeliniz sinir lifleri bulunur. Pulpadan orijin alan hücreler subodontoblastik tabaka içinde miyelin kılıflarını kaybederler ve odontoblastik tabakaya geçerler. Bu tabakada sinir liflerinin çoğu odontoblast hücresi ile temasla son bulur. Bazen sinir liflerinin bir kısmı predentin içinde gömülü kalır. Günümüze kadar yapılan çalışmalar sonucunda dentin hassaiyeti konusunda öne sürülen teoriler arasında en çok destek gören teori hidrodinamik teoridir. Bu teoriye göre dentin kanalları içindeki sıvı mekanik, termal ve ozmotik uyaranlardan etkilenmektedir. Bu sıvının kanallar içindeki her iki yöndeki hareketi (Şekil 1.8 ve Şekil 1.9) dentin ve pulpadaki sinirleri etkiler ve ağrı cevabına neden olur (Summitt ve ark., 2002) Koronal bölgede mine, kökte sement tarafından korunduğu sürece dişler sağlıklarını koruyabilirler. Bu koruyucu tabakaların herhangi birinin kaybı halinde pulpa dokusunun dentin kanalları aracılığıyla ağız ortamı ile ilişkide olması söz konusudur. Termal, kimyasal, ozmotik ve hidrostatik uyaranlar pulpayı bu açılmış kanallar aracılığıyla etkileyebilir ve bu da pulpada dejenerasyon ve enflamasyona neden olabilecek potansiyel irritasyonlara sebep olur. Dentin hassasiyetinin mekanizması veya ağrının nasıl iletildiği hala tam olarak kesinlik kazanmamıştır.

23 12 Dentinin dış etkenlere oldukça hassas, uyarılabilir bir doku olduğu gerçeğine rağmen bu hassasiyeti açıklayabilecek anatomik temel çok uzun bir süre açıklığa kavuşturulamamıştır. Literatürde dentin kanalları içinde sinir demetleri bulunduğuna dair sınırlı bilgi bulunsa da bunların radyolojik birer artifakt olduğu ortak kanısı ağır basmaktadır (Cox ve ark., 1992). Şekil 1.8. Dentindeki odontoblastların, mineye veya açık dentin yüzeyine hareket mekanizmalarının şekli (Robertson ve ark., 2006). Şekil 1.9. Dentindeki odontoblastların, mineye veya açık dentin yüzeyine hava kurutması işlemiyle hareket mekanizmalarının şekli (Robertson ve ark., 2006). Pulpa içindeki sıvı basıncının oral kavite basıncından fazla olması nedeniyle, pulpadan dış yüzeye doğru artmış bir sıvı basıncı mevcuttur. Yeni kesilmiş dentin

24 13 yüzeylerinde oluşan ani sıvı kaybı, dentinin hava ile kurultulması sonucu dentin sıvısının buharlaşmasına neden olur. Bu da daha çok sıvının pulpadan yüzeye hareket etmesine ve daha çok ağrıya (dentin hassasiyetine) sebep olur. Aynı şekilde servikal bölgede açığa çıkan dentin, diş fırçalama ve sond ile muayene esnasında, ısı değişikliklerinde, tatlı-ekşi gıdalar gibi kimyasal uyaranlara bağlı olarak sıvı akışının stimüle olması nedeniyle yine ağrıya (dentin hassasiyetine) neden olur (Jordan, 1993) Adezyon Diş hekimleri, kaliteli bir hibrit tabaka oluşturmak için dikkate alınması gereken klinik değişkenleri ve doku farklılıklarını ne kadar iyi kavrarlarsa, uzun ömürlü bir rezin-dentin bağlantısı yaratma olasılıkları da o kadar yüksek olacaktır. Rezin dentin bağlantısının temel amacı demineralize diş dokusunun hibridizasyonu ve restoratif materyalin diş dokusuna adezyonudur. Adezyon; farklı moleküller arasındaki çekim kuvvetidir. Adezyonu oluşturan iki farklı yüzey vardır; adezivin uygulandığı maddeye adherent, adezyonu oluşturan maddeye ise adeziv adı verilir (Şekil 1.10). Adezyonun sağlanabilmesi için adeziv ile adherent arasında tam bir temas olması gerekir (Dayangaç,2000). Şekil Dental adezyonun şematik özeti (Robertson ve ark., 2006).

25 Adezyon Mekanizmaları Mekanik Adezyon Geometrik Etkiler (Pürüzlülük, Boşluklu Yapı) Reolojik Etkenler (Polimerizasyon büzülmesi, Gerilimler) Kimyasal Adezyon Kimyasal Kuvvetler (Primer Kimyasal Bağlar) İyonik Bağlar Polar ve Non-polar Kovalent Bağlar Metalik Bağlar Fiziksel Kuvvetler (Sekonder Valans Kuvvetleri, Hidrojen ve Van der Waals) Keesom Dipol İnteraksiyon Kuvvetleri London Dispersiyon Kuvvetleri Debye Dipol İnduksiyon Kuvvetleri (Kiremitçi ve Gökalp, 1998) Mekanik adezyon diş hekimliğinde geniş ölçüde kullanılır. Diş dokusunun preparasyonunda mekanik undercutlar ve kilitler oluşturarak tutuculuğu sağlamak mekanik adezyona (retansiyona) bir örnektir. İlk defa Buonocore'nin 1955'te ileri sürdüğü mineye ortofosforik asit uygulaması ve kompozit dolgu maddelerinin bağlanma yöntemi mekanik adezyon kapsamına girer. Mekanik adezyon girintili çıkıntılı düzensiz yüzeyler arasıdaki bağlanmadır. Bu bağlanma geometrik ve reolojik etkenlere bağlıdır. Yüzeyin pürüzlülüğü ve mikroskobik boşlukların neden olduğu mekanik bağlanma geometrik etkenlere, materyalin akışkanlık özelliği nedeniyle bir çıkıntı etrafında akması ve büzülerek tutunması reolojik etkenlere örnektir (Dayangaç, 2000).

26 15 Şekil Arayüzdeki adezyonun sistematik görünümü (Robertson ve ark.2006). Kimyasal adezyon, farklı yapıdaki yüzeylerin atomları arasında oluşan zayıf bir bağlanmadır. Primer ve sekonder kimyasal bağların etkisi ile oluşur. Primer kimyasal bağların üç türü vardır. Bunlar pozitif ve negatif yüklü atomlar arasındaki iyonik bağlar, atomlar arasındaki elektron ortaklaşması ile gerçekleştirilen kovalent bağlar ve elektron bulut içine yerleşmiş iyonlar ile oluşan metalik bağlardır (Dayangaç, 2000). Adezyonda yer alan fiziksel kuvvetler moleküller arası (intermoleküler) çekim kuvvetleridir ve sıklıkla "Van der Waals kuvvetleri" veya "sekonder valans" kuvvetleri olarak adlandırılırlar. Adezivlerin çoğunluğu Van der Waals kuvvetlerinin neden olduğu bağlanmanın yanısıra mekanik adezyona da güvenirler. Eğer yüzeyler pürüzlü ve boşluklu ise mekanik adezyonu oluşturan kuvvetler, yüzey pürüzsüz ve parlak ise Van der Waals kuvvetleri adezyonda daha etkilidir (Kiremitçi ve Gökalp, 1998). Şekil İyi bir adezyon için gerekli koşulların şeması A-temiz adherent B-iyi nemlenme C-adaptasyon D-bonding (Robertson ve ark., 2006).

27 16 İyi bir adezyon için türüne bakılmaksızın sağlanması gereken bazı koşullar vardır. Bunların başında yüzeylerin temiz ve adeziv ile adherent arasında çok yakın temas olmasıdır. Van der Waals kuvvetlerinin oluşabilmesi için adeziv ile adherent birbirine 3-4 A yaklaşmalıdır. Herhangi bir artık tabaka, bu yakınlaşmayı engeller ve adezyon olumsuz yönde etkilenir. Adeziv, adherent yüzeyine ne kadar iyi akar ve yüzeyi ne kadar iyi ıslatırsa (wettability) o kadar güçlü bir adezyon oluşur. Islanma (wetting) materyaller arasındaki moleküler çekim kuvvetlerinin göstergesidir. Yetersiz ıslanma, adezyonun zayıf olmasını temel nedenidir. Adeziv ve adherent arasındaki çekim kuvvetleri, adezivin kendi molekülleri arasındaki çekim kuvvetlerinden daha güçlü olduğunda ıslanma gerçekleşir (Dayangaç, 2000). Islanabilirlik, değme açısı (contact angle) ile ölçülür. Değme açısı, adherent yüzeyine damlatılan adezivin oluşturduğu küre parçasına her iki maddenin birleştiği yerden çizilen teğet ile adherent yüzeyi arasında oluşan açıdır. Değme açısı 0 o ise, sıvı katı yüzeyi tamamen ıslatır. Bu durumda adeziv ile adherent molekülleri arasındaki kuvvetli çekim, adezivin yüzeye akarak çok küçük bir açı oluşturmasına neden olur. Adeziv ile adherent molekülleri arasındaki çekim kuvveti azaldıkça adeziv yüzeye yayılmayıp küre biçminde toplanır ve daha büyük bir değme açısı oluşur (Dayangaç, 2000, Summit ve ark., 2002). Dentin heterojen bir dokudur. Katıların yüzey gerilimini ölçmek için kolay ve direkt bir yöntem yoktur. Bir katının yüzey özellikleri o katının ıslanma Kritik Yüzey Gerilimi (KYG) yardımıyla belirlenebilir. Diş dokusunun KYG değeri, kalıtım, hijyen, beslenme gibi etkenlerle bireysel olarak dyn/cm arasında değişir. Bu durumda KYG değeri de yaklaşık dyn/cm arasında olmalıdır. Adezivin yüzey gerilimi ne kadar düşükse değme açısı da o kadar azalacak ve daha güçlü bir adezyon oluşacaktır. Diş yüzeyinde plak, diş taşı, tükürük, kan, enzimatik bileşikler ve yiyecek artıkları gibi eklentilerin bulunması, kurutma işleminde kullanılan havada nem ve yağ partiküllerinin varlığı, diş dokusunun KYG değerini düşürerek adezyonu olumsuz yönde etkiler (Dayangaç, 2000). Mine ve dentin dokusu organik ve inorganik maddelerden oluşmuştur. Ağız ortamında organik pelikıl ile kaplı olan mine dokusunun KYG değeri 28 dyn/cm'dir.

28 17 Kavite preparasyonu sırasında organik pelikıl ortadan kaldırılırken yüzeyde smear tabakası oluşur. Mine dokusunun üzerindeki smear tabakası, ıslanabilirliği azaltmaktadır. Dentin dokusunun KYG değeri 44, 8 dyn/cm'dir. Bu nedenle dentin dokusunun ıslatılabilmesi oldukça zordur. Adeziv diş hekimliği uygulamalarında nem en önemli sorunlardan biridir. Bağ dokusu ve dentinin organik matriksini büyük oranda kollajenler oluşturduğundan, dental adezivler için kollajenin ıslanabilirliği önemlidir. Kollajen tüm koşullar altında bağlı su tabakası taşır. Bu nedenle düşük enerjili organik sıvıların tamamen yayılması engellenir. Dişlerin, yüksek enerjili yüzeyleri nedeniyle, suya güçlü bir afiniteleri vardır ve kristal yüzeylerini tamamen kurutmak olanaksızdır. Restoratif diş hekimliğinde adezyonu sağlamak için, diş yüzeyindeki düşük enerjili organik pelikılı ve bağlı su tabakasını uzaklaştırmak, böylece yüzey enerjisini arttırmak gereklidir (Dayangaç, 2000). Bir katı yüzeye adezyonu arttırmak için yüzeye bazı işlemler uygulanması ve bu şekilde KYG değerinin arttırılması mümkündür. Bu fikir mine ve dentin adezyonunda gelişmelerin ve adeziv sistemlerin temelini oluşturmuştur (Ulusoy ve Özyurt, 1999). Son yıllarda estetik özelliğin ön plana çıkması, restorasyonlarda kompozit rezinlerin tercih edilmesine neden olmuştur. Kompozit rezinlerin diş hekimliğinde yaygın kullanıma girmesiyle bu tip materyallerin mineye olduğu kadar dentine bağlanmasını da gündeme getirmiştir. Kompozit rezinlerin üretilmesiyle başlayan en önemli tartışma konusu adezyondur yılında Buonocore mine yüzeyine asit uygulama tekniği ile mine yüzeyinde pürüzler oluşturmayı başarmıştır. Ancak kompozit rezinler visköz olmadıkları için asit uygulanmış yüzeylerde oluşan mikroskobik girinti ve çıkıntılara penetre olamazlar. Dentine hem mekanik hem de kimyasal olarak bağlanabilen adeziv sistemler geliştirilmiştir (Şekil1.13). Son yıllarda büyük gelişmeler gösteren adeziv sistemler kompozit rezinin diş dokusuna daha iyi bağlanabilmesini sağladığından kompozit rezinler altına kaide kullanıp kullanılmaması konusundaki tartışmaları gündeme getirmiştir (Burke ve Mc Coughey, 1995, Ulusoy ve ark., 1998). Kompozit rezinlerin mineye bağlanması modern restoratif diş hekimliğinde rutin ve güvenilir bir işlem haline gelmiştir. Ancak dentine bağlanma daha zor ve

29 18 daha az güvenilir görülmektedir. Bu güçlüğün en büyük sebeplerinden biri dentinin kompleks yapısı ve dentinin kendi kompozisyonudur. Hidroksiapatit kristallerinin kollajen içeren organik matriks içerisinde rastgele sıralanışı ve içerdiği dentin lenfi nedeniyle restoratif materyallerin dentine bağlanması oldukça zordur. Dentin lenfi 10 mmhg veya 15 cm su basıncına yakın bir basınçla pulpadan dışarı doğru hareket eder. Kavite kurutulsa bile dentin lenfi akmaya devam ettiği için dentin her zaman nemli olacaktır. Restoratif materyallerin de bu nemli doku ile iyi bir bağ sağlayabilmesi oldukça zordur (Ulusoy ve Özyurt, 1999, Yaluğ, 1999). Şekil Dentin adezivın mikromekanik bağlantısının sagital kesit görüntüsü (Robertson ve ark., 2006). Günümüzdeki dentin adeziv sistemlerin çoğu aseton esaslı hidrofilik primer solusyonu içerirler ve nemli dentin dokusuna kuru dentin dokusuna oranla daha iyi bağlanırlar. Nemin, kollajen liflerin asit uygulandıktan sonra artan elastisite modülünü düşürerek onlara esneklik kazandırdığı, kollajen liflere destek olduğu, lifler arası boşlukları genişlettiği ve monomer infiltrasyonunu kolaylaştırdığı görülmüştür. Demineralize dentin aşırı kurutulduğunda kollajene destek veren su buharlaşır kollajen ağında çökme ve buna bağlı olarak lifler arası boşluklarda daralma görülür. Ayrıca monomer penetrasyonu sınırlanır ve hibrit tabakanın oluşması engellenir. Dentin yüzeyinde bulunan az miktardaki nem (~ 4μl) rezinin bağlanma dayanıklılığını olumlu yönde etkiler. Aşırı nem (~ 20μl) ise yüzeyde ve yüzeyin hemen altında yer alan poröz yapının su ile kaplanmasına neden olur ve

30 19 hidrofilik monomerin konsantrasyonu düşerek su ile yer değiştirmesi güçleşir ve zayıf bir bağlanma olur (Zorba ve ark., 2004). Sklerotik veya çürükten etkilenmiş dentin de bağlanmayı etkileyen faktörler arasındadır. Çünkü çürüklü dentin yapısında lümen çok dardır veya intratübüler kristallerin pozisyonu ve irregüler sklerotik dentinin apozisyonu ile fizyolojik yaşlanma ortaya çıkar. Bu yaşlanma nedeniyle dentinin geçirgenliği azalır bu da bağlanmayı olumsuz yönde etkiler. Sklerotik dentin de rezin uzantılarının az olduğu SEM çalışması ile gösterilmiştir (Ribeiro ve ark., 1999). Buna karşılık total etch yöntemi kullanıldığında çürük dentin de normal dentine oranla daha kalın bir hibrit tabaka oluşmaktadır. Bunun açıklaması çürük dentinin geçirgenliğinin sağlam dentine oranla çok daha fazla olmasıdır (Şekil 1.14). Çürük dentinin geçirgenliğinin fazla olmasının sebebi de zaten demineralize olan yapının asitle daha derin demineralize olmasıdır (Ribeiro ve ark., 1999, Nakajima ve ark., 2000). Şekil Demineralize çürük dentin (Roulet ve Wilson, 2001). Dentine bağlanmayı etkileyen en önemli faktörlerden birisi de smear tabakasıdır. Kavite preparasyonu sırasında frez ya da benzeri kesici el aletleri ile yapılan kesme ve aşındırma işlemleri sonucunda dentin yüzeyi kan, tükürük, bakteri, hidroksiapatit kristalleri ve denatüre kollajenden oluşan smear tabakası ile kaplanır (Şekil 1.15). Kollajenin denatüre olması, kesme işlemi sırasında oluşan yüksek ısıya bağlanmaktadır. Smear tabakasının yapısı, kullanılan aletlerin tipine göre değişir ve altındaki dentin dokusunun yapısını yansıtır (Dayangaç, 2000).

31 20 Şekil Kesilmiş dentin üzerindeki smear tabaka görüntüsü (Robertson ve ark., 2006). Dentin ve pulpa dokusunu irritasyonlara karşı koruyan bu tabaka yaklaşık 1-5 μm kalınlıkta olup gözenekli ve amorf görünümdedir. Tübüller içerisindeki sıvı hareketlerini ve dentin geçirgenliğini önemli ölçüde azaltan bu tabaka diffüzyon bariyeri olarak rol oynar ve dentin yüzeyinden yıkama işlemi ile kolayca uzaklaştırılamaz. Ayrıca bu tabakanın dentin tübüllerinin ağzını kısmen tıkaması ile 1-2μm uzunluğunda smear tıkaçları oluşur. Smear tabakasının kalınlığındaki değişkenlik dentin geçirgenliğinde farklılıklara neden olur (Dayangaç, 2000). Smear tabaka ile ilgili iki ana görüş açığa çıkmaktadır. Bazıları; smear tabakasını geçirgenliği azaltan, dentinal tübülleri tıkayan etkili ve doğal bir kavite örtücüsü veya tıkacı olarak kabul ederken (Şekil 1.16), bazıları da; smear tabakasının bakteri ve bakteri toksinleri için odak işlevi gördüğünü ayrıca dentinal tübülleri tıkayıp adezivlerin adezyonuna engel olduğunu ileri sürmektedirler (Sekimoto ve ark., 1999). Şekil Preprasyon sırasında oluşan debrislerden, dentin tübülleri içerisine girmiş smear tıkaçları SL: Smear Tabaka, SP: Smear Tıkacı (Robertson ve ark., 2006).

32 21 Ayrıca kavitenin derinliği de bağlanmayı etkileyen faktörler arasındadır. Çünkü mine-dentin sınırında mm 2 de civarında olan tübül sayısı pulpaya doğru ilerledikçe artmakta ve civarına yükselmektedir. Bundan başka tübül çapları pulpa yakınında 3-4 μm iken mine yakınında 1 μm kadar ölçülmüştür. Tüm bunların yanı sıra adezivin hangi bölgeye uygulanacağı da bağlanmayı etkileyen faktörler arasındadır. Dentin boyunca uzanan tübüllerin geçirgenliği bölgeler arasında değişkenlik göstermektedir. Örneğin; pulpa boynuzu üzerindeki dentin de oklüzal yüzeyin merkezine göre geçirgenlik daha fazladır (Martin ve ark., 1999). Son yıllarda dentine adezyon mineye olan adezyonda elde edilen başarılı sonuçlara ulaşabilme aşamasındadır (Şekil 1.17). Bu nedenle dentine adezyondaki sorunlar çok büyük bir hızla gelişmekte olan dentin adezivlerle aşılmak istenmektedir (Van Meerbeek ve ark., 1992, Kugel ve Ferrari, 2000). Şekil Bir çok dentin adeziv sistem smear tabakayı kaldırır yada geçirgenliğini arttır böylece rezinlerin dentin yapısına hibrid tabaka oluşturarak bağlanmasını sağlar (Robertson ve ark., 2006). Adeziv sistemlerin adezyonunu etkileyen klinik faktörler: 1. Tükürük ve kan kontaminasyonu 2. Hava ve su şırıngasından veya aletlerden nem kontaminasyonu 3. Hava ve su şırıngasından yağ kontaminasyonu 4. Diş yüzeyinin pürüzlülüğü 5. Diş yüzeyinin mekanik undercutları 6. Diş yapısının flor içeriği

33 22 7. Restorasyon yerleştirildikten sonra flor kullanımı 8. Dentin kanallarının karakteristik özellikleri 9. Plak, taş, dış kaynaklı boyanma veya debris varlığı 10. Prepare edilmiş dişte liner veya kaide maddesi bulunması 11. Diş dehidratasyonu 12. Dişe daha önce uygulanmış olan geçici simanlar 13. Restoratif materyallere ait faktörler 14. Hastaya ait faktörler (Dayangaç, 2000) Dentin Adeziv Sistemlerin Gelişimi ve Sınıflandırılması Dentin adeziv sistemler yakın bir tarihe kadar en çok kullanılan sınıflandırması; kronolojik olarak üretim tarihlerine dayalı olan sınıflandırmadır Dentin Adeziv Sistemlerin Üretim Tarihlerine Göre Sınıflandırılması I. Nesil Dentin Adeziv Sistemleri: 1965 te Dr. Bowen tarafından yüzey aktif monomer olan NPG-GMA ( N-fenilglisin-glisidil metakrilat) mine, dentin ve rezin materyali arasında adezyonu sağlamak amacıyla geliştirilmiştir. Bu adeziv sistemlerin makaslama bağ dayanımları 2-5 MPa dır (Barkmeier ve Cooley, 1992). II. Nesil Dentin Adeziv Sistemler: 1980 lerin başında geliştirilen bu adezivlerde temel olarak polimerize olabilen fosfat ilaveli Bis-GMA ( bisfenol glisidil metakrilat) rezinleri kullanılmıştır. Bu ürünler, kollajen ve smear tabakasına bağlanma özelliklerinden dolayı dentine 10 MPa kadar bağ dayanımına sahiptir (Swift ve ark., 1995). III. Nesil Dentin Adeziv Sistemler: 1980 li yılların ortalarında geliştirilen bu grubun özelliği smear tabakasını çözmek ya da kaldırmak ve dentin yüzeyini ıslatılmasını sağlamak için dentin conditioner kullanımı içermesidir. Kimyasal yapısı II. Nesil Sistemlerden biraz farklıdır ve dentin yüzeyinin düzenlenmesi için pek çok farklı

34 23 ajan içerirler. Bu nesildeki adeziv sistemlerde 18 MPa ya ulaşan bağ dayanımına bulunmuştur ( Bouvier ve ark., 1993, Miyazaki ve ark., 1996). IV. Nesil Dentin Adeziv Sistemler: Smear tabakasının tamamen kaldırılması 4. kuşak adeziv sistemlerle başarılmıştır. Fusayama ve ark. (1979) %40 lık fosforik asitle dentin ve mineyi asitlemiştir de Nakabayashi ve ark. polimerize edilmiş metakrilat ve dentinle bir hibrit tabakanın oluştuğunu bildirdi. Hibrit tabakası diş sert dokularında yüzey ve altındaki tabakanın demineralizasyonunu takiben infiltre olan monomerin polimerizasyonuyla oluşan bir yapıdır (Nakabayashi ve ark., 1982). Total etch sisteminin kullanımı IV. Nesil dentin adeziv sistemlerin karekteristik özelliğidir. Bu sistemlerin dentine bağ dayanımı III. Nesil sistemlerden belirgin biçimde fazladır. Bu da, daha iyi ıslatmaya bağlı olarak açıklanabilir. HEMA ( Hidroksi etil metakrilat ) gibi hidrofilik gruplar içeren sıvılar, dentin gibi nemli bir yüzeyde daha kolay yayılırlar. Bu da IV. Nesil adeziv sistemlere avantaj sağlayan bir özelliktir Bu adeziv sistemlerin makaslama bağ dayanımları MPa dır (Baier, 1992, Eick ve ark., 1993a). V. Nesil Dentin Adeziv Sistemler: 1990 ların sonunda kullanıma sunulan bu sistem tek aşamada uygulanan adezivlerdir. Bu sistemlerde klinik uygulamayı kolaylaştırmak için primer ve bonding tek şişe içerisinde birleştirilmiştir. Adeziv sistem mine ve dentinin %35 lik fosforik asitle s asitlenmesinden sonra uygulanır. Bu adeziv sistemler dentinle adeziv rezin arasında rezin taglar sayesinde, hibrit tabaka oluşturur ve hem mine hemde dentine yüksek bağlanma sağlar. Bu adeziv sistemlerin makaslama bağ dayanımları MPa dır (Zorba ve ark.,2004). VI. Nesil Dentin Adeziv Sistemler: V. Nesil sistemlerdeki ilerlemelere rağmen Total etch yöntemi hala uygulanan bir teknik olsa da %30 luk HEMA ve %20 lik Phenyl-P içeren mine ve dentine bağlanabilen bir sıvı geliştirilmiştir, bu sisteme Self etch sistem adı verilmiştir. Bu sistemlerde asit uygulaması ve primer uygulaması safhalarının birleştirilmesi çalışma zamanını azaltmış, asidik jelin yıkanma safhasını ve aynı zamanda kollajenlerin aşırı kurumaya bağlı çökelme riskini ortadan kaldırmıştır. Buna karşın self etch sistemler mine üzerinde fosforik asit jeline göre daha az etkilidir. İlk üretilen self etch sistemler iki basamakta uygulanmaktaydı 2000 lerin başında tek basamaklı self etch sistemler üretilmeye

35 24 başlanmıştır. Mine ve dentine uygulanan adeziv sistem tek solusyondur ve tek basamakta uygulanır (all in one). Bu adeziv sistemlerin makaslama bağ dayanımları MPa dır(zorba ve ark., 2004). VII. Nesil Dentin Adeziv Sistemler: Bu sistemler 2002 nin sonlarına doğru üretilmişlerdir. VI. Nesilden farklı olarak bunlarda çeşitli yardımcı materyaler vardır. İlk örneklerinden olan İBond, ilave Gluteraldehit sayesinde dezenfeksiyon ve hassasiyet giderici özellik sağlamaktadır. Bu sistemlerde asit, primer, bağlayıcı ve hassasiyet giderici tek bir şişede bulunmaktadır. Fakat optimal kullanım için İ Bond un buzdolabında saklanması (4ºC-10ºC) ve kullanılmadan önce oda ısısına getirilmesi tavsiye edilmektedir (Dunn, 2003). Abo ve ark., (2004) yaptıkları bir araştırmada VII. Nesil dentin adeziv sistemlerle iki basamaklı self etch adeziv sistemlerin dentine olan bağlanma değerleri arasında farklılık olmadığını bildirmişlerdir Dentin Adeziv Sistemlerin Kimyasal Yapılarına Göre Sınıflandırılması I. Oksalat Sistemler: Bu sistemlerde asit olarak %2.5 nitrik asitteki fenilglisin solüsyonu kullanılmıştır. Dentin yüzeyine oksalat solüsyonu, PMDM (Pirometilik dianhidrad, 2-hidroksietil metakrilat) ve aseton uygulanmıştır. II. Gluteraldehit /HEMA: Bu grupta smear tabakasını kaldırmak amacıyla 0.5 lik EDTA (Etilendiamin tetra-asetik asit) solüsyonu kullanılmıştır. Sonra bağlantı sağlamak amacı ile Gluteraldehit /HEMA solüsyonu uygulanmıştır. Kompozit rezin uygulamasından önce yüzeye Bis-GMA tabakası uygulanmış ve ışıkla polimerize edilmiştir. III. Hidrofilik monomer/bis-gma: Bunlar aynı zamanda IV. Jenerasyon dentin adeziv sistemleri olarak tanıtılmışlardır. Bu sistem primer ve ışıkla polimerize olan adeziv içermektedir. Primer, hidrofilik metakrilat monomerler içeren solüsyonlardan oluşur. Hidrofilik metakrilat monomerleri, hidroksil grupları içerdiğinden suya afinite gösterirler. Bu da adezivin dentini daha kolay ıslatmasını ya da örtmesini sağlar.

36 25 IV. Poliheksanit metakrilat rezin: Bu sistemin primeri, % 0.1 lik poliheksanit solüsyonu içerir. Bu dentinin yüzey enerjisini, adeziv rezinin ıslatabilirliğini arttırabilecek şekilde değiştirir. Adeziv rezin MPDM (metakrilat propan diol monofosfat), TEGDMA (trietilen glikol dimetakrilat), UDMA (üretan dimetakrilat) ve kanforokinon içerir. V. Fosfanat dimetakrilat/ fosfanat Bis-GMA: Bunlarda primer olarak fosfanat dimetakrilat ile kanforokinon, adeziv olarak da Bis- GMA kullanılır. VI. Sitrik asit- Ferrik klorit/4-meta: Bu sistemde conditioner ve primer aşamaları birleştirilmiştir. Conditioner ve primer olarak %10 luk sitrik asit, %3 lük ferrik kloritle birlikte ya da fosforik asit gliserinle birlikte kullanılabilir. Bonding ajan ise 4-META ( 4-metakriloksietil trimetil anhidrad) ve PMMA( polimetilmetakrilat) ile RTBB-O ( kısmen okside edilmiş tri-n-butil keton) içerir. Bu ajanlar ıslatabilirliği arttırırlar (Eick ve ark., 1993b) Dentin Adeziv Sistemlerin Makaslama Bağ Dayanımlarına Göre Sınıflandırılması 1. Kategori: Dentine bağ dayanımları 5-7 MPa arasında olan dentin adeziv sistemler. 2. Kategori: Dentine bağ dayanımları 8-14 MPa arasında olan dentin adeziv sistemler. 3. Kategori: Dentine bağ dayanımları 17 MPa dan fazla olan dentin adeziv sistemler (Dayangaç, 2000) Dentin Adeziv Sistemlerin Klinik Uygulama Şekillerine Göre Sınıflandırılması I. Bir basamakta uygulananlar II. İki basamakta uygulananlar III. Üç basamakta uygulananlar (Çizelge 1.1)(Van Meerbeek ve ark., 1998 ).

37 26 Çizelge 1.1. Bazı adeziv sistemlerin uygulama aşamalarına göre sınıflandırılması Minenin Dentinin Adeziv Priming Adeziv Pürüzlendirilmesi Pürüzlendirilmesi Sistemler Gluma Syntac Classic Dentin A.R.T.Bond Conditioning Contact Plus Adezivler DenthesiveIISol obond Total etch tekniği Multibottle sistemler Çok tabakalı uygulama Total- etch tekniği Tek tabakalı uygulamalar One-bottle sistemler Self etching sistemler Kompomerlerle birlikte kullanılan Adeziv sistemler EBS Gluma CPS Optibond FL Scotchbond MP Solidbond Prime-Bond 2.1 Syntac SC One Coat Optibond Solo Prime-Bond NT Scotchbond I Solobond M Syntac Sprint Clearfil Linerbond 2V Aqua Prime- Monobond Etch-Prime 3.0, Optibond solo plus Compoglas SCA P- B2.1/Dyract AP P-B NT/Dyract AP Prompt L Pop, G-bond, OptiBond solo plus uni dose 1.4. Dentin Adeziv Sistemlerin Günümüzde Kullanılan Sınıflandırması I. Cam İyonomer Adeziv Sistemler II. Total Etch Adeziv Sistemler III. Self Etch Adeziv Sistemler Günümüzde adezivlerin adezyon mekanizması ve klinik uygulama adımlarının sayısına göre sınıflandırılması güncel hale gelmiştir ( De Munck ve ark., 2005a).