nflamatuvar Ba rsak Hastal kları

Transkript

1 TEMEL KONU - GÜNCELLEME & Hastal klar Dergisi Journal of Diseases of the Colon and Rectum nflamatuvar Ba rsak Hastal kları AHMET Z YA BALTA, M. LEVH AKIN GATA Haydarpafla E itim Hastanesi, Genel Cerrahi Klini i, stanbu-türkiye ÖZET nflamatuvar ba rsak hastal klar ( BH); gastrointestinal sistemin kronik ve tekrarlayan inflamasyonlar n n neden oldu u, etiyolojisi bilinmeyen, ilerleyici patolojilerinin ortak ad d r. BH denildi inde akla ülseratif kolit (ÜK) ve Crohn hastal (CH) gelmektedir. Her iki hastal kta da kesin etiyolojik neden bilinmese de genetik, çevresel, bakteriyel ve ba fl kl k sistemindeki denge bozukluklar n n etkiledi i kompleks bir mekanizma ile olufltuklar düflünülmektedir. BH tan s öykü, fiziki muayene, laboratuvar, endoskopik ve histolojik bulgular n birlefltirilmesi temeline dayanmaktad r. Tedavinin birincil amac hastal n remisyona sokulmas ve bu durumun devaml l n n sa lanmas d r. Hastal n seyri s ras nda ortaya ç kan komplikasyonlar nedeniyle cerrahi tedaviye ihtiyaç duyulabilmektedir. Anahtar kelimeler: Ülseratif kolit, Crohn hastal, nflamasyon, Genetik, Endoskopi, Cerrahi ABSTRACT Inflammatory bowel disease (IBD) is the common name of chronic and recurrent inflammation of gastrointestinal tract with unknown etiology. Ulcerative colitis and Crohn s disease are two of the best-known types of IBD. Although exact etiologic cause is unknown for both diseases, it thought to be developed by a complex mechanism affected by genetic, environmental, bacteriologic and immunologic disorders. Diagnosis of IBD based on history, physical examination, laboratory, endoscopic, and histological findings. The primary goal of treatment is to induce and maintain remission of disease. Surgical treatment may be required in case of complications during the disease course. Key Words: Ulcerative colitis, Crohn s disease, nflammation, Genetic, Endoscopy, Surgery Baflvuru Tarihi: , Kabul Tarihi: Dr. M. Levhi Akın GATA Haydarpafla E itim Hastanesi Genel Cerrahi Klini i Üsküdar stanbul - Türkiye Tel: levhi.akin@gmail.com Kolon Rektum Hast Derg 2013;23:1-16

2 2 AKIN ve BALTA Kolon Rektum Hast Derg, Mart 2013 Girifl nflamatuvar ba rsak hastal klar ( BH); gastrointestinal sistemin kronik ve tekrarlayan inflamasyonlar n n neden oldu u, etiyolojisi bilinmeyen, ilerleyici patolojilerinin ortak ad d r. BH denildi inde akla ülseratif kolit (ÜK) ve Crohn hastal (CH) gelmektedir. Her iki hastal kta da kesin etiyolojik neden bilinmese de genetik, çevresel, bakteriyel ve ba fl kl k sistemindeki denge bozukluklar n n etkiledi i kompleks bir mekanizma ile olufltuklar düflünülmektedir. Ortak bafll kalt nda incelenmelerine ra men anatomik, histolojik ve klinik olarak birbirinden farkl durumlard r. Ancak yaklafl k %10 olguda iki klinik durum aras ndaki ayr m tam yap lamamaktad r. 1,3 BH bafllang c genellikle hayat n 2. ve 3. on-y llar na denk düflmektedir. Genetik yatk nl k hastal n görüldü ü kiflilerin birinci derece yak nlar nda görülme riskini normal bireylerden yaklafl k 5 kat daha fazla olmas na neden olmaktad r ve kal tsal olma özelli i CH da daha güçlü olarak karfl m za ç kmaktad r. 4 Gastrointestinal sistemde tutulum bölgeleri dikkate al nd nda CH a zdan anüse kadar olan tüm sistemde tutulum yaparken, backwash ileit d fl nda ÜK genellikle kolonda s n rl d r ve hemen daima rektumu tutar. 5,6 Ayr ca her iki hastal kta di er bir ortak özellik de ekstraintestinal tutulum yaparak sistemik hastal a neden olmalar d r. 7 Epidemiyoloji BH epidemiyolojisi incelendi inde geçti imiz son iki dekatta de iflim dikkati çekmektedir. Bu de iflimde geliflmifl ülkelerdeki ÜK lehine olan üstünlü ün yerini CH a b rakt bildirilmektedir. ÜK ve CH n n insidans ve prevalans n inceleyen çal flmalarda bu hastal klara ait bir co rafi da l m oldu u görülmektedir. Kuzey Avrupa, Birleflik Krall k ve Kuzey Amerika BH lar n n en yüksek insidans ve prevalans na sahip olan co rafi bölgelerdir. Asya, Japonya ve Güney Amerikada insidans ve prevalans yönünden daha düflük olsa da son iki dekatta olan de ifliklikler incelendi inde bu bölgelerde de BH görülme s kl artmaktad r. Bu de iflimde ülkelerin geliflimi, tan araçlar nda ilerlemeler ve bat l toplumlara benzer çevresel faktörlerin etkisi oldu u düflünülmektedir. Ayr ca metropol yaflam n n oldu u bölgelerde BH, k rsal kesimden daha fazla karfl m za ç kmaktad r Kuzey Amerika verileri incelendi inde insidans oranlar de ÜK için aras nda, CH için ise aras nda de iflmektedir. Prevalans oranlar na bak ld nda de ÜK için 37 den 246 ya, CH için 26 dan 201 e de iflmektedir. Dokuz milyon yetiflkinin incelendi i bir çal flmada CH prevalans 201/ , ÜK prevalans 238/ olarak bulunmufltur. 11 BH ço unlukla genç eriflkin döneminde bafllayan hastal klard r. CH da en s k görülme yafl lu yafllar, ÜK de l yafllard r. Baz çal flmalar bu hastal klarda görülme s kl nda ikinci art fl n li yafllarda olabilece i belirtilmektedir, ancak bu gözlem henüz tam olarak do rulanamam flt r. Çocukluk ça nda görülen BH tüm olgular n yaklafl k %7-20 sini oluflturmaktad r. Her iki hastal kta s kl k ile cinsiyet aras ndaki iliflki incelendi inde BH n n en s k görüldü ü bölgelerde ÜK erkeklerde biraz daha fazla görülürken CH bayanlarda daha s k görülmektedir. Düflük insidans olan bölgelerde ise CH erkeklerde daha s k görülmektedir. 12,13 Etiyopatogenez BH gastrointestinal sistemi etkileyen, nedeni bilinmeyen kronik hastal klard r. Günümüzde hem ÜK hem de CH için patolojiye neyin sebep oldu u aç k de ildir ve bu konuda birçok hipotez mevcuttur. Patogenezde genetik, immünolojik, çevresel, bakteriyel ve psikolojik faktörlerin rol oynad düflünülmektedir. 14,15 Genetik: Epidemiyolojik ve ailesel çal flmalar BH a karfl duyarl l kta genetik faktörlerin rol oynad n göstermektedir. Ancak genetik aç dan karmafl kt rlar ve tek gen modeliyle aç klamak mümkün de ildir. Gen mutasyonu saptanan bireylerin kesinlikle BH a yakalanaca söylenemez, ancak uygun tetikleyici faktörler varl nda kimde BH geliflebilece i konusunda tahmin yürütmede katk da bulunabilirler. 16 Hastalar n yaklafl k %10 unda aile öyküsü vard r. BH olan bireylerin 1. ve 2. derece akrabalar nda prevalans art fl olurken di er akrabalar nda ise rölatif risk artm flt r. Her iki hastal k için monozigotik ikizlerde dizigotik ikizlere göre daha yüksek birliktelik saptanm flt r, ancak genetik penetrans CH da daha belirgin görülmektedir. ÜK in monozigotik ikizlerde görülme oran %6-17, dizigotik ikizlerde %0-5 aras ndad r. CH da ise monozigotlarda bu oran %37-58, dizigotlarda % aras ndad r. Bu bulgular BH da özellikle de CH da genetik duyarl l a iflaret etmekte, ancak Mendelian kal t m özelli i görülmemektedir. 2,16 Son y llarda BH patogenezinde rol oynad düflünülen faktörlerden hiçbiri genetik kadar h zl ve verimli bir ilerleyifl göstermemifltir. NOD2 gen

3 Vol. 23, No.1 NFLAMATUVAR BA IRSAK HASTALIKLARI (DERLEME) 3 i ile ileal CH aras ndaki iliflki ve interlökin 23 (IL-23) ile hem CH hem de ÜK aras nda iliflki gösterildikten sonra BH ile genetik etkileflim aras nda yap lan çal flmalarda bir patlama olmufltur. Bundan sonra kromozom çal flmalar nda 60 n üzerinde spesifik odak tan mlan-m flt r. Bunlar n 21 i sadece ÜK için, 26 s hem ÜK hem de CH da tan mlanm flt r. 14,18,19 NOD2 günümüzde CARD15 olarak adland r lmaktad r ve IBD1 ile iliflkili 16q12-13 odaklar üzerinde bulunur. Örnek tan mlama reseptörü (pattern recognition receptor-prr) olarak ifllev görür. CARD15 yaln zca CH ile iliflkilidir ve monosit, makrofaj, dendritik hücre, epitelyal hücre ve panet hücrelerinde eksprese olan bir proteini kodlar. Bu gen defekti olan olgularda bakteriyel proteinleri tan mlama bozulmaktad r ve enfeksiyon s ras nda bozulmufl immün yan ta neden olmaktad r. 20 IL-23 geni ilk olarak CH duyarl l k geni olarak tan mlanmas na ra men günümüzde ÜK de de önemi oldu u kan tlanm flt r. Kusurlu IL-23 sinyal yola BH a yakalanma riskini artt rmaktad r. Hayvan modellerinde inflamasyon ile IL-23 sinyali birlikteli i gösterilmifltir. CH ve ÜK de kolonik mukozal yüzeyde IL-23 seviyelerinde art fl görülmekte ve mukozal inflamasyon ile iliflkili oldu u düflünülmektedir. 21 Ayr ca IL-23 ile BH, psöriazis ve ankilozan spondilit aras nda iliflki oldu u ve bunun da BH n n belirli otoimmün hastal klarla ayn genetik temeli paylaflt na iflaret etti i belirtilmektedir. BH da genetik temellerin ortaya konmas hastal n etiyopatogenetik mekanizmalar n ö renmemiz d fl nda hastal n sa alt m nda bu mekanizmalar göz önüne al narak yeni tedavi modalitelerinin kullan lmas n da sa lamaktad r. 22 Çevresel Faktörler: ÜK ve CH n n genetik temellerini ortaya koymak için geçti imiz dekatta birçok çal flma yap lm fl olmas na ra men, bu hastal klar n etiyopatogenezi yaln zca genetik nedenlerle aç klanamamaktad r. Bu nedenle BH gelifliminde rol oynayan genetik faktörlere etki edebilecek, genetik yatk nl olan bireylerde hastal n ortaya ç kmas na katk da bulunabilecek birçok çevresel faktör üzerinde araflt rma yap lm flt r. 23,24 Bunlardan en önemlileri; sigara içimi, diyet faktörleri, fiziksel aktivite, appendektomi, steroid içermeyen anti-inflamatuvar ilaçlar, oral kontraseptifler, bayanlar için emzirme ve çocukluk ça ndaki enfeksiyonlar n varl temelindeki hijyen hipotezi olarak bildirilmektedir. 25 Sigara: BH n n ortaya ç kmas na neden olan çevresel risk faktörleri içinde en etkili faktör olarak de erlendirilmektedir. Sigaran n hastal n klinik gidifli üzerindeki etkisi her iki hastal kta z t yönde etkileflime neden olmaktad r. Yani sigara içimi ile ÜK de ciddiyet azal rken CH da tam tersi yönde etki yapmaktad r. 26,27 Sigara içerdi i nikotin, karbonmonoksit ve serbest radikaller ile intestinal mukus tabakas, makrofaj fonksiyonu, sitokin yap m ve mikrodolafl m üzerine yapt etki sonucunda hastal a katk da bulunmaktad r. 28 Sigara içimi CH na yakalanma riskini art r rken hasta olan bireylerde ise hastal n klinik gidiflini kötü yönde etkilemektedir. Sigara ayn zamanda anatomik lokalizasyon üzerinde de etkilidir. Çal flmalarda sigara içenlerde içmeyenlere göre ileal tutulum kolon tutulumuna göre daha fazla olmaktad r. Sigara içenlerdeki CH da tiopürinler ya da interferon tedavisine yan tlar nda azalma oldu u veya ilaç dozunda art fla neden oldu u önceki araflt rmalarda ifade edilmifl olsa da günümüzde genifl hasta gruplar nda yap lan çal flmalar bunu gösterememifltir. 29,30 ÜK ile sigara içimi aras ndaki iliflki incelendi inde, sigara içmeyen ya da sigaray b rakanlarda tutulumun daha bask n oldu u görülmektdir. 31 Ayr ca ÜK li sigara içenler içmeyenler ile karfl laflt r ld nda daha iyi bir klinik gidifl göstermektedir. ÜK alevlenmeleri, hastane yat fl oranlar, oral steroid ihtiyac ve daha önemlisi kolektomi gereklili i sigara içenlerde içmeyenlere göre daha düflük olarak bulunmufltur. 30,32,33 lginç olarak sigaray b rakmak ÜK geliflimini hiç içmeyenlere göre artt r rken, hasta bireylerde sigara içimi semptomlar n azalmas na ve rahatlamaya neden olmaktad r. 34,35 Diyet: Beslenme ürünleri intestinal flora ile beraber ba rsak içinde en fazla rastlanan antijenik yap lard r ve mukozal inflamasyon oluflumuna neden olabilirler. Bu inflamasyon direkt antijenik etki, baz gen ekspresyonlar nda de iflim ve immün mekanizmalar arac l ile meydana gelebilir. De iflik önyarg lar alt nda diyetin BH geliflim üzerine etkisini araflt ran birçok genifl, geriye-dönük vaka-kontrol çal flmas yap lm flt r. 36 Bu tür çal flmalar n incelendi i güncel sistematik bir derlemede, ya dan zengin diyet, omega-6 ya asitleri, rafine fleker, tatland r c lar ve hayvansal proteinden zengin beslenme BH geliflim riskinde art fla neden olurken yüksek oranda sebze ve meyve ile beslenmenin bu hastal klar n görülme riskini azaltt vurgulanmakta-

4 4 AKIN ve BALTA Kolon Rektum Hast Derg, Mart 2013 d r. 37 Diyet de iflikli i yapan ve bat l beslenme tarz na geçen bireylerde BH görülme s kl nda art fl diyet faktörünü ortaya koymas na ra men bu konu ile ilgili çal flmalar geriye-dönüktür. Kan ta dayal bilgi için ileriye-dönük çal flmalar gerekmekte-dir. 29,38 Appendektomi: Özellikle 10 yafl n alt n da olmak üzere appendektomi yap lm fl bireylerde ÜK geliflim riskinin daha düflük oldu u 17 vaka-kontrol çal flmas n inceleyen bir çal flman n da içinde oldu u birçok çal flma ile gösterilmifltir. 39,40 Ancak appendektomi ile CH aras ndaki iliflki ÜK ile olan iliflkiye göre daha belirsizdir. 41 Birçok çal flmada appendektominin CH n n s kl nda art fla neden oldu u gösterilirken 42, tersine etkisinin olmad n ya da azald n söyleyen çal flmalar da mevcuttur. 43 Fiziksel aktivite: Egzersizin BH üzerindeki etkisini inceleyen çal flmalar iyi düzeyde de ildir. Ancak epidemiyolojik baz çal flmalar egzersizin CH a yakalanma riskini azaltt n ileri sürmektedir. 44,45 CH da düflük yo unluklu 3 ayl k yürüyüfl egzersizi yapt r lan hastalarda hastal k aktivitesinde bafllang ca göre gerileme görüldü ü vurgulanmaktad r. 46 Ancak bu konuda literatür bize tatmin edici bilgiler sunamamaktad r. NSA : Gastrointestinal sistemde mukozal inflamasyona neden olarak BH olan bireylerde hastal n alevlenmesine neden oldu u öne sürülmektedir. Siklooksijenaz n ve lökotrien aktivitesinin inhibisyonu potansiyel etki mekanizmalar olarak düflünülmekte ise de tam olarak gösterilememifltir. Bu konu ile ilgili çal flmalar n ço u geriye-dönük, vaka-kontrol ya da kesitsel çal flmalard r. Prospektif çal flmalarda, de iflik NSA lar ile asetaminofen in artriti olmayan BH da karfl laflt r ld nda NSA lar n hastal n nüks s kl n artt rd saptanm flt r Ancak bu konu ile ilgili olarak henüz görüfl birli ine var lamam flt r. Oral kontraseptif ilaçlar (OK ): çerdikleri östrojenin makrofaj arac l tümör nekrozis faktör salg s n art rarak immün yan t güçlendirici etkisinden dolay, hem ÜK hem de CH riskini artt rd klar düflünülmektedir. Bu konuda 1995 y l nda yay nlanan 2 grup çal flmas ve 7 vaka kontrol çal flmas n içeren bir meta-analizde, OK n CH riskini anlaml l k yönünden s n rl ölçüde art rd, ancak ÜK için böyle bir risk olmad belirtilmektedir. 50 Ancak bu çal flmadaki s n rlama sadece bir çal flmada fark n anlaml olmas ve olgu say s n n da s n rl olmas d r. Daha güncel olan 2008 y l na ait bir metaanalizde, hem ÜK hem de CH da OK kullan m ile riskin artt yönünde sonuca ulafl lm flt r. Risk art fl n n östrojene maruz kalma süresi ile do ru orant l oldu u ve ilaç kesildi inde geriye döndü ü belirtilmektedir. 51 Emzirme: Anne sütünün bebe i immün birçok hastal ktan korudu u, ayn zamanda BH geliflme riskini de azaltabilece i düflünülmüfltür. Literatürde birçok çal flma bu düflünceyi desteklerken aksi yönde de az msanmayacak çal flma mevcuttur. 25 Anne sütünün hem ÜK hem de CH dan koruyucu etkisi oldu unu belirten 14 vaka kontrol çal flmas n inceleyen bir metaanaliz 2004 y l nda yay nlanm flt r. 52 Aksine 2005 y l nda Bir baflka çal flmada ise anne sütünün çocukluk ça CH dan korumadan ziyade geliflimine katk da bulundu u sonucuna var lm flt r. 53 Bu konuda da henüz yeterli kan ta dayal bilgiye ulafl lamad anlafl lmaktad r. Hijyen hipotezi: Bu hipotez çocukluk ça nda hijyenik ortam nedeniyle enfeksiyöz ajanlarla daha az karfl lafl lan toplumlarda intestinal mikroflora arac l immün yan tta bozulma ve ileri yafllarda immün sistem ile ilgili hastal klara, dolay s ile BH a daha s k rastlan lmas hipotezi üzerine kurulmufltur. 25,54,55 Asl nda bat l toplumlarda BH n n daha fazla olmas da dolayl olarak bu hipotezi desteklemektedir. Bu hipotezi sorgulamada hayat n erken yafllar nda maruz kal nan Helicobacter pylori, flehir yaflam, kalabal k aile, hayvan ile beraber yaflam gibi birçok faktör incelenmifltir. Ancak BH etiyopatogenezinin aç klanmas için tek bafl na hijyen hipotezi yeterli olmasa da genetik olarak duyarl bireylerde uygun çevresel etkenler varl nda BH geliflebilece i düflünülmektedir. Enfeksiyöz: Bakteri, virus, parazit ve mantarlar n içinde oldu u birçok mikroorganizma olas BH nedeni olarak düflünülmektedir. Suçlanan etkenler olarak en s k üzerinde durulanlar Micobacterium avium subspecies paratucerculosis (MAP), K zam k virusu ve Adherent Invasive Escherichia Coli (AIEC) dir. Mycobacterium avium paratuberculosis: Gevifl getiren hayvanlarda neden oldu u Jones hastal ile CH aras ndaki benzerlik nedeni ile suçlanmaktad r. 9,56 MAP n fekal ekim, süt ve et tüketimi yoluyla bulaflt ve hastal a neden oldu u düflünülmektedir. Ancak yap lan çal flmalar n yöntemleri farkl oldu undan CH da izole edilen MAP a ait veriler yetersizdir. Literatür incelendi inde hem ELISA hem de PCR yöntemi ile her iki yönde de sonuç al nan içinde meta-analizlerin de bulundu u birçok çal flma mevcuttur Ayr ca çevresel

5 Vol. 23, No.1 NFLAMATUVAR BA IRSAK HASTALIKLARI (DERLEME) 5 etkenler incelendi inde genel olarak flehir yaflam ile BH aras nda iliflki varken k rsal kesimdeki çiftçilerde daha fazla MAP enfeksiyonu olabilece i düflünürsek burada da tutars zl k karfl m za ç kmaktad r. Sonuç olarak CH ile MAP enfeksiyonu aras ndaki gerçek iliflkiye ait bilgilerimiz hala güvenilmezdir. 25 K zam k: Enfeksiyöz etkenler aras nda paramiksomiyal enfeksiyonlar, özellikle k zam k enfeksiyonu BH patogenezinde araflt r lm flt r. K zam k virüsünün enfeksiyon sonras nda mezenterik mikrovasküler endotelyumda kalmaya devam ederek CH daki granülomatöz vaskülite benzer patolojiye neden oldu u düflünülmektedir. Baz çal flmalarda mezenterdeki inflamatuvar odaklardaki endotel, lenfosit ve makroajlarda k zam k virüsüne ait izler tan mlan rken aksine kontrol grubunda olmad gösterilmifltir. 62,63 Ancak gerek epidemiyolojik çal flmalar gerekse PCR tekni i ile yap lan baz çal flmalarda bu iliflki gösterilememifltir Sonuç olarak hayat n erken dönemlerinde geçirilen k zam k enfeksiyonu ile BH aras ndaki iliflki kesinlik kazanmam flt r. Adherent Invasive Escherichia Coli (AIEC): E. coli enfeksiyonu ile özellikle ileal tutulum gösteren CH aras nda bir iliflki oldu u Darfeuille-Michaud ve ark. n n y l nda yapt klar çal flma ile dikkat çekmeye bafllam flt r. Araflt rmac lar ileal tutulum olan CH da intestinal epitele tutunma ve penetre olma özelli i olan E.coli türlerinin izolasyonunu yapm fllar ve bu özelliklerinden esinlenerek AIEC ad n vermifllerdir. Ancak bu organizma kolonik tutulum olan CH ve ÜK de izole edilememifltir. ntestinal epitele ek olarak makrofajlara da penetre olup içlerinde uzun süre yaflama ve ço alma özellikleri de vard r. Enfekte makrofajlar yüksek konsantrasyonda Tümör Nekrozis Faktör-alfa (TNF-) salg larlar. TNF- intestinal inflamasyonun oluflmas nda anahtar sitokindir ve CH da afl r miktarda sal nd gösterilmifltir. 17 Dolayl olarak anti-tnf-alfa tedavisine cevap al nmas bu gözlemin uygun oldu unu düflündürmektedir. 68 Patofizyoloji BH patofizyolojisi hakk ndaki bilgilerimiz son y llardaki çal flmalarla daha anlafl l r hale gelmeye bafllam flt r. Çal flmalar BH n n mukozal immün yan t bozan genetik defektler, bariyer disfonksiyonu ve intestinal bakteri ve spesifik antijenlerin içinde oldu u çevresel tetikleyicilere duyarl l n sonucu oldu unu düflündürmektedir (fiekil 1). 22 K saca BH da genel kabul gören görüfl mukozal yüzeyde ba rsak içi antijenlere karfl ba fl kl k sistemindeki düzenleyici ifllevde oluflan fonksiyon bozuklu udur. Genetik Bariyer disfonksiyonu BH mmün bozukluk Mikrobial flora fiekil 1. nflamatuvar ba rsak hastal klar nda mukozal immün yan t bozulmas na yol açan etkenler. mmün kökenli mukozal inflamasyon: Patojenik ajanlar gastrointestinal sistemde ilk olarak mukozal yüzeyle temas ederler. Mukozal yüzeyin antijenik ajan nötralize edici etkisi ile sistemik savunma mekanizmas birlikte çal flarak etken etkisiz hale getirilir. Bu savunman n etkinli i sadece antijenin gücüne ba l olmay p ba rsaktaki mukozal ve mural düzeyde etkili lokal faktörlere de ba l d r. Bu anti-inflamatuvar cevap immünolojik ya da immünolojik-olmayan kökenli olabilir. Normal insanlarda intraluminal antijenler bu mekanizmalar sayesinde ortadan kald r l r ve kal c de ifliklik olmaks z n iyileflme görülür. Ancak duyarl bireylerde e er genetik yatk nl k da varsa olay ilerler, immünolojik sistem de devreye girerek kronik inflamasyon ve hasar meydana gelir. BH da en s k rol alan antijenik etkenler; intraluminal bakteri, diyetteki antijenler, kolik asit ve sindirim enzimleridir. Ayr ca efllik eden enfeksiyonlar, ilaçlar ve sigara e ilimi artt rabilirler. 9 BH da lümenden ba rsak duvar na geçen antijenler buradaki lenfoid folliküllerdeki antijen sunan hücreler arac l ile lenfositlere sunulurlar. Lenfositlerin

6 6 AKIN ve BALTA Kolon Rektum Hast Derg, Mart 2013 uyar lmas ile interlökinler, TNF-, interferon-gama gibi sitokinler salg lanarak hücresel immün yan t oluflur. Ayr ca mukozal yüzeyden salg sal immünglobulin olan IgA sal n p intestinal lümende antijenler ile etkileflime girerek immün yan t n humoral aya nda etkili olur. 69 Bariyer disfonksiyonu: Epitelyal geçirgenli in bozulmas mukozal immün sistemin sürekli uyar lmas na neden olmaktad r. Bunun BH l olgularda birincil defekt oldu u öne sürülmektedir. Normal bir bireyde ba rsak lümeni yaklafl k organizma içerir. Sa l kl epitel; iyi geliflmifl s k ba lant lar, salg lad mukus ve immünglobuliler ile lüminal bakteri ve antijenlere karfl bir bariyer görevi yapar. Tetikleyici ajanlar bu bariyeri geçerlerse immün hücreler ile temasa geçerek klasik adaptif immün cevab olufltururlar. 2 Patoloji Ülseratif Kolit Anatomik yerleflim: ÜK de hedef organ kolondur. Backwash ileit say lmazsa hastal k yaln zca kolonda s n rl d r. Daima rektumdan bafllar ve proksimale do ru aral ks z olarak devam eder. Ancak baz proktit ya da sol taraf tutan hastalarda çekumda yama tarz nda tutulum da görülebilir. ÜK de inflamasyon mukozaya s n rl d r ve arada sa lam bölge olmaks z n tutulum gösterir. Hastal k zaman içinde yay l m gösterebilir. Tan an nda hastalar n %30-50 sinde rektum veya sigmoid kolonda s n rl d r, %20-30 olguda sol kolon tutulumu ve %20 olgu da pankolit vard r. Distal koliti olan hastalar n %25-50 si zaman içinde yayg n forma dönebilir. Montreal s n flamas nda hastal n yayg nl na göre üç ayr formu bulunmaktad r (Tablo 1). 70 Tablo 1. ÜK de hastal n yayg nl a göre Montreal s n flamas. E1 (proktit) E2 (sol taraf; distal) E3 (pankolit) nflamasyon rektumda s n rl Splenik fleksuraya kadar inflamasyon Splenik fleksura proksimaline uzanan inflamasyon Histopatoloji: Hastal n fliddetine göre; kriptalarda distorsiyon, kript apsesi, lamina propriada hücresel infiltrasyon (lenfosit, eozinofil gibi), kript kayb, müsinde azalma, mukozal erezyon ya da ülserasyonlar görülebilir. Crohn Hastal Anatomik yerleflim: ÜK in aksine anatomik olarak a zdan anüse kadar gastrointestinal sistemin herhangi bir yerinde tutulum görülebilir. Hastal k ba rsa n tüm katlar n etkilemesi ve segmenter tarzda tutulum yapmas ile ÜK den ayr lmaktad r. CH da tutulan bölge tüm G S olabilece inden anatomik da l m çok de ifliktir. Toplam 306 CH içeren bir çal flmada %45.1 hastada ileal tutulum, %32 hastada kolonik tutulum ve %18,6 hastada ise ileokolik tutulum saptanm flt r. 71 Histopatoloji: Mikroskopik incelemede s kl kla normal ve hastal kl mukozan n birbirini takip etmesi tipiktir. Mukozal inflamasyonda kript apsesi ile kript fleklinde bozulmalar olur ve di er kolitlere benzerlik gösterir. Ancak submukozal alanda histiyosit infiltrasyonu, granülomatöz inflamasyon ve fibrotik proliferasyonda art fl CH n akla getirir. Ancak inflamasyonun CH n belirleyici özelli i serozal yüzeyi de içine alan tam kat tutulum görülmesidir. Klinik Her iki hastal k içinde semptom ve bulgular n fliddeti hastal n yay l m, inflamasyonun fliddeti, hastan n yafl ve sürecin uzunlu u ile yak ndan ilgilidir. Kronik diyare ve kar n a r s BH da ortak yak nmad r. Ülseratif Kolit ÜK de en s k ortaya ç kan yak nmalar kanl -mukuslu diyare, kar n a r s, s k flma hissi ve tenesmusdur. Hastal n fliddeti günlük d flk lama say s, atefl, taflikardi gibi inflamasyonun sistemik belirtilerini temel alan Montreal s n flamas ile de erlendirilmektedir (Tablo 2). 72 Tablo 2. ÜK de hastal n fliddetine göre Montreal s n flamas. S0 (remisyon) S1 (hafif) S2 (orta) S3 (fliddetli) Semptom yok Günde 4 ya da daha az d flk lama (kanl -kans z), sistemik yak nma yok, inflamasyon belirteçleri normal Günde 4 d flk lama, sistemik yak nma yok Günde 6 ya da daha fazla d flk lama, Nab z >90/dk, Atefl >37.5, Sedim >30mm/h, Hb <10.5 g/dl Ekstraintestinal sistem (E S) tutulumu ÜK olgular n n yaklafl k %30 unda klinik semptom ve bulgulara katk da bulunur. E S tutulumunda eklemler, cilt, a z, gözler ve hepatobiliyer sistem etkilenmektedir. 73 Eklemler(%4-23): Pausiartiküler tip en çok a rl k

7 Vol. 23, No.1 NFLAMATUVAR BA IRSAK HASTALIKLARI (DERLEME) 7 tafl yan periferik eklemlerde ortaya ç kar, genellikle kendini s n rlar ve hastal k aktivitesi ile paralellik gösterir. Poliartiküler tip ise simetrik olarak her iki elin küçük eklemlerini tutar ve hastal k aktivitesinden ba ms zd r. Aksiyel artropati; sakroileit vard r, hareketle düzelir ve istirahat sonras nda a r ile karakterizedir. Bu olgularda %75 e varan oranlarda HLA B-27 pozitifli i vard r. Cilt: ÜK in cilt tutulumu eritema nodozum (EN) ve piyoderma gangrenozum (PG) fleklinde olabilir. Tan klinik ile konur ve biyopsi gerektirmez. EN s kl kla hastal n aktif döneminde en çok tibia ön yüzde olmak üzere ekstensör yüzeylerde k rm z renkli, a r l flifllik fleklinde karfl m za ç kar. PG ise vücudun her yerinde, eritematöz papül ve püstül fleklinde bafllar ve ard ndan steril pü içeren ülsere dönüflür. A z ve göz: Aftöz ülserler oral tutulumun göstergesidir ve hastal n aktif döneminde karfl m za ç kar. Gözlerde ise en s k rastlanan tutulum episklerit, sklerit ve üveit fleklindedir. ntestinal hastal ktan ba ms zd r. Hepatobiliyer sistem: Primer sklerozan kolanjit (PSK) karaci er içi ve d fl ndaki safra yollar n tutan, kronik, fibrozis ile seyreden ve kolestaza neden olan immün hastal kt r ve ÜK olgular n n yaklafl k %2-5 inde görülür. Bu E S komplikasyonu saptan rsa safra yollar kanseri riskinde art fl oldu u unutulmamal d r. 74 Crohn Hastal CH da ise öne ç kan yak nmalar kar n a r s ve diyaredir. Ancak perianal bölge tutulumu oldu unda fistüllere ait yak nmalar ilk bulgu olabilir. Diyare olgular n yaklafl k %80 inde karfl m za ç kar. Kolon tutulumu yoksa ÜK diyaresi aksine kan ve mukus içermez. E er 6 haftadan uzun diyare varsa CH akla gelmelidir. Diyarenin nedeni kronik inflamasyon olsa da bazen entero-enterik fistüller, darl k bölgesinin proksimalindeki segmentte biriken bakterilerin etkisi ve safra tuzlar n n terminal ileum disfonksiyonu nedeniyle emilememesine ba l olabilir. A r ise hastalar n %60-70 inde karfl m za ç kar. A r inflamasyona ikincil geliflir ve tutulum geniflli ine göre farkl lokalizasyonlarda karfl m za ç kar. En s k ileal tutulum oldu undan sa alt kadranda a r s k karfl m za ç kar. Bu nedenle terminal ileum tutulumunda appendektomi s ras nda tan konulabilir. Ayr ca a r n n di er nedenleri kar n içi apse, irritabl ba rsak sendromu ve striktürler olabilir. 75 Beslenme bozuklu u ve buna ba l geliflen kilo kayb CH olgular n n yaklafl k %40-70 inde karfl lafl lan üçüncü s kl ktaki bulgusudur. Kilo kayb daha çok ince ba rsak tutulumu olan olgularda görülür. CH da yaklafl k %21-41 olguda E S de etkilenme görülebilir. Bunlar; eklemler, cilt, oral kavite, göz ve hepato-biliyer sistemdir. 76 Eklem tutulumu: Periferik eklem tutulumu en s k rastlanan E S tutulumudur ve olgular n yaklafl k %20 sinde görülür. Eklem tutulumu s kl kla asimetrik monoartiküler ve migratuar tiptedir. 77 Cilt tutulumu: CH da cilt bulgular yaklafl k %15 olguda karfl m za ç kmaktad r. En s k görülen lezyon EN dur. S kl kla tibia ön yüzde, a r l, k rm z ve ciltten kabar k lezyon fleklindedir. Di er cilt bulgular ; PG ve kronik ülsere lezyonlard r. 78 Göz tutulumu: Oküler sistemde en s k rastlanan tutulum episklerit, sklerit ve üveit fleklinde olup ortalama %12 ye varan olguda karfl m za ç kar. Aralar nda en ciddi tutulum üveittir ve ciddi morbiditeye neden olabilir. 79 Hepatobiliyer tutulum: PSK en s k rastlanan, immün hepatobiliyer tutulumdur. Erkek hastalarda daha çok karfl m za ç kar ve PSK saptanan hastalarda %70-80 oran nda BH vard r. CH olgular nda % oran nda saptan r. PSK da safra yollar nda inflamasyon, fibrozis ve sonunda kolestaz meydana gelir. Bafllang çta hastalar n ço u asemptomatiktir, ancak fibrozise ba l kolestaz geliflince buna ba l semptom ve bulgular ortaya ç kar. Bunlar sar l k, sa üst kadran a r s, kafl nt ve kilo kayb d r. 80 Oral tutulum: Aftöz ülserler CH yaklafl k %10 olguda karfl m za ç kan oral tutulumdur. Aftlar yüzeyel, ortas fibrin ile kapl etraf eriteatöz olan yuvarlak flekilli mukozal ülserlerdir. 81 Do al Seyir Ülseratif Kolit: Bafllang çta hastalar n büyük bölümü orta derecede yak nmayla baflvururken, %10 olgu ciddi semptomlar ile karfl m za ç kar. 82 Tan an nda hastalar n kabaca yaklafl k üçte birinde hastal k rektumda s n rl, di er üçte birinde splenik köfle distalinde ve son üçte birlik k sm nda da splenik köfle proksimaline uzanmakta ve pankolit tablosu olgular n %25 inde karfl m za ç karken 13, afla yerleflimli olgular n %25-50 si zaman içinde daha yayg n forma dönmektedir. 83 Yetiflkinlerde rektum daima tutulurken çocuklarda rektum tutulumu baz olgularda görülmeyebilir. Erken yafllarda bafllayan ve beraberinde sklerozan kolanjit bulunan olgular hayat n daha geç dönemlerinde bafllayan olgulara göre daha fazla oranda yayg n tutulumla seyretmektedir.

8 8 AKIN ve BALTA Kolon Rektum Hast Derg, Mart 2013 Yayg n tutulumun di er göstergeleri ise alevlenmeler ve sönmeler ile seyreden bu hastal kta alevlenmelerin s kl ndaki art fl ve daha yo un medikal tedavi ile semptomlar n kontrol alt na al nabilmesidir. Bu nedenle mukozal inflamasyonun anatomik geniflli i hastal n gidiflinde en önemli belirleyici faktör olarak karfl m za ç kmaktad r. Ayr ca yayg n hastal k kolektomi ve kolorektal kanser gelifliminde önemli bir belirleyicidir. 84 ÜK nedeniyle takip edilen hastalar n yaklafl k %20-30 unda cerrahi tedaviye gereksinim olmaktad r. Tan an ndaki semptomlar n yayg nl ve fliddeti kolektomi ihtiyac n belirlemede en önemli iflaretlerdir. Hastal n uzun sürmesi ve semptomlar n fliddetlenmesi kolektomi oranlar n artt rmaktad r. Kolektomi en çok hastal n bafllang c ndan itibaren ilk iki y l içinde yap lmaktad r ve zaman geçtikçe kolektomiye olan ihtiyaç azalmaktad r. 85 Genel popülasyonla karfl laflt r ld nda mortalitede belirgin bir fark yoktur. Ancak yeni tan konmufl olgularda beraberinde yayg n hastal k varsa mortalitede art fl olabilir ve bu ölümler ciddi hastal olan hastalarda s kl kla perioperatif dönemde karfl m za ç kmaktad r. 86,87 Crohn Hastal : ÜK de oldu u gibi alevlenmeler ve sönmeler ile seyreden bir hastal kt r. Hastal n seyri s ras nda inflamatuvar süreç a zdan anüse kadar tüm gastrointestinal sistemi tutabilirse de s kl kla distal ileal tutulumla karfl m za ç kar. leal tutulum olanlar n yaklafl k %10-15 inde beraberinde üst G S de de tutulum görülebilir. leal hastal k olanlarda kolona ilerleme ya da kolit olanlarda ince ba rsa a uzan m 10 y ll k süreçte %20 den az hastada karfl m za ç kar. 88,89 Hastalar n yaklafl k %20-40 kadar perianal bölgede fistül yak nmas ile baflvurur. Hastal k süresiyle paralel olarak perianal fistül gelifliminde zamanla art fl olur ve 20 y ll k takiplerde yaklafl k hastalar n yar s nda perianal tutulum görülür. 90 Hastal n seyri s ras nda apse, fistül veya peritonit nedeniyle cerrahi geçiren hastalarda ileride penetran komplikasyonlar, aksine striktürle seyreden hastalarda da striktür geliflimine e ilim olmaktad r. 91 Hastal n bafllad ilk y llarda inflamatuvar süreç bask nken sonraki y llarda komplikasyonlar n neden oldu u klinik durumlar olan fistüller ve striktürlerin neden oldu u klinik durumlar tabloya hakim olur. 13 lerleyici inflamasyonun neden oldu u doku hasar hastal n seyri s ras nda karfl lafl lan komplikasyonlar n as l nedenidir. Bu komplikasyonlar bazen yo un ilaç tedavisine ra men düzelmez ve cerrahi tedavi gerektirir. Çal flmalar 2000 li y llara kadar CH nedeniyle tedavi alt nda olan hastalar n 20 y ll k takiplerinde yaklafl k %70-80 inin cerrahi giriflime gereksinim duydu unu bildirmektedir Ancak günümüzde immün bask lay c tedavide ilerlemelerin cerrahi gereksinimi azaltt yönünde görüfller ortaya ç kmaktad r. 95 Genel popülasyon ile karfl laflt r ld nda CH olanlarda hafifçe artm fl mortalite oranlar vard r. Geçti imiz 30 y lda tedavideki ilerlemelere paralel mortalite oranlar nda hafif bir düflme olmas na ra men istatiksel olarak anlaml de ildir. 96 Tan BH tan s iyi bir anamnez ve fiziki muayene ile saptanan klinik bulgular n radyolojik, endoskopik, laboratuvar yöntemler ve histopatolojik inceleme ile desteklenmesi ile konur. Radyolojik Tan : Özellikle ince ba rsak tutulumunun ön planda oldu u CH da kullan lmaktad r. ÜK de ise radyolojik yöntemler daha çok komplike olan olgularda tan ya yard mc olmaktad r. CH tan s nda konvansiyonel enteroklizis ile kesitsel görüntüleme yöntemlerine kontrast eklenmesiyle elde edilen yöntemler; ultrasonografi (US), bilgisayarl tomografi ile enteroklizis (BTE) ve manyetik rezonans ile enteroklizis (MRE) son y llarda giderek artan oranda kullan lmaktad r. Enteroklizis: Nazo-jejunal tüp yerlefltirildikten sonra kontrast verilmesiyle elde edilen floroskopik görüntülerin yorumlanmas na dayan r. Ayr ca çift kontrast faz nda lüminal dilatasyon yap larak intestinal duvardaki de iflimler de erlendirilir. CH da tutulan segmentteki motilite kayb, duvar de ifliklikleri, ülserler, fistülizasyon, daralma ve genifllemeler de erlendirilebilir. Ancak invazif bir yöntemdir. Enteroklizisin duyarl l %98.2 ve pozitif öngörü de eri ise %93.4 olarak bildirilmifltir. 97 US: nvazif olmayan, kolay ulafl labilir, iyonizan radyasyon içermeyen, ancak yapana ba ml bir yöntemdir. US ile ba rsakta duvar kal nlaflmas (4 mm den kal n), konglemerasyonlar, kar n içi koleksiyonlar ve lüminal daralmalar saptanabilir. CH tan s için US nin duyarl l %83-87, özgüllü ü ise %95-99 aras nda bildirilmektedir. 98 BTE: Günümüzde invazif konvansiyonel enteroklizis yerini invazif olmayan ve BT eflli inde yap lan enteroklizise b rakmaya bafllam flt r ve hemen hemen

9 Vol. 23, No.1 NFLAMATUVAR BA IRSAK HASTALIKLARI (DERLEME) 9 alt n standart olarak de erlendirilmektedir. BTE ile mukozal anormallikler, mural de ifliklikler, fistüller, apse ve di er kar n içi bulgular saptanabilir. BTE yaln zca oral yolla verilen kontrast ile yap labilece i gibi gerekli durumlarda iflleme intravenöz kontrast da eklenebilir. 99 MRE: yonizan radyasyon olmamas hem BTE hem de konvansiyonel enteroklizise üstünlü üdür. Di er tekniklere bir di er üstünlü ü ise ekstramural hastal n gösterilmesidir. MRE ile hastal n aktivitesi hakk nda bilgi de edinilebilir. 100 Endoskopik Tan : BH tan s nda günümüzde giderek artan oranda endoskopik yöntemler kullan lmaktad r. Endoskopi hasta için invazif ve rahats z edici bir tan arac olsa da hastal kl bölgenin gözle görülmesi, bu bölgeden biyopsi al narak histopatolojik tan konulmas n sa lamas, gerekti inde terapötik giriflimler yap labilmesi, hastal n aktivitesi hakk nda bilgi edinilmesi aç s ndan di er tan araçlar na göre daha üstündür. Ayr ca uzun dönemde geliflen displastik de iflikliklerin takibi ve olas kolorektal kanser gelifliminin erken tan s ndan dolay di er tekniklere üstündür. Birçok endoskopik tan arac olmas na ra men kolonoskopi hala birincil tan arac d r. CH tan s nda yeni teknikler olan kapsül endoskopi ve çift balon enteroskopi giderek artan oranlarda kullan lmaktad r ÜK de endoskopik bulgular: Mukozal yüzeyde devaml l k gösteren eritem, ödem ve ödeme ba l vaskülaritenin kaybolmas, farjilite, kanamaya e ilim, erozyon ve ülserasyonlard r. Ülserler genellikle yüzeyseldir ve bazen birleflerek büyük dairesel flekilde olabilirler.104 Literatürde endoskopik olarak hastal n aktivitesini hafif, orta ve fliddetli olarak de erlendirilen birçok skorlama sitemi kullan lm flt r. 105 CH da endoskopik bulgular: nflamasyon tüm G S de görülebilir. Terminal ileum ve kolonun birlikte tutulumu %40-55, yaln z kolon %15-25, yaln z terminal ileal tutulum ise %25-40 oran nda görülmektedir. Özefagus, mide ve proksimal ince ba rsak tutulumu %10 oran nda görülür. 106,107 CH da endoskopik olarak ay r c özellikler tutulumun heterojen yamal tarzda inflame alanlar veya aral kl lezyonlar fleklinde olmas d r. Yani iki inflame bölge aras nda etkilenmemifl mukoza vard r. Ancak bazen etkilenmeyen bölgedeki inflamasyona ba l polipoid görünüm olabilir ve buna kald r m tafl görünümü denir ki bu CH a özgüldür. Di er görülen endoskopik bulgular ise aftöz ülserler, düzensiz ülserler, longitüdinal ülserler, striktür ve fistüllerdir. 103,108 Tedavi BH lar ; klinik remisyon ve alevlenmelerle seyreden hastal klard r ve tedavideki amac m z inflamasyonu azaltarak semptomlar ortadan kald rmak, klinik olarak hastal remisyonda tutmak, olas komplikasyonlar önlemek ve hastan n sosyal yaflam nda normale dönmesini sa lamak olmal d r. Bu amaçla farmakolojik, nütrisyonel ve gereklilik halinde cerrahi tedaviler uygulanabilir. Ayr ca her hasta için standart bir tedavi yöntemi olmay p hastan n yak nmalar na, hastal n da l m na ve fliddetine göre tedavi flemas de iflmektedir. 109 Farmakolojik Tedavi: BH da güncel tedavide kullan lan farmakolojik ajanlar; 5-aminosalisilik asit (5-ASA), kortikosteroidler, immünomodülatör olarak azathioprin (AZA), 6-Merkaptopurin (6-MP), Metotrexate (MTX), Siklosporin A (CyA), TNF- blokörleri olarak infliximab, adalimumab veya certolizumab pegol ve hücresel adezyon moleküllerine karfl monoklonal antikor etkili 4-integrin benzeri natalizumab d r. CH tan s konan hastalarda bafllang ç ilac n n seçimi hastal n aktivitesi, hastan n mevcut ek hastal klar ve cinsiyeti ile do rudan iliflkilidir. Olgular n ço unda k sa etkili ajanlarla (steroid veya TNF- blokörü gibi) semptomlarda rahatlama sa lan rken, hastal n uzun dönem kontrolü için MTX ve thiopurinler tedaviye eklenir. laç seçiminde yan etkisi ve uzun dönem komplikasyonlar göz önüne al nmal d r. 110 Literatürdeki medikal tedaviyi odak alan çal flmalar incelendi inde tek ilaç tedavisinden ziyade kombinasyon (MTX + TNF- blokörü gibi) fleklindeki tedavilerin semptomlar n kontrolünü ve mukozal iyileflmeyi daha iyi sa lad görülmektedir. 111,112 Cerrahi Tedavi: BH da cerrahi esas olarak hastal n do al seyri s ras nda meydana gelen komplikasyonlar nedeniyle yap lmaktad r. Günümüzde farmakolojik tedavideki ilerlemeler nedeniyle inflamatuvar süreç daha iyi kontrol alt na al nmakta ve cerrahi daha s n rl endikasyonlarda konservatif amaçla yap lmaktad r. Bu nedenle uygun cerrahi tedavinin zamanlamas n belirlemek önem kazanmaktad r. 113 ÜK de cerrahi tedavi: Hastal n seyri s ras nda kolektomi ihtimali yap lan çal flmalarda yaklafl k %20 30 oran nda verilmektedir. Kolektomi ihtimali tan

10 10 AKIN ve BALTA Kolon Rektum Hast Derg, Mart 2013 konduktan sonraki bir y l içinde en yüksektir ve kolektomiye ihtiyac tahminde tan an ndaki semptom ve bulgular n ciddiyeti en iyi belirteçtir. 13,114 Ancak cerrahi tedavi kesin çözüm olarak görülmemelidir. Kolektomi sonras yap lan ileo-anal pofl ameliyatlar ndan sonra da farmakolojik tedaviye ihtiyaç duyulabilir. ÜK de cerrahi tedavi acil ve elektif durumlar olmak üzere 2 ayr bafll k alt nda incelenirse; 115 acil cerrahi endikasyonlar; yüksek doz farmakolojik tedaviye ra men fulminant kolit, toksik megakolon, perforasyon ve kanama, elektif cerrahi endikasyonlar; medikal tedaviye dirençli hastal k aktivitesi, kronik medikal tedaviye ba l komplikasyon, intestinal displazi veya kitle, kolorektal kanser, çocuklarda büyüme gerili idir. Acil flartlardaki cerrahi tedavinin amac hastadaki fulminant kolit tablosunu ortadan kald rmak, hastay atak öncesi durumuna döndürmek ve ileride yap lacak restoratif ameliyatlara haz rlamakt r. Akut durumlarda genellikle pofl cerrahisinden kaç n lmal d r. 116 Acil cerrahi tedavi genellikle rektum güdü ünün yerinde kald, ileostomi ile tamamlanan total abdominal kolektomi ile yap lmaktad r. Bu müdahale ile hasta h zla ve güvenle eski durumuna döndürülmekte, ayr ca rektum yerinde b rak ld için pelvik planlara girilmeyece inden olas kanama, mesane ve pelvik sinirlerin yaralanmas n n önüne geçilmektedir. Hastan n normal duruma dönmesinin ard ndan elektif flartlarda restoratif operasyon uygulan r. 117 Günümüzde elektif flartlarda ileal pofl anal anastomozu ( PAA) içeren restoratif prokto-kolektomi operasyonu tercih edilen yöntemdir. Ancak ileri yafl, ciddi yandafl hastal klar, sfinkter fonksiyon bozuklu u olan hastalarda yap lacak ameliyat total proktokolektomi+uç ileostomi fleklinde olabilir. 118 Total abdominal kolektomi + ileorektostomi günümüzde pofl ameliyatlar n n sonuçlar iyi oldu undan daha az kullan lmaktad r. PAA ilke defa 1978 y l nda Nichols ve Parks taraf ndan tan mlanm flt r. Aç k ya da günümüzdeki teknolojik cihazlardaki ilerlemeyle birlikte laparoskopik olarak yap labilmektedir. Bu operasyon 4 ayr basamamaktan oluflmaktad r. Öncelikle abdominal yoldan kolektomi ard ndan pelvik bölgeye geçilerek pelvik diseksiyonla hipogastrik sinirler ve sfinkterler korunarak proktektomi yap l r. Daha sonra ileumdan s kl kla J pofl olmak üzere bazen W ya da S olacak flekilde pofl haz rlan r ve son olarak haz rlanan pofl ile anal kanal aras nda anastomoz yap larak operasyon tamamlan r. 119 Anastomoz elle yap labilece i gibi stapler yard m yla da yap labilir. PAA hastalar nda tek aflamal ameliyat yap labilece i gibi genellikle koruyucu loop ileostominin eklendi i iki aflamal ameliyat tercih edilir. leostomi fekal geçifli azaltarak anastomozun iyileflmesine yard mc olur. PAA sonras en önemli konu pofla ba l hayat tehdit eden septik komplikasyonlard r. Bu komplikasyonlar; yaklafl k %10 oran nda görülen pofl ayr flmas, fistül ve pofl etraf nda apsedir. 120 ÜK de rektumdaki tutulum s n rl ve düflük düzeyde ise subtotal kolektomi+ileorektal anastomoz seçilebilecek di er bir cerrahi yöntemdir. Pelvik diseksiyon yap lmamas ve rektumun rezervuar görevine devam etmesi nedeniyle daha güvenli bir yöntem olmas na ra men devaml l s n rl d r. Birçok çal flma ile 6 y ldan fazla takip edilen hastada %12-50 oran nda baflar s zl k saptanm flt r. Rektumun yerinde durmas nedeniyle uzun dönem takip gereklili i di er bir dezavantaj d r. 118,121 CH da cerrahi tedavi: ÜK in aksine a zdan anüse kadar tüm G S de tutulum görülece inden cerrahi tedavisi özellik arz etmektedir. Anatomik hasar n ilerlemesi ile komplikasyonlar ortaya ç karsa cerrahi endikasyonlar oluflur. Baz çal flmalarda intestinal cerrahi gereklili inin hastal n 20 y l sürmesi halinde %70-80 olaca belirtilmektedir. 13,122 nce Ba rsak CH: Hastal k en fazla ince ba rsa ( B) etkiler ve hastalar n %40 nda terminal ileum tutulumu vard r. B tutulumunda cerrahi tedavi, akut ve kronik komplikasyonlar varl nda e er medikal tedaviye yan t yoksa endikedir. Akut komplikasyonlar kanama, delinme ve toksik kolit, kronik komplikasyonlar ise ba rsak d fl tutulumlar, kanser geliflimi ve çocuklarda geliflme gerili idir. CH da cerrahi ancak t kanma, kanama ve delinme varsa tercih edilmelidir. Rezeksiyon s n r gözle görülür hasta segmentleri içine alacak flekilde olmal ve mikroskopik sa lam cerrahi s n r aranmamal d r. 123 B da striktür geliflimi cerrahi gerektiren di er bir durumdur. Birden çok say da ve tüm B boyunca olabilirler. Eskiden striktürler için rezeksiyon yap l rken progresif hastal k olmas nedeniyle çoklu rezeksiyonlarda k sa ba rsak olaca ndan art k yap lmamaktad r. Günümüzde striktüroplasti ile tedavi edilmektedir. Clevelenad Clinic de 162 hastada yap lan 692 striktüroplastide septik komplikasyon ve ölüm olmad belirtilmifltir. 124 Striktüroplasti t kanma yak nmalar n

11 Vol. 23, No.1 NFLAMATUVAR BA IRSAK HASTALIKLARI (DERLEME) 11 gideren ve k sa ba rsak komplikasyonundan koruyan güvenli ve etkili bir yaklafl md r. Enterik Fistüller: CH n n transmural özelli i fistül gelifliminde en büyük nedendir. Fistüller ba rsak segmentleri aras nda, kar n içi di er organlara, kar n cildine ve perianal bölgede karfl m za ç kabilir. Enteroenterik fistüller e er büyük bir ba rsak bölümünü ifllev d fl b rakm yorsa asemptomatik olabilirler. Fistüllerde cerrahi olarak tutulan segment ç kar l r ve sa l kl ba rsa a anastomoze edilir. Di er organlara fistülizasyon varsa rezeksiyon sonras komflu organdaki fistül a z primer onar lmal d r. Enterokutanöz fistüllerde ise fistül debisine göre cerrahi son seçenek olarak ak lda tutulmal d r. 115 Perianal CH: Hastal klar süresince hastalar n yaklafl k %70 inde perianal tutulum görülebilir. En s k karfl lafl lan klinik durumlar; hipertrofik cilt katlant s, ülser, fissür, fistül ve apsedir. Hastada biri veya birkaç bir arada bulunabilir. Perianal hastal kta cerrahi semptomlar azaltacak en basit müdahale fleklinde olmal d r. Fistüller e er beraberinde apse varsa direnaj yap larak fistülotomiden ziyade seton ile tedavi edilmelidir. Gevflek seton uygulamas na medikal tedavi eklendi inde baflar oranlar artmaktad r. Fissür tedavisinde ise mümkün oldu unca medikal tedavi denenmeli, sfinkterotomi son seçenek olmal d r. Sfikterotomi yap lacaksa kapal yöntem önerilmektedir. 115, 125 Kaynaklar 1. Papadakis KA, Targan SR. Role of cytokines in the pathogenesis of inflammatory bowel diseases. Annu Rev Med 2000;51: Hanauer SB. Inflammatory bowel disease: epidemiology, pathogenesis, and therapeutic opportunities. Inflamm Bowel Dis 2006 Jan;12 Suppl 1:S Gower-Rousseau C, Vasseur F, Fumery M, et al.; Epidemiology of inflammatory bowel diseases: New insights from a French population-based registry (EPIMAD). Dig Liver Dis 2012 Oct 26. pii: S ;12: Xavier RJ, Podolsky DK. Unravelling the pathogenesis of inflammatory bowel disease. Nature 2007 Jul 26;448;7152: Louis E, Collard A, Oger A, et al.location and behavior of Crohn s disease according to Vienna classification: evoluation over the course of the disease. Gastroenterology 2001;120:5-A Alamayehu G, Jarnerot G. Colonoscopy durin attack of severe ulcerative colitis is a safe procedure and of great value in clinical decision making. Am J Gastroenterol 1991;86: Loftus EV Jr. Management of extraintestinal manifestations and other complications of inflammatory bowel disease. Curr Gastroenterol Rep 2004;6: Bernstein CN. Epidemiologic clues to inflammatory bowel disease. Curr Gastroenterol Rep 2010;12: Karlinger K, Györke T, Makö E, Mester A, Tarján Z. The epidemiology and the pathogenesis of inflammatory bowel disease. Eur J Radiol 2000;35: Yang SK, Loftus EV Jr, Sandborn WJ. Epidemiology of inflammatory bowel disease in Asia. Inflamm Bowel Dis 2001;7: Da l Ü.; nflamatuvar Ba rsak Hastal klar n n Epidemiyolojisi ve Etiyopatogenezi. nflamatuvar ba rsak Hastal klar. Ed. Akçal T, Yamaner S, Hamzao lu. 2012: Kelsen J, Baldassano RN. Inflammatory bowel disease: the difference between children and adults. Inflamm Bowel Dis 2008;l2: Cosnes J, Gower-Rousseau C, Seksik P, Cortot A. Epidemiology and natural history of inflammatory bowel diseases. Gastroenterology 2011;140: Schirbel A, Fiocchi C. Inflammatory bowel disease: Established and evolving considerations on its etiopathogenesis and therapy. J Dig Dis 2010;11: Dotan I, Mayer L. Immunopathology of inflammatory bowel disease. Curr Opin Gastroenterol 2002;18: Satsangi J, Morecroft J, Shah NB, et al. Genetics of inflammatory bowel disease: scientific and clinical implications. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2003;17: Hendrickson BA, Gokhale R, Cho JH. Clinical aspects and pathophysiology of inflammatory bowel disease. Clin Microbiol Rev. 2002;15:79-94.

12 12 AKIN ve BALTA Kolon Rektum Hast Derg, Mart Hugot J-P, Chamaiilard M, Zouali H et al. Association of NOD2 leucine-rich repeat variants with susceptibility to Crohn s disease. Nature 2001;411: Duerr RH, Taylor KD, Brant SR et al. A genomewide association study identifies IL23R as an inflammatory bowel disease gene. Science 2006;314: Tsianos EV, Katsanos KH, Tsianos VE. Role of genetics in the diagnosis and prognosis of Crohn's disease. World J Gastroenterol ;18: Abraham C, Cho JH. Inflammatory bowel disease. N Engl J Med 2009;19: Kucharzik T, Maaser C, Lügering A, et al. Recent understanding of IBD pathogenesis: implications for future therapies. Inflamm Bowel Dis 2006;12: Jess T, Riis L, Jespersgaard C, et al. Disease concordance, zygosity, and NOD2/CARD15 status: follow-up of a population-based cohort of Danish twins with inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 2005;100: Gaya DR, Russell RK, Nimmo ER, Satsangi J. New genes in inflammatory bowel disease: lessons for complex diseases? Lancet 2006;367: Molodecky NA, Kaplan GG. Environmental risk factors for inflammatory bowel disease. Gastroenterol Hepatol 2010;6: Mahid SS, Minor KS, Soto RE, Hornung CA, Galandiuk S. Smoking and inflammatory bowel disease: a meta-analysis. Mayo Clin Proc 2006;81: Nos P, Domènech E. Management of Crohn s disease in smokers: Is an alternative approach necessary? World J Gastroenterol 2011;17: Latella G, Papi C. Crucial steps in the natural history of inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol 2012:7;18: Cabré E, Domènech E. Impact of environmental and dietary factors on the course of inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol 2012;7: Cosnes J. Smoking, physical activity, nutrition and lifestyle: environmental factors and their impact on IBD. Dig Dis 2010;28: Calkins BM: A meta-analysis of the role of smoking in inflammatory bowel disease. Dig Dis Sci. 1989;34: Boyko EJ, Perera DR, Koepsell TD, et al.: Effects of cigarette smoking on the clinical course of ulcerative colitis. Scand J Gastroenterol 1988;23: Odes HS, Fich A, Reif S, et al: Effects of current cigarette smoking on clinical course of Crohn s disease and ulcerative colitis. Dig Dis Sci 2001;46: Motley RJ, Rhodes J, Ford GA, et al.: Time relationships between cessation of smoking and onset of ulcerative colitis. Digestion 1987;37: Beaugerie L, Massot N, Carbonnel F, et al.: Impact of cessation of smoking on the course of ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 2001;96: Chapman-Kiddell CA, Davies PS, Gillen L, Radford- Smith GL. Role of diet in the development of inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis 2010;16: Hou JK, Abraham B, El-Serag H. Dietary intake and risk of developing inflammatory bowel disease: a systematic review of the literature. Am J Gastroenterol 2011;106: Asakura H, Suzuki K, Kitahora T, et al.: Is there a link between food and intestinal microbes and the occurrence of Crohn s disease and ulcerative colitis? J Gastroenterol Hepatol 2008;23: Koutroubakis IE, Vlachonikolis IG, Kouroumalis EA. Role of appendicitis and appendectomy in the pathogenesis of ulcerative colitis: a critical review. Inflamm Bowel Dis 2002;8: Matsushita M, Uchida K, Okazaki K. Role of the appendix in the pathogenesis of ulcerative colitis. Inflammopharmacology 2007;15: Kaplan GG, Jackson T, Sands BE, Frisch M, Andersson RE, Korzenik J. The risk of developing Crohn s disease after an appendectomy: a metaanalysis. Am J Gastroenterol 2008;103: Frisch M, Gridley G. Appendectomy in adulthood and the risk of inflammatory bowel diseases. Scand J Gastroenterol 2002;37: Sicilia B, Lopez Miguel C, Arribas F, Lopez Zaborras J, Sierra E, Gomollon F. Environmental risk factors and Crohn s disease: a population-based, case-control study in Spain. Dig Liver Dis 2001;33: Persson PG, Leijonmarck CE, Bernell O, et al.: Risk indicators for inflammatory bowel disease. Int J

13 Vol. 23, No.1 NFLAMATUVAR BA IRSAK HASTALIKLARI (DERLEME) 13 Epidemiol 1993;22: Sonnenberg A: Occupational distribution of inflammatory bowel disease among German employees Gut 1990;31: Loudon CP, Corroll V, Butcher J, et al: The effects of physical exercise on patients with Crohn s disease. Am J Gastroenterol 1999;94: Feagins LA, Cryer BL. Do non-steroidal antiinflammatory drugs cause exacerbations of inflammatory bowel disease? Dig Dis Sci 2010;55: Kefalakes H, Stylianides TJ, Amanakis G, Kolios G. Exacerbation of inflammatory bowel diseases associated with the use of nonsteroidal antiinflammatory drugs: myth or reality? Eur J Clin Pharmacol 2009;65: Takeuchi K, Smale S, Premchand P, et al. Prevalence and mechanism of nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced clinical relapse in patients with inflammatory bowel disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4: Godet PG, May GR, Sutherland LR. Meta-analysis of the role of oral contraceptive agents in inflammatory bowel disease. Gut 1995;37: Cornish JA, Tan E, Simillis C, Clark SK, Teare J, Tekkis PP. The risk of oral contraceptives in the etiology of inflammatory bowel disease: a metaanalysis. Am J Gastroenterol 2008;103: Klement E, Cohen RV, Boxman J, et al. Breastfeeding and risk of inflammatory bowel disease: a systematic review with meta-analysis. Am J Clin Nutr 2004;80: Baron S, Turck D, Leplat C, Merle V, et al. Environmental risk factors in pediatric inflammatory bowel diseases: a population based case control study. Gut 2005;54: Bernstein CN, Shanahan F. Disorders of a modern lifestyle: reconciling the epidemiology of inflammatory bowel diseases. Gut 2008;57: Shanahan F, Bernstein CN. The evolving epidemiology of inflammatory bowel disease. Curr Opin Gastroenterol 2009;25: Loftus EV Jr. Clinical epidemiology of inflammatory bowel disease: incidence, prevalence, and environmental influences. Gastroenterology 2004;126: Bernstein CN, Blanchard JF, Rawsthorne P, Collins MT. Population-based case control study of seroprevalence of Mycobacterium paratuberculosis in patients with Crohn s disease and ulcerative colitis. J Clin Microbiol 2004;42: Feller M, Huwiler K, Stephan R, et al. Mycobacterium avium subspecies paratuberculosis and Crohn s disease: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2007;7: Hermon-Taylor J. Mycobacterium avium subspecies paratuberculosis is a cause of Crohn s disease. Gut 2001; 49: Kruiningen HJV. Lack of support for a common etiology in Johne s disease of animals and Crohn s disease in humans. Inflamm Bowel Dis 1999;5: Naser SA, Ghobrial G, Romero C, Valentine JF. Culture of Mycobacterium avium subspecies paratuberculosis from the blood of patients with Crohn s disease. Lancet 2004;364: Wakefield AJ, Pittilo RM, Sim R, et al. Evidence of persistent measles virus infection in Crohn s disease. J Med Virol 1993;39: Wakefield AJ, Ekbom A, Dhillon AP, Pittilo RM, Pounder RE. Crohn s disease: pathogenesis and persistent measles virus infection. Gastroenterology 1995;108: Chadwick N, Bruce IJ, Schepelmann S, Pounder RE, Wakefield AJ. Measles virus RNA is not detected in inflammatory bowel disease using hybrid capture and reverse transcription followed by the polymerase chain reaction. J Med Virol 1998;55: Lizuka M, Nakagomi O, Chiba M, Ueda S, Masamune O. Absence of measles virus in Crohn s disease. Lancet 1995;345: Bernstein CN, Rawsthorne P, Blanchard JF. Population-based case-control study of measles, mumps, and rubella and inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis 2007;13: Darfeuille-Michaud A, Neut C, Barnich N, et al. Presence of adherent Escherichia coli strains in ileal mucosa of patients with Crohn s disease. Gastroenterology 1998;115: Hansen R, Thomson JM, El-Omar EM, Hold GL. The role of infection in the aetiology of inflammatory bowel disease. J Gastroenterol 2010;45: Plevy S. The immunology of inflammatory bowel

14 14 AKIN ve BALTA Kolon Rektum Hast Derg, Mart 2013 disease. Gastroenterol. Clin. North Am 2002;31: Ordás I, Eckmann L, Talamini M, Baumgart DC, Sandborn WJ. Ulcerative colitis. Lancet 2012:3;380: Thia KT, Sandborn WJ, Harmsen WS, Zinsmeister AR, Loftus EV Jr. Risk factors associated with progression to intestinal complications of Crohn's disease in a population-based cohort. Gastroenterology 2010;139: Silverberg MS, Satsangi J, Ahmad T, et al. Toward an integrated clinical, molecular and serological classifi cation of infl ammatory bowel disease: Report of a Working Party of the 2005 Montreal World Congress of Gastroenterology. Can J Gastroenterol 2005;19: Vavricka SR, Brun L, Ballabeni P, et al. Frequency and risk factors for extraintestinal manifestations in the Swiss Inflammatory Bowel Disease Cohort. Am J Gastroenterol 2011;106: Akp nar H.; Ülseratif kolitte özellikler, belirtiler, bulgular ve do al seyir. nflamatuvar ba rsak Hastal klar Ed. Akçal T, Yamaner S, Hamzao lu. 2012: Van Assche G, Dignass A, Panes J, et al; The second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of Crohn's disease: Definitions and diagnosis J Crohns Colitis. 2010;4: Ueno F, Matsui T, Matsumoto T, et al; Evidencebased clinical practice guidelines for Crohn's disease, integrated with formal consensus of experts in Japan. J Gastroenterol 2013;48: Fernando Tavarela Veloso.; Extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease: Do they influence treatment and outcome? World J Gastroenterol 2011;17: Kethu SR. Extraintestinal manifestations of inflammatory bowel diseases. J Clin Gastroenterol 2006;40: Felekis T, Katsanos K, Kitsanou M, et al.; Spectrum and frequency of ophthalmologic manifestations in patients with inflammatory bowel disease: a prospective single-center study. Inflamm Bowel Dis 2009;15: Danese S, Semeraro S, Papa A et al.; Extraintestinal manifestations in inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol 2005;11: Trost LB, McDonnell JK. Important cutaneous manifestations of inflammatory bowel disease. Postgrad Med J 2005;81: Langholz E, Munkholm P, Nielsen OH, Kreiner S, Binder V. Incidence and prevalence of ulcerative colitis in Copenhagen county from 1962 to Scand J Gastroenterol 1991;26: Langholz E, Munkholm P, Davidsen M, Nielsen OH, Binder V. Changes in extent of ulcerative colitis: a study on the course and prognostic factors. Scand J Gastroenterol 1996;31: Etchevers MJ, Aceituno M, Garc.a-Bosch O, et al. Risk factors and characteristics of extent progression in ulcerative colitis. Infl amm Bowel Dis 2009;15: Magro F, Rodrigues A, Vieira AI, et al. Review of the disease course among adult ulcerative colitis population-based longitudinal cohorts. Inflamm Bowel Dis18: Jess T, Gamborg M, Munkholm P, S.rensen TI. Overall and cause-specific mortality in ulcerative colitis: meta-analysis of population-based inception cohort studies. Am J Gastroenterol 2007;102: Palli D, Trallori G, Saieva C, et al. General and cancer specific mortality of a population based cohort of patients with inflammatory bowel disease: the Florence Study. Gut 1998;42: Peschard S, Carbonnel F, Beaugerie L, et al. Colonic involvement in ileal Crohn s disease. Gastroenterol Clin Biol 1998;22: Hamon JF, Cosnes J, Carbonnel F, et al. The risk of extra-colonic extension in Crohn s colitis. Ann Gastroenterol Hepatol 1993;29: Schwartz DA, Loftus EV Jr, Tremaine WJ et al. The natural history of fistulizing Crohn s disease in Olmsted County, Minnesota. Gastroenterology 2002;122: Greenstein AJ, Lachman P, Sachar DB, et al. Perforating and non-perforating indications for repeated operations in Crohn s disease: evidence for two clinical forms. Gut 1988;29: Solberg IC, Vatn MH, Hoie O, et al. Clinical course in Crohn s disease: results of a Norwegian populationbased ten-year follow-up study. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5: Mekhjian HS, Switz DM, Melnyk CS, et al. Clinical

15 Vol. 23, No.1 NFLAMATUVAR BA IRSAK HASTALIKLARI (DERLEME) 15 features and natural history of Crohn s disease. Gastroenterology 1979;77: Sands BE, Arsenault JE, Rosen MJ, et al. Risk of early surgery for Crohn s disease: implications for early treatment strategies. Am J Gastroenterol 2003;98: Picco MF, Zubiaurre I, Adluni M, et al. Immunomodulators are associated with a lower risk of first surgery among patients with non-penetrating non-stricturing Crohn s disease. Am J Gastroenterol 2009; 104: Canavan C, Abrams KR, Mayberry JF. Meta-analysis: mortality in Crohn s disease. Aliment Pharmacol Ther 2007;25: Cirillo LC, Camera L, Della Noce M, et al.; Accuracy of enteroclysis in Crohn's disease of the small bowel: a retrospective study. Eur Radiol 2000;10: Panés J, Bouzas R, Chaparro M, et al.; Systematic review: the use of ultrasonography, computed tomography and magnetic resonance imaging for the diagnosis, assessment of activity and abdominal complications of Crohn's disease. Aliment Pharmacol Ther 2011;34: Kohli MD, Maglinte DD. CT enteroclysis in small bowel Crohn's disease. Eur J Radiol 2009;69: Wiarda BM, Mensink PB, Heine DG, et al.; Small bowel Crohn's disease: MR enteroclysis and capsule endoscopy compared to balloon-assisted enteroscopy. Abdom Imaging 2012;37: Hommes DW, van Deventer SJ. Endoscopy in inflammatory bowel diseases. Gastroenterology 2004;126: Fefferman DS, Farrell RJ. Endoscopy in inflammatory bowel disease: indications, surveillance, and use in clinical practice. Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3: Rameshshanker R, Arebi N. Endoscopy in inflammatory bowel disease when and why? World J Gastrointest Endosc 2012;16: Kiesslich R, Fritsch J, Holtmann M, et al.; Methylene blue-aided chromoendoscopy for the detection of intraepithelial neoplasia and colon cancer in ulcerative colitis. Gastroenterology 2003;124: D Haens G, Sandborn WJ, Feagan BG et al.; A review of activity indices and efficacy end points for clinical trials of medical therapy in adults with ulcerative colitis. Gastroenterology 2007;132: Freeman HJ. Natural history and clinical behavior of Crohn s disease extending beyond two decades. J Clin Gastroenterol 2003;37: Nikolaus S, Schreiber S. Diagnostics of inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2007;133: Fefferman DS, Farrell RJ. Endoscopy in inflammatory bowel disease: indications, surveillance, and use in clinical practice. Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3: Lichtenstein GR, Abreu MT, Cohen R, et al.; American Gastroenterological Association Institute technical review on corticosteroids, immunomodulators, and infliximab in inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2006;130: Baumgart DC, Sandborn WJ. Crohn's disease. Lancet 2012 Nov 3;380: Colombel JF, Sandborn WJ, Reinisch W, et al, and the SONIC Study Group. Infliximab, azathioprine, or combination therapy for Crohn s disease. N Engl J Med 2010;362: D Haens G, Baert F, van Assche G, et al, and the Belgian Inflammatory Bowel Disease Research Group, and the North-Holland Gut Club. Early combined immunosuppression or conventional management in patients with newly diagnosed Crohn s disease: an open randomised trial. Lancet 2008;371: Cima RR, Pemberton JH. Surgical Management of Inflammatory Bowel Disease. Curr Treat Options Gastroenterol 2001;4: Langholz E, Munkholm P, Davidsen M, et al. Course of ulcerative colitis: analysis of changes in disease activity over years. Gastroenterology 1994;107: Cima RR, Pemberton JH. Medical and Surgical Management of Chronic Ulcerative Colitis. Arch Surg 2005;140: Becker JM. Surgical therapy for ulcerative colitis and Crohn s disease. Gastroenterol Clin North Am 1999; 28: Grucela A, Steinhagen RM. Current surgical management of ulcerative colitis. Mt Sinai J Med 2009 Dec;76;6: Metcalf AM. Elective and emergent operative managements of ulcerative colitis. Surg Clin North

16 16 AKIN ve BALTA Kolon Rektum Hast Derg, Mart 2013 Am 2007;87: Parks AG, Nichols RJ. Proctocolectomy without ileostomy for ulcerative colitis. BMJ 1978; 2: Mennigen R, Senninger N, Bruewer M, Rijcken E. Pouch function and quality of life after successful management of pouch-related septic complications in patients with ulcerative colitis. Langenbecks Arch Surg 2012 Jan;397;1: Saito Y, Sawada T, Tsuno N, et al. Total colectomy and ileorectal anastomosis in ulcerative colitis. J Gastroenterol 1995;30;8: Cosnes J, Nion-Larmurier I, Beaugerie L, et al. Impact of the increasing use of immunosuppressants in Crohn s disease on the need for intestinal surgery. Gut 2005;54: Mentefl BB, Levento lu S, Ege B Crohn Hastal nda Ameliyat ndikasyonlar. nflamatuvar Ba rsak Hastal klar. Ed. Akçal T, Yamaner S, Hamzao lu. 2012: Ozuner G, Fazio VW, Lavery IC, et al.: Reoperative rates for Crohn s disease following strictureplasty: longterm analysis. Dis Colon Rectum 1996;39: Alabaz Ö. Perianal Crohn Hastal Lezyonlar ve Tedavi Yaklafl mlar. nflamatuvar ba rsak Hastal klar. Ed. Akçal T, Yamaner S, Hamzao lu. 2012:279-86