YRD.DOÇ.DR. AYCAN FAHRİ ERKAN UFUK ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KARDİYOLOJİ A.D.

Transkript

1 YRD.DOÇ.DR. AYCAN FAHRİ ERKAN UFUK ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KARDİYOLOJİ A.D.

2 Metabolik sendrom, risk faktörlerinin bir arada kümelendiği, tip 2 diyabet, kardiyovasküler hastalık ve inme riskinin arttığı, inflamatuar ve protrombotik bir durumdur.

3 1988 Sendrom X Kardiyak Sendrom X (Mikrovasküler Hastalık) ile karıştırılabiliyor! 1990 lı yılların ortasından itibaren MS ismi benimsenmiştir.

4

5 Criteria for Clinical Diagnosis of Metabolic Syndrome Clinical Measure WHO 1 ATP III 2 AHA/NHLBI 3 Waist Circumference 102 cm in men, 88 cm in women Same as ATP III BMI BMI >30 kg/m2 Triglycerides 150 mg/dl Same as WHO Same as WHO HDL-C <35 mg/dl in men, <39 mg/dl in women <40 mg/dl in men, <50 mg/dl in women Same as ATP III Blood Pressure 140/90 mm Hg 130/85 mm Hg Same as ATP III Glucose IGT, IFG, or T2D Fasting >110 mg/dl (IFG) Fasting 100 mg/dl (IFG) Insulin Resistance YES NO NO Microalbuminuria YES NO NO References: 1. Alberti KG, Zimmet PZ. Diabet Med 1998;15: National Cholesterol Education Program (NCEP) Adult Treatment Panel III final report. Circulation 2002;106: Grundy, SM, et al. Circulation 2005;112: Notes: WHO requires insulin resistance plus two additional risk factors for diagnosis; ATP III requires three of five risk factors for diagnosis. AHA/NHLBI recommends that triglycerides, HDL-C, and blood pressure should be considered abnormal when drug treatment is prescribed. Abbreviations: BMI=Body mass index; IGT=Impaired Glucose Tolerance; IFG=Impaired Fasting Glucose; T2D=Type 2 Diabetes Adapted from: Pizzi, R., Agreeing to Disagree: ADA, AHA Publish Opposing Views on Metabolic Syndrome, Clincal Laboratory News, January 2006 Volume 32, No. 1

6

7 Santral obezite (artmış bel çevresi) Trigliserit yüksekliği ğ ( 150 mg/dl veya tedavi altında) HDL-kolesterolün düşük olması (Erkekler için <40 mg/dl, kadınlar için i <50 mg/dl; veya tedavi altında) Yüksek kan basıncı (Sistolik 130 mmhg ve/veya Diastolik 85 mmhg; veya tedavi altında) Açlık kan şekerinin yüksek olması (Açlık kan şekeri 100 mg/dl veya tedavi altında)

8 Santral obezite : Vücut ağırlığının yaş, cinsiyet ve etnik kökene göre belirlenen 90. persantilin üzerinde olması Trigliserid yüksekliği (8 saatlik açlıktan sonra TG>110 mg/dl) HDL-kolesterolün düşük olması (8 saatlik açlıktan sonra HDL-kolesterol < 40 mg/dl) Kan basıncı yüksekliği (Yaşa göre belirlenen 90. persantilin üzerinde olması, en az üç ölçümün ortalaması alınmak kkaydıyla) Açlık kan şekerinin yüksek olması (>110 mg/dl)

9 Amerika Birleşik Devletlerinde tüm yetişkinlerin %23 ü, 50 yaş üzeri yetişkinlerin ise %44 ü MS tanı kriterlerini karşılamaktadır. Özellikle 50 yaş üzerinde, kadın hastalar çoğunluktadır. Bu oranlar son 30 yılda neredeyse iki kat artmış-epidemik obezite!

10 Kilo fazlalığı olan çocuk ve adölesanların ise %28 inde MS mevcuttur. Prematüre ve düşük doğum ağırlığına sahip bebeklerde ileride MS gelişme riski daha fazladır.

11 Ülkemizde yapılan TEKHARF çalışmasının verilerine göre 50 yaş üzerinde her üç yetişkinden ikisinde MS mevcuttur. Ülkemizde de, özellikle 50 yaş üzerinde, kadınlarda MS a daha sık rastlanılmaktadır.

12 Metabolik sendrom; Tip 2 diyabet, Koroner arter hastalığı, İnme, Kanser riskini i arttırmaktadır!

13 Tip 2 diyabet hastalarının yaklaşık %75 inde MS mevcuttur. MS, tip 2 diyabet riskini 5 kat arttırmaktadır. MS mikroalbüminüri riskini 2.5 kat, Nefropati riskini i35k 3.5 kat arttırmaktadır.

14 Koroner arter hastalarının ise%50 sinde sinde MS a rastlanılmaktadır. MS, aterosklerotik koroner arter hastalığı riskini 2 ila 3 kat arttırmaktadır. MS, özellikle kadınlarda erken yaşlarda koroner arter hastalığına yol açmaktadır.

15 Özefagus Ca, Mide Ca (erkeklerde), Kolorektal Ca, Pankreas Ca, Kolanjiosellüler Ca, Prostat Ca, Meme Ca Over Ca için risk faktörüdür. Artmış insülin düzeylerinin kanser hücrelerinin gelişimini tetiklediği düşünülmektedir.

16 Hepatosteatoz (özellikle obez hastalarda), Polikistik Over Sendromu (Fertilite sorunları!) Hiperürisemi Akantozis nigrikans Majör depresyon (adipokinlerin i santral etkileri) i)

17 MS fizyopatolojisinin merkezinde abdominal obezite ve insülin direnci yer alır. Obezite insülin direncine yol açarken, insülin direnci ve hiperinsülineminin de obeziteye yol açması, bir kısır döngü oluşturmaktadır.

18

19 İnsülin reseptörlerinin insülini tanımasında ya da insülin reseptörünün sinyal yolağını oluşturan ikincil habercilerde sorun vardır. GLUT-4 gibi glukoz transport sistemlerinde sorun olduğu bilinmektedir. Resistin başta olmak üzere adipokinlerin de insülin direncinde önemli rol oynadığı düşünülmektedir.

20 İnsülin direncinde özellikle reseptör kusuru düzeyinde bir genetik yatkınlık olduğuna dair kanıtlar da mevcuttur. İnsülin direncinin sonuçları, hiperglisemi, hiperinsülinemi ve dokuların glukozu yeterince kullanamaması olarak özetlenebilir.

21 Eskiden nötr bir enerji deposu olarak kabul edilen yağ dokusunun, aksine son derece aktif bir endokrin organ olduğu son yıllarda anlaşılmıştır. Yağ dokusundan salgılanan bu hormonal mediatörler adipokinler olarak adlandırılırlar. Belli başlı adipokinler, leptin, adiponektin ve resistin dir.

22 Leptin, diferansiye olmuş adipositler tarafından sentezlenir ve santral sinir sistemine etki ederek iştahı azaltır ve enerji harcanmasını arttırır. Leptin, yağ dokusunda sentezlenerek hipotalamustaki reseptörleri aracılığıyla beyine bir negatif feedback sinyali gönderen anti-obezite hormonu olarak tanınmıştır. Leptin düzeylerinin en önemli belirleyicisi, vücut yağ kitlesidir.

23 İlk başlarda, leptin in obezite tedavisinde bir yeri olabileceği düşünülmüştür, Daha sonra obez bireylerin çoğunda leptin düzeylerinin yüksek olduğu anlaşılmıştır. Bunun sebebi muhtemelen leptin direncidir.

24 Tıpkı insülin direnci olan hastalarda insülin düzeylerinin yüksek olması gibi, obez MS hastalarında da leptin direncine ve yüksek leptin düzeylerine rastlanılmaktadır. Leptin direnci değişik seviyelerde meydana gelebilir, leptin in kan-beyin bariyerinden transportunda, leptin reseptörünün işlevinde ya da leptin reseptörünün sinyal iletisinde sorun olabilir. Leptin direnciyle majör depresyon arasında da ilişki olduğu son yıllarda anlaşılmıştır.

25 Adiponektin adipositlerden salgılanan ve glukoz ve lipid homeostasisinde rol oynayan bir proteindir. Dolaşımdaki adiponektin düzeyi ile obezite arasında negatif korelasyon mevcuttur, abdominal obezitesi ve insülin direnci olan bireylerde serum adiponektin düzeyleri belirgin olarak düşüktür.

26 Adiponektin, proinflamatuar mediatörlerin sentezi üzerinde baskılayıcı etki gösterir, obezitede adiponektin düzeylerinin düşük olması nedeniyle bu kontrol ortadan kalkar ve proinflamatuar sitokinlerin sentezi artar.

27 Resistin adipositler, makrofajlar, kas hücreleri ve pankreas hücreleri tarafından salgılanır. Resistin in in insandaki fizyolojik rolü tam olarak anlaşılamamıştır. Obezite ile ilişkili insülin direncinde resistin rol oynamaktadır. Resistin ayrıca proinflamatuar özellik gösterir ve inflamatuar sitokinlerin sentezini arttırır.

28 Aterojenik dislipidemi: Yüksek trigliserit düzeyleri Düşük HDL-kolesterol düzeyleri Küçük-yoğun (small-dense) LDL Aterojenik dislipidemi gelişiminde, lipoprotein lipaz enzim aktivitesindeki azalma rol oynar.

29 HDL, kolesterolün damar duvarından karaciğere transportunda rol oynar. HDL düzeyinin düşük olması koroner arter hastalığı için majör risk faktörüdür. HDL kolesterol düzeyindeki 1 mg/dl düşüş, KV olay riskini %2-%4 oranında arttırmaktadır.

30 Küçük yoğun LDL, normal boyut ve yoğunluktaki bir LDL molekülüne göre daha aterojeniktir; Daha kolay okside olur, Damar duvarına daha kolay infiltre olur Hepatositlerdeki LDL reseptörlerinden kaçabildiği için plazmadan klirensi daha zordur.

31 MS da trombositlerde daha fazla superoksid oluşur. Daha az NO sentezlenir. Daha fazla glikoprotein Ib ve IIb/IIIa reseptörü trombosit yüzeyinde eksprese olur: Sonuç: artmış trombosit adezyonu ve agregasyonudur.

32 İnsülin direnci ve yüksek insülin düzeyleri trombosit adezyon moleküllerinin ekspresyonunu da çoğaltarak tromboz riskini arttırır. Artmış PAI-1 düzeyi, Hiperfibrinojenemi, Artmış trombin düzeyleri, Artmış von Willebrand faktörü düzeyleri, MS da görülen tromboz eğiliminin i i diğer önemli nedenleridir.

33

34 MS da endojen antikoagülanların düzeyleri de düşüktür: Trombomodulin Protein C Bu faktörlerin düşüklüğü üklüğü de tromboz eğilimine yol açar.

35 MS da artmış oksidatif stres söz konusudur. Nitrik oksit (NO), vasodilatör ve anti-agregan etkinlik gösteren bir mediatördür. Nitrik oksit, superoksid anyonu ile reaksiyona girer ve peroksinitrit oluşur. Bu reaksiyon sonucunda hem faydalı NO tükenmiş, hem de toksik peroksinitrit oluşmuş olur. Bu durum da vazokonstriksiyona ve hipertansiyona eğilim yaratır.

36

37 Anjiotensin II molekülüne karşı artmış duyarlılık ve abartılı vazokonstriksiyon yanıtının, insülin direnci olanlarda artmış hipertansiyon prevalansının bir başka nedeni olduğu düşünülmektedir.

38 MS da adipöz dokudan salgılanan adipokinler, İnterlökin-6, TNF alfa gibi proinflamatuar mediatörlerin sentezini arttırır. Bilindiği üzere interlökin-6,adipöz dokuda C- Reaktif Protein (CRP) sentezinin en önemli uyarıcısıdır.

39 Son yıllarda yapılan çalışmalarda CRP nin aterosklerotik süreçte, endotel disfonksiyonu ve vasküler hasarda aktif bir rol oynadığı anlaşılmıştır. CRP, endotel hücre yüzeyinde ICAM ve VCAM ekspresyonunu arttırarak aterosklerozu başlatan olay olan endotele monosit adezyonunu kolaylaştırır.

40 MS hastalarında da yüksek duyarlılıklı CRP (high sensitive CRP, hs-crp) düzeylerinin yüksek olduğunu bildiren çok sayıda yayın mevcuttur. Böylelikle, MS da görülen endotel disfonksiyonu ve vasküler hasarda CRP nin önemli bir rol oynadığı öngörülebilir.

41 Yakın zamanda yayınlanan dev ölçekli JUPİTER çalışmasında da gösterildiği gibi, normal kolesterol düzeyine sahip bireylerde yüksek olan hs-crp düzeyinin statin tedavisi ile düşürülmesi, miyokard infarktüsü ve ölüm riskinde çok önemli oranda azalmaya yol açmaktadır. MS da hs-crp düzeylerinin periyodik ölçümünün tedavinin yönlendirilmesinde önemli katkısı olabilir.

42 Metabolik sendromun gerek önlenmesinde, gerek tedavisinde yaşam tarzı değişiklikleri temel taşıdır. En önemli amaç, vücut ağırlığının normal sınırlara indirilmesi ve bu aralıkta tutulmasıdır. Vücut kitle indeksinin (Body Mass Index, BMI) 25 in altına indirilmesi gereklidir.

43 Bunun sağlanması da kalori alımının azaltılması ve fiziksel aktivitenin arttırılması ile mümkündür. Kilo vermede gerçekçi hedefler belirlenmesi çok önemlidir; bazal vücut ağırlığının %5 ila %10 unun verilmesi ilk aşamada makul bir hedef olacaktır.

44 Genel olarak meyve, sebze ve az yağlı beyaz et tüketiminin arttırılması faydalı olacaktır. Diyetteki kolesterol, doymuş yağ ve trans yağ içeriğinin azaltılması, doymamış yağ ve omega-3 yağ asidi tüketiminin arttırılması önerilmektedir. Omega-3 yağ asitlerinin düzenli tüketilmesinin trigliserit düzeylerini %30 ila %40 oranında azaltabileceği bilinmektedir

45 Günlük total kalori alımının %25 ila %35 i yağlardan sağlanmalı, günlük kolesterol alımı 200 mg dan az olmalıdır. Zeytinyağı, kanola yağı önerilen yağlardır. Glisemik indeks ve lif içeriği açısından işlenmemiş (whole) tahıl ürünleri de önerilen gıdalar arasındadır.

46 Alkol tüketimi kontrol altına alınmalıdır. Hedef, erkekler için günde iki içkinin, kadınlar için günde bir içkinin aşılmamasıdır. Kan basıncı kontrolü açısından tuz tüketimi günlük 2,4 gram ile sınırlandırılmalıdır. Bütün risk faktörlerinin etkilerini arttırdığı için sigaranın bırakılması, hasta ve onu tedavi eden hekim için en önemli hedeflerden biridir.

47 Düzenli fiziksel aktivite, insülin direncinin kırılmasına yardımcı olur. Fiziksel aktivitenin aynı zamanda yüksek kan basıncını düşürdüğü, HDL-kolesterol düzeylerini yükselttiği, trigliserit ve LDL- kolesterol düzeylerini düşürdüğü de bilinmektedir. Şüphesiz, düzenli aktivite kilo kontrolüne de yardımcı olmaktadır.

48 Önerilen fiziksel aktivite türü, haftanın beş günü (mümkünse her günü!) kesintisiz olarak en az dakika orta yoğunlukta egzersizdir. Yüksek tempolu yürüyüş ya da alternatif olarak yüzme önerilebilir.

49 Yaşam tarzı değişikliklerinin yetersiz kaldığı yerde, farmakolojik tedavi devreye girmelidir. Risk faktörlerinin her biri için uygun tedavi başlanmalıdır, Yüksek kan basıncının kontrolü için antihipertansif tedavi verilmeli, hedef kan basıncını 130/80 mmhg nın altında tutmak olmalıdır.

50 Metabolik sendromda özel bir antihipertansif seçimi söz konusu olmamakla beraber, mikroalbüminürisi ve/veya tip 2 diyabeti olan hastalarda ACE inhibitörleri ya da anjiotensin reseptör blokerleri tercih edilmelidir.

51 2007 yılında yayınlanan ADVANCE çalışmasında, kan basıncı yüksekliğinden bağımsız olarak, perindopril tedavisinin tip 2 diyabet hastalarında KV olayları azalttığı gösterilmiştir. Dolayısıyla özellikle tip 2 diyabeti de olan MS hastalarında, hasta normotansif bile olsa, KV koruma amaçlı ACE inhibitörü tedavi verilmesini destekleyen kanıtlar mevcuttur.

52 Glisemik kontrol için insülin-duyarlılaştırıcı ajanlar veya diğer anti-diyabetikler, Dislipideminin tedavisi için yerine göre fibratlar, niasin veya statin tercih edilebilir. Daha önce değinildiği gibi, serum lipid düzeyi normal olan, Ancak hs-crp düzeyi yüksek olan- ki MS hastalarında hs-crp yüksekliğine sık rastlanılmaktadır- hastalarda statin tedavisi ile hs-crp düzeylerinin düşürülmesinin mortaliteyi azalttığı da bilinmektedir

53 MS da tromboza eğilim arttığı için, 45 yaşın üzerindeki erkek hastalarda ve potmenapozal kadın hastalarda düşük doz ( mg) aspirin in tedaviye eklenmesi önerilmektedir.

54 MS gelişiminde en önemli tetikleyicinin obezite olduğunu, çocukluk çağındaki obezitenin er ya da geç karşımıza MS ve kardiyovasküler hastalık olarak geleceğini biliyoruz. Bu noktada anne- babalara, eğitimcilere ve sağlık otoritelerine çok önemli görevler düşmektedir.

55 Çok küçük yaşlardan başlayarak sağlıklı beslenme alışkanlıklarının ve düzenli egzersizin çocuklara aşılanması gerekmektedir. Sağlıksız gıdaların reklamlarına kısıtlama getirilmesi, bazı gelişmiş ülkelerde olduğu gibi okul kantinlerinde fast food ve benzeri sağlıksız yiyeceklerin satılmasının yasaklanması gibi önlemler, yeni kuşakları obezite ve metabolik sendrom pandemisinin ağır ğ bedellerini ödemekten kurtarabilir.

56 TEŞEKKÜRLER!