İntrauterine İnseminasyonda prognostik faktörler. Dr. Mehmet Erdem Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.B.D.

Transkript

1 İntrauterine İnseminasyonda prognostik faktörler Dr. Mehmet Erdem Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.B.D.

2 IUI da prognostik faktörler İntrauterine inseminasyon: Sperm hazırlama teknikleri ile morfolojik olarak normal, motil spermelerin intrauterin kaviteye verilmesi Oksijen radikalleri oluşturan lokosit, ölü sperm veya bakterilerin ayıklanması

3 IUI da prognostik faktörler İnfertile hastaların %15-30 u açıklanamayan veya hafif erkek faktörüne bağlı subfertilite Subfertil hastalarda tedavi algoritması: Zamanlanmış coitus Ovulasyon indüksiyonu (ovaryen stimulasyon) Doğal siklusta IUI Ovulasyon induksiyonu + IUI ART

4 IUI da prognostik faktörler Açıklanamayan infertilite ve hafif erkek faktöründe intrauterin inseminasyon en sık kullanılan tedavi yöntemi. tedavi aşamaları: Overlerin CC veya gonadotropinler ile uyarılması Sperm hazırlama yöntemleri ile (swim-up veya gradient) intrauterine inseminasyon Açıklanamayan infertilitede çiftlerin siklus başına spontan gebelik elde etme şansları % * IUI tedavisi ile aylık gebelik oranları % * Guzick

5 IUI da prognostik faktörler IUI ovaryen stimulasyon ile birlikte kullanıldığında siklus fekunditesini artırmakta Çok sayıda motil sperm Ovaryen stimulasyon ile birden fazla fertilize olabilecek oosit Açıklanamayan ve erkek infertilitesinde ovaryen stimulasyon (CC veya gonadotropinler ile) ile birlikte IUI tedavisi ile aylık gebelik oranları %4-40* *(Karlström PO, 1993; Fanchin R, 1995; Brzechffa PR, 1998; Nuojua- Huttunen S, 1999; Steures P, 2004; Custers IM, 2007)

6 Yaş IUI da prognostik faktörler İnfertilite süresi İnfertilite etyolojisi Erkek faktörünün varlığı (sperm parametreleri) Preovulatuar dominant foliküllerin sayısı Ovaryen stimulasyon tedavisinin tipi Diğer: kateter tipi, sperm yıkama teknikleri, over rezervi vs

7 Multivariate analiz İnfertilite süresi (Nuojua-Huttunen S, 1999; Tomlinson MJ, 1996; Iberico G, 2004) Siklus sayısı (Nuojua-Huttunen S, 1999; Khalil MR, 2001; Steures P, 2004) hcg öncesi dominant follikül sayısı (Tomlinson MJ, 1996; Nuojua-Huttunen S, 1999; Stone BA, 1999; Khalil MR, 2001; Montanaro Gauci M, 2001; Iberico G, 2004; Ahinko- Hakamaa K, 2007)

8 Kadın yaşı IUI başarısını olumsuz etkiler (Campana A, 1996; Stone BA, 1999; Hendin BN, 2000; Khalil MR, 2001; Montanaro Gauci M, 2001; Steures P, 2004) 40 yaş altındaki kadınlarda yaşın etkisi yoktur (Tomlinson MJ, 1996; Nuojua-Huttunen S, 1999) İleri maternal yaş (>40) IUI başarısını olumsuz etkiler (Frederick JL, 1994; Haebe J, 2002)

9 hcg gününde dominant folikül sayısı arttıkça gebelik oranı artar (Tomlinson MJ, 1996; Nuojua-Huttunen S, 1999; Stone BA, 1999; Khalil MR, 2001; Montanaro Gauci M, 2001; Iberico G, 2004; Ahinko-Hakamaa K, 2007) 3 ve üzeri dominant folikül varlığında gebelik hızı 2-3 kat artmaktadır (Nuojua-Huttunen S, 1999; Dickey RP, 2002). Açıklanamayan ve erkek faktörüne bağlı infertilitede KOH eklenmesi sadece IUI a göre daha efektif (Khalil MR, 2001; Steures P, 2004; ASRM, 2006)

10 Çalışma dizaynı Campana 1996 retrospektif 332 (1115) Hendin 2000 retrospektif 533 (1728) Karabinus 1997 retrospektif 193 (538) Khalil 2001 retrospektif 893 (2473) Lindheim 1996 retrospektif 42 (176) sayı girişim istatistik Doğal vs cc veya hmg ile IUI CC, CC+hMG, veya hmg ile KOH siklusları Açıklanamayan, erkek, anovulasyon, servikal, tubal, endometriozis CC, CC+hMG, CC+FSH, hmg ile KOH siklusları Açıklanamayan, erkek, anovulasyon, tek taraflı tubal, hmg, saf FSH, hmg+fsh χ 2, trend ve life table analysis Logistic regression Life table analysis Kaplan-Meier General linear model Logistic regression χ 2, Student T test, χ 2, İşlem öncesi sperm motilite (>%50) Sperm morfoloji strict kriter ((>%4) İnseminattaki motilite ( %40) Morfolojinin prognostik etkisi yok İnseminatta TPMSS 5 milyon Sperm morfoloji strict kriter (( %4) Matorras 1995 Prospective, 273 (495) hmg veya FSH ile KOH Erkek, servikal, tubal, endometriosis, anovulasyon Kolmogorov- Smirnov, Student T test, χ 2, Sperm morfoloji strict kriter (( %4) fark yok

11 Montanaro 2001 retrospektif 273 (495) Doğal vs cc veya hmg veya CC+hMG ile IUI Açıklanamayan, erkek, anovulasyon, servikal, tubal, endometriozis Logistic regression Student T test, TPMSS 1 milyon Ombelet 1997 retrospektif 373 (792) CC ile KOH Açıklanamayan, erkek, anovulasyon, servikal, tubal, endometriozis Kombine erkek ve kadın faktörleri Logistic regression Life table analysis Kaplan-Meier İnseminattaki motilite ( %40) Stone 1999 retrospektif 3200 (9963) Doğal vs CC, CC+hMG, CC+FSH, veya hmg, hmg+fsh, FSH ile KOH siklusları ANOVA, χ 2, İnseminatta TPMSS 2 milyon ve İnseminatta motilite 20 Toner 1995 retrospektif 126 (395) Van der Westerlaken retrospektif 566 (1763) CC veya hmg ile KOH, Açıklanamayan, erkek, anovulasyon, peritoneal tubal, Logistic regression χ 2, ANCOVA, ROC Sperm morfoloji strict kriter (>%14) CC ile KOH χ 2, İnseminatta TPMSS 2 milyon

12 cross-sectional çalışma (Aralık 1999 to Mart 2007) recombinant FSH (rfsh) ile ovarian stimulation- IUI tedavisi verilen açıklanamayan ve hafif erkek faktörü olan 456 hastanın 838 siklusu Amaç: Açıklanamayan ve hafif erkek faktörü olup gonadotropinler ile ovaryen stimulasyon- IUI sikluslarında sonucu etkileyen prognostik faktörlerin değerlendirilmesi

13 Açıklanamayan subfertilite tanısı için gerekli kriterler: En az bir yıl infertilite süresi, Düzenli menstrual sikluslar ve midluteal progesterone seviyeleri > 10 ng/ml, hysterosalpingography ve/veya laparoskopi ile bilateral tubal açıklık normal semen analizi (WHO) Hafif erkek infertilite: kadın faktörü kriteleri uymasına karşın sperm sayısı 20 x106/ml ve/veya sperm motilite 50% Hariç tutulma kriterleri: PCOS geçirilmiş over cerrahi, tek overli veya HSG ve/veya L/S tek açık tüp TPSS <1X106 /ml

14 primer infertilite: 74.6% Açıklanamayan infertilite: 61.0% Ortalama infertilite süresi: 4.7 ± 3.8 yıl (1 18). Ortalama yaş: 29.7 ± 5.1 ( yıl) Hasta başına ortalama siklus sayısı: 1.83

15 139/ 838 siklus gebelik (Siklus başına 16.6% ). Hasta başına klinik gebelik oranı: 26.5%. 98 devam eden gebeliğin 96 sında term canlı doğum Hasta başına devam eden gebelik oranı: 21.5% Siklus başına devam eden gebelik oranı :11.6% Hasta başına canlı doğum oranı: 21.1% Siklus başına canlı doğum oranı :11.4% Sikluslar arasında spontan gebelik hızı: 28 (6.1%) Hasta başına kümülatif gebelik oranı: 26.7%.

16

17

18

19

20 UNEXPLAİNED INFERTİLİTY-Multivariate analysis Exp (B) Live birth 95% CI for Exp (B) p Duration of Infertility No. of treatment cycles No. of dominant follicles before HCG

21 Klinik gebelik: İnfertilite süresi İnfertilite tipi İnfertilite etiolojisi Siklus sayısı hcg öncesi dominant folikül sayısı klinik gebeliği önceden belirlemede önemli faktörler Canlı doğum : İnfertilite süresi Siklus sayısı hcg öncesi dominant folikül sayısı canlı doğumu önceden belirlemede önemli faktörler. Sonuç olarak; rekombinant FSH ile KOH +IUI da; kısa infertilite süresi olan, gonadotropinlere multifoliküler yanıt gösteren ve ilk siklusta olan subfertil çiftlerde başarı şansı daha yüksek

22

23

24

25 Ovulasyon indüksiyon protokollerinde siklus verilerinin her iki grup arasında karşılaştırılması

26 Hasta başına rfsh CC p Klinik Gebelik Oranı 47/109 % 43,1 Canlı Doğum Oranı 41/109 % 37,6 31/110 % 28,2 22/110 % 20 0,024 0,005 Canlı Doğum Oranı (+Spontan Gebelikler Dahil) 47/109 % 43,1 28/110 % 25,5 0,007 Siklus basına Klinik Gebelik Oranı 48 / 169 % 28,4 Canlı Doğum Oranı 41 / 169 % 24,3 Canlı Doğum Oranı ( + Spontan Gebelikler) 46 / 169 % 27,2 32 /160 % / 160 % 13,8 28 / 160 % 17,5 0,094 0,

27 İntention to treat analysis Hasta başına rfsh CC p Klinik Gebelik Oranı 48 / 173 % 27,7 Canlı Doğum Oranı 41 / 173 % 23,7 Canlı Doğum Oranı ( + Spontan Gebelikler) 47 / 173 % 27,2 32 / 168 % / 168 % 13,1 29 / 168 % 17, rfsh CC İkiz gebelik 3 / 48 % 6.2 4/32 % 12.5 Üçüz gebelik 2 / 48 % 4,2 0 / 32 % 0

28

29

30

31 IUI sikluslarında hcg günü LH progesteron düzeylerinin etkisi-gazi verileri 538 hasta, 786 siklus Siklusların %83 ünde hcg günü hormon ölçümü yapılabilmiş Siklusların- %85 i recfsh %15 i hmg 157 hasta 2-4 siklus Hasta başına gebelik oranı :%25.5 Hasta başına ongoing gebelik oranı:%22.9 Siklus başına gebelik oranı:%18.3 Siklus başına devam eden gebelik oranı:%15.8 Prematür LH kaçağı oranı (LH seviyesi 10 IU/L) %27 Prematür prog. yükselmesi oranı (prog 1ng/mL): %18.3 Premature luteinizasyon oranı(lh seviyesi 10 IU/L ve progesterone seviyesi 1ng/mL): % 8.9

32 Prematür LH (+) (LH 10 IU/L) Prematür LH (-) (LH <10 IU/L) Canlı Doğum % % 11.4 % 15.7 p prog 1ng/mL % 6.7 prog < 1ng/mL % Prem lutenizasyon (+) % 6.4 Prem lutenizasyon (-) %

33 IUI da ovaryen stimulasyon Açıklanamayan infertilitede ovaryen stimulasyon ve IUI birlikte kullanıldığında, tek başına IUI veya zamanlanmış koitusa göre daha etkili Ovaryen stimulasyon için gonadotropinler klomifen sitrata göre gebelik elde etmede daha etkili KOH sikluslarında LH kaçağı ve prematür luteinizasyon sık ancak GnRH agonisti veya antagonisti eklemenin yararı tartışmalı

34

35 There was no evidence of a difference between pregnancy rates (PR) for swim-up versus a gradient or wash and centrifugation technique (Peto OR 1.57, 95% CI 0.74 to 3.32; Peto OR 0.41, 95% CI 0.15 to 1.10, respectively); nor in the two studies comparing a gradient technique versus wash and centrifugation (Peto OR 1.76, 95%CI 0.57 to 5.44).

36

37

38 The area under the curve for basal AFC, according to a ROC curve analysis to discriminate cycles ending with live birth from cycles ending without a live birth, was (95% confidence interval, ). The cutoff value for basal AFC to predict cycles resulting in live birth was 7.5, with a sensitivity of 77% and a specificity of 51.5%. Live birth rate was significantly higher in patients with AFC of >7.5, as compared with in patients who had AFC of <7.5 (22.5% vs. 7.6%, P<.0001).

39 Prospektif, randomize çalışma Açıklanamayan infertilitesi olan 214 çift Rec-FSH COH ve IUI Kasım Şubat 2006

40

41 KOH-IUI SİKLUSLARINDA LUTEAL FAZ DESTEĞİ GEREKLİMİDİR? 2000 Gonadotropinlerle yapılan COH+IUI sikluslarında luteal destek gebelik oranlarını önemli oranda artırmakta HCG GÜNÜ ESTRADIOL N = 125 1folikül 128 2folikül 249 3veüzeri FOLSAYISINA GÖRE median E2 258 vs 347 vs 626