GELĠġĠMSEL DEĞERLENDĠRME

Transkript

1 GELĠġĠMSEL DEĞERLENDĠRME Yrd. Doç. Dr. Müge Yurtsever Kılıçgün Öğretim Yılı Ders Notları, Erzincan Üniversitesi Gelişim geriliği, yaşamın ilk 6 yılında psikomotor, bilişsel, dil-konuşma, sosyal ve duygusal gelişim basamaklarında ortaya çıkan gecikme olarak tanımlanmaktadır. Genetik, metabolik, nörolojik nedenlerin yanı sıra uyaran eksikliği, anne-çocuk ilişki bozukluğu, maternal depresyon, dezavantajlı ev ortamı, yoksulluk gibi sosyal nedenler de çocuklarda gelişim geriliği açısından risk etkenleridir. 1

2 Sıklıkla büyüme geriliği ile de karıştırılan gelişim gerilikleri, tedavi olanakları ve yaşam kalitesi yönünden özellikle ilk 6 yaşta tanımlanmalıdır çünkü "beyin plastisitesi" özellikle bilişsel becerilerde 6 yaşına kadar çocuk lehinedir. Tanılama ve müdahale zamanı ne kadar gecikirse çocuk ve ailenin yaşam kalitesi o derece bozulmaktadır. Bu nedenle prematüre doğum başta olmak üzere "risk grubu" bebekleri de içine alan gelişimsel gecikme konusunda farklı disiplinlerin bir arada bütüncül çalışmasına olanak sağlayan bir yapılanma erken tanı ve erken müdahale için gereklidir. Gelişim gecikmesi erken dönemde tarama testleri ya da gelişim ölçekleri ile belirlenebilir. Nöroplastisite (beyin plastisitesi), sinir sisteminin çevresel değişikliklere ve hasarlanmaya karşı nörofiziksel ve nörokimyasal uyum geliştirme yetisidir. Nöroplastisite türleri: Gelişimsel plastisite (öğrenme ve bellek) Tepkisel plastisite (kısa süreli maruziyet sonrası) Uyumsal, dejeneratif plastisite (uzun süreli maruziyet sonrası) Onarım plastisitesi (hasarlanmış nöronun iyileşmesi) Nöroplastik değişiklikler: Sinaptik düzeyde Lokal döngüler düzeyinde Çoklu modüller düzeyinde 2

3 Gelişimsel plastisite, gelişim sırasında çevresel etkileşimlerin bir sonucu olarak sinir bağlantılarında meydana gelen değişikliklerin yanı sıra öğrenim süreci sırasında uyarılan nöral değişimler için kullanılan genel bir terim. Nöroplastisite veya beyin plastisitesine benzer şekilde, gelişimsel plastisite terimi özellikle gelişim süreçlerinin bir sonucu olarak nöronlar ve sinaptik bağlantılarda meydana gelen değişimler için kullanılır. Merkezi sinir sistemi, gelişim sırasında endojen ve eksojen faktörlerin yanı sıra öğrenme deneyimleri yoluyla bilgi edinir. Bilgilerin edinimi ve depolanmasında merkezi sinir sisteminin plastik yapısı, yeni bilgi ve deneyimleri karşılamak için gelişimsel plastisite ile sonuçlanan mevcut sinirsel bağlantıların alışımını ve uyumunu sağlar. Gelişimi sırasında ortaya çıkan bu plastisite formu üç baskın mekanizmanın bir sonucudur: Sinaptik plastisite Homeostatik plastisite Öğrenme Erken çocukluk, yaşamın ilk 6 yılını kapsar ve büyüme-gelişme sürecinin önemli yapı taşlarını oluşturur. Büyüme eğrilerinin hız kazandığı bu yıllar gelişimin de tüm yaşam içinde en hızlı ilerlediği dönemdir. Sağlıklı çocuklarda gelişme hep aynı sırayı izler ancak gelişimsel işlevlerin başarıldığı yaşlar arasında bireysel farklılıklar görülebilir. Bireysel farklılıklar normal sınırlar içinde kalmakla birlikte genetik özelliklerden, ailenin sosyo-kültürel düzeyinden, çocuğun cinsiyeti, kişilik özellikleri, aile içindeki sırası, ebeveyn etkileşimi, bebeğin yatırıldığı veya oturtulduğu pozisyon gibi çeşitli etkenlerden etkilenir. 3

4 Genetik etmenler arasında anne-babanın zeka düzeyi, çevresel etkenler arasında beslenme ve duyusal deneyimler önceliklidir. Araştırmalar çevresel uyaranların zenginleştirilmesi ile erken çocukluk yıllarındaki olumsuz koşulların etkilerinin giderilebildiğini göstermektedir. Buna karşılık gelişme sürecinde çocuk bazı dönemlerde bazı uyaranlarla karşılaşmazsa, o işlevi kazanamamaktadır. Bu tür eksikliklerin belirli bir yaştan sonra geri döndürülemediği ve yine belirli yaştan sonra beyinde kompansatuar bir düzenlenmenin de olamadığı bilinmektedir. Bu nedenle gelişmede "kritik dönem" ya da "optimum dönem" kavramından sözedilmektedir. NOT Kompansatuar: Organın çalışmasındaki eksik. Örneğin kalbin normal dolaşım görevini sürdürmede güçlük gösterisi. Kritik dönem her gelişim becerisi için farklılık gösterir. Örneğin göz ve görme yollarındaki doğumsal bozuklukların en fazla 18 aya kadar düzeltilmesi ile etkili bir görme kazanılabilir. Dil öğrenmede 1-5 yaş, sosyal-duygusal gelişimde 0-2 yaş kritik dönem olarak kabul edilir. Çocukluk döneminde gelişme geriliklerine çok sık rastlanmaktadır. Gelişim geriliği oranı gelişmiş ülkelerde % 5-10, gelişmekte olan ülkelerde %10-25 olarak bildirilmektedir. Ülkemizde farklı çalışmalarda %7-40 oranlarında araştırma raporları yayınlanmıştır. Gelişme geriliği, gelişimin tüm alanlarını (psikomotor, bilişsel, dil, sosyal, duygusal) ya da belirli bir alanı kapsayabilir. 4

5 Genel gelişim gecikmesi santral sinir sisteminden [SSS] kaynaklanan bir bozukluktur ve yaşamın ilk 6 yılında "gelişim geriliği" olarak tanımlanır. Alana özgü gecikmeler ise sıklıkla nörolojik nedenlerden değil, sistemik hastalıklardan, ortopedik ya da psikiyatrik sorunlardan kaynaklanabilir. Örneğin yalnızca dil gelişimi gecikmesi olan bir çocukta nörolojik bozukluktan önce işitsel değerlendirme önceliklidir. Çocuklarda gelişim gecikmelerinin erken yaşlarda belirlenmesi, erken tanı ve erken müdahale olanağı yaratması açısından önemlidir. Son yıllarda çocuk sağlığı alanında yürütülen araştırmaların sonuçları gelişim gecikmelerini erken dönemde saptamanın çocuğa, aileye ve topluma katkılarını gözönüne sermektedir. Bu noktada "Riskli Bebek" tanımı gelişim takibinde öne çıkar. Riskli bebeklerin özellikle gelişimsel yönden düzenli ve sık takipleri gereklidir, çünkü risk taşımayan diğer bebeklere göre gelişim geriliği yaşama olasılıkları daha fazladır. 5

6 Bebeklik Çağında En Sık Karşılaşılan Risk Etmenleri Erken doğum ve/veya çok düşük doğum ağırlığı Doğumdan itibaren az kilo artışı Uzun süre hastane yaşantısı Kronik ve ağır seyreden hastalıklar Bebeklikte işitme ve görme duyularında zayıflık Çoğul gebelikler Yardımcı üreme teknikleri ite doğan bebekler Annenin diabet, tiroid gibi sağlık sorunları Anne depresyonu, alkol ve uyuşturucu kullanımı Bebeğin mâruz kaldığı uyaran eksikliği Yoksulluk ve işsizlik Ailede bakıma muhtaç başka bir bireyin varlığı Çok genç ya da çok yaşlı ebeveynlik Tek ebeveynlik Yuva çocukları İhmal ve istismar Annenin eğitimsizliği Bu etkenler bebeğin maruz kaldığı şiddet ve süreye bağlı olarak gelişimi etkiler. Geçici olumsuzluklar yaratabileceği gibi örneğin yaşamın ilk bir yılında yaşanılan bir ihmal bile bebeğin snaptik bağlantılarında geri dönülmez eksikliklere neden olabilir. 6

7 Öncelikle bebeğin gelişimini olumsuz etkileyebilecek koşulları ve olayları önlemeye yönelik girişimlerle yürütülen "Riskli Bebek İzlemi", gelişimde ortaya çıkan gecikmelere bağlı olarak hızla müdahale edilmesini gerektiren bir süreçtir. Risk altında olan bebeklerde özellikle sosyal ve psimotor gelişim geriliği gözlenebilir; ilerleyen süreçte genel gelişim geriliğine kadar ilerleyici bir tablo oluşabilir. Bu nedenle riskli bebeklerde erken girişim yöntemlerinin zamanında başlatılması önerilmektedir. Öte yandan bu bebeklerin birçoğunda gelişim gecikmesi olmayabileceği bilinmeli ancak okul çağına kadar olası bir gelişim sorunu yaşanmaması adına düzenli izlemler mutlaka yapılmalıdır. Riskli bebeklerin aileleri ile yürütülen Erken Girişim programları her geçen gün artmaktadır. Özellikle annelerin çocuk gelişimi konusunda bilgi düzeyini artırmayı hedefleyen izlemlerin katkısı büyüktür. Düzenli izlemler annenin bebeğe sunacağı uyaranlar, sosyal çevre ve etkileşim konusunda öneriler içerdiğinde annelik algısı da desteklenerek risk faktörleri azaltabilmektedir. 7

8 Gelişim, doğası gereği karmaşık ve dinamik bir süreçtir. Bu değişken süreç; sağlık ve gelişim açısından düzenli izlemi gerekli kılar. Çoğu zaman sağlık kontrolleri gelişimsel bakışı içermez ve çocuğun gelişim geriliği kolaylıkla gözden kaçabilir. Rutin çocuk sağlığı muayeneleri bile gelişimin yalnızca psimotor alanına yönelik sorgulama içerdiğinden diğer atanlarda yaşanan sorunlar yakalanamaz. Riskli bebekler başta olmak üzere ilk 6 yılda sağlık izlemi gelişimsel izlemi de içermelidir. Yaşamın ilk yıllarında oluşabilecek gelişim gecikmeleri ancak standart gelişimsel değerlendirme araçları ve sistemli bir izlem ile büyük oranda belirlenebilmektedir. Bu nedenle Amerikan Pediatri Akademisi (AAP) çocuk sağlığı izlemlerinde gelişimsel tarama testleri kullanılmasını önermektedir. Dünyada farklı isimlerde pek çok gelişimsel değerlendirme testleri kullanılmaktadır. 8

9 0-6 yaş çocukları için gelişimsel tarama testleri arasında hem dünyada hem ülkemizde en yaygın kullanılan testlerden birisi Denver II Gelişimsel Tarama Testi (DGTT-II) ve Bayley Bebek ve Küçük Çocuklar için Gelişim Ölçeği (Bayley) dir. Ek olarak riskli bebek gelişim takibinde ülkemizde kullanılabilecek diğer gelişimsel tarama araçları Gazi Erken Çocukluk Değerlendirme Aracı (GEÇDA) ve Ankara Gelişim Tarama Envanteri (AGTE) dir. Gelişimsel tarama kavramı çocuk hekiminin, çocuk gelişimcilerin vb kısa zamanda çok hasta görmesini gerektiren Türkiye gibi ülkelerde gelişim sorunlarını en hızlı biçimde tanımaya yarayan yararlı bir yöntemdir. Buna karşın gelişim testinin normal bulunması gelişimsel alanın diğer boyutlarının da normal olduğu anlamını taşımaz. Gelişim testi sonucu normal bulunduğu halde yaşam becerilerinde ya da davranış boyutunda sorunlar yaşayan çocuklar azımsanmayacak kadar çoktur. Bu nedenle "bütüncül" gelişimsel değerlendirme gereklidir. 9

10 Gelişimsel değerlendirme; Gelişim becerileri (psikomotor: ince-kaba motor, dil: alıcı ve ifade edici dil, bilişsel: zeka, öz-bakım) Davranışsal-uyumsal-sosyal becerilerin sorgulanması ile birlikte çocuğu çevreleyen tüm odakların çocuk yararına geliştirilmesini hedefleyen bir yaklaşımdır. Erken çocukluk söz konusu olduğunda davranış ve uyum becerilerini değerlendiren ölçekler az sayıdadır ve ebeveynin yanıtlarına dayalıdır. Klinik uygulamalarda ve araştırmalarda en sık; Vineland Uyum Davranış Ölçeği (Alpas ve Akçakın. 2003). Çocuk Davranış Değerlendirme Ölçeği - CBCL/2-3 (Erol ve Şimşek 1998; Erol ve ark. 2005), Kısa Sosyal Duygusal Değerlendirme/1-3 yaş ve Sorun Davranış Kontrol Listesi/1-5 yaş (Karabekiroğlu, 2007) kullanılmaktadır. Gelişimsel değerlendirmenin en önemli paydaşlarından birisi de anne ve babadır. Özellikle annenin görüş ve kaygılarının çocuğun gelişimi ile ilgili önemli ipuçları verdiği bilinmektedir. Tek başına anlamlı olmamakla birlikte anneden gelen yorumların çocuk hekimi muayenesi ve gelişim değerlendirme sonucu ile birleştirilmesi gecikme konusunda daha etkili fikir vermektedir. Çocuk gelişimi üzerinde olumlu çıktılar gösterdiği bilinen ebeveyn-çocuk etkileşimi de son yıllarda gelişimsel değerlendirmenin önemli bir parçası olagelmiştir. 10

11 Bu konuda Türkçe'ye uyarlanan değerlendirme aracı "PİCCOLO Anne-Çocuk Etkileşimi Gözlem Formu" kullanılmaya başlamıştır. Roggman ve Innocenti tarafından geliştirilmiş, Bayoğlu ve arkadaşları tarafından geçerlik ve güvenirlik çalışması yapılarak 2013 yılında yayınlanmıştır. On ay ile 5 yaş arası çocuklar için kullanılmaktadır. Ebeveyn ile çocuğun birlikte geçirdiği dakikalık zaman dilimi doğrudan gözlem ya da video kaydı ile değerlendirilmektedir. Duygusal yakınlık Duyarlılık Cesaretlendirme Öğretme alanlarında toplam 29 madde içermektedir. Ebeveyn davranışı "Hiç (0), Nadiren (1), Belirgin (2)" şeklinde puanlanır. Her bir alanda toplam puan ile risk düzeyi belirlenmektedir. Ölçeğin amacı ebeveynlik becerilerini destekleyerek çocuğun gelişimini optimum düzeye ulaştırmaktır. Ev Ortamı Erken çocukluk döneminde gelişimini etkileyen temel parametrelerden birisi de çevredir. Çocuğun içinde büyüdüğü çevre yaşamın ilk yıllarında ev ortamı ile sınırlıdır. Doğal olarak ev ortamının çocuğun gelişimini destekleyici koşullara sahip olması beklenir. Ev ortamı, çocuğun gelişimini olumsuz etkileyebilecek diğer çevresel risklerin de göstergesi olması açısından değerlendirilmelidir. Gözleme dayalı yaklaşımların kullanıldığı ev ortamı değerlendirmesi için ülkemizde norm değerlerine dayalı bir ölçümleme yoktur; sağlıklı bir değerlendirme için ev ziyareti önerilmektedir ve gözleme dayalı yaklaşımlar kullanılmaktadır. Ertem (1995) tarafından Türkçeye uyarlanan HOME envanteri ev ziyaretlerinde kullanılan ev ortamı gözlem aracıdır. Ayrıca Denver Ev Ortamı Gözlem Formu da ev ziyaretinin mümkün olmadığı durumlarda ön değerlendirme metodu olarak kullanılabilir (Bayoğlu, Anlar 2010). 11

12 Okula Hazırlık Değerlendirmesi Erken çocukluk yılları 5 yaş ile birlikte okul çağına girer ve 5-6 yaş çocukları özellikle akademik başarı açısından risk taşır. Sağlık sistemi düzenli olarak ilk 2 yaşa kadar yürütüldüğünden daha ileri yaşlarda ortaya çıkan gelişim gerilikleri gözden kaçabilmektedir. Çocuk ya sık sağlık sorunu yaşamadığı için ya da sağlık sorunu yalnızca şikayete özgü muayeneyi içerdiğinden gelişim değerlendirmesi yapılmamaktadır. Özellikle hafif düzey gecikmeler ya da spesifik öğrenme güçlükleri ancak öğretmen tarafından fark edilmektedir. Okul çağı çocuklarında ön akademik becerileri sorgulayan ölçme araçları arasında Metropolitan (Oktay, 1980) ve Marmara İlköğretime Hazıroluşluk Testi (Polat, 2003) nin kullanıldığı görülmektedir ancak bu testlerle ilgili karşılaştırmalı araştırmalar yoktur. Bu nedenle okul hazırlığı değerlendirmesi, test sonucuna indirgenmeden 5-6 yaş çocuğu için aşağıdaki konuların tümünün gözden geçirilmesi ile sağlanabilir. Ayrıntılı çocuk hekimi muayenesi Göz hekimi muayenesi Gelişimsel-Davranışsal değerlendirme Dil ve Konuşma değerlendirmesi 12

13 Bu değerlendirmelerin sonucunda okula başlama zamanı ve yeterliliği konusunda karar verilmesi önerilir. Dil ve Konuşma değerlendirmesi gelişimsel alan içinde ayrı bir kategoridir. Rutin gelişim testleri bazı durumlarda dil gecikmesini tam olarak belirleyemeyebilir. Aktif gözlem ve ebeveynden alınan bilgi ile şüphelenildiğinde ayrıntılı dil testleri uygulanmaktadır. Okul Öncesi Dil Ölçeği/ PLS-4 bu alanda en yaygın kullanılan ölçektir (Yalçınkaya, Bayoğlu, 2007). Bunlara ek olarak yaygınlığı her geçen yıl artan yaygın gelişimsel bozukluk spektrumu içindeki çocukluk çağı gelişim gecikmeleri rutin gelişimsel testlerle değerlendirilemeyebilir. İletişim ve etkileşim zorluğu olan bu çocuklar için CHAT (ChecklistforAutism in Toddlers) ve M-CHAT (Modified Checklistfor Autism in Toddlers) tarama testleri ile Gilliam Otistik Bozukluk Derecelendirme Ölçeğı-2 (Diken, 2012) ülkemizde yaygın kullanılan değerlendirme araçlarıdır. 13

14 Gerek formal testler gerekse ebeveyn görüşlerinden yola çıkılarak gelişim gecikmesinin belirlenmesi aynı zamanda müdahale gereksinimi de ortaya çıkarır. Bu noktada erken müdahaleye olanak sağlayan bazı değerlendirme ve program geliştirme araçlarından da söz etmek gerekir. Dünyada sosyokültürel farklılıkları baz atan değişik programlar yürütülse de ülkemizde Portage Erken Eğitim Programları (1999), Küçük Adımlar Erken Eğitim Programı (Kırcaali-İftar, 1995) erken çocukluk dönemi gelişimi destekleme çalışmalarında kullanılmaktadır. Diken ve arkadaşlarının 2011 yılında yayınladıkları ETEÇOM (Responsiveness Teaching) da gelişim geriliği olan çocukların desteklenmesinde kullanılmaktadır. 14

15 KAYNAKLAR Ural Beyoğlu, B. (2014). Riskli Bebeklerde Gelişimsel Gecikmenin Değerlendirmesi. Riskli Bebek İzlemi (Ed. İ.Akman). İstanbul: Boyut Yayıncılık. plastisite Diğer 15