TRANSKATETER KARDIYOVASKÜLER TEDAVIDE YENILIKLER

Transkript

1 TJIC Volume:11 Number:3 August 2007 TGKD Cilt:11 Sayý:3 Aðustos 2007 TRANSKATETER KARDIYOVASKÜLER TEDAVIDE YENILIKLER Uzm.Dr. Murat Çaylý, Prof.Dr. Mustafa Demirtaþ, *Prof.Dr. Nazan Özbarlas Çukurova Üniversitesi, Týp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalý, *Çukurova Üniversitesi, Týp Fakültesi Pediyatrik Kardiyoloji Bilim Dalý, ADANA GÝRÝÞ Ülkemizde ve sanayileþmiþ toplumlarda yirminci yüzyýlýn baþlarýnda en fazla ölüm nedeni enfeksiyon hastalýklarý iken günümüzde mortalite ve morbiditenin en önemli nedeni kardiyovasküler hastalýklardýr 1. Toplumlarýn yaþ ortalamasýnýn artmasý, saðlýksýz beslenme, sedanter yaþam ve sigara içme alýþkanlýðýnýn yaygýnlaþmasý kardiyovasküler hastalýk insidansýný arttýrmaktadýr 2. Bu nedenle kardiyovasküler ölümleri azaltmak için yeni taný ve tedavi yöntemleri araþtýrýlmaktadýr. Görüntüleme teknolojilerindeki iyileþmeler, koroner arter hastalýðýnýn (KAH) nedenlerinin daha iyi anlaþýlmasý ve daha iyi tedavi edilmeye baþlamasý ve yeni giriþimsel tedavilerin KAH nedeni ile olan ölümleri azaltacaðý düþünülmektedir. Giriþimsel kardiyolojide yenilikler konjenital ve kazanýlmýþ kalp hastalýklarý bu yazý içerisinde tartýþýlacaktýr. de yenilikler Tablo 1 de görülmektedir. KONJENÝTAL KALP HASTALIKLARI 1.a.Perkütan atriyal septal defekt kapatýlmasý: Atriyal septal defekt (ASD) tüm doðumsal kalp Yazýþma adresi: Uzm.Dr. Murat ÇAYLI Çukurova Üniversitesi, Týp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalý, ADANA Tel: drcayli@yahoo.com Günümüzde mortalite ve morbiditenin en önemli nedeni kardiyovasküler hastalýklardýr. Toplumlarýn yaþ ortalamasýnýn artmasý, saðlýksýz beslenme, sedanter yaþam ve sigara içme alýþkanlýðýnýn yaygýnlaþmasý kardiyovasküler hastalýk insidansýný arttýrmaktadýr. Bu nedenle kardiyovasküler ölümleri azaltmak için yeni taný ve tedavi yöntemleri araþtýrýlmaktadýr. Görüntüleme teknolojilerindeki iyileþmeler ve yeni giriþimsel tedavilerin kardiyovasküler nedenli ölümleri azaltacaðý düþünülmektedir. Anahtar Kelimeler: Transkateter tedavi, Kardiyovasküler tedavi, Kardiyovasküler mortalite (Türk Giriþimsel Kard. Der. 2007;11: ) hastalýklarýnýn %7-10'unu oluþturmaktadýr 3. ASD'nin cerrahi yöntem ile kapatýlmasý yaygýn olarak kabul görmüþ ve sýk uygulanan bir yöntemdir öncesi cerrahi yöntem ile morbidite %5 ve mortalite %1'in altýnda iken 1990 sonrasý geliþtirilen yeni tekniklerle mortalite ve morbidite daha da azalmýþtýr. Ancak cerrahi yöntem torakotomi gerekmesi, hastanede yatýþ süresinin göreceli olarak uzun olmasý ve estetik nedenlerden dolayý dezavantajlýdýr 4. Son zamanlarda uygun hastalarda ASD, kateter yöntemi ile perkütan olarak kapatýlmaya baþlanmýþtýr. Bu yöntem ile hastanýn hastanede kalýþ süresi cerrahiye göre çok daha kýsadýr (6-24 saat) ve deneyimli merkezlerde mortalite ve morbidite, cerrahi yönteme göre oldukça düþüktür. Günümüzde 30 milimetreden küçük, yeterli rimleri olan sekundum tip ASD'ler perkütan transkateter yöntemi ile kapatmaya uygundur 5,6. ASD kapatmada kullanýlan cihazlar, bir bel ile birbirine baðlanan ve kendiliðinden açýlabilen 2 adet yuvarlak diskten oluþur (Þekil 1). Perkütan atriyal septal defekt kapatýlma kriterleri Tablo 2'de verilmiþtir. Transkateter ASD kapatýlmasý ile hastalarýn %85-90'ýnda ciddi bir kaçak olmadan defekt baþarýlý bir þekilde kapatýlmaktadýr. Bu yöntemle bildirilen komplikasyon sýklýðý %5'tir. En sýk görülen komplikasyonlar vasküler hasardýr 4. 1.b.Perkütan patent foramen ovale kapatýl-

2 116 TGKD Cilt 11, Sayý 3 Tablo 1: de yenilikler 1.Konjenital kalp hastalýklarý a.atriyal septal defekt kapatýlmasý b.patent foramen ovale kapatýlmasý c.ventriküler septal defekt kapatýlmasý d.patent duktus arteriyozus kapatýlmasý 2.Kazanýlmýþ kalp hastalýklarý a.perkütan aort kapak replasmaný b.perkütan mitral kapak tamiri c.sol atriyal appendiks kapatýlmasý d.sol ventrikül anevrizma kapatýlmasý e.perkütan Valsalva sinüs rüptürü kapatýlmasý Tablo 2: Perkütan atriyal septal defekt kapatýlma kriterleri 6 *ASD çapý maksimum 30 mm. *Defekti çevreleyen atriyal dokunun vital kardiyak yapýlara (mitral kapak, triküspit kapak, vena kava superiyor, sað üst pulmoner ven, koroner sinüs) uzaklýðý >4 veya >5 mm. *Anteriyor, posteriyor ya da inferiyor "rim"lerden yalnýz birisi eksik (>2 mm) olabilir. *Sað üst pulmoner vene yakýnlýðý nedeni ile eksik superiyor "rim"li defektlere uygulanamaz Þekil 1: Transkateter ASD kapatmada kullanýlan Amplatzer masý: Eriþkinlerin %15-20'sinde patent foramen ovale (PFO) vardýr. Özellikle saðdan sola þant olanlarda arteryel hipoksemi, kriptojenik iskemik strok ve auralý migren ile iliþkilidir. PFO'su olan hastalarda tekrarlayan tromboembolik olay riski yýllýk % civarýdýr 7. Sebebi belli olmayan kriptojenik inmelerin %40'nda PFO saptanmýþtýr 8. Atriyal septal anevrizma ile birlikte PFO olduðunda inme riski artmýþtýr. Ayrýca PFO çapý fazla olanlarda emboli riski daha fazladýr 7,9. PFO'da þantýn büyüklüðü defektin çapý, defekti kapsayan septum primum flepinin mobilitesi ve kompliyansý, sað ve sol atriyum arasýndaki basýnç farký ve atriyal akým karakteristiði ile belirlenir. Basýç gradiyenti ve atriyal akým karakteristiði postür, solunum ve çeþitli aktivitelerle deðiþiklik gösterir 10. Strok ve migren insidansý þantýn büyüklüðü ve defektin çapý ile iliþkilidir 7,9. Semptomatik PFO hastalarýnda medikal tedavi (aspirin, clopidogrel, warfarin) ve cerrahi yöntemle kapama yapýlabilirken son zamanlarda perkütan kateter ile PFO kapatýlabilmektedir. Bu yöntemlerin birbirine üstünlüðü tartýþmalýdýr. Saðdan sola þantý olanlarda antikoagulan tedavi kullanýlsa bile tekrarlayan nörolojik olaylar oluþmaktadýr. Ayrýca warfarin ile major kanama oluþum riski yýlda %1.5-11'dir 11. Perkütan kateter ile PFO kapatýlmasý ise kolaylýkla uygulanabilen, komplikasyon oraný düþük ve tekrarlayan emboli riskini azaltan bir yöntemdir (Þekil 2). IDE çalýþmasýnda PFO'su olan ve kriptojenik inme geçiren 50 hastada Amplatzer kapama cihazý ile PFO kapatýlmýþ ve 1 yýl takipte hiçbir hastada tekrarlayan inme gözlenmemiþtir. RESPECT Çalýþmasýnda (Randomized Evaluation of Recurrent Stroke or Peripheral embolism comparing PFO Closure to Established Current Standard of Care Treatment) daha uzun süreli sonuçlar araþtýrýlmaktadýr c.Perkütan ventriküler septal defekt kapatýlmasý: Ventriküler septal defekt (VSD) tüm konjenital kalp hastalýklarýnýn %30'unu oluþturur 13. Küçük defektler çoðunlukla kendiliðinden kapanmasýna raðmen büyük defektler genelde kendiliðinden kapanmaz. Perimembranöz ve musküler olmak üzere baþlý-

3 TGKD Cilt 11, Sayý Þekil 2: Patent foramen ovalenin transkateter ile kapatýlmasý Sol atriyal yüzey Sað atriyal yüzey YERLEÞTÝRME TEKNÝÐÝ ca 2 çeþit VSD mevcuttur. Pulmoner volüm yüklenmesi ve kalp yetersizliði olan hastalarda standart tedavi VSD'nin cerrahi olarak kapatýlmasýdýr. Hem musküler hem de perimembranöz VSD'nin cerrahi yöntemle kapatýlmasýnda mortalite ve morbidite düþüktür 14,15. Son zamanlarda cerrahi yönteme alternatif olarak perkütan yolla müsküler VSD'nin kapatýlmasý için çeþitli aletler geliþtirildi. Rashkind'in çift þemsiyesi, Button aleti, Bard Clamshell aleti, Amplatzer musküler VSD kapatýcý ve Gianturco koilleri musküler VSD kapatmada kullanýlan aletlerden bazýlarýdýr. Her iki ventriküldeki valvüler aparatus ve ventrikül içerisindeki çeþitli yapýlar (moderatör veya sað ventrikül içerisindeki diðer kas bandlarý, triküspit kapaðýn septal lifleti, septumdaki papil adele ve korda tendinea) nedeniyle VSD kapatýlmasý ASD kapamadan çok daha komplikedir 16. Perimembranöz VSD aort ve triküspit kapaklara yakýn yerleþimli olduðundan komplikasyon riski yüksektir. Bu yüzden yalnýzca valvüler yapýlara en az 4 mm uzaklýkta olan ve çapý 2 cm'nin altýndaki musküler VSD'ler kapatýlabilmektedir 16,17. Kapatma baþarýsý ve emniyeti defektin yeri ile ilgili olduðu kadar kullanýlan cihaz ile de ilgilidir. Amplatzer musküler VSD kapatýcý cihaz ile sonuçlarýn daha iyi olduðu ve iþlem süresinin daha kýsa olduðu bildirilmektedir 18,19,20 (Þekil 3). Sonuç olarak özellikle musküler VSD'si olan seçilmiþ hastalarda perkütan VSD kapatýlmasý cerrahiye alternatif olarak kullanýlabilecek iyi bir yöntemdir. Ancak musküler VSD tüm VSD'lerin %10'unu oluþturur ve VSD'lerin çoðunluðunu oluþturan perimembranöz VSD'ler kapatýlamamaktadýr 21. Halen perimembranöz VSD'lerin kapatýlmasý için çeþitli aletler geliþtirilmiþ olup bu aletler deneme safhasýndadýr. 1.d.Patent duktus arteriyozus kapatýlmasý: Patent duktus arteriyozus (PDA) tüm konjenital kalp hastalýklarýnýn %8'ini oluþturur. Kadýnlarda daha sýktýr ve hastalarýn çoðunda asemptomatiktir. Eriþkin-

4 118 TGKD Cilt 11, Sayý 3 Þekil 3: Amplatzer perimembranöz (A) ve musküler (B) ventriküler septal defekt kapama cihazý Þekil 4: Amplatzer PDA kapatýcý cihaz izlenmektedir. A: Aortik uç çapý, B: PA uç çapý, C: Retansiyon disk, D: Uzunluk lerde uzamýþ aortopulmoner þant sonucu sessiz pulmoner hipertansiyon ve kalp yetersizliði geliþebilir. Ayrýca bu hastalarda enfektif endokardit riski artmýþtýr 22. Eriþkin çaðdaki PDA'sý olan hastalarda yýllýk mortalite oraný yaklaþýk %1.8'dir. Geçmiþte cerrahi ligasyon PDA kapatýlmasý için standart yöntem olarak kabul edilirdi. Ancak günümüzde perkütan transkateter PDA kapatýlmasý cerrahi ligasyona alternatif uygun ve emniyetli bir yöntemdir. Açýk cerrahi ligasyona göre, daha kýsa iþlem süresi, daha az invazif ve daha iyi kozmetik sonuç alýnan bir yöntemdir 22,23. Perkütan PDA kapatýlmasý ilk kez 1967 yýlýnda Porstmann ve arkadaþlarý tarafýndan tanýmlanmasýndan sonra birçok farklý cihaz (Rashkind þemsiyesi, Bard Clamshell aleti, Sideris button, Gianturco-Grifka vasküler týkayýcý ve Botallooccluder) 24. Ýþlem baþarýsý farklý cihazlarda farklý olarak bildirilmiþtir. Yakýn zamanda yayýnlanan bir derlemede Arora ve arkadaþlarý perkütan PDA kapatýlmasýnýn teknik baþarý oranýnýn %90 civarýnda olduðunu bildirmiþlerdir 25. Ancak yeni geliþtirilen kendiliðinden açýlabilen, mantar þekilli ve Nitinolden yapýlan Amplatzer duktus kapatýcý ile baþarýlý oklüzyon oraný daha fazladýr. Ayrýca daha küçük transvenöz sheat kullanýldýðýndan vasküler komplikasyonlar daha azdýr 23. PDA'nýn perkütan kapatýlmasýnda %3-38'unda rezidü sol-sað þant, hemoliz, aletin distal embolizasyonu ve aletle ilgili enfektif endokardit görülebilir 23, 26. KAZANILMIÞ KALP HASTALIKLARI 2.a.Perkütan Aort kapak replasmaný: Yaþlý hastalarda aort kapak hastalýðý sýktýr. Ciddi aort darlýðýnda tercih edilen yöntem cerrahi olarak aort kapak replas-

5 TGKD Cilt 11, Sayý Þekil 5: Cribier-Edwards Aortik biyoprotez izlenmekedir. Þekil 7: Perkütan transseptal yaklaþýmla uç uca mitral kapak tamiri izlenmektedir. Þekil 6: Perkütan aort protez kapak yerleþtirmede anterograd ve retrograd yaklaþým manýdýr. Ancak medyan sternotomi, kardiyopulmoner bypass morbiditesi ve diðer cerrahi risklerden dolayý her hasta için uygun deðildir. Perkütan balon aortik valvotomi ile kýsa sürede restenoz geliþim riski yüksek olduðundan tercih edilmez. Ancak acil durumlarda geçici klinik rahatlama için kullanýlabilir 27,28. Yüksek risk nedeniyle cerrahiye uygun olmayan hastalarda yakýn zamanda perkütan aort kapak replasmaný yapýlmaya baþlanmýþtýr (Þekil 5). Anterograd ve retrograd olarak iki türlü yaklaþým sözkonusudur (Þekil 6) Daha çok uygulanan retrograd yaklaþýmdýr ve anterograd septal yaklaþým konusunda deneyimler daha azdýr. Ancak anterograd septal yaklaþýmda daha küçük kýlýf kullanýldýðýndan vasküler komplikasyon daha azdýr 28. Perkütan aort kapak replasmaný sonrasý dramatik hemodinamik iyileþme

6 120 TGKD Cilt 11, Sayý 3 Þekil 8: Koroner sinüs aracýlýðý ile posteriyor annulusa ring yerleþtirilmesi izlenmektedir. Þekil 9: Koroner sinüs aracýlýðý ile posteriyor annulusa ring yerleþtirilmesi izlenmektedir. Þekil 8: Sol atriyal appendiksi kapatmada kullanýlan WATCHMAN filter sistemi saðlanýr. Perkütan aort kapak replasmaný sýrasýnda koroner ostiumlar ve mitral kapak yakýnlýðý olduðu için çok dikkatli olunmalýdýr. 2.b. Perkütan mitral yetersizlik tamiri: Mitral yetersizliði sol ventrikül fonksiyonunu bozan, aritmiye ve pulmoner hipertansiyona neden olan ilerleyici bir hastalýktýr 29. Semptomatik ciddi mitral yetersizliðinde standart tedavi mitral kapak replasmaný veya cerrahi yöntemle mitral kapak tamiridir. Ancak bu yöntemlerin sternotomi gerektirmesi, ömür boyu antikoagüle edilmesi, cerrahi mortalite ve morbiditesinin nispeten yüksek olmasý nedeniyle daha az invazif yeni yöntemler geliþtirilmeye çalýþýlmaktadýr 29,30. Günümüzde 2 türlü perkütan mitral kapak tamiri yapýlabilmektedir: uç uca tamir (modifiye Alfrei yöntemi) ve annuloplasti. Bu iki teknikle (özellikle birlikte kullanýldýðýnda) mitral yetersizliði olan hastalarda mitral kapak fonksiyonlarýnda belirgin düzelme saðlanabilmektedir 31. Perkütan uç uca tamirde transseptal yol aracýlýðý ile mitral kapak uçlarýna bir klip yerleþtirilir ve sonuçta çift mitral orifis olur (Þekil 7). Cerrahi olarak yapýlan Alfrei yöntemine benzer. Faz 1 çalýþma olan

7 TGKD Cilt 11, Sayý Þekil 11: Sol ventrikül anevrizmasýný kapatmada kullanýlan alet Þekil 12: Ýmplant sonrasý sol ventrikül boyutlarýnda ve fonksiyonlarýnda düzelme gözlenmektedir. ÝMPLANT ÖNCESÝ EVEREST I çalýþmasýnda iþlem baþarýsý %70, 1 yýlda düzelme olan hasta oraný ise %68 olara bulunmuþtur 32. EVEREST II çalýþmasý devam etmektedir 31. Perkütanöz annuloplastide ise koroner sinüse bir ring yerleþtirilerek mitral annulusun çapý küçültülür (Þekil 8). Çok yakýn bir zamanda ise transventriküler yaklaþýmla mitral annulusun çapý küçültülmeye baþlanmýþtýr (Þekil 9) c. Perkütan sol atriyal appendiks kapama: Sol atriyal appendiks (SAA) sol atriyumdan farklý embriyonik yapýda, kör uçlu bir karmaþýk yapýdýr 33. Atriyal fibrilasyonda kardiyak sistemik embolilerin major kaynaðýdýr. Atriyal fibrilasyonda warfarin kullanýmý ile emboli riskinin %70 azaldýðý gösterilmiþtir 34. Ancak ÝMPLANT SONRASI kronik warfarin kullanýmýnda kanama riski mevcuttur. SAA'nýn cerrahi olarak kapatýlmasýn da ise baþarý oraný düþüktür. LAAOS çalýþmasýnda SAA'nýn tam olarak kapama baþarý oraný %45 olarak bulunmuþtur 35. Son zamanlarda SAA'nýn transkateter yoluyla kapatýlmasý için çeþitli cihazlar (PLAATO sistemi, WATCHMAN filter sistemi ve Amplatzer septal occluder) geliþtirilmiþtir (Þekil 10). Kateter laboratuarýnda floroskopi ve transözefagial ekokardiyografi klavuzluðunda SAA orifisinin çapý ölçüldükten sonra uygun boyutta olan implant seçilir. Femoral vene yerleþtirilen kýlýf içerisinden geçirilerek septal ponksiyon aracýlýðý ile SAA'ya ulaþýlýr ve yerleþtirilen implant ile SAA kapatýlýr. SAA'nýn transkateter yoluyla tam kapa-

8 122 TGKD Cilt 11, Sayý 3 ma baþarý oraný %94-98 ve iþlem süresi ortalama 68 dakika olarak bildirilmiþtir. Hastalar iþlem sonrasý 6 ay aspirin + klopidogrel kullanmalýdýr. Bu ci-hazlarla emboli riski %47-60 oranýnda azalmýþtýr (PLAATO ve PROTECT AF çalýþmalarý) 36,37. Emboli riski yüksek, ancak kronik warfarin kullanýmý uygun olmayan atriyal fibrilasyonlu hastalarda SAA'nýn transkateter yoluyla kapatýlmasý iyi bir alternatiftir. 2.d. Sol ventrikül anevrizmasýnýn kateterle kapatýlmasý: Sol ventrikül anevrizmasý kalp yetersizliði, aritmi veya tromboembolik olaylara neden olabilir. Sol ventkül anevrizmasý olan ve medikal tedavi ile takip edilen hastalarýn 4 yýlda hastalarýn %71'i kaybedilir. Cerrahi yöntemle endoventriküler patch ile geometrik ventriküler rekonstrüksiyon ve Batista operasyonu ile de anevrizma tamiri yapýlmaktadýr. Ancak her iki yöntemle de hastane içi mortalite yüksek ve sonuçlar yüz güldürücü bulunmamýþtýr 38,39,40,41. Hücresel kardiyomiyoplasti deneme aþamasýndadýr ve henüz istenilen seviyede yarar gösterilemedi. Son zamanlarda perkütan transkateter aracýlýðý ile anevrizma kapatýlmasý denenmektedir (Þekil 11). Bu yöntem ile iþlem sonrasý hasta 1 gün hastanede izlenir ve iþlem sonrasý 6 ay aspirin ve klopidogrel kullanýr. Anevrizma kapatýldýktan sonra sol ventrikül çaplarý, ejeksiyon fraksiyonu, kardiyak output ve kardiyak indekste düzelme olmaktadýr (Þekil 12). Ancak uzun dönem sonuçlarý bilinmemektedir. 2.e.Perkütan Valsalva sinüs rüptürü kapatýlmasý: Valsalva sinüs rüptürü konjenital veya kazanýlmýþ olabilir. Endokardit, göðüs travmasý ve egzersiz Valsalva sinüs rüptürüne yol açabilir. Ayrýca spontan rüptür de geliþebilir. Hastalar göðüs aðrýsý, çarpýntý, nefes darlýðý ile baþvurabilir veya asemptomatik olup kateterde tesadüfen saptanabilir. Valsalva sinüs rüptürü þeþitli derecede sol-sað þant, kalp yetersizliði, aritmi yapabilir ve artmýþ enfektif endokardit riskine sahiptir. Valsalva sinüs rüptürünün standart tedavisi cerrahidir. Ancak son zamanlarda cerrahiye elternatif olarak perkütan transkateter yolla PDA kapatma aleti ile rüptürün kapatýlmasý denenmektedir 42,43. Bu konuda veriler oldukça sýnýrlý olup sonuçlar beklenmelidir. KAYNAKLAR 1. Chockalingam A, Balaguer-Vintro I: Impending global pandemic of cardiovascular diseases. Geneva, World Heart federation, Onat A. Eriþkinlerimizde kalp hastalýðý prevalansý, yeni koroner olaylar ve kalpten ölüm sýklýðý. Türk eriþkinlerinde kalp saðlýðý, 2005; Yelken Basým, Ýstanbul: Vick G W.Defects of the atrial septum including atrioventricular septal defects. In Garson A, Bricker JT, Fisher DJ, Neish SR, editors. The Science and Practice of Pediatric Cardiology. Balti more: Williams& Wilkins; p Du ZD, Hijazi ZM, Kleinman CS, Silverman NH, Larntz K; Amplatzer Investigators Comparison between transcatheter and surgical closure of secundum atrial septal defect in children and adults: results of a multicenter nonrandomized trial. J Am Coll Cardiol 2002 Jun 5;39: Chan KC, Godman MJ, Walsh K, Wilson N, Redington A, Gibbs JL. Transcatheter closure of atrial septal defect and interatrial communications with a new self expanding nitinol double disc device (Amplatzer septal occluder): multicentre UK experience. Heart 1999;82; Mazic U, Gavora P, Masura J. The role of transesophageal echocardiography in transcatheter closure of secundum atrial septal defects by the Amplatzer septal occluder. Am Heart J Sep;142: Braun M, Gliech V, Boscheri A, Schoen S, Gahn G, Reichmann H, Haass M, Schraeder R, Strasser RH. Transcatheter closure of patent foramen ovale (PFO) in patients with paradoxical embolism. Periprocedural safety and mid-term follow-up results of three different device occluder systems. Eur Heart J Mar;25: Halperin JL, Fuster V. Patent foramen ovale and recurrent stroke: another paradoxical twist. Circulation Jun 4;105: Mugge A, Daniel WG, Angermann C, Spes C, Khandheria BK, Kronzon I, Freedberg RS, Keren A, Denning K, Engberding R, et al. Atrial septal aneurysm in adult patients. A multicenter study using transthoracic and transesophageal echocardiography. Circulation Jun 1;91: Pinto FJ. When and how to diagnose patent foramen ovale. Heart Apr;91: Bridges ND, Hellenbrand W, Latson L, Filiano J, Newburger JW, Lock JE. Transcatheter closure of patent foramen ovale after presumed paradoxical embolism. Circulation Dec;86: Kay JD, O'Laughlin MP, Ito K, Wang A, Bashore TM, Harrison JK.Five-year clinical and echocardiographic evaluation of the Das AngelWings atrial septal occluder. Am Heart J Feb;147:

9 TGKD Cilt 11, Sayý Lewis DA, Loffredo CA, Corre-Villasenor A, Wilson PD, Martin GR. Descriptive epidemiology of membranous and muscular ventricular septal defects the Baltimore-Washington infant study. Cardiol Young 1996;6: Roguin N, Du ZD, Barak M, Nasser N, Hershkowitz S, Milgram E. High prevalence of muscular ventricular septal defect in neonates. J Am Coll Cardiol ;26: Shirali GS, Smith EO, Geva T. Quantitation of echocardiographic predictors of outcome in infants with isolated ventricular septal defect. Am Heart J 1995;130: Lock JE, Block PC, McKay RG, Baim DS, Keane JF. Transcatheter closure of ventricular septal defects. Circulation Aug;78: Tofeig M, Patel RG, Walsh KP. Transcatheter closure of a mid-muscular ventricular septal defect with an Amplatzer VSD occlusion device. Heart 1999; 81: Liu X, Stice JD. Shape-memory alloys and their applications. J Appl Manufactur Syst 1990;3: Faella HJ, Hijazi ZM. Closure of the patent ductus arteriosus with the amplatzer PDA device: immediate results of the international clinical trial. Catheter Cardiovasc Interv 2000;51: Hijazi ZM, Hakim F, Al-Fadley F, et al. Transcatheter closure of single muscular ventricular septal defects using the Amplatzer Muscular VSD Occluder: Initial results and technical considerations. Cathet Cardiovasc Interv. 2000;49: Gu X, Han YM, Titus JL, Amin Z, Berry JM, Kong H, Rickers C, Urness M, Bass JL. Transcatheter closure of membranous ventricular septal defects with a new nitinol prosthesis in a natural swine model. Catheter Cardiovasc. Interv 2000;50: Lee CH, Leung YL, Chow WH. Transcatheter closure of the patent ductus arteriosus using an Amplatzer duct occluder in adults. Jpn Heart J Jul;42: Hong TE, Hellenbrand WE, Hijazi ZM; Amplatzer Investigators. Transcatheter closure of patent ductus arteriosus in adults using the Amplatzer duct occluder: initial results and follow-up. Indian Heart J Jul-Aug;54: Porstmann W, Wierny L, Warnke H. Closure of the persistent ductus arteriosus without thoraco tomy. Ger Med Mon 1967; 12: Arora R, Singh S, Kalra GS. Patent ductus arteriosus: catheter closure in the adult patient. J Interv Cardiol 2001; 14: Grifka RG. Transcatheter PDA closure: equip ment and technique. J Interv Cardiol Feb;14: Kar B, Delgado RM 3rd, Civitello AB, Loyalka P, Paniagua D, Fish RD, Forrester MD, Moser D, Radovancevic B. Temporary support with Tandemheart pvad during percutaneous aortic valve replacement in an animal model: rationale and methodology. Tex Heart Inst J. 2005;32: Webb JG, Chandavimol M, Thompson CR, Donald R. Ricci DR, Carere RG, Munt BI, Buller CE, Pasupati S, Lichtenstein S. Percutaneous Aortic Valve Implantation Retrograde From the Femoral Artery. Circulation. 2006;113: Alfieri O, Maisano F, Colombo A, Pappone C, La Canna G, Zangrillo A. Percutaneous mitral valve repair: an attractive perspective and an opportunity for teamwork. Ital Heart J ;5: Alfieri O, Maisano F, Colombo A. Future of transcatheter repair of the mitral valve. Am J Car diol Dec 19;96:71L-75L. 31. Mack MJ. New techniques for percutaneous repair of the mitral valve. Heart Fail Rev (2006) 11: Feldman T, Wasserman HS, Herrmann HC, Gray W, Block PC, Whitlow P, St Goar F, Rodriquez L, Silvestry F, Schwartz A, Sanborn TA, Condado JA, Foster E. Percutaneous mitral valve repair using the edge-to-edge technique: Six-month results of the EVEREST phase I clinical trial. J Am Coll Cardiol 2005;46: Al-Saady NM, Obel OA, Camm AJ. Left atrial appendage: structure, function and role in thromboembolism. Heart 1999;82: Hart RG, Pearce LA, McBride R, et al. Factors associated with ischaemic stroke during aspirin therapy in atrial fibrillation. Analysis of 2012 participants in the SPAF I - III clinical trials. Stroke 1999;30: Healey JS, Crystal E, Lamy A, Teoh K, Semelhago L, Hohnloser SH, Cybulsky I, Abouzahr L, Sawchuck C, Carroll S, Morillo C, Kleine P, Chu V, Lonn E, Connolly SJ. Left Atrial Appendage Occlusion Study (LAAOS): results of a randomized controlled pilot study of left atrial

10 124 TGKD Cilt 11, Sayý 3 appendage occlusion during coronary bypass surgery in patients at risk for stroke. Am Heart J 2005 Aug;150: Nakai T, Lesh MD, Gerstenfeld EP, Virmani R, Jones R, Lee RJ.Percutaneous left atrial appendage occlusion (PLAATO) for preventing cardioembolism: first experience in canine model. Circulation May 7;105: Fountain RB, Holmes DR, Chandrasekaran K, Packer D, Asirvatham S, Van Tassel R, Turi Z. The PROTECT AF (WATCHMAN Left Atrial Appendage System for Embolic PROTECTion in Patients with Atrial Fibrillation) trial. Am Heart J May;151: Athanasuleas CL, Stanley AW Jr, Buckberg GD, Dor V, Di Donato M, Blackstone EH. Surgical anterior ventricular endocardial restoration (SAVER) in the dilated remodeled ventricle after anterior myocardial infarction. RESTORE group. Reconstructive endoventricular surgery, returning Torsion Original Radius Elliptical Shape to the LV. J Am Coll Cardiol 2001;37: Strobeck J, Di Donato M, Costanzo MR, Conte J, Boyce S. Importance of shape and surgically reshaping the left ventricle in ischemic cardiomyopathy. Congest Heart Fail 2004;10: Lundblad R, Abdelnoor M, Svennevig JL. Surgery for left ventricular aneurysm: early and late survival after simple linear repair and endoventricular patch plasty. J Thorac Cardiovasc Surg 2004;128: Doss M, Martens S, Sayour S, Hemmer W. Long term follow up of left ventricular function after repair of left ventricular aneurysm. A comparison of linear closure versus patch plasty. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;20: Chi-Wei Chang, Shuenn-Nan Chiu, En-Ting Wu, Shen-Kou Tsai, Mei-Hwan Wu, Jou-Kou Wang. Transcatheter Closure of a Ruptured Sinus of Valsalva Aneurysm. Circulation Journal 2006;70: Gastón R. Dussaillant, Leopoldo Romero, Alfredo Ramírez, Luis Sepúlveda. Successful percutaneous closure of paraprosthetic aorto-right ventricular leak using the Amplatzer duct occluder. Catheterization and Cardiovascular Interventions 2006;67:

11