Nuray BAĞBAŞI BEÜ Sağlık Uyg ve Arş Merkezi Eğitim Hemşireliği 2015

Transkript

1 Nuray BAĞBAŞI BEÜ Sağlık Uyg ve Arş Merkezi Eğitim Hemşireliği 2015

2 SAĞLIK HİZMETİNE BAĞLI HATA (TIBBI HATA) NEDİR? Hastaya sunulan sağlık hizmeti sırasında, Kasıtsız Bir aksamanın neden olduğu Beklenilmeyen sonuç

3 PEKİ O ZAMAN HASTA GÜVENLİĞİ NEDİR? SAĞLIK HİZMETİNE BAĞLI HATALARIN ÖNLENMESİDİR! AZALTILMASIDIR!

4 Tıpta bazı şeyler asla olmamalıdır; ama OLMUŞTUR!!! Ameliyatta hasta içerisinde bir cerrahi aletin UNUTULMASI, Hastanın dikkatsizlik sonucu DÜŞMESİ, İki hastanın ameliyathanede karışıp YANLIŞ AMELİYAT yapılması yada YANLIŞ KAN TRANSFÜZYONLARI..

5 Diyarbakır da özel bir hastanede sezaryen ile doğum yapan hemşire 27 yaşındaki E.Ç. nin karnında gazlı bez unutuldu.

6 Ameliyatın ardından ağrılarından kurtulamadığı için kontrole götürülen kadının karnında 28 santimetre boyunda, 6 santimetre eninde "cerrahi mala"nın kaldığı belirlendi. Dava açan kadın, 40 bin lira tazminat kazandı.

7

8 Sol kasık fıtığı teşhisi konulan 4 yaşındaki Y. G. sol kasığı yerine sağ kasığından ameliyat edildi. Ailenin tepkisine karşılık doktorun söylemleri ise vahim dereceydi: DOSYALARI KARIŞTIRDIM

9 Bu gibi durumlar; Amerika da yılda kişinin tıbbı hatalara bağlı öldüğü belirtilene kadar da olağan karşılanmıştır. Institute of Medicine nin Kasım 1999 To Err Is Human

10 Benzer çalışmalar; ABD, İngiltere, Avusturya da yapılmış. Bu çalışmalar sonrası HASTA GÜVENLİĞİ dönemi başlamıştır.

11 EĞİTİM DÜZEYİNİN HASTA SONUÇLARI İLE İLİŞKİSİ Yapılan Çalışmalar Eğitimli hemşire oranındaki her %10 luk artışın hasta ölüm riskini %5 azalttığını göstermiştir. JAMA 2003; 290,

12 HASTA GÜVENLIĞI HEDEFLERI Hasta kimliğinin doğrulanması, Ekip içinde etkin iletişimin sağlanması, İlaç güvenliğinin sağlanması, Kurumlardaki hasta güvenliği ile ilgili alarm sistemlerinin iyileştirilmesi, Sağlık bakımıyla ilgili enfeksiyonların önlenmesi, Hasta güvenliği ile ilgili risklerin tanımlanması ve önlenmesi ( Düşme, İntihar) Yanlış cerrahi girişimlerin önlenmesi

13 KİMLİK TANIMLAMA Allerjik Hastalara Tüm Hastalara Doğumda anne ve bebeğe

14 KİMLİK TANIMLAMA Hasta Kimliğinin Doğrulanmasında; Kol bandında hastanın adı-soyadı, protokol numarası, doğum tarihi (gün ay yıl) bilgileri yer almalıdır. Barkodlu olmalıdır. Kimlik doğrulaması; tanı ve tedavi için yapılacak tüm işlemlerde yapılmalıdır. Hasta bir kliniğe nakil olduğunda, Kimlik Tanımlayıcılarının Değiştirilmesi: Hastanın bir alerjisi tespit edildiğinde, Kimlik tanımlayıcılar özelliğini kaybettiğinde kol bantları değiştirilir. Amaç: Doğru hastaya, Doğru zamanda, Doğru işlemin yapılmasının sağlanmasıdır.

15 DÜŞMELERIN ÖNLENMESI Düşmeler özellikle hastada meydana gelebilecek olumsuz durumlar ve hasta bakım maliyetindeki artış açısından önemlidir yılları arasında İngiltere de yapılan bir çalışmada 1400 kırık 000 düşme olayı olayı düşme olayı 83 ölüm

16 DÜŞMELERİN ÖNLENMESİ Hasta ilk defa kliniğe kabul edildiğinde; 0-16 yaş grubundaki hastalar için Çocuk Düşme Riski Değerlendirme Formu (HARİZMİ) Yetişkin hastalar için Düşme Riski Değerlendirme Formu (İTAKİ) düzenlenerek düşme riski yönünden değerlendirilir. Düşme riski değerlendirme zamanları: 1. İlk Değerlendirme, 2. Post-Operatif Dönem, 3. Hasta Düşmesi, 4. Bölüm Değişikliği, 5. Durum Değişikliği.

17 DÜŞMELERİN ÖNLENMESİ Düşme riski değerlendirmesi sonucunda İTAKİ 5 ve 5 in üstü riskli her gün değerlendirilir (5 in altı haftada bir) HARİZMİ puanı 15 ve üstünde yüksek riskli her gün değerlendirilir. Dört yapraklı yonca figürüyle tanımlanır ve bu tanımlayıcı hasta odasının giriş kapısına veya yatak başına konulur. Hastanın özelliğine göre düşmesini önleyici önlemler dikkatlice alınır, uygulanır.

18 HASTA DÜŞMELERİNİ ÖNLEME UYGULAMALARI Hastaya ve refakatçisine eğitim verilmelidir. Yatak seviyesi alt düzeyde olmalı, yatak kenarları Kaldırılmalıdır. Sandalye ve yatak her zaman kilitli pozisyonda olmalıdır. Görsel ve işitsel cihaz kullanıyorsa etkinliği kontrol edilmelidir. Tedavisindeki ilaçlar kontrol edilir, düşmeyi oluşturabilecek olası yan etkileri hakkında hasta ve ailesine bilgi verilmelidir. Çağrı zili hastanın ulaşabileceği yere yerleştirilmelidir. Ördek, sürgü ve banyo/tuvalete götürmek için destek olunmalıdır. Kaymayan terlik giydirilmelidir. Yürüteç, değnek, tekerlekli sandalyeye ihtiyacı olan hastalara bu ekipmanlar sağlanır, mobilizasyon ve transfer sırasında yardımcı olunmalıdır.

19 DÜŞMELERİN ÖNLENMESİ HASTA DÜŞTÜ ŞİMDİ NE YAPALIM Düşen hasta olduğunda Olay Bildirim Formu doldurulur ve Kalite yönetim birimine verilir. Hasta Güvenliği Komitesi gereken değerlendirmeyi yaparak gerekirse Düşmeyi Önleyici Faliyetler başlatılır. Hasta düşmeleri indikatör ile de takip edilir ve gerekli iyileştirmeler yapılır.

20 HASTA TRANSFERİ Transfer işleminde doğru hastanın doğru yere transferinin sağlanması en önemli kriterdir. Bu nedenle hastanın «Kimlik Tanımlanması na» dikkat edilir. Hasta transferi hastanemiz «Hasta Transport Etme Talimatı na» uygun olarak yapılır. Transferden önce bakımın devamını sağlayacak cihaz ve aletlerin kullanılabilirliği kontrol edilmelidir.

21 ACİL DURUM KODLARI

22 BEYAZ KOD (BIZDEKI NO: 2222) Hastanemizde hasta/ hasta yakını ve çalışanların başına gelebilecek hırsızlık, fiziksel veya sözlü saldırı ve cinsel taciz durumlarına uygulanan alarm sistemidir.

23 PEMBE KOD (????) Hastanemizde bulunan bebek/ çocuk kaçırma girişimi veya durumunun tespit edilmesi halinde uygulanan acil durum yönetim sistemidir

24 MAVİ KOD (????) Hasta veya hastanemizde bulunan kişilerde, temel yaşam fonksiyonlarının risk altında olması veya durması halinde bireylere gerekli müdahalelerin (CPR) en kısa sürede, doğru ve güvenli yapılabilmesi için uygulanan bir alarm sistemidir.

25 HASTANIN BİLGİLENDİRİLMESİ VE RIZASININ ALINMASI Riskli girişimsel işlemler öncesinde hasta bilgilendirilmeli ve rızası alınmalıdır. Bilgilendirme Yapılacak Riskli Girişimsel İşlemler: Cerrahi ya da invaziv girişim öncesi, Anestezi ve sedasyon öncesi, Kan ve kan ürünleri kullanımı öncesi, Yüksek riskli tedavi ve girişimsel işlemler öncesi bilgilendirilmiş onam alınır.

26 TIBBİ CİHAZ GÜVENLİĞİNİN SAĞLANMASI Tıbbi cihaz yönetiminden tıbbi biyomedikal birimimiz sorumludur. Tıbbi cihazların bölüm bazında envanterleri mevcuttur. Sertifika numarası bulunur. Kalibrasyo nu yapılan cihazların kalibrasyo n etiketi bulunur. Etikette; Tıbbi cihazların bakım, onarım, ölçme, ayar ve kalibrasyonlarına yönelik takibini yapmalı, yeni gelmiş, tamirden gelmiş veya kalibrasyon süresi Geçerlilik süresi, Kalibrasyo nu yapan firmanın adı, bitmiş cihazların kalibrasyonları mutlaka yaptırılmalıdır. Kalibrasyon tarihi,

27 GÜVENLİ CERRAHİ UYGULAMALARI Dünya Sağlık Örgütünün verilerine göre yılda; 234 milyon ameliyat yapılmakta, Yapılan ameliyatların 7 milyonunda ameliyatla ilişkili komplikasyon, 1 milyonunda ise ameliyatla ilişkili ölüm görülmektedir. Cerrahi işlemlerin daha güvenli hale gelmesi için Dünya Sağlık Örgütü tarafından Güvenli Cerrahi Hayat Kurtarır projesi geliştirilmiştir.

28 GÜVENLİ CERRAHİ UYGULAMALARI Tüm cerrahi işlemlerde, klinikte doğru bölge ve taraf işaretleme süreci hekim tarafından gerçekleştirilir. Cerrahi Güvenlik Kontrol Listesi; Klinikten Ayrılmadan Önce anestezi verilmeden önce, ameliyat kesisinden önce ve hasta ameliyathaneden çıkmadan önce bölümleri gerekli kontroller yapılarak doldurulacaktır. Güvenli Cerrahi ile ilgili oluşan olumsuzluklar Güvenlik Raporlama Sistemi Olay Bildirim Formu doldurularak kalite Yönetim Birimine bildirilmelidir.

29 BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi GÜVENLİ CERRAHİ KONTROL LİSTESİ Form No Yayın Tarihi Revizyon No Revizyon Tarihi Hastanın Adı Soyadı: Ameliyat / Bölgesi: Ameliyat Tarihi/Saati: KLİNİKTEN AYRILMADAN ÖNCE 1-Hastanın? Kimlik bilgileri, Ameliyatı, Ameliyat bölgesi doğrulandı. 2-Hastanın rızası kontrol edildi mi? Evet 3-Hasta aç mı? Evet Hayır 4-Ameliyat bölgesi tıraşı yapıldı mı? Evet Hayır. 5-Hastada makyaj/oje, protez, değerli eşya var mı? Evet. Hayır 6-Hastanın kıyafetleri tümüyle çıkarılıp ameliyat önlüğü ve bonesi giydirildi mi? Evet Hayır 7-Ameliyat öncesi gerekli özel işlem var mı? Lavman Mesane Kateterizasyonu Varis çorabı Özel Tedavi protokolü Hayır Diğer 8-Ameliyat için gerek olacak özel malzeme, implant, kan veya kan ürünleri hazırlığı teyit edildi mi? Evet 9-Hastanın gerekli laboratuvar ve radyoloji tetkikleri mevcut mu? Evet (Klinik Hemşiresi) Ad-Soyad: İmza: II. ANESTEZİ VERİLMEDEN ÖNCE 10-Hastanın kendisinden Kimlik bilgileri, Ameliyatı, Ameliyat bölgesi, Hastanın ameliyatı ile ilgili rızası doğrulandı. 11- Ameliyat bölgesinde işaretleme var mı? Evet İşaretleme uygulanamaz 12-Anestezi Güvenlik Kontrol listesi tamamlandı mı? Evet 13- Pulse oksimetre hasta üzerinde ve çalışıyor mu? Evet Hastanın Risk Değerlendirmesi 14- Hastanın bilinen bir alerjisi var mı? Yok Var Gerekli görüntüleme cihazları var mı? Yok Var 16- Hastada 500 ml ya da daha fazla kan kaybı riski var mı? Yok Var; uygun damar yolu erişimi ve sıvı planlandı. (Anestezi Doktoru) Ad-Soyad: İmza: AMELİYAT KESİSİNDEN ÖNCE 17-Ekipteki kişiler kendilerini ad, soyad ve görevleri ile tanıttı mı? Evet 18- Ekipten bir kişi sesli olarak hastanın kimliğini, yapılan ameliyatı, ameliyat bölgesini teyit etti mi? Evet 19-Kritik olaylar gözden geçirildi mi? Tahmini ameliyat süresi Beklenen kan kaybı Ameliyat sırasında gerçekleşebilecek beklenmedik olaylar Olası anestezi riskleri Hastanın pozisyonu 20-Profilaktik antibiyotik sorgulandı mı? Kesiden önceki son 60 dakika içerisinde uygulandı Kullanılmaz 21- Kullanılacak malzemeler hazır mı? Evet 22- Malzemelerin Sterilizasyonu uygun mu? Evet 23-Kan şekeri kontrolü gerekli mi? Evet Hayır 24-Antikoagülan kullanımı var mı? Evet Hayır 25- Derin Ven Trombozu profilaksisi gerekli mi? Evet Hayır (Ameliyatı Yapan Doktor) Ad-Soyad: İmza: AMELİYATTAN ÇIKMADAN ÖNCE 26-Gerçekleştirilen ameliyat için sözlü olarak, Hasta, Yapılan ameliyat, Ameliyat bölgesi teyit edildi. 27- Alet, spanç/kompres ve iğne sayımları yapıldı mı? Evet/Tam Hayır 28-Hastadan alınan numune etiketinde Hastanın adı doğru yazılı Numunenin alındığı bölge yazılı 29-Ameliyat sonrası kritik gereksinimler gözden geçirildi mi? Anestezistin önerileri: Cerrahın önerileri: 30-Hastanın ameliyat sonrası gideceği bölüm teyit edildi mi? Evet (Ameliyathane Hemşiresi) Ad-Soyad: İmza: Liste Sorumlusu ( Ameliyathane Sorumlu Hemş Ad-Soyad: İmza:

30

31 ENGELLİ HASTALARA YÖNELİK DÜZENLEMELER Otopark alanı, lavabo, tuvalet ve banyolar engelli kişilerin kullanımına yönelik düzenlenmelidir. Engelliler için yönlendirme levhaları yapılmalıdır. Hissedilebilir zemin döşemesi yolları yapılmalıdır. Asansörlerde görme engelliler için hissedilebilir yazılar ve ses sistemi kurulmalıdır. Danışma ve yönlendirme hizmetleri verilmelidir. Engelli kişiler için çıkış rampaları ve tutunma barları oluşturulmalıdır. Engelli kişilerin sağlık hizmeti almaları ile ilgili olarak; Poliklinik alanlarında öncelikli oturabilmeleri, öncelikli kayıt yaptırmaları ve öncelikli muayeneleri için düzenlemeler yapılmalıdır.

32

33 TRANSFÜZYON GÜVENLİĞİ Transfüzyon hatalarının Nedenleri: Kayıt sistemlerindeki eksiklikler, Kimlik doğrulanmaması, Uygulayıcıların dikkatsizliği, Grubu uygun olmayan ürün kullanımı, Saklanma zamanı geçmiş ürün kullanımı, Cross match yapılmamış ürün kullanımı. Olası reaksiyon durumlarında Transfüzyon derhal durdurulur. Gerekli tıbbi girişimlerde bulunulur. Aynı zamanda ilgili kan ürünü atılmadan kan bankasına inceleme için geri gönderilir. Ayrıca Olay Bildirim Formu doldurulup, Kalite Yönetim Birimine bildirilmelidir.

34 İLETİŞİMDEN KAYNAKLI HATALARIN ÖNLENMESİNE YÖNELİK UYGULAMALAR İletişim süreci; kaynak ve alıcı arasındaki karşılıklı mesaj alışverişi olarak tanımlanır. Hastanelerde iletişim süreci, hastalar, sağlık çalışanları, idari ve diğer çalışanlar arasında gerçekleştirilir. Sağlık çalışanları arasındaki iletişim bazı faktörler nedeniyle engellenebilmektedir.

35 İLETİŞİMDEN KAYNAKLI HATALARIN ÖNLENMESİNE YÖNELİK UYGULAMALAR Bunlar; Sağlık hizmetlerinin karmaşık hale gelmesi Hiyerarşi (hekim-hemşire, hemşirepersonel arasında) Dil farklılıkları Okunaksız bir yazıyla yazılmış order Hastalarla ilgili eksik veriler Yoğun ve stresli çalışma ortamları Hastanın durumu ve tedavi planlarındaki günlük-anlık değişiklikler Gürültü

36 İLETİŞİMDEN KAYNAKLI HATALARIN ÖNLENMESİNE YÖNELİK UYGULAMALAR Hastanemizde iletişim, özellikle Doktor-doktor arası konsültasyon süreçlerinde, Hemşire-doktor arası sözel istem alım sürecinde Hemşire-hemşire arası nöbet teslim süreçlerinde hasta güvenliği açısından risk oluşturmaktadır. Sözel/Telefonla İstem Uygulamaları Kısaltma ve Sembollerin Kullanılması Kritik Test Sonuçlarının İletilmesi

37 İLETİŞİMDEN KAYNAKLI HATALARIN ÖNLENMESİNE YÖNELİK UYGULAMALAR Sözel/telefonla İstem Alımına Yönelik Uygulamalar: 1. Sözel veya telefonla order alınması steril girişimler sırasında, hekimin hastanede yada serviste olmadığı durumlar?? ile acil olarak ilaç verilmesi gerekli olan durumlarda kabul edilir. 2. Sözel veya telefonla bildirilen orderlar mutlaka Sözel Order Formu na anında işlenir. 3. Alınan orderin sözel (SO) veya telefonla (TO) order olduğu formda mutlaka belirtilir. Bununla birlikte formun tüm bölümleri ( hasta kimlik bilgileri,ilacın adı,dozu,uygulama yolu ve uygulanması istenen saat) eksiksiz doldurulur.

38

39 İLETİŞİMDEN KAYNAKLI HATALARIN ÖNLENMESİNE YÖNELİK UYGULAMALAR Sözel orderi alan hemşire sözel orderi veren hekime kendini tanıtacak, karşısındaki hekim de kendini tanıttıktan sonra, order verilecek hastanın kimlik bilgileri ayrıntılı olarak (Ad-Soyad, Protokol No, Doğum Tarihi, Doğum Yeri, Cinsiyeti ) karşılıklı teyit edildikten sonra order kabul edilir. Talimat verilirken kısaltma kullanılmaz. Orderı veren ve alan arasında karşılıklı olarak geri bildirim yapılacak olup, anlaşılmayan veya telaffuzu zor olan kelimeler ve "Yazılışı-Okunuşu Benzer İlaç İsimleri Listesinde" yer alan ilaçlar kodlama yapılır. Yüksek hata potansiyeli nedeni ile, kemoterapi ilaçları ve yüksek riskli ilaç listesinde yer alan ilaçlar için (resüsitasyon durumları hariç) sözel telefon talimatı kabul edilmez. Kan veya kan ürünleri tranfüzyonu için sözel/telefon talimatı kabul edilmez.

40 İLETİŞİMDEN KAYNAKLI HATALARIN ÖNLENMESİNE YÖNELİK UYGULAMALAR Mümkünse sözel veya telefonla order alınma sürecine iki kişi katılmalıdır. Eğer bölümünde nöbetçi bir kişi bulunuyorsa sadece talimatı alan birinci kişi kısmı doldurulur. İlgili sağlık personeli tarafından doldurulup imzalanan Sözel Order Formu mümkün olan en kısa süre içinde ilgili hekim tarafından kontrol edilerek imzalanır ve Sözel Order Formu hasta dosyası içinde muhafaza edilir. Bu süreç kesinlikle 24 saati geçemez. Uygulanmış olan sözel order, otomasyon sisteminden hekimi tarafından uygulandığı tarih geçmeden cv yaptırılır. Telefon talimatları sağlık kuruluşunun santralinde kayıt altına alınır.

41 BEÜ SAĞLIK UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ SÖZEL ORDER FORMU Döküman No Yayın Tarihi Revizyon No Revizyon Tarihi KLİNİK ADI: HASTANIN ADI SOYADI DOĞUM TARİHİ... / / 20. PROTOKOL NO DOĞUM YERİ CİNSİYETİ Kadın [ ] Erkek [ ] TALİMAT SÖZEL [ ] TELEFONLA [ ] TALİMAT TARİHİ: / / 20. TALİMAT SAATİ: İLACIN ADI DOZU UYGULAMA YOLU UYGULANMASI İSTENEN SAAT TALİMATI VEREN TABİP TALİMATI ALAN 1. SAĞLIK PERSONELİ TALİMATI ALAN 2. SAĞLIK PERSONELİ ADI SOYADI: İMZA: ADI SOYADI: İMZA: ADI SOYADI: İMZA:

42 İLETİŞİMDEN KAYNAKLI HATALARIN ÖNLENMESİNE YÖNELİK UYGULAMALAR Kısaltma ve Sembollerin Kullanımında Standardizasyon: Tüm çalışmalarımızda ve uygulamalarımızda kısaltma kullanımı yapılmamalıdır. Özellikle order uygulamalarında, gözlem formlarında kısaltma yapılarak kesinlikle işlem yapılmamalıdır.

43 İLETİŞİMDEN KAYNAKLI HATALARIN ÖNLENMESİNE YÖNELİK UYGULAMALAR Doğrulama: Hasta ile ilgili her türlü bilginin, bir sağlık çalışanından diğer sağlık çalışanına iletilmesi esnasında iletilen tüm bilgiler doğrulanmalıdır. Doğrulama işlemi özellikle sözel istem alımı ve kritik test sonuçlarının iletilmesi esnasında mutlaka uygulanmalıdır.

44 GÜVENLİK RAPORLAMA SİSTEMİ (OLAY BİLDİRİMLERİ) Amaç; Hasta güvenliği ile ilgili hataların meydana geliş nedenlerinin belirlemek, Olayın oluş nedenlerine yönelik araştırma ve analizler yapmak, Sistemin eksiklerini değerlendirerek çözümler bulmak, Meydana gelen hatalardan ders çıkartmak ve hasta bakımını en iyi şekilde sürdürmektir. Amaç: Birimlerin yada kişilerin eksik yönlerini bulmaya çalışmak yada cezalandırmak değildir.

45 GÜVENLİK RAPORLAMA SİSTEMİ (OLAY BİLDİRİMLERİ)

46 BEÜ SAĞLIK UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ OLAY BİLDİRİM (GÜVENLİK RAPORLAMA) FORMU Form no Yayın tarihi Revizyon no Revizyon tarihi BİLDİRİMİN KONUSU KESİCİ/DELİCİ ALET YARALANMASI İLAÇ GÜVENLİĞİ CERRAHİ GÜVENLİK KAN VE KAN ÜRÜNLERİ MARUZİYETİ TRANSFÜZYON GÜVENLİĞİ DÜŞEN HASTA BİLDİRİMİ DİĞER OLAYI ANLATINIZ VARSA GÖRÜŞ ve ÖNERİLERİNİZİ YAZINIZ NOT: 1-) Yaptığınız olay bildirimi kurumsal sistemimizdeki aksaklıkları tespit edip düzeltilmesi için yol gösterici olacak ve Hasta Güvenliği / Çalışan Güvenliği Komitesi'nde görüşülecektir. Hassasiyetiniz için teşekkür ederiz. 2-) Olayın Gerçekleştiği Bölüm, Birim İsmi, Olayın Olduğu Tarih, Saat, Personel ve Hasta İsmi Olan Formlar Dikkate Alınmayacaktır.