Basınç cmh2o. Şekil 1 : Basınç ve akım tetiklemeli uygulamalar

Transkript

1 NONINVAZIF MEKANIK VENTILASYONUN TEMEL ILKELERI Dr. Murat Sungur Giris Yogun bakima en sik yatis nedeni solunum yetmezligidir. Solunum yetmezligi hastalarinin idamesinde mekanik ventilasyon cok onemli bir yer tutar. Pozitif basincli mekanik ventilasyon cogunlukla endotrakeal intubasyon yolu ile yerlestirilen tupler veya trakesotomi acilarak yerlestirilen kanuller araciligi ile gerceklestilrilmektedir. Ancak artik cok iyi biliyoruzki bu yontemin cok ciddi, olumcul olabilen yan etkileri vardir. Daha intubasyona baslarken ciddi sorunlar ortaya cikabilir. Ornegin intubasyon islemi icin verilen sedatif ilaclar, hipotansiyon ve kardiyak aritmilere neden olabilir. Intubasyon islemi sirasinda aspirasyon, farinks, larinks yaralanmalari olabilir. Tabiki en korkulani da intubasyon amaci ile sedatize hatta paralize edilen hastada islemin basarisiz olabilmesidir. Yine kanul veya tup yolu ile mekanik ventilasyon ciddi morbidite ve mortalitesi olan ventilatorle iliskili pnomoniye (VIP) neden olabilir (1). Goruldugu gibi invazif mekanik ventilasyon olumcul olabilen komplikasyonlara neden olabilmektedir. Bu komplikasyonlardan kacinmanin hic kuskusuz en kestirme yolu bu tup ve kanullerden kurtulmaktir. Bu nedenle cok cesitli maskeler ile uygulabilen noninvazif mekanik ventlasyon (NIMV) giderek klinikte daha genis bir uygulama alani bulmaktadir. Maskeler Noninvazif mekanik ventilasyonda endotrakeal tup yerine baslica 5 tip maske veya arac kullanilmaktadir. 1. Tum yuz maskesi (agiz ve burunu kapsar) 2. Nazal maske 3. Tam yuz maskesi (tum yuzu kapsar) 4. Nazal yastik veya tikac 5. Agiz parcasi Bunlara tum basi icersine alan helmeti de ekleyebiliriz. Kronik kullanimda kullanilan kisiye ozel masklerden burada bahsetmeyecegim. Akut solunum yetmezliginde yaklasik % 70 yuz maskeleri, % 25 nazal maskeler, % 5 de nazal yastik kullanilmaktadir(2). Noinvazif mekanik ventilasyonun basarisinda maske kacaklari, ventilator hasta uyumu ve hastanin islemi tolere edebilmesi cok belirleyici oldugundan maske secimi cok onemlidir. Yuz maskeleri hem agzi hem burnu kapsadigi icin ozellikle agizdan solunum yapan hastalarda veya burun kanallari tikali olan hastalarda cok yararlidir. Ancak tum yuz maskesi nazal maskelere gore daha fazla klasrofobiye yol acmakta ve daha az tolere edilmektedir (2). Yuz maskesi ile dakika ventilasyonu nazal maskeye gore daha yuksek bulunmustur. Belkide bu nedenle akut solunum yetmezliklerinde tum yuz maskesi tercih edilmektedir. Nazal maskeler daha iyi tolere edilmelerine karsin agizdan olan kacak cok ciddi boyutlara ulasabilmekte hatta bunu engellemek icin cene parcasi kullanilmak zorunda kalinmaktadir. Ayrica transnazal basinc cmh2o oldugunda akimda ciddi azlmalar olusabilmektedir(3). Bununda ventilasyonu zorlastirabilecegi dusunulebilir. Nazal maskelerin yuz maskesine bir avantaji da daha az olu bosluga sahip oldugundan daha az CO2 yeniden solunumuna neden olabilmesidir. Ancak bunun klinik bir oneminin olabilecegini sanmiyorum. Hastalarin yuzlerinde olusabilen cilt hasarlari da NIMV un onemli komplikasyonlarindan biridir. Genellikle maskelerin yuze karsi fazla sikilmasindan kaynaklanir. Uygun buyuklukte maske secimide bu komplikasyonu azlatabilir. Bu komplikasyonu azaltmak icin maskenin hava yada slikon yastikli olmasi gereklidir. Tam yuzu kaplayan maskeler de son yillarda sikilkla kullanilmaya baslamistir. Ozellikle diger maskeler ile cilt hasari olan veya diger maskeleri tolere edemeyen hastalarda kullanmanin yararli olabilecegini dusunuyorum. Tum basi icine alan maskeler ile ilgili calismalar yayinlanmistir. Bu tip bir maske ile elde edilen gaz degisiminin yuz maskesi ile kiyaslanabilir oldugu, hasta uyumunun daha iyi oldugu iddia edilmistir (4,5). Ancak bu maske ile hastalarda yuksek karbondioksit yenoden solunumu oldugu ve

2 Akım l/sn hasta icin cok daha fazla gurultulu oldugu akilda tutulmalidir (6,7). Bu maske ile yalnizca CPAP uygulanmamalidir, yuksek akim hizlari karbon dioksidin sistemden temizlenmesi icin gereklidir. Ventilatorler Continuous positive airway pressure (CPAP) uygulamasi aslinda gercek bir mod degildir. Hemen her ventilatorle uygulanabilcegi gibi, ventilatorsuz, yuksek akim cihazlari ilede uygulamak mumkudur. Bu sekilde uygulamada istenilen CPAP seviyesi eksalasyon yapilacak yere uygulanir. Bu amacla yayli CPAP sistemleri kullanilmaktadir. Hastanelerde kullanilmak uzere hazirlanmis cok cesitli noninvazif mekanik ventilator vardir. Bunlarla bilevel postive airway (BIPAP) pressure uygulamak mukundur. Bu ventilatorler klasik yogun bakim ventilatorlerine gore daha ucuz ve daha hafiftir. Bu sekilde daha kolay hastane icersinde gezdirmek mumkundur. Yine bazilarinda basinc limitli, zaman sikluslu solunumlar vermek mumkundur. Bazilarinda tetikleme seviyesi ayarlanabilmektedir. Ancak bu ventilatorlerin cogunda oksijen blenderi bulunmadigi unutulmamalidir. Son yillarda yeni uretilen bazi BIPAP cihazlari oksijen blenderi icermektedir. Yine noninvazif ventilatorlerin tipine bagli olarak yogun bakim ventilatorlerine gore daha az basinc yaratabilme kapasitesi vardir. Noninvazif ventilatorlerde tek bir solunum devresi oldugundan CO 2 yeniden solunum riski daha yuksektir. NIMV da Modlar Teorik Olarak invazif mekanik ventilasyonda hangi modlar uygulanıyor ise noninvazif mekanik ventilasyonda da aynı modlar kullanılabilir. Ancak gerek NIMV yapılan ventilatörlerin hepsinin yoğun bakım ventilatörlerinin tüm özelliklerine sahip olmaması, gerek NIMV nin klasik olarak destek şeklinde uygulanması ve gerekse NIMV sırasında olabilen kaçaklar modlarda bazı kısıtlamalara yol açmaktadır. Temel olarak tidal volüm iki şekilde verilebilir; biri volüm hedefli diğeri ise basınç hedeflidir. Volüm hedefli mekanik ventilasyonda önceden belirlenmiş bir tidal volüm hastaya verilir. Bunun için bir akım hızı saptanır. Eski ventilatörlede akım hızının saptanması mümkün olmadığından hedeflenen volümü vermek için yeterli zaman sağlanamayabilir. NIMV volüm hedefli şekilde yapılır ise oluşabilen kaçaklar sorun olabilmektedir. Basınç hedefli mekanik ventilasyonda önceden belirlenmiş bir hava yolu basıncına ulaşarak bir volüm oluşturmak söz konusudur. Pressure support ventilasyon (PSV) bu şekilde NIMV de en sık kullanılan basınç hedefli moddur. PSV de hasta eforu ile tetiklenen solunumda maske içi basıncı istenen hedef ulaşana kadar volüm hastaya doğru gönderilir. Ekspirium ise ya akımın belirli bir değerin altına düşmesi yada önceden belirlenmiş bir zamanın sona ermesi ile başlar. Maske içi basınçlarda ani artışlar solunum desteğinin durmasına yol açar (örneğin hastanın öksürmesi). PSV nin bazı avantajları vardır. 1. Kaçak olduğundan önceden ayarlanan basınç korunarak istenilen volüme ulaşılabilir, 2. Hasta ventilatör uyumu görece olarak daha iyidir, 3. PSV ve PEEP varlığında solunum işi belirgin olarak azalır. Tetikleme NIMV çoğunlukla destek modalarında yapıldığından ventilatörün solunumu başlatması için ventilatörü tetiklenmesi gerekir. Tetikleme klasik olarak iki şekilde olur. 1. Basınç tetiklemeli, 2. Akım tetiklemeli. Basınç tetiklemeli uygulamalarda hasta kendi eforu ile inspiriuma başladığında sistemde solunum merkezi uyarısının gücü ve solunum kaslarının gücü ile orantılı bir negatif basınç oluşur ve ventilatör bunu solunumun başlatılması için bir uyarı olarak kabul eder. Solunum merkezinin uyarı gücü arttıkça oluşturulan negatif basınç daha belirgin hale gelir (Örneğin P0.1). Akım tetiklemeli uygulamalarda ise genellikle sistemde sabit ve devamlı akım varlığında hastanın inspiratuar eforu ile başlayan akım ventilatör tarafından solunumun başlaması için bir uyarı olarak kabul edilir. İnvazif mekanik ventilasyonda yapılan çalışmalarda solunumun tetiklenmesi için gerekli efor akım tetiklemeli modda basınç tetiklemeli moda göre daha düşüktür. Bu durum NIMV içinde spesifik olarak gösterilmiştir. Akım tetiklemeli modda solunum işinin daha az olması tetikleme fazından ve kısmen de PEEPi nin görece olarak daha az olması sorumludur. NIMV de kaçak basınç tetiklemeli uygulamada basınçda düşüşe yol açarak yeni bir nefesin başlamasına yol açar (autocycling). Akım tetiklemeli uygulamada PEEP korunur ancak yinede autocycling olabilir.

3 Basınç cmh2o Şekil 1 : Basınç ve akım tetiklemeli uygulamalar Pozitif End-expiratuar Basınç PEEP okisjenizasyonun düzeltilmesi amacı ile kullanılır. Uyku apne sendromunda hava yolunu açık tutmak amacı ile kullanılır. PEEP in diğer bir yararı ise her bir inspiriumda yenilmesi gereken PEEPi nin dengelenmesinin sağlanmasıdır. Unutulmamalıdır ki NIMV de PEEP arttıkça kaçak oluşma riski artar. Volüm Kontrollü Mekanik Ventilasyon Volüm kontrollü modda önceden belirlenen bir tidal volüm verilir. NIMV de tidal volüm oluşacak kaçaklarda düşünülerek invazif mekanik ventilasyona göre daha yüksek ayarlanabilir (10-12 ml/kg). Bu modda tepe akım hızı (peak flow rate) ayarlanması son derece önemlidir. Tepe akım hızının hastada dispne hissi oluşmaması için L/dakika olarak ayarlanması gereklidir. Ancak çok yüksek ayarlanırsa hasta bu kez de çok fazla hava gelmesi hissinden yakınabilir. Yüksek akım hızları ayrıca maske içi tepe basınçlarının çok yüksek olmasına yol açarak kaçaklara neden olabilir. Basınç Hedefli Ventilasyon Hiç kuşkusuz ki NIMV yapılır iken en çok kullanılan mod PSV dir. Küçük turbin solunum cihazlar ile BiPaP uygulanabilmektedir. Modun etkinliği hastanın toleransı, verilen tidal volüm ve hastanın solunum sayısı ile değerlendirilir.akut solunum yetmezliğinde mmhg lik basınç yeterli alveolar ventilasyon için yeterlidir.

4 Şekil 2: Basınç ve akım tetiklemeli uygulamalarda autocycling. PSV farklı yükselme basınçları ile veya yükselme oranları ile verilebilir. Bu oran düşük olarak verilir ise desteğin gecikmesi ile solunum işi artar. Bu oranlar genelde maksimuma yakın tercih edilmelidir ancak çok yüksek olursa inspiriumun erken sonlanmasına yol açarak istenen tidal volüme ulaşılmasını önleyebilir. PSV ile ortaya çıkabilen önemli bir sorunda kaçak olduğu zaman hasta ventilatör uyumunun ciddi şekilde bozulabilmesidir. İnspirium daha önceden belli olan bir akım hızı değerine düşülmesi ile sona erer. Kaçak bu sınır değerdeki akım hızını aşar ise inspirium çok uzar ancak önceden belirlenen bir inspiratuar zaman veya volüm var ise bunlara ulaşıldığı zaman sona erer. Bu durum PSV ile yapılan NIMV de sık oluşur ve ciddi sorunlara yol açar. Bunu aşmanın çeşitli yöntemleri vardır. Biri ekspiratuar akım hassasiyetini artırmaktır. Diğer bir yaklaşım ise inspiriumu sona erdirecek bir zaman limiti belirlenmesidir.inspiratuar zaman yaklaşık 1 sn ye ayarlanabilir yada assist kontrol moda (ACV) geçilerek her inspiriumun süresi eşit hale getirilebilir. Bütün bunları yapmadan önce tepe basıncını azaltmak için PEEP veya PSV biraz azaltılır ise kaçağın kaybolabileceği unutulmamalıdır. Proportional Assist Ventilasyon Bu modda teknik bir takım özelliklerden çok solunumun normal fizyolojiye yakın bir şekilde desteklenmesi söz konusudur. Volüm, basınç ve solunum sayısının ayarlanması söz konusu değildir. Tüm kontrol hastadadır. Ventilatör hastanın eforunun rezistif ve elastik komponentlerini destekler. Hastanın eforu sonucu oluşan akım ve volümün analizi sonrasında hemen akım belirli bir miktarda (akım veya rezistif destek) ve ikinci bir kazanç olarak ta volüm (volüm veya elastik destek) desteklenir. Bu moddaki en sık sorun aşırı destek vererek aşırı volüm, basınç oluşturulması ve hastanın konforunun bozulmasıdır. Bu modun NIMV de uygulanması akım ve volüm analizinin güçlüğü sorununu ortaya çıkarmaktadır. Bu sorunun çözümü için elastik destek giderek artırılır ve bu artışlara aşırı destek oluşana kadar devam edilir. Aşırı desteğin oluştuğu seviyenin % i elastik destek seviyesi olarak belirlenir. Rezistif destek empirik olarak hastanın rezistansına göre ve hastanın konforuna bakılarak yapılır. Bu modun uygulanmasında klinik tecrübe önemli rol oynamaktadır. Teknik Faktorler Nemlendirme Invazif mekanik ventilasyonda nemlendirmeyi yapan ust hava yollari bypass edildigi icin nemlendirme kullanilmasi mutlaka gereklidir. Bu isi nemlendiriciler (heated humidifiers) veya Y parcasi ile hasta arasina yerlestirilen isi-nem degisitiriciler (heat mosture exchangers) ile yapilabilmektedir. Akut solunum yetmezliginde noninvazif mekanik ventilasyon sirasinda nemlendirmenin etkinligini gosteren bir calsima yok ancak uyku apne sendromlu hastalarda yapilan calismalar nemlendirmenin hasta uyumunu ve NIMV nin etkinligini artirdigini gostermistir (7,8). Isi nem degisiciler ve isi nemlendiriciler NIMV de karsilastirimis ve isi nem degistiricilerin solunum isini, isi nemlendiricilere gore daha fazla artirdigi gorulmustur (9). Bu husus ozellikle solunum isi zaten yuksek oldugu dusunulen hastalarda dusunulmelidir. Ilac nebulizasyonu KOAH ve astim ataklarinda nebulizasyon ve MDI yolu ile sik tedavi gerklidir. NIMV yaparken bu ilaclarin verilmesi ile ilgili Karakurt ve arkadaslarinin yaptigi calisma bize rehber olmaktadir (10). Karakurt ve arkadaslari calismalarinda stabil KOAH hastalarinda NIMV sirasinda MDI yolu ile (chamber ile) salbutomole olan cevabi spontan solunumda spacer ile verilen MDI salbutamol, spontan solunumda spacer ile verilen MDI placebo ve intermittent positive pressure breathing cihazi yolu ile salbutamol aerosol verilmesini karsilastirmislardir. MDI salbutamolun NIMV sirasinda verilmesinin klasik yontemlere gore biraz daha az olsada plaseboya gore ciddi bronkodilator etkisinin oldugunu gostermislerdir.

5 Oksijen eklenmesi Yeni oksijen blenderli cihazlar disindakilere disaridan oksijenin sisteme eklenmesi gerekmektedir. Var olan kacaklar nedeni ile verilen oksijenin yuzdesi (FIO 2 ) hesaplanamaz. Ancak oksijen detektorleri ile maske icinden olcum yapmak bir fikir verebilir. Unutulmamalidir ki disaridan sisteme oksijen eklenmesi ile hemen hic bir zaman yuksek FIO 2 degerlerine ulasilamaz. Karbon dioksit yeniden solunmasi Yaygin olarak kullanilan bazi nononinvazif ventilatorler ile CO 2 yeniden solunumu oldugu gosterilmistir(11). Ozellikle buyuk olu bosluklu maskelerin kullanilmasi ve artmis solunum sayisinin oldugu durumlarda artar. Noninvazif ventilatorler tek bir solunum devresine sahip olduklarindan bu kacinilmazdir. Ancak bir miktar PEEP uygulanmasi CO 2 in sistemden atilmasina sebep olarak bu etkiyi azaltir, bu nedenle bir miktar PEEP NIMV sirasinda uygulanmalidir. Bir baska yontemde whisper swivel adaptor yerine, non-rebreathing valve kullanilmasi olabilir ancak bununda solunum isini artiracagi akilda tutulmalidir. NIMV un baslatilmasi ve cevabin degerlendirilmesi Noninvazif mekanik ventilasyon nerede uygulanmalidir? NIMV acil servisler, yogun bakim uniteleri ve ara yogun bakim uniteleri yani sira bazi yerlerde servislerde de uygulanmaktadir. Acil servislerde; acil hekimleri eger bu konuda uygun egitimi almislarsa, hastayi yogun bakim yada servise gonderene kadar, kisa sureli olarak bu teknigi yeterli moniterizasyon altinda kullanabilirler. Bu durum onlarin hastalari gereksiz sekilde intube etmelerine yeglenebilir diye dusunuyorum. Servislerde NIMV uygulamasi oldukca tartismali bir durum. Dekompanze olmus KOAH hastalarina serviste NIMV uygulamanin intubasyon riskini azalttigi gosterilmistir. Ancak bu hastalarin klinik durumlarinin ciddilesme riski yuksek oldugundan intubasyonun ve yogun bakima transferin gerektigi anda yapilabilmesi gerekir. ph 7.30 dan daha az degil ise secilmis hastalarda servisteki personelin egitilmis olmasi sarti ile serviste NIMV uygulanabilir. Ancak NIMV un hemen tamama yakin yogun bakim unitelerinde uygulandigi bilinmelidir. NIMV nerede yapilirsa yapilsin acil intubasyon, yogun bakima transfer, kan gazi moniterizyonu imkani el altinda olmalidir. NIMV baslatilirken once hasta derec oturur pozisyona getirilerek yapilacak islem hastaya anlatilmalidir. Daha sonra eldeki maskeler icersinden olcme ve deneme yolu ile en uygun maske secilmeli ve bu maske ile NIMV na baslanmalidir. Maske hemen basa sabitlenmemeli once yuze karsi elle tutulmali, hastaya maskeyi tutma sansi verilmelidir. Nazal maske kullaniliyor ise hastaya agzini kapali tutmaya calismasi soylenmelidir. Hatta maske oncesi agiz parcasi ile baslamak anksiyeteyi bir miktar azaltabilir. Hastanin iyice uyum sagladigi goruldukten sonra maske basa sabitlenir. Strapler ile hastanin yuzu arasina bir iki parmak girebilecek sekilde sikilmalidir. Asiri sikma kacagi azaltmaz artirir cogunlukla ve hastanin uyumsuzluguna sebep olur. Cogunlukla basinc kontrollu modlar tercih edildiginden oncelikle dusuk basinctan baslanir 5-8 cmh 2 O gibi sonra hasta basinda giderek gerektigi kadar artirilir. Kimileri tam tersine yuksek basinctan asagi dogru gelir. Ilkinin hasta uyumu acisindan daha avantajli oldugunu dusunmekteyim. Minumum 2-4 cmh 2 O PEEP verimesi gerktiginden daha once bahsetmistik. Moniterizasyon ve tedaviye yanit Hastalarin tedavinin amaclarina ulasip ulasmadiklari moniterize edilmelidir. Akut solunum yetmezliginde hastanin solunum sayisinda azalma, yardimci solunum kaslarinin kullanilmasinin kaybolmasi, siyanoz varsa duzelmesi, abdominal paradoksik solunumun kaybolmasi gerekir. Tasikardinin duzeldigi cogunlukla gorulecektir. KOAH hastalarinda ozellikle NIMV un ilk baslandigi donemde dinamik hiperinflasyon nedeni ile hipotansiyon gelisebilir, mudahale edilmelidir. Eger hasta ile ventilator arasinda uyumsuzluk veya ciddi kacaklar gozlenir ise mudahale edilmelidir. Akut solunum yetmezliginde NIMV kullaniliyor ise veya hasta baslangicta hipoksik ise EKG trasesi ve pulse oksimetre ile oksijen saturasyonu takip edilmelidir. Tidal volumler degerlendirilmeli ve 5-7ml/kg dan daha az olmadigi gorulmelidir. Tabiki belirli bir tidal volum degerinden cok istenen gaz degisimine ulasmak daha onemlidir.

6 NIMV un komplikasyonlari Komplikasyonlarin cogunlugu minor komplikasyonlardir. En sik gorulen komplikasyon olan cilt hasarini onlemek icin, maskenin yuze fazla bastirilmamasi, yuze en uygun maskenin bulunmasi gerekir. Ayrica klinigimizde burun uzerine ince yara bakim ortusu parcalari koyarak hastanin duydugu rahatsizligi bir parca engelleyebiliyoruz. Tum yuz maskesi cilt hasari nedeni ile NIMV yapilamayan hastalarda dusunulmelidir. Komplikasyonlari su sekilde siralamak mumkundur. Yuz ve burun cildi hasari Klostrofobi Goz irritasyonu/kojuktivit Gastrik distansiyon Aspirasyon Hipotansiyon Pnomotoraks Şekil 3: Kaçak sorununun ekspiratuar akım hızı hassasiyetinin artırılması ile çözülmesi KAYNAKLAR 1. Pingleton S. Complications of acute respiratory failure. Am Rev Respir Dis 1988; 137: B. Schönhofer, S. Sortor-Leger. Equipment needs for noninvasive mechanical ventilation. Eur Respir J 2002; 20: Pertuze J, Watson A, Pride NB: Limitation of maximum inspiratory flow through the nose. Abstr. Bull Eur Physiopathol Respir 1987;23:A344s. 4. Rocco M, Dell Utri D, Morelli A, et al. Noninvasive Ventilation by Helmet or Face Mask in Immunocompromised Patients. Chest 2004; 126: Antonelli M, Conti G, Pelosi P, et al. New treatment of acute hypoxemic respiratory failure: noninvasive pressure support ventilation delivered by helmet; a pilot controlled trial. Crit Care Med 2002; 30: Taccone P, Hess D, Caironi P, Bigatello LM. Continuous positive airway pressure delivered with a helmet : Effects on carbon dioxide rebreathing. Crit Care Med 2004;32: Richards GN, Cistulli PA, Ungar RG, et al. Mouth leak with nasal continuous positive airway pressure increases nasal airway resistance. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154:

7 8. Togias AG, Naclerio RM, Proud D, et al. Nasal challenge with cold, dry air results in release of inflammatory mediators. Possible mast cell involvement. J Clin Invest 1985; 76: Lellouche F, Maggiore SM, Deye N, et al. Effect of the humidification device on the work of breathing during noninvasive ventilation Intensive Care Med 2002; 28: Nava S, Karakurt S, Rampulla C, et al. Salbutamol delivery during non-invasive mechanical ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a randomized, controlled study. Intensive Care Med. 2001;27: Lofaso F, Brochard L, Touchard D, et al. Evaluation of carbon dioxide rebreathing during pressure support ventilation with airway management system (BiPAP) devices. Chest. 1995;08: