ORUCUN NAZAL MUKOSĐLĐYER KLĐRENS HIZINA OLAN ETKĐLERĐ

Transkript

1 T.C. Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi KBB Kliniği Şef: Doç. Dr. Mehmet KÜLEKÇĐ ORUCUN NAZAL MUKOSĐLĐYER KLĐRENS HIZINA OLAN ETKĐLERĐ Tez Danışmanı : Op. Dr. Ömer Develioğlu (Uzmanlık Tezi) Dr. Sait Şirazi Đstanbul

2 ÖNSÖZ Uzmanlık eğitimim boyunca yetişmemde büyük emekleri olan, bilimsel ve sosyal birçok konuda yol gösteren değerli hocam Doç. Dr. Mehmet Külekçi ye, uzmanlarım; Op. Dr. Murat Topak a, Op. Dr. Ömer Develioğlu na, Op. Dr. Erdoğan Gültekin e, Op. Dr. A.Aslı Şahin Yılmaz a, en içten teşekkürlerimi sunarım. Ayrıca tez çalışmamdaki içten yardımlarından dolayı Đstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Biyoistatistik A.B.D. dan Sn. Sevim Purisa ya çok teşekkür ederim. Asistanlık günlerimi sıcak bir aile ortamında geçirmemi sağlayan asistan arkadaşlarıma çok teşekkür ederim. Dr. Sait Şirazi 2

3 ĐÇĐNDEKĐLER: 1. GĐRĐŞ 1 2. GENEL BĐLGĐLER 2 A. NAZAL EMBRĐYOLOJĐ B. NAZAL ANATOMĐ C. NAZAL HĐSTOLOJĐ D. NAZAL FĐZYOLOJĐ E. MUKOSĐLĐER KLĐRENS F. AÇLIK VE DEHĐDRATASYON FĐZYOLOJĐSĐ G. RAMAZAN VE NĐNOVA ORUÇLARI 3. MATERYAL VE METOD 4. BULGULAR 5. TARTIŞMA 6. ÖZET 7. KAYNAKLAR 3

4 1.GĐRĐŞ Mukosiliyer Klirens üst ve alt hava yollarının savunma mekanizmasında anahtar rol oynamaktadır. Nazal mukosiliyer klirens solunum sisteminin silyalı epitelinin inhale edilen partiküllere karşı ilk savunma mekanizmasıdır Sinonazal patolojilerin oluşumunda respiratuar mukoza, mukusun yapısı ve epitelyumyal siliyer aktivite önem taşır. Anormal siliyer fonksiyonun üst ve alt solunum yolları ve orta kulak ile ilgili ciddi problemlere sebep olduğu bildirilmektedir. Çevresel, metabolik ve farmakolojik çeşitli faktörler mukosiliyer aktiviteyi etkilemektedir. Kuruma, sigara dumanı, hava sıcaklığı, hipoksi, hiperkarbi, dehidratasyon, ph değişiklikleri gibi metabolik durumlar, hipertonik ve hipotonik solüsyonlar, kistik fibrosis, primer siliyer diskinezi gibi hastalıklar, fenilefrin, epinefrin, lidokain, atropin, antihistaminikler gibi farmakolojik ajanlar, bakteriyel ve viral enfeksiyonlar ile Alerjik rinit gibi patolojiler mukosiliyer aktiviteyi etkileyen faktörler arasında sayılabilir. Oruç dönemi zaman ile belirginleşen dehidratasyon ile birlikte çeşitli metabolik değişikliklere sebep olmakta, hipoglisemi ile birlikte serum sodyum, üre, klor ve protein konsantrasyonlarında artış görülmektedir Hidrasyonun ve dehidratasyonun nazal fizyoloji üzerine etkisini ortaya koyan çoğu invitro araştırmalar yapılmış olmasına karşın orucun nazal fizyoloji üzerine olan etkisini inceleyen çalışma şu ana kadar yapılmamıştır. Çalışmamızda Ramazan ayı boyunca 30 gün süren Ramazan orucunu tutarak yaklaşık saat su ve gıda almayan gönüllüler ile kadim ortodoks kiliselerde (Süryani Ortodoks Kilisesi, Ermeni Ortodoks Kilisesi, Kıpt Ortodoks Kilisesi, Etiyopya Ortodoks Kilisesi, Eritre Ortodoks Kilisesi) uygulanan 60 saatlik açlık ve susuzluğu içeren Ninova orucunu tutan Süryani Ortodoks Kilisesi ne mensup gönüllülerde orucun nazal mukosiliyer klirens üzerine etkisinin karşılaştırmalı olarak araştırılmasını amaçladık. 4

5 GENEL BĐLGĐLER A.NAZAL EMBRĐYOLOJĐ Mezodermden Gelişen bilateral nazal çıkıntılar ve medyan hatta bulunan frontonazal çıkıntı 4 haftalık embriyoda belirmektedir.(1) Nazal çıkıntılardan nazal kavite ve nazal mukoza, frontonazal çıkıntıdan nazal septum gelişir. Gelişimin ileri safhalarında nazal proceslerden invaginasyon yoluyla nazal girintiler oluşur ve bu girintiler oral kavite ile nazofarenksten bukkonazal membran ile ayrılır. Bukkonazal membran posteriorda regresse olarak koanaları oluşturur.(1) Maksiller çıkıntılar diğer procesler ile fuzyona uğrayarak nostrilleri oluşturur. Kondrofikasyon ve ossifikasyon 9 ile 10. haftadan itibaren başlar (1-2). B.NAZAL ANATOMĐ Burun solunum sisteminin başlangıç bölümü olmakla birlikte, yüzün ortasında yer alan ve yüze şeklini veren, tabanı aşağıda üç yüzlü piramid şeklinde bir organdır. Burun anatomik olarak eksternal ve internal burun olmak üzere iki kısımda incelenir(2-3). Eksternal burun Eksternal burun midfasiyal yerleşimli olup piramid şeklindedir (3). 4 kısımda incelenir: 1- Kemik çatı 2- Kıkırdak çatı 3- lobül ve 4- Yumuşak dokular (4). Nazal piramidin sefalik kısmı kemikten oluştuğu için kemik çatı, kaudal kısmı kartilajdan oluştuğu için kıkırdak çatı olarak isimlendirilir. Kemik çatı bilateral nazal kemikler, maksillanın prosessus frontalisi ve frontal kemiğin pars nazalis kısmı tarafından oluşturulur. 5

6 Kıkırdak çatı ile lobül ilse kartilajinöz yapıdadır ve nazal septumun kuadrangüler kartilajı, üst lateral ve alar kartilajlar tarafından meydana getirilir(2-4). Bunun haricinde eksternal burunda ciltaltı yerleşimli olan ve mimik kasları sınıfında bulunan müsküler yapılar bulunur. Bunlar; m.procerus, m.nazalis, m. levator labii superioris alaeque nasi ve depressor septi dir(2,5,10). Eksternal burun damar ve sinirleri Eksternal burun arterleri a. carotis eksternanın dalı olan a. fasialis ile a. carotis internanın dalı olan ve a. oftalmika nın dallarından gelir. A. fasialis in alar ve septal dalları lobülü ve alt septum nazi yi besler iken a. maksillaris in infraorbital dalı ile A. oftalmika nın dorsal nazal dalı nazal dorsumun lateral kısımlarını besler. Veniz drenaj v. angularis ve v.ophtalmica ile olur. Burun kaslarının motor inervasyonunu yüzün motor siniri olan n. fasialis in bukkal dalı sağlar. Burun cildinin sensitif innervasyonu n. infratroklearis ve n. nazosiliaris in eksternal nazal dalları ile taşınır. Bu sinirler n oftalmikus un dallarıdır. N. maksillaris in infraorbital dalının nazal dalı, burnun lateral ve yüze komşu kısımlarının duyusunu alır (2,6). Đnternal burun Đnternal burun (nazal kavite), anatomik ve fizyolojik olarak 2 nazal kavite içermektedir(4). Nazal kavite orta hatta yerleşen nazal septum tarafından ikiye ayrılır. Nazal kavitenin önde bulunan deliğine apertura piriformis denir. Apertura piriformis üstte nazal kemikler, yanda ve altta maksiller kemikler tarafından oluşturulmuş üçgen formunda bir açıklıktır. Posteriorda nazal kavitenin arkada her iki tarafta nazofarenkse açıldığı deliğe koana narium adı verilir. Koana narium üstte sfenoid kemiğin korpusu, altta palatin kemiğin korpusu tarafından sınırlandırılır (2,5,6). Septum antero-posterior yerleşimli olup hem apertura piriformisi hem de koana nariumu ikiye böler. 6

7 Resim: 1 Burun anatomisi Nazal kavitenin üst, alt, lateral ve medial (septal) duvarları mevcuttur.(tablo: 1) Üst duvar dar ve uzun bir yapıya sahiptir. Üst duvarı oluşturan kemik yapılar önden arkaya doğru nazal kemik, frontal kemik, etmoid kemiğin kribriform plate i ve sfenoid kemiğin korpusudur. Orta kısımda daha yüksek olan üst duvar, öne ve arkaya doğru gittikçe alçalır. Alt duvarın 2/3 ön kısmını maksiller kemiğin prosessus palatinusu, 1/3 arka kısmını os palatinum un horizantal parçası yapar. Paranazal sinüs cerrahisinde önem taşıyan lateral duvar önden arkaya sırasıyla maksillanın frontal procesi, lakrimal kemik, etmoid kemik ve palatin kemiğin lamina perpendikularisi tarafından 7

8 oluşturulur. Lateral duvarda üç adet çıkıntı bulunur. Bunlar, konka nazalis superior, konka nazalis media, konka nazalis inferior dur. Üst ve orta konka etmoid kemiğe ait yapılar olmasına karşın alt konka ayrı bir kemiktir. Tüm konkaların inferolateralinde aynı isimli meatuslar bulunur. Hava pasajını sağlayan bu 3 meatustan orta ve üst meatuslara paranazal sinüs ostiumları açılırken alt meatusa nazolakrimal kanal ostiumu açılır. Bazen anatomik bir varyasyon olarak dördüncü konka (konka nazalis suprema) bulunabilir (2, 6). Medial duvar nazal septum tarafından oluşturulur. Nazal septum önden arkaya doğru membranöz, kartilajinöz ve osseöz bölümlerden oluşur. Membranöz kısım bir aponörozdur. Kıkırdak kısmı septal kartilaj oluştururken, kemik kısmı vomer ve etmoid kemiğin perpendiküler laminası oluşturur (2, 5, 6). Nazal kavitenin damarları Nazal kavitenin kanlanması hem eksternal hem de internal karotid sistemden sağlanır. Nazal kaviteyi besleyen arterler a. oftalmika, a. maksilleris ve a. fasialis den köken alır. A. fasialis üst dudak hizasında a. labialis superior dalını verir. Bu dalın nazal septumun anteroinferior bölümünü besleyen septal dalı mevcuttur. A. oftalmikanın orbita içinde verdiği dallardan a. etmoidalis posterior ve a. etmoidalis anterior septumun antero-superior kısımlarını besler. A. maksilleris in a. sfenopalatina dalı foramen sfenopalatinadan geçip nazal kaviteye girer ve lateral duvarın posterior kısmı ile posterior septumu besleyen iki dala ayrılır. A. maksillaris in a. palatina majus dalı foramen incisuvumdan geçip septumu besleyen bir dal verir(2, 3). Nazal kavitenin üst kısmının venleri etmoidal venler ve oftalmik ven aracılığıyla kavernöz sinüse, ön kısmı da anterior fasial ven aracılığı ile eksternal ve internal juguler venlere dökülür. Arka kısmının venleri sfenopalatin ven yoluyla pterigoid venöz pleksusa drene olur. Nazal kavitenin 1/3 ön kısmının lenfatik drenajı submandibular lenf nodlarına, 2/3 arka kısmının lenfatik drenajı ise derin servikal lenf nodlarına olur (6, 7). 8

9 Nazal kavitenin innervasyonu Nazal kavite olfaktor, sensöriyel (ağrı, ısı, dokunma) ve otonomik innervasyona sahiptir (Tablo:2). Koku duyusunu sağlayan sinir 1. kafa çifti olan n. olfaktorius tur. Nazal kavitenin üst 1/3 bölümünde bulunan yaklaşık 200 mm2 lik regio olfactoria dan başlayan (8) ve kribriform plate den geçen aksonlar tarafından oluşturulur. Resim 2: Burnun innervasyonu Nazal kavitenin sensöriyel innervasyonu n. Trigeminus un oftalmik ve maksiler dalları ile olur. Oftalmik sinirin orbita içine girdikten sonra verdiği dallardan biri olan n. nazosiliaris in n. etmoidalis anterior ve n. etmoidalis posterior dalları etmoid hücrelerin, septum ve lateral nazal duvarın anterosuperior bölümünün duyusunu alır. N. Maksillaris foramen rotundumdan geçerek fossa pterigopalatinaya ulaşır ve burada sinirden ayrılan posterosuperior nazal sinir foramen sfenopalatinadan geçerek, lateral nazal duvar ve septumun posterior kısmının duysal innervasyonunu sağlar. Nazal kavitenin diğer kısımlarının duyusunu maksiller sinirin dalları olan n. infraorbitalis, n. sfenopalatinus ve n. palatinus major alır. 9

10 Burunda otonom sisteme ait sempatik ve parasempatik lifler bulunur. Nazal hava yolu sirkülasyonunun temel kontrolü otonom sinir sistemi üzerinden yapılır(9). Parasempatik inervasyon ponstaki nucleus salivatorius superiordan başlar. Nervus intermedius ile fasial sinire ulaşan lifler genikulat gangliyondan sinaps yapmadan geçerler, Nervus petrozus major ile devam eden dallar, sempatik lifler taşıyan nervus petrozus profundus ile birleşerek vidian siniri oluşturur. Vidian sinir ganglion pterigopalatinaya gelir ve maksiller sinirin dalları ile nazal kaviteye ulaşır (6, 7,10). Postganglionik sempatik lifler ise a. carotis internayı takip eder, derin petrozal siniri yapar ve vidian sinirine katılır (8). C. NAZAL HĐSTOLOJĐ Nazal kavitenin anterior kısmı ve vestibül cilt ile kaplı olmakla birlikte sonraki bölümü mukoza ile kaplıdır. Burun mukozası, nazal kaviteye açılan tüm boşluk ve kanalların iç yüzünü döşeyen mukoza ile devamlılık gösterir. Burun mukozası üstte epitel, altta lamina propriya ve submukozal tabakalarından oluşur. Nazal kavite histolojik açıdan vestibüler, respiratuar ve olfaktör olmak üzere 3 bölgeye ayrılır (7, 10). Vestibüler bölge Çok katlı yassı epitel ile örtülüdür. Bu bölgede ter bezleri, sebase glandlar ile ve inspire edilen havanın filtrasyonunda rol oynayan vibrissae isimli kıllar mevcuttur (3). Vestibülün arkadaki respiratuar bölgeden limen nazi ile ayrılır. Limen nazi dudaklarda olduğu gibi mukozal bir geçiş bölgesidir. Olfaktuar bölge Mukoza sinir dokusundan zengin olması ve daha az kanlanması nedeniyle sarımtırak renklidir (3). Olfaktuar epitel kribriform laminanın büyük bir kısmı ile üst konka ve septum superiorunu kaplayan yaklaşık 200 mm2 lik bir alan içinde bulunur (8). Olfaktuar sinirin duyu sonlanmalarını içerir ve silyalı olmayan duyu epiteli ile kaplıdır. epitelyumde olfaktör sinir liflerine duyuları aktaran sinir somaları ve seröz glandları (bowman) barındırır (3). Bu hücrelerin arasında duyu fonksiyonu olmayan destek hücreleri bulunur (7, 10,11). 10

11 Respiratuar bölge Nazal kavite olfaktuar bölge dışında, limen naziden itibaren silyalı kolumnar epitel ile kaplıdır(6). respiratuar mukoza Schnederian membranı olarak da adlandırılır. Bu epitelin yüzeyi, silyaların hareketine olanak veren bir mukus tabakası ile örtülüdür. Respiratuar epitel silyalı, silyasız, goblet ve bazal hücre olmak üzere 4 tip hücre içerir. Goblet hücreleri nazal mukusun glikoproteinlerini oluşturan ekzokrin sekresyondan sorumludur. Bazal hücreler gerektiğinde goblet hücrelerine ve silyalı hücrelere dönüşebilen bir rezerv oluştururlar. Mukozanın damar ve sinirleri lamina proprianın altındaki submuköz tabakada yerleşmiştir.bu tabaka burnun farklı bölgelerinde farklı kalınlıktadır. En kalın olduğu bölge alt konkadır. Lokal vasküler değişiklikler vazomotor otonomik inervasyon sonucu nazal mukozanın şişmesi, küçülmesi (konjesyon-dekonjesyon) şeklinde kendini gösterir. Bu değişikliklere bağlı olarak hava akımında ve kalitesinde değişiklikler meydana gelir (2, 7, 10). Bu bölge mukozası bol miktarda müköz ve seröz gland içerir (2,3). Septum ve konkaların üzerindeki mukoza daha kalın olduğu halde meatuslarda, nazal kavite tabanında ve sinüslerde mukoza nispeten daha incedir. D. NAZAL FĐZYOLOJĐ Burun anatomik olarak iki kompartmandan olusmasına karşın fonksiyonel olarak tek bir ünite olarak çalısan bir yapıdır. Burnun başlıca işlevleri; solunum, ısıtma ve nemlendirme, koku alma, fonasyon ve mukosiliyer klirensi de içeren filtrasyondur (12). Solunum Burun asıl olarak solunum yollarıyla ilgili bir organdır. Her 24 saatte burun boşluklarından 150 m³ hava geçer. Arastırmalarda nazal kavite obstrüksiyonlarında, yeterli ağız solunumu olmasına rağmen kan oksijen seviyesinin belirgin düzeyde düştüğü tespit edilmistir. Total respiratuar rezistansın %50 sini burun oluşturur (2). Bu rezistansta vestibül, nazal valv ve nazal kavite 11

12 içyapıları rol oynar. Nazal valv, üst lateral kartilajın kaudal ucu ile septum arasındaki yaklaşık 15 derecelik açıdır ve nazal hava yolunun en dar yerini oluşturur (6,12). Nazal hava akımı ve nazal rezistansın kontrolü nazal mukozadaki kan damarlarının yardımıyla olur. Burun mukozasında ve özellikle alt konkada bulunan venöz sinüzoidler otonom sinir sisteminin kontrolündedir. Sempatik sistem aktivasyonu nazal dekonjesyona, parasempatik ise nazal konjesyona neden olur. Bu iki sistem bir arada çalışarak, nazal kan akımını ve dolayısıyla nazal direnci kontrol ederler (2). Özellikle burunun psödoerektil dokudaki venlerinin ayarladığı bu değişiklikler 30 dakika ile 3 saatte siklik olarak meydana gelir (6, 7,12). Sağlıklı insanlar bunu tam olarak algılayamazlar. Zira burnun iki tarafı sırayla tıkanır. Nazal siklus denen bu durum yetişkinlerin %80 inde mevcuttur. Otonomik sinir sistemi tarafından kontrol edilen nazal siklusu değiştiren ve engelleyen faktörlerin basında alerji, enfeksiyon, egzersiz, hormonlar, gebelik, korku, seksüel aktivite ve bazı ilaçlar gelir. Aşırı vagal aktivitenin ortaya çıkması nazal konjesyona neden olur (13). Havanın Isıtılması Bulunulan yere göre dış ortamın ısısı -50 ile 50 ºC arasında olabilir. Burun solunum sırasında bu havayı ºC arasına getirebilme yetisine sahiptir. Bu ısıtma, ısının konveksiyon yoluyla nazal konkalarda solunan havaya iletilmesiyle olur. Nazal konkaların kanlanması başlıca sfenopalatin arterle olduğundan, nazal konkalardaki kanlanma arkadan öne doğru olmaktadır. Solunan havayla kan akımının ters yönlerde olması ısı transferinin daha etkin bir şekilde yapılmasını sağlar. Burun aynı zamanda vücut sıcaklığı arttığında termoregülatör sistemin bir parçası olarak çalışır(2,6,7,10). Yapılan bir çalışmada, 20 ºC de soluma sonrasında burundan ve trakeostomadan ekspire edilen havanın sıcaklığında bir değişiklik izlenmemişken, -12 C de beş dakikalık soluma sonrasında, burundan ekspire edilen havanın 28 C, trakeostomadan ekspire edilen havanın 33 C olduğu saptanmıştır. Bu sonuçlar alt solunum yollarının ısıtıcı etkisini ve burnun ısı koruma yeteneğini göstermektedir (14, 15, 16). 12

13 Humidifikasyon Solunan havanın nemlendirilmesi için seröz bezlerin ürettiği sekresyon, ekspirasyon havasındaki su buharı ve nazolakrimal kanaldan buruna gelen sekresyon kullanılır. Solunan hava nazofarenkse ulaştığında %100 e yakın nem oranına sahiptir (6,7). Đnspire edilen havaya bir günde eklenen su miktarı 1000 ml kadardır. Bu miktar, tidal volüm, dış ortamdaki havanın nem oranına, ısıya ve burnun ısı değişim özelliklerine bağlıdır (14,16). Đnspire edilen havanın ısıtılması, humidifikasyon için çok önemlidir. 0 C de hava hiç su taşımazken, ısı 20 C den 37 C ye çıktığında su taşıma kapasitesi iki katına çıkar, inspire edilen havaya katılan sıvının tamamı, ekspirasyonla atılmaz. Ekspirasyon sırasında buruna gelen havanın ısısı düşmesi kondensasyona sebep olur, böylece nemlilik büyük oranda korunmuş olur. Çok soğuk havalarda burundaki kondense olan nemin burundan damlaması, bunun bir örneğidir. Đnspire edilen havanın humiditesi, mukus karakteri ve dolayısıyla siliyer fonksiyon için önemlidir. Kuru hava, mukusun dehidrasyonuna yani daha viskoz hale gelmesine sebep olur. Silyalar, ancak belli viskozitedeki mukusu itebilmektedirler, dehidrasyonla viskozite arttıkça bu hareket azalır. Koku Alma Olfaktuar nöroepitelium kribriform laminanın büyük bir kısmı ile üst konka ve septumun üst kısmını kaplayan alanda bulunur. Olfaktuar mukoza denilen bu kısımda, olfaktuar hücreler, mikrovilluslu hücreler, destek hücreleri ve bazal hücreler olmak üzere 4 tip hücre bulunur. Bunlardan olfaktuar hücreler koku duyusunu almakla görevlidirler. Olfaktuar hücrelerin temel uyarılma mekanizmaları ve kokunun ayırt edilmesi ile ilgili çeşitli teoriler ileri sürülmüştür (6, 7,11). Humidifikasyon, koku almada da önemli rol oynamaktadır. Koku alma esas olarak kimyasal bir olaydır. Kokucu materyalin kokusunun alınması için, solüsyon halinde olmalıdır. 13

14 Fonasyon Burun, ses tellerinde yaratılan seslere paranazal sinüslerle birlikte rezonans oluşturur. Fonasyon ve rezonans uygun seviyedeki intranazal rezistansa ve paranazal sinüslerin uygun havalanmasına dayanır. Adenoid hipertrofisi, üst solunum yolu enfeksiyonu, nazal kitle benzeri nazal kaviteye hava gitmesini engelleyen durumlarda hiponazal (rhinolalia clousa) konuşma bulunur. Velofarengeal yetersizliğe neden olan yarık damak ve dudak benzeri durumlarda nazal havayolunun aşırı açık olmasına bağlı olarak hipernazal (rhinolalia aperta) konuşma mevcuttur (6,7). Sesli harflerin çıkarılması veya bu seslerin değiştirilmesinde, burnun bir fonksiyonu yoktur. Ancak, nazal kavite, belirli ünsüzlerin söylenmesi sırasında, ek bir rezonans odası olarak görev yapar. Nazal ünsüzler; m ve n ' nin söylenmesi sırasında, velofarengeal bölge açıktır ve ses, ağızdan çok burun yoluyla çıkarılır. Nazal kavite veya nazofarenks obstrükte ise, obstrüksiyonun derecesine bağlı olarak, denazal konuşma meydana gelir (14,16). Filtrasyon Burnun bir diğer koruma fonksiyonu, inspire edilen, bakteri, virüs, inert maddeler ve toksinlerin nazal mukozada tutmasıdır. Solunan havanın temizlenmesi iki aşamada gerçekleşir. Birinci aşamada havadaki büyük partiküller (3 µm den büyük), nazal vestibüldeki vibrissae isimli kıllar ve nazal valv tarafından tutularak burun içine girmeleri engellenir. Akabinde ise daha küçük partiküller (0,5-3 µm) burundaki mukus tabakasına yapışırlar ve burunda kalırlar. 0.5 µm den daha küçük olan partiküller ise alt hava yollarına geçebilirler (2). Burun içeri giren ve dışarı çıkan hava geçisi için dirençli bir geçit sağlar. Buruna girişte, inspire edilen hava ön burun deliklerinden yukarı ve nazal çatının sekline göre yönlenir. Hava akımı nazal çatıya ulaştığında arkaya doğru döner ve nazofarenksin arka duvarına çarpana dek horizontal bir yol izler. Bu noktada, karsı taraftan gelen hava ile birleserek aşağı doğru eğim gösterir. Bu iki kırılmanın her biri çarpma noktaları olarak adlandırılır ve partiküllerin uzaklaştırılmasını kolaylaştırır. 14

15 Resim 3: Silyaların anatomik yapısı Đkinci aşamada ise bu partiküller, mukus ile temas edince tutulup, yutulmak üzere nazofarenkse doğru itilmektedir. Lateral nazal duvarda konkaların da bulunması, yüzey alanını yaklaşık iki katına çıkarmakta, partiküllerin, mukoza ile teması kolaylaşmakta ve mukusta birikmeleri kolaylaşmaktadır. Respiratuar epitelin silyaları, müköz katın hareketini sağlamakta, partikül ve bakteriler içerisinde depolanmakta, dakikada yaklaşık 1 cm. hızla farenkse doğru itilmekte ve sonunda yutulmaktadır Burnun kendi kendini temizlemesi mekanizmasını da oluşturmaktadır. Bu işlev tam olarak yerine gelmiyorsa inspire edilen havanın filtrasyonunun bir önemi kalmaz. (14,16). Bu fonksiyon mukosiliyer klirens olarak adlandırılmaktadır. 15

16 E. MUKOSĐLĐER KLĐRENS Burun ön kısmı, larenks ve terminal bronş dalları, posterior orofarengeal duvar haricindeki tüm solunum yolunda, paranazal sinüslerde, östaki tüpünde ve orta kulağın büyük bölümünde epitelyum hücreleri silya ihtiva ederler (17). Nazal silyalar nispeten kısa olup (5 µm), hücre yüzeyindeki sayıları arasındadır(resim 4). Hücre yüzeyinin ne kadarının silya ile kaplı olduğu hücrenin bulunduğu yere göre değişir. Bu oran burunun ön kısmında %10 iken arka kısımlarda %100 civarındadır. Silyaların morfolojik yapısı iki adet santral mikrotübül çevresinde yerleşmiş dokuz çift mikrotübülün oluşmaktadir (Resim 3). Silya hareketi için gerekli olan enerji silya tabanında yerleşen mitokondrilerdeki adenozin trifosfatlardan sağlanır(18,19). Burun ve sinüslerdeki goblet hücreleri ve serömüköz bezlerin salgısı ile epitelyum üzerinde iki tabakalı müköz bir örtü oluşur. Salgılanması otonom innervasyon ile oluşur. Parasempatik aktivite artarsa daha sulu, sempatik aktivite artarsa daha kıvamlı salgı ortaya çıkar(18). Mukus Resim 4: Mukosiliyer hareket ve mukus katmanları mikrometre kalınlığında, koyu, yapışkan bir örtü olup, %96 oranında su ve %3-4 glikoproteinlerden oluşur. 24 saatte salgılanan mukus miktarı ortalama cm³ tür. Sağlıklı 16

17 insanlarda hafif asidiktir ve protein içeriginin % 70'ini immünoglobulinler oluşturur. Burun içindeki mukus örtüsü her dakikada bir yenilenmektedir. Mukus içinde; mast hücreleri, parçalı hücreler, eozinofiller yanında esas olarak goblet hücreleri tarafından salgılanan immünolojik olarak aktif maddelerde bulunur (18,19). Müköz örtünün üst tabakası visköz olup silyaların üzerinde yerleşir ve jel tabaka olarak adlandırılır. Alttaki tabaka ise jel tabaka ile epitel hücrelerinin arasını dolduran, silyaların içinde bulunduğu ve hareket edebildiği seröz, az kıvamlı bir tabaka olup sol tabaka olarak bilinir. Nazal mukozadaki silyalar sol tabakası içindedir ancak silya uçları jel tabakası ile temas halindedir(resim 4). Mukus tabaka alttaki mukozanın gazlar, ısı değişiklikleri gibi çevresel faktörlerden korunmasına yardımcı olur. Mukosiliyer klirens paranazal sinüslerin de temizlenmesini sağlar (2,10,18,20). Resim 5: Nazal mukozanın scanning electron mikroskobu ile alınan görüntüsü 17

18 Siliyer vuruş, silyanın ileri ve geri hareketine denir. Siliyumun ileri geri hareketi dakikada 1000 veya daha fazla olmaktadır. Siliyer vurumun ilk hareketi itici bir hareket olup üstteki koyu kıvamlı jel tabakasını ileriye doğru taşır. Geri dönüş hareketi ise daha zayıf ve yavaştır. Silya alttaki seröz yapıdaki sol tabakasının içinden kıvrılarak, üstteki tabakaya değmeden, tekrar ilk durumuna geri döner. Siliyer hareket aktif, senkronize ve metakronize bir harekettir. Senkronizedir çünkü aynı düzlemdeki tüm siliyer aktivite aynı anda oluşur. Metakronizedir çünkü siliyer hareketler birbirini takip eder nitelikte, yani ardışıktır (2,18). Mukosiliyer transportu etkileyen faktörler Nazal mukosiliyer transportu etkileyen birçok çevresel, fizyolojik, farmakolojik, konjenital ve anatomik faktörler bulunmaktadır. Nazal membrandaki kuruluk siliyer hareketi bozan en önemli faktörlerden birisidir, % 70 oranındaki nemli hava, siliyer hareketi olumsuz etkilememekte, fakat nem oranı azaldıkça mukosiliyer hareket yavaşlamaktadır (21,22). Hava kirliliği ve sigara içimi ise ikili hem mukozal ödem geliştirerek hem de siliyer aktiviteyi bozarak sinüzit gelişimini kolaylaştırırlar. Hava sıcaklığının 10 ºC altında ve 45 ºC üstünde olması siliyer hareketi zayıflatır. Eğer ısı farklılığı uzun süre devam etmezse bozulan mukosiliyer transport normale döner. Siliyer hareket için ideal ısı ºC dir (22). Đzotonik tuzlu solüsyonlar mukosiliyer transport için uygun bir ortam oluşturur. Ayrıca PH nın 7-8 arası olduğu durumlar siliyer hareket için optimum şartları oluşturur. PH nın 6,4 ün altında, 8,5 in üstünde olduğu durumlarda siliyer hareket yavaşlar ve durur (23). Atropin, antihistaminikler gibi farmakolojik ajanlar siliyer aktiviteyi olumsuz etkiler. Atropinin dehidratasyon etkisi salgı bezleri üzerindeki etkisinden kaynaklanmaktadır. Antihistaminiklerin etkisi ise muhtemelen hem salgı bezleri hem de damar sistemi üzerinedir. Antihistaminikler 18

19 histaminin etkilerini ortadan kaldırmak yanında antikolinerjik etkileri ile de hem salgı bezlerinin aktivitesini azaltırlar hem de vazodilatasyonu engellerler (18,19). Yabancı cisimler de siliyer aktivitenin durmasına yol açarlar. Virüs ve bakteri enfeksiyonlarında da eğer virüs ve bakteriler müköz örtüden derine sızabilirlerse epitelyum hücrelerinde hasara yol açarak siliyer aktiviteyi olumsuz etkilerler. Sinüs travmaları sonrası siliyer aktivite refleks olarak ve geçici süre ile durabilir. Bunun en güzel örneği, trokar ile sinüse girdikten sonra tüm siliyer aktivitenin birçok kişide birkaç dakika için bile olsa durmasıdır (12,18). Patofizyolojide üzerinde durulan diğer bir faktör silya paternindeki bozukluklardır. Bazı genetik bozukluklar neticesinde mukosiliyer fonksiyonu etkileyen durumlar ortaya çıkar Hastalıklı sinüs mukozası üzerinde yapılan elektron mikroskopik incelemelerde silya-paternlerinde değişik patolojiler olduğu saptanmıştır. Kartegener sendromu primer olarak silya, Young sendromu ise primer olarak mukus anormalliklerine bağlı konjenital hastalıklardır ve silya anormallikleri bu hastalar üzerine yapılan bazı deneysel çalışmalar da gösterilmiştir. Kartagener sendromu'nda olduğu gibi doğuştan siliyer yapışıda bozuk olabilir. Bu durumda siliyer aktivite ve mukus transportıı da bozulacağından sinüzit gelişimi için de uygun ortam hazırlanmış olur (24). Primer siliyer diskinezide değişik derecelerde siliyer hareket bozukluğu mevcuttur. Đlk olarak immotil silya sendromu olarak adlandırılmıştır. Kistik fibrozisli hastalarda nazal sekresyon, klor transportunda bozukluk olmasından dolayı, sürekli koyu olduğundan mukosiliyer hareket zayıftır. Nazal mukosiliyer klirensi değerlendirmede kullanılan yöntemler Nazal mukoza üzerindeki değişiklikler çeşitli mukosiliyer fonksiyon çalışmalarıyla araştırılmaktadır. Siliyer fonksiyonu ölçmek için birçok teknik kullanılmıştır. Bunlar 3 başlık altında incelenebilir: 1. Siliyer hareket 2. Mukosiliyer klirens süresi ölçümü 3. Silyaların histolojik özellikleri 19

20 Siliyer Hareket: 1930 dan beri siliyer aktiviteyi ve siliyer atım frekansını değerlendirmek için vizuel teknik, stroboskopi, fotografik metod ve fotoelektrik metod gibi teknikler kullanılmıştır (25). Siliyer hareket ölçümü, nazal mukozadan rastgele seçilen alanların siliyer vurum frekansının fotometrik olarak ölçülmesi olarak tanımlanabilir. Fotosensitif hücreler, vurum yapan silyalardan yansıyan ışığı bir osiloskop ekranına yansıtarak elektrik akımına çevirirler. Bu modelin özelliği, alınan silyanın mukustan uzak dolayısı ile stres, hormon sekresyonu yada inflamatuar medyatörler gibi faktörler olmaksızın incelenebilmesidir (26). Resim 6: siliyer aktivite ve atım hızının değerlendirilmesi Ancak diğer taraftan invitro silya kültürleri, nazal mukusun koruyucu özelliklerini tam olarak taşımadıklarından nazal mukozanın mukosiliyer fonksiyonunu tam anlamıyla gösterememektedirler (27,28). 20

21 Mukosiliyer Klirens süresi: Bu incelemeler invivo ve invitro olarak yaplabilir. In vivo tekniklerde sakkarin, boyalar (bitkisel kömür tozu, metilen mavisi gibi), radyoopak teflon diskleri, aluminyum diskler ve radyoaktif maddeler kullanılır(2,25). Boya testinde anterior nazal kaviteye yerleştirilen boya partiküllerinin nazofarenkste görülmesine kadar geçen süre kaydedilerek hesaplanır. Direk gözleme dayanan bir yöntemdir. Bu amaçla metilen mavisi, çini mürekkebi, bitkisel kömür tozu kullanılır (25). Resim 7 : Rinosintigrafik değerlendirmede kullanılan gamma kamera 21

22 Radyoizotop yönteminde radyoaktif madde hızı gama kamera ile ölçülür ve mm/dk cinsinden kaydedilir. Đlk olarak Proctor ve Wagner 1965 te 131-I-MAA kullanarak mukosiliyer klirens hızı ölçmüşlerdir. Tc-99m, Cr-51, I-131 ile işaretli çeşitli radyofarmasötikler (kolloid solüsyonlar, albumin mikrosferleri, resin partikülleri) rinosintigrafi için önerilmiştir. Ancak çoğu araştırmacı Resim 8: Sakarin testinde sakarinin uygulanışı Tc-99m-MAA yı tercih etmektedir (29). Rinosintigrafi ucuz, yapması kolay, objektif, tekrarlanabilir, noninvaziv bir yöntem olmasına karşın gerekli ekipmanın her merkezde bulunması zordur. Sakkarin testi de invivo mukosiliyer kliren süresini tayin etmek için kullanılan yöntemlerden biridir ilk olarak Andersen tarafından 1974 te tanımlanmıştır (30). Bu yöntemle ¼ sakarin tablet alt 22

23 konka ön kısmının 0.5 cm. arkasına konulur. Hasta oturtulur ve hapşırmaması, burnunu çekmemesi, bir şey yiyip içmemesi istenir. Sakarin tadının algılandığı zamana kadar geçen süre mukosiliyer klirens süresi olarak hesaplanır. Mukosiliyer klirens süresinin 60 dakikayı geçtiği kişiler ileri tetkik edilmelidirler (31). Bazı araştırmacılara göre ise normal süre 9-17 dakika olup, 25 dakikanın üstü patolojiktir (26). Silyaların Histolojik Özellikleri: Silyaların histolojik özellikleri kantitatif olarak elektron mikroskopisi ile değerlendirilebilir. Normal bir kolumnar hücre yüzeyinde 6-8 mikron uzunluğunda silya bulunmaktadır. Ayrıca bu yöntem ile birleşik silya sayısı, santral ve periferik mikrotübül defekti, iç ve dış dynein kolları ve siliyer oriyentasyon da gözlemlenebilir (26). Resim 9: Silyaların elektron mikroskobu görüntüleri 23

24 F. AÇLIK VE DEHĐDRATASYON FĐZYOLOJĐSĐ Oruç Dönemi hem gıda hem de sıvı alımının belirli bir süre için durması anlamına gelir. Dolaysı ile açlık ve dehidratasyon fizyopatolojilerinin ve etyolojilerinin ayrı ayrı değerlendirilmesinde fayda vardır. AÇLIK Yaşamın devamı için gerekli kişisel enerjinin ve yapı taşlarının yaşa, kiloya ve günlük aktiviteye bağlı olarak yeter derecede tedarik edilmesi gerekir. Bunun sağlanamadığı durumlarda morfolojik olarak fark edilebilen gıda eksikliği (açlık) tabloları ortaya çıkar. Açlık kitlesel olarak dünya üzerinde yılda milyonlarca kişinin ölümüne neden olduğu gibi bireysel faktörlere bağlı olarak da ölümlere neden olabilmektedir (32, 33). Gıdaların Katabolizması Oldukça komplike olan hücre fonksiyonlarının devamı yakıt olarak kullanılan gıdaların ekzojen olarak alınıp sindirilerek emilmesine bağlıdır (34). Emilen maddelerin vücutta katabolize edilmeleri sonucu açığa çıkan biyoenerji hücrelerce direkt olarak kullanılmayıp yüksek enerjili fosfat bileşikleri halinde depolanır ve gerektiğinde kullanılır. Bu bileşiklerin en önemlisi adenosine triphosphate (ATP) dir. (35,36) Vücudun temel enerji ihtiyacı öncelikle karbonhidratlardan daha sonra da lipidlerden sağlanır. Vücudumuzda enerji; glikojen (1600 kcal), mobilize edilebilen protein (24000 kcal) ve yağ ( kcal) olarak depolanır. Normal bir insanda günlük enerji harcamalarının % i (yaklaşık 1500 kcal) bazal metabolizmaya gider. Merkezi sinir sistemi ise tek başına günde kcal enerji harcar ve bunun tamamı glukozdan gelir (37). Karbonhidrat metabolizmanın temel amacı vücut kan dolaşımında yer alan glükozun elde edilerek belirli sınırlarda sabit tutulmasıdır. Normalde açlık halinde periferik venöz dolaşımda

25 mg/dl, arteriyel dolaşımda mg/dl glükoz miktarı stabilize edilmeye çalışılır. (36) Beyin, sinir dokusu, eritrosit, lökosit ve renal medulla hücreleri kendileri için gerekli enerjiyi yalnızca glükozdan sağlayabildiklerinden glükozun kan dolaşımında belirli değerlerle sabit tutulması çok önemlidir (35, 36, 38). Gıdalar ile yeterli miktarda karbonhidrat alınarak sindirilip emildiğinde kana geçen glükozun %50 si glikolizis adı altında enerjiye çevrilirken, % ı yağlara, %10 u da glikojene çevrilerek yedek enerji deposu olarak saklanır (39). Vücudun enerji ihtiyacını karşılayan ikinci grup gıda maddeleri lipidler olup triacylgliserol ya da trigliserid olarak bilinir. Lipidlerin temel yapı taşları yağ asitleridir (40) Trigliseridler lipolizis adı verilen reaksiyonla yağ asitlerine ve gliserole ayrışır. Gıdalarla alınan üçüncü grup besin maddesi proteinlerin temel amacı doku yapımı ve onarımı ile birlikte hücre bölünmesini sağlamaktır. Alınan proteinler vücuttaki metabolizmaları sonucu aminoasitlere dönüşür. Mevcut aminoasitlerin büyük bir kısmı glikojenik yapıdadır. Söz konusu aminoasitler transaminasyon ve deaminasyon reaksiyonları geçirerek ya pirüvat ya da acetyl- CoA ya çevrilerek genel metabolizma havuzuna girerler ( 41,42). Açlık Fizyolojisi Açlık başlayınca ilk önce glikojen depoları mobilize olur ve yaklaşık 24 saatte boşalır. Bu dönemde amaç kanda glukoz düzeyini yaklaşık 50 mg/dl dolaylarının üstünde tutabilmektir. Öncelik, enerji kaynağı olarak salt glukozu kullanabilen merkezi sinir sistemi ve eritrositlere verilmektedir (43) Ekzojen gıda alımının durduğu hallerde diyet ile alınan glükoz miktarı sıfırdır. Bu durumda kanda glükoz miktarının azalmasına paralel olarak pankreasın Langerhans adacıkları B hücrelerinden salınan insülin hormonu seviyesi de azalır. Buna karşılık A hücrelerinden salınan glükagon hormonu seviyesi artar (34,39,44). 25

26 Glükagonun etkisi ile glikojen depolarından glikojenolizis yolu ile glükoz sağlanır. Glükagonun etkin olduğu organ karaciğer olup etkisini cyclic adenosine monophosphate (camp) yi aktive ederek gösterir. Glikojen depolarından glükoz tedariki en çok saat sürer (36,46) Total açlığın devamı halinde vücudun glikojen depoları tükenir. Bu arada vücut için gerekli enerjinin karşılanması amacı ile glükagonun lipolitik etkisi ile trigliseridler yağ asitlerine ve gliserole dönüşür. Lipolizis sonucu oluşan gliserol ise gliserol 3 fosfat şeklinde aktive olduktan sonra trioz fosfata çevrilerek glükoz kaynağı olarak kullanılmaktadır. (47) Uzun süreli açlıkta yağ asitlerinin B oksidasyonunun aşırı olmasına bağlı olarak meydana gelen acetyl-coa karaciğerde asetoasetat ve B-hidroksibütirata çevrilerek kana verilir. Daha sonraki aşamada asetoasetat da asetona çevrilir. Adı geçen bu maddelere keton cisimleri denilir. (44, 45, 47, 49), Keton cisimleri ekstrahepatik dokularca enerji kaynağı olarak kullanılır. Bu dokuların en önemlisi beyindir (36, 47, 49). Kaur ve arkadaşlarının rat beyninde yaptıkları çalışmalarda açlık süresince monoamine oxidase (MAO) aktivitesinin azlığı ve keton cisimlerinin beyin tarafından kullanımına bağlı olarak Na-K-ATPaz sisteminin de aktivite artışı olduğu belirlenmiştir (48). Vücuttaki adaptasyon mekanizmalarının devreye girmesi ve periferik tiroksin laktivitesinin azalmasına bağlı olarak bazal metabolizma hızı düşer (50, 38, 46). Açlığın devamı halinde vücut için gerekli glükozun sağlanması amacı ile karaciğer ve böbreklerde gerçekleşen glükoneogenezis ile vücut için gerekli glükoz protein yıkımına rağmen sağlanmaya çalışılır (34, 38, 46). Açlık Süresince Klinik Tablo Açlıkta klinik tabloya kilo kaybı ve zayıflama hakimdir. Gıda alımı ile birlikte su alımının da kesildiği durumlarda tablo daha dramatik seyreder. Kişinin mevcut yağ dokusu miktarına göre açlığa dayanma süresi değişiklik arzeder. Normal bir şahıs 2000 kalorili günlük ihtiyaca göre aç olarak gün hayatını devam ettirebilirken obese bir şahıs daha uzun bir süre açlığa rahatlıkla dayanabilmektedir. (38) 26

27 Yağ asitlerinin mobilizasyonunun hızlılığına bağlı olarak miktarları artan keton cisimleri ketonemiye sebep olur. Bunun sonucu ağızda aseton kokusu ve idrarda keton cisimleri tespit edilir (44,49). Protein yıkımına bağlı olarak onkotik basınçta meydana gelen değişikliklerle ödem ve asit meydana gelir. Bu arada kalp kasındaki atrofinin de etkisi ile kalp yetmezliği gelişir. Arteriyel tansiyonunun düşmesine bağlı olarak nabız filiform özellik kazanır, palpe edilemez ( 50, 38, 46, 51, 52). Đlk saatlik periodda kan basıncı değişmezken, nabız sayısında artış görülür. Merkezi sinir sistemi işlevleri ise hemen hiç etkilenmez, fizik aktivite genel olarak iyi durumdadır (53). Hanımlarda genellikle sulu diare vardır, meydana gelen dehidratasyon sonucu vücut ateşi yükselir. Açlığın son dönemlerinde elektrolit sıvı kaybı ile birlikte katabolizma sonucu biriken metabolitlere bağlı olarak şuur kaybı meydana gelir ve komaya giren hasta kaybedilir (50,51 ). Orbital yağların kaybı nedeniyle gözler çökmüştür. Deride incelme, kuruma ve pullanma görülür, elastikiyet ve pigmentasyon kaybı vardır ve deri uzuvlar üzerinde kıvrımlar oluşturur. Hasta solgun gözükür. 60 saatlik açlık sonrası yapılan bir çalışmada normal ağırlıkta sağlıklı olan kişilerde aktif protein yıkılımı görülürken obes kişilerde görülmediği ve obeslerin ağırlıklarının % 2,4 ünü, diğerlerinin ise % 3,9 unu kaybettikleri bildirilmiştir (54). Normal insanlarda total açlık sırasındaki metabolik adaptasyon çalışmaları süre ve yaygınlık açısından sınırlıdır. Katı ve sıvı gıdaların total eksikliğinde dehidratasyon nedeniyle birkaç gün içinde ölüm görülür (55). Eğer yeterli su alınırsa normal bir insan birkaç ay yaşayabilir. Ninova orucu gönüllü olarak sağlıklı bireylerin inançları doğrultusunda katlandıkları 60 saati içeren katı ve sıvı gıda alımının total olarak kesildiği istisnai bir durumdur. 27

28 Açlığın oruç dışında istemli olarak yapılan iki farklı boyutu olan açlık grevi ve ölüm orucu çeşitli politik ve sosyal sebepler nedeniyle medikal olarak incelenir. Açlık grevi, büyük sıklıkla, siyasi mahkûmlar tarafından otoriteye karşı çeşitli siyasal ya da toplumsal istemler için gönüllü olarak tek tek veya toplu halde eksojen gıda alımının durdurulması olarak tanımlanmıştır ve hayatı tehdit eden bir problemdir (56, 57). Açlık grevleri nin tersine süresi kısıtlanmayan ölüm orucu ise, daha ciddi bir durumdur ve ölümcül olabilir Bu durumda şahıs sadece katı gıda alımını keser ve sıvı almaya devam eder. Dolayısıyla hastada uzun bir dönem sıvı dengesizliği izlenmez (57). DEHĐDRATASYON Dolaşım sisteminin fonksiyonlarını yerine getirebilmesi icin intravaskuler sıvının (plazma) belirli bir hacime (efektif dolaşım hacmi) ve basınca sahip olması gerekir. Efektif dolaşım hacminin azalmasına dehidratasyon denir. Etyopatogenez Dehidratasyon nedenlerini fizyopatolojik açıdan üç ana başlık altında incelenir (59): 1. Hipovolemik dehidratasyon: Efektif dolaşım hacmi azalmasının total vücut sıvısı da azalmasından kaynaklandığı dehidratasyon durumudur. Orucun da içinde bulunduğu Dehidratasyonların çok büyük bir bölümü bu mekanizma ile olur (60). 2. Normovolemik dehidratasyon: Efektif dolaşım hacmi azalmasına rağmen total vücut sıvı miktarı normaldir. 3. Hipervolemik dehidratasyon: Efektif dolaşım hacmi azalmasına rağmen total vucut sıvı miktarı normal hatta artmıştır. Sınıflandırma Dehidratasyonlar serum osmolaritesinde meydana gelen değişikliklere göre 3 grupta incelenir: 28

29 1. Đzoosmolar (izotonik, izonatremik) dehidratasyon: Dehidratasyon sırasında böbrekler sodyum kaybını sıvı kayıplarına paralel tutmaya çalışırlar. Bu nedenle en sık (%80) görülen dehidratasyon tipi izonatremiktir. Oruç sırasında da görülen dehidratasyon izoosmolar dehidratasyondur. Total sıvı kaybının ortalama %60 ı ESS den, geri kalan bolumu ise ĐSS den kaynaklanır. 2. Hiperosmolar (hipertonik) dehidratasyon: Serum osmolaritesini sağlayan başlıca maddeler sodyum, glükoz ve üre nitrojenidir. Hiperosmolar dehidratasyonlarda sıvı kayıpları bu maddelerin kayıplarından daha fazladır. Hiperosmolar (hipernatremi, hiperglisemi, üremi vb.) dehidratasyonlarda hücre zarının engellemesi nedeni ile hücre içi sıvının osmolaritesi ESS dekine göre aynı oranda artmaz (61,65). Dengeyi sağlamak amacı ile intraseluler sıvı ekstraseluler kompartımana (interstisyel ve intravaskuler kompartmanlar) geçer. Bu nedenle hipertonik dehidratasyonlarda dehidratasyonun belirtileri sıvı kaybının derecesine göre daha hafiftir ve rahatlıkla gözden kaçabilir. Daha çok ateş ve takipne gibi hissedilemeyen sıvı kayıplarının arttığı durumlarda görülür. Diğer hiperosmolar dehidratasyon sebepleri hiperglisemi ve üremidir 3. Hipoosmolar (hiponatremik) dehidratasyon: Bu dehidratasyon tipinde total sıvı kaybının ortalama %60-90 ı ESS dan, geri kalan bolumu ise ĐSS dan kaynaklanır. Bu nedenle sodyum kayıpları sıvı kayıplarından fazladır (hiponatremik dehidratasyon). Dehidratasyonların yaklaşık %5-10 u hiponatremiktir. Bu durumda dehidratasyonun belirtileri total sıvı kaybının derecesine göre çok daha ağırdır. Klinik Prezentasyonu Dehidratasyonun fizik muayene bulgularına göre değerlendirilmesi oldukça subjektiftir. Hastanın genel durumu önemlidir. Dehidratasyon hafif ise hastada sadece huzursuzluk gözlenir. Dehidratasyon derecesi arttıkça hastanın genel durumu bozulur ve değişik derecelerde bilinç 29

30 bulanıklığı oluşur. Şiddetli dehidratasyonda göz yaşı azalmış ve göz küreleri çökmüştür. Açlıkta da dehidratasyon olmasa bile göz küreleri çökmüş olabilir.(62) Dehidratasyonun en erken belirtilerinden biri ağız kuruluğudur. Bunun ile birlikte deri elastikiyeti azalır. Deri elastikiyeti muayenesi karın ya da göğüs derisinden yapılmalıdır. Çekilen deri kısa zamanda eski haline gelmiyorsa elastikiyetinin azalmış olduğuna karar verilir. Kapiler dolma zamanı dehidratasyonun en değerli bulgusudur. Normal bir kişide deri sıkılırsa çimdiklenen alanda bir renk değişikliği olur ve deri bırakıldığında renk aniden eski haline döner. Aynı işlem tırnak yataklarına basarak da yapılabilir. Rengin eski haline dönüşü için gereken süre hafif dehidratasyonda 2 saniyeden az iken, ağır dehidratasyonda 3 saniyeden uzundur (59,66). Hafif dehidratasyonlarda nabız dolgundur. Dehidratasyonun derecesi arttıkça nabız dolgunluğu azalır fakat nabız sayısı dehidratasyon derecesini göstermede iyi bir kriter değildir. Benzer şekilde kan basıncı değişiklikleri de yanıltıcıdır. Total protein, hematokrit, lökosit ve eritrosit değerleri hemokonsantrasyon sebebiyle normalden daha yüksek bulunur. Dehidratasyon sırasında, eğer böbrekte diabetes insipidus gibi bir konsantrasyon defekti yoksa, idrarın miktarı azalır ve rengi koyulaşır idrar dansitesi ve osmolaritesi yükselir. Ağır bir dehidratasyonda idrar dansitesi 1030 un üzerine çıkar. Glomeruler filtrasyon hızı azalmış olduğundan, kan üresi, kan üre nitrojeni (BUN) ve kreatinin düzeyleri artar (prerenal yetersizlik).üriner sistemde bir hastalık olmamasına rağmen proteinüri, silindirüri, lökositüri ve eritrositüri gözlenebilir (65). Dehidratasyon tedavisinin başlangıcındaki serum potasyum değeri total vucut potasyumu düşük bile olsa normal ve hatta yüksek bulunabilir. Bu durum hücre içi potasyumunun hücre dışına çıkmasına ve prerenal yetersizliğe (oliguri) bağlıdır. Hücre içi potasyum eksikliği EKG de T yassılaşması, U dalgası gibi değişikliklere yol açar (60). 30

31 G. RAMAZAN VE NĐNOVA ORUÇLARI Dünyanın birçok yerinde Müslümanlar hicri takvimin 9. ayı olan ramazan ayında dini bir zorunluluğu yerine getirmek için oruç tutmaktadır. Ramazanda yaygın uygulama iftarda büyük bir öğün, sahurda daha hafif bir öğün yemek şeklindedir. Genel olarak toplam yiyecek alımı ramazanda sınırlanır ve bu da enerji alımında azalmaya ve ağırlık kaybına yol açabilmektedir (67). Coğrafi ve dönemsel olarak değişen ramazan ayındaki günbatımı ve doğumu saatlerine göre oruç tutulan süre 18 saate kadar çıkabilmektedir (69,70). Oruç uygulamaları Hıristiyanlık inancında da vardır. Ninova orucu ise Hıristiyanlar arasında özellikle kadim doğu kiliseleri olarak adlandırılan kiliselerin mensuplarınca tutulmaktadır. Đsmini Asur imparatorluğunun başkenti Ninova dan, Tevrat ta adı geçen Yunus peygamberin Ninova kentine olan tövbe çağrısı nedeniyle almaktadır. Bu kiliselerde tutulan çok sayıdaki orucun en ağırı olarak bilinmekte ve 3 gün 3 gece açlık ve susuzluğu içermektedir. Net olarak 60 saat aç ve susuz kalınan bu oruçta orucun bozulmasını takiben 12 saat boyunca da sadece bitkisel gıdalar tüketilmektedir. Kadim Doğu kiliselerinde her yıl yüzbinlerce kişi tarafından şubat ayı içerisinde tutulan yaklaşık 2000 yıldır uygulanmakta olan Ninova orucu sağlıklı bireyler tarafından gönüllü olarak sıvı ve gıda alımının kesildiği bilinen en uzun oruç uygulamasıdır. Ülkemizde bazı sosyal araştırma merkezlerinin yaptığı anket ve saha çalısmalarında, erişkin insanların büyük bir yüzdesinin ramazan ayında düzenli olarak oruç tutuğunu saptanmıstır (68). Bu dönemde görülen değişiklikler açlık ve dehidratasyona bağlı olarak gelişmektedir. Oruç, uyku düzenini değiştirir, fiziksel aktivite ve yeme alıskanlıkları değisikliğine yol açar ki bu durum hem hastalıkta hem de sağlıkta metabolizma üzerinde değişiklikler yapmaktadır (69). Bu intermittent susuzluk ve açlık durumunun etkileri çeşitli gönüllü ve hasta popülasyonlarında çalışılmış, ramazan orucunu konu alan çoğu çalışma oruç döneminde belirgin enerji stoklarını korumak için vücut metabolizmasındaki azalma ile birlikte çeşitli metabolik değişikliklerin olduğunu ortaya koymuştur. Yaklaşık olarak 01-1,4 kg ağırlık kaybı ve dehidratasyon belirtileri hemen her zaman karşılaşılan bulgu olarak saptanmaktadır (69). 31

32 Açlık ve dehidratasyonun sonuçları olarak hipoglisemi, sodyum klor ürik asit ve protein seviyelerinde ile birlikte lipid seviyelerinde yükselme izlenmektedir (71, 72, 73). Bütün bu metabolik değişiklikler kardiyovasküler, respiratuar ve oküler problemlerin ortaya çıkışını hızlandırabilmektedir (73,74). 32

33 MATERYAL VE METOD Çalışmamızda ramazan ayı boyunca yaklaşık 16 saat süren orucu tutan gönüllüler ile 60 saat süren Ninova orucunu tutan Süryani Ortodoks Kilisesi ne mensup gönüllülerde orucun nazal mukosiliyer klirens üzerine etkisinin karşılaştırmalı olarak araştırılmasını amaçladık. Alınan anamnez ve yapılan muayene neticesinde yapılan değerlendirme sonrasında çalışma hakkında bilgi verilerek gönüllü olarkak katılmayı kabul eden bireyler çalışmaya dahil edildi. Test şartlarına daha kolay uyum sağlayabilmeleri için olgular 18 yaşından büyükler arasından seçildi. Gönüllülerin hepsinden ayrıntılı anamnez alındı. Tam bir KBB muayenesi yapılarak beraberinde nazal endoskopi uygulandı ve nazal patoloji açısından ayrıntılı değerlendirildi. 4 hafta içinde geçirilmiş üst solunum yolu enfeksiyonu, nazal cerrahi girişim geçirmiş, siliyer aktiviteyi etkileyecek farmakolojik ajan kullanımı olan, sigara kullanan ve muayenede septum deviasyonu, konka hipertrofisi, nazal akıntısı ve nazal polibi olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Siliyer aktiviteyi etkileyebilecek sistemik hastalığı olan gönüllüler de çalışma dışı tutuldu. Kronik otitis media saptanan hastalarda nazal mukosiliyer klirens hızının azaldığı gösterildiğinden, muayenede kronik otitis media saptanan gönüllüler de çalışmaya dahil edilmedi. Ramazan ve orucunu tutan gönüllüler orucun bozulduğu iftar vaktinde, Ninova orucunu tutan gönüllülere ise 60 saatin bitiminde mukosiliyer klirens süresi ölçümü için sakarin tesi uygulandı. Tüm olgular testten yarım saat önce testin yapılacağı ortamda dinlendirildi. Test oda sıcaklığında hasta başı yukarıda olacak şekilde oturur pozisyondayken uygulandı. Öncelikle hastadan burnundaki sekresyonları temizlemesi istendi. 1x1x1mm (1/4 sakarin tablet) boyutlarında sakarin tablet, port koton yardımıyla, nazal kavitelerden birinde inferior konka medial yüzeyinin ön sınırlarından 0.5 cm posteriora yerleştirildi (9). Hastadan hapşırmaması, burnunu çekmemesi ve başını öne eğmemesi istendi. Hastadan sık yutkunması ve tadı hissettiği anda haber vermesi 33

34 söylemesi istendi. Hastanın sakarin yerleştirilmesi ile tadı hissettiğini belirttiği an arasındaki süre mukosiliyer klirens süresi klirens süresi olarak kabul edildi ve veriler kaydedildi. Akabinde her iki orucu tutan gönüllülere tuttukları orucun bitimini takiben 4. hafta sonunda enfeksiyon varlığı açısından tekrar KBB muayenesi yapılarak normal olan gönüllülere kontrol ölçümü yapılarak sonuçlar değerlendirildi. Kontrol ölçümlerinin mümkün olduğunca önceki testin yapıldığı saatte yapılmasına özen gösterildi Gönüllülerin hematolojik testlerinin oruç bitimi ve oruç sonrası dönemde yapılması ve kan değerleri ile sonuçların korele edilmesi düşünülmüşse de gönüllüler oruç bitiminde bunu tolere edemeyeceklerini belirttiler. Sonuçta bu uygulamanın etik olmayacağı düşünülerek vazgeçildi. Genel olarak test iyi tolere edildi. Ortam sıcaklığı bir klima ile sabit tutulmaya çalışıldı. Ölçülen sıcaklıklar ortalama 22,7 ± 2,3 ºC olarak bulundu. Çalışmada istatistiksel analiz bilgisayar ortamında SPSS paket programı kullanılarak yapıldı. Sonuçlar Bağımsız gruplarda t testi ki-kare testi, eşli t testi ile değerlendirildi. p<0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. 34

35 BULGULAR Ramazan orucunu tutan toplam 40, Ninova orucunu tutan toplam 26 gönüllü çalışmaya alındı. Ninova orucunu tutan gönüllülerin yaş aralığı 17 ile 70 arasında, ortalama ± Ramazan orucunu tutan gönüllülerin yaş aralığı ise 18 ile 70, ortalama 38,55 ± olarak hesaplandı. Gruplar arasında yaş değişkeninin bağımsız gruplarda t testi ile değerlendirildi ve p değeri 0,372 saptandı. (p>0.05). Sonuçta her iki grupta da yaş değişkeninin istatistiksel olarak farklı olmadığı görüldü. Tablo 1 Gönüllü grupların yaş dağılımları Grup Gönüllü Minimum Maksimum Ortalama Standart sayısı yaş yaş yaş deviasyon Ramazan orucu Ninova orucu ,55 16, ,18 Tablo 2 Gönüllü grupların cinsiyet dağılımları Grup Cinsiyet Erkek Bayan Total Ramazan orucu tutan gönüllü grubu Ninova orucu tutan gönüllü grubu Toplam Sayı % 47,5% 52,5% 100,0% Sayı % 57,7% 42,3% 100,0% Sayı % 51,5% 48,5% 100,0% 35