Op. Dr. Necmettin YILDIZ<"*>

Transkript

1 ~~'ır TOKSOPI~ASMOSİS Dr. Dündar KALYONCUOGLuC"> Op. Dr. Necmettin YILDIZ<"*> Paraziter bir hastalık olan toksoplasmosis'in intrauterin fetusa bulaşabilmesi ve abortus ya da ölü doğuma yol açması, bu infostasyonun, obstetrinin ilgi alanına girmesine yolaçmıştır. Son yıl içinde bütün dünyada hastalık üzerinde yoğun araş~ tırmalar yapılmıştır. Toksoplasmosisin insanda meydana getirdiği immunolojik hadiseler aydınlandıkça hastalığın habitüel abortus ya da habitüel ölü doğum nedeni olamayacağı anlaşılmıştır<2 12>. Ayrıca çocuklarda, diğer birçok hastalık etkeni yanında toksoplasmosisin önemsenmeyecek bir oranda bulunduğu, yine araştırmalarla gös~ terilmiştir. perek habitüel abort us ve. ölü doğuınlara yol. açmadığının, gerekse sanıl ~ığından çok daha az tehlikeli bit hastalık olduğunun anlaşılması,bukonuya duyulan ilginin giderek azalmasına sebep olm!:! tu,ı. Nitekim son 2-3 yılda dünya literatüründe toksoplasmosis ile ilgili yayınlar en az bir d Ozeye inmiştir. Toksoplasmosis etkeni Toxoplasma Oondii isimli bir protozoondur. Tek hücrelidir ve zorunlu hücre içi parazitidir. İnsanın ara konak olabildiği Toxoplasma Gondii'nin doğada üç formu bulunuroı. 19 >; r- Trofozoit(takizoit, merozoit) formu E:-- A~.~'., m 2 - Doku.kisti (brandizoit, sistozoit) formu <( 3 - Ookist formu. ;...-(}, Trofozoitler tek hücrelicanlılar olup, hücre membranını penetre edebilme yeteneğine sahiptirler. nsandaakut enfeksi onu me dana getiren bu formudur. Doku kitleri üç bin kadar organizma ihtiva edebilirler. nsandafatent enfeksiyonda rastlanan formudur. Ookistler ise yalnızca kedi familyasında bulunurlar. Evriminde son konak kedi ve diğer kediğillerdir. Kedilerin ince barsağında gametositlerden zigotlar, zigotlardan da ookistler oluşur ve feçesle dışarı atılır. Dışarı atılan çokistler 1-25 günde günde olgunlaşarak enf ekte edici özellik kazanırlar. Uygun koşullarda bir yıl canlı kalabilirler. Evriminde, ara konak olarak insandan başka koyun-keçi-sığır-domuz.. tcıvşan-keme-köpek-fare-sincap gibi memelilerle (*) Şişli Etfal Hastanesi, 1. Kadın Hastalıkları ve Doğum Klinik Şefi. (""") Şişli Etfal Hastanesi ve Doğum Kliniği Başasisttuu,. 309

2 ZEYNEP KAMiL TIP BÜLTENi tavuk-ördek-güvercin gibi kanatlılar bulunur. Ara konaklarda eşeysiz çoialma sonucu hücre içinde trofozoitler ve dokularda doku kistleri oluşur. Trofozoitler süt, idrar, gözyaşı gibi vücut sıvılarında günlerce canlı kalabilirler. Kuruluk, donma gibi fiziksel durumlarla sindirim salgılarında canlılıklarını yitirirler. EPİDEMİYOLOJİ Enfeksiyon bütün dünyada olarak bulunur. tnsidansı tesbit için yapılan tarama çalışmalarında kriter olarak kanda antikor tayinleri ve deri testi kullanılmıştır. Cf/o2~81 arasında değişen sıklık bildirilmiştirm. Tropikal iklimi olan yerlerde, sojuk ve kuru iklimi olan bölgelere oranla daha sık görülür. Eskimolar arasında yapılan bir tarama çalışmasında hiç enfeksiyon görülmemiştir. Prevalans arası yaş gurubunda en yüksek düzeye çıkmaktadır. Amerika Birleşik Devletlerinde bölgelere göre Cf/o20-70 arasında değişen sıklık bildirilmiştir. Yine ABD'de doğan canlı bebeklerin binde biril20>, Avusturya'da binde 6-7'simı, İngiltere'de bazı araştırmacılara göre dörtbinde biri, bazılarına göre ise kırkbinde biri konjenital toksoplasmosisli olarak doamaktadır<6>. Türkiye'de yapılan çeşitli tarama çalışmalarında %29-50 arasında delişen sıklık bildirilmiştir< 4 7 >. BULAŞMA (Jl- Placenta yolu. Bu yolla annedeki trofozoitler fetusa geçebilmektedir. Ancak bu yolla bulaşma olabilmesi için annede paraziteminin olması lazımdır. Yani maternal sirküh~syon trof ozoitlerin bulunması gerekir. Bu da ancak, akut enfeksiyon fazında mümkündür. Bir başka deyişle anneden fetusa toksoplasma enfeksiyonunun geçebilmesi için annenin. gebelik. esna GJ- ~ında akut enfeksiyon geçirmesi lazımdır< 1 >. Kedi f eçesi ile atılan ookistlerin besin veya içme suları ile alılıması. Ulmanen, 1974'de yaptığı bir çalışmada, evinde kedi besleyenlerle kompleman birleşmesi reaksiyonu ile %60, indirekt floresan antikor testi ile 0Jo65 antikor varlığı saptamıştır. Bu oranlar kontrol gurubunda sırasiyle 0Jo35 ve %33,4 olarak bulunmuşturm>. QJ - Enf ekte etlerin çiğ olarak yenilmesi. Koyun etinde O'/o 1 O, sıaın etinde Cf/o 1 'den az oranda doku kisti bulunduğu bildirilmiştir< 3 >. '4 - Enf ekte hayvanların vücut salgılarından bulaşma. ~ - Enf ekte hayvanların sütlerinin çi~ olarak içilmesi. (6)- Kan transfüzyonu. 6J- Organ transplantasyonu. - Artropodların bulaştırması ve çeşitli hayvanlarla temas. PATOGENEZ Ağız yolu ile alınan doku kistleri ve ookistlerin, sindirim kanalında enzimlerin etkisi ile kist cidarları parçalanır, açığa çıkan protozoonlar sindirim yolu ile barsaklardan kan ve lenf dolaşımına geçerek tüm vücuda yayılırlar. Trof ozoitler girdikleri hücre içinde çoğalırlar. Bu çoğalma genellikle hücrenin ölümü ile sonlanır. Hücrenin 310

3 KALYONCUO~LU YILDIZ ölmesi ile lizis meydana gelir ve serbest kalan trofozoitler başka hücreleri enfekte eder. Konağın hümöral ve hücresel immun cevabının oluşması sonucu kanda trof o zoitler kaybolur, dokularda doku kistleri oluşur ve böylece enfeksiyon kronik ya da latent safhaya girer. İmmun sistemi yetersiz olan konaklarda ise alır nekrozlarla seyreden lezyonlar görülür. KLİNİK Olguların büyük çoğunluğunda enfeksiyon semptom vermeden seyreder. Nadiren ağır sekellere yol açar. Semgtom veren olgularda klinik tablo her türlü enfeksi ~onu taklit edebilir. En sık görülen bulgu lenf,adenoıuuidiru 4 >. Lenfadenopati ağrısız, sert, süpürasyonsuz yüzeyel veya derin nodülle'r halinde olup,..en fazla servikalbölgede görülürler. Sıklık sırasına göre semtomlar: ateş, baı ağrısı, boyun ağrısı. mya\ji, makülopapüller döküntüler, hepato-splenomegali, ati pik lenf ositoz olabi1ir< 2 >. Özel bir şekli gözde retino-koroidittir. Ağır hastalık tablosunda myokardit, perikardit, hepatit, po Hm yos it.. e n efalit s.. p nöm. o n i g orulebilirm> _.... lmmun. _ s it mieıe siz s e y r ve a. y ilaçlarla baskı altına alınmış olgularda hastalık öldürücü olabilmektedir. Bu gibi olguların 0Jo90'ında ensefalit tabloya hakimdirll 6 >. Enfeksiyona karıı hastada önce IsM gurubu antikorlar. daha sonrajgo gurubu antikorlar olusur ve bunları hücresel immun i\'.a12 izler 0!>. TANI Hastalığın tanısı için üç yöntem vardır: -.Parazitin dokulanja göste~ilmeşi. Kesin kanıt olmakla birlikte teknik olarak zor bir yöntemdir. e,a)- Toksoplasma antijenlerinin serum ya da vücut sıvılarında tax!~akut toksoplasmosis tanısı için çok kıvmetli bir teşhis metodudur. Enzim lmmun Ölçme yöntemi ile yapılır. Üzerinde ant'ikorlar bulunan bir absorbent (immunosorbent de denir) hasta serumu ile inkübe edilir. Serumda toksoplasma antijenleri varsa bu antijenler adsorbent üzerindeki antikorlara bağlanırlar. Daha sonra enzimle işaretlenmiş antikorlar ortama ilave edilir. Böylece immunosorbent-antijen-enzimle işaretli antikor kompleksi oluşur ve ELİ SA cihazında ok un ur. Değerli, fak at pahalı bir yöntemdir. - Toksoıılasma antikorlarının serumda tesbiti. Enuçok. kullanılan yöntemdir. - Bu yolla hem akut hem latent enfeksiyon tanısı konabilmektedir.u Ancak bu serolouk_ıestle.rin yorumla.nınasınqa dikkatli olunmalıdır. ~ TANIDA KULLANILAN SERpLOJİK TESTLER Sabin-Feldman boya testi: Toksoplasma Gondii ile enfekte edilmiş farelerin periton sıvılarından elde edilen canlı parazitlerin insan serumu ile inkü-

4 ZEYNEP ICAMIL TIP BÜLTENi be edilmesi prensibine dayanır. Serumda antikor yoksa, parazitler şişer ve metilen mavisi ile koyu renge boyanır. Serumda antikor var ise şekilleri bozulur ve boya almazlar. Organizmaların OJoSO'sinde boya tutulmasını önleyen sulandırılmış serum titrasyonu testin sonucunu verir. Bu test enfeksiyondan 1-3 hafta sonra pozitif olmaya başlar ve yıllarca yüksek titrasyonda pozitif kalabilir. Sübjektif bir testtir. Ayrıca bu yöntem LgG ve lgm cinsi antikorları ayırd edemez. Enfeksiyonun eskiliği ya da yeniliği hakkında karar verebilmek için testin birkaç kez tekrarlanması gerekir. Yük 'selen titrasyonlar akut enfeksiyon lehine yorumlanır. 2 - Ölü trofozoitlerden hazırlanan preparatlar üzerine hasta serumu sulandırılarak damlatılır. Serumda antikor veya trofozoitlere bağlanır. Daha sonra ortama floresan maddeye bağlanmış anti-insan serum antikorları eklenerek floresan mikroskobunda tesbit edilir. 1/8-1/16 titrasyonların geçirilmiş, 1/1000 veya daha büyük titrasyonların ise akut enfeksiyonu yansıttığı kabul edilir. Bu test de subjektiftir. Yanlış pozitif sonuçlar görülebilir. 3 - IgM-IFA testi. lgm antikorlarının tesbitine dayanan bir test oldujundan akut enfeksiyonların tanısında başarı ile kullanılmaktadır. Ancak bazı olgularda test uzun süre pozitif kalabilmektedir. Erişkinler için 1/10, çocuk larda ise 112 ve üzeri titrasyon pozitif kabul edilmektedir. 4 - İndirekt hemaglütinasyon testi (IHAT) Teksoplasma antijenleri ile duyarlaştırılmış eritrositlerin hasta serumu ile inkubasonu esasına dayanır. Hasta serumunda antikor varsa eritrositler aglütine olmaktadırlar. Bu test, enfeksiyon geçirildiği halde yıllarca yüksek tifrasyonlarda pozitif kalabilir. lgg ve LgM ayrımı yapılamaz. Geç pozitifleşir. Bu nedenlerle de akut enfeksiyon tanısında yeri yoktur. 5 - CF testi (kompleman fiksasyon testi). Bu test, boya testi ve IF A testinden ddaha sonra, IHA T testinden daha önce pozitifleşir. Boya ve ifa testleri ile elde edilen titrasyonlar stabilize olduktan sonra bu test ile titrasyonun yükselmesi takip edilebilir. 6 Parazit kullanarak yapılan aglütinasyon testi. Ölü parazitler hasta serumu ile muamele edilir. Serumda IgM varsa parazitler aglutine olur. Aglutinasyona sebep olan serum sulandırılmaları tesbit edilir. Tarama testi niteliğin dedir. Pozitif sonuç veren serumlar lgm-elisa gibi yöntemlerle kontrol edilmelidirler. Q)- Radio immun ölçme (RAI) ve enzim imj?un ölçme (EIA) metodlar~. Bu / metodlarla özel olarak hazırlanmış KİT'lır kullanılır. lgg ve IgM'yı ayrı ayrı ölçmek mümkündür. Ancak lgm-elisa yönteminde, hasta serumunda mevcut romatoid faktör positif sonuçlara yol açabilir. Bu hata payını da ortadan kaldırmak için (double sandwich) DS-lgM-ELİSA yöntemi geliştirilmiştir. Bu yöntem 1980 yılından metoddur. beri kullanılmakta olup, çok duyarlı ve güvenilir bir 312

5 TOKSOPLASMOSİS VE GEBELİK KALYONCUOOLU YILDIZ Toksoplasmosisin obstetrik açıdan önemi placenta yolu ile fetusa bulaşması ve intrauterin enfeksiyon meydana getirmesidir. Fetusun enf ekte olabilmesi için gebelik esnasında annenin ak ut enfeksiyon geçirmesi gereklidir. Uterus duvarında doku kisti oluştuğu, bunun da her gebelikte fetusu enf ekte ettiği ileri sürülmüşse de kabul görmemiştir< 9 >. fetusun enf ekte olması gebelik üzerine birkaç şekilde etki Gebelik abortusla sonlanabilir. t> - Ölü doğuma neden olabilir. - lnrauterin gelişme geriliği görülebilir. - Erken doğuma neden olabilir. ~ Konjenital toksoplasmosisli yenidoğana sebep olabilir. Yapılan prospektif çalışmalar, konjenital enfekte yeni doğanların % 75~90'ının subklinik veya asemptomatik olduğunu göstermiştir 03 >. Ancak ileri yaşlarda, hatta sekiz dokuz yaşından sonra bile korioretinitis ve nörolojik sekeller ortaya çıkabilmektedir. Konjenital olarak enfekte olan fetus için risk, maternal enfeksiyonun oluştuğu gebelik döneminde maternal enfeksiyonun f et usa geçme ihtimali az, ancak enf eksiyon geçtiği takdirde sonuçları açısından fetal risk fazladır. Oebelijin ileri dönemlerinde bu durum tamamen tersine dönmektedir. Bir kadın hayatı boyunca sadece bir ek.fa çocuğuna intrauterin enf eksiypnu nakledebilmektedir. tıplıkızaınıkçıkta olduju gibi(io).. TABLO 1 CURRENT DIAGNOSIS 1985, SAUNDERS Maıernal akut enfeksiyon zamanı Gebelikte kısa sure önce OJo 1 'den az 1. trimestr'de OJo 10 il. trimestr'de ıt/o 10~15 ll 1. trimestr' de O'/o so~ 100 Fetuııa bulaşma ihtimali Fetuıı aborıus veya feıal O'/o90'dan fazla 11/045 11/olO'dan az O'/oO ölüm riski enfekte oldu ise konjeai&al toksoplasmosis aıır enfeksi)'on riski O/o lo'un altında O/o4S lllol TEDAVİ Latent safhada mümkün değildir. Zira antibiyotiklerin hiçbiri hücre icini etkilemez, bu safhada tedavi gereksizdir. Ancak organlar tutulmuş ise veya hastanın immun sistemi yetersiz veya su prese edilmiş ise spesifik tedavi uygulanır. Ted~vide: Pr~~~~mine, ~ulfonamitler ve SJ?!~am~~t kullanıl~aktadırcıs.ı 9 >.... Pnmethamıne dozu 0,5-1 mgjkg/gan olup tedavıye 2 hafta devam edılır. Kemik iliği üzerine olumsuz etki yaptığından tedavi süresince kan_1ayımıjcontrolleri yapılmalıdır. Teratojendir. Gebeliğin ilk_trimestr'inde kuuamlmamalıdır. Sulfona- 313

6 ZEYNEP KAMiL TIP BÜLTENi ıııidlcrdcn sulfadiazirı vc}'.a trisulfaprimidin mglkt,ı/gün dozunda vedlir. Spiramisin He tedaviye üç~dört hafta.süre ilej!lnde dört def a0,5.-l sr olarak.devam edilir. fetusa geçmediğhıden gebelikte ktıllanılabuiı:., KORUNMA Risk altındaki gebeler, sero-negatif, yani henüz enfeksiyonu geçirmemiş gebelerdir. Korunma işte bu gurup için önemlidir. Sero-12oıitif kişilerde ise korunma söz ~nusu değildir,, Korunma için ellerin yıkanması gibi hijyenik tedbirler, çiğ et ve çiğ yumurta yenilmemesi, çiğ süt içilmemesi, kediler ve toprakla temastan kaçınılması önermr< >. Korunma için, canlı ve cansız aşı çalışmaları istenilen neticeyi vermemiştir...!w..!yi aşılaına geçirilmiş bir enfeksiyondur. KAYNAKLAR 1 - Atasü, T., Şahmay, S., Yılmaz, S.: Gebelikte çocuğa etkili infeksiyon hasıahklan (içinde). Gebelikte Feıusa ve Yenidoğarıa Zararlı Etkenler (ed) T. Atasu. Cerrahpaşa Tıp Fak. Yayın. 132, ~ Berıenson, M.W., Takafuji, E.T., Lemon, S.M., Greenup, R.L.. Sulzer, A.J.: Cocyst-transmitted ıoxoplasmosis associated with ingestion of contaminated water. N. Engl. J. Med. 307:666, ~ Budak, S.; Toxoplasmosisin epidemiyolojisi. 3. Ulusal Parazitoloji Kongresi lzmir. Toxoplasmosis (ed) Ş. Yaşara! Türkiye Parazitoloji Derneği Yayını 23, ~ c'kıııcıı, H.: Ankara ve civarında yapılan 2193 toxoplasmin deri testi neticeleri. A.0. Tıp Fak. Mec. 20:193, ~ Filice, G.A., Remmington, J.S.: lnfectious Diseases s: Orune end Stratton ine. New York 1981., 6 ~ Flack, D.G.: Toxoplasmosis and embropathy Brit. Med. J. 1:244, ~. Gültan, K.: Toxoplasmosisin yurdumuzdaki durumu hakkında serolejik bir araştırnıa. A.0. Tıp Fak. Mec. 22:415, Jones, M.H., Sever, J.C., Baker, T.H.: Toxoplasmosis and abortion. Am. J. Obstet. Gynecol. 104: ~ Kimball, A.C., Kean, B.H., Fuchs, F.: The role of toxoplasmosis in abortus. Am. J. Obstet. Gynecol. 15:219, Krick, J.A., Remington, J.S.: Toxoplasmosis in the adult. An overview. N. Eng. J. Med. 298:SSO, l 1 - Öıcel, M.A.. Sermet, 1.: Toxoplasmosisin labaratuar teşhisi Ş. Yaşaral (ed) Toxoplasmosis. Türk Parazitoloji Derneği Yayını No: 3:95, Pedersen, B.S., Lorentzen, A.M.: Uterine toxoplasma infectlons and repeated abortions Am. J. Obstet. Gynecol. 12ll:716, ~ Remington, J.S.: Toxoplasmosis (içinde) Obstetric and Perinatal lnfections (ed) O. Cbarles. Lea and Febiger 27, ı Remington, J.S.: Toxoplasmosis in the adult. BulL NY Acad. Med. 50:211, Reminston, J.S., Melton, M.L., Jacobs, J.: Immunology of toxoplasmosis (ed) S. Chen and E. Sadun: lmmunology of parasitic infections s:23s Blackwell Scientific Publ. Oxford, Ruskin, J., Remington, J.S.: Toxoplasmosis in thetompromised bost. Ann. Int. Med. 84:193, 1976; 17 - Ulmanen. 1., Leinikki, P.: Are pet cats an importent source of human toxoplasmosis Jrd Inter. Cong. Parasitol, Unat, E.K.: Tıp parazitolojisi. i.0. Cerrahpaşa Tıp Fak. Yayın Unat. E.K.: Genel top mikrobiyolojisi ve infekslyon hastalıkları bilimi 1.0. Cerrahpaşa Tıp Fak. Yayın ~ Wilson, C.8., Remington, J.S.: What can be done to prevent congenital toxoplasmosis. Am. J. Obstt:L Gynecol 138:3S7,

7 GEBELİK SÜRESİNCE AŞILAMA Doç. Dr. Hikmet HASSA<*> Prof. Dr. Orbao KARACADA(;<"> ÖZET Gebelik süresince aşılama ile ilgili genel bilgiler değerlendirilmiş ve tetanus-difteri, poliomyelit, kabakulak, kızamık. kızamıkçık, grip, tifo, hepatitis-a, hepatitis-b, kolera. kuduz, varicella-zoster aşılarının gebe ve fetusa etkileri ile gebelikte uygulama endikasyonları. dozları ayrı ayrı incelenmiştir. SUMMARY General information about immunization in Pregnancy has been documented. lnterrelation between vaccines such as Tetanus-Diphteria, Poliomyelitis, lnfluenza, Typhoid, Chlorea, Mumps, Rabies, Hepatitis-A, Hepatitis-B, Measles, Varicella Zoster and pregnant women were investigated. Meanwhile side effect of each vaccines and indication during the pregnancy period and dosage were given in seperate lists. GİRiŞ Gebelik süresince zayıflatılmış canlı yada.ölü aşılar ile asılama.ancak kısıtlı endikasyonlar içinde düşünülmelidir. Gebelik süresince mümkün ise aşı uygulamasın- 9,.'ii'.n kaçınılmalıdır. Canlı aşılar transplasental disseminasyon ve f et al infeksiyon oluşturma kabiliyetinde olup genellikle gebelikte kontrendikedirler. Çiçek aşısı içinde bulunan vaccinia virusu buna güzel bir örnek teşkil eder. Çok nadir olmakla beraber aşılama sonrası konjenital vaccinia rapor olunmuştur. Bu nedenle çok mecbur kalman durumlarda çiçek aşısı vaccinia immun globulini ile birlikte yapılarak fetus üzerine olabilecek riski minimale indirilir. Öte yandan kızamık, kabakulak ve poli- ~ "' - omyelit gibi canlı viral aşılarda da aşı virusunun f et us teratojenitisine dair ispatlanmış veriler bulunmamasına karşın, bu aşılar gebelikte kullanılmaması genel kabuldür. Yine Rubella aşısı ile erken gebelik aylarında immünize olmuş ıebelerin yenidoğanlannda konjenital Rubella sendromuna rastlanmamış olmakla beraber zayıflatılmış olsa da virusun plasenta! geçişi, plasentada yaptığı hasarlar ve fetal enfeksiyon şansı her zaman hatırda tutulmalıdır. '. (*) Anadolu Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Dolum Anabilim Dalı Öğretim Üyeleri 315