BUHASDER 7. Tepecik Enfeksiyon Günleri Sempozyumu

Transkript

1

2 - 2 -

3 TAKDİM Değerli okurlar, Bulaşıcı Hastalıkları Önleme Derneği (BUHASDER), 2008 yılında İzmir'de kurulmuş bir sivil toplum kuruluşudur. Derneğin temel amacı toplumu bulaşıcı hastalıklardan korumaktır. Toplumu kurumak ve eğitmek için gerçekleştirilen pek çok çalışmanın yanında, sağlık çalışanlarının da bilinçlendirilmesine katkıda bulunmak amacıyla derneğimiz çeşitli seminerler, konferanslar, çalıştay ve sempozyumlar düzenlemektedir. Derneğimiz aynı zamanda enfeksiyon hastalıkları alanında çeşitli kitapların yayımlanması konusunda da çalışmalar yürütmektedir. Halihazırda; "Yaşlıklıkta İnfeksiyonlar", "Yoğun Bakım Ünitesinde İnfeksiyonlar", "Transplant İnfeksiyonları", "Bilimsel Çalışma Metodolojisi", "Vatan ve Sıhhat" ve "Yaşlılarda Antibiyotik Kullanımı" kitapları BUHADER yayınlarından yayın hayatına kazandırılmıştır. Dünya ve ülkemiz için geçmişte olduğu gibi günümüzde de önemini koruyan hastalıkların başında sıtma gelmektedir. "Tarihsel Süreçte Anadolu'da Sıtma" kitabında da ülkemizde sıtmanın önemi, neden olduğu yıkımlar ve bu konuda verilen mücadeleler anlatılmaktadır. Kitabın yayın hayatına kazandırılmasında büyük emekleri olan Sayın Prof. Dr. Çağrı Büke, Sayın Dr. Eren Akçiçek, Sayın Doç. Dr. Fevzi Çakmak'a şükranlarımı sunarım. Kitabın derneğimiz yayını olarak basılması bizler adına ayrıca bir gurur kaynağıdır. Ülkemiz tıp tarihi için önemli bir yeri olacağını düşündüğümüz bu eserin, konuya ilgi duyan kişilere kaynak eser ve ilham kaynağı olmasını temenni eder, saygılarımı sunarım. Doç. Dr. Şükran KÖSE Bulaşıcı Hastalıkları Önleme Derneği BUHASDER Başkanı - 3 -

4

5 BUHASDER 2017 kongre kitabı hocamız Prof. Dr. Hasan Salih Zeki Aksu anısına ithaf edilmiştir

6

7 Prof. Dr. Hasan Salih Zeki Aksu Hocamız 15 Nisan 1954 tarihinde Isparta nın Şarkikaraağaç ilçesinde doğmuştur. Farmakoloji Anabilim Dalı öğretim üyesi Prof. Dr. Fazilet Aksu ile 1978 yılında evlenmiş, bu 40 yıllık birlikteliğin iki güzel meyvesi olan Erdem ve Çiğdem dünyaya gelmiştir. Onların hocamıza en büyük hediyesi ise Eliz Arya ve Öykü isimli iki güzel torun olmuştur. O güzellikler onun kalbini her daim sevgi ile doldurmuştur. Prof. Dr. Hasan Aksu 1978 yılında İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi nden mezun olmuş, Uzmanlık eğitimini Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı'nda 1982 yılında tamamlamıştır yılında Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı nda yardımcı doçent olarak göreve başlamış, 1989 da doçent, 1995 te profesör ünvanını almıştır yıllarında İsveç Karolinska Enstitüsü Roslagstull Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları Kliniği (Stockholm) ve Uppsala Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Bakteriyoloji Departmanında klinik ve deneysel çalışmalar yapmıştır yıllarında ABD de, University of Health Sciences (Rosalind Franklin University)/The Chicago Medical School, Mikrobiyoloji ve İmmünoloji Departmanında Leishmaniasis modelinde moleküler çalışmalar yapmıştır. Yurtdışı ve yurtiçi çok sayıda yayını, ulusal ve uluslararası kongrelerde yazılı, sözlü bildirileri ve davetli konuşmaları olan hocamız, 2004 yılından bu yana Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Başkanlığı ve 2009 yılından beri Dahili Tıp Bilimleri Bölüm Başkanlığını görevini yürütmekte idi. Üniversite senato üyeliği yapmaktaydı. Kronik hepatitler, tropikal ve seyahat ilişkili hastalıklar, sepsis patogenezi, özellikle ilgi duyduğu konular arasındaydı. Çukurova bölgesinin uzmanlık alanımız açısından gelişmesi konusunda büyük çabaları oldu. Düzenlediği sayısız toplantı ve kurs programları, bölge uzmanlarını bir araya getirme çabaları ve bu amaçla kurduğu ve kaybına kadar başkanlık ettiği Çukurova Enfeksiyon Derneği ile bizlere önderlik, rehberlik etti. Her yaşta öğrenmenin, okumanın, araştırmanın önemini bilen ve yaşantısı ve sözleriyle bunu gösteren hocamız, hiç beklemediğimiz bir zamanda aramızdan ayrıldı. Çok iyi bir eş, mükemmel bir baba, sevgi dolu, coşkulu bir dede ve ufuk açan bir hoca idi. Hiç bilmediğimiz şeyleri kendisinden duymaları, bunu da nereden biliyor hoca diye sormaları özleyeceğiz. Kendisini saygı, sevgi ve rahmetle anıyoruz. Ruhu şad olsun

8

9

10

11 DÜZENLEME KURULU Kongre Onursal Başkanı Cevdet ERDÖL Kongre Başkanı Şükran KÖSE Kongre Sekreterleri Sabri ATALAY Melda TÜRKEN Kongre Düzenleme Kurulu Ahmet Emin ERBAYCU Bedia SALNUR Canan AĞALAR Bengü GİRENİZ-TATAR Gökhan AKBULUT Gürsel ERSAN Hacer RASTGEL Mehmet ÖZKAN Mustafa KIRLANGIÇ Neşe Zeren NOHUTÇU Süheyla SERİN-SENGER T. Tanju YILMAZER BUHASDER TÜRKİYE Temsilciler Ahmet Cem YARDIMCI (İstanbul) Ali ASAN (Bursa) Alper ŞENER (Çanakkale) Ata Nevzat YALÇIN (Antalya) Ayhan GÖZAYDIN (Mersin) Ayşe İNCİ (İstanbul) Berivan TUNCA (Mardin) Celal AYAZ (Diyarbakır) Faruk KARAKEÇİLİ (Erzincan) Fatma Nur ÖZDOĞAN (Bingöl) H. Selçuk ÖZGER (Gaziantep) Işıl Deniz ALIRAVCI (Ordu) İlhami ÇELİK (Kayseri) Lütfiye KUZUCU (Aydın) Özgür DAĞLI (Bursa) Özgür GÜNAL (Samsun) Pelin ADAR (Gümüşhane) Selçuk AKSÖZ (Adıyaman) Selma GÜL (Batman) Seyit Ali BÜYÜKTUNA (Sivas) Teoman KAYNAR (Samsun) Tuba DAL (Ankara) Yıldız ULU (Zonguldak) Yusuf YILMAZ (İstanbul)

12

13 BİLİMSEL DANIŞMA KURULU Abdullah SONSUZ Ali KAYA Ali MERT Ali ŞENGÜL Aliye MANDIRACIOĞLU Alpay AZAP Ata Nevzat YALÇIN Ayşe WILLKE-TOPÇU Ayten KADANALI Barbaros ORAL Başak DOKUZOĞUZ Bedia SALNUR Bilgehan AYGEN Celal AYAZ Cengiz AYDIN Cumhur GÜNDÜZ Ç. Banu ÇETİN Deniz GÖKENGİN Esin ŞENOL Fatma ULUTAN Fehmi TABAK Figen KAPTAN Figen TOKUÇOĞLU Filiz AKATA Filiz GÜNSEREN Firdevs AKTAŞ Gökhan KÖYLÜOĞLU Günnur DENİZ Güven ÇELEBİ Halis AKALIN Haluk ERAKSOY Hasan Salih Zeki AKSU Hürrem BODUR Hüseyin TURGUT İbrahim ÇUKUROVA İftihar KÖKSAL İlyas DÖKMETAŞ İrfan ŞENCAN İsmail BALIK Kadriye KART-YAŞAR Kenan HIZEL Kutbeddin DEMİRDAĞ Mahmut BAYIK Mehmet BAKIR Mehmet DOĞANAY Mehmet PARLAK Meltem Arzu YETKİN Murat AKOVA Mustafa ERTEK Mustafa NAMIDIRU Nazif ELALDI Necla TÜLEK Neşe SALTOĞLU Nimet ŞENOĞLU Nur YAPAR Onur KAYA Onur URAL Osman YILMAZ Önder ERGÖNÜL Pervin Sütaş BOZKURT Ramazan ULUHAN Recep ÖZTÜRK Reşit MISTIK Saadet YAZICI Selçuk KAYA Selma TOSUN Serhat ÜNAL Serkan ÖNCÜ Serpil EROL Sırrı KILIÇ Taner YILDIRMAK Tansu YAMAZHAN Turan ASLAN Turan BUZGAN Ulus Salih AKARCA Ümit AKYÜZ Volkan KORTEN Yaşar BAYINDIR Yeşim TAŞOVA Yunus GÜRBÜZ Yusuf ÖNLEN Yusuf YILMAZ Zeliha KOÇAK-TUFAN

14

15 İÇİNDEKİLER Önsöz Kurs Programı Bilimsel Program Sözel Sunum ve Poster Sunum Programı Bildiri Konuları Konuşmacı Özetleri Sözel Bildiri Özetleri Poster Bildiri Özetleri İndeks

16 - 16 -

17 ÖNSÖZ Değerli meslektaşlarımız, Bulaşıcı Hastalıkları Önleme Derneği (BUHASDER) tarafından düzenlenen 2017 BUHASDER Kongresi 7. Tepecik Enfeksiyon Günleri 1-5 Kasım 2017 tarihlerinde Dalaman Hilton Resort Otel de gerçekleştirilecektir. Kongreye ev sahipliği yapacak olan Dalaman, tarihte Karya ismiyle anılmış, 13. yüzyılda Menteşeoğullarının bölgeye gelmesiyle Türk egemenliğine girmiştir. Bölge çok sayıda tarihi ve doğal güzellik barındırmaktadır. Sağlık Bakanlığı, Sağlık Bilimleri Üniversitesi, İzmir İli Kuzey Kamu Hastaneleri Birliği Genel Sekreterliği ve Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi düzenlenecek olan bilimsel toplantıyı desteklemektedir. BUHASDER olarak amacımız, toplumu enfeksiyon hastalıklarından korumak ve bilgilendirmektir. Tıbbın çeşitli dalları ile işbirliği içerisinde çalışmak bu amacı gerçekleştirmede büyük katkı sağlayacaktır. Kongrede düzenlenecek olan paneller, konferanslar ve olgu sunumları ile enfeksiyon hastalıklarına ait önemli konular güncel bilgiler ışığında multidisipliner anlayışla tartışılacaktır. Kongrede ayrıca HIV/AIDS, yara ve kateter bakımı, Fibroscan, aşı ve akılcı antimikrobiyal kullanımı konularında kurslar düzenlenecektir. Ayrıntılı bilgiye adresinden ulaşabilirsiniz. Katılım ve katkılarınızla bilimsel olarak daha verimli hale gelecek kongremizde buluşmak üzere sevgi ve saygılarımızı sunarız. Doç. Dr. Şükran KÖSE BUHASDER Başkanı

18 - 18 -

19 BİLİMSEL PROGRAM KURS PROGRAMI HIV/AIDS Kursu 01 Kasım 2017, Çarşamba Kurs Yöneticisi: Dilara İNAN - Ateş KARA - Şükran KÖSE Kurs Sekreteryası: Sabri ATALAY Oturum Başkanı: Aydın DEVECİ HIV Tanısında Yenilikler Mert Ahmet KUŞKUCU Oturum Başkanı: Ateş KARA HIV (+) Hastada Başlangıç Değerlendirmesi ve Hasta İzlemi Alper GÜNDÜZ Rehberler Eşliğinde Güncel ART Dilara İNAN Çay / Kahve arası Oturum Başkanı: Selçuk KAYA ART Yan Etkileri ve Yönetimi Sabri ATALAY İnteraktif Olgu Sunumları Dilara İNAN / Ateş KARA

20 FİBROSCAN Kursu 01 Kasım 2017, Çarşamba KURS PROGRAMI Kurs Yöneticisi: Yusuf YILMAZ - Şükran KÖSE Kurs Sekreteryası: Bengü GİRENİZ-TATAR Klinik Pratikte Transient Elostografi (Fibroscan, Fibrotouch) Kullanımı Çay / Kahve arası Karaciğer Fibrozisinin Değerlendirilmesinde Elostografinin Rolü: Amerikan Gastroenteroloji Derneği 2017 Yılı Rehberi Öğle Yemeği Fibroccan ile Ölçüm Uygulamaları

21 Enfeksiyon İmmünolojisi Kursu 01 Kasım 2017, Çarşamba KURS PROGRAMI Kurs Yöneticisi: Günnur DENİZ - Şükran KÖSE Kurs Sekreteryası: Melda TÜRKEN Doğal İmmün Sisteminin Temel Elemanları Günnur DENİZ Doğal İmmün Sensörlerinin Enfeksiyon Kontrolünde Rolü İhsan GÜRSEL Hümoral İmmün Yanıt ve Antikorlar H. Barbaros ORAL Bellek Yanıtı ve Aşılar Mayda GÜRSEL Çay / Kahve arası Hücresel İmmün Yanıt Dicle GÜÇ Antijen ve Antijen Sunumu G. SARUHAN DİRESKENELİ Öğle Yemeği Virüslere Karşı İmmün Yanıt Uluhan SİLİ Sepsiste İmmün Belirteçler Gülderen YANIKKAYA DEMİREL Çay / Kahve arası Otoimmünite ve Enfeksiyon Resul KARAKUŞ Fungal Enfeksiyonların İmmünolojisi Ali İNAL

22 KURS PROGRAMI TEMEL İSTATİSTİK Kursu 04 Kasım 2017, Cumartesi Kurs Yöneticisi: Mehmet ORMAN, Timur KÖSE İKİ DEĞİŞKEN ARASINDAKİ İLİŞKİ ÖLÇÜTLERİ 1. Nümerik ve Ordinal Değişkenlerde Korelasyon Katsayıları 2. Nominal Değişkenlerde İlişki Ölçütleri Relatif Risk 2.2. ODD s Oranı 2.3. Atfedilen Risk 2.4. Tedavi için gerekli Sayı (NNT) Çay / Kahve arası Uygulama

23 BİLİMSEL PROGRAM 1. Gün 01 Kasım 2017, Çarşamba SALON A SALON B KONGRE AÇILIŞI AÇILIŞ KONFERANSI Oturum Başkanları: Ayşe WILLKE-TOPÇU Nobel Ödülleri ve Bilimde Yolculuk Emin KANSU Çay / Kahve arası KONFERANS Oturum Başkanları: Recep ÖZTÜRK / Erdal AKALIN / Bedia SALNUR Salgınlarda Kriz ve Risk Yönetimi Turan BUZGAN PANEL 1: Gastroenterit Oturum Başkanları: İbrahim BAYDAR / Ahmet Ömer ÖZÜTEMİZ / Turan ASLAN Besin Zehirlenmeleri ve Akut İshaller Recep ÖZTÜRK Dünyada ve Ülkemizde Görülen Son Kolera Salgınları, Özlem TÜNGER Kronik Diyareli Olguya Yaklaşım, Aliye SOYLU Çay / Kahve arası KONFERANS: Başarının Yolu Oturum Başkanı: Emin KANSU Başarının Yolu, Erdal AKALIN KONFERANS Oturum Başkanları: Nurdan ÖKTEM / Kemalettin ÖZDEN Psikiyatrik Hastalıklar Bulaşıcı mıdır? Şahut DURAN KONFERANS Oturum Başkanı: Suat ÇAĞLAYAN Esmer Tarçın Dalları : Fikriye Yılmaz KARAKOYUNLU

24 2. Gün 02 Kasım 2017, Perşembe BİLİMSEL PROGRAM PANEL 2: Hepatit C SALON A Oturum Başkanları: Mustafa BERKTAŞ / Abdullah SONSUZ / İftihar KÖKSAL Hepatit C Tedavisinde Antiviral Direnç Testi Ne Zaman? Kime? Mithat BOZDAYI Hepatit B Enfeksiyonunda Epigenetik Cumhur GÜNDÜZ SALON B PANEL 3: Hayvan Deneyleri Oturum Başkanları: Yavuz İLHAN / Nermin KILIÇ / Alper TÜNGER Hayvan Araştırmalarında Hayvan Biyogüvenlik Düzeyi (Animal Biyosafety Level- ABSL) Osman YILMAZ Sıçanlarda Oluşturulan İnfektif Endokardit Modeli Tuba KIŞ PANEL 4: Hepatit C Oturum Başkanları: Celal AYAZ / Ali KAYA / Yusuf YILMAZ Hepatit C nin İmmünopatogenezi Neşe DEMİRTÜRK Doğrudan Etkili Ajanlarla Hepatit C Tedavisinin Türkiye Deneyimi İftihar KÖKSAL Gelecekte Hepatit C Tedavisi Ümit AKYÜZ PANEL 5: Enfeksiyon Bakış Açısı ile Biyolojik Ajan Kullanımı Oturum Başkanları: Canan AĞALAR / Yeşim TAŞOVA / Kemalettin AYDIN Biyolojik Ajanlar ve Enfeksiyonlar Atahan ÇAĞATAY Rehberler Eşliğinde Hasta Yönetimi Servet ÖZTÜRK Tedavi Öncesi Hangi Aşı? Ne Zaman? Derya ÖZTÜRK ENGİN Çay / Kahve arası Uydu Sempozyumu HIV+ Hastalarınızın Bugünü ve Yarını İçin Dolutegravir Bazlı TEK TABLET Rejimi TRIUMEQ Oturum Başkanı: Serhat ÜNAL Konuşmacı: Dilara İNAN Öğle Yemeği

25 2. Gün 02 Kasım 2017, Perşembe BİLİMSEL PROGRAM SALON A SALON B PANEL 6: Hepatit B Hasan Salih Zeki Aksu anısına... Oturum Başkanları: Hasan Salih Zeki AKSU / Erol AVŞAR / Selma TOSUN Kronik Karaciğer Hastalıklarında Akut Karaciğer Yetersizliği Galip ERSÖZ Kronik Karaciğer Hastalarında Hepatoselüler Karsinom Abdullah SONSUZ Gelecekte Hepatit B Tedavisi Reşit MISTIK PANEL 7: Fungal Enfeksiyonların Yönetimi Oturum Başkanları: Oktay TARHAN / Bilgin ARDA / Süleyha HİLMİOĞLU POLAT Yoğun Bakım da Kandida Enfeksiyonlarının Tanısı ve Skorlama Yöntemleri E. Ediz TÜTÜNCÜ Yoğun Bakım da İnvaziv Kandida Enfeksiyonlarının Tedavisi Mustafa NAMIDURU Yoğun Bakım da Küf Enfeksiyonları Gökhan METAN Çay / Kahve arası PANEL 8: Hepatit B Oturum Başkanları: Sıla AKHAN / Ulus Salih AKARCA / Reşit MISTIK Hepatit B nin İmmünopatogenezi Necla TÜLEK 2017 EASL Kılavuzundaki Yenilikler Ulus Salih AKARCA Olgularla HBsAg (+) Hastaya Yaklaşım Kadir DEMİR PANEL 9: Ortopedik Enfeksiyonlar ve Diyabetik Ayak Oturum Başkanları: Nevres Hürriyet AYDOĞAN / Ayten KADANALI / Cengiz AYDIN Ortopedist Gözüyle Protez Enfeksiyonları Nevres Hürriyet AYDOĞAN Diyabetik Ayak ta Dirençli Mikroorganizmalar: Tanı ve Tedavideki Önemi Neşe SALTOĞLU Kronik Osteomiyelit Ayşe BATIREL OLGU SUNUMLARI: Viral Hepatit Tartışmacılar: Mehmet PARLAK / Galip ERSÖZ / Ayhan AKBULUT Uğur KOSTAKOĞLU / Kamuran TÜRKER / Ali ASAN OLGU SUNUMLARI: Zoonozlar Tartışmacılar: Levent GÖRENEK / Serpil EROL / Mustafa KIRLANGIÇ Seyit Ali BÜYÜKTUNA / Özgür DAĞLI / Faruk KARAKEÇİLİ SÖZEL SUNUMLAR 1 / (SS-01, SS-11, SS-12, SS-13) / SALON C Oturum Başkanları: Ömer ÖZÜTEMİZ / Neşe DEMİRTÜRK / Ediz TÜTÜNCÜ POSTER SUNUMLAR 1 / (PS-01 - PS-36) / POSTER ALANI

26 BİLİMSEL PROGRAM 2. Gün 02 Kasım 2017, Perşembe SALON A SALON B PANEL 10: Antimikrobiyal Yönetim Oturum Başkanları: Recep ÖZTÜRK / Serhat ÜNAL / İrfan ŞENCAN Antibiyotik Yönetimi Nedir? Halis AKALIN Dünya'da Antibiyotik Yönetişimi Konusunda Neler Yapılıyor? Ayhan AKBULUT Ülkemizde Antibiyotik Yönetimindeki Durum Yeşim TAŞOVA Antibiyotiklerin Kullanımındaki Yanlışlar Oğuz KARABAY Eczacıların Bakışıyla Antibiyotik Yönetimi Tuncay SAYILGAN KONFERANS Oturum Başkanları: Yüce AYHAN, Suat ÇAĞLAYAN, Şahut DURAN Tarihsel, Mitolojik ve Psikanalitik Bir Ayrılık Travması Olarak Göç Kemalettin ÖZDEN Önyargılar ve Dışlanma: Mülteci Yaşamına Etkileri Mevlüt ÜLGEN Emekli hocalara saygıyla... Müzikli Şiir Dinletisi Flüt-vokal: Bahar SARIBOĞA Şiir-seslendiren: Meftun YETİŞ

27 3. Gün 03 Kasım 2017, Cuma BİLİMSEL PROGRAM PANEL 11: Mikrobiyata SALON A Oturum Başkanları: Gökhan KÖYLÜOĞLU / Sırrı KILIÇ / Kutbeddin DEMİRDAĞ Yenidoğan da Probiyotiklerin Uzun Dönem Etkileri Esra ARUN ÖZER Yaşlılık ve Mikrobiyata Fatma ULUTAN Yaşlılık İmmünitesi ve Enfeksiyon Ender TERZİOĞLU SALON B PANEL 12: Hepatit D ve E Oturum Başkanları: İsmail BALIK / İlkay ŞİMŞEK Delta Hepatitinde Güncel Durum Mustafa Kemal ÇELEN Hepatit E de Güncel Durum Filiz AKYÜZ PANEL 13: Mikrobiyata Oturum Başkanları: O. Şadi YENEN / Ali İNAL Mikrobiyata ve İmmün Sistem Selim BADUR Homeopati ve İmmün Sistem Fulya İLHAN Enfeksiyon Hastalıklarında Beslenme Merve KAYNAR PANEL 14: Yeni ve Yeniden Önem Kazanan Enfeksiyonlara Bakış Oturum Başkanları: Güven ÇELEBİ / Şafak KAYA / Arzu SAYINER Yeni Bakteriyel ve Fungal Etkenler Behice KURTARAN Ülkemizde Önemi Olan Viral Etkenler Güven ÇELEBİ Polyo Teoman KAYNAR Çay / Kahve arası Uydu Sempozyumu Kronik HCV Tedavi Yönetimi ve Klinik Deneyim Oturum Başkanı: İftihar KÖKSAL Konuşmacılar: Mustafa Kemal ÇELEN / Hüsnü PULLUKÇU Öğle Yemeği

28 3. Gün 03 Kasım 2017, Cuma BİLİMSEL PROGRAM SALON A SALON B PANEL 15: Enfeksiyon ve İmmünite Oturum Başkanları: Ayşe WILLKE-TOPÇU / Vedat BULUT Virüslere Karşı Adaptif İmmünite Ercüment OVALI HIV Enfeksiyonu Tedavisinde Yeni Bir Yaklaşım: CRISPR/Cas9 Gen Düzenleme Teknolojisi Barbaros ORAL HIV Enfeksiyonunun İmmünoloji Laboratuvarında Takibi Gülderen YANIKKAYA PANEL 16: HIV/AIDS Oturum Başkanları: Ekin ERTEM / Rabin SABA / Asuman İNAN HIV Enfeksiyonunda Güncel Durum: 2020 Yılında Hedefine Ne Kadar Yakınız Deniz GÖKENGİN Güncel Tedavi Bilgül METE Direnç Testlerinin HIV Tedavisindeki Önemi Rüçhan SERTÖZ Çay / Kahve arası PANEL 17: Tüberküloz Oturum Başkanları: Atila AKKOÇLU / Ayşe YÜCE / Kadriye KART YAŞAR Nedeni Bilinmeyen Ateş Nedeni Olarak Tüberküloz Ali MERT Akciğer Tüberkülozu Zeki KILIÇARSLAN Akciğer Dışı Tüberküloza Pratik Yaklaşım Ferhat ARSLAN PANEL 18: HIV/AIDS Oturum Başkanları: Fehmi TABAK / İlyas DÖKMETAŞ HIV/AIDS Çerçevesinde Kadına Bakış Hayat KUMBASAR KARAOSMANOĞLU Doğurganlık Çağı ve Menopoz Dönemi Özlem ALTUNTAŞ AYDIN Farkındalık ve Korunma Stratejileri Fatma GÜMÜŞER PANEL 19: Enfeksiyon Hastalıklarında Gelecekte Bizi Neler Bekliyor? Oturum Başkanları: Cumhur GÜNDÜZ / Gökhan AKBULUT İnsan Girişimileri ve Mikrobiyal Evrim O. Şadi YENEN Mikrobiyogenom Projesi ve Bireysel Tıpta Gelecek Mustafa ALTINDİŞ PANEL 20: Aşılar Oturum Başkanları: Muhammet Ali ORUÇ / Neşe ZEREN NOHUTÇU / Yeni Aşı Geliştirme Stratejileri Serap GENCER Yeni Aşılar Alper ŞENER Çocukluk Aşılarının Erişkinler Üzerine Etkileri Dilek YILMAZ ÇİFTDOĞAN

29 3. Gün 03 Kasım 2017, Cuma BİLİMSEL PROGRAM SALON A SALON B SÖZEL SUNUMLAR 2 / (SS-08, SS-09, SS-10) / SALON C Oturum Başkanları: Ayhan AKBULUT / Ferhat ASLAN / Birsen ÇETİN POSTER SUNUMLAR 2 / (PS-37 - PS-72) / POSTER ALANI Olgu Sunumları: Hastane Enfeksiyonları Tartışmacılar: Yusuf ÖNLEN / Selçuk KAYA / Güneş ŞENOL Nurbanu SEZAK / Selmin DİRGEN ÇAYLAK / Bengü TATAR Olgu Sunumları: HIV/AIDS - İmmünsüprese Olgular Tartışmacılar: Mustafa ERTEK / Figen KAPTAN / Yıldız ULU / Ufuk SÖNMEZ / Ayhan GÖZAYDIN PANEL 21: Sivil Toplum Kuruluşları Oturum Başkanları: Mehmet Ali TORUNOĞLU / İbrahim PADIR / Şükran KÖSE UNICEF - Mehmet Ali TORUNOĞLU Roman Derneği - Hamdi AKATAY Uçan Balon Çocuk ve Gençlik Derneği - Fazilet AKSU Hep Yaşam Derneği - Hilal ÜNALMIŞ DUDA Kan Merkezleri ve Transfüzyon Derneği - Ramazan ULUHAN BUHASDER - Berivan TUNCA KONFERANS Oturum Başkanı: Filiz AKŞİT / Arif AKŞİT Bit in Anadolu da Tarihi Serüveni Eren AKÇİÇEK La Maladie D amour (Aşk Ateşi) T. Tanju YILMAZER

30 4. Gün 04 Kasım 2017, Cumartesi BİLİMSEL PROGRAM SALON A PANEL 22: Olgularla Gebelik ve Enfeksiyonlar Oturum Başkanları: Emel TÜRK ARIBAŞ / Abdullah TAŞYURT / Cüneyt Eftal TANER Rubella Muzaffer TEMUR HIV ve Gebelik Ayşe İNCİ Toksoplazmoz Metin KORKMAZ SALON B PANEL 23: Hastane Enfeksiyonları Oturum Başkanları: Olgun ARIBAŞ / Hüseyin TURGUT / Pervin SUTAŞ BOZKURT Cerrahi Alan Enfeksiyonları Fazilet DUYGU Kateter ile İlişkili Kan Dolaşımı Enfeksiyonları Serkan ÖNCÜ PANEL 24: FEN Enfeksiyon Yönetimi Oturum Başkanları: Emel TÜMBAY / Volkan KORTEN / Recep SAVAŞ Antibiyotik Direnç Çağında FEN Enfeksiyon Yönetimi Murat AKOVA FEN Hastalarında Fungal Enfeksiyon Yönetimi Esin ŞENOL Antifungal Dirençte Önem Kazanan Konular Sevtap ARIKAN PANEL 25: Kan Transfüzyonu Oturum Başkanları: Meral SÖNMEZOĞLU / İsmail YAŞARAVCI Serolojik Testler Transfüzyonu Güvenilir Kılmaya Yeter mi? Ramazan ULUHAN Gereğinden Fazla Kan Komponenti mi Kullanıyoruz? Gürol EMEKDAŞ Yabancı Bir İnsanla Muhatap Olmak Mahmut BAYIK Çay / Kahve arası Uydu Sempozyumu Oturum Başkanı: Volkan KORTEN Madde Kullanıcılarında Harvoni ile Hepatit C Tedavisi Tansu YAMAZHAN HIV Tedavisinde Yeni Bir Sayfa Ayşe Deniz GÖKENGİN Öğle Yemeği

31 4. Gün 04 Kasım 2017, Cumartesi BİLİMSEL PROGRAM SALON A PANEL 26: Böbrek Transplant Enfeksiyonları Oturum Başkanları: Cezmi KARACA / Hüseyin TÖZ / Nurcan BAYKAM Alıcı ve Vericinin Böbrek Transplantasyonuna Hazırlanması Yaşar BAYINDIR Böbrek Transplantasyonu Sonrası Sorunlu Viral Enfeksiyonlar Hande ARSLAN Enfeksiyon mu, Rejeksiyon mu? Alp GÜRKAN Olgularla Tartışalım Hüseyin TÖZ SALON B PANEL 27: Kronik Hastalıklar Enfeksiyöz Nedenli mi? Oturum Başkanları: Ercüment OVALI / Mehmet BAKIR / Ali MERT Ateş ve Otoinflamatuar Hastalıklar Abdurrahman TUFAN Malignite Hüsnü PULLUKÇU Solunum Yolu Hastalıkları /Alerji Cengiz KIRMAZ Metabolik Hastalıklar Kevser ONBAŞI Çay / Kahve arası PANEL 28: Göç ve Enfeksiyonlar Oturum Başkanları: Hürrem BODUR / Mehmet TAŞYARAN / Mustafa KIRLANGIÇ Suriyeli Göçmenlere Yönelik Sağlık Politikası Oral ÖNCÜL Seyahat Sonrası Ateş Nedenleri İlhami ÇELİK Göç ve Paraziter Enfeksiyonlar Ahmet ÖZBİLGİN Seyahat Öncesi Aşılama Zeliha KOÇAK TUFAN PANEL 29: Sepsis Oturum Başkanları: Nimet ŞENOĞLU / Mehmet DOĞANAY / Sadrettin PENÇE Sepsis İmmünopatogenezi Firdevs AKTAŞ Günlük Pratikte Yeni Sepsis Tanı Kriterleri Necmettin ÜNAL Sepsis te Antibiyotik Yönetimi Halis AKALIN

32 4. Gün 04 Kasım 2017, Cumartesi BİLİMSEL PROGRAM SALON A PANEL 30: Karaciğer Transplant Enfeksiyonları Oturum Başkanları: Mehmet YILDIRIM / Üner KAYABAŞ Karaciğer Transplantasyonu Olgularında Hepatit B Tedavisi Ziya KURUÜZÜM Karaciğer Tranplantasyonu Olgularında Hepatit C Tedavisi Fulya GÜNŞAR SALON B PANEL 31: Hastane Enfeksiyonları Oturum Başkanları: Ata Nevzat YALÇIN / Nuran ESEN / Mehmet ÖZKAN Kalite Göstergesi Olarak Hastane Hijyeni Çağrı BÜKE Karbapenemaz Üreten Gram Olumsuz Bakteri Enfeksiyonlarının Önlenmesi Tuba DAL SÖZEL SUNUMLAR 3 / (SS-02, SS-03, SS-04, SS-05, SS-06, SS-07) / SALON C Oturum Başkanları: Mehmet BAKIR / Fatma SIRMATEL / Mustafa ERTEK POSTER SUNUMLAR 3 / (PS-73 - PS-107) / POSTER ALANI OLGU SUNUMLARI: Zor Olgular Tartışmacılar: Halil KURT / M. Şevket DERELİ Melda TÜRKEN / Cem YARDIMCI OLGU SUNUMLARI: Zor Olgular Tartışmacılar: Çiğdem Banu ÇETİN / Sabri ATALAY Pelin ADAR / Nahit ATA Ayşe WILLKE-TOPÇU / Mehmet DOĞANAY / Ramazan ULUHAN / Fazilet AKSU / Ercüment OVALI / Şükran KÖSE / Engin SEBER Tülay Koçoğlu ve Hasan Salih Zeki Aksu Anısına Bilim İnsanı Ödülü Hasan Basri Karahan Anısına BUHASDER Hizmet Ödülü Genel Değerlendirme Poster Ödülleri ve Kapanış Töreni

33 KONUŞMACI ÖZETLERİ Salgınlarda Kriz ve Risk Yönetimi Prof. Dr. Turan BUZGAN Akut İshaller ve Besin Zehirlenmeleri Prof. Dr. Recep ÖZTÜRK Dünyada ve Ülkemizde Görülen Son Kolera Salgınları Özlem TÜNGER Kronik Diyareli Olguya Yaklaşım Aliye SOYLU Hepatit C Tedavisinde Antiviral Direnç Testi Ne Zaman? Kime? A. Mithat BOZDAYI Hayvan Araştırmalarında Hayvan Biyogüvenlik Düzeyi (Animal Biyosafety Level- ABSL) Osman YILMAZ Sıçanlarda Oluşturulan İnfektif Endokardit Modeli Dr. Tuba KIŞ Hepatit C nin İmmunopatogenezi Prof. Dr. Neşe DEMİRTÜRK Biyolojik Ajanlar ve İnfeksiyonlar Prof. Dr. A. Atahan ÇAĞATAY Enfeksiyon Bakış Açısı ile Biyolojik Ajan Kullanımı Rehberler Eşliğinde Hasta Yönetimi Servet ÖZTÜRK Enfeksiyon Bakış Açısı ile Biyolojik Ajan Kullanımı Tedavi Öncesi Hangi Aşı? Ne Zaman? Doç. Dr. Derya ÖZTÜRK ENGIN Kronik Karaciğer Hastalığı ve Hepatosellüler Karsinom (HCC) Prof. Dr. Abdullah SONSUZ Gelecekte Hepatit B Tedavisi Prof. Dr. Reşit MISTIK Yoğun Bakımda Kandida Enfeksiyonlarının Tanısı ve Skorlama Yöntemleri Doç. Dr. E. Ediz TÜTÜNCÜ Yoğun Bakımda Küf Enfeksiyonları Dr. Gökhan METAN Hepatit B İnfeksiyonlarında İmmunopatogenez Prof. Dr. Necla EREN TÜLEK

34 EASL 2017 Hepatit B Kılavuzunda Yenilikler Prof. Dr. Ulus Salih AKARCA Olgularla HBsAg (+) hastaya yaklaşım Dr. Kadir DEMİR Protez Enfeksiyonlarına Ortopedik Yaklaşım Dr. Nevres AYDOĞAN Kronik Osteomyelit Doç. Dr. Ayşe BATIREL Antibiyotik Yönetimi Nedir? Prof. Dr. Halis AKALIN Yenidoğan Bebeklerde Probiyotikler: Uzun Dönem Etkileri Doç. Dr. Esra ARUN ÖZER Yaşlılık ve Mikrobiyota Prof. Dr. Fatma ULUTAN Mikrobiyota ve İmmün Sistem İlişkisi (Mikrobiyotanın Aşı Etkinliğindeki Rolü) Proff. Dr. Selim BADUR Homeopati ve İmmün Sistem Prof. Dr. Fulya İLHAN Enfeksiyon Hastalıklarında Beslenme Z. Merve KAYNAR Yeni Bakteriyel ve Fungal Etkenler Doç. Dr. Behice KURTARAN Yeni ve Yeniden Önem Kazanan Enfeksiyonlara Bakış: Ülkemizde Önemi Olan Viral Etkenler Prof. Dr. Güven ÇELEBİ Polionun İnanılmaz Öyküsü Dr. Teoman KAYNAR HIV Enfeksiyonunda Güncel Durum: 2020 Yılında Hedefine Ne Kadar Yakınız? Prof. Dr. Deniz GÖKENGİN Antiretroviral Tedavi Doç. Dr. Bilgül METE Akciğer Dışı Tüberküloza Pratik Yaklaşım Ferhat ARSLAN HIV/AIDS Çerçevesinden Kadına Bakış Dr. Hayat KUMBASAR KARAOSMANOĞLU Doğurganlık Çağı ve Menapoz Sonrası Dr. Özlem ALTUNTAŞ AYDIN

35 Farkındalık ve Korunma Stratejileri Dr. Fatma GÜMÜŞER İnsan Etkinlikleri ve Mikroorganizmaların Evrimi Prof. Dr. O. Şadi YENEN İnsan Mikrobiyom Projesi ve Bireysel Tıpta Gelecek Prof. Dr. Mustafa ALTINDİŞ Yeni Aşılar Uzm. Dr. Alper ŞENER Hastane Enfeksiyonları : Olgu Sunumu Dr. Selmin DİRGEN ÇAYLAK Hastane Enfeksiyonları : Olgu Sunumu Uzm. Dr. Bengü TATAR İlaca Bağlı Yan Etki Gelişen Bir HIV/AIDS Olgusu Dr. Ufuk SÖNMEZ UNICEF Ne Yapar? Dr. Mehmet Ali TORUNOĞLU Günümüzde Sivil Toplumun Önemi ve Karar Alma Süreçlerine Etkisi Prof. Dr. Fazilet AKSU Sivil Toplum Kuruluşları ve Türkiye Kan Merkezleri ve Transfüzyon Derneği Uzm. Dr. Ramazan ULUHAN Gebelik ve Rubella Enfeksiyonu Dr. Muzaffer TEMUR HIV ve Gebelik Ayşe İNCİ Olgularla Gebelik ve Enfeksiyonlar : Toksoplazmoz Dr. Metin KORKMAZ Cerrahi Alan Enfeksiyonları Doç. Dr. Fazilet DUYGU İntravenöz Kateter İnfeksiyonları Dr. Serkan ÖNCÜ Antiḟungal Diṙençte Önem Kazanan Konular Prof. Dr. Sevtap ARIKAN AKDAĞLI Serolojik Testler Transfüzyonu Güvenilir Kılmaya Yeter mi? Uzm. Dr. Ramazan ULUHAN Gereğinden Fazla Kan Komponenti mi Kullanıyoruz? (Hasta Kanı Yönetimi) Prof. Dr. Gürol EMEKDAŞ

36 Transfüzyon : Bir Yabancı ile Muhatap Olmak Prof. Dr. Mahmut BAYIK Alıcı ve Vericinin Böbrek Transplantasyonuna Hazırlanması Prof. Dr. Yaşar BAYINDIR İnfeksiyon mu? Rejeksiyon mu? Prof. Dr. Alp GÜRKAN Kronik Hastalıklar Enfeksiyöz Nedenli mi? Solunum Yolu Hastalıkları /Alerji Prof. Dr. Cengiz KIRMAZ Metabolik Hastalıklar Dr. Kevser ONBAŞI Seyahat Sonrası Ateş Nedenleri Prof. Dr. İlhami ÇELİK Göç ve Paraziter Enfeksiyonlar Dr. Ahmet ÖZBİLGİN Sepsis İmmünopatogenezi Prof. Dr. Firdevs AKTAŞ Sepsiṡte Antiḃiẏoti k Yönetimi Prof. Dr. Halis AKALIN Kalite Göstergesi Olarak Hastane Hijyeni Prof. Dr. A. Çağrı BÜKE Karbapenemaz Üreten Gram Olumsuz Bakteri Enfeksiyonlarının Önlenmesi Dr. Tuba DAL Zor Olgular : İnfektif Endokardit Olgusu Uzm. Dr. Melda TÜRKEN Bit'in Anadolu da Tarihi Serüveni Eren AKÇİÇEK

37 SÖZEL BİLDİRİ ÖZETLERİ SS-01 Deney Hayvan Araştırma Tesislerinde Biyogüvenlik Düzeyi (Animal Biyosafety Level- ABSL) Osman YILMAZ SS-02 Gerçekten Bu Kadar Nadir mi Yoksa Kolayca Atlanabiliyor mu? Bir Poliklinikte Bir Yılda 9 Kedi Tırmığı Olgusu Kamuran TÜRKER, Bekir ÇELEBİ, Şeyda ANDAÇ, Şenay YALÇIN SS-03 Vankomisine Dirençli Enterokokların Saptanmasında İki Farklı Kromojenik Besiyerinin Karşılaştırılması Sami KINIKLI, Salih CESUR, Çiğdem ATAMAN HATİPOĞLU, Kader ARSLAN, Taliha KARAKÖK, Şeride ALTIN DEMİRCAN, Esra KAYA KILIÇ, Ayşe BÜYÜKDEMİRCİ SS-04 Diyabetik Ayak Ülser Enfeksiyonunun Ayırıcı Tanısında Prokalsitonin, Il 6 Ve Fibrinojenin Rolü Pınar KORKMAZ, Havva KOÇAK, Kevser ONBAŞI, Polat BİÇİCİ, Ahmet ÖZMEN, Cemile UYAR, Duru MISTANOĞLU ÖZATAĞ SS-05 Ülkemizde İmmunsupressif Tedavi Veren Hekimlerin Hepatit B Reaktivasyonu ile İlgili Farkındalık ve Klinik Pratiklerinin Değerlendirilmesi Pınar KORKMAZ, Neşe DEMİRTÜRK, Güle ÇINAR AYDIN, Sabahat ÇEKEN, Bilgehan AYGEN, Onur TOKA, Kıymet GÜNDOĞDU, Aysel KOCAGÜL ÇELİKBAŞ, Dilara İNAN, Ziya KURUÜZÜM, Oya EREN KUTSOYLU, Ayşe BATIREL, Fatma SIRMATEL, Gülden ERSÖZ, İsmail Necati HAKYEMEZ, Zerrin AŞÇI, Zuhal YEŞİLBAĞ, Meliha Çağla SÖNMEZER, Necla TÜLEK, Bahar ÖRMEN, Fatma YILMAZ KARADAĞ, Gülşen YÖRÜK, Klimik Viral Hepatit Hepatit Çalışma Grubu SS-06 Kronik Viral Hepatitlerde Hepatit A Duyarlılığı Kamuran TÜRKER, Elçin BALCI SS-07 Eşzamanlı Hepatopulmoner Hidatik Kistler: 45 Olgunun Değerlendirilmesi Emel TÜRK ARIBAŞ, Olgun Kadir ARIBAŞ, Ahmet DUMANLI, Bayram METİN SS-08 Erişkin Aşı Polikliniğine Kuduz Riskli Temas Nedeniyle Başvuran 600 Olgunun Değerlendirilmesi Özgür DAĞLI, Gül DURMUŞ, Meral IŞIK SS-09 Trakya Üniversitesi Sağlık Araştırma ve Uygulama Merkezi nde Bulaşıcı Hastalıkların Bildirimiyle İlgili Sorunlar ve Yönetimi Bahar MARANGOZ, Muzaffer ESKİOCAK

38 SS-10 Hastanemizde Cerrahi Proflaksi Uygunluğunun Değerlendirilmesi: Nokta Prevelans Çalışması Nirgül KILIÇASLAN, Gül Ruhsar YILMAZ, Aysel KÖKSAL, Mustafa ERTEK SS-11 Yoğun Bakım Ünitesinde Takip Edilen Suriyeli Hastaların İnfeksiyonlarının ve İzole Edilen Mikroorganizmaların Değerlendirilmesi Ayşe İNCİ, Abdurrahim DERBENT, Ziya SALİHOĞLU SS-12 HIV Pozitif Hastalarda Aşı İle Korunulabilir Enfeksiyon Hastalıklarının Durumunun Araştırılması Ferit KUŞCU, Aslıhan ULU, Behice KURTARAN, Ayşe Seza İNAL, Süheyla KÖMÜR, Yeşim TAŞOVA, Hasan Salih Zeki AKSU SS-13 Bruselloz Olgularının Labratuvar ve Klinik Sonuçlarının Değerlendirilmesi Melda TÜRKEN, Serap Sevim PAMUKÇUOĞLU, Faruk KARAKEÇİLİ, Berivan TUNCA, Diğdem ÇELİK, Şükran KÖSE

39 POSTER BİLDİRİ ÖZETLERİ PS-01 Gebelerde Parvovirus B19 IgG ve IgM Antikorlarının ELISA ile Araştırılması, Yaş Gruplarına Göre Dağılımın İncelenmesi ve Konuyla İlgili Yapılmış Diğer Çalışmalarla Karşılaştırılması Ayşe İNCİ, Aytül ÇORBACIOĞLU ESMER PS-02 Kronik İshali Olan Hastalarda HIV infeksiyonunun Ayırıcı Tanıda Düşünülmesi Gerekliğinin İncelenmesi Ayşe İNCİ PS-03 Doğurganlık Yaş Grubundaki Türk ve Suriyeli Kadınlarda Rubella IgG Seroprevalansının Araştırılması Ayşe İNCİ, Gonca YETKİN YILDIRIM, Gökhan YILDIRIM PS-04 Cerrahi Kliniklerde Yatan Hastaların Postoperatif Yara Kültürlerinde Etken Dağılımı Farklılığı Varlığının Araştırılması Ayşe İNCİ, İnanç Şamil SARICI, Mustafa Uygar KALAYCI, Suat Can ULUKENT, Volkan ÜLKER, Özgür AKBAYIR, Cafer Özgür HANÇERLİ, Akın GÖKÇEDAĞ PS-05 Pnömoninin nadir bir etkeni: Bartonella henselae Kamuran TÜRKER, Bekir ÇELEBİ, Şeyda ANDAÇ, Şenay YALÇIN, Bilge ÖZDEMİR, Saniye DOLHAN PS-06 Nistagmusla Seyreden Kedi Tırmığı Hastalığı Kamuran TÜRKER, Bekir ÇELEBİ, Belma PEHLİVAN ÖZSARAÇ, Şeyda ANDAÇ PS-07 Gecikmiş Bir Subakut Tiroidit Olgusu: Anamnez Alma ve Fizik Bakıda Ne Derece Yeterliyiz? Serdar YILMAZ, Berivan TUNCA PS-08 Kedi Tırmığını Taklit Eden Bir Tularemi Olgusu Kamuran TÜRKER, Bekir ÇELEBİ, Şenay YALÇIN, Saniye DOLHAN PS-09 Epidural Anestezi Sonrası Nadir Bir Komplikasyon Olarak Santral Sinir Sistemi Enfeksiyonu: Olgu Sunumu Şükran SEVİM, Necla TÜLEK, Esra KAYA KILIÇ, Şerife ALTUN DEMİRCAN, Fatma Şebnem ERDİNÇ PS-10 Amputasyon Güdüğünde Citrobacter Freundii ye Bağlı Postoperatif Osteomyelit Gelişen Olgu Esra YÜKSEKKAYA, Salih CESUR, Çiğdem ATAMAN HATİPOĞLU, Şükran BAYSAL, Esra KAYA KILIÇ, Sami KINIKLI

40 PS-11 Kistik Ekinokokkozis Nedeniyle Takip Edilen Hastaların Serolojik, Radyolojik, Biyokimyasal Değerlerinin Araştırılması Ayşe İNCİ, İnanç Şamil SARICI, Teyfik GÜZELBEY, Arda KAYHAN, Mustafa Uygar KALAYCI PS-12 Kronik Böbrek Yetmezliği Olan Kronik Hepatit C Hastalarının Değerlendirilmesi Emine TÜRKOĞLU, Neşe DEMİRTÜRK, Petek ŞARLAK KONYA, Havva TÜNAY PS-13 Akılcı Antibiyotik Kullanımı Dinçer ATİLA, Ferhat EKİNCİ, Yasemin KILIÇ ÖZTÜRK, Şükran KÖSE PS-14 Van İli Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinde Kadın Sağlık Çalışanların Serviks Kanser Farkındalığı ve Tutumlarının Değerlendirilmesi Dinçer ATİLA, Ferhat EKİNCİ, Mehpare ALTAY, Şükran KÖSE PS-15 Gıda Zehirlenmeleri Dinçer ATİLA, Ayşe ALKURT, Yasemin KILIÇ ÖZTÜRK, Şükran KÖSE PS-16 Yoğun Bakım Ünitesinde Gelişen Kandida Enfeksiyonlarının Değerlendirilmesi Şerife ÇETIN, Özlem KAYA HASSU, Serpil BAŞLARLI, Tuğba BULUT, Fahriye AFŞAR, Elif BOLAT, Gülden ŞENGÜL, İlhami ÇELİK PS-17 Lomber Travma Sonrası Gelişen S. Aureus Menenjiti Hasan Tahsin GÖZDAŞ, Ceyda KAYABAŞI, Fatma SIRMATEL, Hayrettin AKDENİZ PS-18 Lenfadenopatisi Olan İki Olgu Sunumu Türkan TÜZÜN PS-19 Kolonoskopik Polipektomi Sonrası Gelişen Bir Endokardit Olgusu Güliz EVİK, Elif ŞAHİN HORASAN, Ali KAYA PS-20 Kronik Hepatit B Enfeksiyonu Olan Hastalarda Serum HBsAg Düzeyinin, Serum Hbv Dna Düzeyi ve Karaciğer Histopatolojisi İle İlişkisinin Araştırılması Gözde BAÇ, Serpil EROL, Asuman İNAN, Sebahat AKSARAY, Fügen AKER PS-21 Tedavi Almamış HIV Pozitif Hastalarda D Vitamini Düzeyine Etki Eden Faktörlerin İrdelenmesi İmran İÇEL YILDIRIM, Serpil EROL, Derya ÖZTÜRK ENGİN, Emin KARAGÜL, Sebahat AKSARAY PS-22 Klebsiella Pneumoniae ye Bağlı İnvazif Karaciğer Apsesi Sendromu ve Geçici Korpus Kallozum Splenium Lezyonuna Neden Olan Pürülan Menenjit: Olgu Sunumu Meliha Çağla SÖNMEZER, Necla TÜLEK, Şükran SEVİM, Fatma Şebnem ERDİNÇ, Mahmut KAÇAR, Günay ERTEM

41 PS-23 Erişkin Yaşta Su Çiçeği Aşısının Önemi Ümmügülsüm ALTIN, Deniz YÜCE YILDIRIM, Hülya ÖZKAN ÖZDEMİR, Selma TOSUN PS-24 Yoğun Bakım Ünitesi Hastalarında VRE Kolonizasyonunun Değerlendirilmesi Oktay YAPICI, Hafize YAPICI, Derya TÜMER, Abdullah COŞKUN, Mustafa ARPAZ PS-25 Fingolimod Tedavisi Sırasında Cryptococcus Neoformans Meningoensefaliti Gelişen Bir Multipl Skleroz Olgusu Tuba KURUOĞLU, Aydın DEVECİ, Esra TANYEL, Murat TERZİ PS-26 Polikliniğe Başvuran Geriatrik Hastalarda İnfeksiyonların Değerlendirilmesi Şenay ÖZTÜRK DURMAZ, Hülya GÜRDAL PS-27 Brusellozun Serolojik Tanısında Kullanılan Coombs Gel Testi İle Elısa ve Sta Testlerinin Karşılaştırılması Çiğdem AKALAN KUYUMCU, Serpil EROL, Rıza ADALETİ, Seniha ŞENBAYRAK, Seçil DENİZ PS-28 Servikal Lenfadenopati,Ayırıcı Tanı Eda KÖKSAL, Özgür GÜNAL, Aynur ATİLLA, Elif GÜNALP, Süleyman Sırrı KILIÇ PS-29 HCoV-NL63 Suşuna Bağlı Ağır Viral Pnömoni Berna BOZCA, Turgut KAÇAN PS-30 İdrar STREM-1 Düzeyinin Preterm Bebeklerde Sepsisi Öngörmede Değeri Senem ALKAN ÖZDEMİR, Esra ÖZER, Özkan İLHAN, Sümer SÜTÇÜOĞLU PS-31 Sıtma Sonrası Hemolitik Anemi, Bir Olgu Sunumu Müge TOYGAR DENİZ, Seda KABUKCU, Vuslat Ecem GÜNEŞ ALTIPARMAK, Ayşe WİLLKE PS-32 2 Yıllık Süre İçerisinde Bir Eğitim Araştırma Hastanesine Başvuran Herpes Zoster Tanılı Hastaların Epidemiyolojik İrdelenmesi Servet ÖZTÜRK, Ebru ÜNAL AKOĞLU, Eylem Emel ARIKAN, Derya ÖZTÜRK ENGİN, Canan AĞALAR PS-33 Dirençli HIV Virüsü Olan Bir Hastanın Yönetimi; Olgu Sunusu Gurkan MERT, Şaban GÖLCÜ, Fatma Merve KOÇAK PS-34 Ege Bölgesinde HIV-1 ile Enfekte Hastalarda HLA-B*57 Prevalansı Murat KILIÇOĞLU, Derya GÜLEÇ, Tülay KILIÇASLAN AYNA, Mustafa SOYÖZ, Şükran KÖSE

42 PS Yılında Konjuge Pnömokok Aşısı Olan 147 Hastanın Demografik Değerlendirmesi Filiz PEHLİVANOĞLU, Gönül ŞENGÖZ, Gülay Erken, GÜLVEREN TÜRKÖZER, Mustafa YILDIRIM PS-36 Ortopedik İmplant Enfeksiyonlarının Gözden Geçirilmesi, Retrospektif Çalışma Emre GÜLTAÇ, Cem Yalın KILINÇ, Ahmet Emrah AÇAN, Ulaş AKGÜN, Hıdır TANYILDIZI, Nevres HÜRRİYET AYDOĞAN PS-37 Antalya Kepez Devlet Hastanesi Sağlık Çalışanlarında Kesici-Delici Alet Yaralanmalarının Değerlendirilmesi Şenay ÖZTÜRK DURMAZ, Hülya GÜRDAL, Habibe ÖZKARAALP PS-38 Göç ve İnfeksiyon Hastalıkları; 2017 Yılı Deneyimi Gönül ŞENGÖZ, Filiz PEHLİVANOĞLU, Gülveren TÜRKÖZER, Merve VANLI, Merve KILIÇ TEKİN, Mediha BOZKURT, Mustafa YILDIRIM PS-39 HIV/AIDS ve Latent Tüberküloz; Tüberkülin Deri Testi Sonuçları Gönül ŞENGÖZ, Filiz PEHLİVANOĞLU, Gülcan CANATAN, Gülveren TÜRKÖZER PS-40 Karbapenem Dirençli K. Pneumoniae Bakteriyemisi Olan İki Olguda Seftazidim-Avibaktam Deneyimi Müge TOYGAR DENİZ, Simge SARI, Vuslat Ecem GÜNEŞ ALTIPARMAK, Ayşe WİLLKE PS-41 Erişkin Suçiçeği Olguları Artıyor mu? Günay TUNCER ERTEM, Şirin HEKİMOĞLU, Şükran SEVİM, Necla TÜLEK, Fatma Şebnem ERDİNÇ PS-42 İmmunokompetan Hastada Streptococcus Intermedius a Bağlı Beyin Apsesi Yıldız VERDİ, Aziz Ahmad HAMİDİ, Fatih YOLDAŞ, Ahmet Murat MÜSLÜMAN, Nuray UZUN, İlyas DÖKMETAŞ PS-43 İntestinal Tüberküloz; 13 Olguya Ait Klinik, Laboratuvar ve Demografik Veriler Filiz PEHLİVANOĞLU, Gönül ŞENGÖZ, Gülveren TÜRKÖZER PS-44 Brusella Orşiti Seval BİLGİÇ ATLI PS-45 Komplike İntraabdominal Enfeksiyon Seyri Sırasında Gelişen Lactobacillus Casei Bakteriemisi Yasemin AKKOYUNLU, Gülay OKAY, Bilge SÜMBÜL GÜLTEPE, İsmail Necati HAKYEMEZ, Hayrettin DAŞKAYA

43 PS-46 Antalya Kepez Devlet Hastanesi Sağlık Çalışanlarında Hepatit A,Hepatit B,Hepatit C,HIV ve Hepatit A Seroprevalansı ve Bağışıklık Durumları Şenay ÖZTÜRK DURMAZ, Hülya GÜRDAL, Semra ALAN AKTAN PS-47 Nefrostomi Katateri ile Takip Edilen Komplike Üriner Sistem Enfeksiyonu Olan Hastaların Retrospektif İncelenmesi Nirgül KILIÇASLAN, Aysel KÖKSAL, Fazilet DUYGU, Mustafa ERTEK PS-48 Escherichia Coli ve Klebsiella Pneumoniae İzolatlarında Karbapenem Direnci: Beş Yıllık Değerlendirme Günay ERTEM, Çiğdem ATAMAN HATİPOĞLU, Fatma Şebnem ERDİNÇ, Cemal BULUT, Mihriban YÜCEL, Esra KAYA KILIÇ, Necla TÜLEK, Sami KINIKLI PS-49 Tanıda Güçlük Yaşanan Abdominal Aorta Greft Enfeksiyonu Merve ARSLAN, Ceyda KOCAOĞLU, Kevser ÖZDEMİR, Ece ECER, Selda KUTLU, Murat KUTLU, Hüseyin TURGUT PS-50 Morbid Obezite Nedeniyle Sleeve Gastrektomi Yapılan ve Normal Mukoza Saptanmayan Olgularımızda H Pylori Sıklığı Mehmet YILDIRIM, Ahmet Mücteba ÖZTÜRK, Erkan OYMACI, Savaş YAKAN, Orkun SUBAŞI PS-51 Nadir Görülen Enfektif Endokardit Olgusu Gülay OKAY, Sibel BOLUKÇU, İsmail Necati HAKYEMEZ, Meliha MERİÇ KOÇ PS-52 Kliniğimizde Yatan Sıtma Olgularının Retrospektif İncelenmesi Deniz YÜCE YILDIRIM, Burak ŞEKER, Alpay ARI, Hülya ÖZKAN ÖZDEMİR, Selma TOSUN PS-53 Son Dört Yılda, Karbapenem Dirençli Klebsiella İzolatlarının Oranı Değişti mi? Çiğdem ARABACI, Kenan AK, Ertan ÖZYURT, Tuba DAL PS-54 Kliniğimiz Önderliğinde Hastanemizde Grçekleştirilen Multidisipliner Toplantı Deneyimlerimiz Fatma SARGIN PS-55 Febril Nötropenik Hastalarda Kan Kültüründe Üreyen Etkenlerin Dağılımı Şükran KÖSE, İlker ÖDEMIŞ, Süheyla SERİN SENGER, İlkay AKBULUT, Rıfat SOMAY PS-56 Cedecea lapagei nin Neden Olduğu Bir Bakteremi Olgusu Özlem KAYA HASSU, Şerife ÇETİN, Tuğba BULUT, Elif BOLAT, Gülden ŞENGÜL, Fahriye AFŞAR, İlhami ÇELİK

44 PS-57 Serebrovasküler Olay Etyolojisinde Enfeksiyonun Yeri: Bir İnfektif Endokardit Olgusu Selma İLKAY ŞAHİN, Yusuf ÖNLEN, Berfin ÇİRKİN, Hakan CAN, Tayibe BAL PS-58 Olasılıkla Kronik Benzin Maruziyetine bağlı Granülositer Seri Aplazisi ve Rektal Apseye Sekonder Gelişen Septik Şok Işıl KÖSELİ, Elif GRAM, Elif ERTÜRK, Beste ÖZTEPE, Ezgi ÖZYOL, Cengiz CEYLAN, Gülnur GÖRGÜN, Harun AKAR PS-59 Ağır Seyirli Akut Hepatit B Enfeksiyonu Olgusu Deniz YÜCE YILDIRIM, Hülya ÖZKAN ÖZDEMİR, Ümmügülsüm ALTIN, Selma TOSUN PS-60 Olgu Sunumu: Tifo Zeynep ALTIN, Yusuf ATABAY, Mehmet CEYLAN, Harun AKAR PS-61 İnguinal Lenfadenit Olgusu; Klinik ve Laboratuvar Olarak Tüberküloz, Ekstrapulmoner Sarkoidoz, Lenfoma Arasında Gidip Gelmeler Ercan YENİLMEZ, Rıza Aytaç ÇETİNKAYA, Burak SARIKAYA, Deniz Eray GÖKÇE, Asım ÜLÇAY, Gürkan MERT, Levent GÖRENEK PS-62 Genotip 3 Kompanse Sirotik Kronik Hepatit C Olgusu; Uluslararası Rehberler? Bizim Tedavi Deneyimimiz Ercan YENİLMEZ, Rıza Aytaç ÇETİNKAYA, Burak SARIKAYA, Deniz Eray GÖKÇE, Asım ÜLÇAY, Gürkan MERT, Levent GÖRENEK PS-63 Optik Bartonelloz Kamuran TÜRKER, Şenay AŞIK NACAROĞLU, Bekir ÇELEBİ PS-64 Yurtdışı Kaynaklı Plasmodium Falciparum ve Plasmodium Ovale Miks Sıtma Olgusu Çiğdem Banu ÇETİN, Gamze DOĞAN, Ahmet ÖZBİLGİN, İbrahim ÇAVUŞ, Özlem TÜNGER, Emine Kübra DİNDAR DEMİRAY PS-65 Bir Eğitim Araştırma Hastanesindeki Nozokomiyal Kandidemi Olgularının Epidemiyolojik Özellikleri Ve Risk Faktörleri Açısından Değerlendirilmesi Zuhal YEŞİLBAĞ, Sevtap ŞENOĞLU, Habip GEDİK, Hayat KUMBASAR KARAOSMANOĞLU, Özlem ALTUNTAŞ AYDIN, Kadriye KART YAŞAR PS-66 Yoğun Bakımda Akciğer Tüberkülozlu Hastalarda Mortaliteyi Etkileyen Faktörler Dursun ALİZAROĞLU, Güneş ŞENOL, Cenk KIRAKLI, Özlem EDİPOĞLU, Pınar ÇİMEN PS-67 Geyve Zeytin Yaprağı ve Propolisin Herpes Simplex Virus Tip 1 Üzerindeki Antiviral Etkinliğinin Belirlenmesi ve Asiklovir İle Karşılaştırılması Mustafa ALTINDİŞ, Ferhat Gürkan ASLAN, Hüseyin UZUNER, Aynur KARADENİZLİ

45 PS-68 Bir Eğitim Araştırma Hastanesinde Saptanan Hastane İnfeksiyonlarının Yıllara Göre Dağılımı Emine İLAY ŞENGÜL, Zuhal YEŞİLBAĞ, Leyla GÜNAY, Kamile HATİPOĞLU ÇAKIRCA, Serap BAĞÇİÇEK KOL, Sevtap ŞENOĞLU, Habip GEDİK, Kadriye KART YAŞAR PS-69 Candida Kefyr ile Oluşan Akut İnterstisyel Nefrite Sekonder Akut Böbrek Yetmezliği Lütfiye Bilge ÇALIŞKAN, Muhammed Ali KAYPAK, Emre ÇÖLÜOĞLU, Ayşegül Beste ÖZTEPE, Deniz DUR, Harun AKAR PS-70 İki Olgu ile Üriner Miyaz Kamuran TÜRKER, Ege Can ŞEREFOĞLU PS-71 EBV Enfeksiyonuna Sekonder Gelişen Hemolitik Anemi Olgusu Nevin İNCE, Elif DURUKAN ÇELİK, Birgül ÖNEÇ, Hilal ŞÖHRET UYANIK PS-72 Fatih Sultan Mehmet Eğitim Ve Araştırma Hastanesinde Yılları Arasında Saptanan İnvaziv Araç İlişkili Enfeksiyon Hızlarının Karşılaştırılması Nevin KORKMAZ, Canan AĞALAR, Derya ÖZTÜRK ENGİN, Servet ÖZTÜRK, Zerafet KANDEMİR PS-73 Yeni Tanı HIV Hastalarının Epidemiyolojik Verilerinin ve CD4 Sayılarının Retrospektif Analizi Şükran KÖSE, Didem ÇELİK, Nadide ÇOLAK ERGÜN, Melda TÜRKEN PS-74 Hemodiyaliz Hastalarında Kateter Enfeksiyonu Etkenlerinin Değerlendirilmesi Bengü GİRENİZ TATAR, Didem ÇELİK, Melda TÜRKEN, Şakir GÜLER, Şükran KÖSE PS-75 Kronik Hepatit B Tedavisinde Entekavire Bağlı Yan Etki Gelişen Olgu Sunumu Bengü GİRENİZ TATAR, Didem ÇELİK, Hividar ALTAN, Şükran KÖSE PS-76 Sağlık Çalışanlarının Sepsis Konusundaki Farkındalık Düzeyinin Belirlenmesi Şükran KÖSE, Sabri ATALAY, Melda TÜRKEN, Didem ÇELİK, Eren ARKALI PS-77 Akut Enfeksiyöz Gastroenterit ile Karışan Organofosfat Zehirlenmesi Olgusu Sabri ATALAY, Didem ÇELİK, Sevgül İŞERİ, Şükran KÖSE PS-78 Sağlık Çalışanlarının Aşılanmasında Kaçırılmış Fırsatların Değerlendirilmesi Selma TOSUN, Betül KÖSE PS-79 HIV Enfeksiyonu Tanısında ELISA, CMIA ve ELFA Yöntemlerinin Karşılaştırılması Engin KARAKEÇE, Ferhat Gürkan ASLAN, Mehmet KÖROĞLU, Hüseyin Agah TERZİ, Özlem AYDEMİR, Mustafa ALTINDİŞ

46 PS-80 Hepatit B Hastalarında Hepcidin Viral Yük İlişkisi Mustafa ALTINDİŞ, Ferhat ASLAN, Kerem YILMAZ, Tayfur DEMİRAY, Mehmet KÖROĞLU PS-81 Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi Sağlık Personelinin Kesici-Delici Alet Yaralanma Oranlarının Belirlenmesi ve 2013 ile 2016 Yıllarının Kıyaslanması Nevin KORKMAZ, Canan AĞALAR, Derya ÖZTÜRK ENGİN, Semra KAVAS, Zerafet KANDEMİR PS-82 Viral Hepatit Seyrinde Bir Kistik Ekinokkokus Olgusu Süheyla SERİN SENGER, Hazal ALBAYRAK, Melda TÜRKEN, Şükran KÖSE PS-83 Enfektif Endokardit Olgularının On Yıllık Retrospektif Olarak Değerlendirilmesi: İzmir den Bir Üçüncü Basamak Hastanesi Deneyimi Şükran KÖSE, Melda TÜRKEN, Sabri ATALAY, Didem ÇELİK, Hividar ALTAN, Eren ARKALI, Tuba KIŞ PS-84 Risk Faktörü Olmayan Tüberküloz Menenjiti Olgusu Gürsel ERSAN, Nadide ÇOLAK, Didem ÇELİK, Mete CÜCE, Şükran KÖSE PS-85 Hepatit C Tedavisinde Kullanılan Direkt Etkili Antiviral Tedavilerin Viral Negatifliğe Ulaşma Sürelerinin Değerlendirilmesi Şükran KÖSE, Hazal ALBAYRAK, Bengü GİRENİZ TATAR, Melda TÜRKEN, Ayşe ÖZKAN ACAR PS-86 Kronik HBv Tedavi Sonlandırılmasında Kantitatif Hbsag nin Önemi Şükran KÖSE, İlker ÖDEMİŞ, Nadide ÇOLAK, Bengü GİRENİZ TATAR, İlkay AKBULUT PS-87 Tip 2 Diyabetes Mellitus Tanılı Hastalarda Üriner Enfeksiyon Etkenlerinin Değerlendirilmesi Şükran KÖSE, Didem ÇELİK, Melda TÜRKEN, Sabri ATALAY, Harun AKAR PS-88 Obez Kadın Hastalarda Probiyotik Kullanımının Lipid Metabolizması ve Glisemi Üzerine Etkileri Şükran KÖSE, Tuba KIŞ, Melda TÜRKEN, Zehra BAT, Rıfat SOMAY PS-89 Ülseratif Kolit - Sitomegalovirüs (CMV) Birlikteliği Olgusu Melda TÜRKEN, Tuba KIŞ, Şükran KÖSE, Yusuf ATABAY, Ülkü KÜÇÜK, Başak GÖL SERİN PS-90 İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları Kliniğinde İzlenen Kronik İnaktif Hepatit B Tanılı Hastalarda Spontan Hbsag klirensi ve Anti-Hbs Oluşumu Seroprevelansı Şükran KÖSE, Bengü GİRENİZ TATAR, Ayşe ÖZKAN ACAR, Nadide ÇOLAK, Hazal ALBAYRAK PS-91 İnterferon Bazlı Kronik Hepatit C de Tedavi ve Karaciğer Fibrozisiyle Serum A Vitamin Düzeyleri Arasındaki İlişkinin Araştırılması Nazan TUNA, Şükran KÖSE, Atakan YEŞİL, Mustafa Kemal ÇELEN

47 PS-92 Human Papilloma Virus Enfeksiyonu Olan Kadın Hastalarda Cinsel İşlev Bozukluğu DURMAZ ÇETİN B, MERCAN R, SUR H, KILÇIKSIZ CM, KAÇAR AŞ, MERCAN S, APAYDIN Z, AYHAN C, ATA B PS-93 İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anestezi Yoğun Bakım Ünitesinde Kateter İlişkili Üriner Sistem Enfeksiyon Tanılı Hastalarda Etkenlerin Dağılımı ve Direnç Profilleri Şükran KÖSE, Nimet ŞENOĞLU, Gürsel ERSAN, Ayşe ÖZKAN ACAR, Mehmet CEYLAN, Sevgi PEKTAŞ ÖZTÜRK PS-94 Endemik Bölgelerde Brusellozda Aile Taramasının Önemi Dilek YILMAZ ÇİFTDOĞAN, Selda ASLAN, Efgan GAYYURHAN PS-95 Acil Servislerde Çalışan Sağlık Personelinin El Hijyen Uyumunun Değerlendirilmesi Şükran KÖSE, Başak GÖL SERİN, Sibel LÜLECI, Özge DUMAN ATİLLA, Sevgi PEKTAŞ ÖZBEK PS-96 HIV (İnsan İmmun Yetmezlik Virusu) Tanısı İle Takip Edilen Hastalarda Hepatit B Virus (Hbv) Aşısına Yanıtın Değerlendirilmesi Şükran KÖSE, Tuba KIŞ, Melda Türken, Sabri ATALAY PS-97 Yoğun Bakım Ünitesinde Santral Kateter İlişkili Kan Dolaşımı Enfeksiyonu Etkeni Gram Negatif Dirençli Mikroorganizmaların Dağılımının Belirlenmesi Şükran KÖSE, İlker ÖDEMİŞ, İlkay AKBULUT, Sibel LÜLECİ PS-98 Tedavi Sırasında Atipik Semptomlar Gelişen Nörobruselloz Olgusu Mehmet CEYLAN, Sevgül İŞERİ, Sabri ATALAY, Yusuf ATABAY, Rıfat SOMAY, Şükran KÖSE PS-99 acinetobacter aumannii ye Bağlı Ventilatör İle İlişkili Pnömoni Olgularında Risk Faktörleri, Uygulanan Tedavi ve Klinik Gidiş İle Etken Mikroorganizmanın Duyarlılık Profilinin Değerlendirilmesi Sabri ATALAY, Tuba KIŞ, Ufuk SÖNMEZ, Gül BÜLBÜL MARAŞLI, Esma İŞ, Şükran KÖSE PS-100 Yaygın İlaç Dirençli Akciğer Tüberkülozu Olgusu M. Şevket DERELİ, Şükran KÖSE, Rıfat SOMAY, Tuba KIŞ, Mehmet CEYLAN, Bengü TATAR PS-101 Salmonella Enteritidis e Bağlı Olarak Deri-Yumuşak Doku İnfeksiyonu ve Osteomyelit Gelişen Olgu Şükran SEVİM, Salih CESUR, Çiğdem ATAMAN HATİPOĞLU, Esra KAYA KILIÇ, Kubilay Uğurcan CERİTOĞLU, İsmail Murat PEPE, Sami KINIKLI PS-102 Bruselloza Bağlı Olarak Splenik İnfarktüs Gelişen Olgu Kader ARSLAN, Salih CESUR, Çiğdem ATAMAN HATİPOĞLU, Şerife ALTUN DEMİRCAN, Esra KAYA KILIÇ, Sami KINIKLI

48 PS-103 Addison Hastalığı Olan Bir Olguda Renal Tüberküloz: Olgu Sunumu Çiğdem ATAMAN HATİPOĞLU, Salih CESUR, Cemal BULUT, Emine ERGÜN, Sami KINIKLI, Taliha KARAKÖK, Serap YAĞCI, Ali Pekcan DEMİRÖZ PS-104 Atipik Kızamık Olgusu Esra YÜKSEKKAYA, Salih CESUR, Çiğdem ATAMAN HATİPOĞLU, Esra KAYA KILIÇ, Sami KINIKLI PS-105 Kardiyak ve Multifokal Serebral Tutulumla Seyreden Kist Hidatik Olgusu Yeşim ALPAY, Turan ASLAN, Gencehan KUMTEPE PS-106 Oküler Tutulum ile Seyreden Nörosifiliz Olgusu Ercan YENİLMEZ, Rıza Aytaç ÇETİNKAYA, Yakup AKSOY, Burak SARIKAYA, Levent GÖRENEK PS-107 Ateş ile Gelen Geç Sepsis Olgusunda Herpes Virus Ensefaliti Özgün UYGUR, Sinem AKBAY, Berat KANAR, Tuba TINASTEPE, Melek AKAR, Dilek YILMAZ ÇİFTDOĞAN

49 SÖZEL VE POSTER SUNUM PROGRAMI Sözel Sunumlar 1 (SS-01, SS-11, SS-12, SS-13) Tarih : 02 Kasım 2017, Perşembe Saat : Salon : C Oturum Başkanları: Ömer ÖZÜTEMİZ / Neşe DEMİRTÜRK / Ediz TÜTÜNCÜ Sözel Sunumlar 2 (SS-08, SS-09, SS-10) Tarih : 03 Kasım 2017, Cuma Saat : Salon : C Oturum Başkanları: Ayhan AKBULUT / Ferhat ASLAN / Birsen ÇETİN Sözel Sunumlar 3 (SS-02, SS-03, SS-04, SS-05, SS-06, SS-07) Tarih : 04 Kasım 2017, Cumartesi Saat : Salon : C Oturum Başkanları: Mehmet BAKIR / Fatma SIRMATEL / Mustafa ERTEK Poster Sunumlar 1 (PS-01 - PS-36) Tarih : 02 Kasım 2017, Perşembe Saat : Salon : Poster Alanı Poster Sunumlar 2 (PS-37 - PS-72) Tarih : 03 Kasım 2017, Cuma Saat : Salon : Poster Alanı Poster Sunumlar 3 (PS-73 - PS-107) Tarih : 04 Kasım 2017, Cumartesi Saat : Salon : Poster Alanı

50 BİLDİRİ KONULARI DSÖ VE STK LARIN ENFEKSİYON HASTALIKLARI AÇISINDAN ÖNEMİ ENFEKSİYON HASTALIKLARININ İMMUNOPATOGENEZİ MÜLTECİLER VE ENFEKSİYONLAR YAŞLILIKTA ENFEKSİYONLAR ORGAN TRANSPLANTASYONU VE ENFEKSİYONLAR FEBRİL NÖTROPENİ DERİ-YUMUŞAK DOKU ENFEKSİYONLARI DİYABETİK AYAK VE KEMİK EKLEM ENFEKSİYONLARI YOĞUN BAKIM ENFEKSİYONLARI HASTANE ENFEKSİYONLARI İNVAZİF FUNGAL ENFEKSİYONLAR VİRAL HEPATİTLER HIV VE AIDS YENİ AŞILAR VE ERİŞKİN BAĞIŞIKLAMA STRATEJİLERİ DİRENÇLİ BAKTERİ ENFEKSİYONLARI YENİ ANTİMİKROBİYALLER AKILCI ANTİBİYOTİK KULLANIMI YENİ / YENİDEN ÖNEM KAZANAN ENFEKSİYONLAR

51 KONUŞMACI ÖZETLERİ

52 - 52 -

53 Salgınlarda Kriz ve Risk Yönetimi Prof. Dr. Turan BUZGAN Ankara Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi Tarihi kayıtlar ve bulgular enfeksiyon hastalıklarının insanlık tarihiyle beraber başladığını göstermektedir. Tarih boyunca yaşanan salgınlar en önemli ölüm sebebi olagelmiştir. Büyük çaplı savaşlarda ölen insanlardan daha fazlası enfeksiyon hastalıklarından yitirilmiştir. Avcılık ve toplayıcılık, tarımın başlaması ve yerleşik hayat, hayvancılık ve göçerlik, yarı göçerlik ve yerleşik hayat aşamalarından geçen insanlık tarihi salgın hastalıklarla çok sıkıntılı süreçler yaşamıştır. Salgınların başlamasının hangi dönemle ilişkili olduğu sorusu tartışmalı bir husustur. Ancak Bulaşıcı hastalık salgınları ile kıtlık, kuraklık ve savaş arasında ise doğrudan bir ilişki söz konusudur. Her biri bir diğerini tetikleyebilmiş ve olumsuz sonuçlarını arttırmıştır. Salgın Terminolojisi Endemi: Hastalık/sağlık sorununun düşük ve sabit bir düzeyde görülmesidir. Hiper endemi: Hastalık/sağlık sorununun devamlı yüksek düzeyde görülmesidir. Sporadi: Hastalık/sağlık sorununun düzensiz aralıklarla ve az sayıda görülmesidir. Epidemi: Hastalık/sağlık sorununun belli bir bölgede belli bir sürede beklenen düzeyinden fazla görülmesidir. Outbreak=patlama=salgın olarak da adlandırılabilmektedir. Pandemi: Epideminin birçok bölge veya ülkeye yayılması,çok sayıda insanın etkilenmesidir. Salgınlarda ölen kişi sayısı savaşlarda ve afetlerde ölenlerden daha fazladır. Büyük Savaşlardaki Ölümler 1. Dünya Savaşı: 9 milyon asker + 1 milyon (?) sivil, toplam 10 milyon ölüm (14 milyon yaralı, 8 milyon kayıp) 2. Dünya Savaşı: milyon ölüm (25 milyonu sivil) Çin İç Savaşı (Taiping Ayaklanması, ): milyon ölüm Moğol İstilası (1205/ ): 3-6 milyon ölüm Büyük Afetlerdeki Ölümler Mısır Suriye Depremi (1201): 2 milyon ölüm Çin Shaanxi Depremi (1556): 830 bin ölüm Büyük Çin Kıtlığı ( ): 9 milyon ölüm Çin Sarı Irmak Sel Felaketi (1887): 2 milyon ölüm Hindistan Hortumu (1839): 300 bin ölüm Çin Yangzte Seli (1931): 3.7 milyon ölüm Bangladeş/Pakistan Bhola Hortumu (1970): 667 bin ölüm Endonezya Depremi ve Tsunami felaketi (2004): 165 bin ölüm, Haiti depremi (2010): 220 bin ölüm Japonya Depremi (2011): 20 bin ölüm Büyük Salgınlardaki Ölümler: Başta veba, kolera, grip, çiçek, tifüs, sıtma vb salgınlardan kitlesel ölümler olmuştur. Büyük Veba Salgını ( ): Dünyada milyon kişinin öldüğü tahmin edilmektedir (O dönemde toplam dünya nüfusu 450 milyondur). Dört yılda Avrupa nüfusunun 1/3 veya 1/4 ünü(25/ milyon), Çin in nüfusu 123 milyondan 65 milyona düşmüştür. İspanyol Gribi (Pandemisi) ( ): 18 ay içinde 60 (50-100) milyon kişinin öldüğü (o dönemde yaşayan dünya nüfusunun %5 i) tahmin edilmektedir Büyük Londra Vebası (Fukara Vebası): 6 ay kadar sürmüş ve Londra nüfusunun ¼ ü (100 bin kişi) ölmüştür. Salgınların Sonuçları Demografik: Nüfus azalması, nüfus yoğunluğunda azalma, genç nüfusta azalma, vb. Ekonomik: Üretimin azalması, tarım arazilerinin ekilememesi, alışverişin azalması, enflasyon artışı, vb. Sosyal: İnsan ilişkilerinin olumsuz etkilenmesi, ayırımcılık, şehir hayatının olumsuz etkilenmesi, vb. Siyasi: Bazı medeniyetlerin çökmesi, feodalitenin olumsuz etkilenmesi, Kilise ye güvenin azalması, Reform ve Rönesans ın tetiklenmesi, vb. Sağlık: Hastalıkların yayılması, kitlesel ölümler, kitlesel sakatlıklar, sağlık hizmeti ihtiyacında olağanüstü artıştan dolayı hizmetin yetersiz kalması, bakıma muhtaç olanların olumsuz etkilenmesi, beslenme yetersizlikleri, vb. Günümüz salgınlarının dalgalar halinde kitlesel ölümlere yol açıcı, yıkıcı etkileri nisbeten azalmış gibi görünmektedir. Ancak bu husus yeniden önem kazanan veya yeni ortaya çıkan bulaşıcı hastalıklar ile özellikle Afrika da zaten devam etmekte olan endemik hastalıklar gerçeğini perdelemektedir. Günümüz salgınlarına baktığımızda; Grip, Kuş Gribi,

54 Gastroenterit salgınları (Norovirüs, Rotavirüs, besin zehirlenmeleri), Kolera, Sarı Humma, Deng Ateşi, Tularemi, Batı Nil Ateşi, Hepatit A, Zika Virüs Hastalığı, Ebola, Sıtma, KKKA, Kızamık, SARS, MERS, vb. salgın yapıcı hastalıklar yanında HIV-AIDS, Hepatit B ve C ile Hastane Enfeksiyonları gibi tabiatı farklı enfeksiyon hastalıklarını da ön planda görmekteyiz. Salgınlarda Geçmiş Dönemlere Göre Avantajlar: Sağlıklı içme suyu temini, barınmada gelişmeler, gıdalara erişim imkânının artması, hastalıkların etkenlerinin ve bulaşma yollarının ortaya konması, aşılamalar, antibiyotikler, pestisidler, hijyen, eğitim ortalamasının ve sağlık okuryazarlığının artışı, sağlık bilincinde artış, artan organizasyon kapasitesi ve ülkeler arası yardımlaşma, herkes için sağlık anlayışının yayılması, sağlık hizmetine erişimin kolaylaşması, tıbbi destek imkânlarında artış, koruyucu sağlık hizmetlerinin yaygınlaşması, bazı hastalıkların eradike edilmesi, geriletilmesi veya elimine edilmeye çalışılması, vb. Salgınlarda Geçmiş Dönemlere Göre Dezavantajlar: Su kesintileri ve su şebekelerinin temizliğinde meydana gelebilen aksamalar, immün sistemi olumsuz etkileyen durumlar (yaşlı nüfusun artışı, kronik hastalık yükünde olan artış, immün direnci azaltan durumlar), biyolojik kaza, saldırı ve savaş tehditleri, ulaşım imkânlarının artması, devasa yerleşim merkezlerinin ortaya çıkışı ve yoğunluğu fazla yaşam merkezlerinin varlığı, iklim düzensizlikleri, Afrika da endemik hastalıkların kanıksanması, vb. Enfeksiyon Hastalıkları Çeşitliliğinde ve Yaygınlaşmasındaki Nedenler Ekolojik Değişiklikler (ekonomik değişim, toprak kullanımı, barajlar, su ekosistemlerinde değişiklikler, iklim değişiklikleri), İnsan demografisi ve davranış değişiklikleri (nüfus artışı, göçler, savaşlar, kentleşme, cinsel davranışlar, madde kullanımı), Uluslararası seyahatler ve ticaret, Gıda teknolojisinde ve beslenmede değişiklikler, Mikrobiyolojik adaptasyon ve değişim, Halk Sağlığı Programlarının aksaması (koruma programlarında ihmal, yetersiz sanitasyon, vektör kontrolü). Acil Durum/Olağanüstü Durum Beklenmeyen olay ve olaylar silsilesidir. Salgınlar, kitlesel yemek zehirlenmeleri, bomba ihbarı, endüstriyel kazalar, doğal olaylar ve afetler acil durum kapsamındadır. Sağlıkta Olağanüstü Durum ve Kriz Sağlık 7 gün, 24 saat hizmet devamlılığı olan bir sektördür. Türkiye de kişi başına doktora başvuru sayısı 8,3 kez/ yıl (yıllık toplam başvuru sayısı: 650 milyon) Polikliniğe eşlik eden, refakatçi, ziyaretçi sayısıyla beraber sağlık kuruluşuna gelen kişi sayısı yıllık 2.5 milyarı bulmakta. Bu kadar yoğun başvurunun olduğu yerlerde acil durum ve kriz de eksik olmaz. Dolayısıyla sağlık kuruluşları ve sağlık personeli potansiyel krizlere alışkın ve problem çözmeye yatkın. Risk yönetimlerinde ise aynı başarıyı maalesef gösterememekteyiz. Kriz: Bir örgütün üst düzey hedeflerini tehdit eden bazen de örgütün yaşamını tehlikeye sokan ve acele tepki gösterilmesini gerektiren; örgütün kriz öngörme ve önleme mekanizmalarının yetersiz kaldığı yüksek oranda stres oluşturan durumlardır. Kriz, zorluk yaşatan ve buhran oluşturabilen dönemlerdir. Kurumlar çevresel ve bünyesel olumsuz etkilere karşı gerekli önlemleri almaz ve bunları dengeleyemezlerse sorumluluk alanlarında tehlike yaşatır ve kendileri de tehlike yaşarlar. Örgütlerin başarıları büyük ölçüde bu tehlikeleri öngörüp gerekli tedbirleri almalarına bağlıdır. Bu bakımdan yöneticilerin ve uzmanların krizi aşma becerileri hayati önem taşır. Risk ise topluma ve bireylere yönelik tehditlerdir. Risk yaşamın bir parçasıdır. Ancak ciddiye alınmayan risk büyüyerek insan yaşamını artan bir yoğunlukta tehdit edebilir, krize dönüşebilir. Risk geliyorum, gelebilirim diyen kriz öncesi durumdur. Risk yönetimini iyi yapmak krizin hafif geçmesini sağlar Risk Yönetimi: Ortaya çıkabilecek risklerin önceden dikkatli bir biçimde ve ayrıntıları ile tanımlanıp değerlendirilmesi ve bu riskleri minimize edecek veya tam olarak ortadan kaldıracak önlemlerin alınmasıdır. Önlenemeyen riskler krize dönüşür. Planlar tatbikatlarla test edilmelidir. Krizin Aşamaları Krizin oluşum aşaması (Prodromal crisis stage) Krizin ortaya çıkma aşaması (Acute crisis stage) Krizin kronik hale gelme aşaması (Chronic crisis stage) Krizin çözülmesi aşaması (Crisis resolution stage) Kriz Yönetimi Ortaya çıkan problemin olumsuz etkilerini en az hasarla atlatmak için yapılması gereken iş ve işlemlerin bir strateji çerçevesinde, zamanında ve yerinde metotlarla kararlılıkla yürütülmesidir. Krizleri algılamak, ortaya çıkmalarına engel olmak, engel olunamadığı takdirde ise zarar verici etkilerini minimize etmek için gösterilecek her türlü çabayı içerir. Potansiyel krizleri önceden tahmin etmeye çalışmak,

55 önlemler almak ya da etkilerini en aza indirmeye çalışmak gerekir. İdeal bir kriz yönetimi, teknik ve yapısal faaliyetleri, iletişim imkânlarını, psikolojik ve kültürel boyutları içeren stratejik eylemlerden oluşur. Krizin üstesinden gelmek ve izlenmesi gereken yolların kararlaştırılmak için yeterli bilgi ve zaman bulunmaz. Kriz, acele müdahale gerektirir. Kriz, karar veren kişilerde gerilim yaratır. Ancak bazen krizler fırsata dönüştürülebilir de! Kriz Yönetiminde Aşamalar Önleyici Kriz Yönetimi; kriz oluşmadan önce önlenebildiği düzeydir. Risk yönetimi çalışmalarını içerir. Tepkisel Kriz Yönetimi; krizin neden olduğu zarar ve etkileri azaltmaya çalışmaktır. Etkileşimli Kriz Yönetimi; kriz süresince edinilen tecrübelerle gelecek senaryolarının oluşturulduğu süreçtir. Salgınlarda Kriz Yönetiminin Temel İlkeleri: a) Birikmiş bilgi ve veriler göz önüne alınmalıdır. b) Bilimsel destek başından beri alınmalıdır. c) Uluslararası belgeler ve tecrübelerden faydalanılmalıdır. d) Stratejik planlama ve eylem planları açık, anlaşılır ve kapsayıcı olmalı, gerektiğinde yeni verilere uyum sağlayacak esneklikte olmalıdır. e) Üst yönetici ve karar vericilerin risk yönetiminden itibaren farkındalıkları arttırılmalı, kişiler ve kurumlar en iyimser ve en kötümser senaryolarla bilgilendirilmelidir. f) Üst yöneticiler ve karar vericilere eksikler ve ihtiyaçlar açıklıkla iletilmelidir. g) Planlar siyasi irade tarafından desteklenmelidir. h) Paydaşlar bilgilendirilmeli ve sürece katılımları sağlanmalıdır. i) Kriz yönetim aşamaları bir bütün halinde açıklanmalı ve ilgililere öğretilmelidir. j) Toplulukların krizlerin farkında olması sağlanmalıdır. Ancak panik oluşturulmadan farkındalık ve tutum değişikliği sağlanmaya çalışılmalıdır (kontrollü stres). Bu konuda olabildiğince şeffaflık ve açıklık güven de oluşturur. k) Temel konulara odaklanmalı ve öncelikler gözetilmelidir. l) Etkilenebilecek tüm aktörlerin rolleri belirlenmelidir. m) Disiplinler arası ve bütünleştirilmiş bir bakış açısını yansıtmalıdır. n) Önlemeyi ve zararları en aza indirmeyi sağlamalıdır. Ülke olarak krizleri yönetmeye daha alışkınız ancak kriz öncesi dönemde riskleri yönetmede başarısızız. Yumurtaya kapıya dayanmadan harekete geçmekte genellikle geç kalıyoruz. Nadiren risk yönetimini iyi yapıp bu kez krizde boğulabiliyoruz! Türkiye de Son Dönem Salgınları: Kuş Gribi, KKKA, İshal Salgınları, Grip Pandemisi, Hepatitler, Tularemi, Hanta Virüs Enfeksiyonu, Hastane Enfeksiyonu Epidemileri, HIV/AIDS, Bruselloz, vb. Salgın Önleyici Programlar/Risk Yönetimi Su Besinlerle Bulaşan hastalıkları Önleme ve Kontrol Programı Polio Eliminasyon Programı Kızamık gibi aşıyla korunulabilir hastalıklar kontrol programı Ulusal Grip Pandemisi Eylem Planı Sıtma Eliminasyon Programı KKKA Yönetim Programı Bruselloz eradikasyon programı Erken uyarı ve cevap sistemi Salgınların Kontrolü Hastalığı kontrol altına almak, prevalans ve insidansını azaltmak ve/veya hastalığı eradike/elimine etmektir. Birincil Korunma: Çevrenin güvenli hale getirilmesi (su, atıklar, besin, konut hijyeni), bağışıklama, beslenmenin iyileştirilmesi İkincil Korunma: Erken tanı ve hastalığın uygun tedavisi Üçüncül Korunma: Tıbbi-sosyal fonksiyon kayıplarının yerine konması. Hastalıkların Kontrolünde Kaynak, Bulaşma Yolu ve Duyarlı Kişilere Yönelik Önlemler Kaynağa Önlemleri: Olguların erken tanı ve tedavisi, izolasyon, olguların bildirimi, filyasyon, taşıyıcıların aranması, temaslıların bulunması, hayvan kaynaklarının kontrolü, atıkların zararsız hale getirilmesi Bulaşma Yolu Önlemleri: Hijyen eğitimi, besin hijyeni (su-besinlerle bulaşan hastalıklar için), sağlıklı içme suyu sağlanması (su-besinlerle bulaşan hastalıklar), vektör kontrolü (Sıtma, Tifo, Şark Çıbanı, KKKA, vb), dezenfeksiyon ve sterilizasyon (Hastane enfeksiyonları, Hepatit B, Ebola, vb) Duyarlı Kişi Önlemleri: Bağışıklama, iyi beslenme, hijyen ve sağlık eğitimi, ilaçla koruma, cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve HIV için gerekli tedbirlerin alınması Salgının boyutunu değerlendirmek için uygulanabilir bir olgu tanımı yapılmalıdır. Hastalığın etkeni

56 laboratuvarda gösterilmişse kesin olgu olarak kabul edilir. Laboratuvar bulgusu yok ancak bazı klinik bulguları gözlenmekte ise olası olgu olarak kabul edilir. Salgın durumlarında her olgunun laboratuvar doğrulamasının yapılması gerekmez. Sadece bir iki olgunun laboratuvar testi ile doğrulanarak kesin olgu olarak tanımlanması, diğerlerinin ise klinik bulgulara göre değerlendirilmesi yeterli olabilir. Salgın boyunca veri toplama işlemi devam etmeli, belli aralarla veriler yorumlanmalıdır. Her hastadan veya yakınından en azından; hastanın yaşı ve cinsiyeti, yaşadığı yer, klinik bilgiler, risk faktörlerine yönelik bilgiler ve bulguların ortaya çıktığı tarih ile ilgili bilgiler toplanmalıdır. Bu bilgiler elde edildikten sonra salgın eğrisi hazırlanmalıdır. Hastalığın zamanla nasıl değiştiğini ve salgının hangi aşamada olduğunu izlemek için salgın eğrisi hazırlanır. Salgın eğrisi, hastalığın başlangıç tarihine göre günlük olgu sayılarını gösteren bir grafik (histogram) tir. Salgının ilk başladığı gün, etkenle karşılaşılan olası gün, salgının boyutu, etkenin inkübasyon süresi ve bulaş şekli konusunda bilgi verir. Olgular harita üzerinde işaretlenmeli ve risk altındaki kişiler saptanmalıdır. İlk veriler toplanıp değerlendirildiğinde salgına neden olan etken, etkenin kaynağı ve bulaş yolu konusunda hipotezler oluşturulmalı ve doğrulukları araştırılmalıdır. Salgınlara Kriz Yönetiminde Yaşanan Süreçler ve Önemli Anekdotlar Üst yöneticilerin farkındalığı çok önemlidir. Ancak farkındalık artışı her zaman olumlu geri dönüş sağlamayabilir. Her zaman her istenen uygulanamayabilir! Çalışkan bir liderlik ve kriz yönetim ekibinin uyumluluğu önemlidir. Ekibin rol paylaşımı önemlidir. Bilimsel destek ve yönetim vazgeçilmezdir. Gerektiğinde uluslararası örgüt destekleri alınmalıdır. İdeolojik görüş farklılıklarının hiçbir önemi yoktur: söz konusu vatansa gerisi teferruattır! Paydaşlarla işbirliği çok zorlanılan ancak vazgeçilemeyecek bir alandır. Kamuoyu ile periyodik bilgi paylaşımı çok önemlidir. Açıklık ve şeffaflık önemlidir. Medya beslenmezse sıra dışılıklara kayar. Yaşananlar dokümante edilmelidir. Kaynaklar 1. Afet Tarihi (İstanbul Üniversitesi Acil Yardım ve Afet Yönetimi, AUZEF Yayını, 2015) 2. Pandemik İnfluenza Ulusal Faaliyet Planı (Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, 2006) 3. Control of Communicable Disease in Man (Benenson A.S. Eds. The American Public Health Association. 13 th Ed. Washington. 1981). 4. Temel Epidemiyoloji (R Bonita. R Beaglehole, T Kjellström. T.C. Sağlık Bakanlığı-DSÖ, 2009) 5. İklim Değişikliği ve Sağlık. Güler Ç.. Hacettepe Tıp Dergisi. 2002; 33 (1) : WHO, WMO, UNEP. Climate Change and Human Health- Risk and Responses. WHO Publications, Halk Sağlığı İle İlgili Güncel Sorunlar ve Yaklaşımlar (Yayına Hazırlayan Dilek ASLAN, Ankara Tabip Odası Yayını, 2009) 8. Halk Sağlığı (Ankara Üniversitesi uzaktan Eğitim yayınları, Editör B. Piyal, 2011) 9. Kriz Yönetimi. H. Demirtaş, Eğitim Yönetimi, Yaz 2000) 10. Olağan dışı Durumlar ve Halk Sağlığı Kongre Kitabı (Hasuder, 2015)

57 Akut İshaller ve Besin Zehirlenmeleri Prof. Dr. Recep ÖZTÜRK İstanbul Medipol Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı İshal, başta enfeksiyon hastalıkları olmak üzere değişik nedenlerle oluşan, sıklık olarak günde 3-4 kezden ve miktar olarak yaş ve beslenme faktörlerine bağlı olarak değişmek üzere 250 gramdan fazla, normal dışı, sulu dışkılama olayıdır. Akut ishaller çoğunlukla enfeksiyöz kaynaklı olup, özellikle gelişmekte olan ülkelerde önemli bir sağlık sorunudur. Enfeksiyöz ishallere bağlı olan ölümlerde arasında önemli azalma olmasına rağmen, halen yılda 1,4 milyon ölüme neden olmaktadır. İshal süresine göre; akut ishal (15 günden kısa süren ishal) ve kronik ishal (15 günden uzun süren ishal) diye ikiye ayrılabilir. İshal süresine göre diğer bir ayrım, 14 günden kısa süren: akut, 14 gün-30 güne kadar süren: persistan ve otuz gün veya daha fazla devam eden: kronik ishal şeklinde yapılmaktadır. Akut ishaller genellikle enfeksiyöz nedenlerle oluşur; kronik ishallerde enfeksiyonlar dışında değişik sebepler vardır. Ayrıca riske göre (AIDS li hastada ishal, turist ishali), fizyopatolojik mekanizmaya göre (ozmotik, sekretuvar, eksüdatif), veya dışkı özelliklerine göre (sulu, yağlı, kanlı) sınıflama yapılabilir. Pratiklik sağlama noktasında süre ve dışkı özelliklerine dayanan ayrımlar daha sık kullanılır. Gıda zehirlenmesi, gıdayla bulaşan hastalık kavramları çoğunlukla birbiri yeri kullanılmaktadır. Gıdayla oluşan/ilişkili hastalıklar (food borne diseases) üç ana başlık altında incelenebilir: bağırsaklardaki etkileriyle oluşan tablo ile mikroorganizmaların bir gıdada üreyip oluşturdukları toksinle oluşan iki tablonun ayrı tutulması gerekir. Gıda zehirlenmesine neden olan toksinler dondurma veya pişirme ile (ısıya duyarlı olanlar hariç) gıdadan uzaklaştırılamaz. Gıda zehirlenmeleri, salgınlara neden olmakta kısa sürelide olsa özellikle acil birimlerde olgu yığılmalarına neden olmakta ve kamuoyuna panik oluşturmaktadır. Bu yazıda akut ishalin önemli neden olan akut enfeksiyöz ishaller ve sık rastlanan mikrobik kaynaklı besin zehirlenmeleri birlikte ele alınacaktır. Etyoloji ve Epidemiyoloji Besin zehirlenmelerinin ve akut ishallerin büyük bir kısmından enfeksiyöz etkenler veya bunların yaptıkları toksinler sorumludur. İshalin etyolojisi, olayın toplum veya hastane kaynaklı olması, seyahatle ilişkisi (turist ishali), antibiyotik kullanımı, şahsın bağışıklık durumuna göre değişkenlik gösterebilir. Akut ishalin nadirde olsa enfeksiyöz etkenler dışında başka nedenleri de vardır. Besin zehirlenmeleri ve enfeksiyöz akut ishallerin nedenleri tablo 1 de, sık rastlanan etkenlerin bazı epidemiyolojik ve klinik özellikleri tablo 2 ve 3 de özetlenmiştir. 1) Gıdayla bulaşan enfeksiyonlar (food infection), 2) Gıda zehirlenmesi (food poisoning), 3) Gıda alerjisi. Besin (gıda) zehirlenmeleri: Alınan gıdada bakteri üremesi sonucu oluşan toksinlerin vd toksinlerin (kimyasal maddeler, ağır metaller ) veya gıdayla alınan mikroorganizmaların bağırsakta üreyerek oluşturduğu toksinlerin etkisiyle, gastrointestinal (kusma, ishal, karın ağrısı) ya da nörolojik belirtilere neden olan akut seyirli hastalıklardır. Gıda zehirlenmesi ile gıdayla bulaşan ve çoğu kere ishale neden olan enfeksiyonlar günlük yaşamda ve çoğu kaynakta eş anlamlı olarak kullanılmaktadır. Ancak, mikroorganizmaların canlı olarak alınıp

58 Tablo 1. Akut ishal nedenleri İnfeksiyöz nedenler Bakteriler (Shigella, Campylobacter, Salmonella, EHEC, EIEC, EPEC, Yersinia, Aeromonas vd), Virusler (Rotavirus, norovirus, adenovirus tip 40,41), Protozoonlar (Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cryptsporidium, Cyclospora, Isospora), Helmintler, Mantarlar Toksik nedenler Bakteri toksinleri - Gıda zehirlenmeleri: S.aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens, ETEC, antibiyotikle ilişkili ishal (C. difficile), C.botulinum İlaç ve inorganik maddeler: Laksatifler, diüretikler, teofilinler, ACE inhibitörleri; organofosfatlar, mantarlar, deniz ürünleri, sodyum nitrit, arsenik, kurşun, civa Diğer nedenler Gastrointestinal kanama, apendisit, divertikülit, iskemik kolit, radyasyon koliti; ozmotik ishaller Kalabalık yaşam, yetersiz sanitasyon veya sanitasyon yokluğu, kişisel hijyen yetersizliği, su ve gıdaların kontaminasyonu ishale eğilim oluşturan risk faktörleridir. Gıdalar çok önemli bir bulaşma kaynağıdır. Kirli, kontamine yiyecekler nedeniyle dünya genelinde her yıl 10 kişiden biri etkilenmekte ve bunun sonucunda ölüm gerçekleşmektedir. Beş yaşın altındaki çocuklar özellikle yüksek risk altındadır, çocuk her yıl gıda kaynaklı hastalıklardan ölmektedir. DSÖ Afrika ve Güneydoğu Asya Bölgelerinde gıda kaynaklı hastalıkların ağır yükü vardır. Erişkinlerde ishalden ölümlerin %80 den fazlası 65 yaş ve üzerindekilerde görülmektedir. Gelişmekte ola ülkelerde ETEC en sık rastlanan bakteriyle ishal etkenlerinden biridir. İlgili etken turist ishalinin de en sık sebebidir. Ülkemizde de ishal etkenleri arasında bakterilerden Shigella (%10-12), Salmonella (%5-7), Campylobacter (%4-6) en sık görülür. Rotavirus (0-5 yaş grubunda %20-25), enterik adenovirusler (tip 40 ve 41) (0-5 yaş grubunda ~%10) rastlanmaktadır. Enteropatojenik Escherichia coli çocuk yaş grubunda yaklaşık %5 oranında saptanmaktadır. Enterotoksijenik E.coli (ETEC), Enteroinvazif E.col i(eiec), Enterohemorajik E.coli (EHEC) ile ilgili yeterli çalışma yoktur. Yersinia enterocolitica sıklığı ülkemizdeki çalışmalarda genel olarak %1 den düşük bulunmuştur. İshalin sık etkenlerinden norovirusler %10 oranında saptanmakta, bazen salgınlara neden olmaktadır. Besin zehirlenmelerinde en sık etkenler Staphylococcus aureus, Bacillus cereus ve Clostridium perfringens tir. Antibiyotik kullananlarda veya hastanede yatanlarda gelişen ishallerde öncelikle Clostridium difficile etken olmaktadır. Nozokomiyal ishallerde norovirus, Salmonella spp, parazitler de sık rastlanan etkenler arasındadır; çocuk kliniklerinde rotavirus nozokomiyal ishale neden olmaktadır. Turist ishallerinde olguların %50 kadarı enterotoksijenik E. coli ile meyana gelir. Shigella, Campylobacter jejuni, Salmonella spp, parazitler diğer etkenlerdir. AIDS lilerde uzamış ishal halinde Salmonella, Cryptosporidium, Microsporidumlar, Mycobacteriım avium-intracellulare kompleksi, cytomegalovirus de araştırılmalıdır. Sistemik bazı enfeksiyonlar (toksik şok sendromu, lejionelloz, listerioz, psittakoz, viral hepatit, kızamık) esnasında ishal gelişebileceği dikkate alınmalıdır. Tablo 2. Mutad besin zehirlenmesi etkenlerinin epidemiyolojik ve klinik özellikleri Patojen KD vd epidemiyolojik özellikler Ateş Karın ağrısı S.aureus KD<6-24 saat; DS:12s-2 gün; kremalı pasta, yumurtalı/mayonezli yiyecekler B.cereus KD:emetik tip:15 dak-4 s DS:12s-2 gün; ishal tipi: 8-12 saat; kızarmış pirinç pilavı, makarna, irmik helvası C. perfringens KD ( 8 saat- 1 gün); DS:12 s-1 gün; Et (özellikle kümes hayvanı) et ürünleri (sucuk, pastırma, salam, sosis, konserve, et suyu) C.botulinum KD:12-36 saat; uygun hazırlanmamış düşük ve orta asitli ortamda et, balık ve diğer bazı konserve gıdalar (KD:kuluçka dönemi, DS:devam süresi) Bulantı Kanlı Kusma dışkı Dışkıda lökosit

59 Tablo 3. Mutad enfeksiyöz ishal etkenlerinin epidemiyolojik ve klinik özellikleri Patojen KD vd epidemiyolojik özellikler Ateş Karın ağrısı Salmonella spp KD:6s-2gün, DS: 48s-7 gün sürebilir ; toplum kökenli, gıda kaynaklı (kümes hayvanı eti, süt, yumurta) Shigella spp KD:1-4 gün, DS:2-3 gün; Toplum kökenli, kişiden kişiye bulaşma; sebzeler, enfekte su Bulantı Kusma Kanlı dışkı Dışkıda lökosit Campylobacter spp KD:2-11 gün; DS:3 gün-3 hafta; Toplum kökenli; iyi pişmemiş kümes hayvanı ürünleri, süt, dışkıyla bulaşmış su / EPEC KD:1-2 gün; DS: haftalarca; +/ ETEC KD:1-7 gün; DS: 2-6 gün; seyahat; salatalar, peynir, etler,endemik alanda su EİEC KD:1-3 gün; DS:7-10 gün; EHEC (E.coli O157 vd Shiga toksin pozitifler) KD:3-4 gün; 5-10 gün; sebzeler, etler(hamburger) +/ EPEC KD:1-2 gün; DS: haftalarca; +/ ETEC KD:1-7 gün; DS: 2-6 gün; seyahat; salatalar, peynir, etler, endemik alanda su C. difficile Hastane kökenli, antibiyotik sonrası, %50 olguda belirgin lökositoz Vibrio spp Deniz ürünleri, su +/ +/ +/ +/ +/ Yersinia spp Toplum kökenli, gıda kaynaklı E.histolytica Tropikal, su kaynaklı + + +/ ++ +/ Giardia intestinalis Cryptosporidium Cyclospora Rotavirus Norovirus Su kaynaklı, bakım evi, IgA eksikliği, semptomlar>10 gün Su kaynaklı salgınlar, seyahat, bağışıklık yetmezliği, semptomlar>10 gün Seyahat, gıda kaynaklı, ileri derece halsizlik Çocukluk çağı ishalleri, kışın sık; bakım evleri Kış salgınları, bakım evleri, gemiler, okullar, kabuklu deniz ürünleri / +/ / +/ / / (KD:kuluçka dönemi, DS:devam süresi)

60 İshal Patogenezi İshal patogenezinde değişik mekanizmalar rol alır. İnfeksiyöz ishallerde etken mikroorganizmalar, değişik virülans faktörleriyle konak savunma mekanizmalarını aşmaya çalışır. Enfeksiyöz ishallere karşı savunmada humoral ve hücresel bağışıklık, mide asidi (midenin asit ph de olması pek çok patojene karşı koruyucu engel oluşturur; Shigella asit ortama nispeten dayanıklıdır), safra tuzları, normal bağırsak florası (Bacteroides spp inhibitör yağ asitleri yapar; diğer bağırsak florası üyeleri inhibitör kolisinler oluşturur), bağırsak hareketleri (ince bağırsaklardan hızlı geçiş) en önemli konak faktörleridir. Bağırsağı hastalandıran mikroorganizmalar konak savunma mekanizmalarını aderens (fimbria veya lektinlerle ince bağırsak mukozasına tutunma ve kolonize olma: V.cholerae, ETEC), invazyon (Shigella, Salmonella, Enteroinvazif E.coli, Y. enterocolitica), enterotoksin (Salmonella spp, V.cholerae, Campylobacter), sitotoksin (mukoza hücrelerini hasarlayıcı etki yapar; S. dysenteriae, V. parahaemolyticus, C. difficile (toksin B), C. perfringens, EHEC (O157:H7)) ve nörotoksinlerin (B.cereus, S. aureus, C.botulinum) etkileriyle aşıp hastalandırıcı etki yaparlar. Bulaşmada inokülüm miktarı önemlidir. Düşük sayıda (10-100) mikroorganizma ile hastalık yapabilen Shigella, Giardia ve Entamoeba histolytica şahıstan şahısa temas yoluyla bulaşabilir; yüksek inokülüm ( ) gerektiren Salmonella ve Vibrio cholerae bakterileri normal konağı hastalandırabilecek etkin enfektif doza ulaşmak için bir gıda içinde bir kaç saat üremeye ihtiyaç gösterir. Vücut savunma araçları ve mikroorganizma arasındaki etkileşim sonucu, ya bağırsak sıvı sekresyonunda artış (sekretuvar ishal) veya mukoza hasarlanması sonucu (eksüdatif ishal) ishal gelişir. İshalin bir diğer ana mekanizması sıvı emiliminde azalma (ozmotik ishal, emilim yüzeyinin azalması) olmasıdır. Klinik Besin zehirlenmesi belirtileri (bulantı, kusma) veya ishalle müracaat eden hastanın klinik değerlendirmesi çok önemlidir. Ayrıntılı bir anamnnez ve klinik muayene besin zehirlenmesi ve akut ishalin nedeni ve tedavi hakkında karar verilmesi için zorunludur. Anamnez: İyi bir anamnez besin zehirlenmesi ve akut ishal ile ilgili olası etyoloji hakkında önemli fikirler verir. Anamnezde hastanın yaşı, şüpheli gıda alımı, ne zaman yenildiği, bulantı ve kusmanın varlığı ve sıklığı, ishalin süresi (akut, kronik), günlük dışkılama sayısı ve miktarı, dışkının görünümü ve kıvamı, bulantı, kusma, karın ağrısı, ateş, dalgınlık, konvülziyon, yenilen besinler, hastanın seyahat anamnezi ve aile çevresi veya iş yerinde benzer belirtileri gösterenleri (bulantı, kusma, ishal) olup olmadığı irdelenir. Birden başlayan (kuluçka süresi 2-6 saat) ciddi bulantı ve kusma ile beliren, genellikle 12 saatte iyileşen ishallerde besin zehirlenmesi düşünülmelidir; bu tablodan en sık Staphylococcus aureus veya Bacillus cereus un yenilen gıdada alınmadan önce üreyip oluşturduğu enterotoksinler sorumludur. Kusma genellikle ilgili etkenlerin nörotoksinleriyle oluşmaktadır. Bu tip besin zehirlenmelerinde yüksek atak hızı söz konusudur (risk altındakilerin ~%75 i) Genel olarak akut enfeksiyöz ishaller en fazla gün kadar devam eder. Akut başlayıp, persiste eden veya kronikleşen ishallilerde enfeksiyöz etkenlerden C. difficile, E. histolytica, Giardia ve AIDS lilerde viruslar (HIV, CMV), protozoonlar (Cryptosporidium, Isospora) ve de mikobakteriler (M. avium kompleksi, M. tuberculosis) aranmalıdır. Her kronik ishalde enfeksiyon dışı nedenler araştırılmalıdır. Günlük dışkılama sayısı az, miktarı fazla ise, ince bağırsak tipi (incebağırsak tipi ishalde dışkı açık renkli, sulu, bol, köpüklü, çorbamsı veya yağlı, içinde sindirilmemiş besin artıkları mevcut, kansız ve kokuludur); dışkılama sayısı fazla (³ 10/gün) ve miktar az ise kalın bağırsak tipi ishal düşünülür. Dışkının görünümü son derece önemlidir; hastayı muayene eden hekim dışkıyı mutlaka görmelidir. Dışkısında mukus veya püy olan hasta, durumu dışkımda balgam veya sümük var diye ifade edebilir. Sekretuvar ishallerde dışkı genellikle bol, sulu, renksiz veya beyaz renklidir. Dizanterik olanlarda dışkı azdır; kan, fazla miktarda mukus, püy içermektedir. Karbonhidrat emilimi ile ilgili bir bozukluk varsa (gastroenterite bağlı disakkaridaz eksikliği) dışkı köpüklü görünümdedir. Kolerada ve ETEC ishalinde dışkı pirinç suyu rengindedir. Salmonella gastroenteritinde bezelye çorbası ve şigellozda domates çorbası görünümündedir. Lökosit içermeyen kanlı dışkı, Shiga-benzeri toksin oluşturan enterohemorajik E.coli (EHEC) ye bağlı enfeksiyon olasılığını düşündürmelidir. Klinik tabloya bulantı-kusma hakimse Staphylococcus aureus veya Bacillus cereus toksinlerinin hazır alınmasıyla oluşan bakteriyel besin zehirlenmesi düşünülmelidir; kuluçka dönemleri 1-6 saattir (tablo 2, 4). Toksinlerin hazır alınmasıyla oluşan bakteriyel besin zehirlenmelerinde bulantı-kusma baskın, ishal ikinci planda, karın ağrısı (hafif, yaygın, kramp

61 tarzında) ise daha geri plandadır; ateş yükselmesi genel olarak saptanmaz. Viral (norovirus, rotavirus) gastroenteritlerde de kusma ön planda olabilir. Karın ağrısı, sindirim sisteminin alt kısmının tutulduğunun işaretidir. İnce bağırsak tipi ishallerde göbek etrafında veya sağ alt kadranda, genellikle aralıklarla gelen ve kramp biçiminde karın ağrıları vardır. Karın ağrısı inflamatuar ishallerde (Shigella, Campylobacter, nekrotizan toksinler gibi) daha belirgin olabilir. Karın ağrısı, tutulum mideden aşağıya inildikçe ve bağırsak mukoza invazyonu oldukça artmaktadır. Bol sulu ishal ve kramp biçimi karın ağrılarının ön planda, kusmanın ender olduğu klinik tablo karşısında Clostridium perfringens ve Bacillus cereus un ısıya dayanıksız toksinleriyle oluşan bakteriyel besin zehirlenmesi düşünülmelidir. Bu iki bakteri besinlerle alındıktan sonra sindirim sisteminde toksin oluşmaktadır. Bu nedenle kuluçka süresi hazır alınan toksinlere göre daha uzundur (8-16 saat). Ciddi seyirli kolerada elektrolit kaybı sonucu ağrılı karın kası krampları gelişebilir. Kalın bağırsak tutulmalarında ağrı karnın alt kısımlarındadır. Sıklıkla tenezm(sık sık, ağrılı dışkılama ve dışkılama hissidir; tenezimli hasta tuvalet sonrası boşalamadığını, rahatlayamadığını hisseder) vardır; tenezm rektum tutulmasına bağlıdır. Ağrı devamlı veya kramp biçimi olabilir ve yellenmeyle hasta rahatlar (tablo 4). Kramp biçimi karın ağrılı, kanlı, mukuslu, tenezimli, sık sık (10-30 kez/gün) ve az dışkılama karşısında dizanteri sendromu düşünülmelidir. Aslında bu klinik tablodan enfeksiyöz nedenler (basilli ve amipli dizanteri), toksinler (psödomembranöz enterokolit: C. difficile toksin A/B), ülseratif kolit ve rektosigmoid kanser sorumlu olabilir. Böyle bir klinik tabloda hasta son 4-6 hafta içinde antibiyotik kullanmamış veya hastanede yatmamışsa, antibiyotik ilişkili kolit veya psödomembranöz enterokolitten uzaklaşılır. İlk 10 günlük dizanteri sendromunda öncelikle bakteriyel etkenler (Shigella türleri, Campylobacter türleri, EIEC ve EHEC, Y. enterocolitica, V. parahaemolyticus) aranmalıdır. EHEC suşları (serotip 0157: H7 vd) dışkıda lökosit içermeyen hemorajik kolitten sorumludurlar. Apendisit benzeri tablo Y. enterocolitica yı akla getirilmelidir. Dizanteri belirtileri 10 günü aşmış ise amipli dizanteri (E. histolytica) düşünülmelidir. Akut ishal dönemini aşmış (³ 2 hafta) dizanteri sendromunda bakteri ve amip etken olarak bulunamamış ise rektosigmoidoskopi ile mutlaka ülseratif kolit ve rektosigmoid kanser araştırılmalıdır (tablo 4). Shigella, Campylobacter, V. parahaemolyticus gibi bakteriler hem enterotoksin üretirler hem de intestinal mukozaya invazyon yaparlar; böylece önce sulu bir ishal, birkaç saat veya gün sonra kanlı ishale yol açarlar. Bağırsak mukozasına invazyon yapmayan G. lamblia, Cryptosporidium gibi parazitler karında hafif bir rahatsızlık hissine neden olur. Giardia aynı zamanda yağlı dışkılama (steatore), gaz yakınması, gerginlik, şişkinlik oluşumuna ve kilo kaybına neden olur. Ateş varlığı, invaziv bakterilerin (Shigella, Salmonella, Campylobacter, EHEC, EIEC, Yersinia, V. parahemolyticus, C.difficile, Aeromonas spp) neden olduğu ciddi intestinal inflamasyona işaret eder. Çocuklarda rotavirus, çocuk ve erişkinlerde norovirus ishallerinde de ateş görülebilir. Yüksek ateşle birlikte hastalarda baş ağrısı, myalji, karın ağrısı, bazen peritoneal duyarlılık ve akut cerrahi karın tablosu saptanabilir. Özellikle çocukların şigellozunda ateş birdenbire C ye çıkıp konvülziyona neden olabilir. Sekretuvar ishallerde ateş genellikle görülmez (tablo 3, 4). Dehidratasyon durumu ishallı olgularda mutlaka değerlendirilmelidir. Ağız kuruması ve aşırı susuzluk hissi, son 24 saatlik idrar miktarının azalması veya idrara çıkmama dehidratasyonun bir göstergesidir. Hastada dalgınlık saptanması, ciddi dehidratasyona bağlı hipovolemik preşok veya şoka işaret edebildiği gibi bakteriyemi ve septik şoka bağlı olabilir. Akut ishalli hastada özellikle son 3 gün içinde ( 7güne kadar olabilir) yenilen besinlerle ilişkili ayrıntılı bir sorgulama olası etken hakkında aydınlatıcı bilgiler verebilir. Hastalık yapıcı mikroplar,1) doğrudan alınan besinlerle birlikte bulaşır; bağırsağa ulaşan mikrop orada çoğalır değişik belirtilere neden olur; 2) dış ortamda gıdaya bulaşan mikroplar (S.aureus, B.cereus, C.perfringens) gıdada üreyip toksinlerini salar. Bakteri toksini içeren bu gıdalar alınınca bulantı ve kusmanın ön planda olduğu besin zehirlenmesi tablosu meydana gelir. Ateş eşlik etmez. Bulantıkusmanın nedeni toksinin kusma merkezini uyarmasıdır. Kremalı pasta, dondurma, sütlaç, mayonezli patates salatası yenmesinden sonraki 1-6 saat içinde bulantı-kusmanın ön planda olduğu ishal gelişirse, S. aureus un A (en sık), B, C, D, E enterotoksinleriyle (ısıya dirençli) oluşan besin zehirlenmesi düşünülmelidir. Kızartılmış pirinç pilavı, makarna, irmik helvası ve süt tozundan hazırlanan yemeklerin (uzun süre dışarıda bekletilmiş veya tekrardan ısıtılmış) yenmesinden sonraki 1-6 saat içinde klinik tablo belirirse Bacillus cereus toksinleriyle (ısıya dirençli) oluşan besin zehirlenmesi düşünülmelidir

62 Et ve et ürünlerinin (sucuk, pastırma, salam, sosis, konserve ve et suyu gibi) yenmesinden sonraki 8-16 saat içinde gelişen ishalde (ileumu tutar) Clostridium perfringens enterotoksinleriyle (ısıya dayanıksız) oluşan besin zehirlenmesi düşünülmelidir. V. cholerae, ETEC ve B. cereus (ısıya dayanıksız toksini) alındıktan sonra bağırsakta çoğalırken salgıladığı toksinlerle hastalık yaparlar. Bu nedenle kuluçka dönemleri daha uzuncadır (16 saat-7gün; ~ 3 gün). Enfekte içme suyunun alınmasından ortalama 3 gün (birkaç saatten 5 güne kadar) içinde pirinç suyu görünümde, ağrısız kokusuz, bol (günde kez dışkılama ve saatte 1 L kadar) ishal karşısında endemik bölgelerde kolera düşünülmelidir. Ciddi dehidratasyona yol açar. ETEC in endemik olduğu bölgelere (gelişmekte olan ülkeler) seyahat edenlerin enfekte içme suyunu almalarından, ortalama 3 gün içinde oluşan ve 4-5 günde iyileşen ishal turist ishali olarak isimlendirilmektedir. Turist ishali özellikle Afrika, Uzak Doğu, Orta Doğu, Latin Amerika, Eski Sovyetler, Güney Avrupa ülkelerine seyahat edenlerde görülmektedir. İyi pirişilmemiş deniz ürünlerinin yenmesinden sonra (özellikle deniz kenarlarında ve yaz aylarında) oluşan ishalde V. parahaemolyticus ve norovirus enfeksiyonu düşünülmelidir. Klinik tablo nontifoidal salmonelloza benzer. Norovirus için kontamine içme suyu da kaynak olabilir. Hastalar 1-3 günde iyileşir. Kümes hayvanlarının et ve yumurtaları, ayrıca süt ve süt ürünleriyle non-typhoid Salmonella spp bulaşması sonrası ishal gelişebilir. Kuluçka süresi ~1gündür (8-48 saat) ve kliniği 7 günde iyileşir. İnce bağırsak tipi, bazen de kalın bağırsak tipi (enterokolit) ve ateşle birlikte olan ishale yol açabilir. Non-typhoid Salmonella enteritleri ülkemizde sık görülmektedir. İyi pişirilmeden yenen et (özellikle kümes hayvanı) ve kaynatılmadan içilen sütden ortalama 3 (1-7) gün sonra oluşan ishalde Campylobacter (C. jejuni ve C. coli) enfeksiyonu düşünülmelidir. Campylobacter spp nin rezervuarı hayvanlardır; tüm hayvanların (kümes, küçük büyük baş ve kemiriciler) bağırsaklarında komensal olarak bulunabilir. İnsanlara hayvan dışkısıyla kontamine olmuş suyun içilmesiyle, iyi pişirilmemiş hayvan etinin yenmesiyle veya kaynatılmamış sütün içilmesiyle bulaşır. Gelişmiş ülkelerde Salmonella ve Shigella enfeksiyonlarından daha sık görülmektedir. Gelişmekte olan ülkelerde enfeksiyona daha çok 5 yaşın altındaki çocuklarda rastlanılmaktadır. Erişkinler enfeksiyonu genellikle asemptomatik geçirmektedirler. Basit sulu ishalden dizanteriye kadar değişen klinik tablolara yol açmaktadır. İyi pişirilmeden yenen domuz etinden 4-7 gün sonra oluşan ishalden Yersinia (Y. enterocolitica, Y. pseudotuberculosis, Y. intermedia) sorumludur. Yersinioz için, doğal kaynak kemiriciler, küçük-büyük baş hayvanlardır (özellikle köpekler ve domuzlar). En sık Kuzey Avrupa ülkelerinde (iyi pişirilmeden yenen domuz eti sonucu) görülmektedir. Ülkemizde yapılan çalışmalarda sıklığı %1 in altında bulunmuştur. Dizanterik tipte ishale neden olabilir. Altta yatan hastalığı olanlarda (diyabet, hemokromatoz, siroz, malignensi vb.) septisemiye yol açabilir. Son 7 gün içinde kuşkulu et veya et ürünleri (domuz eti?) yeme öyküsü olanlarda, bir haftada kendiliğinden iyileşen akut ishal tablosundan sonra ateş, periorbital ödem, miyalji ve eozinofili kliniği olanlarda trişinoz düşünülmelidir (enterit, periorbital ödem ve miyozit triadı). Özet olarak, besinlerde oluşan bakteri toksinlerinin alınmasıyla oluşan gastroenteritlerde kuluçka süresi kısadır (S. aureus ve B. cereus toksini ile 1-6 saat, C. perfringens toksini ile 8-16 saat). Dışkı ile kontamine olmuş suların içilmesiyle veya bu sularla yıkanmış sebzelerin alınmasıyla fekal-oral olarak bulaşan gastroenterit etkenlerinde kuluçka süresi ~ 3 (16 saat-7 gün) gündür. Son 4-6 hafta içinde kullanılan bir antibiyotik (klindamisin, penisilinler, sefalosporinler, tetrasiklinler) veya kanser tedavisinde kullanılan bir kemoterapötik madde ishale neden olabilir. Geniş spektrumlu antibiyotik kullananların %1-15 inde antibiyotik ilişkili ishal gelişebilir. Etken olasılıkla C.difficile dir ve bu antibiyotik ilişkili ishal, antibiyotik ilişkili kolit veya ağır seyirli bir tablo olan psödomembranöz enterokolit yapabilir. Son yıllarda daha ağır seyirli, nüks oranı daha sık, komplikasyonları daha fazla ve salgın yapan daha virülan kökenlerin (B1/NAP1/027kökeni) daha fazla toksin oluşturduğu saptanmıştır. Ayrıca; antibiyotik ilişkili kolite sitotoksin yapan Klebsiella oxytoca nın da neden olduğu bildirilmiştir. Seyahat anamnezi de ishal etkeni hakkında ip uçları verir. Genelde seyahatle ilişkili ishal (turist ishali) ETEC ile oluşmaktadır. Bunun dışında Salmonella, Shigella, E.histolytica ve G.intestinalis ve diğer etkenler de ishalden sorumlu olabilir. Persistan ishalde (>14 gün) kilo kaybı da varsa; etken olarak Giardia, Cryptosporidium veya inflamatuvar bağırsak hastalığı araştırılmalıdır. İmmunsüprese bir hastanın ishalinde Rotavirus, CMV, HSV, Coxsackie virus, Salmonella, Myocobacterium avium kompleksi, Giardia, Entamoeba histolytica,

63 Strongyloides, Isospora, Cryptosporidium ve Cyclospora etken olabilir. Fizik Muayene Akut ishalli hastada genel durum gözden geçirilir; dehidratasyonun derecesi ve ishalin ciddiyeti hakkında bilgi sağlayıcı muayene bulguları araştırılır. Nabız, kan basıncı, solunum durumu bakılıp kaydedilir; hastanın karın muayenesi ve diğer sistem muayeneleri yapılır. İshal komplikasyonlarınin bulguları fizik muayenede dikkatle araştırılır. Tablo 4. Akut İnfeksiyöz İshallerde Kliniğe Göre Olası Etiyolojik Tanı Klinik belirti ve bulgu Olası etyoloji Ciddi bulantı ve kusma Pirinç suyu görünümünde bol sulu ishal (karın ağrılı ve ağrısız) Bakteriyel toksinlerin hazır alındığı besin zehirlenmeleri (S.aureus, B.cereus) Kolera veya turist ishali(etec) Dizanteri sendromu Şigelloz, amebiyoz, psödomembranöz enterokolit, nonenfeksiyöz nedenler (ülseratif kolit gibi) Hemorajik kolit (dışkı lökositsiz) EHEC (O157:H7) Hemolitik üremik sendrom EHEC (0157:H7), Shigella dysenteriae (Tip 1) Akut apendisit benzeri sendrom veya eritema nodozum Yersinioz Konvülsiyon S. flexneri Mukoza invazyonu:inflamatuvar ishal veya dizanteri Yüksek ateş Shigella, Salmonella, Campylobacter, virusler Minimal invazyon:rotavirus, Norovirus Reaktif artrit (Spondilartropati) Shigella (özellikle S.flexneri), Y. enterocolitica, C.jejuni İshal Komplikasyonları Akut ishal seyrinde genel ve etkene özgül komplikasyonlar oluşabilir. Genel komplikasyonlar dehidratasyon, metabolik asidoz, elektrolit düzensizlikleridir. Elektrolit (Na, K, Mg ve Cl) ve sıvı kaybı sonucu dehidratasyon (sekretuvar ishallerde daha belirgin) ve kollaps meydana gelir. Kollaps çok küçük çocuklar, yaşlılar ve koleradaki gibi çok ciddi ishali olanlarda hızla gelişir. HCO 3 kaybı sonucu metabolik asidoz meydana gelir. Akut ishalli bir hastada Kussmaul solunumu (taşipne + hiperventilasyon) varsa metabolik asidoz akla gelmelidir. Hipokalemi (hipopotassemi), ciddi veya kronik ishallerde veya dışkı aşırı mukus içerirse oluşabilir. Serum potasyumu 3 meq/l altına inince yorgunluk, miyalji, alt ekstremitelerde güçsüzlük başlar. İleri devrede hipoventilasyon, paralizi, paralitik ileus oluşabilir. Bağırsak sesleri alınamıyorsa paralitik ileus olasılığı akla gelmelidir. Hipopotasemide EKG değişiklikleri de (T dalgası negatifliği, belirgin U dalgası, ST segmenti çökmesi) saptanır. Uzun süreli ishallerde oluşan hipomagnezemi tetaniye neden olabilir. Etkene özel komplikasyonlar : Kolon dilatasyonu-ciddi şigelloz, yersinioz, C. difficile ishali, Campylobacter ishali; Kolon perforasyonu- Ciddi şigelloz, C. difficile koliti, yersinioz; Bakteremi/sepsis-Salmonella enfeksiyonları, yersinioz, C.fetus enfeksiyonları, ciddi şigelloz(nadir); Hemolitik üremik sendrom-özellikle EHEC (O157:H7 vd serotipler) ishalinde ilk 7 günde ve şigelloz (S.dysenteriae tip1) olgularının iyileşme devrinden sonra (1. haftanın sonu) görülen bir komplikasyondur(ishalli olguların %2-5 inde görülür). Akut hemolitik anemi, akut böbrek yetmezliği, yaygın damar içi pıhtılaşmayla seyreden hemolitik üremik sendrom önemli komplikasyonlardan biridir ve özellikle çok genç ve yaşlılarda görülür; Reaktif artrit-yersinia ve diğer bazı ishal yapan bakterilerden (S.flexneri) sonra, HLA B27(+) lerde Reiter sendromu (artrit, uretrit, konjuktivit) oluşabilir(tablo 3); Konvülziyon-C.jejuni, S.flexneri enfeksiyonlarında (nadir)görülebilir; Guillain-Barré sendromu-c.jejuni enfeksiyonları sonrasında (1-3 hafta) görülebilir. Akut İshalde Ayırıcı tanı Akut ishalli bir hastada aşağıdaki tablolar ayırıcı tanıda düşünülmelidir: -İlaç (laksatifler, magnezyum içeren antiasitler, antibiyotikler, kemoterapötikler, bazı hipolipidemik ve nöropsikiyatrik ilaçlar, teofilin, troid hormonları) veya başka bir kimya maddesi kullanma ile oluşan toksik ishaller (organofosfat insektisitler, mantar, arsenik zehirlenmesi)

64 -Akut divertikülit: ateş, karın ağrısı ve ishale neden olabilir -Akut kanlı ishal tablosu, superior mezanter arter veya ven trombozu, iskemik veya ilaç indüklemesiyle oluşan kolit, radyasyon koliti, inflamatuar bağırsak hastalıklarında (ulseratif kolit, Crohn hastalığı) oluşabilir. Laboratuvar Tanı Anamnez ve sistemik muayene ishalli her hastada zorunludur. Yukarıda açıklandığı gibi bu aşamada bile genellikle olası tanının konma şansı yüksektir. Anamnez ve fizik muayene sonrasında aşağıdaki bulgular veya durumlardan herhangi birine sahip olanların izlenmesine karar verilir: ateş ( 38.5ºC, tenezm, dışkıda kan ve mukus, dehidratasyon (orta/ ciddi), kilo kaybı, tropikal bölgeye seyahatle ilişkili ishal, >60 yaş, bağışıklık yetmezliği, besin zehirlenmesi veya gastroenterit salgını kuşkusu, ishalin 2 haftadan uzun sürmesi. Bu hastalarda laboratuvar incelemelerine, mikrobiyolojik çalışmalara baş vurulur. Tanım için genel laboratuvar incelemeler yanında mikrobiyolojik araştırmalara baş vurulur. 1.Genel laboratuvar incelemeleri Hematokrit, lökosit sayısı (Salmonella ve Shigella enfeksiyonlarında yükselebilir; dehitratasyona bağlı yalancı yükselmelere dikkat edilmelidir), lökosit formülü, BUN, kreatinin, elektrolitler genel olarak yeterlidir. Uzamış ishalde daha ileri testler, radyolojik ve endoskopik incelemeler gerekir. 2.Mikrobiyolojik incelemeler A. Makroskopi: Kıvam, mukus, kan varlığı araştırılır. Dışkıda az miktarda mukus irritabl bağırsak hastalığında, fazla miktarda mukus invazif bakteri ishallerinde görülür; dışkıda kan varlığı kolon mukozasının inflamatuar hastalıklarını öncelikle düşündürür; ayrıca iskemik bağırsak hastalığı, divertikülit, radyasyon koliti ve diğerleri ayırıcı tanımda dikkate alınır. B. Mikroskopik inceleme : Serum fizyolojik, lugol, metilen mavisi kullanılarak yaş preaparatlar yapılır. Metilen mavili preparatta lökosit varlığı araştırılır. Büyük büyütmeyle (X40) her alanda ortalama 3-5 lökosit görülmesi inflamatuvar ishalden şüphelendirir. Shigella, Salmonella, Campylobacter, EIEC, Yersinia, C.difficile, inflamatuvar bağırsak hastalıkları, radyasyon koliti, iskemik kolit olgularında dışkıda lökosit artar. Beklemiş dışkıda lökositler tahrip olur; böylesi durumlarda laktoferrin pozitifliği inflamatuvar ishallerin güvenilir göstergecidir. Serum fizyolojik ve lugol preparatlarında parazit yumurtası, kist, trofozoit aranır. Parazit incelemeleri en az 3 kez yapılmalıdır. Parazitolojik inceleme için gereğinde bağırsak parazitlerini tanımada trikrom boyama; Cryptosporidium, Isospora, Cyclospora için modifiye EZN boyaması yapılır. Cryptosporidium için Auramin-Rhodamin floresans boyama da yapılablir. C. Kültür çalışmaları: Ciddi seyirli ishal, 3-4 günden uzun devam eden ishal, ateş veya dizanteri ile seyreden ishal, AIDS li hastada veya başka bağışıklık yetmezliği olan hastada gelişen ishal, hamburger yenemesi sonrası gelişen ishal, dışkıda lökosit varlığı durumunda dışkı kültürü yapmak uygundur. Ateşle seyreden ciddi seyirli olgularda ayrıca kan kültürü de yapılmalıdır. Hastadan alınan dışkı örneği bir saat içinde ekilmeli, aksi halde taşıyıcı besiyerine(cary-blair) konulmalıdır. Dışkı kültürü için MacConkey agar, SS agar, Endo agar, Campy-BAP agar vd gerekli besiyerlerine ekim yapılır. Rutinde bölgede sık rastlanan etkenler aranır. Ülkemizde rutinde Salmonella, Shigella, Campylobacter aranması yeterlidir. Emniyetli su temininde sıkıntı yaşanan bölgelerde Aeromonas aranabilecek diğer bir etkendir. EHEC kuşkusunda sorbitollu MacConkey agar besiyerine ekim yapılır. Kuşku halinde Vibrio spp için ekim yapılır (Alkali peptonlu su, TCBS agar). Ülkemizde Yersinia sıklığı %1 altında bulunduğundan rutinde aranmayabilir. Ateşli hastalarda ateşin yükselme devresinde kan kültürleri de alınmalıdır. S.typhi, nontyphoid Salmonella, C.fetus ve Y.enterocolitia enfeksiyonlarında etken hemokültürde üretiebilir. Besin zehirlenmesinde şüpheli gıdadan alınan örnekte 10 5 /g bakteri (S.aureus, B.cereus, C.perfringens) üremesi tanıya yardımcı olur. İmmunolojik metotlar:antikor aranması (Grubel- Widal aglütinason vd), daha çok epidemiyolojik incelemeler için kullanılır. Amipli dizanteride indirekt hemaglütinasyon (aktif bağırsak enfeksiyonunda %80-90 pozitif) ve ELISA duyarlı ve özgül sonuçlar verir. Antijen aranması: C. difficile için glutamat dehidrogenaz araştırılması (duyarlı, ama özgül değil; tarama testi olarak kullanılır), C. difficile toksin A ve/ veya B ELISA ve lateks aglütinasyon(la), rotavirus, norovirus, adenovirus antijen aranması (LA ve/ veya ELISA) günümüzde mümkündür. E.histolytica, Giardia ve Cryptosporidium gibi parazitler için

65 antijen saptayabilen (EIA, DFA) tanı kitleri mevcuttur. C. difficile tanısında sitotoksisite testi; duyarlılık ve özgüllüğü yüksek, yapımı özel laboratuar imkanı ve deneyim gerektiren bir testtir. Moleküler metotlar: Nükleik asit probları, polimeraz zincir reaksiyonu (PZR) gibi moleküler testler de ishal tanısında kullanılmaktadır. Özellikle viral etkenler, C.difficile toksijenik geni, E.histolytica araştırılması bu metotlarla en sık aranan etkenlerdendir. PZR ile mutad etkenler toplu bir şekilde aranabilmektedir (Multipleks PZR). En ayrıntılı laboratuar incelemelerle birlikte enfeksiyöz ishallerde anacak %70-80 olguda etken belirlenebilmektedir. Antimikrobiyal tedavi Antimikrobik tedaviye akut ishal hastalarının küçük bir kısmında gereksinim duyulur. Antimikrobiyal tedavi Shigella, Salmonella spp(antimikrobikler taşıyıcılık ve nüksü artırır, ancak uygun endikasyon durumunda kullanılırlar), V. cholerae, C. jejuni, C. difficile türleri, ETEC suşları, G. intestinalis, E. histolytica ya bağlı akut ishallerde fayda sağlayabilir; bu tür olgular, akut ishallerin sadece %10-20 kadarını oluşturmaktadır. Bu etkenlerden biriyle hastalanmış her olgu için antimikrobiyal tedavi gerekmez; olgular seçilerek tedavi edilirler Ampirik antimikrobik tedavi durumları tabloda özetlenmiştir(tablo 5). Tedavi Akut ishalli bir olgunun izleminde aşağıdaki sıra takip edilebilir:1) akut enfeksiyöz ishal (Aİİ) tanısı kesinleştirilmeli(ayırıcı tanıya giren durumlar belirlenmeli); 2) hastanın hemodinamik durumu belirlenmeli (hafif,orta, ağır dehidratasyon), 3) varsa sıvı açığı karşılanmalı (orta dehidratasyon belli bir süre klinik gözlemi, ağır dehidratasyon hastanede yatırarak izlenmeyi gerektirir); 4) gerekli laboratuvar incelemeleri yapılmalı; 5) antimikrobiyal tedavinin gerekip gerekmediğine karar verilmelidir Dehidratasyon varsa derecesine göre sıvı açığı uygun bir hızla kapatılır, rehidratasyon yapılır. Rehidratasyon için özellikle oral yola destek yapılır; oral alım imkansız ise parenteral yol tercih edilir. Tavsiye edilecek sıvılar, oral rehidratasyon sıvısı (ORS), tuzlu ayran ve tuzlu çorbadır. Bunlara ek olarak su ve az şekerli ya da şekersiz çay önerilir. Tavsiye edilmeyen sıvılar, meyve suyu ve şekerli çay gibi tuz içermeyip, yüksek şeker içeriği dolayısı ile hiperozmolariteye yol açarak ishali şiddetlendirebilecek olanlardır; kahve gibi içecekler de sekresyonu artırdığından önerilmez. İleri derece dehidrate hastalar, mutlaka hastaneye yatırılmalı, yakından takip edilmeli ve sıvı replasmanı damar yoluyla yapılmalı ve hastalar erkenden oral alıma teşvik edilmelidirler. Tercih edilecek sıvı Ringer Laktat solüsyonudur; yoksa izotonik NaCl solüsyonu kullanılabilir. Yaşlılarda ve kalp, akciğer, böbrek hastalığı olanlarda kardiyovasküler yüklenme bakımından dikkatli olunmalıdır. Tablo 5. Empirik antimikrobiyal tedavi gereken akut enfeksiyöz ishal durumları 1.İleri derecede dehidratasyona yol açan ishali olanlar (kolera?) 2.İnflamatauvar ishali olup (dışkıda lökosit var), genel durumu bozuk (ateş, karın ağrısı) olanlar (Shigella, Salmonella, C. jejuni?) 3.İshalin başlamasından önceki bir ay içinde herhangi bir sebeple antimikrobiyal bir ilaç kullanan veya kullanırken ishali başlayan (C. difficile?) hastalar 4.Semptomları bir haftadan uzun süreli ishali olan 4.Bağışıklık yetmezliği olan kişide gelişen ishal Empirik antimikrobiyal tedavi yapılması kararlaştırıldığında verilecek ilaç şüphe edilen etkene göre değişir. Shigella, Salmonella spp (endikasyon varlığında), V. cholerae veya C. jejuni şüphesi varsa bunların hepsine birden etki gösteren sadece kinolon türevleridir. İlk üçüne etkili olabilen ko-trimoksazol direnci ülkemizde çok yüksektir; kinolon türevlerine karşı son yıllarda direnç gelişmesi söz konusudur. C. jejuni enfeksiyonunda ko-trimoksazolun yeri olmayıp, eritromisin veya bir kinolon (Siprofloksasin direnci dünyada yaygınlaşıyor; bazı ülkelerde >%50)) ile tedavi edilebilir. Bu nedenlerle eksüdatif ishali olan, genel durumu bozuk erişkin hastaların empirik olarak bir kinolon türevi ile tedavi edilmeleri önerilmektedir C. difficile enfeksiyonundan şüphe edildiğinde metronidazol ilk seçilecek ilaçtır. Diğer seçenekler vankomisin (oral yolla uygulanır), fidaksomisin, rifaksimindir. Etken belli ise antimikrobik tedavide kullanılacak seçenekler tablo 6 da gösterilmiştir

66 Tablo 6. Antimikrobiyal ilaçların etkisinin kanıtlanmış olduğu akut enfeksiyöz ishal etkenlerinin tedavisi Shigella Siprofloksasin* 750 mg mgx1, 3 gün Azitromisin 500 mg/gün, 3 gün Salmonella** Trimetoprim-sulfametoksazol, 160/800 mg x2, 5 gün Levofloksasin 500 mg x1, 7-10 gün Trimetoprim-sulfametoksazol 160/800 mgx2, 10 gün Azitromisin 500 mg/gün, 7 gün Seftriakson 1-2 gr/gün, 7-10 gün C. jejuni Azitromisin 500 mg/gün, 3 gün Eritromisin stearat 250 mg x 4, po, 5 gün C.difficile Siprofloksasin 500 mg x 2, 5 gün Metronidazol 500 mg, pox3, gün Vankomisin 125 mg, pox4, gün ETEC Fidaksomisin 200 mg 2x1, po, 10 gün Siprofloksasin* 500 mgx2, 5 gün Trimetoprim-sulfametoksazol, 160/800 mg x2, 5 gün Doksisiklin, 2 x100 mg, 3 gün V.cholerae Rifaksimin 3x200 mg, 3 gün Tetrasiklin 500mgx4,3 gün Doksisiklin 300 mg po x1, Azitromisin 10 mg/kg/gün, 3 gün (çocuklarda) G. intestinalis Tinidazol 2 g po X1 Metronidazol*** 250 mg, pox3, 5-7 gün Nitazoksanid 500 mg po 2X1, 3 gün Albendazol 400 mg/gün (yemekle birlikte), 5 gün Furazolidon**** 100 mg x3, 5 gün Küinakrin**** 100 mg, pox3, 7 gün E. histolytica Metronidazol*** mg, pox3, 7-10 gün Tinidazol 2 g/gün, 3 gün Aşağıdaki seçeneklerden biriyle tedaviye devam edilir Paromomisin **** mg/kg/gün (üçe bölünerek), 7 gün, İodoküinol ****650 mg, pox3, 20 gün *Siprofloksasin yerine diğer kinolonlar da(ofloksasin, levofloksasin, moksifloksasin) kullanılabilir **Normal durumlarda non-tifoid Salmonella gastroenteritlerinde antimikrobik madde kullanılmaz. Ancak, yenidoğan Salmonella enteritleri (çocuklarda, non-typhi Salmonella bakteriyemisinde menenjit sıktır), 50 yaşından büyük aterosklerozlu hastalar, kardiyovasküler sistemde anatomik anomali veya protezi olanlar (damar enfeksiyonlarını önlemek için), AIDS li veya organ transplantı yapılanlar, eklem ve kemik protezliler, hemoglobinopatililerdeki non-tifoid Salmonella gastroenteritleri antibakteriyel ilaçlarla tedavi edilir. ***Metronidazol yerine ornidazol kullanılabilir ****ilgili antiparaziter ilaçlar ülkemizde yoktur

67 Probiyotikler Probiyotikler, bağırsakda patojen olmayan mikrooorganizmalarla yeniden kolonizasyonu temin için (tekrarlayan C.difficile ishalinde), turist ishalinde ve çocukların akut özgül olmayan (nonspesifik) ishallerinde yararlı olmaktadır. İshali azaltan ilaçların tedavideki yeri Bu gruptaki ilaçlar daha çok iltihapsız ishal olgularına sınırlandırılması için belirli durumlarda kullanılır. Bizmut subsalisilat, bağırsaktan turist ishalinde korunma ve tedavi amaçlı yeri vardır. Opiyoid türevi olan loperamid ve difenoksilat bağırsak motilitesini azaltıp, sodyum ve su emilimini arttırarak krampları ve dışkılama sıklığını azaltırlar. Loperamid özellikle turist ishalinde kullanılabilir; kullanım süresi saati aşmamalıdır. Shigella, EHEC, C.difficile gibi etkenlerle oluşma olasılığı olan ishal olgularında ve ateşle seyreden ishallerde zararlı olabileceklerinden kullanılmamalıdırlar. Attapulgit, turist ishali olan gebe için önerilmektedir. Antikolinerjik ilaçlar genellikle etkisizdirler ve önerilmezler. Korunma Temiz su, emniyetli gıda temini ve kişisel hijyen kurallarına uyulması, uygun tuvalet ve kanalizasyon sistemi, süt çocuklarının emzirilmesi, sinek kontrolü ishalden korunmada en etkili önlemlerdir. Emniyetli gıda temini için, tüm dünyada çiftlikten/ tarladan masaya uzanan emniyetli bir gıda zinciri kurulması konusunda gerekli önlemlerin alınması gerekmektedir. Gıdaların temiz ve hijyenik koşullarda hazırlanması, emniyetli su ve temiz gıda hammaddesi temin edilmesi, çiğ ve pişmiş gıdaların ayrı tutulması, gıdaların iyice pişirilmesi, güvenli ısı koşullarında muhafaza edilmesi, gıda iş yeri çalışanlarının kişisel hijyen kurallarına özenle uyması (yemek hazırlarken, yemek öncesi ve sonrası elleri yıkamak vd önlemler) ve gıdayla bulaşan bir hastalık varlığında hastalık geçene kadar çalışmaması korunmada en önemli noktalardır. Çiğ yumurta, süt; iyi pişirilmemiş et, balık, deniz ürünleri kullanılmaması gerekir. Pişirme gıda güvenliğini sağlamada önemlidir. Sporlu bakteriler haricindeki mikroplar > 70 0 C ölür. Parça et 145 C, kıyma 160 C, kümes hayvanları 165 C ye ulaşan ısıda pişirilmelidir. Pişirilerek hazırlanan değişik gıdalar taze olarak kullanılmalı, aksi durumda soğuma işlem sonrası buz dolabında muhafaza edilmelidir. Hızlı tanı ve düzenli sürveyans kontrol için önemlidir. Uluslararası işbirliği ile epidemiyolojik araştırmalar (salgın araştırmaları, vaka kontrol çalışmaları) devam ettirilerek enfeksiyon kaynakları belirlenmeli ve elde edilen özgül bilgilere göre kontrol önlemleri geliştirilip rehberler hazırlanmalıdır. Patojenlerin hayvan rezervuarlarında nasıl persiste ettiğinin saptanması başarılı bir uzun süreli korunma için önemlidir. Gıdaların uygun şekilde hazırlanması, sunulması ve tüketilmesi önemlidir. Soğukta saklama, suların klorlanması, atıkların uygun şekilde muamele edilmesi, sütün pastörizasyonu, kabuklu deniz hayvanlarının monitorize edilmesi gibi günümüz sağlık teknolojisinin gerektiği gibi kullanılması korunma ve kontrol açısından önemli hususlardır. Kapağı bombeleşmiş konserveler riskli olduğundan tüketilmemelidir. Günümüzde kritik kontrol noktası tehlike analizi HACCP (Hazard Analysis Critical Control Point) adı verilen sistematik yöntemle korunma ve kontrolde başarıyla uygulanmaktadır. Bu amaçla gıdanın bulaşma kaynakları, gıda emniyetini bozacak durumlar değerlendirilip bu açıdan gerekli önlemler alınmaktadır. Pastörizasyon, ısıtma, ışınlama, antibakteriyel etkili boya ve katkı maddeleri günümüz teknolojisi korunma araçları arasında önemlileridir. İyi hijyen önlemleri kontaminasyon seviyesini azaltabilir ama çiftliklerden ve primer işlemle satışa sunulan gıdalardan mikropları eradike edemez. Değişik dekontaminasyon işlemleri vardır. Onlar arasında çok yönlü olan ionize radyasyondur. Radyosyonla dekontaminasyon emniyetli, etkili, çevresel olarak temiz ve enerji etkin bir işlemdir. Özellikle son ürün dekontaminasyonu olarak değerlidir. Gıda ve ışınlama şartlarına bağlı olarak 2-7 kgy dozu spor oluşturmayan gıdayla bulaşan patojenler için tat, besin değeri ve teknik kaliteyi bozmadan uygulanabilir dozdur. Özellikle çiftlik ürünleri, kırmızı et, yumurta ürünleri ve deniz ürünleri radyasyonla dekontaminasyon için uygundur. Donmuş gıdalara da uygulanabilir. İnsan kullanımına sunulan her üründen yeterli sayıda örnek alınıp incelenmesi veya incelettirilmesi kamunun görevidir ve bu görev sürekli ve eksiksiz bir şekilde yerine getirilmelidir. Etkin bir sürveyans yönteminin işletilmesi için Gıda Tarım ve Hayvancılık Bakanlığı, Sağlık Bakanlığı ve diğer ilgili kamu ve özel kuruluşlarının sürekli işbirliği sağlanmalıdır. Gıda üretim tesislerinin HACCP kurallarına uyması, ISO Gıda Güvenliği Yönetim Sistemi esaslarına göre çalışması sağlanmalıdır. Gıda iş yeri çalışanı ve tüketicilerin sürekli eğitimi ve bilinçlendirilmesi korunma ve kontrolde ihmal edilmemesi gereken hususlardandır. Bu konuda sivil toplum örgütlerinin de yapması gereken değişik faaliyetler vardır

68 Taşıyıcı (Salmonella) olan kişiler tedavi edilene kadar gıda sektöründe çalıştırılmamalıdır. Yerel yönetimlerin alt yapı koşullarını (uygun kanalizasyon sistemi, yeterli miktarda hijyenik içme suyunun temini) düzelttiği yerlerde ishal olayları belirgin bir şekilde azalma gösterir. Bununla birlikte düşük inokülumla bulaşabilen Shigella, E. histolytica ve Giardia enfeksiyonları, ancak ellerin uygun şekilde yıkanması ve diğer kişisel hijyen önlemlerine uymakla, yani temizlik noksanlığı dışkısını ortadan kaldırmakla önlenebilir. C.difficile ishalinde de temas izolasyonu önlemlerinin alınması gereklidir. Turist ishallerinde de emniyetli su ve gıda kullanımı korunmada esastır. Bizmut subsalisilat (üç haftadan kısa süren seyahatlerde) kullanımı yararlıdır; çok önemli bir konuyla ilgili seyahatte bulunanlar kendileri arzu ederse kotrimoksazol, doksisikin veya bir kinolonla korunmaya alınabilirler; bununla birlikte turist ishalinde rutin antimikrobik profilaksi önerilmemektedir. Çocukluk çağında rotavirus aşılarının etkili koruma sağladığı bilinmektedir; mevcut iki canlı atenüe aşının koruyuculuk oranı %85-98 dir. Uygun endikasyon durumunda tifo aşısı (oral Ty 21a attenüe aşısı, Vi kapsül polisakkarit aşısı) kullanılabilir. Mevcut kolera aşısının koruyuculuk oranı düşük ve bağışıklık süresi kısadır. Bazı mutad ishal etkenleri ile aşı çalışmaları devam etmektedir ( ETEC, norovirus vd) Kaynaklar 1.Aygun G, Yilmaz M, Yasar H, Aslan M, Polat E, Midilli K, Ozturk R, Altas K. Parasites in nosocomial diarrhoea: are they underestimated? J Hosp Infect ;60: Chambers C. Gastroenteritis, Empiric Therapy, Sanford Guide (Web Edition, 2017), Gilbert DN, Chamber HF, Eliopoulos GM, Saag MS, Pavia AT, Freedman DO, Schwartz BS, Kim K(eds)., com/sanford-guide-online/disease-clinical-condition/ gastroenteritis-empiric-therapy (erişim tarihi. 8 Ekim 2017) 3.DuPont HL. Acute infectious diarrhea in immunocompetent adults. N Engl J Med. 2014; 370: doi: /NEJMra LaRocque R, Pietroni M. Approach to the adult with acute diarrhea in resource-limited countries, 2017 UpToDate, (erişim tarihi: 9 Ekim 2017) 5.May FJ, Polkinghorne BG, Fearnley EJ. Epidemiology of bacterial toxin-mediated foodborne gastroenteritis outbreaks in Australia, 2001 to Commun Dis Intell Q Rep ; 40:E460-E469 6.Mert A. Erişkinde akut enfeksiyöz ishalli hastaya klinik yaklaşım. In: Öztürk R(ed). İshal. İstanbul Bulaşıcı Hastalıklarla Savaş Derneği, Yayın No:13, İstanbul, 1998: Öztürk R. İshal. İstanbul Bulaşıcı Hastalıklarla Savaş Derneği, Yayın No:13, 1998 (kitabın değişik bölümlerinden yararlanılmıştır) 8.Öztürk R. Akut ishal:etyoloji, patogenez, tedavi, Hamuryudan V, Öztürk R (eds). Türkiyede Sık Karşılaşılan Hastalıklar I, İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Sempozyum Dizisi No 55, 2007: Öztürk R. Clostridium difficile: patogenez, klinik, tedavi, korunma, Arman D, Ünal S(eds), Yeni ve yeniden gündeme gelen enfeksiyonlar, Bilimsel Tıp Yayınevi, Ankara, 2009: Öztürk R. Gıdalarla bulaşan hastalıklar, Sağlık Düşüncesi ve Tıp Kültürü Dergisi, 2011, 21: ( sdplatform.com/dergi/555/gidalarla-bulasan-hastaliklar. aspx) 11.Öztürk R. Akut İshal, İnfeksiyon Hastalıkları, Kurt H, Gündeş S, Geyik MF, Ed., Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbuL, 2013: Yilmaz M, Bilir YA, Aygün G, Erzin Y, Ozturk R, Celik AF. Prospective observational study on antibiotic-associated bloody diarrhea: report of 21 cases with a long-term follow-up from Turkey. Eur J Gastroenterol Hepatol ;24: Wanke CA. Approach to the adult with acute diarrhea in developed countries UpToDate, Inc. ( source= search_ result&search=acute+diarrhea&selected Title =1%7E94 (erişim tarihi: 7 Ocak 2013) 14.WHO. Top 10 causes of death worldwide. int/mediacentre/factsheets/fs310/en/ (erişim tarihi, 8 Ekim 2017) 15.WHO. WHO s first ever global estimates of foodborne diseases find children under 5 account for almost one third of deaths. foodborne-disease-estimates/en/ (erişim tarihi, 8 Ekim 2017) 16.Zollner-Schwetz I, Krause R. Therapy of acute gastroenteritis: role of antibiotics. Clin Microbiol Infect ;21: doi: /j.cmi

69 Dünyada ve Ülkemizde Görülen Son Kolera Salgınları Dr. Özlem TÜNGER Manisa Celal Bayar Üniversitesi Tip Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Manisa Çağlardan beri var olan salgın hastalıklar arasında kolera diğerleriyle kıyaslanamayacak derecede büyük yıkımlara yol açmıştır. İlk kez 1827 de Hindistan da görülen hastalık önce gemilerle İngiltere ye, oradan da diğer kıtalara yayılmıştır. Uluslararası sağlık kuruluşları kolera bildirimini zorunlu tutmaktadır. Yine de resmi bildirim yapılma gerekliliği değerlendirilirken ulusal sağlık verileri ve olanakları dikkate alınmalıdır. Özellikle kolera açısından riskli bölgelerde erken tanı, veri toplama ve analizi için gerekli olanaklar artırılmalı, ulusal sürveyans sistemi iyileştirilmelidir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) ne bildirim yapan ülkelerde yılları arasında 3.4 milyon vaka görülmüş, ü ölümle sonuçlanmıştır. Tüm yılların ortalama değerleri dikkate alındığında son dört yılda vaka ve ölüm sayılarının ortalamanın altında kaldığı bildirilmektedir. Ancak bunda hastalığın küresel düzeyde kontrol altına alınmasından ziyade, yıllık periyodik değişikliklerin rol oynadığı düşünülmektedir. DSÖ nün 2016 yılındaki raporuna göre 42 ülkeden toplam olgu bildirilmiş, 2420 si ölümle (olgu fatalite hızı %0.8) sonuçlanmış, olguların %54 ünün Afrika dan olduğu belirlenmiştir. DSÖ nün her yıl yayınladığı bu veriler geniş kapsamlı olmakla birlikte sadece ulusal sürveyans verileri ile sınırlı kalmaktadır. Kolera bildirimi zorunlu bir hastalıktır. Bununla birlikte vaka tanımları, laboratuar tanı olanakları, sürveyans sistemleri ülkeden ülkeye değişmekte, ülke ekonomisine olumsuz etkisi olur endişesiyle bildirimde bulunulmamaktadır. Özellikle Afrika daki savaş bölgelerinden bildirilen sayıların tahmin edilenden daha az olduğu bilinmektedir. Her yıl dünyada milyon kişinin koleraya yakalandığı, kişinin öldüğü tahmin edilmektedir. Afrika da 2016 yılında 17 ülkeden olgu ve 1762 ölüm bildirilmiştir. Daha önceki yıllarla karşılaştırıldığında olgu sayılarının değişmediği, ancak ölüm hızının iki katına çıktığı görülmüştür. Özellikle Kongo Demokratik Cumhuriyeti, Tanzanya Birleşik Cumhuriyeti, Güney Sudan ve Somali deki durumun savaş koşulları ve güvenli gıda sorunları nedeniyle endişe verici olduğu bildirilmektedir. Başlıca kolera salgınlarının görüldüğü ülkeler Batı Afrika da Benin Cumhuriyeti (761 olgu, 13 ölüm) ve Nijerya (768 olgu, 32 ölüm); Orta Afrika da Kongo Demokratik Cumhuriyeti (28093 olgu, 759 ölüm); Güney Doğu Afrika da ise Tanzanya Birleşik Cumhuriyeti (11360 olgu, 172 ölüm), Somali (15619 olgu, 548 ölüm), Kenya (5866 olgu, 80 ölüm) ve Güney Sudan (4295 olgu, 82 ölüm) dır. Asya da 2016 yılında 12 ülkede kolera olgusu bildirilmiş, bunların 184 ü ölümle sonuçlanmıştır. Bu kıtada özellikle Yemen ilk sırada yer almakta (15751 olgu, 164 ölüm), bunu Hindistan (841 olgu, 3 ölüm), Myanmar (782 olgu, 11 ölüm) ve Afganistan (677 olgu, 5 ölüm) izlemektedir. Mart 2015 den beri iç savaşla mücadele eden Yemen de 2017 yılında büyük bir kolera salgını başlamış ve halen daha devam etmektedir. DSÖ, Yemen deki kolera salgınında Nisan dan Temmuz ayına kadar hayatını kaybedenlerin sayısının 1800 ü aştığını, şüpheli olgu sayısının ise i geçtiğini bildirmektedir. Yıl sonuna kadar olgu sayısının i bulacağı tahmin edilmektedir. Amerika kıtasında ise vakaların en çok görüldüğü ülke Haitidir. Bu ülkede epideminin başladığı 2010 yılından 2016 ya kadar kolera olgusu bildirilmiş, bunların 9411 i ölümle sonuçlanmıştır. Bunda özellikle kasırga, deprem gibi doğal afetler önemli bir rol oynamıştır. Bu kıtada 2016 yılında en sık olgu bildirimi Haiti (41421 olgu ve 447 ölüm) ve Dominik Cumhuriyeti (1159 olgu, 27 ölüm) nden olmuş, Amerika Birleşik Devletleri nden 14, Kanada dan ise 1 olgu bildirilmiştir. Avrupa kıtası kolera açısından en az etkilenen kıtadır. İngiltere den 19, Danimarka, Almanya ve Hollanda dan birer olgu olmak üzere toplam dört ülkeden bildirim yapılmış, hepsi import olan bu olgularda ölüm görülmemiştir. Ülkemizde ise Türk Halk Sağlığı Kurumu verilerine bakıldığında son yıllarda hiç kolera vakası bildirimi yapılmadığı görülmektedir. Kolera salgınlarının yaşandığı ülkelerde nüfus ve gıda hareketleri üzerine ambargo ve karantina uygulanmasının hastalığın kontrol altına alınmasında etkisiz ve gereksiz olduğu gösterilmiştir. Hastalığın epidemik olduğu ülkelerden gıda ürünlerinin ithalatının kısıtlanması da önerilmemektedir. Koleradan etkilenen bölgelere komşu ülkeler özellikle

70 sınır bölgelerinde salgını erken belirleyebilmek ve erken müdahale edebilmek için, kendi sürveyans sistemlerini ve ulusal olanaklarını güçlendirmeye önem vermelidirler. Seyahat edenler başta olmak üzere toplum, kolera hastalığı belirtileri, kontrol önlemleri ve salgın bölgeleri konusunda bilgilendirilmelidir. DSÖ diğer sağlık kuruluşlarıyla birlikte koleradan etkilenen ülkeleri salgın hazırlıkları ve yönetimi konusunda desteklemektedir. DSÖ de kolerayla özel olarak ilgilenen bir alt birim (Global Task Force on Cholera Control : GTFCC) bulunmaktadır. GTFCC kolera kontrolü konusunda tüm uluslararası kuruluşları, sivil toplum örgütlerini, bilimsel kuruluşları bir araya getirmekte, gerekli organizasyonları yapmaktadır. Bu birime bağlı sürveyans, mikrobiyolojik tanı, hasta yönetimi, su, sanitasyon ve hijyen (water sanitation and hygiene: WASH), sosyal iletişim, oral kolera aşısı ve eğitim konularında çalışma grupları oluşturulmuştur. GTFCC, kolera salgınlarından etkilenen ülkeler ile kaynakların küresel olarak kullanımı, kanıta dayalı bilimsel rehberlik ve kolera kontrol önlemlerinin kolaylaştırılması konularında işbirliği halindedir. Salgın görülen ülkelere girerken artık kolera aşısı zorunluluğu kaldırılmış ve uluslararası belgelerden de kolera aşısı ve profilaksisine ait ifadeler çıkarılmıştır. Bununla birlikte, 2016 yılında GTFCC nin aşı çalışma grubu kolera salgını olan bölgelere seyahat eden kişilere oral kolera aşısı yapılmasını öneren bir bildiri yayınlamıştır. Hatta DSÖ nün yaptığı büyük aşı kampanyalarında risk analizi yapılarak hamile kadınların bile aşılanması önerilmektedir. Temiz su kaynaklarına erişim ve sanitasyon sorunu, savaşlar, yoğun kentleşme, iklim değişiklikleri gibi sorunlar devam ettiği sürece kolera hastalığı da önemli bir tehdit olmaya devam edecektir. Günümüzde hala daha koleranın bazı bölgelerde yaygın görülmesinin nedeni dünyadaki su kaynaklarının çoğunda Vibrio cholerae nın bulunmasıdır. Dünyada 663 milyon kişinin temiz su kaynaklarına ulaşamadığı bildirilmektedir. Tüm çabalara rağmen koleranın büyük bir tehdit olmaya devam etmesi nedeniyle DSÖ 2016 da yeni bir strateji belirlemiştir. Uzun süreli, kalıcı bir çözüm için birçok sektörün işbirliği ile çok kapsamlı, sürdürülebilir ve uzun süreli önlemler alınması gerektiği vurgulanmıştır. Öncelikle endemik ülkelerde yağışlı mevsimlerde sık sık kolera salgınlarıyla karşı karşıya kalan sıcak noktalar (hotspots) belirlenmiştir. Hastalığın endemik olduğu ülkelerde 1.3 milyar kişinin risk altında olduğu, bunlardan da 40 milyon kişinin sıcak noktalarda yaşadıkları bildirilmektedir. Özellikle bu sıcak noktalarda birçok sektörün işbirliği ile çok kapsamlı kontrol önlemlerinin alınmasıyla birkaç yılda koleranın kontrol altına alınabileceği ileri sürülmektedir. Bunların yanı sıra kolera kontrol önlemlerinin belkemiğini oluşturan erken tanı, salgın tanımlanması, koordinasyon, vaka yönetimi, sürveyans ve sanitasyon gibi kontrol önlemlerine de devam edilmesi gerekmektedir. Kaynaklar 1. Clemens JD, Nair GB, Ahmed T, Qadri F, Holmgren J. Cholera. Lancet 2017; doi: /S (17) Jutla A, Khan R, Colwell R. Natural disasters and cholera outbreaks: current understanding and future outlook. Curr Environ Health Rep 2017; 4(1): Mengel MA, Delrieu I, Heyerdahl L, Gessner BD. Cholera outbreaks in Africa. Curr Top Microbiol Immunol 2014; 379: Munier A, Njanpop-Lafourcade BM, Sauvageot D, et al. The African cholera surveillance network (Africhol) consortium meeting, June 2015, Lomé, Togo. BMC Proc 2017; 11(Suppl 1): Sauvageot D, Njanpop-Lafourcade BM, Akilimali L, et al. Cholera Incidence and Mortality in Sub-Saharan African Sites during Multi-country Surveillance. PLoS Negl Trop Dis 2016; 10(5): e Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Bulaşıcı Hastalıklar Daire Başkanlığı (internet erişim: ). gov.tr/component/k2/353-istatiksel-veriler/bulasici-hastaliklar-daire-baskanligi-istatiksel-veriler.html 7. World Health Organization. Cholera, Wkly Epidemiol Rec 2017; 92(36): World Health Organization. Cholera vaccines: WHO position paper-august 2017.Wkly Epidemiol Rec. 2017; 92(34):

71 Kronik Diyareli Olguya Yaklaşım Dr. Aliye SOYLU Kronik diyare; Amerikan Gastroenteroloji Derneği ne göre dört hafta ve daha uzun süredir, günde üç veya daha fazla sulu veya cıvık dışkılama olarak tanımlanmıştır. Ancak hastalar diyareyi çok farklı şekillerde tarif edebilmektedir. Genel popülasyonda prevalans toplumdan topluma değişmekle birlikte artmış dışkı frekansı olarak yorumlanırsa yaklaşık %5 etkilenmektedir. Hayat kalitesini oldukça düşüren bir durumdur. Sosyoekonomik duruma göre etyolojik nedenler değişmektedir. Gelişmekte olan ülkelerde sıklıkla kronik bakteriyel, mikobakteriyel ve parazitik enfeksiyonlar görülürken, fonksiyonel hastalıklar, malabsorbsiyon ve inflamatuvar bağırsak hastalıkları da görülebilir. Gelişmiş ülkelerde ise irritabl barsak sendromu (İBS), inflamatuvar bağırsak hastalıkları (İBH), malabsorbsiyon sendromları (laktoz intoleransı ve çölyak hastalığı gibi) en sık nedenlerdir. Etyolojik nedeni aydınlatmakta anamnez ön plana çıkmaktadır. Ön plana çıkan başlıklar şunlardır; Hastanın ana şikayeti aydınlatılmalı (dışkı kıvamı, frekansı, urgency varlığı, fekal çamaşır kirletme gibi) Dışkı karakteri sorgulanmalı (yüzen ve kötü kokulu dışkı - yağ içeriğinin göstergesi ve malabsorbsiyon göstergesi, kanlı ve mukuslu dışkılama İBH yı destekleyebilir) Dışkı volümü değerlendirilmeli (yüksek volümlü diyare ince barsak tipi bir diyareyi düşündürürken, frekansı fazla ancak küçük volümlü diyare kolonik hastalıkları düşündürür) Semptomların süresi ve ani başlangıçlı olup olmaması Seyahat öyküsü HİV açısından risk faktörü varlığı Ek semptomlar (kilo kaybı birçok hastalıkta olabileceği gibi, ateş, eklem ağrısı, ağız ülserleri, kırmızı göz İBH yı düşündürür) Fekal inkontinans varlığı (diyare ile karıştırılabilir) Açlıkla ilişkili ve nokturnal semptom varlığı (sekretuvar diyareyi destekleyebilir) Ek hastalıkların varlığı (Tip I diyabet varlığı çölyak hastalığını, tip II diyabet pankras ekzokrin yetmezliğini, otonomik nöropatiyi veya bakteriyel aşırı birikimi düşündürebilir) Aile öyküsünde İBH varlığı İlaç öyküsü Diyet alışkanlıkları ( sorbitol içeriği olan ürünler, alkol kullanımı, potansiyel gıda alerjenlerine maruziyet) Diyarenin başlangıcının ve ağırlığının stres ve depresyonla ilişkisi Seksüel öykü (anal ilişki enfeksiyöz proktit düşündürür) Sık tekrarlayan bakteriyel enfeksiyon varlığı (sinüzit, pnömoni gibi) primer immunglobülin eksikliğini destekler Fizik muayenede ön plana çıkan başlıklar şöyledir; Ağız ülserleri, deride rash, episklerit, anal fistül, anal fissür, rektal dijital muyenede kan varlığı ve parşömen kağıdı belirtisi İBH yı düşündürür Aşırı zayıflık, deride ve konjunktivada solukluk, abdominal skar varlığı malabsorbisiyonu düşündürür Lenfadenopati varlığı HİV i ve tüberkülozu düşündürür Anormal anal sfinkter basıncı veya anormal refleksler fekal inkontinası destekler Abdominal perküsyonda aşırı timpanizm İBS yi veya malabsorbsiyonu düşündürebilir Tiroid palpasyonu, ekzoftalmi ve gözkapağı retraksiyonu hipertiroidizmi destekler Tanıda kullanılan çok sayıda spesifik test mevcuttur. Ancak minimum değerlendirilmesi gereken testler; hemogram, eritrosit sedimentasyon hızı, C-reaktif protein, tiroid fonksiyon testleri, serum elektrolitleri, total protein, albümin, gaytada gizli kan ve gayta mikroskopisidir. Çoğu hastada endoskopik muayene (ileokolonoskopi ve bazı hastalarda üst gastrointestinal endoskopi) bir ileri test olarak gerekir. Hastalar anamnez, fizik muayene, laboratuvar bulgularına göre; 1. Sulu diyare 2. İnflamatuvar diyare 3. Yağlı diyare olarak üç ayrı gruba kategorize edilir

72 1. Sulu diyare de kendi içerisinde sekretuvar ve ozmotik diyare olarak ikiye ayrılır. Dışkı volümünün > 1 litre olması, açlıkla devam etmesi, noktürnal semptomların varlığı sekretuvar diyareyinin karakteristik bulgularıdır. Nadiren sekretuvar ve ozmotik diyare ayrımında zorlanılır. Bu durumda laboratuvar testi olarak gayta elektrolit ölçümü ile ozmotik gap hesaplanır. Gayta ozmotik gap = x ( Na + K ) Gayta ozmotik gap > 125 mosm saptanması ozmotik diyareyi desteklerken, < 50 mosm saptanması sekretuvar diyareyi düşündürür. Sekretuvar diyareli hastalarda; Kronik infeksiyonlar (standart bakteriyel enfeksiyonlar; aeromonas, plesiomonas, parazitler; koksidia, microsporidia için dışkı kültürü, giardiyazis için gayta antijeni bakılmalı) Striktürel hastalıklar için ince bağırsak görüntülemeleri, biyopsili üst gastroitestinal endoskopi ve kolonoskopi, abdominal bilgisayarlı tomografi bakılmalı Sekretagog seviyeleri ölçülmeli (Gastrin, kalsitonin, VIP kanda, 5 HİAA, histamin idrarda) Safra asit malabsorbsiyonu amaçlı oral kolestiramin testin törapötik uygulanması Ozmotik diyareli hastalarda; dışkı Ph ı değerlendirlmeli. Ph ın 5,2 den düşük olmasına göre değerlendirilir. Düşük Ph karbonhidrat malabsorbsiyonunu destekler. Çölyak hastalığı için doku transglutaminaz İg A ve antiendomisyum İg A tarama testidir, duodenal biyopsi ile tanı doğrulanır. Laktoz H2-nefes testi laktoz intoleransı için kullanılabilir Yüksek Ph ise aşırı magnezyum içeren ilaç alımı veya aşırı laksatif alımını gösterir 2. İnflamatuvar diyare düşünülen hastalarda bu durumu desteklemek için fekal lökositoz, fekal kalprotektin, fekal laktoferrin kullanılabilir. İBH, mikroskobik kolit düşünülen hastalar için segmenter biyopsili ileokolonoskopi ve ince bağırsak görüntülemeleri Bakteriyel enfeksiyonlar için dışkı kültürü, C. Difficile enfeksiyonu için toksin A-B tayini Tüberküloz koliti için endoskopik girişim esnasında alınan biyopsilerin histolojik incelemesi, biyopsilerde TBC PCR ve kültür incelemeleri 3. Yağlı diyare için en anlamlı test gaytada yağ tayinidir. Günde 6 gramın üstünde saptanması yeterlidir. Gaytanın sudan-oil ile boyanması yol gösterici olabilir. Striktürel hastalıklar için ince bağırsak görüntülemeleri, abdominal bilgisayarlı tomografi, ince bağırsak biyopsisi ve aspiratın kantitatif kültürü yapılmalı Pankreatik ekzokrin yetmezlik için fekal elastaz testi en anlamlı ve kolay testtir. Ancak sekretin testi, bentiromid testi, gayta kimotripsin aktivitesi de kullanılabilir. Kaynaklar 1. Talley NJ, O Keefe EA, Zinsmeister AR, Melton LJ 3rd. Prevalence of gastrointestinal symptoms in the elderly: a population-based study. Gastroenterology 1992; 102: Talley NJ, Zinsmeister AR, Van Dyke C, Melton LJ 3rd. Epidemiology of colonic symptoms and the irritable bowel syndrome. Gastroenterology 1991; 101: Sandler RS, Stewart WF, Liberman JN, et al. Abdominal pain, bloating, and diarrhea in the United States: prevalence and impact. Dig Dis Sci 2000; 45: Fine KD, Schiller LR. AGA technical review on the evaluation and management of chronic diarrhea. Gastroenterology 1999; 116: Everhart JE (Ed). Digestive Disease in the United States: Epidemiology and impact. NIH Publ Bethesda, MD: National Instiutues of Health, Lubeck DP, Bennett CL, Mazonson PD, et al. Quality of life and health service use among HIV-infected patients with chronic diarrhea. J Acquir Immune Defic Syndr 1993; 6: Watson A, Samore MH, Wanke CA. Diarrhea and quality of life in ambulatory HIV-infected patients. Dig Dis Sci 1996; 41: Schmulson MJ, Drossman DA. What Is New in Rome IV. J Neurogastroenterol Motil 2017; 23: Philip NA, Ahmed N, Pitchumoni CS. Spectrum of Druginduced Chronic Diarrhea. J Clin Gastroenterol 2017; 51: Burbure N, Lebwohl B, Arguelles-Grande C, et al. Olmesartan-associated sprue-like enteropathy: a systematic review with emphasis on histopathology. Hum Pathol 2016; 50: Kroschinsky F, Stölzel F, von Bonin S, et al. New drugs, new toxicities: severe side effects of modern targeted and immunotherapy of cancer and their management. Crit Care 2017; 21: Sauter GH, Moussavian AC, Meyer G, et al. Bowel habits and bile acid malabsorption in the months after cholecystectomy. Am J Gastroenterol 2002; 97: Fort JM, Azpiroz F, Casellas F, et al. Bowel habit after cholecystectomy: physiological changes and clinical implications. Gastroenterology 1996; 111: Ros E, Zambon D. Postcholecystectomy symptoms. A prospective study of gall stone patients before and two years after surgery. Gut 1987; 28:

73 Hepatit C Tedavisinde Antiviral Direnç Testi Ne Zaman? Kime? Dr. A. Mithat BOZDAYI Ankara Üniversitesi, Hepatoloji Enstitüsü HCV yüksek bir hücre döngüsüne sahiptir ve yarı ömrü tahmini olarak sadece 2-5 saaittir: enfekte bir hastada her gün virüs üretilmekte ve temizlenmektedir. Yüksek replikasyon hızına sahip HCV nin ayrıca replikasyon sırasında RdRp enziminin doğrulama mekanizmasına sahip olmaması virüsün gen havuzunda çok sayıda viral varyantın oluşmasına sebep olmaktadır. Bu viral varyantların bir kısmı konak immün sistemi tarafından temizlenmekte veya protein kodlama bölgesindeki hatalardan dolayı replike olamamaktadır. Fakat çok sayıda varyant hayatta kalarak kronik enfeksiyon oluşturmaktadır. Bu varyantların oluşumuna virüsün genomundaki aminoasit değişiklikleri sebep olmaktadır. Bu aminoasit değişikliklerinden kronik HCV tedavisinde kullanılan DAA ların hedef bölgesi olan, virüsün yapısal olmayan 3-5Ave 5B bölgesinde meydana gelenlerinin antiviral tedavi süresince seçilimleri ilaç direnci oluşturabilmektedir. DAA ların etki mekanizması genel olarak virüsün çoğalmasını engelleyerek virüsün tamamen ortadan kalkmasını sağlamaktır. Bu amaçla da DAA ların esas hedefleri arasında virüsün yapısal olmayan ve replikasyonda görevli olan NS3, NS5A ve NS5B proteinleri bulunur. NS3-Proteaz İnhibitörleri: NS3 proteini 631 aminoasitten oluşur ve serin proteaz ve helikaz olarak iki enzimatik aktiviteye sahiptir. Bu proteini hedefleyen DAA lar, proteaz inhibitörleri olarak isimlendirilirler. Proteaz inhibitörleri, viral proteinlerin proteolitik ayrılmasını inhibe ederek viral RNA replikasyonunu baskılamayı amaçlamaktadır. HCV enfeksiyon tedavisinde ilk olarak kullanılan birinci nesil DAA lar NS3 proteaz inhibitörü olan boceprevir ve telaprevirdir. Daha sonra kullanılmaya başlananan proteaz inhibitörü simeprevirdir. Simeprevirin pegifn+ribavirin ile birlikte kullanıldığı tedavi, telaprevir/boceprevir li rejime kıyasla daha yüksek SVR oranına sahiptir. Paritaprevir, vaniprevir ve grazoprevir diğer proteaz inhibitörleridir. Kronik HCV tedavisinde kullanılan NS3A inhibitörü olarak kullanılan antiviraller ve bu antivirallere karşı dirençle ilgili olarak belirlenmiş aminoasit değişiklikler sunumda tartışılacaktır. NS5A İnhibitörleri: NS5A proteini 458 aminoasitten oluşur ve bilinen bir enzimatik avtivitesi yoktur. NS5A proteininin HCV replikasyonu ve viral matürasyonda görev aldığı ve çeşitli hücresel proteinlerle etkileşim halinde olduğu bilinmektedir. NS5A inhibitörleri pangenotipik bir özelliğe sahiptir, yani HCV genotiplerinin hepsinde etki ederken, antiviral etkisi bir genotipten diğerine göre farklılık göstermektedir. NS5A proteinini hedefleyen ilk DAA daclatasvirdir. Daclatasvir HCV genotip 1 üzeinde yüksek bir antiviral etkiye sahiptir, özellikle genotip 1a ile kıyaslandığında genotip 1b de daha etkilidir. Diğer bir NS5A inhibötü olan Ledipasvir in vitro olarak genotip 1a, 1b, 4a ve 5a da oldukça yüksek bir antiviral etkiye sahipken, 2a ve 3a genotiplerinde düşük bir etkiye sahiptir. Ombitasvir, Elbasvir, Velpatasvir, NS5A inhibitörü olarak kullanılan diğer antivirallerdir. Kronik HCV tedavisinde kullanılan NS5A inhibitörü olarak kullanılan antiviraller ve bu antivirallere karşı dirençle ilgili olarak belirlenmiş aminoasit değişiklikler sunumda tartışılacaktır. NS5B İnhibitörleri: NS5B proteini, RNA bağımlı RNA polimeraz (RdRp) enzimi olarak, viral RNA nın negatif zincirinden pozitif zincir oluşmasını sağlamaktadır. Bu protein düzeltme (proofreading) aktivitesine sahip olmaması virüsün genetik heterojenite (quasispecies) oluşturmasına neden olur. NS5B inhibitörleri iki guruba ayrılmaktadır. Birincisi viral replikasyonda NS5B polimerazın substratını taklit ederek yeni oluşan viral genoma girip zincir uzamasını sonlandıran nükleotid anologlarıdır (NI). Diğeri ise viral polimerazda yapısal değişikliklere sebep olarak replikasyonu engelleyen non-nükleotid analoglarıdır (NNI). Sofosbuvir bir nükleotid anoloğudur ve birçok klinik çalışmada yüksek oranda SVR oranına sahiptir. Ayrıca çok yüksek genetik direnç bariyerine sahiptir. Dasabuvir, baclabuvir gibi NS5B yi hedefleyen non

74 nükleotid grubundaki DAA lardır. NNI grubundaki antiviraller NI ile kıyaslandığında antiviral etkileri daha sınırlıdır (58). Kronik HCV tedavisinde kullanılan NS5B polimeraz inhibitörü olarak kullanılan antiviraller ve bu antivirallere karşı dirençle ilgili olarak belirlenmiş aminoasit değişiklikleri sunumda tartışılacaktır. Sunumda HCV antiviral ilaç direnç testlerinin ne zamna ve hangi hasta gruplarına uygulanacağı tartışılacaktır

75 Hayvan Araştırmalarında Hayvan Biyogüvenlik Düzeyi (Animal Biyosafety Level- ABSL) Dr. Osman YILMAZ Dokuz Eylül Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Deney Hayvanları Laboratuvarı, İzmir Deney Hayvanı laboratuvarlarında biyogüvenlik; araştırıcının, personeli, hayvanların, çevresinin ve çalışma materyalinin korunması amacıyla temel laboratuvar kurallarına uyulması, alt yapı, tasarım, donanım ve uygulamalarından en uygun şekilde yararlanılması olarak tanımlanmaktadır. Deneysel hayvan araştırma tesislerinde enfeksiyon ajanların oluşturduğu risk durumuna, laboratuvar içi ve çevresinde oluşturduğu tehlikelere göre 4 farklı hayvan biyogüvenlik düzeyi (ABSL) mevcuttur ( Tablo-1). Hayvan Biyogüvenlik Düzeyi 1 (ABSL-1): ABSL-1 de sağlıklı erişkin insanlarda hastalığa neden olmadığı bilinen, iyi karakterize edilmiş ajanlar ve laboratuvar personeli ve çevre için en düşük potansiyel tehlike içeren çalışmalar için uygundur. Örneğin: Bacillus subtilis. Naegleria gruberi, E. Coli. Çalışanlara ve çevre için potansiyel tehlike en az düzeydedir. Korunmak için uygun önlük, eldiven, gözlük kullanmak, ısırıklara ve zoonotik enfeksiyonlara karşı gerekli önlemler alınır. ABSL-1 hayvan laboratuvarında çalışmaya başlamadan önce tesis güvenliği eğitim verilir, tesis giriş/çıkışları kontrol altına alınır, kapılar kilitlenir, uyarı işaretleri koyulur. Hayvan Biyogüvenlik Düzeyi 2 (ABSL-2): ABSL- 2 de Çalışanlara ve çevreye karşı orta düzeyde potansiyel tehlike oluşturan ajanlar ( kızamık virüsü, Salmonella,Toxoplasma, Hepatit B virüsü ) içeren araştırmalar için uygundur. ABSL-1 ek olarak laboratuvara personel giriş çıkışları sıkı kontrol altında olmalı ve en az insan girişi sağlanmalıdır. Çalışan personelin sağlık durumu takibi yapılır. Hizmet içi biyogüvenlik eğitimi ve el kitabı hazırlanmalı.hayvan odalarının tüm atıkları (hayvan dokuları, karkaslar, kontamine altlık materyali vb.) üzeri örtülü ve dış yüzeyi dekontamine edilmiş taşıyıcı araçlar ile laboratuvar dışına çıkarılmalı, mümkünse önce otoklavlanmalı daha sonra bina dışına çıkarılmalıdır. İşlemler için sınıf I /II biyogüvenlik kabini (BGK) kullanılmalıdır. Hayvan Biyogüvenlik Düzeyi 3 (ABSL-3): ABSL 3 de solunum yolunun maruziyetinden dolayı ciddi veya ölümcül olabilecek hastalıklara neden olan bulaşıcı ajanlarla çalışmaya uygundur.örneğin:coxiella burnetii, Leishmania, Mycobacterium, Anthracis, West Nile virus, SARS, Rift Valley fever virus, Rickettsia, Yellow fever virus. Aerosol yolu ile geçiş sonucu ciddi ya da ölümcül hastalıklara neden olabilirler. ABSL- 2 düzey laboratuvarlardaki önlemlerin yanı sıra zorunlu uygulamalar vardır. Çift kapı sistemi olmalı ve görevli personelin giriş çıkışı denetlenmelidir. Çalışanların rutin sağlık takibi yapılmalıdır. Kafesler ve kullanılan tüm malzemeler otoklavlanmalıdır. Atıklar yönetmeliğe uygun şekilde yakılmalıdır. Kişisel koruyucu ekipmanlara ilave olarak özel koruyucu giysiler giyilmelidir. Laboratuvar içindeki tüm uygulamalar sınıf II BGK içinde yapılmalıdır. Hayvan Biyogüvenlik Düzeyi 4 (ABSL-4): ABSL-4 de, tehlikeli ve egzotik ajanlarla çalışmak için aerosol ile bulaşan laboratuvar enfeksiyonları ve yaşamı tehdit eden hastalık riski taşıyan araştırmalar için uygun. Örneğin: Ebola virüsü, Rift Vadisi Ateşi virüsü. Ciddi ve ölümcül hastalıklara neden olurlar. Bu laboratuvarlar diğer tüm çalışma alanlarından tamamen ayrı bir binada yapılandırılmalıdır. ABSL-3 uygulamalarına ek olarak tüm çalışmalar sınıf III BGK içinde gerçekleştirilmelidir. Çalışanların ciddi sağlık takibi yapılmalıdır. Hayvan laboratuvarlarında biyogüvenlik kavramının en önemli cihazı BGK dir. ABSL-1 dışındaki tüm hayvan laboratuvarların da kafes değişimlerinin de kabin içinde yapılması gerekmektedir. Sonuç olarak, deneysel hayvan araştırma tesislerinde, hayvanların üretim, barındırma ve deneyde kullanılması sırasında, araştırmacı, personel, hayvanlar ve çevreleri için çeşitli risk faktörleri ile karşı karşıyadır. Hayvan araştırma tesisleri hangi biyogüvenlik düzeyinde olursa olsun temel laboratuvar güvenliği ve kurallarına uyulması insan, hayvan ve çevre sağlığı açısından bir zorunluluktur

76 Tablo 1. Hayvan Laboratuvarlarında Biyogüvenlik Düzeyleri Hayvan Biyogüvenlik Düzeyleri Patagen tipi ve özellikleri Kafes ve altlıkta hijen özellikleri Laboratuvar alt yapı makine teçhizat ve donanım gereksinimleri ABSL-1* Sağlıklı bireyler için patojen olmayıp risk oluşturmaz Kafes ve altlık otoklav edilmesine gerek yoktur Laboratuvara sınırlı ve güvenli giriş/çıkış, koruyucu eldiven, önlük bone ABSL-2* İnsan ve çevre için hastalık yapabilir. Deri, mukoza ve sindirim yolu ile bulaşma riski vardır. Altlık ve kafesler otoklav edilmelidir. Kafesler ve altlıklar yıkanmadan öncede otoklav edilmelidir. ABSL-1 e ilave olarak: - Otoklav, - Tehlike ve uyarı işaretleri girişe asılmalı - BGK-1-2 (BSC; Biological Safety Cabinet) - Kafes ve altlık dekontaminasyon ABSL-3* Yerli yada ekzotik patojen ajanlar olup,hava yolu ile ciddi enfekyon oluştururlar. Hayvanlarla ilgili olan kafes, altlık, tüm atıklar dekontaminasyon yapılır. ABSL-2 ye ilave olarak: - Tüm çalışanlara özel korumalı giysiler, - BGK- 2 kullanılır, ABSL-4* Çok ciddi patojen ajanlar olup,hava yolu veya bilinmeyen bir yol ile ciddi enfekyon oluştururlar. Hayvanlarla ilgili olan kafes, altlık, tüm atıklar dekontaminasyon yapılır. ABSL-3 ye ilave olarak: - Tüm çalışanlara özel korumalı giysiler giydirilmeli ve çıkışta duş aldırılmalı, - BGK- 3 kullanılır, - Potitif basınçlı oldalar kullanılmalı, - Laboratuvar dışına çıkan herşey otaklavlanmalı. * ABSL-Animal Biosafety Level-1,2,3,4-76 -

77 Sıçanlarda Oluşturulan İnfektif Endokardit Modeli Şükran KÖSE 1,Tuba KIŞ 1,Canberk YILMAZ 2, Mehmet KIŞ 3, Mustafa BARIŞ 4, Gülden DİNİZ ÜNLÜ 5, Osman YILMAZ 6 1 Sağlık Bilimleri Üniversitesi Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği 2 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi 3 Ege üniversitesi Kardiyoloji Anabilim Dalı 4 Dokuz Eylül Üniversitesi Radyoloji Anabilim Dalı 5 Sağlık Bilimleri Üniversitesi Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıbbi Patoloji Kliniği 6 Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Multidisiplin Laboratuvarı Giriş - Amaç İnfektif endokardit (İE), kalp kapaklarının (doğal/ protez), mural endokardın ve kalp içi cihazların (kalıcı kalp pili ve/veya defibrilatörler) enfeksiyonu olarak tanımlanır. İE nadir görülmesine karşın (3-10/100 bin olgu), gerek tanı ve tedavisinin güçlüğü gerekse yüksek mortalite ve morbiditeye yol açması sebebi ile halen önemini koruyan bir hastalıktır (1). Hastane içi mortalite Avrupa veya Amerika da %20, Türkiye de %30 olarak raporlanmıştır (1,2). Etkenler sıklıkla Staphylococcus aureus, Koagülaz negatif stafilokoklar, viridans streptokoklar, enterokoklar ve HACEK grubu bakterilerdir. S.aureus gelişmiş ülkelerde İE in en sık etkenidir. Endotel hasarına bağlı trombosit ve fibrin birikimi, bakteri kolonizasyonuna sağlam endotelden daha duyarlı olan bir endotel oluşturur. Nonbakteriyel trombotik endokardit (NBTE) denilen bu birikimler İE başlangıcında mikroorganizmaların bakteriyemi sırasında yapıştığı alanlardır (3). NBTE oluşumunda rol alan iki büyük mekanizma endotel hasarı ve hiperkoagülabilitedir. NBTE yüzeyindeki endotel hücreleri, trombositler ve fibroblastlardan salınan fibronektin; subendotelyal kollajene bağlanır. Fibronektin reseptörleri, S.Aureus, yüzeyinde bulunur (4). Bu durum S.Aureus un deneysel endokardite yol açma yeteneğinin artmasıyla ilişkilidir (4). Bu çalışmada S.Aureus ile oluşturulan infektif endokardit modeli tanımlanmıştır. Materyal - Metod Bu çalışmada Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Multidisplin Laboratuvarları deney hayvanları laboratuvarından temin edilen ağırlıkları gr arasında değişen, erkek cinsi, 6 aylık Wistar suşu toplamda 3 adet sıçan ile tamamlandı. Çalışmaya başlamadan önce Dokuz Eylül Üniversitesi Deney Hayvanları Yerel Etik kurulundan 40/2017 protokol nolu başvuru yapılmış ve etik onay alınmıştır. Bu çalışmada Wistar Albino sıçan suşu seçilmesinin nedeni literatürde endokardit modelinde kullanılmış bir cins olmasıdır (5). Tüm sıçanlar deney sonlandırılana kadar Deney Hayvanları Laboratuvarında C oda ısısında, 12/12 karanlık/aydınlık periyodunda %50-60 nisbi nem bulunduran standart sıçan oda ve kafeslerinde barındırıldı. Standart sıçan yem ve su ile beslenmeleri sağlandı (ad libitum). Deney boyunca günlük ağırlık takibi, kafes başına yem ve su tüketimi ve rektal ısı takibi yapıldı. Ameliyat öncesi anestezi amacı ile ketamin mg/kg + ksilazin 5-10 mg/kg intraperitoneal (ip) verildi. Boyun bölgesi çene altından göğüs kafesinin altına kadar %10 povidon iyot ile temizlendikten sonra traşlandı. Boyun orta hattan vertikal cilt kesisi yapılarak cilt ve cilt altı dokular kesildi. M.sternothyroideus, M.sternohyoideus, M.sternokleidomastoideus kaslarına diseksiyon uygulandı. Sağ A. carotis communis ile N.vagus görüldükten sonra N. vagus ile A. carotis communis arasındaki fasya diseke edilerek N.vagus serbest bırakıldı. Kateter takım lokalizasyonu; göğüs giridine (apertura thoracica cranialis e) a. carotis communis birleşkesinden girildi. Klavikuler kemiğin proksimalinden a. carotis communis e giriş yapıldı. 3.0 ipek sütür aracılığı ile a. carotis communis distal kısmından bağlandı. 20 gauge (G) boyutlu branül ile karotid artere girilerek çelik kılavuz çıkarıldıktan sonra plastik kısımla kalp yönünde aort kapakçığına kadar ilerlendi. Aort kapakçığına dokunduktan sonra plastik kısım dış ucu yakılarak körleştirildi ve branülün diğer plastik kısmından ayrıldı. Böylelikle kardiyovasküler alan dışına kan akımı engellendi. Branülün damar içerisinde kalan kısmı 3.0 ipek sütür ile damara tespit edildi. Branül etrafından kanama kontrolü yapıldıktan sonra kas dokusu, cilt cilt-altı dokuların tamiri yapıldı. Cerrahi prosedür tamamlandıktan sonra sıçan kafesine bırakıldı ve ad

78 libitum beslenmesi sağlandı. Postoperatif analjezi için 5 mg/kg/gün ksilazin subkutan yolla verildi. Cerrahi prosedür tamamlandıktan 24 saat sonra kuyruk veninden 24 G boyutlu branül aracılığı ile 0.5 ml 10 5 cfu S. aureus ATCC verildi (5). S. aureus enjeksiyonundan 3 gün sonra aort kapakçığı üzerinde vejetasyon tespiti amacıyla Ekokardiyografi (Visual Sonics, Vevo 2100 İmaging System) yapıldı. S.aureus enjeksiyonundan 3 gün sonra; ekokardiyografi yapıldıktan sonra sıçanlar yüksek doz ketamin ksilazin ile sakrifiye edildi. Sternuma V şeklinde kesi yapıldı. Kalp sternumdan ayrıldı. Kalbin sol ventrikülene kesi uygulanarak aort kapağı görünür kılındı. Makroskopik olarak branülün yeri kontrol edildi. Makroskopik olarak kalp kapakçığı üzerinde vejetasyon görüldükten sonra vejetasyonun doku kantitatif kültürü ve endokard dokusunun histopatolojik incelemesi yapıldı. Histopatolojik incelemede preparatlar hematoksilen - eozin ile boyandı. Alınan çok sayıda kesitlerde, endokardial PMNL infiltrasyonu, ödem, fibrin birikimi varlığı değerlendirildi. Vejetasyondan elde edilen doku kantitatif kültüründe mikrobiyolojik olarak enjekte edilmiş olan S. aureus ile aynı suşun üretilmesi veya histopatolojik inceleme ile endokarditin gösterilmesi, deneyde infektif endokardit oluşturulmuş olma kriteri olarak belirlendi. altı dokuda hafif peteşiyal kanama odakları izlendi. Batın içi organlarda ikterik görünüm ve konjesyon mevcuttu. Batın içi asit izlendi. Histopatolojik incelemede, kateter yerleştirilen damar çevresinde ve endokardiyal alanda yoğun yangı ve bakteri kolonizasyonu mevcuttu. Akciğerde konjesyon ve enflamasyon bulguları mevcut olup pnömoniden ex olduğu düşünüldü. Karaciğerde sinüzoidal dilatasyon dışında bulgu saptanmadı. Böbrekte interstisyel fokal yangı ve bazı glomerüllerde tromboemboli saptandı. Histopatolojik olarak diğer iki rat endokardında; endokarttan kardiyak boşluğa çıkıntı yapan, endokarda tutunmuş vejetasyonlar ve bakteri kolonizasyonu saptandı, bu yapılar şekil - 1 de gösterildi. Ratların birinde miyokarditin eşlik ettiği saptandı, bu görüntü şekil - 2 de gösterildi. Her iki rat için böbrek incelemesinde mikroabse odakları saptandı. Karaciğerde sinüzodal dilatasyon ve kupfer hücresi hiperplazisi dışında bulgu sapanmadı. Dalakta konjesyon ve beyaz pulpa hiperplazisi dışında bulgu saptanmadı. Şekil-1: Endokarttan kardiyak boşluğa çıkıntı yapan, endokarda tutunmuş vejetasyonlar ve bakteri kolonizasyonu Bulgular Bu çalışmada ağırlıkları gr arasında değişen Wistar albino suşu toplamda 3 adet sıçan kullanıldı. Ratlardan bir tanesi deneyin üçüncü günü ex oldu. Deneyin mortalitesi %33 olarak belirlendi. Diğer iki rat için benzer ekokardiyografi bulguları mevcuttu. Randomize olarak seçilen bir rattan alınan ekokardiyografik görüntülerde; kalp hızı ortalama: atım/dk saptandı. Asendan aorta posterior sağ lateral duvarda 1.7 mm ye ulaşan kalınlaşma, asendan aortada kraniokaudal yaklaşık 8 mm ye varan boyutlarda uzanım gösteren damar etrafından yumuşak doku artışı izlendi (aortit?). Arcus aortada anevrizmatik genişleme izlendi. Kateter ucunda en büyüğü 1.6*2.1 mm boyutlarında vejetasyon saptandı. Aort kapakta ekokardiyografi bulgusu olarak vejetasyona ait ekojenite izlenmedi. Ekokardiyografide vejetasyon tespit edilemediği halde histopatolojik incelemede her iki rat endokard dokusu endokardit ile uyumlu idi. Kateter ucunda görüntülenen vejetasyondan yapılan doku kantitatif kültürde 10 7 cfu/gr S. aureus üredi. Ex olan rata otopsi yapıldı. Yapılan otopside; Subkutan alan bakısında hayvan siyanotik görünümde, deri Şekil 2 : Miyokard dokusu içerisinde bakteri kolonizasyonu

79 Sonuç-Tartışma Deneysel endokardit ile ilgili modeller tanımlanmıştır (5,6,7). Bu çalışmanın önceden tanımlanmış olan endokardit modellerinden iki önemli farkı bulunmaktadır. Birincisi uygulama kolaylığı açısından 20 G branül kullanılmıştır. Bu branül araştırıcılara oldukça kolaylık sağlayacak olup, PE10 ( polietilen ) tüplere göre daha kolay bir uygulama olanağı sağlaması açısından önemlidir (6). Kanama riskinin daha az olması ve post-op deneğin sıvı açığının daha az olması 20 G branül kullanımının diğer avantajlarıdır. İkincisi ise sakrifikasyondan önce endokardit tanısını desteklenmesi amacıyla deneklere ekokardiyografi yapılmasıdır. Gerek endokardit tanısı gerek tedavisi üzerine yapılacak deneysel çalışmalar için bu modelin önceden tanımlanmış olan endokardit modellerine göre çok daha pratik olduğunu düşünmekteyiz. Kaynaklar 1. Yavuz SŞ. İnfektif Endokardit: Güncel Bilgiler, Klimik Dergisi 2015; 28(2): Cahill TJ. Lancet 2016; 387: Achenbach E, Adams DH; et al. İnfective endocarditis pathophysiology. Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E. Braunwald a textbook of cardiovascular medicine edition 10 th ed. 2014; p Que YA, Haefliger JA, Piroth L, et al. Fibrinogen and fibronectin binding cooperate for valve infection and invasion in Staphylococcus aureus experimental endocarditis. J Exp Med May 16;201(10): Fogarasi M, Pullman J, Winnard P Jr, Hnatowich DJ, Rusckowski M. Pretargeting of bacterial endocarditis in rats with streptavidin and 111In-labeled biotin. J Nucl Med Mar;40(3): Hady WA, Bayer AS, Xiong YQ. Experimental endocarditis model of methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in rat. Journal of Visualized Experiments 2012; (64): Benali K, Louedec L, Azzouna BE, et al. Preclinical Validation of 99mTc Annexin A5-128 in Experimental Autoimmune Myocarditis and Infective Endocarditis: Comparison with 99mTc HYNIC Annexin A5. Mol Imaging 2015 ;14(1):

80 Hepatit C nin İmmunopatogenezi Prof. Dr. Neşe DEMİRTÜRK Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD, Afyonkarahisar Günümüzde, tüm dünyada yaklaşık 185 milyon kişi Hepatit C virusu (HCV) ile infektedir. HCV akut infeksiyona yol açtıktan sonra %80-%85 oranında kronik karaciğer hastalığına yol açmaktadır. Hastalığın doğal seyri tam olarak anlaşılamamış olmakla birlikte virus ile konak savunması arasında, infeksiyonun ilk haftası içinde ortaya çıkan etkileşimlerin, hastalığın daha sonraki seyri üzerine çok etkili olduğu bildirilmektedir (1). HCV Flaviviridea ailesinin Hepacivirus genusunda yer alan zarflı bir RNA virusudur. Hepatositin stoplazmasında replike olur. Sitopatik etkisi yoktur. Hem doğal hem de kazanılmış immünite, infeksiyonun patogenezinde önemli rol oynamaktadır. Akut HCV infeksiyonundan iyileşmede güçlü ve yaygın hücresel yanıt büyük önem taşır. İnfeksiyonun kronikleşmesinde ise en önemli etkenler virusun hızlı replikasyonu ve devamlı hücreden hücreye yayılımı ile virusa karşı konağın güçlü T hücre yanıtı oluşturamamasıdır (1-3). HCV çok yüksek viral replikasyon kapasitesine sahip bir virusdur. HCV ile infekte hastalarda günde yaklaşık viryon üretilmektedir. Replikasyonda görev alan HCV RNA-bağımlı RNApolimeraz enzimi, hata düzeltme yeteneğine sahip olmadığından, bu hızlı replikasyon döngüsü sırasında oluşan mutasyonlar ile, bir çok varyant suşlar ortaya çıkmaktadır. Ortalama olarak her replikasyon siklusunda, her nükleotidde mutasyon oluşur (4). HCV infeksiyonundaki yüksek kronikleşme oranı, bu yüksek mutasyon eğilimi ile ortaya çıkan HCV genetik çeşitliliğinin, virusun immun sistemden kaçışını sağlaması ile gerçekleşmektedir (1). Hepatit C infeksiyonunda karaciğerde ortaya çıkan hücre hasarı, konağın hücresel immun yanıtı ile gerçekleşmektedir. HCV, bulaştan sonra ortaya çıkan doğal viral savunma mekanizmalarını, infekte hücrelerde henüz doğal immünite virusu tanıyamadan aşabilmektedir. Konak savunmasında interferon (IFN) yanıtı önem taşır. HCV ile infekte hepatositlerin yüzeyinde, infeksiyonun ilk haftasından sonra, yoğun şekilde IFN stimulated gene (ISG) ekspresyonu olur. Bu şekilde ilk haftada yüksek düzeylere ulaşan HCV RNA düzeyinde azalma gözlenir. Bu nedenle ISG bağımlı antiviral savunmanın HVC nun karaciğerde yayılımını sınırlandırdığı düşünülmektedir Bununla birlikte hepatositlerdeki ISG ekspresyonu infeksiyonun temizlenmesi ya da kronikleşmesinde tek başına belirleyici görünmemektedir (5). Viral infeksiyonlara erken cevapta doğal öldürücü (NK) hücreler önemli rol oynamakla birlikte HCV infeksiyonunda bu hücrelerin rolü tam anlaşılamamıştır. Viral infeksiyonlara karşı savunmada NK hücreleri; viral replikasyonu inhibe eden sitokinler (INF-α, IFN-δ ve TNF-α) salgılayarak, dendritik hücre matürasyonunu destekleyerek, lenfoid ve inflamatuar hücrelerden kemokin üretimini arttırarak aktivite gösterirler. Akut HCV infeksiyonunda da bu hücrelerin aktive olduğu ancak HCV zarf proteinleri aracılığı ile inaktive edildiği bildirilmektedir (5,6). İn vitro çalışmalarda, HCV infeksiyonlu hastalarda NK hücrelerinin dendritik hücreleri aktive etme kapasitesinin azaldığı gösterilmiştir. Dendritik hücreler hücresel immün yanıtı uyarmak için antijen sunma görevi olan hücrelerdir; doğal immünitenin kazanılmış immüniteyi uyarması için önemli görev üstlenirler (6). HCV ile temastan bir iki hafta sonra serumda HCV RNA hızla artar. Ancak hücresel immünite gelişimi 1-2 aya, humoral immünite gelişimi de 2-3 aya uzamaktadır. Bu gözlem HCV nun kazanılmış immun yanıtı baskıladığını düşündürmektedir. Viral hepatitlerde ortaya çıkan semptomların hücresel immun yanıtın infekte hepatositlere etkisi ile ortaya çıktığı dikkate alınırsa, akut HCV infeksiyonunun genellikle asemptomatik ya da hafif semptomlarla geçirilmesi de bu hipotezi desteklemektedir (6). Akut HCV infeksiyonunun başlangıç fazında doğal immun yanıtın ilk bulgusu tip IFN ekspresyonunun artmasıdır. Tip 1 IFN lar, viral replikasyonu inhibe etmenin yanında immunomodülatör etki de gösterir. Ancak HCV farklı mekanizmalarla IFN ların bu etkilerini engelleyebilmektedir. HCV bazı yapısal olmayan proteinlerinin (NS3, NS4A, NS5A) inhibitör etkisi aracılığı ile hücre içi IFN-alfa üretimini baskılayabilmektedir. HCV infeksiyonunda erken, güçlü, poliklonal ve birçok viral epitopa karşı geliştirilen multispesifik CD8 T lenfosit yanıtı, viral klerens sağlanması için esansiyeldir. Sitotoksik CD8 T lenfosit yanıtını

81 indükleyen Th1 sitokin üretimi de infeksiyonun temizlenmesinde önemli rol oynar. Yapılan çalışmalar kronik HCV infeksiyonu gelişen hastalarda Th2 sitokin yanıtının daha baskın olduğunu göstermektedir (6). Yetersiz sitotoksik T hücre yanıtı kronikleşmenin en önemli nedenidir. Yetersiz sitotoksik T hücre yanıtına yol açan en önemli faktörün ise, virusun uyguladığı bazı stratejiler nedeni ile (IFN ve diğer sitokin yanıtlarının baskılanması gibi) doğal immun yanıt sinyallerinin yeterli düzeyde aktifleştirilememesi olduğu bildirilmektedir (5). HCV özgül antikorlar, serumda, hücresel immünite aktifleştikten ve ALT yükseldikten sonra saptanabilirler. Önce virusun NS3 bölgesine daha sonra da NS4 ve zarf proteinlerine karşı antikorlar ortaya çıkar. Ancak bu antikorların infeksiyona karşı koruyucu özelliği yoktur. Bazı hastalarda özgül antikor üretimi de olmayabilir (6). HCV, oluşan anti-hcv antikorlarının etkisinden hücreden hücreye transfer yolu ile korunabilir. Ayrıca HCV glikoproteinleri ile yüksek dansiteli lipoproteinler (HDL) ve çöpçü reseptör B1 (SCARB1) arasındaki etkileşim, virusun, oluşan antikorların koruyucu etkisinden kaçınmasını sağlar. HCV nun zarf proteini E2 yapısında yer alan özgül glikan molekülü antikorların nötralizan etkisinden virusu korur (7). Kaynaklar 1. Aygen B, Demirtürk N, Türker N ve ark. Kronik hepatit C infeksiyonunun yönetimi: Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Derneği Viral Hepatit Çalışma Grubu uzlaşı raporu-2017 güncellemesi. KLİMİK Dergisi 2017; 30 (özel sayı-1): Klenerman P, Fitzmaurice K. An update on hepatitis C virus. Clin Med 2015;15(6) Chen SL, Morgan TR. The natural history of hepatitis C virus infection. Int J Med Sci 2006;32: Sarrazin C, Zuezem S. Resistance to direct antiviral agents in patients with hepatitis C virus infection. Gastroenterol 2010; 138: Dustin LB, Cashman SB, Laidlaw SM. Immune control and failure in HCV infection- tipping the balance. J Leukoc Biol 2014;96(4): Caruntu FA, Benea L. Acute hepatitis C virus infection: Diagnosis, pathogenesis, treatment. J Gastrointestin Liver Dis 2006;3: Heim MH, Thimme R. Innate and adaptive immune response in HCV infections. J Hepatol 2014;61:

82 Biyolojik Ajanlar ve İnfeksiyonlar Prof. Dr. A. Atahan ÇAĞATAY İstanbul Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Hastalıkların tedavisi için özgün moleküler hedeflerin amaçlandığı ilaçların geliştirilmesi süreci modern tıbbin ilgi odağı olmaktadır. Moleküler patogenezler ile ilgili bilgilerimiz artıkça monoklonal antikorlar, küçük moleküller gibi yönetici moleküller klinik yanıtın alınması konusunda geliştirilmeye çalışılmaktadır. Genel anlamda bu ilaçlara biyolojik ajanlar (monoklonal antikorlar, reseptör analogları ve kimerik küçük moleküller) denmektedir. İlk olarak Köhler ve Milstein, hibridoma üretiminden türetilmiş özgün antikorları tanımlamışlar, monoklonal antikorlar bu klinik alanda köşe taşı olmuşlarıdır. Hastalık tedavisinde kullanılan ilk monoklonal antikor muromonab tır, murin anti- CD3 immunoglobulin G2a antikoru profilakside veya allograft rejeksiyonu tedavisinde kullanılmıştır. DNA rekombinant teknolojisindeki gelişmeler ilk kimerik reseptör analog proteininin (etanersept) geliştirilmesine yol açmıştır. Biyolojik ajanların kullanılması ile birlikte bazı infeksiyon etkenlerinin arttığı gözlemlenmiştir. Bazı terapötik ajanlarla (Adalimumab, infliksimab, sertolizumab pegol, etanersept, abatasept, anakinra, rilonasept, efalizumab, alefasept, alemtuzamab, 90Y-ibritumomab tiuksetan, rituksimab, 131I-tositumomab, gemtuzumab ozogamicin, bevacizumab, setuksimab, panitumumab, trastuzumab, basiliksimab, daklizumab, muromonab, abciksimab, natalizumab, palivizumab) özellikle bazı bakteriyel infeksiyonların sıklığı artmıştır. Özellikle tüberküloz infeksiyonu önemli bir halk sağlığı sorunu olması, ilaç etkileşimi ve uzun süreli tedavi gerektirmesi ve primer hastalık tedavisinin aksamasına neden olabilmesi gibi nedenlerle dikkat çekmektedir. Adalimumab, infliksimab, sertolizumab pegol, etanersept, abatasept, anakinra, efalizumab, alemtuzamab ve daklizumab gibi ajanlar bu riski arttırdığı ön plana çıkan terapötik ajanlardır. Tüberküloz dışı mikobakteriler (infliksimab, etanersept, sertolizumab pegol, anakinra, rilonasept, alefasept, alemtuzamab, daklizumab, muromonab, natalizumab), viruslar (adalimumab, infliksimab, sertolizumab pegol, etanersept, abatasept, alefasept, alemtuzamab, 90Y-ibritumomab tiuksetan, rituksimab, 131I-tositumomab, Gemtuzumab ozogamicin basiliksimab, daklizumab, muromonab, natalizumab), mantarlar (adalimumab, infliksimab, etanersept, abatasept, anakinra, alemtuzamab, bevacizumab, basiliksimab, daklizumab, muromonab, natalizumab), parazitler (adalimumab, infliksimab, etanersept, anakinra, alemtuzamab, basiliksimab, muromonab, natalizumab) için de riskli gibi gözüken ajanlara dikkat etmek gerekmektedir. Alemtuzamab, rituksimab ve natalizumab kullanımı ile progresif multifokal lökoensefalopati gelişmesi açısından riskli olabildiği bildirilmiştir. Genel anlamda, adalimumab, infliksimab, sertolizumab pegol, etanercept, abatacept, anakinra, rilonacept, efalizumab, alemtuzamab, 90Y-ibritumomab tiuksetan, rituksimab, 131I-tositumomab, gemtuzumab ozogamicin, bevacizumab, setuksimab, panitumumab, trastuzumab ve natalizumab kullanan hastalar metaanalizler sonucunda veya kullanım sonrası elde edilen gerçek yaşam verilerinde ya da post-hoc faz III randomize kontrollü çalışmalar göstermiştir ki infeksiyon gelişme riski diğer ajanlara kıyasla daha yüksektir. Lökositlerin özgün alt öğelerine karşı geliştirilen monoklonal antikorlar gibi tümör nekroz faktör alfa ile etkileşime girilmesi sürpriz olmayacaktır. Tüberküloz sıklığı, 2014 verilerinde Dünya Sağlık Örgütüne göre, Global Tüberküloz raporunda, tüm dünyada 9.6 milyon tahmini olgu olduğu, özellikle biyolojik ajan kullanan hastalarda bu oranın yüksek olduğu bildirilmiştir. Çeşitli çalışmalar ile bu hastalarda latent tüberküloz infeksiyonu reaktivasyonunu önlemek amaçlanmıştır. Hastalarda öncelikle BCG aşısı olup olmadıkları bakılır, BCG aşısı olmuşlar ise PPD deri testi ve IGRA testi, olmamışlarsa sadece IGRA testi yapılmalıdır. Bu testler pozitif ise akciğer grafisi ve tüberkülozlu hasta ile temas hikayesi sorgulanmalıdır. Aktif tüberküloz dışlanırsa latent tüberküloz infeksiyonunu önlemek için 9 ay süreli INH ile profilaksi yapılarak biyolojik ajan verilebilir. Profilaksilerin genellikle biyolojik ajanlardan bir ay önce başlanması önerilir

83 Tüberküloz dışı mikobakteri (TDM) infeksiyonlarının sıklığında da giderek artışlar bildirilmiştir. Hatta tüberküloza kıyasla mortalite oranlarının daha yüksek olduğu çalışmalar bildirilmiştir. Bu durumu, tüberküloza yönelik klavuzların olması ve uyumun sağlanması ile kontrol altında olmasına bağlanmıştır. Henüz TDM lere yönelik bir klavuz hazırlanmamıştır. Ancak uzmanlar, özellikle kronik akciğer hastalığı olan romatoid artriti olan yaşlı hastalarda dikkatli olunmasını önermektedir. Önlem amacıyla bir kemoprofilaksi önerilmemektedir. Bir diğer önemi hak eden infeksiyon herpes zoster infeksiyonudur. Latent Varicella zoster virus reaktivasyonu sonucunda gelişir. Gerek disemine olabilmesi, gerekse postherpetik nöralji gelişme riski nedeniyle önlem alınması gerekmektedir. Bunu önlemek için TNF inhibitörleri kesilmesinden veya başlanmasından 4 hafta ve üzerinde bir sürede zona aşısının uygulanması önerilmektedir. Kaynaklar 1. Köhler G, Milstein C. Continuous cultures of fused cells secreting antibody of predefined specificity. Nature 1975; 256: Byrant PA, Baddley JW. Opportunistic infections in biological therapy, risk and prevention. Rheum Dis Clin N Am 2017;43: Lahiri M, Dixon WG. Risk of infection with biologic antirheumatic therapies in patients with rheumatoid arthritis. Best Practice & Research Clinical Rheumatology 2015;29: 290e Salvana EMT, Salata RA. Infectious complications associated with monoclonal antibodies and related small molecules. Clinical Microbiology Reviews, 2009: Kourbeti IS, Ziakas PD, Mylonakis E. Biologic therapies in rheumatoid arthritis and the risk of opportunistic infections: a meta-analysis. Clin Infect Dis 2014;58(12): Burke RA, White ND. Biologic disease-modifying antirheumatic drugs. Arthritis Care Res 2012;64: Andersen NN, Jess T. Risk of infections associated with biological treatment in inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol 2014; 20(43): Son olarak kronik B hepatiti olan ya da HBsAg pozitif olan ya da anti-hbc total IgG antikoru pozitif olan hastalarda biyolojik ajan kullanımı ile reaktivasyon hepatiti gelişebilmektedir. Bu hastalarda risk varsa veya tedavi verilecekse tenofovir veya entekavir ile immünosüpresyon süresince ve sonrasında tedavi kesildikten sonra bile en az 12 ay süre ile antiviraller devam edilmelidir. Yeni gelişmelerin klinik kullanıma girmesi ile başka ön görülmeyen riskler artabilmektedir. Biyolojik ajanlar kullanımı açısından ve olası gelişme riski olan infeksiyonların farkındalığın yüksek olması ve bu hasta gruplarının takiplerinde infeksiyon hastalıkları pratiği açısından yakın takip yapılmalı ve gerekli önlemler alınarak infeksiyon gelişmeden önlenmesi ağır immunosüpresif olduklarından dolayı daha da önem kazanmaktadır

84 Enfeksiyon Bakış Açısı ile Biyolojik Ajan Kullanımı Rehberler Eşliğinde Hasta Yönetimi Dr. Servet ÖZTÜRK Günümüzde biyolojik ajanlar birçok kronik inflamatuar hastalıklarda başta romatoloji olmak üzere göğüs hastalıkları, dermatoloji, gastroenteroloji gibi branşlar tarafından yoğun bir biçimde kullanılmaktadır. Ancak bu ajanların kullanımlarına bağlı gelişen immünsüpresyon nedeniyle bakteriyel, viral, fungal ve parazitik enfeksiyonlarda artış gözlenmektedir. Bu nedenle fırsatçı enfeksiyonların veya latent enfeksiyonların reaktivasyonlarının engellenmesi amacıyla güncel rehberler yayınlanmıştır. Biyolojik ajan kullanılması planlanan hastalarda ön testlerinin yapılmasının ardından proflaktik ilaç kullanımı ve gerekli aşılamaların yapılması gerekmektedir. Biyolojk ajanlar özellikle tedaviye dirençli romatolojik hastaların tedavisinde alternatif tedavi imkanı sağlamaktadır. Bu ilaçlar, hastalığın aktivitesini baskılamakla birlikte, latent tüberküloz reaktivasyonuna ve hepatit B nin alevlenmesine neden olabilmektedir. Biyolojik ajan başlanması planlanan hastalarda başlangıçta tüberkülin deri testi veya interferon-gama release assay (IGRA) yapılması önerilmektedir. Test sonucuna göre aktif veya latent tüberkülozu olmayan hastalarda biyolojik ajanların başlanabileceği bildirilmektedir. İmmunsuprese bireylerde yalancı negatif sonuç olabileceği için testler tekrarlanmalıdır. Başlangıç değerlendirmesinde tüberkülin deri testi veya interferon-gama release assay (IGRA) testleri pozitif olan olgularda akciğer grafisi çekilmeli, aktif tüberkülozu ekarte etmek için balgamda ARB incelemesinin yapılmalı, her ikisinin de negatif olduğu latent tüberküloz olgularında en az bir aylık latent tüberküloz tedavisi ardından, biyolojik ajana başlanmalıdır. Aktif tüberküloz hastalarında ise tüberküloz tedavisi tamamlandıktan sonra, biyolojik ajanlar ile tedavi önerilmektedir (1). Kronik HBV ile enfekte, yüksek doz prednizolon veya hastalık modifiye edici ajanlar ile tedavi edilen romatoid artrit hastalarında hepatit B (2) virus reaktivasyonu sıklıkla bildirilmektedir İmmunosupresif tedavi alacak bütün hastalar tedavi öncesi, hepatit B yönünden değerlendirilmeli, HBs Ag pozitif hastalar profilaksi veya tedavi olarak entekavir veya tenofovir almalıdır. HBV reaktivasyonu için yüksek riskli HBs Ag-negatif ve anti-hbc pozitif hastalarda da hepatit B için profilaksi önerilmektedir (3) Biyolojik ajan kullanımı gün geçtikçe artan günümüzde biyolojik ajan kullanımına bağlı enfeksiyon kontrolü için güncel rehberlerin takibi önem arz etmektedir. Kaynaklar 1. Singh JA, Saag KG, Bridges SL, Jr., Akl EA, Bannuru RR, Sullivan MC, et al American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheumatol. 2016;68(1): Sebastiani M, Atzeni F, Milazzo L, Quartuccio L, Scire C, Gaeta GB, et al. Italian consensus Guidelines for the management of hepatitis B virus infections in patients with rheumatoid arthritis. Joint Bone Spine. 2017;84(5): European Association for the Study of the Liver. Electronic address eee, European Association for the Study of the L. EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection. J Hepatol. 2017;67(2):

85 Enfeksiyon Bakış Açısı ile Biyolojik Ajan Kullanımı Tedavi Öncesi Hangi Aşı? Ne Zaman? Doç. Dr. Derya ÖZTÜRK ENGİN Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul Romatolojik hastalarda immunsupresif tedaviler, sık hastaneye yatış, cerrahi girişimler, eşlik eden komorbiditeler ve hastalığın kendisi enfeksiyon riskini artırmaktadır. Bu hastalarda enfeksiyon daha sık gelişmekte ve daha ağır seyretmektedir. Enfeksiyonun tetiklediği alevlenme riski, aşının oluşturduğu alevlenme riskinden daha fazladır (1). Romatolojik hastalarda gelişen enfeksiyonların birçoğu, aşı ile önlenebilmektedir. Romatolojik hastaların başlangıç değerlendirmesinde aşı ihtiyacı aşısından irdelenmesi gereklidir. İnfluenza (inaktif), pnömokok, tetanoz-difteri, hepatit A ve B aşıları açısından hastalar sorgulanmalı, hasta asplenik/hiposplenik ise pnömokok aşısının yanı sıra H. influenza tip B ve meningokok aşıları da planlanmalıdır. Romatolojik hastalarda aşılar, tercihen immunsupresif/immunmodulatuar tedavi başlamadan önce yapılmalı, tedavi başlanan hastalarda ise immunsupresyonun en düşük olduğu dönemde uygulanmalıdır (2). TNF-α bloke edici ilaçlar ve metotreksat kullanan romatiod artritli hastalarda, pnömokok aşı yanıtının azaldığını bildiren çalışmalar mevcuttur (3, 4). B hücre baskılayıcı tedavi (rituksimab) kullanacak hastaların tedavi öncesi aşılanması önerilmektedir (5). İnaktif aşılar, immun yanıtın gelişmesinin sağlamak için tedavi başlamadan 2 hafta önce yapılmalıdır. Canlı aşılar uzman önerileri alınarak yapılabilir. Canlı aşılar yapıldıktan sonra immunsupresif tedavinin tekrar başlanması için en az 4 hafta geçmesi gerekmektedir (6). İmmunsupresif/ immunmodulatuar ilaçlar kesildikten sonra inaktif aşılar yapılabilir. Ancak abatasept kesildikten sonra 2 hafta, rituksimab kesildikten sonra 6 ay beklenmesi önerilmektedir (7, 8). Romatolojik hastalar için önerilen aşılar Tablo 1 de belirtilmiştir. Enfeksiyon riskinin yüksek olduğu bu hasta grubunda, her doktor muayenesi aşılarının değerlendirilmesi, eksik aşıların belirlenip, tamamlanması açısından bir fırsat olarak görülmelidir. Tablo 1. Erişkin romatolojik hastalarda aşılama şeması (9) Aşı adı yaş 65 yaş üzeri İnfluenza Her yıl 1 doz aşı Hepatit A 0 ve 6. aylarda 2 doz aşı Hepatit B* 0,1 ve 6. aylarda 3 doz aşı Tetanoz, difteri aşısı** 10 yılda bir rapel doz Pnömokok (konjuge/polisakkarit) 1-2 doz 1-2 doz Meningokok (kuadrivalan konjuge aşı) 2 ay ara ile 2 doz (Asplenik hastalarda) Risk devam ediyorsa 5 yılda bir tekrarlanabilir H. influenzae tip B (asplenik hastalarda) 1 doz aşı Human papilloma virüs (HPV) β 2-3 doz aşı Suçiçeği /Herpes zoster İmmunsuprese hastalarda kontrendike Kızamık/kızamıkçık/kabakulak Uzman görüşü ile özel durumlarda uygulanabilir İmmunsuprese hastalarda kontrendike Uzman görüşü ile özel durumlarda uygulanabilir *Biyolojik ajan kullananlarda veya orta-yüksek doz kortikosteroid alan yüksek riskli hastalarda çift doz aşı kullanılabilir ** Adolesan yaştan itibaren 10 yılda bir yapılan Td dozlarından birisi tetanoz-difteri ve asellüler boğmaca şeklinde yapılması önerilmektedir β 26 yaşına kadar yapılması önerilmektedir

86 Kaynaklar 1. De Keyser J, Zwanikken C, Boon M. Effects of influenza vaccination and influenza illness on exacerbations in multiple sclerosis. J Neurol Sci. 1998;159(1): Tanriover MD, Akar S, Turkcapar N, Karadag O, Ertenli I, Kiraz S. Vaccination recommendations for adult patients with rheumatic diseases. Eur J Rheumatol. 2016;3(1): Kapetanovic MC, Saxne T, Sjoholm A, Truedsson L, Jonsson G, Geborek P. Influence of methotrexate, TNF blockers and prednisolone on antibody responses to pneumococcal polysaccharide vaccine in patients with rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford). 2006;45(1): Gelinck LB, van der Bijl AE, Visser LG, Huizinga TW, van Hogezand RA, Rijkers GT, et al. Synergistic immunosuppressive effect of anti-tnf combined with methotrexate on antibody responses to the 23 valent pneumococcal polysaccharide vaccine. Vaccine. 2008;26(27-28): van Assen S, Agmon-Levin N, Elkayam O, Cervera R, Doran MF, Dougados M, et al. EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. Ann Rheum Dis. 2011;70(3): Rubin LG, Levin MJ, Ljungman P, Davies EG, Avery R, Tomblyn M, et al IDSA clinical practice guideline for vaccination of the immunocompromised host. Clin Infect Dis. 2014;58(3):e Tay L, Leon F, Vratsanos G, Raymond R, Corbo M. Vaccination response to tetanus toxoid and 23-valent pneumococcal vaccines following administration of a single dose of abatacept: a randomized, open-label, parallel group study in healthy subjects. Arthritis Res Ther. 2007;9(2):R van Assen S, Holvast A, Benne CA, Posthumus MD, van Leeuwen MA, Voskuyl AE, et al. Humoral responses after influenza vaccination are severely reduced in patients with rheumatoid arthritis treated with rituximab. Arthritis Rheum. 2010;62(1): EKMUD Erişkin Bağışıklama Rehberi

87 Kronik Karaciğer Hastalığı ve Hepatosellüler Karsinom (HCC) Prof. Dr. Abdullah SONSUZ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Hepatosellüler karsinom (HCC) tüm dünyada yaygın görülen bir kanser türüdür. Erişkin yaşta erkekler için 5. Sırada, kadınlar için ise 9. Sırada yer alır (1). Amerika Birleşik Devletlerinde kansere bağlı ölümler arasında 2. Sırada yer almaktadır (2). Kronik karaciğer hastalığı hepatosellüler karsinom (HCC) için en önemli risk faktörüdür. Hemen tüm HCC serilerinde altta yatan bir kronik karaciğer hastalığının varlığı güçlü bir şekilde dikkati çekmektedir (3). Hepatosellüler kanser histopatolojik görünümü ve klinik seyri bakımından oldukça farklı özellikler gösteren heterojen bir karaktere sahiptir. Olguların % 5 kadarı hepatoselüler kanser ve kolansikarsinom ortak karakterini taşırlar, ayrıca fibrolameller HCC, sarkomatoid HCC, steatohepatitik HCC, lenfosit zengin HCC gibi farklı görünümlü HCC olguları da tanımlanmıştır (4). Hastalığın moleküler patogenezi henüz tam olarak aydınlatılabilmiş değildir. Karaciğer sirozu bir anlamda prekanseröz bir hastalık gibi görülebilir. Sirotik nodül Displastik nodül Neoplastik nodül gelişimi birbirini izleyen patogenetik süreçlerdir. Hastalığın gelişiminde genetik ve epigenetik düzeyde moleküler değişiklikler önemli görülmektedir (5). HCC patogenezinin altta yatan hastalığa göre değişebilen yönleri de bulunmaktadır. Hepatit B virüsü (HBV) ilişkili kanser nekroz-inflamasyon-rejenerasyon döngüsünün yanısıra viral proteinlerle ilişkili onkogenik süreçler ve virüs genomunun konak genomuna integrasyonu önem taşırken alkolik karaciğer hastalığında oksidatif stres, sirotik olmayan karaciğerde de HCC nedeni olabilen NAFLD (Non alkolik yağlı karaciğer hastalığı) ilişkili HCC de adipoz dokuya ait onkojenik yollar önem kazanmaktadır (6). Patogenezi ne olursa olsun değişik kronik karaciğer hastalıkları ile hepatosellüler kanser arasında var olduğu bilinen güçlü bağlar nedeniyle tüm kronik karaciğer hastalıkları kanserin erken evrede tanınabilmesi için mutlaka düzenli bir takip programına alınmalıdır. Genel bir prensip olarak karaciğer sirozlu olanlar 6 ayda bir, daha düşük riskli olduğu değerlendirilen hastalar ise 6-12 ay arayla kontrol edilebilir. Çeşitli hastalıkların HCC için oluşturduğu risk birbirinden farklı görülmektedir(tablo-1). Bununla birlikte karaciğer hastalıklarının presirotik evrede dahi HHC nedeni olabileceğine ilişkin verilerin giderek artması yakın gelecekte tarama programlarının kurallarında değişikliklere yol açabilecektir. Çeşitli kronik karaciğer hastalıkları için beklenen HCC insidensi ve bu hastalıklar için tarama etkinlik eşiği Tablo-2 de görülmektedir (7). Tablo-1: Değişik koşullarda HCC riski (6) Odds ratio CI(% 95) Herhangi bir HBV marker (+) HBsAg (+) Sadece Anti-Be veya Anti-Bc Anti-HCV (+) HCV RNA (+) Alkol kullanımı Tablo-2: Karaciğer hastalıklarında HCC insidensi ve bu hastalıklar için tarama etkinlik eşiği Hastalık / Klinik durum HCC insidensi (%) Tarama etkinlik eşiği Hepatit B taşıyıcı (K> 50; E>40) Aile HCC öyküsü olan HBV taşıyıcı Siroz BsAg (+) Siroz HCV (+) Stage 4 PBC Siroz / Hemokromatozis (?)> Siroz a1at eksikliği (?)> Siroz (Diğer) (?) 1.5 Hepatit B taşıyıcı (K< 50; E<40) < Hepatit C Evre 3 Fibrozis < Non sirotik NAFLD <

88 Tarama nasıl yapılmalıdır? Bu konuda yararlanılabilecek iki yöntem bulunmaktadır. (1) Radyolojik değerlendirme, (2) Alfa Fetoprotein (AFP) takibi. AFP nin tek başına kullanılması önerilmeketedir. AASLD kılavuzunda tarama için öneriler arasında yer almamasına rağmen APASL kılavuzunda radyolojik yöntemlerle birlikte kullanımı önerilmektedir (7,8). Riskli hasta grupları için taramada tercih edilecek yöntem ultrasonografi (US) olmalıdır. US tetkik kalitesinin çeşitli nedenlerle yetersiz kaldığı durumlarda MR dan yararlanılabilir. HCC taraması ile ilgili standart yaklaşım AASLD kılavuzunda özetlenmiştir (Şekil-1). Kaynaklar 1. Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M, Parkin DM, Forman D, Bray F. Cancer incidence and mortality worldwide: Int J Cancer. 2015;136(5):E Serag HB, Kanwal F. Epidemiology of hepatocellular carcinoma in the United States: where are we? Where do we go?. Hepatology. 2014;60(5): Sanyal AJ, Yoon SK, Lencioni Ri. The etiology of hepatocellular carcinoma and consequences for treatment. The Oncologist. 2010(15) Supplement Dhanasekaran R, Bandoh S and Roberts LR. Molecular pathogenesis of hepatocellular carcinoma and impact of therapeutic advances. F1000Research 2016, 5(F1000 Faculty Rev):879 Last updated: 12 MAY Ho DWH, Lo RCL, Chan LK, Ng IOL. Molecular Pathogenesis of Hepatocellular Carcinoma. Liver Cancer 2016;5: Caldwell S, Park SH. The epidemiology of hepatocellular cancer: from the perspectives of public health problem to tumor biology.j Gastroenterol 2009; 44[Suppl XIX]: Bruix J, Sherman M. Management of Hepatocellular Carcinoma: An Update, AASLD Guideline. Hepatology Vol. 53, No. 3, Omata M, Cheng A L, Kokudo N, et al. Asia Pacific clinical practice guidelines on the management of hepatocellular carcinoma: a 2017 update. Hepatol Int. 2017; 11(4): (*) Multidetector BT Şekil-1: Sirotik karaciğerde HCC

89 Gelecekte Hepatit B Tedavisi Prof. Dr. Reşit MISTIK Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Uzmanı, Emekli Öğretim Üyesi - BURSA Kronik hepatit B (KHB) için bugüne kadar olan tedaviler düşük oranda serokonversiyon yapabilen ve immünmodulatör etkili interferon veya çok daha az serokonversiyona neden olabilen ancak virüs replikasyonunu kullanıldıkları sürece baskılayabilen nükleotid/nükleozid (NÜK) analogları ile olmaktaydı. Pegile İnterferon alfa (Peg-IFN-alfa) ile HBsAg kaybı %3-8 arasında iken (1, 2, 3). NÜK analogları ile bu oran 5-7 yılda %0.3-5 arasında bildirilmektedir (4-7). HBsAg nin kaybı fonksiyonel kür olarak tanımlanır; çünkü; 1-Karaciğer nekroenflamasyonunu azaltır 2-Karaciğer fibrozisinin gerilemesini hızlandırır 3-ALT yi normalleştirir 4- Primer hepatosellüler kanser (HSK) riskini azaltır ve sonuçta 5-Siroz riskini ve dekompanzasyonu önler ve 6-En son sonuç yaşamı uzatır. Yeni tedavi seçenekleri ile hedeflenen çok yüksek oranda fonksiyonel kür (HBsAg kaybı) n yanında en büyük hedef sterilizing kürün (nükleusta cccdna ve genuma entegre olmuş hepatit B virüs DNA nın kaybı) sağlanabilmesidir (8, 9, 10). Bu tedavi araştırmaları aşağıdaki gibi sınıflandırılabilir (10) ; 1- Replikasyonunun belli/spesifik aşamalarını interfere eden direkt etkili antiviraller (DAA): a. RNA interferans tedavileri b. cccdna formasyon ve transkripsiyon inhibitörleri c. Core/Capsid inhibitörleri d. Revers transkriptaz inhibitörleri e. HBsAg nin rölizini inhibe edenler f. Anti-sense oligonükleotidler g. Helioxanthin inhibitörleri 2-Konak hücre fonksiyonlarının modifiye ederek viral replikasyonu inhibe eden konak hücreyi hedefleyen ajanlar. Bunlar 2 grupta yer alırlar; 2a. İmmün modülatörler 2b. Konak hücre fonksiyonlarını hedefleyen ajanlar I- Giriş inhibitörleri II- Cyclophilin inhibitörleri III- Birçok immünmodülatör ajan (Toll Like Reseptör agonistlari, İmmün checkpoint inhibitörleri, terapötik aşılar, genetik mühendislik yoluyla elde edilen T hücreleri, birçok sitokin) Sitokinler içinde rekombinant IL-7 (CYT107) ve SB9200 vardır. Bu yeni tedavi seçenekleri; hem direkt anti-viral özellikleri ve hem de endojen interferon uyarılması ile etkili olurlar. KHB nin fonksiyonel veya sterilizing kürü için konak hücreyi bir veya birden fazla yönden hedefleyen tedavilerle virüs replikasyonunu süprese eden ilaçların kombine edilmesi de gerekebilir. Sonuç olarak çalışmalar devam etmekte ve bu çalışmaların bugün için çok az bir kısmının Faz IIb düzeyinde olduğunu da belirtmek gerekir (10). Kaynaklar 1-Lok AS, Mc Mahon BJ. CHB:update Hepatology. 2009; 50: PubMed 2-Buster EHCJ, Jannsen HLA. Antiviral treatment for CHB virüs infection-immune modulation or viral suression. Neth J Med. 2006; 64: Lompertico P. The royal wedding in CHB: the haves and the have-notes fort he combination of pegylated interferon and nucleos(t)ide therapy. Hepatology. 2015; 61: Chang TT, Lai CL, Kew Yoon S, et al. Entecavir treatment for up to 5 years in patients with HBeAg positive CHB. Hepatology. 2010; 51: Buti M, Tasi N, Petersen J, Flisiak R, et al. Seven-year efficacy and sefety of treatment with tenefovir disoproxil fumarate for CHB virüs infection. Dig Dis Sci. 2015; 60: Hadziyannis SJ, Tassopoulos NC, Heathcote EJ et al. Long term terapy with adefovir dipivoxil for HBeAg- negative CHB for up to 5 years. Gastroenterology 2006; 131: Pan CQ, Tong M, Kowdley KV, et al. High rates of viral supression after long-term entecavir treatment of Asian patients with HBeAg-positive CHB. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012; 10: Ohno M, Otsuka M, Kishikawa T, Yoshikawa T, Takata A, Koike K. Novel therapeutic approaches for HBV cccdna. World J Gastroenterol. 2015; 21: Vyas AK, Jindal A, Hissar S, Ramakrishna G, Trehanpati N. İmmun balance in HB infection: present and future. Scan J Immunol 2017; 86: Dawood A, Abdul Basit S,.and Fish RG. Drugs in development for hepatitis B. Drugs; 2017; 77:

90 Yoğun Bakımda Kandida Enfeksiyonlarının Tanısı ve Skorlama Yöntemleri Doç. Dr. E. Ediz TÜTÜNCÜ Geçmişte Candida türlerine bağlı fırsatçı enfeksiyonlarla immün sistemi baskılanmış bireylerde sık karşılaşılırken, günümüzde bu enfeksiyonlar immün baskılanması olmayan başta cerrahi ve yoğun bakım hastalarında giderek artan sıklıkta görülmektedir. Bölgesel farklılıklar olmakla birlikte son dekatta kandidemi insidansında bir artıştan söz etmek olanaklıdır. Candida türleri özellikle sağlık hizmeti ilişkili kan dolaşımı enfeksiyon etkenleri arasında üst sıralarda yer almaktadır. Kandidemi olgularının önemli kısmında etken C. albicans olmasına karşın, son yıllarda flukonazole duyarlılığı azalmış ya da dirençli olan albicans dışı kandida türlerinin sıklığındaki artış dikkat çekicidir. Bu bağlamda merkezlerin kendi epidemiyolojik verilerine sahip olmaları uygun tedavi seçiminde yol gösterici olacaktır. Başta geçirilmiş major abdominal cerrahi girişim ve progresif kandida kolonizasyonu risk faktörleri olarak tanımlanmış olsa da uzun süreli yoğun bakım yatışı, yoğun antibiyotik tedavisi, parenteral beslenme, intravasküler kateter kullanımı, renal yetmezlik ya da immün baskılanması olan hastalar kandidemi açısından risk altındadırlar. Özgül olmayan semptomlar nedeniyle invaziv kandidiyazı öngörmek ve erken tanı sorun olmaya devam etmektedir. Kan kültürleriyle hastaların yarısından azında etken üretilirken aynı zamanda kültürlerde üremenin saptanması zaman alıcıdır. Riskli hastaların mannan, antimannan, beta glukan gibi serolojik ve polimeraz zincir reaksiyonu gibi moleküler yöntemlerle izlemi duyarlı ve özgül olsa da bu teknikler genellikle araştırma amaçlıdır, erişimleri güçtür ve klinik yararları konusunda henüz yeterli veri yoktur. Ampirik antifungal tedaviden yarar görecek hastaların tanımlanması güç olmasına karşın kritik hastalarda antifungal tedavilerin gereksiz kullanımının azaltılması önemli bir hedeftir. Öte yandan uygun tedavinin kısa süre içinde başlanmadığı hastalarda mortalite dikkat çekici biçimde artmakta ve %50 lere kadar ulaşmaktadır. Laboratuvar temelli bir değerlendirme yaklaşımının olmaması nedeniyle kolonizasyon dinamiklerinin ve/ veya risk faktörlerinin birlikte değerlendirilmesini temel alan pragmatik klinik yaklaşımlar ön plana çıkmıştır. Farklı vücut bölgelerinden alınan periyodik kültürlerle kolonizasyon dinamiklerinin değerlendirilmesine dayanan kolonizasyon indeksi, invaziv kandidiyaz gelişimini öngörmede yararlı olsa da bu yaklaşım rutin kullanım için fazlasıyla emek yoğun ve pahalıdır. Kandida kolonizasyonu ile birlikte klinik risk faktörlerinin de değerlendirmeye alındığı skorlama sistemleri ya da öngörü kuralları arasında sayılabilecek Candida skoru, cerrahi girişim, multifokal kolonizasyon, total parenteral nutrisyon ve ağır sepsis varlığını dikkate alarak, invaziv kandidiyazı yüksek duyarlılıkla öngörebilmektedir. Benzer biçimde Ostrosky-Zeichner ve ark. tarafından geliştirilen öngörü kuralı, son üç gün içindeki sistemik antibiyotik kullanımı ve santral venöz kateter varlığı ile birlikte eşlik eden risk faktörlerini dikkate alarak, invaziv kandidiyaz riski en az %10 olan hastaları belirlemede kullanılabilmektedir. Ancak risk skorları ve klinik değerlendirme kurallarının ortak özelliği invaziv kandidiyaz tanısı koymadaki pozitif prediktif değerleri değil, enfeksiyonu dışlamada yararlı olan negatif prediktif değerlerinin yüksek oluşudur. Preemptif antifungal tedaviden yarar görecek hastaların belirlenmesi ve gereksiz antifungal kullanımının azaltılmasına olanak sağlaması açısından, kritik hastalarda kandida kolonizasyon dinamiklerinin izlenmesi ve risk faktörlerinin varlığından hareketle geliştirilmiş öngörü kurallarının kullanılması yarar sağlayabilir. Kaynaklar 1. Eggimann P, Bille J, Marchetti O. Diagnosis of invasive candidiasis in the ICU. Ann Intensive Care 2011;1: Eggimann P, Que YA, Revelly JP, Pagani JL. Preventing invasive candida infections. Where could we do better? J Hosp Infect 2015;89: Calandra T, Roberts JA, Antonelli M, Bassetti M, Vincent JL. Diagnosis and management of invasive candidiasis in the ICU: an updated approach to an old enemy. Crit Care 2016;20:

91 Yoğun Bakımda Küf Enfeksiyonları Doç. Dr. Gökhan METAN Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı İnvaziv küf mantarı enfeksiyonları öncelikle nötropenik kanser hastaları ile organ ve doku nakli yapılan hastalarda görülmekle beraber son yıllarda karaciğer sirozu, kronik obstruktif akciğer hastalığı ve kortikosteroid tedavisi alan farklı hasta gruplarında sıklığı artarak saptanmaktadır. Yoğun Bakım Üniteleri (YBÜ) nde nötropenik hastalar dışındaki hasta grubunda klinik olarak invaziv küf enfeksiyonlarından nadiren şüphelenilmesi, klinik bulguların spesifik olmaması ve tanısal testlerin bu hasta grubundaki sınırlamaları YBÜ de tanı konulma sürecini geciktirmektedir. Aspergillus türleri YBÜ de en sık karşılaşılan invaziv küf mantarı enfeksiyonu etkeni olmakla beraber diyabetik hastalarda rinoserebral tutulum varlığında ve toprak ile kontamine açık yaraların varlığında Mucor da akla getirilmelidir. Nötropenik olmayan hastalarda serumda galaktomannan antijeninin (GM) düşük duyarlılığı göz önüne alındığında bronkoalveolar lavaj sıvısında (BAL) mantar kültürü ile beraber GM antijeninin test edilmesi aspergilloz tanısı için etkin bir yaklaşım olacaktır. GM antijenin yanısıra BAL da Aspergillus lateral flow testi etkinliği gösterilmiş bir diğer önemli tanı testidir. 1 3-b-D-glucan and PCR testleri yalancı pozitiflik kapasitesi göz önüne alınarak tanıda kullanılmalıdır. Doku kültürü tanıda altın standart olmayan devam etmektedir. Halen tedavide yaygın olarak kullanılan vorikonazol, amfoterisin B ve kaspofunginin yanısıra isavukonazol hem aspergillus hem de mucora etkin bir ajan olarak umut vaat etmektedir. Tedavinin yanısıra özellikle YBÜ de gelişen invazif küf enfeksiyonlarından korunmada enfeksiyon kontrol önlemelerine uyum büyük önem taşımaktadır. Hastanelerde gerçekleşen tamir ve inşaat süreçleri bu açıdan dikkatli bir şekilde izlenmelidir

92 Hepatit B İnfeksiyonlarında İmmunopatogenez Prof. Dr. Necla EREN TÜLEK Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Ankara Hepatit B virüsü (HBV) primer olarak hepatositleri infekte eder. İnfeksiyonun sonuçları ve hastalığın spektrumu oldukça farklı seyredebilir. Birçok viral infeksiyonda olduğu gibi hepatit B infeksiyonlarında da virüs, çevresel faktörler ve konağın savunma mekanizmaları arasındaki denge, hastalığın seyrini ve patogenezini belirler. Konağın amacı hastalığı önlemek virüsü elimine etmek, bunları yapamıyorsa kollateral hasarları engelleyip hastalığı sınırlamaktır. Hepatit B patogenezi, tam olarak açıklanamamıştır. Hepatit B virüsü (HBV) için iyi tanımlanmış küçük hayvan modellerinin, güçlü kültür sistemlerinin olmaması çalışmaları kısıtlamaktadır. Bununla birlikte son yıllarda transjenik fare modelleri, şempanze gibi temsili hayvan modelleri çalışmaları ve insanlardan gelen veriler ile patogenezle ilgili önemli ilerleme kaydedilmiştir. Genel olarak bakıldığında; HBV birkaç özel durum dışında doğrudan karaciğer hücreleri üzerinde sitopatik etki göstermez, karaciğer hasarında immün yanıt rol oynar. Deneysel çalışmalar; HBV partiküllerinin konak hücrelerine penetrasyonu, persistan kalışı, kronikleşmesi ve HBV nin eliminasyonunun tüm aşamalarının immün sistem tarafından kontrol edildiğini göstermektedir. Hepatit B virüsüne ve infekte hepatositlere karşı immün yanıt hastalığın seyrini belirler ve hepatit B infeksiyonlarında patogenezde immunopatogenezden söz edilir. Hepatit B virüsünün yaşam döngüsü, virüsün hepatosit yüzeyinde reseptöre bağlanması ile başlar. Bu reseptör sodyum taurokolat ko-transporting polipeptit (NTCP) olarak son yıllarda tanımlanmış ama başka eş reseptörler de olabilir (1). Giriş sonrası nükleokapsid içeren gevşek, halkasal DNA sitoplazmadan nukleusa geçer, orada covalently closed circular DNA (cccdna) oluşur. Bu cccdna kronik HBV infeksiyonunun oluşmasından sorumludur (2) Hepatit B Virüsüne Karşı İmmün Yanıt Hepatit B infeksiyonunun farklı süreçlerinde farklı immün mekanizmalar devreye girer. Doğal İmmün Yanıt Bir patojen konağa girdikten sonra konağın doğal savunma mekanizmaları ile karşılaşır ve patojene duyarlı mekanizmalarla onları aktive eder. Akut infeksiyonda primer olarak interferon-γ (IFN-γ) ve infekte hepatositleri hedefleyen sitolitik CD8+ T hücreleri birlikte rol alır. İnfekte hepatositler IFNα/β üretmeye başlar, onlar da viral paketlenmeyi inhibe eder. Virüs RNA ve DNA larının lerin doğal olarak tanınması Toll- benzeri reseptörler ve sitozolik sensörler aracılığı ile olur. RNA sitozolik sensörlerden MDA-5 ve RIG-I nin HBV infeksiyonuna yanıt verdiği gösterilmiştir. RIG-1 HBVpgRNA yı algılar ve IFN-γ nın indüklenmesine neden olur. Toll benzeri reseptörlerin aktivasyonu da sinyal mekanizmalarını harekete geçirerek interferon α ve β (IFN-α/β) üretimi arttırır ve klirenste rol oynayabilir. HBV proteinleri Pol ve X de, DNA ve RNA duyarlı adaptör proteinleri hedefleyerek interferon genleri ve mitokondriyal antiviral sinyalleşmeyi aktive edebilirler. Viral infeksiyonlarda interferon α/β interferonla uyarılan genlerin (ISG) ekspresyonunu indükler ve ardından birçok hücre içi antiviral mekanizmalar harekete geçer. Bu mekanizmalar virüsün çoğalma ve yayılımını sınırlayarak patojenik süreci minimalize ederler. Hepatit B infeksiyonlarında bu mekanizma farklı olmaktadır. İnfekte fare ve şempanze deneylerine göre, virüs inoküle edildikten 3-5 hafta sonra HBV DNA ve HBcAg karaciğerde tespit edilmektedir. Bu aşamada tip I IFN yanıtı (IFNα/β) ve ISG gen ekspresyonu olmamaktadır. Bu bulgular HBV nin bir gizlenen virüs olduğunu ve infeksiyonun erken döneminde doğal immün yanıttan kaçarak yayıldığını bunun da replikasyon stratejisiyle ilişkili olduğunu göstermektedir. Bu aşamalar henüz tam olarak açıklanamamıştır (3). Hepatit B virüsünün başlangıçta immün yanıttan gizlenmesine rağmen erişkinlerde akut HBV infeksiyonlarının çoğu geriler. Virüs inokülasyonundan birkaç hafta sonra ALT yüksekliği ve akut hepatit gelişmekte, bu arada karaciğerde T hücre belirteçleri (CD3, IFN-γ) de görünmekte ve ardından HBV klirensi olmaktadır (4,5). Hepatit B virüsünün tip I IFN yanıtından kaçındığı ama doğal immün yanıtın Kupffer hücreleri ve doğal öldürücü/doğal öldürücü T (NK/NKT) hücreleri gibi hücresel komponentini aktive ettiği düşünülmektedir. NKT hücreleri NK hücrelerinin özelliklerini paylaşan bir grup hücrelerdir. HBV

93 infeksiyonu sırasında oluşan lipitlerle aktive olur ve T ve B hücrelerinin aktivasyonunun başlamasında katkıda bulunurlar. Ayrıca HBV replikasyonunun baskılanmasına neden olurlar. Kupffer hücreleri karaciğerin sinüzoidal kompartımanı içindeki doku makrofajlarıdır ve karaciğeri işgal eden patojenlere karşı savunmada ilk basamakta yer alırlar (3, 4). Karaciğerde dolaşan dendritik hücreler de HBV ye karşı immün yanıtta rol oynar ve kazanılmış immün yanıtın başlatılmasında önemlidir. Kronik hepatit B de çeşitli doğal immün yanıt hücrelerinde değişim gözlenir. Örneğin NK hücrelerinin sitotoksisitesi ve antiviral sitokin üretimi de (IFN-γ ve TNF-α) azalmıştır. İlginç olarak hepatik alevlenmelerde serum IFN-α ve IL-8 düzeyleri artmaktadır. Bunlar da kronik HBV infeksiyonlarında akuttan farklı olarak tip I IFN dahil doğal immün yanıtın indüklendiğini göstermektedir (6). Kazanılmış İmmün Yanıt: Hepatit B virüsüne karşı kazanılmış immün yanıt nispeten geç ortaya çıkmakta, inokülasyondan haftalar sonra tespit edilmektedir. Bu gecikmenin sebebi bilinmemektedir. Olası bir neden immün tolerans mekanizmalarının aktive olmasıdır. Bununla birlikte kazanılmış immün yanıtın gecikmesi, virolojik seyir üzerinde çok da etkili değildir. Çoğu HBV infeksiyonu kendini sınırlar. HBV infeksiyonunun hepatositlerden temizlenmesinde hücresel immünite kritik rol oynar, CD4+ T ve CD8+T hücrelerin her ikisi de rol alır. Viral inokülüm miktarı yüksekse bu klirens mekanizması hepatositler için nonsitolitiktir ve CD8+ ve CD4+ hücreler aracılığı ile oluşmuş interferon-α ve TNF-α aracılığı ile klirens olmaktadır. HBV ye karşı immün yanıtın niteliği ve infeksiyonun klirensi viral inokülüm hacmi ve CD4+ T hücre aktivasyonuna bağlıdır. CD4 + T hücreleri sınıf II MHC molekülleri ile aktive olurlar. İntrahepatik HBV spesifik CD4 T hücreleri de Kupfer hücreleri, dendritik hücreler gibi sınıf II MHC moleküllerini eksprese eden hücreler ile aktive olurlar. Akut hepatitli hastalarda periferal kan CD4+ T hücre yanıtı güçlüdür ve virüsün klirensini sağlar, buna karşın kronik hepatit B li hastalarda yanıt zayıftır. Genel olarak değerlendirildiğinde CD4 T hücreleri, immün yanıtı regüle eder, virüse spesifik B hücre ve CD8 T hücre yanıtına katkıda bulunur, akut hepatit B geriledikten sonra da uzun süreli yanıt devam eder (6-8). CD8+ T hücreleri HBV infeksiyonunun viral klirensinde ve karaciğer hasarı ve hastalığının patogenezinde başlıca rol oynayan hücrelerdir. Akut hepatitli hastalarda güçlü ve poliklonal bir CD8+ T hücre yanıtı vardır, HBV klirensini sağlar. İnfeksiyon öncesi veya HBV infeksiyonunun erken döneminde CD4+T hücre deplesyonu CD8+ bağımlı T hücre yanıtının kaybına yol açar, akut HBV de CD8+ T hücre deplesyonu ise HBV klirensinde yetersizlik sonuçlanır. HBV spesifik CD8+ T hücreleri viral zarf, kor ve polimeraz bölgesini ve HBcAg içindeki HLA-A2 kısıtlı epitopu hedef alırlar. Bu sonuncuyu hedef alan CD8+ T hücre yanıtı karaciğerde akut alevlenmeye ve immün kaçış mutasyonlarına neden olabilir (9). Tersine kronik hepatitli hastalarda periferal CD8+ T hücre yanıtı zayıf ve dardır. Bu hastaların karaciğerinde virüse spesifik T hücreleri vardır, hastalık patogenezinde katkıda bulunabilirler ama infeksiyonun klirensini sağlayamazlar. HBV DNA seviyesi ile HBV spesifik CD8+ T hücre yanıtı arasında ters bir ilişki vardır. Örneğin inaktif taşıyıcılarda HBV spesifik CD8+ T hücreleri viremik olanlara göre daha kolay tespit edilir ve fonksiyoneldir. Tedaviyle virüs baskılananlarda HBV spesifik T hücre fonksiyonu güçlenebilir. HBc spesifik CD8+ T hücre yanıtı da ters bir ilişki gösterir. Viral hepatitlerde virüse spesifik CD8+ T hücrelerinin sitopatik ve sitopatik olmayan antiviral aktivitesini ayırmak gerekir. HBV infekte hücre sayısı, antiviral CD8+ T hücre sayısının çok üstünde olabilir. Eğer yeterli CD8+ T hücre sayısı indüklenirse tüm infekte hepatositlerin öldürülmesi de fulminant karaciğer yetersizliğine yol açabilir. HBV spesifik T hücrelerinin işlevselliğinin sayısından daha önemli olduğu gösterilmiştir. HBVspesifik CD8 hücrelerinden antiviral sitokinlerin salınımı (ör. IFN-γ), HBV gen ekspresyonunu ve viral replikasyonu daha etkin ve minimal karaciğer hasarı ile sonlandırabilir. HBV-spesifik, işlevselliği yetersiz CD8 T hücrelerinin viral klirenste yetersiz kalması da diğer immün hücrelerin toplanmasına ve doğrudan ya da dolaylı olarak karaciğer hasarına yol açabilir (6,9). T hücreleri akut dönemde HBV infeksiyonunun etkin bir şekilde temizleyebilir ama kronik dönemde tükenmeye bağlı yanıtsız hale gelirler. Kronik infeksiyonda T hücreleri daha düşük seviyede CD127 (IL-7R) ve daha yüksek seviyede programlı hücre ölümü ligandı PD-1 ve CTLA4 eksprese ederler. İnhibitör yüzey reseptörlerinin (T bet, 2B4 gibi) ekspresyonunda artış da birçok viral infeksiyonda olduğu gibi kronik HBV de de T hücre tükenmişliğine yol açar ve infekte hepatositlere fonksiyonel yanıt azalır (10,11). B hücre yanıtı HBV tespiti ve rezolüsyonunda bütünleyici bir rol oynar. Hepatit B virüsünün zarf antijenine karşı antikor yanıtı (anti-hbs)nın virüsü nötralize etme özelliği vardır ve serbest virüs

94 partiküllerine bağlanıp, dolaşımdan kaldırarak veya hepatositlere tutnmasını engelleyerek HBV klerensini sağlar. Bu antikor yanıtı T-hücre bağımlıdır. Bununla birlikte anti-hbs, akut HBV infeksiyonunun geç döneminde ve dolaşımdaki HBsAg kaybolduktan sonra ortaya çıkar ve böylece akut infeksiyonun erken dönemindeki viral klirensteki katkısı pek de yoktur, HBV infeksiyonu geriledikten sonra hücrelerde kalan virüslerin yayılımını engeller. Diğer bir açıklama da belki de anti-hbs hastalığın erken döneminde oluşmakta ama dolaşımdaki HBsAg ye bağlanmakta ve HBsAg seviyesi düşünceye dek de mevcut ticari kitlerle tespit edilmiyor olabilir. Nükleokapsid antijenine karşı olan antikorlar (anti- HBc) ise hastalığın her döneminde(akut, kronik ve gerilemiş) tespit edilmesine rağmen koruyucu değildir. B hücrelerine antijen sunumunu artırarak ve CD4 T hücre yardımında katkısı olabilir (5,6). Hepatit B Virüsünün Klirensi En çok kabul gören görüş sitotoksik T hücrelerinin(ctl) infekte hücreleri öldürdüğü böylece infeksiyonun klirensinin sağlandığıdır. Sitotoksik T hücrelerinin öldürme mekanizması için infekte hücre ile CTL lerin doğrudan teması gerekir. İnfeksiyon esnasında 1011 kadar hepatosit infekte olduğu için CTL lerin sayısı doğrudan yeterli olmayabilir. Bu nedenle HBV viral klirensi için daha etkin işlevsel CTL ler gerekir. Sitotoksik T hücreleri başlıca iki olayı tetikler: 1- İnfekte hepatositlerin apopitozu 2- IFN- γ sekresyonu ( HBV gen ekspresyonunu, çoğalmasını ve stoplazmaya geçişini engeller). Güçlü bir CTL yanıtı, sitopatik etki olmadan viral gen ekspresyonunu ve replikasyonunu baskılar. Hepatit B virüsünün replikasyonu interferon α/β nın antiviral etkisiyle de baskılanır. İnterferon α,β ve IFN- γ yı indükleyen CD4+ T hücreleri, NK ve NKT hücreleri ve toll benzeri reseptör aktivasyonu gibi her uyarı virüs replikasyonunu baskılar. Bu da HBV infeksiyonunun immün yanıtın birçok koluyla kontrol edildiğini gösterir, HBV infeksiyonunun birçok immünolojik olarak normal bireylerde sınırlanmasını açıklar. HBV nin klirensinin erken döneminde CD3+, CD8+ ve IFNγ mrna ve diğer T hücre kökenli ve IFNγ-uyarılmış genler eksprese olmaktadır. Erken dönemde sitopatik olmayan mekanizmalar aktifdir. HBV nin transkripsiyonel kalıbı (cccdna) da aynı dönemde azalır, en azından bu dönemde nonsitolitik mekanizmalarla elimine olduğunu gösterir. Özetle HBV nin tam olarak klirensinde CD8+ T hücre bağımlı mekanizmalar rol alır. Bu mekanizmaların uyarılması için de erken CD4+T hücre yanıtının olması, antijen sunan hücrelerin aktive olması gerekir. Erken CD4+ hücre yanıtı olmazsa, CD8+ T hücrelerinin ateşlenmesi karaciğerde olur ve sonucunda T hücre inaktivasyonu, tolerans veya apopitoz olur (6-9, 12). Hepatit B Virüsünün Persistans Mekanizması Persistan HBV infeksiyonu başlangıçtaki doğal immün yanıt veya kazanılmış immün yanıttaki yetersizliğe bağlı olarak gelişebilir. Anneden bebeğe geçişte, viral persistanstan sorumlu mekanizma muhtemelen HBV ye karşı yenidoğanın toleransıdır. Yenidoğanda HBV ye karşı toleransta HBeAg i önemli rol oynar. Diğer yandan erişkinlerde ortaya çıkan kronik HBV infeksiyonlarında yetersiz immün yanıtın mekanizması çok da iyi anlaşılamamıştır. Bu süreçte birçok faktörün katkısı olabilir; inokülüm hacmı, virüs kinetiği hatta genotipi etkileyebilir (6,7, 13). Erişkin HBV infeksiyonlarında HBV persistansına katkıda bulunan faktörler arasında konak genetik faktörleri (bazı HLA antijenleri kronik infeksiyonlarına yatkınlığı arttırır ve bazı HLA-DP allelleri de akut hepatit sonrası iyileşme ile birliktedir) ve mutasyonel kaçaklar ( B hücre ve T hücreler tanınmadan kaçar ve epitoplarının inaktivasyonuna yol açabilir) yer alır (14,15). HBeAg i, HBcAg-spesifik T hücreleri ile infekte hücrelerin immün eliminasyonunu baskılar ve viral persistansa katkıda bulunur. HBeAg üretimini engelleyen mutasyonlarda sıklıkla karaciğer hastalığında alevlenme olur ve hatta viral klirens sağlanabilir. HBsAg i de yüksek dozda tolerejen olarak infekte hücrelerin immün eliminasyonunu baskılayabilir (genellikle kronik infekte hastalarda HBsAg titreleri yüksektir ve HBsAg spesifik CD8 T hücrelerinin sayısı düşüktür). Ek olarak HBV X proteininin ekspresyonunun fazla olması, antijen işlenmesi ve sunumu ile interfere olur (6). Viral persistans birçok immün regülatör mekanizmaların indüksiyonu ile birliktedir. HBV persistansı ile dolaşımdaki CD25+ Treg sıklığı arasında bir ilşki vardır, bunlar HBV spesifik efektör T hücreleri baskılar. Kronik HBV infeksiyonlarında sitokin yanıtında Th1 den Th0 a kayma vardır. Pozitif ve negatif immün ko-stimülatör sinyaller virüse özgü T hücre yanıtını etkiler. Bunlar arasında özellikle virüse özgül CTL nin üzerinde yer alan inhibitör moleküller (programlanmış hücre ölüm reseptörü-1[pd-1] ekspresyonu, CTL antijen 4 [CTLA-4]) gibi) ile virüse özgül T-hücre fonksiyon bozukluğu arasında bir ilişki vardır ve kronik hepatit B patogenezinde rol oynar (16). Persistan infeksiyon da kronik karaciğer hasarı, rejenerasyon, inflamasyon, yaygın DNA hasarına yol açar ve süreç siroz ile hepatoselüler karsinomaya kadar gidebilir

95 Özet olarak; HBV sitopatik bir virüs değildir, inoküle olunca konağın doğal ve immün yanıtının birçok elemanının harekete geçirir, bunlar da HBV infeksiyonunun seyrini belirler. CD4 T hücreleri immün yanıtı düzenler iken CD8 T hücreleri karaciğer hasarı ve viral klirensten sorumludurlar. Kronik infeksiyonlarda T hücre fonksiyonlarında yetersizlik vardır, viral kontrolü sağlayamaz ama inflamatuar hücrelerin karaciğerde toplanmasınına katkıda bulunabilirler, bu da karaciğer hasarını arttırır. 15- Thomas R, Thio CL, Apps R, et al. A novel variant marking HLA-DP expression levels predicts recovery from hepatitis B virus infection. J Virol. 2012;86: Rehermann B. Pathogenesis of chronic viral hepatitis: differential roles of T cells and NK cells. Nature Medicine 2013;19 (7): Kaynaklar 1- Li H, Zhuang Q, Wang Y, Zhang T, Zhao J, Zhang Y, et al. HBV life cycle is restricted in mouse hepatocytes expressing human NTCP. Cell Mol Immunol.2014: 11(2): Seeger C, Mason WS. Molecular biology of hepatitis B virus infection. Virology. 2015; 47: Sandhu P, Haque M, Humphries-Bickley T, Ravi S, SongJ. Hepatitis B Virus Immunopathology, Model Systems, and Current Therapies. Front. Immunol. 13 April 2017; Wieland S, Thimme R, Purcell RH, Chisari FV. Genomic analysis of the host response to hepatitis B virus infection. Proc Natl Acad Sci U S A 2004;101: Wieland SF, Chisari FV. Stealth and cunning: hepatitis B and hepatitis C viruses. J Virol2005;79: Chisari FV, Isogawa M, Wieland SF. Pathogenesis of hepatitis B virus infection. Pathol Biol (Paris) 2010; 58(4): Balmasova İP, Yushchuk ND, Mynbaev OA, et al. Immunopathogenesis of chronic hepatitis B. World J Gastroenterol 2014; 20(39): Manigold T, Racanelli V. T-cell regulation by CD4 regulatory T cells during hepatitis B and C virus infections: factsand controversies. Lancet Infect Dis 2007; 7: Thimme R, Wieland S, Steiger C, et al. CD8(+) T cells mediate viral clearance and disease pathogenesis during acute hepatitis B virus infection. J Virol 2003;77: Peng G, Li S, Wu W, Tan X, Chen Y, Chen Z. PD-1 upregulation is associated with HBV-specific T cell dysfunction in chronic hepatitis B patients. Mol Immunol 2008; 45(4): Schurich A, Khanna P, Lopes AR, Han KJ, Peppa D, Micco L, et al. Role of the coinhibitory receptor cytotoxic T lymphocyte antigen-4 on apoptosis-prone CD8 T cells in persistent hepatitis B virus infection. Hepatology 2011; 53(5): Wieland SF, Guidotti LG, Chisari FV. Intrahepatic induction of alpha/beta interferon eliminates viral RNAcontaining capsids in hepatitis B virus transgenic mice. J Virol 2000;74: Guidotti LG, Chisari FV. Immunobiology and pathogenesis of viral hepatitis. Annu Rev Pathol 2006; 1: Thio CL, Hawkins C. Hepatitis B Virus and Hepatitis Delta Virus. In: Mandell, Douglas, and Bennett s Principles and Practice of Infectious Diseases. Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ(eds). Eight ed.philadelphia, Elsevier-Saunders 2015.p:

96 EASL 2017 Hepatit B Kılavuzunda Yenilikler Prof. Dr. Ulus Salih AKARCA Hepatit B tedavisinde ve temel bilgilerinde büyük değişiklikler olmadığı için karaciğer dernekleri uzun zamandır yeni hepatit B kılavuzları yayınlamamışlardır. Avrupa Karaciğer Araştırmaları Derneği (European Association for the Study of the Liver EASL) son kılavuzunu 2012 yılında yayınlamıştı. Beş yıl aradan sonra bu sene derneğin yıllık toplantısı sırasında Hepatit B Kılavuzu sunuldu ve aynı anda yayınlandı. Bu kılavuzda 2012 kılavuzuna göre büyük değişiklikler görmemekteyiz. Son kılavuzun özeti aşağıda sunulmuştur. Epidemiyoloji: Hepatit B infeksiyonu hastalığın endemik bulunduğu bölgelerde aşılanma sayesinde giderek azalırken, seyrek bulunduğu bölgelerde alınan göçler nedeniyle yeni vakalara görülmektedir. Genel azalmaya rağmen mevcut hastaların ilerlemesi nedeniyle hepatit B ye bağlı karaciğer komplikasyonları önümüzdeki yıllarda artacaktır. Hastalığın evrelerinin yeni isimlendirmesi: Hepatit B nin iyice yerleşmiş olan evrelerinin isimlerinde değişikliğe gidilmiştir. Eski ve yeni isimler aşağıda görülmektedir: 1) İmmün tolerans HBeAg pozitif kronik HBV infeksiyonu 2) İmmün temizlenme HBeAg pozitif kronik hepatit 3) İnaktif taşıyıcılık HBeAg negatif kronik infeksiyon 4) Reaktivasyon HBeAg negatif kronik hepatit 5) HBsAg negatif dönem HBsAg negatif kronik infeksiyon Hepatit B hastalarının ilk değerlendirmesinde, karaciğer hastalığının aktif olup olmadığı AST ve ALT düzeyleriyle değerlendirilmelidir. Karaciğer hastalığının derecesini değerlendirmek için trombosit sayısı ve AST/ALT oranları ve bunlara dayalı skorlamalardan faydalanılabilir. Yeni kılavuzda transient elastografiye daha çok yer verilmiştir. Hastalığın derecesi hakkında klinik ve laboratuvar bulguları ile yeterli fikir sahibi olunamadığında karaciğer biyopsisi yapılabilir. Tedavinin amacı: Hem karaciğer komplikasyonlarını engellemek hem de bulaşı engellemek olarak özetlenebilir. Tedavi ile yaşam kalitesinin düzeltilmesi, hepatosellüler karsinom (HSK) nükslerinin engellenmesi, ekstrahepatik belirtilerin düzeltilmesi ve akut B hepatitinin fulminan seyre ve kronikleşmeye gidişinin engellenmesi de amaçlanmaktadır. Tedavinin nihai hedefi: Nihai olarak HBsAg negatifleşmesi ve anti-hbs oluşumu olmakla beraber, kısa vadede HBV DNA negatifleşmesi ve HBeAg pozitif hastalarda HBeAg serokonversiyonu da amaçlar arasında yer almaktadır. Tedavi cevabı nedir? Nükleos(t)id analoglarında tedavi sırasında HBV DNA nın negatifleşmesi, tedavi kesildikten bir yıl sonra HBV DNA <2000 IU/ml kalması olarak tanımlanabilir. İnterferon tedavisinin amacı tedavi bittikten bir sene sonra HBV DNA <2000 IU/ml olarak kalmasıdır. Tedavi endikasyonları: HBV DNA >2000 IU/ml ve karaciğerde orta-ağır nekroinflamasyon ve fibrozis olmasıdır. Yaşı>30 olanlarda yüksek virus replikasyonu, ailede HSK veya siroz hikayesi olması da karaciğer histolojisine bakılmaksızın tedavi endikasyonu sayılır. Tedavi verilen hastalar karaciğer hastalığının derecesine göre 1-3 ayda bir takip edilir. Stabil olan ve karaciğer hastalığı aktif olmayan hastalarda takip aralığı 6 aya uzatılabilir. Tedavi verilmeyen hastalar HBeAg pozitifse 3, negatifse 6 ayda bir izlenmelidir. Tedavi: NA tedavisi entekavir ve tenofovir ile yapılmalıdır. İleri evre siroz olmayan hastalarda interferon tedavisi denenebilir. İnterferon tedavisinin süresi 48 haftadır. HBeAg negatif hastalarda tedavi süresi uzatılabilir. NE tedavileri süresizdir. HBsAg negatifliği elde edilene kadar tedavi devam eder. HBeAg pozitif hastalarda HBeAg serokonversiyonundan bir sene sonrasına kadar tedaviye devam edip ilaç kesilebilir, ama tedavi kesilen hastaları çok yakından takip etmek gerekir. NA-NA veya NA-interferon kombinasyonlarının tedavide yeri yoktur. Özel hasta grupları için tavsiyeler: Hepatit B ve hepatit C beraber bulunan hastalarda hepatit C tedavisi sırasında veya sonrasında, inaktif olan hepatit B nin aktifleşmesi söz konusu olabilir. Karaciğer nakli yapılan hastalara süresiz olarak NA profilaksisi yapılır. Yüksek riskli olmayan hastalarda

97 HBIG profilaksisi bir süre sonra kesilebilir. Hepatit B dışı nakillerde verici anti-hbc pozitif ise sürekli NA profilaksisi yapılmalıdır. Akut B hepatiti: Hepatit ağır formdaysa (INR 1.4 veya semptomların >4 hafta sürmesi) NA tedavisi yapılmalıdır. Kronikleşme olasılığını artırmaz Sağlık çalışanları: Bulaştırma riski olan işlerde olan kişiler HBV DNA>200 IU/ml ise NA tedavisi almalıdır. Gebelik: Son trimesterde HBV DNA IU/ml ise bebeğe bulaşmayı engellemek için tenofovir verilmelidir. İleri fibrozisi olan gebelere tedavi verilmelidir. Hafif hastalığı olanlarda tedavi ertelenebilir. NA tedavisi alırken gebe kalanlar tenofovir ile tedaviye devam etmelidirler. İmmünosupresif tedavi alanlar: HBsAg pozitif her hasta NA profilaksisi almalıdır. HBsAg negatif olan, anti-hbc pozitif hastalar eğer B hücresi deplesyonu yapan ilaç kullanacaklarsa veya kemik iliği nakli yapılacaksa NA profilaksisi yapılmalıdır. Hepatit B tedavisindeki bunca ilerlemeye rağmen hastalıkta hala kür sağlanamamaktadır. Bu nedenle hem NA tedavileri çok uzun süreli olmakta hem de hastalarda HSK riski sıfırlanmamaktadır. Bunun için gerçek anlamda kür sağlayacak yeni tedavilere ihtiyaç vardır

98 Olgularla HBsAg (+) hastaya yaklaşım Dr. Kadir DEMİR Kronik HBV enfeksiyonu, ülkemizde nüfusun yaklaşık % 4-5 inde saptanırken; hem kronik karaciğer hastalığının (kronik hepatit, karaciğer sirozu) hem de hepatosellüler kanserin en sık nedenidir. Bundan dolayı, kronik HBV enfeksiyonu için orta endemik bölge kabul edilen ülkemizde görev yapan her hekim HBV yi, onun neden olduğu enfeksiyon ve enfeksiyon hastalığı karşısında nasıl davranılması gerektiğini bilmesi gerekir. Burada altı aydan uzun HBsAg pozitifliği süren kronik HBV enfeksiyonu saptanan hastalarda, mevcut klinik tabloyu değerlendirirken, hangi durumlara dikkat edilmesi gerektiği konusu olgular üzerinden tartışılacaktır. Her sakallının dedemiz olmadığını ifade eden atasözümüzün uyarlaması olarak her HBsAg pozitif hastada, karaciğer hastalığının nedeninin HBV değildir sözünün doğruluğuna işaret edilecektir. EASL (tablo 1) ve AASLD (tablo 2) ın önerdiği son terminolojide; kronik HBV enfeksiyonu 5 fazda değerlendirilmektedir. EASL terminolojisinde kullanılan HBe Ag pozitif kronik enfeksiyon, HBe Ag pozitif kronik hepatit, HBe Ag negatif kronik enfeksiyon, HBe Ag negatif kronik hepatit ve HBs Ag negatif faz terminolojisi kronik HBsAg pozitif hastalarda klinik karaciğer hastalığını tanımlamada daha uygun gibi gözükmektedir. Tanı kriterleri diğer konuşmaların konusu olduğundan bahsedilmeyecektir, ancak kronik HBsAg pozitifliği saptanan her hastanın bu tablolardan hangisinde olduğu bilmek mevcut karaciğer hastalığının yorumlanması için önemlidir. Bunun için yapılması gerekenler tablo 3.te özetlenmiştir. Tablo 1. EASL ın önerdiği yeni terminoloji ( 1) HBeAg pozitif HBeAg negatif Kronik enfeksiyon Kronik hepatit Kronik enfeksiyon Kronik hepatit HBsAg yüksek Yüksek / orta Düşük Orta düzeyde HBeAg pozitif pozitif Negatif Negatif HBV DNA > 10 7 IU/mL IU/mL < 2000 IU/mL > 2000 IU/mL ALT Normal yüksek Normal Yüksek Karaciğer hastalığı Yok / minimal Orta / ağır Yok Orta / ağır Eski terminoloji İmmun toleran İmmun reaktif HBeAg HBeAg negatif kronik İnaktif taşıyıcı pozitif hepatit Tablo 2. AASLD ın önerdiği yeni terminoloji (2) ALT HBV DNA HBe Ag Karaciğer histolojisi İmmuntoleran HBeAg pozitif immun aktif faz İnaktif kronik hepatit B fazı HBeAg negatif immun reaktif faz Normal Yüksek, tipik olarak > 1 milyon IU/mL Pozitif Yüksek Yüksek, IU/mL Pozitif Normal Yüksek Düşük veya gösterilemiyor < IU/mL Yüksek IU/mL Negatif Negatif Minimal inflamasyon ve fibroz Orta / ağır inflamasyon veya fibroz Minimal nekroinflamasyon ama değişik derecede fibroz Orta / ağır inflamasyon veya fibroz

99 Tablo 3. Kronik HBV enfeksiyonlu hastalarda başvuruda yapılması gerekenler 1. Anamnez ve fizik muayene 2. Karaciğer hastalığını değerlendirmek için laboratuar tetkikleri (Aspartat aminotransferaz, Alanin aminotransferaz, Alkalen fosfataz, G-glutamil transpeptidaz, protrombin zamanı, hemogram) 3. HBV replikasyonu tayini: HBeAg/anti-HBe, HBV DNA (kantitatif PCR ile) 4. Koenfeksiyonlar dışlamak için: anti-hcv, anti-delta total, gerekirse diğer karaciğer hastalıklarını dışlamak için* seruloplazmin, 24 saatlik idrar bakırı, transferin satürasyonu, ferritin, alfa1 anti-tripsin.) 5. Hepatoselüler karsinoma taraması: alfa fetoprotein, karaciğer ultrasonografisi 6. Karaciğer hastalığı derecelenmesi ve fibroz evresi için karaciğer biyopsisi *Hastada HBV DNA kantitatif PCR ile negatif iken hastada aminotransferazlar yüksek ise, diğer karaciğer hastalığı nedenlerini dışlamak gerekir. HBsAg pozitifliği saptanan hastalarda, ilk değerlendirilmede neler yapılmalı? Herhangi bir nedenle (kan donörü, evlilik öncesi, gebelik, aile taraması, rutin muayene ) bakılan ve HBsAg pozitifliği saptanan hastanın ilk başvurusunda; iyi bir anamnez alınmalı ve fizik muayene yapılmalıdır. Özellikle öz geçmişinde önceki ameliyatlar, kan transfüzyonu, diş müdahaleleri ve kadınlarda küretaj, soy geçmişinde ebeveyn, kardeşlerde ve yakın akrabalarda karaciğer hastalığı, parenteral ilaç kullanımı veya şüpheli cinsel ilişkileri sorgulanmalıdır. Koruyucu hekimlik açısından daha bu aşamada ailede diğer bireylerin veya bir dönem birlikte aynı ev ortamını paylaştığı kişilerde HBV taraması yapılması planlanmalıdır. İstenecek laboratuvar tetkikleri; karaciğer fonksiyon testleri, HBeAg durumu ve kantitatif HBV DNA tetkikidir. HBV replikasyonunun varlığının gösterilmesi kadar, günümüzde kantitatif HBV DNA nın bilinmesi, hem HBV enfeksiyonunun tanımlanmasında hem de tedavinin planlanmasında ve tedavinin izleminde (erken dönem yanıt göstergesi veya anti-viral tedavide direnç gelişiminin göstergesi olarak) önemlidir. HBsAg pozitif her hastada HDV ve HCV koenfeksiyonu ve anti-hav IgG araştırılmalı, gerekli ise hepatit A virusuna karşı aşı yapılmalıdır. Eğer replikatif HBV enfeksiyonu saptanırsa (>2000 IU/mL), özellikle serum aminotransferaz düzeyleri yüksek ve/veya klinik ve/ veya laboratuvar olarak kronik karaciğer hastalığı göstergeleri (splenomegali, hepatomegali, atrofik karaciğer ya da trombositopeni, hipoalbuminemi, hipergammaglobulinemi, albumin/globulin oranının <1 olması, normalden 3 sn den daha fazla protrombin zamanında uzama gibi) mevcudiyetinde karaciğer biyopsisi yapılmalı ve hastanın histolojik fibroz evresi ve HAİ değerlendirilmelidir. HBsAg pozitifliği bilinen hastalarda primer karaciğer tümörü, hepatosellüler karsinoma riski artacağı için tetkiklere mutlaka karaciğer ultrasonografisi ve serum alfa fetoprotein (AFP) düzey tayini de eklenmelidir. Olgular; Konuşmanın heyecanını azaltmamak ve tartışmayı canlı kılmak için burada sadece olguların klinik özellikleri sıralanacaktır. Olgu 1. Kronik HBsAg pozitifliği saptanan, splenomegali ve trombositopenili hasta Olgu 2. Kronik HBsAg pozitifliği saptanan, soliter hepatomegalili aminotransferazları yüksek hasta Olgu 3. Kronik B hepatiti tanısıyla Lamivudin tedavisi ile izlenen hastada yüksek karaciğer enzimleri saptanan hasta Olgu 4. Kronik HBsAg pozitifliği saptanan, aminotransferazları yüksek hasta Olgu 5. Kronik HBsAg pozitifliği saptanan, aminotransferazları yüksek, aynı zamanda kolestaz enzimleri de yüksek hasta Tüm bu hastalarda, HBV infeksiyonu bulunsa da, karaciğer hastalığının diğer bir nedene bağlı olduğu gösterilmiştir. Kaynaklar 1. EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection Journal of Hepatology 2017;67: Terrault NA et al. AASLD Guidelines for Treatment of Chronic Hepatitis B. Hepatology. 2016;63(1),

100 Protez Enfeksiyonlarına Ortopedik Yaklaşım Dr. Nevres HÜRRİYET AYDOĞAN Artroplasti cerrahisi sonrası implantın ve çevre dokuların iltihabı periprostetik enfeksiyon olarak tanımlanır. Enfeksiyonu engellemek için son yıllarda geliştirilen tekniklerle ameliyat sonrası bu majör komplikasyonun oranı %0,5-1 civarına düşmüşse de yıllık yapılan vaka sayısının artmasına bağlı olarak periprostetik enfeksiyon insidansı artmaktadır. Periprostetik enfeksiyonların sınıflaması genellikle başlangıç zamanına göre yapılır. Erken başlangıçlı vakalar (<3 ay) genellikle implantasyon aşamasında yüksek virulanslı ajanlar sonucu gelişirken, gecikmiş başlangıçlı vakalardan (3 12 ay) düşük virulanslı ajanlar sorumludur. Geç başlangıçlı (>12 ay) vakalarda ise sıklıkla başka bir odaktan hematojen yolla yayılım söz konusudur. Ameliyat sonrası oluşan yüzeysel cerrahi bölge enfeksiyonu, revizyon vakaları, uzamış cerrahi süre periprostetik enfeksiyon için risk faktörü oluşturmakta, profilaktik uygun antibiyotik kullanımı, kısa cerrahi süresi, antibiyotikli çimento kullanımı ve laminar akımlı ameliyathane şartları ise bu riski azaltmaktadır. Periprostetik enfeksiyonlarda tanı zahmetlidir. Kasiskelet Enfeksiyon Cemiyeti nin kabul ettiği son tanımlamaya göre; iki ayrı periprostetik kültürde üreme ya da eklemle ilişkili sinüs varlığı tanı için yeterlidir. Ayrıca artmış CRP/ESR seviyesi, sinovyal sıvıda artmış BK sayısı, sinovyal sıvıda artmış PMNL yüzdesi, eklemde pürülan sıvı varlığı, sinovyal sıvı veya dokuda pozitif kültür varlığı ve periprostetik dokunun x400 büyütmeli histolojik analizinde 5 alanda >5 nötrofil varlığı kriterlerinden dördü mevcutsa periprotetik enfeksiyon tanısı konulmaktadır. Bunun dışında son yıllarda teknolojik gelişmelerle yeni tanı araçları üzerinde yoğun çalışmalar yapılmaktadır. Periprostetik enfeksiyonların tedavisi antibiyotik tedavisi ile birlikte uygun cerrahi tedavi ile yapılmaktadır. Erken başlangıçlı olgularda irrigasyon -debridman ile protezin yerinde bırakılması uygulanabilirken, gecikmiş ve geç başlangıçlı vakalarda protezin tek aşamalı ya da iki aşamalı bir şekilde değiştirilmesi gerekmektedir. İleri fonksiyon kısıtlılığı, ciddi medikal komorbidite varlığı, ciddi kemik kaybı olan olgularda ise protezin kalıcı olarak çıkartılması gerekebilmektedir

101 Kronik Osteomyelit Doç. Dr. Ayşe BATIREL BUHASDER 7. Tepecik Enfeksiyon Günleri Sempozyumu Osteomyelit (OM); kemiğin enflamatuvar yıkımı, nekrozu ve yeni kemik oluşumu ile karakterize kemik enfeksiyonudur. Hastalık başlangıcına göre akut (<3 hafta), subakut (3 hafta-3 ay), kronik (>3 ay); hastanın fizyolojik durumuna ve kemikte olan hasarın anatomik özelliklerine göre Cierny Mader sınıflaması; oluşum mekanizmasına göre hematojen, komşuluk yolu, direkt inokülasyonla gelişen; oluşum mekanizması ve gelişim süresine (akut / kronik) göre Lew ve Waldvogel sınıflandırması vb şekilde gruplandırılabilir. Kronik OM (KOM) daha çok erişkinlerde görülür ve insidansı giderek artmaktadır. Gençlerde travma-açık kırık sonrası, ileri yaşlarda implant cerrahisi sırasında direkt inokülasyon ile; yaşlılarda, diyabet, nöropati ve periferik damar hastalığı olanlarda komşuluk yoluyla gelişir. Vertebral OM ise en sık hematojen yolla oluşur. İyileşmeyen kronik yara varlığı, diyabet, periferik nöropati, dekübit ülserleri ve kemikte yabancı cisim bulunması vb. risk faktörleri KOM gelişmesi için zemin hazırlar. KOM etkenleri hastaların %30 unda polimikrobiyaldir. En sık etkenler S. aureus (mikst enfeksiyonlar dahil), cerrahi sonrası koagülaz negatif stafilokoklar (KNS), Gram (-) basiller (P. aeruginosa dahil), streptokoklar, enterokoklar, anaeroplar, mantarlar, ülkemiz gibi endemik bölgelerde mikobakteriler ve Brucella spp, dır. KOM patogenezinde sekestrum (kemik nekrozu /ölü kemik dokusu), involukrum (periosteumdaki hasar bölgesinde yeni kemik oluşumu), lokal kemik kaybı ve sinüs traktlarının oluşumu mevcuttur. KOM bulguları genellikle siliktir. Ateş çoğu hastada yoktur veya bazen subfebril ateş, halsizlik, terleme olabilir. En sık yakınma kronik ağrıdır, o bölgede ciltte eritem ve şişlik olabilir. Sinüs trakt oluşumu KOM için patognomonikdir. Fraktürde kaynamanın olmaması, sinüs ağzından pürülan akıntı görülebilir. Laboratuvar tetkiklerinde lökosit sayısı sıklıkla normaldir, C-reaktif protein (CRP) ve eritrosit sedimentasyon hızı (ESH) yükselir. CRP ve ESH yüksek ise, tedavi yanıtını izlemede kullanılabilir. CRP, ESH ve lökosit sayısının normal olması KOM i dışlatmaz. Prokalsitoninin kemik enfeksiyonlarında duyarlılığı düşüktür. Hasta-başında uygulanabilen kemik sondajı testinin pozitif olması OM tanısını destekler. Mikrobiyolojik tanıda kemik kültürü %40-50 olguda pozitifdir. KOM de yüzeyel yara sürüntü, sinüs ağzı sürüntü ve ince iğne aspirasyon kültürlerinin tanısal değeri yoktur. Bu kültürlerde genellikle kolonize ya da kontaminan bakteriler ürer. Yüzeyel kültürlerin kemik biyopsisi şeklinde alınan derin doku kültürlerle korelasyon oranı 1/3 ü geçmez. Sadece S.aureus ve Salmonella spp etkenli KOM de ve dirençli mikroorganizma izole edildiğinde enfeksiyon kontrol önlemlerinin alınması için sinüs trakt kültürü yararlı olabilir. Kemik kültürü farklı yerlerden en az üç örnek olacak şekilde (ideal hacmi 1 cm3) alınmalıdır. Peroperatif/intra-operatif cerrahi alan, püy, sinüs traktı materyali ve derin yumuşak doku kültürleri de tanıda yararlıdır. Antibiyotik tedavisi kültürler alındıktan sonra etkene yönelik başlanmalı, hasta önceden antibiyotik kullanmaktaysa kültür alınmadan en az iki hafta önce tedavisi kesilmelidir. Zor üreyen ve biyofilm oluşturan bakteriler için zengin besiyerleri kullanılmalı, inkübasyon iki haftya kadar uzatılmalıdır. Gram boyama, aerop-anaerop kültür, epidemiyolojik veya etken özelinde risk faktörü varsa tüberküloz (TB) için AARB, mikobakteri kültürü, PCR, PPD, Quantiferon, Brucella serolojisi çalışılmalı ve mantar kültürü de yapılmalıdır. Histopatolojik incelemede osteomyelit ile uyumlu bulguların saptanması intraoperatif alınmış örneklerde tanı için altın standarttır. Ayrıca, kültür negatif osteomyelitlerde, TB vb. spesifik enfeksiyonların tanısında ve ayırıcı tanıda kemik tümörlerinin dışlanabilmesinde histopatolojik inceleme son derece yararlıdır. Radyolojik tanıda direkt radyografi (RG), bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik zezonans görüntüleme (MR), 3-fazlı kemik sintigrafisi (SG), pozitron emisyon tomografisi (PET- BT) nden faydalanılabilir. Direkt RG de bulgular 2. haftadan sonra görülebilir. KOM düşünülen her hastada ilk uygulanacak görüntüleme yöntemidir. BT kemik dokuyu net gösterir ve cerrahi türünü belirlemede yararlıdır. Yumuşak dokuyu iyi göstermediğinden apse ve sinüs traktında tanısal değildir. Gadolinum-kontrastlı MR görüntülemenin KOM tanısında duyarlılığı %85, özgüllüğü %60 dır ve en yaydın kullanılan radyolojik yöntemdir. Ancak, kemikte metal implant varlığında kontrendikedir. Kemik SG nin duyarlılığı %80, özgüllüğü %30-70 dir. Teknisyum-99m ve Gallium-67 SG leri metalik implantlardan etkilenmez ancak enfeksiyon ile aseptik postoperatif değişiklikleri ayırdedemez. Tanıda en

102 yararlı olanı İndium-111 veya işaretli lökosit SG leridir. PET-BT, KOM tanısı için tüm görüntüleme yöntemleri arasında %96 duyarlılık ve %91 özgüllük ile en başarılı olanıdır. Fakat her kurumda bulunmaması ve pahalı olması dezavantajıdır. KOM tedavisi multidisipliner yaklaşım gerektirir. Agresif cerrahi debridman ve etkene spesifik uzun süreli antimikrobiyal tedavi birlikte uygulanmalıdır. Tedavinin primer basamağını rezidü kalmayacak şekilde uygulanan cerrahi debridman oluşturur. Debridman alanı iyi kanlanan yumuşak doku ile kapatılmalı ve cerrahi alanda ölü boşluk bırakılmamalıdır. KOM hastalarında birden fazla cerrahi müdahale gerekebilir. Cerrahi debridman uygulanmadan sadece antimikrobiyallerle tedavi edilen KOM lerde tedavi başarısızlığı ve nüks oranları çok yüksektir. KOM de antimikrobiyal tedavi mutlaka kültürler alındıktan sonra spesifik olarak başlanmalıdır. Septik tabloda veya hemodinamisi bozuk hastalarda kültür için örnekler alındıktan sonra empirik başlanıp kültür sonuçlarına göre gereğinde revizyon yapılmalıdır. Erişkinde KOM in etkene yönelik tedavisi Tablo 1 de özetlenmiştir. Tedavi süresi parenteral olarak 2-4 hafta, sonra oral antibiyotik ile toplam 6-8 haftaya tamamlanır. Uygun cerrahi ve antibiyoterapiye rağmen erişkinlerde KOM 12 ay içinde hastaların yaklaşık 1/3 ünde nükseder. Başta skuamöz hücreli karsinom olmak üzere çeşitli kanserlerin KOM zemininde gelişebileceği akılda tutulmalı, tedaviye yanıtsız hastalarda malignite gelişimini dışlamak için tekrarlayan biyopsiler alınmalıdır. Hiperbarik oksijen tedavisi kronik refrakter osteomiyelitte ek tedavi olarak yararlıdır. Cerrahi ve medikal tedavideki gelişmelere rağmen KOM tedavisi halen zordur. Tedavinin amacı enfeksiyonun eradikasyonu ve fonksiyonların yeniden kazanılmasıdır. Optimal tedavi için multidisipiliner yaklaşım gereklidir. Kaynaklar 1. Berbari EF, Steckelberg JM, Osmon DR. Osteomyelitis. In: Mandell, Douglas Bennett s Principles and Practice of Infectious Diseases, 8th Edition, 2015, by Elsevier Saunders; Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. Lancet 2004; 364: Cierny G 3rd, Mader JT, Penninck JJ. A clinical staging system for adult osteomyelitis. Clin Orthop Relat Res 2003; :7. 4. Pineda C, Vargas A, Rodríguez AV. Imaging of osteomyelitis: current concepts. Infect Dis Clin North Am 2006; 20: Mader JT, Ortiz M, Calhoun JH. Update on the diagnosis and management of osteomyelitis. Clin Podiatr Med Surg 1996; 13: Mackowiak PA, Jones SR, Smith JW. Diagnostic value of sinus-tract cultures in chronic osteomyelitis. JAMA 1978; 239: Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG, et al. Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis 2004; 39: Lazzarini L, Lipsky BA, Mader JT. Antibiotic treatment of osteomyelitis: what have we learned from 30 years of clinical trials? Int J Infect Dis 2005; 9: Darley ES, MacGowan AP. Antibiotic treatment of gram-positive bone and joint infections. J Antimicrob Chemother 2004; 53: Calhoun JH, Cobos JA, Mader JT. Does hyperbaric oxygen have a place in the treatment of osteomyelitis? Orthop Clin North Am 1991; 22: Chen CE, Ko JY, Fu TH, Wang CJ. Results of chronic osteomyelitis of the femur treated with hyperbaric oxygen: a preliminary report. Chang Gung Med J 2004; 27: teomyelitis&selectedtitle=1~

103 Tablo 1. Erişkinde kronik osteomyelitin etkene yönelik tedavisi (1 no lu kaynaktan alınmıştır)

104 Antibiyotik Yönetimi Nedir? Prof. Dr. Halis AKALIN Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Görükle Yerleşkesi- Bursa Günümüzde antibiyotiklere karşı direnç gelişimi oldukça endişe verici bir noktaya gelmiş ve çok ilaca dirençli gram negatif bakteri infeksiyonlarının tedavisinde son seçenek olarak kullandığımız kolistine bile direnç gelişmiştir. Özellikle kolistine karşı plazmid aracılığı ile direnç gelişmesi tehlikenin boyutlarını açık olarak ortaya koymaktadır (1,2 ). Diğer yandan son dönemde tedavi alanına giren yeni antibiyotiklerin sayısı oldukça azdır ve direnç sorununun tedavide yarattığı sorunları çözme beklentisini de karşılayamamaktadır (3-5). Artık geçmişte olduğu gibi yeni bir antibiyotiğin kullanımı sonunda direnç gelişmesi ve yeni diğer bir antibiyotiğin tedavi alanına girmesi ve tekrar buna da direnç gelişmesi sonucu bir diğer yeni antibiyotiğin devreye girmesi dönemi kapanmıştır. Elimizde kalan antibiyotikleri çok daha dikkatli kullanmamız gereken bir dönemdeyiz. Antibiyotik yönetimine niçin ihtiyacımız var sorusunun yanıtını aşağıdaki gibi sıralayabiliriz: 1.Çoklu antibiyotik dirençli ve tüm antibiyotiklere dirençli bakterilerin her geçen gün artması, 2.Çoklu dirençli bakterilerin neden olduğu infeksiyonlardaki yüksek mortalite, 3.Yoğun eğitim programları ve müdahelelere rağmen antibiyotiklerin uygun olmayan kullanımının yüksek oranlarda devam etmesi, 4.Son dönemde yeni antibiyotiklerin tedavi alanına girmesinde belirgin azalma, 5.Çoklu dirençli bakterilerin neden olduğu infeksiyonlara bağlı hastanede yatış süresinin uzaması ve tedavi masraflarındaki artış, 6.Antibiyotik direncinin mümkün olduğunca azaltılması ve eldeki antibiyotiklerin mümkün olduğunca tedavi alanında kalabilmesi gibi nedenler sayılabilir (6-8). Antibiyotikler, diğer antibiyotiklerin etkinliğini azaltmak veya sekonder infeksiyonların gelişimini kolaylaştırmak gibi ekolojik etkilere sahiptir. Antibiyotik tedavisinin ekolojik etkileri kollateral hasar olarak tanımlanmıştır. Üçüncü kuşak sefalosporinlerin, kinolonların ve karbapenemlerin kollateral hasar yaptıkları birçok çalışmada gösterilmiştir. Antibiyotikler kullanıldığında, özellikle aşırı kullanılma ya da yanlış kullanılma durumunda mikrobiyotayı değiştirirler ve sadece kullanılan antibiyotiğe karşı değil, aynı sınıftan olan veya olmayan birçok antibiyotiğe karşı bakterilerde direnç gelişmesine ya da dirençli bakterilerin seçilmesine neden olurlar. Dirençli bakterilerin ortaya çıkması, antibiyotik baskısı altında kromozomal mutasyon, barsakta mevcut direnç genlerinin transferi ya da mikrobiyotada bulunan dirençli bakterilerin seçilmesi sonucu olmaktadır. Belirli antibiyotikler gastrointestinal kanalda bakteriyel florayı veya çevreyi değiştirirler ve bazı bakterilerin(örneğin Clostridium difficile) kolonizasyonu ve aşırı çoğalmasını kolaylaştırıp sonunda bu bakterilerle infeksiyona neden olurlar. Antibiyotik kullanımı cilt ve mukoza kolonizasyonu(örneğin metisilin dirençli Staphylococcus aureus kolonizasyonu) üzerine de etkili olabilir ve sonrasında infeksiyon riski artışını da birlikte getirir. Antibiyotiklerin fekal mikrobiyota üzerine etkilerinden olan ve en erken anlaşılan durumlardan biri kolonizasyon direncinin kaybolmasıdır. Buna en güzel örnek, antibiyotik verilen hastalarda Salmonella türlerinin barsakta daha kolay kolonize olmasıdır. Bu da bize, mikrobiyotanın aslında birçok patojen bakterinin barsakta yerleşmesi ve çoğalmasına engel olduğunu göstermektedir(kolonizasyon direnci). Barsakta den fazla bakteri türü bulunmaktadır ve bunlar fekal mikrobiyotayı oluşturmaktadır. Antibiyotikler mikrobiyotada toplu yaşam yapısının, kullanılacak kaynakların ve türler arasındaki etkileşimin bozulmasına neden olurlar (9-13). Antibiyotik direncinin gelişiminde ve ortaya çıkmasında rol oynayan faktörler; antibiyotik kullanımı, infeksiyon kontrolü yetersizliği ve çevre(seyahat, sağlık turizmi, hayvanlarla doğrudan temas ya da hayvansal ürünler) olarak özetlenebilir (14-17). Antibiyotik kullanımı ile direnç gelişimi arasındaki ilişkiyi destekleyen gözlemlere aşağıdaki durumlar örnek verilebilir: a.antibiyotik kullanımındaki değişiklik direnç prevalansındaki değişiklikle paraleldir. b.önceden antibiyotik kullanımı dirençli bakterilerle infeksiyona neden olur

105 c.hastanelerde direncin en yüksek olduğu alanlar antibiyotik kullanımının en yoğun olduğu alanlardır. d.hastanın antibiyotik kullanım süresi arttıkça dirençli bakterilerle kolonizasyon insidansı artmaktadır. e.hastane infeksiyonlarında direnç toplum kökenli infeksiyonlara göre daha yüksektir (18). İnfeksiyon gelişmeden önce yakın zamanda antibiyotik kullanan hastalarda gelişen infeksiyonlarda daha dirençli bakterilerle karşılaşma riskinin yüksek olduğu birçok çalışmada gösterilmiştir (19,20). Avrupa da 32 ülkeyi kapsayan bir çalışmada poliklinikteki antibiyotik kullanım oranları ile toplum kökenli infeksiyonlarda etken olarak saptanan bakterilerdeki antibiyotik direnç oranları arasında anlamlı bir ilişki saptanmıştır (21). Ayrıca insanlarda ve hayvanlarda antibiyotik kullanımı ile direnç arasındaki ilişkiyi gösteren birçok çalışma mevcuttur (22,23). Antibiyotik direncininin ortaya çıkmasını ve yayılmasını önleyici stratejileri antibiyotik yönetimi(antibiyotik kullanımındaki stratejiler) ve infeksiyon kontrolü olmak üzere 2 grupta incelemek mümkündür(tablo-1) (18,24,25). Başlangıçta antibiyotik direncinin ortaya çıkmasını önlemek için kullanılan stratejiler, daha sonra antibiyotik yönetimi kavramı kapsamına alınmıştır. Bunun nedeni ise, antibiyotik yönetiminin en önemli amaçlarından birinin antibiyotik direncinin önlenmesi olmasıdır. Antibiyotik yönetiminin diğer amaçlarına ulaşabilmek için direncin önlenmesi ya da azaltılması temel teşkil etmektedir. Tablo 1. Antibiyotik direncinin ortaya çıkması ve yayılmasını önleyici stratejiler I.Antibiyotik yönetimi(antibiyotik kullanımındaki stratejiler) 1.Antibiyotik kullanımının kısıtlanması, 2.Prospektif olarak, yazılan reçetelerin incelenerek geri bildirimde bulunulması, 3.Antibiyotik kullanımı ve direnç profiline dayanarak hastane formülerinde sınırlama veya kısıtlama, 4.Antibiyotik kullanımının klavuz ve protokoller kullanılarak yapılması, 5.Bilgisayar destekli programlarla antibiyotik kullanımı, 6.Gereksiz antibiyotik kullanımından kaçınmak(endikasyon varlığında antibiyotik kullanımı), 7.Uygun ve hızlı tanı yöntemlerinin kullanılması, 8.Uygun ampirik antibiyotik kullanımı(lokal epidemiyolojik bulgulara dayanarak uygun antibiyotik seçimi), 9.De-eskalasyon, 10.Tedavi sürelerinin kısaltılması, 11.Farmakokinetik/farmakodinamik parametrelerin dikkate alınması, 12.Rotasyon şeklinde antibiyotik kullanımı, 13.Heterojen antibiyotik kullanım politikalarıdır. II.İnfeksiyon kontrolü stratejileri I.Antibiyotik yönetimi Antibiyotik yönetiminin amacı antibiyotik kullanımının iyileştirilmesi, antibiyotik direncinin azaltılması, hastanın prognozunun iyileştirilmesi ve antibiyotik harcamalarının azaltılması olmalıdır( 26). Antibiyotik yönetimi; multidisipliner, programlı ve ileriye dönük müdaheleleri içeren bir yapıda olmalıdır. Gerçekte antibiyotik yönetimi 2 temel uygulamadan biri üzerine kurulur. Bunlar; a.kısıtlı kullanım ve kullanım öncesi onay alınması, b.reçetenin gözden geçirilmesi ve reçeteyi yazan hekime geri bildirimdir (27). Antibiyotik kullanımının kısıtlanması ve geniş spektrumlu antibiyotiklerin infeksiyon hastalıkları konsültanının onayı ile kullanılması, hem antibiyotik harcamalarında hem de direnç oranlarında azalmaya neden olmaktadır. Giamarellou ve ark. (28) bir hastanede geniş spektrumlu antibiyotiklerin kullanımını kısıtlamışlar ve kullanım için infeksiyon hastalıkları onayını istemişlerdir. Bu protokol sonunda antibiyotik kullanımında ve direnç oranlarında belirgin azalma saptamışlardır. Bu tür kısıtlamaların direnç ve maliyet üzerine olumlu etkileri başka bir çalışmada da açık olarak gösterilmiştir (29). Ülkemizde yapılan çalışmalar da kısıtlama politikası sonrası kullanılan antibiyotik miktarlarındaki azalmayı ve direnç oranlarındaki düşmeyi açık olarak desteklemektedir (30-33). Kısıtlama olmaksızın antibiyotik yönetiminin başarılı olmadığı yapılan bir çalışmada gösterilmiştir (34). Sadece tek bir antibiyotiğin kısıtlanmasının ise gerek epidemilerde, gerekse endemik ortamda kısıtlanan antibiyotiğin direnç problemini çözdüğü görülmektedir. Bir antibiyotiğin kısıtlanarak bir diğer antibiyotiğin aşırı kullanımı ise yeni bir direnç problemi yaratabilmektedir (35)

106 Antibiyotik kullanımı için yazılı klavuz ve protokollerin hazırlanması ve antibiyotiklerin kesilmesi için kuralların belirlenmesinin antibiyotiklerin kullanımının iyileştirilmesi ve direncin önlenmesi konusunda oldukça yararlı olduğu gösterilmiştir (36-38). Antibiyotik kullanım stratejileri içerisinde diğerlerine göre yararı konusunda tartışmaların günümüzde de devam ettiği bir yaklaşım olan rotasyonel antibiyotik kullanımı(siklik antibiyotik kullanımı) ampirik tedavide seçilecek antibiyotiğin rotasyon şeklinde periyodik olarak değiştirilmesi temeline dayanmaktadır. Bu uygulamada belirli bir antibiyotik sınıfı ya da bir antibiyotik belirli bir süre için ampirik tedavide kullanılmamakta ve daha sonra tekrar kullanılmakta ve böylece seçici baskının kaldırılması hedeflenmektedir(24). Bu konuya öncülük eden ilk çalışma Gerding ve ark. (39) tarafından yapılmıştır. Bu çalışmada 10 yıllık bir süre içinde hastanede aminoglikozid kullanımı ile aminoglikozid direnci arasındaki ilişki analiz edilmiş, gentamisin yerine amikasin kullanımı ile gentamisin direncinde anlamlı azalma saptanmış, gentamisinin tekrar kullanıma girmesi ile direnç artışı olduğu bildirilmiştir. Rotasyonun devam etmesi sonucu tekrar amikasin kullanılmış ve daha sonra gentamisinin ikinci kez kullanıma girmesi ile direncin artmadığı saptanmıştır. Kollef ve ark. (40) ise bir kardiyak cerrahi ünitesinde yaptıkları çalışmada gram negatif çomaklara bağlı infeksiyon şüphesi olan hastaların ampirik tedavisinde 6 aylık sürelerle önce seftazidim, daha sonra siprofloksasin kullanmışlar ve antibiyotik rotasyonuna bağlı olarak gram negatif çomakların neden olduğu ventilatörle ilişkili pnömoni insidansında anlamlı azalma olduğunu saptamışlardır. (41) Gruson ve ark. nın yaptıkları çalışmada ise, antibiyotik rotasyonu ve kısıtlaması ile ventilatörle ilişkili pnömoni insidansında belirgin azalma ve antibiyotik duyarlılık oranlarında iyileşme olduğu rapor edilmiştir. Hastanemiz Reanimasyon ve YBÜ nde yaptığımız bir çalışmada, hastaların sürekli olarak infeksiyon hastalıkları konsültanı tarafından izlenmesi ve sefoperazon/sulbaktam ile imipenemin ampirik tedavide hastadan hastaya sürekli değiştirilmesi ve siprofloksasinin ampirik tedavi şemasından çıkarılması sonucu mortalitede belirgin değişiklik olmaksızın antibiyotik direnç oranlarında anlamlı azalma saptadık (42). Antibiyotiklerin rotasyon yapılarak kullanılması konusundaki çalışmalara genel olarak bakıldığında alınan olumlu sonuçları aşağıdaki gibi sınıflamak mümkündür: 1.Antibiyotik direncinde azalma, 2.Yoğun bakım infeksiyonlarının insidansında azalma(özellikle ventilatörle ilişkili pnömoni), 3.İnfeksiyonların ampirik tedavisinde uygun antibiyotik kullanım oranlarında artış, 4.Dirençli gram negatif çomak ve gram pozitif kok infeksiyonlarında azalma, 5.Mortalitede ve infeksiyonla ilişkili mortalitede azalma, 6.Tedavi maliyetlerinde azalma, 7.Dirençli gram negatif çomaklarla kolonizasyonda azalmadır (24,42-45). Bununla birlikte bu stratejinin dirençli gram negatif çomaklar ile kolonizasyonu ve infeksiyonu azaltmadığını, YBÜ nde vankomisin dirençli enterokok kolonizasyonunu etkilemediğini gösteren çalışmalar da mevcuttur (46,47). Nötropenik hastalarda yapılan bir çalışmada ise direnç üzerine belirgin etki gözlenmemekle birlikte, enterokok infeksiyonlarında artış bildirilmiştir (48). Genetik olarak bakıldığında antibiyotik rotasyon programlarının başarısı veya başarısızlığı üzerine bakterilerin antibiyotiklere direncinde önemli rol oynayan integronların etkilerinin mevcut olabileceği düşünülmektedir. İntegronlar çevredeki baskıya(antibiyotik vd.) yanıt olarak ortamdaki direnç genlerini yakalama ve harekete geçirme kapasitesine sahiptirler. Gen kaseti olarak integrona giren direnç genleri bakteride yeni direnç problemlerine neden olabilmektedir. Antibiyotik rotasyon politikaları ile bu gen kasetlerinin integrondan kaybının mümkün olabileceği düşünülmektedir (49). Tüm bu çalışmalara karşın rotasyon uygulamasında hangi antibiyotikler kullanılabilir, rotasyon süreleri ne kadar olmalıdır, gram pozitif kok infeksiyonlarında uygulanabilirlik, maliyet gibi sorular henüz yanıtlanmamıştır (35,50). Bazı yazarlar direnç gelişimi açısından yüksek potansiyele sahip antibiyotiklerin infeksiyon hastalıkları konsültasyonuna bırakılması halinde böyle bir rotasyon uygulamasının gerekli olmadığını, rotasyon politikalarının dirençte sadece dalgalanmalara yol açacağını, direnç oranlarını düşürmeyeceğini öne sürmekte ve ayrıca yüksek direnç potansiyeline sahip antibiyotiklerin YBÜ lerinde rotasyonunun yeni direnç problemleri yaratabileceğini düşünmektedir (51,52). Matematik modeller de bir program şeklinde planlanmamış heterojen antibiyotik kullanımının,

107 rotasyon uygulamasına göre antibiyotik direncinin ortaya çıkışının azaltılmasında daha üstün olacağını desteklemektedir (53). Yapılan bir çalışmada hastaya özgül antibiyotik verilmesi ya da heterojen kullanımın daha az seçici baskı yaptığı gösterilmiştir (54). Antibiyotik tedavisinde de-eskalasyon antibiyotik yönetimi sürecinin en önemli araçlarından biridir. Günümüze kadar de-eskalasyon ile ilişkili birçok çalışma yapılmıştır. Tabah ve arkadaşlarının yapmış olduğu bir meta-analizde bu çalışmalar ile ilgili bazı önemli bulgular dikkati çekmektedir. Bunlardan birincisi; bu çalışmalardaki de-eskalasyon tanımı üzerinedir. Çalışmalara bakıldığında de-eskalasyon tanımı içinde aşağıdaki 3 uygulamanın birinin ya da birkaçının yer aldığı görülmektedir. Bu uygulamalar; 1.Spektrumun daraltılması, 2.Antibiyotik sayısının azaltılması, 3.Tedavi süresinin kısaltılması ya da tedavinin kesilmesidir. Bu meta-analizdeki önemli ikinci bulgu ise deeskalasyonu etkileyen faktörlerle ilişkilidir. Deeskalasyon yapılmasını pozitif yönde etkileyen faktörlere bakıldığında; a.başlangıçta alınan kültürün pozitif olması, b.ampirik tedavinin uygun olması, c.hastanın başlangıçtaki klinik durumunun ya da deeskalasyon zamanındaki klinik durumunun ağırlığının daha az olması gösterilebilir. De-eskalasyon yapılmasını negatif yönde etkileyen faktörlere bakıldığında ise; a.çoklu antibiyotik direnç profiline sahip bakterilerle gelişen infeksiyonun varlığı, b.polimikrobiyal infeksiyonlar, c.intraabdominal infeksiyonlar örnek verilebilir. Bu meta-analizdeki üçüncü önemli bulgu ise deeskalasyonun prognoz üzerine olan etkileridir. Deeskalasyon yapılan hastalarda mortalitede azalma saptanmış olmakla birlikte, bu çalışmalardaki klinik ve istatistik heterojenite mortalitedeki azalmanın validasyonu konusunu tartışmalı duruma getirmektedir. Ayrıca de-eskalasyonun antibiyotik tedavi sürelerini kısaltmadığı da bu meta-analizde rapor edilmiştir (55). Antibiyotik direncinin önlenmesi veya yavaşlatılmasında uygun antibiyotik kullanımı kadar, antibiyotik tedavi sürelerinin de büyük önem taşıdığı unutulmamalıdır. Tedavi sürelerinin ayarlanmasında klasik olarak klinik ve laboratuvar bulguları yardımcı olmaktadır. İnfeksiyonların tedavisi için geliştirilmiş olan ulusal ve uluslar arası klavuzlarda tedavi süreleri için öneriler bulunmaktadır. Birçok çalışmada, kullanılan antibiyotiğe direnç gelişimi için antibiyotik tedavi sürelerinin uzun olması bağımsız risk faktörü olarak bulunsa da, deeskalasyon yapılmasının ya da antibiyotik tedavi sürelerinin kısaltılmasının direnç oranlarında azalmaya neden olması veya lokal florada değişikliğe neden olması konusundaki çalışmalar oldukça azdır ve bir sonuca ulaşmak için yeterli değildir (55-60). Son yıllarda yapılan çalışmalar; prokalsitonine dayalı olarak antibiyotik tedavi sürelerinin ayarlanmasının tedavi sürelerinin kısaltılmasında çok yararlı olacağını desteklemektedir (61-63). Amerikan İnfeksiyon Hastalıkları Derneği (IDSA), kanıta dayalı tıp bakışıyla hastanelerde antibiyotik yönetiminin geliştirilmesi için ilk olarak 1997 yılında hastanelerde antibiyotik direncini önlemek için bir klavuz yayımlamış, 2007 ve 2016 yıllarında ise bu klavuz antibiyotik yönetimine doğru evrilerek güncellenmiştir (18,64,65) yılında yayınlanan klavuzda antibiyotik yönetiminin amaçlarının altı çizilmiştir. Antibiyotik kullanımının yönetimi birincil olarak klinikte optimal sonuçları almayı hedeflerken, diğer taraftan antibiyotik kullanımının istenmeyen sonuçları olan toksisite, patojen mikroorganizmaların seçilmesi ve direncin ortaya çıkmasınını önlemeyi amaçlamaktadır. İkinci hedefi ise bakım kalitesinden ödün vermeden sağlık bakımı harcamalarını azaltmaktır. Klavuzda yer alan öneriler ve kanıt düzeyleri aşağıda belirtilmiştir: 1.Sürekli denetim ve geri bildirim (A-I) 2.Kısıtlama ve onay alınması (A-II) 3.Eğitim (A-III) 4.Klavuzlar hazırlanması (A-I) 5.Antibiyotik rotasyonu (C-II) 6.Antibiyotik order formları (B-II) 7.Antibiyotik kombinasyonu (C-II) 8.De-eskalasyon (A-II) 9.Dozun optimal verilmesi (A-II) 10.Ardışık tedavidir (A-I) (64) yılında yayımlanan klavuzda ise temel olarak antibiyotik yönetim programının gerçekleştirilmesi için yapılması gereken müdaheleler, antibiyotik yönetim programının en uygun(optimal) olarak uygulanabilmesi için öneriler, mikrobiyoloji ve laboratuar tanı açısından yapılması gerekenler, programın çıktısı olarak ölçümün nasıl yapılacağı,

108 bağışıklığı baskılanmış hastalar gibi özel gruplar için öneriler ve terminal dönemdeki hastalar için öneriler olmak üzere, GRADE yöntemine göre kanıt düzeyi sınıflandırılmış toplam 28 öneri bulunmaktadır. Bu klavuzdaki güçlü öneri sınıfında yer alan bazı uygulamalar ve kanıt düzeyleri aşağıda belirtilmiştir: 1.Antibiyotik kullanımında önceden onay alınması(kısıtlama) ve/veya prospektif olarak reçetenin gözden geçirilmesi ve reçeteyi yazan hekime geri bildirim yapılması(orta kalite kanıt), 2.Aminoglikozidler için farmakokinetik izlem(orta kalite kanıt), 3.Ardışık tedavi uygulaması(orta kalite kanıt), 4.Tedavi sürelerinin kısaltılmasıdır(orta kalite kanıt) (65). II.İnfeksiyon kontrolü stratejileri: Antimikrobiyallere direncin önlenmesi veya azaltılmasında antibiyotik politikaları kadar önemli bir diğer durum da infeksiyon kontrolüdür. El hijyeni, standart önlemler, izolasyon, sterilizasyon ve dezenfeksiyon, hastane temizliği ve invazif girişimlerin uygulanmasında steril teknik kullanımı ödün verilmeden uygulanması gereken infeksiyon kontrolü stratejilerine örnek olarak verilebilir. Sonuç olarak antibiyotik yönetimi tek başına çözüm olarak kabul edilmemeli, bu stratejilerle birlikte infeksiyon kontrol önlemleri ödün verilmeksizin uygulanmalıdır. Hastanelerdeki antibiyotik yönetimi, toplumdaki antibiyotik kullanımı ve toplumdaki direnç sorunu ile birlikte ele alınmalıdır (66). Ayrıca hayvan yetiştiriciliği ve tarım alanında kullanılan antibiyotikler ve bu alandaki dirençli bakterilerle birlikte, tek sağlık başlığı altında sorunun bütüncül olarak ele alınması geleceğimiz için büyük önem taşımaktadır. Anahtar Kelimeler: Antibiyotik direnci, antibiyotik yönetimi Kaynaklar 1.Kaye KS, Pogue JM, Tran TB, Nation RL, Li J. Agents of last resort: polymyxin resistance. Infect Dis Clin North Am 2016;30: Liu YY, Wang Y, Walsh TR, et al. Emergence of plasmidmediated colistin resistance mechanism MCR-1 in animals and human beings in China: a microbiological and molecular biological study. Lancet Infect Dis 2016;16: Bassetti M, Merelli M, Temperoni C, Astilean A. New antibiotics for bad bugs: where are we? Annals Clin Microbiol Antimicrobials 2013;12:22. 4.Boucher HW, Talbot GH, Bradley JS, et al. Bad bugs, no drugs: no ESKAPE! An update from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009;48: Boucher HW, Talbot GH, Benjamin DK, et al. 10 x 20 progress-development of new drugs active against gramnegative bacilli: an update from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2013;56: Doron S, Davidson LE. Antimicrobial Stewardship. Mayo Clin Proc 2011;86: Zhang Y-Z, Singh S. Antibiotic stewardship programmes in intensive care units: Why, how, and where are they leading us. World J Crit Care Med 2015;4: Martin-Loeches I, Torres A, Rinaudo M, et al. Resistance patterns and outcomes in intensive care unit(icu)- acquired pneumonia. Validation of European Centre for Disease Prevention and Control(ECDC) and the Centers for Disease Control and Prevention(CDC) classification of multidrug resistant organisms. J Infect 2015;70: Akalın H. Yoğun bakım ünitesinde antibiyotik direncini azaltma ve önleme. ANKEM Derg 2009;23(Ek 2): Paterson DL. Collateral Damage from cephalosporin or quinolone antibiotic therapy. Clin Infect Dis 2004;38(Suppl 4):S Rahal JJ, Urban C, Horn D, et al. Class restriction of cephalosporin use to control total cephalosporin resistance in nosocomial Klebsiella. JAMA 1998;280: Goldstein EJC. Beyond the target pathogen: ecological effects of the hospital formulary. Curr Opin Infect Dis 2011;24(suppl 1):S21-S Modi SR, Collins JJ, Relman DA. Antibiotics and the gut microbiota. J Clin Invest 2014;124: Elder DP, Kuentz M, Holm R. Antibiotic resistance: the need for global strategy. J Pharm Sci 2016;105: Ostholm-Baklhed A, Tarnberg M, Nilsson M, et al. Travel-associated faecal colonization with ESBL-producing Enterobactericeae: incidence and risk factors. J Antimicrob Chemother 2013;68: Franco BE, Martinez MA, Rodriquez MAS, Wertheimer AI. The determinants of the antibiotic resistance process. Infection Drug Resistance 2009;2: Karam G, Chastre J, Wilcox MH, Vincent J-L. Antibiotic strategies in the era of multidrug resistance. Crit Care 2016;20: Schlaes DM, Gerding DN, John JF, et al. Society for healthcare epidemiology of America and Infectious Diseases Society of America Joint Committe on the prevention of Antimicrobial Resistance: Guidelines for the prevention of antimicrobial resistance in hospitals. Clin Infect Dis 1997;25(3): Trouillet JL, Chastre J, Vuagnat A,et al. Ventilator associated pneumonia caused by potentially drug resistant bacteria. Am J Respir Crit Care Med 1998;157(2): El Amari EB, Chamot E, Auckenthaler R, Pechere JC, Van Delden C. Influence of previous exposure to antibiotic therapy on the susceptibility pattern of Pseudomonas aeruginosa bacteremic isolates. Clin Infect Dis 2001;33(11): Goossens H, Ferech M, Stichele RV, Elseviers M, ESAC Project Group. Outpatient antibiotic use in Europe and association with resistance: a cross-national database study. Lancet 2005;365(9459): Bell BG, Schellevis F, Stobberingh E, Goossens H, Pringle

109 M. A systematic review and meta-analysis of the effects of antibiotic consumption on antibiotic resistance. BMC Infect Dis 2014;14: Woolhouse M, Ward M, van Bunnik B, Farrar J. Antimicrobial resistance in humans, livestock and the wider environment. Phil Trans R Soc B 2015:370: Kollef MH. Is there a role for antibiotic cycling in the intensive care unit. Crit Care Med 2001;29(Suppl 4): Kollef MH, Micek ST. Strategies to prevent antimicrobial resistance in the intensive care unit. Crit Care Med 2005;33(8): Yates RR. New intervention strategies for reducing antibiotic resistance. Chest 1999;115(Suppl 3): Owens RC, Rice L. Hospital-based strategies for combating resistance. Clin Infect Dis 2006;42(Suppl 4): Giamarellou H, Antoniadou A. The effect of monitoring of antibiotic use on decreasing antibiotic resistance in the hospital. In: Symposium on antibiotic resistance: Origins, evolution, selection and spread. Ciba Foundation Symp 207:76-86, London, White AC, Atmar RL, Wilson J, Cate TR, Stager CE, Greenberg SB. Effects of requiring prior authorization for selected antimicrobials: expenditures, susceptibilities, and clinical outcomes. Clin Infect Dis 1997;25(2): Arda B, Sipahi OR, Yamazhan T, et al. Short-term effect of antibiotic control policy on the usage patterns and cost of antimicrobials, mortality, nosocomial infection rates and antibacterial resistance. J Infect 2007;55(1): Azap A, Topçuoğlu A, Yeşilkaya A, et al. The effect of a nationwide antibiotic restriction policy on antibiotic usage in a stem cell transplantation unit. Turk J Haematol 2005;22(2): Hoşoğlu S, Esen S, Öztürk R, et al. The effect of a restriction policy on the antimicrobial consumption in Turkey: a country-wide study. Eur J Clin Pharmacol 2005;61(10): Özkurt Z, Erol S, Kadanalı A, Ertek M, Özden K, Taşyaran MA. Changes in antibiotic use, cost and consumption after an antibiotic restriction policy applied by infectious diseases specialists. Jpn J Infect Dis 2005;58(6): Masia M, Matoses C, Padilla S, et al. Limited efficacy of a nonrestricted intervention on antimicrobial prescription of commonly used antibiotics in the hospital setting: results of a randomized controlled trial. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2008;27(7): Akalın H. Yoğun bakımlarda direnç gelişmesini önleme yöntemleri. ANKEM Derg 2001;15(3): Geissler A, Gerbeaux P, Granier I, Blanc P, Facon K, Durand-Gasselin J. Rational use of antibiotics in the intensive care unit: impact on microbial resistance and costs. Intensive Care Med 2003;29(1): Ibrahim EH, Ward S, Sherman G, Schaiff R, Fraser VJ, Kollef MH. Experience with a clinical guideli ne for the treatment of ventilator-associated pneu monia. Crit Care Med 2001;29(6): Micek ST, Ward S, Fraser VJ, Kollef MH. A randomized controlled trial of an antibiotic discontinuation policy for clinically suspected ventilator-associated pneumonia. Chest 2004;125(5): Gerding DN, Larson TA, Hughes RA, et al. Aminoglycoside resistance and aminoglycoside usage: 10 years of experience in one hospital. Antimicrob Agents Chemother 1991;35(7): Kollef MH, Vlasnik J, Sharpless L, Pasque C, Murphy D, Fraser V. Scheduled change of antibiotic classes. A strategy to decrease the incidence of ventilator-associated pneumoniae. Am J Respir Crit Care Med 1997;156(4 Pt 1): Gruson D, Hilbert G, Vardas F, et al. Rotation and restricted use of antibiotics in a medical intensive care unit. Impact on the incidence of ventilator-associated pneumonia caused by antibiotic-resistant gram negative bacteria. Am J Respir Crit Care Med 2000;162(3): Akalın H, Kahveci F, Özakın C, et al. Influences of alternate therapy protocol and continuous infectious disease consultation on antibiotic susceptibility in ICU. Intensive Care Med 1999;25(9): Kollef MH, Ward S, Sherman G,et al. Inadequate treatment of nosocomial infections is associated with certain empiric antibiotic choices. Crit Care Med 2000;28(10): Moss WJ, Beers MC, Johnson E, et al. Pilot study of antibiotic cycling in a pediatric intensive care unit. Crit Care Med 2002;30(8): Raymond DP, Pelletier SJ, Sawyer RG. Antibiotic utilization strategies to limit antimicrobial resistance. Semin Respir Crit Care Med 2002;23(5): Puzniak LA, Mayfield J, Leet T, Kollef M, Mundy LM. Acquisition of vancomycin-resistant enterococci during scheduled antimicrobial rotation in an intensive care unit. Clin Infect Dis 2001;33(2): Toltzis P, Dul MJ, Hoyen C, et al. The effect of antibiotic rotation on colonization with antibiotic resistant bacilli in a neonatal intensive care unit. Pediatrics 2002;110(4): Dominguez EA, Smith TL, Reed E, Sanders CC, Sanders WE. A pilot study of antibiotic cycling in a hematology-oncology unit. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21(Suppl 1): John JF, Rice LB. The microbial genetics of antibiotic cycling. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21(Suppl 1): Ibrahim KH. Intensive care unit antimicrobial resistance and the role of the pharmacist. Crit Care Med 2001;29(Suppl 4): Cunha BA. Effective antibiotic-resistance control strategies. Lancet 2001;357(9625): Cunha BA. Antibiotic resistance. Control strategies. Crit Care Clin 1998;14(2): Bergstrom CT, Lo M, Lipsitch M. Ecological theory suggests that antimicrobial cycling will not reduce antimicrobial resistance in hospitals. Proc Natl Acad Sci U S A 2004;101(36): Sandiumenge A, Diaz A, Rodriguez A, et al. Impact of diversity of antibiotic use on the development of antimicrobial resistance. J Antimicrob Chemother 2006;57(6): Tabah A, Cotta MO, Garnacho-Montero J, et al. A systematic review of the definitions, determinants, and clinical outcomes of antimicrobial de-escalation in the intensive care unit. Clin Infect Dis 2016;62: Donaldson AD, Razak L, Liang LJ, Fisher DA, Tambyah PA. Carbapenems and subsequent multiresistant bloodstream infection: does treatment durationmatter?

110 Int J Antimicrob Agents 2009;34: De Bus L, Denys W, Catteeuw J, et al. Impact of deescalation of beta-lactam antibiotics on the emergence of antibiotic resistance in ICU patients: a retrospective observational study. Intensive Care Med 2016;42: Kuster SP, Rudnick W, Shigayeva A, et al. Previous antibiotic exposure and antimicrobial resistance in invasive pneumococcal disease: results from prospective surveillance. Clin Infect Dis 2014;59: Hibbard ML, Kopelman TR, O Neill PJ, et al. Empiric, broad-spectrum antibiotic therapy with an aggressive de-escalation strategy does not induce gram-negative pathogen resistance in ventilator-associated pneumonia. Surg Infect(Larchmt) 2010;11: Routsi C, Pratikaki M, Platsouka E, et al. Risk factors for carbapenem-resistant Gram-negative bacteremia in intensive care unit patients. Intensive Care Med 2013;39: Schuetz P, Christ-Chrain M, Müler B. Procalcitonin and other biomarkers to improve assessment and antibiotic stewardship in infections-hope for hype. Swiss Med Wkly 2009;139(23-24): Bouadma L, Luyt C-E, Tubach F, et al. Use of procalcitonin to reduce patients exposure to antibiotics in intensive care units(prorata trial): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2010;375: De Jong E, Van Overs JA, Beishuzien A, et al. Efficacy and safety of procalcitonin guidance in reducing the duration of antibiotic treatment in critically ill patients: a randomised, controled, open-label trial. Lancet Infect Dis 2016;16: Dellit TH, Owens RC, McGowan JE, et al. Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America Guidelines for developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship. Clin Infect Dis 2007;44(2): Barlam TF, Cosgrove SE, Abbo LM, et al. Implementing an antibiotic stewardship program: guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America. Clin Infect Dis 2016;62:e Sipahi OR. Economics of antibiotic resistance. Expert Rev Anti Infect Ther 2008;6(4):

111 Yenidoğan Bebeklerde Probiyotikler: Uzun Dönem Etkileri Doç. Dr. Esra ARUN ÖZER Manisa Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Mikrobiyata çok sayıda ve çeşitlilikte mikroorganizma tarafından oluşturulmuş bir ekosistemdir. İnsan vücudunda, kendi hücre sayısından çok daha fazla sayıda mikroorganizma bulunmaktadır. Yaşamın ilk günlerinde mikrobiyomun hızla değiştiği göz önüne alındığında, oldukça dinamik bu dönemde mikrobiyat içeriğinde küçük dalgalanmalar bile bebekte olumsuz uzun süreli sonuçlar doğurabilir. Mikrobiyom değişikliklerinin gelişen bağışıklık sistemi üzerindeki etkileri yaşam boyu kalıcı sorunlara yol açabilir. Fetüsün steril bir ortamda olmadığı, amniyon sıvısı ve plasentanın çok sayıda mikroorganizma içerdiği gösterilmiştir. Benzer şekilde steril olduğu düşünülen yenidoğan bebek bağırsağının ve anne sütünün de bir florası olduğu kanıtlanmıştır. Yenidoğan bebeklerde doğumda henüz gelişimi tamamlanmamış olan mikrobiyal çevre, hızla gelişerek 2 yaş civarında erişkin düzeyine ulaşır. Bu dönemde mikrobiyatanın gelişimini olumsuz etkileyen durumlar ortaya çıkarsa (mama ile beslenme, antibiyotik kullanımı gibi), bebeğin ilerideki yaşamını olumsuz etkileyen atopi, astım, inflamatuvar barsak hastalığı, kolon kanseri, diyabet, obesite gibi pek çok hastalığa zemin hazırlanmış olur. Yeterli miktarda alındığında, konakçının bağırsaklarında mikrobiyal dengeyi düzenleyerek, insan sağlığı üzerinde olumlu etkileri olan canlı mikroorganizmalara probiyotik adı verilmektedir. Yunanca kökenli bir kelime olan probiyotik, yaşam için anlamına gelir. İlk kez, Nobel ödüllü bilim insanı Metchnikoff tarafından gündeme getirilmiştir. Besinlerle veya destek amaçlı alınan probiyotikler bakteri veya mayalardır. Probiyotikler patojen bakterilerin çoğalmaları ve translokasyonunu engellemek yanında, sentezledikleri enzimlerle konakçının sindirimine de olumlu etki yaparlar. Günümüzde probiyotikler, çocukluk yaş grubunda akut ve antibiyotikle ilişkili ishallerin önlenmesi ve tedavisinde kullanılmaktadır. Bunun yanı sıra preterm bebeklerde nekrotizan enterokolitin önlenmesinde, kabızlık, infantil kolik gibi durumlarda da kullanılmaktadır. Ayrıca gebelik ve emzirme döneminde probiyotik desteği verilen annelerin bebeklerinde, anne sütü bileşiminin değişmesi sonucunda immun sistem gelişiminin olumlu etkilenmesi ile probiyotiklerin alerjik hastalıklar başta olmak üzere uzun dönemde yararlı olduğunu gösteren yayınlar mevcuttur. Kaynaklar 1. Amenyogbe N, Kollmann TR, Ben-Othman R. Early-life host-microbiome interphase: The key frontier for immune development. Front Pediatr 2017; 5: Baldassarre ME, Di Mauro A, Mastromarino P, Fanelli M, Martinelli D, Urbano F, Capobianco D, Laforgia N. Administration of a Multi-Strain Probiotic Product to Women in the Perinatal Period Differentially Affects the Breast Milk Cytokine Profile and May Have Beneficial Effects on Neonatal Gastrointestinal Functional Symptoms. A Randomized Clinical Trial. Nutrients Oct 27;8(11). 3. Macpherson AJ, Harris NL. Interactions between commensal intestinal bacteria and the immune system. Nat Rev Immunol 2004; 4: Zeber-Lubecka N, Kulecka M, Ambrozkiewicz F, Paziewska A, Lechowicz M, et al. Effect of Saccharomyces boulardii and Mode of Delivery on the Early Development of the Gut Microbial Community in Preterm Infants. PLoS One Feb 26;11(2):e Osborn DA, Sinn JK. Prebiotics in infants for prevention of allergy. Cochrane Database Syst Rev Mar 28;(3):CD

112 Yaşlılık ve Mikrobiyota Prof. Dr. Fatma ULUTAN BUHASDER 7. Tepecik Enfeksiyon Günleri Sempozyumu Günümüzde insan ömrü uzamış ancak yaşlılık sorunlarının çözümü buna paralel bir gelişme gösterememiştir. Sağlıklı yaşlanma, yaşlanma sürecinin yavaşlatılması ve yaşlılıkla birlikte ortaya çıkan sağlık sorunlarının çözümlenmesi için yapılan çalışmalar içinde son yıllarda mikrobiyata ve yaşlılık konusunu inceleyen çalışmalar da ilgi çekmeye başlamıştır. Mikrobiyota insanlarda bulunan mikroorganizmaların tamamına verilen isimdir. Mikroorganizmaların genomik içeriğine ise mikrobiyom denmektedir. Bu mikroorganizmaların büyük bir kısmı bağırsaklarda yer almakta ve toplam ağırlıkları 1,5 kiloyu bulmaktadır. İntestinal mikrobiyota son yılların ilginç bir araştırma alanı olarak karşımıza çıkmış; klasik kültür, PCR gibi yöntemler yanında DNA sekans çalışmaları ile mikrobiyatanın kompozisyonu, özellikleri ve hastalıklarla ilişkisi daha iyi anlaşılmıştır. İnsan organizmasına ait gen miktarından 150 kat fazla olarak 2 milyon mikrobiyal genomun var olduğu ve bağırsakta 100 triyon mikroorganizmanın bulunduğu saptanmıştır. İntestinal mikrobiyota insan sağlığında önemli roller oynamaktadır. Vücudun, fizyolojik, metabolik, immünolojik birçok faaliyetinde önemli görevleri vardır. Sağlıklı bir intestinal mikrobiyata, metabolimayı kontrol etmekte, infeksiyon, ve enflamasyonun, otoimminetinin gelişmesini önlemektedir. Dolayısıyla bağırsak ve bağırsak dışı bazı hastalıkların oluşmasında da rol alması muhtemeldir. Bunu göstermek üzere yapılan çeşitli çalışmalarla irritabıl bağısak sendromu, inflamatuvar barsak hastalıkları, diyabet, ateroskleroz, allerji, otoimmünite gibi pek çok problem ile intestinal mikrobiyota arasıdaki ilişkiyi gösteren bulgular elde edilmiştir. Örneğin; irritabıl bağırsak sendromu olan kişilerin intestinal mikrobiyotasında sağlıklı kişilerinkinden farklı olarak kolon mukozasında anaeropların, E.coli ve Bacteroides türlerinin arttığı buna karşılık Bifidobacterium türlerinin azaldığı saptanmıştır. Diğer hastalıklarda da bu tür farklı mikrobiyota özelliklerinin saptanması hastalık ve mikrabiyata ilişkisini daha kuvvetle düşündürmeye başlamıştır. İntestinal Mİkrobiyota (İM) değişiklikleri doğumdan itibaren çeşitli faktörlere bağlı olarak değişiklikler göstermektedir. Doğumun şekli (sezaryen veya vaginal), beslenme (anne sütü ve diğer) gibi faktörler yanında, geçirilen hastalıklar, kullanılan ilaçlar ( antibiyotikler vd), stres, cerrahi müdahaleler gibi pek çok faktörden etkilenerek yaşla ilgili olarak farklılıklar göstermektedir. Yaşlılıkta da bu faktörler mikrobiyota değişikliklerine yol açmaktadır. Yaşlılar da diş problemleri yanında iştah, tat-koku gibi duygularda değişiklikler, yutma güçlüğü, sindirim sistemi bozulması, demans, depresyon gibi sorunlar, bozulan sosyoekonomik koşullar gibi nedenlerle beslenmenin bozulması yanında yaşanan çeşitli sağlık sorunları nedeniyle artmış bir ilaç kullanımı söz konusudur. Bütün bunlar intestinal mikrobiyotayı etkilemektedir. Yaşlılarda intestinal mikrobiyotada oluşan değişiklikler bireysel farklılıklar olmakla beraber genel olarak Firmicutus, Bifidobacteria, Clostridium cluster XIV, Faecalibacterium, Prausnitzii, Blautia coccoides,- Eubacterium rectal de azalma buna karşılık Enterobactericeae ve Bacteroides de artma şeklinde olmaktadır. İntestinal mikrobiyota komponenti mikroorganizmalar, oluşturdukları kısa zinciri yağ asitleri (büt,irat, asetat, probiyonat) ile antienflamatuvar, antineoplastik etkiler oluştururlar ayrıca barsak epitelinin gelişmesine olumlu katkı ile diğer patojenlere ve zararlı metebolitlere karşı koruyucu etkisine de destek verirler. Microbiyota içeriğinde ileri yaşta ortaya çıkan değişiklikler bu görevlerin aksaması immünosenescence- immün yaşlanma olarak adlandırılan yaşlılarda gelişen immüm yetersizliğin nedenlerinden biridir. Aynı şekilde yine yaşlılarda gelişen inflammaging olarak adlandırılan inflamatuvar durum mikrobiyota değişiklikleri ile ilişkilidir. Yaşlılarda intestnal mikrobiyota değişikliklerinden olan gram negatif bakteri artışı endotoksin oluşumu inflamasyonu artıran bir diğer faktördür. Mikrobiyotanın; fonksiyonları, metabolitleri, konak ve kendi aralarındaki etkileşimleri, mikrobiyotanın bakteri dışı komponentlerinin durumu ilgili çalışmalar ile konunun ayrıntılarını öğrendikçe mikrobiyota ile ilgili daha doğru sonuçlara ulaşmamız da mümkün olacaktır. Genelde ve yaşlılıkta yaşanan sağlık

113 sorunlarında çözüm için intestinal mikrobiyota değişikliklerne (disbiyozis) müdahale edilmesi konusu da açıklığa kavuşacak ve yeni çözümler gündeme gelebilecektir

114 Mikrobiyota ve İmmün Sistem İlişkisi (Mikrobiyotanın Aşı Etkinliğindeki Rolü) Prof. Dr. Selim BADUR GSK-Vaccine, SAPH Director for EM (GSK-Vaccine, Gelişmekte olan ülkeler Aşı Bilimsel Danışmanı) Son yıllarda gastrointestinal sistem başta olmak üzere, çeşitli vücut boşluklarında yerleşik olarak bulunan mikroorganizmaların insan sağlığını farklı açılardan etkilediği; bakteriler, virüsler ve ökaryotlardan oluşan bu havuzun yapıtaşlarının, konağın immün sistemi ile etkileşerek bir dizi enfeksiyona duyarlığını değiştirebildiği; söz konusu mikroorganizma kitlesinde herhangi bir nedenle gerçekleşecek farklılaşmanın atopiden alerjiye, artritten inflamatuvar bağırsak hastalığına kadar değişen oldukça geniş bir yelpazedeki patolojilere yol açtığı saptanmıştır. Yaklaşık 15 yıl kadar önce insan vücudunda yerleşik olarak bulunan mikroorganizma sayısının, konağın kendi hücrelerinden çok daha fazla olduğu; ortalama 100 trilyon (1014) bakteri hücresinin yanı sıra, katrilyon düzeyinde ifade edilen virüsün vücudumuzun çeşitli boşluklarında ve yüzeyinde yer aldığı saptanmıştır (1, 2). Bu tarihten başlayarak sürdürülen çalışmalar, konunun o güne dek öngörülmeyen önemini ortaya koymuş; genel anlamda sahip olduğumuz bu geniş mikroorganizma kolonisi mikrobiyota olarak isimlendirilmiş; onları kodlayan genlerin bütününe mikrobiyom adı uygun görülmüş ve nihayet insan sağlığı ve fizyolojisi üzerine etkileri ortaya konmuştur (2, 3). Sonuçta elde edilen bulgular insan sağlığı ve bir dizi hastalığın ortaya çıkmasında mikrobiyotanın ne denli önemli olduğunu ortaya koymuş; O Hara ve Shanahan isimli araştırıcılar ise 2006 yılında kaleme aldıkları makalelerinde mikrobiyotayı unutulan organ (4) olarak tanımlamışlardır. İmmünoloji açısından ise mikrobiyotanın bir dizi metabolik işlevin yanı sıra, immünokompetan hücrelerin olgunlaşmaları ve işlevsel özelliklerinin gelişiminde oynadığı rol üzerinde durulmaktadır (5). Öte yandan kullanımda olan aşıların etkinlik çalışmalarında bölgeler arasında önemli farklılıklar olduğu; şimdiye dek bu durumun: maternal antikorların varlığı, beslenme farklılığı, erken yaşlarda çeşitli mikroorganizmalar ile temas olasılığının değişken oranlarda seyretmesi gibi faktörlere bağlı olduğu ileri sürülmüş; son yıllarda ise aşı etkinliğinde mikrobiyota farklılığının önemli olduğu savı önem kazanmıştır. Burada, mikrobiyotaimmün sistem ilişkisi irdelenerek, aşı etkinliği üzerine mikrobiyotanın ne denli etki edebileceği konusu ele alınacaktır. Mikrobiyota- immün sistem ilişkisi: Mikrobiyota ile konak arasında simbiyotik bir ilişki söz konusudur. Konak, barsak bakterilerine ev sahipliği yapmanın yanı sıra, beslenmeleri için gerekli malzemeyi sağlar; flora üyeleri ise besinlerin emilimine yardım eder ve konağın enfeksiyonlara direncine katkı sağlar. Bu bağlamda mikrobiyotanın, konağın immün yanıtının yapılanmasında önemli işlevi olduğu belirlenmiştir. a)- Mikrobiyota ve immünokompetan bölgelerin ilişkisi: Memeliler, milyonlarca yıldan beri mikrobiyotaları ile birlikte evrilmektedir. Bu nedenle mukozal immünite başta olmak üzere, genel anlamda immün sistemin mikrobiyota ile yakın ilişki içinde olması şaşırtıcı değildir. Nitekim bir dizi deneysel çalışma, hem doğal hem de edinsel bağışıklığın şekillenmesinde vücud boşluklarındaki flora üyeleri ile ilişkilerinin önemli olduğunu göstermiştir. Bu karşılıklı etkileşim durumu, mikroorganizmalardan arınmış (germ-free) farelerde, immün yanıtın erken yapılanma aşamasında, bağırsak ile ilintili lenfoid dokuların (gut-associated lymphoid tissues; GALT) ortaya çıkmasındaki aksaklıklar ya da uygun olmayan lenfoid popülasyon profillerinin gösterilmesi ile belirlenmiştir. GALT bölgesinin bağırsaklara patojenlerin yerleşmesini engelleyici bir ortam oluşturduğunu bilmekteyiz. Özellikle Peyer plakları, lenf nodülleri, izole lenfoid foliküller, lamina propriaya yerleşen immünokompetan hücreler ve intraepitelyal lenfositler (IEL) bağırsak patojenlerine karşı önemli bir mücadele ortamını oluştururlar. Bu alanlara yerleşmiş olan dendritik hücreler (DH ler), makrofajlar, B ve T lenfositleri ile bu hücreler arasındaki etkileşim, edinsel yanıtın yapılanmasında rol oynar. Bu nedenle, immünokompetan bölgelerin yeterince gelişmediği ve işlevlerini yerine getiremediği durumda, hücreler arası diyaloğun ve sonuçta savunma sürecinin aksaması kaçınılmazdır. Nitekim germ-free farelerin sindirim sisteminde salgısal IgA ların (siga) azalmış olduğu; GALT ın yanı sıra, Peyer plaklarının ve mezenterik lenf nodüllerinin gelişiminin zayıflamış (6) olduğu gösterilmiştir. Ancak kolonizasyonun başlamasıyla eş zamanlı olarak mukozanın kalınlaştığı, kıvrımların derinleştiği, vilusların genişlediği ve sonuçta bağırsak kütlesinde büyüme olduğu; ayrıca bağırsak epitel hücrelerin gelişimini

115 ve mukus biyosentezini düzenleyen genlerde aktivasyon, Paneth hücrelerinden ise antimikrobiyal ürün sentezinde artış olduğu belirlenmiştir (7). Tüm bu değişimler ve peristaltik hareketin artışı barsaklarda bakteri kolonizasyonunu güçleştiren gelişmeler olup, mukozanın bariyer işlevine örnek olarak sayılabilecek özelliklerdir. Öte yandan, bir dizi PAMP molekülü taşıyan floradaki mikroorganizmalar, immün sistemin hücrelerini, özellikle bağırsak epitel hücrelerini (BEH) uyarabilme yetisine sahiptirler. Hücreler yüzeyinde yer alan TLR gibi PRR ler aracılığı ile bu hücrelerin uyarılması, NF-kB aktivasyonuna ve inflamasyon yanında çeşitli savunma mekanizmalarını uyaran genlerin indüklenmesine yol açar. Bu aşamada mikrobiyotanın, çeşitli antimikrobiyal protein (AMP) ekspresyonunda da etkili olduğunu belirtmek gerekir. Deri ve sindirim sisteminde, başlıcaları defensinler, katelisidinler, C-tipi lektinler, ribonükleazlar, kalprotektin gibi S100 proteinleri ve psoriasin olan bu grupdaki maddelerin farklı hücrelerden üretilerek savunmada önemli işlevler üstlendikleri bilinmektedir (8). Genel anlamda patojen mikroorganizmaların hücre duvarında hasar oluşturarak etki ettikleri bilinen bu moleküllerin bazıları, kemotaktik özellik göstererek ya da TLR işlevini değiştirerek savunmaya katkıda bulunurlar. Bağırsakdaki AMP lerin bir bölümü mikrobiyotadan bağımsız olarak üretilirken, germ-free hayvan modellerinde gösterildiği şekliyle, bir bölümü mikrobiyota tarafından gerçekleştirilecek uyarı sonucu eksprese olmaktadır. Nitekim ağırlıklı olarak Paneth hücrelerinin ürünleri olan C-tipi lektinlerden REG3γ (regenerating islet-derived protein 3γ), ya da ribonükleazlardan anjiojenin 4 (ANG4), germfree hayvanlarda rastlanmayan buna karşın klasik mikrobiyotaya sahip deney hayvanlarda etkili olan yapı taşlarıdır. BEH ler uyarı sonrası üretecekleri sitokinler ile B lenfositlerinden sentezlenecek antikorların izotip değişimini de sağlarlar ve böylece IgA ağırlıklı (8) üretim gerçekleşir. Ve nihayet kommensal bakterilerin dolaylı yollardan da konağın bağışık yanıtını etkiledikleri; örneğin Bacteroides thetaiotaomicron un, bağırsak patojenlerine etkili bakterisidal aktiviteye sahip peptidler üreterek, doğal bağışık yanıta katkı sağladığı gösterilmiştir (9). B. thetaiotaomicron kolonizasyonu, konak genlerinin uyarısına yol açarak kompleman sistemi regülatörlerinden DAF molekülünün, kompleman reaktif protein (CRP) olan düktinin, kütanöz engel işlevine sahip prolince zengin proteinlerden Sprr2a nın bol miktarda üretimine neden olur (5). b)- Mikrobiyotanın immün yanıtın erken evresine (doğal bağışıklık) etkisi: Günümüzde doğal bağışıklığın, kısaca PAMP (ya da MAMP; microbeassociated molecular patterns) olarak tanımlanan bakterilerin değişik komponentlerini, özellikle flagellin ve hücre duvarı yapıtaşlarından LPS ve peptidoglikanları tanıyarak ilk uyarı sinyalini aldığını biliyoruz. Doğal bağışıklık hücrelerinin bu komponentleri algılamada kullandıkları reseptörlerin (PRR) ise beş grupta toplandığını biliyoruz: TLR, CLR, NLR, RLR ve ALR. Bunlar arasında özellikle TLR ve NLR lerin mikrobiyota ile ilişkileri ayrıntılı olarak incelenmiştir. Örneğin TLR noksanlığında ya da mutasyona uğraması durumunda bağırsakda ki mukozal immünitenin olması gerektiği gibi gelişmediği; yine TLR ler üzerinden kommensal bakterilerin inflamatuvar yanıtı baskılayarak tolerans oluşumuna yol açtıkları belirlenmiştir (4). Bir diğer örnek TLR5 eksikliğinde, mikrobiyota etkisinin baskılanmasına bağlı olarak farelerde obezite ve (10) metabolik sendrom gelişimi konusundadır. Benzer biçimde, özellikle hasar oluşumu durumunda inflamazom adı verilen oligomerlerin ortaya çıkmasında rolü olan NLR lerden NLPRP6 eksikliğinde IL-18 düzeyi düşmekte; mikrobiyota farklılaşması sonucu bağırsak hiperplazisi ortaya çıkmaktadır (11). Kısacası çeşitli mikroorganizma komponentlerine karşı harekete geçerek etkili olan inflamazomların eksikliğinde mikrobiyotanın değişime uğradığı ve sonuçta bağırsak inflamasyonunun gözlendiği bildirilmiştir (12). Unutulmaması gereken bir konu, çeşitli mikrobial ürünlerin sadece patojenlerce değil, mikrobiyota üyelerince de sentezlendiği ve tümünün PRR ler üzerinden uyarıya yol açma durumudur. Bu nedenle mikrobiyota üzerinden gerçekleşecek uyarıların bir yandan immün sistemi uyarması, öte yandan oluşacak yanıtı dengede tutacak düzenleyici rolünü üstlenmesi söz konusudur. Bu hassas dengenin kurulmasında mikrobiyotanın PRR ekspresyonunu modifiye ederek etkili olduğu; örneğin Lactobacillus rhamnosus un makrofajlar yüzeyindeki TLR2 ekspresyonun baskılayarak yanıtı modifiye ettiği belirlenmiştir (13). Sonuçta mikrobiyota üzerinden gerçekleşecek uyarılarda bir kontrol mekanizmasının da söz konusu olduğu; gerektiğinde TLR ler üzerinden gerçekleşen inhibisyon uyarısı ile hemostatik bir kontrol sisteminin devreye girebildiği ve gereksiz inflamatuvar yanıtların dengelenerek önlendiği unutulmamalıdır (8, 12). c)- Mikrobiyotanın edinsel yanıt üzerine etkisi: Yukarıda değindiğimiz ve immün yanıtın etkin bölgelerinde gözlenen yetersiz gelişim durumu

116 dışında, germ-free deney hayvanlarında antikor yanıtının aksadığı; lenfositlerin yüzey reseptör ekspresyonunda defektlerin oluştuğu, IEL lerin sitokin yanıtının değiştiği saptanmıştır. Sonuçta mikrobiyotanın devre dışı kaldığı bu grup deney hayvanında enfeksiyonlara duyarlık artmakta; deneysel olarak özellikle T hücre trafiğinin aksamasına bağlı olarak Listeria monocytogenes ve Salmonella gibi mikroorganizmaların sorun yarattığı görülmekte ve bu tip sorunlara bağlı mortalite oranları yükselmektedir (34). Mikrobiyota üyelerinin uyarısı izole lenfoid foliküllerinin gelişmesinde ve sonuçta B-T lenfosit etkileşimi için gerekli ortamın sağlanmasında önemlidir (14). Edinsel bağışıklığın programlanmasında da mikrobiyotanın rolü bulunmaktadır; nitekim kommensal bakterilerin T hücre farklılaşmasında etkili oldukları deneysel olarak gösterilmiştir (15). Özellikle Peyer plaklarında bulunanlar başta olmak üzere, sindirim sisteminde yer alan DH ler, örneğin dalakda yer alan DH lerden farklı sitokin paternleri üretirler. Bir çalışmada Laktobasillerin uyarısına maruz kalan bu bölgeye ait DH lerin ağırlıklı olarak IL-10 üreterek T hücre farklılaşmasına neden olduğu belirlenmiştir (16). Mikrobiyota etkisi ile DH lerin Th1 ya da Th17 farklılaşmasını uyardıkları ve B hücrelerini IgA sentezine yönelttikleri bilinmektedir (8, 12). Mikrobiyota üyelerinin edinsel yanıt üzerine etkilerini sadece IgA ağırlıklı hümoral yanıtı kamçılamak şeklinde özetlemek eksik bir yaklaşımdır. Bu aşamada mikrobiyota-t hücre etkileşimine ve bu bağlamda sindirim sisteminde söz konusu olan homeostaza, inflamatuvar ve regülatör sinyal dengesine değinmek uygun olacaktır. Günümüzde mukozal bölgelere yerleşmiş flora üyelerinin ağırlıklı olarak IL-17, IL-22, IFN-γ ve IL- 10 ürettikleri bilinmektedir. Flora eksikliğinde, ağırlıklı olarak Th1 ve Th17 fenotipleri başta olmak üzere CD4+ T hücrelerinin sayısında bir azalma gözlenir. Buna karşın kolonizasyon söz konusu olduğunda Th ve özellikle Treg oranında belirgin bir artış saptanmaktadır (17). Örneğin Bacteroides fragilis polisakkaridinin Treg uyarısı yaptığı ve bu etkisini TLR2 ve sitokinler üzerinden gerçekleştrdiği saptanmıştır (18). Th17 hücrelerinin indüksiyonu ise kommensal bakterilerden üretilen adenozin trifosfat (ATP) aracılığı ile olmakta; ve bu gelişmede ağırlıklı olarak Clostridium cinsi bakteriler rol oynamaktadır (19). Öte yandan germ-free deney hayvanlarında Th17 sayısının belirgin biçime azalmış olduğu gözlenmiştir (12). Bu bulgular mikrobiyotanın, sadece lenfoid organ veya dokuların gelişimini ya da doğal bağışıklığı yönlendirmekle kalmadığı, sistemde oluşacak edinsel yanıt regülasyonunda önemli bir rol üstlendiğinin kanıtıdır (13). Çeşitli patolojilerde mikrobiyotanın rolü üzerinde yapılan incelemeler tek mikrop, tek hastalık yaklaşımının geçersizliğini de kanıtlamaktadır. Yukarıda verdiğimiz örneklerde görüldüğü gibi, mikrobiyotayı oluşturan mikroorganizmalar genel anlamda çeşitli patojenlerin vücut boşluklarına yerleşip hastalık oluşturmalarını engelleyecek biçimde etkili oldukları gibi, bazı durumlarda immün yanıtı baskılayarak, farklı patojenlerin önünü açmaktadırlar. Mikroorganizmalar arası bu tip bir ilişkiden hareketle, hastalıkların karmaşık yapısı üzerine örnek olarak latent Herpes virus enfeksiyonlarını verebiliriz. Bu tip enfeksiyonların fareleri Listeria monocytogenes ve Yersinia pestis gibi patojenlerden koruduğu ve bu gelişmeyi Herpes virüslerin IFN-γ ve TNF üretimini arttırarak gerçekleştirdiği saptanmıştır (20). Bu tip simbiyotik gelişime bir diğer örnek Helicobacter pylori modelinde de gösterilmiştir; bu bakteriye karşı seropozitif olguların tüberküloza karşı kısmi direnç gösterdikleri ve bu gelişmenin H. pylori nin sağladığı yüksek IFN-γ üretimi ve güçlü Th-1 tipi yanıt nedeniyle gerçekleştiği belirlenmiştir (21 ). Ayrıca bu tip ilişkiler sadece bakteriler arasında değil, bazı bakteri ve ökaryotlar etkileşiminde de saptanmıştır (4). Yukarıda değinilen karmaşık mikrobiyota-immün sistem ilişkisi doğal olarak aşılara yanıtta da karşımıza çıkmaktadır. Konu ile ilgili olarak Harris ve ark (22) yaptıkları çalışmada, Gana lı çocuklar arasında Rotavirus aşısına yanıt verenler ile vermeyenlerin mikrobiyota içerikleri karşılaştırılmış; aşıya uygun yanıt verenlerde Bacteroides cinsi bakterilerin az bulunduğu saptanmış; bu bakterilerin LPS yapısının immünosüpresif etkisine vurgu yapılarak aşıya yanıt vermeyenlerde mikrobiyotanın rolü söz konusu molekülün devreye girmesi ile açıklanmıştır. Bu ve benzer çalışmalar sonucunda son yıllarda mikrobiyotanın bir diğer etkinliği daha ortaya konmuş olmaktadır: aşıya yanıtın düzenlenmesi. Sonuç olarak son yıllarda üzerinde önemle durulan mikrobiyota-konak ilişkisinin, özellikle konağın immün sisteminin gelişim ve işleyişine doğrudan etki ederek insan sağlığını biçimlendirdiğini; mikrobiyotanın çeşitli enfeksiyon etkenlerine karşı konağın duyarlığını değiştirebildiğini; alerji ve inflamatuvar barsak hastalıklarına zemin hazırlayabildiğini; ve nihayet karmaşık ve dinamik özelliğe sahip bu karşılıklı etkileşimin yeni tedavi seçeneklerinin hedefi olduğunu söylemek olasıdır

117 Kaynaklar 1.Whitman WB, Coleman DC, Wiebe WJ. Prokaryotes: the unseen majority. Proc Natl Acad Sci USA 1998;95: Clemente JC, Ursell LK, Parfrey LW, Knight R. The impact of the gut microbiota on human health: an integrative view. Cell 2012;148: Shendure J, Ji H. Next-generation DNA sequencing. Nature Biotechnol 2008;26: O Hara AM, Shanahan F. The gut flora as a forgotten organ. EMBO Rep 2006;7: Chow J, Lee SM, Shen Y, Khosravi A, Mazmanian SK. Host-bacterial symbiosis in health and disease. Adv Immunol 2010;107: Round JL, Mazmanian SK. The gut microbiota shapes intestinal immune response during health and diseases. Nature Rev Immunol 2009;9: Adlerberth I, Wold AE. Establishment of the gut microbiota in Western infants. Acta Paediatr 2009;98: Gallo RL, Hooper LV. Epithelial antimicrobial defence of the skin and intestine. Nature Rev Immunol 2012;12: Hooper LV, Stappenbeck TS, Hong CV, Gordon JI. Angiogenins: a new class of microbicidal proteins involved in innate immunity. Nature Immunol 2003;4: Shanahan F. Translating the microbiota to medicine. Nature Rev Gastroenterol Hepatol 2012;9: Elinav E, Strowing T, Kau AL et al. NLRP6 inflammasome regulates colonic microbial ecology and risk for colitis. Cell 2011;145: Ubeda C, Pamer EG. Antibiotics, microbiota, and immune defense. Trends Immunol 2012;in press. 13. Pang IK, Iwasaki A. Control of antiviral immunity by pattern recognition and the microbiome. Immunol Rev 2011;245: Green-Johnson J. Immunological responses to gut bacteria. J AOAC Intern 2012;95: Lee YK, Mazmanian SK. Has the microbiota played a critical role in the evolution of the adaptive immune system? Science 2010;330: Smits HH, Engering A, van der Kleij D et al. Selective probiotic bacteria induce IL-10-producing regulatoryt cells in vitro by modulating dendritic cell function through dendritic cell-specific intercellular adhesion molecule 3-grabbing nonintegrin. J Allergy Clin Immunol 2005;115: Molloy MJ, Bouladoux N, Belkaid Y. Intestinal microbiota: shaping local and systemic immune responses. Sem Immunol 2012;24: Round JL, Mazmanian SK. Inducible Foxp3+ regulatory T-cell development by a commensal bacterium of the intestinal microbiota. Proc Natl Acad Sci USA 2010;107: Atarashi K, Nishimura J, Shima T et al. ATP drives lamina propria Th17 differentiation. Nature 2008;455: Barton ES, White DW, Cathelyn JS et al. Herpesvirus latency confers symbiotic protection from bacterial infection. Nature 2007;447: Perry S, de Jong BC, Solnick JV et al. Infection with Helicobacter pylori is associated with protection against tuberculosis. PLoS One 2010;5: e Harris VC, Armah G, Fuentes S et al. Significant Correlation Between the Infant Gut Microbiome and Rotavirus Vaccine Response in Rural Ghana. J Infect Dis 2017;215:

118 Homeopati ve İmmün Sistem Prof. Dr. Fulya İLHAN Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi İmmünoloji A.D Elazığ İmmün sistem genetik kodlarımızla sağlığımızın süregelmesi ve hastalıklardan korunma içgüdümüzden başkası değildir aslında. Kemik iliğimizde üretilen lenfositlerimiz bu temelle ürer ve aktif hale gelirler. Milyonlarca moleküller, reseptörler, sitokinler ve organlar arasındaki uyumlu senfoni ise bize sağlığ ımızı armağan eder. Klasik tıpta tedavi semptomların baskılanmasına yöneliktir homeopati ise allopatik tıbbın aksine gerçek iyileşmeyi sağlamayı hedef alır ve sonuçta semptomlar geçer. Çünkü immün sistemi güçlendirir ve sağlığın sürdürülmesine yardımcı oluyr. İkisinin en önemli birlikteliği ise homeopatinin yaşam gücünü devreye sokmasıdır ve immün sistem ise bu yaşam gücünün ta kendisidir aslında. Bu konuda kanıtlar ortaya koyan çalışmalar vardır. Örneğin Slica nın makrofaj aktivasyonu yaptığı Davenas ve arkadaşlarının çalışmalarında ortaya konulmuştu. Yine Slicanın T hücreler üzerine olumlu etkileri olduğu immün yanıtı düzenlemekte katkısı olabileceği bilinmektedir. Kalcarea karbonicanın tümör hücrelerinde apoptozisi tetiklediği T hücrelerinin baskılanmasını engellediği, T hücre yanıtını tekrar Th1 e yönelttiği ve sonuç olarak tümörü gerilettiği kanıtlanmıştır (2). Canova metodu olarak tanımlanan kanser ve immün baskılanmanın tedavisinde kullanılan Arsenikum album, Aconit, Thuya, Byronia ve Lachesis kombinasyonunun kullanımıyla lenfosit ve makrofaj aktivasyonunun arttığı bildirilmiştir. Tripanozoma cruzi ile enfekte farelerde Canova metoduyla tedavi edilenlerde IL-10 düzeylerinin enfeksiyon sonrasında azaldığı saptanmıştır (3). Canova karsinojen kaynaklı DNA hasarını azaltarak önemli hücre koruyucu etki yapabilir. Rhus toxiferonun bir çok inflamasyonda inflamasyonu azalttığı gösterilmiştir. Kemoterapiyle bozulan hematopoetik sistemin homeopatiyle düzelebileceği özellikle nötropeninin ve miyelotoksik etkinin azaltılabileceği belirtilmektedir. Homeopatikler ideal immünomodülatör ilaçlar olarak tanımlanmalıdır. İmmün aktivasyonun kanıtlanmasına yönelik kapsamlı çalışmalara gerek vardır. Kaynaklar 1-Davenas E., Poitevin B., and Benveniste J., Effect of Mouse Peritoneal Macrophages oforally Administered Very High Dilutions of Silica, European Journal of Pharmacology, 135 (April, 1987): Saha S1, Hossain DM, Mukherjee S, Mohanty S, et al. Calcarea carbonica induces apoptosis in cancer cells in p53-dependent manner via an immuno-modulatory circuit. BMC Complement Altern Med. 2013;13:230. doi: / Pupulin ÁR, Bracht L, de Oliveira Dalalio MM, de Souza Silva-Comar FM, da Rocha BA, Ames FQ, Cuman RK, Bersani-Amado CA. Canova medication changes TNF-α and IL-10 serum levels in mice infected with Trypanosoma cruzi Y strain. Asian Pac J Trop Med. 2016;9(9): Nascimento HF, Cardoso PC, RibeiroHF, Mota TC, Gomes LM, Khayat AS, Guimarães AC, Amorim MI, Burbano RR, Bahia Mde O. In vitro assessment of anticytotoxic and antigenotoxic effects of CANOVA( ).Homeopathy Aug;105(3): Leala F, Antunesb L M G, Lamarãoc M F V,et al The protective effect of Canova homeopathic medicine in cyclophosphamide-treated non-human primates Food and Chemical Toxicology 2012;50,12:

119 Enfeksiyon Hastalıklarında Beslenme Dr. Z. Merve KAYNAR Beslenme, büyüme ve gelişmenin yanında, hastalıklardan korunmada, sağlıklı yaşlanma sürecinde, fiziksel ve zihinsel fonksiyonlarla birlikte ruhsal durumda ve immün sistemin düzenlenmesinde çok önemli rol oynar Beslenme ile immün sistem ve enfeksiyonlar arasında belirgin ve yakın bir ilişki bulunmaktadır. Sağlıklı beslenme, optimum immün yanıtın oluşması ve enfeksiyonlardan korunma için esastır. Buna karşın yetersiz beslenme, immün sistemi bozmakta, fonksiyonlarını baskılamakta ve enfeksiyon riskini artırmaktadır. Yetersiz beslenme ile bulaşıcı hastalıklara duyarlılık artışı, immünolojik işlev bozukluğuna yol açan durum yetersizliğin süresine ve derecesine bağlıdır. Malnütrisyon kadar aşırı beslenme ve obesite de immüniteyi olumsuz yönde etkilemektedir. Obes bireylerde enfeksiyon sıklığının daha yüksek, antikor yanıtının daha düşük olduğu belirtilmektedir. Yaşamın temeli olan besin öğeleri yani karbonhidratlar, proteinler, yağlar, vitaminler, mineraller ve suyun immun sistem hücrelerinin yapımını etkileyerek inflamatuar yanıtta görev aldığı, antioksidan özellikleri olan diğer bazı besin öğelerinin ise immun sistem fonksiyonlarını olumlu etkilediği bilinmektedir. Anti-oksidan besinlerin başlıcaları - A vitamini - C vitamini - E vitamini - Omega-3 yağ asitleri - Selenyum - Çinko, - Karnitin - Ko-enzim Q10 - Licopen - Sıvı alımı Sonuç Vücudun doğal savunma sistemi olan immün sistem, uygun çalıştığında nezleden kansere kadar pek çok hastalığı önler, hastalıkların seyrini iyileştirir, süresini kısaltır. Ancak HIV gibi enfeksiyon hastalıklarının varlığında beslenme daha önem kazanarak düzenlenmesi gerekmektedir

120 Yeni Bakteriyel ve Fungal Etkenler Doç. Dr. Behice KURTARAN Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Adana Yeni veya yeniden önem kazanan patojenlerin oluşmasına katkıda bulunan faktörler şunlardır: 1. Kültür yöntemlerinde gelişme, mikrobiyolojide kütle spektrometri (matrix-assisted laser desorption/ ionization time-of-flight mass spectrometry (MALDI- TOF)) ve moleküler tekniklerin kullanımı ile yeni tanısal yöntemlerin geliştirilmesi 2. Sosyodemografik ve çevresel değişikliklerin sonucu olarak insanların patojenlerle daha fazla temas etmesi 3. Özellikle immünkompromize popülasyonu etkileyen daha vürülan mikroplar ve fırsatçı enfeksiyonların ortaya çıkması Son üç dekatta her yıl yeni patojenler tespit edilmiştir. Bunlardan biri Aerococcus türleri olup, bu prokaryot yüksek insidansı ve ciddi morbiditesi ile dikkati çekmektedir. Özellikle A.urinae, 1992 yılında raporlanmış olan, ancak çok yenilerde göreceli olarak sık görülen bir üriner sistem enfeksiyon etkenidir. Bu etken daha önceleri streptokok ya da koagülaz negatif stafilokok (Gram pozitif hemolitik bakteri) olarak yanlış identifiye edilmiştir. MALDI- TOF un çoğu modern mikrobiyoloji laboratuvarında kullanımı ile bu bakteriyel türün gerçek patojen olarak identifikasyonu mümkün olmuştur. A.urinae özellikle altta yatan üriner sistem patolojisi olan yaşlı erkek hastalarda ürosepsis ve enfektif endokardite neden olmaktadır. Bunun dışında osteomyelit ve artrite de neden olmaktadır. Aynı şekilde Aerococcus sanguinicola da insan kan ve idrarından patojen olarak izole edilmektedir. Aerokokkal enfeksiyonların prognozu, hastaların ileri yaşı ve komorbiditelerine karşın kötü değildir. Henüz antibiyotiklerin klinik breakpointleri belirlenmemiş olsa da, aerokokların penisilinler, karbapenem ve vankomisine duyarlı oldukları düşünülmektedir. A.urinae izolatlarına penisilin ve aminoglikozidlerin sinerjistik etki göstermekte ve bu kombinasyon aerokokkal endokardit tedavisinde sıklıkla kullanılmaktadır. Çoğu izolat ikinci kuşak kinolonlara dirençli olup, A.urinae sulfametoksazole dirençlidir. Bir başka yeni patojenik prokaryot ise Actinotignum genusudur (daha önce Actinobaculum olarak isimlendirilmiş). Farkedilmesi, MALDI-TOF ve moleküler amplifikasyon yöntemleri sayesinde olmuştur. Actinotignum genusu üç tür; Actinotignum schaalii, Actinotignum urinale ve Actinotignum sanguinis içermektedir. Lotte ve arkadaşları özellikle Actinotignum schaalii nin patojenik rolünü tartışmışlardır. En sık izole edilen tür de bu türdür. Bu Gram pozitif basil daha önceleri nadiren tür düzeyinde identifiye edilirken ve kontaminant olduğu düşünülürken üriner sistem kültürlerinden izolasyonunun patojenik rolü tartışılmaya başlamıştır. Bu fakültatif anaerobik Gram-pozitif basil sağlıklı hastaların üriner mikrobiotasının bir parçasıdır. Özellikle ileri yaştaki erkeklerde ve küçük çocuklarda üriner sistem enfeksiyonu etkeni olarak saptanmaktadır. Mikroorganizmanın idrarda konvansiyonel kültürden izole edilmemesinin nedeni müşkülpesent üreme özelliğindendir. Uzun süre inkübasyon gerektirmektedir. Bu yavaş üreyen bakterinin üremesi için kandan zengin bir besiyeri ve anaerobik ya da %5CO 2 atmosferde 48 saat inkübe edilmesi gerekmektedir. MALDI-TOF ise bu mikroorganizmanın rutin identifikasyonuna en uygun yöntemdir. Bu ajan üriner sistem enfeksiyonları yanı sıra bakteremi ve endokardit gibi ciddi enfeksiyonlara da neden olmaktadır. Cattoir ve arkadaşlarının özetinde Actinotignum un sık kullanılan antibiyotikleri içerecek geniş direnç özelliği, tedavi seçeneklerini kısıtlamakta ve özellikle Actinotignum ilişkili endokarditte bu durumun önem taşıdığı ifade edilmektedir. Beta laktam antibiyotiklerin iki hafta üzerinde verilmesi en etkili tedavidir ve önerilmektedir. Özet olarak uygun alınmış ve uygun identifikasyon yöntemleri ile değerlendirilmiş idrar örneği kültüründe A. schaalii varlığında, direkt mikroskopide küçük kokkoid basillerin görülmesi, idrar tahlilinde lökositüri ve nitrit negatifliği olması, trimetoprim sülfametoksazol ya da florokinolon ile tedavi başarısızlığı ve tekrarlayan üriner sistem enfeksiyon öyküsü durumunda, bu etkenin patojen olması söz konusudur. Bir diğer yeni bakteriyel patojen Clostridium butyricum dur. Bu anaerop, spor oluşturan basil sıklıkla insan ve hayvanların barsaklarında kommensal bir bakteri olarak yaşamakta ve ayrıca çevrede de bulunmaktadır. Non-toksijenik suşları Asya da probiyotik olarak kullanılsa da, diğer suşlar infantlarda botulism ya da preterm yenidoğanlarda

121 nekrotizan enterokolit gibi patolojik durumlarla ilişkilendirilmektedir. Yani aynı türün içinde intestinal mukozaya antagonist etki gösteren farklı suşlar bulunmaktadır. Patolojik suşlarda toksin genleri genom sekanslama yöntemi gösterilmiştir. Bu suşlarla asemptomatik taşıyıcılık da bildirilmiştir. CDC (Centers for Disease Control and Prevention), insanlarda Lyme hastalığına neden olan yeni bir bakteri bildirmiştir. Şimdiye kadar sadece Borrelia burgdorferi nin neden olduğu düşünülen Lyme hastalığına neden olan yeni etken Borrelia mayonii olarak kaydedilmiştir. Bu etkenden, Rochester Minesota da Lyme hastalığı şüpheli altı hastanın laboratuvar test sonuçlarına dayanılarak şüphelenilmiştir. Genetik testler sonucu şimdilik etkene B.mayonii adı verilmiştir ve etken B.burgdorferi ile benzerlik göstermektedir. Corynebacterium ulcerans, gelişmiş ülkelerde giderek önemi artan difteri benzeri hastalık etkeni olarak kabul edilmektedir. Avrupa da difteri etkeni olarak kabul edilmiştir. İnsanlar hariç kedi, köpek, domuz, inek gibi konakları bulunan ve köpekten insana geçen ilk olgusu 2005 te yayınlanan bu etkenin C.diphtheriae dan en önemli farkı, insan dışı konaklarının olması, ortak noktaları ise difteri toksini üretiyor olmalarıdır. Toksijenik C.ulcerans bu özelliği ile hayvanlardan insanlara taşınabilen yeni bir patojen olarak kabul edilmektedir. Candida auris ilk defa 2009 yılında Japon bir hastanın dış kulak yolundan izole edilmiş bir Candida türüdür. Sonrasında Kore de bu patojenin etken olduğu 15 otitis media olgusu bildirilmiştir. Bundan 2 yıl sonra da Güney Kore de 3 fungemi izolatı olarak belirlenmiştir. Bunu Güney Afrika ve Hindistan olguları izlemiştir. Geriye dönük bakıldığında C.auris in ilk izolasyonunun 1996 yılında Kore de kandidemili bir pediyatrik cerrahi hastasının kanında ürediği gösterilmiştir. Fenotip olarak C.haemulonii ye benzeyen, flukonazole dirençli, amfoterisin B ve ekinokandinlere değişken duyarlılığa sahiptir yılında CDC, Pakistan da idrardan üreyen ve Saccharomyces olarak adlandırılan patojenin aslında C.auris olduğunu tespit etmiştir. C. auris özetle 2009 dan sonra global olarak ortaya çıkan, invaziv enfeksiyonlara neden olabilen ve çok ilaca dirençli olma özelliği olan bir mayadır. Bu şekilde ortaya çıkışın nedeni net olmamamakla birlikte, yeni ve artan antifungal kullanımı, hayvanlar, insanlar ve çevresel faktörlerin neden olabileceği düşünülmektedir. Bazı fungal enfeksiyonlarda, patojenin nadir olması, in vitro üremeyi sağlamak için özel koşullar gerektirmesi ya da örnekte çeşitli türlerin bir arada olması nedeniyle etken belirlenememektedir. Ultra-Deep Sequencing (UDS) tanılama yöntemi bu patojenlerin belirlenmesi ve tedavinin yönlendirilmesi adına fayda sağlamaktadır. Bu yöntemle yakın zamanda tanınan bir fungal patojen Basidiobolus meristosporus tur. Bu etkenle gastrointestinal basidiobolomikoz tanımlanmıştır. Histopatolojik inceleme sonrası duyulan şüphe üzerine ve konvansiyonel yöntemlerde tanıya ulaşılamaması nedeniyle UDS dayalı yaklaşımla, hemikolektomi materyalinden etken gösterilmiştir. Kaynaklar 1. G. Greub. Discovering new pathogenic prokaryotes. Clin Microbiol Infect 2016; 22: M. Vouga and G. Greub. Emerging bacterial pathogens: the past and beyond. Clin Microbiol Infect 2016; 22: M. Rasmussen. Aerococcus: an increasingly acknowledged human pathogen. Clin Microbiol Infect 2016; 22: O. Opota, G. Prod hom, C. Andreutti-Zaugg, M. Dessauges, L. Merz, G. Greub, J.-P. Chave and K. Jaton. Diagnosis of Aerococcus urinae infections: Importance of matrix-assisted laser desorption ionization time-of-flight mass spectrometry and broad-range 16S rdna PCR. Clin Microbiol Infect 2016; 22: e1 e2. 5. R. Lotte, L. Lotte and R. Ruimy. Actinotignum schaalii (formerly Actinobaculum schaalii): a newly recognized pathogen review of the literatüre. Clin Microbiol Infect 2016; 22: N. Cassir, S. Benamar and B. La Scola. Clostridium butyricum: from beneficial to a new emerging pathogen. Clin Microbiol Infect 2016; 22: New Lyme-disease-causing bacteria species discovered Borrelia mayonii closely related to B. burgdorferi 8. Tsuyoshi Sekizuka, Akihiko Yamamoto, Takako Komiya, Tsuyoshi Kenri, Fumihiko Takeuchi, Keigo Shibayama, Motohide Takahashi, Makoto Kuroda and Masaaki Iwaki. Corynebacterium ulcerans 0102 carries the gene encoding diphtheria toxin on a prophage different from the C. diphtheriae NCTC prophage. BMC Microbiology 2012, 12: Anuradha Chowdhary, Cheshta Sharma, Jacques F. Meis. Candida auris: A rapidly emerging cause of hospitalacquired multidrug-resistant fungal infections globally. Published: May 18, ppat Sitterlé E, Rodriguez C, Mounier R, Calderaro J, et al. Contribution of Ultra Deep Sequencing in the Clinical Diagnosis of a New Fungal Pathogen Species: Basidiobolus meristosporus. fmicb

122 Yeni ve Yeniden Önem Kazanan Enfeksiyonlara Bakış: Ülkemizde Önemi Olan Viral Etkenler Prof. Dr. Güven ÇELEBİ Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Kozlu-Zonguldak Sağlık Bakanlığı istatistik verileri dikkate alındığında; ülkemizde son yıllarda saptanan yeni viral enfeksiyon etkenleri olarak; Kırım Kongo Kanamalı Ateşi, Hantavirüs, Batı Nil Ateşi, Tatarcık Humması, Chikungunya ve Deng Ateşi sayılabilir. Bu vakaların ülkemizde görülme sıklığı ve mortalite hızlarını içeren veriler tablolar halinde sunulmuştur. DENG ATEŞİ Yıllar Nufus Vaka Sayısı Ölüm Sayısı , , , ,000 HANTAVİRUS ENFEKSİYONU Yıllar Nufus Vaka Sayısı Ölüm Sayısı , , , , , , , ,01 CHİKUNGUNYA Yıllar Nufus Vaka Sayısı Ölüm Sayısı , , , ,00 Mortalite Hızı ( ) Mortalite Hızı ( ) Mortalite Hızı ( ) BATI NİL VİRÜSÜ Yıllar Nufus Vaka Sayısı Ölüm Sayısı , , , , , , ,00 Mortalite Hızı ( ) KIRIM KONGO KANAMALI ATEŞİ Türkiye, Yıllar Nufusu Vaka Sayısı Ölüm Sayısı , , , , , , , , , , ,20 Mortalite Hızı ( ) Veriler Sağlık Bakanlığı internet sitesinden ( elde edilmiştir. Erişim tarihi

123 Polionun İnanılmaz Öyküsü Uzm. Dr. Teoman KAYNAR Polio çok eski yıllardan beri insanları etkilemiş bulaşıcı hastalıklardan bir tanesidir. Eski Mısır tabletlerinde polio görülmüş. Firavun Siptah ın mumyasından polio sekeli olduğu tespit edilmiştir. Benzer şekilde dünya tarihinde polio ile karşılaşan birçok ünlü vardır. Bunların içinde ABD devlet Başkanı Franklin D. Roosevelt, Ünlü yönetmen Francis Ford Coppola, Roma imparatoru Claudius, yazar Sir Walter Scott, Golfçü Jack Nicklaus vardır. Özellikle fecal-oral yolla (dışkı-ağız) bulaşan bu hastalıkta büyük çoğunluk basit bir grip enfeksiyonu gibi hastalığı geçirirken küçük bir kısmında %1 den azında felç görülür. 20. yüzyılın başında, sanayileşmiş ülkelerde, polio her yıl yüzbinlerce çocuğu felç eden en korkulan hastalıklardan biriydi. Bu hastalığa ilk çare arayan kişilerden biri 1950 lerde çocuk felci aşısı yapmaya çalışan Hilary Koprowski dir. Ancak Etkin ölü virus aşısını 12 Nisan 1955 te düzenlenen kongrede açıklayan Jonas Salk tır. Jonas Salk ın aşısı daha emniyetli ve etkiliydi. İlk aşıyı Bill Kirkpatrick e (17 yaşında) yapıldı te ABD de 44 eyalette 1.8 milyon çocuk aşılandı. ABD de polio sayısı hızla düştü. Bu ölü aşıdan sonra Albert Sabin Oral Polio Aşısını geliştirdi. Bu aşı öncelikle SSCB milyonlarca insana yapıldı. ABD ise Sabin oral canlı aşısını daha sonra 24 Nisan 1960 ta Ohio da uygulamaya başladı li ve 1960 lı yıllarda etkili aşıların kullanıma girmesinden kısa süre sonra, bu ülkelerde çocuk felci kontrolü altına alındı ve görsel olarak bu ülkelerde halk sağlığı sorunu olarak ortadan kaldırılmış oldu. Çocuk felcinin gelişmekte olan ülkelerde önemli bir sorun olarak kabul edilmesi biraz daha uzun sürdü li yıllardaki felçlerle ilgili anketler, hastalığın gelişmekte olan ülkelerde de yaygın olduğunu ortaya koydu. Sonuç olarak, 1970 lerde ulusal bağışıklama programlarının bir parçası olarak rutin aşılar başlatıldı ve birçok gelişmekte olan ülkede hastalığın kontrol altına alındı. Oral Polio aşısı kolay uygulanabilirliği ve uzun süreli bağışıklık oluşturması nedeniyle çocuk felcinin kökünü kazınması için küresel kampanyada tercih edilen bir silah olmuştur. İlk global kampanyası Rotary Polioplus projesini başlatmak için Uluslararası Rotary kulübü onursal üyesi olan Albert Sabin 1985 yılında ilk aşıyı damlattı yılında Dünya Sağlık Asamblesinin 41. oturumunda dünyada çocuk felcinin ortadan kaldırılması görüşü kabul edildi ve aynı yıl Çocuk Felcinin dünyadan yok edilmesi için ulusal hükümetlerin başkanlığında, DSÖ, Uluslararası Rotary, CDC ve UNICEF bir araya gelerek POLIO GLOBAL ERADICATION INITIATIVE grubu oluşturarak birlikte çalışmaya başladılar. Bunlara ek olarak Çocuk felcinden arınmış bir dünya için Bill ve Melinda Gates Vakfı, Birleşmiş Milletler Vakfı ile Gavi Aşı Topluluğu bu büyük projeye katılmıştır Dünyada çocuk felci vakalarının sayısı %85 oranında azaldı Avrupa da son çocuk felci vakası Türkiye nin doğusunda bir erkek çocukta görüldü. Çocuk felci virüsü tip 2 yok edildi lerde 200 den fazla ülkede günde yeni çocuk felci vakası görülürken, bugün %99,9 oranında bir azalma gerçekleşti Poliovirüsünün bulaşması durduruldu. O zamandan bu yana, 200 fazla ülkede ve 20 milyon gönüllünün iş birliği sayesinde 2,5 milyondan fazla çocuk, 11 milyar doları aşan uluslararası bir yatırımla desteklenerek çocuk felcine karşı aşılanmıştır. Polio virüsü sadece iki ülkede vardır: Afganistan ve Pakistan. (Aşı programları devam etmektedir.) BU İNSANLIĞIN BİR BAŞARISIDIR

124 HIV Enfeksiyonunda Güncel Durum: 2020 Yılında Hedefine Ne Kadar Yakınız? Prof. Dr. Deniz GÖKENGİN Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Kinik Mikrobiyoloji AD, Bornova, İzmir HIV ile ilişkili programların yaygınlaştırılması ve antiretroviral tedaviye erişimin artması, HIV enfeksiyonunun küresel epidemiyolojisinde belirgin ölçüde iyileşmeler elde edilmesini sağlamış olsa da, Orta ve Doğu Avrupa gibi bazı bölgelerde artış eğilimi halen devam etmektedir. UNAIDS in 2020 için belirlemiş olduğu hedefi, erken tanı konmasını, olgunun sağlık sistemine zamanında dâhil edilmesini, tedaviye erken erişimi ve tedavinin kesintisiz sürdürülmesini, güçlü bir sağlık sistemi bulunmasını ve ülkelerin, AIDS e verdikleri yanıtı hızlandırmak için ulusal kaynaklarını harekete geçirmesini gerektirmektedir. Ancak yayınlar, Avrupa bölgesindeki HIV epidemisinin değişken olduğunu ve hasta yönetimi ve epideminin kontrolü açısından birçok zorluk barındırdığını ortaya koymaktadır. Olguların geç başvurması ve geç tanı alması, Avrupa bölgesindeki başlıca sorunlardan biridir; Avrupa da yaşayan bireylerin yaklaşık yarısı geç başvuran olgulardır. Avrupa Hastalık Kontrol Merkezi, Avrupa ülkelerinde, özellikle de Orta ve Doğu Avrupa da yüksek risk taşıyan toplumlarda test oranlarının çok düşük olduğunu bildirmektedir. Belli başlı kılavuzlardaki önerilerin, HIV ile enfekte bireylerin tamamında CD4+ T lenfositi sayısına bakılmaksızın antiretroviral tedavi başlanması şeklide değişmiş olmasına rağmen, her altı kişiden biri halen tedaviye erişememektedir. Bu bölgedeki pek çok ülke halen ululararası bağışçılara bağımlı bir hizmet sunmaktadır. Doğu Avrupa ülkelerinde iğne ve şırınga programlarının yeterli kapsayıcılık oranlarına ulaşamadığı ve antiretroviral tedavi kapsayıcılığının ve virolojik başarı oranlarının da yetersiz olduğu dikkate alındığında, hedefe ulaşmaktan çok uzak olduğumuz açıktır

125 Antiretroviral Tedavi Doç. Dr. Bilgül METE BUHASDER 7. Tepecik Enfeksiyon Günleri Sempozyumu İlk olarak 1987 yılında zidovudinin kullanıma girmesinin ardından 1996 yılında proteaz inhibitörlerinin de onay alması ile birlikte üç veya daha fazla antiretroviral (ARV) ilacın bir arada kullanıldığı yüksek etkinlikli antiretroviral tedavi (ART) gündeme gelmiştir. ART ile HIV enfeksiyonun Edinsel İmmün Yetersizlik Sendromu (EİYS, AIDS) na progresyonunda, fırsatçı enfeksiyon gelişme oranlarında, hastaneye yatışta ve ölümlerde ciddi düzeyde azalma gözlenmiştir. Öte yandan, yıllar içerisinde giderek daha etkin, kullanımı daha kolay, daha az yan etkiye sahip ve genetik bariyeri daha yüksek çok sayıda yeni ARV ilaç geliştirilmiş ve günde tek tabletle tedavi gündeme gelmeye başlamıştır. 1,2 Bu bölümde ART önemli başlıklar altında özetlenerek irdelenecektir. Tedavinin Hedefleri: Tedavinin uzun vadeli hedefleri yaşam kalitesini arttırmak, HIV e bağlı morbidite ve mortaliteyi azaltmak ve bulaşı engellemek olarak sıralanabilir. Bu hedefler, viral yükün maksimum düzeyde ve uzun süreli baskılanması sonucunda sağlanabilmektedir. ART ile viral yükün mevcut testlerle saptanamayacak düzeyde tutulması ile direnç gelişiminin önüne geçilebildiği gibi immünolojik fonksiyonlar da iyileşmektedir.2,3 Tedavi ile genellikle ilk hafta içinde HIV RNA nın saptanamayacak düzeye gerilemesi beklenir. ART ile CD4 hücre sayısında ilk yıl hücre/mm3 (ilk üç ay içinde hızlı yanıt) düzeyinde artış yeterli yanıt olarak kabul edilmektedir. Sonrasında CD4 sayısında her yıl yaklaşık hücre/mm3 düzeyinde bir artış ile sabit bir düzeye erişilir. Tedaviye ömür boyu düzenli bir şekilde aksatılmadan devam edilmelidir. 3 Tedaviye Başlama Zamanı: Yakın zamana kadar semptomatik ve bazı özel hasta grupları dışında asemptomatik hasta grubunda tedaviye başlama zamanı CD4 T hücre sayısına göre belirlenmekteydi. Ancak Ağustos 2015 itibariyle ardışık olarak yayınlanan iki randomize kontrollü çalışmanın sonuçları, tedaviye başlama zamanı ile ilgili kriterlerde değişikliğe gidilmesine neden oldu. START ve TEMPRANO çalışmalarının sonuçları birlikte değerlendirildiğinde CD4 hücre sayısı 500/mm3 ün üzerinde olan hastalarda ART ye başlanmasının tedaviyi ertelemeye üstün olduğu, erken tedavi başlanan grupta AIDS ile ilişkili ya da ilişkili olmayan ciddi hastalıkların anlamlı oranda daha düşük olarak saptandığı ve mortalite oranının da daha düşük olduğu görüldü.4,5 Bu sonuçlar doğrultusunda Amerika Birleşik Devletlerinin İnsan ve Sağlık Hizmetleri Bölümü (Departement of Human and Health Services; DHHS) başta olmak üzere, Avrupa AIDS Derneği (European AIDS Clinical Society; EACS), İngiltere HIV Derneği (British HIV Association; BHIVA) ve Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) dahil tüm kurumlar asemptomatik hastalarda CD4 hücre sayısından bağımsız ART başlanması gerektiği önerisini yüksek kanıt düzeyinde rehberlerine ekledi. 3,6-8 Acil Tedavi Endikasyonları: Aşağıda belirtilen bazı özel durumlarda, tedaviye mümkün olan en kısa sürede başlanması gerekmektedir: AIDS tanımlayıcı hastalık öyküsü (HIV ilişkili demans dahil) (AI), gebelik (AI), akut fırsatçı enfeksiyonlar, CD4 <200/mm3 (AI), yüksek viral yük (> kopya/ml) (BII), HIV-ilişkili nefropati (AII), HIV/HBV ko-enfeksiyonu (AII), HIV/HCV ko-enfeksiyonu (BII), CD4 sayısında hızlı düşüş (>100/yıl) (AIII), akut/erken HIV enfeksiyonu (BII) Tedavide Başarıyı Belirleyen Faktörler: Öncelikle tedavinin etkili olabilmesi ve direnç gelişiminin önlenebilmesi için, ART başlanacak hastanın ilaç kullanımına uyumlu olması gerekmektedir. Bu nedenle hastanın ART öncesi tedaviye istekli ve hazır olması gerekliliği en önemli temel unsurlardandır 3. ART ye mükemmel uyum dışında tedavide başarıyı belirleyen diğer faktörler şöyle sıralanabilir: ARV ilaçlarının etkinlik düzeyi, düşük bazal viremi, yüksek bazal CD4 düzeyi (>200 hücre/mm3), tedaviye yanıt olarak viral yükte hızlı düşüş. 3 Antiretroviral İlaçlar: HIV in yaşam döngüsündeki belirli aşamalar hedef alınarak geliştirilen ARV ilaçlar belirli enzim ya da aşamayı inhibe etmektedirler. Günümüzde kullanılan ARV ilaçlar 6 farklı grupta sınıflandırılabilir: 1. Nükleozid veya nükleotid revers transkriptaz inhibitörleri (NRTİ) 2. Non-nükleozid revers transkriptaz inhibitörleri (NNRTİ) 3. Proteaz inhibitörleri (Pİ) 4. Giriş inhibitörleri (ko-reseptör antagonistleri) (Gİ) 5. Füzyon inhibitörleri (Fİ) 6. İntegraz inhibitörleri (İNİ)

126 7. Günümüzde FDA tarafından onaylanmış 29 ARV ilaç bulunmaktadır (Tablo 1). Tablo 1. Antiretroviral ilaçlar Nükleoz(t) id revers transkriptaz inhibitörleri Tenofovir disoproksil fumarat (TDF) Tenofovir alafenamid (TAF) Emtrisitabin (FTC) Abakavir (ABC) Lamivudin (3TC) Zidovudin (AZT) Zalsitabin (ddc) Didanozin (ddi) Non-nükleozid revers transkriptaz inhibitörleri Efavirenz (EFV) Nevirapin (NVP) Rilpivirin (RPV) Etravirin (ETV) Delavirdin (DLV) Proteaz inhibitörleri Tipranavir (TPV) İndinavir (IDV) Sakinavir (SQV) Darunavir (DRV) Atazanavir (ATV) Lopinavir (LPV) Ritonavir* (RTV) Amprenavir (APV ) Fosamprenavir (FPV) Nelfinavir (NFV) Füzyon inhibitörleri CCR5 ko-reseptör antagonistleri İntegraz inhibitörleri Enfuvirtid (T-20) Maravirok (MVC) Raltegravir (RAL) Dolutegravir (DTG) Elvitegravir/ kobisistat** (EVG/c) Stavudin (d4t) *: Ritonavir antiretroviral etkinliği nedeniyle değil, CYP3A4 ü inhibe ederek birlikte kombine edildiği diğer proteaz inhibitörlerin etkisini güçlendirmek amacıyla kullanılmaktadır.**kobisistatın antiretroviral etkinliği yoktur; potent CYP3A inhibitörü olup kombine edildiği diğer ilaçların etkisini güçlendirmek amacıyla kullanılmaktadır. ART nin Genel Özellikleri: Naif hastanın tedavisinde iki ya da daha fazla sınıftan en az iki, tercihen üç ilaçlı kombinasyonlar kullanılmalıdır. Kombinasyon tedavisi ile viral replikasyon daha güçlü bir şekilde baskılanabilmekte, aynı anda HIV yaşam döngüsünün farklı aşamaları hedef alınabilmekte, ilaçların sinerjistik veya additif etkisinden yararlanabilmekte ve dirençli mutant seçimi önlenebilmektedir. Farklı kombinasyonların etkinliği birçok karşılaştırmalı klinik çalışmada irdelenmiş ve sonuçta viral yükü baskılamada ve/veya HIV ilişkili morbidite ve mortaliteyi azaltmada en etkili ve en az toksik kombinasyonlar belirlenmiştir. Bu çalışmalar doğrultusunda belkemiğini 2 NRTİ nin (içlerinden biri FTC ya da 3TC) oluşturduğu ARV rejimde, bu kombinasyona üçüncü ajan olarak İNİ veya Pİ/r veya Pİ/c veya NNRTİ nin eklenmesi önerilmiştir (2NRTİ + İNİ veya /Pİ/c veya Pİ/c veya NNRTİ). 2,3 DHHS ve EACS başta olmak üzere tüm rehberler tedavileri genellikle ilk seçenek, alternatif ve diğer (DHHS) tedaviler olarak sınıflandırmaktadır. 3,6-8 İlk seçenekte önerilen tedaviler randomize kontrollü çalışmaların sonuçlarına göre süreğen virolojik etkinliği kanıtlanmış, iyi tolere edilen, yan etki oranı düşük ve kullanımı kolay kombinasyonları kapsamaktadır. Alternatif seçenekler ise etkin ancak belirli koşullarda kullanılabilen, kullanımını destekleyen verilerin daha kısıtlı olduğu ilaçları içermektedir. Diğer seçeneklerde ise virolojik etkinliği daha düşük, karşılaştırmalı çalışmalardan elde edilen verilerin kısıtlı olduğu, yan etkisi çok, belirli koşullarda kullanılabilen, ilaç etkileşim potansiyeli yüksek veya tablet yükü fazla olan kombinasyonlar yer almaktadır.3 DHHS rehberinin ART önerileri Tablo 2 de özetlenmiştir. İlk Şeçenek Tedaviler: İlk seçenek tedavide İNİ temelli ya da Pİ temelli rejimler önerilmektedir: 3,6,7 ---İNİ temelli rejim: --Tenofovir/emtrisitabine dolutegravir veya raltegravir veya kobisistat ile güçlendirilmiş elvitegravir eklenmesi veya --Abakavir/lamivudine dolutegravir eklenmesi öneril mektedir. ---Pİ temelli rejim: --Tenofovir/emtrisitabine ritonavir ile güçlendirilmiş darunavir eklenmesi önerilmektedir. ---NNRTİ temelli rejim: DHHS de ilk seçenekte yer almamakla birlikte EACS ve BHIVA da tenofovir/ emtrisitabin + rilpivirin kombinasyonu ilk tercih tedavilerde önerilmektedir. 6,

127 Tablo 2. Antiretroviral tedavi seçenekleri Önerilen Tedaviler İNİ temelli --DTG + ABC/3TC* (AI) (sadece HLA-B*5701 negatif olan hastalar) --DTG + TDF/FTC (AI) veya TAF/FTC (AII) --EVG/cobi/TDF/FTC* (AI) (sadece KrKl 70 ml/dak olan hastalar) -- EVG/cobi/TAF/FTC* (AI) (sadece KrKl 30 ml/dak olan hastalar) --RAL + TDF/FTC (AI) veya TAF/FTC (AII) Pİ temelli --DRV/r + TDF/FTC (AI) veya TAF/FTC (AII) Alternatif Tedaviler NNRTİ temelli --EFV/TDF/FTC* (BI) --EFV+ TAF/FTC (BII) --RPV/TDF/FTC* (BI) veya RPV/TAF/FTC (BII) (sadece tedavi öncesi viral yükü < kopya/ml ve CD4 sayısı > 200/mm 3 olan hastalar) Pİ temelli --ATV/c + TDF/FTC (BI) veya TAF/FTC (BII) (sadece KrKl 70 ml/dak olan hastalar) --ATV/r + TDF/FTC (BI) --DRV/c veya DRV/r+ABC/3TC (DRV/r BII; DRV/c BIII) (sadece HLA-B*5701 negatif olan hastalar) --DRV/c+TDF/FTC (BII) veya TAF/FTC (BII) (sadece KrKl 70 ml/dak olan hastalar) Diğer Tedaviler İNİ temelli --RAL+ABC/3TC (CII) (sadece HLA-B*5701 negatif olan hastalar) NNRTİ temelli --EFV+ABC/3TC (CI) (sadece HLA-B*5701 negatif olan ve tedavi öncesi viral yükü < kopya/ml olan hastalar) Pİ temelli --ATC/c veya ATV/r + ABC/3TC (ATV/r CI, ATV/c CII) (sadece HLA-B*5701 negatif olan ve tedavi öncesi viral yükü < kopya/ml olan hastalar) --LPV/r (günde bir kez ya da iki kez) + ABC/3TC (CI) (sadece HLA-B*5701 negatif olan hastalar) --LPV/r (günde bir kez ya da iki kez) + TDF/FTC (CI) TAF, TDF veya ABC kullanılamadığında diğer seçenekler --DRV/r+RAL (CI) (sadece tedavi öncesi viral yükü < kopya/ml ve CD4 sayısı >200/mm 3 olan hastalar) --LPV/r+3TC (CI) 3 No lu kaynaktan uyarlanmıştır.*: Tek tablet formülasyonu olan kombinasyonlar; 3TC = lamivudin; ABC = abakavir; ATV/c = kobisistat ile güçlendirilmiş atazanavir; ATV/r = ritonavir ile güçlendirilmiş atazanavir; DRV/c = kobisistat ile güçlendirilmiş darunavir; DRV/r = ritonavir ile güçlendirilmiş darunavir; DTG =dolutegravir; EFV = efavirenz; EVG/c/TDF/FTC =elvitegravir/ kobisistat/tenofovir/emtrisitabin; FTC = emtrisitabin; İNİ = integraz inhibitörü; KrKL = kreatinin klirensi; LPV/r = ritonavir ile güçlendirilmiş lopinavir; NNRTİ = non-nükleozid revers transkriptaz inhibitörü; NRTI = nukleozid revers transkriptaz inhibitörü; Pİ = proteaz inhibitörü; RAL = raltegravir; RPV = rilpivirin; TAF= tenofovir alafenamid; TDF = tenofovir disoproksil fumarat. Günümüzde En Sık Kullanılan ARV İlaçlarının Önemli Özellikleri ve Yan Etkileri: NRTİ sınıfı ilaçlar İçlerinden biri FTC ya da 3TC olacak şekilde ikili kombinasyonlar halinde naif hastada tedavinin belkemiğini oluştururlar Tenofovir disoproksil fumarat: Yeni gelişen ya da ilerleyen renal fonksiyon bozukluğu TDF ile ilişkilendirilmiştir. 9,10 Renal fonksiyon bozukluğu serum kreatinin düzeyinde yükselme, proteinüri, glikozüri, hipofosfatemi ve akut tubuler nekroz ile karakterizedir. 2 İleri evre HIV enfeksiyonu, uzun süreli ART, düşük vücut ağırlığı, kadın cinsiyet, ileri yaş, eş zamanlı nefrotoksik ilaç kullanımı ve öncesinde renal fonksiyon bozukluğu risk faktörleri arasında yer almaktadır. 2,11,12 Ritonavir ya da kobisistat ile güçlendirilmiş (Pİ veya EVG) tedavi seçeneklerinin kullanıldığı durumlarda riskin arttığı gösterilmiştir. 10,13 Kreatinin klirensi < 60 ml/dak olan hastalarda TDF kullanımından kaçınılmalıdır. Tüm NRTİ lerin kullanımı ile görülse de kemik mineral yoğunluğunda azalmanın TDF ile daha belirgin olduğu gösterilmiştir. 3 --Tenofovir alafenamid: Bir başka tenofovir molekülü olan tenofovir alafenamid, Kasım 2015 te FDA tarafından EVG/cobi/TAF/FTC tek tablet rejimi formülasyonuyla onay almıştır. TAF ın hücre içi düzeyi

128 yüksek, plazma düzeyi düşük olduğundan TDF ile kıyaslandığında yan etki oranı daha düşük ancak virolojik etkinliği benzerdir. KrKl 30 ml/dak olan hastalarda güvenle kullanılabilir Abakavir: Klinik çalışmalarda abakavir içeren rejim başlanan hastaların yaklaşık % 5-8 inde abakavire karşı aşırı duyarlılık reaksiyonu geliştiği görülmüştür. Aşırı duyarlılık reaksiyonu geliştirme riski HLA-B*5701 pozitifliği ile ilişkilendirilmiştir. 14,15 Bu reaksiyon ölümcül seyredebileceğinden HLA-B*5701 (+) olgulara abakavir başlanmamalıdır. 3 Bunun yanı sıra, ABC kullanımı ile miyokard infarktüsü (Mİ) gelişme riski arasında da ilişki olduğu gösterilmiştir. Her ne kadar FDA tarafından yürütülen 26 çalışmanın kapsandığı meta-analizde bu yönde bir ilişki gösterilmediyse de, D:A:D çalışması sonuçlarına göre altta yatan kardiyak risk faktörleri olan hastalarda son 6 ay içinde ya da halihazırda ABC kullanımı Mİ riskini arttırmaktır. 16,17 İNİ sınıfı ilaçlar ( b el kemi ği n e ekl en en 3. i l aç s eçen eği ) Pİ ve efavirenz ile kıyaslandığında kolesterol ve trigliserid üzerine olumsuz etkilerinin anlamlı düzeyde olmadığı gösterilmiştir Dolutegravir: Genellikle iyi tolere edilir. Diğer İNİ ler ile kıyaslandığında direnç genetik bariyeri yüksektir. En sık rastlanan yan etkiler uykusuzluk ve baş ağrısıdır. Hastaların <%1 inde aşırı duyarlılık reaksiyonu gelişebilir. Kreatininin renal sekresyonunu inhibe ettiğinden glomerüler fonksiyon bozulmadan serum kreatinin düzeyi yükselebilir Raltegravir: Miyozit ve rabdomiyolize yol açabilir; kreatin kinaz yüksekliği görülebilir. 3 --Elvitegravir/kobisistat: En sık rastlanan yan etkiler diyare, bulantı, baş ağrısı ve üst solunum yolu enfeksiyonudur. Kobisistat, kreatininin renal sekresyonunu inhibe ettiğinden glomerüler fonksiyon bozulmadan serum kreatinin düzeyi yükselebilir. 3 Pİ sınıfı ilaçlar; ritonavir ya da kobisistat ile güçlendirilmiş (belkemiğine eklenen 3.ilaç seçeneği) Direnç genetik bariyeri yüksek olan ilaçlardır Darunavir: Diyare, LPV ile kıyaslandığında daha az oranda görülmektedir. Kendiliğinden sınırlanabilen hafif-orta düzeyde döküntü gelişebilir. Sulfonamid içerdiği için sulfonamide karşı allerjisi olanlarda dikkatli kullanmalıdır Atazanavir: Gastrointestinal sisteme ait yan etkiler gelişebilir. En belirgin yan etkisi ikterin eşlik ettiği ya da etmediği geri dönüşümlü indirek hiperbilirübinemidir. Ancak karaciğer enzim yüksekliği eşlik etmez. Nefrolitiyaziz, nefrotoksisite ve kolelitiyaziz bildirilmiştir Lopinavir: Gastrointestinal sistem yan etkilerine (diyare) ek olarak insülin direnci, hiperlipidemi, hipertrigliseridemi en sık rastlanan yan etkilerdir.3 D:A:D çalışma sonuçlarına göre LPV in, Mİ riskini hafif düzeyde arttırdığı gösterilmiştir. 18 NNRTİ sınıfı ilaçlar (belkemiğine eklenen 3. ilaç seçeneği) Direnç genetik bariyeri düşük olan ilaçlardır. Etravirin hariç tek bir mutasyonla direnç gelişebilir. Aynı sınıftaki ilaçlarda çapraz direnç yaygındır Efavirenz: Anormal rüyalar, baş dönmesi, baş ağrısı, depresyon gibi merkezi sinir sistemi (MSS) ile ilişkili yan etkilere yol açabilmektedir. Bu yan etkiler, haftalar içerisinde gerileyebildiği gibi uzun vadeli hafif düzeyde nöropsikiyatrik yan etkiler de gelişebilir. EFV, LDL kolesterol ve trigliserid yüksekliğine yol açabilir. Döküntü ve hepatotoksisite gelişebilir Rilpivirin: Genellikle iyi tolere edilir. EFV ile kıyaslandığında MSS ilişkili yan etkiler, döküntü ve dislipidemi daha az oranda görülmektedir. 3 ART Seçimi: Olgu bazında ilaç seçimi yapılırken birçok faktör göz önünde bulundurulmalıdır: Primer ARV direnç sonucu, tedavi öncesi HIV RNA ve CD4 düzeyi, ilaçların genetik bariyer direnci, yan etki profili, ilaçilaç etkileşimi, gebelik ya da gebelik potansiyeli, HLA-B*5701 testi, komorbidite varlığı, hastanın tercihi ve uyum potansiyeli, kullanım kolaylığı (ilaç yükü, doz aralığı, tek tablet) ve maliyet. Tüm bu faktörler göz önünde bulundurularak tedavi bireyselleştirildiğinde alternatif seçenekte yer alan bir kombinasyon belirli bir hasta için ilk seçenek haline bile gelebilir. 2,3 Belirli durumlarda ART seçimi aşağıda özetlenmiştir (Tablo 3): --- a) Komorbid durumu olmayan hastalar: Bu hasta grubunda klinik çalışmaların sonuçları göz önünde bulundurulduğunda ilk planda İNİ temelli rejimler önerilmektedir. HLA-B*5701 testinin yapılmasına gerek olmadığından ve ayrıca güvenilirlik ve tolerans verileri de yeterli olduğundan tedavinin omurgası olarak ilk planda TAF veya TDF/FTC tercih edilebilir. Ancak nefrotoksisite ve/veya kemik mineral yoğunluğu ile ilgili kaygılar mevcutsa TAF (KrKL 30 ml/dak) ın yanısıra HLA-B*5701 (-) olan hastalarda abakavir/lamuvidin de ilk tercihler arasında yer alır. 2 b) Komorbid durumu olan hastalar: ---Tahmini GFR (egfr) <60ml/dak/1.73 m2 olan olgular: TDF ye bağlı gelişebilecek nefrotoksisite olasılığı nedeniyle eğer hastalar HLA-B*5701 (-) ise abakavir/lamivudin içeren ARV rejimi veya egfr 30 ml/dak ise TAF içeren rejim tercih edilebilir. Ancak kronik hepatit B koenfeksiyonlu hastalarda egfr

129 50 ila 59 ml/dak/1.73 m2 aralığında ise hepatit B virüsüne etkisi nedeniyle tenofovir/emtrisitabin yine de ilk seçenek ARV olarak tercih edilebilir HLA-B*5701 (+) olgular: Bu hasta grubunda abakavir kontrendike olduğu için tenofovir içeren ARV tercih edilir. Zidovudin-lamuvidin içeren ARV ikinci bir alternatif olsa da diğer nükleozid analoğu kombinasyonlarıyla kıyaslandığında daha az etkili ve yan etki oranı yüksek olduğundan genellikle tercih edilmemektedir Kardiyovasküler hastalık: Kardiyovasküler hastalık öyküsü olan ya da riski yüksek olan hastalarda abakavir, lopinavir, indinavir ya da fosamprenavir içeren rejimlerden kaçınılmalıdır Osteoporoz: TDF içeren rejimlerden kaçınılır, ABC/3TC ve ya TAF içeren ART rejimi tercih edilir Gebelik: Gebelerde ve gebe kalması potansiyel olan hastalarda teratojenik etkileri olduğu bilinen ARV ilaçlar (örn; efavirenz) tedavide tercih edilmemelidir. 1,3 ---Diğer komorbid durumlar: Komorbiditeleri nedeniyle ilaç kullanan hastalarda, ART de kullanılan ilaçlarla hastaların kullandıkları ya da kullanacakları ilaçlar arasında gelişebilecek etkileşimler mutlaka irdelenmelidir. DHHS, EACS gibi rehberlerde ilaç etkileşimleri ile ilgili bilgilere ulaşılabildiği gibi belirli kaynak ve sitelerden de bu anlamda faydalanabilinir (UpToDate, ). ---Nükleozid analoglarının kullanılamadığı durumlar: Hasta NRTİ grubundan ilaçları tedavi kullanamayacak durumda ise (örn;hla-b*5701 pozitif ve KrKl< 30 ml/ dak olan hasta) ritonavir ile güçlendirilmiş darunavir+ raltegravir ya da ritonavir ile güçlendirilmiş lopinavir+lamivudin tedavide tercih edilebilir. 3,6,7 ---İlaç uyumu sorunu olan hastalar: İlaç kullanımında uyum sorunu olan hastalarda direnç gelişme olasılığı nedeniyle direnç genetik bariyeri yüksek olan proteaz inhibitörlü kombinasyonlar tercih edilir.1,3 Dolutegravire karşı direnç gelişme olasılığı da düşük olmakla birlikte Pİ ler ile ilgili kanıtların daha güçlü olduğu görülmektedir. 2,3 Tablo 3. Önemli klinik durumlar ve antiretroviral tedavi önerileri Klinik Durum CD4 <200 hücre/mm 3 HIVRNA> kopya/ml HLA-B*5701 pozitif Direnç sonucu bilinmeden başlanan ART e-gfr<60 ml/dak Psikiyatrik hastalık HIV ilişkili demans Osteoporoz Yüksek kardiyak risk Hiperlipidemi Öneriler RPV temelli rejimler* DRV/r +RAL* kullanılmamalı RPV temelli rejimler* DRV/r +RAL * ABC/3TC + EFV* veya ATV/r* kullanılmamalı ABC temelli rejimler kullanılmamalı NNRTI içeren rejimlerden kaçınılmalı e-gfr is < 70 ml/dak ise EVG/c/TDF/FTC veya ATV/c + TDF/FTC veya DRV/c + TDF/FTC kullanılmamalı KBY li hastada tercihler: ABC+3TC veya TAF (KrKl 30 ml/dak) HIV RNA >100,000 kopya/ ise ABC/3TC + EFV* veya ATV/r * kullanılmamalı KrKl <50 ml/dak, ABC/3TC temelli rejimler kullanılmamalı (3TC doz ayarı gerekli) Diğer tercihler: DRV/r + RAL (HIV RNA<100,000 kopya/ml ve CD4 >200/mm 3 ise) veya LPV/r + 3TC veya TDF dozunu değiştirmek gerekir. EFV temelli rejimlerden kaçınılmalı (nöropsikiyatrik yan etkiler nedeniyle) EFV temelli rejimlerden kaçınılmalı DRV veya DTG temelli rejimler tercih edilmeli (beyin omurilik sıvısına geçiş oranı yüksek) TDF den kaçınılmalı HLA-B*5701 negatif ise ABC/3TC kullanılmalı ABC veya LPV/r temelli rejimlerden kaçınılmalı Lipid düzeyleri üzerine olumsuz etkileri olan rejimler: Pİ/r, ABC, EFV, EVG/c (TDF, ABC ye kıyasla tercih)

130 3 No lu kaynaktan uyarlanmıştır.* :Virolojik başarısızlık oranı yüksek; 3TC = lamivudin; ABC = abakavir; ATV/c = kobisistat ile güçlendirilmiş atazanavir; ATV/r = ritonavir ile güçlendirilmiş atazanavir; DRV/c = kobisistat ile güçlendirilmiş darunavir; DRV/r = ritonavir ile güçlendirilmiş darunavir; DTG =dolutegravir; EFV = efavirenz; EVG/c/TDF/FTC = elvitegravir/kobisistat/tenofovir/ emtrisitabin FTC = emtrisitabin; KrKL = kreatinin klirensi; LPV/r = ritonavir ile güçlendirilmiş lopinavir; NNRTİ = non-nükleozid revers transkriptaz inhibitörü; Pİ = proteaz inhibitörü; RAL = raltegravir; RPV = rilpivirin; TDF = tenofovir disoproksil fumarat. Sonuç olarak, günümüzde semptomatik hastalar dışında asemptomatik hastalarda da CD4 hücre sayısından bağımsız ART önerisi kabul görmüştür. Belkemiğini iki NRTİ nin (içlerinden biri FTC ya da 3TC) oluşturduğu ARV rejimde, bu kombinasyona üçüncü ajan olarak İNİ veya Pİ/r veya Pİ/c veya NNRTİ nin eklenmesi önerilmektedir. 3,6-8 Erken tanı, düzenli takip ve erken ART ile HIV e bağlı gelişen morbidite ve mortalitede azalma sağlanabilmekte ve beklenen yaşam süresinin neredeyse normale yaklaştığı bildirilmektedir. 19 Kaynaklar 1. Hoffmann C. Overview of antiretroviral agents. In: Hoffmann C, Rockstroh JK, eds. HIV 2105/ st ed. Hamburg: Medizin Fokus Verlag; 2015.p Bartlett JG, Sax PE. Selecting antiretroviral regimens fort he treatment-naive HIV infected patient. UpToDate version Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV- 1-Infected Adults and Adolescents, gov/guidelines. 4. Lundgren JD, Babiker AG, Gordin F, Emery S, Grund B, Sharma S, et al. Initiation of Antiretroviral Therapy in Early Asymptomatic HIV Infection. N Engl J Med 2015 Aug 27;373(9): Danel C, Moh R, Gabillard D, Badje A, Le Carrou J, Ouassa T, et al. A Trial of Early Antiretrovirals and Isoniazid Preventive Therapy in Africa. N Engl J Med 2015 Aug 27;373(9): European AIDS Clinical Society Guidelines, version 8.0 October aspx. 7. British HIV Association Treatment of HIV-1 positive adults with antiretroviral therapy bhiva.org/guidelines.aspx Karras A, Lafaurie M, Furco A, Bourgarit A, Droz D, Sereni D, et al. Tenofovir-related nephrotoxicity in human immunodeficiency virus-infected patients: three cases of renal failure, Fanconi syndrome, and nephrogenic diabetes insipidus. Clin Infect Dis 2003;36(8): Zimmermann AE, Pizzoferrato T, Bedford J, Morris A, Hoffman R, Braden G. Tenofovir-associated acute and chronic kidney disease: a case of multiple drug interactions. Clin Infect Dis 2006;42(2): Gervasoni C, Meraviglia P, Landonio S, Baldelli S, Fucile S, Castagnoli L, et al. Low body weight in females is a risk factor for increased tenofovir exposure and drug-related adverse events. PLoS One 2013;8(12):e Moore R, Keruly J, Gallant J. Tenofovir and renal dysfunction in clinical practice. Presented at: 14th Conference on Retrovirus and Opportunistic Infections. 2007; Los Angeles, CA. 13. Kearney BP, Mathias A, Mittan A, Sayre J, Ebrahimi R, Cheng AK. Pharmacokinetics and safety of tenofovir disoproxil fumarate on coadministration with lopinavir/ ritonavir. J Acquir Immune Defic Syndr 2006;43(3): Saag M, Balu R, Phillips E, Brachman P, Martorell C, Burman W, et al. High sensitivity of human leukocyte antigen-b*5701 as a marker for immunologically confirmed abacavir hypersensitivity in white and black patients. Clin Infect Dis 2008;46(7): Ding X, Andraca-Carrera E, Cooper C, Miele P, Kornegay C, Soukup M, et al. No association of abacavir use with myocardial infarction: findings of an FDA metaanalysis. J Acquir Immune Defic Syndr 2012;61(4): Mallal S, Phillips E, Carosi G, Molina JM, Workman C, Tomazic J,et al. HLA-B*5701 screening for hypersensitivity to abacavir. N Engl J Med 2008;358(6): Sabin CA, Worm SW, Weber R, Reiss P, El-Sadr W, Dabis F, et al. Use of nucleoside reverse transcriptase inhibitors and risk of myocardial infarction in HIV-infected patients enrolled in the D:A:D study: a multi-cohort collaboration. Lancet 2008;371(9622): Worm SW, Sabin C, Weber R, Reiss P, El-Sadr W, Dabis F, et al. Risk of myocardial infarction in patients with HIV infection exposed to specific individual antiretroviral drugs from the 3 major drug classes: the data collection on adverse events of anti-hiv drugs (D:A:D) study. J Infect Dis 2010;201(3): Lohse N, Hansen AB, Pedersen G, Kronborg G, Gerstoft J, Sørensen HT, et al. Survival of persons with and without HIV infection in Denmark, , Ann Intern Med 2007;146:

131 Akciğer Dışı Tüberküloza Pratik Yaklaşım Dr. Ferhat ARSLAN Tüberküloz hastalığı dünya genelinde en önemli sağlık problemlerinden biri olmaya devam etmektedir. Son yıllarda pulmonertüberkülozinsidansındaazalma görülürken, ekstrapulmoner tüberküloz insidansı yaklaşık olarak aynı seviyede seyretmektedir. Hastalık etkeni olanmycobacteriumtuberculosisdamlacıkyolu ile alınmaktadır. Akciğerde gelişen primer enfeksiyon, doğrudan pnömoniye ilerler veya alveolarmakrofajlar aracılı immuncevaba ikincil geriler. Primerenfeksiyonun gerilemesi durumu,basileminin eşlik ettiği veya etmediği bir patofizyolojik sürece neden olmaktadır. Konak ve mikroorganizma arasında özelleşmiş immun yanıt hastalığın progresyonunu belirlemektedir. Bu dönemde gelişen basilemi erken veya geç dönemde reaktivasyona uğrama potansiyeline sahip basil içerikli granulomların çeşitli dokularda yerleşmesine neden olmaktadır. Akciğer dışı tutulumlarda basil zengin odakların ( örneğin; Tüberküloz menenjit ;subependimal alan)aktivasyona uğraması temelpatogenezolarak kabul edilmiştir. Bunun dışında özellikle granulom duvarında gelişen matrixmetalloproteinaz(mmp) ve doku matrix metallo proteinaz inhibitörü (TMMI) dengesindeki bozulmanın,dormant basilin aktifleşmesine neden olabileceği iddia edilmektedir. Dormant basilin granulom içindeki bu çok yavaş seyirli enfeksiyonu latent tüberküloz enfeksiyonu olarak tanımlanmaktadır. Bu durumun aktif enfeksiyona dönüşmesini sağlayan risk faktörleri arasında en önemlileri ; HIV enfeksiyonu, immunosupresif ilaçlar ( özellikle steroid ve anti TNF blokörler), hemodiyaliz, diabetesmellitus ve aşırı zayıflık kabul edilmektedir. Tüberküloz her organ ve dokuyu tutarak klinik sendromlara yol açabilmektedir. Özellikle orta ve yüksek endemik bölgelerde yaşayan veya bu bölgelerden göçen bireylerde ayırıcı tanı yapılırken tüberkülozun akılda tutulması çok öenmlidir. Akciğer dışı tüberkülozlar görülme sıklığına göre ; lenf nodları, genitoüriner sistem,seröz zarlar,santral sinir sistemi ve diğer tutulumlar olarak sıralanabilir. Kronik tüberküloz menenjiti ve milier tüberküloz kliniklerinde erken tanı ve tedavi hayat kurtarıcıdır. Ağrısız, yavaş seyirli ve özellikle servikal yerleşimli kronik lenf noduinflamasyonlarının en sık görülen sebebi tüberkülozdur. Endemik ülkelerde kronik menenjitve ensefalit tablolarında tüberküloz bir numaralı ayırıcı tanıdır. Nedeni bilinmeyen ateş olgularında akciğerde yaygın bilateral tipik milier görünüm, milier tüberküloz için patognomonik bulgu arzetmektedir. Endemik ülkelerde infertilitenin en önemli sebeplerinden biride genital tüberkülozdur. Plevral, perikardiyal ve peritoneal efüzyonların ayırıcı tanısında tüberküloz mutlaka yerini almalıdır. Uzun seyirli üriner sistem tüberkülozları mesane, üreter ve böbreklerde doku kaybına, soğuk apselere ve fonksiyon yitimine neden olabilmektedir. Bunun dışında deri, kemik, göz gibi çok nadir görülen tüberküloz formlarıbirçok hastalığın ayırıcı tanısında yer almaktadır. Tüberküloz antijenleri ve antikorları ile ilgili çok sayıda çalışma devam etmektedir. Özellikle spesifik antijenler kullanılarak yapılan kan testleri ( quantiferon ve elispot) latent tüberküloz enfeksiyonu teşhisi için tüberkülin cilt testine (TCT) alternatif olmuştur. Bununla birlikte bazı hasta gruplarında ( immunsupresif ve 5 yaş altı çocuklar) TCT önemini korumaktadır. Bu testler aktif enfeksiyon ve latent enfeksiyon ayrımında güvenilir değildirler. Tüberküloz hastalığının teşhisinde aside dirençli basil boyama teknikleri, moleküler yöntemler(pcr) ve kültür sistemleriön sırada gelmektedir. Akciğer dışı tüberkülozlarda tüm bu tekniklerin birarada kullanılması duyarlılık ve özgüllüğü artırmaktadır. Boyama yöntemlerinin duyarlılığı az iken kültür yöntemlerinde tanı süresi uzamaktadır. Moleküler yöntemlerde ölü basillerin dahi testi pozitifleştirebilmesi ve çeşitli doku örneklerinde standartizasyonunun tam olarak yapılmaması önemli problemlerdendir. Akciğer dışıtüberkülozda tedavi; santral sinir sistemi ve kemik tüberkülozlarında 9-12 ay iken, diğerlerinde ortalama 6 ay olarak kabul edilmektedir. Eş zamanlı steroid tedavisi menenjit ve perikardit tanılarında tavsiye edilmektedir. HIV hastalarında ART tedavisi sonrası gelişebilecek IRIS (immun rekonstitusyon sendromu) tablosunda tüberküloz reaktivasyonu mortalite nedeni olabilir. İmmunyetmezliği olmayan hastalarda ise tüberküloz tedavisi sırasında mycobacterium antijenlerine karşı 2 hafta- 3 ay içerisinde paradoksal reaksiyon gelişebilmektedir. Birinci tabloda AIDS tablolarında yavaş seyirli tüberküloz varlığı dışlanmalı, tüberküloz proflaksisi başlanmalı veya tüberküloz var ise ART tedavisi tüberküloz tedavi edilmeye başlandıktan sonra (2-4 hafta) başlanmalıdır. İkinci tabloda tedaviye ek olarak steroid eklenmeli ve hasta tedavi altında yakından

132 takip edilmelidir. Akciğer dışı tüberküloz; tanısı zor, yönetimi sırasında gelişebilecek komplikasyonları oldukça fazla olanklinik birtablodur. Tanı, tedavi ve izlem sırasında multidisipliner yaklaşım morbidite ve mortalitenin azaltılmasında en önemli parametredir

133 HIV/AIDS Çerçevesinden Kadına Bakış Dr. Hayat KUMBASAR KARAOSMANOĞLU Bakırköy Dr. Sadi Konuk Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji HIV enfeksiyonu tüm dünyada halen en önemli sağlık sorunlarından biri olup doğurganlık çağındaki kadınlarda ölüm nedenlerinin başında gelmektedir. Son yıllarda kadınların oranı giderek artmakta olup, kadınlarda HIV bulaş riskinin fazla olması, farkındalıklarının az olması, HIV pozitif bebeklerin dünyaya gelmesi ve psikososyal pek çok faktörün etkili olması nedeniyle HIV enfeksiyonuna cinsiyet ilişkili bir bakış kaçınılmazdır. The Joint United Nations Programme on HIV/ AIDS 2017 nin (UNAIDS2017)1 verilerine göre tüm dünyada 36.7 milyon HIV-enfekte birey yaşamakta olup bunların 17.8 milyonunu kadınlar oluşturmaktadır li yıllara kadar vakaların üçte ikisini erkekler oluşturmakta iken son yıllarda kadınların oranı %50 ye ulaşmıştır yılında yeni tanılı HIV-enfekte kadınların yaklaşık yarısı yaş aralığındaki genç kadınlardır. HIV-enfekte kadınların oranı bölgelere göre farklılık göstermektedir. Sahra- Altı Afrika da bu oran %60 ın üzerinde iken ülkemizin de içinde bulunduğu ve HIV insidansının giderek artmakta olduğu Doğu Avrupa ve Orta Asya da halen %30 civarındadır. Türkiye de 2000 li yıllara kadar oran %20 civarında ilen 2000 li yıllarda %30 lara ulaşmış ancak bu oran son yıllarda değişmemiştir. Kadınlar pek çok nedenle HIV enfeksiyonuna karşı daha savunmasızdır. Gerek biyolojik faktörler, yaşam boyu uğradıkları hormonal değişiklikler, farklı klinik özellikler, farklı ilaç toksisiteleri ve cinsiyet bazlı yetersiz data oluşu gerekse sosyokültürel özellikler bu nedenlerden bazılarıdır. Kadınlara HIV geçişinde temel bulaş yolu korunmasız heteroseksüel temastır (>%80). Amerika da HIVenfekte kadınların %26 sı IV ilaç bağımlısı iken, Asya da %90 civarında kadının tek eşli olduğu bildirilmektedir. HIV enfekte kadınlar tanı aldıktan sonra da erkeklerden farklı olarak bazı jinekolojik sorunlar ve hormonal değişiklikler yaşayabilmektedir. Vajinal kandidiyaz, PID, HPV, servikal displazi,serviks kanseri HIV enfeksiyonu varlığında kadınlarda görülebilen jinekolojik problemler olarak bildirilmektedir. Düzensiz menstrüyel sikluslar, premenstrüyel semptomlar ve erken menapoza da daha sık rastlanmaktadır. HIV-enfekte kadınlarda HIV RNA düzeyleri erkeklere göre %39-50 daha düşük olmasına karşın hastalığın progresyonu ve antiretroviral tedavi ile virolojik yanıt her iki cinste benzer dir. Uluslararası ART Tanı ve Tedavi rehberlerinde2-4 ART seçiminde cinsiyet bazlı bir öneri bulunmamakta olup tedavi önerileri her iki cins için benzerdir. Kadınların HIV enfeksiyonuna maruziyeti ile karşımıza çıkabilecek en dramatik sonuç dünyaya HIV pozitif olarak gelebilecek bebeklerdir. ART olmaksızın anneden bebeğe kümülatif bulaş riski %25-30 olup emzirme ile bulaş % 5-20 arttırmaktadır Perinatal HIV enfeksiyonu, son yıllarda oldukça azalmış Avrupa ve ABD de vertikal geçiş oranı %2 nin altında olarak bildirilmektedir. HIV (+) eşin düzenli şekilde doktor kontrolünde olması, plazma HIV-RNA düzeyinin >6 ay süreyle saptanamaz düzeyde olması ve her iki eşte de cinsel yolla bulaşan başka bir hastalık olmaması durumunda bulaş ihmal edilebilir düzeydedir. Sonuç olarak; Kadınlarda HIV enfeksiyonunun sıklığının artması, farkındalığın daha az olması, biyolojik ve psikososyal pek çok faktörün kadınları HIV e karşı daha savunmasız kılması nedeniyle kadınlarda HIV enfeksiyonu farkındalığını artırmaya yönelik stratejiler geliştirilmesi son derece önemlidir. Kaynaklar 1. Global AIDS Monitoring 2017: Indicators for monitoring the 2016 United Nations Political Declaration on HIV and AIDS: UNAIDS; Avaliable from; org/sites/default/files/media_asset/2017-global-aids- Monitoring_en.pdf 2. DHHS. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents, March Avaliable from; lvguidelines/adultandadolescentgl.pdf 3. EACS European AIDS Clinical Society Guidelines Version 8.2, Ocak Avaliable from; org/files/guidelines_8.2-english.pdf 4. Huldrych F. Günthard, et al. Antiretroviral Drugs for Treatment and Prevention of HIV Infection in Adults2016 Recommendations of the International Antiviral Society USA Panel. JAMA. 2016;316(2):

134 Doğurganlık Çağı ve Menapoz Sonrası Dr Özlem ALTUNTAŞ AYDIN Kadınlarda 19 yaşından itibaren başlayan cinsel olgunluk dönemi 49 yaşına kadar devam eder. Bu dönemde doğurgan olan kadınlarda, 50 yaşından itibaren üreme fonksiyonları azalır, ardından klimakteriyum ve menapoz dönemi gelirken 65 yaş üzerinde artık yaşlılıktan bahsedilmeye başlanır. Bu yaş süreleri kesin olarak sınırlanamaz. Bireysel özellikler, toplumsal özellikler, beslenme koşulları, çevresel faktörler gibi özellikler bu yaş sınırlarını etkilemektedir. Doğurganlık dönemi ülkemizdeki sosyokültürel etmenler göz önünde bulundurulduğunda yaş arasıdır ve bu dönem kadının en üretken olduğu yılları kapsar. Bu dönemde follikül oluşması, ovulasyon, korpus luteum oluşumu ve menstruasyon düzenli olarak devam eder. Bu dönemde gebelik, doğum, doğum sonu komplikasyonlar, istenmeyen gebelikler, isteyerek düşükler, cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar, anemi/beslenme bozukluğu, cinsel taciz / istismar yanısıra; cinsiyet temelli şiddet, hizmetlerden mahrum bırakılma, anne ölümü, toplumsal cinsiyet ayrımcılığının yapılması yaşanan en önemli sorunlardır. HIV epidemisinin ilk yıllarındaki çalışmalarda HIV/ AIDS in kadınlarda daha mortal ve hızlı ilerlediği belirtiliyordu. Ancak bu duruma kadınların biyolojik yapılarından değil tedaviye ve kaliteli bakıma erişmelerindeki sıkıntının neden olduğu anlaşılmıştır. Kadın reproduktif traktı; Fallop tüpleri, uterus, endoserviks, ektoserviks ve vajen olmak üzere 5 ana kısımdan oluşmaktadır, her kısım östrodiol ve progesteronun kontrolü altındadır. Hipotalamik pituiter aks etkisi altında östodiol düzeyi mensturel siklusun ilk yarısı olan proliferatif fazında düşük düzeyde olup artar ve ovulasyondan 2-3 gün önce pik yapar. Ovulasyondan sonra düşer ve sekteruar fazda 7-10 gün boyunca progesteronla birlikte tekrar artar. Bu iki hormonun seviyesi mensturasyona kadar düşer. Bu hormonal değişiklikler spermin yaşaması ve fertilizasyonun olduğu fallop tüplerine göçü için vajenin ve serviksin uygun hale gelmesini sağlar. Uterusta implantasyon ve gebeliğin devamını sağlayacak vasküler, besinsel hazırlığı sağlar. Reproduktif fonksiyonların yanısıra seks hormonları sperm, zigot ve blastokistin rejekte edilmemesi ve patojenlerden korunması için genital traktta immün düzenlenmeyi de sağlar. Üst genital traktta sekretuar dönemde; uterusa immün hücrelerin yanında lenfoid agregatların migrasyonu da olur. Bu agregatlar CD8 hücrelerinden zengindir ve CTL aktivitesinde supresyon oluşturur. Uterus epitelyal hücrelerinin apikalinde özellikle sekretuar fazda CD4, CXCR4 ve CCR5 ekpresyonu olmaktadır. Epitelyal hücrelerden bakterileri, mantarları ve HIV i inhibe edebilecek antimikrobiyal maddeler salınmaktadır. Östradiol nötrofil, NK, dendritik hücrelerin fonksiyonunu suprese eder. Yani seks hormonları üst genital traktta fertilizasyon ve implantasyon şansını arttırmak için genel olarak immün yanıtları baskılamaktadır. Sekretuar fazda HIV in önündeki tek engel artmış antimikrobiyallerdir. Alt genital trakt üzerine seks hormonlarının etkisine baktığımızda farklı olarak, servikovajinal sıvıdaki antimikrobiyallerin suprese olduğunu ve HIV in önünde tek engel olarak CTL aktivitesinin menstürel siklusun hem proliferatif hem de sekretuvar fazında devam ettiğini görüyoruz. Yani genel olarak baktığımızda ovulasyonu takip eden 7-10 günde HIV bulaş riskinin daha fazla olduğunu söyleyebiliriz. Anovulatuar siklus HIV (+) kadınlarda %48 iken HIV (-) kadınlarda %5-31arasında izlenmektedir ve CD4 düzeyi düşük olanlarda anovulatuar siklus da yüksek olduğu için premenstürel sendrom daha az sıklıkta izlenir. Bir kadın HIV enfeksiyonu tanısı aldığında pelvik muayenesi yapılmalı, vajinal akıntısı varsa KOH, SF ile incelemesi, klamidya ve gonokok enf için değerlendirilmesi, düzenli servikal smear incelemesi gereklidir. Bazen de HIV enfeksiyonunun ilk bulgusu kandida vajiniti, pelvik enflamatuar hastalık, genital ülserler gibi jinekolojik problemler olabilir. CD4 hücresi %14 ün altında olan hastalarda tuboovaryen abse sıklığı 2 kat fazladır. HIV/AIDS ilk tanımlandığı zamanlarda servikal intraepitelyal lezyonlar ve karsinoma açısından artmış risk belirtilmiştir. Anormal servikal sitoloji, düşük CD4 sayısı ve yüksek riskli HPV genotiplerinin (16, 18) koenfeksiyonu ile ilişkilidir. HIV ve HPV arasında progresif immunsupresyon ve yüksek viral yük açısından sıkı ilişki olup, antiretroviral tedavi ile HIV supresyonu sonucunda HPV enfeksiyonları azalmakdığı, onkojenik HPV + lezyonlar hızla gerilediği belirtilmektedir. Meme kanseri sıklığı HIV(-) olanlarla benzer olmakla birlikte 50 yaş üzeri kadınlarda 1-3 yıl ara ile düzenli mamografi yapılması önerilmektedir

135 30 yaş altında tüm HIV enfekte kadınlarda ilk HIV tanısı aldığında servikal smear yapıldıktan sonra yıllık olarak smear incelemesi tekrarlanmalıdır. Üst üste alınan üç smear incelemesi normal değerlendirildiyse servikal yaymaların üç yılda bir yapılması önerilmektedir. Bu yaş grubunda servikal smear ile birlikte HPV testinin rutin bakılması önerilmemekte, 30 yaş üzerinde ise servikal smear ile birlikte HPV testinin yapılması önerilmektedir. 30 yaş üzerinde ve altındaki kadınlarda yapılması gereken servikal smear sıklığı aynıdır. HIV enfekte 9-26 yaş arası tüm kadınlara HPV aşısı önerilmektedir. Kontrasepsiyon amacıyla kullanılan oral kontraseptiflerin servikste CCR5 ekspresyonunu arttırdığı belirtilmektedir. Hormonal kontraseptiflerden DPMA kullanımı ile HIV bulaş riskinde artış olduğu, ancak artışın bu ilaçları kullanırken kondoma uyumdaki azalmaya bağlı olduğu düşünülmektedir.hormonal kontraseptiflerin kullanılan ART ile etkileşimine de dikkat edilmelidir. Levonorgestrel ve bakır içeren intrauterin araçlar HIV in hedef hücrelerinde azalmaya dolayısıyla HIV bulaş riskinde azalmaya neden olmaktadır. HIV enfekte kadınlarda en iyi gebelik önleme yöntemi dual kontrasepsiyondur (hormonal ajanla gebelikten korunurken, kondom ile HIV bulaşı engellenmektedir). HIV enfekte kadınlarda HIV enfekte olmayanlara göre; daha fazla sigara, madde kullanımı, psikolojik stres, düşük sosyoekonomik düzey, düşük eğitim düzeyi, düşük vücut kitle indeksi nedeniyle daha erken menapoz görülmektedir. Menapoz döneminde gebelik riski olmadığı düşüncesiyle kondom kullanımında azalma, östrojen azlığı sonucu vajinal kuruluk, cinsel partnerin erektil disfonksiyon nedeniyle ilaç kullanımı ve seksüel aktivite sıklığında artış HIV bulaş olasılığını arttırmaktadır. HAART ile yaşam süresinin uzaması ile birlikte HIV ile yaşayan kadınlarda; HIV in neden olduğu enflamasyon ve erken yaşlanma, menapoz, kronolojik yaşlanma, yaşam düzeni ve beslenme özelliklerinin yetersizliği, uzun dönemli ART nin etkileri nedeniyle komorbiditeler (diyabet, böbrek ve karaciğer yetersizliği, osteoporoz, kardiyovasküler hastalık) artmıştır ve artık bu olguların multisipliner olarak izlenmesi gereklidir

136 Farkındalık ve Korunma Stratejileri Dr. Fatma GÜMÜŞER İstanbul Medeniyet Üniversitesi, Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, İstanbul Farkındalık Her yıl yaklaşık olarak bir milyon kadın HIV ile enfekte olmakta ve ancak yarısı yaşam kurtaracak tedaviye ulaşabilmektedir. 293 HIV ile enfekte kadının kesitsel olarak değerlendirildiği bir çalışmada sadece % 12,3 ünün HIV testi yaptırmaya niyeti olduğu tespit edilmiştir. HIV ile enfekte olma potansiyeline rağmen kadınların bu açıdan kendilerini risk altında görmediği çok açıktır. HIV enfeksiyonu ile ilgili farkındalık özellikle bazı riskli topluluklarda daha yüksek iken kadınlarda bu oranının ne kadar düşük olduğu görülmektedir. Kadınlarda en sık bulaş heteroseksüel yolla olmaktadır. Üstelik kadınların önemli bir kısmının eşlerinin veya partnerlerinin risk faktörlerini bilememeleri sebebiyle kendilerini güvende hissedip kondom kullanmamaları riski artırmaktadır. Yeni tanı alan kadınlardan % 92 si tanı öncesindeki bir yıllık dönemde korunmasız vajinal ilişki, ¼ ü ise korunmasız anal ilişki tanımlamaktadır. Gonore ve sfiliz gibi cinsel yolla bulaşan diğer hastalıkların (CYBH) varlığı da HIV enfeksiyonunun kadınlara bulaşmasında bulaş riskini artıran faktörler olarak önemini korumaktadır. Özellikle gonorenin kadınlarda belirtisiz seyredebilmesi sebebiyle tedavi edilemeden uzun süreli seyri riskin artmasına neden olmaktadır. Riskin farkında olmayan kadınlar genel olarak test yaptırma niyetine de girmemektedir. CDC nin genel olarak test için önerileri şöyledir: Sağlık kuruluşuna başvuran yaş arasındaki herkes rutin sağlık bakımının bir parçası olarak test edilmeli, Birden fazla seksüel partneri olanlar, Aktif gayler, Biseksüel erkekler, CYBH ları olanlar, Damar içi uyuşturucu kullananlar,en az yılda bir defa test yaptırmalı, Bazı gay ve biseksüel erkeklerin riskli davranışlarına bağlı olarak daha sık test yaptırmaları ve partnerlerini de bu konuda cesaretlendirmeleri faydalı olabilir, Korunma CDC nin HIV enfeksiyonundan korunmaya yönelik genel önerileri ise şöyledir: Test sonucun pozitifse antiretroviral tedaviye başla, HIV statünü bütün partnerlerinle paylaş, Ortak enjektör kullanma, Kondom kullan, Daha az riskli olan cinsel davranışı seç, Seksüel partner sayısını sınırla, Temas öncesi tedavi (PreEP), Temas sonrası tedavi (PEP), CYBH lar için test yaptır, gerekiyorsa tedavi ol ve bu konuda partnerini de cesaretlendir, Kadınlar için preep önerileri: HIV pozitif partneri olanlar, Çok sayıda partneri ya da çok sayıda partneri olan bir partnerle birlikte olanlar, Damar içi uyuşturucu kullanan partneri olan ve düzenli olarak kondom kullanmayan kadınlar, Biseksüel erkeklerlerle seks yapan ama düzenli olarak kondom kullanmayan kadınlar, PEP ile ilgili öneriler: İlk 72 saat içinde uygulanmalı, 28 gün devam edilmeli, Kaynak ve temas eden kişinin özelliklerine uygun olacak şekilde üçlü antiretroviral ajan seçilmeli,

137 İnsan Etkinlikleri ve Mikroorganizmaların Evrimi Prof. Dr. O. Şadi YENEN Yeryüzündeki bütün organizmalar evrimsel süreçlerin hem nesnesi hem de öznesidirler. İnsanoğlu, zihinsel yetenekleri ve sosyal evrimiyle, günümüzde biyolojik evrimsel süreçlerin önemli bir zorlayıcı/yönlendirici gücü konumuna gelmiştir. İnsanın gerek tarihsel gerekse günümüzdeki etkinliklerinin diğer biyolojik türlerin evrimi üzerinde kimi seçilim baskılarına yol açtığı düşünülmektedir. Bu sunumda, insanın biyolojik bir tür olarak yeryüzünde ortaya çıktığı dönemlerden (insansılardan) günümüz anatomik olarak modern insanına dek, insan türünün etkinliklerinin özellikle mikroorganizmalar üzerindeki evrimsel etkileri ele alınacaktır. Bu bağlamda mikroorganizmaların yeryüzündeki dağılımları ve göreceli yoğunlukları, gezegen mikrobiyal biyojeokimyası, iklim değişikliği, insan mikrobiyotası ve antimikrobiyallere dirençli mikroorganizmalar üzerine etkili insan etkinlikleri tartışılacak ve geleceğe ilişkin çıkarımlarda bulunulmaya çalışılacaktır

138 İnsan Mikrobiyom Projesi ve Bireysel Tıpta Gelecek Prof. Dr. Mustafa ALTINDİŞ Sakarya Unv Tıp Fakültesi Sekanslama teknolojilerinin ilerlemesi ve biyoinformatik alanında son dönemde meydana gelen gelişmeler okyanuslar, atık sular, insan vücudu gibi ortamlarda bulunan mikrobik topluluklar hakkında kapsamlı araştırmalar yapılabilmesini sağlamaktadır. Dünya genelinde 1030 kadar mikrobiyal hücre bulunduğu düşünülmekle birlikte, sadece insan vücudunda, bakteriler, virüsler, mantarlar ve birçok mikro-ökaryottan oluşan, 100 trilyon kadar mikroorganizma olduğu bilinmektedir. İnsanlarla birlikte yaşayan özel türlerin tamamı mikrobiyota, insanlarla kommensal olarak yaşayan mikroorganizmaların genleri ise mikrobiyom olarak ifade edilmektedir. Milyonlarca farklı gene sahip mikrobiyom elemanları yaklaşık gene sahip insan genomundan çok daha büyük bir proteom kodlama ve metabolom üretme potansiyeline sahiptir. İnsan vücudunda kendi hücrelerimizden en az 10 kat daha fazla bakteri yaşadığı ve bu bakterilerin çoğunluğunun insan gastrointestinal sisteminde bulunduğu bir süredir bilinmektedir. Mikrobiyota doğum şekli, beslenme ve çevresel faktörler gibi birçok faktöre bağlı olarak da şekillenmeye devam eder. Mevcut kültür yöntemleri ile sindirim sistemindeki tüm bakterilerin kültüre edilebilmesi gerçekleştirilememiştir. İntestinal mikrobiyota elemanlarının büyük çoğunluğu anaerobik ve kültürü çok güç olan bakteriler olduğu için analiz yöntemi olarak öncelikle 16S rrna genleri hedeflenmiştir. Son iki dekatta, tanıklık ettiğimiz iki önemli proje olan İnsan Genom Projesi (İGP) ve İnsan Mikrobiyom Projesi (İMP), sağlık alanında farklı bir bakış açısı getirdi. İnsana ait genetik bilginin tamamının ortaya çıkarılmasının hedeflendiği İGP de, referans genom dizilerinin elde edildiği ilk yıllarda hastalıklara neden olan genetik bilgilerin kolaylıkla elde edilebileceği düşünüldü. İnsan genom sekansı yayınından sonra, Julian Davies, insan genom dizilimini tamamlamak biyolojide parlak bir başarı olsa da, içlerinde ve üstlerinde yaşayan mikroplar ve insanlar arasındaki sinerjik etkinlikler anlaşılana kadar eksik olacağını savunmuştur. Relman ve Falkow (2001) insan vücudunun 4 temel mikrobiyal kolonizasyon bölgesindeki (ağız, bağırsak, vajina, deri) mikrobiyal genler ve genomların kapsamlı bir envanterini gerektirecek bir ikinci insan genom projesi çağrısında bulundu. Relman (2002) mikrobiyomun tanımlanmasının rastgele shotgun dizileme yöntemleriyle ve yüksek yoğunluklu microarray kullanarak bireysel ve bireyler arası varyasyon değerlendirmeleriyle başarılabileceği öngörüsünde bulundu. Bu yaklaşım bir konak genomu çalışmasıgeniş ekspresyon analizi ile birleştiğinde, endojen floranın sağlık ve hastalıktaki rolüne açıklık getirebilir. ABD Ulusal Sağlık Enstitüsü (NIH) girişimi ile, 2007 yılında, İGP nin devamı olarak; çeşitli anatomik bölgelerdeki mikrobiyotaları ve mikrobiyom çeşitliliğini anlamak, mikroorganizmaların sağlık ve hastalıktaki rollerini belirlemek amacıyla, İMP başlatıldı. Beş yıllık, oldukça yüksek bütçeli bir proje olarak başlamış ve elde edilen verilerle proje kapsamı genişletilerek; günümüzde ABD dışında Avrupa ve Asya nın da katıldığı dünya çapında, birden fazla projeden oluşan interdisipliner bir çalışma haline gelmiştir. Yeni nesil dizilemenin (NGS) geliştirilmesi ve yeni biyoinformatik yaklaşımların gelişmesiyle, mikrobiyom ve bunun sağlık ve hastalıklar üzerindeki etkisine dair daha derin bilgilere elde edildi. Mikrobiyomun tanı koydurucu olarak geliştirilmesi yönünde ümit verici gelişmeler olurken, terapötik olarak gelişime yönelik ilk yaklaşımlar nispeten sınırlı kaldı. Lactobacillus, Bifidobacterium ve Saccharomyces içeren probiyotikler, turist ishali ve antibiyotiğe bağlı ishalin tedavisi için hap formunda bulunmaktadır. Diğer bağırsak hastalıklarına yaklaşımlar çok daha az gelişti. En popüler örnek -Fekal Replasman Tedavisi- hastalıklı bireylerde gastrointestinal mikrobiyotanın sağlıklı bir bireyin dışkı materyali ile değiştirilmesine dayanır. İntestinal mikrobiyota kompozisyonundaki değişmeler; diyabet, allerji, otizm, obesite, gastrik kanser, hipertansiyon, otoimmün hastalıklar gibi birçok durumda saptanmıştır. Bu nedenle, sağlıklı barsak mikrobiyotasının düzenlenmesi, hastalıkların kontrolünde güncel bir tedavi alternatifidir. Yakın bir gelecekte mikrobiyota bir belirteç olarak tanıda veya A.B.D Gıda ve İlaç İdaresi (FDA) onaylı bir tedavi yöntemi olarak sıklıkla kullanılacaktır. Mikrobiyomun sunduğu olasılıkları, sınırlamalarını ve

139 sonuçlarını daha iyi anladıkça mikrobiyal replasman tedavilerinin standart bir uygulama haline gelmesi muhtemeldir. Sentetik genomik alanının paralel gelişimi ve genişlemesi, insan sağlığını modüle etmek için kullanılabilecek sentetik insan mikrobiyomları veya bunların sentetik ürünleri için yeni fırsatlar yaratmaktadır. High-throughput (yüksek çıktılı) dizileme teknolojilerinin gelişmesi, farklı ortamlarda varlıklarını sürdüren mikrobiyal toplulukların komposizyonlarını ve dinamiklerini araştırma olanaklarımızda yeni bir çığır açmış, geçtiğimiz on yıl içinde bu gelişmeler metagenomik verilerin bir çığ gibi artarak büyümesini sağlamıştır. DNA ve RNA dizilemesi hızlanacak, buna ek olarak protein ve metabolik profil belirleme olanaklarımız ve hesaplama araçlarımız gelişmeye devam edecektir. Ancak bu noktada şu soruyu da kendimize sormamız gerekir: mikrobiyom araştırmalarında gelecekte bizi tam olarak ne beklemektedir? Kaynaklar 1. The NIH Human Microbiome Project. The NIH HMP Working Group, Peterson J, Garges S, et al. Gutbrain link grabs neuroscientists. Genome Res. 2009; 19: Bozok T, Şimşek T, Kömür S, Ulu A. Normal mikrobiyal floranın insan sağlığı üzerine etkisi ve insan mikrobiyom projesi. Arşiv Kaynak Tarama Dergisi. 2014; 23(3): Reardon S. Gut-brain link grabs neuroscientists. Nature. 2014; 515 (7526): Waldor MK, Tyson G, Borenstein E, et al. Where next for microbiome research? PLOS Biology DOI: /journal.pbio Relman DA, Falkow S. The meaning and impact of the human genome sequence for microbiology. Trends Microbiol. 2001; 9: Davies J. In a map for human life, count the microbes, too. Science. 2001; 291:

140 Yeni Aşılar Uzm. Dr. Alper ŞENER Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı-Çanakkale İnsanoğlu uzun yıllardır tıptaki değişim ve yenilikler ile yaşam süresinin nasıl arttırabileceği üzerinde çalışıyor. Normal şartlar altında ortalama bir primat yaşamı biyoloji bilimi açısından kırkyıl olduğu ileri sürülmektedir. İnsanlarda ise bu yaşam süresi zaman içersinde uzamıştır. Beklenen yaşam süresi kavramı iki farklı bakış açısına sebep olmaktadır. Bunlardan birincisi doğumda beklenen yaşam süresi, diğeri sağlıklı yaşam süresidir. Doğumda beklenen yaşam süresi ekonomik, demografik, sağlık, kentleşme ve beslenme gibi parametrelere bağlıdır. Sağlıklı yaşam süresi açısından bakıldığında ise en çok etkileyen faktörün aşılar olduğu görülmektedir. Sadece ölüm oranlarında azalma değil, günümüzde aşılar; antibakteriyel direnç önlenmesi, kanserlerin önlenmesi yanında sosyal ve ekonomik faydaları gösterilmiştir. Aşı geliştirmek oldukça basit gibi görülen bir hipoteze sahipken, geliştirme ve üretim aşamaları karmaşık ve maliyetlidir. Bugün dünyada aşı üretiminin en çok olduğu coğrafya avrupadır. Aşı sektöründe çalışanların çoğunluğu da Avrupa ve Kuzey Amerika kökenli araştırmacılardır. Aşı geliştirmenin aşamalarına bakıldığında hedef çalışması sonrası ortalama 8-18 yıl gibi bir süreç içinde ortalama >900 milyon dolardan fazla bir para tek bir aşının araştırma ve geliştirmesine harcanması gerekebilir. Bundan sonraki süreçler ise onay ve pazarlama ile devam ederken, üretim aşamasında sürekli bir yakın takip ve denetime tabidir. Dünya sağlık örgütünün yakın gelecekte araştırma ve geliştirme süreçleri tamamlanmış, faz aşamasına gelmiş aşılarına bakıldığında; HIV, Sıtma, Dengue, RSV, Rota virüs, diğer enterik virüsler, Lassa, MERS Cov, Nipah, Ebola/Marburg, Pnömokok aşıları sayılabilirken. Sektörel bazda endüstrinin odaklandığı aşılar ise daha çok kanser gibi kronik hastalıklardır. Yeni aşı geliştirme teknolojileri arasında en çok dikkati çeken CRISPR Cas9 dur. Bu yöntem ile özetle genom düzeyinde yapılacak düzenleme ile istenilen antijenik yapı sentezi yapılarak aşı dizayn edilebilir. En yakın zamanda faz çalışmaları bitmiş saha uygulamaları başlamış aşılar ise HIV, TB ve sıtmadır

141 Hastane Enfeksiyonları : Olgu Sunumu Dr. Selmin DİRGEN ÇAYLAK Muğla Sıtkı Koçman Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Olgu BÇ. 24 yaşında erkek hasta. Öyküsünde bulantı, kusma, ishal ve üşüme titreme ile yükselen ateşi bulunan hasta genel durum bozukluğu nedeniyle acil servise getiriliyor. Hasta ileri tetkik ve tedavi amaçlı akut böbrek yetmezliği nedeniyle dahiliye tarafından interne edildi. Ateş yüksekliği ve ishal nedeniyle tarafımızdan konsulte edildi. Özgeçmiş: Opere meningomyelosel, nörojenik mesane nedeniyle günde 4 kez temiz aralıklı kateterizasyon uyguluyor. Sigara ve alkol kullanımı yok. Kullandığı ilaçlar: Trimetoprim-sulfametaksazol tb. Soygeçmiş: Annede diyabet, Babada hipertansiyon Olgunun fizik muayenesinde bilinci açık, oryantekoopere. Ateş: 38.1 C, Nabız: 92/dk Tansiyon arteriyel: 120/70mm/Hg, Solunum sayısı: 20/dk. Suprapubik bölgede hassasiyet saptandı. Diğer sistem muayenesi olağan olarak değerlendirildi. Laboratuvar bulgularında: Lökosit:13.570/ mm3(%80 PNL), Hgb:10,4mg/dl, PLT: / mm3, CRP:380mg/L, ESH:30mm/sa, PCT: 8.1ng/ml. Glukoz:95mg/dl Üre:50 mg/dl, Kreatinin:1.97 mg/ dl, AST:12U/L, ALT:20U/L, Albümin: 2.2mg/dl, Total Protein: 5.6mg/dl, Na: 133mEq/L, K: 4.1mEq/L, TİT: prot:+, 25 lökosit saptandı. Gaita mikroskobisi normal ayrıca PA akciğer grafisi normal olarak değerlendirildi. Batın ultrasonunda böbrek konturleri lobule, sağ böbrek alt polde ve sol böbrek alt polde taş, sol böbrekte grade 2 pelvikaliektazi saptandı. Klinik izlem: Hastanın kan, idrar ve gaita kültürü alındı. Ampirik olarak seftriakson 1x2 gr IV tedavisi başlandı. Yatışının 3. günü ateşlerinin devam etmesi (38.2 C) üzerine kan ve idrar kültürü tekrarlandı ve ertapenem 1x1 gr İV tedavisine geçildi. 4. gününde idrar kültüründe 105cfu/ml ESBL+ E. coli üredi. Hastanın ertapenem tedavisi ile ateşleri düştü, tedavisi 14 güne tamamlandı. Yatışının 16. gününde tekrar ateşi oldu (38.3 C), kan kültürü alındı ve tarafımızdan enfeksiyon hastalıkları servisine devir alındı ve idrar sondası çıkartıldı. Yatışının 18. gününde idrar kültüründe; Ampisilin dirençli, vankomisin, linezolid duyarlı 105cfu/ml Enterococcus faecium üredi ve linezolid 2x600 mg tb başlandı. Yatışının 21. gününde 37.9 C ateş, öksürük, balgam ve idrar renginde koyulaşma yakınmaları oldu. Fizik muayenesinde sol basalde raller ve PA akciğer grafisinde sol alt zonda infiltratif görünüm saptandı. Kan kültürü ve balgam kültüründe Pseudomonas aeruginosa üredi. İdrar kültüründe cfu/ml Candida albicans ve cfu/ml Pseudomonas aeruginosa üredi. Hastanın linezolid tedavisine meropenem eklendi. Ancak meropenem tedavisinin 4. gününde hastanın maksimum 38.3 C ateşlerinin devam etmesi ve kreatin düzeylerinde tekrar artış (2.5mg/ dl) olması üzerine batın ultrasonu tekrarlandı. Batın ultrasonunda sol böbrekteki dilatasyonun Grade 3 e çıkması ve parankim kalınlığının 3 mm düzeyine inmesi üzerine üroloji konsultasyonu istendi. Üroloji tarafından hastanın sol böbrekten apse drene edildi ve nefrostomi tüpü takıldı. Klinik ve laboratuvar bulguları düzelen hasta meropenem tedavisi 14 güne tamamlanarak taburcu edildi. Sonuç olarak üriner sistem enfeksiyonları en sık görülen hastane enfeksiyonlarından biridir. Kateter ile ilişkili üriner sistem infeksiyonları ve komplikasyonları hastanede yatış süresinin uzamasına, maliyet artışına ve mortalite artışına neden olmaktadır

142 Hastane Enfeksiyonları : Olgu Sunumu Uzm. Dr. Bengü TATAR Sağlık Bilimleri Üniversitesi İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, İzmir MF, 58 yaşında erkek hasta. Ateş yüksekliği şikayeti ile acil servise başvurmuş. Özgeçmişinde bir yıl önce metastatik prostat ca tanısı alan hastaya sağ- sol nefrostomi tüpü takılmış. Son bir yıl içinde 3 kez üriner sistem enfeksiyonu nedeniyle hastaneye yatış öyküsü mevcut. Bilateral nefrostomi tüpünden alınan idrar örneğinde nitrit ve lokosit pozitifliği olan hastanın kültürlerinde kolitsin duyarlı K. Pneumonia üremesi olması üzerine yatırılarak meropenem + ertapenem + colistin tedavisi başlandı. Tedavinin 10. gününde akut böbrek yetmezliği tablosu ve deliryum gelişen hastanın tedavisi kesildi. Görsel ve işitsel halüsinasyonları colistin tedavisine bağlandı. İzlemde üre/ kreatinin yüksekliği ve deliryum tablosu geriledi. Alınan kontrol sağ nefrostomi tüpü kültüründe maya mantarı üremesi olması üzerine nefrostomi kateteri değiştirildi, sol nefrostomi kültüründe metisiline dirençli koagülaz negatif stafilokok üremedi ve teicoplanin tedavisi 14 gün verildi. Son yıllarda panrezistan gram negatif bakterilerinin ortaya çıkması antimikrobiyal tedaviyi zorlaştırmaktadır. Bu nedenle akılcı antibiyotik kullanımı ve antibiyotik direncini önlemeye yönelik stratejiler uygulanmalıdır

143 İlaca Bağlı Yan Etki Gelişen Bir HIV/AIDS Olgusu Dr. Ufuk SÖNMEZ Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İzmir Giriş Pneumocytis jiroveci pnömonisi (PCP) HIV ile enfekte hastalarda sık görülen respiratuvar enfeksiyonlar arasında yer almaktadır. Tipik olarak antiretroviral tedavi veya profilaksi almayan CD4 sayısı <200 hücre/ µl olan hastalarda karşımıza çıkar. PCP için diğer risk faktörleri arasında CD4 yüzdesinin %14 ün altında olması, geçirilmiş PCP enfeksiyonu, oral kandidiyazis, tekrarlayan bakteriyel pnömoni, yüksek plazma HIV RNA seviyeleri bulunmaktadır. CMV ye bağlı pnömoni HIV ile enfekte hastalarda PCP den daha az sıklıkta görülmekte olup akciğer bulguları benzerlik göstermektedir. CD4 sayısı <50 hücre/µl saptanan tedavi almayan hastalarda fırsatçı enfeksiyonlar birlikte karşımıza çıkabilir. Bu çalışmada önceden antiretroviral tedavi (ART) almamış HIV tanısı konan evre C3 hastada Cytomegalovirus (CMV), PCP koenfeksiyonu olan bir olgunun sunulmuştur. Olgu Altmış iki yaşında erkek hasta, yirmi gün önce başlayan nefes darlığı, halsizlik, üşüme yakınmalarıyla başvuran hasta pnömoni enfeksiyonu ön tanısı yatırıldı. Özgeçmişinde şizofreni ve depresyon tanıları olduğu ancak herhangi bir ilaç kullanmadığı öğrenildi. Fizik muayenede vital bulguları stabil, akciğer seslerinin azaldığı saptandı, ek patolojik bulguya rastlanmadı. Takibe alınmadan önce bir hafta oral levofloksasin kullanımı olduğunu belirten hastaya imipenem 4x1 500 mg IV başlandı. Riskli davranış tarifleyen hastaya tetkikler yapıldıktan sonra HIV tanısı konuldu. Akciğer tomografisinde her iki santral akciğer alanlarında yaygın infiltratif konsolidasyon formu kazanan buzlu cam alanları gözlendi. CD4 sayısı 33 (%5.53), HIV RNA 10 5 olan hastaya, tenofovir disoproksil 245 mg + emtrisitabin 200 mg 1x1, dolutegravir 50 mg 1x1, PCP ye yönelik TMP-SMX 20 mg/kg, Mycobacterium avium complex e (MAC) yönelik azitromisin gün aşırı başlandı. Bronkoalveoler lavaj örneğinde tüberküloz PZR, ARB, kültür, bakteri ve mantar kültürü negatif olarak raporlandı. Solunum yolu örneği boyalı bakısında Pneumocytis jiroveci pozitif saptandı. Kanda CMV DNA 10³ kopya/ml olan hastanın tedavisine valgansiklovir 2x1 900 mg eklendi. Valgansiklovir tedavisinin 13., TMP- SMX tedavisinin 21. gününde pansitopeni tablosu gelişmesi üzerine tedavileri kesildi. Hastaya kan ürünleri replasmanı yapıldı, G-CSF 5 MÜ/kg/gün ve folik asit tedavisi uygulandı. Pansitopenisi düzelen hastanın kontrol akciğer görüntülemelerinde belirgin regresyon gözlendi. Hastaya sekonder profilaksi olarak haftada 3 kez TMP-SMX başlandı. Tartışma-Sonuç HIV enfeksiyonun erken tanısının konulabilmesi için riskli gruplardaki kişilere test yapılması önemlidir. Günümüzde çok sayıda etkili ART rejimleri bulunmasına rağmen tanısı halen konmamış hastaların varlığı, ilaç uyumunun yeterli olmaması gibi sebeplerle fırsatçı enfeksiyonlar önemini korumaktadır. CD4 sayısı düşük olan hastalarda fırsatçı enfeksiyonlar birlikte görülebilir. HIV ile enfekte hastada yüksek klinik şüphe varsa değerlendirme sonuçları çıkana kadar PCP için ampirik tedavi başlanmalıdır. Valgansiklovir ve TMP-SMX tek başına kullanıldığında daha az yan etki görülmekle olup birlikte kullanımları hastalarda yan etki görülme ihtimalini arttırabilir. Hastaların yan etki açısından yakın takibinin yapılması ve gereğinde ilaç revizyonu yapılması önemlidir. Tablo 1. Hastanın yatış, 3. hafta ve 4. hafta kan tetkik sonuçları Yatış 3. hafta 4. hafta HIV RNA CD4 CMV DNA Prokalsitonin Sedim CRP LDH Lökosit PNL Hemog- Trombo- SO2 (mm/ (mg/ (U/L) (ul) (ul) lobin sit (kopya/ (sayı ve (kopya/ ml) yüzde) ml) (ng/ml) saat) dl) (gr/dl) (ul) (%) E+5 (%5.53) 4.96E E (%5.01) 1.41E E (%26.72) 6.31E

144 UNICEF Ne Yapar? Dr. Mehmet Ali TORUNOĞLU Sağlık Uzmanı BUHASDER 7. Tepecik Enfeksiyon Günleri Sempozyumu Dünyada UNICEF UNICEF, Birleşmiş Milletler Çocuklara Yardım Fonu, çocuk haklarının uygulanmasını destekleme konusunda uzmanlaşmış Birleşmiş Milletler kurumudur. Kurumun bütün çalışmaları, tarihte en yaygın olarak benimsenen insan hakları sözleşmesi olan BM Çocuk Haklarına dair Sözleşme doğrultusunda yürütülmektedir. UNICEF çocuk haklarını, Birleşmiş Milletler Şartı nda ve Binyıl Kalkınma Hedefleri nde de öngörüldüğü gibi, beşeri kalkınmanın vazgeçilmez bir bileşeni olarak görmektedir. Küresel düzeyde, UNICEF dünyanın öncü çocuk savunucusudur. Yerel düzeyde ise çocukların refahını artırmak ve tüm kız ve erkek çocuklarına tam potansiyellerine ulaşma olanağını sunmak için çeşitli ortaklarla birlikte çalışır. UNICEF in çalışmalarının büyük bir kısmı dünyanın en yoksul bölgelerinde ve özellikle de acil durumlarda çocukların temel ihtiyaçlarının karşılanmasıyla ilgili olsa da, kurum toplam 190 ülkede güçlü bir varlığa sahiptir. UNICEF tamamen gönüllü olarak verilen fonlarla desteklenmektedir. Kurumun finansmanının üçte ikisi hükümetlerden, kalanıysa UNICEF Milli Komiteleri tarafından özel gruplardan ve bireylerden toplanmaktadır. Gelişmiş ülkelerde 36 UNICEF Milli Komitesi bulunmaktadır. Bu sivil toplum kuruluşları çocuk haklarını destekler, ortaklıklar kurar, bağışlar toplar ve UNICEF kartpostallarını ve ürünlerini satar. UNICEF in çalışmaları, hükümet temsilcilerinden oluşan 36 üyelik bir İcra Kurulu tarafından denetlenir. Bu kurul politikalar geliştirir, programları onaylar ve idari ve mali plan ve bütçelere karar verir. Kurulun üyeleri Birleşmiş Milletler Ekonomik ve Sosyal Konseyi tarafından seçilir. Küresel öncelikler UNICEF in küresel öncelikleri şunlardır: Tüm bebeklerin hayatta kalmasını ve tüm çocukların sağlık bakımı, beslenme ve duygusal ve bilişsel gelişimlerini destekleyen bir ortam dahil olmak üzere uygun erken çocukluk bakımını almalarını sağlamak; Çocukların haklarını hayata geçirmek, toplumda toplumsal cinsiyet eşitliğinin temellerini atmak ve geleceğin çocuklarının eğitimli annelere sahip olmasını sağlamak üzere kız çocukları da dahil olmak üzere tüm çocukların ilköğretimi tamamlamalarını sağlamak; Herkesi çocuklar için koruyucu bir ortam yaratma çabalarına dahil ederek tüm çocukları ve ergenleri şiddet, sömürü ve istismarın tüm biçimlerinden korumak; HIV/AİDS in gençler arasında yayılmasını önlemek ve HIV/AİDS ten etkilenen çocuklara ve ailelerine yaşamlarını onurlu bir şekilde sürdürebilmeleri için yardımcı olmak; Çocuk hakları için ikna edici kanıtlar oluşturmak, kaynak yaratmak ve ortaklıklar kurmak, ve kız ve erkek çocuklarına yaşamlarını etkileyen kararlara katılmaları ve seslerini duyurmaları için azami olanak sağlamak. Bu genel çerçeve içinde, UNICEF in öncelikleri ve belirlediği hedeflere ulaşmak için kullandığı stratejiler, çocukların karşı karşıya oldukları sorunlara ve mevcut kaynaklara bağlı olarak ülkeden ülkeye değişebilmektedir. Tüm ülkelerde, UNICEF, ayrımcılık veya sosyal dışlanma ile karşı karşıya olan çocuklar da dahil olmak üzere en korunmasız sosyal gruplara mensup olan veya kendilerini çok zor koşullarda bulan çocuklarla özellikle ilgilenmektedir. Türkiye de UNICEF Türkiye, Birleşmiş Milletler Çocuklara Yardım Fonu, çocuk haklarını desteklemek ve bireylerden ve özel sektörden fon toplamak için bir UNICEF Milli Komitesi nin yanında bir de çocuk refahıyla ilgili kilit alanlarda işbirliği program uygulayan bir Ülke Ofisi nin bir arada bulunduğu tek ülkedir. Diğer ülkelerde olduğu gibi, Ülke Ofisi Hükümetle görüşülen, üzerinde anlaşılan ve imzalanan bir Ülke Programı temelinde faaliyet göstermektedir. Mevcut Ülke programı dönemini kapsamaktadır. Ülke programı altında, UNICEF Türkiye çok sayıda bakanlık ve devlet kurumu ile birlikte çalışmaktadır; bunlar arasında Sağlık Bakanlığı, Milli Eğitim Bakanlığı, Adalet Bakanlığı, Kalkınma Bakanlığı, Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı yer almaktadır. UNICEF

145 aynı zamanda Türkiye Büyük Millet Meclisi (TBMM) ve yerel yönetimlerle ortak çalışmaktadır. Uygun yerlerde, Avrupa Birliği ve Dünya Bankası gibi diğer uluslararası kuruluşlarla bağlantı içinde çalışmalar yürütülmektedir. Üniversiteler ve araştırma kurumları, sivil toplum, medya ve bizzat çocuklar, Ülke programının uygulanmasında yer almaktadır. Türkiye gibi büyük bir ekonomiye ve güçlü kurumlara sahip olan ülkelerde UNICEF çocuk ve ergenlere doğrudan hizmet vermemekte, bunun yerine çocuklarla ilgili politikaların oluşturulmasına ve bu politikaların uygulamaya konmasına yönelik mekanizmaların tasarlanmasına ve hayata geçirilmesine yoğunlaşmaktadır. Bu amaç çerçevesinde, UNICEF uluslararası deneyimlerini paylaşmakta, mevzuat ve sistem değişiklikleri için savunu çalışmaları yapmakta, koordinasyon ve işbirliğini kolaylaştırmakta ve kaydedilen ilerlemenin izlenmesine ve çocuklara yönelik hizmetlerin sunumuna ilişkin tekrarlanabilir ve çocuk dostu modeller geliştirilmesinde ortaklarına teknik yardım sunmaktadır. Genç, çocuk ve kadın haklarının hayata geçirilmesi için bilgi oluşturma ve yayma, kamu farkındalığını arttırma, politika tartışmalarını destekleme ve kaynak yaratma, Ülke Programı nın ayrılmaz parçalarıdır. UNICEF ve ortakları, çocuk haklarını hayata geçirmek ve korumak için destek toplamayı, tamamlayıcı çabaları teşvik etmeyi ve hak sahiplerinin ve görev sahiplerinin becerilerini arttırmayı amaçlamaktadır. Ülke Programı sosyal içerme, insan haklarına saygı, toplumsal cinsiyet eşitliği, iklim değişikliği hakkında farkındalık, acil durumlara karşı hazırlıklılık ve çocuk ve gençlerin aktif katılımı göz önüne alınarak gerçekleştirilmektedir. Kazanılan deneyimler belgelenerek diğer ülkelerle paylaşılmaktadır. Türkiye de yürütülen başlıca programlar; Çocukların Korunması ve Katılımı Eğitim Afet ve Acil Durumlar İletişim başlıkları altında toplanabilir. Sağlık ise ilgili sektörlerle koordineli olarak katkı sağlamaktadır. Türkiye-UNICEF ülke programı; Geçmişten çıkartılan dersleri ve örnek uygulamaları temel almaktadır Eğitim, çocuk koruma ve insani yardım gibi alanlarda ulusal sistemin güçlendirilmesine yönelik çalışmalar öngörmektedir. Bu ortaklık, en dezavantajlı konumdaki çocuklara ve ergenlere yönelik daha net bir eşitlikçilik anlayışına sahiptir. Çocuk haklarına ilişkin stratejik ve çeşitli sektörleri içeren konularda gözle görünür sonuçlara daha hızlı ulaşılmasını hedeflemektedir. Suriyeli ve Iraklı çocukları ve ailelerini Türkiye deki ev sahibi topluluklarla yaşayan güç durumdaki çocuklarla birlikte desteklemeye yönelik çabalarda ölçek büyütülecek, bu çabalar daha güçlü bir dayanıklılık sağlama bileşeniyle birlikte ülke ortaklık çalışmalarına içselleştirilecektir. Bu gündem, çocuk hakları alanında daha ileri düzeyde bilgi, ulusal diyalog ve kararlılık getirecektir. Ülke ortaklığı ayrıca birlikte yaşamayı ve sektörler arası bağlantıları vurgulayacak; kanıt üretme, politika diyalogu ve tanıtım-savunu için giriş noktaları sağlayacaktır

146 Günümüzde Sivil Toplumun Önemi ve Karar Alma Süreçlerine Etkisi Prof. Dr. Fazilet AKSU Sivil Toplum: Sivil toplum, devletten bağımsız ancak hukukla ve kendi tüzüğüyle belirlenen kurallarla sınırlı, gönüllü olarak çalışan ve devletle özel alan arasında yer alan örgütlü bir toplumsal yaşam alanı olarak tanımlanmaktadır. Gerektiğinde devlet üzerinde bütün baskıları uygulayabilen ekonomik, kültürel, gönüllü birliktelikler toplamı olarak da tanımlanan sivil toplum bu tanımıyla halkın politikaya aktif bir şekilde katılımının da mümkün olabileceğini işaret etmektedir. Bu bağlamda sivil toplum toplumsal sorunlara etkili ve uzun dönemli çözüm bulma sürecine aktif olarak katılan ve siyasi aktörleri bu çözümleri yaşama geçirecek politikalar üretmeye yönlendirmek için çalışan farklı gönüllü örgütlerin devlet denetimi dışında kurduğu ortak alan olarak tanımlanmaktadır. Sivil toplumu tanımlayan çeşitli yaklaşımlarda, onun daha çok örgütlü ve kurumsal yapısı, kamu ile özel kesim dışında üçüncü bir alanı oluşturması, özerkliği, gönüllülük esasına dayanması ve kendini yönetebilen kuruluşların yer aldığı bir alan niteliği taşıması gibi özelliklerine vurgu yapılmaktadır. Farklı şekillerde örgütlenen sivil toplumun olmazsa olmaz ortak temel özellikleri vardır. Bunlar; örgütlenme, özerklik, gönüllülük, farklılık, baskı mekanizması oluşturma, demokrasi, çoğulculuk, hoşgörü, katılım dır. Sivil Toplum Kuruluşları: Sivil toplumun örgütlenmiş yapısına Sivil Toplum Kuruluşları (STK) adı verilmektedir. STK lar küçük yerel derneklerden, çok geniş ve oldukça profesyonel kuruluşlara kadar farklı gruplardan oluşmaktadır. Literatürde kar amacı gütmeyen kuruluşlar, gönüllü kuruluşlar, hükümet dışı kuruluşlar, üçüncü sektör, bağımsız sektör, yardım kuruluşları, sosyal hareketler gibi farklı isimlerle de anılabilirler. Birçok değişik şekilde tanımlanabilen STK lar genel olarak toplum yararına çalışan ve bu yönde kamuoyu oluşturan, kar amacı gütmeyen, sorunların çözümüne katkı sağlayarak çoğulculuk ve katılımcılık kültürünü geliştiren ve demokratik işleyişe sahip gönüllü olarak bir araya gelen bireylerden oluşan örgütlenmeler olarak tanımlanmaktadır. Daha geniş bir şekilde bireyler veya gruplar tarafından gerçekleştirilen ve her türlü toplu sosyal faaliyet olarak tanımlanmaktadır. STK lar bir ülkede demokrasiye yaptıkları katkının yanında sosyal alanda da önemli işlevler görmekte, devletin yeterince nüfuz edemediği alanlarda faaliyet göstererek devlet faaliyetlerinin etkinliğine de katkı sağlamaktadırlar. Gelirden veya sosyal güvenceden yoksun kişilerin gıda, sağlık, eğitim gibi ihtiyaçlarını gidererek sosyal hayatın düzenlenmesinde olumlu katkılar sunmaktadırlar. STK lar bazen de, toplumun yararına görmedikleri konularda karar alıcıları etkileyerek farklı kararlar almalarına veya kararlarını gözden geçirmeye yöneltmektedirler. Bu yolla siyasal ve sosyal hayata ayrı bir güç unsuru olarak katkı sağlamaktadırlar. Son yıllarda akademik ve kamusal alanda sivil toplumun etkisi artarak toplumsal gelişimin, demokratikleşmenin ve ekonomik kalkınmanın önemli bir aktörü olduğu görünmektedir. STK lar farklı alanlarda çalışan gönüllü örgütlerden, düşünce kuruluşlarına, sosyal hareketlerden vatandaşlık inisiyatiflerine, dernek ve vakıflardan sendikalara ve meslek odalarına kadar geniş bir yelpaze içinde hareket eden bir alanı temsil ediyor. Günümüzde sivil toplumun hareket alanı yerel, bölgesel, ulusal ve küresel nitelik kazanmıştır. STK ların ortak özellikleri ve toplumdaki rolleri: Dürüstlük, tutarlılık, açıklık ve saydamlık, hizmet ve yardımseverlik ilkelerini benimseyen STK lar toplumsal sorunların çözümü için çalışmak, bunun için devletle işbirliği yapmak, devlet yönetiminin etkili, verimli, sorumlu, şeffaf bir hal alması için çalışmak, herkesin aktif vatandaş olarak yönetime katılmasını sağlamak, herkesi demokratik ve şeffaf bir yönetim anlayışı etrafında toplamak, toplum devletbirey ilişkilerinde hak ve sorumlulukların adaletli dağılımına yardımcı olmak gibi görevleri üstlenirler. Bunları sağlayabilmek ve toplumda farkındalık yaratabilmek için lobicilik ve savunuculuk faaliyetleri yürütürler. Günümüzde STK ların karar alma süreçlerindeki etkileri ve öneriler: STK lar çevre, eğitim, sağlık, istihdam, güvenlik, ekonomi, yönetim gibi geniş bir yelpazede sorunların çözümünde giderek en önemli aktörlerden biri haline gelmektedir. Ancak günümüzde bu kadar önemli bir role sahip olan sivil toplum kuruluşlarının kamuoyu oluşturarak yönetsel kararlar üzerinde ne kadar etkili olabildikleri konusu tartışmalıdır. Demokrasinin ve yönetişimin gerçekleşmesinde önemli rolü olan sivil toplum kuruluşlarının etkinliklerini artırmak demokrasi

147 adına yapılan düzenlemelerin amacına ulaşması açısından önem taşımaktadır. Çeşitli akademik araştırmalardan ortaya çıkan sonuç, demokrasinin en önemli aktörlerinden biri olan STK ların karar alma süreçlerine yeterince katılmadıklarını, dolayısıyla kamu politikalarının oluşturulmasında etkili olmadıklarını ya da çabalarının yetersiz kaldığını ortaya koymaktadır. STK ların daha etkili olabilmesi için yapılan öneriler arasında a) toplumu oluşturan tüm bireylerin yurttaşlık ve demokrasi kültürüne sahip, bilinçli vatandaşlar olmalarının sağlanması, özellikle bireyleri yetiştiren kadınların ve okul öncesi ve ilköğretim öğretmenlerinin eğitimine özel önem verilmesi gerekliliği, b) halkın sivil toplum konusunda bilgilendirilmesi ve STK lara katılımının sağlanması, c) demokrasinin ve yönetişimin temel ilkeleri olan katılımcılığın, şeffaflığın, hesap verebilirliğin gerçekleşmesi için yasal düzenlemelerin yapılması, d) STK lar üzerindeki siyasi ve merkeziyetçi baskıların kalkması, e) STK ların en önemli sorunlarından biri olan kaynak yetersizliklerinin ve mali sıkıntılarının çözülmesi, f) STK ların kendi aralarında ve yerel yönetimlerle işbirliği içerisinde olması, g) STK üyelerinin konuyla ilgili mevzuatı iyi bilmeleri, yasal düzenlemeleri ve değişiklikleri takip etmeleri gerekliliği bulunmaktadır. Sonuç: Siyasal ve toplumsal anlamda önemli işlevleri olan STK lar, toplumda demokrasi kültürünün ve bilincinin yerleşmesinde çok önemli rol oynamaktadır. Demokrasinin gelişmesine paralel olarak STK lar gelişmekte ve STK ların gelişip güçlenmesi demokrasiyi sağlamlaştırmaktadır. Çok değişik alanlarda faaliyet gösteren sivil toplum kuruluşlarının gelişmesi ve güçlenmesi için sivilleşmenin önü açılmalı, sivil toplum tarafından dile getirilen sosyal problemlere duyarlı olunmalı ve sivil toplum kuruluşların topluma yararlı faaliyetleri desteklenmelidir

148 Sivil Toplum Kuruluşları ve Türkiye Kan Merkezleri ve Transfüzyon Derneği Uzm. Dr. Ramazan ULUHAN Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Uzmanı Sivil toplum kavramının içeriği aydınlatılmaya çalışıldığında, birbirine karşı değişik tanımlara ulaşılabilir. Sivil toplum kavramının irdelenmesi sonucunda bir çok otoritenin aklına gelen çerçeve; gönüllü dernekler, kitle iletişim araçları, mesleki dernekler, sendikalar ve benzeri kuruluşlardaki kamusal katılım alanıdır.hegel e göre sivil toplum, birey (ya da aile) ile devlet arasında yer alır. Bazı düşünürlere göre ise, devleti dengeleyici bir alanı oluşturur. Gramsci ye göre de, son kertede devleti dengeleyici bir alanı oluşturur. Ama genel olarak sivil toplum, toplumsal hareketlerin ve yurttaşlık kavramının dinamik tarafı olarak görülmüştür. Çok fazla felsefi ve sosyolojik tanımlama ve inceleme mevcuttur. Ülkemizde sivil toplum kuruluşları ( STK ), bulundukları toplumun ihtiyaçlarına göre faaliyetlerini yürüten örgütlerdir. Bunların içine dernekler, vakıflar ve diğer kuruluşlar girer. Sivil toplum kuruluşları, resmi kurumlar dışında ve bunlardan bağımsız olarak çalışan politik, sosyal, kültürel, hukuki ve çevresel amaçları doğrultusunda lobi çalışmaları, ikna ve eylemlerle çalışan, üye ve çalışanlarını gönüllülük usulüyle alan, kar amacı gütmeyen ve gelirlerini bağışlar ve/ veya üyelik ödemeleri ile sağlayan kuruluşlardır. Ortak özellikleri: -Gönüllülük esasına göre çalışırlar -Çalışanların tek amacı topluma hizmet etmek, toplumun sorunlarına çözüm bulmaktır. -Çalışanlar, hizmetlerinin karşılığında ücret almazlar. -Çalışanlar, görevlerini yaparken ast-üst ilişkisi içinde çalışmazlar. Her birey diğeriyle dayanışma içindedir ve yardımlaşma ön plandadır. -Devletin katkısı yoktur. Ancak örgütlenmelerini ve faaliyetlerini devletin koyduğu yasalar çerçevesinde gerçekleştirir. -Devletin yetersiz kaldığı hizmetlerde halkın yararına çalışmalar yaparlar. -Masraflarını (ihtiyaçlarını) çalışmalara destek veren üyelerin bağışlarıyla karşılar. Buna ek olarak ülkemizde dernek ve vakıflar için iktisadi işletmelerin kurulması yasallaşmıştır. Böylece vergilerini ödeyeren kuruluşlara ek kazanç yolu açılmıştır. - Konuyla ilgili çözümlerde diğer sivil toplum kuruluşları ve kurumlarla işbirliği yaparlar. Türkiye Kan Merkezleri ve Ttransfüzyon Derneği (TKMTD); Ülkemizde uzmanlık dalı olmayan Kan Bankacılığı ve Transfüzyon Tıbbı nın gelişim politikalarını oluşturmak ve uygulamak konularında öncülük yapmak ve Bu alanda yer alan kan bankası çalışanlarının, kanı kullanan Klinik hekimlerin, hekim dışı personelin ve kan ile ilişkili diğer kurum, kuruluş ve bireylerin eğitimleri için yukarıda sayılan özelliklerin hepsini yerine getiren bir STK dır. Ayrıca devlet tarafından izni verilen iktisadi işletmesi vasıtasıyla tüm vergilerini ödeyerek. Kan Bankacılığı ve transfüzyon tıbbı konusunda ulusal ve uluslararası organizasyonlar düzenlemektedir. (3) Türkiye Kan Merkezleri ve Transfüzyon Derneği nin kuruluşu için 1994 tarihinde ilk adımlar atılmıştır. Tüzel kişiliğine ise Ocak 1996 yılında kavuşmuştur.. Kuruluşunda ülkemizin kan bankalarında çalışan 38 kişi kurucu üye yer almıştır. Resmi başvuru tarihi ile onay tarihi arasında yaklaşık 1 yıllık bir süre mevcuttur. Pek çok branştan ve kurumdan çalışanların katılımı ile multidisipliner bir dernek yapılanması oluşmuştur. ( 4) TKMTD nin kuruluş amacı ; Türkiye deki kan ve kan ürünlerinin hazırlandığı ve/veya transfüzyonun yapıldığı kuruluş ve hastanelerde, kan ve kan ürünlerinin hazırlanması, saklanması ile transfüzyon tedavisinin, güncel tıbbın gereklerine uygun bir şekilde yürütülmesinin bilimsel denetlenmesine, bu konuda yapılacak bilimsel ve sosyal çalışmaların desteklenmesine, ilgili kurum ve kuruluşlar arasında işbirliği ve iletişimin arttırılmasına, konu ile ilgili halen mevcut ve doğacak sorunlara bilimsel, sosyal, ekonomik politikalar ve çözümler üretmeye yönelik çalışmalar yapmaktır. TKMTD nin ilişkide bulunduğu ve birlikte çalıştığı kurum ve kuruluşların isimleri: Türk Kan Vakfı, Türk Kızılayı, TC. Sağlık Bakanlığı, Türk Tabipler Birliği, Türk Silahlı Kuvvetleri, Ankara Mikrobiyoloji Derneği, Talasemi Federasyonu,, Türk Göğüs Cerrahisi Derneği, Türk Hemofili Derneği, Türk Aferez Derneği, TÜBİTAK, Pediyatrik Hematoloji Derneği, ANKEM, KLİMİK Derneği, KLİMUD, Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği, Türk Hematoloji Derneği, Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti,

149 TSE, Türk Pediatri Kurumu, ISBT (International Society of Blood Transfusion), ESTM (European School of Transfusion Medicine), AABB (American Association of Blood Banks), BUHASDER, ESTM (European School of Transfusion Medicine), WHO (World Health Organization), AATM (Asian Association of Transfusion Medicine), EDOM (European Directorate fot the Quality of Medicine & Health Care) TKMTD nin bugüne kadar gerçekleştirmiş olduğu önemli organizasyonlar: 2 Uluslararası kongre 10 Ulusal kongre 118 Ulusal sempozyum 20 Ulusal kurs 30 Ulusal eğitim paneli 5 Uluslararası eğitim paneli 6 Uluslararası çalıştay 9 Söyleşi günü düzenlenmiştir. Kaynaklar 1- Ryfman Philippe, Sivil Toplum Kuruluşları, Yergüz İsmail çeviri, iletişim yayınları 1.Baskı,Mart Kaya Adnan, STK lar ne iş yapar. Köşe yazısı,hürriyet Gazetesi 7 ekim Emekdaş G, Bayık M, Uluhan R ve Ark. Uzun ince bir yolda yirmi yılda kitabı, Türkiye Kan Merkezleri ve Transfüzyon Derneği Ayrıca başka dernek,kurum ve kuruluşların düzenlemiş olduğu ve davet edidiği çok sayıda organizasyonda yer almıştır. Bu toplantılarda dernek temsilcileri, panelist,konuşmacı ve moderatör olarak bulunmuştur. Ülkemizde!997 yılına kadar türkçe kaynak kitap sayısı bir elin parmak kadar bile değildi. Dernek kurulduktan sonra yukarda yazılı tüm organizasyonlara ait bilgileri kitap haline getirdi. Kan merkezi çalışanlarına ulaşmak ve bilgilendirmek üzere uzun yıllar damla isimli dergiyi yayımladı. Kanun,yönetmelik ve rehber oluşturma çalışmalarında aktif olarak yer aldı. Kan bankacılığı ile ilgili konularda pek çok kuruma ve kişiye eğitim verdi. Danışmanlık hizmeti sundu. Belli sayıda tıp fakültesi öğrencisine burs imkanı sağladı. Ayrıca kan bankacılığı ve transfüzyon tıbbı na çok büyük emekleri geçen kişilere Kutup yıldızı hizmet ödülleri verilmektedir TKMTD, ülkemiz kan bankacılığı ve transfüzyon tıbbını en üst düzeye taşımak için çalışmalarına ara vermeden devam edecek ve bugüne kadar yapılan hizmetleri bundan sonra da artırarak devam edecektir

150 Gebelik ve Rubella Enfeksiyonu Dr. Muzaffer TEMUR Sağlık Bilimleri Üniversitesi Bursa Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği Fetus ve yenidoğanın İmmünolojik kapasitesi erişkinlere göre yetersizdir. Hücresel ve Humoral immünite haftalarda gelişmekte. Pasif immünite IgG plasenta yoluyla 16. hafta anneden geçmeye başlamaktadır. 26. haftada anneninki ile eşit olmaktadır. İnfeksiyona primer yanıt IgM şeklinde olmaktadır. Bir grup enfeksiyon etkeninin (bakteri, virüs, parazit) konjenital enfeksiyon, fetal ve neonatal morbidite ve mortalite nedeni olmasından dolayı birlikte incelenmesi önerilmiştir. ACOG, gebelerde Rubella ve Sifiliz dışında tarama önermiyor. Rubella virusu Togaviridae ailesi rubivirus cinsinden RNA virusudur. Döküntülü çocukluk çağı hastalığına sebep olur. Gebelik sırasında geçirilen akut enfeksiyonun fetüs üzerine tahrip edici etkisi vardır. Maternal enfeksiyonların yarısı ise subkliniktir. Maternal enfeksiyonun ilk 8 haftada gerçekleşmesi durumunda % fetal enfeksiyon oluşmaktadır. Virüs plasentayı enfekte ettikten sonra vasküler sisteme yayılır, kan damarlarında, fetüste sitopatik hasar ve gelişmekte olan organlarda iskemi yapar. Tanıda IgG ve IgM antikorları ELISA yöntemi ile araştırılır, duyarlı ve güvenilir testlerdir. Akut enfeksiyon tanısı, IgM pozitifliği veya IgG titresinde akut dönemde ve iyileşme sürecinde 4 kat artış ile konulmaktadır. Konjenital Rubella Sendromu Bu sendromda Sensorinöral işitme kaybı,kardiyak defektler(pda, pulmonervalvülerstenoz, VSD) Oküler defektler(katarakt, retinopati, mikroftalmi, glokom) Nörolojik hastalık (davranış bozukluğundan meningo ensefalite kadar değişen bulgular), Osteit, Hepatosplenomegali, DM, Tiriodit gibi sekeller oluşabilmektedir. Gebelik haftası ile fetüste hasar oluşma oranı; <11 hafta % 90, hafta % 3, hafta % 11,15-16 hafta % 2, >16 hafta % 0 şeklindedir. Sonuç olarak, KRS riski 16 haftadan önce alınan enfeksiyonlarla sınırlıdır. 16 haftadan sonra KRS sendromu bildirilmemiştir. Prenatal tanı Fetüste haftada CVS, haftada amniyon sıvısı, haftada fetal kan alınarak PCR ile tanıya gidilebilmektedir. USG ile tanı güçtür belirlenen anomaliler diğer viral enfeksiyonlarla karışabilir. Özellikle 16 haftadan önceki primer enfeksiyonda, gebeliğin sonlandırılması açısından aile bilgilendirilmelidir. Olgu 1 37 yaşında gravida 2 parite 1 5 yaşında kız çocuğu var. 23 haftalık tekiz canlı gebeliği mevcut. Gebeliğinin 12. haftasında yapılan ikili testinde ve 20. haftalarında yapılan ayrıntılı ultrasoundunda herhangi bir pataloji tespit edilmemiş. Anamnezinde: kronik hastalığı yok, önceki gebeliğinde herhangi bir problem oluşmamış. Polikliniğe başvuru sebebi: beş yaşındaki kız çocuğunun kızamık geçirdiğini ve şu anki gebeliğinin etkilenip etkilenmediğini merak etmekte. Yaklaşımımız nasıl olmalıdır? Gebeliğinin başında yapılan tarama testlerinde Rubella IgM ve IgG negatif testi tekrar yaptığımızda IgM ve IgG pozitif tespit edilmiştir. Anne akut rubella geçirmekte. Rutin Obstetrik USG istendi: USG normal tespit edilmiş, 17 gebelik haftasından sonra virüsün fetusa geçmesine karşın zarar verme riski çok düşüktür bu sebeple fetal anomali oranı genel popülasyondan farklı değildir. Prenatal tanıya gerek yoktur. Gebeliğin sonlandırılma endikasyonu yoktur. Rutin takip önerilir. Olgu 2 33 yaşında gravida 1 parite 0 anaokulunda öğretmen olarak çalışmakta vucudunda döküntüler oluştuğunu ve yaptırdığı BHCG testine göre 6 haftalık gebe olduğunu ve ilk kez gebe polikliniğine başvurduğunu ifade etmekte. Yaklaşımımız nasıl olmalıdır? Rutin USG ile 6 hafta 3 günlük FKH + gebelik konfirme edildi. Rutin tarama tetkiklerinde Rubella IgM ve IgG pozitif tespit edilmiştir. Anne de akut rubella enfeksiyonu teşhisi konmuştur. Maternal enfeksiyon ilk 8 haftada gerçekleşmesi durumunda % fetal enfeksiyon durumundan dolayı gebelik terminasyonu önerildi ve ailenin kabul etmesi üzerine gebelik vakum küretaj ile termine edildi

151 Olgu 3 23 yaşında Gravida 1 paritesi 0 gebeliğinin 10 haftasında rubella enfeksiyonu geçirmiş.terminasyon önerilmiş fakat hasta kabul etmemiş 20. gebelik haftasında amniyosentez yapılmış PCR yapılan hastada amnion sıvısında rubella tespit edilmiş. Yapılan ayrtıntılı USG de anomali tespit edilmemiş. Gebeliğin seyrinde fetusta herhangi bir problem oluşmamış İUGR gelişmemiş ve 39. haftada vajinal doğum ile doğumunu gerçekleştirmiş. Doğumda fetusun ağırlığı 2770gr apgar skoru 1. dakika 8 5. dakika ise 9 Yenidoğanın fizik muayanesinde mikrosefali veya hepatosplenomegali tespit edilmemiş. Labaratuvar testleri; wbc plt AST 60 ALT 17 Rubella IgM titresi 10,7 (+) ve diğer vucut sıvılarında yapılan PCR da rubella tespit edilmiş Fatel ekokardiyografide anomali tespit edilmemiş Bu bulgularla ilk etapta yenidoğanın rubella ile enfekte olduğu fakat konjenital rubella sendromunun oluşmadığı düşünülmüş ve taburcu edilerek kontrollere çağrılmış. 1. ayında yapılan kontrolünde anormallik tespit edilmemiş 13. ayında ailesi çocuğun sol kulağını sık sık tuttuğunu sesli uyaranlara çok yanıt vermediğini belirtmiş ve yapılan incelemede orta kulakta efüzyon tespit edilmiş otitis media teşhisiyle tedavi edilmiş ve ardından yapılan işitme testinde bilateral sensorial işitme kaybı tespit edilmiş ve konjenital rubella teşhisi konmuş

152 HIV ve Gebelik BUHASDER 7. Tepecik Enfeksiyon Günleri Sempozyumu Dr. Ayşe İNCİ Sağlık Bilimleri Üniversitesi Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji, İstanbul İnsan immün yetmezlik virüsü (HIV) edinilmiş immün yetmezlik sendromunun (AIDS) etyolojik ajanıdır. Hastalık 1983 te açıklanmış ve yüzyılın sonlarında AIDS dünya çapında önemli bir sağlık sorunu haline gelmiştir. Tüm dünyada HIV / AIDS ile yaşayan yaklaşık 42 milyon kişi olduğu tahmin edilmektedir. Hiçbir önlem alınmayan ve müdahale edilmeyen hastalarda anneden bebeğe tahmini geçiş oranları % 25-45, gebelikte % 5-10, doğum sırasında % 15-20, emzirme döneminde % 5-15 olduğu bildirilmektedir. Bulaşta risk faktörleri yüksek oranda maternal viral yük, vajinal doğum, prematürite ve emzirme düzeylerini içermektedir. Annenin eğitimi, ilaç profilaksisi ve sezaryen, emzirmeyi yasaklamak e bulaş oranı % 2 ye düşürmektedir. HIV danışmanlığı ve testi, Anti-retroviral (ARV) profilaksi, daha güvenli doğum ve daha güvenli bebek besleme uygulamaları, annenin çocuğa HIV bulaştırılmasını önleme stratejileridir (1,2,3). Ülkemizde Human Immunodeficiency Virus(HIV) ile infekte olgu sayısı yıllar içinde artmaktadır. Ülkemiz 2016 verilerine göre HIV/AIDS hastası vardır ve HIV infeksiyonuna ülkemizde en sık yaş arası ve erkeklerde % 70, kadınlarda %30 oranında rastlanmaktadır (4,5). Gerekli olan önlemlerin alınabilmesini sağlamak için, The Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ve United States Preventive Services Task Force (USPSTF) tüm gebelere doğum öncesi anti-hiv tarama testi yapılmasını önermektedir (6). Günümüzde HIV ile enfekte tüm gebelere ART önerilmektedir. HIV ile enfekte gebelerin tedavisindeki amaç, anneye tedavi olanağını sunmakla birlikte doğumdan önce viral yükü saptanamayacak düzeylere düşürmek, bebeğe HIV bulaşmasını önlemektir. HIV enfeksiyonu inutero, doğum sırasında veya doğum sonrasında geçebileceği gibi anne sütü ile beslenme sonucu da geçebilmektedir. Bulaş oranları ART kullanımı, elektif sezaryen, bebeğin hazır mama ile beslenmesini ile % 1-2 ye kadar inmiştir. HIV RNA >1000 kopya/ml olan gebelere 38. haftada elektif sezaryen planlanmalı, doğum sırasında anneye zidovudin 2 mg/kg iki saatte verilmeli, 1 mg/kg devamlı infüzyon olarak doğum gerçekleşene kadar sürdürülmeli ve diğer ilaçlara ağızdan devam edilmelidir. Bebeğe en kısa sürede oral zidovudin başlanmalı ve 6 hafta sürdürülmeli ve anne bebeğini emzirmemelidir (7). Konuyla ilgili literatür incelendiğinde ülkemizde gebelerde HIV infeksiyonu ile ilgili yeterli çalışma bulunmamaktadır. Sütçü ve arkadaşlarının yapmış olan çalışmada HIV ile infekte anneden doğan 32 bebekte toplam 2 bebeğin (% 6.2) HIV ile enfekte olduğu belirlenmiştir. Yine bu çalışmada annelerin % 46.9 da HIV tanısının gebelikten önce konulabildiği, %31.3 ünde doğum sırasında, %21.8 inde ise gebelik sırasında tanı aldığı bildirilmiştir (8). Konuyla ilgili yapılan çalışmalarda HIV infeksiyonunun doğum sırasında saptanmasının, gebelik sırasında ART almamış olmanın ve tespit edilebilir bir viral yük ile doğuma girmenin, perinatal HIV geçiş riskini artıran faktörler olduğu belirlenmişken bir diğer çalışmada ise perinatal HIV geçişinin annenin viral yüküyle ve çok erken doğum yapılması ile ilişkili olduğu ortaya konulmuştur (9,10). Ülkemizden bildirilmiş bir olgu sunumunda ise 15 haftalık gebe iken başvuran antiretroviral tedavi başlanıp 34. haftada HIV RNA miktarı negatif olarak saptanan sezeryan ile doğum yapan ve bebeğini emzirmeyen sağlıklı bir erkek çocuk sahibi olmuş olan bir olgu sunulmuştur (11) Sonuç olarak özellikle son yıllarda ülkemizde HIV infekte olgu sayısındaki artış durumu da göz önüne alındığından konuyla ilgili yapılacak eğitimlerde tıbbi bilgilerin yanında HIV/AIDS ile ilgili pozitif tutum kazandırabilecek eğitimler düzenlenmesinin, perinatal bulaş riski olan gebe kadınlarda klinik yönetimi belirleyebilmek, tedaviyi planlamak ve perinatal bulaşı engellemek açısından tüm gebelerde HIV infeksiyonun erken gebelik döneminde taranmasının son derece önemli olduğu görülmektedir

153 Kaynaklar 1. Majid T, Farhad Y, Sorour A, Soheila A, Farnaz F, Hojjat Z et al. Preventing Mother-to Child Transmission of HIV/ AIDS:Do Iranian Pregnant Mothers Know about it?j Reprod Infertil Apr-Jun; 11(1): Ndams IS, Joshua I A, Luka SA,Sadiq HO,Ayodele SB.Human immündeficiency virüs seroprevalance among pregnant women in Minna,Nigeria.Ann Nigerisn Med.201;4: Bucceri AM, Somigliana E, Matrone R, Ferraris G, Rossi G, Grossi E, et al. Combination antiretroviral therapy in 100 HIV-1- infected pregnant women. Hum Reprod ;17(2): Kaptan F. İnsan immün yetmezlik virüsü ile enfekte 128 olgunun retrospektif olarak değerlendirilmesi. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2011;31(3): Türkiye de HIV/AIDS Vakalarının Yıllara Göre Dağılımı Aralık 2016 [İnternet]. Ankara: Hacettepe Üniversitesi HIV/ AIDS Tedavi ve Araştırma Merkezi [erişim 28 mayıs 2017] Chao TT, Sheffield JS, Wendel GD, Ansari MQ, McIntire DD, Roberts SW. Risk factors associated with false positive HIV test results in a low-risk urban obstetric population. J Pregnancy 2012;2012: HIV/AIDS TANI TEDAVİ REHBERİ, Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Sağlık Bakanlığı Yayın No; 919. Ankara hiv_aids_tani_tedavi_rehberi_2013.pdf 8. Sütçü M, Aktürk H, Somer A, Hançerli Törün S, İnce Z, Çoban A, et al.mother-to-child Transmisson of HIV: An Eight-Year Experience.Mikrobiyol Bul 2015; 49(4): Del Bianco G, Bell CS, Benjamins LJ, Pérez N, Rodriguez G, Murphy JR, et al Persistently high perinatal transmission of HIV: assessment of risk factors. Pediatr Infect Dis J 2014; 33(6): e Warszawski J, Tubiana R, Le Chenadec J, Blanche S, Teglas JP, Dollfus C, et al. Warszawski J, Tubiana R, Le Chenadec J, et al. Mother-to-child HIV transmission despite antiretroviral therapy in the ANRS French Perinatal Cohort. AIDS 2008; 22(2): Altuntaş Aydın Ö, Kumbasar Karaosmanoğlu H, Korkusuz R, Nazlıcan Ö.A Pregnant Patient with Advanced HIV/AIDS The Medical Bulletin of Haseki 2011; 49:

154 Olgularla Gebelik ve Enfeksiyonlar : Toksoplazmoz Dr. Metin KORKMAZ Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Parazitoloji Anabilim Dalı, İzmir Toksoplazmoz hücre içi yerleşim gösteren Toxoplasma gondii nin neden olduğu yaygın görülen bir paraziter hastalıktır. Bağışıklık sistemi sağlam kişilerde %90 asemptomatiktir. Klinik belirti gelişenlerde göz ve lenfatik sisteme ait semptomlar ortaya çıkar. En sık poliadenopatili ateşsiz tablo görülür. Klinik olarak belirgin lenfadenopatilerin %3-7 sinden Toxoplasma sorumludur. Parazit bağışıklık sistemi bakılanmış kişilerde ve konjenital enfeksiyonlu olgularda yaşamı tehdit edici klinik semptomlara neden olabilir. Gebelik sırasında geçirilen primer enfeksiyon, T. gondii nin plasental yolla geçişiyle ciddi fetal anomali veya ölümle sonuçlanabilen konjenital toksoplazmoza neden olabilir. İlk trimestrde enfeksiyonun bulaşma olasılığı az, ancak ciddi semptomların gelişme olasılığı yüksektir. Hamilelik ilerledikçe bu ilişki tersine döner. Ağır olgularda koriyoretinit, serebral kalsifikasyonlar, hidrosefali veya mikrosefali gelişir. Ölü, düşük ve erken doğuma yol açılabilir. Belirtisiz göz lezyonları ve hepatomegali genelde doğumda gözden kaçar, ileri yaşlarda saptanır. Ayırıcı tanıda kendisininde bulunduğu, TORCH grubu mikroorganizmalar düşünülür. Koriyoretinite neden olan en önemli organizmalardan biri T.gondii dir. Çoğunlukla konjenital enfeksiyonlara bağlı gelişir ve genellikle yaşına kadar asemptomatik kalır. Göz toksoplazmozunun karakteristik lezyonu, fokal nekrotizan retinittir. Retina veya koroidde tek veya birden fazla nekroz odakları oluşur. Akut veya subakut evrede fundusta pamuk atığı şeklinde sarımsı-beyaz lezyonlar görülebilir. Gebelerde T. gondii enfeksiyonu genellikle asemptomatik olduğundan, enfeksiyonun başlangıç tarihini belirlemek için serolojik tarama yapılmalıdır. İlk değerlendirmede IgG ve IgM antikorları araştırılır. Serolojik tarama ve izlem, gebelikten önce edinilmiş enfeksiyonların saptanması, karşılaşılmamış ise koruyucu önlemlerin alınması, serokonversiyon saptanır ise parazitin fetusa geçişini önlemeye yönelik tedavinin planlanmasını sağlar. Gebelikte IgM negatif olgularda, IgG pozitifliğiyle birlikte yüksek IgG avidite indeksi genelde kronik inaktif toksoplazmozu destekler. Gebelikte toksoplazmoz serolojik sonuçları yorumlanırken kan örneğinin alındığı gebelik haftası ve biliniyorsa gebelik öncesi serolojik durum önem taşır. Gebelerde serolojik testlerin yanlış yorumlanması duygusal stres ve gereksiz girişimlere neden olabilir. Gebelikte akut toksoplazmoz tanısı konulmuş ise fetüs ultrasonografiyle yakın takibe alınır. Gerektiğinde gebeliğin 18. haftasından itibaren amniyon sıvısında T. gondii DNA sını saptamak için PCR yöntemi uygulanabilir

155 Cerrahi Alan Enfeksiyonları BUHASDER 7. Tepecik Enfeksiyon Günleri Sempozyumu Doç. Dr. Fazilet DUYGU SBÜ Abdurrahman Yurtaslan Ankara Onkoloji EAH Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği Cerrahi alan enfeksiyonları (CAE), ameliyattan sonraki 30 gün içinde ortaya çıkan, insizyon bölgesinde yüzeyel cilt ve cilt altı bölgeyi, bazen derin dokuları (fasia, kaslar, organ ve implantlar) etkileyen enfeksiyonlardır. Bu enfeksiyonlar, cerrahinin en önemli önlenebilir komplikasyonudur. Her yıl milyonlarca insan CAE den etkilenmektedir. ABD de 2014 yılında 3654 hastanede yapılan ameliyattan sında CAE görüldüğü rapor edilmiştir yılından 2014 yılına kadar takip edilen başlıca 10 ameliyatta CAE oranlarında %17 ye kadar artış görülmüştür. İngiltere de yıllarında en sık CAE kalın barsak cerrahisi (%8.3), sırayla ince barsak cerrahisi, safra kesesi-karaciğer-pankreas cerrahisi (%4.9), en düşük oranda ise diz protez cerrahisi bulunmuştur (%0.4). ECDC nin 15 ülkeyi değerlendirdiği raporunda, yılları arasında, en sık görülen hastane enfeksiyonunun CAE olduğu belirtilmiştir. Avrupa ülkelerinde en sık görülen CAE kolon cerrahisidir (%9.5). Ardından koroner arter by pass graft (%3.5) ve %2.9 sezeryan operasyonunda da belirtilen sıklıkta CAE görülmüştür. Cerrahi yara iyileşmesini etkileyen birçok faktör vardır. Endojen (hastaya ait) eksojen (dış faktörlere bağlı) nedenlere bağlı olarak her hastanın iyileşme süresi ve enfeksiyon geliştirme riski değişir. Bu nedenle CAE hızları hesaplanırken ameliyatlar risk kategorilerine göre ayrı ayrı değerlendirilir. Türkiye UHESA 2016 verilerine gore, abdominal histerektomide %2.3-%13.4, gastrointestinal cerrahide %4-%9.5, kolon cerrahisi %5.6-%11, kalça protezinde %1.3-%3.2 oranında CAE görülmüştür. Ameliyatlar, risklerine göre 4 gruba ayrılmıştır. Oranlar, risk gruplarına göre farklılık göstermektedir. Risk grubu 4 olan hastalarda enfeksiyon oranlarının genel olarak daha yüksek olduğu görülmüştür. CAE, mortalite ve morbiditede artış yanında ciddi maliyet artışına da neden olmaktadır. ABD de CAE nedeniyle ekstra hastane günü yatış olduğu, hastane masraflarının 900 milyon doları aştığını raporladı. Ayrıca defa tekrar hastaneye başvuru olduğu, gün hasta bakımı yapıldığı, bunun maliyetinin 700 milyon dolar olduğu tespit edildi. Cerrahi alan enfeksiyonları, etkilediği bölgeye göre 3 e ayrılır. Enfeksiyon cilt ve subkutanöz doku ile sınırlıysa yüzeyel CAE, kas ve fasiayı da içeren derin yumuşak doku etkilendiyse derin CAE, Organ ve/veya boşluklara ilerlediyse organ-boşluk CAE denir. Cerrahi alan enfeksiyonlarının önlenmesi bir çok alanda kontrol gerektirir. Ameliyathanede uygun koşulların sağlanması, preoperatif hazırlıklar, operasyon sırasında ve sonrasında enfeksiyonları önlenmesi için uyulması gereken kurallar vardır: A. Ameliyathane koşulları ve sterilizasyon B. Preoperatif Hazırlıklar 1. Preoperatif banyo 2. Antibiyotik profilaksisi 3. ESBL ve MRSA pozitif mikrooorganizmalala kolonizasyon varlığında profilaksi 4. Mekanik barsak temizliği ve oral AB kullanımı 5. Saç-tüy temizliği 6. Cerrahi alanın temizliği 7. El hijyeni C. Operasyon sırasında yapılacaklar 1. Nutrisyonel destek 2. İmmunsupresif ajanların kesilmesi 3. Oksijenizasyonun sağlanması 4. Normal vücut ısısının sağlanması 5. Kan glukoz kontrolu 6. Normovoleminin sağlanması D. Postoperatif 1. Profilaktik antibiyotiğin devamı 2. Yara bakımı 3. Direnler

156 AMELİYATHANE KOŞULLARI VE STERİLİZASYON Ameliyathane temizliğinin sağlanması, CAE nin ve hastane kökenli enfeksiyonların önlenmesinde önemlidir. Temizlik her zaman en kirli alanlardan (en temiz) önce en kirli alanlara (en kirli) en üstten en aşağı seviyelere kadar sürmelidir, temizlik sırasında yukarıdaki kirler yere düşebilir. En son yerler temizlenir. Temizlik yaparken, kuru süpürme (süpürge vb.) gibi ortamdaki partikül sayısını artıran yöntemler kullanılmaz Çevresel temizliğin etkililiğini değerlendirmek için rutin bakteriyolojik izleme gerekli değildir, ancak bir salgının potansiyel kaynağının oluşturulması ve/veya eğitim amaçlı kullanılması yararlı olabilir. Cerrahi öncesi ve sonrası oda temizliğine dikkat edilmeli, ameliyatlar arasında temizlik için yeterli süre ayrılmalıdır. Ameliyathane Çevre ve hava kontrolü/temizliği, hastanelerde NICE, banyonun ciltteki mikroorganizma sayısını azalttığı, ancak CAE yi önlemede rolünün net olmadığı görüşündedir. Yıkanmada sabun kullanılabilir ancak antiseptik özellikte madde kullanımının sonucu etkilemeyeceği düşünülmektedir. Hastanın, ameliyattan bir gece önce normal sabunla banyo yapması uygun bulunmuştur. Preop Tüy Temizliği Ameliyat öncesi gerekmiyorsa tüy temizliği yapılmamalı, cerrahi işleme veya postoperatif bakıma engel olmayacaksa herhangi bir işlem uygulanmamalıdır. Cerrahi öncesi tıraş, gerekliyse en az travmatik olacak şekilde yapılmalıdır. Bunun için tıraş bıçağı önerilmez, en uygun yöntem kırpmadır. Tüyler depilasyon kremleri ve elektrikli tıraş makineleriyle de tıraş edilebilir. Ameliyattan hemen önce işlemin yapılması önerilir. ESBL Pozitif Mikroorganizmayla Kolonize Hastalarda Profilaksi Cerrahi öncesi ESBL için rutin taramanın, ESBL kolonize hastalarda cerrahiden önce geniş spektrumlu antibiyotiklerin (özellikle de karbapenemlerin) yaygın kullanımını artırabileceği düşünülmektedir. Bu hastalar için rutin profilaksi önerilmektedir. MRSA Taşıyıcısı Hastalarda Profilaksi Yapılan çalışmalarda standart bir uygulama yoktur. Bu çalışmalarda, %2 lik mupirosin merhem, nasal mukozaya cerrahiden önce 7 güne kadar günde 2 defa uygulanmıştır. Dünya Sağlık Örgütü, S. aureus nazal taşıyıcılığı varsa, kardiyotorasik ve ortopedi cerrahisi yapılacaksa, burun içine mupirosin% 2 krem/sprey uygulamayı önermektedir (Güçlü öneri, orta düzeyde kanıt kalitesi). Antibiyotik Profilaksisi Preoperatif profilaktik antibiyotiklerin çoğu intravenöz olarak uygulanmaktadır (IV). Ağırlığa dayalı dozajın önerildiği yetişkin cerrahi profilaksisinde kullanılan üç antibiyotik sefazolin, vankomisin ve gentamisindir. Sefazolin 2 gr, vancomisin 15 mg / kg dozda ve gentamisin 5 mg / kg dozda verilir. Yetişkinlerde sıkça kullanılan diğer profilaktik antibiyotikler aşağıdaki gibi dozlanır: clindamycin 900 mg, sefoksitin 2 g ve ertapenem 1 g. Profilaksi amaçlı levofloksasin ve vankomisin cerrahiden 2 saat önce, diğerleri 1 saat önce verilir. Barsak temizliği Elektif kolon ameliyatlarında mekanik barsak temizliğinin yanında oral antibiyotikler kullanılabilir (Şartlı-orta öneri) El yıkama Cerrah, ilk ameliyattan önce en az 2 dakika antiseptikli solusyonlarla ellerini yıkamalıdır. Devam eden ameliyatlarda süre kısalabilir. Cerrahi el yıkama, steril eldiven giymeden önce uygun bir antimikrobiyal sabun ve su ile veya fırça da kullanılarak yapılmalıdır (güçlü-orta düzeyde öneri) OPERASYON SIRASINDA YAPILACAKLAR Nutrisyon Büyük cerrahi operasyon geçirecek kilolu olmayan hastalara oral veya enteral birden fazla besin maddesi ile güçlendirilmiş beslenme formüllerinin verilmesi önerilebilir (şartlı-düşük öneri) Diğer Öneriler İmmunsupresif ajanlar kesilmeli (şartlı-düşük düzeyde öneri) Normooksijenasyon sağlanmalıdır (güçlü-orta düzeyde öneri) Normal vücut ısısı ve kan glukoz kontrolü sağlanmalıdır (şartlı-düşük düzeyde öneri) Direnler Diren varsa profilaksi uzatılır mı? CAE yi önlemek amacıyla preoperatif antibiyotik profilaksisine, yara direninin varlığında devam edilmesine gerek olmadığı düşünülmektedir. Direnler en kısa zamanda çıkarılmalıdır. Optimum çıkarılma zamanı hakkında öneri bulunmamaktadır çünkü bu konuda yeterli kanıt bulunmamaktadır

157 Kaynaklar 1. United States Centers for Disease Control and Prevention. European Centre for Disease Prevention and Control. ecdc.europa.eu/en/publications/publications/120215_ TED_SSI_protocol 2. Harbarth S, Sax H, Gastmeier P. The preventable proportion of nosocomial infections: an overview of published reports. J Hosp Infect. 2003;54(4):258-66; quiz National and state healthcare-associated infections progress report. Atlanta (GA): National Center for Emerging and Zoonotic Infectious Diseases, Centers for Disease Control and Prevention; European Centre for Disease Prevention and Control. Point prevalence survey of healthcare- associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control; 2013 ( eu/en/publications/publ ications/forms/ecdc_dispform. aspx?id= Surveillance of surgical site infections in Europe Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control; 2013 ( publications/publicati ons/ssi-in-europe pdf 6. mikrobiyoloji-referans-laboratuvarlar%c4%b1- daire-ba%c5%9fkanl%c4%b1%c4%9f%c4%b1- duyurular/2016-ulusal-hastane-enfeksiyonlari-surveyansozet-raporu.html 7. Zhang Y, Zheng QJ, Wang S, Zeng SX, Zhang YP, Bai XJ, et al. Diabetes mellitus is associated with increased risk of surgical site infections:a meta-analysis of prospective cohort studies. Am J Infect Control. 2015;43(8): de Lissovoy G, Fraeman K, Hutchins V, Murphy D, Song D, Vaughn BB. Surgical site infection: incidence and impact on hospital utilization and treatment costs. Am J Infect Control. 2009;37(5): WHO Anderson DJ, Podgorny K, Berrios-Torres SI, Bratzler DW, Dellinger EP, Greene L, et al. Strategies to prevent surgical site infections in acute care hospitals: 2014 update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014;35(Suppl. 2):S Spruce L, Wood A. Back to basics: environmental cleaning. AORN J. 2014; 100: Best practices for environmental cleaning for prevention and control of infections in all health care settings. 2nd edition. Ontario: Provincial Infectious Diseases Advisory Committee; 012( ereposi tory/best_practices_environmental_cleaning_2 012.pdf, Accessed 16 February 2016). 12. (Woodhead K, Taylor EW, Bannister G, Chesworth T, Hoffman P, Humphreys H. Behaviours and rituals in the operating theatre. J Hosp Infect. 2002;51: manual/cdcenvironic 14. Sehulster L, Chinn RY. Guidelines for environmental infection control in health-care facilities. Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Morbid Mortal Wkly Rep. 2003;52(Rr-10): (Mears SC, Blanding R, Belkoff SM. Door Opening Affects Operating Room Pressure During Joint Arthroplasty. Orthopedics Nov;38(11):e doi: / PubMed PMID: Namba RS, Inacio MC, Paxton EW. Risk factors associated with surgical siteinfection in 30,491 primary total hip replacements. J Bone Joint Surg Br Oct;94(10): Uzunköy A. Cerrahi Alan Enfeksiyonlarını Önlemeye Yönelik Kılavuz Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2006;3(3): environmental-guidelines.pdf

158 İntravenöz Kateter İnfeksiyonları Dr. Serkan ÖNCÜ Giriş İntravenöz (İ.V.) kateterler, hastaların gerek tedavisinde gerekse izleminde oldukça sık kullanılan tıbbi araçlardır. Birçok faydasına karşın, kullanım sıklığının artmasına paralel olarak, i.v. kateter infeksiyonlarında bir artış söz konusudur. Bu artışa paralel olarak i.v. kateter infeksiyonları hastane kaynaklı infeksiyonlarda başı çeker hale gelmiştir. Tüm i.v. kateterler infeksiyona neden olabilmekle birlikte santral venöz kateterler bu konuda başı çeken tıbbi araçlardır. Kateter infeksiyonları, morbidite/ mortalite hızlarını artırmak dışında hastalara ve kurumlara ek mali yükler getirmektedir. Bu nedenle bu tip infeksiyonların anlaşılması ve uygun tedavisi kritik önem taşımaktadır. Patogenez Kateter infeksiyonları için dört kaynak bulunmaktadır; 1- Kateter giriş yeri 2- Kateter ağzı (hub) 3- Kontamine infuzat 4- Başka odaktan hematojen yayılım Kateter giriş yeri ve kateter ağzı, kateter infeksiyonlarının en sık kaynağını oluşturmaktadır. Kateter infeksiyonların %65 i kateter giriş yerinden, %30 u kateter ağzından ve %5 i diğer alanlardan kaynaklanmaktadır. Geçici kateterlerde giriş yeri çoğunlukla infeksiyon kaynağını oluştururken, kalıcı kateterlerde infeksiyon kaynağı çoğunlukla kateter ağzıdır. Patogenezde mikroorganizmanın katetere tutunabilmesi kilit öneme sahiptir. Fibrinojen, fibronektin, kollajen and laminin gibi konak glikoproteinleri kateter takıldıktan kısa bir süre sonra kateter yüzeyine adsorbe olarak mikroorganizmaların tutunabilmelerini kolaylaştırmaktadır. Ayrıca, kateter infeksiyonlarına neden olabilen mikroorganizmaların önemli bir kısmı yabancı cisimlere yapışmalarını kolaylaştıran ve konak savunmasından kendilerini korumalarını sağlayan mukopolisakkarid yapısında bir madde (biyofilm) üretmektedirler. Son olarak kateterlerin yapısı organizmaların katetere yapışmasında rol oynamaktadır. Kateter yüzeyindeki düzensizlikler ve yük değişiklikleri gibi fiziksel etkenler bazı organizmaların katetere yapışmasını kolaylaştırmaktadır. Katetere yapışan organizma üremesini sürdürerek bir süre sonra klinik infeksiyona yol açmaktadır. Etyoloji Kateter infeksiyonlarından sorumlu etkenlerin çoğunluğu cilt florasından kaynaklanmaktadır. Başta koagülaz negatif Stafilokok (KNS) olmak üzere, Stafilokoklar kateter infeksiyonların en sık saptanan etkenleridirler. Kateter infeksiyonlarında en sık saptanan etken olan KNS yi S.aureus ve değişen sıklıklarda Enterococcus spp., Corynebacterium spp., Candida spp. takip etmektedir. Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., E.coli, Enterobacter spp. ve diğer Gram-negatif organizmalar daha az sıklıkla saptanmakla birlikte kateter infeksiyonlarından sorumlu etken olabilmektedirler. Bağışıklığı baskılanmış hastalarda ve/veya geniş spektrumlu antibiyotiklerin yaygın olarak kullanılmasının bir sonucu olarak diğer ender rastladığımız bakteri ve funguslar da etken olabilmektedirler. Tanı İ.V. kateterli bir hastada, başka bir infeksiyon odağı yokluğunda ateş ve/veya damariçi infeksiyon bulguları (üşüme, titreme, hipotansiyon, hiperventilasyon vb) kateter infeksiyonunu akla getirmelidir. Kateter bakımının kötü olması, kateter giriş yerinde pürülan akıntı, tipik organizmalara (KNS, S.aureus, Corynebacterium vb) bağlı bakteriyemi, persistan bakteriyemi, semptomların intravenöz infüzyon tedavisi ile başlaması, klinik bulguların kateter çekilmesi ve infüzyonun sonlanması ile kaybolması infeksiyonun kateter kaynaklı olabileceğini akla getirmelidir. Sistemik bulgular olmaksızın kateter giriş yerinde inflamasyon bulguları ve pürülan akıntı lokal kateter infeksiyonu düşündürmelidir. Buna karşın klinik bulgular tek başına kateter infeksiyonu tanısı için yeterli değildir. Bu nedenle kateter infeksiyonu tanısı için mikrobiyolojik tekniklere ihtiyaç duyulmaktadır. Kısaca yaygın olarak kullanılan tanı yöntemlerinden bahsedilecektir

159 Kateterin Korunmadığı Yöntemler Semikantitatif kültür yöntemi en yaygın olarak kullanılan kültür yöntemidir. Kateterin 5 cm lik uç kısmının kanlı besiyerinde ekimi sonrası 15 cfu mikroorganizma üremesi anlamlı olarak kabul edilmektedir. Yöntemin dezavantajı sadece kateter dış yüzeyinin kültürüne olanak tanımasıdır. Kantitatif kateter kültür metodu ile hem kateter dış yüzeyi hem de kateter lümenindeki bakterileri izole etmek mümkündür. Sonikatör ve vorteks yardımıyla yapılan kantitatif kültürde 10 2 etken üremesi anlamlı olarak kabul edilir. Kateterin Korunduğu Yöntemler Kalıcı kateter kullanan hastaların büyük bir bölümü kritik hastalar olduklarından kateter değişimi her zaman kolay olmamaktadır. Bu nedenle kateter çıkarılmaksızın, kateter infeksiyonu tanısı konulmasını sağlayan teknikler geliştirilmiştir. Bu yöntemlerden biri olan kantitatif kan kültürü tekniği, kateterden alınan kan örneği ile periferik venden alınan kan kültürü örneklerinin koloni sayılarının karşılaştırılmasına dayanmaktadır. Aynı etkenin, kateter ucundan alınan kan kültürü örneğindeki koloni sayısının perifek venden alınan kan kültürü örneğindekine oranının 3 kattan fazla olması kateter infeksiyonu lehine değerlendirilmelidir. Kateterin çekilmesini gerektirmeyen diğer bir yöntem kateterden alınan kan kültürü örneği ile aynı anda periferik venden alınan kan kültürü örneklerinde üreyen etkenin üreme zamanlarının karşılaştırılmasına dayanmaktadır. Kateterden alınan kan kültürü örneğinde üreyen etkenin periferik venden alınan kan kültürü örneğinde üreyen aynı etkenden en az 2 saat önce üremesi kateter infeksiyonunu düşündürmelidir. Kateter giriş yerinde akıntı olan durumlarda, kateter ağzından ve kateter giriş yerinden yapılan yüzeyel kültür incelemesi kateter çekilmesini gerektirmeyen bir başka yöntemdir. Bahsedilenler dışında kateter kültürü için kullanılabilen teknikler olmakla birlikte rutinde çok tercih edilmemektedirler. kısmında kateterin değişmesi hastaya birtakım riskler (kanama, pnomotoraks vb) getirebildiğinden kateterin değişmesi her zaman kolay olmamaktadır. İnfeksiyöz komplikasyonun gelişmediği vakalarda virülansı düşük mikroorganizmaların (KNS vb) etken olması durumunda kateter çekilmeksizin tedavinin mümkün olabileceği gösterilmiştir. Bu nedenle, kateterin çıkarılma kararı etken mikroorganizmaya, infeksiyonun seyrine, kateter tipine ve konağın durumuna göre (bağışıklık durumu, eşlik eden hastalık vb) verilmelidir. Bu tip hastalarda sistemik antibiyotik tedavisi ile birlikte intraluminal antibiyotik uygulaması (antibiyotik kilitleme yöntemi) yapılmalıdır. Bu teknik, kateter lümeninin antibiyotik solüsyonu ile doldurulup etkinliğini göstermesi için burada belli bir süre kilitlenmesi esasına dayanmaktadır. Kateter infeksiyonunun kesin tanısı ancak mikrobiyolojik yöntemlerle konulduğundan, tanı ve etkeni belirlemek için belirli bir süreye ihtiyaç duyulmaktadır. Bu nedenle kateter infeksiyonundan şüphelenildiğinde tedavi ampirik olarak başlanmalıdır. Stafilokoklar kateter infeksiyonlarının yaklaşık üçte ikisinden sorumludurlar. Hastaların takip edildiği ünitelerden izole edilen Stafilokokların metisiline dirençli olabilecekleri dikkate alınarak ampirik antibiyotik tedavisinde ilk seçenek glikopeptidler olmalıdır. Nötropenik hastalarda olduğu gibi özel konaklarda bu tedaviye Gram-negatif etkinliği olan bir antibiyotik ve/veya antifungal eklenmelidir. Bu şekilde ampirik olarak seçilen antibiyotikler kültür sonuçlarına göre en kısa süre içerisinde değiştirilmelidir. Endokardit, osteomyelit, septik tromboflebit gibi infeksiyöz komplikasyonlar gelişmeyen ve antibiyotik tedavisine saat içerisinde yanıt alınan hastalarda tedavi gün sürdürülmelidir. Etken olarak KNS nin ürediği infeksiyonlarda bu süre 5-7 gün kadardır. Kateter infeksiyonuna bağlı infeksiyöz komplikasyon gelişen hastalarda tedavi süresi 6-8 hafta olmalıdır. Tedavi Tedavinin ana prensiplerini kateterin çekilmesi ve antibiyotik uygulaması oluşturmaktadır. Kateterin çekilmesi tek başına çoğunlukla hastalarda iyileşme sağlamaktadır. Buna rağmen kateterin çekilmesinin ardından tüm hastalar antibiyotik ile tedavi edilmelidir. İ.V. kateter infeksiyonu gelişen hastaların önemli bir bölümü yoğun bakım gibi özel ünitelerde takip edilen kritik hastalardır. Bu hastaların bir

160 Kaynaklar -Öncü S. Santral venöz kateter infeksiyonları ve tedavisi. Klimik Dergisi 2003;16(2): Öncü S. In vitro effectiveness of antifungal lock solutions on catheters infected with Candida species. J Infect Chemother. 2011;17(5): Öncü S, Ozsut H, Yildirim A, Ay P, Cakar N, Eraksoy H, Calangu S. Central venous catheter related infections: risk factors and the effect of glycopeptide antibiotics. Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2003;2:3. -Öncü S, Ozturk B, Kurt I, Sakarya S. Elimination of intraluminal colonization by antibiotic lock in catheters. Tohoku J Exp Med. 2004;203(1): Öncü S. Optimal dosage and dwell time of ethanol lock therapy on catheters infected with Candida species.clin Nutr 2014:33(2): Bouza E, Burillo A, Munoz P. Catheter-related infections: diagnosis and intravascular treatment. Clin Microbiol Infect. 2002;8(5): Brun-Buisson C, Abrouk F, Legrand P, Huet Y, Larabi S, Rapin M. Diagnosis of central venous catheter-related sepsis. Critical level of quantitative tip cultures. Arch Intern Med. 1987;147(5): Carratala J. The antibiotic-lock technique for therapy of highly needed infected catheters. Clin Microbiol Infect. 2002;8(5): Crump JA, Collignon PJ. Intravascular catheter-associated infections. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2000;19(1):1-8. Eggimann P, Pittet D. Overview of catheter-related infections with special emphasis on prevention based on educational programs. Clin Microbiol Infect. 2002;8(5): Fatkenheuer G, Cornely O, Seifert H. Clinical management of catheter-related infections. Clin Microbiol Infect. 2002;8(9): Fraenkel DJ, Rickard C, Lipman J. Can we achieve consensus on central venous catheter-related infections? Anaesth Intensive Care. 2000;28(5): Mermel LA, Farr BM, Sherertz RJ, Raad, II, O Grady N, Harris JS, Craven DE. Guidelines for the management of intravascular catheter-related infections. Clin Infect Dis. 2010;50(3):

161 Antifungal Dirençte Önem Kazanan Konular Prof. Dr. Sevtap ARIKAN AKDAĞLI Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Ankara In vitro antifungal direnç, özellikle fırsatçı mikozlarda klinik yanıtı belirleyen faktörlerden birisi olarak önem taşımakta, günümüzde bu konu ile ilgili bilgilerde ve uygulamalarda önemli gelişmeler kaydedilmektedir. Antifungal ilaç direnci, konakla ve kullanılan ilaçlarla ilgili bir çok faktörle birlikte tedavi sonucuna olumsuz etkide bulunabilen ve klinik önem taşıyan unsurlardan birisidir. Günümüzde hem primer antifungal ilaç direnci ile ilgili farkındalık, hem de sekonder direnç konusundaki bilgiler artmıştır. Primer direnç yönünden önem taşıyan mantarantifungal ilaç örneklerinden başlıcaları, Aspergillusflukonazol, Aspergillus terreus-amfoterisin B, Candida krusei-flukonazol, Candida lusitaniaeamfoterisin B ve Mucorales takımı-vorikonazoldür. Bu bilgiler, klinik örneklerden izole edilen mantar suşlarının tür düzeyinde tanımlanmasının gerekliliğini vurgulamakta, sekonder direncin aydınlatılması yönünden yapılan antifungal duyarlılık testlerinin sonuçlarının yorumlanması da türe özgü direnç sınır değerleri / epidemiyolojik eşik değerler kullanılarak yapılmaktadır. Bilinen primer antifungal direnç durumları dışında, günümüzde Candida suşlarında antifungal direnç yönünden en çok önem kazanan konular, Candida glabrata, Candida tropicalis ve Candida parapsilosis suşlarında triazol direnci, bazı merkezlerde C. glabrata suşlarında gözlenebilmekte olan ekinokandin direnci ve farklı merkezlerden bildirilen salgınlar ile gündeme gelen Candida auris türündeki çoklu ilaç direncidir. C. auris, çok ilaca dirençli olabilmesinin yanı sıra, yüksek geçiş oranı ve tanımlanmasındaki zorluklar nedeniyle de önem arz etmektedir. Candida dışında, rutin antifungal duyarlılık testi uygulamasının ön planda olduğu bir diğer mantar cinsi Aspergillus dur. Dünyada çeşitli merkezlerde Aspergillus fumigatus türüne ait bazı suşlarda (ve diğer bazı Aspergillus türlerinde) azol direncinin saptanması ile birlikte, bu direnci kısa sürede, pratik ve güvenilir bir şekilde saptayabilecek bir agar tarama testi geliştirilmiştir. Bu agar tarama testinin EUCAST ( European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing ) tarafından çok merkezli bir validasyon çalışması yapılmış, test rutin laboratuvarlarda uygulanabilirliği yönünden onaylanmıştır. Bu test ile dirençli bulunan suşlarda referans mikrodilüsyon yöntemleri ile minimum inhibitör konsantrasyon değerlerinin (MİK, µg/ ml) belirlenerek direncin doğrulanması, şekillenen öneriler arasında yer almaktadır. Sonuç olarak, sekonder antifungal direnç, her merkezde farklı oranlarda gözlenebilen, dinamik ve klinik açıdan önem taşıyan bir konudur. Bu anlamda, her merkezin direnç oranlarını saptamak için yürüteceği epidemiyolojik çalışmalar önem taşımaktadır

162 Serolojik Testler Transfüzyonu Güvenilir Kılmaya Yeter mi? Uzm. Dr. Ramazan ULUHAN Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Uzmanı Vazgeçilmez yaşam kaynağımız olan kan aslında vücudun en ücra köşelerine bile ulaşabilen önemli organlarımızdan birisidir. Bu yüzden kan transfüzyonu yerine kan transplantasyonu demek pek de yanlış sayılmaz. Kan transfüzyonunun gerekli olduğu pek çok endikasyon mevcuttur. Bazı durumlarda transfüzyon, faydalarının yanında bizi üzecek pek çok problemi de birlikte taşıyabilir. İmmünolojik veya immünolojik olmayan komplikasyonlar insan sağlığını tehdit ederken bunların içinde yer alan enfeksiyöz etkenler önemli bir yer tutar. Bağışcı sorgulama formunun düzgün doldurulması bağışçıdan bulaşan enfeksiyonlardan korunmak için en etkili yöntemlerden birisi olarak önemini korumaktadır. (1-3) Transfüzyonla bulaşan enfeksiyöz etkenler; bakteriler, virüsler, parazitler, mantarlar, riketsiyalar ve prionlardır. (2-5) VİRÜSLER (6-42) - Hepatit B virüsü (HBV), - Hepatit C virüsü (HCV), - Human İmmünodeficiency virüsü (HIV-1 / 2 ). - İnsan T hücresi Lenfotropik virüsü I (HTLV-I) - İnsan T hücresi Lenfotropik virüsü I (HTLV-II) - Hepatit A virüsü (HAV) - Hepatit D virüsü (HDV) - Hepatit G virüsü (HGV) - Hepatit E virüsü (HEV) - Transfüzyonla Bulaşan virüs (TTV) - İnsan Herpes virüsü Tip 6 (HHV-6) - İnsan Herpes virüsü Tip 8 (HHV-8) - Batı Nil virüsü (WNV) - SEN virüs - SEV virüs - DENG virüs - ZİKA virüs - İnsan Parvovirüs B19 (HPV/B19) - Sitomegalovirüs (CMV) - Epstein Bar virüsü (EBV). PARAZİTLER (43-47) - Sıtma - P. falciparum - P. vivax - P. ovale - P. malariae - P. knowlesi - Babesiosis - Chagas hastalığı - Toksoplazmosis - Kala-azar HELMİNTLER (43) - Filarialar BAKTERİLER (49-68) - Escherichia coli - Yersinia enterocolitica - Klebsiella pneumoniae - Pseudomonas ssp - Serratia ssp. - Borrelia burgdorferi - Vibrio vulnificus, - Acinetobacter baumanii, - Brucella melitensis - Salmonella ssp. - Campylobacter ssp - Treponema pallidum - Streptococcus - Staphylococcus RİKETSİYALAR (62-65) - Rickettsia rickettsi - Coxiella Burnetti MANTARLAR (5,54) - Aspergillus - Penicillium - Candida ssp

163 PRİONLAR (6) - vcjd ( varyant Creutzfelt jakob disease ), Deli Dana Hastalığı TESTLER Transfüzyonla bulaşan etkenlerin tanısında çok sayıda serolojik yöntem kullanılır : - Aglütinasyon ve Hemaglütinasyon - Presipitasyon - Nötralizasyon ve flokülasyon - İmmunoassay testler o FA (Fluerosan antikor) o İFA (İndirekt fluerosan antikor) o RİA (Radio immunassay) o EİA (Enzyme immunassay) / ELİSA (Enzyme-linked immunosorbent assay) Mikroelisa (açık sistemler)* Makroelisa ( Kapalı sistemler ) - ELFA (Enzyme-linked fluorescent assay) - MPEIA(Microparticle enzyme immunoassay) - FPIA( Fluorescence polaziration immunoassay) - CLİA( Chemiluminescence immunoassay ) - WB (Western Blot)** ve PCR (Polymerase chain reaction)** - DNA analizine bağlı moleküler yöntemler o NAT ( Nucleic asid amplificitaion test )* *Kan merkezlerinde en çok kullanılanlar **Genellikle doğrulama testi olarak kan merkezlerimizde çok çeşitli testler kullanılmaktadır. Doğal olarak testlerin özgüllük ve duyarlılıklarında da çok farklılıklar olmaktadır.. Sevindirici olan ülkemizin en büyük kan teminini gerçekleştiren Türk Kızılay ının kullandığı test kitleri ve yöntemlerinin en üst düzeyde olmasıdır. Kızılay Kan Hizmetlerinin kan bağışçısında iki dönem halinde gerçekleştirdiği hem serolojik hem de NAT çalışmalar çok önemli sonuçları içermektedir. Bununla ilgili tablolar aşağıdadır. (71,72) Birinci Dönem (1 Kasım Şubat 2015, ilk üç aylık dönem) İkinci Dönem (1 Şubat-1Ağustos 2015, sonraki 6 aylık dönem) Toplam (ilk 9 aylık dönem) Tam Kan Bağışçısı Trombosit Aferezi Bağışçısı Toplam ,26% ,74% ,37% ,63% ,33% ,67% Tablo-1: Türk Kızılayı nda 01 Kasım Ağustos 2015 zaman dilimindeki İlk 9 aylık dönemde, numunelerine rutin NAT testleri uygulanan kan bağışçılarının dağılımı (n= )

164 Serolojik Tarama Test Türü Yöntem Kit Anti-HCV EIA BIORAD Monolisa Anti-HCV plus Version 2.0, Fransa CLIA DIASORIN Liaison XL Murex HCV Ab, İtalya HBsAg EIA SIEMENS Enzygnost HBsAg 6.0, Almanya CLIA DIASORIN Liaison XL Murex HBsAg Quant, İtalya HIV1/2 Ag+Ab EIA SIEMENS Enzygnost HIV Integral II, Almanya CLIA DIASORIN Liaison XL Murex HIV Ab/Ag, İtalya T.pallidum Total Ab EIA SIEMENS Enzygnost Syphilis, Almanya Serolojik Doğrulama CLIA DIASORIN Liaison Treponema Screen, İtalya Anti-HBc EIA SIEMENS Enzygnost Anti-HBc Monoclonal, Almanya HBsAg Nötralizasyon EIA SIEMENS Enzygnost HBsAg Confirmatory Test, Almanya HBsAg (alternatif) CLIA DIASORIN Liaison XL Murex HBsAg Quant, İtalya Anti-HBs CLIA DIASORIN Liaison Anti-HBs II, İtalya Anti-HCV LIA FUJIREBIO Inno-LIA HCV Score, Belçika Anti-HIV 1-2 LIA FUJIREBIO Inno-LIA HIV I/II Score, Belçika NAT Tarama Real Time Cobas s-201 platformu, Roche Diagnostics, İsviçre HBV DNA HCV RNA PCR MPX v2.0 kiti, Roche Diagnostics, İsviçre (Multiplex, HIV-1 RNA / HIV-2 RNA NAT Doğrulama Kantitatif PCR (HBV DNA) Multidye Teknolojisi- MP6) Real Time PCR (PROBIT analizi, Ortalama 95% LOD: HIV-1 Grup M, 46.2 IU/mL; HIV-1 Grup O, 18.3 kopya/ml; HIV-2, 56.2 kopya/ml; HCV, 6.8 IU/mL; HBV, 2.3 IU/mL) (Uluslararası IU/kopya dönüşüm faktörü HIV-1 Grup M, HCV ve HBV için sırasıyla: 0.6, 2.7 ve 5.0) Cobas Ampliprep/Cobas TaqMan HBV Test, version 2.0, Roche Diagnostics, İsviçre (Deteksiyon limiti, tüm genotipler, >95% : 20 IU/mL (IU/kopya dönüşüm faktörü =5.82 kopya) Tablo-2: Birinci dönem tarama ve doğrulama/analiz testlerinde kullanılan test yöntemleri ve kitleri. (EIA; Enzyme immunoassay, CLIA; Chemiluminescence immunoassay, LIA; Line ımmunoassay)

165 Seroloji (a),(b) NAT (c) n Oran (%) Oran (1/10 6 ) Nonreaktif Nonreaktif ,50% HBV Reaktif Reaktif ,31% Reaktif Nonreaktif 573 0,12% Nonreaktif Reaktif 315 0,07% 664 Nonreaktif Nonreaktif ,89% HCV Reaktif Reaktif 57 0,01% 120 Reaktif Nonreaktif 476 0,10% Nonreaktif Reaktif 0 0,00% 0 Nonreaktif Nonreaktif ,87% HIV Reaktif Reaktif 23 0,00% 48 Reaktif Nonreaktif 602 0,13% Nonreaktif Reaktif 0 0,00% 0 Tablo-3: Birinci dönemde elde edilen serolojik ve NAT test sonuçlarının dağılımı (n= ) a.kullanılan kitlere göre (bakınız Tablo-2), EIA yöntemi ile çalışılan HBsAg testinde %10, Anti-HCV ve HIV 1-2 Ag+Ab testlerinde %20, Treponema pallidum Total Ab testinde ise kit üreticisinin önerdiği oranda (en fazla %16) gray-zone uygulanmıştır. CLIA yöntemi ile çalışılan tüm testlerde gray-zone oranı %10 dur. S/CO (sample/cut off) oranı gray-zone sınırları içinde olan sonuçlar reaktif olarak kabul edilmiştir. b.tabloda Seroloji sütununda yer alan reaktif sonuçlar tekrarlayan reaktifliktir (ilk çalışmada reaktif sonuç olunan numuneler aynı yöntemle iki kez daha test edilmiştir. Tekrar edilen testlerden en az birinde reaktif sonuç alınması durumu tekrarlayan reaktif olarak kabul edilmiştir). c. Numuneler rutin olarak 6 lı havuzlar (MP6; minipool-6) şeklinde test edilmiştir. Reaktif sonuç alınan havuzdaki her bir numune rezolüsyon amacıyla tekli havuzlar (MP1) şeklinde tekrar edilmiştir (ID-NAT; Individual NAT, single NAT). Kantitatif PCR HBV DNA (IU/ ml) Anti-HBs Nonreaktif (< 10 miu/ml) Anti-HBc Nonreaktif Anti-HBs Reaktif (> 10 miu/ml) Anti-HBc Reaktif Anti-HBs Nonreaktif (< 10 miu/ml) Anti-HBs Reaktif (> 10 miu/ml) Toplam TND (a) 13 4,13% 15 4,76% 55 17,46% 47 14,92% ,27% <20 (b) 11 3,49% 9 2,86% 53 16,83% 73 23,17% ,35% ,95% 2 0,63% 11 3,49% 13 4,13% 29 9,21% ,00% 1 0,32% 1 0,32% 5 1,59% 7 2,22% ,32% 0 0,00% 2 0,63% 0 0,00% 3 0,95% Toplam 28 8,89% 27 8,57% ,73% ,81% ,00% Olası durum (c) Birinci Pencere Dönemi OBI (seronegatif) Yalancı pozitif OBI (seronegatif) Yalancı pozitif İkinci Pencere Dönemi Düşük ya da varyant HBsAg ile kronik infeksiyon OBI (seropoziif) Yalancı pozitif OBI (seropoziif) Yalancı pozitif Pencere Dönemi Düşük ya da varyant HBsAg ile kronik infeksiyon OBI Yalancı pozitif Tablo-4: Birinci dönemde test edilen kan bağışçısı numunesinde saptanan HBsAg nonreaktif/nat reaktif olgularda (n=315), kantitatif PCR ve hepatit B belirteçlerine yönelik test sonuçlarının dağılımı a. Target Not Detected; HBV DNA saptanmadı. Ct (cycle threshold) değeri yok ya da HBV test sınırının üzerindedir. b. HBV DNA saptanmıştır ancak hesaplanan IU/mL, testin sınırı olan 20 IU/mL nin altındadır. c. OBI: Occult hepatitis B infection; Okkült (Gizli) hepatit B infeksiyonu; OHB

166 Serolojik Tarama Test Türü Yöntem Kit Anti-HCV EIA DIASORIN Murex anti-hcv (version 4.0), Birleşik Krallık EIA CLIA BIORAD Monolisa Anti-HCV plus Version 2.0, Fransa DIASORIN Liaison XL Murex HCV Ab, İtalya HBsAg EIA DIASORIN Murex HBsAg Version 3, Birleşik Krallık EIA CLIA SIEMENS Enzygnost HBsAg 6.0, Almanya DIASORIN Liaison XL Murex HBsAg Quant, İtalya HIV1/2 Ag+Ab EIA DIASORIN Murex HIV Ag/Ab Combination, Birleşik Krallık EIA CLIA SIEMENS Enzygnost HIV Integral II, Almanya DIASORIN Liaison XL Murex HIV Ab/Ag, İtalya T.pallidum Total Ab EIA DIASORIN ICE Syphilis, Birleşik Krallık Serolojik Doğrulama EIA CLIA SIEMENS Enzygnost Syphilis, Almanya DIASORIN Liaison Treponema Screen, İtalya Anti-HBc EIA DIASORIN Murex anti-hbc (total), Birleşik Krallık EIA SIEMENS Enzygnost Anti-HBc Monoclonal, Almanya HBsAg Nötralizasyon EIA DIASORIN Murex HBsAg Confirmatory Version 3, Birleşik Krallık EIA SIEMENS Enzygnost HBsAg Confirmatory Test, Almanya Anti HCV LIA RIBA FUJIREBIO Inno-LIA HCV Score, Belçika Anti-HIV 1-2 LIA RIBA FUJIREBIO Inno-LIA HIV I/II Score, Belçika NAT Tarama HBV DNA HCV RNA HIV-1 RNA / HIV-2 RNA Real Time PCR (Multiplex, Multidye Teknolojisi- MP6) Cobas s-201 platformu, Roche Diagnostics, İsviçre MPX v2.0 kiti, Roche Diagnostics, İsviçre (PROBIT analizi, Ortalama 95% LOD: HIV-1 Grup M, 46.2 IU/mL; HIV-1 Grup O, 18.3 kopya/ml; HIV-2, 56.2 kopya/ml; HCV, 6.8 IU/mL; HBV, 2.3 IU/mL) (Uluslararası IU/kopya dönüşüm faktörü HIV-1 Grup M, HCV ve HBV için sırasıyla: 0.6, 2.7 ve 5.0) Tablo-5: Tarama ve Doğrulama testlerinde kullanılan test yöntemleri ve kitleri (Şubat-Ağustos 2015 Dönemi) (EIA; Enzyme immunoassay, CLIA; Chemiluminescence immunoassay, RIBA; Recombinant immunoblot assay)

167 HBV HCV HIV Seroloji (a),(b) NAT (c) n Oran (%) Oran (1/10 6 ) Nonreaktif Nonreaktif ,512% Reaktif Reaktif ,316% Reaktif Nonreaktif ,117% Nonreaktif Reaktif 525 0,055% 546 Nonreaktif Nonreaktif ,871% Reaktif Reaktif 87 0,009% 90 Reaktif Nonreaktif ,118% Nonreaktif Reaktif 17 0,002% 18 Nonreaktif Nonreaktif ,829% Reaktif Reaktif 69 0,007% 72 Reaktif Nonreaktif ,162% Nonreaktif Reaktif 16 0,002% 17 Tablo-6: Şubat-Ağustos 2015 Dönemi nde kan bağışçısı numunesinden elde edilen serolojik ve NAT test sonuçlarının dağılımı (n= ) a. Kullanılan kitlere göre (bakınız Tablo-5), EIA yöntemi ile çalışılan HBsAg testinde %10, Anti-HCV ve HIV 1-2 Ag+Ab testlerinde %10-20, Treponema pallidum Total Ab testinde ise kit üreticisinin önerdiği oranda (en fazla %16) gray-zone uygulanmıştır. CLIA yöntemi ile çalışılan tüm testlerde gray-zone oranı %10 dur. S/CO (sample/cut off) oranı gray-zone sınırları içinde olan sonuçlar reaktif olarak kabul edilmiştir. b. Tabloda Seroloji sütununda yer alan reaktif sonuçlar tekrarlayan reaktifliktir (ilk çalışmada reaktif sonuç olunan numuneler aynı yöntemle iki kez daha test edilmiştir. Tekrar edilen testlerden en az birinde reaktif sonuç alınması durumu tekrarlayan reaktif olarak kabul edilmiştir). c. Numuneler rutin olarak 6 lı havuzlar (MP6; minipool-6) şeklinde test edilmiştir. Reaktif sonuç alınan havuzdaki her bir numune rezolüsyon amacıyla tekli havuzlar (MP1) şeklinde tekrar edilmiştir (ID-NAT; Individual NAT, single NAT) Etken Tarama testleri Birinci Dönem (ilk 3 ay) (n= ) İkinci Dönem (sonraki 6 ay) (n= ) Tümü (ilk 9 ay) (n= ) Seroloji (a),(b) NAT (c) n Oran n Oran n Oran Oran (1/10 6 ) Nonreaktif Nonreaktif ,500% ,512% ,508% HBV Reaktif Reaktif ,310% ,316% ,315% Reaktif Nonreaktif 573 0,120% ,117% ,118% Nonreaktif Reaktif 315 0,070% 525 0,055% 840 0,058% 585 Nonreaktif Nonreaktif ,890% ,871% ,877% HCV Reaktif Reaktif 57 0,010% 87 0,009% 144 0,010% 100 Reaktif Nonreaktif 476 0,100% ,118% ,112% Nonreaktif Reaktif 0 0,000% 17 0,002% 17 0,001% 12 Nonreaktif Nonreaktif ,870% ,829% ,842% HIV Reaktif Reaktif 23 0,000% 69 0,007% 92 0,006% 64 Reaktif Nonreaktif 602 0,130% ,162% ,151% Nonreaktif Reaktif 0 0,000% 16 0,002% 16 0,001% 11 Tablo-7 : 01 Kasım Ağustos 2015 zaman dilimindeki İlk 9 aylık dönemde kan bağışçısı numunesinden elde edilen serolojik ve NAT test sonuçlarının dağılımı. a. Kullanılan kitlere göre (bakınız Tablo-5), EIA yöntemi ile çalışılan HBsAg testinde %10, Anti-HCV ve HIV 1-2 Ag+Ab testlerinde %10-20, Treponema pallidum Total Ab testinde ise kit üreticisinin önerdiği oranda (en fazla %16) gray-zone uygulanmıştır. CLIA yöntemi ile çalışılan tüm testlerde gray-zone oranı %10 dur. S/CO (sample/cut off) oranı gray-zone sınırları içinde olan sonuçlar reaktif olarak kabul edilmiştir. b. Tabloda Seroloji sütununda yer alan reaktif sonuçlar tekrarlayan reaktifliktir (ilk çalışmada reaktif sonuç olunan numuneler aynı yöntemle iki kez daha test edilmiştir. Tekrar edilen testlerden en az birinde reaktif sonuç alınması durumu tekrarlayan reaktif olarak kabul edilmiştir). c. Numuneler rutin olarak 6 lı havuzlar (MP6; minipool-6) şeklinde test edilmiştir. Reaktif sonuç alınan havuzdaki her bir numune rezolüsyon amacıyla tekli havuzlar (MP1) şeklinde tekrar edilmiştir (ID-NAT; Individual NAT, single NAT)

168 Transfüzyonla bulaşabilen virüsler, önlenmesinde alınan tedbirlere rağmen hala çok ciddi tehdit olarak karşımızda durmaktadır Tüm mikroorganizmalar transfüzyonla bulaşan enfeksiyonlara neden olabilirlerse de uygulamada en fazla sorun oluşturan mikroorganizmalar virüslerdir. (7,8). Transfüzyonla geçen viral enfeksiyonlarda ortak özellikler; - Uzun bir kuluçka süresi, - Latent-persistan enfeksiyon, - Kronik taşıyıcılık, - Asemptomatik seyir, - Pencere dönemi, - Etkenin kan ve kan ürünleri saklama koşullarında canlılığını sürdürebilmesidir. En önemli sorun ise serolojik göstergelerin negatif olduğu pencere dönemlerinde bulaş riskinin söz konusu olmasıdır. Son yıllarda geliştirilen duyarlı tarama testlerine karşın bu dönemde viral göstergeler negatif olabilir. (9,10) Transfüzyonun sıklığı da seroprevalansı etkilemektedir. Sık kan transfüzyonu uygulanan kişilerde risk daha fazla olmaktadır (9-11). Tarama testlerine rağmen enfeksiyon bulaşında rol oynayan önemli etkenler - Pencere dönemi (10,23,34,39-42 ) - Tarama testlerinin duyarlılığı (71,72) - Mutant suşlar (70,72) - Testin yakalayamadığı serotipler (70-72) - Bağışçıda immünsupresyon (70-72) - Laboratuvar hataları (27) - Testleri çalışılamayan etkenler (5,10) Türk Kızılayı Kan hizmet Müdürlüğü,NAT tarama testi ile çalışmalarında serolojik testler ve NAT ile ilgili pencere dönemlerini ve hedeflerini yayımlamışlar. Burada temastan antikor oluşumuna kadar geçen süre ( gün) HIV 22,HCV 70,HBV 56 gün ve NAT testi calışıldığında bu sürenin HBV için 6-15,HIV için 10-15,HCV için gün kısaldığı belirtilmiştir. (72), Assal ve arkadaşları HBsAg için pencere dönemini serolojik testlerde iki farklı kitte 37,8 ve 35,5 gün, NAT da ise bu süre 20,6-22,6 gün olarak bulmuşlardır. (77). Sarov ve arkadaşları HCV nin II.Kuşak Eliza ile 6-7 hafta, III.kuşak eliza ile 5-6 hafta olan pencere döneminin HCV Core Ag testleri ile gün kısaldığını tespit etmişlerdir. (74) Letowska ve arkadaşları HCV NAT ile pencere döneminin yaklaşık 12 gün kısaldığını, (75) Schmidt ve Seifried,HIV testlerinde pencere dönemini I.kuşak Eliza testlerinin 56 gün, II.kuşak ile 33 gün,iii.kuşak ile 22 gün olduğunu P24+anti HIV kombo testi ile bu sürenin gün kısaldığını HIV NAT ile 10,4 13,5 gün kısaldığını tespit etmişlerdir. (76) Bush ise HBsAg ve HBV NAT testinin 107 donasyonda kaç olgu yakaladığını erken pencere döneminde şöyle bulmuştur. HBsAg Testleri 3-13, MP NAT Testinde 13-15, ID NAT Testinde ise gün olarak bulmuştur. (77) SONUÇ Dünya Sağlık Örgütü; verildiği kişide herhangi bir tehlike ya da hastalık oluşturmayan, enfeksiyon etkenlerini veya zararlı yabancı maddeleri içermeyen kanı güvenli kan olarak tanımlamaktadır. Güvenli kan transfüzyonu, tüm kan merkezlerinin öncelikli hedefidir (23). Her yıl, dünya genelinden milyonlarca insana kan transfüzyonu yapılmaktadır. Doğal olarak kan bağışçı sayısı da (92 milyondan fazla) buna paraleldir. Tek bir ünite kan bağışından üç ayrı bileşen ve pek çok ürün elde edilebilmektedir. Tüm dünya da güvenli kan temini için çeşitli test politikaları geliştirilmiş olmasına rağmen, halen bazı kan kaynaklı enfeksiyon etkenlerinin (Hepatit, HIV, Batı Nil Virüsü, diğer çeşitli mikroorganizmalar) transfüzyonla taşınma riski devam etmektedir (69). Bağışlanan kanın güvenli olmasının esas belirleyicileri; epidemiyoloji, sosyoekonomik durum, halk bilinçlenmesi, bağışçı eğitimi, bağışçı seçimi (karşılıksız, gönüllü ve düzenli), tekrar bağışçıları, personel eğitimi, bağışçı tarama testleri ile transfüzyon öncesi, transfüzyon sırasında ve transfüzyondan sonra uyulması gereken kuralları yerine getirmektir (70). Çok sayıda mikroorganizma kan ve kan ürünleri ile bulaşabilir. Bunların büyük kısmını önleyecek viral inaktivasyon ve tarama testleri (Aglütinasyon ELISA, NAT(nükleik asit amplifikasyon testi). vb.) geliştirilmişse de bu testlerin bir kısmında çeşitli nedenlerden kaynaklanan yetersizlikler vardır. Bu yetersizliklerin aşılmasında çoğu zaman bağışçılardan alınacak iyi bir öykü en uygun ve en ucuz yöntem gibi görünmektedir. Bu amaçla geliştirilmiş olan Bağışçı Sorgulama Formu nun her bağışçı için titizlikle uygulanması gerekir. Hastane transfüzyon ve enfeksiyon kontrol komitelerine de önemli görevler düşmektedir. ( 70-73,78)

169 Kaynaklar 1. Benzonana NA.Transfüzyonla Bulaşan Enfeksiyonlar. Uluhan R, Berkem R, Emekdaş G, Bayık M, ed. XII.Ulusal Kan Merkezleri ve Transfüzyon Tıbbı Kursu, Antalya: Temel Kurs Kitabı, 2009,: Altındiş M. Tarama testleri yapılmayanlar (diğerleri). Uluhan R, Emekdaş G, Pelit NB, Bayık M, ed. IV. Ulusal Kan Merkezleri ve Transfüzyon Tıbbı Kongresi, Antalya: Kongre Özet kitabı. 2011; Uluhan R, Emekdaş G, Rukiye B, Bayık M, ed. Transfüzyonla Bulaşan Enfeksiyonlar. XIV. Ulusal Kan Merkezleri ve Transfüzyon Kursu, Antalya: Temel Kurs Kitabı. 2011; Van der Poel, Noel L, Barbara J, Dodd R. ISBT Working party on transmisable diseases: Report on the workshop Infectious-disease testing and quality control. VOX Sang 1996;70: Uluhan R. Transfüzyonun Enfeksiyoz komplikasyonları. Bayık M, Demir MA, Tiftik NE, Soysal T, ed.hematolog, Kanbankacılığı,Transfüzyon tıbbı ve Aferez kitabı 2015, Berkem R. Türkiye ve Dünyada zorunlu testlerde algoritmalar. Uluhan R, Emekdaş G, Pelit NB, Bayık M, ed. IV. Ulusal Kan Merkezleri ve Transfüzyon Tıbbı Kongresi, Antalya: Kongre Özet Kitabı 2011; Klein HG. Will blood transfusion ever be safe enough? JAMA 2000;284: Lopez L, Lopez P, Arago A, Rodriguez I, Lopez J, Lima E, Insagaray J, Bentancor N. Risk factors for hepatitis B and C in multi-transfused patients in Uruguay. J Clin Virol 2005;34 Suppl 2:S Heper Y. Kan Bankacılığında NAT, Antijen Antikor testleri, Uluhan R, Pelit NB, Masatlı R, Bayık M, ed.v. Ulusal Kan Merkezleri ve Transfüzyon Tıbbı Kongresi, Antalya: Kongre Özet Kitabı 2012; Sertöz R, Biçeroğlu S.Tarama Testlerinde Güncel Durum. Uluhan R, Pelit NB, Masatlı R, Bayık M, ed.v. Ulusal Kan Merkezleri ve Transfüzyon Tıbbı Kongresi, Antalya: Kongre Özet Kitabı 2012; Amarapurkar DN, Kumar A, Vaidya S, Murti P, Bichile SK, Kalro RH, Desai HG. Frequency of hepatitis B, C and D and human immunodeficiency virus infections in multi-transfused thalassemics. Indian J Gastroenterol 1992;11: Holland PV. Old and new tests: Where will it end? Vox Sang 2000;78(Suppl 2): Gerlich WH, Caspari G. Hepatitis viruses and the safety of blood donations. J Viral Hep 1999;6(Suppl 1): Alter HJ, Nakatsuji Y, Melpolder J, Wages J, Wesley R, Shih JW, Kim JP. The incidence of transfusion-associated hepatitis G virus infection and its relation to liver disease. N Engl J Med 1997;336: Lefrere JJ, Roudot-Thoraval F, Lefrère F, Kanfer A, Mariotti M, Lerable J, Thauvin M, Lefèvre G, Rouger P, Girot R. Natural history of the TT virus infection through followup of TTV DNA- positive multiple-transfused patients. Blood 2000;95: Umemura T, Yeo AE, Sottini A, Moratto D, Tanaka Y, Wang RY, Shih JW, Donahue P, Primi D, Alter HJ. SEN virus infection and its relationship to transfusion-associated hepatitis. Hepatology 2001:33: Azzi A, Morfini M, Mannucci PM. The transfusionassociated transmission of parvovirus B19. Transfus Med Rev 1999;13: Hollinger FB, Khan NC, Oefinger PE, Yawn DH, Schmulen AC, Dreesman GR, Melnick JL. Posttransfusion hepatitis type A. JAMA 1983;250: Glynn SA, Kleinman SH, Schreiber GB, Busch MP, Wright DJ, Smith JW, Nass CC, Williams AE. Trends in incidence and prevalence of major transfusion-transmissible viral infections in US blood donors, 1991 to JAMA 2000;284: Rouzioux C, Barin F, Cazenave JP, Marcellin P, de Micco P, Rouger P, van Aken WG, Saura C. Contribution of nucleic acid amplification techniques to the safety of blood components in France. Transfusion 1998;38: Cohen DE, Walker BD. Human immunodeficiency virus pathogenesis and prospects for immune control in patients with established infection. Clin Infect Dis 2001;32: Busch MP, Satten GA. Time course of viremia and antibody seroconversion following human immunodeficiency virus exposure. Am J Med 1997;102: TC Sağlık Bakanlığı, Ulusal Kan ve Kan Ürünleri Rehberi, İstanbul Weber B, Fall EH, Berger A, Doerr HW. Reduction of diagnostic window by new fourth- generation human immunodeficiency virus screening assays. J Clin Microbiol 1998;36: Beeson PB. Jaundice occuring one to four months after transfusion of blood and plasma. JAMA 1943;121: Schreiber GB, Busch MP, Kleinman SH, Korelitz JJ. The risk of transfusion-transmitted viral infections. N Engl J Med 1996;334: Busch MP, Watanabe KK, Smith JW, Hermansen SW, Thomson RA. False-negative testing errors in routine viral marker screening of blood donors. Transfusion 2000;40: Douglas DD, Taswell HF, Rakela J, Rabe D. Absence of hepatitis B virus DNA detected by polymerase chain reaction in blood donors who are hepatitis B surface antigen negative and antibody to hepatitis B core antigen positive from a United States population with a low prevalence of hepatitis B serologic markers. Transfusion 1993;33: Zervou EK, Dalekos GN, Boumba DS, Tsianos EV. Value of anti-hbc screening of blood donors for prevention of HBV infection: results of a 3-year prospective study in Northwestern Greece. Transfusion 2001;41: Busch MP. Prevention of transmission of hepatitis B, hepatitis C, and human immunodeficiency virus infections through blood transfusion by anti-hbc testing. Vox Sang 1998;74(Suppl 2): Regan FA, Hewitt P, Barbara JA, Contreras M. Prospective investigation of transfusion transmitted infection in recipients of over units of blood. BMJ 2000;320: Thomas DL, Lemon SM. Hepatitis C. Mandell GL et al (Eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. Churchill Livingstone, Philadelphia kitabı 2000; Uyttendaele S, Claeys H, Mertens W, Verhaert H, Vermylen C. Evaluation of third-generation screening and confirmatory assays for anti-hcv antibodies. Vox Sang 1994;66: Barrera JM, Francis B, Ercilla G, Nelles M, Achord D,

170 Darner J, Lee R. Improved detection of anti- HCV in posttransfusion hepatitis by a third generation ELISA. Vox Sang 1995;68: Jongerius JM, Wester M, Cuypers HT, van Oostendorp WR, Lelie PN, van der Poel CL, van Leeuwen EF. New hepatitis B virus mutant form in a blood donor that is undetectable in several hepatitis B surface antigen screening assays. Transfusion 1998;38: Grethe S, Monazahian M, Böhme I, Thomssen R. Characterization of unusual escape variants of hepatitis B virus isolated from a hepatitis B surface antigen-negative subject. J Virol 1998;72: Ohto H, Ujiie N, Hirai K. Lack of difference in cytomegalovirus transmission via the transfusion of filtered-irridiated and nonfiltered-irridiated blood to newborne infants in an endemic area. Transfusion 1999;39: Pereira A, Sanz C. A model of the health and economic impact of posttransfusion hepatitis C: application to cost-effectiveness analysis of further expansion of HCV screening protocols. Transfusion 2000;40: Gallarda JL, Dragon E. Blood screening by nucleic acid amplification technology: current issues, future challenge. Mol Diagn 2000;5: Peterson J, Green G, Iida K, Caldwell B, Kerrison P, Bernich S, Aoyagi K, Lee SR. Detection of hepatitis C core antigen in the antibody negative window phase of hepatitis C infection. Vox Sang 2000;78: Courouce AM, Le Marrec N, Bouchardeau F, Razer A, Maniez M, Laperche S, Simon N. Efficacy of HCV core antigen detection during the preseroconversion period. Transfusion 2000;40: Lee SR, Peterson J, Niven P, Bahl C, Page E, DeLeys R, Giordano-Schmidt D, Baggett D, Green G. Efficacy of a hepatitis C virus core antigen enzymelinked immunosorbent assay for the identification of window-phase blood donations. Vox Sang 2001;80: Mutlu B. Bakteri ve Parazitler (Sifiliz, Sıtma, Bakteriyel Kontaminasyon). IV.Ulusal Kan Merkezleri ve Transfüzyon Tıbbı Kongresi.Antalya:Kongre Özet Kitabı, 2011: Kithcen AD, Chiodini PL. Malaria and blood transfusion. Vox Sang 2006;90: Van der Sluis JJ, ten Kate FJ, Vuzevski VD, Kothe FC, Aelbers GM, van Eijk RV. Transfusion syphilis, survival of Treponema pallidum in stored donor blood. II. dose dependence of experimentally determined survival times. Vox Sang 1985;49: Sönmezoğlu M. Tranfüzyonla bulaşan sıtma. Sendrom 2002;14: Leiby DA. Transfusion-Transmitted Babesia spp:bull s Eye on Babesia microti. Clin Microbiol Rev 2011;24: Sabino EC, Salles Na, Sarr M, Barreto AM, Oikawa M, Oliveira CD, Leao SC, Carneiro-Proietti AB, Custer B, Busch MP; NHLBI Retrovirus Epidemiology Donor Study-II (REDS- II), International Component. Enhanced Clasification of Chagas Serologic Results and Epidemiologic Characteristics of Seropositive Donors at Three Large Blood Centers in Brazil. Transfusion 2010;50: Dave J, Brett M, Lennon SM, Shields M. Sepsis associated with blood transfusion. Lancet 1996;347: Altunay H. Transfüzyonun İnfeksiyöz Komplikasyonları: Bakteriyel ve Parazitik Bulaş. Ulusal Kan Merkezleri ve Transfüzyon Tıbbı Kursu (III), Antalya: Kurs kitabı.1999: Goldman M, Blajchman MA. Blood product-associated bacterial sepsis. Transfus Med Rev 1991;5: Barbara JA, Cantreras M. Infectious complications of blood transfusion. Bacteria and parasites. BMJ 1990;300: Blajchman MA, Ali M, Richardson LH. Bacterial contamination of cellular blood components. Vox Sang 1994;67: Tabor E. Bacterial infections transmitted by blood. Infectious complications of blood transfusion kitabında. Academic Press. In. New York, 1982, Sayfa : Hasting JG, Batta K, Gourewtch D, Williams MD, Rees E, Palmer M, Smilie J. Fatal transfusion reaction due to Yersinia enterocolitica. J Hosp Infect 1994;27: Wnachiwanawin W. İnfection in E-Beta Thalasemia. J Pediatr Heamatol Oncol 2000;22: Li CK, Shing MM, Chik KW, Lee V, Yuen PM. Klebsiella pneumoniae meningitis in thalassemia major patients. Pediatr Heamatol Oncol 2001;18: Wang SC, Lin KH, Chern JP, Lu MY, Jou ST, Lin DT, Lin KS. Severe bacterial infection in transfusion- dependent patients with thalassemia major. Clin Infect Dis 2003;37: Roussos A, Stambori M, Aggelis P, Kanavaki S, Garzonis P, Makarona M, Kapralos C, Karambela S, Dalamaga A, Ferti A. Transfusion-mediated Yersinia enterocolitica septicemia in an adult patient with beta-thalassemia. Scand J Infect Dis 2001;33: Morrow JF, Braine HG, Kickler TS. Septic reactions to platelet transfusions, a persistent problem. JAMA 1991;266: Wagner SJ, Moroff G, Katz AJ, Friedman LI. Comparison of bacteria growth in single and pooled platelet concentrates after delibrate inoculation and storage. Transfusion 1995;35: Tipple MA, Bland LA, Murphy MJ. Sepsis associated with transfusion of red cells contaminated with Yersinia enterocolitica. Transfusion 1990;30: McQuiston JH, Childs JE, Chamberland ME, Tabor E. Transmission of tick-borne agents of disease by blood transfusion: a review of known and potential risks in the United States. Transfusion 2000;40: Tabor E. Parasitic infections (nonmalarial) transmitted by blood. Infectious complications of blood transfusion kitabında Academic Press. In. New York, 1982, Sayfa : Blanjchman MA, Ali M, Richardson LH. Bacterial contamination of cellular blood components VOX Sang 1994;67: Karabaca E, Acar A, Aydın E, Doğan B. Sifiliz olgularının değerlendirilmesi.türkderm 2014;48: MacAllister SK, Bland LA, Arduino MJ. Patient cytokine response in transfusion-associated sepsis. Infect Immun 1994;62: Goldman M, Long A, Roy G, Decary F, Delage G. Incidence of positive bacterial cultures after donor callback. Transfusion 1996;36: Strobl F. NAT in Blood Screening Around The world, 2011 ( features/201104// cover_story/nat_in_blood_screening_around_the_

171 world.aspx) 70 Dodd R, Kurt Roth W, Ashford P, Dax EM, Vyas G. Transfusion medicine and safety. Biologicals 2009;37: *Saygan MB, Türk Kızılayı nda NAT uygulamaları,nat verilerinin paylaşılması, Uluhan R, Emekdaş G, Heper Y, Bayık M.ed. XIII.Ulusal Kan Merkezleri ve Transfüzyon Kongresi,Antalya.Kongre özet kitabı Demirel K, NAT Tarama Testi Uygulamaları ve Önemi., Türk Kızılayı Kan Hizmetleri Müdürlüğü 10 Mart Assal A et all,transfusion.2009,49: Sarov et all, Feasibility and cost-benefit of implenting pooled screening for HCV Ag in small bloodbank settig,transfusion Medicine, 2007,17: Letowska M,Transfusion, Schmidt M, Seifried E. ISBT Science series, Bush MP, Transfusion clinique et bidogique, Heper Y, Viral inaktivasyon yöntemleri, Uluhan R, Berkem R, Emekdaş G,Bayık M ed.ulusal Kan Merkezleri ve Transfüzyon Kurs Kitabı XII. İleri kurs

172 Gereğinden Fazla Kan Komponenti mi Kullanıyoruz? (Hasta Kanı Yönetimi) Prof. Dr. Gürol EMEKDAŞ Türkiye Kan Merkezleri ve Transfüzyon Derneği Uygun transfüzyon kan gereksinimi olan bir hastaya hastanın açığına göre uygun komponenti seçerek, zamanında ve yeterli kan vermek olarak tanımlanır. Burada hedef GEREKSİZ transfüzyonları önlemektir. Günümüzdeki yaklaşım mümkün olduğu kadar transfüzyondan, özellikle de allogenik transfüzyondan kaçınmaktır. Transfüzyon tıbbına son 10 yılda girmiş olan Patient Blood Management Hasta Kanı Yönetimi kavramı, hastanın kendi kan rezervini optimize ederek gereksiz transfüzyonlardan kaçınmak için yapılabilecek tüm uygulamaları içeren bir kavramdır. Bir yandan yaşam kurtaran bir uygulama olan transfüzyon, neden çok zorunlu olmadan kaçınılması gereken bir uygulama haline gelmiştir? En önemli neden, transfüzyonun istenmeyen etkileri konusundaki bilgi birikimi ve yeni yeni anlaşılmaya başlanan bazı komplikasyonlardır. Transfüzyonun düşünülenden daha sık istenmeyen sonuçlara yol açtığı saptanmıştır. Öte yandan kan, temini zor bir kaynaktır. Tek kaynağı insandır ve yakın zamanlara kadar gayet iyi donör organizasyonu olan gelişmiş ülkelerde bile son yıllarda giderek artan bir donör sıkıntısından bahsedilmektedir. Ek olarak pahalıdır da. Azımsanmayacak bir üretim maliyeti yanında, istenmeyen etkilerinden kaynaklanan dolaylı bir maliyeti de olduğu pek çok çalışma ile ortaya konmuştur. Tüm bu nedenler transfüzyon kararı verirken 10 yıl öncesine göre çok daha fazla düşünmemizi gerektirmektedir. Transfüzyonun pek çok komplikasyonu vardır. Akut hemolitik transfüzyon reaksiyonu, febril reaksiyon, alerjik reaksiyonlar, transfüzyon ile HIV ve hepatit B / C bulaşma riski hekimler tarafından genelde iyi bilinse de aynı şeyi transfüzyona bağlı akut akciğer hasarı, post transfüzyon purpura ve neredeyse daima mortal sonuçlanan transfüzyona bağlı Graft versus Host için söylemek mümkün değildir. Pek az hekim, transfüzyon endikasyonu koyarken hastada alloimmunizasyon ile eritrosit antijenlerine karşı antikor gelişebileceğini ve bu nedenle bir gün yaşamı tehdit eden bir durumda cross-match uygun kan bulunamayacağını aklına getirir. Önemi yakın zamanlarda anlaşılmış diğer önemli bir transfüzyon komplikasyonu da immun modülasyondur. Kan transfüzyonunun birkaç hafta süren bu geçici immun supresif etkisinin cerrahi alan enfeksiyonlarında, tümör nüksü ve metastaz gelişiminde artışa yol açtığı ortaya konmuştur. Amerika Birleşik Devletleri nde her yıl kişinin transfüzyona bağlı immun modülasyonun yol açtığı böyle sonuçlardan öldüğü bildirilmektedir. Transfüzyon hiperkalemi, asidoz, hipokalsemi, dolaşım yüklenmesi, hipotermi ve hemosideroza da yol açabilir. Donörler Hepatit B, Hepatit C, HIV ve Sifiliz yönünden taransa da gerek bu enfeksiyonların, gerekse taranmayan diğer enfeksiyonların bulaşma riski her zaman vardır. Transfüzyon ile bulaştığı anlaşılan prionlar, Batı Nil Ensefalit Virüsü gibi yeni etkenler ortaya çıkmaya devam edecektir. Transfüzyon kararı veren her hekimin bu komplikasyonları çok iyi bilmesi ve hastası için bir kar-zarar muhasebesi yapması gerekmektedir. Yasal ve etik nedenler de transfüzyon yaklaşımımızı sorgulamamızda bir faktör olmuştur. Kan ve kan ürünlerinin transfüzyonu için hastadan bilgilendirilmiş onam alma zorunluluğu vardır. Gelişmiş ülkelerde, yeterince ve doğru bilgilendirilen hastalarda transfüzyonu kabul etmeme eğilimi giderek artmaktadır. Transfüzyonun riskleri ile ilgili bilgilendirmenin gerçekten detaylı şekilde yapılması durumunda, hastaların %80 inin transfüzyonu reddedebileceği öne sürülmektedir. Öte yandan dini inançları nedeniyle kesin olarak transfüzyonu reddeden Yehova Şahitleri ile ilgili tıbbi ve cerrahi bilgi birikimi, transfüzyonun gerçekten de gerekip gerekmediği konusunda kafalarda ciddi soru işaretleri oluşturmuştur. Bu konuda ilk büyük yayın 1977 de Cooley tarafından JAMA da yayınlanmıştır. Cooley ve ekibi, kardiyovasküler cerrahi gibi transfüzyonun neredeyse olmazsa olmaz olarak kabul edildiği bir alanda Yehova Şahitleri ile ilgili 20 yıllık deneyimlerini paylaşmışlar ve her yaştan 842 Yehova Şahidinde hiç transfüzyon yapılmadan gerçekleşen ameliyatların sonuçlarını irdelemişlerdir. Vardıkları sonuç, kardiyovasküler cerrahinin transfüzyonsuz da güvenle yapılabileceği olmuştur. Bu sonuç özellikle o yıllar için çok şaşırtıcı ve inanılması güç bir sonuçtur. Transfüzyonu sorgulayan ve dönüm noktası olarak kabul edilen diğer bir çalışma 1994 de Transfusion Medicine de yayınlanan, Avrupa Birliği nde

173 ülkenin 43 büyük eğitim hastanesinin transfüzyon yaklaşımları açısından karşılaştırıldığı SANGUIN Çalışmasıdır. Çıkan en şaşırtıcı sonuçlardan biri, homojen hasta gruplarında sekiz standart ameliyatta hastaneler arasında transfüzyon oranlarının gösterdiği varyasyondur. Örneğin Koroner arter Bypass Greftleme ameliyatlarında bu oran % 0-96, total kalça protezlerinde %0-100 arasında bulunmuştur. Aynı özellikteki hastalarda bazı merkezler aynı ameliyat için hiç kan kullanmazken, diğerinde her zaman kan kullanıldığı saptanmıştır. Bu hastanelerin tümünün eğitim hastanesi olması da dikkat çekicidir. Bu çalışmaya dayanarak Belçika da transfüzyon politikaları gözden geçirilmiş ve transfüzyon oranlarında büyük azalmalar sağlanmıştır. Transfüzyonlardaki azalmanın sonuçları irdelenmiş, Belgium BIOMED çalışması olarak 1998 de Acta Anaesthesiol Belg. de yayınlanmıştır. Sonuçta herhangi olumsuz bir etki saptanmamış, genel mortalite değişmemiş, hatta daha az transfüzyon ile hastaların yatış sürelerinin ve tedavi maliyetlerinin anlamlı olarak düştüğü ortaya konmuştur. Yoğun bakım hastalarında yapılan ilk büyük çalışma da bu sonuçları desteklemiştir. 838 yoğun bakım hastasının yarısı Hb değeri gr/dl, yarısı da 7-9 gr/dl arasında tutulmuş, Hb 7-9 gr/dl ile yetinilen grupta diğer gruba göre %33 daha az transfüzyon yapılmıştır. Akut miyokard infarktüsü ve unstable angina olguları hariç, daha az transfüzyon yapılan Hb 7-9 gr/dl grubunda mortalite oranları diğerine göre anlamlı düzeyde daha düşük bulunmuştur. Benzer sonuçlar peşi sıra gelen pek çok çalışma ile desteklenmiş, gerçekte hiçbir bilimsel bir kanıta dayanmayan, transfüzyon için Hb eşik değerinin 10 gr/dl olduğu inancı yıkılmıştır. Bugün gayet iyi biliyoruz ki, normovolemik anemide, akut bile gelişse, doku hipoksisini önleyen bir kompansatuar yanıt söz konusudur: Sempatik stimulus ile vasküler direnç ve kanın viskozitesi azalır, koroner kan akımı, kalp atım hızı ve kardiak output artar, kapiller dolaşım artar, kan özellikle yaşamsal organlara yöneltilerek doku oksinasyonunun korunması, hatta artması sağlanır. Genelde doku hipokisisi Htc %20 nin altına düşmedikçe başlamaz. Bu eşik, kompansasyonu bozan veya dokunun oksijen gereksinimini arttıran bazı nedenlere bağlı olarak kişiden kişiye değişebilse de sonuçta transfüzyon eşiğinin 7 gr/dl ye, risk faktörü olanlarda da 8-9 gr/dl ye çekilmesini sağlamıştır. Hipoksi bulgusu olmayanlarda daha da aşağılara çekilebilir. Sonuçta 10 gr/dl Hb eşiğinin bilimsel bir dayanağının olmadığı kabul edilmiştir. Yukarıda yer verilen ilk büyük çalışmalardan sonra çok sayıda benzer çalışma ve metaanalizler yapılmış, bulgular desteklenmiştir. Mevcut kanıtlara dayanarak transfüzyon yapan disiplinlerin uzmanlık dernekleri kılavuzlarında transfüzyon eşiklerini 6-8 gr/dl ye düşürmüşlerdir. Transfüzyon tıbbi istenmeyen etkileri dışında, sağlık hizmetlerinde önemli bir maliyete de yol açmaktadır. Çalışmalar transfüzyonun gerçek maliyetinin transfüze edilen komponentin ücretinin 5-7 katına ulaştığını ortaya koymuştur. Sadece gereksiz transfüzyonların önlenmesi ile ciddi miktarlarda tasarruf sağlanabilmektedir. Bu veriler, transfüzyonu kısıtlayan yaklaşımların uygulanması mümkün yaklaşımlar olmaktan çok öte uygulanması şart yaklaşımlar olarak kabul edilmesini sağlamıştır. Bu yaklaşımın pek çok ayağı olduğu ve bir ekip kültürü gerektirdiği unutulmamalıdır. Dünya Sağlık Örgütü de transfüzyonun istenmeyen etkileri, maliyeti, kan teminindeki güçlükler, basit yaklaşımlarla hastaların transfüzyon gereksinimlerinin büyük ölçüde ortadan kaldırılabilmesi gibi başlıklara dikkat çekerek Patient Blood Management Hasta Kanı Yönetimi uygulamalarının sağlık hizmetlerinin olmazsa olmaz yaklaşımlarından biri olarak kabul edilmesi gerektiğini resmen duyurmuştur. Transfüzyon gereksinimini en aza indirmek için neler yapılabilir? Öncelikle transfüzyonun özel durumlar dışında anemi tedavisinde yerinin olmadığını hatırlatmak gerekir. Anemi bir hastalık değil bulgudur ve etyolojisi saptanarak hematinik ilaçlarla tedavi edilmelidir. Anemide transfüzyon, hematolojik malignensiler hariç çok nadir durumlarda, sadece çok akut gelişen ve ciddi hipoksi bulgularına yol açan olgularda gündeme gelebilir. Anemik hastaya bunun dışında yapılan transfüzyonlar, kötü tıbbi uygulama olarak değerlendirilir. Bu kural zaten genel kabul görmüş olduğundan başka ayrıntıya girilmeyecektir. Gereksiz transfüzyonların çoğunun cerrahide yapılması nedeniyle (en azından gelişmiş ülkelerde) transfüzyonu önleyici yaklaşımlardan özellikle cerrahi branşlar yararlanacaktır. Araştırmalar ameliyata alınan hastaların 1/3-1/4 ünün ameliyata anemik şekilde alındığını, bunun transfüzyon gereksinimini 2-3 misli arttırdığını göstermiştir. Bu hastaların morbidite ve mortaliteleri preoperatif anemik olmayanlara göre belirgin derecede yüksek bulunmuştur. Hastanın kendi kan potansiyeli ve transfüzyon gerekip gerekmeyeceği ameliyat öncesi değerlendirilebilir. Hastanın

174 ameliyattan çıkacağı eritrosit volümü öngörülebilir. Burada rol oynayan iki faktör vardır: Hastanın preoperatif toplam eritrosit volümü (Htc, kg ve cinsiyete dayalı olarak hesaplanabilir) Ameliyatta beklenen / gerçekleşen eritrosit kaybı Hastanın transfüzyona gerek duymayacağı bir eritrosit volümü ile ameliyattan çıkabilmesi için de iki müdahale ayağı söz konusudur: Ameliyat öncesi eritrosit volümünü arttırmak Ameliyatta kaybedeceği eritrosit volümünü azaltmak Elektif bir ameliyatlarda anemik hastanın önce anemisinin tedavi edilmesi, sonra ameliyata alınması gerektiği klasikleşmiş bir kuraldır. Ancak bu, hastaya transfüzyon uygulayarak değil etyolojiye yönelik ve hematinik ilaçlarla olmalıdır. Anemik bir hastanın elektif ameliyata alınması kontrendikedir. Hemoglobin düzeyi normal bir hastanın bile ameliyattan 2-3 hafta önce başlanacak bazı tedavilerle eritrosit volümünü % oranında arttırmak mümkündür. Bu amaçla gayet ucuz olan demir (tercihan intravenöz), folik asit ve vitamin B12 rahatlıkla kullanılabilir. Seçili hastalarda Epoetin-α (eritropoetin) ve demir kombinasyonu verilebilir. Epoetin ile kemik iliğinden çok daha fazla sayıda ve hızda eritrositin üretilmesi ve perifere verilmesi sağlanır. Her bir haftalık Epoetin tedavisi ile Hb de 1 gr/dl artış sağlanabilir. Yehova Şahitlerinden elde edilen deneyimler, acil cerrahide ve travmada bu tedavilerin hemen ameliyat öncesinde başlanmasının da olumlu sonuçları olduğunu göstermiştir. Kanama riski yüksek bir ameliyata girecek olan hasta bu şekilde eritrosit volümü arttırılarak ameliyata alınırsa transfüzyon gereksinimi önemli ölçüde azaltılabilir. Bu dönemde gerçekleştirilebilecek diğer bir uygulama preoperatif otolog donasyon dur. Planlı operasyondan 3-6 hafta öncesinden başlanarak, hastanın kendisinden düzenli flebotomilerle (ortalama haftada bir), 2-5 ünite kan toplanıp ameliyatta kendisi için kullanılması sağlanabilir. Hastanın uygunluğu kendi hekimi ve kan merkezi hekimi tarafından birlikte değerlendirilir. Hb 11 gr/ dl üzerinde olmalı, flebotomilerle 9-10 gr/dl altına düşürülmemelidir. İlk donasyon öncesinde demir + folik asit başlanmalıdır. Ancak bu kanın kan sadece sahibine kullanılabileceği, kullanılmazsa imha edilmesi gerektiği unutulmamalıdır. Günümüzde temel prensip elektif ameliyatlarda hastayı ameliyata anemik sokmamaktır. Bu nedenle bu yöntem daha çok uygun kanın bulunamadığı nadir kan gruplarına sahip hastalarda ve alloantikorları olduğundan cross-match uygun kan bulunamayanlarda tercih edilmektedir. Ameliyat sırasında hastanın kan kaybını önlemede etkili olan bazı yöntemler şöyle özetlenebilir: Hastanın pozisyonu ( Lokal venöz basıncı azaltacak şekilde olmalı) Genel anestezi yerine mümkünse lokal anestezi uygulanması İntraoperatif kontrollü hipotansiyon (hipotansif anestezi) Turnike uygulanması Cerrahi teknik, koterizasyon, damar ligasyonları Doku yapıştırıcılar (fibrin glue) lokal olarak kullanılabilir Tranexamik asit, approtinin, rekombinan FVIIa gibi kanama durdurucu ajanlar Hastayı normotermik tutmak Akut normovolemik hemodilüsyon uyulanması Cell salvage uygulanması Cerrahlar arasında aynı ameliyatta kanama miktarının oldukça farklı olabileceği bilinen bir gerçektir. Bu nedenle cerrahın kansız ameliyat yapma becerisi ve özeninin önemli olduğunu özellikle vurgulamak gerekir. Vücut ısısının 1-2 derece düşmesi, trombosit ve pıhtılaşma faktörlerinin aktivitelerinde önemli kayıplara yol açarak kanamayı arttırır. Hipotermi kanama diyatezine yol açar. Bu nedenle gerek ameliyat, gerekse sonrasında hastanın ısıtılması, yani hastanın normotermik tutulması çok önemlidir. Kan ve diğer infüzyon sıvılarının da özel ısıtıcılarla ısıtılması yararlı olacaktır. Akut normovolemik hemodilüsyon, ameliyathanede uygulanan bir otolog transfüzyon yöntemidir. Hastaya iki damar yolu açılır. Birinden kristalloid/kolloid sıvılar verilirken öbüründen hastaya göre belirlenen bir miktarda (2-4 ünite) kan alınır. Ameliyatta kanama kontrolü sağlandıktan sonra alınmış olan kanlar, bir diüretik verilerek ameliyathanede geri transfüze edilir. Hasta ameliyatta normovolemik, ancak anemik tutulur. Böylece kanadığında kaybettiği eritrosit volümü de daha az olacaktır. Hastaya retransfüze edilen kanın taze tam kan olması ek bir avantajdır. Ancak bu yöntem standardize değildir. Eşik Hb değeri, yani kaç ünite kan alınacağı hastaya göre belirlenmelidir. Normovoleminin hangi sıvılarla sağlanacağı da net değildir. Her hasta bu yönteme uygun olmayabilir. Özellikle 1500 ml üzerinde kanama beklenen ameliyatlar için daha uygun olabileceği belirtilmektedir. Hastanın ameliyat sırasında veya sonrasında

175 kaybettiği kanın hastaya geri verilmesi (cell salvage) diğer bir otolog transfüzyon yöntemidir. Bu kanı basitçe toplayıp filtre ederek geri veren sistemler olduğu gibi, özel eğitimli personel tarafından kullanılan ve tek kullanımlık setler aracılığı ile kanı toplayan, santrifügasyon, yıkama, filtrasyon işlemlerinden geçirerek hastaya geri veren kompleks cihazlar da mevcuttur. Bu cihazlarla ameliyat kanının içerdiği tüm debrisler, sitokinler, çeşitli doku yıkım ürünleri ve mediatörler, aktive lökosit ve trombositler uzaklaştırılarak saf bir eritrosit suspansiyonu hazırlanmış olur. Bugün tercih edilen yöntem bu cihazlar kullanılarak yapılan cell-salvage dir. Ancak cihaz ve set maliyeti az değildir ve eğitimli personel gerektirir. Otolog transfüzyon yöntemlerinin etkinlikleri değerlendirildirildiğinde akut normovolemik hemodilüsyon ve cell salvage ile allogenik transfüzyon gereksiniminin genellikle sıfırlanamadığı, ancak ameliyat türüne göre değişmek üzere belirgin oranda azaldığı görülmektedir. Öte yandan iyi planlanmış bir preoperatif otolog donasyonda allogenik kana gerek kalmamakta, tersine hazırlanan kanların yaklaşık %50 sinin hastaya kullanılmayıp atıldığı dikkati çekmektedir. Otolog transfüzyon transfüzyon ile transfüzyon komplikasyonlarının neredeyse hiç birinin görülmemesi akıldan çıkartılmamalı, bu yöntemlere daha fazla ağırlık verilmelidir. Bütün bu yaklaşımlar transfüzyonun gerçekten gerekli olduğu durumlarda yaşam kurtarıcı olduğu gerçeğini değiştirmez. Ancak böyle bir durumda da zaman kaybetmeksizin hastanın gereksinimine göre uygun olan komponent seçilmeli ve yeterli miktarda verilmelidir. Hastanın transfüzyon gereksiniminin ve hangi komponentin verilmesi gerektiğinin doğru belirlenmesi gerekir. Örneğin doku oksijenasyonu açışından hemoglobin düzeyi yeterli değildir. Doku oksijenasyonunu daha iyi gösteren parametreler kullanılmalıdır. Koagülasyon sisteminin değerlendirilmesinde PT, APTT yerine gerçek durumu o anda gösteren Tromboelastometri / tromboelastografi gibi yöntemlerin kullanılmasının replasman tedavilerinin daha doğru yapılmasını sağladığı gösterilmiştir. Hastaneye yatan hastalardan alınan tetkik kanları hastaları anemik hale getirebildiğinden, çok az kan miktarları ile çalışabilen sistemlerin kullanılmasına özen gösterilmesi yararlı olacaktır. Yukarıda özetlenen transfüzyon azaltıcı yaklaşımların toplandığı Patient Blood Management Hasta Kanı Yönetimi uygulamalarına ilk kez Hollanda da başlanmıştır. Bu yaklaşım giderek artan sayıda hastanede ve ülkede zorunlu hale getirilmektedir. Hasta Kanı Yönetimi uygulamaları ilk kez Avustralya da 2008 yılında zorunlu hale getirilmiş ve transfüzyon ile ilgili kılavuzlar bu konsepte uygun olarak güncellenmiştir. Hasta Kan Yönetimi uygulamaları ile transfüze edilen kan sayısında genel olarak %30-40 oranında azalma, önemli miktarda tasarruf, hastalarda ise morbidite ve mortalitede önemli oranlarda düşüş sağlandığını gösteren çok sayıda çalışma yayınlanmıştır. Hasta Kanı Yönetimi bilinçli bir organizasyon gerektiren, mulidisipliner bir yaklaşımdır. Uygulamaya konmaya karar verildiğinde hastanenin / ülkenin koşullarına göre bir program hazırlanması gerekir. Öncelikle çekirdek bir ekibin kurulması ve önce bu ekibin, daha sonra da kan kullanan tüm hekimlerin eğitilmesine başlanmalıdır. Uygun kılavuzların hazırlanması ve dağıtımı yanında gerekli alt yapı da düzenlenmelidir. Örneğin, anemi polikliniklerinin kurulmasının anemik hastaya doğru yaklaşım ve transfüzyon oranlarında azalmaya önemli katkısı vardır. Preoperatif tüm hastalar bu polikliniklerde değerlendirilmekte, hızla uygun şekilde tedavi edilmekte ve ancak ondan sonra ameliyatlarına izin verilmektedir. Anemi polikliniği sadece anemi ile uğraşmalıdır. Kan bankalarından kan istemi yapıldığında hastanın en son Hb değerinin de kan bankasında görülmesi, bu değer 8-9 gr/dl üzerinde ise kan çıkışının yapılamadığı elektronik sistemlerin kurulması diğer bir örnektir. Bu uygulamada hastanelerde 7x24, konsültasyon / danışma hizmeti veren uzmanlar da belirlenmektedir. Kılavuzlarda belirlenen eşik değerlerin üzerinde Hb düzeyi olan hastalarına transfüzyon yapmak isteyen hekimler konsültan uzman ile görüşmek zorunda kalmakta ve ancak geçerli bir nedeni varsa kan bankasından kan çıkışına onay verilmektedir. Tetkikler için daha az kan kullanan sistemlerin kurulması, acil ve ameliyathanelerde tromboelastometri / tromboelastografinin kullanılması, ameliyatlarda normotermi sağlamak için uygun battaniye vb malzemelerin sağlanması verilebilecek diğer örneklerden bazılarıdır. Hasta Kanı Yönetiminin ana prensipleri üç temel direğe dayanır. Her bir direğin ameliyat öncesi, ameliyat içi ve ameliyat sonrasında dikkat edilmesi gerekenlerle ilgili üç ayrı aşaması vardır. Üç direkten birincisi hastanın kendi kan rezervini maksimumda tutmakla, yani hemopoezis ile ilgilidir. İkinci direk, ameliyatta kan kaybını minimalize etmeye yöneliktir. Üçüncü direk ise hastanın kan kaybını tolere etmesini sağlayacak kompansatuar mekazinmalarını

176 optimumda tutmak için yapılması gerekenleri özetler. İlk iki direğe yeteri kadar özen gösterildiğinde sıklıkla kompansatuar mekanizmaların devreye girmesine gerek kalmaz. Her biri üç aşamalı olan üç temel direk tabloda özetlenmiştir. Burada özetlenen transfüzyonu azaltıcı yaklaşımlar her hasta ve ameliyat türü için ayrı ayrı değerlendirilmelidir. Her yöntem, her hasta için uygun olmayabilir. Ancak her hasta için bunların en azından birkaçının uygulanabileceği kesindir. Allogenik transfüzyon ne kadar azaltılabilirse, o kadar iyidir de SANGUIS çalışmasından elde edilen şaşırtıcı veriler Transfüzyon hastaya göre değil, hekime göre gerçekleşen bir uygulamadır yorumuna yol açmıştır. Önemli olan hekimlerin transfüzyonu azaltıcı yaklaşımları bir iyi tıbbi uygulama kültürü olarak benimsemeleridir. Tablo: Hasta Kanı Yönetimi uygulamalarının üç direği HEMOPOEZİS KANAMA TOLERANS Preoperatif -Anemi değerlendirme -Nedene yönelik tedavi -Yetersiz demir depolarının tamamlanması -Preoperatif otolog donasyon? -Kanama riskinin değerlendirilmesi (özgeçmiş, soygeçmiş) -İlaçların gözden geçirilmesi (antiplatelet, antikoagülan ) -İyatrojenik kan kaybının azaltılması -Cerrahi prosedürün planlanması -Hastanın fizyolojik rezervinin ve risk faktörlerinin değerlendirilmesi -Olası kan kaybı ile hastanın tolarans sınırının karşılaştırılması -Hastaya özel kan koruyucu planlama yapmak İntraoperatif -Hematolojik optimizasyon sağlandıysa cerrahi -DÜZELTİLMEMİŞ ANEMİ ELEKTİF CERRAHİ İÇİN KONTRENDİKASYONDUR -Titiz bir hemostaz ve cerrahi teknik -Kanama önleyici cerrahi -Kanama önleyici anestezi -Otolog transfüzyon -Farmakolojik-hemostatik ajanlar -Kalp debisini optimize etmek -Ventilasyon ve oksijenasyonu optimize etmek -Kanıta dayalı transfüzyon stratejileri uygulamak Postoperatif -Eritropoezin stimulasyonu (beslenme, demir, folik asit, eritropoetin gibi) -Anemiye yol açabilecek ilaç etkileşimlerine dikkat -Postoperatif kanamanın takibi ve önlenmesi -Normotermi!! -Otolog transfüzyon -İyatrojenik kan kaybının azaltılması -Hemostaz ve antikoagülasyon yönetimi -İlaç yan etkilerine dikkat -Anemiye toleransı optimize etmek -Doku oksijenasyonunu arttrırmak -Oksijen tüketimini azaltmak -Enfeksiyonların önlenmesi ve hızla tedavisi -Kanıta dayalı transfüzyon stratejileri uygulamak

177 Kaynaklar 1. Ott DA, Cooley DA. Cardiovascular surgery in Jehovah s Witnesses: report of 542 operations without blood transfusion. JAMA, 1977; 238: The Sanguis Stury Group. Use of blood products for elective surgery in 43 European hospitals. Transfus Med. 1994;4: Baele P. Transfusion depends on the doctor, not on the patient: the SAnGUIS Study of Transfusion in Elective Surgery in Europe. Acta Anaesthesiol Belg. 1994;45(1): Baele PL, De Bruyère M, Deneys V, Dupont E, Flament J, Lambermont M, Latinne D, Steensens L, Van Camp B, Waterloos H. Results of the SAnGUIS study in Belgium. A concerted action of the Commission of the European Communities IVth Medical and Health Research Programme. The Belgium SAnGUIS Study Group. Safe AND Good Use of blood In Surgery. Acta Chir Belg. 1994;94 Suppl: Larbuisson R, Lamy M. Belgian Biomed Study concerning transfusion for surgery. Acta Anaesthesiol Belg. 1998;49: Baele P, Beguin C, Waterloos H, Dupont E, Lambermont M, Vandermeersch E, Dicker D, Peresino A. The Belgium BIOMED Study about transfusion for surgery. Acta Anaesthesiol Belg. 1998;49: Hébert PC, Wells G, Blajchman MA, Marshall J, Martin C, Pagliarello G, Tweeddale M, Schweitzer I, Yetisir E. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group.N Engl J Med. 1999, 340: Carless P, Moxey A, O Connel D, Henry D. Autolog transfusion techniques: a systemic review of their efficacy. Transfus Med 2004, 14: Boulton FE, James V. Guidelines for policies on alternatives to allogeneic blood transfusion. Predeposit autologous blood donation and transfusion. British Committee for Standards in Hematology, ( com) 10. Mercuriali F, Inghilleri G. Indication for Erythropoietin Combined with Autologous Blood Donation In: Transfusion Medicine and Alternatives to Blood Transfusion (NATA textbook) , ( 11. Ulusal Kan ve Kan Ürünleri Rehberi TC Sağlık Bakanlığı. 15. Bölüm: Otolog Teansfüzyon 12. Liumbruno GM, Bennardello F, Lattanzio A, Piccoli P, Rosetti G. Recommendations for the transfusion management of patients in the peri-operative period. I. The pre-operative period. Blood Transfus 2011, 9: Liumbruno GM, Bennardello F, Lattanzio A, Piccoli P, Rosetti G. Recommendations for the transfusion management of patients in the peri-operative period. II. The intra-operative period. Blood Transfus 2011, 9: Liumbruno GM, Bennardello F, Lattanzio A, Piccoli P, Rosetti G. Recommendations for the transfusion management of patients in the peri-operative period. III. The post-operative period. Blood Transfus 2011, 9: Farmer SL, Towler SC, Leahy MF, Hofmann A. Drivers for change: Western Australia Patient Blood Management Program (WA PBMP), World Health Assembly (WHA) and Advisory Committee on Blood Safety and Availability (ACBSA). Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2013; 27: Hofmann A, Ozawa S, Farrugia A, Farmer SL. Economic considerations on transfusion 17. medicine and patient blood management. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2013; 27: Dunbara NM, Zbigniew M. Szczepiorkowskia ZM. Hardwiring patient blood management: harnessing information technology to optimize transfusion practice. Current Opinion in Transfusion Medicine and Immunology 2014; 21(6): Gross I, Shander A, SweeneyJ. Patient blood management and outcome,too early or not? Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2013; 27: Isbister JP. The three-pillar matrix of patient blood management An overview. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2013; 27: Bisbe E, Moltó L. Pillar 2: Minimising bleeding and blood loss. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2013; 27: Meier J, Gombotz H. Pillar III Optimisation of anaemia tolerance. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2013; 27: Leahy MF, Roberts H, Mukhtar A, Farmer S, Tovey J, Jewlachow V et all. A pragmatic approach to embedding patient blood management in a tertiary hospital. Transfusion 2014; 54(4): Leahy MF, Mukhtar A. From blood transfusion to patient blood management: a new paradigm for patient care and cost assessment of blood transfusion practice. Intern Med J 2012; Leal-Noval SR, Muñoz M, Asuero M, Contreras E, García-Erce JA, Llau JW. Spanish Consensus Statement on alternatives to allogeneic blood transfusion: the 2013 update of the Seville Document. Blood Transfus 2013; 11: Liumbruno GM, Velati C. The 2013 update of the Seville Document : a Spanish ultidisciplinary alliance for patient blood management. Blood Transfus 2013; 11: Shander A, Van Aken H, Colomina MJ, Gombotz H, Hofmann A, Krauspe R. Patient blood management in Europe. British Journal of Anaesthesia 2012; 109(1): Goodnough LT, Shander A. Patient Blood Management. Anesthesiology 2012; 116(6): Shandera A, Javidroozi M. Strategies to reduce the use of blood products: a US perspective. Current Opninion in Anesthesiology 2012; 25(1): Hofmann A, Farmera S, Towlera SC. Strategies to preempt and reduce the use of blood products: an Australian perspective. Current Opninion in Anesthesiology 2012; 25(1): Theusinger OM, Felix C, Spahn DR. Strategies to reduce the use of blood products: a European perspective. Current Opninion in Anesthesiology 2012; 25(1):

178 Transfüzyon : Bir Yabancı ile Muhatap Olmak Prof. Dr. Mahmut BAYIK Kanda eksilen veya kemik iliği tarafından yenisi yapılamayan hücrelerin ve proteinlerin başka bir insandan alınan kanla tamamlanması hala çok önemli bir tedavidir. Her ne kadar eksilen kan hücrelerinin fonksiyonlarını değişik yollarla yerine getirecek yapay ürünler üzerinde çalışılmakta ise de henüz bazı istisnalar dışında insan kanının değişik bileşenlerinin yerine geçecek yapay ürünler elde edilememiştir. Bu nedenle başka bir insanın bağışladığı kan bileşenleri ve plazma ürünleri, kanla ilgili pek çok sorunun tedavisinde devamlı veya geçici süreyle kullanılmaktadır. Her insan, genetik çeşitliliğin bir sonucu olarak çok değişik antijenik özellikte hücresel moleküller ve solübl moleküller (albümin, immünoglobulinler, pıhtılaşma proteinleri, eritrosit, lökosit, trombosit antijenleri) taşır. Bu çeşitlilik o kadar fazladır ki aynı fonksiyonu gören ve aynı gen sisteminin ürünü olan moleküler yapıların (antijenlerin) tamamının benzer olmasını sağlamak imkansızdır. Bu nedenle her kan ve kan bileşeni tedavisi sırasında insan kendininkine benzemeyen pek çok değişik antijenle karşılaşır. İnsan dış dünyadan, kendisininkine benzemeyen yapıları tanıyan ve bunlara karşı humoral (APCs, TH2 ve B lenfositleri aracılığı ile antikor dediğimiz immünoglobulin yapıdaki moleküller aracılığı ile) ve/veya hücresel (TC hücre fonksiyonu olarak direkt hücre-hücre teması ile) immün yanıtlar ile korunur. Dolayısı ile her kan, kan bileşeni ve kan ürünü transfüzyonu immün sistem için bir uyarandır. Bu uyarının sonucu özellikle humoral immün yanıtlar (yabancı antijene karşı antikor yanıtı) hastada bazan çok ciddi ve hayati tehlike oluşturabilecek, bazan da klinik olarak pek de önemli olmayan komplikasyonlar doğurur. Eritrositler Eritrosit yüzeyinde kan grubu antijenleri olarak isimlendirdiğimiz moleküler yapılar vardır. 36 sistem içinde 600 den fazla kan grubu antijeni tanımlanmıştır. Bu antijenler karbonhidrat veya protein yapıdadırlar. Özellikle karbonhidrat yapıdaki antijenler eritrosit yüzeyinden başka damar endotelinde, gastrointestinal sistem, üriner sistem, serviks epitel hücrelerinde, trombositlerde ve sekresyonlarda (idrar, feçes, tükrük, süt, seminal sıvı vs) da bulunurlar. Kişinin kendinde olmayan karbonhidrat antijenlere karşı doğal olarak gelişmiş antikorlar vardır. Bu antikorlar genellikle IgM yapısında, vücut ısısında aktif, kompleman bağlayan antikorlardır. Özellikle ABO kan grubu sistemindeki doğal antikorlar hastaya kendi kan grubundan kan verilmemesi halinde akut intravasküler hemolize, bunun sonucunda da akut böbrek yetmezliği, şok, yaygın damar içi pıhtılaşma, kanamalara yol açarak fatal transfüzyon reaksiyonu yaparlar. Özellikle protein yapıdaki antikorlara karşı doğal antikorlar yoktur. Kişinin kendisine yabancı protein antijenlerle sensitize olması sonucu bu antijenlere karşı antikorlar (alloantikorlar) oluşur. Bu sensitizasyon transfüzyonlar veya feto-maternal kan geçişi ile olur. Bu şekilde oluşan antikorlar genellikle Ig G yapısındadır. Kompleman bağlamaz ve ekstravasküler hemoliz (geç tipte hemoliz) yaparlar. Ig G yapısındaki bu antikorlar plasentayı da geçerek yenidoğanın hemolitik hastalığına neden olabilirler. Bu alloantikorlar çapraz karşılaştırmada hasta ile donör kanı arasında uyumsuzluk gösterecek reaksiyonlar verebilirler. Bu durumda alloantikorun varlığının saptanması ve bu alloantikorun hangi antijene karşı olduğunu saptamaya yönelik antikor tarama ve tanımlama testleri yapılır. Lökositler Polimorfik ve pek çok sayıda genden oluşan Major Histocompatibility Complex (MHC) genleri MHC sınıf I ve sınıf II antijenlerini kodlarlar. Lökositlerin üzerinde de olan bu antijenler insan lökosit antijenleri (Human Leukocyte Antigens = HLA) olarak da isimlendirilirler. HLA sınıf I antijenleri bütün çekirdekli hücreler ve trombositlerde bulunurken, HLA sınıf II antijenleri daha çok antijen hazırlayan ve sunan hücrelerde (APC) bulunur. Nötrofillerin taşıdığı özgül antijenlere İnsan Nötrofil Antijeni (Human Neutrophil Antigens = HNA) denir. Özellikle lökosit filtresi kullanılmadan yapılan transfüzyonlarla hasta, kendisininkinden farklı pek çok HNA ve HLA antijeni ile karşılaşarak bu antijenlere karşı alloantikorlar yapar. Bu alloantikorlar sonraki transfüzyonlarda karşılığına gelen HNA ve HLA antijeni taşıyan lökositlerle karşılaştığında onların

179 aktive olup pirojenler salarak yıkılmasına neden olur. Bu da hastada hemoliz ve enfeksiyonla ilgisi olmayan ateş reaksiyonuna FNHTR sebep olur. Annedeki IgG sınıfı HNA alloantikorları Fötal Neonatal Alloimmün nötropeni (FNAIN) yapabilir. HNA e karşı otoantikorlar otoimmün nötropeni (AIN) yapabilir. Ayrıca daha önce değişik HNA ve HLA antijenleriyle karşılaştığı için alloantikorlar gelişmiş bir bağışçının plazması (multipar gebelerde değişik paternal HNA/ HLA antijenleri ile sensitizasyon sonucu gelişir) verildiği hastada, bu alloantikorların karşılığı HNA/ HLA sınıf I antijenleri taşıyan hasta (alıcı) lökositlerini aglütine ve aktive ederler. Bu lökositler akciğer alveolleri çevresinde yığılarak TRALI denen ve fatal seyredebilen bir transfüzyon reaksiyonuna neden olur. HNA lerinin de etnik dağılımı vardır. HNA1-5 antijenler hücre adezyonu, endotel üzerinde yuvarlanma, transmigrasyon ve birçok nötrofil fonksiyonunu yerine getirir. Bu antijenlerin (gen delesyonu veya etnik dağılımındaki farklılık nedeniyle) farklı olanlarına karşı alloantikorlar oluşması nötropeni ve akciğer hasarına yol açabilir. HPA-15, CD109 proteini üzerinde yer alır ve TGF-beta sitokininin bağlanması ile oluşan sinyallerde görev yapar. Plazma proteinlerine karşı sensitizasyon Plazmadaki pek çok protein transfüzyonla verildiği hastaya karşı yabancı antijenik yapıdadır. Bu yapılar TDP transfüzyonları sırasında basit bir ürtikerden anaflaktik reaksiyona kadar değişik derecede allerjik reaksiyonlara neden olur. Ayrıca IgA taşımayan hastalara IgA taşıyan plazmaların ya da ürünlerin verilmesi alıcıdaki anti-iga antikorlar aracılığı ile anaflaksiye varan ağır allerjik reaksiyona neden olur. TDP ve plazmadan elde edilen kan ürünleri plazma değişim işlemlerinde, aferez trombositleri ile birlikte, hipoalbüminemilerde, immün yetmezliklerde, çeşitli pıhtılaşma faktörlerinin replasmanında kullanılır. Bu işlemler sırasında üründeki çeşitli antijenik yapılara karşı hastadaki alloantikorların değişik derecede allerjik reaksiyon çıkarması mümkündür. Trombositler Trombositler ABO kan grup antijenleri ve HLA antijenleri taşırlar. Trombositler ayrıca kendisine özgül, bazısı endotel hücrelerinde de bulunan antijenler taşırlar (Human Platelet Antigens = HPA). Günümüzde otuzdan fazla HPA tanımlanmıştır. Özellikle HPA1-5 ve HPA15 iyi incelenmiştir. Bunların farklı etnik gruplarda farklı oranlarda dağılımı vardır. Sensitizasyon yoluyla bu HPA antijenlerine karşı alloantikorlar oluşabilmektedir. Özellikle anti- HPA-1a alloantikorları taşıyan annenin çocuğunda Fötal Neonatal Alloimmün Trombositopeni (FNAIT) olabilmektedir. Bu alloantikorlar transfüzyondan 5-7 gün sonra Post Transfüzyon Purpurası (PTP) denilen ağır trombositopeniye neden olabilirler. HPA sisteminin 22 antijeni GPIIb/IIIa protein kompleksi üzerinde yer alır. GPIIb/IIIa fibronektin, vitronektin, von Willebrand Faktör ve fibrinojen için reseptördür. Bu proteinin disfonksiyonu veya yokluğu Glanzman trombastenisi hastalığının sebebidir. GPIb/IX/V, von Willebrand Faktör bağlanma bölgesini oluşturur. Bu kompleksin trombosit yüzeyinde taşınmasını bozan mutasyonlar Bernard Soulier hastalığını yapar. GPIa/IIa proteini üzerinde HPA-5, HPA-13, HPA- 18, HPA-25 antijenleri yerleşmiştir ve bu kompleks kollagen reseptörüdür

180 Alıcı ve Vericinin Böbrek Transplantasyonuna Hazırlanması Prof. Dr. Yaşar BAYINDIR İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Malatya Kronik böbrek yetmezliği hastalarının en önemli ve güncel tedavisi böbrek transplantasyonudur. Böbrek transplantasyonu akut karaciğer yetmezliğinin aksine acil transplantasyon gerektirmeyen çoğu zaman elektif şartlarda yapılan operasyondur. Bu yüzden preoperatif değerlendirme için yeterli zaman bulunmaktadır. Bu yüzden titizlikle hem canlı verici hem de alıcının preoperatif hazırlanması için yeterli süre bulunmaktadır. Ancak kadaverik donörlerin preoperatif hazırlığı daha hızlı olmak zorunda olup çoğu zaman günlük pratikte birtakım aksamalara yol açabilmektedir. Cerrahi teknik, hasta bakımı, immünsüpresif tedaviler, enfeksiyon kontrol önlemleri, profilaksi ve tedavi stratejilerindeki ilerlemelere rağmen, enfeksiyonlar böbrek transplant hastalarının hala en önemli problemleri olarak durmaktadır. Bu yüzden gerek alıcı gerekse vericide transplantasyondan önce enfeksiyon risklerinin belirlenmesi, profilaksi ve tedavi yönetiminin planlanması için operasyon öncesinde alıcı ve verici ideal ya da ideale yakın bir hazırlık dönemi geçirmelidir. Verici adayında alıcıya enfeksiyon bulaşma riski tespit edildiğinde alıcı ve verici transplantasyon ekibi tarafından detaylı bir şekilde değerlendirilmeli, risk-yarar oranına göre karar verilmelidir. Verici ve alıcı adaylarının tranplantasyon öncesi tarama testlerinin yapılmasının temel amacı aktif enfeksiyonları tedavi etmek bu sayede hem verici hem de alıcıyı korumaktır. Vericinin daha önce geçirdiği enfeksiyonlar, geçmişte ve hala var olan risk faktörleri anamnezde sorgulanmalıdır. Verici kaynaklı enfeksiyonların bir kısmı beklenmekle birlikte bir kısmı ise beklenmedik bir şekilde ortaya çıkabilmektedir. Beklenen enfeksiyonlara örnek olarak sitomegalovirüs (CMV), Epstein- Barr virüs (EBV) enfeksiyonları veya tokzoplazmoz verilebilir. Alıcı ve vericinin preoperatif serolojik testlerine bakılarak beklenen enfeksiyonlar tahmin edilebilmektedir. Seropozitif vericiden seronegatif alıcıya transplantasyon yapıldığında enfeksiyon beklenen enfeksyion olarak tanımlanmaktadır. Ayrıca bu serolojik göstergelerin pozitifliklerine göre profilaksi, preemptif veya tedavi stratejileri belirlenmektedir. Beklenmedik donör kaynaklı enfeksiyonlar ise, preoperatif dönemde rutin tarama testlerinin negatif olmasına rağmen, postoperatif dönemde enfeksiyonların saptanmasıdır. Örneğin; insan immün yetmezlik virüsü (HIV) veya hepatit C virüsü (HCV) enfeksiyonları beklenmedik şekilde alıcıda transplantasyondan sonra saptanabilir. Verici pencere döneminde olabilir veya testler yanlış negatif olabilir. Özellikle bu üç viral enfeksiyon için 2013 yılında Amerikan Halk Sağlığı Servisi (PHS), yakın dönemde deçirilmiş HIV, HCV ve hepatit B virüs (HBV) enfeksiyonları ile ilişkili davranışsal faktörleri taramak için kanıta dayalı bir kılavuz geliştirmiştir. Bu kılavuza göre yakın dönem HIV, HBV ve HCV enfeksiyon olasılığı değerlendirilmekte olup, sorular Tablo 1 de verilmiştir. Endemik bölgede yaşayanlar ve risk faktörü olan alıcı verici adaylarında gerekirse nükleik asit amplifikasyon testleri uygulanmalıdır. Tablo 1. Yakın dönem HIV, HBV ve HCV enfeksiyonlarının risk olasılığını artıran faktörlerin taranması. Aşağıdaki kriterlerden en az bir veya daha fazlası bulunan vericiler, yakın dönem HIV, HBV ve HCV enfeksiyonları için artmış risk altında olarak tanımlanmalıdır. Listelenen her faktör her üç patojen için toplam olarak artmış riski göstermektedir. Riskler eşit olmasa bile bu patojenler için birbiriyle örtüşebilir. İlk altı faktör cinsel temas yolunu göstermektedir. Son 12 ay içerisinde HIV, HBV ve HCV enfeksiyonu veya şüphesi olan bir kişiyle cinsel ilşkiniz oldu mu? Erkekse: Son 12 ay içerisinde bir erkekle cinsel ilişkiniz oldu mu? Kadınsa: son 12 ay içerisinde erkeklerle ilişkiye girme öyküsü olan bir erkekle ilişkiye girdiniz mi? Son 12 ay içinde para veya uyuşturucu madde karşılığında cinsel ilişkiye girdiniz mi? Son 12 ay içinde intravenöz, intramüsküler veya subkütan yolla tedavi dışı ilaç kullanma öyküsü olan bir kişiyle cinsel ilişkiye girdiniz mi? Tedavi dışında intravenöz, intramüsküler veya subkütan yolla ilaç kullandınız mı? Son 12 ay içerisinde cezaevi, tutukevi veya çocuk ıslah evinde 72 saatten uzun süre bulundunuz mu? Son 12 ay içerisinde sifiliz, gonore, klamidya enfeksiyonu veya genital ülser tanısı aldınız mı veya tedavi gördünüz mü?

181 Alıcı ve vericinin böbrek transplantasyonuna hazırlığı sırasında bir enfeksiyonun bulaş riskini belirleyip nihayi kararı vermeden önce ulusal ve/veya uluslararası kılavuzlara ek olarak lokal epidemiyolojik veriler değerlendirilmelidir. Verici kaynaklı enfeksiyonlar da dahil, enfeksiyon oranlarını azaltmak için solid organ transplantasyonu öncesi alıcı ve vericinin değerlendirilmesi ile ilgili olarak uluslararası kılavuzlardan en çok kullanılan ve güncel olan üç kılavuz bulunmaktadır. Bunlardan biri Amerikan Transplantasyon Cemiyeti [ The American Society of Transplantation (AST) ] ve Amerikan Transplant Cerrahları Cemiyeti [ The American Society of Transplant Surgeons (ASTS)] 2013 yılında yayınlanmıştır. Diğeri ise Avrupa Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Derneği [European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID)] tarafından hazırlanmış ve 2014 yılında yayınlanmıştır. En yeni olarak 2017 yılında Böbrek Hastalıkları: Küresel Sonuçların İyileştirilmesi [ Kideny Disease Improving Global Outcomes (KDIGO)] tarafından canlı böbrek vericilerinin bakımı ve değerlendirilmesi kılavuzu yayınlanmıştır. Enfeksiyonlar için değerlendirme, iyi bir medikal ve sosyal anamnez alınması ile başlamaktadır. Rutin olarak fizik muayene ve testler dışında serolojik ve mikrobiyolojik testler yapılmaktadır. Taraması yapılan majör enfeksiyonlar için büyük ölçüde görüş birliği olmasına rağmen, kullanılan rutin tarama testleri ve elde edilen sonuçlara göre yapılan uygulamalar merkezler ve ülkeler arasında farklılıklar gösterebilmektedir. Ayrıca, böbrek transplantasyonundan önce, canlı ya da kadaverik verici adaylarının durumu ile alıcının durumu birlikte değerlendirilerek marjinal kararlar da verilebilmektedir. Nedeni ise ülkemiz dahil birçok ülkede kadaverik verici havuzunun sınırlı olmasıdır. Bağış sırasında enfeksiyon varlığı ve yüksek riskli serolojik profil söz konusu olabilir. Enfekte olma potansiyeli yüksek bir verici organı kullanılma kararı beklerken, ölmek üzere olan bir hasta veya ona kullanılamazsa nakil listesindeki diğer hastaların durumu hakkında karar vermek günlük pratikte çözülmesi zor olan konular olarak durmaktadır. İster canlı ister kadaverik transplantasyon sırasında vericiye aktarıldığı bildirilen başlıca enfeksiyon etkenleri Tablo 2 de gösterilmiştir. Tablo 2. Solid organ transplantasyonu ile alıcıya bulaşabilen başlıca patojenler. Bakteriler Mikobakteriler Staphylococcus aureus Mycobacterium tuberculosis Klebsiella spp. Tüberküloz dışı mikobakteriler Bacteroides fragilis Pseudomonas aeruginosa Parazitler/Protozoonlar Escherichia coli Toxoplasma gondii Salmonella spp. Strongyloides stercoralis Yersinia enterocolitica Plasmodium spp. Treponema pallidum Trypanosoma cruzi Brucella spp. Pneumocystis jiroveci Enterobacter spp. Acinetobacter spp. Virüsler Legionella spp. Sitomegalovirüs Nocardia spp. Epstein-Barr virüs Listeria monocytogenes Herpes simplex virüs Varicella-zoster virüs Mantarlar İnsan Herpes virüsü-6 Aspergillus spp. İnsan Herpes virüsü -7 Candida spp. İnsan Herpes virüsü -8 Cocciodioides immitis Hepatit B, D Cryptococcus neoformans Hepatit C Histoplasma capsulatum HIV Scedosporium apiospermum Parvovirüs B19 Zygomycetes Kuduz virüsü Lenfositik koryomenenjit virüsü Batı Nil virüsü BK virüs HTLV-1/2 Transplantasyon öncesi alıcı ve vericinin değerlendirilmesi bu konuda tecrübeli Enfeksiyon Hastalıkları Uzmanının da olduğu Organ Nakli Ekibi tarafından yapılmalıdır. Enfeksiyonlar için tarama test sonuçlarına göre yukarıda bahsedilen üç önemli kılavuzun önerileri Tablo 3 de özetlenmiştir

182 Tablo 3. Böbrek transplantasyonu öncesi alıcı ve verici tarama test sonuçlarına göre öneriler. Tarama Verici Alıcı Test Pozitifse Değerlendirme Medikal değerlendirme ve rutin Mutlaka yapılmalı Mutlaka yapılmalı testler (Tıbbi ve sosyal anamnez, fizik muayene, akciğer grafisi Aşılar ve bağışıklık durumu Mutlaka yapılmalı Canlı aşılar operasyondan en geç bir ay öncesine kadar yapılabilir. Operasyondan sonra canlı aşılar uygulanmaz. Bakteriyel Enfeksiyonlar için Testler Rapid Plasma Reagin (RPR) veya Mutlaka yapılmalı Mutlaka yapılmalı Kontrendike değil, ancak alıcı tedavi edilmeli. sfiliz için diğer serolojik testler Tüberkülin deri testi ve/veya interferon gama salınım testleri Gereksiz Mutlaka yapılmalı Kan kültürleri Mutlaka yapılmalı Özel durumlar hariç gereksiz Kontrendike değil, ancak alıcı tedavi edilmeli. Çok ilaca dirençli bakteri varlığında bireysel karar verilmeli. İdrar Kültürleri Mutlaka yapılmalı Mutlaka yapılmalı En az bir hafta önce, ayrıca operasyona giderken Viral Enfeksiyonlar İçin Testler Anti HIV Pozitif Negatif Kontrendike. Negatif Pozitif Değerlendirilebilir. HIV enfeksiyonu tedavi altında olmalı ve antiretrovirallerle kalsinörin inhibitörleri ile ilaç etkileşimine dikkat edilmeli Pozitif Pozitif Böbrek transplantasyonu ile ilgili deneyimler var. Değerlendirilebilir. Anti CMV IgG + veya - + Uygulanabilir. Serolojik duruma göre preemptif tedavi veya profilaksi Pozitif Negatif Uygulanabilir. CMV enfeksiyonu için yüksek risk. Profilaksi uygulanmalı. Anti-HCV Pozitif Pozitif Değerlendirilebilir. Mutlaka HCV-RNA bakılmalı. Doğrudan etkili antiviralllerle transplantasyon öncesi canlı vericiler tedavi edilmelidir. Negatif Pozitif Durum değerlendirilmesi yapılmalı. Hepatit B serolojisi AntiHBs: Pozitif AntiHBs: + veya - Uygulanabilir. HBsAg: Pozitif HBsAg: Negatif Kontrendike. AntiHBs: Negatif HBsAg: Pozitif HBsAg: Negatif AntiHBs: Pozitif Bilgilendirilmiş onam alınarak uygulanabilir. Transplantasyon sonrası izlem gerekir. HBsAg: Pozitif HBsAg: Pozitif AntiHBs: Negatif Bilgilendirilmiş onam alınarak uygulanabilir. Transplantasyon sonrası antiviral tedavi (entekavir) ve izlem gerekir. AntiHBc IgM: Pozitif AntiHBs: Negatif Kontrendike. AntiHBc IgM: Pozitif AntiHBs: Pozitif Kontrendike, fakat bazı merkezler hayat kurtarıcı durumlarda alıcıya preemptif antiviral tedavi vererek kullanmakta. AntiHBc IgG: Pozitif HBsAg: Negatif AntiHBc IgM: Negatif AntiHBs: Negatif Vericide HBV-DNA bakılmalı. Bilgilendirilmiş onam alınarak uygulanabilir. Transplantasyon sonrası izlem gerekir. Preoperatif hasta aşılanmalıdır. AntiHBc IgG: Pozitif HBsAg: Negatif AntiHBs: Pozitif Bilgilendirilmiş onam alınarak uygulanabilir. Transplantasyon sonrası izlem gerekir. AntiHBc IgM: Negatif EBV IgG Mutlaka yapılmalı Mutlaka yapılmalı Kontrendike değil. Verici seropozitif alıcı seronegatif ise, transplantasyondan sonra PZR ile izlem önerilmekte

183 Özellikle kadaverik organ vericilerinde yoğun bakımda kalış, çeşitli medikal ve cerrahi müdahalelere bağlı olarak sıklıkla bakteriyel ve fungal kolonizasyon saptanabilmektedir. Bu patojenler alıcıya bulaşabilmekte ve bakteriyemi, miyokardit ve mikotik anevrizma gibi transplantasyon sonrası mortal seyredebilen erken dönem enfeksiyöz komplikasyonlara neden olabilmektedir. Sistemik yayılımı olmayan enfeksiyonlar genellikle transplantasyon için kontrendikasyon oluşturmamaktadır. Eğer verici 48 saat veya daha fazla süredir etkili tedavi alıyor ve enfeksiyon kontrol altında ise, bakteriyel menenjit ve endokardit dahil bakteriyemi veya fokal enfeksiyonlarda organ bağışı mutlak kontrendike değildir. Ancak, verici adayı Cryptococcus neoformans veya Mycobacterium tuberculosis meningoensefalitine bağlı kaybedilmişse organları nakledilmemelidir. Subklinik enfeksiyonları tespit için eğer verici saatten daha fazla süredir hastanede ise organ temini sırasında kan kültürleri alınmalıdır. Genel olarak bakteriyemik veya fungemik kadaverik vericilerden organ alınmışsa, alıcıya etkene yönelik antimikrobiyal tedavi 7-14 gün uygulanmalıdır. Meningoensefalitik veya miyelitik semptomları olan veya tanı konulmamış viral enfeksiyonları taklit eden durumlara bağlı kaybedilenlerden de organ alınmamalıdır. Bu verici adaylarında tanı konulmamış kuduz, lenfosittik koryomenenjit virüs veya arenavirüs enfeksiyonu olabilir. Priyonlara bağlı enfeksiyonları olan verici adaylarından da organ alımında mutlak kontrendikasyon bulunmaktadır. Alıcıda ise aktif bakteriyel, fungal, viral veya parazitik enfeksiyonların olmadığından emin olunmalıdır. Tedavi edilebilen enfeksiyonlar tedavi edilmeli ve iyileştikten en az 2 hafta sonra transplantasyon planlanmalıdır. Sonuç olarak, alıcı ve verici adaylarının transplantasyon öncesi anamnez, fizik muayene, rutin laboratuvar testleri yanında mikrobiyolojik ve serolojik testleri titizlikle uygulanmalıdır. Hangi testlerin yapılacağı, test sonuçlarına göre nasıl karar verileceği, organın kabulü, profilaksi ve koruyucu önlemlerin nasıl uygulanacağı konusunda her merkezin kendi protokolü olmalıdır. Hastalara aşı kartları hazırlamalı ve preoperatif dönemde aşı şeması kılavuzlara uygun şekilde tamamlanmalıdır. Bütün kararlar organ nakli ekibi içinde bulunan ilgili branş hekimleri ile birlikte alınmalıdır. Kaynaklar 1. Avery RK, Ljungman P. Prophylactic measures in the solid-organ recipient before transplantation. Clin Infect Dis 2001;33 Suppl 1:S Avery RK. Recipient screening prior to solid-organ transplantation. Clin Infect Dis 2002;35: Bayındır Y. Solid Organ Transplant Hastalarında İnfeksiyon Hastalıkları Yönetimi: Solid Organ Transplant Hastalarının İnfeksiyon Hastalıkları Açısından Preoperatif Değerlendirilmesi. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2013;17: Delmonico FL, Snydman DR. Organ donor screening for infectious diseases: review of practice and implications for transplantation. Transplantation 1998;65: Fischer SA, Avery RK; AST Infectious Disease Community of Practice. Screening of donor and recipient prior to solid organ transplantation. Am J Transplant 2009;9 Suppl 4:S Fischer SA, Lu K; AST Infectious Diseases Community of Practice. Screening of donor and recipient in solid organ transplantation. Am J Transplant. 2013;13 Suppl 4: Fishman JA; AST Infectious Diseases Community of Practice. Introduction: infection in solid organ transplant recipients. Am J Transplant 2009;9 Suppl 4:S Gottesdiener KM. Transplanted infections: donorto-host transmission with the allograft. Ann Intern Med 1989;110: Len O, Garzoni C, Lumbreras C, Molina I, Meije Y, Pahissa A, Grossi P; ESCMID Study Group of Infection in Compromised Hosts. Recommendations for screening of donor and recipient prior to solid organ transplantation and to minimize transmission of donor-derived infections. Clin Microbiol Infect. 2014;20 Suppl 7: Lentine KL1, Kasiske BL, Levey AS, Adams PL, Alberú J, Bakr MA, Gallon L, Garvey CA, Guleria S, Li PK, Segev DL, Taler SJ, Tanabe K, Wright L, Zeier MG, Cheung M, Garg AX. KDIGO Clinical Practice Guideline on the Evaluation and Care of Living Kidney Donors. Transplantation Aug;101(8S Suppl 1):S1-S Schaffner A. Pretransplant evaluation for infections in donors and recipients of solid organs. Clin Infect Dis 2001;33 Suppl 1:S Seem DL, Lee I, Umscheid CA, et al. Excerpt from PHS guideline for reducing HIV, HBV and HCV transmission through organ transplantation. Am J Transplant. 2013;13:

184 İnfeksiyon mu? Rejeksiyon mu? Prof. Dr. Alp GÜRKAN Organ nakli son dönem organ yetmezlikli hastaların tedavisinde altın standart olarak kabul edilmektedir. Ancak organ nakli sonrası kullanılan immunosupressif ajanlar vücut savunma sistemini zayıflatarak çeşitli infeksiyonların görülmesini kolaylaştırmaktadır. İnfeksiyonlar genellikle toplum kaynaklı bakteri ve virüslerle olabileceği gibi, vücutta olan latent virüslerin reaktivasyonları ya da verici kaynaklı fırsatçı patojenlerden de kaynaklanabilir. En sık görülen viral infeksiyonlar Herpes simplex virüs, CMV, Varicella zoster virus, hepatit B ve C, papilloma, BK polyoma infeksiyonlarıdır. İlk ay çoğunlukla yapılan cerrahiye bağlı bakteriyel infeksiyonlar görülürken, 1 6 ay arası fırsatçı infeksiyonlar daha sık görülmektedir. İlk 3 ayda uygulanan yüksek doz immunosupressif tedavi de infeksiyonlara yatkınlığı artırmaktadır. İnfeksiyon varlığında tedavi olarak immunosupressif tedavinin azaltılması ya da CMV ve BK virüs gibi immunomodülatör infeksiyonların varlığı rejeksiyon olasılığını artırmaktadır. Bu durumlarda klinik tablo karışmakta, ayırıcı tanı ve tedavi güçleşmektedir. Bunun yanında infeksiyon bulgularından olan ateş organ naklinde infeksiyon dışında rejeksiyon ve indüksiyon tedavisinde uygulanan bazı ajanların alerjik reaksiyonlarında da görülebilmektedir. İnfeksiyon ve rejeksiyonun ayırıcı tanılarında rutin hematolojik ve biyokimyasal testler yanında özellikle kan, idrar ve balgam kültürleri, zaman zaman doku kültürlerinin yanı sıra PCR, kanda şüphelenilen antijenin tayini ya da organ biyopsileri yardımcı olmaktadırlar. Tedavide infeksiyonun ciddiyetine göre bazen immünosupressif tedavinin azaltılması veya kesilmesi gerekirken, bazen de ilk olarak rejeksiyona yönelik tedavinin uygulanması daha sonra infeksiyon tedavisine geçilmesi gerekmektedir

185 Kronik Hastalıklar Enfeksiyöz Nedenli mi? Solunum Yolu Hastalıkları /Alerji Prof. Dr. Cengiz KIRMAZ Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi İmmünoloji Bilim Dalı, Manisa Alerji bir veya birden fazla antijene (alerjene) verilen anormal cevapla karakterize br hastalıktır. Bu anormal immünolojik cevabın sonucu klinik olarak alerjik astım, gıda alerjisi, atopik dermatit, alerjik rinit ve anafilaksi tabloları karşımıza çıkmaktadır. Alerji vakalarında alerjen maaruziyeti sonrası tipik olarak yoğun miktarda IgE üretimi ile karakterize bir immünolojik yanıt mevcuttur. Bu cevaba atopik yanıt denilmektedir. Bir çok alerjik durum ilk olarak özellikle bazı alerjenlere maaruziyet sonucu daha çocukluk çağlarında başlar. Özellikle gıda alerjilerini bu yaşlarda görmekteyiz. Bununla birlikte ilerleyen yaşlarda bu alerjilerin çou kendiliğinden geçer. Yerfıstığı, fındık, bazen yumurta ve az da olsa süt alerjileri ise ileri yaşlara kadar devam edebilir. Bu arada çocukluk çağlarında görülen semptomların şiddeti hastalığın ileri yaşlarda devam edip etmeyeceği konusunda fikir verebilmektedir. Alerjik tipteki immünolojik yanıt Tip 2 immün yanıt olarak adlandırılmaktadır. Mukozal doku hasarı ardından alerjen maaruziyeti ile epitelyal hücrelerden timik stromal lenfopoetin (TSLP), IL-25, ve IL-33 gibi sitokinler salınmaktadır. Bu sitokinler inflamasyon alanına eozinofil, bazofil, aktive B hücreleri, dentritik hücrelerin çağrılmasına ve innate tip 2 lenfoid hücrelerin (ILC2s) ve TH2 hücrelerin diferansiyasyonunun başlamasına neden olurlar. Ardından ILC2s ve T H 2 hücrelerin salgıladığı IL-4, IL-5, IL-9, ve IL-13 sitokinleri sayesinde alerjik inflamatuvar süreç başlar. IL-4, B hücrelerinden IgE üretimi, IL-5 ve IL-9 eozinofil ve mast hücrelerin alanda toplanmasından ve aktivasyonundan, IL-13 ise mukus hipersekresyonu ve hava yolu hiper-reaktivitesinden sorumludur. B hücrelerinden sentezlenen antijen spesifik IgE ler bazofil ve mast hücreleri üzerindeki yüksek afiniteli IgE reseptörlerine bağlanmakta ve bu IgE lerin antijenle bağlanması sonucu bu hücrelerde degranülasyon meydana gelmektedir. Granülositlerin degranülasyonu sonucu diğer inflamatuvar hğcrelern böölgeye toparlanması, vasküler permiabilitenin artışı ve hava yolu kontraktilitesinin artışı gibi sonuçlar ortaya çıkar. Tüm bunların tam zıttı olarak ise potansiyel alerjenlere karşı lokal ya da sitemik tolerans mekanizmaları gelişebilmektedir. Tolerans mekanizmaları lenfosit anerjisi ya da bazı hücrelerin süpressif etkileri ile oluşmaktadır. Bu durumda süpressif etki oluşturan hücreler FOXP3 ekspese eden CD4 + T reg ve IL-10 eksprese eden FOXP3 - CD4 + regülatuvar Tip 1 (T R 1) hücrelerdir. T H 2 tipinde bir immünolojik difernsiyasyon için genetik alt yapı gerekliliği gösterilmiştir. Bu genetik yatkınlık da alerji gelişimi için bir risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Ancak; bunun yanında çevresel faktörlerin de önemli rol oynadığı gözlenmiştir. Çevresel faktörleri; alerjen maaruziyeti, maaruziyet zamanı, alerjen ile birlikte endotoksin maaruziyeti, mikrobiyata kompozisyonu ve fonksiyonu, yaşamın erken dönemlerinde geçirilen enfeksiyonlar şeklinde sıralayabiliriz. Bu konuşmanın başlığına uygun olarak bu makalede alerjik hastalıkların gelişmesi ya da gelişmemesinde enfeksiyonların rolleri irdelenecektir. Konu iki ana başlıkta değerlendirilebilir: 1- Yaşamın erken dönemlerinde geçirilen enfeksiyonlar alerjik hastalık gelişimini artırabilir, 2- Yaşamın erken dönemlerinde geçirilen enfeksiyonlar toleransı güçlendirebilir. 1- Yaşamın erken dönemlerinde geçirilen enfeksiyonlar alerjik hastalık gelişimini artırabilir. Alerjik astım tanılı çocuk ve erişkin hastalarda havayolu fungal enfeksiyonlarının hastalığı alevlendirdiği aşikardır. Bunun dışında fungal deri enfeksiyonları da atopik dermatitli hastalarda klinik tabloyu ağırlaştırabilir. Fungal proteinler hava yolunda hasar yaparak, alerjenik kapasitesi olan by-stander proteinlerin alerjen şeklinde davranmasına neden olabilirler. Daha önceden ev tozu akarı duyarlılığı oluşturulmuş fare modellerinde Alternaria alternata ektresinin intranasal uygulanması ardından 1 saat içinde bronko-alveoler lavaj sıvısında IL-33 artışı meydana getirdiği ve ardından akciğer dokusunda eozinofil, ILC2s, makrofaj, nötrofil ve lenfosit akümülasyonu olduğu gözlenmiştir. Alternaria ile indüklenmiş olan IL-33 artışı sonucu bu farelerde steroid tedavisine direnç geliştiği gözlenmiştir. Yine tedaviye dirençli ağır astımlı çocuk vakalarda yapılan bir çalışmada fungal duyarlılanma kanıtı olmadan deri prick testinde fungal spesifik IgE varlığı ve bronkoalveoler lavaj sıvılarında IL-33 artışı gözlenmiştir. Tüm bu çalışmalar daha önceden alerjik duyarlanması olan vakalarda fungal alerjen maaruziyetlerinin hava yolundaki inflamatuvar süreci T H 2 hücre tipine doğru kaydırdığı söylenebilir. Hava yolunun viral enfeksiyonlarının da alerjik astımlı vakalrda hava yolu epitel hasarı meydana getirip bu bölgeye lenfosit; nötrofil ve eozinofillerin gelip aktive olmasına neden olmaktadırlar. Bu şekilde semptomları alevlendirmektedirler. Yaşamın erken dönemlerinde özellikle respiratory syncytial virus (RSV) ve human virus gibi ajanlarla geçirilen ağır viral enfeksiyonların ileride gelişen astım için risk faktörü

186 olduğu gösterilmiştir. Benzer şekilde Haemophius influenzae, Moraxella catarrhalis ve Streptococcus pneumoniae gibi bakteriyel enfeksiyonların özellikle yaşamın ilk 3 yılındaki vizing semptomları ile çok sıkı ilişkisi gösterilmiştir. Fare modellerinde erken dönemde fare-spesifik pnömovirus maaruziyetinin OVA ya da hamam böceği alerjen maaruziyeti ile oluşan hava yolu inflamatuvar cevabını artırdığı gösterilmiştir. Bunun dışında fare modellerinde erken dönemlerde alerjen duyarlanması oluşturulmuş farelerde viral enfeksiyonlara yatkınlık gösterilmiştir. Bu durum hamam böceği alerjeni uyarısı ile ortaya çıkan IL-33 artışının anti-viral IFNα üretimini inhibe etmesi ile açıklanmıştır. Yine erken dönem RSV enfeksiyonunun anne sütü ile oluşturulabilecek OVA toleransını azalttığı gösterilmiştir. 1- Yaşamın erken dönemlerinde geçirilen enfeksiyonlar toleransı güçlendirebilir. Fare modeli çalışmalarında enfeksiyonun zamanlamasının daha sonra oluşacak olan alerjenik duyarlanma için kritik role sahip olduğunu gösteren çalışmalar bulunmaktadır. Örneğin, iki haftalık farelerin influenza A virüsü ile enfekte olanlarında farenin OVA ile indüklenen hava yolu inflamasyonundan korunduğu gözlemlenmiştir. Yetişkin farede ise bu enfeksiyonun geçirilmiş olması aynı etkiyi göstermemiştir. Helicobacter pylori nin çocukluk çağında intestinal kolonizasyon göstermesi ile bu vakalarda atopik dermatit, vizing, alerjik duyarlanma ve astımdan korunma sağlandığı gösteren çalışmalar olsa da bunu desteklemeyen çalışmalar da göze çarpmaktadır. Bunun yanında fare modellerinde yeni doğan döneminde H. pylori ile enfekte edilen farelerin OVA veya ev tozu akarı ile indüklenen hava yolu inflamasyonundan korundukları gösterilmiştir. Yeni doğan döneminde oral yoldan H. Pylori ile enfekte edilen bu farelerin enfekte edilmeyenlere göre akciğer dokularında yoğun miktarda FOXP3 + CD4 + T reg hücreleri saptanmıştır. Bu farelerdeki FOXP3 + CD4 + T reg hücrelerinin deplesyonu sonucu alerjiden korunma ortadan kalkmıştır; yine bu hücrelerin yetişkin farelere transfer sonucunda yetişkin farelerde de alerjiden korunma sağlanmıştır. Bunun yanında yetişkin farelerde de oral yoldan H. pylori enfeksiyonu oluşturulması ardından OVA ile alerjen duyarlanmanın ve hava yolu inflamasyonunun engellendiği gözlenmiştir. Ancak; hava yolu enflamasyonunu baskılayıcı etkisi açısından enfeksiyonun 7 günlükken oluşturulması erişkinken oluşturulmasından daha etkili olmuştur. Burada toleransın gelişmesi için IL- 18 ve CD11c + den sekrete edilen IL-10 un varlığına gerek olduğu gözlenmiştir. İnsanlarda ise H. pylori kolonizasyonu genel olarak çocuklarından çoğunlukla da yaşamın erken dönemlerinde olmaktadır. Enfekte olma yaşı ile alerji gelişimi arasında muhtemel bir bağ olup; halen tam olarak kanıtlanamamıştır. Helmint kolonizasyonunun da çocukluk çağındaki atopik vizing semptomlarını ve deri prick test reaktivitesini azalttığı gözlenmiştir. Hayvan modellerinde de helmint enfestasyonu ile alerjik inflamasyonun inhibisyonu arasındaki bağ gösterilmiştir. Ancak paradoksikal olarak, genelde helmint enfestasyonları alerjide rol oynayan IgE sentezi ve eozinofilinin oluşmasına sebep olan T H 2 tipinde bir immünolojik yanıta sebep olmaktadır. Ancak bu olayı tek yönlü düşünmemek gerekir; nitekim eş zamanlı düzenleyici yanıt sonucunda da tip 2 immünolojik yanıt cevabı inhibe edilmekte bu sayede hem helmintlerin atılımı hem de konaktaki alerjik patogenez inhibe edilmektedir. Ancak; insanlarda tüm helmintler türlerinin alerjik patogenezi inhibe ettiği söylenemez. Örneğin Ascaris lumbricoidesspesifik IgE nin A. lumbricoides tropomyosinine karşı geliştiği ve ev tozu akarı tropomyozini ile çapraz reaksiyon gösterdiği için insanda alerjik astım ile ilişkili olduğu gösterilmiş. Alerjik olan erişkinlerde canlı helmint uygulamalarının tedavideki etkinliğini araştıran birkaç çalışma bulunmaktadır. Sonuçlara bakıldığında canlı helmint ile enfekte edilen erişkinlerin ne astım ne de alerjik semptomları geriletmediği gözlenmiştir. Ancak çalışmalar hem az sayıda vaka hem de düşük helmint ile yapılmıştır. Hayvanlarda yapılan, alerjiden koruma sağlayan çalışmalar ise yüksek doz helmint ile yapılmış olup; maalesef bu doz insanlar için güvenli değildir. Bu sebeple son dömende helmintlerden elde edilecek ve yüksek doz kullanılabilecek immünomodülatör moleküller üzerinde çalışılmaktadır. Bu tür moleküller alerji ya da astım gelişme riski olan çaocuklara koruyucu molekül olarak uygulanabilir. Yakın dönemlerde yapılan bir çalışmada kancalı kurttan elde edilen bir protein olan anti-inflamatory protein 2 (AIP2) ile OVA ile suyarlandırılmış farelerde antijen spesifik IgE üretimi ve akciğerdeki eozinofilik inflamasyonda baskılanma gözlenmiştir. AIP2 uygulanan intestinal lamina propriya ve trakea da FOXP3 + CD4 + T reg hücrelerde artış saptanmıştır. Ayrıca gözlemler sonucunda helmint enfestasyonlarının hostta alerjen için tolerejenik etkili olan mikrobiyata değişikliği olduğu saptanmıştır. Bu mikrobiyata nın ev tozu akarı ile duyarlandırılmış alerjik fare modellerine helmint olmadan transfer edilmesi ile de ev tozu akarı ile indüklenmiş hava yolu inflamasyonunun baskılandığı görülmüştür. Sonuç: Yaşamın ilk yılında karşılaştığımız çevresel faktörlerin uzun vadede karşımıza çıkacak sağlık sorunlarımız ile ilişkili olduğu aşikardır. Büyük vaka sayısına sahip

187 insan kohortları ile hayvan modelleri çalışmalarını bir arada değerlendirdiğimizde; yabancı antijenlere karşı toleransı ya da alerjik duyarlılığı artıran yahut mevcut alerjik hastalığı daha da kötüleştiren nedensel faktörlerin tanımlanması olası olmuştur. Farelerde doğumdan sonraki birkaç hafta içinde yabancı antijenlere ve uyaranlara karşı immünolojik cevapların yönü ve kalitesinde belirgin farklılıklar olduğu göz önüne alındığında, insanlarda da erken dönemde ortaya çıkan enfeksiyonların hayatın daha sonraki dönemlerinde alerjen ile duyarlanmaya yada toleransa sebep olabileceği düşünülebilir. Dolayısıyla alerjenle ilk maruziyetin zamanlaması ve yolu da ortaya çıkan immün cevabın yönünü etkileyebilir. Bunun dışında yapılan öncü çalışmalar ile elde edilen immünomodülatuvar mikroorganizma türevleri ve helmint kaynaklı moleküllerin alerjik hastalık geliştirme riski olan bebeklerde tedavi amaçlı kullanımı gündeme gelebilir

188 Metabolik Hastalıklar Dr. Kevser ONBAŞI BUHASDER 7. Tepecik Enfeksiyon Günleri Sempozyumu Enfeksiyon hastalıklarının etyopatogenezde rol aldığına ilişkin literatür bilgisine rastlanılan ve nispeten sık görülen metabolik hastalık tip 1 Diyabetes Mellitusdur (DM). Tip 1 DM, pankreas beta hücrelerinin hücresel aracılı otoimmün tahribatı sonucu gelişen mutlak insülin eksikliğiyle seyreden tüm diyabetiklerin %5-10 unu oluşturan kronik metabolik bir hastalıktır. Tip 1 DM nin görülme sıklığı; yaş, cinsiyet, aile öyküsü, etnik köken ve coğrafi bölgelere göre farklılık göstermektedir. Her yaşta görülmekle beraber genellikle çocuklarda veya genç erişkinlerde görülür. Tip 1 DM li hasta sayısı hem zengin hem fakir ülkelerde gün geçtikçe artmaktadır. Dünya genelinde ortalama yıllık artış hızı % 3 tür. Tip 1 DM insidansındaki artış, yaşam tarzının değişmesi ve çevresel faktörlerin katkısını yansıtmakla birlikte; virüsler, immünizasyon, yaşamın ilk aylarında inek sütü bazlı mama ile beslenme ve D vitamini eksikliği gibi spesifik faktörlerin rolü halen tartışmalıdır. Son yıllarda yapılan çalışmalarda, Tip 1 DM gelişiminde virüslerin çok önemli rol oynadığı gözlemlenmiştir. Diyabet ve viral enfeksiyonlarla ilişkisi en iyi bilinen viral enfeksiyon konjenital rubella enfeksiyonudur. Konjenital rubella enfeksiyonlarında Tip 1 DM sıklığının arttığı saptanmıştır. Tip 1 DM önemli viral ajanlardan birisi de enterovirüs ailesinden coxsackie B4 tür. Epidemiyolojik çalışmalar enterovirüs epidemilerinin ardından Tip 1 DM insidandansının arttığını göstermiştir. Diabetik ketoasidoz sebebiyle ölen çocuğun pankreas bezinden coxsackie B4 virüsü izole edilmiştir. Enterovirüsler dışında; kızamık, kabakulak, sitomegalovirüs ve retrovirüslerin beta hücrelerinde enfeksiyon oluşturdukları bilinse de, bu viral etkenlerin insanlarda Tip 1 DM gelişimindeki etyolojik rolü tam olarak bilinmemektedir. Viral etkenlerin yapısındaki antijenlerin pankreas beta hücreleri ile çapraz reaksiyona girerek otoimmüniteyi tetiklediği düşünülmektedir

189 Seyahat Sonrası Ateş Nedenleri Prof. Dr. İlhami ÇELİK Sağlık Bilimleri Üniversitesi Kayseri Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi Enfeksiyon Hastalıkları Kliniği Gelişmekte olan ülkelere seyahat eden kişilerin %70 i çoğu kendi kendini sınırlayan özellikte olan sağlık problemlerinden yakınmakta olup bunların %8-15 i başta ateş olmak üzere henüz ülkelerine dönmeden ya da döndükten sonra doktora başvurmayı (1) gerektirecek yakınmalara sahiptirler. Global olarak endemik seyreden gibi kendi kendini sınırlayıcı endemik enfeksiyonlar haricinde giderek artan oranda farklı enfeksiyon türlerine de rastlanmaktadır. Sıtma gibi bazı enfeksiyonlar hastanın hayatını tehdit edici öneme sahipken enterik ateş gibi bazıları da toplum sağlığını tehdit edici öneme sahiptirler (2, 3) yıllarını kapsayan GeoSentinel Sürveyans Ağı verilerine göre hastaneye başvuran kişinin 6957 sinde (%28) başlıca şikâyet ateş (%28) olarak rapor edilmiştir. Gelişmekte olan ülkelere seyahat eden Avrupa ve Amerikalıların %2-3 ünde ateş yakınması gözlenmektedir. Amerika seyahatinde %14; Güney-Orta Asya (Hindistan dahil) seyahatinde %13; Güneydoğu Asya seyahatinde %18; Sahra altı Afrika seyahatinde %43 oranında ateş saptanmaktadır (1). Seyahat dönüşü ateşle başvuran hastanın değerlendirmesinde enfeksiyonun orijin aldığı coğrafi bölge, enfeksiyonun alınma yolları, kuluçka süresi ve klinik bulguların dikkatle değerlendirilmesi gereklidir. En sık saptananlar özellikle üst solunum yolları başta olmak üzere solunum yolu enfeksiyonları ve gastroenterit gibi organ spesifik enfeksiyonlardır. Ateş odağı saptanamayan hastalarda ise sıtma, dang humması ve enterik ateş en sık saptanan hastalıklardır (3). Tablo 3: Kuluçka süresi ve klinik bulgulara göre ateşli hastalarda olası etiyolojik tanılar Kuluçka süresi Bulgular Etiyoloji <2 hafta Ateşle birlikte spesifik olmayan belirti ve bulgular Ateş ve koagülopati Ateş ve santral sinir sistemi tutulumu ile seyreden hastalıklar Ateş ve akciğer tutulumu Ateş ve ciltte döküntü 2 ila 6 Hafta Çeşitli tablolar (ateşle birlikte, akciğer, cilt, santral sinir sistemi ya da diğer anatomik bölgelerin tutulumu) > 6 Hafta Çeşitli klinik tablolar (Ateşle birlikte akciğer, cilt, santral sinir sistemi ya da diğer anatomik bölgelerin tutulumu) Sıtma, dang ateşi, çalılık tifüsü, benekli ateş grubu riketsiyozlar, akut HIV, akut hepatit, Campylobacter, salmonelloz, şigelloz, Doğu Afrika tripanozomiyazisi, leptospiroz, dönek ateş Meningokoksemi, leptospiroz, koagülopati ile seyreden diğer bakteriyel hastalıklar, sıtma, viral kanamalı ateşler Sıtma, tifo, riketsiyal tifüs (Rickettsia prowazecki nin yol açtığı epidemik tifus), meningokokal menenjit, kuduz, arboviral ansefalit, Doğu Afrika tripanozomiyazisi, klasik patojenlere bağlı olarak gelişen menenjit ve ansefalitler, anjiyostrongiloidiyazis, kuduz İnfluenza, tipik patojenlere bağlı pnömoni, Legionella pnömonisi, akut histoplazmoz, akut koksidiyomikoz, Q ateşi, SARS Viral ekzantemler (kızamıkçık, su çiçeği, kabakulak, human herpesvirus-6, dang ateşi, benekli ya da tifüs grubu riketsiyozlar, tifo, parvovirus B19 Sıtma, tüberküloz, hepatit A, B, E, viselar layşmanyoz, akut şistozomiyaz, amebik karaciğer apsesi, leptospiroz, Afrika tripanozomiyazisi, viral kanamalı ateşler, Q ateşi Amerika tripanozomiyazisi Sıtma, tüberküloz, hepatit B, hepatit E, viseral layşmanyoz, filaryazis, onkoserkaryoz, şistozomiyaz, amebik karaciğer apsesi, kronik mikozlar, Afrika tripanozomiyazisi, kuduz, tifo Kaynaklar 1. Wilson ME, Weld LH, Boggild A, et. al.: Fever in returned travelers: results from the GeoSentinel Surveillance Network. Clin Infect Dis 2007; 44: pp Brunette, Gary W. CDC Yellow Book 2018: Health Information for International Travel. New York: Oxford University Press, Thwaites GE, Day NP. Approach to Fever in the Returning Traveler. New England Journal of Medicine 2017; 376:

190 Göç ve Paraziter Enfeksiyonlar Dr. Ahmet ÖZBİLGİN Celal Bayar Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Parazitoloji Anabilim Dalı, Manisa 1. Barsak parazitleri İnsanlara doğrudan bulaşan, herhangi bir ara konak veya taşıyıcı gerektirmeyen parazit hastalıklarından Enterobiosis, hymenolepiosis, giardiosis, amipli dizanteri gibi bağırsak parazit hastalıklarına hemen her yerde ve her toplumda rastlanabilmektedir. Bu hastalıkların yaygın olabilmeleri için insanların toplu halde bulunmaları veya birbirleriyle yakın temasta olmaları gerekmektedir. Okullar, fabrikalar, cezaevleri, mülteci kampları, savaş esnasında birlikte yaşanan geçici çadır yerleşimleri ve huzurevleri gibi yerlerde bu hastalıklar kolaylıkla yayılmakta hatta epidemiler oluşturmaktadırlar. En önemli bağırsak parazitlerinden Amoebiosis Dünya nüfusunun %10 unda görülür ve her yıl 40 milyon kişinin bu hastalıktan ölmektedir. Dünya da 200 milyon insanda Giardiosis in bildirilmiştir. (1) 2. Pediculosis Dünyada her yıl yüz milyonun üstünde pediculosis vakası bildirilmektedir. Amerika Birleşik Devletlerinde her yıl 3-12 yaş arası 6-12 milyon çocukta baş bitlenmesi saptanmaktadır. Dünyanın çeşitli ülkelerinde en az 1000 öğrenci üzerinde yapılan araştırmalarda Fransa da öğrencilerin %49 unun, İsrail de %20 sinin, İngiltere de %25 inin ve Nijerya da %37 sinin baş bitlenmesine maruz kaldığı saptanmıştır (2,3). Ülkemizin değişik şehirlerinde ilkokul öğrencilerinde baş bitlenmesi %2 ile %36,8 arasında değişen oranlarda saptanmıştır. Pediculosis Okullar, fabrikalar, cezaevleri, mülteci kampları, savaş esnasında birlikte yaşanan geçici çadır yerleşimleri ve huzurevleri gibi yerlerde bu hastalıklar kolaylıkla yayılmakta hatta epidemiler oluşturmaktadırlar (4,5). 3. Uyuz Uyuz, yeryüzünün yaygın bir hastalığı olup her yaş, ırk, yöre, iklim ve sosyal kesimde görülebilmektedir. Özellikle kişilerin bir arada yaşamak zorunda olduğu sonbahar ve kış mevsimlerinde sıklığının arttığı, yazın ise azaldığı dikkati çekmektedir. Sporadik veya epidemik şekilde rastlanmakla birlikte insanlar arasında uyuza farklı direnç gösterme durumu olabilmektedir. Günümüzde sınırlı epidemiler yapan uyuz son yıllarda göç alan ülkemiz için epidemiler oluşturabilecek önemli hastalıklar arasında yer almıştır. Özellikle kişilerin bir arada yaşamak zorunda olduğu ortamlarda uyuzlu insan sıklığının arttığı bilinmektedir. Bu nedenle Suriyeli mültecilerin yaşadığı kamplarda uyuz hastalığına sık rastlanmakta ve bu kişilerin yerli halka temasları ile kolayca ülkemizde epidemiler yapabilecek potansiyel risk bulunmaktadır (6,7). 4. Tropikal Hastalıklar Ülkemizde epidemiler yapabilecek mülteciler ile ilişkili 4 önemli tropikal hastalık vardır Lenfatik filariasis Ülkemizde sporodik olarak görülür. Antalya nın Alanya ilçesi ve civarında ve yurdun çeşitli yörelerinde (Bodrum, Fethiye, Samsun, Elazığ civarında) sporadik olgular halinde filariasise rastlanılmıştır. Manisa ilçelerinde, Aydın, Denizli, Uşak, Afyon ve Van civarından elefantiasisli olgular bildirilmiştir. Vektör sivrisinek türleri tüm ülkemizde yaygın olarak bulunur. (8-10) Schistosomiasis Schitosomiosisin Güneydoğu hudut köylerimizde görüldüğü ve ara konak olan Bulinus cinsi tatlı su salyangozlarının da, Harran ovasından Nusaybin e kadar olan bölgede bulunabildiği bildirilmektedir. Mardin ilinin Gercüş ilçesine bağlı Kanikan köyünden, İstanbul a askerliğini yapmak üzere gelen bir gençte schistosomiosis haematobium enfeksiyonuna rastlanıldığı ve Nusaybin, İdil ve Suruç ilçelerinde idrar örneklerinin mikroskobik incelenmesinde Schistosoma haematobium yumurtalarına rastlanılmadığı, fakat Suruç Deresinden toplanan salyangoz örneklerinin Bulinus cinsine ait oldukları bildirilmiştir (11). Suruç İlçesi civarında, Suriye sınırına yakın köylerde yapılan bir çalışmada, Fırat Nehrinin bir kolu olan Suruç nehri kenarlarında Bulinus ların bulunduğu, Gündük Sadık Köyü yakınından toplanan Bulinus larda ise, Schistosoma cercarialarına rastlanıldığı bildirilmiştir. Yine aynı çalışmada Gündük Sadık Köyü insanlarında schistosomiosisin yaygın olduğu, Gribya köyünde ise %12,5 oranında bu hastalığa rastlanıldığı

191 ve yakında bulunan Çamurlu köyünde de kan işeme olgularının olduğu, ancak bu köye gidilemediği (12) anlatılmaktadır. Mardinli bir hastanın idrar kesesinden alınan biyopside, erişkin S. haematobium parçalarına rastlanıldığını bildirilmiş ve yapılan idrar muayenesinde de Schistosoma yumurtaları görülmüştür (13). Suruç ilçesi civarında Gündük Sadık Köyünde insanlarda %46 oranında ve Tezharap Köyünde ise %17 oranında bu hastalığı gördüğünü ve yapılan başka bir çalışmada ise hastaların idrarlarında Schistosoma yumurtalarına rastladığını bildirilmiş, ayrıca schistosomiosisin nörolojik semptomlarını da inceleyen bir çalışma yayınlanmıştır. Suriye de Türkiye ye yakın kuzey sınırında görülmektedir (14,15). 4.3 Sıtma Ülkemizde görülen sıtma çeşidinin Plasmodium. vivax ın neden olduğu tersiyana sıtması olduğu, ancak diğer sıtma çeşitlerinin de zaman zaman ülkemizde görülebileceği ve bu olguların genelde yurt dışından gelen kişilerde ve mültecilerde görüldüğü bildirilmiştir. Günümüzde sıtma yurdumuzdan elimine edilmiş ancak zaman zaman epidemiler yapabilmektedir. Yurtdışından gelen ve P. falciparum sıtması ön plana çıkmıştır. Vektör sivrisinek türleri tüm ülkemizde yaygın olarak bulunur. (16). 4.4 Leishmaniasis Visseral leishmaniasis, daha çok Ege ve Akdeniz bölgelerinde görülmekle birlikte bütün bölgelerimizden bildirilmiş olgular bulunmaktadır. Son yıllarda Leishmania türlerinin hibritler oluşturabileceği hakkında elde edilen bulgular ve bu konuda moleküler yöntemlerle yapılan analizlerde genetik çeşitliliğin ileri düzeyde olduğu görülmüş, tanımlanmış türlerin geçerli olmadığı ve bu nedenle taksonominin yeniden yapılanması gerektiği belirtilmiştir (17-21). Türkiye için yeni olan tüm bu bulgular ülkemizde L. tropica nın etken olduğu KL ile mücadele ve kontrolünün önemini arttırmaktadır. Ülkemizde de Kutanöz Leishmaniasis vaka sayısı yılları arasında olup S. B. Türkiye Halk Sağlığı Kurumu nun tüm gayretlerine rağmen hasta sayılarında ve hastalık odaklarında son yıllarda önemli bir artış gözlenmektedir. Komşularımız olan Irak, İran ve Suriye de Kutanöz Leishmaniasis oldukça yaygındır ve bu ülkelerden Türkiye ye gerek kontrollü gerek kontrolsüz büyük bir insan trafiği vardır. Birleşmiş Milletler Mülteciler Yüksek Komiserliği nin hazırladığı rapora göre ülkemizde Suriyeli mülteci sayısı 2 milyona ulaşmıştır. Suriye de 2009 yılında , 2010 yılında KL ve 2011 yılında ise den fazla KL vakası bildirilmiştir (22,23). İç savaşın devam ettiği ülkede son zamanlardaki yıllık vaka sayısının olduğu tahmin edilmektedir. KL hastası Suriyeli mültecilerin bir kısmı ülkemize gelmekte ve bu kişilerin bir kısmı kamplarda bir kısmı ise değişik şehirlerimize yerleşmektedir. Bu kişilerin durumları S. B. Türkiye Halk Sağlığı Kurumu ilgili birimleri tarafından takip edilmekte ve kayıt altına alınmaya çalışılmaktadır. Bu Suriyeli mültecilerden büyük bir kısmının Kutanöz Leishmaniasis hastası olup ülkemize paraziti kolayca taşımaktadırlar. Ortadoğu da Kutanöz Leishmaniasis tedavisinde kullanılan meglumine antimonate (Glucantime) karşı dirençli olgular bildirilmeye başlamıştır. Dirençli vakaların zamanında tespit edilemeyip sayısı ve bölgelerinin artması durumunda bu hastalıkla mücadele oldukça zor ve sorunlu olacaktır. Vektör kum sineği türleri tüm ülkemizde yaygın olarak bulunur. (24-27). Sonuç olarak; Ülkemizde mülteciler ile toplu yaşanan ve hijyenin eksik olduğu yerlerde doğrudan insanlara bulaşabilen Bağırsak parazit infeksiyonları, Uyuz ve Pediculosis ülkemizde epidemiler oluşturabilir. Gerekli önlemler alınmadığı takdirde mültecilerin yaşadıkları ve göç ettikleri yollar üzerindeki coğrafyada rastlanılan ve ülkemizde bazıları sporodik olarak bulunan, vektörlerine ülkemizde oldukça yaygın olarak da rastlanan ve Dünyada en önemli önemli Tropikal hastalıklar arasında yer alan Sıtma, Leishmaniasis, Lenfatik filariasis ve Schistosomiasis ülkemizde yeni odaklar ve epidemiler oluşturabilecektir. Kaynaklar 1. Özcel,M. Genel Parazitoloji, Tıbbi Parazit Hastalıkları (Eds. Özcel MA, Özbel Y, Ak M,), Türkiye Parazitoloji Derneği Yayını No: 22, 2007;s Frankowski BL, Weiner LB. Head lice. Pediatrics. 2002;110(3): Chosidow O. Scabies and pediculosis. Lancet. 2000;355: , Akısü Ç, Sarı B, Aksoy Ü, Özkoç S, Öztürk S. Narlıdere deki bir İlköğretim okulunda Pediculus capitis yaygınlığının araştırılması ve önceki sonuçlarla karşılaştırılması. Türkiye Parazitol Derg, 2003; 27(1): Kokturk A, Bugdayci R, Sasmaz T, Tursen U, Kaya TI, Ikizoglu G. Pediculosis, Int.J Dermatol, 2003;42(9): Arnold HL, Odom RB, James WD. Andrew s Disease of the skin. 8. Baskı. s (10). WB Saunders Comp. Philedelphia Budak S, Yolasığmaz A, Uyuz. Tıbbi Parazit Hastalıkları (Eds. Özcel MA, Özbel Y, Ak M,), Türkiye Parazitoloji Derneği Yayını No: 22, 2007;s Sellioğlu B. Filariasisin Prevalans ve Epidemiyolojisini

192 tespit yönünden Antalya nın Alanya ilçe merkezinde yapılmış bir metod araştırması, Uzmanlık tezi, Ankara, Unat EK, Yücel A, Altaş K, Samastı M. Unat ın Tıp Parazitolojisi, 4. Baskı, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Yayınları, İ. Ü. Basımevi ve Film Merkezi, İstanbul, 1991;s Kuman H.A. Filariosisler., Tıbbi Parazit Hastalıkları (Eds. Özcel MA, Özbel Y, Ak M,), Türkiye Parazitoloji Derneği Yayını No: 22, 2007;s Berkin T, Berke Z. Bilharzia Hastalığı Hakkında. Türk Hijyen ve Tecrübi Biyoloji Derg, 1950;10(1): Gürsel A. Türkiyede Bilharzios. Türk Hijyen ve Tecrübi Bioloji Dergisi, 1956;16(3): Cebeci F, Tahsinoğlu M. Bir Bilharziozis vak ası. İst. Tıp Fak. Mec, 1959;22(2): Doğulu S. Schistosomiosis in norolojik şekilleri. Gülhane Askeri Tıp Akademisi Bülteni, 1966;9(1): Özcel,M. Schistosomiasis, Tıbbi Parazit Hastalıkları (Eds. Özcel MA, Özbel Y, Ak M,), Türkiye Parazitoloji Derneği Yayını No: 22, 2007;s Özcel,M. Sıtma, Tıbbi Parazit Hastalıkları (Eds. Özcel MA, Özbel Y, Ak M,), Türkiye Parazitoloji Derneği Yayını No: 22, 2007;s Akopyants NS, Kimblin N, Secundino N, et al. Demonstration of genetic exchange during cyclical development of Leishmania in the sand fly vector. Science. 2009;324 (5924): Heitman J. Sexual reproduction and the evolution of microbial pathogens, Curr Biol, 2006;16(17): R Lukes J, Mauricio IL, Schönian G. et al, Evolutionary and geographical history of the Leishmania donovani complex with a revision of current taxonomy, Proc Natl Acad Sci USA, 2007;104(22): Magill AJ, Grögl M, Gasser RA Jr, Sun W, Oster CN. Visceral infection caused by Leishmania tropica in veterans of Operation Desert Storm, N Engl J Med., 1993;13;328(19): Miles MA, Yeo M, Mauricio IL, Genetics. Leishmania exploit sex, Science, 2009;324(5924): AlSamarai, A.M., AlObaidi, H.S. Cutaneous leishmaniasis in Iraq. J Infect Dev Ctries. 2009;Mar 1; 3(2): Tayeh A, Lama J, Cairncross S, Twenty years of cutaneous leishmaniasis in Aleppo, Syria, Trans R Soc Trop Med Hyg, 1997;91, Salman IS, Vural A, Unver A, Saçar S, Cutaneous leishmaniasis cases in Nizip, Turkey after the Syrian civil war, Mikrobiyol Bul., 2014;Jan;48(1): Özbel Y, Özensoy Töz S, Leishmanosis, Tıbbi Parazit Hastalıkları (Eds. Özcel MA, Özbel Y, Ak M, Türkiye Parazitoloji Derneği Yayını No: 22, 2007;s Hadighi, R, Mohebali M, Boucher P. et al, Unresponsiveness to glucantime treatment in Iranian cutaneous leishmaniasis due to drug-resistant Leishmania tropica parasites. PLoS Med, 2006;3:e Report of Syria Ministry of Health, Damascus, Syria (2012)

193 Sepsis İmmünopatogenezi BUHASDER 7. Tepecik Enfeksiyon Günleri Sempozyumu Prof. Dr. Firdevs AKTAŞ Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Beşevler, Ankara Sepsis tanımları mortalitesi yüksek bir hastalığın erken tanı ve tedavisi bakımından her zaman çok önemli olmuştur. Bu tanımlara göz atıldığında 1991 yılına ait ilk tanımında enfeksiyona karşı gelişen sistemik inflamatuvar yanıt olarak ifade edildiğini görüyoruz. Enfeksiyona konak yanıtının bozulması sonucu gelişen hayatı tehdit eden organ yetmezliği şeklindeki sepsisin son tanımı 2016 yılına ait. Her iki tanımda da öldürücü bir hastalık olan sepsisin patogenezi ile ilgili ipuçları bulunuyor. Sepsisi oluşturan olaylar zincirinin aşırı bir inflamasyonla başladığı,immün süpresyonla devam ettiği, ölümcül organ yetmezliği ile sonuçlandığı ve sürecin olağan dışı bir konak yanıtı olduğu görülmektedir. Yoğun bakım ünitesine kabul edilen sepsis hastası, hızla tanı konarak uygun tedavi ve destek sağlanmazsa persistan inflamasyon. immünosupresyon ve katabolizm sendromu(pics) olarak tanımlanan kronik kritik bir hasta haline gelecektir. Sepsiste immünolojik dengenin bozulması ve enfeksiyona olağan dışı bir konak yanıtı olarak gelişen ve organ yetmezliğine giden sürecin öne çıkan basamakları tablo 1 de sunulmuştur. Yoğun İnflamatuar Süreç Sepsiste inflamatuvar yanıtı mikroorganizmalar, onların parçalanma ürünleri, salgıladıkları enzim ve toksinler başlatabilir. Gram negatif bakterilerde önemli başlatıcı nedenler arasında hücre duvarı elemanlarından lipopolisakkaridler ve lipid A vardır. Gram pozitif bakterilerin hücre duvarı yapısında bulunan teikoik asitin de inflamatuvar yanıtı başlattığı gösterilmiştir.ayrıca bakterilerin çoğu inflamatuvar yanıtı tetikleyecek dış salgı ürünlerine sahiptir. Hatta bazı mikroorganizmaların salgıladığı enzim ve toksinler hastalık nedeni olarak karşımıza çıkmaktadır. Pseudomonasların salgıladığı toksinler( eksotoksin-a),a grubu beta hemolitik streptokokların salgıladığı ve bir süper antijen olan pirojenik toksin veya eritrojenik toksin ve M proteini, Staphylococcus aureus tarafından salgılanan toksik şok sendromu toksini -1 bunların en önemli örneklerindendir. Mantarların hücre duvarı antijenleri, viral veya paraziter antijenler inflamasyonu tetikleyen diğer antijenik yapılardır. Mikroorganizmalar ve onların salgıladıkları dış salgı ürünleriyle karşılaşan konak doku miktar ve maruz kalma süresine bağlı olarak bir inflamatuvar yanıt oluşturmaktadır. Her hastada bu yanıtın derecesi ve buna bağlı doku ve organ hasarlanması birbirinden farklıdır. İnflamatuvar yanıtın başlatılmasında ve sürdürülmesinde anahtar rol oynayan hücreler vardır. Bunlardan en önemlileri parçalı çekirdekli hücreler (PNL) ve makrofajlardır.doğal bağışıklık hücrelerinde bulunan Toll Benzeri Reseptör (TLR=Tolllike reseptor) ler ile bakteriyel ürünler etkileşime girerek hücreler tarafından tanınırlar. Diğer önemli reseptörler NOD (Nucleotide oligomerization domain ) ve RIG-I (Retinoic-acid-inducible gene I )benzeri helikazlardır. Konak doku hücreleri yüzeylerinde bulunan integrin ve selektinlerin miktarını artırarak mikroorganizmanın konak hücreye adezyonunun daha hızlı olmasını sağlarlar.bu durumda konak hücreler salgıladıkları sitokinlerle diğer hücrelerin sitokin salgılamasına ve salgılanan sitokinlerin etkilerine açık olmalarına neden olur ve bir döngü oluşur. Bazı sitokin ve kemokinleri salgılayan aktive olmuş makrofaj ve PNL hücreleri aynı zamanda bakteriyel oluşumlarla aktive olan endotel hücreleri,epitel hücreleri ve diğer hücrelerden salgılanan inflamatuvar mediatörlere yanıt verirler. Başlangıçta ortaya çıkan bu sitokinlere proinflamatuvar ya da inflamatuvar sitokinler denir. Bu sitokinler hem salgılandıkları hücreleri hem de diğer hücreleri etkileyerek hızlı bir biçimde sitokin salgılanmasına neden olurlar. Bu, sepsiste kontrol edilemeyen bir biçimde oluşur ve buna sitokin fırtınası adı verilir. İnflamatuvar hücrelerin ilk salgıladığı sitokin genellikle TNF-a dır.tnf a diğer inflamatuvar hücrelerin IL-1,IL-6 ve 5 ayrı proteinden oluşan IL-8 in yapımını uyarır. Oluşan bu inflamatuvar sitokinlerin pirojenik etkileri yanında inflamatuvar yanıtı artırıcı etkileri de vardır. Bunlara yanıt olarak TNF-a reseptör antagonistleri ve IL-10 gibi anti-inflamatuvar sitokinler de salgılanır. Aktive olmuş inflamatuvar hücreler dokulara geçerler ve reaktif toksik oksijen ürünlerinin ve diğer inflamatuvar yanıt elemanlarının açığa çıkmasını sağlayarak doku hasarlanmasına neden olurlar

194 TNF-α ve IL-1 doku zedelenmesinde en önemli rolü oynamaktadır.bu sitokinlerin büyük miktarlarda sentezlenerek dolaşıma karışması yaygın endotel hücre zedelenmesi ile sonuçlanır. Proinflamatuvar sitokinlerin aktive olmuş makrofaj ve nötrofillerin apoptozisi(programlanmış hücre ölümü) ni geciktirmesi inflamatuvar yanıtın devam etmesine neden olmaktadır. Endotel zedelenmesi hemodinamik değişiklikler ve organ yetmezliği ile sonuçlanır. TNF lökosit yüzeyindeki adhezyon moleküllerini aktive ederek nötrofillerin endotel hücrelerine yapışmasına neden olur. Aktive olmuş nötrofillerin degranulasyonu sonucu açığa çıkan proteazlar ve toksik oksijen radikalleri endotel hücresinin zedelenmesini kolaylaştırır. Ayrıca endotoksinin direkt etkisi veya sitokinlerin uyarımı ile tromboksan, prostoglandin ve lökotrienler gibi araşidonik asit metabolitlerinin salınması kapiller permeabilite artışına neden olur. Endotel hasarı, kapiller permeabilite artışı, kanın mikrosirkülasyonda göllenmesi, dolaşımdaki kan volümünün azalması şok ve organ yetmezliği ile sonuçlanır. Sepsisli hastalarda geç tip aşırı duyarlılık tepkimelerinin azalması,enfeksiyon etkenlerinin organizmadan temizlenememesi ve bu hastalarda sekonder enfeksiyonlara karşı bir yatkınlığın olması immün paralizinin bir sonucudur.hızlandırılmış ve kontrol edilemeyen bir inflamatuvar olay olarak başlayan sepsisin geç evrelerindeki antiinflamatuvar baskılanmanın nedeni olarak bu olay gösterilmektedir.sepsis olgularında görülen anerjiyi apoptotik hücre ölümlerinin tetiklediği sanılmaktadır. Sepsisli hastalarda apoptozisin arttığı,lenfositlerin ve gastrointestinal sistem epitel hücrelerinin ölüm oranlarının arttığı gösterilmiştir. Apoptozisin artması, strese bağlı endojen glukokortikoid yapımının artmasına bağlanmaktadır. Apoptozisin hızlanması kazanılmış bağışık yanıt hücrelerinin azalmasına neden olmaktadır. Sepsisli hastalarda CD8, NK hücrelerinin ve makrofaj sayılarının normal olmasına karşın B hücrelerinin sayısının azalması apoptozisin hızlanmasına bağlanmıştır. Sitokin fırtınası sepsisin patogenezindeki tek sorumlu değildir. Sitokinlerin harekete geçirdiği bazı diğer endojen mediatörler ve etkinleşen bazı sistemlerin de patogenezde önemli yerleri vardır. Hematolojik Olaylar Endotoksin etkisi ile aktive olan sistemlerden biri de koagulasyon sistemidir. Sepsiste hücrelerden salınan sitokinlerin çoğu trombin yapımını uyarmakta, başlangıçta ekstrinsik yol ve daha sonra faktör XII aktivasyonu ile intrinsik koagulasyon sistemi aktive olmaktadır. Salgılanan nitrik oksit (NO) ve diğer hasarlayıcı endojen aracı maddeler damar endotel hücrelerinde zedelenmeye neden olmaktadır. Bu hasarlanma yaygın damariçi pıhtılaşma ( dissemine intravasküler koagülasyon = DİK) oluşmasında başlatıcı rol oynar. Aynı sitokin fırtınasında olduğu gibi DİK de kontrol edilemeyen bir pıhtılaşma sürecidir. Mikrovasküler yatakta fibrin trombüsleri oluşarak, organ yetmezliğine katkıda bulunur. Pıhtılaşma proteinlerinin tüketimi kanamaya yol açmakta, hastalarda hem kanama, hem trombüs gelişimi birlikte görülmektedir. Diğer taraftan fibrin, plazmin tarafından parçalanarak fibrinolizis saptanmaktadır. DİK sonucunda trombositopeni,faktör (F) II, F V ve F VIII düzeylerinde azalma,mikrosirkülasyonda bozulma, septik emboliler oluşmakta,organ ve doku kanlanması bozulmaktadır. Ayrıca, DİK hemolizi de artırarak hiperbilirubinemi ve anemiye de neden olmaktadır. Bu olaylar zincirinden dolayı DİK için tüketim koagülopatisi deyimi de kullanılmaktadır. DİK oluşumu doğal olarak fibrinolitik sistemi de etkilemekte ve D-dimer gibi fibrin yıkım ürünlerinin artmasına neden olmaktadır. Fibrin yıkım ürünlerinin artması zaten DİK nedeniyle bozulan pıhtılaşma sürecini daha da bozarak mukozal yüzeylerden ciddi kanamalara neden olmaktadır. PT ve aptt de uzamalar olmakta ve hemostaz bozulmaktadır. Ayrıca,son yıllarda üzerinde sık durulan ve önem verilen bir sonuç da ciddi sepsisli hastalarda aktive protein-c (APC) miktarının anlamlı bir biçimde azalmasıdır. APC nin yerine konulmasının mortaliteyi azalttığına dair veriler vardır. Hemodinamik Değişiklikler: Diffüz vazodilatasyon sonucu hipotansiyon sepsiste dolaşım yetmezliğinin en önemli bulgusudur.nitrik oksitin özellikle hemodinamik sistem değişikliklerinde çok etkili olduğu bilinmektedir. Sepsis olgularında hem fagositer hücrelerde oluşan inos hem de endotel kaynaklı enos yapımı artmaktadır. NO miktarının artması taşikardi, hipotansiyon,damar geçirgenliğinin artışı gibi klinik sonuçlara neden olmaktadır. Antidiüretik hormon (vazopressin) sekresyonun bozulması vazodilatasyona katkıda bulunan başka bir faktördür. Ciddi sepsisli hastalarda kinin sisteminin etkinleştiği ve bradikinin yapımının arttığı bilinmektedir. Artan bradikinin damar geçirgenliğini azaltmakta dolayısıyla dokulara sıvı geçişi artmakta ve damariçi hacimde bir azalma olmaktadır. Bunun sonucu olarak da kritik organların kanlanmasında sorunlar çıkmaktadır

195 Kompleman Aktivasyonu: Sepsiste birçok mikroorganizma ve bunların parçalanma ve salgılanma ürünleri komplemanın alternatif yolunu uyarmaktadır. Ancak,alternatif yolun ara ürünü olan,ortama salınan ve anafilatoksin olarak adlandırılan C3a ve C5a komponentleri aynı zamanda damar geçirgenliğinin artmasına neden olarak damardan sıvı kaçağını artırmakta, hipovolemi, interstisiyel ödem ve hipotansiyona neden olmaktadır. Organ Yetmezlikleri Sepsiste organ yetmezliğinin en önemli nedeni oksijen taşınmasındaki defektler sonucu gelişen doku iskemisi ve hücre hasarıdır. Ayrıca inflamasyon mediatörleri ve sitokinlerin direkt etkisi ile mitokondriyal disfonksiyon gelişmektedir. Endotoksin, trombin, kompleman, PAF ve araşidonik asit metabolitlerinin etkisiyle pulmoner damar endotelinde akut zedelenme, Adult Respiratory Distress Syndrome (ARDS) olarak adlandırılan tablo ile sonuçlanmaktadır Sepsiste. yetmezlik gelişen diğer organlar santral sinir sistemi,böbrek, karaciğer ve bağırsaklardır. Bu organlarda akut iskemik nekrozlar ortaya çıkmaktadır. Santral sinir sistemi disfonksiyonu kan beyin bariyerinin bozulması,lökosit infiltrasyonu, toksik mediatörler ve sitokin transportu sürecinin bir sonucudur. Tablo 1: Sepsiste olağan dışı konak yanıtı SEPSİS YOĞUN İNFLAMASYON Lökosit ve parankim hücreleri Proinflamatuvar mediatörlerin salınması DAMP (damage-associated molecular patterns /Hasar oluşturan moleküler yapılar)ların açığa çıkması ile hücre hasarı Trombosit Proinflamatuvar mediatörlerin salınması Nötrofil ve endotel aktivasyonu Mikrovasküler trombüsler İMMÜNSÜPRESYON CD4 T hücreleri Apoptozis hızlanır Tükenme TH2 hücrelerde polarizasyon Nötrofiller Apoptozis azalır Antimikrobiyal özellikleri azalmış immatür hücreler artar Endotel Proinflamatuvar mediatörlerin salınması Adhezyon ve prokoagulan aktivitenin artması Bariyer fonksiyonlarının azalması Diğer Koagülasyon aktivasyonu (Mikrovasküler trombüsler) Kompleman aktivasyonu CD8 T hücreleri Apopitozis hızlanır Tükenme Sitoksik fonksiyon azalır Antijen sunan hücreler Makrofajların bir M2 fenotipine yeniden programlanması HLA-DR ekspresyonunda azalma Lenf bezi B hücreleri ve folliküler dendiritik hücrelerin apopitozisi Diğer Regulatör T hücre ve miyeloid deriveli süpresör hücre(mdsc) populasyonunun ekspansiyonu Sonuç olarak malign intravasküler inflamasyon olarak özetlenen sepsisin patofizyolojisinde tek bir sistemin ya da oluşumun etkili olmadığı,konağın özelliklerinin de eşlik ettiği bulgu ve belirtiler zincirinin birden çok nedenle oluşabileceği görülmektedir. Kaynaklar 1. Deutschman CS, Tracey KJ. Sepsis: current dogma and new perspectives.immunity 2014 ; 40: Gotts JE, Matthay MA.Sepsis: pathophysiology and clinical management : BMJ 2016;353:i Minasyan H. Sepsıs and septıc shock pathogenesıs and treatment perspectives.j Crit Care 2017 ; 40: Singer M,Deutschman CS Seymour CW, Shankar-Hari M et al.thethird International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock(Sepsis-3) JAMA.2016;315(8): van der Poll T, van de veerdonk FL,Scicluna BP, Netea MG. The immunopathology of sepsis and potential therapeutic targets.nature Reviews Immunology Advance Online Publication :

196 Sepsiste Antibiyotik Yönetimi Prof. Dr. Halis AKALIN Uludağ Üniv. Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD, Bursa Sepsis, mikroorganizmaların doğal immün sistemimiz tarafından tanınan bazı yapıları tarafından immün sistemimizin uyarılması ile başlayan ve çoklu organ yetmezliği ve ölüme kadar giden geniş spektrumlu bir klinik tablodur. İmmün sistemimizin içinde yer aldığı ve tüm sistemlerimizin etkilendiği, ayrıca konak faktörleri, enfeksiyon odağının yeri ve yaygınlığı, mikroorganizma ve virülans faktörleri, hastaya tanı koymak için geçen süre ve organ yetmezliğinin varlığı gibi birçok değişkenin klinik tabloyu etkilediği bir durumu yani bir sendromu tanımlamak için uzun süre arayışlar ve tartışmalar devam etmiştir. İlk olarak 1992 yılında yayımlanmış olan uzlaşı konferansı sistemik inflamatuvar yanıt sendromu(sirs) ve sepsis kriterleri daha çok klinik çalışmalarda ve araştırmalarda ortak bir dil oluşturmak üzere tanımlanmıştır. Bu tanımlara bakıldığında; Sistemik İnflamatuvar Reaksiyon Sendromu(SİRS): Sepsisde olduğu gibi enfeksiyöz olaylara karşı veya yanık, pankreatit gibi enfeksiyon dışı durumlarda vücudun oluşturduğu immün yanıtlar dizisidir. SIRS tanısı için aşağıdakilerden 2 veya daha fazlasının hastada bulunması gerekir: 1.Vücut sıcaklığının 38 0 C den daha yüksek veya 36 0 C den daha düşük olması, 2.Kalp hızının 90/dakika dan daha fazla olması, 3.Solunum sayısının 20/dakika dan fazla veya PaCO 2 nin 32 mmhg den daha düşük düzeyde olması, 4.Beyaz küre sayısının 12000/mm 3 den fazla veya 4000/mm 3 den az sayıda olması, ya da genç hücre(çomak) oranının %10 dan fazla bulunması. Bu kriterlere dayanılarak yapılan tanımlamada SIRS ile birlikte enfeksiyonun klinik bulgusunun olması sepsis olarak tanımlanmıştır. Daha pratik bir yaklaşımla; sepsis enfeksiyona karşı oluşmuş SIRS dir(sirs etiyolojisinde enfeksiyon mevcuttur). Sepsis ile birlikte organ bozukluğu, hipoperfüzyon veya hipotansiyon bulgularının bulunması ise ağır sepsis olarak tanımlanmıştır (1). SIRS kavramı klinisyen ve araştırıcılar tarafından benimsenmiş ve yılları arasında SIRS tanımını kullanan 800 çalışma(medline) yayınlanmıştır (2). Bununla birlikte yapılan çalışmalarda bu kriterlerin yoğun bakım ünitesinde takip edilen hastalarda sepsis ve ağır sepsisi tanımlamada yeterince duyarlı ve özgül olmadığı saptanmıştır (3-6). Bu nedenle 2001 yılında uluslar arası sepsis tanımları konferansı yapılmıştır. Bu konferans sonucunda 1992 tanımları geçerli kalmakla birlikte(özellikle klinik çalışmalar için), sepsisi daha iyi tanımlamak amacı ile bazı eklemeler yapılmıştır. Bu uzlaşı toplantısında sepsis kriterleri 5 ana başlık altında genişletilerek, enfeksiyonla birlikte bu kriterlerin bazılarının varlığının sepsis tanısında kullanılmasının yararlı olabileceği düşünülmüştür (2). Bu kriterler; 1. Genel belirti ve bulgular -Ateş -Hipotermi -Taşikardi -Taşipne -Mental durum değişikliği -Belirgin ödem veya pozitif sıvı balansı(>20 ml/ kg/24 saat) -DM yokluğunda hiperglisemi 2.Enflamatuvar bulgular -Lökositoz veya lökopeni -Sola kayma -CRP > 2 Standart sapma -PCT > 2 Standart sapma 3.Hemodinamik belirti ve bulgular -Hipotansiyon(SKB < 90 mm Hg, OAB < 70 mm Hg, SKB düşmesi > 40 mm Hg) -SvO2 > %70 -Kardiyak indeks > 3.5 L/min/mm 2 4.Organ fonksiyon bozukluğu belirti ve bulguları -Arteriyel hipoksi(pao2/fio2 < 300) -Akut oligüri(< 0.5 ml/kg/saat) -Kreatinin artışı(>0.5 mg/dl) -Koagülasyon anormallikleri(inr>1.5 veya aptt >60 saniye) -İleus

197 -Trombositopeni(<100000/mm 3 ) -Hiperbilirubinemi(TB > 4 mg/dl) 5.Doku perfüzyon bozukluğu belirti ve bulguları -Laktat artışı(> 2 mmol/l) -Kapiller geri dolumda azalma 1992 yılında tanımlanan sepsis-1 ve 2001 yılında tanımlanan sepsis-2 kriterlerine bakıldığında, bu kriterlere dayalı tanımlar ağır enfeksiyonu hafif enfeksiyondan ayırmada genellikle yeterli olmamaktadır. Aslında sepsis denilince klinik olarak aklımıza gelen tabloyu sepsis-1 ve sepsis-2 kriterlerinde yer alan ağır sepsis tanımı yani enfeksiyona eşlik eden organ yetmezliği karşılamaktadır. Bu nedenle sepsisi tanımlama konusundaki arayışlar devam etmiş ve 2016 yılında sepsis-3 kriterleri geliştirilmiştir. Burada enfeksiyona karşı disregüle(düzenli olmayan, fizyolojik olmayan) konak yanıtının neden olduğu yaşamı tehdit eden organ disfonksiyonu sepsis olarak tanımlanmıştır. Toplam SOFA skorunda 2 akut değişim organ disfonksiyonu olarak belirlenmiş, SOFA skorunun bakılmasının mümkün olmadığı yoğun bakım dışı kliniklerde kullanılmak üzere ise hızlı ve pratik bir skorlama olan quick SOFA, qsofa önerilmiştir. qsofa skoru(aşağıdaki 3 kriterden ikisinin pozitif olması organ yetmezliği tanısı için yeterlidir) -Solunum sayısı 22/dk -Mental durum değişikliği -KB 100 mm Hg Sepsis-3 tanımlamasında; sepsis tanısı alan bir hastada OAB 65 mm Hg olarak sürdürmek için vazopressör gereksinimi olması ve serum laktat düzeyinin > 2 mmol/l(18 mg/dl) o l m a s ı septik şok olarak tanımlanmıştır (7). Bu tanımlamada temel olarak enfeksiyonla birlikte organ yetmezliğinin temel alındığı görülmektedir. Aslında sepsis-1 ve sepsis-2 tanımlamalarına göre ağır sepsis tanımı, buradaki sepsis tanımına karşılık gelmektedir. Buradaki enfeksiyona karşı fizyolojik olmayan yanıt vurgusu büyük önem taşımaktadır. Çünkü başlangıçta SIRS kriterleri içinde yer alan ateş ve lökositoz gibi belirti ve bulgular aslında fizyolojik bir yanıttır. Sepsis-3 tanımında ise fizyolojik olmayan bir yanıta bağlı olarak gelişen organ yetmezliği üzerinde durulmakta ve aslında ağır enfeksiyonu hafif enfeksiyondan ayırmada önemli bir yol alınmış görünmektedir. Tüm bu tanımlama çabalarına karşın, böyle bir sendromun tanımlanmasında tartışmaların uzun süre daha devam edeceği aşikardır. Sepsis epidemiyolojisi konusunda yapılan çalışmalar yöntem olarak belirgin farklılıklar göstermektedir. Bu çalışmalarda kullanılan yöntemler 3 grupta ele alınabilir; 1.Hastane çıkış verilerine dayanan çalışmalar, 2.YBÜ ne yatış verilerine dayanan çalışmalar, 3.Hastaneye başvuru verilerine dayanan çalışmalardır. Amerika Birleşik Devletleri(ABD) de 1995 yılında 7 eyaleti kapsayan ve hastane çıkışının gözden geçirilmesine dayanan bir çalışmada ağır sepsis(uzlaşı konferansı kriterleri kullanılmamıştır) olgusu saptanmış ve bu rakamlara dayanarak yapılan tahminde tüm ABD de yıllık olgunun olabileceği hesaplanmıştır. Bu çalışmada ağır sepsis insidensi 3/1000 kişi ve 2.26/100 taburcu olan hasta olarak hesaplanmış ve mortalite de %28.6 olarak bulunmuştur (8). ABD de yapılmış olan bir başka çalışmada ise yılları arasında hastane çıkış verilerine dayanılarak sepsis olgularının sayısı hesaplanmıştır. Bu çalışmada hastaneye yatış için sepsis(uzlaşı konferansı kriterleri kullanılmamıştır) olgusu hesaplanmıştır(%1.3). Genel nüfusa göre hesaplandığında nüfus için 1979 yılında 82.7 olan olgu sayısı, 2000 yılında olarak bulunmuştur. Etiyolojik açıdan bakıldığında ise; yılları arasında gram negatif bakteriler daha yüksek oranda iken, daha sonraki yıllarda gram pozitif bakterilerin öne çıktığı saptanmıştır yılı izolatlarına bakıldığında ; gram pozitif bakteriler %52.1, gram negatif bakteriler %37.6, polimikrobiyal %4.7, anaerobik bakteriler %1 ve funguslar %4.6 olarak bulunmuştur yılları arasında fungal nedenli sepsislerdeki artış %207 olarak saptanmıştır yıllarını içeren 1. dönemde mortalite %27.8 iken, yıllarını içeren 4. dönemde %17.9(p<0.001) olarak bulunmuştur (9). Yirmidört Avrupa ülkesinde 2002 yılında yapılan, 198 yoğun bakım ünitesini kapsayan ve yoğun bakım ünitelerine kabul edilen hastalara dayanan bir başka çalışmada toplam 3147 hasta çalışmaya alınmış ve sepsis insidensi %37 olarak bulunmuştur. Bu çalışmada uzlaşı konferansı kriterleri kullanılmıştır. Sepsisli olgularda en sık enfeksiyon odağı olarak %68 akciğerler, %22 batın, %20 kan ve %14 üriner sistem bulunmuştur. Bu çalışmada gram pozitif bakteriler %40, gram negatif bakteriler %38 ve mantarlar %17 oranında etken olarak saptanmıştır. Hastane mortalitesinin %24.1 olarak bulunduğu bu çalışmada, septik şoklu olgularda mortalite %

198 olarak saptanmıştır (5). Esteban ve arkadaşlarının Madrid(İspanya) te 3 eğitim hastanesine yatırılan hastalara dayanarak ve uzlaşı konferansı kriterlerini kullanarak 2003 yılında yaptıkları çalışmada; 4 aylık dönemde hastada 702 sepsis(%4.4) saptanmıştır. Bölge nüfusuna göre yapılan hesaplamada sepsis insidensi 367/ olarak bulunmuştur. Bu çalışmadaki sepsis olgularının %83 ünün toplum kökenli olarak tanımlanabilmesi, diğer çalışmalardan en farklı yönüdür. Bu çalışmada da en sık enfeksiyon odağı olarak akciğerler, ürogenital sistem ve gastrointestinal sistem bulunmuştur. Etken dağılımında gram negatif bakteriler daha yüksek oranda saptanmıştır. Sepsisli hastalarda mortalite %12.8 olarak bildirilmiştir (10). Kliniğimizde yılları arasında takip edilen 125 toplum kökenli sepsis olgusunda en sık saptadığımız enfeksiyon odağı %45 ile üriner sistem idi. Kan kültürlerinde üreyen bakterilerin %64 ü gram negatiflerdi. Hastane içi mortalite ise %30 olarak bulundu (11). Olgu tanımlarında farklı kriterler ve hesaplamalarda farklı yöntemler kullanılması nedeni ile epidemiyolojide farklı rakam ve oranlarla karşılaşılmaktadır. Bununla birlikte sepsis ve ağır sepsis olgularında bir artış olduğunu söylemek mümkündür. Son yıllarda gram pozitif bakteriler daha öne geçmiş ise de fungal enfeksiyonlardaki artış da dikkati çekmektedir. Sepsis, patogenez açısından üzerinde en çok çalışma yapılan konulardan birinin oluşturmaktadır. Özellikle gram negatif çomakların yaptığı sepsis modelleri üzerinde çok çalışılmıştır. Sepsisin oluşumunda immün sistemimiz tarafından tanınan lipopolisakkarid, lipoteykoik asid gibi bazı yapıların(pamp, mikroorganizmaya özgül moleküler kalıplar) Toll benzeri reseptörler aracılığı ile monositleri uyarması başlangıç noktasını oluşturmaktadır. Monositlerin uyarılması sonucu inflamasyona neden olan TNF-alfa ve İnterlökin-1beta gibi proinflamatuvar sitokinler ve koagülasyonun aktivasyonuna neden olan doku faktörü salınmakta, aynı zamanda nötrofillerin ve endotelin aktivasyonu, kompleman aktivasyonu gerçekleşmektedir. Mikrosirkülasyonun etkilenmesi sonucu çoklu organ yetmezliğine kadar gidebilecek bir süreç başlamaktadır. İnflamatuvar süreçle birlikte, immün sistemimiz homeostaz amacıyla anti-inflamatuvar bir süreci de devreye sokmakta ve hiperinflamatuvar dönemin hemen akabinde immün sistemin baskılandığı bir dönem oluşmakta, bu dönem ayrıca sekonder infeksiyonlara zemin hazırlayarak mortalitede artışa yol açabilmektedir (12-15). Sepsis düşünülen bir hastada hastane koşullarındaki laboratuvar yaklaşımı aşağıdaki gibi olmalıdır: 1.adım: Arteriyel kan gazları ve arteriyel laktat bakılması, 2.adım: Hemogram-Periferik yayma yapılması, 3.adım: Enfeksiyon kaynağının bulunması; Kültür, Gram boyama(kan, balgam, idrar, BOS vd.), PA Akciğer grafisi, US, BT 4.adım: Organ fonksiyonlarının değerlendirilmesi, Böbrek: Elektrolitler, BUN, kreatinin Karaciğer: Bilirubin, ALT, AST, ALP Koagülasyon: INR, PTT, trombositler Prokalsitoninin sepsis tanısı konusundaki, yani sepsisin SIRS den ayrılması konusundaki tanı değerinin kanıt düzeyi orta derecededir. Prokalsitoninin daha güçlü olduğu alan ise antibiyotik tedavi süresinin kesilmesi ya da de-eskalasyonudur (16,17). Sepsisde ampirik antibiyotik tedavisinin erken ve uygun başlanmasının mortalitenin azaltılmasında büyük rol oynadığı gösterilmiştir. Ampirik antibiyotik tedavisinin ağır sepsis veya septik şok tanısından sonraki ilk 1 saat içinde başlanması hedef olmalıdır. Ağır sepsis veya septik şokta önceliğin damar yolu açılması ve sıvı resüsitasyonu olduğu da unutulmamalıdır (18-21). Ampirik tedavinin uygun olmaması(ampirik olarak seçilen antibiyotiğin, kan veya diğer olası enfeksiyon odağı kültürlerinden izole edilen mikroorganizmalara duyarlı olmaması), mortaliteyi önemli ölçüde artırmaktadır (19,20). Ampirik antibiyotik tedavisinin kombinasyon şeklinde olmasının, uygun ampirik tedavi oranlarını artırması ve mortaliteyi azaltması en önemli avantajıdır ve başlangıç ampirik antibiyotik tedavisinin kombine olması önemli oranda kabul görmektedir (22). Ampirik antibiyotik tedavisi seçilirken hastaya ait faktörler, hastanın yaşadığı bölgedeki epidemiyoloji ve antibiyotik direnci, bulunduğu sağlık kurumundaki epidemiyoloji ve antibiyotik direnci verileri mutlaka dikkate alınmalıdır. Hastanede yatış süresinin uzaması kan dolaşımı enfeksiyonlarında GSBL(+) E.coli veya K.pneumoniae riskini, mekanik ventilasyon süresinin 7 günden fazla olması ise ventilatörle ilişkili pnömonilerde dirençli bakterilerle karşılaşma riskini anlamlı olarak artırmaktadır (23,24). Amerikan Enfeksiyon Hastalıkları Cemiyeti ve Toraks Cemiyetinin 2016 yılında yayımladığı Hastane Kökenli

199 Pnömoni(HKP) ve Ventilatörle İlişkili Pnömoni(VİP) Rehberinde, pnömonilerde çoklu dirençli bakterilerle(çid) karşılaşma riskinin aşağıdaki durumların varlığında yüksek olasılıkta olduğu belirtilmiştir (25). Bu durumlar; ÇİD VİP için risk faktörleri -Son 90 gün içinde İV antibiyotik tedavisi, -VİP tanısı konulduğunda septik şok varlığı, -VİP in neden olduğu ARDS, -Hastanede kalış süresinin 5 gün olması, -VİP başlamadan önce akut renal replasman tedavisi, ÇİD HKP için risk faktörleri -Son 90 gün içinde İV antibiyotik tedavisi, HKP/VİP de MRSA için risk faktörleri -Son 90 gün içinde İV antibiyotik tedavisi, HKP/VİP de ÇİD Pseudomonas için risk faktörleri -Son 90 gün içinde İV antibiyotik tedavisidir. Daha önce 2005 yılında yayımlanan rehberde bulunan ve aşağıda belirtilen Sağlık Bakımı ile İlişkili Pnömoni(SBİP) için risk faktörlerinin, 2016 yılındaki güncel rehberde çoklu dirençli bakterileri tahmin etmede yer almadığı görülmektedir (26). SBİP için risk faktörleri -Son 90 gün içinde 2 gün hastanede yatış -Bakımevinde veya uzun süreli bakım ünitesinde kalma -Evde infüzyon tedavisi(antibiyotikleri kapsayan) -30 gün içinde kronik diyaliz -Evde yara bakımı -Aile içinde dirençli bakteri -İmmünsüpresif hastalık ve/veya tedavi 1 yıl içinde siprofloksasin kullanımı da E. coli de siprofloksasin direnci ile ilişkili bulunmuştur (29,30). Ventilatörle ilişkili pnömoni ve neden olduğu sepsisin ampirik antibiyotik tedavisinde rutin endotrakeal aspirat sürveyans kültürleri yol gösterici olabilir (31-33). Solunum yolu sekresyonlarının Gram boyama ile incelenmesinin gram pozitif kokların neden olduğu nozokomiyal pnömonilerin dışlanması açısından negatif prediktif değeri oldukça yüksektir. Gram boyamada görülen bakterinin etken olma olasılığı açısından pozitif prediktif değeri ise düşüktür ve deeskalasyon için kültür sonuçları beklenmelidir (34,35). Polimeraz zincir reaksiyonu ile kandan etkenin kısa sürede gösterilmesini sağlayan moleküler testler de, başlangıç ampirik antibiyotik tedavisinin çok kısa sürede gözden geçirilmesine olanak verebilmektedir (36,37). Sepsis düşünülen bir hastada sepsiste sağkalım klavuzuna göre tanıdan sonraki ilk üç saat içinde yapılması gerekenler aşağıdaki gibi önerilmiştir: 1.Laktat düzeyinin ölçülmesi, 2.Antibiyotik verilmeden önce kan ve diğer kültürlerin alınması, 3.Geniş spektrumlu IV antibiyotik verilmesi(ilk 1 saat içinde verilmelidir), 4.Hipotansiyon varsa veya laktat > 4 mmol/l ise sıvı tedavisi olarak 30 ml/kg kristalloid IV verilmesidir. Ayrıca yukarıdakilere ek olarak en geç 6-12 saat içinde odak kontrolü ve santral venöz kateter odak olarak düşünülüyorsa kateterin çekilmesidir(18,38). Sepsisde erken tanı, erken tedavi ve enfeksiyon odağının gecikmeden ortadan kaldırılmasının prognozu önemli ölçüde iyileştireceği her zaman akılda tutulmalıdır. Bu kriterlerin yeni rehberde yer almaması nedenleri; yeni rehberin HKP ve VİP için tasarlanmış olması, SBİP lerin toplum kökenli pnömonilerin bir alt grubu gibi düşünülmesi ve SBİP lerde etkenlerin bir kısmının dirençli olmaması olarak belirtilmektedir. Ayrıca yapılan çalışmalarda SBİP kriterlerinin çoklu dirençli bakterileri tahmin etmedeki rolünün tam olarak ortaya konulamaması da nedenlerden biri olabilir (27,28). Toplum kökenli/başlangıçlı üriner sistem enfeksiyonlarında; yakın zamanda üriner sisteme cerrahi girişim yapılması veya son 3 ay içinde kinolon veya sefalosporin kullanımı genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz yapan E. coli veya K. pneumoniae nın etken olması için bağımsız risk faktörleridir. Son

200 Kaynaklar 1.Bone R, Balk RA, Cerra FB, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 1992;101: Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al SCCM/ESICM/ ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Intensive Care Med 20"03;29: Sands KE, Bares DW, Lanken PN, et al. Epidemiology of sepsis syndrome in 8 academic medical centers. JAMA 1997;277: Vincent JL, Bihari LD, Suter PM, et al. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe. Results of the EPIC study. EPIC International Advisory Committee. JAMA 1995;274: Vincent JL, Sakr Y, Sprung CL, et al. Sepsis in European intensive care units: results of the SOAP study. Crit Care Med 2006;34: Kaukonen KM, Bailey M, Pilcher D, Cooper DJ, Bellomo R. Systemic inflammatory response syndrome criteria in defining severe sepsis. N Engl J Med 2015;372: Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock(sepsis-3). JAMA 2016;315: Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, Clermont G, Carcillo J, Pinsky MR. Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and asociated costs of care. Crit Care Med 2001;29: Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through N Eng J Med 2003;348: Esteban A, Frutos-Vivar F, Ferguson ND, et al. Sepsis incidence and outcome: Contrasting the intensive care unit with the hospital ward. Crit Care Med 2007;35: Güler H, Akalın H, Heper Y ve ark. Toplum kökenli sepsis: 125 olgunun retrospektif değerlendirilmesi. Flora Dergisi 2010;15: Yadav H, Cartin-Ceba R. Balance between hyperinflammation and immunosupression in sepsis. Semin Respir Crit Care Med 2016;37: Gotts JE, Matthay MA. Sepsis: pathophysiology and clinical management. BMJ 2016; 353:i Angus DC, van der Poll T. Severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2013;369: King EG, Bauza GJ, Mella JR, Remick DG. Pathophysiologic mechanisms in septic shock. Laboratory Investigation 2014;94: Fan S-L, Miller NS, Lee J, Remick DG. Diagnosing sepsis - the role of laboratory medicine. Clinica Chimica Acta 2016;460: Lam SW, Bauer SR, Duggal A. Procalcitonin-based algorithms to initiate or stop antibiotic therapy in critically ill patients: is it time to rethink our strategy? Int J Antimicrob Agents 2016;47: Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: Crit Care Med 2013;41: Garnacho-Montero J, Garcia-Garmendia JL, Barrero- Almodovar A, Jimenez-Jimenez FJ, Perez-Paredes C, Ortiz- Leyba C. Impact of adequate empirical antibiotic therapy on the outcome of patients admitted to the intensive care unit with sepsis. Crit Care Med 2003;31: Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ, Kollef MH. The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting. Chest 2000;118: Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006;34: Vazquez-Grande G, Kumar A. Optimizing antimicrobial therapy of sepsis and septic shock. Semin Respir Crit Care Med 2015;36: Şerefhanoğlu K, Turan H, Timurkaynak FE, Arslan H. Bloodstream infections caused by ESBL-producing E.coli and K.pneumoniae: risk factors for multidrug resistance. Braz J Infect Dis 2009;13: Trouillet JL, Chastre J, Vuagnat A, et al. Ventilatorassociated pneumonia caused by potentially drug-resistant bacteria. Am J Respir Crit Care Med 1998;157: Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al. Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Society. Clin Infect Dis 2016;63:e61-e Guidelines for the management of adults with hospitalacquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005;171: Chalmers JD, Rother C, Salih W, Ewig S. Healthcareassociated pneumonia does not accurately identify potentially resistant pathogens: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2014;58: Nseir S, Grailles G, Soury-Lavergne A, Minacori F, Alves I, Durocher A. Accuracy of American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America criteria in predicting infection or colonization with multidrug-resistant bacteria at intensivecare unit admission. Clin Microbiol Infect 2010;16: Yılmaz E, Akalın H, Ozbey S, et al. Risk factors in community-acquired/onset urinary tract infections due to extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae. J Chemother 2008;20: Arslan H, Azap OK, Ergönül O, Timurkaynak F; Urinary Tract Infection Study Group. Risk factors for ciprofloxacin resistance among Escherichia coli strains isolated from community-acquired urinary tract infections in Turkey. J Antimicrob Chemother 2005;56: Luna CM, Bledel I, Raimondi A. The role of surveillance cultures in guiding ventilator-associated pneumonia therapy. Curr Opin Infect Dis 2014;27: Lopez-Ferraz C, Ramírez P, Gordon M et al. Impact of microbial ecology on accuracy of surveillance cultures to predict multidrug resistant microorganisms causing ventilator-associated pneumonia. J Infect 2014;69: Depuydt P, Benoit D, Vogelaers D, et al. Systematic surveillance cultures as a tool to predict involvement of multidrug antibiotic resistant bacteria in ventilatorassociated pneumonia. Intensive Care Med 2008;34: O'Horo JC, Thompson D, Safdar N. Is the gram stain

201 useful in the microbiologic diagnosis of VAP? A metaanalysis. Clin Infect Dis 2012;55: Gottesman T, Yossepowitch O, Lerner E, et al. The accuracy of Gram stain of respiratory specimens in excluding Staphylococcus aureus in ventilator-associated pneumonia. J Crit Care 2014;29: Cambau E, Bauer M. Multi-pathogen real-time PCR system adds benefit for my patients: Yes. Intensive Care Med 2015;41: Murray PR, Masur H. Current approaches to the diagnosis of bacterial and fungal bloodstream infections in the intensive care unit. Crit Care Med 2012;40: Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: Intensive Care Med 2017;43:

202 Kalite Göstergesi Olarak Hastane Hijyeni Prof. Dr. A. Çağrı BÜKE Yeditepe Üniversitesi İhtisas Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, Koşuyolu-İstanbul Günümüzde sağlıkta kalite kavramı ile; hastalar için güvenli ve güvenilir sağlık hizmetlerinin sunulması, bunun mümkün olan en üst seviyeye ulaştırılması ve beraberinde hasta ve sağlık çalışanlarının memnuniyetinin sağlanması ifade edilmeye çalışılmaktadır. Kalite göstergelerinin ölçülebilir somut veriler olması gerekmektedir. Bir şeyin iyileştirilebilmesi, daha uygun bir hale dönüştürülebilmesi için ölçülmesi gereklidir. Ölçülebildiği durumda sağlık kurumları ve sağlık kurumlarında kalite iyileştirilebilir ve optimum düzeye ulaşabilir. Sağlıkta kalitenin iyileştirilmesi çabaları, kalite kültürünün ve kavramının sağlık kurumları arasında yaygınlaşmasına da olanak sağlayan bir faktördür. Sağlık hizmetleri alanında kalite kavramları arasında üzerinde durulan konu başlığından birisi de hastane hijyeni ve enfeksiyon kontrolüdür. Dünya Sağlık Örgütü verileri incelendiğinde her yıl Avrupa da 4 milyondan fazla kişide Amerika Birleşik Devletlerinde ise 1.7 milyon kişide sağlık hizmetleri ilişkili enfeksiyon gelişmekte, her yıl ortalama Avrupa da kişi, Amerika da ise kişi sağlık hizmetleri ilişkili enfeksiyonlara bağlı ölmekte, maliyet ise yıllık Avrupa da ortalama 7 milyar euro Amerika da ise 6.5 milyar dolar seviyelerine ulaşmaktadır. Sağlık hizmetleri ilişkili enfeksiyonlara bağlı yüksek mortalite ve morbidite ve yüksek maliyetler sağlık kurumlarının ötesinde devletlerin ve hükümetlerin politikalarını da hastane hijyeni ve hastane enfeksiyon kontrolü çabalarının üzerine yoğunlaşmaya ve bu alanın iyileştirilmesine odaklanmaya yöneltmiştir. Günümüzde özellikle çok ilaca dirençli mikroorganizma enfeksiyonlarındaki artışlar ve elde bu tür dirençli enfeksiyon hastalıklarını tedavi edecek antimikrobiyal ilaçların son derece sınırlı olması sağlık hizmetleri ilişkili enfeksiyonlarda mortalite ve maliyetlerin bundan sonra da yüksek düzeylerde gerçekleşebileceğini akla getirmektedir. Bu açıdan değerlendirildiğinde başlangıcından beri önemli olan hastane hijyeni ve hastane enfeksiyon kontrolü günümüzde çok daha önemli bir kavram haline gelmiştir. Hastane hijyeni ve enfeksiyon kontrolünde günümüzde çeşitli göstergelerden bahsetmek mümkündür. Genel olarak kullanılabilecek göstergeler; Sürveyans; tüm sağlık kurumu genelinde, özellikle de sağlık bakımı ilişkili enfeksiyonların çok daha sık görüldüğü dahili ve cerrahi yoğun bakım ünitelerinde sürveyans ve enfeksiyon kontrol demetlerinin uygulanması ile enfeksiyon hızlarında, özellikle santral venöz kateter ilişkili kan dolaşım enfeksiyonu ve ventilatör ilişkili pnömoni sıklıklarında, azalma sağlanabilmektedir El hijyeni; genel olarak hastane enfeksiyonlarının kontrolünde ve özellikle metisiline dirençli Staphylococcus aureus ile gelişen enfeksiyon oranlarının düşmesinde alkol içeren el dezenfektanları önemli role sahiptirler Antibiyotik yönetimi; hem cerrahi kemoprofilaksi hem de enfeksiyonların tedavisinde hastane genelinde antibiyotik yönetimi sayesinde kullanım oranında iyileşme sağlayarak direnç oranlarının azalmasına belirgin katkı sağlamaktadır Cerrahi alan enfeksiyonları; sürveyans ve kontrol demetlerinin uygulanması sonucu cerrahi alan enfeksiyonları sıklığını azaltmak mümkün olabilmektedir İzolasyon önlemleri; çok ilaca dirençli mikroorganizma enfeksiyonlarının temas ile bulaşmasını kontrol etmesi yanı sıra hava yolu ve damlacık yolu ile bulaşan enfeksiyonların kontrolünü sağlamada ve önlemede de etkili olmaktadır. Bu göstergeler kalite iyileştirme süreçlerinde söz konusu alana odaklanılmayı sağlamaktadır. Dolayısıyla her sağlık kurumu hastane hijyeni ve enfeksiyon kontrolünde söz konusu göstergeler ya da bunların dışında iyileştirmek istedikleri göstergeleri belirleyip onlara ilişkin çalışmalarını sürdürebilirler. Sağlık kurumlarındaki genel ve spesifik hastane enfeksiyon hızlarının toplum ile paylaşılmasının sağlık bakımı ilişkili enfeksiyon oranlarında iyileşme sağlayabileceği öngörülmekle birlikte bunun etkili olduğuna ilişkin veri mevcut değildir. Ayrıca hangi verinin paylaşılması gerektiği konusunda fikir birliği oluşmuş değildir. Sonuç olarak hastane hijyeni ve enfeksiyon kontrolü morbidite, mortalite ve maliyetler yönünden üzerinde dikkatle durulması gereken konu başlığı

203 olarak günümüzde de önemini sürdürmektedir. Bu alanda gerçekleşecek her türlü iyileşmeye sağlıkta kalite göstergesi tanımına uyan bir yaklaşım olmaya devam edecektir

204 Karbapenemaz Üreten Gram Olumsuz Bakteri Enfeksiyonlarının Önlenmesi Dr. Tuba DAL Ankara Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankara Beta-laktam antibiyotikler penisilinler, sefalosporinler, monobaktamlar, karbapenemler olarak gruplandırılırlar. Ayrıca beta laktamaz inhibitörleri de bu grupta yer alır. Beta-laktam antibiyotikler, bakterilerin sitoplazmik membranları üzerinde bulunan ve hücre duvarındaki peptidoglikan sentezinden sorumlu olan penisilin bağlayan protein (PBP) adı verilen hedef proteinlere bağlanarak onları inhibe ederler. Böylece de hücre duvar yapısının bozulmasına, ozmotik direnç kaybına ve ölüme neden olurlar. Beta-laktam antibiyotiklerin hedeflerine bağlanmaları için gram-negatif (GN) bakterilerde porinlerden (Outer Memran Protein, OMP) geçmeleri, periplazmik boşlukta yer alan betalaktamazlardan etkilenmemeleri gerekmektedir (1). Karbapenemler, Streptomyces cattleya tarafından üretilen bir bileşik olan tienamisin türevleridir. Genişlemiş-spektrumlu beta-laktamaz (ESBL) ve AmpC üreten GN bakterilerin tedavisinde sıklıkla kullanılan geniş spektrumlu antibiyotiklerdir. Mikobakteriler, hücre duvarı olmayan mikroorganizmalar, bazı nonfermentatif bakteriler ve Aeromonas dışında birçok bakteriye karşı etkilidirler (2). İmipenem, gram-pozitif, GN, aerob ve anaerob mikroorganizmaları da içine alan çok geniş bir etki spektrumuna sahiptir (3). Penisilin ve sefalosporinlerden farklı olarak α-halkasındaki sülfür atomunda metilen (-CH2-) yapısı içermeleri, karbapenemlerin bakteri hücresindeki hedef proteinlere bağlanma olasılığını artırır. Ayrıca bu antibiyotiklerin, düşük molekül ağırlığına sahip olması, hücre membranından girişini kolaylaştırıcıdır. İmipenemin penem halkasında bulunan alkil tiyo yan zinciri ise Pseudomonas aeriginosa ya karşı etkinliğini sağlar (4). İmipenem, metaboliti nefrotoksik bir ajan olduğundan, bir dehidropeptidaz-1 (DHP-1) inhibitörü olan silastatin ile birleştirilerek satılır (5,6). İmipenem, E. coli de PBP1a, 1b, 2, 4, 5 ve 6 ya; P.aeruginosa da PBP1a, 1b, 2, 4, 5 e bağlanarak hücre duvar sentezini inhibe eder (7,8). GN bakterilerde dış membrana penetrasyonu da daha fazladır. Düşük molekül ağırlığı ve zwitteryonik (nötral yük) nedeniyle bakterinin hücre duvarına, penisilin ve sefalosporinlerden daha hızlı penetre olur (7). Meropenem ise imipenemin aksine insan böbrek dehidropeptidaz I (DHP-1) enzimine karşı çok yüksek stabilite gösterir. Klinik olarak önemli olan hemen tüm aerobik ve anaerobik bakterilere karşı son derece etkilidir. Meropenem, stafilokoklara ait enzimler ve GN bakterilerdeki karbapenemazlar hariç diğer tüm beta-laktamazların hidrolizine karşı dayanıklıdır (7,8). Meropenem genel olarak üçüncü kuşak sefalosporinlerden daha güçlü bir indükleyici olmasına karşın, Enterobacter ve P.aeruginosa izolatlarındaki grup 1 betalaktamazlar üzerindeki indükleyici etkisi imipeneme göre daha zayıftır (9,10). İmipenem P.aeruginosa daki PBP2 ye afinite gösterirken, meropenem PBP2 ile birlikte PBP3 e de yüksek afinite gösterir. Bu da meropenemin P.aeruginosa üzerinde daha güçlü olan etkisinden sorumlu tutulmaktadır (11). Beta-laktam antibiyotiklere karşı dirençten sorumlu mekanizmalar Bakterilerde, beta-laktam antibiyotiklere karşı direnç gelişiminde genel olarak üç mekanizma vardır. Bunlardan ilki Antibiyotiğin hedef bölgesinde gelişen değişiklikler ile açıklanmaktadır. Betalaktam antibiyotiklerin hedef bölgesi olan PBP lerdeki değişiklikler; kromozomal mutasyonlar ile PBP nin beta-laktam antibiyotiğe afinitesinin azalması, PBP sayısının azalması veya beta-laktam antibiyotiklere düşük afiniteli yeni PBP lerin sentezlenmesi sonucu oluşabilmektedir. GN bakterilerde nadir olarak gözlenen bir dienç mekanizmasıdır (12,13). Dış membran geçirgenliğinin bozulması da GN bakterilerin beta-laktam antibiyotiklere direncinde önem taşır. Beta-laktam ajanlar, GN bakterilerin dış membranında yer alan outer mebrane protein (OMP) adı verilen porlar yolu ile hücreye girer. Bu kanallardan en önemlileri, porin F ve porin C adı verilen başlıca iki kanaldır. İmipenem ayrıca D2 proteini adı verilen özel bir porini de kullanır. Dolayısıyla bir GN bakteri porin F ve porin C proteinlerini mutasyona uğratarak tüm beta-laktamlara direnç geliştirebilirken, imipeneme duyarlı kalır. P.aeruginosa ve Enterobacter suşlarında dış membrandan D2 proteinin kaybolması bakteriyi imipeneme dirençli hale getirebilir. Porinlerin özellikleri ve sayıları yanında antibiyotiğin yükü, çözünürlüğü, büyüklüğü de antibiyotiğin hücre içine giriş hızını belirlemektedir (14,15). İmipenem düşük moleküler ağırlıkta olduğundan porinlerden daha hızlı bir geçiş gösterir (16)

205 Gram negatif bakterilerde, beta-laktam antibiyotiklere karşı dirençten en sık sorumlu olan mekanizma ise beta-laktam halkasındaki siklik amid bağlarını parçalayarak etki gösteren ve yapısal olarak PBP lere benzeyen Beta-laktamaz enzimleri aracılığıyla oluşur. Beta-laktamaz genleri bakteri kromozomunda veya plazmid, transpozon, integron gibi hareketli genetik elemanlarda bulunabilir. Gram negatif bakterilerde beta-laktamazların periplazmik aralıkta bulunması, ilaç geçirgenliği ile ilgili mekanizmaların da beta-laktamaz direncini etkilemesine yol açar (17,18). Beta laktamazların sınıflandırılması Beta-laktamazların hikayesi, ilk kez 1940 yılında Abraham ve Chain in penisilinazı keşfetmesiyle başlar. Ambler ise 1980 yılında beta laktamazları, moleküler (19) özelliklerine göre sınıflandırmıştır. Ambler in sınıflandırmasına göre, sınıf A beta-laktamazlar aktif bölgelerinde serin aminoasit taşıyan, öncelikle penisilinleri hidroliz eden beta-laktamazlardır. Bu gruba örnek olarak TEM-1 enzimi sayılabilir. Sınıf B ise aktive gösterebilmeleri için çinkoya bağlı tiyol grupları gerektiren metalloenzimlerdir. Sınıf C ise aktif bölgelerinde serin aminoasit taşıyan, öncelikle sefalosporinazlardan oluşan, kromozomal AmpC geni tarafından kodlanması nedeniyle AmpC enzimler olarak da adlandırılan enzimlerdir. Oksasilini hidroliz eden serin beta-laktamazlar ise sınıf D olarak sınıflandırılırlar. Doksanlı yılların ortalarında ise Bush, Jacoby ve Mederios, beta-laktamazları biyokimyasal özellikleri ve substrat profillerine göre sınıflandırmışlardır. Bu sınıflandırmaya göre, Grup 1 de klavulanik asit ile inhibe olmayan sefalosporinazlar, Grup 2 de beta-laktamaz inhibitörlerine duyarlı olan moleküler sınıf A ve D içinde yer alan enzimler, Grup 3 de EDTA dışındaki beta-laktamaz inhibitörlerine duyarlı olmayan metallo-beta-laktamazlar, Grup 4 de ise klavulanik asit ile inhibe olmayan penisilinazlar bulunmaktadır (20). Karbapenemlere karşı direnç mekanizmaları Karbapenemlere karşı dirençte üç mekanizmada gelişebilmektedir. 1. İlacın hücre içinde etkin konsantrasyona ulaşamaması a. Porin değişiklikleri P.aeuriginosa suşlarında, OprD nin kaybı imipenem direncine ve meropenemin azalmış duyarlılığına neden olur. İmipenem tedavisi sırasında OprD kaybı sık karşılaşılan bir durumdur (21). b.aktif pompa sistemlerinin indüklenmesi P.aeruginosa da çoklu ilaç efluks pompası (MexA- MexB-OprM) nın mutasyonel sayı artışına bağlı olarak antibiyotik direnci ortaya çıkarılabilir. Bu mekanizma meropenem, penisilin, sefalosporin, kinolon, tetrasiklin ve kloramfenikol için geçerli fakat imipenem için geçersizdir (21). 2. Karbapenemleri hidroliz eden enzimlerin varlığı Karbapenemazlar, en geniş spektrumlu antibakteriyel etkinliğe sahip beta-laktam sınıfı olan karbapenemlerden birini, -en azından imipenem veya meropenemden birini-, belirgin olarak hidrolize eden beta-laktamazlar olarak tanımlanabilir. Bu enzimlerin bazıları yalnız karbapenemlere değil diğer beta-laktam ajanlara da etkilidirler. Ancak sadece karbapenem grubu beta-laktam ajanlara afinitesi diğer beta-laktamlara kıyasla daha fazla olan metalloenzimler Karbapenemaz olarak adlandırılır. Önceleri karbapenem hidroliz eden enzimlerin tümü kromozomal olarak bilinirdi. Ancak daha sonra Japonya dan plazmid aracılı MBL ların bildirilmesi, bu enzimlere yaklaşımda ayrı bir boyut kazandırmıştır (22,23). 1.Kromozomal karbapenemazlar Ambler Sınıf B ye ait olan karbapenemazla bu gruptadır. Aktif bölgelerinde bulunan çinko iyonu katalitik aktiviteden sorumludur. Bu grup enzimler klasik beta-laktamaz inhibitörlerinden etkilenmezler ama bir metal şelatörü olan EDTA (etilen diamin tetraasetik asit) ile inhibe olurlar. Bu enzimlerin en önemli özelliği monobaktamlar dışında tüm beta laktamları ve karbapenemleri hidrolize edebilmeleridir. Sınıf B beta-laktamazlar, ilk kez Bacillus cereus da saptanmıştır. Daha sonraki yıllarda Stenotrophomonas maltophila, Bacillus fragilis, Aeromonas hydrophilia da tespit edilmiştir (23). 2. Kazanılmış karbapenemazlar Bunlar Ambler Sınıf A, B veya D moleküler sınıfında bulunurlar (Tablo 1) (24)

206 Tablo 1. Enterobacteriaceae ailesindeki karbapenemleri hidroliz eden β-laktamazlar Ambler Sınıf Fonksiyonel sınıf Aktif bölge A 2f Serin İnhibitör β-laktamaz inhibitörleri Enzim KPC B 3 Çinko EDTA VIM D 2d Serin NaCl (in vitro) Mobil genetik element IncFIIK 2, IncF1A, IncI2, çok sayıda; Tn4401 * GES Sınıf I integronlar IMP NDM OXA-48 IncN, IncI1, çok sayıda; Sınıf I integronlar IncL/M, IncA/C, çok sayıda; Sınıf I integronlar IncA/C, çok sayıda; ISAba125 IncL/M, Tn1999, IS1999 Multilocus ST* CC258 (ST258) baskın ST147, ST11, diğerleri ST101, ST11 ST147, ST11, ST101, ST405, ST395 β-lactam duyarlılık Karbapenemler (düşükyüksek hidroliz) Karbapenemler (düşükyüksek düzey hidroliz) Monobaktamlara etkisiz Penisilin (düşükyüksek hidroliz), karbapenemler (düşük hidroliz) Geniş spektrumlu sefalosporinlere etkisiz OXA- ColE plazmidleri, 181 Tn2013, ISEcp1 *Multilocus ST Sadece Klebsiella pneumoniae ve Escherichia coli ilişkili ST tipleri belirtilmiştir. **Tn4401 Tn-3 bazlı bir transpozon olup çok sayıda plazmid tipi ile ilişkilidir. Tn1999 IncL/M plazmidleri ile ilişkilidir. Kısaltmalar; GES (Guina extended spectrum), IMP (imipenem aktif), Inc (plazmid uyumlu olamayan tipler), IS (insertion sequence), KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemase), NDM (New Delhi β-lactamase), OXA (Oxacillinase type carbapenem hydrolyzing β-lactamase), ST (sequence type), VIM (Verona integron-encoded metallo- β-lactamase). Klinik olarak önemli sınıf A karbapenemezlar arasında Klebsiella pneumoniae karbapenemazlar (KPC ler), Guiana extended spectrum (GES), Imipenem resistant (IMI), non-metallocarbapenemase A (NMC-A), Serratia marcences enzyme (SME), Serratia fonticola carbapenemase (SFC) sayılabilir. KPC leri kodlayan genler Enterobacteriaceae da bulunan en yaygın aktarılabilir sınıf A genleridir. KPC ler bütün beta laktamları hidrolize edebilirler. Ayrıca blakpc geni bulunduran suşlar florokinolonlar, aminoglikozitler, trimetoprim sülfametoksazole karşı da kazanılmış dirence neden olabilirler (24). Sınıf D OXA (Oxacillinase type carbapenem hydrolyzing β-lactamase) tipleri Acinetobacter spp. de bulunmuştur. Tümünün karbapenemaz etkinliği yoktur. Özellikle OXA-48 varyantı Enterobacteriaceae da giderek artmaktadır. Karbapenemaz etkinliğine sahip olanlar arasında OXA-23, OXA-24, OXA-25, OXA-26, OXA-27 da sayılabilir. Bu enzimler penisinleri güçlü bir şekilde, karbapenemleri ise çok güçlü olmayan bir şekilde hidroliz ederler, 3. kuşak sefalosporinlere ve aztreonama ise etki göstermezler. OXA-23 dışındakiler klavulanik asitle inhibe olurlar (25). Sınıf B Metallo-beta-laktamazlar (MBL), B laktamaz inhibitörleri ile inhibe olmayan enzimler olup, Ambler sınıf B veya Bush grup 3 de yer alan kazanılmış karbapenemazlar MBL olarak bilinirler. Klinik açıdan en önemli karbapenemazlardır. Aztreonam dışındaki tüm beta-laktamları hidrolize eden IMP (Imipenem aktif) ve VIM (Verona integron-encoded metalloβ-lactamase) metalloenzimleri bu grupta yer alır. Metalloenzimlerin genleri plazmid ve integronda yerleşiktir. Rasmussen ve Bush, grup 3 MBL ları üç alt grupta toplamıştır: 3a, 3b, 3c. Bu alt gruplardan 3a, imipenem ve penisilinleri büyük bir hızla ve yüksek oranda hidrolize ederken sefalosporinleri düşük oranlarda, meropenemi ise değişik oranlarda hidroliz eder. Grup 3b enzimleri ise Gerçek karbapenemazlar olarak tanımlanır. Bunlar spesifik olarak karbapenemleri hidroliz ederler ve nitrosefin testiyle tespit edilemezler. Grup 3c de yalnızca Legionella gormanii nin MBL ı bulunur. Grup 3 enzimlerinin hiçbiri klavulanik asitle inhibe olmazlar (26). MBL ların hidroliz düzeyleri düşük olmasına rağmen MBL üreten bakterilerin aynı zamanda farklı grup beta-laktamazları da üretebildiği saptanmıştır. Bu nedenle de MBL üreten bakteriler genellikle sefalosporinlere, penisilinlere, karbapenemlere, beta-laktamaz inhibitörlerine dirençli olarak

207 saptanırlar. Bu enzimlerin dirence etkisi, tek başına iken yüksek olmamasına karşın; kombine direnç mekanizmaları ile birden çok çeşit betalaktamaz varlığı ve karbapenem kullanımı nedeniyle karbapeneme direnç oranları giderek artmaktadır (24). Kazanılmış karbapenemazların küresel yayılımı IMP tipi beta-laktamazlar, monobaktamlar dışındaki β-laktamlara karşı geniş etkinliğe sahiptir (25). VIM tipi beta-laktamazlar ise ilk kez 1999 de İtalya dan bir P.aeruginosa izolatında bildirilmiştir (26). İlk kez A.baumannii de bulunan NDM için en yaygın teori ise Enterobacteriaceae daki blandm1 geninin A.baumannii den yayıldığı yönündedir (27). Metallobeta-laktamazlardan IMP Taiwan ve Japonya da endemiktir (27). VIM-2 dünyadaki en yaygın VIM tip beta laktamazdır. VIM-1 ise Yunanistan da yaygındır (27). NDM tipi beta laktamazlar Hindistan da yaygındır. Bla-OXA48 ilk kez 2001 yılında Türkiye de bulunmuş daha sonra birçok ülkeden bildirilmiştir. Sınıf A beta-laktamazlardan olan KPC lerin özellikle ST- 258 klonu dünyada salgınlara neden olan önemli bir karbapenemazdır. Dünyada karbapenem direncinde başı çeken ülkelerden biri Yunanistan dır. Karbapenem direnci 2001 de %1 in altındayken, 2008 de bu oran hastane ortamında %30, yoğun bakım ünitelerinde ise %60 a yükselmiştir. CDC (Centers for Dissease Control and Prevention), 2014 raporunda 1088 Yunanistan K.pneumoniae izolatının %62,3 (678) ünün karbepenemlere direnç gösterdiğini bildirildi. KPC üreten K.pneumoniae nin yaygın olduğu diğer bir ülke ise İsrail olup blakpc-2, blakpc-3 geni taşıyan suşlar yaygındır. KPC-2-üreten ilk P.aeruginosa izolatı ise 2006 yılında Kolombiya dan bildirilmiştir (27). Amerika Birleşik Devletleri nde KPC üreten bakterilerin sıklığı; NDM ve CTX-M betalaktamaz üreten izolatlar ile kıyaslandığında düşüktür (24). Hastane ortamında KDE yayılımının kontrol edilmesi Karbapenemazlar üreten GN üreten izolatların yakın gelecekte artış göstermesi önemli bir risk teşkil etmektedir. Özellikle beta-laktam antibiyotiklerin yaygın kullanımı sonucu artan direnç, karbapenem kullanımının da artmasına neden olmuştur. Karbepenemazlar arasında özellikle sınıf B enzimlerinin aktiviteleri monobaktamlar haricinde oldukça yüksektir. Bu nedenle sınıf B enzimleriyle dirence karşı mücadelede zorluklar yaşanmaktadır. Sadece fenotip testler ile karbapenemaz varlığını saptamak ve karbapenem direncini değerlendirmek yanlış sonuçlara yol açabilmektedir. Yapılan çalışmalarda MBL ların EDTA ile inhibisyon esasına dayalı fenotipik testler ile MBL genlerini saptamaya yönelik moleküler yöntemlerin uyumsuz olduğu bildirilmektedir (24,25). Bu nedenle halk sağlığı açısından önemli bir tehdit, %40-50 lere (24) varan mortalite oranlarına yol açan karbapenemaz üreten izolatlara bağlı gelişen enfeksiyonların gelişiminin, yayılımının önlenmesi ve bu enfeksiyonların kontrol altına alınması büyük önem taşımaktadır. Çalışmalar bu bakterilerin kolonizasyonu ve enfeksiyonu için risk faktörlerini komorbid hastalıklar, uzun süren hastanede yatış süreleri, invaziv medikal aletler, mekanik ventilasyon, uygun olmayan antibiyotik tedavileri ve süreleri olarak sıralamaktadır (24). Karbapenem dirençli Enterobacteriaceae kolonizasyonunda önemli bir risk faktörünün long term acute care hospitals (LTACH, uzun süren acil hasta bakımı) olduğu bildirilmektedir. Hastanın transferi sırasında bu izolatların yayıldığından bahsedilmektedir (28). Chicago da yapılan bir çalışmada, çeşitli hastanelere ait LTACH hastalarının rektal, inguinal ve idrar örneklerinden elde edilen Enterobacteriaceae izolatlarında blakpc taşıyıcılığı araştırıldı. Çalışmada, LTACH hastalarının %30,4 ünde, kısa süreli olarak yoğun bakım ünitesinde yatan hastaların ise %3,3 ünde KPC üreten Enterobacteriaceae kolonizasyonu tespit edildi (29). Başka bir vaka-kontrol çalışmasında LTACH hastalarından, karbapenem dirençli K.pneumoniae kültür pozitif ve karbapenem duyarlı K.pneumoniae kültür pozitif hastalar karşılaştırıldı. Solid organ ve kök hücre transplantasyonu, mekanik ventilasyon, fetal inkontinans, 30 gün öncesinden karbapenem, vankomisin ve metronidazol kullanımı hikayesi gibi risk faktörlerinin LTACH hastalarında görülen karbapenem dirençli K.pneumoniae kolonizasyonu ve enfeksiyonu ile ilişkili olduğu bildirildi (30). Karbapenemlere dirençli Enterobacteriaceae izolatlarının yayılımının engellenmesi için alınması gereken önlemlerin başarısı, bireyler arasında farklılık göstermekle birlikte; genel olarak, temas izolasyonu, sağlık çalışanlarının bilinçlendirilmesi, hastaların günlük olarak klorhekzidin ile banyo yaptırılması, eğitim, invaziv aletlerin sınırlı kullanımı, mekanik ventilasyon süresinin kısaltılması, el hijyenine önem verilmesi, antimikrobiyal kullanımının yönetimi, çevresel temizliğin artırılması KDE yayılımının kontrolünde yarar sağlar (24). CDC nin bu konudaki önerisi Sapta ve Koru şeklinde olup, KDE ile enfekte bireylerin erkenden tanınmasının ardından enfeksiyon kontrol önlemlerinin alınmasını kapsar (31). Ilinois de halk sağlığı akademisiyle birlikte, KDE taşıyıcısı olan hastaların bildirimine yönelik bilgilendirici interaktif araçlar standardize edilmiştir (32). Amerika Birleşik Devletleri nde başvuru sırasında KDE taşıyıcılığı için yüksek risk taşıyan hastaların

208 taranması ve preemptif temas önlemlerinin alınmasının, KDE ile mücadelede etkili olduğu bildirilmektedir (31). Bu yıl içersinde Liu ve arkadaşları, halk sağlığı açısından yeni bir tehdit ile karşı karşıya olduğumuzun altını çizdiler. Enterobacteriaceae de, polimiksin direncinin plazmid aracılı kolistin direnç geni ile aktarılabildiğini bildirdiler. mcr-1 olarak adlandırılan bu genin fosfoetanilamin transferaz (33) enzim ailesinde olduğunu saptadılar. mcr-1 geni bulunduran E.coli ve K.pneumoniae izolatları, Çin in çeşitli bölgelerinde, perakende olarak satılan etlerde ve hastanede yatan hastalarda bulunmuştur (33). Kısa bir süre sonra da seyahat öyküsü olmayan İsviçre li bir hastada birlikte plazmid ilişkili blamcr-1 ve blavim-1 genlerini birlikte barındıran bir izolat saptanmıştır (33) yılının Mart ayı itibariyle de çeşitli yiyeceklerde, hayvanlarda ve insanlarda; mcr- 1 ile birlikte karbapenemaz ve/veya ESBL genlerini de bulunduran gram negatif suşlar bildirilmiştir. Bu da polimiksinin veterinerlikte ve ziraat alanında kullanımına dikkatleri çekmiştir (34-36). Sonuç olarak KDE her yaştaki hasta gruplarını etkileyen küresel bir tehdittir. Karbapenem direncinden sorumlu mekanizmalar değişken olmakla birlikte, en önemli mekanizma karbapenemaz üretimidir. Karbapenem Dirençli Enterobacteriaceae izolatlarının erken tanısı, moleküler karakterizasyonunun belirlenmesi, bu konu ile ilgili epidemiyolojik çalışmaların ve sürveyansın yapılması gerekmektedir. Enfeksiyon kontrol önlemleri, eğitim, kolonizasyon ve enfeksiyonu önlemeye yönelik sağlık bakım hizmetleri, toplumdaki kaynakların belirlenmesi, bu tehditkar patojenin yayılımının önlenmesine katkı sağlayacaktır. Kaynaklar 1. Gür D. Hastane infeksiyonlarında önem kazanan gramnegatif bakterilerde antibiyotiklere direnç mekanizmaları. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 1997;1: Bonfiglio G, Russo G, Nicoletti G. Recent developments in carbapenems. Expert Opin Investig Drugs 2002;11(4): Basoli A, Az M, Mazzocchi P, Speranza V, and study group. Imipenem/silastatin (1,5 g daily) versus Meropenem (3,0 g daily) in patients with intraabdominal infections: Results of prospective, randomized, multicentre trial. Scand J Infect Dis 1997;29: Bimbaum J, Kahan FM, Kroop H. Carpapenems, a new class of beta-lactam antibiotics: Discovery and development of imipenem-cilastatin. Am J Med 1985:78 (Suppl 6A): Nikaido H. Role of permeability barriers in resistance to beta-lactam antibiotics. Pharmacol Ther 1985;27: Endtz HP, Dijk WC, Verbrugh HA and Mustin Study Group. Comparative in vitro activitiy of meropenem against selected pathogens from hospitalized patients in the Netherlans. J Antimicrob Chemother 1997;39: Edwards JR. Meropenem: a microbiological overview. J Antimicrob Chemother 1995;36 (Suppl A): White Friedrich L, Burgess D, Warkentın D, Bosso J. Comperative in vitro pharmacodynamics of imipenem and meropenem against Pseudomonas aeruginosa. Antimicrob Agents Chemother 1996;40(4) Gür D. Beta-laktamazlar. Flora 1997;283: Yang, Livermore DM. Interactions of meropenem with class C chromozomal betalactamases. J Antimicrob Chemother 1989;24(Suppl A): Kitzis MD, Acar JF, Gutmann L. Antibacterial activity of meropenem against gramnegative bacteria with a permeability defect and against staphylococci. J Antimicrob Chemother 1989;24 (suppl A): Malouin F, Bryan LE. Modification of penicillin-binding proteins as mechanisms of beta-lactam resistance. Antimicrob Agents Chemother 1986;30: Spratt BG. Resistance to beta-lactam antibiotics mediated by alterations of penicillin-binding proteins. In: Bryan LE (Ed.). Handbook of Experimental Pharmacology. Berlin: Springer-Verlag, 1989: Livermore DM. Mechanisms of resistance to betalactam antibiotics. Scand J Infect Dis 1991;(Suppl 78): Sanders CC. Beta-lactamases of gram-negative bacteria: New challenges for new drugs. Clin İnfect Dis 1992;14: Sanders CC, Sanders WE. Beta-lactam resistance in gram-negative bacteria: Global trends and clinical impact. Clin Infect Dis 1992;15: Cornaglia G, Mazzariol A, Fontana R. The astonishing complexity of antibiotics resistance. Clin Microbial Infect 2000;6(Suppl 3): Pool K. Resistance to beta-lactam antibiotics. Cell Mol Life Sci 2004;61: Gür D. Beta-laktamazların sınıflandırılması. Flora Dergisi 1996,1: Bush K, Jacoby GA, Medeiros AA. A functional classification scheme for betalactamases and its correlation with molecular structure. Antimicrob Agents Chemother 1995;39: Hancock REW. Resistance mechanisms in Pseudomonas aeruginosa and other nonfermentative gram-negative bacteria. Clin Infect Disease 1989;27(Suppl 1): Lee EH, Nicolas MH, Kitzis MD, et al. Association of two resistance mechanisms in a clinical isolate of Enterobacter cloacae with high-level resistance to imipenem. Antimicrob Agents Chemother 1991;35: Amyes SGB. Carbapenemases. ANKEM Dergisi 1997;11(2): Logan LK. Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae: An Emerging Problem in Children. Clinical Infectious Diseases 2012;55(6): Rasmussen BA, Bush K. Carbapenem-hydrolizing betalactamases. Antimicrob Agents Chemother 1997;41: Lauretti L, Riccio ML, Mazzariol A, et al. Cloning and characterization of blavim, a new integron-borne metallo-beta-lactamase gene from a Pseudomonas

209 aeruginosa clinical isolate. Antimicrob Agents Chemother 1999;43: Villegas MV, Lolans K, Correa A et al.. First identification of Pseudomonas aeruginosa isolates producing a KPCtype carbapenem-hydrolyzing beta-lactamase. Antimicrob Agents Chemother 2007; 51: Patel G, Bonomo RA. Stormy waters ahead : global emergence of carbapenemases. Front Microbiol 2013; 4: Lin MY, Lyles-Banks RD, Lolans K et al.. The importance of long-term acute care hospitals in the regional epidemiology of Klebsiella pneumoniae carbapenemaseproducing Enterobacteriaceae. Clin Infect Dis 2013; 57: Mills JP, Talati NJ, Alby K, Han JH. The epidemiology of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae colonization and infection among long-term acute care hospital residents. Infect Control Hosp Epidemiol 2016; 37: CDC CRE toolkit-guidance for control of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae (CRE). html. Accessed 1 July Trick WE, Lin MY, Cheng-Leidig R et al. Electronic public health registry of extensively drug-resistant organisms, Illinois, USA. Emerg Infect Dis 2015; 21: Liu Y, Wang Y, Walsh TR et al. Emergence of plasmidmediated colistin resistance mechanism MCR-1 in animals and human beings in China: a microbiological and molecular biological study. Lancet Infect Dis 2016; 16: Poirel L, Kieffer N, Liassine N, Thanh D, Nordmann P. Plasmid-mediated carbapenem and colistin resistance in a clinical isolate of Escherichia coli. Lancet Infect Dis 2016; 16: Paterson DL, Harris PN. Colistin resistance: a major breach in our last line of defence. Lancet Infect Dis 2016; 16: Skov R, Monnet D. Plasmid-mediated colistin resistance (mcr-1 gene): three months later, the story unfolds. Euro Surveill 2016; 21:

210 Zor Olgular : İnfektif Endokardit Olgusu Uzm. Dr. Melda TÜRKEN Sağlık Bilimleri Üniversitesi İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, İzmir GİRİŞ İnfektif Endokardit (İE) kalp kapaklarının, konjenital kardiyovasküler lezyonların, prostetik kapak veya diğer prostetik materyalin tutulumu ile seyreden bir infeksiyon hastalığıdır. İE nadir görülmekle birlikte, tanı ve tedavisindeki güçlükler, morbidite ve mortalitesinin yüksek olması sebebiyle önemli bir hastalıktır. Bu nedenle İE nin başta kardiyoloji, infeksiyon hastalıkları, mikrobiyoloji, kardiyovasküler cerrahi birimlerin bulunduğu bir merkezde multidisipliner anlayışla takibi gereklidir. Burada kardiyovasküler cerrahi gereken komplike bir enterokok endokarditi olgusunu sunduk. OLGU Ellidört yaşında, kadın hasta, ikinci basamak bir devlet hastanesine birkaç haftadır devam eden ateş, halsizlik, göğüs ve karın ağrısı yakınmalarıyla başvurdu. Hastanın özgeçmişinde 20 yıl önce atrial septal defekt kapama ameliyatı, sekiz yıl önce bruselloz geçirdiği, hipertansiyon ve hipotiroidi hastalıkları olduğu ve bu nedenlerle digoksin, furosemid, diltiazem, aldactazid, dabigatran, levotiroksin gibi ilaçlar kullandığı öğrenildi. Fizik muayenesinde genel durumu iyi, bilinç açık, koopereydi. Ateş 38.6 C, TA:130/80 mmhg, nabız 73/ dk olarak ölçüldü. Solunum seslerinde kabalaşma, her iki akciğer basallerde raller duyuldu. Batın distandü olup, palpasyonla sağ kosta altında karaciğer birkaç cm ele geliyordu. Diğer sistem muayene bulgularında patolojik bir özellik görülmedi. Hastanın labaratuvar tetkiklerinde saptanan lökositoz (WBC:13.700/mm3, %80 nötrofili, %15 lenfosit, %4 monosit), demir eksikliği/ kronik hastalıkla uyumla anemisi ( Hb:9.6 g/dl, Hct:%29, MCV: 74.2 fl, RDW:%15.8, Demir:26 ug/dl), eritrosit sedimentasyon hızında yükseklik (ESR:103/st), hafif bir hiperglisemi (Glu:145 mg/dl), C-reaktif proteinde artış (CRP:165 mg/l), romatoid faktörde yükseklik (RF: 46 IU/ml) anormal bulgulardı. Hastanın gelişinde farklı zamanlarda 3 set kan ve idrar kültürü alındı. Brusella, Salmonella ve viral hepatit serolojilerinde anormal bulgu saptanmadı. Radyolojik incelemelerde batın ultrasonografisinde (USG) karaciğerde hepatomegali (185 mm), grade 1 yağlanma, intrahepatik venlerde genişleme; toraks tomografisinde (BT) assendan aortada anevrizmatik genişleme, akciğer parankiminde, sağ akciğer üst lob posteriorde hilustan plevraya uzanım gösteren santrali kistik-nekrotik karakter kuşkusu taşıyan konsolide görünüm, sağ üst lob anteriorde de benzer görünüm (nekrotizan pnömoni?, malignite?, septik emboli?), sol akciğer apeks ve hiler bölgede düzensiz sınırlı konsolidasyon kuşkusu taşıyan infiltrasyonlar, heriki akciğerde subsegmental atelektazik bantlar, sağ hemidiyafragma eleve görünümde, sternumda postoperatif materyaller saptandı (Şekil1) Şekil 1 : Olgunun Toraks Bilgisayarlı Tomografisi Kardiyoloji tarafından yapılan ilk transtorasik ekokardiyografide ejeksiyon fraksiyonu (EF) %50, orta mitral yetmezlik (MY), orta triküsbit yetmezlik (TY), hafif aort yetmezliği (AY) saptanarak kullandığı kardiyak ilaçların devamı önerildi. Enfeksiyon hastalıkları kliniğinde izlenen hastaya empirik Vankomisin 2x1 gr IV ve seftriakson 1x2 gr IV antibiyoterapi ve göğüs hastalıklarının önerdiği semptomatik bronkodilatör tedavi başlandı. İzlemde kanlı balgam yakınması olan hastanın balgam asidorezistan basil (ARB) bakısı negatif değerlendirildi. Alınan kan kültürlerinin ikisinde Enterococcus spp üremesi (penisilin, ampisilin, vankomisin ve yüksek düzey streptomisin duyarlı; yüksek düzey gentamisin direnci çalışılmamış) saptanınca tekrar edilen

211 transtorasik ekokardiyografide triküsbit kapakta vejatasyon görülmesi üzerine hasta üçüncü basamak kardiyovasküler cerrahinin de olduğu bir göğüs hastalıkları hastanesine sevk edildi. Burada hastanın antibiyoterapisi vankomisin 4x500 mg IV, gentamisin 3x80 mg IV ve rifampisin 1x600 mg po şeklinde düzenlendi. Buraya geldiğinde hastanın enflamasyon göstergeleri (WBC:9700/ mm3, ESR:77/st, CRP: 4.44 mg/dl) düzelme eğilimindeydi. Transtorasik ekokardiyografide triküsbit kapakta 10x10 mm vejatasyonla uyumlu görünüm saptanırken, hasta uyumsuzluğu nedeniyle transösofajial ekokardiyografi yapılamadı. Aynı zamanda Toraks BT deki görüntüleri sağ akciğerde ters halo belirtisi ve sol akciğerde nodül formasyonu ile uyumlu değerlendirilerek mantar pnömonisi şüphesiyle antibiyoterapiye empirik vorikanonazol 2x200mg IV tedavisi eklendi. Ayrıca düşük molekül ağırlıklı heparin tedavisi başlandı. Bronkoskopik incelemelerinde bronkoalveolar lavaj (BAL) sıvısında mikroskopide PNL saptanırken; BAL bakterituberküloz ve mantar kültürlerinde üreme olmadı; tüberküloz ARB,PCR incelemesi negatif; BAL patolojisi benign olarak değerlendirildi. Takipte böbrek fonksiyonlarında bozulma (Üre:54 mg/dl, kreatinin:3.62 mg/dl, GFR:17 ml/dk) olan hastanın renal USG akut böbrek yetmezliği ile uyumlu bulunarak antibiyotik doz ayarlaması yapıldı ve hidrasyon sağlandı. Bu arada hastanın alınan kan kültürlerinin birinde E. feacalis üremesi saptanması üzerine Tepecik Eğitim Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları kliniğine sevk edildi. Kliniğimizde hastanın kültür antibiyogram sonuçları (penisilin, ampisilin, vankomisin duyarlı, yüksek düzey gentamisin dirençli), böbrek doz ayarlamasına ve güncel rehberlerin önerisine göre ampisilin 4x1 gr IV ve seftriakson 1x2 gr IV tedavisi düzenlendi. Toraks BT de regresyon, kan kültürlerinde tekrarlayan enterokok üremeleri ve BAL da mantar ürememesi göz önüne alınarak vorikonazol tedavisi kesildi. İzlemde hastanın 30 gündür antibiyotik tedavisine rağmen, tekrar değerlendirilen transtorasik ekokardiyografisinde 1.2x 1.1 cm vejatasyonla uyumlu görünüm, ciddi TY, ciddi MY bulunması, toraks BT deki lezyonların septik emboli odakları olarak değerlendirilmesi sebebiyle kardiyoloji, enfeksiyon hastalıkları ve mikrobiyoloji, kalp damar cerrahi, göğüs hastalıkları, radyoloji birimlerinin işbirliğiyle multidisipliner olarak konsey kararı doğrultusunda kalp kapak ameliyatı yapılmasına karar verildi. Ameliyat sonrası antibiyoterapisi (ampisilin ve seftriakson) altı haftaya tamamlandı, kontrol kan kültürlerinde üreme olmadı. Klinik, radyolojik ve labaratuvar değerlerinde düzelme olan hasta poliklinik kontrollerine çağrılarak taburcu edildi. SONUÇ VE TARTIŞMA Enterokoklar, stafilokoklar ve streptokoklardan sonra İE nin en sık karşılaşılan üçüncü etkenidir (%10-15). Bizim sunumumuzda olduğu gibi olgular genellikle subakut klinik seyir izler; morbidite ve mortalite hızları yüksektir (yaklaşık %30/yıl), %42 sinde kalp cerrahisi gerekir. Duyarlı enterokok İE sinde klasik olarak önerilen tedavi ampisilin ve gentamisin kombinasyonunun 4-6 hafta verilmesidir. Ancak aminoglikozid tedavisinin, bizim olgumuzda olduğu gibi özellikle enterokok İE sinin görüldüğü yaşlı ve çok sayıda komorbid durumları olan hastalarda nefrotoksisiteye yol açması sebebiyle, son yıllarda rehberlerde farklı yaklaşımlarla tedaviler yer almaktadır. Bununla beraber enterokok suşlarında yüksek düzey aminoglikozid direncinde (HLAR) artış bildirilmesi sebebiyle hem streptomisinin hem de gentamisinin duyarlılıklarının test edilmesi önerilmektedir. Her iki aminoglikozide de direnç varsa sinerjistik iki β-laktam kombinasyonunun, farklı penisilin bağlayan protein (PBP) hedeflerinin satürasyonu yoluyla etkili olabileceği bildirilmektedir. Bizim olgumuzda uyguladığımız altı haftalık seftriakson + ampisilin kombinasyonunun, HLAR olan ve olmayan enterokok İE lerinde, standard tedaviler kadar etkili olduğunu gösteren klinik çalışmalar vardır. İE de en önemli cerrahi indikasyonlar, kalp yetmezliği, kontrol edilemeyen infeksiyon ve embolilerin önlenmesidir. Olgumuzda bu indikasyonların bulunması sebebiyle kardiyovasküler cerrahi uygulanmıştır. Bizim olgumuz gibi yüksek riskli hastaların hastalığın ciddi seyretmesi sebebiyle deneyimli merkezlerde multidispliner şartlarda izlenmesi önemlidir. Kaynaklar 1. Şardan YÇ. İnfektif Endokardit.Türkiye Tıp Dergisi 2002; 10(3): Yavuz SŞ. İnfektif Endokardit: Güncel Bilgiler. Klimik Dergisi 2015; 28(2): The Sanford guide to antimicrobial therapy th edition. 4. Nishimura, et al AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease AHA/ACC Focused Update on VHD 5. Nigo M, Munita JM, Arias CA, Murray BE. What s new in the treatment of enterococcal endocarditis? Curr Infect Dis Rep. 2014;16(10): Pericas JM, Cervera C, del Rio A, et al. Changes in the treatment of Enterococcus faecalis infective endocarditis in Spain in the last 15 years: from ampicillin plus gentamicin to ampicillin plus ceftriaxone. Clin Microbiol Infect. 2014; 20(12): O [CrossRef]

212 Bit'in Anadolu da Tarihi Serüveni Eren AKÇİÇEK Ege Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Gastroenteroloji Bilim Dalı (E), İzmir Bit ufak bir böcek olmasına rağmen, tifüs amili olan Rikketsiya Prowazeki i taşımasından dolayı gerek I. Dünya Savaşı gerekse de II. Dünya Savaşı sırasında milyonlarca insanın ölmesine sebep olmuştur. Özellikle I. Dünya Savaşı nda Türk Ordusu nda savaş yaralarından çok ölüm sebebi tifüs olmuştur. O dönemde ve öncesinde savaşlara katılmış olan kişilerin anılarında bit ve bitlenme ve ondan çektikleri çok canlı ve akıcı bir şekilde anlatılmıştır. Bu bakımdan bit sosyal hayatımıza da geniş bir şekilde girmiş olup; atasözlerinde, deyimlerde, hikayelerde ve şiirlerde de yer almıştır. O günkü zor şartlarda Türkler tifüs aşısını üretmişler, tifüse karşı başarılı mücadele göstermişler ve aşılama çalışmaları yapmışlardır. Bu mücadeleler sırasında, pek çok sağlık mensubu tifüse yakalanarak şehit olmuşlardır. Bundan dolayı Erzurum da şehit hekimler için anıtlar dikilmiştir. O dönemde salgın hastalıklarla mücadele eden yurtsever Türk hekimleri halen gönlümüzde yaşamaktadırlar. II. Dünya Savaşı yıllarında yokluktan ve temizlenme imkanlarının yetersizliğinden dolayı bitlenme artmış ve tifüste de sıçrama olmuştur. Bazı hekimlerimiz tifüs aşısı imali sırasında hastalık kaparak şehit olmuşlardır. Bu tebliğde dünyayı ve ülkemizi tehdit etmiş bit, bitlenme ve tifüs olayı kronolojik bir şekilde sunulacaktır

213 SÖZEL BİLDİRİ ÖZETLERİ

214

215 SS-01 Deney Hayvan Araştırma Tesislerinde Biyogüvenlik Düzeyi (Animal Biyosafety Level- ABSL) Osman YILMAZ Dokuz Eylül Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Deney Hayvanları Laboratuvarı, İzmir Deney Hayvanı laboratuvarlarında biyogüvenlik; araştırıcının, personeli, hayvanların, çevresinin ve çalışma materyalinin korunması amacıyla temel laboratuvar kurallarına uyulması, alt yapı, tasarım, donanım ve uygulamalarından en uygun şekilde yararlanılması olarak tanımlanmaktadır. Deneysel hayvan araştırma tesislerinde enfeksiyon ajanların oluşturduğu risk durumuna, laboratuvar içi ve çevresinde oluşturduğu tehlikelere göre 4 farklı hayvan biyogüvenlik düzeyi (ABSL) mevcuttur ( Tablo-1). Hayvan Biyogüvenlik Düzeyi 1 (ABSL-1): ABSL-1 de sağlıklı erişkin insanlarda hastalığa neden olmadığı bilinen, iyi karakterize edilmiş ajanlar ve laboratuvar personeli ve çevre için en düşük potansiyel tehlike içeren çalışmalar için uygundur. Örneğin: Bacillus subtilis. Naegleria gruberi, E. Coli. Çalışanlara ve çevre için potansiyel tehlike en az düzeydedir. Korunmak için uygun önlük, eldiven, gözlük kullanmak, ısırıklara ve zoonotik enfeksiyonlara karşı gerekli önlemler alınır. ABSL-1 hayvan laboratuvarında çalışmaya başlamadan önce tesis güvenliği eğitim verilir, tesis giriş/çıkışları kontrol altına alınır, kapılar kilitlenir, uyarı işaretleri koyulur. Hayvan Biyogüvenlik Düzeyi 2 (ABSL-2): ABSL- 2 de Çalışanlara ve çevreye karşı orta düzeyde potansiyel tehlike oluşturan ajanlar ( kızamık virüsü, Salmonella,Toxoplasma, Hepatit B virüsü ) içeren araştırmalar için uygundur. ABSL-1 ek olarak laboratuvara personel giriş çıkışları sıkı kontrol altında olmalı ve en az insan girişi sağlanmalıdır. Çalışan personelin sağlık durumu takibi yapılır. Hizmet içi biyogüvenlik eğitimi ve el kitabı hazırlanmalı.hayvan odalarının tüm atıkları (hayvan dokuları, karkaslar, kontamine altlık materyali vb.) üzeri örtülü ve dış yüzeyi dekontamine edilmiş taşıyıcı araçlar ile laboratuvar dışına çıkarılmalı, mümkünse önce otoklavlanmalı daha sonra bina dışına çıkarılmalıdır. İşlemler için sınıf I /II biyogüvenlik kabini (BGK) kullanılmalıdır. Hayvan Biyogüvenlik Düzeyi 3 (ABSL-3): ABSL 3 de solunum yolunun maruziyetinden dolayı ciddi veya ölümcül olabilecek hastalıklara neden olan bulaşıcı ajanlarla çalışmaya uygundur. Örneğin:Coxiella burnetii, Leishmania, Mycobacterium, Anthracis, West Nile virus, SARS, Rift Valley fever virus, Rickettsia, Yellow fever virus. Aerosol yolu ile geçiş sonucu ciddi ya da ölümcül hastalıklara neden olabilirler. ABSL- 2 düzey laboratuvarlardaki önlemlerin yanı sıra zorunlu uygulamalar vardır. Çift kapı sistemi olmalı ve görevli personelin giriş çıkışı denetlenmelidir. Çalışanların rutin sağlık takibi yapılmalıdır. Kafesler ve kullanılan tüm malzemeler otoklavlanmalıdır. Atıklar yönetmeliğe uygun şekilde yakılmalıdır. Kişisel koruyucu ekipmanlara ilave olarak özel koruyucu giysiler giyilmelidir. Laboratuvar içindeki tüm uygulamalar sınıf II BGK içinde yapılmalıdır. Hayvan Biyogüvenlik Düzeyi 4 (ABSL-4): ABSL-4 de, tehlikeli ve egzotik ajanlarla çalışmak için aerosol ile bulaşan laboratuvar enfeksiyonları ve yaşamı tehdit eden hastalık riski taşıyan araştırmalar için uygun. Örneğin: Ebola virüsü, Rift Vadisi Ateşi virüsü. Ciddi ve ölümcül hastalıklara neden olurlar. Bu laboratuvarlar diğer tüm çalışma alanlarından tamamen ayrı bir binada yapılandırılmalıdır. ABSL-3 uygulamalarına ek olarak tüm çalışmalar sınıf III BGK içinde gerçekleştirilmelidir. Çalışanların ciddi sağlık takibi yapılmalıdır. Hayvan laboratuvarlarında biyogüvenlik kavramının en önemli cihazı BGK dir. ABSL-1 dışındaki tüm hayvan laboratuvarların da kafes değişimlerinin de kabin içinde yapılması gerekmektedir. Sonuç olarak, deneysel hayvan araştırma tesislerinde, hayvanların üretim, barındırma ve deneyde kullanılması sırasında, araştırmacı, personel, hayvanlar ve çevreleri için çeşitli risk faktörleri ile karşı karşıyadır. Hayvan araştırma tesisleri hangi biyogüvenlik düzeyinde olursa olsun temel laboratuvar güvenliği ve kurallarına uyulması insan, hayvan ve çevre sağlığı açısından bir zorunluluktur

216 Tablo 1. Hayvan Laboratuvarlarında Biyogüvenlik Düzeyleri Hayvan Biyogüvenlik Düzeyleri ABSL-1* ABSL-2* ABSL-3* ABSL-4* Patagen tipi ve özellikleri Sağlıklı bireyler için patojen olmayıp risk oluşturmaz İnsan ve çevre için hastalık yapabilir. Deri, mukoza ve sindirim yolu ile bulaşma riski vardır. Yerli yada ekzotik patojen ajanlar olup,hava yolu ile ciddi enfekyon oluştururlar. Çok ciddi patojen ajanlar olup,hava yolu veya bilinmeyen bir yol ile ciddi enfekyon oluştururlar. * ABSL-Animal Biosafety Level-1,2,3,4 Kafes ve altlıkta hijen özellikleri Kafes ve altlık otoklav edilmesine gerek yoktur Altlık ve kafesler otoklav edilmelidir. Kafesler ve altlıklar yıkanmadan öncede otoklav edilmelidir Hayvanlarla ilgili olan kafes, altlık, tüm atıklar dekontaminasyon yapılır. Hayvanlarla ilgili olan kafes, altlık, tüm atıklar dekontaminasyon yapılır. Laboratuvar alt yapı makine teçhizat ve donanım gereksinimleri Laboratuvara sınırlı ve güvenli giriş/ çıkış, koruyucu eldiven, önlük bone ABSL-1 e ilave olarak: - Otoklav, - Tehlike ve uyarı işaretleri girişe asılmalı - BGK-1-2 (BSC; Biological Safety Cabinet) - Kafes ve altlık dekontaminasyon ABSL-2 ye ilave olarak: - Tüm çalışanlara özel korumalı giysiler, - BGK- 2 kullanılır, ABSL-3 ye ilave olarak: - Tüm çalışanlara özel korumalı giysiler giydirilmeli ve çıkışta duş aldırılmalı, - BGK- 3 kullanılır, - Potitif basınçlı oldalar kullanılmalı, - Laboratuvar dışına çıkan herşey otaklavlanmalı SS-02 Gerçekten Bu Kadar Nadir mi Yoksa Kolayca Atlanabiliyor mu? Bir Poliklinikte Bir Yılda 9 Kedi Tırmığı Olgusu Kamuran TÜRKER 1, Bekir ÇELEBİ 2, Şeyda ANDAÇ 3, Şenay YALÇIN 4 1 Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları Bölümü, İstanbul,Türkiye 2 Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Ulusal Yüksek Riskli Patojenler Referans Laboratuvarları, Ankara, Türkiye 3 Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyoloji Bölümü, İstanbul, Türkiye 4 Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji Bölümü, İstanbul,Türkiye Giriş-Amaç Kedi tırmığı hastalığı(kth) Bartonella henselae nin neden olduğu bir zoonozdur. Gelişmiş ülkelerde çocukluk çağı lenfadenopatilerin(lap) en sık nedenleri arasında yer almasına rağmen ülkemizde az sayıda yayına rastlanmaktadır. Bu durumun aksine neredeyse bir yıllık bir süre içinde dokuz olgu saptadık. Yöntem Polikliniğimizde rastladığımız KTH olgularını retrospektif hasta dosyalarından derledik. Bulgular Olguların yaş ortalaması 22,55 yıl (min:8- max:45)di. Cinsiyetleri 5 i erkek, 4 ü kadındı. Eylül ve Nisan ayları arasında başvurular oldu. Tululum en çok aksiller lenfadenopati şeklindeydi, atipik tutulum iki olguda, drene edilebilecek abse oluşumu bir olguda saptandı.beş hastaya biyopsi yapıldı birinde mikroorganizma gösterilebildi; granülom ve nekrotizan lenfadenit tanı koydurucu özellikleriydi. Bartonella serolojisi dokuz hastanın sekizinde çalışıldı ve hepsi pozitifti. Lenf bezi Bartonella PCR dört hastada pozitifti. İki hastada kedi tırmalaması öyküsü yoktu sadece temas vardı, bir olguda ise devamlı şekilde tırmalanma söz konusuydu. Kliniğin gelişmesi temasdan 15 ile 150 gün sonrasına kadar uzuyordu. Başvuru süresi ise lenf bezi şişmesinden 5 ile 30 gün arasındaki aralıktaydı. Altı olgu sokak kedisi, dört olgu ise ev kedisinden enfekte olmuştu. İki olgu aynı kedi tarafından tırmalanmış; üç olguda da başvuru anında papül tesbit edilmişti

217 Tartışma ve Sonuç Bu kadar çok olgunun görülmesi bu hastalığın kolayca atlanabileceğini böylelikle daha invaziv ve pahalı tetkiklerin yapılmasına yol açabileceğinden konuya dikkat çekmek için olguları sunmayı uygun bulduk. Fotoğraf 1 A 10 yaşındaki erkek hastada sol aksiller lenadenopati. B Papül oluşumu. SS-03 Vankomisine Dirençli Enterokokların Saptanmasında İki Farklı Kromojenik Besiyerinin Karşılaştırılması Sami KINIKLI, Salih CESUR, Çiğdem ATAMAN HATİPOĞLU, Kader ARSLAN, Taliha KARAKÖK, ŞeriFe ALTUN DEMİRCAN, Esra KAYA KILIÇ, Ayşe BÜYÜKDEMİRCİ Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klnik Mikrobiyoloji Kliniği, Ankara Amaç Bu çalışmada yoğun bakım ünitesinde yatan hastaların rektal sürüntü örneklerinden vankomisin dirençli enterokokların saptanmasında Enterococcosel agar ve ChromID VRE besiyerinin performanslarının karşılaştırılması amaçlandı. Gereç-Yöntem: Yoğun Bakım ünitesinde yatan hastalardan aktif VRE sürveyansı kapsamında alınan rektal sürüntü örnekleri eş zamanlı olarak Enterococosel agar ve Chrom ID VRE agar besiyerlerine ekildikten sonra 37 ⁰C de etüvde saat süreyle inkübe edildi. Enterococosel agar besiyerinde siyah renkte üreyen koloniler olası VRE olarak değerlendirilmeye alındı, bu suşlar kanlı agar besiyerine pasajlandı. Suşların VRE yönünden doğrulanması vankomisin E-testleri ile yapıldı Chrom ID VRE agar besiyerinde menekşe rengi üreyen koloniler olası vankomisine dirençli Enterococcus faecium, yeşil renkte üreyen koloniler ise olası Enterococcus faecalis suşları olarak değerlendirmeye alındı. Suşların VRE yönünden doğrulanması benzer şekilde vankomisin için E-test yöntemiyle MİK değeri belirlenerek saptandı. Besiyerlerinin duyarlılık, özgüllük, pozitif prediktif değer (PPD) ve negatif prediktif değer (NPD) leri vankomisin E-test yöntemi altın standart olarak alınarak hesaplandı. Bulgular Çalışmaya yoğun bakım ünitesinde yatan hastalardan alınan 159 rektal sürüntü örneği dahil edildi. Rektal sürüntü örneklerinden E-test yöntemiyle de doğrulanmış 21 (%13) VRE saptanırken, 138 (%87 ) örnekte VRE saptanmadı. Enterocosel agar besiyerinin 24 ve 48. saatlerdeki duyarlılık, özgüllük, PPD ve NPD leri sırasıyla; %95.4, %99.2, %99.2 ve %98.7 idi. Chrom ID VRE agar besiyerinin 24 ve 48. saatlerdeki duyarlılık, özgüllük, PPD ve NPD leri sırasıyla; %95.4, %81.7, %45.6 ve %99.1 idi. Her iki besiyerininin de 24. Ve 48. Saatlerdeki duyarlılık ve özgüllük oranları farklılık göstermedi. Enterococcosel agar besiyerinin duyarlılığı ve PPD i ChromID VRE agar besiyerinden daha yüksekti. Chrom ID VRE agar besiyerinde yalancı pozitiflik oranının (25/159,%16) daha fazla olduğu ve bu yalancı pozitifliklerin Gram negatif basiller (E.coli, Klebsiella türleri, Pseudomonas aeruginosa) ve daha az oranda S.aureus olduğu saptandı. Enterococosel agar besiyerinde yalancı pozitiflik oranı % 0.6 (1/159) idi. Tartışma ve Sonuç Rektal sürüntü örneklerinde VRE suşlarının saptanmasında Enterococosel agar besiyerinin özgüllük ve PPD nin Chrom ID VRE agar besiyerinden daha iyi olduğu saptandı. Ayrıca, Chrom ID VRE agar besiyerinde Gram negatif bakterilere bağlı yalancı pozitifliklerin fazla olması nedeniyle bu besiyerine Gram negatif etkinlikli antibiyotik eklenmesinin yararlı olacağı sonucuna varıldı

218 SS-04 Diyabetik Ayak Ülser Enfeksiyonunun Ayırıcı Tanısında Prokalsitonin, Il 6 Ve Fibrinojenin Rolü Pınar KORKMAZ 1, Havva KOÇAK 2, Kevser ONBAŞI 3, Polat BİÇİCİ 4, Ahmet ÖZMEN 5, Cemile UYAR 5, Duru MISTANOĞLU ÖZATAĞ 1 1 Dumlupınar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Kütahya 2 Dumlupınar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Biyokimya Anabilim Dalı, Kütahya 3 Dumlupınar Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Kütahya 4 Dumlupınar Üniversitesi Kütahya Evliya Çelebi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Plastik ve Rekonstruktif Cerrahi Kliniği, Kütahya 5 Dumlupınar Üniversitesi Kütahya Evliya Çelebi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Kütahya Giriş-Amaç Diyabetik hastalarda ayak infeksiyonları giderek artan bir problemdir ve ciddi sekellere yol açabilir. Diyabetik ayak ülser infeksiyonları (DAÜİ) genellikle periferik nöropati veya travma sonrası cilt ülserasyonu zemininde gelişir. DAÜİ tanısının yalnızca mikrobiyolojik bulgulara dayandırılmaması ve klinik bulguların tanıda mutlaka kullanılması gerekmektedir. Enfeksiyon hızlıca kötüleşebildiği için tanıyı hızlıca koymak gerekmektedir. Ancak DAÜİ tanısını koymak her zaman basit değildir. Bu çalışma ile IL-6, PCT ve fibrinojenin DAÜİ olan ve DAÜİ olmayan hastaların ayırıcı tanısındaki rolünün değerlendirilmesini ve C-reaktif protein (CRP), beyaz küre (WBC), ESR gibi sıkça kullanılan diğer inflamatuvar işaretler ile karşılaştırılmasını amaçladık. Yöntem Çalışmaya tarihleri arasında hastanemiz Enfeksiyon, Dahiliye ve Plastik Cerrahi poliklinik ve kliniklerinde izlenen, 18 yaş üzeri, tip 2 Diyabetes Mellitus tanısı olan ve ayağında diyabete bağlı ülser gelişmiş hastalar dahil edildi. Hastalar DAÜİ yönünden enfeksiyon hastalıkları, dahiliye ve plastik cerrahi uzmanları tarafından oluşturulan bir ekip tarafından değerlendirildi. Diyabetik ülserde pürülan sekresyon varlığı veya iki veya daha fazla inflamasyon işareti ( eritem, ısı artışı, hassasiyet, ağrı ve endurasyon ) olması infeksiyon kanıtı kabul edildi. Bulgular Çalışmaya DAÜİ olan 38 hasta, DAÜİ olmayan 38 hasta ve kontrol grubu olarak da 43 hasta dahil edildi. Çalışmaya katılan olguların %56,3 ü (n=67) erkek olup, yaş ortalaması 61,07±11,04 yıl olarak saptanmıştır. DAÜİ olan hastaların WBC, ESR, CRP, IL 6 ve fibrinojen değerleri DAÜİ olmayan hastalar ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı saptanmıştır (p<0.01). DAÜİ olan hastaların PCT ölçümleri arasında DAÜİ olmayan hastalara (p>0.05) ve diyabetik kontrol grubu olgulara göre istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır (p>0,05). DAÜİ ayırıcı tanısında CRP için AUROC değeri en yüksekti (0.998; p<0.001). CRP için en iyi cut-off değeri 28 mg/l, fibrinojen için 480 mg/dl, IL-6 için 105.8pg/ml, ESR için 31 mm/h ve WBC için 11.6 (10 3 µ/l) idi. Tartışma ve Sonuç Sonuç olarak çalışmamızda CRP, ESR, IL-6, fibrinojen ve WBC DAÜİ tanısında kullanışlı parametreler olarak tespit edilmiştir. PCT ise DAÜİ ve DAÜİ olmayan hastaların ayrımında etkili bulunmamıştır. IL-6 ve fibrinojen DAÜİ ayrımında gelecek vaat eden iki işaret olarak görünmektedir. SS-05 Ülkemizde İmmunsupressif Tedavi Veren Hekimlerin Hepatit B Reaktivasyonu ile İlgili Farkındalık ve Klinik Pratiklerinin Değerlendirilmesi Pınar KORKMAZ 1, Neşe DEMİRTÜRK 2, Güle ÇINAR AYDIN 3, Sabahat ÇEKEN 4, Bilgehan AYGEN 5, Onur TOKA 6, Kıymet GÜNDOĞDU 5, Aysel KOCAGÜL ÇELİKBAŞ 7, Dilara İNAN 8, Ziya KURUÜZÜM 9, Oya EREN KUTSOYLU 9, Ayşe BATIREL 10, Fatma SIRMATEL 11, Gülden ERSÖZ 12, İsmail Necati HAKYEMEZ 13, Zerrin AŞÇI 13, Zuhal YEŞİLBAĞ 14, Meliha Çağla SÖNMEZER 15, Necla TÜLEK 15, Bahar ÖRMEN 16, Fatma YILMAZ KARADAĞ 17, Gülşen YÖRÜK 18, Klimik Viral Hepatit Hepatit Çalışma Grubu 19 1 Dumlupınar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Kütahya 2 Afyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Afyon 3 Afyon Devlet Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Afyon 4 Ankara Onkoloji Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Ankara

219 5 Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Kayseri 6 Hacettepe Üniversitesi Biyoistatistik Bölümü, Ankara 7 Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği Ankara 8 Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Antalya 9 Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İzmir 10 Kartal Dr. Lütfi Kırdar Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, İstanbul 11 Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Bolu 12 Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Mersin 13 Bezmialem Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İstanbul 14 İstanbul Bakırköy Dr Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, İstanbul 15 Sağlık Bilimleri Üniversitesi Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Ankara 16 İzmir Katip Çelebi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, İzmir 17 İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, İstanbul 18 İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, İstanbul 19 Klimik Viral Hepatit Çalışma Grubu romatoloji, fizik tedavi ve cildiye uzmanları gibi klinik pratikte sıkça immunsupressif tedavi veren hekimlerin HBV reaktivasyonu ile ilgili farkındalık ve klinik pratiklerinin değerlendirilmesidir. Yöntem: Çalışma Ocak-Mart 2017 tarihleri arasında,türkiye de 39 merkezde enfeksiyon hastalıkları hekimleri tarafından yürütüldü. Çalışma ilgili merkezdeki sorumlu araştırmacı tarafından onkoloji, hematoloji, cildiye, fizik tedavi, romatoloji birimlerinde görev yapan hekimlere yüzyüze anket uygulanması yapıldı. Bulgular Araştırmaya toplam 430 hekim katılmıştır, hekimlerin yaş ortalaması 39.87±7.42 olup %47.9 u erkektir. Hekimlerin çalışma yılı ortalaması 9.26 ±7.56 yıldır. Hekimlerin %39.3 ü çalıştıkları süre boyunca immunsupressif tedavi alırken HBV reaktivasyonu gelişen hasta ile karşılaşmışlardı. HBV reaktivasyonu sonucu ölüm gelişen hasta ile karşılaşma oranı %6.5 idi.hekimlerin %97 si immunsupressif tedavi alan bir hastada HBV reaktivasyonu gelişebileceğini belirtmiştir. Hekimlerin %95.4 ü immunsupressif tedavi öncesinde HBV reaktivasyonu için tarama yaptıklarını belirtirken, %4.6 sı ise tarama yapmadıklarını belirtmişlerdir. Hekimlerin %88.1 i tarama sırasında hepatit B ye karşı bağışıklığı olmayan hastalara aşı önerdiklerini belirtmişlerdir. Tartışma ve Sonuç Sonuç olarak, çalışmamızda hekimlerin immunsupresif tedavi öncesinde, HBV infeksiyonunu araştırmak için kullanılan serolojik testler ve profilaktik tedavi için risk gruplarının tespiti yönünden farkındalıklarinin arttırılması gerektiği sonucuna varılmıstır. Giriş-Amaç İmmunsupressif tedavi alan ve bu tedaviden önce hepatit B virus (HBV) enfeksiyonu hikayesi olan bireylerde HBV reaktivasyonu ve hastalığın alevlenmesi riski mevcuttur. HBV reaktivasyonu serum aminotransferazlarında artış, fulminan hepatik yetmezlik ve/veya ölümle sonuçlanabilir. İmmunsupresyon yapan ilaçları içerentedavilere bağlı HBV reaktivasyon riski son 2 dekadda artış göstermiş ve şimdi bu ilaçlara romatoloji, dermatoloji, nöroloji, gastroenteroloji, hepatoloji, nefroloji ve transplantasyon tedavilerinde kullanılan ve immunmodulasyon yapıcı etkisi olançok sayıda biyolojik ajan dahil olmuştur. Bu çalışma ile amacımız Türkiye de hematoloji, onkoloji,

220 SS-06 Kronik Viral Hepatitlerde Hepatit A Duyarlılığı Kamuran TÜRKER 1, Elçin BALCI 2 1 Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları Bölümü, İstanbul,Türkiye 2 Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı, Kayseri, Türkiye Giriş-Amaç Hepatit A fekal-oral bulaşan, kronikleşmeyen, genellikle selim seyirli bir hastalıktır. Ancak bazı riskli gruplarda özellikle kronik karaciğer hastalarında ölümcül sonuçlara neden olabilmektedir Kronik hepatit olan olgularda hepatit A geçirme seroprevalansını ölçmek, Hepatit A virusu (HAV) antikorları negatif olan olguları sosyodemografik değişkenler açısından incelemek ve hepatit A aşısının toplumda gerekliliğini tespit etmek amaçlanmıştır. Yöntem arasında 9 yıllık sürede enfeksiyon hastalıkları polikliniğine başvuru yapmış ve takip edilen, hepatit B virus (HBV) ve hepatit C virüsu (HCV) ile infekte 1027 hasta; ELİZA yöntemiyle hepatit A virüsu (HAV) antikorlarının varlığı açısından da değerlendirilmiştir. HAV antikoru negatif saptanan 94 hasta (%9.1) için sosyodemografik değişkenler yorumlanmıştır. Sayı ve yüzdelikler beraber verilmiştir. Bulgular Takibe alınan 1027 hastanın %90.9 ı anti-hav pozitif, %9.1 si anti-hav negatifti. Anti-HAV negatif olan hastaların %46.8 i erkek, %53.2 si kadındı. Yaş ortalaması yıl idi (en düşük 14, en yüksek 59). Hastalar %48.9 oranında yaş grubunda kümeleniyordu yaş arasında %18. oranında, yaş arasında %23.5 kişi vardı Hastaların klinik ve laboratuar sonuçlara göre tanıları şu şekilde ayrılmaktaydı: %43.7 si hasta asemptomatik taşıyıcı, %45.7 si kronik hepatit B hastası, % 6.3 ü kronik hepatit C, % 1.1 i kronik D hepatitli idi ve %1.1 hasta (1 kişi) kronik hepatit C ve izole IgG birlikteliği taşıyordu, Toplamda %89.4 olmak üzere en yüksek grubu; %43.7 asemptomatik Hepatit B taşıyıcısı ve %45.7 kronik hepatit B oluşturuyordu. Tüm kronik hepatit B ve izole IgG olan 88 hastanın %17.1 i (15 kişi) HBeAg pozitifken, %82.9 luk bir grupta HBeAg negatifliği vardı. (% 3.4) (3 kişi) olguda HBeAg AntiHBeAb birlikte negatifken, bir hastada (%.1.1) birlikte pozitifti. Hastalar doğum tarihlerine göre gruplandırıldığında en çok yılları arasında doğanlar %40.4 (38 kişi) vardı. Bu grubu yılları arasında doğan 34 kişi (%36.2) izliyordu. Çalışmaya alınan %76.6 oranındaki grup 1981 ve daha sonra doğmuş olanlar hepatit A açısından en duyarlı grubu oluşturuyordu. Tartışma ve Sonuç Erişkinde % oranında fulminan hepatik yetmezlik geliştirdiği bilinen akut hepatit A infeksiyonu, kronik karaciğer hastalarında geliştiğinde ise fulminanlaşma riski artabilmekte ve buna bağlı olarak mortalite oranları %0-100 arasında değiştiği bildirilmektedir. Kronik hepatit B hastalarında gelişen hepatit A nın kronik karaciğer hastası olmayan diğer toplum kesimine oranla %11.7 ile 58 kat daha fazla fatalite ile sonuçlandığı bildirilmiştir. Kronik hepatit C hastalarında gelişen hepatit A nın fulminan hepatite dönüşme riski %41.0 ve mortalite sıklığı %35.0 olarak kronik hepatit B den daha fazla oranlarda olduğu bildirilmiştir. Yaş ile hepatit A geçirme oranı yükselmekle beraber bu çalışmada yaş arası genç erişkin yaş grubunun hepatit A ya duyarlı olduğunu saptadık. Çevre ülkelerden ve ülkemizdeki verilerden son yıllarda hepatit A görülme oranlarının giderek azaldığı ve erişkin yaş grubunda hepatit A ya duyarlı bir kesimin ortaya çıkacağı söylenebilir. İnfeksiyon riskinin ileri yaşlara kayması kronik karaciğer hastalarındaki riski daha da artıracağından bu hastaların genç yaşlarda hepatit A aşısı ile immunizasyonunun yapılması uygun görünmektedir. Ülkemiz gibi hepatit A seroprevalansı yüksek olan ülkelerde takip altındaki kronik hepatitli hastalarda; hepatit A gibi aşı ile önlenebilen bir infeksiyonun karşılaşma durumunun belirlenmesi ve gerektiğinde kronik hepatitli olguların aşı programına alınmasının yanında, toplumun genç erişkin yaş grubunun da aşılanmasını sağlayacak programların kitlesel salgınları önlemede yararlı olabileceği kanısındayız. *Bu araştırma halen takipte olan hastaların bulgularından elde edilmiş ilk değerlendirme sonuçları olup, çalışma devam etmektedir

221 SS-07 Eşzamanlı Hepatopulmoner Hidatik Kistler: 45 Olgunun Değerlendirilmesi Emel TÜRK ARIBAŞ 1, Olgun Kadir ARIBAŞ 2, Ahmet DUMANLI 3, Bayram METİN 4 1 Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Ankara 2 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, Ankara 3 Afyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, Afyonkarahisar 4 Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, Yozgat Tartışma ve Sonuç Hidatidozis zayıf hijyenik durumla ilişkili endemik bir hastalıktır. Ülkemiz için de halen sağlık problemi olmaya devam etmektedir. Hidatik kistlerin en sık yerleştiği yerler, karaciğer ve akciğerlerdir. Biz bu bildiride, akciğer ve karaciğerde eş zamanlı hidatik kistlerde yaklaşım tarzını tartıştık. Uygun olgularda frenotomi ile de eşzamanlı tedavi edilebileceğini vurguladık. Resim 1 Giriş-Amaç Kliniğimizde, eşzamanlı akciğer ve karaciğer hidatik kist birlikteliği olan olguların tanı ve tedavi yönünden değerlendirilmesi Yöntem Retrospektif olarak, kliniğimize yatan hidatik kistli olgular; yaş, cinsiyet, kistlerin akciğer ve karaciğer lokalizasyonları, süpüratif durumları, semptom ve tedavi yöntemleri yönünden irdelendi Bilateral Akciğer Hidatik Kistinin görüldüğü PA Akciğer Grafisi Resim 2 Bulgular Yaşları 8 ile 64 arasında değişen 45 olgu değerlendirildi. Ortalama yaş 37,6±16,8 idi. 14 (%31) ü erkek (Ortalama yaş: 30,6±17,2) ve 31 (%69) i kadın (Ortalama yaş: 30,6±17,2) idi. Ayrıca 33 olgu (%73) tek taraf akciğer yerleşimli olup 12 olguda ise (%27) iki taraflı akciğer yerleşimi vardı (Resim 1 ve 2). 19 olgu (%42) nun hem akciğer hem de karaciğerdeki kistleri tek bir tane iken (Resim 3), 6 olguda (%13) akciğerde tek karaciğerde multipl, 9 olguda (% 20) ise sadece karaciğerde tek akciğerde multipl kistlere rastlanıldı. En sık görülen akciğer tarafı 30 olgu (% 87 si) ile sağ akciğer idi. Ayrıca sadece olguların %42 si canlı kist görünümünde idi. Sternotomi yapılan bir olgu dışında tüm olgulara torakotomi ile yaklaşıldı ve 11 olguda ek olarak frenotomi uygulandı. 7 olgu dışında da postoperative herhangi bir komplikasyon gelişmedi. Bilateral Akciğer Hidatik Kiste Ait Çıkarılan Germinatif Membranlar

222 Resim 3 geriye dönük incelendi. Gereç-Yöntem Hastanemiz erişkin aşı polikliniğine 2017 yılı boyunca kuduz riskli temas nedeniyle başvuran 600 olgunun demografik verileri, kentsel veya kırsal temas valığı, temas eden hayvan cinsi, temas tarihinden itibaren geçen süre, temas şekli, temas eden vücut bölgesi ve sayısı, temas eden hayvanın durumu ve temas sonrası başlanan profilaksi rejimleri,aşıya uyum oranı incelendi. Eşzamanlı Akciğer ve Karaciğer Hidatik Kistlerini Gösteren Toraks BT Kesitleri SS-08 Erişkin Aşı Polikliniğine Kuduz Riskli Temas Nedeniyle Başvuran 600 Olgunun Değerlendirilmesi Özgür DAĞLI, Gül DURMUŞ, Meral IŞIK Sağlık Bilimleri Üniversitesi Bursa Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Giriş Kuduz, Rhabdoviridae ailesi, Lyssavirus genusundan nörotrop bir RNA virüsü ile meydana gelen, ensefalomiyelit ile karakterize, akut, ilerleyici zoonotik bir hastalıktır. En önemli bulaş yolu özellikle evcil hayvanlardan köpek gibi enfekte hayvanların ısırmasıdır Dünya genelinde her yıl yaklaşık olarak insanın kuduz tanısı aldığı bilinmektedir. Ülkemizde ise yılda ortalama 1-2 kuduz vakası görülmekte olup, her yıl yaklaşık kuduz riskli temas bildirimi yapılmaktadır. Kuduz ülkemizde endemik olan ve uygun profilaksi uygulanmazsa yüksek fataliteyle seyreden akut bir merkezi sinir sistemi enfeksiyonudur. Hastanemiz erişkin aşı polikliniği açıldıktan sonra kuduz riskli temas nedeniyle hastanemize başvurular ve sonuçları Bulgular Toplam 600 başvurudan %64 ü erkek ve tüm olguların yaş ortalaması 34.6±20.16 yıldı. Riskli temas en sık 0-15 yaş grubunda bulundu. Olguların % 80 inde kentsel temas öyküsü vardı. Olguların %62 si ilk temas gününde hastaneye başvururken,% 32 si ilk ikibeş gün, %6 sı ise altıncı günden sonra başvurmuştu. Kuduz riskli temasa neden olan hayvanların %58 i kedi, %41 i köpek %1 i sığırdı. Kedilerin %34 ünün, köpeklerin %27 sinin evcil olduğu tespit edildi. Üst ekstremite, alt ekstremite, baş boyun, karın, göğüs teması sırasıyla % 34,% 36,% 15, %8,%7 idi. Olguların %62 sinde ısırılma, %37 sinde tırmalama, %1 inde açık yaraya temas vardı. Kuduz riskli temas için kuduz aşılama oranı %89 olarak saptandı. Bu vakaların % 2 sine 2 doz aşı, %29 una 3 doz aşı, %6 sına 4 doz aşı, %52 sine 5 doz aşı önerilirken, şeması kullanılan vaka olmadı. Kuduz immünglobülin uygulama oranı ise %37 olarak tespit edildi. Hayvanların %39 u gözlemlenebilirken bu olgularda kuduza rastlanmadı. Tetanoz için aşılama oranı ise %40 olarak tespit edildi. Planlanan aşıya devam etme oranı %94 olarak saptandı. %6 vaka ise Toplum Sağlığı Merkezine bildirildi. Sonuç Ülkemizde son yirmi yılda insan kuduz olgularında azalma görülmüştür. Ancak kuduz riskli temas olgularında bir azalma yoktur ve yıllık yaklaşık kişiye kuduz riskli temas sonrası profilaksi uygulanmaktadır. Çalışmamızda evcil hayvanlara bağlı kuduz şüpheli temas olgularının fazlalığı da bölgemizde evcil hayvan ile kuduz bulaş riskinin tam olarak kontrol altına alınamadığını göstermektedir. Özellikle Türkiye Halk Sağlığı Kurumu nun Kuduz Saha Rehberi ne göre ülkemizde kuduz hayvanların % 93 ünün evcil olduğu saptanmıştır. Ülkemizde kuduzun yayılmaması için gerekli önlemlerin alınması, evcil hayvanların mutlaka aşılanması ve

223 kuduz riskli temas varlığında erken dönemde kuduz profilaksisi uygulamalarının devamı hayat kurtarıcı olacaktır. Aşı ile birlikte kuduz IG uygulaması hayati bir öneme sahiptir Az gelişmiş ülkelerde aşıyla birlikte immünglobulin uygulaması %10 un altındadır. Ülkemizde yapılan çalışmalarda da kuduz immünglobülin uygulaması oranının düşük olduğu görülmüştür. Hastanemizde immünglobülin uygulamasının diğer çalışmalara oranla daha yüksek olması, verilerin düzenli tutulması, geri bildirim, hastanemize açılan erişkin aşı polikliniği sonrası sağlanmış olup bu poliklinikte aynı zamanda pnömokok, hepatit b, kızamık aşıları da yapılmakta, çalışan sağlığı, göğüs hastalıkları ve enfeksiyon kontrol komitesi ile de planlı çalışmalar yürütülmektedir. Kuduz Riskli Olguların Özellikleri Kentsel temas %80 Kuduz aşılama oranı %89 Kuduz immünglobülin uygulama oranı %37 Tetanoz aşılama oranı %40 Aşıya devam etme oranı %94 Evcil hayvan oranı( kedi,köpek) %34-%27 SS-09 doğru olması oldukça önemlidir. Bu çalışmanın amacı Trakya Üniversitesi Sağlık Araştırma ve Uygulama Merkezi nde bulaşıcı hastalık bildirim süreciyle ilgili 2017 yılında gerçekleştirilen çalışmaların, bildirimlerin (bildirimi zorunlu A ve C grubu hastalıkların günlük bildirim şekli olan form014ler) tam olma oranını arttırmadaki rolünü değerlendirmektir. Yöntem Hastanenin bulaşıcı hastalık bildirimlerinin zamanında ve tam olmasına yönelik müdahale tipi bir araştırmadır. Müdahale üç şekildedir: Tam olmayan her form ile ilgili olarak bildirimi yapmak zorunluluğu olan hekim ile görüşülüp danışmanlık verilmesi. Bu süreçte edinilen deneyimlerin asistan hekimlere ve yan dal uzmanlık eğitimini almakta olan uzman hekimlere yönelik Bildirimi Zorunlu Bulaşıcı Hastalık Bildirim Kursu na entegre edilmesi ve bütün asistan hekimlerin ihtisas süresi içerisinde almak zorunda oldukları bu kursun asistan hekim uyum programına dahil edilmesi. Sağlık Bakanlığı nın Sağlık.NET-Online üzerinden tespit ettiği 2016 yılına ait tam olmayan bildirimlerin ana bilim dallarına göre kategorize edilmesiyle oluşturulan listelerin ilgili ana bilim dallarına Hastane Başhekimliğince ulaştırılması ve uyarılması.2016 yılı ile 2017 yılı 5-8. ayları tam bildirim oranı açısından karşılaştırılmıştır. Trakya Üniversitesi Sağlık Araştırma ve Uygulama Merkezi nde Bulaşıcı Hastalıkların Bildirimiyle İlgili Sorunlar ve Yönetimi Bahar MARANGOZ, Muzaffer ESKİOCAK Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Ana Bilim Dalı, Edirne Giriş-Amaç Halk sağlığı sürveyansı, halk sağlığı uygulamalarının planlanması, uygulanması ve değerlendirilmesi için gerekli olan sağlıkla ilgili verilerin sürekli, sistematik olarak toplanması, analizi ve yorumlanmasıdır. Bulaşıcı hastalık sürveyansı, olası salgınla ilgili erken uyarı sistemi olabilmektedir, hastalık önleme ve kontrol programı izlenip değerlendirilir, önceliklerin saptanarak planlama yapılmasında belirleyicidir. Ülkemizde bulaşıcı hastalık bildirimlerinin yeterli olmadığı sanılmaktadır, fakat bu konuda yapılmış çalışma az sayıdadır. Üniversitelerde hekimlere mezuniyet öncesi ve sonrası eğitim verildiği için bulaşıcı hastalık bildirimlerinin zamanında, tam ve Bulgular 2016 yılında bildirim sayısı 685 olup 612 (%89.3) bildirim tam değildir yılı Mayıs, Haziran, Temmuz ve Ağustos aylarında 28 i (%21.2) tam olmayan 132 bildirim yapılmıştır. Hekimlerin tam bildirim yapma oranı %10.7 den %78.8 e çıkarak 7.3 kat artış göstermiştir. Tam olmayan bildirimlerde en sık karşılaşılan durumlar beyan adresinin bulunmayışı ve/ veya bildirimin tıbbi sekreterler ya da yardımcı sağlık personeli tarafından yapılması sebebiyle bildirimi yapan kişi kısmının eksik oluşudur. Tartışma ve Sonuç: Surveyans sorumlusu doktorun bildirim listesinde yer alan vakalara ait bilgileri tam zamanlı olarak, günlük kontrol etmesi, eksiklik tespit ettiğinde gün içerisinde ilgili hekimle temasa geçmesi, tıbbi sekreterin bildirim sürecine dahil edilmemesi gerektiğinin, beyan adresinin bulaşıcı hastalıkla mücadelede halk sağlığı açısından öneminin vurgulanması bildirimlerin tam olmasında etkili olmuştur. Asistanlık ve yan dal uzmanlığı eğitiminin herhangi bir döneminde alınması zorunlu olan Bildirimi Zorunlu Bulaşıcı Hastalıklar Bildirim Kursu nda

224 öncelikle bildirimin bilimsel, yasal ve etik gerekliliği ardından Hastane Bilgi Yönetim Sisteminde bildirimin yapılma şekli anlatılmaktadır. Kursun, asistanlık uyum programı içerisine yerleştirilerek eğitim sürecinin en başında bildirimle ilgili tutum kazandırma ve davranış geliştirmenin hedeflenmiş olmasının bildirimlerin tam olmasına önemli katkısı olmuştur. Bildirimlerle ilgili danışmanlık ya da eğitimin öncelikli olarak bildirimin çok sık yapıldığı anabilim dallarındaki (Göğüs Hastalıkları AD, Acil Tıp AD, Enfeksiyon Hastalıkları AD) hekimlere yönelik planlanması tam bildirim artış oranının artmasında önemli olabilir. Sağlık Bakanlığı nın 2016 yılına ait tam olmayan bildirimlerin izini sürmesi ve tamamlanması konusunda ısrarcı tutumu, Hastane Başhekimliğinin bu doğrultuda eksik bildirimlerin olduğu tüm anabilim dallarını uyarması, yönetimin bulaşıcı hastalık bildirim sürecine dahil olmasının gerekliliğini ve önemini ortaya koymuştur. mg/l (Normali:0-5 mg/l), sedimentasyon hızı: 22 mm/saat, AST:137 IU/L, ALT: 149 IU/L, GGT: 206 U/L (normali: <=42), diğer tetkikleri normaldi. Abdominal ultrasonografisinde patoloji saptanmadı. Anti-HVA-IgM: negatif, Anti-HCV: negatif, HBsAg: negatif, HBcIgM:negatif, Anti-HIV: negatif, AntiCMV-IgM: negatif, EBNA-VCA IgM: negatifti. Yatışının ilk günü konjuktivada hiperemi saptanan hastaya Göz Kliniği tarafından topikal göz damlası önerildi. Ateşli dönemde hastadan kan, boğaz ve idrar kültürleri alındı. Kültürlerinde üreme olmadı. Dermatoloji kliniğine konsülte edilen hastada atipik kızamık, ilaç erüpsiyonu ön tanıları düşünüldü. Yatışının ilk 2 günü ara ara 37.5 C-38C arası ateşi olan hastaya semptomatik tedavi uygulandı, yatışının 3.gününde döküntüleri geriledi ve ateşi olmadı. Hastadan istenen Rubeola-IgM ELISA testi sonucu pozitif olarak saptandı.yatışının 5.günü hasta kontrole gelmek üzere taburcu edildi. İki hafta sonraki kontrol tetkiklerinde AST, ALT ve GGT değerlerinin normal sınırlarda olduğu saptandı.sunduğumuz olguda hepatit virüslerinin negatif olması ve toksik ilaç maruziyeti olmaması nedeniyle hepatitin atipik kızamığa bağlı olabileceğini düşünmekteyiz. SS-10 Hastanemizde Cerrahi Proflaksi Uygunluğunun Değerlendirilmesi: Nokta Prevelans Çalışması Nirgül KILIÇASLAN 1, Gül Ruhsar YILMAZ 2, Aysel KÖKSAL 1, Mustafa ERTEK 1 1 Sağlık Bilimleri Üniversitesi Dr A.y Onkoloji Eğitim Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları Kliniği 2 Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Faültesi Enfeksiyon Hastalıkları Kliniği Giriş-Amaç Antibiyotik direncinin hızla arttığı günümüzde rasyonel antibiyotik kullanımı kritik bir öneme sahiptir. Hastanelerde kullanılan antibiyotiklerin miktar olarak yaklaşık üçte birini oluşturan cerrahi proflaksinin uygunluğunu bir günlük nokta prevelans ile değerlendirdik. Yöntem Ankara Onkoloji Eğitim Araştırma Hastanesi cerrahi kliniklerinde 16/08/2017 tarihinde bir günlük nokta prevelans çalışması yapıldı. Veriler ilgili hastanın ameliyathane ve hemşire gözlemlerinden ve hasta orderlarının incelenmesinden elde edildi. Proflaksilerin uygunluğu Infectious Diseases Society of America (IDSA), Surgical Infection Society (SIS) cerrahi proflaksi rehberlerine göre değerlendirildi. Bulgular Çalışmaya 112 hasta dahil edildi. Seksen bir (%72) hastada tek doz proflaksi uygulandığı görüldü. Tek doz proflaksi yapılan 38 (%33) işlem temiz cerrahi (protez uygulaması olmayan) olduğundan uygunsuz kabul edildi. Otuz işlemde (%26) proflaksi süresi 24 saatten uzun idi, preoperatif enfeksiyon nedeni ile başlanan tedavisi devam eden ve kirli yaralanması olan 3 (%2,6) hastada antibiyotik kullanımı uygun kabul edildi.tedavi amaçlı antibiyotik alan bu grup proflaksi uygunluk oranına dahil edilmedi. Seksen yedi (%77,6) hastada ise proflaksi süresi ve dozu uygunsuzdu. Toplam 41(%36,6) hastada cerrahi proflaksi dozu ve süresi uygundu

225 Tartışma ve Sonuç Tüm klinikler birlikte değerlendirildiğinde cerrahi proflaksinin uygunsuz kullanım oranı %64,4 oranındadır. Bu yüksek oranın onkolojik cerrahilerde enfeksiyon sıklığının fazla olmasından dolayı cerrahlar üzerindeki kaygıdan kaynaklandığı düşünüldü. Cerrahi klinklerle yapılacak işbirliği ile bu oranın en aza indirilmesi hedeflenmelidir. CERRAHİ TÜRLERİ VE UYGULANAN CERRAHİ PROFLAKSİ SÜRESİ CEERAHİ SERVİS PLASTİK CERRAHİ KULAK BURUN BOĞAZ KALP DAMAR CERRAHİSİ BEYİN CERRAHİSİ KADIN DOĞUM YAPILAN OPERASYON SAYISI OPERASYON TEMİZ OPERASYON TEMİZ- KONTAMİNE OPERASYON- KİRLİ TEK DOZ UYGUN UYGUN DEĞİL 24 SAATTEN UZUN HASTA PREOP ÜROLOJİ ORTOPEDİ GENEL CERRAHİ UYGUN MU? UYGUN DEĞİL UYGUN DEĞİL UYGUN DEĞİL UYGUN TOPLAM 112 (%100) 38 (%33) 71(%63,4) 3(%2,6) 84 (%100) 38 (%45,2) 46 (%54,8) HASTADA UYGUN DEĞİL SS-11 Yoğun Bakım Ünitesinde Takip Edilen Suriyeli Hastaların İnfeksiyonlarının ve İzole Edilen Mikroorganizmaların Değerlendirilmesi Ayşe İNCİ 1, Abdurrahim DERBENT 2, Ziya SALİHOĞLU 2 1 Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji 2 Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği Giriş-Amaç YBÜ de yatan hastalar kliniği agır seyreden,genis spektrumlu antibiyotiklerin en çok kullanıldıgı ve hastanede yatıs süresinin en fazla oldugu hasta grubunu olustururlar. Dünyada görülen savaşlar sonucunda meydana gelen göçler birçok insanın ölümüne neden olan, yoksulluğu artıran, hastalık yayılımını kolaylaştıran ve sağlık sorunlarını arttıran durumlardır. Suriye de çatışmaların başlamasından sonra mülteciler komşu ülkelere sığınmışken yaşanılan birçok problemin yanında, sağlık problemleri de görülmekte ve bu sağlık problemlerinin başında malnütrisyon ve infeksiyon gibi hastalıklar gelmektedir.özellikle YBÜ de ampirik antibiyotik başlama oranı yüksektir. Bu nedenle her hastanenin yoğun bakım ünitelerinin hasta profilinin bilinmesi infeksiyon etkenlerinin bilinmesi ampirik antibiyotik tedavi stratejilerini oluşturması açısından son derece önemlidir. YBÜ de enfeksiyonların kontrolü, her hastanede için sürveyans sonuçlarının takip edilmesi etkin enfeksiyon kontrol önlemlerinin alınması ile mümkündür.hastanemiz Suriyeli hastaların oldukça sık başvurduğu ve kalabalık nüfusu olan bir bölgeye hizmet vermektedir. Bu

226 çalışmada amacımız hastanemiz YBÜ de takip edilen Suriyeli hastalarımızın demografik özellikleri, infeksiyon dağılımları ve infeksiyon etkenlerinin araştırılmasıdır.yöntem: Bu çalışma da XXXX Eğitim ve Araştırma Hastanesi Erişkin Yoğun Bakım Ünitesi nde (EYBÜ) Ocak Eylül 2017 tarihleri arasında takip edilen Suriyeli hastalar retrospektif olarak değerlendirilmiştir. EYBU 20 yataklı olup yoğun bakım hekimleri ile birlikte enfeksiyon hastalıkları hekimi ve hemşiresi tarafından YBÜ ne günlük vizit yapılmakta tüm hastaların ates, o güne ait fizik muayene ve laboratuvar bulguları, uygulanan tedavi invaziv girisimler,aldığı antibiyotikler kaydedilmektedir. Çalışmamızda YBÜ de yatısları süresince izlenmis olan hastalarımızın yaş, cinsiyet,yatış nedeni, yatış süresi, infeksiyon yeri ve üreyen mikroorganizmalar, hepatit B,hepatit C ve Anti HIV sonuçları retrospektif bilgisayar kayıtları ve dosyaları incelenerek kaydedildi. hasta profilinin ve etken dağılımın düzenli olarak takip edilmesi bu sonuçların aralıklı olarak ilgili klinik hekimleri ile paylaşılmasının,bu hastalarda multidisipliner olarak çalışılmasının etkin enfeksiyon kontrol önlemlerinin alınmasında ampirik tedavi seçiminde önemli olduğunu düşünmekteyiz. Hastaların yıllara göre dağılımı Bulgular Belirtilen süre içinde YBÜ de 58 i kadın(%59) 40 ı erkek(%41) olmak üzere toplam 98 Suriyeli hasta takip edilmistir. Hastaların yas ortalaması kadınlarda 37.2 erkeklerde 54.7 dir. Hastaların yıllara göre dağılımı grafik 1 de görülmektedir. Hastaların ortalama yatış süresi 13 gündür.en sık görülen infeksiyon tipinin pnömoni ve kan dolaşımı en sık izole edilen etkenin Acinetobacter spp olduğu belirlenmiştir. (Tablo 1,2). Toplam 98 hastanın 73 üne ELİSA bakılmış olup Anti HCV pozitifliği 4 hastada, HbsAg iki hastada pozitif bulunmuştur. Anti HCV pozitif bulunan 4 hastanın ikisinde RNA düzeyi bakılmış olup HCV RNA (+) diğer ikisinde RNA bakılmamış olduğu belirlenmiştir. SS-12 HIV Pozitif Hastalarda Aşı İle Korunulabilir Enfeksiyon Hastalıklarının Durumunun Araştırılması Ferit KUŞCU, Aslıhan ULU, Behice KURTARAN, Ayşe Seza İNAL, Süheyla KÖMÜR, Yeşim TAŞOVA, Hasan Salih Zeki AKSU Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı, Adana Tartışma ve Sonuç Hastalarımızda kadın hastaların daha yüksek oranda ve kadınlarda yaş ortalamasının düşük olmasının nedeninin gebe hasta potansiyelimizin yüksek olmasından,yıllara göre dağılımda 2017 yılında sayının düşük olmasının sebebinin ise bu yıl içinde YBÜ sinin tadilatta olması sonucu hasta alımının kısıtlı olmasından ve verilerin 2017 Eylül ayı sonuna kadar olmasından kaynaklandığını düşünmekteyiz. Daha önce 2014 yılında hastanemiz YBÜ de yapmış olduğumuz bir çalışmada bu çalışmamıza benzer şekilde en sık infeksiyon tiplerinin kan dolaşımı infeksiyonları ve pnömoni olduğu ve en sık izole edilen patojenin Acinetobacter spp olduğu belirlenmiş ve her iki hasta grubunda da benzer sonuçlar alındığı görülmüştür(1).sonuç olarak bir hastanede infeksiyonların kontrol altına alınabilmesi Giriş-Amaç Aşı ile korunulabilir enfeksiyon hastalıkları, özellikle HIV pozitif hastalarda yüksek mortalite oranlarına yol açabilecek önemli hastalıklardır. Güncel kılavuzlarda aşı ile korunulabilir hastalıkların rutin taranması önerilmesine rağmen, veriler oldukça kısıtlıdır. Bu çalışmada, HIV pozitif hastalarda bazı aşı ile korunulabilir hastalıklara karşı bağışıklık oranlarının ve yetersiz bağışıklığa neden olan durumların araştırılması amaçlanmıştır. Yöntem Çalışmaya hastanemiz Enfeksiyon Hastalıkları polikliniğine 1 Ocak Haziran 2017 tarihleri arasında yeni tanı HIV pozitifliği ile başvuran hastalar

227 dahil edildi. Kızamık, kızamıkçık, kabakulak, su çiçeği, hepatit A, hepatit B ve tetanoz antikorları ticari ELISA kitleri ile değerlendirildi. Hastaların demografik verileri ve laboratuvar değerleri kayıt edildi. Bulgular Çalışmamıza 204 HIV pozitif hasta dahil edildi. Hastaların yaş ortalaması 35±12 idi, 181 i (%88,7) erkekti. Hastalıklara ait bağışıklık oranları Tablo 1 de gösterilmiştir. Hastaların tetanoza karşı bağışıklık oranı(%40) diğer hastalıklara göre oldukça düşüktü. Hepatit A ya karşı duyarlı olan hastaların yaş ortalaması bağışık olanlara göre anlamlı derecede düşüktü (25,1±4,4 ile 35,9±11,9;p<0.0001). Aksine, Hepatit B ye duyarlı olanların yaş ortalaması ise bağışık olanlara göre daha yüksekti (36,2±10,9 vs.32,7±12,9;p<0,001). Aşı ile korunulabilir hastalıklara karşı bağışık olanlar ve duyarlı olanlar arasında CD4 sayısı ve HIV RNA düzeyleri arasında anlamlı bir farklılık yoktu. Tartışma ve Sonuç: Tetanoz aşılaması, tüm yaş gruplarındaki düşük bağışıklık oranları nedeniyle HIV pozitif hastalarda önemlidir. Genç yaştaki hastaların hepatit A ya ve kızamığa karşı duyarlı olma olasılıkları yüksekken ileri yaştaki hastaların ise hepatit B ye karşı duyarlı olma olasılıkları yüksekti. HIV pozitif hastaların aşı ile korunulabilir hastalıklara karşı rutin taranması ve aşılama programlarının düzenlenmesi önemlidir. Aşı ile korunulabilir hastalıklara karşı bağışıklık oranları Hastalık Test Edilen Toplam Hasta Sayısı Bağışıklık Oranı n (%) Kızamık (75,6) Kızamıkçık (92,2) Kabakulak (67,4) Su Çiçeği (74,2) Hepatit A (89,1) Hepatit B (56) Tetanoz (40) SS-13 Bruselloz Olgularının Labratuvar ve Klinik Sonuçlarının Değerlendirilmesi Melda TÜRKEN 1, Serap Sevim PAMUKÇUOĞLU 2, Faruk KARAKEÇİLİ 3, Berivan TUNCA 4, Didem ÇELİK 1, Şükran KÖSE 1 1 İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi ve Kln. Mik 2 Afyon Devlet Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Kln. Mik 3 Erzincan Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Kln. Mik. 4 Mardin Özel Mardinpark Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Kln. Mik. Giriş-Amaç Bruselloz, ülkemizde endemik olarak görülen, zoonotik, tüm sistemleri etkileyebilen bir enfeksiyon hastalığıdır.ana bulaş yolu çiğ sütten yapılmış ürünlerin tüketimidir. Brusella enfeksiyonlarının kendine özgü, diğer enfeksiyonlardan ayırt edici belirtileri yoktur. Çalışmamızda ülkemizin farklı bölgelerinde bruselloz tanısı alan olguların izleminde saptanan klinik ve laboratuar bulguların değerlendirilmesi; hastalık sırası ve tedavi sonrası bulguların karşılaştırılması amaçlanmıştır. Yöntem Ocak 2015-Ocak 2016 tarihleri arasında farklı illerdeki dört sağlık merkezine (Afyon, Erzincan, Mardin ve İzmir) başvuran Bruselloz tanısı alan hastalar değerlendirildi. Hamile, 18 yaş altı, komplike bruselloz (endokardit, spondilodiskit, nörobruselloz vb) relaps/nüks bruselloz olguları (farklı sürede ve farklı tedavi protokolü uygulanabildiği için) çalışmaya dahil edilmedi. Çalışmaya alınan 101 hastanın takip ve tedavisi sırasındaki demografik verileri, klinik, labaratuvar bulguları hasta takip formlarına kaydedildi. Hastaların takiplerinde hemogram, eritrosit sedimentasyon hızı, C-reaktif protein, biyokimyasal testler, Rose- Bengal lam aglutinasyon testi, Wright tüp aglütinasyon testi, Brusella ELİSA Ig M, IgG testi gibi labaratuvar testleri ve görüntüleme tetkikleri (Direkt grafi, USG, BT, MR gibi) değerlendirildi. Tedavi öncesi, tedavi sırası ve tedavi sonrası bulgular hasta takip formlarına kaydedildi. Klinik yanıt (şifa, nüks, sekel.. vb), yan etkiler ve varsa tedaviyi kesme sebepleri değerlendirildi

228 Bulgular Çalışmaya alınan 101 hastanın %49.5 i kadın, yaş ortalaması 42.6 (18-71) yıldı. Hastaların meslekleri değerlendirildiğinde en sık ev hanımı %32.7 (33), hayvancılık %27.7 (28), çiftçilik %12.9 (13), diğer %26.7 (27) saptandı. Çalışmaya alınan 69 hastada rose bengal lam aglutinasyon testi bakıldı; 67 hastada (%97,1) tedavi öncesi rose bengal pozitif saptandı. İki hastada rose bengal negatif saptandı. Rose bengal negatif bir hastanın kan kültüründe üreme oldu, diğer hastada wright aglütinasyon 1/1280 saptandı. Bir hastada rose bengal pozitif, wright aglüstinasyon sıfır, coombs lu wright 1/640 saptandı. Hastaların kan kültürü alınan 25 hastanın 17 sinde (%68) Brusella mellitensis üremesi saptandı Bruselloz tedavisi sonrası 4 ü doksisiklin +rifampisin 2 si streptomisin + doksisiklin altı hafta kullanmış 6 hasta takiplerinin ilk 6. ayında klinik ve labratuvar değerlerinde bozulma olması üzerine nüks kabul edildi. Bir hastanın ilaçlarını düzgün kullanması dışında diğer hastalarda nüks sebebi bulunamadı. Altı haftalık tedavi rejimlerinin tekrarı sonrası tedavi sağlandı. Bruselloz hastalarının tedavi rejimleri ve klinik sonuçları Tedavi rejimi Tedavi süresi (gün) Hasta sayısı Nüks/ relaps sayı İyileşme/ Sayı (%) Doksisisklin +Rifampisin (94,5) Doksisiklin+streptomisin (50) Doksisiklin+Rifampisin+S treptomisin (21 gün) (100) Doksisiklin+Rifampisin+S treptomisin (21 gün) (100) Cipro-rifampisin (100) Bruselloz olgularının risk faktörleri Risk faktörü Sayı % Taze peynir/süt ürünü tüketimi Hayvancılık Hayvanlarda bruselloz öyküsü Aile ve çevresinde bruselloz öyküsü Kırsalda yaşam Sağlık/laboratuvar çalışanı 3 3 Veteriner 2 2 Tartışma ve Sonuç Bruselloz ülkemizde tüm bölgelerde endemik olarak görülen, hem hayvan endüstrisi hem de insan sağlığını etkilemesi yönünden önemli bir hastalıktır. Bizim çalışmamızda da saptandığı gibi özellikle taze süt ve süt ürünleri tüketimi, kırsal bölgelerde yaşam, hayvancılıkla uğraş bulaşta en önemli risk faktörleridir. Klinik şüphe halinde sıklıkla ateş, halsizlik, yaygın vücut ağrısı, eklem ağrısı gibi nonspesifik semptomların varlığında tanı brusella lam aglutinasyon testinin pozitif olmasıyla konulabilmektedir. Ancak akut enfeksiyonlu olgularda antikor titresinin hastalığın erken dönemde düşük olabileceği unutulmamalı ve bu durumda 2-3 hafta sonra test tekrarlanmalıdır. Brusellozda kan, kemik iliği gibi klinik örneklerden etkenin izole edilmesi kesin tanı koydurur. Brusella cinsi bakteriler için tedavi başarısızlığı, nüks gibi durumlar dışında da rutinde antibiyotik duyarlılık testi önerilmemektedir. Bizim çalışmamızda nonkomplike bruselloz hastaları değerlendirilmiş ve çoğunluğunda (%91.9) doksisiklin + rifampisin 45 günlük tedavisi verilmiş olup %94.5 oranında klinik ve labaratuvar yanıt görülmüştür

229 POSTER BİLDİRİ ÖZETLERİ

230

231 PS-01 Gebelerde Parvovirus B19 IgG ve IgM Antikorlarının ELISA ile Araştırılması, Yaş Gruplarına Göre Dağılımın İncelenmesi ve Konuyla İlgili Yapılmış Diğer Çalışmalarla Karşılaştırılması Ayşe İNCİ 1, Aytül ÇORBACIOĞLU ESMER 2 1 Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji 2 Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği,Perinatoloji Ünitesi Giriş-Amaç Human Parvovirus B19 tüm dünyada yaygın olarak görülen, nm çapında zarfsız lineer, tek sarmallı, DNA molekülü içeren asemptomatik bir infeksiyon etkenidir. Parvovirüs B19 ile infeksiyon genellikle solunum yolu ile yayılır. Human Parvovirus B19 ile infekte olunduğunda en sık görülen klinik tablo Eritema İnfeksiyozum olmakla birlikte, aplastik kriz, artropati, notropeni, trombositopeni ve fetal infeksiyonlara da yol acabilmektedir. Yetişkinlerde görülen bazı infeksiyonlar gebelerde özel bir önem arz eder. Bunların arasında parvovirüs B19 da,gebe kadın ve fetüs üzerindeki zararlı etkilerden dolayı özel bir önem taşımaktadır. Human Parvovirus B19 infeksiyonu gebelerde fetal anemi, şiddetli hidrops fetalis ve fetusun ölümüyle sonuçlanabilir.parvovirus B19 infeksiyonunun görülme oranı farklı hasta gruplarında ve bölgelere göre değişebilmektedir. Bu çalışmada amacımız gebelerde Parvovirus B19 seropozitiflik oranları, yaşa göre dağılımın belirlenmesi ve ülkemizdeki epidemiyolojik verilere katkıda bulunmaktır. Yöntem: Bu çalışmada, Kanuni Sultan Süleyman Eğitim Araştırma Hastanesini ne Ocak 2015-Ocak 2017 tarihleri arasında başvuran Parvovirus B19 infeksiyonu için laboratuar incelemesi gönderilen ve Parvovirus B19 IgG/IgM antikorları ELISA yöntemiyle araştırılmış olan gebelerin sonuçları retrospektif olarak bilgisayar kayıtlarından araştırılmıştır. Serum örneklerinde çalışılan Parvovirus B19 IgM ve Parvovirus B19 IgG test sonuçları geriye dönük olarak incelenmiştir. Parvovirus B19 IgM ve Parvovirus B19 IgG ELİSA yöntemi ile ile firma önerileri doğrultusunda çalışılmış ve değerlendirilmiştir. Bulgular Çalışmamıza Parvovirus B19 IgG/IgM antikorları araştırılmış olan toplam 156 gebe alınmıştır. Parvovirus B19 IgM ve Parvovirus B19 IgG sonuçları değerlendirildiğinde Parvovirus B19 IgG % 64.7 sinde pozitif olarak bulunurken Parvovirus B19 IgM pozitifliği hiçbir gebede tespit edilmemiştir. Toplam üç gebede Parvovirus B19 IgM ve Parvovirus B19 IgG birlikte pozitif olduğu belirlenmiştir. Gebelerde Parvovirus B19 IgG antikorlarının yaş gruplarına göre dağılımına bakıldığında Parvovirus B19 IgG pozifliği en fazla 40 yaş üzerinde en az ise yaş grubunda olduğu görülmüştür(grafik 1). Tartışma ve Sonuç Konuyla ilgili ülkemizden farklı hasta gruplarından yapılmış bazı çalışmaların sonuçları tablo 1 de, gebelerle yapılmış bazı çalışmaların seropozitiflik oranları tablo 2 de görülmekdedir.sonuç olarak gebelerde Parvovirus B19 Ig G pozitiflik oranımızın diğer ülkelerde yapılan çalışmalardaki oranlara benzer olduğu belirlenmiştir. Parvovirus B19 prevalansına ilişkin daha farklı gruplar ve farklı bölgelerden yapılacak çalışmaların ülkemiz epidemiyolojik verilerine katkıda bulunacağını düşünmekteyiz. Gebelerde Parvovirus B19 IgG Pozitiflik Oranlarının Yaşa Göre Dağılım (%)

232 Konuyla ilgili ülkemizden farklı hasta gruplarından yapılmış bazı çalışmaların sonuçları (%) Çalışma Yıl Çalışma grubu Çolak ve ark(1) Işık ve ark(2) Sözen ve ark(3) Sözen ve ark(4) Dağı ve ark(4) Us ve ark(5) Us ve ark(5) Aktaş ve ark(6) mevcut çalışma Hasta sayısı Seroprevalans(%) yaş Çocuk yaş altı çocuk Ankilozan spondilit Behçet sendromu Sağlıklı çocuk ve erişkin RomatSystemic lupus erythematosus oid artrit Systemic lupus erythematosus Tüm hasta grupları gebeler Konuyla ilgili gebelerle yapılmış bazı çalışmaların seropozitiflik oranları (%) Çalışma Yıl Seroprevalans Skjoldebrand ve ark. (7) Harger ve ark.(8) Makhseed ve ark.(9) Jensen ve ark.(10) Odland ve ark.(11) Karunajeewa ve ark.(12) Alanen ve ark.(13) Ziyaeyan ve ark.(14) Van Gessel ve ark.(15) Hannachi ve ark.(16) Barlinn ve ark.(17) Khameneh ve ark.(18) Adam ve ark.(19) Johargy ve ark.(20) Mevcut çalışma PS-02 Kronik İshali Olan Hastalarda HIV infeksiyonunun Ayırıcı Tanıda Düşünülmesi Gerekliğinin İncelenmesi Ayşe İNCİ Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Giriş-Amaç Tanımlandığı 1981 yılından itibaren HIV/AIDS,üzerinde en çok çalışılan infeksiyon hastalıklarından biri haline gelmiştir. Retrovirus grubunun lentivirus genusuna mensup,tek sarmallı RNA içeren zarflı bir virus olan HIV,reverse transkriptaz enzimi aracılığı ile viral RNA yı çift sarmallı DNA ya çevirip konakçı genetik materyaline integre etme özelliği taşır. Ülkemizde 2016 verilerine göre HIV/AIDS vaka sayısı dir. HIV infekte hastalarda erken tanı hastalığın tedavisine erken başlanabilmesi viral yükün düşürülerek bulaşın azaltılması hastalığın seyri açısından son derece önemlidir. HIV infekte hastalarda klinik bulgularda yutma güçlüğü, bulanti, kusma, karın ağrısı,ishal gibi gastrointestinal sistem tutulumu bulguları görülmektedir.bu hastalarda ayrıca ishal, hastalığın seyri sırasında herhangi bir zamanda ortaya çıkabilmektedir. Diyare, bu hastaların yarısından fazlasında hastalığın seyri esnasında ortaya çı kmakta ve önemli bir morbidite ve mortalite nedeni olmaktadır. Kronik diyare, özellikle CD4 sayısı<200/mm3 olan HIV infeksiyonlu hastalarda yaygın bir sorun olarak karşımıza çıkar.ilerlemifl HIV infeksiyonu olanlarin çoğunda görülebilenkronik diyare, hastayı rahatsız eden, yaşam kalitesini düşüren ve ciddi vakalarda ağır sıvı-elektrolit kaybına ve hatta ölüme yol açabilen önemli bir tablodur. Bu çalışmada amacımız kronik ishal şikayeti ile polkliniklere başvuran hastalarda HIV infeksiyonun ayırıcı tanıda düşünülmesi gerekliğinin incelenmesidir. Yöntem: Gereç-Yöntem: Bu çalışmaya 01 Ocak Eylül 2016 tarihleri arasında Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi başvuran ve HIV infekte hasta alındı. Hastaların yaş, cinsiyet ve anamnezi retrospektif dosya tarama yöntemi ile incelenerek kaydedildi

233 Bulgular Çalışmamıza dahil edilen 28 HIV infekte hastanın yaş cinsiyet anamnezinde ishal öyküsü varlığı ve süresi tablo 1 de görülmektedir. Toplam 28 hastanın 22 sinin ilk tespitin hastanemizde yapılan tetkikler sırasında olduğu belirlenmişken 6 olgu daha önceden tanılı olan hastalar olduğu görüldü. Tartışma ve Sonuç: Sonuç olarak olgu sayımız az olsa da ilk tespit edilen olgu oranımızın % 79 olduğu düşünüldüğünde ve özellikle hastaların yaklaşık yarısının öyküsünde uzamış ishal olduğu bununla birlikte yutma güçlüğü gibi semptomların HIV infekte hastalarda herhangi bir döneminde görülebileceği göz önünde bulundurulmalı ve polikliniklere bu şikayetlerle başvuran hastalarda etiyoloji araştırılırken HIV İnfeksiyonun da akılda tutulması gerektiğini düşünmekteyiz. PS-03 Doğurganlık Yaş Grubundaki Türk ve Suriyeli Kadınlarda Rubella IgG Seroprevalansının Araştırılması Ayşe İNCİ 1, Gonca YETKİN YILDIRIM 2, Gökhan YILDIRIM 3 1 Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji 2 Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği 3 Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği,Perinatoloji Ünitesi HIV infekte olgularda GIS bulguları SAYI Yaş ortalaması 34 YÜZDE Cinsiyet (E/K) 19/9 68/32 Olası bulaş yolu Bilinmiyor Olası hetreoseksüel 7 25 Olası homoseksüel 8 29 Yeni tanı koyulan olgularda istem yapılan klinik Dahiliye Cerrahi 4 16 Kadın Doğum 4 19 Cinsiyet (E/K) GIS bulguları Diare Yutma güçlüğü 4 14 Anorektal hastalık 3 11 HIV/Hepatit konfeksiyon 2 7 GIS Malignite 2 7 Giriş-Amaç Çocuklarda ve erişkinlerde hafif seyirli bir infeksiyon etkeni olan Rubella virüs gebelerde konjenital anomalilere neden olabilmektedir. Gebeliğin ilk trimestirinde geçirilen rubella enfeksiyonu yüksek oranda fetal infeksiyona yol açarken 20.haftadan sonra bu oranda düşüş görülmektedir. Gebelikte infeksiyonun tespiti veya gebenin rubellaya karşı bağışıklık durumunun bilinmesi, gebeliğin takibi ve prognozu açısından önemlidir. Her yıl dünya çapında konjenital kızamıkçık sendromu (CRS) ile yaklaşık bebek doğmakta ve bu olguların çoğu Güneydoğu Asya da görülmektedir. Aşı programları, bir çok ülkede kızamıkçık ve CRS nin kontrol altına alınmasını sağlamıştır. Rubella infeksiyonu genel olarak hafif seyirli bir çocukluk dönemi hastalığı olarak kabul edilmesine rağmen, gebe bir kadına bulaşması, fetal hastalık ve malformasyonlar ile sonuçlanırdünyada görülen savaşlar sonucunda meydana gelen göçler, birçok insanın ölümüne neden olan, yoksulluğu artıran, hastalık yayılımını kolaylaştıran ve sağlık sorunlarını arttıran durumlardır. Suriye de yaşanan çatışmalar, bu insanların ülkelerini terk ederek, Türkiye ve diğer ülkelere sığınmalarına sebep olmuştur. Yaşanılan birçok problemle birlikte sağlık hizmetleri ile ilgili sorunlar olabilmektedir ve bu durumdan öncelikle üreme çağındaki kadınlar, gebeler ve yeni doğanlar daha fazla risk altında bulunmaktadır.bu çalışmada amacımız hastanemize başvuran doğurganlık çağındaki Türk ve Suriyeli kadınlarda Rubella IgG seroprevalansının araştırılması doğurganlık çağındaki kadınlarda rubella antikorları taranmasının ve aşı gerekliliğinin belirlenmesidir

234 Yöntem Bu çalışmada, KSSEAH ne başvuran doğurganlık çağındaki (15-49 yaş arası) Türk ve Suriyeli kadınlarda rubella seroprevalansı retrospektif bilgisayar kayıtlarından araştırılmış, serum örneklerinde çalışılan Rubella IgG test sonuçları geriye dönük olarak incelenmiştir. Rubella IgG testleri (DiaSorin LIAISON XL. ) makroelisa yöntemi ile ile firma önerileri doğrultusunda çalışılmış ve değerlendirilmiştir. Rubella IgG antikor düzeyi; IU/ml için negatif, kabul edilmiştir. Bulgular Bu çalışmada, KSSEAH ne başvuran doğurganlık çağındaki (15-49 yaş arası) Türk ve Suriyeli kadınlarda rubella seroprevalansına değerlendirildiğinde Türk hastalarda rubella IgG pozitifliği %94.9, Suriyeli hastalarda %82.6 olduğu belirlenmiştir.bulgular Tablo 1 de görülmektedir. Tartışma ve Sonuç Ülkemizden konuyla ilgili bazı çalışmalardaki sonuçları tablo 2 de görülmektedir.sonuç olarak, evlilik öncesi yapılan testler ile doğurganlık çağındaki kadınlarda Rubella antikorlarının taranabileceğini ve gebelik öncesinde seronegatif kadınların tespit edilerek aşılanması gerekliliğini düşünmekteyiz. Türk ve Suriyeli hastalardaki Rubella IgGOranlarının Sayı ve Yüzdeleri Türk Hastalar Suriyeli Hastalar Pozitif 5799(94.9) 71(82.6) Toplam Ülkemizden konuyla ilgili bazı çalışmalardaki sonuçlar (%) Çalışma Yıl Merkez Grup IgG (+) Tekereklioğlu ve ark(1) 2003 Malatya Ağca ve ark(2) 2011 Kütahya Cengiz ve ark (3) 2004 Ankara Ulutürk ve ark (4) 2010 İstanbul Doğurganlık çağındaki kadınlar Doğurganlık çağındaki kadınlar Doğurganlık çağındaki kadınlar Doğurganlık çağındaki kadınlar Çetinkol ve ark (5) 2016 Ordu Gebe 79 Keskin ve ark (6) 2016 İstanbul Gebe 95.7 Toklu ve ark. (7) 2013 Uşak Gebe 92.2 Başkesen ve ark.(8) 2010 Manisa Gebe 83.7 Kiriş ve ark.(9) 2014 Sorgun Gebe 94 İnci ve ark.(10) 2014 Artvin Gebe 95.2 PS-04 Cerrahi Kliniklerde Yatan Hastaların Postoperatif Yara Kültürlerinde Etken Dağılımı Farklılığı Varlığının Araştırılması Ayşe İNCİ 1, İnanç Şamil SARICI 2, Mustafa Uygar KALAYCI 2, Suat Can ULUKENT 2, Volkan ÜLKER 3, Özgür AKBAYIR 3, Cafer Özgür HANÇERLİ 4, Akın GÖKÇEDAĞ 5 1 Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji, İstanbul, Türkiye 2 Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği, İstanbul, Türkiye 3 Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Jinekoloji Onkoloji Kliniği, İstanbul, Türkiye 4 Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ortopedi Ve Travmatoloji Kliniği, İstanbul, Türkiye 5 Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Beyin Cerrahi Kliniği, İstnabul, Türkiye Giriş-Amaç Cerrahi sonrası yara enfeksiyonları cerrahi alanında global bir sorundur. Yara yeri enfeksiyonları, en sık görülen nozokomiyal enfeksiyonlardan olduğu için önemlidir. Bu infeksiyonların tedavi seçiminde sorunlar görülmektedir Bu durumda hastanelerin antimikrobiyal direnç oranlarını belirlenmesi, ampirik antibiyotik tedavilerin daha etkin olmasına, direnç gelişiminin ve uygunsuz antibiyotik kullanımının azalmasına yardımcı olacaktır.bu çalışmada amacımız hastanemiz Genel Cerrahi, Jinekoloji Onkoloji,Ortopedi, Beyin Cerrahi Kliniğinde yatan hastaların postoperatif yara kültürlerinde etken dağılımı farklılığı varlığının araştırılması ve sonuçları bir eğitim programı içerisinde ilgili kliniklerle paylaşarak ampirik antibiyotik tedavisinin düzenlenmesi açısından klinisyenlere öngörü sağlayabilmektir. Yöntem Bu çalışmada Kanuni Sultan Süleyman Eğitim Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi, Jinekoloji Onkoloji,Ortopedi, Beyin Cerrahi Kliniğinde yatan hastaların postoperatif yara kültürlerinden izole edilen mikroorganizmalar retrospektif olarak bilgisayar kayıtları incelenerek değerlendirilmiştir

235 Bulgular Cerrahi Kliniğinde yatan hastalardan toplam 354 postoperatif yara kültürü mikrobiyoloi laboratuarına gönderilmiştir. Bu örneklerden topla139 unda(%39.3) üreme olduğu belirlenmiştir. Kliniklere göre yara kültürü etken dağılımına bakıldığında ise en sık görülen etkenlerin Genel Cerrahi ve jinekoloji onkoloji kliniğine E.coli, Ortopedi kliniğinde Metisilin hassas Staphylococcus aureus.(mssa) Beyin Cerrahi Kliniğinde metisiline dirençli koagülaz negatif stafilokok (MRKNS) olduğu belirlenmiştir. Gram negatif bakteri oranının 88/139( %63.3), Gram pozitif oranının 51/139(%36.7) olduğu belirlenmiştir.. Tüm kliniklerden alınan etkenlere bakıldığında en sık etkenin E.coli 48/139(%34.5) ardından Staph. Aureus 28/139(%20.1)olduğu görülmüştür.üreme oranlarının kliniklere göre dağılımı tablo 1 de etken dağılımı Grafik1 de görülmektedir.bu sonuçlar ilgili kliniklerle paylaşılmıştır. PS-05 Pnömoninin nadir bir etkeni: Bartonella henselae Kamuran TÜRKER 1, Bekir ÇELEBİ 2, Şeyda ANDAÇ 3, Şenay YALÇIN 4, Bilge ÖZDEMİR 5, Saniye DOLHAN 6 1 Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları Bölümü, İstanbul 2 Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Ulusal Yüksek Riskli Patojenler Referans Laboratuvarları, Ankara 3 Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyoloji Bölümü, İstanbul 4 Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji Bölümü, İstanbul 5 Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi Mikrobiyoloji Bölümü, İstanbul 6 Derince Eğitim Merkezi Komutanlığı Lojistik Şube, Kocaeli Tartışma ve Sonuç Sonuç olarak infeksiyona neden olan etken dağılım oranları ve antibiyotik duyarlılığı yıllar içerisinde ve merkezlere göre değişiklik gösterebilmektedir. Her merkezin kendi infeksiyon etkenlerinin dağılımını ve antimikrobiyaluyarlılık durumlarını gösteren düzenli sürveyans çalışmalarının ampirik tedavilerde hekimlerin akılcı antibiyotik kullanımına öngörü sağlanabileceğini ve toplam tedavi maliyetini düşürülmesine katkısı olabileceği düşünülmektedir. 1. Kliniklere göre etken dağılımı(%) Amaç Kedi tırmığı hastalığı(kth) etkeni olan Bartonella henselae enfeksiyonları, genellikle kendini sınırlayan lokal lenfadenopati şeklinde görülür. Ancak %5-14 oranında mikroorganizmanın yayılması nedeniyle, sistemik ya da ciddi atipik formlarla da görülebilmektedir. Bu klinik görünümler: iki haftadan fazla süren uzamış ateş, kırgınlık ve yorgunluk, nöroretinit, ensefalit, eritema nodosum, hepatit, splenomegali, kilo kaybı ile kas iskelet sistemi rahatsızlıkları şeklinde olabilir. Pulmoner tutulum nadir görülür. Genellikle pnömoni ve plöral effüzyon klinik formu ve çoğunlukla immun yetmezlikli kişilerde görülmesine karşın az sayıda da olsa immun sağlam kişilerde de görülmektedir. Burada immunitesi sağlam bir kişide pnömoni semptomlarının eşlik ettiği kedi tırmığı hastalığı olan bir olguyu sunuyoruz. Kliniklere göre yara kültürlerine üreme oranları (n/%) Toplam Kültür Sayısı Üreme Oranları Genel Cerrahi (46.1) Jinekoloji Onkoloji 94 34(36.2) Ortopedi 92 32(34.8) Beyin cerrahi 40 14(35) TOPLAM (39.3) Olgu 45 yaşında kadın hasta öksürük, yan ağrısı, ateş yüksekliği, dirseğinde şişlik ve ağrı şikayetleriyle polikliniğimize başvurdu. Öyküsünde daha önce bağışıklığını bozucu bir hastalığının olmadığı ve evinde kedi beslediği; bundan 3-4 ay öncesinde kedi tırmalamasının olduğu vardı. Hasta dirseğindeki şişliğin tırmalanma olayından 1,5 ay sonra oluştuğunu belirtti. Yaklaşık 3-4 gün öncede dirseğindeki şişlik ve ağrı şikayetlerine; ateş yüksekliği ile öksürük, yan ağrısı şikayetleri eklenmişti. Yapılan

236 muayenesinde ateş: 37,7 0 C solunum sesleri kaba, yaygın ronküs ve krepitan raller, sağ dirseğinde 2-3 cm boyutlarında lenfadenopati saptandı. Laboratuvar incelemesinde: Beyaz küre: /µl, hemoglobin: 12.7 g/dl, sedimantasyon 35 mm/h, üre: 28 mg/dl, kreatinin: 0,72 mg/dl, AST: 15 U/L, ALT: 9 U/L, ve C-reaktif protein: 1 mg/l di. HBsAg, AntiHCV, AntiHIV, Anti HAV IgM, VDRL, TPHA, Rose Bengal, Brusella tüp aglütinasyonu, CMV IgM, Toxoplazma IgM ve IgG ile ADA, ANA negatifti. Yapılan yüzeyel dirsek ultrasonografisinde: 17x37x48 mm cilt altı yağ dokusu yoğun heterojen, içerisinde kortikal mantosu kalınlaşmış, santral hiler ekojenitesi izlenen birkaç adet lenfadenopati izlendi. Yapılan dirsek magnetik rezonans(mr) görüntülemesinde ise: dirsek eklem posteriomedialinde epitroklear bölgede büyüğü 15 mm çaplı birkaç adet lenfadenopati, eklem aralığında minimal sıvı artımı, cilt cilt altı yağlı dokuda yaygın ödem, brakial kasta sinyal artışı saptandı bu bulgular öncelikle yumuşak doku enfeksiyonu selülit olarak değerlendirildi. Akciğer grafisinde pnömonik infiltrasyona rastlanılmadı. Tedavisine klartromisin 2x500 mg gün, asetilsistein 1x600 mg ile başlandı ve iki haftalık tedaviyle şikayetler geriledi. Balgam kültüründe üreme saptanmadı. Antibiyotik tedavisinden sonra yapılabilen lenfadenopati biyopsisinde yer yer dev hücreler içeren, kronik granülamatöz lenfadenit saptandı. PAS, Ehrlich-Ziehl-Neelsen(EZN), Warthinstarry boyamalarında mikroorganizma tesbit edilemedi. İndirekt floresan antikor (IFA) yöntemiyle B.henselae antikor testinin sadece bir kaç referans laboratuvarda çalışıldığından haberdar olmadığımız için ancak 11 ay sonra çalışılabildi; serumda Bartonella henselae IgM negatif, IgG 1/128 titrede pozitif bulundu. Testin pozitiflik değeri IFA da 1/64 üzeri olduğu için öyküde kedi tırmalamasının varlığından dolayı B.henselae nin neden olduğu lenfadenopati ve klinik pnömoni kabul ettik. Fotoğraf 1 Sağ dirsekteki 2-3 cm lik lenfadenopati Fotoğraf 2 Dirsekteki lenfadenopatinin MR görüntüsü Fotoğraf 3 Sonuç Son yıllarda adını sıkça duyduğumuz ve daha çok bening lenfadenopati nedeni olduğunu bildiğimiz B.henselae ye bağlı ciddi atipik enfeksiyon formları olabileceği unutulmamalıdır. Lenf bezi granülom görünümleri

237 PS-06 Nistagmusla Seyreden Kedi Tırmığı Hastalığı Kamuran TÜRKER 1, Bekir ÇELEBİ 2, Belma PEHLİVAN ÖZSARAÇ 3, Şeyda ANDAÇ 4 1 Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları Bölümü, İstanbul 2 Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Ulusal Yüksek Riskli Patojenler Referans Laboratuvarları, Ankara 3 Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Bölümü, İstanbul 4 Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyoji Bölümü, İstanbul Amaç Kedi tırmığı hastalığı(kth) genel kanıya göre kendi kendini sınırlayan iyi huylu bir hastalıktır ve genellikle bir kaç ayda iyileşmeyle sonuçlanır. Ancak literatürde ölümcül formlara ulaşan organ tutulumlu ve tekrarlayan iki seneye kadar enfeksiyonun uzadığı vakalar bildirilmiştir. Akciğer, karaciğer, dalak, SSS(santral sinir sistemi), deri ve kas iskelet sistemi vb tulumlarının yanında iç kulak tutulumlu literatürde tek olgu bildirilmiştir. Burada sokak kedileri ile temas sonucu, dirseğinde lenfadenopati, lenfanjit ve eş zamanlı nistagmus kliniği olan bir olguyu sunuyoruz. normaldi. Laboratuvar incelemesinde: Beyaz küre: /µl, hemoglobin: 13.2 g/dl, sedimantasyon 52 mm/h, üre: 36 mg/dl, kreatinin: 0,9 mg/dl, AST: 17 U/L, ALT: 20 U/L, ve C-reaktif protein: 1.1 mg/l di. Yapılan yüzeyel ultrasonografisinde sol dirsekte 13x12 mm kortikal mantosu kalınlaşmış santral hiler ekojenitesi güçlükle izlenen birkaç adet lenfadenopati, sol aksiller bölgede 13x26 mm bir kaç lenfadenopati saptandı. Bartonella IgM 1/192, IgG 1/512 pozitif, Bartonella PCR negatif saptandı. Tedavide doksisiklin 2x100 mg/gün po ve rifampisin 2x300 mg/gün po bir ay süre ile verildi ve şifa ile sonuçlandı. Sonuç Kendi kendini sınırlayan KTH nın nadir de olsa nörolojik tutulumları olabileceği için ayırıcı tanıda bulunması ve hastanın kedi teması titizlikle sorgulanması gerekir. Fotoğraf 1 Olgu 45 yaşında erkek hasta, ateş yüksekliği, kolda ve koltuk altında şişlik, ip şeklinde kızarıklık ve ağrı, rotasyonel baş dönmesi şikayetleriyle hastanemiz Enfeksiyon Hastalıkları ve KBB(Kulak Burun Boğaz) polikliniklerine başvurdu. Öyküsünde daha önce bağışıklığını bozucu bir hastalığının olmadığı ve sokaktaki kedileri beslediği; bundan 4-5 ay ve 2-3 ay öncesinde iki farklı kedinin hastayı tırmalama öyküsü vardı. İlk kedi erişkin ikinci kedi ise yavru kediydi. Hasta dirseğindeki şişliğin 10 gün öncesinde oluştuğunu belirtti. Son 3-4 gün öncesinde dirseğindeki şişlik ve ağrı şikayetlerine; kolda lenfanjit, ateş yüksekliği ile baş dönmesi şikayetleri eklenmişti. Lenfanjit iki gün içerisinde kendiliğinden gerilemişti. Muayenesinde ateş: 36,40 C sol dirseğinde 2 cm boyutlarında, aksillasında derin palpasyonda 1-2 cm bir kaç adet lenfadenopati saptandı. KBB muayenesi ve Romberg testinde sola düşme eğilimi ve hızlı fazı sağa vuran yoğun spontan nistagmusu vardı. Otomikroskobik ve KBB endoskobik muayenesi Sol koldaki mm lik lenfadenopati Fotoğraf 2 Sağa bakıştaki spontan nistagmus

238 PS-07 Gecikmiş Bir Subakut Tiroidit Olgusu: Anamnez Alma ve Fizik Bakıda Ne Derece Yeterliyiz? Serdar YILMAZ 1, Berivan TUNCA 2 1 Özel MardinPark Hastanesi, İç Hastalıkları Kliniği, Mardin 2 Özel MardinPark Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Kl Mikrobiyoloji Kliniği, Mardin Amaç Anamnez ve fizik muayenenin tanıda halen üstünlük gösterdiğini ve ihmal edilmemesi gerektiğini göstermesi açısından aşağıdaki olguyu paylaşmak istemekteyiz. Olgu 55 yaşında erkek hasta. 35 yıl önce akciğer tüberkülozu nedeniyle 9 ay tedavi gören ve 2 yıl önce kronik hepatit C tanısı alarak yeni tedavi rejimleri ile kür sağlanan hasta yaklaşık 1 ay ateş, gece terlemesi ve kilo kaybı şikayetleri ile çeşitli merkezlerde ayaktan antibiyotik tedavileri almış. Sedimentasyon>100, CRP minimal yüksek seyreden hasta bize başvurduğunda bıkkın, umutsuz ve kaygılı durumdaydı.hastanın öyküsü derinleştirildiğinde boyun ağrısını gittiği tüm birimlerde vurgulamasına rağmen yeterli anamnez ve fiziki bakı yapılmadığı, geçirmiş olduğu kronik infeksiyonları ve olası maligniteler üzerinde yoğunlaşıldığı anlaşıldı. Fizik muayenede sağ tiroid lojunda palpasyon ile belirgin hassasiyet saptanması üzerine istenen tiroid usg ve tiroid fonksiyon testleri neticesinde hasta subakut tiroidit olarak değerlendirildi. Antibiyotik tedavileri kesildi. Metimazol 5mg 2*2, propranolol 40 mg 2*1/2, metilprednizolon 16mg/gün, naproksen sodyum 550mg 2*1 tedavileri başlandı. Hastanın 10 gün sonraki kontrolünde klinik ve laboratuvar düzelme olduğu görüldü. Sonuç Hastalık yoktur hasta vardır sözünün hala en temel realite olduğunu ispatlayan olgumuzda tanısal basamaklı algoritma kullanılmaması, mevcut kronik hastalıklar, hastaya ayrılan zamanın yetersizliği, tetkik ağırlıklı yaklaşım, akut faz reaktanlarının yüksekliğinde öncelikle antibiyotik kullanımına yönelme gibi sebeplerle tanıda gecikme yaşanmış ve hastanın hayat kalitesi doğru tedaviye yönlenememesi sebebiyle bozulmuştur. Olası malign durumların ve geçirmiş olduğu tüberkülozun nüksü kuşkusu nedeniyle hastanın ruhsal olarak yıpranmasına sebebiyet verilmiştir. Bu olgu, her branştan hekimlerin meslek hayatları boyunca anamnez ve fizik bakıya öncelik vermesi gerektiğini; bu sayede gereksiz tetkik ve başvurularla hastalara tanısal gecikmenin ve ülke ekonomisine gereksiz mali yükün önüne geçilebileceğini vurgulamaktadır. PS-08 Kedi Tırmığını Taklit Eden Bir Tularemi Olgusu Kamuran TÜRKER 1, Bekir ÇELEBİ 2, Şenay YALÇIN 3, Saniye DOLHAN 4 1 Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları Bölümü, İstanbul 2 Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Ulusal Yüksek Riskli Patojenler Referans Laboratuvarları, Ankara 3 Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji Bölümü, İstanbul 4 Aksaz Deniz İkmal Destek Komutanlığı İşletme amirliği Malzeme Depo Kontrol Bölümü, Muğla Amaç Baş boyun lenfadenopatilerinin en sık etkenlerinden olan Kedi tırmığı hastalığında hastanın klasik bilgi olarak kedi tarafından tırmalanmasını ya da ısırılmasını- ve yahut kedi biti veya kenesiyle ısırlımasını-takiben tırmalanma bölgesinde 3-10 gün sonra cilt lezyonu (papül) oluşur, bunu bir-üç hafta sonra bölgesel lenfadenopati(lap) oluşumu izler. Burada kedi tırmalamasından sonra papül, sonrasında lenfadenopati gelişen hastada tularemi tesbit edilen olguyu sunuyoruz. Olgu 12 yaşında bir kız boyunda şişlik, boyun ağrısı, hareket kısıtlığı, yüksek ateş şikayetleri gittiği hekimlerden üç ay boyunca çeşitli antibiyotikler kullanmasın rağmen şifa bulamayınca, Hastanemiz kulak burun boğaz(kbb) bölümünce boyundaki lenf bezinden biyopsi yapılmış. Sonucun nekrotizan granülamatöz lenfadenit tesbit edilmesi nedeniyle polikliniğimize yönlendirildi. Öyküsünde dört ay öncesinde elini kedi tırmalaması olan hastanın tırmalanmadan bir ay sonra elinde küçük kızarık bir deri lezyonu (papül)

239 ve sonrasında boyunda şişlik geliştiği öğrenildi. Fizik muayenesinde ateş: 37,10 C Sol submandibular bölgede 3 cm çaplı lenfadenopati boyunda eksizyon skarı, sağ 2 cm çaplı LAP, hepatomegali kotta 2 cm, sınırda splenomegali ve sağ elinde 2 mm papül tesbit edildi. Bacaklarında yaygın ağrılı kızarık eritema nodosum benzeri lezyonlar mevcuttu. Boyun ultrasonografisinde(usg): Sağ servikal zincirde büyüğü 17x8 mm, sol servikal zincirde büyüğü30x20 mm egzantrik kortikal kalınlık artışıhilusları silinmiş multipl LAP gözlendi. Magnetik rezonans(mr) incelemesinde: Boynun her iki yarımında sağda orta servikal zincir düzeyinde 22x11 mm ovoid formda LAP, solda konglomerasyon oluşturan en geniş yerinde 36x21 mm boyutlu heterojen milimetrik nekrotik alanlar içeren lenf nodu pakesi izlendi. Laboratuvar incelemesinde: Beyaz küre: /µl, hemoglobin: 14.1 g/dl, sedimantasyon 32 mm/h, üre: 28 mg/dl, kreatinin: 0,6 mg/dl, AST: 17 U/L, ALT: 19 U/L, ve C-reaktif protein: 14,6 mg/l di. HBsAg, AntiHCV, AntiHIV, Anti HAV IgG, VDRL, TPHA, CMV IgM, Toxoplazma IgM ve IgG negatifti. İndirekt floresan antikor (IFA) yöntemiyle bakılan IgG B.henselae antikor testi negatif bulundu. Mikro- Aglütinasyon yöntemi ile bakılan tularemi testi 1/1280 üzeri pozitif olarak bulundu. Daha sonra hastanın tatilde Iğdır ı Tuzluca bölgesine gittikleri su kaynaklı salgın nedeniyle köyden benzer başka vakaların da olduğu ilerleyen zamanda öğrenildi. Tedavide doksisiklin 100 mg 2x1, rifampisin 300 mg 1x2 30 gün süre ile verildi. Sonuç Baş boyun lenadenopati ayırıcı tanısında tularemi özellikle orofarengeal formu akılda tutulmalıdır. Fotoğraf 1:a,b,c A:Sağ elde papül B:Servikal lenfadenopati c:eritema nodosum PS-09 Epidural Anestezi Sonrası Nadir Bir Komplikasyon Olarak Santral Sinir Sistemi Enfeksiyonu: Olgu Sunumu Şükran SEVİM, Necla TÜLEK, Esra KAYA KILIÇ, Şerife ALTUN DEMİRCAN, Fatma Şebnem ERDİNÇ Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji, Ankara Amaç Spinal ve epidural anestezi, günümüzde özellikle jinekolojik girişimler ve doğumda çok yaygın olarak kullanılmaktadır. Genel anestezi uygulamalarına göre bazı üstünlükleri olmasına rağmen, az da olsa komplikasyonları bulunmaktadır. Burada, epidural anestezi sonrası nadir bir komplikasyon olan bakteriyel menenjit olgusu sunulmuştur. Olgu İlk gebeliği olan 28 yaşında kadın hasta bir Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesinde epidural anestezi ile sezaryen ile doğumu yapıldıktan yaklaşık 15 saat sonra ateş, bilinç değişikliği, bulantı ve kusma şikâyetleri başlamış. Hastaya santral sinir sistemi enfeksiyonu ön tanısı ile ampirik olarak seftriakson 2x1 g ve deksametazon 4x0,15 mg/kg IV başlanarak hastanemiz acil servisine 112 ile getirildi. Özgeçmişinde hastaneye yatış öncesi herhangi bir yakınması, altta yatan başka bir hastalığı, seyahat, ilaç kullanımı öyküsü yoktu. Soy geçmişinde bir özellik olmayıp çevresinde benzer bulguları olan hasta yoktu. Hastanın fizik muayenesinde ateş 39,5 C, nabız 80/ dk. kan basıncı 140/90 mmhg olarak ölçüldü, Sistemik muayenesinde geçirilmiş operasyona ait sütur hattı, nörolojik muayenesinde ense sertliği mevcuttu. Bilgisayarlı beyin kesityazar bulguları normaldi, göz dibi normal olarak değerlendirildi. Beyin omurilik sıvısı (BOS) analizinde protein 1628 mg/l, glukoz 18 mg/dl (eş zamanlı kan şekeri:115 mg/dl), hücre sayısı yoğun lökosit olup (% 90 nötrofil), Gram boyamada bakteri görülmedi. Periferik kanında beyaz küre:19450/ mm3 olarak sayıldı. Hastanın tedavisi nozokomiyal bakteriyel menenjit ön tanısı ile meropenem 3x2 g IV, vankomisin 2x1 g IV olarak değiştirildi. Türk Halk Sağlığı Kurumuna gönderilen BOS örneğinde Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae PCR negatif olarak sonuçlandı. Diğer olası bakteriler için test yapılamadı

240 Beyin manyetik rezonans görüntülemesinde (MRG) her iki sentrum semiovalede T2AG ve FLAIR de hiperintens, milimetrik boyutlarda birkaç adet non-spesifik gliotik sinyal mevcuttu, bunun dışında patolojik sinyal değişikliği saptanmadı. Alınan kan ve BOS kültüründe üreme olmadı. Vankomisin ve dekort tedavisi 4. günde kesildi. Hastanın yakınmaları tedavinin birinci gününde geriledi. Hasta iki hafta sonra şifa olarak taburcu edildi. Sonuç Klinik öykü ve bulgular göz önüne alındığında bu olguda öncelikle epidural anestezi sırasında oluşan komplikasyona bağlı santral sinir sistemi enfeksiyonu (bakteri menenjiti) düşünüldü. Epidural anestezi sonrası çok düşük de olsa menenjit gelişme riski bulunmakta ve klinik tablo çok hızlı ortaya çıkmaktadır. Olguların yakın izlemi, erken tedaviye başlanması ve enfeksiyon kontrol önlemlerine uyulması önem kazanmaktadır. PS-10 Amputasyon Güdüğünde Citrobacter Freundii ye Bağlı Postoperatif Osteomyelit Gelişen Olgu Esra YÜKSEKKAYA 1, Salih CESUR 1, Çiğdem ATAMAN HATİPOĞLU 1, Şükran BAYSAL 2, Esra KAYA KILIÇ 1, Sami KINIKLI 1 1 Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Ankara 2 Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Ankara Amaç Gram negatif basillere bağlı olarak osteomyelit gelişimi nadiren bildirilmektedir; özellikle orak hücreli anemi, intravenöz ilaç bağımlılığı gibi altta yatan hastalığı olan olgularda görülmektedir. Citrobacter freundii, Enterobacteriaceae ailesinde yer alan Gram negatif bir basil olup, üriner sistem infeksiyonu, pnömoni, bakteriyemi, sepsis, intraabdominal enfeksiyonları ve santral sinir sistemi enfeksiyonlarına neden olabilmektedir; nadiren osteomyelite neden olabilir. Bu yazıda, silahlı yaralanma sonrası ampütasyon uygulanan, amputasyon bölgesinde C. freundii ye bağlı olarak postoperatif osteomyelit gelişen, 38 yaşında bir erkek hasta sunulmuştur. Olgu Otuz sekiz yaşında erkek hastaya 4 ay önce ateşli silah yaralanması nedeniyle Ortopedi kliniği tarafından sol bacak diz üstü amputasyonu uygulanmış. Hasta taburcu olduktan sonra amputasyon güdüğünde akıntı olması üzerine amoksisilin-klavulanat tedavisi başlanmış. Tedavinin birinci ayında akıntısının devam etmesi üzerine alınan yara yeri kültüründe Citrobacter freundii üremesi ve etkenin sadece bazı parenteral antibiyotiklere duyarlı olması üzerine tedavisi planlanmak üzere Enfeksiyon Hastalıkları kliniğine yatırıldı. Özgeçmişinde ve soy geçmişinde özellik yoktu. Fizik muayenede ateş: 37 C, TA: 110/70 mm/hg idi. Sol bacak diz üstü amputasyon bölgesinde sızıntı şeklinde akıntı mevcuttu, kızarıklık ve ısı artışı yoktu. Diğer sistem muayeneleri doğaldı. Laboratuvar testlerinde; lökosit sayısı: 7450/mm3, Hb: 13.5 mg/dl, sedimentasyon hızı: 22 mm/saat, C-reaktif protein (CRP): 9.8 ng/ dl (N: 0-5 ng/dl) idi. Biyokimyasal testleri normaldi. Yara yerinde üreyen C. freundii için antibiyogram sonucuna göre piperasilin-tazobaktam tedavisi intravenöz (i.v) yolla başlandı. Tedavinin ikinci haftasında amputasyon güdüğündeki akıntısının devam etmesi üzerine manyetik rezonans görüntüleme (MRG) istendi. MRG de sol femurda şaftta ampütasyon lokalizasyonundan itibaren cm lik bir segmentte yoğun kemik iliği ödemine eşlik eden kontrastlanma saptandı ve osteomyelit lehine değerlendirildi. Bu düzeyi çevreleyen kas ve yumuşak doku planlarında yaygın ödem ve inflamatuvar-enfeksiyöz kontrastlanmanın sürece eşlik ettiği rapor edildi (Resim ) Osteomyelit tanısıyla Ortopedi kliniği tarafından amputasyon güdüğü ve çevre dokulara debridman uygulandı ve dren konuldu. Operasyon esnasında alınan kemik doku kültüründe tekrar Citrobacter freundii üredi. Etken piperasilin-tazobaktam, imipenem, meropenem ve trimetoprimsülfametoksazole duyarlı idi. Hastanın piperasilintazobaktam tedavisi toplam dört haftaya tamamlandı. Tedavi sonunda lökosit sayısı: 6200/ mm3, sedimentasyon hızı: 8 mm/saat, CRP: 0.6 ng/dl idi. Hasta oral trimetoprim-sulfametoksazol tedavisi ile kontrole gelmek üzere taburcu edildi. Sonuç Sonuç olarak, postoperatif osteomyelit düşünülen hastalarda C. freundii gibi nadir görülen bakterilerin de etken olabileceği akılda tutulmalı, operasyon esnasında kemik dokusundan kültür alınmalı ve tedavi antibiyotik duyarlılık sonuçlarına göre planlanmalıdır

241 MRG de sol femurda osteomyelitle uyumlu görüntü, kas ve yumuşak doku planlarında yaygın ödem ve inflamatuvar-enfeksiyöz kontrastlanma indirekt hemaglütinasyon (IHA) testi, KE tanısında uygulama kolaylığı, kısa sürede sonuç vermesi ve güvenilir bir yöntem olması nedeniyle tercih edilmektedir ancak tenya, şistozomiyaz, sistiserkoz, karaciğer sirozu ve kanserde IHA testinde yalancı pozitiflik görülebilir. Kistik ekinokokkozun tanısı, ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans gibi radyolojik görüntüleme yöntemleri ile yapılmaktadır. Serolojik testler tanıda tamamlayıcı rol oynamakta, görüntüleme yöntemleri ile birlikte kullanılması duyarlılığı artırmaktadır. Bu çalışmada amacımız KE ön tanısı ile IHA istenilmiş olan ve IHA sonucu >1/160 olan hastaların verilerinin retrospektif olarak incelenerek serolojik,radyolojik ve laboratuar sonuçların değerlendirilmesi amaçlanmıştır. PS-11 Kistik Ekinokokkozis Nedeniyle Takip Edilen Hastaların Serolojik, Radyolojik, Biyokimyasal Değerlerinin Araştırılması Ayşe İNCİ 1, İnanç Şamil SARICI 2, Teyfik GÜZELBEY 3, Arda KAYHAN 3, Mustafa Uygar KALAYCI 2 1 Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji, İstanbul, Türkiye 2 Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği, İstanbul, Türkiye 3 Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyoloji Kliniği,İstanbul, Türkiye Giriş-Amaç Ekinokokkoz, Echinococcus cinsi sestodların neden olduğu bir zoonozdur. Parazit başta karaciğer olmak üzere iç organlara yerleşir; insanda özellikle karaciğer ve akciğer gibi organlarda kist oluşumuna yol açarak ciddi hatta öldürücü hastalık tablosu oluşturabilen kistik ekinokokkoz (KE) a yol açar. Dünyada Güney Amerika, Orta Asya, Akdeniz, Çin ve Avustralya da koyun endemiktir. Kistik ekinokokkozun tanısında klinik belirtilerle birlikte görüntüleme, direkt tanı, serolojik ve moleküler yöntemlerden yararlanılmaktadır. Yöntem Bu çalışmada, KE ön tanısı ile genel cerrahi kliniğinden IHA istemi yapılan ve serum örneklerinde IHA testinde 1/160 ve üzerindeki değerler pozitif olan hastaların, yaş, cinsiyet, laboratuar sonuçları radyolojik bulguları (USG,BT,MRG) bilgisayar kayıtlarından retrospektif olarak araştırıldı. Bulgular Çalışmamızda değerlendirilen toplam 40 hastanın 24 ü (%60) erkek ve 16 sı kadın(%40) ortalama görülme yaşı 42 (20-74) yıl olduğu belirlenmiştir. Çalışmamızda KE ön tanısı ile hastanemize başvuran ve IHA testi 1/160 ve üzeri olan olguların radyolojik bulgularına bakıldığından tümünde radyolojik olarak pozitiflik saptanmıştır. IHA > 1/160 olan toplam 40 olgunun 29 una batın USG, 28 ine BT ve 11 ine MR yapılmış olduğu belirlenmiştir. IHA testi 1/160 ve üzeri olan tüm olgularda radyolojik pozitiflik saptanmıştır. Olgularımızın laboratuvar bulgularına bakıldığında ise en fazla etkilenen parametrenin GGT ardından ALT ve RDW olduğu belirlenmiştir.kist lokalizasyonları değerlendirildiğinde ise kistlerin 32 sinin (%80) sağ lobda, üçünün (%7.5) sol ve üçünün her iki lobda (%7.5)idi. Tartışma ve Sonuç Sonuç olarak çalışmamız retrospektif olduğundan ve olgu sayımız az olduğundan bazı eksiklikleri bulunmaktadır. KE ülkemizde halen önemli bir halk sağlığı problemidir. Hastalığın kesin tanısı için klinik, radyolojik, serolojik ve biyokimyasal bulguların birlikte değerlendirilmesinin önemli olduğunu düşünmekteyiz

242 PS-12 Kronik Böbrek Yetmezliği Olan Kronik Hepatit C Hastalarının Değerlendirilmesi Emine TÜRKOĞLU, Neşe DEMİRTÜRK, Petek ŞARLAK KONYA, Havva TÜNAY Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD, Afyonkarahisar Giriş-Amaç Kronik hepatit C (KHC) tedavisi, yıllarında immun cevabı düzeltmeye yönelik pegile interferon ve ribavirin ile yapılmakta iken; 2011 de ilk kullanıma giren direkt etkili antiviraller (DEA) olan 1. kuşak proteaz inhibitörleri ile virusun yaşam siklusundaki enzimleri bozmaya yönelik bir hale gelmiştir. DEA ilaç tedavileriyle yüksek kalıcı virolojik yanıt (KVY) oranları elde edilebilmekte ve hepatit C virus (HCV) infeksiyonu neredeyse tüm hastalarda tedavi edilebilmektedir. Kronik böbrek yetmezliği (KBY) dünyada ve ülkemizde önemli bir halk sağlığı sorunudur. HCV infeksiyonu böbrek bozukluğu riskini artırmaktadır. Hemodiyaliz hastalarında yüksek KHC riski vardır. Yeni kullanıma giren DEA ile bu grup hastalarda da KHC başarılı bir şekilde tedavi edilebilmektedir. Bu çalışmada kliniğimizde takipli KBY ve aynı zamanda KHC tanılı hastaların DEA ile yapılan tedavi sonuçlarının tartışılması amaçlanmıştır. Yöntem Çalışmaya Haziran Ağustos 2017 tarihleri arasında, infeksiyon hastalıkları polikliniğinde KHC tanısı ile tedavi verilen tüm KBY hastaları dahil edildi. Hastaların demografik verileri, klinik özellikleri, tedavi öncesi, tedavi esnasındaki ve tedavi sonrası laboratuar değerleri hastane otomasyon sistemi kullanılarak toplandı. Verilerin değerlendirilmesinde SPSS versiyon 22 kullanıldı. Bulgular Çalışmaya 10 hasta dahil edildi. Hastaların 8 i rutin hemodiyalize giren, 2 si ise böbrek transplantasyonu yapılmış olup serum kreatinin değeri bazal değerin altında olan hastalardı. Hastaların başlangıç renal parametreleri tablo 1 de belirtilmiştir. Hastaların 6 sı erkek, 4 ü kadındı. Yaş ortalaması 51,4±12,2 idi. Hastaların demografik ve klinik özellikleri, komorbiditeleri, başlanan KHC tedavi rejimi ile ilaçilaç etkileşimi nedeni ile yapılan tedavi değişiklikleri tablo 2 de belirtildiği gibidir. Hastaların tedavi öncesi, tedavi esnasındaki ve tedavi sonu takipteki laboratuar parametreleri ise tablo 3 te gösterilmiştir. Sofosbuvir/ledipasvir (SOF/LDP) alan grupta hiç yan etki gözlenmezken paritaprevir /ritonavir/ombitasvir ve dasabuvir (PrOD) alanların %75 inde yan etki izlendi. Bir hastada tedaviyi bırakacak ciddi yan etki gözlendi. İki hastada anemi gelişti. Bu hastaların ikisi de genotip 1a olup ribavirin (RBV) kullanmakta idi. KVY oranı SOF/LDP alan grupta % 100 (n=1) saptanırken; PrOD alan grupta %80 (n=4) idi. PrOD verilen 1 hastada relaps izlendi. Tartışma ve Sonuç Hemodiyaliz süresi arttıkça HCV infeksiyonu riski artmaktadır. Bu grup hastalarda KHC varlığı mortaliteyi artırmakta ve diğer hastaların infeksiyonu için kaynak görevi görmektedir. Bu nedenle hemodiyalize girmekte olup KHC infeksiyonu olan tüm hastalar tedavi açısından değerlendirilmelidir. Literatürde genotip 1a, 1b ve 4 ile infekte olan GFR<30 ml/ dk olan hastalarda elbasvir / grazoprevir tek tablet rejimi; genotip 1b hastalarda ise ayrıca PrOD rejimi ilk seçenek tedaviler olarak önerilmektedir. SOF/LDP rejiminin ise GFR<30 ml/dk olan hastalarda kullanımı ile ilgili veri bulunmamaktadır. Hastalarımıza literatür ile uyumlu olarak tedavi başladık. Tedavi esnasında görülen yan etkiler ve KVY oranları literatür ile uyumlu saptandı. Relaps gelişen bir hasta genotip 1a idi ve PrOD + RBV başlanmıştı. Tedavi öncesi biyopsi yapılamamıştı ve laboratuar değerleri Sağlık Uygulama Tebliği nin ödeme kapsamında siroz kriterlerini karşılamıyordu. Bu nedenle bu hastaya 12 hafta süre ile tedavi verilebildi. Tedavi 24 haftaya uzatılabilseydi KVY sağlanabilirdi düşüncesindeyiz. PrOD rejimi verilen bir hastamız ilk dozlar sonrası gelişen ciddi halsizlik, yaşam kalitesinde bozulma nedeni ile kendi tedavisini kesmiştir. Bize başvurduğunda 1 haftadır tedaviyi almadığından ve yeniden kullanmak istemediğini belirtmesinden dolayı tedavisi kesilmiştir. Bu hasta ile sağlıklı bir iletişim kurulabilseydi ve ilk dozları hastanede verilebilseydi yanıt alınabileceğini düşünmekteyiz

243 Tablo1 Hastaların Başlangıç Renal Parametreleri Tablo 2 Hastaların Tedavi Öncesi Klinik ve Demografik Verileri Tablo 3 Hastaların Tedavi Öncesi ve Takipteki Laboratuar Parametreleri

244 PS-13 Akılcı Antibiyotik Kullanımı Dinçer ATİLA 1, Ferhat EKİNCİ 2, Yasemin KILIÇ ÖZTÜRK 3, Şükran KÖSE No lu Aile Sağlığı Merkezi Menemen, İzmir 2 İlçe Sağlık Müdürlüğü Yıldırım, Bursa 3 S.B.Ü. Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Palyatif Bakım Servisi, İzmir 4 Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları Klinik Mikrobiyolji Servisi, İzmir konusunda dünyada ve ülkemizde belli yol alınmış olsa da ilaçların kullanım sorunları devam etmektedir. Aile hekimlerine yönelik eğitimlerde özellikle uygun antibiyotik, uygun miktar, uygun zaman ve doğru yollarla kullanılması gerektiği, maliyetin ve oluşabilecek dirençlerin önüne geçmenin önemi anlatılmalıdır. Bu sebeple Akıcı Antibiyotik Kullanımı konusunda gerekli sosyal medya gereçleri üzerinden gerekli bilgilendirmeler yapılmalıdır. Hasta ve ilaç sanayinin beklentilerini karşılamak için antibiyotik reçete edilmemelidir. PS-14 Antibiyotikler ülkemizde kullanılan ilaçlar arasında ilk sırada yer alır. Enfeksiyonla mücadelede en önemli silahımız olan antibiyotiklerin, gereksiz reçete edilmesi, insanların reçetesiz antibiyotik alabilmeleri ve tıp dışı kullanılmaları direnci arttırmaktadır. Direnç gelişmesi tedaviyi güçleştirmekte ve ekonomik kayba neden olmaktadır. Akılcı İlaç Kullanımı (AİK) ile ilgili esas adım Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından 1977 yılında Temel İlaç Listesi nin oluşturulması ile atılmış, 1985 yılında Nairobi de düzenlenen toplantıda ise AİK, hastaların klinik ihtiyaçlarına uygun ilaçları, kişisel gereksinimlerini karşılayan dozlarda, yeterli bir süre boyunca, kendilerine ve topluma en az maliyet ile kullanmaları olarak tanımlanmıştır. AİK basamakları; doğru tanının konması, prognozun belirlenmesi,tedavi amaçlarının saptanması, tedavi seçeneklerinin gözden geçirilmesi, uygun tedavinin seçimi, ilaç tedavisi gerekli ise reçetenin doğru biçimde yazımı ve takiptir. Tüm bu süreçte ilaç dışı tedavi seçeneklerinin dikkate alınması, ilaçlar için etkinlik, uygunluk, güvenlik ve maliyet analizinin yapılması, risklerin en aza indirilmesi, doğru bilgilendirme ve hasta katılımının sağlanması esastır. Akılcı olmayan ilaç kullanımının mali boyutu konunun önemli bir tarafını oluşturmaktadır. Yanlış şekilde harcanan paranın yanında akılcı olmayan ilaç kullanımı; etkisiz tedavi, ilaç yan tesirinde artış, antibiyotiklere direnç gelişimi ve ilaç stoklarında azalma gibi sonuçlar da doğurmaktadır. Akılcı olmayan ilaç kullanımın nedenleri olarak, hem kullanıcılar hem de sağlayıcıların bilgi eksikliği, tıp eğitimi ve öğretimindeki yetersizlikler ve hatalar, sağlık profesyonelleriyle hastalar arasındaki iletişim eksikliği, tanısal imkanların yetersizliği, hastaların ilaç yazdırma talepleri, kusurlu ilaç arz sistemleri, ilaçla ilgili etkili olmayan yasal düzenlemeler ve ilaç firmalarının promosyon aktiviteleri sayılmaktadır. AİK Van İli Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinde Kadın Sağlık Çalışanların Serviks Kanser Farkındalığı ve Tutumlarının Değerlendirilmesi Dinçer ATİLA 1, Ferhat EKİNCİ 2, Mehpare ALTAY 3, Şükran KÖSE No lu Aile Sağlığı Merkezi Menemen/İZMİR 2 İlçe Sağlık Müdürü Yıldırım/BURSA 3 İpekyolu 3 No Aile Sağlığı Merkezi / VAN 4 S.B. Ü. Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları Ve Klinik Mikrobiyoloji Servis Şefi / İZMİR Giriş-Amaç Van İli Birinci Basamakta görev yapan kadın sağlık çalışanlarının serviks kanseri, serviks kanserinin risk faktörleriyle ilgili bilgi düzeylerini; bu kanser türünden korunmada ve erken tanıda yaşamsal önemi olup rutin olarak önerilen jinekolojik muayene ve Pap smear yayma konusundaki tutum ve davranışlarının incelenmesi amaçlandı. Yöntem Araştırma 2017 yılı Eylül ayında etik kurul onayı ve kurum izni alındıktan sonra kesitsel ve tanımlayıcı olarak planlandı. Van İli Birinci Basamak kadın sağlık çalışanlarında araştırmayı kabul edenlerin sözlü onamları alınarak gerçekleştirildi. Bulgular Çalışmaya katılan 166 kadın sağlık çalışanı dahil edildi. Düzenli olarak jinekolojik muayene yaptıranların sayısı 29 (%17,4) idi. Daha önce Pap smear testini

245 duyanların sayısı 122 (%73,1) idi. Daha önce Pap smear testi yaptıranların sayısı 23 (%13,8) idi. Pap smear testinin hangi hastalığın tanısı için kullanıldığını bilenlerin sayısı 130 (%77,8) idi. Daha önce Pap smear testini duyanların rahim ağzı kanserine cinsel ilişki ile bulaşan bir virüsün sebep olabileceğini bilenlerin sayısı ise 113 (%92,6) idi (P:0,001). Human papillom virüs (HPV) hakkında bilgi sahibi olanların düzenli jinekolojik muayene ve pap smear testi yaptırma oranları yüksek olarak saptanmıştır. Tartışma ve Sonuç Pap smear testi ucuz, kolay uygulanabilir bir tarama testidir. Pap smear testinin ne amaçla ve ne sıklıkla yaptırılması gerektiğinin önemi halka anlatılmalı, sağlık çalışanlarına yönelik hizmet içi eğitimler planlanmalıdır. PS-15 tüketiminden doğan gıda kaynaklı hastalıkların dünyadaki en sık görülen sağlık sorunu olduğuna işaret etmektedir. Gıda kaynaklı sağlık sorunları doğrudan kontamine olmuş gıda maddelerinden kaynaklanabileceği gibi; olumsuz çevre koşulları, üretici ve tüketicilerin hijyen konusundaki yetersiz bilgi, olumsuz tutum ve davranışları, toplumda gıda kaynaklı hastalık taşıyıcılarının varlığı, zoonotik hastalıklar gibi çeşitli kaynaklara bağlı olarak da gelişebilmektedir.ülkemizde gıdaya ilişkin risklerin oluşmasında başlıca nedenler yönetimsel kararlılığın olmaması; yasal düzenlemelerin, uygulamaların ve denetimlerin yetersizliği; gıda tehlikelerine yönelik patojen mikroorganizma ve kimyasal kalıntı analizleri ve risk değerlendirmelerinin yapılmamasıdır. Sonuç olarak; Toplu beslenme sistemlerinin hem kuruluşların yönetim sistemi içinde yer alması hem de kendisinin bir sistem olması nedeniyle gereken önem verilmelidir. Bu sebeple hizmet kalitesi artırılmalı, iyileştirilmeli ve sürekliliği sağlanmalıdır. Gıda Zehirlenmeleri Dinçer ATİLA 1, Ayşe ALKURT 2, Yasemin KILIÇ ÖZTÜRK 3, Şükran KÖSE No lu Aile Sağlığı Merkezi Menemen /İZMİR 2 Toplum Sağlığı Merkezi Başkanı Menemen/İZMİR 3 S.B.Ü. Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Palyatif Bakım Servisi/İZMİR 4 Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları Klinik Mikrobiyolji Servisi /İzmir PS-16 Yoğun Bakım Ünitesinde Gelişen Kandida Enfeksiyonlarının Değerlendirilmesi Şerife ÇETİN, Özlem KAYA HASSU, Serpil BAŞLARLI, Tuğba BULUT, Fahriye AFŞAR, Elif BOLAT, Gülden ŞENGÜL, İlhami ÇELİK SBÜ Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ABD, Kayseri Tüketilen gıda maddelerinin hastalık yapan mikroorganizmalarla veya kimyasal maddelerle kontaminasyonu veya gıda maddesinin toksik madde içermesi gıda zehirlenmesine neden olmaktadır. Ülkemizde yapılan çalışmalarda, acil servise başvuran zehirlenme olguları arasında gıda zehirlenmeleri, ilaç zehirlenmelerinden sonra ikinci sırada yer almaktadır. Gıda zehirlenmeleri hafif klinik tablolara yol açabileceği gibi, ölümcül de seyredebilir.her yıl gıda kaynaklı hastalık vakalarının(amerika Birleşik Devletleri) ABD de ortalama 76 milyon, İngiltere de ise ortalama 9,4 milyon olduğu rapor edilmiştir. Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Yıllığı nda yer alan verilere göre; 2005 yılı için ülkemizde bakteri kaynaklı gıda zehirlenmesi vaka sayısı olarak kaydedilmiştir.gıda Tarım Örgütü (FAO) ve Dünya Sağlık Örgütü (WHO) Gıda Güvenliği Uzman Komitesi, kontamine gıda Giriş Kandida lar sağlık bakım ilişkili (SBİ) enfeksiyona yol açan tedavisi güç ve mortalitesi yüksek patojenlerden birisidir. SBİ kandida enfeksiyonu insidansının bin hasta gününde arasında yer aldığı ve mortalite oranının %5.8-%83.3 arasında değiştiği bildirilmektedir. Bu çalışmada kandida türlerine bağlı gelişen SBİ enfeksiyon sıklığı, kandida türleri, risk faktörleri ve mortalitenin irdelenmesi amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem İç Hastalıkları YBÜ nde, üç yıl süresince hasta ve laboratuvara dayalı aktif sürveyans yöntemi 3399 olgu takip edildi ve Centers for Disease Control and Prevention (CDC) tanı kriterleri eşliğinde 41 olguya SBİ kandida enfeksiyonu tanısı konuldu

246 Bulgular SBİ kandida enfeksiyon insidansı bin hasta gününde 3.7 idi. Hastaların %53.7 si kadın ve %85.3 ü 65 yaş üzerinde ve mortalite oranı ise %70.7 idi. İzole edilen kandida türlerinin %73.2 si (n=30) non-albicans (Şekil 1) olarak saptandı. Kandida enfeksiyonlarının %73.1 i kateter ilişkili üriner sistem enfeksiyonu (Kİ-ÜSE) tanısı ile takip edilmişti. Mekanik ventilatöre (MV) bağlı 17 hastanın 15 inin kaybedildiği belirlendi ve MV e bağlı olmayan grup ile kıyaslandığında mortalitenin MV e bağlı grupta daha yüksek olduğu gözlendi (p=0.03). Total paranteral nutrisyon (TPN) tedavisi uygulanan 19 hastanın 17 sinin kaybedildiği saptandı, TPN tedavisi uygulanan hastaların uygulamayan hastalara kıyasla mortalite oranının yüksek olduğu istatistiksel olarak fark saptandı (p=0.01). Kandida türüne göre mortalite incelendiğinde, C. albicans üremesi olan 11 hastanın 10 unun, non-albicans üremesi olan 30 hastanın ise 19 unun kaybedildiği tespit edildi ancak aralarında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p=0.08). Cinsiyet, yaş, diyaliz tedavisi, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, diyabetes mellitus, kardiyovasküler hastalık, böbrek hastalığı, üriner katater ve santral venöz kateter gibi risk faktörlerinin mortalite üzerine etkisi istatistiksel açıdan anlamlı bulunmadı (Tablo 1). Sağlık Bakım İlişkili Enfeksiyonların Kandida Türlerine Göre Dağılımı Tablo 1. Mortalite ile Risk Faktörlerinin Değerlendirilmesi (n=41) Tartışma ve Sonuç SBİ kandida enfeksiyonu insidansı 3.7 idi. Kandidüri çoğunlukla kadınlarda (%63.3; n=30), kandidemi ise çoğunlukla erkeklerde (%72.7; n=11) gözlenmiş ve olguların %70.7 si kaybedilmiştir. İzole edilen türlerin %26.8 si C. albicans, %73.2 si non-albicans idi. MV desteği ve TPN alan olgularda mortalite daha yüksek idi. Sonuç olarak, yeni antifungal ilaçlar ve çok sayıda kılavuz bulunmasına rağmen, YBÜ de yatan hastalarda invazif kandidiyazis insidansı ve mortalite artışı devam etmektedir. PS-17 Lomber Travma Sonrası Gelişen S. Aureus Menenjiti Hasan Tahsin GÖZDAŞ 1, Ceyda KAYABAŞI 2, Fatma SIRMATEL 1, Hayrettin AKDENİZ 1 1 Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Bolu 2 Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Bolu Amaç S.aureus menenjiti genelde kafa kırıkları veya nöroşirurjik operasyonlar sonrası görülmektedir.

247 Nadiren santral sinir sistemi dışındaki bir S. aureus enfeksiyonuna sekonder olarak da (hematojen ya da spontan menenjit) gelişebilmektedir. Bu bildiride, lomber travma sonrası S.aureus menenjiti saptanan olgunun sunulması amaçlanmıştır. Olgu 72 yaşında kadın hasta dış merkezden kliniğimize santral sinir sistemi enfeksiyonu şüphesi ile ileri araştırma için yönlendirildi. Dış merkezde üç gün yatarak tedavi alan hasta, hastanemize kabul edildiğinde genel durumu orta, bilinci uykuya meyilli, semioryante ve semikoopere idi. Bir hafta önce düşme sonrası lomber travma öyküsü olan hastanın son üç gündür ateş, şiddetli bel ağrısı ve bilinç durumu değişikliği olduğu ifade edildi. Fizik muayenede cilt ve mukozalar kuru, akciğer sesleri bilateral kaba, kalp sesleri normal, batın muayenesi doğal ve meningeal irritasyon bulguları negatifti. Özgeçmişinde astım dışında bilinen bir hastalığı yoktu. Akut bakteriyel menenjit öntanısı ile yapılan lomber ponksiyonda mm3 te 200 hücre görüldü. BOS ta glukoz: 14 mg/ dl ve protein: 825 mg/dl saptandı. Kan kültürü, BOS kültürü, idrar kültürü ve burun kültürü alındı. Seftriakson 2x2 gr iv, ampisilin 4x2 gr iv ve vankomisin 2x1 gr iv tedavisi verildi. Hastanın idrar kültüründe ve burun kültüründe üreme olmazken her iki koldan alınan alınan kan kültüründe ve BOS kültüründe MSSA üredi. Brusella Rose Bengal ve Wright tüp aglütinasyon testi negatifti. Hastanın tedavisi ampisilin 4x2 gr iv olarak düzenlendi. Kontrol kan kültüründe ve BOS kültüründe üreme olmadı. Kafa kırığı ve nöroşirurjik operasyon öyküsü olmayan hastada santral sinir sistemi dışındaki bir odaktan hematojen yayılım sonucu S.aureus menenjiti düşünüldü. Lomber apse şüphesiyle çekilen MR da L4-L5 spondilodiskit ve anterior epidural flegmon saptandı. Ampisilin tedavisine edilen hastanın takibinde genel durumu, kliniği ve laboratuar bulguları düzelme eğiliminde olması üzerine, hasta tedavisini ayaktan devam ettirmek üzere, amoksisilin/klavulonat 1000 mg 2x1 ve trimetoprim/sulfametoksazol 800/160 mg 2x1 peroral reçete edilerek taburcu edildi. Tedavisinin toplam altı haftaya uzatılması planlandı. Sonuç Lomber apseden hematojen yolla oluşan bakteriyemi sonucu spontan S.aureus menenjiti gelişebileceği akılda tutulmalıdır. PS-18 Lenfadenopatisi Olan İki Olgu Sunumu Türkan TÜZÜN Özel Denizli Cerrahi Hastanesi,İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji, Denizli Amaç Lenfadenopati (LAP), lenf düğümünün boyut ve karakterlerindeki anormallik olarak tanımlanır. LAP nedenleri neoplastik ya da inflamatuar hücrelerin lenf nodunda çoğalması veya infeksiyon etkeninin lenf nodu invazyonu sonucu oluşur. Biz burada periferik LAP ile başvuran iki olguda hastaları etiyolojik açıdan irdelemeyi amaçladık. Olgu 1 Sol koltuk altında iki ay önce başlayan şişlik, ağrı ve sol kola doğru yayılan ağrı yakınması olan 44 yaşındaki erkek hasta genel cerrahi polkliniğine başvurmuş. Çekilen yüzeyel ultrasonografide (USG) sol aksillada 35x25 mm boyutunda LAP olması nedeni ile ampirik olarak amoksisilin-klavulonik asit başlanmış. Tedavi sonrasında kontrol USG de LAP nin boyutu 4x3 cm olması nedeni ile lenf nodu eksizyonu yapılmış. Patolojisi kazeifiye granülomatöz lenfadenit olarak sonuçlanması sonrası hasta enfeksiyon hastalıklarına konsülte edildi. Gönderilen operasyon materyalinde üreme olmadı ancak tüberküloz kültürü istenmemişti. Ppd:12mm, lökosit: 7830/ mm3,sedimentasyon:17mm/saat, crp: 2,20 mg/l, anti HIV:negatif, akciğer grafisinde tüberkülozu destekleyen patolojik görünüm tespit edilmedi. Hastaya dörtlü antitüberküloz tedavisi başlandı. İki ay sonra idame tedavisine ikili antitüberküloz tedavisi ile devam edildi. Yakınması olmayan, kliniği düzelen hastada tedavi altı aya tamamlandı. Olgu 2 Sağda koltuk altında altı aydır devam eden ağrısız, ele gelen, şişlik yakınması olan hastada son bir aydır ara ara ağrı yakınmasıda oluyormuş, kilo kaybı, ateş yüksekliği, gece terlemesi olmamış.yapılan yüzeyel USG de sağ aksillada büyükleri 48x22 mm boyutta ölçülen LAP lar izlendi. Periferik yaymada lenfosit hakimiyeti vardı. Lökosit:9580 /mm3, sedimentasyon:9 mm/saat,ebv, CMV, toksoplazma,

248 Brucella, anti HIV testleri negatif saptandı. Hastaya ampirik olarak bir ay süre ile doksisiklin tedavisi verilerek takip edildi, ancak LAP boyutunda küçülme olmaması üzerine eksizyonel biyopsi yapıldı. Patolojisinde non-hodgkin lenfoma olarak sonuclanması üzerine hematolojiye yönlendirildi, radyoterapi tedavisi tamamlanan hastanın şuan kliniği stabil olup hematolojinin takibindedir. Sonuç LAP etyolojisinde özellikle endemik olan bölgelerde tüberküloz akla getirilmelidir. İnfeksiyon etkenleri dışında malignitelerde ayırıcı tanıda yer almalıdır. LAP tanısında patoloji, radyoloji ve mikrobiyolojik değerlendirme ile multidisipliner bir yaklaşım ile sonuca varılmalıdır. PS-19 Kolonoskopik Polipektomi Sonrası Gelişen Bir Endokardit Olgusu Güliz EVİK, Elif ŞAHİN HORASAN, Ali KAYA Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Amaç Enterokoklar, gastrointestinal kanal florasının doğal üyesidirler. Stafilokoklar ve streptokoklardan sonra infektif endokardit (İE) nin en sık karşılaşılan üçüncü etkenidir ve olguların %10-15 inden sorumludur. E. faecalis, bu vakaların çoğunluğundan sorumludur ve genelde gastrointestinal girişimler sonrasında etken olarak karşımıza çıkabilir. E. fecalis e bağlı infektif endokardit ve intestinal olaylar arasındaki patofizyoloji hakkında çok az şey bilinmektedir. Ve literatürdeki az sayıda olan açıklamada, bu bakterilerin varlığını önceden var olan kolon lezyonlarıyla ilişkilendirilmiştir. Bu olgu sunumunda kolonoskopi sonrası E. Faecalis in neden olduğu infektif endokardit gelişen hastanın klinik, diagnostik ve terapötik verileri sunulmaktadır. Olgu 49 y erkek hasta halsizlik ve nefes darlığı şikayetleri ile hematoloji polikliniğine başvurmuş. Öyküsünde hasta 2 ay önce eklemlerinde ağrı şikayeti ile dahiliye polikliniğine başvurmuş. Yapılan tetkiklerinde anemi saptanan hastaya kolonoskopi yapılmış Polpektomi yapılmış.nefes darlığı ve 2 ayda 10 kilo kaybı gelişen hasta hematoloji polikliniğine başvurmuş. Kardiyolojiye konsulte edilen hasta nın Eko sonucunda vegetasyon saptanmış İnfektif endokardit tanısı ile hastaneye yatırılmış. Fizik muayenesinde ateşi 37.1 C, kan basıncı 110/70 mmhg, nabzı 96/dk, solunum hızı 22/dk tespit edildi. Aort odağında 3/60 şiddetinde sistolik üfürüm duyulmaktaydı. Laboratuvar tetkiklerinde ise tam kan sayımında beyaz küre 7600/mm3, hemoglobin 8,7 gr/dl, hematokrit değeri 29, eritrosit sedimantasyon hızı 73mm/saat, CRP 105mg/L ölçüldü. Biyokimyasal tetkiklerinde, üre 24,7 mg/dl, kreatinin 0,8 mg/dl, ALT 91 U/L, AST 49U/L geldi. Bu bulgularla ekokardiyografi de aort kapağı üzerinde 2 adet 1,5 ve 1,4 cm uzunluğunda 2 mm genişliğinde vejetasyon ile uyumlu kitle izlenmesi üzerine infektif endokardit düşünülerek, yatışının birinci gününde kan kültürleri alındıktan sonra vankomisin 2x1gr IV, gentamisin 3x80 mg iv başlandı. Dört kan kültüründe enterococus fecalis üredi. Aort yetmezliği saptanan hastaya kalp damar cerrahisi tarafından operasyon önerildi. Tedavisinin 14. Gününde hasta başka merkezde opere olmak üzere kendi isteği ile taburcu oldu. Tartışma Kalp hastalığı olan kişilerde, bakteriyemiye yol açabilecek invazif girişimlerden önce antimikrobik profilaksi verilmesi, tüm dünyada yıllardan beri İE yi engellemek için uygulanan bir strateji olarak düşünülmüştür. Son ABD ve Avrupa İnfektif Endokardit rehberinde antimikrobik profilaksi, sadece İE gelişmesi açısısından en yüksek riskli gruba ve sadece kanamalı dental işlemlere sınırlandırılmıştır. E. faecalis ile görülen endokardit ile ilgili vakalarda en sık giriş noktası genitoüriner sistemdir. Gastrointestinal ve safra kanalları ile kateterler yoluyla kontaminasyonlar diğer bulaş yolları olarak çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir. Kolonoskopi sırasında bakteriyemi gelişebilir, fakat buna bağlı infektif endokardit sıklığı çok düşüktür. Doku biyopsisi, polipektomi, sfinkterotomi sırasında anlamlı derecede bakteriyemi oluşturmayacağı öngörülür. Ancak bazı çalışmalar, iskemi veya inflamasyona bağlı olarak lezyonlu mukozanın, E. faecalis gibi ajanların translokasyona

249 elverişli olduğunu ve bunun bakteriemiye neden olduğunu savunmaktadır. Hastamıza kolonoskopi ile polipektomi yapılmış olması; E. faecalis in kendisini translokasyon yeteneğine sahip olmasından dolayı endokardit oluşturduğu hipotezini güçlendirebilir. Hastamızda yaşından dolayı konjenital bir hastalık olabileceği düşünülmemiş, kardiyak muayenesi yapılmamış yeni klavuza göre hastaya profilaksi verilmemiş. Burada önemle vurgulanması gereken konu, infektif endokarditin olguların çoğunda altta yatan bir kalp hastalığı varlığında ve bakteriyemiye yol açan bir işlem sonunda gelişmesidir. Sonuç Benzer hastaları grubunda daha dikkatli davranılması ve klavuzlar hazırlanırken bu durumların tekrar değerlendirilmesi düşünülmelidir PS-20 Kronik Hepatit B Enfeksiyonu Olan Hastalarda Serum HBsAg Düzeyinin, Serum Hbv Dna Düzeyi ve Karaciğer Histopatolojisi İle İlişkisinin Araştırılması Gözde BAÇ 1, Serpil EROL 1, Asuman İNAN 1, Sebahat AKSARAY 2, Fügen AKER 3 1 Sağlık Bilimleri Üniversitesi Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, İstanbul 2 Sağlık Bilimleri Üniversitesi Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Klinik Mikrobiyoloji, İstanbul 3 Sağlık Bilimleri Üniversitesi Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Tıbbi Patoloji, İstanbul Giriş-Amaç Kronikleşen hepatit B enfeksiyonu, kronik hepatit, siroz gibi son dönem karaciğer hastalığının komplikasyonları veya hepatosellüler kanser nedeniyle dünyada her yıl, bir milyondan fazla ölüme neden olmaktadır. Bu hastaların zamanında tanınması ve tedavi edilmesi global bir öneme sahiptir. Tanıda temel belirteç olarak kullanılan HBsAg nin kantitasyonu, son zamanlarda tedavi almayan hastalarda, hastalığın fazlarının tespitinde, tedavi kararında, tedaviye yanıtın izlenmesi gibi pek çok konuda kullanımı araştırılmıştır. Çalışmamızda, kronik hepatit B enfeksiyonu olan hastalarda kantitatif HBsAg düzeyi ile serum HBV DNA düzeyi ve karaciğer histopatolojisi arasındaki ilişkiyi incelemeyi amaçladık. Yöntem Çalışmamıza kliniğimize Haziran 2016-Mart 2017 tarihleri arasında başvuran, kronik hepatit B tanısı ile takip edilen ve tedavi almayan 34 hasta dahil edildi. Hastaların karaciğer biyopsisi öncesi alınan serum örneklerinde HBsAg düzeyi bakıldı. Serum HBsAg düzeyi ile HBV DNA düzeyi ve karaciğer histopatoloji sonuçları arasındaki ilişki, Medcalc Statistical Software version programı kullanılarak araştırıldı. Bulgular Belirtilen zaman aralığında, 34 hasta çalışmaya katılma kriterlerini sağlamış olup, bu hastaların yaş ortalaması 39.7±14.3 idi. Hastaların 19(%55) u erkek, 15(%44) i kadındı. 21(%61.8) hastada HBeAg negatifken, 13(%38.2) ünde pozitifti. HBsAg düzeyi en düşük IU/ml, en yüksek IU/ml olarak saptandı. HBsAg düzeyi ile serum ALT, AST ve HBV DNA düzeyleri arasında pozitif yönlü korelasyon saptanırken, HBsAg düzeyi ile yaş arasında negatif yönlü korelasyon saptandı. HBeAg pozitif olan hastaların HBsAg düzeyleri, negatif olan hastalardan daha yüksekti. Hastaların HBsAg düzeyleri ile HAİ skorları arasında pozitif korelasyon saptanırken, fibrozis skorları arasında korelasyon saptanmadı. ROC analizinde, HBsAg düzeyi için IU/ml cut-off değeri, >= IU/ml HBV DNA değerini %72.41 sensitivite ve %80 spesifite ile tahmin ettirebildiği saptandı. Tartışma ve Sonuç: Çalışmamızda, bu bulgularımızdan yola çıkarak qhbsag ölçümlerinin, kantitatif HBV DNA ölçümleri ya da karaciğer histopatolojik incelemesinin yerine kullanılabileceğini kabul etmek mümkün görünmemektedir. Karaciğer biyopsinin yerini alamasa da; qhbsag ölçümleri, HBV DNA ölçümü ile birlikte kullanıldığında gereksiz yapılan biyopsilerin önlenmesinde yardımcı olabilir. HBsAg kantitasyonunun, HBV DNA ölçümünün ve karaciğer histopatolojisinin yerine kullanımı için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır

250 PS-21 Tedavi Almamış HIV Pozitif Hastalarda D Vitamini Düzeyine Etki Eden Faktörlerin İrdelenmesi İmran İÇEL YILDIRIM 1, Serpil EROL 1, Derya ÖZTÜRK ENGİN 1, Emin KARAGÜL 1, Sebahat AKSARAY 2 1 Sağlık Bilimleri Üniversitesi Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, İstanbul 2 Sağlık Bilimleri Üniversitesi Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Klinik Mikrobiyoloji, İstanbul Giriş-Amaç HIV ile enfekte hastalar arasında, D vitamini eksikliği yaygın olarak görülmekte, %12 ila %100 arasında değişen oranlar bildirilmektedir. HIV ile enfekte hastalarda D vitamini eksikliğinin multifaktöriyel nedenlere bağlı olduğu, geleneksel risk faktörlerin yanı sıra HIV enfeksiyonuna eşlik eden metabolik komplikasyonlar ve antiretroviral tedavinin farmokolojik etkisinin de risk oluşturduğu belirtilmektedir. Bu çalışmada polikliniğimizde takip edilen, antiretroviral tedavi almayan HIV pozitif hastalarda D vitamini düzeyine etki eden faktörlerin irdelenmesi amaçlandı. Yöntem Polikliniğimize 1 Ocak 2015 ile 1 Ekim 2016 tarihleri arasında başvuran HIV pozitif hastaların dosyaları retrospektif olarak incelendi. Bu hastalardan antiretroviral tedavi almadığı dönemde 25(OH)D vitamini düzeyine bakılmış olan, 18 yaş üzerindeki 93 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların demografik özellikleri, altta yatan hastalıkları, madde kullanımı, HIV enfeksiyonunun olası bulaş zamanı, D vitamini eksikliği için öngörülen risk faktörleri (koyu ten, sigara ve alkol kullanımı), son bir yılda en az bir kere üst solunum yolu enfeksiyonu geçirme durumları, hastaların başvuru anında bakılan hemogram ve biyokimyasal değerleri, CD4+ T lenfosit sayıları (hücre/mm³), HIV RNA düzeyleri (IU/ml ve kopya/ ml), koenfeksiyon veya malignite varlığı ile 25(OH) D vitamini düzeyleri arasındaki ilişki araştırıldı. İstatistiksel analizler MedCalc Statistical Software version programı kullanılarak gerçekleştirildi. Bulgular Çalışmaya dahil edilen 93 hastanın 10 (%10.8) u kadın, 83 (%89.2) ü erkek, yaş ortalaması 37.8±11.6 (18-72 yaş arasında) idi. Başvuru anında 25(OH)D vitamini düzeyi yeterli olan (>=30 ng/ml) 16 (%17.2) hasta, yeterli olmayan (<30 ng/ml) 77 (%82.7) hasta vardı. 25(OH)D vitamini düzeyi yeterli olan ve olmayan hasta gruplarında, yaş ve VKİ açısından fark bulunmadı (p>0.05). Gruplar arasında komorbid durumlar açısından anlamlı fark yoktu (p>0.05). Bu gruplardaki hastalar incelendiğinde cinsiyet, koyu tenli olma, sigara kullanımı, alkol kullanımı ve HIV enfeksiyonunun olası bulaş süresi açısından gruplar arasında fark bulunmadı (p>0.05). 25(OH) D vitamini düzeyine göre son bir yılda en az bir kez ÜSYE geçiren hastaların dağılımı açısından anlamlı farklılık saptanmadı (p>0.05). ALT değerleri yüksek olan hastaların 16 (%76.1) sı, fosfor değerleri düşük olan hastaların 12 (%75) si 25(OH)D vitamini düzeyi yeterli olmayan hasta grubundaydı (p<0.05, p<0.05). Hastaların başvuru anındaki CD4+ T lenfosit sayıları ve HIV RNA düzeylerinin 25(OH)D vitamini düzeylerine göre dağılımında anlamlı farklılık saptanmadı (p>0.05, p>0.05). Tartışma ve Sonuç D vitamini eksikliği HIV pozitif kişilerde yaygın olarak görülmektedir. Çalışmamızda HIV pozitif hastalarda yaş, cinsiyet, obezite gibi geleneksel risk faktörleri D vitamini düzeyleriyle ilişkili bulunmamış, sadece ALT ve fosfor düzeyleri ile D vitamini düzeyleri arasında anlamlı ilişki gösterilmiştir. ALT ve fosfor düzeyleri ile D vitamini arasındaki ilişkiyi gösterecek daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır

251 PS-22 Klebsiella Pneumoniae ye Bağlı İnvazif Karaciğer Apsesi Sendromu ve Geçici Korpus Kallozum Splenium Lezyonuna Neden Olan Pürülan Menenjit: Olgu Sunumu Meliha Çağla SÖNMEZER 1, Necla TÜLEK 2, Şükran SEVİM 2, Fatma Şebnem ERDİNÇ 2, Mahmut KAÇAR 3, Günay ERTEM 2 1 Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji ABD, Ankara 2 Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Ankara 3 Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyoloji Kliniği, Ankara Amaç Klebsiella pneumoniae ye bağlı invazif karaciğer apsesi sendromu ilk kez Tayvan dan daha sonra da Doğu Asya ülkelerinde bildirilmiş olan; özellikle diyabetik hastalarda, intraabdominal ve biliyer sistemle ilgili predispozan faktörler olmaksızın K. pneumoniae nin tek etken olarak saptandığı bir invazif karaciğer apsesi sendromu olarak tanımlanmıştır. Özellikle diyabetik hastalarda doku invazyonu ve yayılım sonrası metastatik infeksiyon olarak endoftalmit ve merkezi sinir sistemi tutulumu sık görülmektedir. Korpus kallosum spleniumunun (KKS) geçici lezyonu oldukça nadirdir ve enfeksiyonlar, antiepileptikler, iskemi, lenfoma, multiple skleroz gibi birçok nedene bağlı görülebilmektedir. Lezyonun geçici özelliği ile diğer klinik ve laboratuvar bulguları enfeksiyöz patolojilerin diğer sebeplerden ayırt edilmesini sağlar. Bu yazıda K. pneumoniae ye bağlı primer karaciğer apsesi ve metastatik infeksiyonu pürülan menenjitle seyreden ve geçici korpus callosum lezyonunun eşlik ettiği bir olgu sunulmaktadır. Olgu Acil servise ateş, baş ağrısı ve bulantı-kusma ile başvuran 40 yaşındaki erkek hasta santral sinir sistemi enfeksiyonu ön tanısı ile kliniğimize yatırıldı. Beş gün önce Kuveyt seyahatinden dönen hasta yakınmalarının 3 gün önce başladığını tarifledi. Hastanın yapılan fizik muayenesinde ateş 39 C olarak ölçüldü. Sistemik muayenesinde başka özellik saptanmadı. Nörolojik muayenesinde ense sertliği ve fokal nörolojik bulgu saptanmadı. Özgeçmişinde Tip 2 Diabetes melltus (5 yıldır) ve oral antidiyabetik kullanımı haricinde özellik yoktu. Santral sinir sistemi enfeksiyonu düşünülerek kan kültürü alındıktan sonra ampirik olarak seftriakson 2x2 g IV ve asiklovir 3x750 mg IV başlandı, Bilgisayarlı beyin tomografi (BBT) bulguları normaldi. Beyin omurilik sıvısı (BOS) analizinde protein 1163 mg/dl, glukoz: 87 mg/dl (eş zamanlı kan şekeri: 181 mg/dl), hücre sayısı 90 / mm3 (%90 PMNL) olup, bakteri görülmedi. Alınan BOS ve kan kültüründe gram negatif basil üremesi görülmesi nedeni ile seftriakson ve asiklovir tedavisi kesilip meropenem 3x2 g IV başlandı. Abdomen ultrasonografisinde karaciğer sağ lob uzun boyutu artmış (16.5 cm) olup sağ lob posterior-superior segmentte 42x32 mm boyutlarda multıple septalı hipoekoik lezyon izlenmiştir. Abdomen bilgisayarlı tomografi görüntülemesinde ise karaciğer sağ lob anterior-superior subsegmentinde yaklaşık 50x46x40 mm boyutlarında lobüle konturlu, septasyonlar içeren yoğun içerikli kistik görünümde lezyon izlenmiş olup öncelikle apse lehine değerlendirildi. Bu sırada hastanın alınan kan ve BOS kültürleri duyarlı Klebsiella pneumoniae olarak raporlandı. Hasta, mevcut abse görünümünün bu mikroorganizmaya sekonder geliştiği ve baktereyemi sonrası menenjit klinik tablosunun geliştiği düşünülerek menenjitle seyreden invazif karaciğer apsesi sendromu olarak kabul edildi. Abse drenajı ve mikroorganizmanın abse materyalinde izolasyonu planlandı. Eş zamanlı planlanan Beyin difüzyon ağırlıklı magnetik rezonans görüntülemesinde (MRG) KKS de T1 ağırlıklı sekansta izo-hipointens, T2 ağırlıklı sekansta hiperintens lezyon ve difüzyon incelemede sitotoksik ödem ile uyumlu difüzyon kısıtlaması izlendi. Klinik öykü göz önüne alındığında bulgular öncelikle hafif ensefalitensefalopati ve infeksiyoz parametrelere sekonder geçici korpus kallozum splenium lezyonu lehine değerlendirildi. Hastanın tedavisinin 4.gününde ateş ve baş ağrısı yakınması geriledi. Üçüncü haftada çekilen kontrol MRG de korpus kallozumdaki lezyonun tamamen ortadan kaybolduğu görüldü. Sonuç İnvaziv karaciğer absesi sendromu metastatik infeksiyonlarla seyretmesi nedeniyle ciddi morbiditesi olması nedeniyle K. pneumoniae ya bağlı bakteriyemik olgularda mutlaka akılda tutulmalıdır Bu olgu sunumu ile, metastatik infeksiyonlar açısından hastaların değerlendirilmesi, morbiditeyi azaltmak için erken tanıya gidilmesi ve erken tedavinin başlanması gerekliliğine dikkat çekilmiştir

252 PS-23 Erişkin Yaşta Su Çiçeği Aşısının Önemi Ümmügülsüm ALTIN, Deniz YÜCE YILDIRIM, Hülya ÖZKAN ÖZDEMİR, Selma TOSUN SBÜ Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi Giriş-Amaç Suçiçeği; varicella zoster virüsün neden olduğu oldukça bulaşıcı, döküntülü bir çocukluk çağı hastalığıdır. Ülkemizde 1 Ocak 2012 tarihinden itibaren çocukluk çağı rutin aşı takvimindedir. Halen hem çocuklarda hem de çocukluk çağında geçirmeyip, aşı olmayan erişkinlerde suçiçeği vakaları görülmektedir. Döküntüler oldukça kaşıntılı olup iz bırakabilmekte, sekonder bakteriyel cilt enfeksiyonu, pnömoni, ensefalit gibi çeşitli komplikasyonlar görülebilmektedir. Özellikle immunsuprese kişilerde ve erişkin hastalarda döküntülerin ağır seyretmesi veya komplikasyonları nedeniyle hastane yatışı gerekebilmekte, yaşam kalitesini olumsuz etkileyebilmektedir. Bu çalışmamızda erişkin yaşta görülen vakaların dağılımına ve yatış gerektiren olguların komplikasyonlarına dikkat çekmek amaçlanmıştır. Yöntem SBÜ İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesine 1 Ocak Ağustos 2017 tarihleri arasında acil servis ve poliklinik başvuruları ile tanı alan 76 suçiçeği olgusu retrospektif olarak incelendi. Bulgular 76 olgudan 48 i enfeksiyon ve dermatoloji polikliniğine, 28 i ise acil servise başvurmuştur. Yaş ortalaması; 30,8 (14-84) olarak hesaplanmış olup cinsiyetler arasında anlamlı fark görülmemiştir. Başvuran 76 hastadan 12 si enfeksiyon hastalıkları servisinde yatırılarak takip edilmiştir. Yatırılan hastaların altısında komplikasyon gelişmesi nedeni ile tedavi olarak intravenöz asiklovir verilmiştir. Komplikasyon olarak üç kişide suçiçeği pnömonisi, iki kişide yüzde ağır olmak üzere yaygın deri döküntüsü, bir kişi de ise karaciğer fonksiyon testleri yüksekliği görülmüştür. Pnömoni gelişen hastalarda asiklovire ek olarak ampirik antibiyotik de verilmiştir.ortalama hastane yatış süresi; 6,62 gün olup hastaların tümünde iyileşme görülmüş, kalıcı sekel izlenmemiştir. Başvuruların çoğunlukla kış ve ilkbahar aylarında görüldüğü tespit edilmiş olup mevsimsel dağılım ise %32 kış, %32,8 ilkbahar, %23,6 yaz, %11,6 sonbahar ayları şeklindedir (Şekil 1) Tartışma ve Sonuç Aşı ile önlenebilen bir hastalık olan suçiçeği; her ne kadar çocukluk çağı hastalığı olsa da seronegatif yetişkinlerde de görülmektedir. Bu olgularda komplikasyonlar görülmekte ve hastane yatışı gerekebilmektedir. Çocukluk çağı rutin aşı takvimininde olan suçiçeği aşısının seronegatif bireylere de uygulanması bu açıdan önemli olup ayrıca hastalıktan yıllar sonra ortaya çıkabilen zona zosterin önlenmesinde de önemlidir Şekil 1: Suçiçeği vakaları mevsimsel dağılım yüzdeleri PS-24 Yoğun Bakım Ünitesi Hastalarında VRE Kolonizasyonunun Değerlendirilmesi Oktay YAPICI, Hafize YAPICI, Derya TÜMER, Abdullah COŞKUN, Mustafa ARPAZ Manisa Devlet Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Manisa Giriş-Amaç Enterekoklar insanlarda gastrointestinal sistemde normal florada yer alırlar.vankomisine dirençli enterokoklar (VRE), bir çok antibiyotiğe dirençli olan ve hastane ortamında kolonize olup, yoğun bakım ünitelerinde sık karşılaşılan, zaman zaman enfeksiyon oluşturabilen önemli etkenlerdendir. Sağlık personelinin elleri ve kullanılan ekipmanlar yoluyla hastalara kolayca yayılabilirler

253 Yöntem Manisa Devlet Hastanesi 11 yataklı üçüncü basamak anestezi yoğun bakım ve 21 yataklı ikinci basamak yoğun bakımdan oluşmak üzere toplam 32 yoğun bakım yatağı bulunmaktadır. 3 basamak yoğun bakımda 1 izolasyon odası mevcuttur. Ocak 2016 Temmuz 2017 tarihleri arasında yoğun bakım yatışı olan her hastadan yatışında ve haftanın ilk gününde perirektal sürüntü örneği alınıp VRE kolonizasyonu açısından değerlendirildi. Hastalardan alınan rektal sürüntü örnekleri Stuart taşıma besiyerinde laboratuvara nakledildi. Ortam örnekleri, serum fizyolojikle ıslatılan eküvyon çubuğunun yüzeye sürülmesiyle alındı ve 24 saat süreyle zenginleştirilmiş sıvı besiyerinde inkübe edildi. Rektal sürüntü ve ortam sürüntü örnekleri %5 koyun kanlı agar ve enterokokosel agar besiyerlerine ekilerek saat inkübe edildi. Üreyen koloniler konvansiyonel yöntemler ve otomatize Vitek 2.0 sistemi ile tanımlandı. Bulgular Ocak 2016 ile Temmuz 2017 tarihleri arasında yoğun bakımlarda toplamda VRE pozitif hasta sayısı 81 olarak tespit edildi. VRE pozitif olduğu tespit edilen hastaların % 77 (63) 2 basamak yoğun bakımda çoğunluğu uzun süreli yoğun bakım yatışı olan diyalize giren hastalardı. Tartışma ve Sonuç VRE pozitif olduğu tespit edilen hastalar için alınan enfeksiyon kontrol önlemlerine (sıkı temas izolasyonu, personel eğitimi, hasta ve hasta yakını eğitimi, ortam yüzeyleri ve aletlerin dezenfeksiyonu) rağmen yoğun bakımlarda VRE kolonizasyonun önüne geçilememesinde yoğun bakım personelinin sık değiştirilmesi, eğitim düzeyi ve yoğun bakımların fiziki şartları (yeterli sayıda izolasyon odası olmaması vb) bir çok neden sayılabilir. PS-25 Fingolimod Tedavisi Sırasında Cryptococcus Neoformans Meningoensefaliti Gelişen Bir Multipl Skleroz Olgusu Tuba KURUOĞLU 1, Aydın DEVECİ 1, Esra TANYEL 1, Murat TERZİ 2 1 Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı, Samsun 2 Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Ana Bilim Dalı, Samsun Amaç Fingolimod tekrarlayan multipl skleroz (MS) formlarının tedavisinde kullanılanılan oral immünmodülatör ilaçtır. SP1 reseptörleri aracılığıyla periferik lenf nodlarındaki lenfositlerin perifere salınımını inhibe ederek otoreaktivite kazanmış lenfositlerin santral sinir sistemine (SSS) geçişinde azalmaya neden olur. CD4 lenfositler öncelikle etkilenmektedir. Böylece MS ile ilgili nöropatolojik süreci hafifletir. Bu vaka sunumunda fingolimod tedavisi ile ilişkili Cryptococcus neoformans (C.neoformans) meningoensefalit olgusunu sunmayı amaçladık. Olgu Otuz yaşında erkek hasta iki aydır var olan baş ağrısının son bir haftada şiddetlenmesi, ateş ve tutuk konuşma şikayetleri nedeniyle sağlık merkezimize başvurdu. Hastanın özgeçmişinde sekiz yıldır MS hastalığı olduğu ve 5 yıldır fingolimod tedavisi aldığı öğrenildi. Hastanın fizik muayenesinde vücut sıcaklığı 39 C, konuşması dizartrik, sol üst ekstremite kas gücü 4/5, solda daha belirgin olan bilateral klonus, ataksik yürüyüş tespit edildi. Laboratuar incelemesinde hemogramda lökosit sayısının 5020/uL (% 80 nötrofil ve %6.5 lenfosit ), serum C reaktif protein 1.1 mg/l, sedimantasyon 70 mm/ saat idi. Kontrastlı kranial ve diffüzyon MR da MS ile uyumlu demiyelinizan lezyonlarla birlikte her iki serebral ve serebellar hemisferlerde sulkuslar içerisinde infektif süreç ile uyumlu sinyal artışları, bu düzeylerde pial kontrastlanmalarla birlikte ventriküler sistem epandimal yüzeyler boyunca FLAİR sekanslarda hiperintens sinyal değişiklikleri ve prepontin interpedinküler sistem düzeyinde lineer kontrastlanmalar saptandı. Kontrast tutan demiyelinizan lezyon yoktu. Elektroensefalogram

254 (EEG) normal. Beyin omurilik sıvısında (BOS) 110 lökosit/mm³ (70 lenfosit), BOS/Serum glukoz: 4/93 mg/dl, BOS protein 114 mg/dl, BOS klor:110 meq/l, BOS Gram ve çini mürekkebi preparasyonunda maya hücreleri görülmedi. BOS bakteri kültürü ve BOS fungal kültürde C.neoformans üredi. BOS oligoklonal band tip3 pozitifti. Hastaya lipozomal amfoterisin B 350 mg/gün IV ve flukanozol 800 mg/gün IV başlandı. Tedavinin 6. gününde ateş yanıtı alındı. Tedavinin 8. gününde kontrol BOS mikroskobisinde 10 lenfosit/mm³ görüldü. BOS/serum glukoz 12/88 mg/dl, BOS protein 106 mg/dl idi. Kontrol BOS fungal kültürde üreme olmadı. Parenteral tedavisi 30 güne tamamlanan hasta oral flukanozol tedavisinin 1 yıla tamamlanması planlarak taburcu edildi. Sonuç Kriptokok infeksiyonları immün yetmezliği olan hastalarda görülmekle birlikte olgumuzda immün yetmezliğin spesifik klinik ve laboratuvar bulguları mevcut değildi. Tekrarlayan MS ataklarında oldukça başarılı ve kolay kullanımı olan fingolimod tedavi sürecinde zona zoster, herpes labialis gibi bazı infeksiyöz tablolar görülebilmekle birlikte C.neoformans gibi fırsatçı patojenlere bağlı meningoensefalit tablosu oldukça nadirdir. Fingolimod tedavisi kullanan MS hastalarında hastamızda olduğu gibi fırsatçı infeksiyonların görülebileceği göz önünde bulundurulmalı ve hastalar bu açıdan düzenli takiplerle izlenmelidir. Yöntem İnfeksiyon hastalıkları polikliniğine Ocak 2017-Temmuz 2017 arasında başvuran 65 yaş ve üzeri otuzbeş hasta retrospektif olarak tanıları,kronik hastalıkları ve risk faktörleri açısından incelendi. Bulgular: Ocak 2017-Temmuz 2017 tarihleri arasında polikliniğe başvuran 256 hastanın 35 i(%14)65 yaş ve üzeri idi.22 si erkek(%63),13 ü(%37)bayan idi.11i(%31) diyabet tedavisi alıyordu.erkeklerin 5 i(%23)prostat operasyonu geçirmişti.olguların 6 sında(%17) üriner sistem infeksiyonu tespit edildi.idrar kültür sonuçları: 1 esbl(+)e.coli,1 E.coli ve 1 inde Klebsiella spp.üremesi oldu,3 ünde ise üreme olmadı.4 ü ishal nedeniyle başvurdu.gaita kültürlerinde patojen bakteri üremesi olmadı.24 hasta Selülit nedeniyle 1 hasta HIV takibi için başvurdu. Tartışma ve Sonuç Deri ve yumuşak doku infeksiyonlarının bu hasta grubunda sık görülmesi altta yatan diyabet,kronik venöz yetmezlik gibi kronik inflamatuar süreçlerin doğal bir sonucudur.21. yy da yaşlı nüfusun hızlı artışı beklendiğinden infeksiyonlardan korunmak için yaşlı bireylerin düzenli sağlık kontrolü olması ve bağışıklamanın yaygınlaştırılması gerekir.geriatrik hasta popülasyonuna yönelik sağlık politikaları desteklenmelidir. PS-27 PS-26 Polikliniğe Başvuran Geriatrik Hastalarda İnfeksiyonların Değerlendirilmesi Şenay ÖZTÜRK DURMAZ, Hülya GÜRDAL Kepez Devlet Hastanesi,İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği,Antalya Giriş-Amaç Yeni açılan Kepez devlet hastanesi İnfeksiyon hastalıkları polikliniğine ilk altı ayda başvuran 65 yaş ve üzeri hastaların infeksiyon yönünden değerlendirilmesidir. Brusellozun Serolojik Tanısında Kullanılan Coombs Gel Testi İle Elısa ve Sta Testlerinin Karşılaştırılması Çiğdem AKALAN KUYUMCU 1, Serpil EROL 2, Rıza ADALETİ 3, Seniha ŞENBAYRAK 2, Seçil DENİZ 2 1 Sağlık Bilimleri Üniversitesi Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji, İstanbul 2 Sağlık Bilimleri Üniversitesi Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji, İstanbul 3 Sağlık Bilimleri Üniversitesi Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Klinik Mikrobiyoloji, İstanbul Giriş-Amaç Zoonotik bir enfeksiyon hastalığı olan brusellozun serolojik tanısında Rose Bengal Testi, Standart tüp

255 aglütinasyon testi, Coombs testi, Immunocapture aglütinasyon testi, ELISA ve BCGT kullanılmaktadır. Bu çalışmada, brusellozun tanısında kullanılan ve yeni bir test olan BCGT ile STA ve ELISA testlerinin karşılaştırılması amaçlanmıştır. Yöntem Çalışmaya, bir eğitim ve araştırma hastanesindeki enfeksiyon hastalıkları kliniğine Şubat 2016 ile Şubat 2017 tarihleri arasında başvuran, ön tanı olarak bruselloz düşünülen ve BCGT istenen 42 hasta dahil edildi. 18 yaş altı bireyler ve gebeler çalışmaya dahil edilmemiştir. Bu hastaların serum örneklerinden ELISA yöntemiyle Brucella IgM/IgG ve STA testi çalışıldı. Analizler MedCalc Statistical Software version Programı kullanılarak gerçekleştirildi. İki kategorik değişkenin uyumunun incelenmesinde Kappa katsayısı kullanıldı. Bulgular Çalışmaya katılan hastaların 21 (%50) i kadın, 21 (%50) i erkek ve yaş ortalaması 47.2±15.9 idi. Bruselloz tanısı alan 27 hastanın ise 13 (%48.1) ü kadın, 14 (%51.8) ü erkek ve yaş ortalaması 49.5± 17.6 idi. Çalışmaya dahil edilen toplam 42 hastanın 27 (%64.2) si anamnez, klinik ve laboratuvar tetkikleri değerlendirilerek bruselloz (akut, subakut, kronik, relaps, daha önceden tedavi almış) tanısı almıştır. Geri kalan 15 hasta ise bruselloz düşünülmeyen gruba dahil edilmiştir. Çalışmaya dahil edilen 42 hastanın 26 (%61.9) sında BCGT (>=1/160), 17 (%40.4) sinde STA (>=1/160), 14 (%33.3) ünde Brucella IgM, 18 (%42.8) inde Brucella IgG pozitif saptandı. Kan kültüründe üremesi olan 4 hastanın hepsinde BCGT ve STA pozitifti. Brucella IgM 3 hastada (%75) pozitif, Brucella IgG ise 1 hastada (%25) pozitifti. 42 hasta klinik tanılarına göre değerlendirildiğinde ise BCGT nin duyarlılığı %96.2, özgüllüğü %100, PPD si %100, NPD si %93, STA nin duyarlılığı %62, özgüllüğü %60, PPD si %100, NPD si %60, Brucella IgM in duyarlılığı %33, özgüllüğü %35, PPD si %64, NPD si %35 IgG nin duyarlılığı %66, özgüllüğü %62, PPD si %100, NPD si %62.5 bulunmuştur. Hastaları akut, subakut, kronik, relaps, önceden tedavi almış bruselloz olarak sınıfladığımız da ise BCGT nin pozitiflik oranları sırasıyla %100, %100, %83.3, %100, %100, STA nın %90, %100, %0.0, %75, %0.0, Brucella IgM in %60, %40, %0.0, %25, %0.0, Brucella IgG nin %50, %60, %100, %75, %50 olarak saptanmıştır. Çalışmamızda bu testlerin birbirleriyle uyumu da incelenmiştir. STA ve BCGT arasında ve BCGT ve Brucella IgG arasında orta düzeyde istatistiksel anlamlı uyum saptandı. BCGT ve Brucella IgM arasında ise istatistiksel anlamlı uyum saptanmadı. Tartışma ve Sonuç Çalışmamızın sonuçlarına göre BCGT bruselloz tanısında yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahip, pratik ve hızlı uygulanan ve kısa sürede sonuç veren bir testtir. Aynı zamanda duyarlılık ve özgüllüğünün kültürle doğrulanmış olgu ve kontrol gruplarını içeren geniş kapsamlı çalışmalarla ortaya konulması gerekmektedir. PS-28 Servikal Lenfadenopati,Ayırıcı Tanı Eda KÖKSAL, Özgür GÜNAL, Aynur ATİLLA, Elif GÜNALP, Süleyman Sırrı KILIÇ Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Samsun Eğitim Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği/Samsun Giriş-Amaç Lenfatik sistem; interstisyel aralıktan lenfatik sıvının kan dolaşımına taşınması sırasında dokularda bulunan infeksiyon etkenlerinin kana geçmesini önlemektedir. Lenfadenopati etyolojisinde infeksiyonu düşündürmesi gereken en önemli ek bulgu, ateştir. İnfeksiyöz sebeplere bağlı servikal lenfadenopati genellikle bilateral olup en sık sebepler A grubu beta-hemolitik streptokokların yol açtığı bakteriyel farenjit ve infeksiyöz mononukleozdur.bu çalışmada servikal lenfadenopatilerin ayıcı tanısında akla gelmesi gereken diğer nedenler irdelenmiştir Yöntem Ocak 2017 ile temmuz 2017 tarihleri arasında enfeksiyon hastalıkları polikliniğine servikal lenfadenopati şikayeti ile başvuran hastalarda saptanan tanılar retrospektif olarak incelenmiştir. Tanılar lenf bezi iğne biyopsisi ve serolojik yöntemlerle konulmuştur ( CMV lgm ve lgg, HSVI-II lgm ve lgg, VCA lgm ve lgg)

256 Bulgular Sevikal lenfadenopati şikayeti ile başvuran 35 hastanın 15 inde tularemi, 8 inde tüberküloz tespit edildi (Bu hastalardan birinde Akciğer tüberkülozu, birinde ise Pott hastalığı bulgularına rastlandı). Ayrıca risk faktörlerinin olması nedeniyle 7 hastadan Q ateşi için serolojik test gönderildi ve bu hastalardan 4 tanesinde akut Q ateşi enfeksiyonu saptandı (Tablo 1). Tartışma ve Sonuç Lenfadenopati ile başvuran hastalarda ilk akla gelen malign hastalıklardır. Ancak lenfadenopati etiyolojisi değerlendirildiğinde malign hastalıklar gerek metastatik gerekse birincil lenfoproliferatif hastalıkların ancak %1-5 kadarını oluşturmaktadır. Bu nedenle en sık nedenler enfeksiyon hastalıkları olmaktadır. Enfeksiyöz nedenler arasında risk faktörleride değerlendirilmek kaydıyla en sık rastlananlar; tüberküloz, tularemi ve viral enfeksiyonlar (Epstein-Barr virüsü, Sitomegalovirus (CMV), Herpes Simpleks virusu (HSV), adenovirus, HIV virüsü vb). Bunlara ek olarak ayırıcı tanıda; difteri, oral ve odontojenik infeksiyonlar (Ludwig anjini, Vincent anjini), skrofula, kedi tırmığı hastalığı, veba, Q ateşi de servikal lenfadenopati yapan nedenler arasında düşünülmelidir. Tablo 1: Hastaların demografik ve tanısal verileri Hasta verileri (n:35) Tularemi Tüberküloz Q ateşi Cinsiyet Erkek Kadın Yaş ortalaması 51,4 53,2 56,7 Pozitif hasta sayısı PS-29 HCoV-NL63 Suşuna Bağlı Ağır Viral Pnömoni Berna BOZCA 1, Turgut KAÇAN 2 1 Afyonkarahisar Devlet Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları Kliniği, Afyonkarahisar 2 Afyonkarahisar Devlet Hastanesi, Medikal Onkoloji Kliniği, Afyonkarahisar Amaç 1960 larda keşfedilen coronovirus (CoV) viral pnömoni etkenleri arasında yer alıp, 2002 de rastlanan sars-co ve 2012 yılından itibaren saptanan mers-co vakalarına dek hafif üst solunum yolu enfeksiyonu etkeni olarak tanımlanmaktaydı. Günümüzde HCoV- 229E, HCoV-NL63, HCoV-OC43, HKU1-CoV hafif enfeksiyon/üst solunum yolu enfeksiyonu etkeni olarak tanımlanırken, SARS-CoV ve MERS-CoV suşları ağır enfeksiyon/alt solunum yolu enfeksiyonu etkeni olarak tanımlanmıştır. Biz burada HCoV-NL63 suşu ile gelişen ağır viral pnömoni vakasını sunacağız Olgu 54 yaşında diyabetes mellitus dışında bilinen bir hastalığı olmayan bayan olgu 2 gündür devam eden yüksek ateş, öksürük, genel durumda bozulma, çarpıntı, nefes darlığı yakınması ile başvurduğu acil serviste görüldü. Vital bulgularında; aksiller vücut sıcaklığı: 39.2ºC, solunum sayısı: 58/ dk, oksijen satürasyonu (so2): %82, kalp atım hızı: 142/dk. idi. İnspeksiyonla siyanotik görünümde olan olgunun fizik muayenesinde orofarenks hiperemisi, her iki akciğerde yaygın ralleri mevcuttu. Laboratuvar incelemelerinde tam kan sayımında beyaz küre sayısı: 700/mm3, Hb:13,6 g/dl, trombosit sayısı: /mm3, absolüt nötrofil sayısı: 280/mm3, lenfosit yüzdesi %55 ve CRP: 64,2 mg/dl idi. Biyokimyasında; kan glukoz değeri 434 mg/dl, ALT:72-AST:46 U/L, Üre:53-Kre:2,7 mg/dl, INR:1.3 idi. Akciğer grafisinde yaygın interstisiyel pnömonik infiltrasyonları vardı. Seyahat yada seyehat edenle temas öyküsü olmayan olgu Pnömoniye sekonder ağır sepsis tanısıyla 3.basamak yoğun bakım ünitesine yatırıldı. Hastaya solunum sıkıntısı nedeniyle 0,5-2 lt/dk. oksijen desteği ve bakteriyel pnömoni ve olası diğer sepsis etkenleri ekarte edilemediği için, etiyolojiye yönelik olarak kan, balgam, idrar kültürleri alınarak intravenöz ampisilin-sulbaktam ve moksifloksasin

257 tedavisi başlandı. Ayrıca derin trakeal aspirat kültürü viral etkenler açısından değerlendirilmek üzere Ankara Hıfsısıhha Enstitüsüne gönderildi. Yatışını takiben nasal oksijen tedavisine rağmen O2 saturasyonları yükselmediği ve takipnesi arttığı için entübe edilip mekanik ventilatöre bağlandı. Olgunun takip eden günlerde, anestezi, göğüs, kardiyoloji, dahiliye, nefroloji uzmanlarına da danışılarak yapılan spesifik ve destek tedavilerine rağmen multipl organ yetmezlik tablosu ağırlaştı. Yatışının 3. gününde kardiyopulmoner arrest gelişerek kaybedildi. Alınan trakeal örneğin viral çalışma panelinde, HCoV-NL63 PCR ile pozitif olarak saptandı. Sonuç Her yıl dünya üzerinde yaşanan 55 milyondan fazla insan ölümünün başlıca sebeplerinden birini pnömoni oluşturmaktadır. Toplum kökenli pnömonilerde viral etkenler nadiren yer almaktadır. Pnömoni etyolojsinde virüsler % 2-35 arasında potansiyel sebep olarak yer alırlar. İnfluenza A ve respiratuvar sinsityal virus (RSV) viral pnömoninin en sık nedeni iken, bunu adenovirus, parainfluenza virus tip 1, 2, ve 3, metapnömovirus, rinovirus, coronavirus ile influenza B izler. Coronavrüsler 1960 larda keşfedilmişlerdir. Bugüne kadar, son yıllarda tespit edilen 2002 de Çin de başlayan SARS-Co ve 2012 yılında Suudi Arabistan yarım adasında izlenen Mers- Co vakaları hariç, viral pnömoni vakalarının çok azında, etken coronavirüs olarak tespit edilmiştir. HCoV-229E, HCoV-NL63, HCoVOC43, HKU1-CoV suşları hafif/üst solunum yolu enfeksiyonu etkeni iken, SARS-CoV ve MERS-CoV ise ağır/alt solunum yolu enfeksiyonu etkenidirler. Bizim olgumuzda ilginç olarak HCoV-NL63 suşu ile ağır alt solunum yolu enfeksiyonu gelişmiştir. Mers-Co vakalarının görüldüğü Suudi Arabistan bölgesine seyahati, yada bu bölgeye seyahat edenlerle yakın zamanda temas öyküsü yoktur. Bu durum altta yatan DM hastalığına bağlı kontrolsüz şeker regülasyonunun yarattığı imunsupresyon ve lökopeniye bağlanmıştır. Sonuç olarak; bu olgu göstermiştir ki; spesifik bir tedavisi olmayan, semptomatik olarak tedavi edilen coronovirüs enfeksiyonlarının seyri, altta yatan kronik hastalıkları olan olgularda çok ciddi olabilmektedir. PS-30 İdrar STREM-1 Düzeyinin Preterm Bebeklerde Sepsisi Öngörmede Değeri Senem ALKAN ÖZDEMİR 1, Esra ÖZER 2, Özkan İLHAN 3, Sümer SÜTÇÜOĞLU 4 1 Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Neonatoloji Kliniği, İzmir 2 Manisa Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Neonatoloji Bilim Dalı, Manisa 3 Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi, Neonatoloji Bilim Dalı, Urfa 4 Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Neonatoloji Kliniği, İzmir Giriş ve Amaç Preterm bebeklerde sepsis en önemli morbidite ve mortalite nedenlerindendir. Yenidoğan sepsisi tanısı için pozitif kan kültürü gerekli olsa da kültür sonuçlarının geç alınması nedeniyle daha hızlı tanı yöntemlerinin araştırılması ve tedaviye erken başlanması hayati önem taşımaktadır. Yenidoğan bebeklerde sepsisin klinik bulguları spesifik olmadığından hızlı sonuç veren laboratuvar yöntemlerinin araştırılması önemlidir. Soluble triggering receptor expressed on myeloid cells (strem-1) bakteriyel enfeksiyonlarda nötrofiller tarafından üretilen immunglobulin reseptör ailesine mensup yeni bir belirteçtir. Yapılan çalışmalarda enfeksiyonlar dışındaki inflamatuvar durumlarda ortaya çıkmadığı, bu nedenle enfeksiyona özgü bir belirteç olduğu gösterilmiştir. Bu çalışmada; 32 gebelik haftası ve öncesinde doğan, çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerde sepsis tanısı koymada idrarda strem-1 düzeyinin etkinliğinin araştırılması amaçlanmıştır. Yöntem Prospektif düzenlenen çalışmaya yenidoğan yoğun bakım izlemi esnasında sepsis kliniği gelişen 62 preterm bebek dahil edildi. Çalışmaya alınan tüm bebeklerin kan, idrar ve steril sıvı kültürleri alındıktan sonra beyaz küre sayısı, trombosit sayısı, serum CRP düzeyi, serum kreatin düzeyi, serum elektrolitleri ve BUN düzeyi bakıldı. Bebeklerden sepsis düşünüldüğü anda idrarda strem-1 bakılabilmesi için 2 cc idrar alındı, -20 derecede saklanarak ve tüm

258 materyaller aynı zamanda çalışıldı. Bebeklerin sepsis açısından klinik gidişi, organ tutulumu ve prognozu değerlendirildi. İdrar strem-1 düzeyleri ELISA yöntemi ile çalışıldı. Bulgular Çalışmada yer alan 62 sepsisli bebeğin 31 inde kan kültüründe üreme saptandı. Ortalama gebelik haftası kültür pozitif olgularda hafta, ortalama doğum ağırlığı gram olup ortalama postnatal yaşı gün idi. Kültür pozitif ve kültür negatif olguların demografik verileri açısından fark izlenmedi. Kültür pozitif sepsis olan olgularla kuşkulu sepsis olan olguları laboratuvar değerleri kıyaslandığında beyaz küre, trombosit sayısı açısından fark bulunmadı. İdrarda strem-1 düzeyi ise kültür pozitif bebeklerde istatistiksel farka yol açacak şekilde yüksek saptandı (p<0.001). Kısa dönem neonatal morbiditeler ile strem-1 düzeyi arasında korelasyon saptanmadı. CRP ve strem-1 düzeyleri arasında pozitif yönde zayıf korelasyon bulundu. Tartışma ve Sonuç strem-1, bakteriyel sepsisin saptanmasında preterm bebeklerde önerilebilecek bir laboratuvar yöntemidir. İdrarda saptanabilir olması, özellikle preterm bebekler gibi hassas hasta grubunda noninvaziv bir yöntem olarak yararlı olabilir. PS-31 Sıtma Sonrası Hemolitik Anemi, Bir Olgu Sunumu Müge TOYGAR DENİZ, Seda KABUKCU, Vuslat Ecem GÜNEŞ ALTIPARMAK, Ayşe WİLLKE Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi,Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı,Kocaeli Amaç Falciparum sıtması diğerlerine göre daha ağır anemiyle seyretmekte ek olarak tedavide kullanılan yeni ilaçlara bağlı anemi olguları bildirilmektedir. Burada Plazmodium falciparum a bağlı sıtmadan sonra tedavi nedeniyle geliştiği düşünülen hemolitik anemili bir olgu uyarı olması amacıyla sunulmaya değer bulunmuştur. Olgu Bilinen kronik hastalığı olmayan 39 yaşında erkek hasta; 3 gündür devam eden ateş, üşüme titreme, kas ağrısı, mide bulantısı ve kusma şikayetleri ile kliniğimize yatırıldı.hastanın 13 gün önce Afrika Fildişi Sahilleri seyahati mevcuttu ve hasta bir sene önce Afrika Fildişi nde sıtma nedeniyle tedavi olduğunu belirtiyordu.fizik muayenesinde genel durumu iyi, şuur açık, kooperasyon ve oryantasyon tamdı.vücut ısısı 38.0 C, kan basıncı 110/70mmHg, kalp tepe atımı:104/dk idi.batın muayenesinde traube kapalıydı.laboratuvar incelemesinde lökosit sayısı 3613/mmᶟ, mutlak nötrofil sayısı 2500/mmᶟ, hemoglobin 15.1 g/dl, trombosit sayısı: / mmᶟ, C-reaktif protein(crp) 20 mg/dl (<0,5 mg/ dl), eritrosit sedimentasyon hızı(esr) 10 mm/ saat, protrombin zamanı 11.8 sn, aptz 28.1 sn, INR değeri 0.85 idi. Kan üre azotu(bun) 16 mg/dl, kreatinin 0.83 mg/dl, total bilirubin 3.09 mg/dl, direk bilirubin 1.64 mg/dl, alaninaminotransferaz(alt) 62 U/L, aspartataminotransferaz(ast)84 U/L, laktatdehidrogenaz (LDH) 414 U/L, alkalenfosfataz 54 U/L, gama glutamiltranspeptidaz 72 U/L, kreatininfosfokinaz enzimi(cpk) 1316 U/L idi. Hastanın brucella, hepatit A, B, C, HIV, Ebstein- Barr virüs, varisella-zoster virüs, sitomegalovirüs, salmonella ve sifiliz serolojileri negatifti.periferik yaymada taşlı yüzük şeklinde plazmodium falciparum trofozoitleri ve plazmodium falciparuma ait muz şeklinde gametosit (şekil1) görülmesi üzerine sıtma tedavisi hasta oral tedaviyi kusma nedeniyle tolere edemediğinden intravenöz(iv) artesunat 2.4 mg/ kg olarak üç gün uygulandı.tedavinin 24.saatinden itibaren ateşi olmayan, CRP düzeyinde belirgin gerileme saptanan ve kontrol periferik yaymasında parazit görülmeyen hasta oral arthemetherlumefantrine tedavisi verilerek taburcu edildi. Hasta; taburculuğundan 13 gün sonra bilateral yan ağrısı, solukluk,halsizlik ve idrar renginde koyulaşma ile tekrar başvurdu. Laboratuvar incelemesinde lökosit sayısı 7100/mmᶟ, mutlak nötrofil sayısı 2960/mmᶟ, hemoglobin 5.92 g/dl, hematokrit:%17,trombosit sayısı: /mmᶟ, BUN 23 mg/dl, kreatinin 1,11 mg/dl, total bilirubin 3.54 mg/dl, direk bilirubin 1.31mg/dl, ALT 28 U/L, AST 56 U/L, LDH 1341 U/L, haptoglobulin 0,1 mg/dl, alkalen fosfataz 47 U/L, gama glutamiltranspeptidaz 25U/L, CPK 44 U/L idi. Hasta hematolojiye konsülte edildi. Periferik yaymasında trombositler tekli ve artmış sayıda, kırmızı kan hücre serisinde belirgin hipokromi ve anizositoz, yer yer kırmızı kan hücrelerinin aglütinasyonu ve nötrofillerde hipersegmentasyon izlendi. Atipik hücre ya da blast görülmedi. Bu bulgularla coombs

259 negatif hemolitik anemi olarak değerlendirildi. Hastaya 2 ünite eritrosit süspansiyonu replasmanı ve iv hidrasyon desteği yapıldı, takiplerinde hemogram düşüşü saptanmayan hasta folbiol 1X1 tablet, ferrosanolduodenal 2X1 tablet başlanarak taburcu edildi. Tartışma ve Sonuç Sıtma enfeksiyonu seyrinde; kemik iliği süpresyonu, konağın genetik faktörleri, kırmızı kan hücrelerinin hemolizi, retiküloendotelyal sistemin aktivasyonu gibi birçok nedenle anemi görülebilir ancak tedavi sonrasında anemi görülmesi nadirdir. P. falciparum, her yaştaki eritrositleri tutabilmektedir. Bu nedenle yüksek oranda parazitemiye neden olmakta ve ağır bir klinik görülmektedir. Literatür taraması yapıldığında; iv olarak uygulanan artemisin türevleri tedavisinden sonra nedeni bilinmeyen mekanizma ile anemi gözlendiği ve bu hastaların tedaviden 4-6 hafta sonrasına kadar hemoliz açısından takip edilmesi önerildiği saptanmıştır. Sonuç olarak; plazmodium falciparum olgularında aneminin hastalığa bağlı olabileceği gibi tedavinin yan etkisine bağlı olarak da gelişebileceği de göz önünde bulundurulmalıdır. plazmodium falciparum PS-32 2 Yıllık Süre İçerisinde Bir Eğitim Araştırma Hastanesine Başvuran Herpes Zoster Tanılı Hastaların Epidemiyolojik İrdelenmesi Servet ÖZTÜRK 1, Ebru ÜNAL AKOĞLU 2, Eylem Emel ARIKAN 3, Derya ÖZTÜRK ENGİN 1, Canan AĞALAR 1 1 Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları Kliniği, İstanbul 2 Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Kliniği, İstanbul 3 Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Dermatoloji, İstanbul Giriş-Amaç Herpes zoster (shingles) dorsal duyusal gangliyonlarda latent olarak kalan varisella zoster virüsünün aktivasyonu sonucunda oluşan, ilgili dermatom alanında vezikül, kızarıklık ve ağrı ile seyreden bir klinik tablodur. Herpes zoster için yaş, klinik ve komplikasyon açısından önemli bir parametre olarak kabul edilmektedir. Kılavuzlar bu sebeple zoster aşısını 60 yaş üzerinde önermektedir. Ancak klinik gözlemlerimiz hastalığın daha erken dekadlarda görülmeye başladığı yönünde olduğu için İstanbul Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi nde herpes zoster tanısı konmuş hastaların epidemiyolojik verilerini araştırmayı amaçladık. sıtma Yöntem Çalışmamızda Ocak 2015-Aralık 2016 tarihleri arasında hastanemiz Enfeksiyon hastalıkları, Acil servis ve Dermatoloji polikliniklerinden Herpes zoster tanısı konulan 599 hasta retrospektif olarak incelendi. Olguların yaş ve cinsiyet bilgileri, hastalığın aylara ve mevsimlere göre dağılımı, lezyon yerleşim yeri ve dermatomal dağılımı belirlendi. Herpes zosterli hastaların bulguları kayıt altına alındıktan sonra hastaların demografik özellikleri ile klinik özellikleri arasındaki ilişki istatistiksel olarak araştırıldı. Bulgular Olguların yaşlarının ortalaması 50.6±18.84 olup 296 sı (%49.4) erkek ve 303 ü (%50.6) kadın idi. Olguların %27 si ilkbahar, %27,5 u yaz, %22 si sonbahar, %23,5 i kış ayında tanı konmuştur. %63.4 olgu acil servise, %32.1 i dermatoloji polikliniğine

260 ve %4.5 i enfeksiyon hastalıkları polikliniğine gelmiştir. Lezyonların dağılımı irdelendiğinde; %47,7 inin lezyon bölgesi torakal, %17.6 ünün başboyun, %17 i lomber, %9.3 unun alt ekstremite ve %8.4 ünün üst ekstremite olduğu saptandı. Yaş grupları arasında cinsiyet dağılım oranları açısından yapılan istatistiksel incelemede yaş grubundaki hastaların %67,6 sı erkek, %32,4 ü kadın olup, yaş grubundaki hastaların %37,7 si erkek, %62,3 ü kadın olarak saptanmış, bu yaş gruplarında cinsiyet dağılımı açısından anlamlı fark bulunmuştur (p:0.001; p<0.05).(tablo 1) Diğer yaş gruplarında cinsiyet dağılım oranları arasındaki istatistiksel incelemede anlamlı fark bulunmamıştır. Muayene yaşı grupları arasında lezyon bölgesi dağılım oranları açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (p:0.005; p<0.05) Poliklinikler arasında antiviral ajan türleri dağılım oranları açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (p:0.001; p<0.05). Farklılığın tespiti için yapılan ikili karşılaştırmalar sonucunda; Dermatoloji polikliniğinin antiviral ajan türleri dağılım oranları, Enfeksiyon hastalıkları polikliniğinin ve Acil servisin oranlarından istatistiksel olarak anlamlı düzeyde farklı bulunmuştur (p:0.001; p<0.05). Antiviral kullanımı irdelendiğinde; enfeksiyon hastalıkları polikliniğinde en fazla valasiklovir (%92.3), dermatoloji polikliniğinde brivudin (%62.5), acil serviste ise valasiklovir (%76.1) kullanıldığı saptanmıştır. Tartışma ve Sonuç Çalışmamızda cinsiyete bakılmaksızın yaş artışıyla hastalık oluşması arasında pozitif korelasyon kurulmuştur. Ancak kadın hastalar için yaş grubunda herpes zoster enfeksiyonunun istatistiksel olarak erkeklerden anlamlı derecede yüksek olduğu saptanmıştır. Bu nedenle rutin aşı önerilerine bu grubun eklenmesi için daha geniş sayıda çalışmalar yapılmasına ihtiyaç vardır. Tablo 1: Muayene yaşı grupları arasında göre cinsiyetin değerlendirilmesi PS-33 Dirençli HIV Virüsü Olan Bir Hastanın Yönetimi; Olgu Sunusu Gürkan MERT 1, Şaban GÖLCÜ 2, Fatma Merve KOÇAK 2 1 Sağlık Bilimleri Üniversitesi,Enfeksiyon Hastalıkları Ad,İstanbul 2 İstanbul Eğitim Ve Araştırma Hastanesi,İstanbul Amaç Dünyanın çeşitli yerlerine seyahatler arttıkça mevcut antivirallere dirençli HIV virüsü vakaları ülkemizde sıklığı artarak görünmeye başlanır olmuştur. Dolayısıyla bu tip hastaların yönetimleri önemli hale gelmiştir. Olgu Hastamız 27 yaşında erkek hasta 2014 yılında 1 yıl süresince Rusya da çalışmış, 2015 yılında şikâyetlerinin olması üzerine başka bir hastaneye başvuruyor şüpheli cinsel ilişki nedeniyle yapılan analizde Anti HİV pozitif olarak saptanıyor. Bazal CD4 sayısı 27mm3, bazal HIV RNA IU/ml olması üzerine TDF/FTC ve RAL başlanıyor. Direnç testi istenmiş ancak sonuçlar kayıp olmuş. Bu tedaviyi yaklaşık 2 yıl boyunca kullanıyor arada yapılan CD sayısı 30 mm3,hiv RNA IU/Ml olarak tespit ediliyor. Kendini sürekli rahatsız ve halsiz hissetmesi sonucu kliniğimize başvuruyor. Başvuruda CD 4 sayısı 9 mm3, HIV RNA IU/ml, kullandığı ilaçları almada aksaklık tariflemeyen hastanın ağızda candida mevcut ancak diğer sistemleri tabii idi LAP saptanamadı. CRF02_AG suptipi tespit edildi. M184V direnci, Backbone ve RAL dirençli gözüküyordu. Tedavisini LPV/RTV ve çift doz DTG olarak düzenledik, 1 ay sonra HIV RNA 615 IU/Ml, CD4 sayısı 30mm3 olarak saptandı.3 ayın sonunda HIV RNA negatifleşti CD sayısı 175 mm3olarak ölçüldü. Flukonazol ve mikostatin tedavisinden yanıt aldık, ko trimoksazole proflaksi dozunda devam ediliyor. Hastamızın başka komorbiditesi yok. Sonuç Bu hastamızda yaklaşık 2 yıl boyunca dirençli virüse karşı uygunsuz antiviral tedavi kullandığı düşünülmekte, bu tip vakalara karşı çok dikkatli olmalı ve direnç testleri iyi değerlendirilmelidir. Aksi

261 takdirde hastaya faydası olmayan ve organlarına yük getiren tedaviler ile hastanın yıpranması kaçınılmaz olacaktır. PS-34 Ege Bölgesinde HIV-1 ile Enfekte Hastalarda HLA-B*57 Prevalansı Murat KILIÇOĞLU 1, Derya GÜLEÇ 1, Tülay KILIÇASLAN AYNA 2, Mustafa SOYÖZ 2, Şükran KÖSE 1 1 Sağlık Bilimleri Üniversitesi Tepecik Eğitim Araştırma Hastanesi, İzmir 2 Sağlık Bilimleri Üniversitesi Tepecik Eğitim Araştırma Hastanesi, İzmir; Katip Çelebi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Biyoloji ve Genetik Anabilim Dalı, İzmir Giriş-Amaç HLA-B*57:01 alleli Abacavir e hipersensitivite reaksiyonu gelişimi ile ilişkilidir ve farklı populasyonlardaki prevalansı farklılık gösterir. Duyarlı kişilerde abacavir tedavisi öncesi tanımlanması klinik olarak önemlidir. Bu çalışmanın amacı HIV ile infekte Türk pupulasyonundaki HLA-B*57:01 prevalansının araştırılmasıdır. Yöntem Ege bölgesinden antiretroviral tedavi alan 102 HIV-1 hastasının HLA-B*57 prevalansını analiz ettik. Laboratuarımıza başvuran HIV taramasından geçirilmiş ve negatif bulunmuş 2946 kemik iliği hastasının donörlerinden oluşan kontrol grubu oluşturduk. Bu çalışmada bireylerin HLA genotipini belirlemek için moleküler bir yöntem olan düşük çözünürlüklü PCR-SSP yöntemi uygulanmıştır. Bu yöntem için HLA-B CombiTray Kit (Olerup, İsveç) kullanılmıştır. Hastaların HLA-B lokuslarından her hangi birisinde B*57 alleli tespit edildiği zaman orta çözünürlüklü HLA-B*57:01 CombiTray Kiti ile (Olerup, İsveç) HLA-B*57:01 alleli varlığı veya yokluğu saptanmıştır. Bulgular HIV tanısı alan 7 kadın, 95 i erkek 102 olgunun 4 ünde HLA-B*57 alleli gözlendi (%3.92). HLA-B57 alleline sahip hastaların hepsinde HLA-B*57:01 alt tipi bulundu (%100) kadın 1561 erkek 2946 kontrol grubunda ise HLA-B*57:01 prevalansı %2.92 saptandı. Tartışma ve Sonuç Bizim populasyonumuzdaki HLA-B*57:01 prevalansı %2.92 ve bu durum diğer kafkas populasyonlarına ait sonuçlar ile karşılaştırıldığında daha düşüktür. Kafkas popülasyonlarında HLA-B*57:01 prevalansı (% 5 - % 8), Afrika kökenli Amerikalılar, Asyalılar ve İspanyol kökenlilere (% % 3.6) göre daha yüksektir. Elimizdeki veriler henüz yetersiz olmakla birlikte zamanla verilerimizin artmasıyla daha sağlıklı sonuçlar elde edeceğimizi düşünmekteyiz. HLA-B*57:01 taraması, belirli bir ilaçla ilişkili yan etkileri önlemeye yönelik klinik tanıya uygulanan bir farmakogenetik testin en eski örneklerinden biridir. Elde ettiğimiz sonuçlar diğer ülkelerde olduğu gibi hem maliyet uygunluğu hem de hasta yararlanımı göz önünde bulundurulduğunda ülkemizde HIV- 1 in abakavir tedavisinde HLA-B*57:01 varlığının taranmasını desteklemektedir. PS Yılında Konjuge Pnömokok Aşısı Olan 147 Hastanın Demografik Değerlendirmesi Filiz PEHLİVANOĞLU, Gönül ŞENGÖZ, Gülay ERKEN, Gülveren TÜRKÖZER, Mustafa YILDIRIM S.B.Ü. Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, İstanbul Giriş-Amaç Pnömomok enfeksiyonları gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde tedavi imkanlarının artmasına rağmen halen önemli morbidite ve mortalite nedeni olan enfeksiyonlardır. Erişkinlerden; 65 yaş üzerindekiler, kronik akciğer hastalığı olanlar, kronik kalp hastalığı, diyabetikler, kronik böbrek yetmezliği olanlar, nefrotik sendromlular, immunsupresyondakiler (transplantasyon yapılanlar, HIV pozitifler), alkolikler, sirozlar, dalak yokluğu (anatomik ya da işlevsel) olanlar, Hodgkin hastalığı olanlar, multiple myelomalılar, hematolojik malignitesi olanlar riskli grupta olup aşılanmalıdır. Hastanemiz erişkin aşı merkezinde 2017 yılı ilk sekiz ayda konjuge pnömokok aşısı olan 147 hasta demografik olarak değerlendirilmiştir

262 Yöntem Pnömokok aşısı yapılması için risk grubunda olan hastalar hastanemiz aşı merkezine ilgili hekim tarafından yönlendirilmiştir. Bu kapsamda 2017 yılı ilk sekiz ayda 147 hastaya aşı merkezimizde bulunan konjuge pnömokok aşısı Prevenar 13 (Pfizer) uygulanmıştır. Aşı, İstanbul Halk Sağlığı Müdürlüğünden sağlanmıştır. Bulgular Başvuran hastaların %79 u erkek ve %21 i kadın cinsiyettir. Hastaların yarıdan fazlası (%56) Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji polikliniğinden, %26 sı Göğüs Hastalıkları polikliniğinden gönderilmiştir. Diğer hastalar hematoloji, onkoloji, nefroloji, dahiliye, üroloji, cerrahi ve endokrinoloji polikliniklerinden gönderilmiştir. Hastaların altta yatan hastalıkları ve risk grupları tabloda belirtilmiştir. HIV/AIDS takip eden bir klinik olmamız nedeni ile de HIV pozitif hastalar en çok aşılanan grup olmuştur. Hastaların 19 unda risk grubunda olan birden fazla hastalık tanısı vardır. Tartışma ve Sonuç Pnömokok aşılarının konjuge ve polisakkarit olarak iki tip aşısı vardır. Konjuge pnömokok aşısı invazif pnömokok enfeksiyonlarını önlemede %75, pnömokoksik pnömoniyi önlemede %45 etkili bulunmuştur. Antikor yanıtının daha geniş olmasını sağlamak amacı ile konjuge aşıyı takiben polisakkarit aşı kullanılması önemlidir. Aşıladığımız hastalar sekiz hafta- bir yıl sonra polisakkarit pnömokok aşısı olma konusunda da bilgilendirilmiştir. Risk grubunda olanlara ve 65 yaş üstü kişilere erişkin aşı programı kapsamında aşı olma konusunda farkındalık oluşturulmalı ve bu kapsam da pnömokok aşılarını olmaları sağlanmalıdır. Aşılanan kişilerin hastalıklarının ve risk faktörlerinin dağılımı Hastalıklar n % HIV/AIDS KOAH Splenektomi Bronşektazi 11 7 Astım 6 4 Kalp Yetmezliği 6 4 Kronik Böbrek Yetmezliği 4 3 Diğer Diğer: Hemotolojik malignite, kan hastalığı, organ malignitesi, diyabet, tekrarlayan menenjit, siroz, crohn. PS-36 Ortopedik İmplant Enfeksiyonlarının Gözden Geçirilmesi, Retrospektif Çalışma Emre GÜLTAÇ, Cem Yalın KILINÇ, Ahmet Emrah AÇAN, Ulaş AKGÜN, Hıdır TANYILDIZI, Nevres Hürriyet AYDOĞAN Muğla Sıtkı Koçman Üniversitesi Tıp Fakültesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Ana bilim Dalı Giriş-Amaç Çalışmamızın amacı ortopedik implant enfeksiyonlarında izole edilen bakterilerin çeşitliliklerini ve antibiyotik duyarlılık paternlerini değerlendirmektir. Yöntem yılları arasında ameliyat edilen ve implant uygulanan toplam 2064 hasta retrospektif olarak incelendi. Açık kırık sonrası eksternal fiksatör uygulanan yada kapalı yada açık kırık sonrası açık redüksiyon ve internal fiksasyon uygulanan 24 hastada, kalça protezi (12 parsiyel protez, 1 total kalça protezi) uygulanan 13 hastada implant enfeksiyonu geliştiği saptandı. Bütün hastalara preoperatif 1 gr sefazolin tedavisi profilaktik olarak verildi. Postoperatif takiplerinde ağrı, kızarıklık, ateş, ödem, akıntı gibi enfeksiyon düşündürecek bulguları olan ve kan tahlillerinde akut faz reaktanları yüksek olan hastalardan aseptik koşullarda yara kültürü örnekleri alındı ve mikrobiyoloji laboratuvarına gönderildi. Alınan örneklere direk mikroskopi, gram boyama ve antibiyogram testleri uygulandı. Bulgular İmplant kullanılarak kırık fiksasyonu uygulanan yada parsiyel yada total artroplasti uyguanan toplam 2064 hasta retrospektif olarak incelendi. 37 tanesinde (%1.7) ortopedik implant enfeksiyonu saptandı. Açık kırık sonrası eksternal fiksatör uygulanan yada kapalı yada açık kırık sonrası açık redüksiyon ve internal fiksasyon uygulanan 24 hastada, kalça protezi (12 parsiyel protez, 1 total kalça protezi) uygulanan 13 hastada implant enfeksiyonu geliştiği saptandı. Ortalama yaş 61 idi. Enfeksiyon geliştiği saptanan 10 (%27) hasta bayan, 27 (%72,9) erkek

263 idi. En fazla izole edilen bakteri grubunun stafilokok grubu olduğu görüldü(%37.8). (Staphylococcus epidermidis (%13)en sık). İkinci en sık saptanan bakteri ise Acinetobacter Baumannii olduğu görüldü(%16). Diğer izole edilen bakteriler ise sıklık sırasına göre Enterobacter Cloacae 4(%10), Klebsiella Pneumoniae 3 (%8.1), Pseudomonas Aeroginosa 2(%5.4), Enterococcus Faecalis 2 (%5.4), Proteus Mirabilis 2 (5.4), Escherichia Coli 2 (%5.4), Bacillus Cereus 1 (%2.7) ve Pantoea Agglomerans 1 (%2.7) olarak saptandı. Toplam 17(%45.9) hastada gram +, 20(%54) hastada gram - bakterilerin izole edildiği görüldü. Gram pozitif bakterilerde 1 hastada üreyen Enterococcus Casseliflavus haricinde vankomisin ve linezolide karşı direnç saptanmadı. Dirençli olan bu bakteri de teikoplanine karşı duyarlı idi. Gram negatif bakteriler için imipenem, amikasin ve colistin en duyarlı antibiyotikler olduğu görüldü. Tartışma ve Sonuç: Ortopedik enfeksiyonlar en sık görülen hastane enfeksiyonlarıdır [1]. Bu enfeksiyonlar tekrarlayan ameliyatlara, yara iyileşmesinin ertelenmesine, antibiyotik kullanımının artmasına ve hastanede yatış süresinin uzamasına yol açmaktadır [1]. İmplant enfeksiyonları yüksek morbidite oranlarına ve tedavi maliyetlerinde ciddi bir artışa neden olur [2]. Enfeksiyonun tedavisi primer tedavinin finansal maliyetini 3-4 misli arttırmaktadır [3]. Enfeksiyonun daha iyi kontrolü, tedavi maliyetlerinin düşürülmesi üzerinde pozitif bir etkiye sahip olduğu düşünülmektedir. Postoperatif enfeksiyon komplikasyonlarının % 1-4 oranında görüldüğü ve revizyon ameliyatı sonrası oranların daha da yüksek olduğu bildirilmiştir [3]. Mevcut çalışmada, tüm implantlarda gelişen enfeksiyon oranı % 1.7 olarak tespit edilmiştir. Çalışmada artroplasti ve travma hastalarının, açık ve kapalı kırıkların, primer ve revizyon artroplastilerin değerlendirilmesi çalışmanın kısıtlaması idi. Bununla birlikte, asıl amacımız ortopedik implant enfeksiyonlarından izole edilmiş bakterilerin çeşitliliğini ve görülme sıklıklarını değerlendirmek olduğu için bu sınırlama göz ardı edildi. Sonuç olarak, izole edilmiş bakterilerin sıklığı ve antimikrobiyal duyarlılık modellerinin bilgisi antibiyotik seçiminde yol göstericidir. Alınan örneklerin kültür sonuçları kesinleşinceye kadar sık görülen patojenlere etkin olan ampirik antibiyotikler tedavide seçilmeli, patojen tespit edildikten sonra ise duyarlı olduğu uygun antibiyotik tedavi ile tedaviye devam edilmelidir. PS-37 Antalya Kepez Devlet Hastanesi Sağlık Çalışanlarında Kesici-Delici Alet Yaralanmalarının Değerlendirilmesi Şenay ÖZTÜRK DURMAZ 1, Hülya GÜRDAL 1, Habibe ÖZKARAALP 2 1 Kepez Devlet Hastanesi,İnfeksiyon hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji,Antalya 2 Kepez Devlet Hastanesi,İnfeksiyon Kontrol Komitesi,Antalya Giriş-Amaç Sağlık çalışanları mesleksel maruziyet nedeniyle kan yolu ile bulaşan infeksiyonlar açısından önemli bir risk grubudur.antalya ilinde yeni açılan Kepez Devlet Hastanesinde ilk 6 aylık dönemde sağlık çalışanlarında görülen kesici-delici alet yaralanmalarının değerlendirilmesi ve alınabilecek önlemler araştırılmıştır. Yöntem Ocak Temmuz 2017 arasındaki dönemde 15 kesici-delici alet yaralanması retrospektif olarak incelendi. Bulgular Yaralanmaların tamamı perkütan idi.yaralananların 13 ü(%87)kadın,2 si(%13) erkek idi.yaralananların 5 i(%33)temizlik personeli,5 i(%33)acil servis hemşiresi,2 si(%13)doktor,1 i(%6)radyoloji teknisyeni ve 2 si (%13)stajyer öğrenci idi.5 kişi(%33)yerdeki açık enjektör ucunun temizlik esnasında batması ile,1 kişi(%6)kan alırken gözüne kan sıçraması ile ve kalan 9 kişinin ise enjektör kapağını kapatmaya çalışırken yaralandığı tespit edildi.sadece 4(%27) temizlik çalışanında AntiHBs(-)olduğu için aşı ve immunglobulin tedavisi başlandı.diğer personel hepatit B ye karşı bağışıktı.(antihbs>=10 ıu/ml). Tüm yaralanan personel diğer kan yolu ile bulaş riski taşıyan infeksiyonlar açısından periyodik takibe alındı. Tartışma ve Sonuç Sağlık çalışanlarına kan ve vücut sıvıları ile bulaşan hastalıklar ve kesici-delici alet yaralanmaları konusunda periyodik eğitimler verilmeli,temas

264 sonrası yaralanmalarda en kısa zamanda infeksiyon kontrol komitesine bildirim yapılmalıdır.özel hizmet alımı olan personelinde işe giriş öncesi Hepatit B aşılarının yaptırılması sağlanmalıdır.infeksiyon kontrol komitesi tarafından atıkların doğru yere atılıp atılmadığının gözlenmesi ve geri bildiriminin sağlanması önleyici ve önemli bir görevdir. PS-38 Göç ve İnfeksiyon Hastalıkları; 2017 Yılı Deneyimi Gönül ŞENGÖZ, Filiz PEHLİVANOĞLU, Gülveren TÜRKÖZER, Merve VANLI, Merve KILIÇ TEKİN, Mediha BOZKURT, Mustafa YILDIRIM S.B.Ü. Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, İstanbul Giriş-Amaç Ülkelerindeki savaş ortamından kaçan komşu ülke halkları; ülkemizde göçmen olarak yaşamaktadır. Mülteciler, bilmedikleri coğrafyalarda, uygunsuz koşullarda, yeterli sosyoekonomik imkana sahip olmadan yaşamaya çalışırken, psikolojik ve fiziksel birçok sağlık sorunu ile karşılaşmaktadırlar. Göçmenler arasında ishalli hastalıklar, kızamık, sıtma, akut solunum yolu infeksiyonları, tüberküloz, hepatit ve HIV/AIDS gibi infeksiyon hastalıkları en sık gözlenen hastalık ve ölüm nedenleri arasındadır. Göçmenler ve infeksiyon arasındaki ilişkinin ikinci yüzü de hedef ülkede görülmeyen bazı hastalıkların bu yolla görülebilir hale gelmesidir. Yöntem Bu çalışmamızda 2017 yılı ilk dokuz ayında kliniğimizde yatarak izlenen 25 mülteciye ait demografik özellikleri retrospektif olarak dosya incelemesi ile gözden geçirilmiştir. saptandı. Hastalara ait tanılar tabloda görülmektedir. Sıtma olgularından ikisinde etken P.vivax, 3 ünde P. falciparum ve ikisinde de mikst infeksiyon olarak saptandı. Tartışma ve Sonuç Göç süreci ve infeksiyon hastalıkları arasındaki ilişki iki yönlüdür. Özellikle aşı ile korunabilir hastalıklar ve toplum sağlığını ilgilendiren, salgın potansiyeli olan ya da ülkemizde eliminasyon aşamasında olan hastalıklar açısından mültecilerin sağlık hizmetine ulaşabilir olmaları gereklidir. Sağlık çalışanlarında, ülkemizde gündemde olan göç etme süreci ile ilişkili infeksiyonların tanınması, tedavisi ve yönetimi konusunda farkındalık oluşturulması önemlidir. Hastaların tanıları Hastalık Sıtma 7 Üriner sistem infeksiyonları 5 Akut viral hepatit 3 HIV/AIDS 2 Tüberküloz 2 Deri ve yumuşak doku infeksiyonu 2 Alt solunum yolu infeksiyonları 2 Menenjit 1 Karaciğer absesi 1 Akrep sokması 1 PS-39 Sayı HIV/AIDS ve Latent Tüberküloz; Tüberkülin Deri Testi Sonuçları Gönül ŞENGÖZ, Filiz PEHLİVANOĞLU, Gülcan CANATAN, Gülveren TÜRKÖZER S.B.Ü. Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, İstanbul Bulgular Dokuz aylık dönemde 25 hasta kliniğimizde izlendi. Hastaların 20 si Asya (Suriye, Özbekistan, Türkmenistan, Pakistan, Afganistan), 5 i Afrika (Yemen, Nijerya, Kamerun, Sudan) kökenli idi. Suriyeli 12 olgu (%48) izlenirken bunu 4 olgu ile Özbekistan izlemiştir. Hastaların 11 i (%44) 25 yaş altı olgulardı. 50 yaş üstü olgu sayısı ise 6 olarak Giriş-Amaç Yeni tanı HIV/AIDS hastalarında latent tüberküloz (TB) olasılığı; tedavi öncesi değerlendirme açısından birinci önceliklidir. Antiretroviral tedavinin (ART) ardından görülebilen İmmune reconstitution inflammatory syndrome-iris olasılığını ortadan kaldırmak için tedavi öncesi aktif ve latent TB nin araştırılması gereklidir

265 Yöntem 2015 yılında kliniğimize başvuran yeni tanılı hastalarda viral yük ve CD4 düzeyi bakıldıktan sonra hastalara Tüberkülin deri testi (TDT) uygulaması tek bir hemşire tarafından yapıldı ve 72 saat sonra değerlendirildi. Aynı seansta hastaların BCG varlığı da sorgulandı. Hastalardan TB teması ile ilgili öykü alındı ve akciğer grafileri incelendi. Hastalar için kullanılan PPD, Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Kurumundan sağlandı. Bulgular Çalışmaya alınan 77 hastanın 71 i erkek, 6 sı kadındı. Hastaların CD4 sayıları arasında ve ortalama 490 idi. PPD sonuçları tabloda görülmektedir. Hastaların yaklaşık yarısında 1 tane BCG skarı olduğu görüldü (33 hasta). Birden fazla skarı olan hasta sayısı 26, hiç skar olmayan hasta sayısı ise 18 olarak saptandı. Hastaların 10 unda latent TB tedavisi olarak INH tedavisi başlandı. Hastaların takipleri devam etmektedir. Tartışma ve Sonuç TB ve HIV/AIDS birlikteliğ;i her iki hastalıkta klinik tablonun kötüleşmesi ile karakterizedir. Bu nedenle tarama sırasında negatif bulunan hastalar deri testinin özelliklerinden ve hastanın bozulmuş immün durumu nedeniyle yeterli cevabı veremiyor olması göz önüne alınarak aşağıdaki şekilde izlenmelidir. CD4 sayısı <200 ise ART ile tedaviden sonra bu sayı yükselince tekrar test edilmelidir. CD4 sayısı >200 ise bir yıl sonra tekrar kontrol edilmelidir. Aktif tüberkülozlularla temas etmişse veya akciğer grafisinde geçirilmiş TB bulguları varsa tedavi edilmelidir. Hastaların PPD sonuçları CD4 sayısı Hasta sayısı PPD sonucu < olgu negatif, 1 olgu >10mm olgu negatif, 5 olgu >10mm > olgu negatif, 5 olgu >10mm, 1 olgu <5mm PS-40 Karbapenem Dirençli K. Pneumoniae Bakteriyemisi Olan İki Olguda Seftazidim-Avibaktam Deneyimi Müge TOYGAR DENİZ, Simge SARI, Vuslat Ecem GÜNEŞ ALTIPARMAK, Ayşe WİLLKE Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Kocaeli Amaç Karbapenem dirençli Klebsiella pneumoniae (KDE) ilk defa 1990 ların sonunda tanımlanmıştır ve bazı ülkelerde endemik hale gelmiştir.bu enfeksiyonlar birincil olarak invaziv sağlık bakımı ilişkili uygulamalardan kaynaklanır ve ölüme neden olabilecek ciddi enfeksiyonlardır.kde;imipenem ve meropenem için minimal inhibitör konsantrasyon değeri (MİK) >4 mg/dl,ertapenem MİK değeri >2 mg/ dl olarak tanımlanmıştır.tedavi rejimine yüksek doz kolistin eklenmesi başarılı sonuçlar doğurmuştur. Meropenem özellikle suşun MIK değeri <8 mcg/ml ise tedaviye eklenmelidir.seftazidim-avibaktam(sefavi) ise eğer suş duyarlı ise alternatif bir ajandır.bu yazıda;henüz ülkemizde ruhsat almamış olan sefavi antibiyoterapisi alan Klebsiella pneumoniae nin neden olduğu bakteriyemisi olan iki hasta sunulmuştur. 1. Olgu 61 yaşında bilinen surrenal adenomu olan hasta;opere edildi takibi sırasında desatüre olduğu için yoğun bakıma alındı.postop subfebril ateşleri olan piperasilin tazobaktam başlanan hastanın lökosit:20,315/mm³, nötrofil:%90,c reaktif protein (CRP):19,03mg/dL(<0,5mg/dL), prokalsitonin:3,6ng/ ml olarak saptandı.tedavisi meropenem ve teikoplanin olarak düzenlenen hastanın kan kültüründe panrezistan K.pneumoniae (şekil-1) üremesi oldu.tedavi meropenem ve tigesiklin olarak düzenlendi.görüntülemede subdiafragmatik apse saptanan hastanın apse kültüründe panrezistan K.pneumoniae üremesi oldu.sef-avi için ilaç istemi yapıldı.meropenem, tigesiklin tedavileri altında lökosit:13195/mm³,nötrofil:%79,crp:19,39mg/dl, prokalsitonin:0,23ng/ml olarak saptandı.akciğerinde yeni gelişen infiltrasyon ve balgam kültüründe Acinetobacter baumannii üremesi olan hastaya kolistin eklenerek meropenem kesildi.kolistin altında CRP değerleri 14mg/ dl ye geriledi.sef-avi başlandı

266 Sef-avi altında 39 C ateşi olan hastanın metronidazol tedavisi kesildi kolistin inh. ve tigesiklin eklendi. Ateşi devam eden hastanın sef-avi,tigesiklin,kolistin inh. altında alınan apse kültüründe panrezistan K.pneumoniae üremesi oldu ve tedaviye kolistin iv eklendi.kolistin iv,sef-avi tedavisi altında ateşleri geriledi ve alınan apse ve kan kültürlerinde üremesi olmadı.tigesiklin,kolistin inh,kolistin iv alan hastanın CRP:1,18mg/dl lökosit:15000/mm³,nötrofil:%60a geriledi.apsesi gerileyen,genel durumu iyi olan hasta taburcu edildi. Antibiyogram 2. Olgu 37 yaşında bilinen hastalığı olmayan erkek hasta halsizlik,yorgunluk,çarpıntı ve diş eti kanaması şikayetleri nedeniyle yapılan hemogram tetkikinde pansitopeni olması üzerine hematoloji servisine yatırıldı.laboratuarda lökosit:3382/mm³, nötrofil:1355/mm³, trombosit:5000/mm³,crp 0.01mg/dL idi.aplastik anemi ve paroksismal noktürnal hemoglobinüri tanısı alan hastaya kemoterapi başlandı.yatışının 19. gününde ateşi olması üzerine piperasilin tazobaktam ve teikoplanin tedavisi başlandı.laboratuarında lökosit:2874/ mm³,nötrofil:59/mm³, trombosit:50.600/mm³, CRP 0.01 idi.ateşi gerileyen ve kültürlerinde üreme olmayan hastanın yatışının 25. günü tekrar ateşi oldu.tedavi meropenem ve daptomisin şeklinde düzenlendi. Laboratuarında lökosit:247/mm³,nötrofil:24/ mm³,crp: 5mg/dl,ESR: 48 mm/saat olarak saptandı. Kan kültürü sonucu imipenem intermediate ve tigesiklin duyarlı Klebsiella pneumoniae idi.tedavi imipenem,amikasin,daptomisin olarak düzenlendi. Ateşleri devam eden hastanın tedavisi sefavi,metronidazol olarak düzenlendi.crp değerlerinin gerilediği ve kan kültüründe üreme olmadığı saptandı.yatışının 81. gününde alınan kan kültüründe sadece tigesiklin duyarlı K. pneumoniae saptandı. Teikoplanin kesilerek meropenem,tigesiklin,amikasin olarak tedaviye devam edildi.toraks BTde perikardiyal ve plevral sıvı gelişen,solunum sayısı giderek artan yoğun bakıma alınan hasta ex oldu. Sonuç KDE a karşı geliştirilen tedaviler sınırlıdır ve kolistin, tigesiklin ve aminoglikozidleri içeren kombinasyon tedavileri önerilir.burada,sef-avinin kombinasyon tedavisine eklenmesi ile dirençli gram negatif bakteri enfeksiyonlarında etkinlik sağlandığını göstermiştir. panrezistan klebsiella PS-41 Erişkin Suçiçeği Olguları Artıyor mu? Günay TUNCER ERTEM, Şirin HEKİMOĞLU, Şükran SEVİM, Necla TÜLEK, Fatma Şebnem ERDİNÇ Sağlık Bilimleri Üniversitesi Ankara Eğitim Araştırma Hastanesi, Ankara Giriş-Amaç Suçiçeği çocukluk çağı döküntülü hastalıklarındandır. Ancak son yıllarda sağlık merkezlerine başvuran erişkin suçiçeği olgularının arttığı dikkat çekmektedir. Bu çalışmanın amacı; suçiçeği tanısı konulan erişkin hastaları irdelemektir. Yöntem Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi 468 yatak kapasiteli üçüncü basamak bir hastanedir. Retrospektif olan bu çalışma, Ocak 2012-Temmuz 2017 tarihleri arasını kapsamaktadır. Hastaya ait bilgiler, hastane bilgi yönetim sistemi ve/veya hasta dosyalarından elde edilmiştir. Polikliniğimize başvurup ayaktan izlenen veya kliniğe yatırılarak takip edilen hastalar çalışmaya dahil edilmiştir. Tüm hastalarda, Varicella zoster virüs IgM antikoru bakılarak tanı doğrulanmıştır. Bulgular Toplam 87 (41 kadın, 46 erkek) hasta takip edildi. Yaş ortalaması 28,3 (yaş aralığı: yıl) idi. Hastaların

267 17 si (%19,5) hastaneye yatırılarak, 70 i (%80,5) ayaktan izlendi. Yatan hastaların hastanede yatış süresi ortanca değeri 3 gündü (1-7 gün). Toplam dört hasta gebeydi ve yatırılarak takip edildi. Hastaların yıllara göre dağılımı tabloda gösterilmiştir. Asiklovir veya valasiklovir tedavisi hastaların 20 sine (%23) verildi. Bir hasta komplikasyonlu seyretti. Yirmialtı yaşındaki bu erkek hasta viral pnömoni olarak izlendi ve valasiklovir tedavisi aldı. Hastaların hepsi şifa ile sonuçlandı. Tartışma ve Sonuç Hastaların 2013 yılında sayıca fazla olduğu dikkat çekti. Komplikasyon oranının düşük olması sevindiricidir. Erişkin suçiçeği olgularının artış göstermesi, çocukluk dönemindeki aşılamanın önemini bir kez daha ortaya koymuştur. Erişkin Suçiçeği Olgularının Yıllara Göre Dağılımı PS-42 İmmunokompetan Hastada Streptococcus Intermedius a Bağlı Beyin Apsesi Yıldız VERDİ 1, Aziz Ahmad HAMİDİ 1, Fatih YOLDAŞ 2, Ahmet Murat MÜSLÜMAN 2, Nuray UZUN 1, İlyas DÖKMETAŞ 1 1 SBÜ. Şişli Hamidiye Etfal EAH, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji ABD, İstanbul 2 SBÜ.Şişli Hamidiye Etfal EAH, Nöroşirurji ABD, İstanbul Amaç Beyin apseleri nadir görülen fakat mortalitesi yüksek olan infeksiyonlardandır.en sık etken streptokoklar ve anaerop bakterilerdir (1).Streptococcus intermedius, Streptococcus constellatus ve Streptococcus anginosus un da dahil olduğu Streptococcus milleri grubunda yer alan bir bakteridir. İnsanda özellikle oral kavitede, farinks ve gastrointestinal sistemde kommensal olarak bulunmaktadır. İnsanda diş etleri, beyin, sinüsler, kalp, akciğerler, karın ve birçok sistemde infeksiyonlara neden olabilmektedir. Cerrahi operasyon, travma, malignite ve immun yetmezlik bu bakterilerin oluşturduğu infeksiyonlar için predispozan faktörlerdir(2, 3). Bu yazıda, her hangi bir predispozan faktörü olmayan bir erkek hastada Streptococcus intermedius un neden olduğu beyin apsesi olgusu sunulmaktadır. Olgu Altmış üç yaşında erkek hasta, bilinç bulanıklığı, anlamsız konuşmalar, bulantı ve kusma şikayetleriyle başvurdu. Beş gündür şikayetleri olan hastanın fizik muayenesinde; Ateş: Cnabız: 90/dkkan basıncı: 110/ 70 mmhg idi. Konuşmasında hafifçe duraksama vardı. Ense sertliği ve meningeal irritasyon bulguları yoktu.hastanın ağız hijyeni ve diş bakımı kötüydü. Laboratuvar tetkiklerinde lökosit: /mm3 nötrofil: 12370/mm3 Hb:10 g/dl, PLT: /mm3 CRP:42 mg/l saptandı. Yapılan kontrastlı kranial MR görüntülemesinde; sağ parietooksipital kortikosubkortikal bölgede bilobüle karakterde yaklaşık 6x4x3.5 cm boyutlarında IV kontrast sonrasında periferik ağırlıklı kontrast tutulumu gösteren ve çevresinde belirgin ödem alanı bulunan kistik kitlesel lezyon saptandı. Hasta kitle eksizyonu amacıyla beyin cerrahi birimi tarafından ameliyat edildi. Yapılan sağ oksipital kranyotomide görülen kitle apse olarak değerlendirilip eksize edildi. Apse kültüründe Streptococcus intermedius üredi.hastaya seftriakson 2x2 gr (IV),metronidazol 4x 500 mg (IV) ve deksametazon4x4 mg (IV)tedavisi başlandı. Alınan kan kültüründe üreme olmadı. Yapılan ileri incelemelerde ek bir infeksiyon odağı bulunmadı. Tedavisinin 12. gününde görme bulanıklığı gelişen hastanın gözdibi incelemesi doğal bulundu.takibinde görme bulanıklığında artış olmadı. Yapılan beyin cerrahi konsultasyonunda, mevcut şikayetin eksize edilen kitlenin görme merkezine yakınlığı ile ilişkili olabileceği belirtildi. Tedavinin 4. haftasında yapılan kontrastlı kranial MR görüntülemesinde bir özellik saptanmadı. Tedavisi 4. haftanın sonunda kesildi. Hafif derecede görme bulanıklığı dışında bir şikayeti olmayan hasta taburcu edildi. İki hafta sonra poliklinikte değerlendirilen hastanın nörolojik muayenesi normal idi. Hastaya diş bakımı ile ilgili bilgiler verilerek diş polikliniğine yönlendirildi

268 Sonuç Beyin apseleri,yüksek mortaliteye rağmen uygun tedaviyle genellikle sekel kalmadan iyileşmektedir (4).Gelişmiş görüntüleme yöntemleri kitlesel lezyonların ayrımını yaparak erken cerrahi müdahale ve biyopsi şansı sunmaktadır (5). Olgumuzda, erken cerrahi müdahale ile apse eksize edildi ve uygun antibiyotik uygun sürede uygulanarak sekelsiz iyileşme sağlandı. Olgumuzda,ağız hijyeninin kötü olması ve çürük dişlerin varlığı apse için kaynak olabileceği düşünüldü.immunokompetan hastalarda da, nörolojik yakınmalarvarlığında ayırıcı tanıda beyin apsesinin düşünülmesi önerilmektedir. Şekil 1. Kontrastlı kranialmr;sağ parietooksipital kortiko-subkortikal bölgede bilobüle kitlesel lezyon (Hastanın ilk gelişi) PS-43 İntestinal Tüberküloz; 13 Olguya Ait Klinik, Laboratuvar ve Demografik Veriler Filiz PEHLİVANOĞLU, Gönül ŞENGÖZ, Gülveren TÜRKÖZER S.B.Ü. Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, İstanbul Giriş-Amaç Tüberküloz (TB); tüm dünyada önemli bir sağlık sorunudur. Ülkemizde TB insidansı giderek azalmakla birlikte hastalığın extrapulmoner formlarında artış saptanmıştır. Gastrointestinal sistem tüberkülozu (GİS TB), intraabdominal organların ve peritonun Mycobacterium tuberculosis suşları ile infeksiyonudur ve tipik olarak intestinal, peritoneal ve mezenterik lenf nodları tutulumu ile seyreden üç klinik formda görülebilir. GİS TB; karın ağrısı, diyare, kilo kaybı, gece terlemesi ve nadiren GİS kanama şeklinde karşımıza çıkabilir. GİS TB tanısı, inflamatuvar barsak hastalıkları ile klinik benzerlik göstermesi nedeniyle zordur. Bu çalışma ile kliniğimizde izlenen 13 olguya ait özellikler irdelenmiş ve konuya dikkat çekilmiştir. Yöntem Kliniğimizde yılları arasında yatarak tedavi gören 13 GİS TB olgusu retrospektif olarak hasta dosyalarından incelenmiştir. Şekil 2. Tedavi sonrası 6.ayında kontrol kontrastlı kranialmr da belirgin regresyon Bulgular Hastaların altısı erkek, yedisi kadın cinsiyettir. Yaş ortalaması 39±20 olup, hastalar yaş aralığında idi. Hastalardan sadece biri Çin de yaşamış olup, diğerleri İstanbul da yaşamakta idi. Çin de yaşamış olan hasta 15 yıl önce tüberküloz geçirmiş ve tedavi almıştı. Bir hasta HIV pozitif olup üç hastada kronik böbrek yetmezliği vardı. Hiçbir hastada tüberküloz temas hikâyesi yoktu. Altı hastaya PPD yapılmış olup üç hastanın sonucu 0 mm, diğer üç hastada sırası ile 6, 15 ve 16 mm ölçülmüştü. Hastaların yarısında ateş yakınması varken gece terlemesi sadece bir hastada vardı. Karın ağrısı hemen tüm hastaların yakınması idi. Dokuz hastada asit tespit edildi. Hastaların onunda periton tüberkülozu, ikisinde terminal ileum ve birinde kolon tüberkülozu tespit edildi. İki hastada birlikte akciğer tüberkülozu vardı. Altı hastanın asit

269 kültüründe M.tuberculosis üredi ve direnç tespit edilmedi. İki hastanın intestinal biyopsi materyalinde PCR ile tüberküloz pozitif idi. Bir hasta tedavinin 13. gününde, bir hasta da birinci ayında exitus oldu. Diğer hastalar dokuz aylık dörtlü antitüberküloz tedaviyi tamamladılar ve relaps görülmedi. Tartışma ve Sonuç GİS TB nin en sık ileum ve ileoçekal bölgede yerleşmesinin sebebi bu bölgenin lenfoid dokudan zengin olması ve çekal bölgedeki fizyolojik stazdır. Günümüzde gelişmekte olan ülkelerde TB sıklığındaki artışın; HIV/AIDS hastalarında, kronik böbrek yetmezlikli hastalarda ve madde ve ilaç bağımlılarında olduğu bildirilmektedir. GİS TB tanısında en önemli öğe TB nin akla getirilmesidir. PS-44 Brusella Orşiti Seval BİLGİÇ ATLI Diyarbakır Gazi Yaşargil Eğitim Araştıra Hastanesi Sağlık Bilimleri Üniversitesi Malta ateşi diye de bilinen bruselloz, tüm dünyada yaygın olarak bulunan bir zoonozdur. Bruselloz % 2-20 oranında genitoüriner komplikasyonlarla seyredebilir. Brucella epididimoorşiti, testiküler abse ve atrofi gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilir. Tedavide antibiyotik kombinasyonları genellikle yeterli olmakta ve orşiyektomiye nadiren ihtiyaç duyulmaktadır. Giriş Bruselloz, daha çok hayvancılıkla uğraşanlarda, kasaplarda, mezbaha çalışanlarında, veterinerlerde, laboratuvar çalışanlarında,taze peynir yeme öyküsü olanlarda görülen bir zoonozdur. Brusellozda genitoüriner komplikasyonlar nadir olarak görülür. Erkeklerde tek taraflı epididimoorşit en sık görülen genitoüriner komplikasyon şeklidir. Ateş, özellikle geceleri görülen terleme, iştahsızlık, halsizlik, kilo kaybı,eklem ağrıları, testislerde şişlik ve ağrı gibi bulgularla kendini gösterir. Olgu Hayvancılıkla da uğraşan ve 26 yaşında olan erkek hasta, polikliniğimize 10 gündür devam eden ateş, halsizlik, iştahsızlık, sol testisinde şişlik ve ağrı şikayetleriyle başvurmuştur. Daha önceden başvurduğu hekim tarafından kendisine seftriakson 2*1 gr verildiği ve hastanın bu tedaviyi üç gün boyunca kullandığı anlaşılmıştır. Öyküsünden taze peynir tükettiği öğrenilmiştir. Fizik muayenede, ateş: 38.2 C, kan basıncı 110/80 mmhg, nabız:72/dk, sağ testiste şişlik, ısı artışı ve hassasiyet saptanmıştır. Laboratuvar incelemelerinde, lökosit 6200/mm3(% 52 polimorfonükleer lökosit, % 36 lenfosit ve % 12 monosit), ESR 40 mm/saat, CRP 28 mg/lt, AST 50 U/lt, ALT 62 U/lt, total bilirubin 1.2 mg/dl, Rose Bengal testi pozitif, Wright aglütinasyon testi 1/640 titrasyonda pozitif olarak belirlenmiştir. Hastanın kan ve sperm kültürlerinde üreme olmamıştır. Testis ultrasonografisinde, sol testis boyutlarında artış, epididimoorşite uyan solid lezyon saptanmıştır. Bu bulgularla brusella orşiti tanısı konan hastaya rifampisin (600 mg/gün) ve doksisiklin (200 mg/ gün) tedavisi verilmiştir. Tedavinin 9. Gününde testisteki ödemin gerilediği, ağrılarının kaybolduğu görülmüştür. Tedavisi 6 haftaya tamamlanan hastanın tamamen düzeldiği saptanmış ve takiplerinde de bir sorunla karşılaşılmamıştır. Sonuç Hastalıkları Önleme ve Kontrol Merkezi nin (CDC) verilerine göre Amerika da her yıl yalnızca 100 yeni olgu bildirilmesine rağmen, ülkemiz şartlarında bu sayı çok daha yüksektir. Türkiye de bruselloz endemik bir hastalıktır ve çeşitli tarihlerde yapılan araştırmalarda seropozitiflik % 2-6 olarak belirlenmiştir. Ülkemizde Brusellozun genitoüriner sistemde en sık görülen komplikasyonu epididimoorşittir. Epididimoorşit bazen sistemik hastalığın seyri sırasında görülmekte, bazen de yalnız başına bir klinik tablo olarak ortaya çıkmaktadır. Tanı klinik bulgular yanında Wright aglütinasyon testi ile konulmuştur. Ayrıca testisteki görüntünün ayırıcı tanısı için testis ultrasonografisi uygulanmıştır. Klinik olarak epididimoorşit genellikle lokal ağrı ve şişlikle ortaya çıkar, çoğu olguda tutulum tek taraflıdır. Olgumuzda da sağda ve tek taraflı idi. Brusellozun tedavisinde yüksek rölaps riski nedeniyle monoterapi uygulanmamaktadır. DSÖ 1986 yılında yetişkin hastaların altı haftalık doksisiklin+rifampisin kombinasyonu ile tedavi edilmesini önermiştir. Yine altı hafta doksisiklin+ondört gün streptomisin tedavisinin yaklaşık olarak benzer etkinlikte olduğu saptanmıştır. Bruselloza bağlı epididimoorşit

270 olgularında genellikle medikal tedavi yeterli olmaktadır. Medikal tedaviye cevap vermeyen olgularda ise orşiyektomi uygulanmaktadır. Bizim olgumuzda doksisiklin+rifampisin tedavisine klinik yanıt alınmıştır.sonuç olarak, ülkemizde özellikle brusellozun endemik olduğu bölgelerde orşitlerin ayırıcı tanısında, brusella orşiti mutlaka akla gelmelidir. Böylelikle orşit olgularında etkene yönelik laboratuvar testlerinin hemen istenmesi, erken tedavi olanağı sağlayacak ve brusella orşitli hastaların pek çoğunu orşiyektomiden kurtaracaktır. PS-45 Komplike İntraabdominal Enfeksiyon Seyri Sırasında Gelişen Lactobacillus Casei Bakteriemisi Yasemin AKKOYUNLU 1, Gülay OKAY 1, Bilge SÜMBÜL GÜLTEPE 2, İsmail Necati HAKYEMEZ 1, Hayrettin DAŞKAYA 3 1 Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD, İstanbul 2 Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji AD, İstanbul 3 Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anestezi ve Reanimasyon AD, İstanbul Amaç Yıllardan beri sağlığa katkıları nedeniyle yan etki uyarısı yapılmadan kullanılan probiyotik ürün içeriklerinden biri olan Lactobacillus casei hayatı tehdit edici enfeksiyonlara da sebebiyet verebilmektedir. Komplike intraabdominal enfeksiyon sonrası Lactobacillus casei bakteremisi gelişen mortal bir vaka sunulmuştur. Olgu 70 yaşında erkek hasta karında operasyon bölgesinde açılma, akıntı ve genel durum bozukluğu şikayetleri ile hastanemize sevk edildi. Perfore tranvers kolon tümörü nedeniyle sol hemikolektomi yapılarak kolostomi açılmıştı. Postop ince barsak perforasyonu gelişmesi nedeniyle reoperasyonla sütüre edilmiş ve piperasilin-tazobaktam 3x4.5gr IV ve siprofloksasin 2x400 mg başlanmıştı. Gelişindeki fizik muayenesinde genel durumu orta, ateş 38.1 C, nabız 112/dk, solunum sayısı 32/dk, tansiyon 96/68 mmhg idi. İnsizyon hattında ayrışma, pürülan akıntı ve batında yaygın hassasiyet vardı. Batın BT de multıpl abse odaklarının saptanması üzerine acilen 3. kez operasyona alınarak abseler drene edildi. Postop dış YBÜ ye gönderilen hasta 13 gün sonra hastanemiz YBÜ ye kabul edildi. Hastanın genel durumu kötü, entübe idi. A: 36.4 C, vital bulguları stabil idi. Sistem muayeneleri olağandı. 3. Operasyon sırasında alınan abse kültüründe penisilin dirençli Enterococcus faecium, 2 periferden 1 santralden alınan geliş kan kültürlerinde Lactobacillus casei üredi. Crp 11 mg/ dl, prokalsitonin 1.1 ng/ml olan hastanın Piperasilintazobaktam+ siprofloksasin tedavisine linezolid 2x600 mg IV eklendi. Antibiyoterapinin 5. gününde insizyon hattından barsak içeriği geldiğinin saptanması üzerine yatak başında debridman yapılarak perforasyon sütüre edilerek açık karın olarak takibe devam edildi. Alınan yara kültüründe Klebsiella pneumonia üremesi üzerine antibiyoterapisi tigesiklin 2x50 mg + kolistin 2x150 mg IV +linezolid 2x600 mg olarak düzenlendi. Genel durum bozukluğu devam eden hastanın yatışının 10. gününde idrar kültüründe C. albicans üremesi üzerinde tedavisine anidilafungin 100mg/ gün eklendi, trombositopeni gelişmesi üzerine linezolid kesilerek vankomisin 1gr/gün başlandı. Crp ve prokalsitonin değerlerinde küçük dalgalanmalar dışında belirgin düşme olmadı. Batın insizyon hattı açık olduğu için tekrarlayan küçük perforasyonlar yatak başında sütüre edildi. Hastanın genel durumu ve doku frajilitesi nedeniyle operasyona alınamadı. Odak kontrolü sağlanamayan hasta yatışının 16. gününde komplike intraabdominal enfeksiyona sekonder gelişen sepsis nedeniyle ex oldu. Sonuç Non-patojen bakterilerden biri olarak bilinen Lactobacillus casei özellikle predispozan faktörlerin olduğu hastalarda ciddi enfeksiyonlara neden olabilmektedir. Giderek artan kullanım nedeniyle bu yan etki konusunda farkındalığın artması, gereksiz probiyoik kullanımının önüne geçilmesi ve bu hastalarda erken tedavi başlanması açısından yardımcı olacaktır

271 PS-46 Antalya Kepez Devlet Hastanesi Sağlık Çalışanlarında Hepatit A,Hepatit B,Hepatit C,HIV ve Hepatit A Seroprevalansı ve Bağışıklık Durumları Şenay ÖZTÜRK DURMAZ 1, Hülya GÜRDAL 1, Semra ALAN AKTAN 2 1 Kepez Devlet Hastanesi,İnfeksiyon hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji,Antalya 2 Kepez Devlet Hastanesi,İş Sağlığı ve güvenliği Birimi,Antalya Giriş-Amaç Sağlık çalışanları başta kan yoluyla bulaşan infeksiyonlar,hepatit B virüsü(hbv),hepatit C virüsü(hcv) ve insan immunyetmezlik virüsü(hiv) infeksiyonu açısından yüksek risk altındadır.hbv infeksiyonundan korunmada en etkili yol aşılamadır. Yeni açılan hastanemizde sağlık çalışanlarında HBV,HCV,HIV ve HAV seroprevalansının araştırılması,hbv ye karşı bağışıklık durumlarının belirlenerek seronegatiflerin aşılanması,hav içinde riskli birimler belirlenerek bağışıklık durumunun gözden geçirilmesi planlandı. Yöntem Retrospektif olarak toplam 300 sağlık çalışanının dosyası tarandı.antihbs:10 ıu/ml nin üzeri pozitif kabul edildi. Bulgular 300 sağlık personelinin 226 sı kadın(%75) ve ortalama yaş:36 yıl(20-53 arası)idi.74 ü(%25)erkek ve yaş ortalaması 34 yıl(20-52arası)idi.tarananların 160 ı ebe-hemşire,82 si teknisyen(acil tıp,labaratuvar) ve sağlık memuru,48 i doktor,10 u eczacı ve diyetisyendi.anti HCV,Anti HIV pozitifliği hiçbir olguda saptanmadı.anti HBs pozitif personel 258 kişi idi.bu oran kadınlarda %85,erkeklerde %90 dı.3 kişide(%1) HBsAg pozitifliği vardı.anti HAV pozitifliği ise 233 kişi(%78) idi. Tartışma ve Sonuç Anti HBs oranının yüksek olması(%87) zamanla personelin daha çok bilinçlenerek aşılanmasına,çalışan sağlığı ve personel taramalarının hastanede rutin yapılmasına bağlandı.ülkemizde HBV infeksiyonu yaygın aşılama ile ilişkili olarak çocukluk ve adolesan döneminde oldukça azalmıştır. Ancak erişkin dönemde aynı durum söz konusu değildir.antihbs negatif 32 personel (%11)aşılanma programına alındı.riskli birimlerde görev yapan(yeni doğan,çocuk vb.)hav açısından seronegatif(anti HAV IGG: negatif) toplam 67 (%78)sağlık çalışanıda risk grubu kapsamında aşılanmaya başlandı. Sağlık çalışanlarının meslek dağılımı meslek n:sayı % Ebe-hemşire Teknisyen(acil tıp,labaratuvar)ve sağlık memuru Doktor Eczacı-diyetisyen 10 3 Bağışıklık durumları markırlar kadın/% erkek/% AntiHBs(+) 194/86 64/86 AntiHBs(-) 15/6 17/23 AntiHAVIGG(-) 52/23 15/20 HBSAg(+) 2/0,8 1/0,1 PS-47 Nefrostomi Katateri ile Takip Edilen Komplike Üriner Sistem Enfeksiyonu Olan Hastaların Retrospektif İncelenmesi Nirgül KILIÇASLAN, Aysel KÖKSAL, Fazilet DUYGU, Mustafa ERTEK Sağlık Bilimleri Üniversitesi Dr A. Y. Onkoloji Eğitim Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları Kliniği Giriş-Amaç Komplike üriner sistem enfeksiyonu (ÜSE) genitoüriner sistemin fonksiyonel ve yapısal bozukluklarında ya da konağın savunma metabolizmasını bozacak altta yatan nedenlere bağlı olarak gelişir. Üriner sisteme uygulanan kateterizasyon işlemleri de komplike ÜSE gelişimini kolaylaştırmaktadır. Komplike ÜSE nda etken patojen oldukça değişken olmakla birlikte en sık gram negatif bakterilerdir. Üriner kateterizasyona bağlı enfeksiyonlar sıkça irdelenirken nefrostomi kateterizasyonu ile ilgili çok çalışma olmaması

272 bu çalışmayı planlamamızda önemli bir noktaydı. Yöntem: Bu çalışmada kliniğimizde Nisan 2016-Haziran 2017 tarihleri arasında nefrostomi katateri olan ve komplike üriner sistem enfeksiyonu kabul edilerek tedavi ve takipleri yapılan hastalar retrospektif olarak değerlendirildi. Hasta verileri hastane otomasyon sisteminden elde edildi. Bulgular Çalışmaya 11 kadın 8 erkek olmak üzere 19 hasta dahil edildi. Hastaların yaş ortalaması 62 (29-87)idi. Hastaların 17 sinde solid organ tümörü (7 hasta mesane ca, 6 hasta serviks ca, 2 hasta prostat ca, 2 hasta kolon ca ) 2 sinde nefrolitiazis öyküsü bulunmaktaydı. İlk atakta 5 hasta şifa ile taburcu edilirken 4 hasta oral antibiyotik tedavisi ile tedavi süresi tamamlanmak üzere taburcu edildi. 10 hastada etken kabul edilen tekrarlayan üreme oldu. Hastaların idrar kültürlerinde üreyen mikroorganizmalar ve antibiyotik duyarlılıkları tabloda gösterilmiştir. 19 hastada gelişen 29 komplike ÜSE atağında 5 kez candida üremesi oldu Etkenler için antifungal duyarlılık çalışılmadı. İkinci atak ÜSE nedeni ile antibiyotik tedavisi alan 2 hastada katater değişimi yapıldı, 2 hastanın katateri çekildi. Diğer hastalar şifa ile ya da tedavi devamı önerilerek taburcu edildi. Tartışma ve Sonuç Solid organ tümörü nedeni ile kemoterapi alan ve bağışıklık sistemi zayıflayan hastalarda aynı zamanda nefrostomi katateri bulunması komplike ÜSE riskini topluma göre oldukça artırmaktadır. Bu hastalarda üreyen mikroorganizmaların sıklıkla dirençli patojenler olarak karşımıza çıkmaktadır, Gram negatif bakterilerde ki ESBL pozitiflik oranının oldukça yüksek olması dikkat çekicidir. ÜSE etken patojenler kişiden kişiye hastaneden hastaneye değişmektedir. Bu nedenle hastanede sık görülen etken ve antibiyotik duayrlılıkları bilinerek hastaların ampirik tedavisi bu bilgiler ışığında düzenlenmelidir. Gram pozitif etkenler ve antibiyotik duyarlılık paterni ÜREYEN MİKRO- ORGANİZMA ENTEROCOCCUS FAECIUM ENTEROCOCCUS FAECIUM ENTEROCOCCUS FAECIUM ENTEROCOCCUS FAECIUM ENTEROCOCCUS FAECIUM ENTEROCOCCUS FAECALIS SİPRPFLOK- SASİN GENTA- MİSİN LİNE- ZOLİD PENİ- SİLİN TEİKO- PLANİN VANKO- MİSİN TİGE- SİKLİN AMPİ- SİLİN DİRENÇLİ DİRENÇLİ DUYARLI DİRENÇLİ DUYARLI DUYARLI DUYARLI DİRENÇLİ DİRENÇLİ DİRENÇLİ DUYARLI DİRENÇLİ DUYARLI DUYARLI DUYARLI DİRENÇLİ DİRENÇLİ DUYARLI DUYARLI DİRENÇLİ DUYARLI DUYARLI DUYARLI DİRENÇLİ DİRENÇLİ DİRENÇLİ DUYARLI DİRENÇLİ DUYARLI DUYARLI DUYARLI DİRENÇLİ DİRENÇLİ DİRENÇLİ DUYARLI DİRENÇLİ DUYARLI DUYARLI DUYARLI DİRENÇLİ DUYARLI DUYARLI DUYARLI DUYARLI DUYARLI DUYARLI DUYARLI DİRENÇLİ

273 BUHASDER 7. Tepecik Enfeksiyon Günleri Sempozyumu Gram negatif etkenler ve antibiyotik duyarlılık paterni ÜREYEN MİKRO- ORGANİZMA AMİKASİN AMOK KLAV AMPİSİLİN SEFEPİM SEF-SULB SEFOTAKSİM SEFOKSİTİN SEFTRİAKSON SİPROFLOKSASİN ERTAPENEM GENTAMİSİN İMİPENEM LEVOFLOKSASİN MEROPENEM NİTROFU- RANTOİN OFLOKSASİN PİP-TAZ TMP-SXT ESBL+ E COLİ DUYARLI DİRENÇLİ DUYARLI DUYARLI DUYARLI DUYARLI ORTA DUYARLI DİRENÇLİ DİRENÇLİ DUYARLI DİRENÇLİ DUYARLI DİRENÇLİ DUYARLI DUYARLI DİRENÇLİ ORTA DUYARLI DİRENÇLİ KLEBSİELLA PNEU- MONİAE DUYARLI DUYARLI DUYARLI DUYARLI DUYARLI DUYARLI DUYARLI DUYARLI DUYARLI DUYARLI DİRENÇLİ DUYARLI DUYARLI DUYARLI DİRENÇLİ DUYARLI DUYARLI DUYARLI ESBL+ E COLİ DUYARLI DİRENÇLİ DİRENÇLİ DİRENÇLİ DUYARLI DİRENÇLİ DUYARLI DİRENÇLİ DİRENÇLİ DUYARLI DUYARLI DUYARLI DİRENÇLİ DUYARLI DİRENÇLİ DİRENÇLİ ORTA DUYARLI DİRENÇLİ ESBL+ E COLİ DUYARLI DİRENÇLİ DİRENÇLİ DİRENÇLİ DUYARLI DİRENÇLİ DUYARLI DİRENÇLİ DİRENÇLİ DUYARLI DİRENÇLİ DUYARLI DİRENÇLİ DUYARLI DUYARLI DİRENÇLİ DUYARLI DUYARLI ESBL+ E COLİ DUYARLI DİRENÇLİ DUYARLI DUYARLI DUYARLI DİRENÇLİ DİRENÇLİ DİRENÇLİ DİRENÇLİ DUYARLI DİRENÇLİ DUYARLI DİRENÇLİ DUYARLI DUYARLI DİRENÇLİ DİRENÇLİ DUYARLI ESBL+ E COLİ DİRENÇLİ DUYARLI DUYARLI DUYARLI DUYARLI DİRENÇLİ DİRENÇLİ DİRENÇLİ DİRENÇLİ DUYARLI DUYARLI DUYARLI DİRENÇLİ DUYARLI DİRENÇLİ DİRENÇLİ DUYARLI DUYARLI ESBL+ E COLİ DUYARLI DİRENÇLİ DUYARLI DUYARLI ORTA DUYARLI DİRENÇLİ DUYARLI DİRENÇLİ DİRENÇLİ DUYARLI DUYARLI DUYARLI DİRENÇLİ DUYARLI DUYARLI DİRENÇLİ DİRENÇLİ DİRENÇLİ ESBL+ E COLİ DUYARLI DİRENÇLİ DUYARLI DUYARLI DUYARLI DİRENÇLİ DİRENÇLİ DİRENÇLİ DİRENÇLİ DUYARLI DUYARLI DUYARLI DİRENÇLİ DUYARLI DİRENÇLİ DİRENÇLİ DUYARLI DUYARLI SERRATİA MARCE- SCENS DUYARLI DİRENÇLİ DUYARLI DUYARLI DUYARLI DİRENÇLİ DİRENÇLİ DİRENÇLİ DUYARLI DUYARLI DİRENÇLİ DUYARLI DİRENÇLİ DUYARLI DİRENÇLİ DİRENÇLİ ORTA DUYARLI DUYARLI ESBL+ E COLİ DUYARLI DİRENÇLİ DİRENÇLİ DİRENÇLİ DUYARLI DİRENÇLİ DUYARLI DİRENÇLİ ORTA DUYARLI DUYARLI DUYARLI DUYARLI DİRENÇLİ DUYARLI DUYARLI DİRENÇLİ DİRENÇLİ DİRENÇLİ ESBL+ E COLİ DUYARLI DİRENÇLİ DİRENÇLİ DİRENÇLİ DİRENÇLİ DİRENÇLİ DUYARLI DİRENÇLİ DUYARLI DUYARLI DUYARLI DUYARLI DİRENÇLİ DUYARLI DUYARLI DUYARLI DİRENÇLİ DİRENÇLİ KLEBSİELLA OXYTOCA DUYARLI DUYARLI DUYARLI DUYARLI DUYARLI DUYARLI DUYARLI DUYARLI DUYARLI DUYARLI DUYARLI DUYARLI DUYARLI DUYARLI DUYARLI DUYARLI DUYARLI DUYARLI ESBL+ E COLİ DUYARLI DUYARLI DİRENÇLİ DİRENÇLİ DUYARLI DİRENÇLİ DUYARLI DİRENÇLİ DUYARLI DUYARLI DUYARLI DUYARLI DUYARLI DUYARLI DUYARLI DUYARLI DUYARLI DİRENÇLİ ESBL+ E COLİ DUYARLI DİRENÇLİ DİRENÇLİ DİRENÇLİ DUYARLI DUYARLI DUYARLI DİRENÇLİ DİRENÇLİ DUYARLI DUYARLI DUYARLI DİRENÇLİ DUYARLI DUYARLI DİRENÇLİ DİRENÇLİ DİRENÇLİ ESBL+ E COLİ DUYARLI DİRENÇLİ DİRENÇLİ DİRENÇLİ DUYARLI DİRENÇLİ DUYARLI DİRENÇLİ DİRENÇLİ DUYARLI DUYARLI DUYARLI DİRENÇLİ DUYARLI DUYARLI DİRENÇLİ DUYARLI DİRENÇLİ

274 PS-48 Escherichia Coli ve Klebsiella Pneumoniae İzolatlarında Karbapenem Direnci: Beş Yıllık Değerlendirme Günay ERTEM 1, Çiğdem ATAMAN HATİPOĞLU 1, Fatma Şebnem ERDİNÇ 1, Cemal BULUT 2, Mihriban YÜCEL 3, Esra KAYA KILIÇ 1, Necla TÜLEK 1, Sami KINIKLI 1 1 Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Ankara 2 Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Kırıkkale 3 Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Bölümü, Ankara Tartışma ve Sonuç Hastanemizde E.coli izolatlarında karbapeneme direnç yüksek değildir. Ne yazık ki K. pneumoniae izolatlarında karbapenem direnci %30 un üzerinde olduğundan tedavi seçenekleri çok daralmıştır. Bu durum sürveyans ve izolasyon önlemlerinin gerekliliğini ortaya koymaktadır. E.coli ve K.pneumoniae İzolatlarının Karbapenem Direnç Oranları Giriş-Amaç Hastane kaynaklı Enterobacteriaceae izolatlarında karbapenem direnci giderek artmaktadır. Bu çalışmanın amacı; hastane kaynaklı Escherichia coli ve Klebsiella pneumoniae izolatlarında karbapenem direnç oranlarını yıllara göre karşılaştırmaktır. Yöntem Retrospektif olan bu çalışma 468 yataklı Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesinde yürütülmüştür. Hastane kaynaklı izolatlar ve antibiyotik duyarlılıkları, ulusal hastane enfeksiyonları sürveyans yazılımına kaydedilmiştir. Çalışmaya dahil edilen izolatlar, sürveyans yazılımından elde edilmiştir. Bakteri identifikasyonu konvansiyonel yöntemler ve 2014 yılında VITEK II otomatize sistem (biomérieux, Fransa), 2015 yılından itibaren Phoenix (Becton Dickinson, ABD) sistemi kullanılarak yapılmıştır. Karbapenem duyarlılığı disk difüzyon ve otomatize sistemle çalışılmış; yıllarında CLSI kriterlerine göre, 2016 yılından beri EUCAST kriterlerine göre değerlendirilmiştir. Karbapenemlerden birine dirençli olması durumunda o izolat dirençli kabul edilmiştir. Bulgular Toplam 361 adet E.coli, 375 K.pneumoniae izolatı çalışmaya dahil edilmiştir. E.coli izolatlarının 355 i (%98,3), K.pneumoniae izolatlarının 354 ü (%94,4) yoğun bakım üniteleri hastalarından üretilmiştir. İzolatların karbapenem direnç oranları tabloda gösterilmiştir. *Dirençli izolat sayısı / Karbapenem duyarlılığı çalışılan toplam izolat sayısı PS-49 Tanıda Güçlük Yaşanan Abdominal Aorta Greft Enfeksiyonu Merve ARSLAN, Ceyda KOCAOĞLU, Kevser ÖZDEMİR, Ece ECER, Selda KUTLU, Murat KUTLU, Hüseyin TURGUT Pamukkale Üniversitesi Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları Anabilimdalı Amaç Abdominal aort anevrizma tedavisinde EVAR cerrahisi, açık cerrahi ile karşılaştırıldığında morbidite ve mortalite oranlarının daha düşük olması nedenli tercih edilen yöntemdir. Greft enfeksiyonu ise özellikle EVAR cerrahisinde nadir olarak görülen ve tanıda güçlük yaşanan bir enfeksiyon olup %40-75 oranında mortalite bildirilmiştir. Cerrahi sonrası bir ay içerisindeki enfeksiyonlarda ise prognozun daha kötü olduğu tespit edilmiştir. (1) Burada tanı ve tedavide güçlük yaşanan abdominal aort greft enfeksiyonu olgusu sunulmuştur

275 Olgu Bilinen hipertansiyon,diyabet, hipotiroidi tanıları olan 56 yaşında erkek hasta şiddetli bel ağırısı nedenli başvurdu.bel ağrısının üç senedir şiddetli olduğunu ifade etti. Fizik muayenede anormal bulgu saptanmadı. Hemogram, CRP, sedimentasyon, temel biyokimya paremetreleri normal olarak izlendi. Brucella serolojisi negatif saptandı. Özgeçmişinde 2015 yılında abdominal aort anevrizması nedenli elektif EVAR cerrahisi olduğu öğrenildi. Cerrahi sonrası şiddetli bel ağrısı devam etmesi üzerine Kalp Ve Damar Cerrahi biriminde değerlendirilerek lomber MR planlanan hastada L2-L3 herniasyon olduğu saptanmış. Beyin Cerrahi ve Algoloji tarafından değerlendirilen hastaya postoperatif 56.gününde L3-L4-L5-S1 faset eklemlerine transforaminal streoid enjeksiyonu uygulanmış. İki yıl boyunca on gün aralıklı iki seans fizik tedavi ve Algoloji tarafından çoklu işlem uygulanmasına rağmen ağrıda gerileme olmamış. Ocak 2017 de bel ağrısının şiddetlenmesi üzerine planlanan Batın BT tetkikinde pantolon greft düzeyinde sol psoas anteriorunda 4.5 cm hematom izlenmiş. Beyin Cerrahi tarafından değerlendirilerek Girişimsel Radyoloji birimine yönlendirilmiş. Şubat 2017 de hemotom drenajı planlanan hastadan pürülan apse içeriği gelmesi üzerine drenaj takılarak siprofloksasin ve metronidazol tedavileri 17 gün verilmiş. Planlanan oral tedaviye rağmen pürülan materyalin gerilememesi üzerine Enfeksiyon hastalıkları birimine yönlendirilen hastaya piperasilin tazobaktam tedavisi başlanarak drenaj materyali kültürleri tekrarlandı. Üreme elde edilemeyen hastada 14 günlük tedavi sonrası drenajın gerilemesi üzerine hasta Girişimsel Radyoloji ye danışılarak drenaj kateteri çıkarılarak taburcu edildi. Üç ay sonra bel ağrısının tekrarlaması üzerine çekilen kontrol lomber MR da apse boyutlarında artış ve diskit olması nedenli ön planda yabancı cisim enfeksiyonu düşünüldü. Drenaj açısından Girişimsel Radyoloji ile tekrar görüşülen hastanın örneklemeleri tekrarlandı. Ampirik piperasilin- tazobaktam tedavisine geçildi. Kan kültürü şişesine apse materyali ekilen hastanın kültür üremesi KNS olarak geldi. Daptomisin 1*6 mgr /kg ıv tedaviye eklendi. Piperasilin tazobaktam tedavisinin 21.gününde nötropeni ve ilaç ateşi nedenli stoplandı. Mevcut tedavinin 30.gününde hastada kontrol lomber ve tüm batın MR planlandı.(resim a) Sol psoas kası içerisinde 6*3*2.5 cm boyutlarında ve sol ana iliak arter fistülizasyonu sonucu greft kranial trasesi boyunca uzanım gösteren apsenin sebat etmesi üzerine greft enfeksiyonu düşünülen hasta Kalp Ve Damar Cerrahisi tarafından enfekte greftin çıkarılması ve psoas apse drenajı planlanarak aksillobifemoral bypass yapıldı.daptomisin tedavisi altında apse boyutlarında ilerleme olan hastaya sefepim 3*2 gr ıv ve rifampisin 1*600 mgr po tedavileri eklendi. Ameliyat materyal kültürlerinde üreme olmadı. Postoperatif 10.gününde kontrol Batın MR planlanarak apsenin tamamen drene edildiği, enfekte dokuların uzaklaştırıldığı görüldü. (Resim b) Toplam intravenöz tedavisi 6 haftaya tamamlanan hasta taburcu edildi. Sonuç Greft enfeksiyonları erken dönem enfeksiyonlarda implantasyon anında kontaminasyon nedenli, geç dönem enfeksiyonlarda ise greft çevresi enfekte dokulardan direk yayılım veya hematojen yollar ile olabilmektedir. Olguda postoperatif dönemden itibaren olan şiddetli ağrı nedenli çoklu girişimsel işlemler ile birlikte psoas kasında apse ve fistülizasyon sonucu greft enfeksiyonu ön planda düşünülmüştür. Resim a Pantolon Greft ve Fistülize Psoas Apsesi Resim b Postoperatif Psoas Apsesi ve Greft Eksizyonu

276 PS-50 Morbid Obezite Nedeniyle Sleeve Gastrektomi Yapılan ve Normal Mukoza Saptanmayan Olgularımızda H Pylori Sıklığı Mehmet YILDIRIM, Ahmet Mücteba ÖZTÜRK, Erkan OYMACI, Savaş YAKAN, Orkun SUBAŞI SBU Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi,Genel Cerrahi Kliniği Giriş-Amaç Morbid obezite(mo) ameliyatına aday olgularda preoperatif biyopsi ve rezeke mide piyesinin histolojik tetkiki ileri tedavinin düzenlenmesi için önem taşımaktadır. Obesitenin etiyolojisinde midede H Pylori varlığının, ghrelin üretim ve salgısını azaltarak obesiteye karşı koruyucu olması tartışılmaktadır. Obes hastalarda düşük prevalans oranları bildirilmiştir. Türkiyede genel popülasyonda prevalansı %80 olan H Pylori nin inflamasyona neden olarak gastroduodenal ülserler,atrofik gastrit ve mide malignitelerine neden olması MO hastalarında ameliyat sonu kalan mide tübünde H Pylori varlığının saptanması ve eradikasyonunu önemli hale getirmektedir. Bu nedenle kliniğimizde Sleeve gastrektomi yapılan histolojik olarak normal mide mukozası saptanmayan olguların preop ve postop histolojik tanıları ve H pylori sıklığının incelenmesi amaçlanmıştır. Yöntem SBU İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma hastanesi genel cerrahi Kliniğinde MO nedeniyle Sleeve gastrektomi yapılan 240 olgunun demografik özellikleri,preoperatif ve rezeke edilen parçanın histolojik incelemesi yapıldı. Bulgular 212 olguda normal mukoza saptanırken 28(%13.2) olguda farklı histolojik bulgular saptandı. Olguların yaş ortalaması 47 olup E/K:1/6 bulundu. Preop gastroskopi yapılan olguların makroskopik olarak 11 nde antral gastrit, 4 olguda eritematöz antral gastrit, 2 olguda polip ve bir olguda özofajit bulundu. Histolojik incelemede kronik nonspesifik gastrit 7 olguda, H pylori gastriti 7 olguda,ülser ve normal mukoza birer olguda saptandı. Postoperatif histolojik incelemede kronik nonspesifik gastrit 16, H pylori gastriti 6, konjesyone mide mukozası 3 ve kronik gastrit, lntestinal metaplazi birlikteliği 1 olguda bulundu. Preop H pylori (+) saptanan 7 olgunun ikisinin mide piyesi incelemesinde sonuç negatif bulunurken, daha önce H pylori saptanmayan 4 olguda H pylori (+) bulundu. Sonuç olarak normal mukoza tanımlanmayan grupta H Pylori sıklığı %39.2 bulundu ve H pylori eradikasyonu gerekti. Olgular 14 gün süreli klaritromisin,amoksisilin ve PPI tedavisi uygulandı. Tartışma ve Sonuç Bariatrik cerrahi yapılacak olgularda H Pylori eradikasyonu rehberlerde kesinlik göstermese de MO hasta grubunda H Pylori saptandığında preop ya da postop eradikasyonun yapılabileceği kanaatindeyiz. PS-51 Nadir Görülen Enfektif Endokardit Olgusu Gülay OKAY, Sibel BOLUKÇU, İsmail Necati HAKYEMEZ, Meliha MERİÇ KOÇ Bezmialem Vakıf Üniversitesi Amaç Enfektif endokardit, medikal ve cerrahi tedavilerdeki gelişmelere rağmen halen mortalite ve morbiditesi yüksek bir infeksiyondur. Sağ kalp endokarditi enfektif endokardit olgularının yaklaşık %10 unda görülür. İntravenöz ilaç kullananların dışındaki hastalarda sağ kalp kapakçıkları nadiren tutulur. S. aureus sağ kalp kapakçığındaki enfektif endokarditlerin yaklaşık %70 inden sorumludur. Burada intravenöz ilaç kullanımı ve altta yatan hastalığı olmayan triküspit kapak enfektif endokarditi vakası sunulmuştur. Olgu 42 yaşında bayan hasta bir ay önce başlayan ateş, titreme, halsizlik ve kilo kaybı şikayetleri ile başvurdu. Dış merkezde bir aydır verilen çeşitli antibiyotiklere yanıt alınamadığı öğrenildi. Ateş etiyolojisi araştırmak üzere interne edilen hastanın 1 ayda 10 kg kilo kaybı mevcuttu. Bilinen astımı dışında ek hastalığı yoktu. Fizik muayenede; genel durumu iyi, şuur açık, koopere idi. Ateş: 38.30C, TA: 110/70 mmhg, Nabız: 86/dk idi. Laboratuvar

277 incelemelerinde; Hemogram; WBC: 9000/ mm3 Hb: 11.8 gr/dl Hct: 34.8 % Plt: / mm3 CRP: 22 mg/dl, Sedimentasyon: 63 mm/saat idi. Brusella aglütinasyon testi negatif bulundu.hemokültür, idrar kültürü alındı. Hastaya ampirik olarak Piperasilintazobaktam 3x4.5 gr ıv+vankomisin 2x1 gr ıv başlandı. Etiolojiye yönelik yapılan Toraks tomografisinde sol üst lob lingula superiorda ve parahiler alanda kaviter lezyon, sol akciğer üst ve alt loblarda yama tarzı infiltrasyonlar (Bronkopnömoni?) tespit edildi. Transtorasik ekokardiyografide vejetasyona rastlanmadı. Yatışında alınan hemokültürde 2. günde metisilin duyarlı S.aureus üredi. Bunun üzerine yapılan transözefajial eko da triküspit kapakta 2x1 cm ve 1x1 cm boyutlarında hareketli vejetasyonlar, ortaileri triküspit kapak yetmezliği saptandı. Kalp damar cerrahisi ile konsulte edilen hastaya kapak replasmanı yapıldı. Akciğerdeki odakların septik emboli sonucu geliştiği düşünüldü. Hastanın antibiyoterapisi sefazol 3x2 gr ıv+genta 3x80 mg ıv olarak değiştirildi. Kontrol amaçlı alınan hemokültürlerde üreme olmadı. Genel durumu düzeldi, ateşi geriledi. Parenteral tedavi 4 haftaya tamamlandı, 2 hafta da amoksisilin-klavulanik asit 1gr tb 2x1 ile devam edildi. Takiplerinde hastanın ek sorunu olmadı. Sonuç İntravenöz ilaç kullanımı olmayan ve predispozan bir neden olmayan hastalarda da sağ kalp endokarditi akla gelmelidir. PS-52 Kliniğimizde Yatan Sıtma Olgularının Retrospektif İncelenmesi Deniz YÜCE YILDIRIM, Burak ŞEKER, Alpay ARI, Hülya ÖZKAN ÖZDEMİR, Selma TOSUN Sağlık Bilimleri Üniversitesi İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi Giriş-Amaç Sıtma, dünya üzerinde tropikal ve subtropikal bölgelerde, Türkiye de ise daha çok Güneydoğu Anadolu ve Doğu Akdeniz Bölgesi nde endemik olarak görülen, toplum sağlığını tehdit eden paraziter bir hastalıktır. Dünyada ve ülkemizde halk sağlığı sorunu olmaya devam eden bu hastalıktan her yıl dünyanın farklı bölgelerinde yaklaşık bir milyon insan hayatını kaybetmektedir. Bu yazıda, son 10 yıl içinde bir Eğitim ve Araştırma Hastanesi nde takip ve tedavi edilen sıtma olguları sunulmuştur. Yöntem Sağlık Bilimleri Üniversitesi İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi nde yılları arasında yatarak tedavi edilen sıtma olguları retrospektif olarak incelenmiştir. Toplam yedi hastanın demografik verileri, hastalığın kaynaklandığı ülkeler, etken olan plasmodium türü, hastaların klinik ve laboratuar bulguları değerlendirilmiştir. Bulgular Son 10 yıl içinde toplam yedi hasta sıtma tanısıyla yatırılarak izlenmiştir. Hastaların tümünde tanı, Giemsa boyalı kalın damla ve ince yayma preparatların mikroskopik değerlendirilmesi ile konulmuştur. Yedi hastanın yedisinin de erkek, yedisinin de yurt dışı kaynaklı olduğu gözlenmiştir. Hastaların beşinde etken Plasmodium falciparum, ikisinde Plasmodium vivax olarak tespit edilmiştir. Hastaların demografik verileri ile klinik ve laboratuar özellikleri Tablo 1. ve Tablo 2. de özetlenmiştir Tartışma ve Sonuç Türkiye de sıtmayla mücadele konusunda alınan tedbirler sonucunda yerli vaka sayıları her geçen gün azalmaktadır. Fakat yurtdışı seyahatlerinin artması, göçler veya ülkemize çalışmak için gelen endemik bölgelerde yaşayan kişiler gibi nedenlerle yurtdışı kaynaklı sıtma olguları halen devam etmektedir. Ayrıca Plasmodium ların biyo-ekolojik özelliklerinden dolayı her an bir bölgede ya da yaygın epidemiler şeklinde vakaların yaşanabileceği akılda tutulmalıdır. Bu nedenle yurt dışı kaynaklı sıtma olgularını önlemek için öncelikle endemik bölgelere seyahat edenler için bir eğitim planı oluşturulmalı ve bu kişiler sıtma profilaksisi konusunda bilgilendirilmelidirler. Sonuç olarak; ateş yüksekliği ile başvuran her olguda endemik bölgeye seyahat öyküsü sorgulanmalı, basit ve etkin bir yöntem olan periferik yayma ve kalın damla ile hastalık araştırılmalıdır

278 Tablo 1. Sıtma olgularının yıllara göre dağılımı ve özellikleri Yıl Sıtmalı olgu sayısı Cinsiyet Yaş Etken Seyahat ettiği/ Geldiği ülke E 48 P.falciparum Nijerya E E P.falciparum P.falciparum Angola Bangui E 43 P.falciparum Kamerun E E E P.vivax P.falciparum P.vivax Etiyopya Liberya Hindistan Tablo 2. Olguların klinik belirti ve bulguları ile başvuru anındaki laboratuar değerleri Klinik belirti ve bulgular Ateş Üşüme Titreme 1. olgu 2. olgu 3. olgu 4. olgu 5. olgu 6. olgu 7. olgu Halsizlik Baş ağrısı Karın ağrısı Eklem ağrısı Splenomegali Hepatomegali Anemi Lökopeni Trombosito-peni LDH yüksekliği Hiperbilirubinemi AST, ALT yüksekliği Kreatinin yüksekliği Toplam sayı PS-53 Son Dört Yılda, Karbapenem Dirençli Klebsiella İzolatlarının Oranı Değişti mi? Çiğdem ARABACI 1, Kenan AK 1, Ertan ÖZYURT 2, Tuba DAL 3 1 TC Sağlık Bakanlığı Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarı, İstanbul, Türkiye 2 Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kan merkezi, İstanbul, Türkiye 3 3 Ankara Yıldırım Beyazıt Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Ankara, Türkiye Giriş ve Amaç Son yıllarda, Karbapenem Dirençli Klebsiella izolatlarının neden olduğu enfeksiyonlar tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de güncel bir sağlık sorunudur. Karbapenem dirençli mikroorganizmalar ile gelişen enfeksiyonlarda, mortalite ve morbidite arttığı, hastanede yatış süresinin uzadığı ve tedavi maliyetlerinde artış olduğu bildirilmektedir. Genellikle karpabenemlere direnç, karbapenemaz enzimi aracılığıyla karbapenem moleküllerinin hidrolizi ile ortaya çıksa da porin kaybı veya artmış efluks pompa fonksiyonu gibi mekanizmalar da bu dirence yol açabilir. Karbapenemaz enzimlerini kodlayan genler plazmidler üzerinde yer alır ve bu plazmidler yardımı ile direnç aynı ve farklı bakteri türleri arasında yayılır. Bu nedenle karbapenemaz üreten izolatların saptanması, hem tedavinin doğru yönlendirilebilmesi için, hem de yayılımın engellenmesi için önemlidir. Bu çalışmada, çeşitli klinik örneklerde Karbapenem Dirençli Klebsiella izolatlarının antibiyotik duyarlılıklarının retrospektif olarak araştırılması ve antibiyotik direnç oranlarının izlenmesi amaçlandı Yöntem Ocak Haziran 2017 tarihleri arasında, Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi nde yatan hastalara ait klinik örneklerden izole edilen toplam 1024 Klebsiella izolatı tespit edildi. Bu izolatlardan 245 i Karbapenem Dirençli olarak değerlendirildi. Bakterilerin tanımlanması ve antibiyotik duyarlılıklarının tespiti için Phoenix (Becton Dickinson, ABD) kullanıldı. Çalışmada, antibiyotiklere karşı orta duyarlılığı olan suşlar da dirençli kabul edildi.

279 Bulgular Klebsiella izolatlarında, dört yıl içindeki ortalama karbapenem direnç oranı % 23,9 idi. Karbapenem direnci oranı 2014 yılında % 17 iken bu oran 2017 de % 33 e yükseldi. Çalışma süresinde, karbapenem dirençli izolatların, piperasilin-tazobaktam, amikasin, gentamisin, siprofloksasin, seftazidim, sefepim, tigesiklin, kolistin, trimetoprim-sülfometaksazol için ortalama duyarlılık oranları sırasıyla sırasıyla; % 0,5, % 66,5, % 16,75, % 1,0, % 0, % 12,25, % 40,75, % 23, % 13 olarak tespit edildi. Son dört yılda, amikasin direncinin % 4 den % 74 e; tigesiklin direncinin ise % 26 dan % 85 e yükseldiği belirlendi. Karbapenem Dirençli Klebsiella ların en sık izole edildiği materyaller kan (%41) ve idrar (%28) idi. Tartışma ve Sonuç Karbenem dirençli klebsiella oranları her geçen gün artmaktadır. Bu artış, alternatif antibiyotiklerin kullanılmasına ve bu antibiyotiklerin de direnç oranlarının artmasına neden olmaktadır. Bu nedenle, her hastanede karbapenem direnç oranları belirlenmeli ve enfeksiyon kontrol önlemleri uygulanmalıdır. Ayrıca moleküler epidemiyolojik yöntemler ile infeksiyon kaynağının belirlenmesi infeksiyon kontrolüne katkı sağlayacaktır. PS-54 Kliniğimiz Önderliğinde Hastanemizde Grçekleştirilen Multidisipliner Toplantı Deneyimlerimiz Yöntem-Bulgular Toplantılar, İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği tarafından organize edildi. Sıklık yılda en az iki toplantı olacak şekilde belirlendi. Bu güne kadar toplam 10 toplantı gerçekleştirildi. Multidisipliner toplantı katılımcıları ayrıca 1 Aralık Dünya AIDS günü sebebiyle hastanemizde yapılan toplantılara da destek verdi. Multidisipliner toplantılara; enfeksiyon hastalıkları, genel cerrahi kalp damar cerrahisi, göz, kulak burun boğaz, psikiyatri, gastroenteroloji, nefroloji, üroloji, cildiye, nöroloji,patoloji, kadın doğum kliniklerinden profesör, doçent ve uzman düzeyinden katılımlar gerçekleşti. Toplantılarda; epidemiyoloji (her toplantıda dünya ve Türkiye deki son güncel bilgiler), bulaşma yolları, korunma, profilaksi, tedavi, HIV ile enfekte gebe hastaya yaklaşım, olgu sunumları, Afrika da HIV deneyimi, Psikolog gözüyle HIV pozitif hasta, HPV aşıları ve çeşitli kliniklerde deneyimlenmiş olgular konuşuldu, tartışıldı. Sonuç HIV pozitif hastalara enfeksiyon hastalıkları kliniğinin önderliğinde multidisipliner yaklaşım gerekmektedir. Farklı branşlardaki hekimlerin HIV enfeksiyonu ile ilgili bilgi düzeyleri arttıkça hastaya önyargılı yaklaşımları da azalmakta, hasta ve sonuçta toplum yararına büyük bir fayda sağlanmaktadır. Önerimiz bu ve benzeri toplantıların HIV pozirif hasta takibi yapılan tüm hastanelerde düzenlenmesidir. Fatma SARGIN İstanbul Medeniyet Üniversitesi, Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, İstanbul PS-55 Febril Nötropenik Hastalarda Kan Kültüründe Üreyen Etkenlerin Dağılımı Giriş-Amaç Amacımız, merkezimizde takip edilen HIV pozitif hastaların enfeksiyon hastalıkları dışındaki kliniklerde değerlendirilmeleri, tedavileri sırasında ayrımcılığa uğramamaları, ilgili brans hekimlerinin HIV pozitif hastaya yaklaşımda güncel bilgileri edinmeleri, farklı branşlardaki hekimler arasında hasta yararına iletişim hız ve kalitesini artırmayı amaçlayarak başlattığımız multidisipliner toplantılarla ilgili deneyimlerimizi paylaşmaktır. Şükran KÖSE, İlker ÖDEMİŞ, Süheyla SERİN SENGER, İlkay AKBULUT, Rıfat SOMAY İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Giriş-Amaç Nötropeni kanser hastalarında bakteriyel infeksiyonlar için çok riskli bir durumdur. İnfeksiyöz komplikasyonlar nötropenik hastalarda morbidite ve mortalitenin önde gelen sebeplerindendir. Febril nötropenik (FEN) hastalarda etkenlerin dağılımı ve duyarlılık profili

280 merkezler arasında farklılıklar gösterebilmektedir. Bu çalışmada amacımız hastanemizdeki febril nötropenik hastalarda kan kültüründe üreyen etkenlerin dağılımının belirlenmesidir. Yöntem: Çalışmaya Mart Mart 2017 arasında İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesinde yatan 18 yaş ve üzerindeki 48 FEN li hasta dahil edildi. Çalışma prospektif olarak planlandı. Hastaların ateşi 38,3 C ve üstü saptandığında aseptik koşullarda 2 farklı periferik venden, 20 ml kan kültürü örneği alındı. Kan kültürleri otomatize sistem (BacT/ALERT, Biomériux, ABD) ile çalışıldı. Etkenlerin Dağılımı Etkenler Sayı (n) Yüzde (%) Enterococcus faecalis 3 30 Pseudomonas aeruginosa 2 20 Klebsiella pneumoniae 1 10 Enterobacter aerogenes 1 10 Escherichia coli 1 10 Metisilin duyarlı Staphylococcus aureus 1 10 Metisilin dirençli koagülaz negatif stafilakok 1 10 Toplam Bulgular Hastaların ortanca yaş 62,1 yıl (aralık:28-94) saptandı ve %47,9 u kadındı. Çalışmaya alınan hastalarda 21 inde (%43,7) solid tümör, 17 sinde (%35,5) hematolojik malignite ve 10 unda (%20,8) diğer sebeplere bağlı nötropeni saptandı. Solid tümörlerin arasında en sık meme kanseri (%19), ikinci sırada kolon kanseri (%14,2), hematolojik maligniteler arasında ise sırayla nonhodgkin lenfoma (%29,4) ve akut miyeloid lösemi (%23,5) saptandı. FEN hastalarından alınan kan kültürlerinin %20,8 inde üreme saptandı. Üreyen etkenlerin arasında en sık saptanan Enterococcus faecalis ti ve tamamı ampisilin ve vankomisin duyarlı saptandı. Etkenlerin dağılımı tablo 1 de belirtilmiştir. Tartışma ve Sonuç En sık soyutlanan etkenin E.faecalis olması; günümüzde bu hasta grubunda gastrointestinal floranın bakteremide hala önemli bir yeri bulunduğunu göstermektedir. E.faecalis suşlarında ampisilin ve vankomisin direnci gözlenmemesi bu antibiyotiklerin ampirik tedavi seçiminde tercih edilebileceğini göstermektedir. Ampirik tedavinin seçiminde her merkezin kendi etkenlerin dağılımını ve duyarlılık profilini dikkate almasının uygun olacağı düşünülmektedir. Bu konuda daha fazla hastayı kapsayan, çok merkezli çalışmaların yapılması faydalı olacaktır. PS-56 Cedecea lapagei nin Neden Olduğu Bir Bakteremi Olgusu Özlem KAYA HASSU, Şerife ÇETİN, Tuğba BULUT, Elif BOLAT, Gülden ŞENGÜL, Fahriye AFŞAR, İlhami ÇELİK S.B.Ü. Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ABD, Kayseri Amaç Cedecea enterobacteria ailesinin bir üyesidir. Beş türü bulunmaktadır. Bunlardan bir taneside Cedecea lapagei dir. Kolistin dirençli olup, örneklerde nadir izole edilir. Bu nedenle literatürde az sayıda pnomoni, üriner enfeksiyon ve bakteremi vakası bildirilmiştir. Daha önce ülkemizden pnomoni ve üriner enfeksiyon etkeni olarak bildirilmesine rağmen bu çalışma ilk bildirilen bakteremi olgusudur. Olgu 85 yaşında hepatosellüler karsinom tanısı ile takip edilen kadın hasta ikter, halsizlik ve ishal yakınmaları nedeni ile hastanemizde Tıbbi Onkoloji servisine yatırıldı. Hastanın başvurduğunda vital bulguları normal olup, laboratuar bulguları; AST:205U/L, ALT:129U/L, Alkalen Fosfataz:1049U/L, Total Biluribin:5,6 mg/dl, Direk Biluribin:3,5 mg/dl, GGT:944 U/L, AFP:21,87 ng/ml, CA_19-9:862.1 u/ml olarak bulundu. Hastaneye yatışının 2. gününde Trans Arterial Kemoembolizasyon (TACE) işlemi yapıldı. Takipte bilirubinleri yükselen, safra yolları dilate olan

281 hastaya, yatışının 5. günün de Perkutan Transhepatik Kolanjiografi (PTK) yapıldı. Hastaya ampirik olarak siprofloksasin (2 200 mg) intravnöz tedavisi başlandı. Tedaviye başlanıldıktan 2 gün sonra 38.6 C ateşi olan hastadan kan kültürü alındı ve siprofloksasin tedavisi sonlandırılarak sulperezon (2 2 gr) intravenöz tedavi başlandı. Kan kültürü sonucunda; ampisilin ve vankomisin duyarlı sefoksitin, klindamisin, eritromisin, gentamisin, trimethoprimsulfamethoxazole, fusidik asit dirençli Enterecoccus faecalis üredi ve tedaviye ampisilin (1 2 gr) eklendi Hastanın hastaneye yatışının 15. Gününde genel durumunun bozulması, 39 C ateş ve hipotansiyonun olması üzerine alınan iki ayrı periferik damarlardan alınan iki kan kültürü seti uygulandı ve kan kültüründe Phoenix ( Becton Dickinson, ABD) sistemi ile Cedecea lapagei olarak identifiye edildi. Kan kültürü sonucunda (Tablo 1) MİC değeri 2 dir. Kan kültürü sonucuna göre hastaya tigesiklin (2 50 mg)tedavisi başlandı. Genel durumu gittikçe kötüleşen hastaya kaspofungin (1 50 mg), meropenem (3 1 gr) ve ağız içi yaralarının oluşmasından dolayı flukanozol (1 50 mg) kombine tedavisi verilmeye başlandı. Tedavilere yanıt vermeyen hasta yatışının 25. gününde bakteremi nedeniyle kaybedildi. Sonuç Cedecealar enterobacteria ailesinin bir üyesi olarak kabul edilmekte olup gram ve oksidaz negatiftir. Serratialara benzeler ancak farklı olrak DNA ve gelatin hidroliz etmezler. Beş türü tanımlanmıştır. Bunlardan bir taneside Cedecea lapagai dir. Bunlar litaretürde balgam, idrar, yumuşak doku ve kanda izole edilmiştir. En sık balgamdan izole edilmekte ve pnomoni etkeni olarak suçlanmaktadırlar. Bakteriyemi daha az sayıda bildirilmiştir. İzole edilen hastaların çoğu immümnsüprese hastalardır. Ülkemizden daha önce Cedecea ile ilgili 3 vaka bildirilmiştir. Bunlardan bir tanesi Cedecea lapagai nin sebep olduğu pnomoni ve üriner trakt enfeksiyonu iken diğeri Cedecea davisea nın neden olduğu atrofik rinit vakasıdır. Sonuç olarak bu yönü ile vakamız ülkemizden bildilen ilk bakteriyemi vakasıdır. Tablo 1: İzole Edilen Cedecea lapagei nin Antibiyotik Direnç Patenti Amicasin Amoksisilin+klavulinik asit Ampisilin Cefepime Ceftriaxone Ciprofloxacin Colistin Gentamicin İmipenem Meropenem Netilmycin Trimethoprim+sulfamethoxazole Tigesiklin PS-57 Dirençli Dirençli Dirençli Dirençli Dirençli Dirençli Dirençli Dirençli Dirençli Dirençli Dirençli Dirençli Orta Duyarlı Serebrovasküler Olay Etyolojisinde Enfeksiyonun Yeri: Bir İnfektif Endokardit Olgusu Selma İLKAY ŞAHİN 1, Yusuf ÖNLEN 1, Berfin ÇİRKİN 1, Hakan CAN 2, Tayibe BAL 3 1 Mustafa Kemal Üniversitesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji ABD 2 Mustafa Kemal Üniversitesi Nöroloji ABD 3 Siirt Devlet Hastanesi Amaç Enfeksiyöz hastalıkların tanısında fizik muayene ve klinik şüphenin önemi Olgu 44 yaşında erkek hastanın ateş, bilinç bulanıklığı, sol kolda güçsüzlük ve konuşamama şikayeti ile yapılan değerlendirmesi sonrası sinüs ven trombozu ve iskemik+hemorajik serebrovasküler olay ile nöroloji kliniği tarafından tedavisi planlandı. Etiyoloji araştırılması için bir hafta arayla yapılan ekokardiyografisinde vejetasyon saptanması ve kan kültüründe Staphylococcus Aureus üremesi üzerine hastanın infektif endokardit tanısıyla antibiyoterapisi planlandı.takibinde vejetasyonları gerilemeyen hasta kalp damar cerrahisi kliniği tarafından protez kapak takılmak üzere opere edildi

282 Sonuç İnfektif endokardit farklı klinik bulgularla ve zaman zaman sadece komplikasyonlarla karşımıza çıkabilen bir enfeksiyöz hastalıktır. Sinüs ven trombozu nun kendisi de benzer klinikle seyredebilen bir hastalıktır. İnfektif Endokardit açısından olası komplikasyonların bilinmesi,fizik muayene ve klinik şüphe ile tanıda gecikme engellenebilmektedir. PS-58 Olasılıkla Kronik Benzin Maruziyetine bağlı Granülositer Seri Aplazisi ve Rektal Apseye Sekonder Gelişen Septik Şok Isıl KÖSELİ, Elif GRAM, Elif ERTÜRK, Beste ÖZTEPE, Ezgi ÖZYOL, Cengiz CEYLAN, Gülnur GÖRGÜN, Harun AKAR Sağlık Bilimleri Üniversitesi,Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi,Dahiliye Ana Bilim Dalı,İzmir Amaç Kronik,oral ve inhaler benzen maruziyetine bağlı gelişen derin nötropeni ve buna bağlı olarak oluşan komplike rektal fistül ve apsenin çoklu antibiyoterapiye ve debridmana rağmen nötropenik hastalarda septik şoka neden olarak ölümcül seyredebileceğini göstermeyi amaçladık. Olgu Bilinen kronik hastalığı olmayan 26 yaşında erkek hasta ateş ve nötropeni nedeniyle enfeksiyon servisine yatırıldı.fizik muayenede kriptik tonsillit saptandı.diğer sistem muayenesi normal saptandı. Tetkiklerinde WBC:1400/uL, Nötrofil: %3, Hgb:10.6 gr/dl, Hct:%30.3, MCV:75.5fL, PLT:164000/uL saptandı.hastadan boğaz kültürü alınıp ampirik olarak, ampisilin sulbaktam tedavisi başlandı. Takibinde nötropenisi düzelmeyen hastanın viral ve otoimmün belirteçleri istendi. Hastanın viral ve otoimmün markerlarında patoloji saptanmadı.ateş yüksekliği olan dönemlerde alınan kan kültürlerinde üreme olmadı. Derin nötropenisi devam eden hasta hematoloji servisine nakil alındı. Hastanın ekokardiyografisinde vejetasyon görülmedi. Hastaya hematolojik malignite düşünülerek kemik iliği aspirasyon ve biyopsisi yapıldı. Aspirasyon incelemesinde plasma hücresi %30 dan fazla gözlendi. IgG:2090mg/dl( mg/dl),IgA:501mg/ dl,igm:83mg/dl,igg4:377mg/l,total IgE:821IU/ ml,c3:158mg/dl, C4:25.4 mg/dl saptandı. Serum ve idrar immünfiksasyon çalışıldı, monoklonal gammopati saptanmadı. Kemik iliği biyopsi kesitinde granülositer seride belirgin kayıp, interstisyel alanda lenfosit ve plazma hücrelerinde artış saptandı. Uygulanan immünhistokimyasal incelemeler sonucu plazma hücre artışının reaktif olduğu düşünüldü. Hastaya filgrastim başlandı ancak nötrofil sayısında artış olmadı.mesleği motorsiklet tamirciliği olan hastanın anamnezi derinleştirildiğinde kronik oral ve inhaler benzin maruziyeti olduğu öğrenildi.üçlü antibiyoterapi ve antifungal tedaviye rağmen ateş yüksekliği devam etti. Hastanın takibinde rektal ağrı tariflemesi üzerine anal bakısında abse ile uyumlu görünüm saptandı. Hastaya genel cerrahi önerisiyle alt abdomen MR (manyetik rezonans) görüntülemesi yapıldı. Alt abdomen MR incelendiğinde rektum posterioru cilde yaklaşık 5 cm lik abse loju saptandı. Ateş odağı olarak düşünülen abse direne edildi. Rektal ağrıları sebat eden hastaya kontrastlı alt abdomen MR görüntelemesi yapıldı. Kontrastlı alt abdomen MR görüntülemesinde şüpheli fistül traktı lehine görünüm ve 15x15 mm ebatında perianal abse uyumlu görünümü saptandı. Hasta MR fistülografi ile değerlendirildi. Komplike fistülleri saptanan hasta hematoloji, gastroenteroloji ve genel cerrahi konseyinde değerlendirildi. Hastaya kolostomi önerildi.anestezi onayı alındıktan sonra hasta operasyona alındı. Hastaya uç kolostomi açıldı ve perianal vac uygulandı. Hasta postoperatif Dahiliye Yoğun Bakım Ünitesine alındı.operasyon sonrası dörtlü antibiyotik ve antifungal tedavi alan hastanın hipotansiyonu derinleşti ve ateşleri devam etti. Hastada septik şok düşünülerek agresif sıvı tedavisi ve pozitif inotrop tedavi başlandı. Tedaviye yanıt vermeyen ve takiplerinde kardiyak arrest gelişen hasta exitus oldu. Sonuç Basit bir enfeksiyon odağı ile başvuran hastalarda altta yatan immün yetmezlik veya hematolojik malignite saptanabilmektedir.bu vakamızda görüldüğü gibi kronik benzen maruziyetine sekonder gelişen granülositer seri aplazisi ve devam eden derin nötropeni sıklıkla hastalarda sekonder komplike enfeksiyon gelişimine neden olmakta ve bu hastalarda enfeksiyonlar çoklu antibiyoterapiye rağmen sepsis ve septik şoka kadar giden komplikasyonlara yol açabilmektedir

283 PS-59 Ağır Seyirli Akut Hepatit B Enfeksiyonu Olgusu Deniz YÜCE YILDIRIM, Hülya ÖZKAN ÖZDEMİR, Ümmügülsüm ALTIN, Selma TOSUN Sağlık Bilimleri Üniversitesi İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi Amaç Akut viral hepatitler tüm dünyada yaygın, karaciğerin en sık rastlanılan hastalığıdır ve toplum sağlığı açısından önemli bir sağlık sorunu olmaya devam etmektedir. Her yıl yaklaşık 1 milyon insan HBV ne bağlı enfeksiyon nedeniyle yaşamını yitirmektedir ve en sık ölüm nedenleri içinde 10. sıradadır. Akut HBV enfeksiyonu asemptomatik enfeksiyondan fulminan hepatitte kadar değişen farklı klinik tablolara neden olabilmektedir. Akut semptomatik hepatit B hastalarının çoğu kendiliğinden iyileşir, fulminan hepatite gidiş oranı %1 in altındadır. Bununla birlikte HBV, ülkemizde akut fulminan karaciger yetmezliğinin ve sirozun %50 sinden fazlasından sorumludur. Bu yazıda fulminan hepatit gelişme riski yüksek olan, ağır seyirli akut HBV enfeksiyonu olan bir olgu sunulmuştur. Olgu Yirmi sekiz yaşında öncesinde bilinen kronik hastalık öyküsü olmayan hastanın başvurusundan 1 ay önce grip benzeri yakınmaları, 1 hafta önce de bulantı, kusma şikayetleri başlamış. Mevcut şikayetlerle dış merkeze başvuran hastanın karaciğer fonksiyon testlerinde yükseklik, batın ultrasonografisinde (USG) splenomegali saptanması üzerine hastanemize yönlendirilmiş. Acil serviste değerlendirilen hastanın gelişinde ateş: 37.5 ⁰C, tansiyon arteryel: 110/60 mmhg, nabız: 78/dk idi. Bilinci açık, oryante, koopereydi. Flapping tremor yoktu. Skleralar ve mukozalar ikterik görünümdeydi. Traube kapalıydı. Bunun dışındaki fizik muayene bulguları olağandı. Özgeçmişinde son 3 ay içerisinde tekrarlayan şüpheli cinsel ilişki ve son 1 ay içerisinde diş çektirme öyküsü vardı. Soygeçmişinde bilinen hepatit hastalığı veya başka bir özellik yoktu. Bakılan laboratuar tetkiklerinde AST: 1479 U/L, ALT: 2289 U/L, ALP: 244 IU/L, GGT:210 IU/L, total bilirubin: mg/ dl, direkt bilirubin: 6.20cmg/dl, PTZ: 15.1, INR: 1.36, albumin: 4.1 g/dl, WBC: 7.060/mm³, Hb: 15.3 g/dl, PLT: /mm³ saptandı. Batın USG de: Karaciğerin yeri, konturları normal, boyutu artmış (18 cm), dalak boyutları artmış (14 cm) saptandı. HBsAg, Antı-Hbc IgM ve Antı-Hbc IgG pozitif, Antı-HAV IgM negatif, Antı-HCV negatif saptandı. Hasta akut HBV enfeksiyonu tanısıyla enfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji servisine yatırıldı. Mutlak yatak istirahati uygulandı. Dextroz infüzyonu başlandı. Hepatik ensefalopati bulguları açısından yakından takip edildi. Ensefalopati bulgusu gelişmedi fakat hastanın AST,ALT, total bilirubin ve PTZ,INR değerlerinde progresif artış izlendi. Total bilirubin 19 mg/dl ye, INR: 1.61 e yükseldi. Ağır seyirli akut hepatit olarak değerlendirilen hastaya tenofovir disoproksil mg tablet başlandı. Fulminan hepatite gidiş açısından yüksek riskli olan hasta karaciğer transplantasyonu için aday kabul edilerek organ transplantasyonu yapılabilen merkezlerle iletişime geçildi. Hasta halen kliniğimizde yatarak takip edilmektedir. Sonuç Fulminan karaciğer yetmezliği oldukça dramatik bir tablo ile seyreden ve mortalitesi yüksek bir sendromdur. Fulminan hepatit tablosunda en iyi merkezlerde bile %5-10 civarında olan yaşam şansı, ancak karaciğer transplantasyonu sayesinde %50-75 e yükseltilebilmiştir. Akut HBV enfeksiyonu, nadir de olsa fulminan hepatit sonucu ölüme yol açabilmekte, aynı zamanda iş gücü kaybı dolayısıyla maddi ve manevi kayıplara yol açmakta ve %5-10 oranında kronikleşebildiğinden uzun dönemde yüksek tedavi maliyetlerine neden olmaktadır. HBV nin aşı ile önlenebilir olması nedeniyle zamanında yapılan HBV aşısı hayat kurtarıcı olacaktır. Sunulan bu olgu ile bizim gibi gelişmekte olan ülkelerde HBV aşılamasının önemi bir kez daha vurgulanmak istenmiştir

284 PS-60 Olgu Sunumu: Tifo Zeynep ALTIN 1, Yusuf ATABAY 1, Mehmet CEYLAN 2, Harun AKAR 1 1 Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İç Hastalıkları Kliniği, İzmir 2 Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları Kliniği, İzmir Amaç Tifo, Salmonella typhi bakterisinin neden olduğu sistemik bir enfeksiyon hastalığı olup sadece insanlara özgüdür. Dünya Sağlık Örgütü tarafından dünya genelinde, yılda milyon tifo olgusu görüldüğü ve tifonun yaklaşık ölüme yol açtığı tahmin edilmektedir. Tifo, ülkemizde epidemiler yapabilen endemik bir enfeksiyon hastalığı olup erken tanı ve tedavi, komplikasyonları ve mortaliteyi azaltan en önemli faktördür. Bu yazıda, sedimantasyon yüksekliği ile gelen hastamızda, hiçbir klinik bulgu olmasa da, etken olarak tifonun da araştırılmasının önemini vurgulamak istedik. Olgu Bilinen diyabet, hipertansiyonu olan ve 1 aydır aşırı miktarda gece terlemesi, 3 gündür günde 1 defa olan 40 dereceyi bulan ateş yükekliği ile acil servise başvuran hastada öksürük, balgam, idrar yaparken yanma, ishal gibi klinik bulgular saptanmamış, taze peynir yeme, hayvan yada böcek ısırığı ve antibiyotik kullanımı, tüberkülozlu kimseyle temas öyküsü yoktu. Hastanın sistemik muayenesi olağan, yapılan tetkiklerinde Wbc:15.7, Hgb:10.1, Plt:540, PCT:0.1, bft, kcft, tft olağan, crp ve ferritin yüksek, sed: 140 mm/sa olması nedeni ile hasta, dahiliye ile konsülte edildikten sonra ateş ve sedimantasyon yüksekliği nedeni ile enfeksiyon hastalıkları kliniğine yatırılmış. Bakılan brusella ile ilgili testleri, HSV, EBV, TORCH, CMV, elısa negatif ve kültürlerinde üreme olmamış. Romatizmal testleri olağan. Malignite tetkik amaçlı yapılan torax ve batın bt leri olağan iken bu arada bakılan serolojık tetkiklerinden S.typhl H 1/160 ve S.paratyphi AO 1/320 pozitif olarak gelmiş. Bu hastaya siprofloksasin uygun dozda başlanmış. Hastanın, enfektif endokardit açısından bakılan EKO sundavejetasyon saptanmamış. Hastanın takibinde klinik düzelme olması üzerine taburcu edildikten yaklaşık 3 hafta sonra halsizlik yakınması ile hasta dahiliye polikliniğine başvurdu. Poliklinikte bakılan tetkiklerinde, sed:140 mm/sa ve demir eksikliği anemisi olan hasta, dahiliye kliniğine yatırıldı. Enfeksiyon markerlarından lökositozu, prokalsitonin yüksekliği yoktu. S.typhl H:1/160 ve S.paratyphi AH:1/160 pozitif olarak geldi. Tifo nedeni ile kinolon tedavisi başlandı. Tifonun kesin tanısı kan, kemik iliği, dışkı veya idrardan S. typhi nin üretilmesi ile konur. Olgulara antibiyotik başlamadan önce alınan kan kültürlerinde bakterinin izolasyon olasılığının %73-97, antibiyotik tedavisi alan hastalarda ise % 40 a kadar düşebilir. Bizim hastamızda hastalık etkeni kültürlerden izole edilemedi. Alb/glb oranı ters dönmüş olan immünglobülinleri olağan hastanın serum ve idrar elektroforezi ve hematoloji ile konsülte edilerek kemik iliği aspirasyon ve biyopsisi yapıldı. Hematolojık tetkikleri normal olarak değerlendirildi. Endoskopi ve kolonoskopi olağandı. Takiplerinde enfeksiyon markerları düzelen, sedimantasyon normal sınırlara gelen hastanın serolojısinde tifo antijenleri negatifleşti. Hasta taburcu edildi. Akut faz proteinleri, akut veya kronik inflamatuvar olay sonucunda artmış olan sitokinlerin, başlıca interlökin (IL)-6 nın etkisi ile, en çok karaciğerden salgılanan çeşitli proteinlerdir. Bunlar arasında, fibrinojen, C-reaktif protein, haptoglobin, komplemanlar, serüloplazmin, ferritin ve serum amiloid A sayılabilir. Bu akut faz proteinleri inflamatuvar durumlarda arttığından pozitif akut faz proteinleri olarak da adlandırılır. İnflamatuvar durumlarda serumdaki seviyeleri azalan albumin, transferrin ve transtretin gibi akut faz proteinlerine ise negatif akut faz proteinleri denilir. Bizim hastamızda da ferritin, sedimantasyon ve crp yüksek iken, albümin değeri azalmıştı. Sonuç Tifo, halen birçok ülkede önemli oranda morbidite, mortalite nedeni olan ve gelişmekte olan ülkelerde hala önemini koruyan endemik bir enfeksiyon hastalığıdır. Ateş dışında hiçbir klinik bulgusu ve sedimantasyon yüksekliği dışında da labaratuar bulgusu olmayan bir hastada ayırıcı tanı genişletildiğinde, ülkemiz koşulları göz önünde bulundurularak, tifo da araştırılmalıdır

285 PS-61 İnguinal Lenfadenit Olgusu; Klinik ve Laboratuvar Olarak Tüberküloz, Ekstrapulmoner Sarkoidoz, Lenfoma Arasında Gidip Gelmeler Ercan YENİLMEZ, Rıza Aytaç ÇETİNKAYA, Burak SARIKAYA, Deniz Eray GÖKÇE, Asım ÜLÇAY, Gürkan MERT, Levent GÖRENEK Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Sultan Abdulhamid Han SAUM, İstanbul Amaç Granülomatöz lenfadenit etyolojisinde enfeksiyon hastalıklarından tüberküloz, bruselloz, tularemi ve kedi tırmığı hastalığı, lepra, enfeksiyon dışı hastalıklardan ise sarkoidoz ve lenfomalar ülkemiz şartlarında mutlaka ön planda tutulması gereken hastalıklardır. Olgu Olgumuz 21 yaşında, bayan hasta olup Çin de öğrenci olarak yaşamaktadır. Yaklaşık 3 hafta önce başlayan hızlı büyüyen sol kasık bölgesinde şişlik, ateş ve gece terleme şikayeti ile başvurdu. Fizik muayenede sol inguinal bölgede yaklaşık 3 cm çaplı, endure lenfadenopati (Resim 1.)ve 4 farklı bölgede ciltte maküler lezyon (Resim 2) dışında patoloji saptanmadı. Laboratuvar tetkiklerinde sedimentasyon 85 mm/saat ve CRP 30,4 mg/dl (üst sınır 8) olması dışında tüm biyokimyasal, serolojik ve moleküler tetkikler negatif olarak sonuçlandı. Brusella testleri ve serum anjiyotensin konverting enzim (ACE) normaldi. Akciğer tomografisinde patoloji yoktu. Ultrasonografik incelemerde; sol inguinal bölgede 1 adet 3 x 1,5 cm boyutunda, korteksi kalın, doopleri mikst tipte, vaskülaritesi belirgin, malign karekterli LAP mevcuttur olarak bildirildi. Hastaya inguinal eksizyonel lenf nodu biyopsisi ve ciltteki lezyondan punch biyopsileri yapıldı. Lenf nodu patoloji sonucu; granülomatöz lenfadenit, öncelikle TBC açısından, ardından diğer granülomatöz hastalıklar açısından değerlendirilmelidir, cilt biyopsi patoloji sonucunda non-kazeifiye granülomatöz inflamasyon olarak sonuçlandı. Bunun üzerine çalışılan T-spot TB testi negatif, sonradan gelen sonuçlardan tularemi mikroaglütinasyon testi negatif sonuçlandı. Yapılan tetkikler sonucunda malignite, tüberküloz, bruselloz ve tularemi dışlanmış oldu. Hastanemizde romatolog olmadığı için dahiliye uzmanlarının sarkoidoz tanı ve tedavisinde çekimser kalmaları üzerine dış merkezde romatoloji uzmanına konsülte edildi. Hastada diğer etyolojilerin dışlanmış olması ve klinik bulgular ile hastaya ekstrapulmoner sarkoidoz tanısı konularak altı ay süre ile metilprednisolon tedavisi başlandı. Altı ay sonunda hastanın klinik ve laboratuvar takiplerinde patoloji saptanmadı. Sonuç Enfeksiyon hastalıkları pratiğinde lenfadenopatili hastalara yaklaşım büyük önem arz etmektedir. Akciğer tutulumu olmaksızın izole ekstrapulmoner sarkoidoz nadir görülen bir durumdur, klinik olarak aktif sarkoidozlu hastalaın %40-90 ında ACE yüksekliği görülebilmekte, bu yükseklik özellikle akciğer tutulumu olan hastalarda belirgin olmaktadır. Bu nedenle bu hastaların tanısı klinik bulgularla birlikte diğer olası etiyolojilerin dışlanması ile konulabilmekte, steroid tedavisine yanıt olması ile bu tanı kesinleştirilmektedir. Resim 1. Sol inguinal bölgede yaklaşık 3 cm çaplı, endure lenfadenopati

286 Resim 2. Ciltte dört farklı bölgede maküler lezyon bu genotip 3 KHC olgularının tedavisinde zorluklara neden olabilmektedir. Soforbuvir-Ledipasvirli seçeneklerde tedavi başarısı yapılan çalışmalarda ortalama %70 civarında bildirilmiştir. Olgu Olgumuz 57 yaşında, erkek hasta olup uluslararası gemi elemanı olarak çalışmaktadır. 20 yıldan uzun süredir ağır alkol kullanıcısı olup aynı zamanda ailevi akdeniz anemisi hastalığı bulunmaktadır. En az 10 yıldır HCV olduğunu bildiğini fakat takip ve tedavi yaptırmadığını ifade etti. Hastada trombositopeni ve PTZ de uzama olması dolayısı ile karaciğer biyopsisi yapılamadı. Hastamız Tablo 1 de belirtilen tetkikler sonucunda tedavi naif kompanse sirotik genotip 3 Kronik HCV olgusu olarak tanımlanarak Sağlık Uygulama Rehberi (SUT) un izin verdiği tedavi olan 24 hafta süre Sofosbuvir-Ledipasvir mg/ gün ve ribavirin 1000 mg/gün tedavisi planlandı. Tedavinin 7. gününde bakılan HCV RNA negatif olarak saptandı. Hastanın takiplerinde AFP değeri normal sınıra geriledi (Resim 1). Fakat hasta tedavinin 6. ayının ilk haftalarında tedavi ile birlikte ajitasyon ve psikolojik sorunları oluştuğu gerekçesi ile tedaviyi bıraktı. Hastamızda 5 aylık tedavi sonu virolojik yanıt elde edilmiş olup kalıcı virolojik yanıt için hastanın takibi devam etmektedir. PS-62 Genotip 3 Kompanse Sirotik Kronik Hepatit C Olgusu; Uluslararası Rehberler? Bizim Tedavi Deneyimimiz Ercan YENİLMEZ, Rıza Aytaç ÇETİNKAYA, Burak SARIKAYA, Deniz Eray GÖKÇE, Asım ÜLÇAY, Gürkan MERT, Levent GÖRENEK Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Sultan Abdulhamid Han SAUM, İstanbul Sonuçlar Yeni direk etkili tedavi seçeneklerinin ülkemizde kullanıma girmesi ile birlikte KHC tedavisinde büyük ilerleme sağlanmış olmakla birlikte Gt3 Kronik HCV enfeksiyonu olan olgularının güncel klavuzlara uygun tedavi seçeneğinin hala ülkemizde geri ödemede olmaması bu olguların tedavi ve takibinde kısıtlılık oluşturmaktadır. Bizim olgumuz gibi ledipasvir kombinasyonları ile tedavi edilen olguların sayısının artması ile birlikte ledipasvirli rejimlerin gerçek hayat tedavi başarısı ortaya çıkacaktır. Amaç Kronik Hepatit C (KHC) Genotip 3 olguları ülkemizde nadiren görülmektedir. Non-sirotik olgularda 12 hafta süre ile Sofosbuvir e ilave olarak Daklatasvir veya Velpatasvir, sirotik olgularda ise bu seçeneklerin Ribavirinli kombinasyonları önerilen tedavi seçenekleridir. Fakat ülkemizde Daklatasvir veya Velpatasvir molekülleri içeren ilaçlar bulunmaması

287 Resim 1. Alfa-feto protein değişim grafiği Amaç Kedi tırmığı hastalığı(kth) etkeni gram negatif intraselüler bir bakteri olan Bartonella henselae nin oküler tutulumu Okuler bartonelloz olarak adlandırılır. Oküler bartonellozun nöroretinitten Parinaud s okuloglandüler sendroma kadar geniş bir spektrumu vardır. Hastanemiz göz kliniğine gözde kararma şikayeti ile gelen hastada bartonella ya bağlı nöroretinit tesbit edilmiştir. Tablo 1. Kronik Hepatit C Sofosbuvir-ledipasvir 24 haftalık tedavi-takip parametreleri PS-63 Optik Bartonelloz Kamuran TÜRKER 1, Şenay AŞIK NACAROĞLU 2, Bekir ÇELEBİ 3 1 Sağlık Bilimleri Üniversitesi Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları Bölümü, İstanbul 2 Sağlık Bilimleri Üniversitesi Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Hastalıkları Bölümü, İstanbul 3 Sağlık Bilimleri Üniversitesi Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Ulusal Yüksek Riskli Patojenler Referans Laboratuvarları, Ankara. Olgu 27 yaşında erkek hasta sol elini yavru kedi ısırmasından üç hafta sonrasında baş ağrısı, halsizlik, iştahsızlık, üşüme titreme gibi grip benzeri yakınmalarının olduğunu bunun bir hafta ara ile tekrarladığını ve tırmalanmadan beş hafta sonra parasetamol türevi bir antienflamatuvar aldımını takiben sol gözde karartı ve görmede azalma olması şikayeti olduğunu belirtti. Ancak hasta sağlık güvencesi olmadığı için görme şikayetlerinden 10 gün sonra göz hekimine başvurmuştu. Fizik muayenesinde ateş 36,70 C elde tırmalama ya da ısırmaya dair işaret yoktu; fizik muayenesi göz bulguları dışında normaldi. Göz muayenesinde: Sağ görme tam, sol görme 0,1. Sağ göz içi basıncı(gib) 16 mmhg, sol gib 18 mmhg normal sınırlarda, bilateral ön segment sakindi. Fundus incelemesinde: Sağda daha hafif solda belirgin papilödem; solda makulada yıldız görünümünde sert eksüdasyonu mevcuttu. Vitritis görülmedi. OCT(Optik kohorens tomografi)sinde sert eksüdalar, vitritis ve subretinal sıvı görüldü. Beyin ve orbita MR normal olarak değerlendirildi. Nöroretinit tanısı ile etyoloji araştırıldı. Hikayede şüpheli cinsel temas yoktu; beş hafta önce yavru kedi tarafından ısırılma öyküsü vardı. Kandan yapılan indirekt floresan antikor (İFA) tekniğiyle Bartonella hanselae testi IgM 1/ 192, IgG 1/ 4096 titrede pozitif, PCR negatif bulundu. Kültür testi halen takipte. Tedaviye doksisiklin 2x100 mg, rifampisin 2x300 mg po başlandı. Hasta halen takip altındadır. Sonuç Genellikle kendi kendini sınırlayan KTH endokarditten, tiroidit, artrit, hemolitik anemi ve granülonefrit gibi sistemik tutulumlar şeklinde de görülebilir. Optik tutulum uveit, nöroretinit, optik ödem, koroidit, retinal hemoraji vb şekillerde görülebilir. Batonellozun bu formda da görülebileceğinden ayırıcı tanıda akılda tutulması gerektiğini düşündüğümüzden olguyu sunmayı uygun bulduk

288 PS-64 Yurtdışı Kaynaklı Plasmodium Falciparum ve Plasmodium Ovale Miks Sıtma Olgusu Çiğdem Banu ÇETİN 1, Gamze DOĞAN 1, Ahmet ÖZBİLGİN 2, İbrahim ÇAVUŞ 2, Özlem TÜNGER 1, Emine Kübra DİNDAR DEMİRAY 1 1 Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı 2 Celal Bayar Üniversitesi Tıp FakültesiParazitoloji Anabilim Dalı Amaç Sıtma her yıl 200 milyondan fazla kişide görülmekte ve 400 binden fazla ölüme neden olmaktadır. Bu olgu sunumu ile sıtma endemik bölgelere seyahat öyküsü olanlarda, ateş etiyolojisinin belirlenmesinde ölümcül seyredebilen sıtmanın tanıda akılda bulundurulması ve sıtma düşünülen hastalarda miks enfeksiyon olasılığının da unutulmaması gerektiği vurgulanmıştır. Olgu Bilinen diyabetes mellitus tanılı 44 yaşında erkek hasta yaklaşık 10 gündür devam eden, son iki gündür şiddetlenen ve saat aralıklarla yükselip düşen ateş, titreme ve genel durum bozukluğu ile hastanemiz acil servisine başvurdu. Hastadan alınan öyküde 10 gün önce Nijerya dan geldiği ve yaklaşık 4 ay önce Nijerya da sıtma nedeniyle tedavi gördüğü öğrenildi. Fizik incelemede; skleralar ikterik, üst dudakta hemorajik kurutlu alanlar dışında patoloji bulunmadı. Nabız: 119 /dk, TA: 106/74, ateş 38.5 C0, oksijen satürasyonu 96 saptandı. Laboratuvar sonuçlarında; lökosit: /µl, hemoglobin 9.9 g/dl, trombosit /µl, C-reaktif protein mg/dl, kreatinin 4.35 mg/dl, ALT 60 U/L, AST 45 U/L, direkt bilirubin 8.41 mg/dl, total bilirubin 15.7 mg/dl, LDH 384 U/L, prokalsitonin ng/ml bulundu. Batın ultrasonografide hepatosplenomegali ve safra kesesinde çamur izlendi. Hasta ateş etiyolojisinin araştırılması ve tedavi amacı ile servisimize yatırıldı. Alınan kan ve idrar kültürlerinde üreme olmadı. Hastaya ampirik sefotaksim 4 gr/gün başlandı. Belirgin trombositopeni, böbrek ve karaciğer testlerinin yüksekliği nedeniyle ilgili Dahili branşlarca değerlendirildi. Periferik kan yaymasında eritrositlerde anizositoz ve sıtma ile uyumlu inklüzyon cisimcikleri görüldü. Parazitoloji tarafından kalın damla ve ince yayma yapılan hastada Plasmodium falciparum trofozoitleri ve Plasmodium ovale trofozoit, şizont ve gametosit formları görüldü ve paraziteminin yüksek düzeyde olduğu saptandı. Fast- Track FTD Malaria Differentiation multiplex kit ile yapılan çalışma sonucunda Plasmodium falciparum ve Plasmodium ovale pozitifliği saptandı. Hastaya miks sıtma enfeksiyonu tanısı konularak, ülkemizde import malarya tedavisi için bulunan tek seçenek olan Artemeter Lumefantrine(8 saatte bir 4 tablet) başlandı. Servis yatışının 14.saatinde solunum sıkıntısı gelişen hasta Dahili Bilimler Yoğun bakım Ünitesine devredildi. Takipne ve bilinç bulanıklığı da bulunan hasta entübe edildi ve Nöroloji ve Psikiyatri görüşü alındı. Taşikardik olan hasta Kardiyoloji bölümünce değerlendirildi ve yapılan ekokardiyografide sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %35, apikolatera lseptum hipokinetik bulundu. Yoğun bakım ünitesinde izlemine devam edilen hastanın trombositleri (16000 /µl) hızla düşmeye devam etti. Akut böbrek yetmezliği ve metabolik asidoz gelişmiş olan hasta yatışının birinci günü tamamlanmadan kaybedildi. Sonuç Sıtmanın endemik olduğu bölgelere seyahat öyküsü bulunan ve ateş yüksekliği ile başvuran hastalarda ayırıcı tanıda sıtma unutulmamalı ve bu tür olgularda mortalite yüksekliği nedeni ile tanısal testler hızla yapılmalıdır.özellikle bu bölgelere seyahat öncesi sıtma kemoprofilaksisi uygulanmasının önemi ve kis isel korunma o nlemlerinin gerekliligĭ unutulmamalıdır

289 PS-65 Bir Eğitim Araştırma Hastanesindeki Nozokomiyal Kandidemi Olgularının Epidemiyolojik Özellikleri Ve Risk Faktörleri Açısından Değerlendirilmesi Zuhal YEŞİLBAĞ, Sevtap ŞENOĞLU, Habip GEDİK, Hayat KUMBASAR KARAOSMANOĞLU, Özlem ALTUNTAŞ AYDIN, Kadriye KART YAŞAR Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim Araştırma Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, İstanbul sık saptanan etken C. albicans idi. Etkenlerin sıklık sırasına göre dağılımı grafik 2 de gösterilmiştir. C. albicans ın etken olduğu ve C. albicans dışı Candida türlerinin etken olduğu kandidemiler risk faktörlerine göre karşılaştırıldığında diabetes mellitus (DM) öyküsünün oranı C. albicans dışı Candida grubunda istatistiksel anlamlı olarak daha yüksek bulundu (p=0.00). Total parenteral nutrisyon (TPN) uygulanan hastaların oranı da C. albicans dışı Candida grubunda yüksek idi ancak bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. Sürekli değişkenlerden yaş ve yatış süresi arasında iki grup arasında fark saptanmadı. Mortalite oranları açısından da iki grup arasında anlamlı fark saptanmadı (Tablo 1). Giriş-Amaç Nozokomiyal mantar infeksiyonlarının çoğundan Candida türleri sorumludur ve invazif Candida infeksiyonlarının da büyük bir kısmını kandidemiler oluşturmaktadır. Son yıllarda Candida albicans dışı Candida türlerindeki artış ve Candida türlerinde giderek artan azol direnci göz önüne alındığında kandidemi olgularında tür düzeyinde tanımlama yapılması tedavi yaklaşımını belirlemede önemlidir. Bu çalışmada hastanemizdeki nozokomiyal kandidemi olgularının epidemiyolojik özellikleri, etken dağılımı ve C. albicans ile C. albicans dışı Candida türlerinin risk faktörleri açısından karşılaştırılması amaçlanmıştır. Yöntem: 1 Ocak Ocak 2017 tarihleri arasında Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim Araştırma Hastanesinde yatan ve hastaneye yatıştan 48 saat geçtikten sonra en az 1 kan kültüründe Candida türlerinin izole edildiği hastalar çalışmaya dahil edildi. Birden fazla kandidemi atağı geçiren hastaların ilk infeksiyon atağı çalışmaya alındı. Hastaların demografik bilgileri, altta yatan hastalıkları ve hastanede uygulanan işlemler gibi risk faktörleri hastane kayıtlarından ve İnfeksiyon Hastalıkları takip kartlarından geriye dönük olarak kaydedildi. İstatistiksel veriler IBM SPSS Statistics 23.0 programı kullanılarak oluşturuldu. Tartışma ve Sonuç Hastanemizde nozokomiyal kandidemi olgularının büyük oranda yoğun bakım birimlerinde olduğu görüldü. Bu durum hastaların yoğun bakım biriminde SVK, TPN, çeşitli invazif girişimler, geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı gibi kandidemi için risk oluşturan birden fazla faktöre maruz kalmaları ile açıklanabilir. Kandidemi olgularımızın yarısında primer kaynağın SVK olduğu tespit edildi. Dolayısıyla kateter uygulanması sırasındaki el hijyeni, maksimum bariyer önlemlerine uyulması ve kateter bakımına dikkate edilmesi gibi önlemlerin artırılması gerektiği düşünüldü. Çalışmamızda tüm nozokomiyal kandidemi olgularının yarıdan fazlasında etken C. albicans olarak saptanırken DM öyküsü olan hastalardaki kandidemi olgularında ise C. albicans dışı Candida türlerinin daha sık karşımıza çıktığı görüldü. Grafik 1. Nozokomiyal kandidemi olgularının yıllara göre dağılımı Bulgular Yaş ortalaması 48.7±26.2 olan 42 hastanın 24 ü (%57.1) erkek, 18 i (%42.9) kadın idi. Olguların 36 sı (%85.7) yoğun bakım birimlerinde yatan hastalardan oluşmaktaydı, kalan 6 hastanın 3 ü iç Hastalıkları, 2 si üroloji, 1 i de genel cerrahi kliniklerinde yatan hastalardı. Nozokomiyal kandidemi oranının yıllara göre dağılımı grafik 1 de gösterilmiştir. Kandidemilerin 25 i (%50.5) santral venöz kateter (SVK) ilişkili kan dolaşımı infeksiyonu idi. Candida türlerinden en

290 Grafik 2. Nozokomiyal kandidemi olgularının etkenlere göre dağılımı PS-66 Yoğun Bakımda Akciğer Tüberkülozlu Hastalarda Mortaliteyi Etkileyen Faktörler Dursun ALİZAROĞLU, Güneş ŞENOL, Cenk KIRAKLI, Özlem EDİPOĞLU, Pınar ÇİMEN S.B.Ü. Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi, Yoğun Bakım Ünitesi İzmir Tablo 1. C.albicans ve C. albicans dışı Candida türlerinin etken olduğu kandidemilerin risk faktörleri açısından karşılaştırılması C. albicans (n=26) n (%) C. albicans dışı Candida türleri (n=16) n (%) Erkek cinsiyet 16 (61.5) 8 (50) 0.46 Yaş 51.2± ± Yatış süresi 44.6± ± Altta yatan hastalıklar Hipertansiyon 7 (26.9) 7 (43.8) 0.26 Kalp yetmezliği 1 (3.8) 1 (6.3) 0.72 Diabetes mellitus 1 (3.8) 5 (31.3) 0,01 Kronik böbrek yetmezliği 4 (15.4) 2 (12.5) 0.79 Serebrovasküler olay 2 (7.7) 1 (6.9) 0.86 Malignite 2 (7.7) 3 (18.8) 0.28 Uygulanan invaziv işlemler Ameliyat 11 (42.3) 8 (50) 0.62 Trakeostomi 11 (42.3) 9 (56.3) 0.38 Transfüzyon 16 (61.5) 11 (68.8) 0.63 Santral venöz keteter 25 (96.2) 14 (87.5) 0.29 Üriner kateter 25 (96.2) 16 (100) 0.42 PEG 4 (15.4) 4 (25) 0.44 Entübasyon 24 (92.3) 14 (87.5) 0.60 Enteral beslenme 21 (80.8) 12 (75) 0.65 Nazogastrik tüp 20 (76.9) 12 (75) 0.88 TPN 10 (38.5) 10 (62.5) 0.13 Hemodiyaliz/CRRT 8 (30.8) 7 (43.8) 0.39 Dren 11 (42.3) 7 (43.8) 0.92 Mortalite 16 (61.5) 8 (50) 0.46 p Giriş-Amaç Tüberküloz (TB) dünya genelinde halen yaygın bir halk sağlığı sorunu olmaya devam etmektedir. TB hastaları için de bazen yoğun bakım gereksinimi olmaktadır. Bu çalışmada yoğun bakım gereksinimi olan akciğer TB hastalarının özelliklerini ve yoğun bakım mortalite oranları ile ilişkili olabilecek faktörleri araştırılması amaçlanmıştır. Yöntem Hastanemizde altı yıl boyunca akciğer TB tanısı ile yoğun bakıma yatırılmış 18 yaşından büyük hastaların medical kayıtları geriye dönük incelenmiştir. Demografik özellikler, komorbiteler, APACHE II skorları, semptomlar, radyolojik görünüm laboratuvar ve bakteriyolojik bulgular, mekanik ventilator ihtiyacı, yoğun bakım kalma süreleri ve mortalite hızları değerlendirilmiştir. Bulgular Hastaların hepsi solunum yetmezliği nedeniyle yoğun bakıma alındı. Medyan yaşı 55 (43-63) olan 40 hasta (33 erkek) çalışmaya dahil edildi. TB 35 hastada bakteriyolojik olarak gösterildi. Medyan APACHE II skoru 22 (17-26) olarak saptandı. Mekanik ventilator gereksinim duyan hastaların yoğun bakım kalış süreleri anlamlı olarak daha uzun bulundu (Log rank p=0.014). Hastaların 19 unda (%48) yoğun bakım ilişkili en az bir organ yetmezliği gelişti. Tüm mortalite 72.5 % olarak hesaplandı. APACHE II skorunun >= 18 üzerinde olması mortalite üzerine etkili tek bağımsız risk faktörü olarak saptandı. Tartışma ve Sonuç: Yoğun bakım gereksinimi olan TB hastalarında mortalite hızı yüksektir. Çoklu organ yetmezliği, mekanik ventilasyon ve yüksek APACHE II skoru mortalite için başlıca risk faktörleridir

291 PS-67 Geyve Zeytin Yaprağı ve Propolisin Herpes Simplex Virus Tip 1 Üzerindeki Antiviral Etkinliğinin Belirlenmesi ve Asiklovir İle Karşılaştırılması Mustafa ALTINDİŞ 1, Ferhat Gürkan ASLAN 1, Hüseyin UZUNER 2, Aynur KARADENİZLİ 2 1 Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı, Sakarya 2 Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı, Kocaeli Giriş-Amaç Herpes Simpleks Virus (HSV) tip 1 tedavisinde bir nükleotid analoğu olan asiklovir kullanılmakla birlikte son dönemde sentetik ilaçlara dirençli virüsler giderek artmaktadır. Yapılan çalışmalarda, bitkisel bileşenlerden olan oleuropeinin güçlü antiviral etki gösterdiği bildirilmektedir. Çeşitli bitkilerden bal arıları tarafından toplanan propolisin ise antibakteriyel, antiviral, antioksidan, antiinflamatuar ve immünmodülatör gibi biyolojik aktivitelere sahip olduğu gösterilmiştir. Bu çalışmada, oleuropein ve propolisin tek başlarına ya da birlikte; ayrıca asiklovirle kombine olarak HSV tip 1 e karşı antiviral etkinlikleri ve sinerjileri araştırılmıştır. Yöntem Çalışmada kullanılacak olan, oleuropein ve propolis ile propolisin çözücüsü olarak dimetilsülfoksit in (DMSO), Hep-2 (ATCC, CCL-23) hücrelerine toksik dozları konvansiyonel hücre kültürü yöntemi ile belirlendi. Son Nokta yöntemi kullanılarak doku kültürünün yarısını enfekte eden viral doz (TCID50) değeri hesaplandı. Virüs miktarları Spearman- Karber metoduna göre belirlendi. Oleuropein ve propolisin, Hep-2 hücrelerine nontoksik oldukları konsantrasyonlarda, HSV tip 1 üzerine antiviral etkileri konvansiyonel hücre kültürü ve gerçek zamanlı hücre analizi (Real-Time Cell Analysis-RTCA, xcelligence) yöntemleri ile araştırıldı. Bulgular Propolis ve oleuropein için farklı konsantrasyonlarda ve iki farklı süre için yapılan araştırmada virus miktarındaki belirgin azalmanın olduğu en düşük konsantrasyon ve süre; propolis için 1 ug ilk 1 saat içerisinde olurken, oleuropein için ise %0.60 konsantrasyonda ilk 1 saat içerisinde olduğu tespit edilmiştir. RTCA ile yapılan çalışmada, propolisin 10 μg konsantrasyonunda 1 saat ve 3 saatlik inkübasyonlarda antiviral etkinliğin olduğu tespit edilmiştir. Oleuropein için yapılan değerlendirmede; %0.60 konsantrasyonunda hem 1 saat hem 3 saatlik inkübasyonda antiviral etkinlik tespit edilmiştir. Tartışma ve Sonuç Sakarya Bölgesinde elde edilen propolis ve oleuropeinin HSV-1 replikasyonuna karşı oldukça etkili olduğu gösterilmiştir. Bu etken maddelerin HSV enfeksiyonlarının tedavisinde potansiyel bir ilaç olabileceği düşünülmekle birlikte farklı yörelerdeki içeriklerinin farklı olması nedeniyle bu konuda yeni çalışmalar yapılmasına ihtiyaç duyulmaktadır. *Bu proje Sakarya Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeler Koordinatörlüğü tarafından desteklenmiştir. PS-68 Bir Eğitim Araştırma Hastanesinde Saptanan Hastane İnfeksiyonlarının Yıllara Göre Dağılımı Emine İLAY ŞENGÜL 1, Zuhal YEŞİLBAĞ 1, Leyla GÜNAY 2, Kamile HATİPOĞLU ÇAKIRCA 2, Serap BAĞÇİÇEK KOL 2, Sevtap ŞENOĞLU 1, Habip GEDİK 1, Kadriye KART YAŞAR 1 1 Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim Araştırma Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, İstanbul 2 Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim Araştırma Hastanesi, İnfeksiyon Kontrol Komitesi, İstanbul Giriş-Amaç Hastane infeksiyonları (Hİ) mortalite, morbidite ve maliyetinin yüksek olmasının yanında önlenebilir infeksiyonlar olması nedeniyle son yıllarda oldukça önem kazanmıştır. Hİ kontrol politikalarının oluşturulması için ilk adım sürveyans çalışmalarının uygulanmasıdır. Bu çalışmada hastanemizde yılları arasında saptanan hastane infeksiyonlarının sıklığı ve etken dağılımlarının irdelenmesi amaçlanmıştır

292 Yöntem Hastanemizde 1 Ocak Ocak 2017 tarihleri arasında İnfeksiyon kontrol komitesi tarafından laboratuvara ve kliniğe dayalı aktif sürveyans ile belirlenen ve Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Hastane İnfeksiyonları Sürveyans Sistemi ne kaydedilen hastane infeksiyonları geriye dönük olarak incelendi. Hİ hızı; (Hİ sayısı/yatan hasta sayısı X 100) ve Hİ dansitesi; (Hİ sayısı/hasta günü) X 1000 formülü ile hesaplandı. Grafik 1. Hastane infeksiyonu türlerinin yıllara göre dağılımı Bulgular 6 yıllık süreçte hastanemiz Hİ hızı oranları %0,72-1,22 arasında değişmekte olup yıllar arasında belirgin fark gözlenmedi (tablo 1). Hastane infeksiyonu türlerinin yıllara göre dağılımı grafik 1 te gösterilmiş olup kan dolaşımı infeksiyonları (KDİ), pnömoni ve cerrahi alan infeksiyonları (CAİ) ilk üç sırayı almaktaydı yılında pnömoni ve CAİ nda belirgin artış olduğu, 2015 yılında ise bu artışın özellikle KDİ de olduğu gözlendi yılında üriner sistem infeksiyonlarının (ÜSİ) da diğer yıllara göre daha yüksek olduğu görüldü yılında bir önceki yıla göre tüm infeksiyon türlerinde azalma olduğu görülürken tüm kategorilerde infeksiyon hızlarının en düşük olduğu yıl 2014 idi. Hastane infeksiyonu etkenlerinin yıllara göre dağılımı incelendiğinde Acinetobacter spp. en sık etken olarak karşımıza çıkmakta iken Klebsiella pneumoniae sıklığında yıllar içinde artış olduğu ve son 2 yılda Acinetobacter spp ile eşit oranlarda görüldüğü saptandı. Pseudomonas spp. sıklığı yıllar içinde değişkenlik gösterirken S.aureus sıklığında belirgin bir değişiklik olmadığı, koagülaz negatif stafilokoklarda ise 2016 yılında belirgin azalma olduğu görüldü. Dikkat çeken başka bir bulgu ise Candida spp. infeksiyonlarının özellikle 2016 yılında belirgin artış gösterdiği idi (grafik 2). Grafik 2. Hastane infeksiyonu etkenlerinin yıllara göre dağılımı Tablo 1. Hastane infeksiyonu hızlarının yıllara göre dağılımı Yıl Yatan hasta sayısı Hasta günü İnfeksiyon sayısı Hİ hızı (%) Hİ dansitesi ,99 2, ,72 2, ,22 2, ,72 1, ,19 2, ,82 1,69 Tartışma ve Sonuç Son yıllarda artan direnç profilleri ile sorun teşkil eden mikroorganizmalar olan Acinetobacter spp. ve Klebsiella pneumoniae nın en sık Hİ etkenleri olarak karşımıza çıkması ve özellikle son 1 yılda Candida spp. infeksiyonlarında artış olması, risk faktörlerinin belirlenmesi, antibiyotik kullanımlarının gözden geçirilmesi ve gerekli önlemlerin alınması konusunda uyarıcı olmuştur. Sonuç olarak her hastanenin kendi sürveyans verilerini oluşturması etkin bir infeksiyon kontrolü ve antibiyotik kullanım politikası oluşturması açısından büyük önem taşımaktadır

293 PS-69 Candida Kefyr ile Oluşan Akut İnterstisyel Nefrite Sekonder Akut Böbrek Yetmezliği Lütfiye Bilge ÇALIŞKAN, Muhammed Ali KAYPAK, Emre ÇÖLÜOĞLU, Ayşegül Beste ÖZTEPE, Deniz DUR, Harun AKAR T.C Sağlık Bakanlığı Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İç Hastalıkları Kliniği, İzmir Amaç Normal insan florasında bulunan candida türleri artan ilaç kullanımı, AIDS, organ nakilleri, immun sistemi baskılayıcı ilaçlar, kronik hastalıklar nedeniyle infeksiyona neden olabilir. Nazokomiyal Candida enfeksiyonlarının yaklasık % inden Nonalbicans Candida türleri sorumludur. C. kefyr NAC türleri içerisindeki kandidemilerin % 1 inden daha azını oluşturur. Biz de 20 yıldır tip 2 diyabet tanısıyla izlenen hastamızda gelişen Candida kefyr e bağlı akut böbrek yetmezliği ve genelde tedavide kaspofunginler önerilmesine rağmen yan etkilerinin fazla olması nedeniyle flukonazol başlanan ve tedaviye cevap veren olgumuzu sunmayı amaçladık. Olgu Bilinen tip2 diyabet ve hipertansiyon tanıları olan 47 yaşında kadın hasta idrarda yanma, idrar miktarında azalma ve halsizlik şikayetleri ile acil servise başvurmuş. Bilinen kronik böbrek hastalığı tanısı olmayan hasta yeni gelişen üre-kreatinin yüksekliği ve oligürisi olması nedeniyle idrar yolu enfeksiyonuna sekonder akut böbrek yetmezliği ön tanısı ile dahiliye servisine yatırıldı. Hasta öyküsü sorgulandığında non-steroid kullanımı yoktu, yakın zamanda kontrast madde maruziyeti tariflemedi, düzensiz antidiyabetik ilaç kullanımı olduğu belirtildi. Fizik muayenesinde belirgin özellik yoktu. Yatışında vitalleri stabil olan hastanın geniş rutinlerinde üre:108mg/dl, kreatinin:6.1 mg/dl, (bazal kreatinin:1.7 mg/dl), glukoz:201mg/dl, fosfor:6.3 mg/dl, sodyum:138 mmol/l, potasyum:4.39 mmol/l, klor:102 mmol/l, karaciğer fosnksiyon testleri olağan saptandı. Kan gazında Ph:7.23, HCO3:18 mmol, pco2 53 mmhg saptandı. CRP:130mg/L, tam kan sayımında lökosit:12000ul, hemoglobin:11.2 g/dl, hematokrit:%35, trombosit /µl idi. Tam idrar tetkikinde lökosit pozitif, nitrit negatifti. Proteinüri saptanmadı. Üriner sistem ultrasonografide patoloji yoktu. Komplemanları normaldi. Akut interstisyel nefrit öntanısı ile etiyolojinin aydınlatılması amaçlı hastaya böbrek biyopsisi önerildi ancak hasta kabul etmedi. Hastanın idrar kültürü alınarak dizüri semptomu da olması nedeniyle ampirik seftriakson tedavisi başlandı. Evde ateş yüksekliği tarifleyen hastanın servis izleminde ateş yüksekliği olmadı. Antibiyoterapi altında şikayetlerinde gerileme olmayan hastanın idrar kültüründe kandida kefyr üremesi oldu. Hasta enfeksiyon hastalıklarına konsulte edildi. Flukonazol yükleme dozu sonrasında idame tedavisi düzenlendi. Hemogram ve akut faz reaktanları takibi önerildi. 48 saat sonra alınan idrar kültüründe üreme saptanmayan hastanın tedavisi 14 güne tamamlanması önerildi. İzleminde kreatinin değeri 2.1 e gerileyen hasta poliklinik kontrolü önerileriyle taburcu edildi. Sonuç C. Kefyr, Sabouraud dextroz agar besiyerinde düz, yumuşak ve sarımsı koloni yapan, et suyu içeren Sabouraud besiyerinde üremeyen, nadir saptanan bir etkendir. C. Kefyr enfeksiyonu, özellikle immunsupresyonu olan hastalarda sık görülmektedir ve mortalitesi C. Albicans a benzerdir. Kontrolsüz diyabetiklerde artan tedaviye dirençli idrar yolu enfeksiyonlarında akla gelmelidir. Etken amfoterisin B, flukonazol ve itrakonazol ile kaspofungine duyarlıdır. Duyarlılık testleri antifungal ajan kullanımından önce mutlaka yapılmalıdır. PS-70 İki Olgu ile Üriner Miyaz Kamuran TÜRKER 1, Ege Can ŞEREFOĞLU 2 1 Sağlık Bilimleri Üniversitesi Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları Bölümü, İstanbul 2 Sağlık Bilimleri Üniversitesi Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Bölümü, İstanbul Amaç Myiasis, canlı insanların ve omurgalı hayvanların, hastanın ölü veya canlı dokularından, vücut sıvılarından beslenen, Diptera türünden sinek

294 larvaları (kurtçukları) tarafından infestasyonudur. Miyazis çoğunlukla kendini sınırlayan bir hastalık olup genito-üriner bölgenin yetersiz hijyeni ve lezyonların varlığıyla ürogenital miyazis nadiren bildirilmektedir. Hastalık subtropikal, tropikal ve sıcak ılıman bölgelerde daha fazla olmak üzere, dünya çapında dağılımı mevcuttur. Ürogenital myiasis insanlarda sık görülmemekle birlikte, tesadüfi myiasis olguları içinde değerlendirilir. Psychoda türüne ait sinek larvasının sebep olduğu, gebe bir kadın ve bir erkek hastadaki ürogenital myiazisi bildiriyoruz. Olgu 1 24 yaşında kadın hastanın polikliniğimize baş vurusundan iki gün öncesinde iki kez idrarında kurtçuk görme şikayeti vardı. Öz geçmişinde gebelikten başka üriner sitem enfeksiyona yatkınlığı arttıran bir durumu yoktu.fizik muayenesinde sağ hipokondriumda ağrısı ve ve hassasiyeti dışında özellik yoktu. İdrar örneğinde küçük 1-2 mm larva tesbit edildi. Olgu 2 62 yaşında erkek hasta başvurudan önceki altı ay içinde idrarda kurtçuk düşürme şikayeti olduğunu ifade etti. Bir buçuk yıl önce Bening prostat hipertrofisi nedeniyle TUR operasyonu olmuştu. Fizik muayenede özellik yoktu. Hastaların idrar kültüründe üreme olmadı. Makroskobik ve mikroskobik inceleme neticesinde bu kurtçukların psychoda genusuna ait güve sineğinin (moth flies-drain flies) larvası olabileceği kanaatine varılmıştır. Hastaların ürogenital myiasis olarak takibi yapılıp, idrar kesesinde larva kalması ihtimali ve olası komplikasyonların önüne geçebilmesi amacıyla üriner antiseptikler verilmiştir. Verilen tedavi sonrasında hastanların aynı şikayetler ile başvurusu olmamış ve tekrar larva atılımı meydana gelmemiştir. Sonuç Nadirde olsa coğrafyamızda üriner miyaz vakaları görülebilmektedir. Bu konunun akılda tutulması gerekir. Figure 1:A,B Fotoğraf 1 A: Miyazın büyütülmüş görünümü, B: Tüm vücudunun görünümü PS-71 EBV Enfeksiyonuna Sekonder Gelişen Hemolitik Anemi Olgusu Nevin İNCE 1, Elif DURUKAN ÇELİK 1, Birgül ÖNEÇ 2, Hilal ŞÖHRET UYANIK 2 1 Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Düzce 2 Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Hematoloji Anabilim Dalı, Düzce Amaç Enfeksiyöz mononükleoz (EM), Epstein-Barr virüsünün (EBV) neden olduğu, genellikle kendini sınırlayan klinik bir tablodur. EBV, orofarinks salgılarıyla ve yakın temasla bulaşır. İlk olarak orofarinksteki lenfoepitelyal hücrelere ve B lenfositlere yerleşir. En sık klinik bulgular ise ateş, eksudatif tonsillit ve lenfadenopatidir. Hastalık genelde kendini sınırlandırmasına rağmen, bazı vakalarda komplikasyonlar ve nadir izlenen tablolar gelişebilir. Hemolitik anemi, aplastik anemi, hemofagositik sendrom, nötropeni, trombositopeni, aseptik menenjit, ensefalit, Guillain-Barre sendromu, transvers myelit, Reye sendromu bu tablolar arasındadır. Burada EBV ye bağlı tonsillofarenjit, yutmada güçlük ve genel durum bozukluğu sebebiyle kliniğimizdeki takibi sırasında hemolitik anemi gelişen genç bir hastamız sunulmuştur Olgu On gündür olan ateş, boğaz ağrısı ve halsizlik şikayeti ile başka bir sağlık kuruluşu tarafından oral 2x1 amoksisilin-klavulonik asit 1 gr tedavisi alan 24 yaşında erkek hasta, şikayetlerinin gerilememesi

295 ve boynunda şişlik farketmesi üzerine polikliniğe başvurdu. Hastanın yapılan fizik muayenesinde her iki tonsil üzeri eksudalı membran ile kaplı ve tonsiller grade 2-3 hipertrofik, bilateral servikal zincirde palpasyonla hassas, konglomerasyon eğiliminde olan multiple lenfadenopatileri mevcuttu, solunum sesleri doğal, vücudunda döküntüleri bulunmayan, batın muayenesinde hepatosplenomegali olan hasta bu bulgularla kliniğimize yatırıldı. Laboratuvar tetkiklerinde beyaz küre:20,5 mm3 (neu: 5,9 mm3, lenfosit: 11,9 mm3, monosit:2,3 mm3), hgb:10,4 g/ dl, plt:174,000, total bil:3,6 mg/dl, db:1,78 mg/dl, AST:315 U/L, alt:635 U/L, ALP:215 U/L, LDH:1009 U/L, ferritin:1618 olarak saptandı. Hastadan alınan anamneze göre hazır su kullandığı, madde kullanım öyküsü olduğu (ağızdan ağıza kullanıyor), dört aydır tek partnerli ilişkisi mevcut olup, partnerinde ve beraber yaşadığı kişilerde benzer semptomların olmadığı öğrenildi. Hayvancılık öyküsü yoktu. Alınan boğaz kültüründe A Grubu B hemolitik streptokok üremesi olmadı. Kan kültürlerinde üreme olmadı. Brusella rose bengal ve tüp aglutinasyon negatif, ebv VCA IgG pozitif, ebv VCA IgM pozitif, Parvovirüs IgM Negatif, Anti-cmv IgM negatif, vdrl-rpr negatif, hepatit B ve C negatif olarak sonuçlandı. Boyun usg yapılan hastada konglomere görünümlü oval şekilli multıpl lenf nodları izlendi. Hasta bu sonuçlarla EBV ye bağlı tonsillofarenjit nedeniyle takip edildi. Takibinde hgb 8,2 g/dl, retikülosit:3,57, total bilirubin:5,2 mg/dl olan ve ikterik görünümü bulunan hasta anemisi ve retikülositozu nedeniyle dahiliyeye konsulte edilerek indirek coombs, direk coombs, kompleman IgG, periferik yayma tetkikleri istendi. Periferik yaymada yıkıma bağlı çekirdekli eritrositler, nötrofilik lökositoz ve ılımlı trombositoz gözlendi. İndirek coombs negatif, direk coombs pozitif olarak sonuçlanan hastaya dahiliye önerisiyle immün hemolitik anemi ön tanısı ile metilprednizolon 1mg/ kg gün olarak başlandı. Steroid başlandıktan sonra bakılan hemogramda hgb 6,4 g/dl gelen hastanın steroid dozu 2mg/kg gün olarak devam edildi. Steroid doz arttırımına rağmen anemisi devam eden hasta dahiliye önerisiyle IVIG 0,5 kg olarak başlanarak beş güne tamamlandı. Steroide devam edilmedi. Folik asit ve vitamin b12 başlandı. Ateşi devam etmeyen, antibiyoterapisi stoplanan, Hgb:7,6 g/dl olan hasta iki hafta sonra enfeksiyon hastalıkları ve hematoloji poliklinik kontrolü önerilerek taburcu edildi. Sonuç EBV ne bağlı gelişen enfeksiyoz mononükleoz tablosu; organomegali, bisitopeni ve sunulan hastamızda olduğu gibi hemolitik anemi gibi çok farklı klinik bulgularla karşımıza çıkabilmektedir. Bu yönden dikkatli olunmalı ve daha sonraki dönemlerde EBV enfeksiyonuna sekonder gelişebilecek olan akut lenfoblastik lösemi, Hodgkin lenfoma, hemofagositik sendrom, nazofarinks karsinomu, kronik aktif EBV enfeksiyonu gibi komplikasyonlar akılda tutulmalı ve yakından takip edilmelidir. PS-72 Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesinde Yılları Arasında Saptanan İnvaziv Araç İlişkili Enfeksiyon Hızlarının Karşılaştırılması Nevin KORKMAZ 1, Canan AĞALAR 2, Derya ÖZTÜRK ENGİN 2, Servet ÖZTÜRK 2, Zerafet KANDEMİR 1 1 Fatih Sultan Mehmet EAH Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği, İstanbul 2 Fatih Sultan Mehmet EAH Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İstanbul Giriş-Amaç YBÜ nozokomial enfeksiyonlar gelişmekte ve bu enfeksiyonlar morbidite ve mortalitenin en önemli nedenini oluşturmaktadır. Bu çalışmada, hastanemiz YBÜ nde invaziv araç ilişkili enfeksiyon hızlarının yıllar içerisinde değişiminin belirlenmesi amaçlanmıştır. Yöntem Çalışmamız Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon Kliniği nde Ocak Aralık 2016 tarihleri arasında yapıldı. Hastanemiz YBÜ nde, aktif hedefe yönelik prospektif surveyans, enfeksiyon kontrol hekimi ve enfeksiyon hemşiresi tarafından yapıldı. CDC (Centers for Disease Control and Prevention) kriterlerine göre enfeksiyon tanısı konuldu. Ventilatör ilişkili pnömoni (VİP), santral katater ilişkili kan dolaşım yolu enfeksiyon (SKİ-KDE), üriner katater ilişkili üriner sistem enfeksiyon (ÜKİ- ÜSE) hızlarının yıllara göre değişimleri irdelendi

296 Bulgular Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi nde Ocak 2014 ve Aralık 2016 tarihleri arasında toplam hasta yatışı yapılmış olup, aynı tarihler arasında YBÜ yatan hasta sayısı 2365 idi. Bu süre içerisinde VİP gelişen hasta sayısı 102 (1000 hasta gününde VİP hızı 5.4), SKİ-KDE gelişen hasta sayısı 57(1000 hasta gününde SKİ-KDE hızı 2.94), ÜKİ-ÜSE gelişen hasta sayısı 54 (1000 hasta gününde ÜKİ-ÜSE hızı 2.49)olarak belirlendi. Enfeksiyonların yıllara göre değişimi ve ulusal hastane enfeksiyonları surveyans ve kontrol birimi (UHESKB) ile kıyaslaması tablolar ile belirtilmiştir. Ayrıca toplam 214 etken izole edilmiş olup en sık izole edilen etkenler sırasıyla Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae ve Pseudomonas aeruginosa olmuştur. Tablo 2:Enfeksiyonların Ulusal Hastane Enfeksiyonları sürveyans ve kontrol birimi (UHESKB) ile kıyaslanması YIL 2014 UHESKB 2015 UHESKB 2016 UHESKB VİP 8,34 %25- %50 5,63 %25- %50 4,75 %25- %50 ÜKİ- ÜSE 1,98 %25- %50 2,69 %50- %75 1,02 %25- %50 SKİ- KDE 2,83 %25- %50 2,3 %25- %50 2,54 %10- %25 Ventilatör Kulanım Oranı 0,86 %90 0,87 %90 0,87 %90 Üriner Katater Kullanım Oranı 1 %75 1 %75 1 %75 Santral Venöz Katater Kullanım Oranı 0,91 %90 0,89 %90 0,88 %90 Tartışma ve Sonuç Ulusal hastane enfeksiyonları surveyans ve kontrol birimi (UHESKB) tarafından yayınlanan değerler ile kıyasladığında sonuçlarımız, ülkemiz genelinde elde edilen sonuçlardan düşük olduğu belirlenmiştir. Enfeksiyon oranlarımız, ülkemiz genelinden düşük olsa da sıfır hastane enfeksiyonu hedefi için gereken çabayı artırarak devam ettirmemiz gerektiği düşünülmektedir. Tablo 1:Enfeksiyoların yıllara göre değişimi PS-73 Yeni Tanı HIV Hastalarının Epidemiyolojik Verilerinin ve CD4 Sayılarının Retrospektif Analizi Şükran KÖSE, Didem ÇELİK, Nadide ÇOLAK ERGÜN, Melda TÜRKEN İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği Giriş-Amaç HIV enfeksiyonu; konak hücre DNA sına yerleşen retrovirüslerin neden oldugu bir enfeksiyondur. HIV çoğalarak bağışıklık sistemi hücrelerini enfekte edip öldürmektedir. En belirgin olarak immün sistemin kilit oyuncusu olan CD4+ T hücreler etkilenmektedir. Hastalarda tanı anında bakılan CD4+ T hücre sayısı hastalığın progresyonu açısından prognostik değere sahiptir. Ülkemizde son yıllarda olgu sayılarındaki artış dikkat çekicidir; bu durum ülkemiz için oldukça önemli bir sağlık sorununu oluşturmaktadır. Bu çalışmada yeni tanı HIV hastalarının demografik, epidemiyolojik verilerinin incelenmesi ve ilk tanı aldıklarında ölçülmüş olan CD4 sayılarının değerlendirilmesi planlanması amaçlanmıştır. Yöntem Ocak tarihleri arasında SBÜ Tepecik Eğitim Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji HIV polikliniğinde yeni tanı alan 43 HIV pozitif hastanın dosya verileri retrospektif olarak

297 incelendi. Hastaların demografik ve epidemiyolojik verileri kaydedildi. Veriler sayı ve yüzdelikler metodu ile değerlendirildi. Bulgular Çalışmamıza alınan 43 hastanın 40 ı (%93.02) erkekti. Hastaların yaş dağılımına göre sayıları Tablo 1 de verilmiştir. Olası bulaş yolu sorgulandığında 28 hastada heteroseksüel temas ile, 10 hastada homoseksüel/biseksüel temas ile, iki hastada nozokomiyal veya transfüzyon ile bulaş olduğu, üç hastada bulaşın nasıl olduğu bilinmediği tespit edildi. Hastaların 26 sına hastalık ayırıcı tanısı amacıyla HIV testi yapıldığı, bunların altısına akut retroviral sendrom tanısı konulduğu görüldü. Diğer test edilme nedenlerine bakıldığında iki hastanın kendi isteği ile, üç hastanın cerrahi öncesi, üç hastanın evlilik öncesi taraması ile, kalan dokuz hastanın da kan bağışı öncesi tarama, partnerinde HIV tanısı olma, tüberküloz tanısı konulma gibi diğer nedenlerle test edildiği saptandı. İlk başvuru sırasında CD4 değeri bakılmış olan 18 hastada CD4 sayısının >500 h/mm³, dokuz hastada h/mm³ arasında, üç hastada h/mm³ arasında, iki hastada h/mm³, dört hastada <50 h/mm³ olduğu görüldü. Yıllara göre CD4 sayılarının dağılımı Tablo 2 de verilmiştir. Tartışma ve Sonuç Çalışmamızın sonucunda olguların büyük çoğunluğunun riskli davranış potansiyeli olan heteroseksüel erkeklerden oluştuğu görüldü yılına göre 2016 yılında yeni tanı alan hasta sayısında 2 kattan fazla artış olduğu saptandı. Bu durum hekimler ve hastalar tarafından hastalık farkındalığının artmış olmasına veya son zamanlarda kişilerin riskli cinsel temaslarında artış olmasına bağlı olabilir. Hastaların yaş dağılımının ağırlıklı olarak 35-44/yıl olduğu ve 2016 da 2015 e göre 25 yaş altı yeni tanı alan hasta sayısının arttığı görüldü. Bu durumun cinsel birliktelik ve riskli cinsel temas yaşında düşmeye bağlı olabileceği düşünüldü. Genç bireyler bu konuda bilgilendirilmeli ve düzenli eğitimlerle farkındalık artrılmalı. İlk başvuruda bakılan CD4 sayıları değerlendirildiğinde 2015 yılına göre 2016 yılında 200 h/mm³ ün altında değerlerin sıklığında artış olduğu saptandı. Bu durumun hastaların erken/akut evrede ya da fırsatçı enfeksiyonların olduğu dönemde bize başvurması ile ilişkili olduğu düşünüldü. PS-74 Hemodiyaliz Hastalarında Kateter Enfeksiyonu Etkenlerinin Değerlendirilmesi Bengü GİRENİZ TATAR, Didem ÇELİK, Melda TÜRKEN, Şakir GÜLER, Şükran KÖSE İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği Giriş-Amaç Santral venöz kateteri (SVK) ile ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonları önemli mortalite ve morbidite nedenidir. SVK lar uzun süreli damar yolu ulaşımı olarak en çok hemodiyaliz nedeniyle kullanılmaktadır. İmmün yetmezlik, hipoalbuminemi, malnutrisyon, yaşlılık, kronik hastalık gibi nedenlerden dolayı hemodiyaliz hastalarında kan dolaşımı enfeksiyonlarına daha sık rastlanmaktadır. Femoral ve juguler kateterlere göre subklavien kateterler daha az sıklıkla enfekte olmaktadır. Bu çalışmada hemodiyaliz kateteri ilişkili subklavien SVK enfeksiyonu etkenlerinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Yöntem SBÜ İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları servisinde Temmuz 2016 ve Temmuz 2017 tarihleri arasında yatırılarak takip ve tedavi edilmiş subklavien hemodiyaliz kateteri enfeksiyonu tanılı 80 olgunun dosya verileri retrospektif olarak incelendi. Kateter kültürlerinde üreyen mikroorganizmalar ve direnç profilleri incelendi. Bulgular Çalışmamızda kliniğimizde takip edilmiş hemodiyaliz kateterinde enfeksiyon tespit edilmiş 80 hastanın verileri tarandı. Hastaların 38 inin (%48.1) kadın, yaş ortalamaları 55.9/yıldı (32/y-86/y). Yirmi

298 sekiz (%35.44) metisiline dirençli koagülaz negatif staphylococcus (MRKNS), 22 (%27.8) metisiline duyarlı Staphylococcus aureus (MSSA), 10 (%12.6) Escherichia coli, altı (%7.6) Enterobacter cloacae, dört (%5,1) Klebsiella pneumoniae, iki (%2.5) Enterobacter aerogenes, iki (%2.5) Enterococcus faecalis, iki (%2.5) Pseudomonas aeruginosa, iki (%2.5) Panteo agglomerans, bir (%1.3) Candida albicans üremesi saptandı. Yedi hastada aynı yıl içinde reenfeksiyon tespit edildi. Tartışma ve Sonuç Çalışmamızda kateter enfeksiyonunda birincil etkenin cilt florası etkenlerinden oluştuğu görüldü. Etkenlerin %17.7 sinde geniş spektrumlu antibiyotiklere direnç tespit edildi. Hastaların tedavisi planlanırken dirençli etkenler her zaman akılda bulundurulmalıdır. Kateter giriş/çıkış yerinin düzenli bakımının yapılması, kateter takımı sırasında asepsiye mutlak uyumun sağlanması, hemodiyaliz kateterlerinden mümkünse kan alma ve diğer işlemlerin uygulanmaması ile kateter enfeksiyonları azaltılabilir. Çalışmamız sonucunda %8.8 hastada aynı yıl içinde reenfeksiyon tespit edildi. Hastalar reenfeksiyon açısından yakın takip edilmeli ve kateter enfeksiyonun belirtileri konusunda hastalar ve diyaliz merkezleri bilgilendirilmelidir. PS-75 Kronik Hepatit B Tedavisinde Entekavire Bağlı Yan Etki Gelişen Olgu Sunumu Bengü GİRENİZ TATAR, Didem ÇELİK, Hividar ALTAN, Şükran KÖSE İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği Amaç Entekavir; kronik hepatit B (KHB) tedavisinde yüksek genetik bariyeri ve potent antiviral etkinliği olması nedeniyle günümüz rehberlerinde ilk sırada önerilmektedir. Entekavirin yan etkileri çok sık görülmemekle birlikte bulantı, baş dönmesi, baş ağrısı, halsizlik gibi yan etkiler görülebilir. Karaciğer fonksiyon testlerinde (KCFT) bozulma nadir yan etkilerden birisidir, bu çalışmada entekavir tedavisi başlanması sonrası KCFT de yükselme gözlenen olgunun sunulması amaçlanmıştır. Olgu KHB tanısıyla takip edilen 42 yaşında kadın hastanın tetkiklerinde HBV DNA >1.70E+8 (1IU/ ml = 5.82 Kopya /ml) ve karaciğer biyopsisinde histolojik aktivite indeksi:6, fibrozis derecesi 3 (Ishak skorlamasına göre) saptanması üzerine Entekavir 0.5 mg/gün tedavisi başlandı. Hastanın aylık takiplerinde progresif olarak KCFT de yükselme gözlendi. Risk faktörleri sorgulandığında alkol kullanımı, bitkisel ürün kullanımı, kimyasal madde maruziyeti ve ek ilaç kullanımı olmadığı, yakın zamanda mantar tüketmediği ve ek hastalık öyküsü olmadığı öğrenildi. Bunun üzerine koenfeksiyonlar, toksik hepatit, iskemik hepatit, otomimmün hepatit araştırıldı. Hastanın tetkiklerinde herhangi bir ek patolojiye rastlanmadı. Tedavinin 4. ayında hastaya ilaç kesilmeden 1 ay yatak istirahati verilmesine rağmen KCFT de anlamlı regresyon gözlenmedi. Hasta ileri tetkik ve tedavi amacıyla yatırılarak takip edildi. (Hastanın aylara göre KCFT değerleri Tablo 1 de verilmiştir.) KCFT de bozukluk yapabilecek diğer tüm nedenler ekarte edildikten sonra hastada yeni başlanılan entekavir tedavisine bağlı yan etki gelişmiş olabileceği düşünülüp tedavinin 5. ayında Entekavir tedavisi kesilerek hasta 2 hafta tedavisiz izlendi. Laboratuvar değerlerinde ılımlı gerileme saptanan hastaya Tenofovir 245 mg/gün tedavisi başlandı. Hastanın ilaç değişimi sonrası yakın takiplerinde KCFT de belirgin regresyon gözlendi. Hastanın tedavi değişimi sonrası 1. ve 2. ay laboratuvar değerleri Tablo 1 de verilmiştir. Sonuç Entekavir tedavisi başlanılan hastalar poliklinik vizitlerinde sık aralıklarla değerlendirilmeli ve yan etkiler açısından laboratuvar değerleri yakın izlenmelidir. Entekavir tedavisi sırasında karaciğer fonksiyon testlerinde bozulma olması durumunda diğer tüm nedenler ekarte edildikten sonra ilaç yan etkisi düşünülmeli ve gereğinde tedavi değişikliği yapılmalıdır

299 Tablo.1 Hastanın takip laboratuvar değerleri uygulanan 10 soruluk ankette ankete katılanların %7.3 ü 10 soruya, %24.4 ü dokuz soruya, %27.3 ü sekiz soruya, %19.4 ü yedi soruya, %15.7 si altı soruya, %6 sı beş soruya doğru cevap verdi. Doğru cevap sayısı dört ve altında olan olmadı. Hekim dışı sağlık çalışanlarına uygulanan beş soruluk ankette ankete katılanların %23.5 i beş soruya, %11.8 i dört soruya, %34.1 i üç soruya, %23.5 i iki soruya, %7.1 i bir soruya doğru cevap verdi. PS-76 Sağlık Çalışanlarının Sepsis Konusundaki Farkındalık Düzeyinin Belirlenmesi Şükran KÖSE, Sabri ATALAY, Melda TÜRKEN, Didem ÇELİK, Eren ARKALI İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği Tartışma ve Sonuç Hastanelerdeki tüm ölümlerin %34,6 sı sepsis sonucunda oluşmaktadır. Çalışmamızda hekimler dahil tüm sağlık çalışanlarının sepsis konusunda farkındalık ve bilgi düzeylerinin düşük olduğu görüldü. Hastanelerde düzenli eğitimlerin yapılması sepsis konusunda farkındalığı artıracak ve bunun sonucunda sepsise bağlı mortalite oranlarının düşmesine sağlayacaktır. Anket Sonuçları Giriş-Amaç Sepsis enfeksiyonlara karşı konağın oluşturduğu normal dışı immünolojik yanıtın yol açtığı organ fonksiyonlarında bozukluk ve yetmezlik durumunun oluşması sonucunda ortaya çıkan mortalite oranı oldukça yüksek olan bir klinik tablodur. Sepsis görülme sıklığı son yıllarda giderek artmakta olup mortalite ile birlikte sağlık maliyetlerinde de artışa neden olmaktadır. Bu çalışmada hastanede çalışan hekim ve hekim dışı sağlık çalışanlarının sepsis konusunda farkındalıklarının değerlendirilmesi sunulmuştur. Yöntem Dünya sepsis günü olan 13 Eylül 2017 tarihinde İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesinde yapılan Sepsis Farkındalığı konulu konferansa katılan hekim ve hekim dışı sağlık çalışanlarına sepsisin tanımı, önemi, ciddiyeti, tüm ölüm nedenleri sıralamasındaki yeri, tedavi yaklaşımı gibi konuları içeren çoktan seçmeli anketler uygulandı. Hekimlere yapılan anket 10 sorudan, hekim dışı personele yapılan anket beş sorudan oluşmaktaydı. Anket sorularına verilen cevaplar değerlendirildi. Bulgular Hekim ve hekim dışı sağlık çalışanlarına toplam 249 sepsis farkındalığı anketi uygulandı. 164 hekim, 85 hekim dışı sağlık çalışanı ankete katıldı. Hekimlere PS-77 Akut Enfeksiyöz Gastroenterit ile Karışan Organofosfat Zehirlenmesi Olgusu Sabri ATALAY, Didem ÇELİK, Sevgül İŞERİ, Şükran KÖSE İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği Amaç Gastroenterit günde 3 veya daha fazla sayıda, normalden yumuşak kıvamda sulu dışkılama durumudur. Enfeksiyöz nedenler başta olmak üzere, inflamatuvar barsak hastalıkları, iskemik kolit, kolon tümörü, polip, divertiküler hastalıklar, radyasyon, ilaç yan etkisi, kimyasal zehirlenme gibi durumlar da gastroenterite neden olabilmektedir. Bu çalışmada akut enfeksiyöz gastroenterit ile karışan organofosfat zehirlenmesi olgusunun sunulması amaçlanmıştır

300 Olgu 39 yaşında, bilinen herhangi bir kronik hastalığı olmayan erkek hasta yeni başlayan bulantı kusma, günde 6-7 defa olan kanlı ishal ve kramp tarzında karın ağrısı yakınmaları ile acil servis başvurdu. Hasta ileri tetkik ve tedavi amacıyla Enfeksiyon Hastalıkları servisine yatırıldı. Hastanın sistemik sorgusunda ek yakınması olmadığı öğrenildi. Mesleği çiftçilik olan hastanın şüpheli gıda tüketimi olmadığı, hazır su kullandığı, seyahat öyküsü olmadığı, yakın zamanda antibiyotik kullanımı olmadığı, yakınlarında ishali olan olmadığı, daha önce tekrarlayan ishalleri olmadığı öğrenildi. Özgeçmişinde 7 paket/yıl sigara içme öyküsü mevcut, soy geçmişinde herhangi bir özellik saptanmadı. Fizik muayenede karın seslerinde artış ve batında hassasiyet saptandı, ek sistem muayeneleri olağandı. Vital bulguları; ateş:36.5 C, nabız:78/ dk, kan basıncı: mm/hg olarak ölçüldü. Kan tetkiklerinde lökosit sayısı 13x10^3/uL, AST 110 U/L, ALT 100 U/L saptandı, gaita makroskopisinde ve mikroskopisinde patoloji gözlenmedi, gaita kültüründe salmonella, shigella üremesi saptanmadı. Gaita virüs ve parazitik incelemesinde patojene rastlanmadı. Hastaya semptomatik tedavi başlandı. Yatışının 2. Gününde karaciğer fonksiyon testlerinde belirgin yükselme ve lökositozda artış saptanan hastada taşikardi ve hipertansiyon gelişmesi üzerine hasta monitorize edildi. Baş ağrısı, lakrimasyon ve salivasyon artışı yakınması gelişen hastanın anamnezi derinleştirildiğinde ishal yakınması gelişmeden önce 8 saat bitki ilaçlaması yaptığı öğrenildi. Bunun üzerine hastada organofosfat zehirlenmesi düşünülerek kolinesteraz düzeyi ölçümü yapıldı. Plazma psödokolinesteraz düzeyinde düşüklük saptanan hastaya oksijen desteği, kardiyak monitorizasyon ve pulse oksimetre takibi yapıldı. Hastanın organofosfat dekontaminasyonunun yapılması ve acil müdahale olarak antidot uygulanması için yoğun bakım servisi sevki yapıldı. Sonuç Organofosfat toksisitesi izole gastrointestinal tutulumdan, fulminan respiratuvar yetmezliğe kadar değişik tablolarda olabilir. Tedavi organofosfat dekontaminasyonu, absorbsiyonun önlenmesi, genel destek ve yoğun respiratuvar destek tedavilerinden oluşur. Organofosfat zehirlenmesi ilk aşamada gastroenterit bulguları ile karşımıza çıkabilir, laboratuvar bulguları ve klinik bulgular enfeksiyöz gastroenteriti taklit edebilir. Bu yüzden hastaların anamnezinin detaylı alınması önemlidir. PS-78 Sağlık Çalışanlarının Aşılanmasında Kaçırılmış Fırsatların Değerlendirilmesi Selma TOSUN 1, Betül KÖSE 2 1 SBÜ Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği 2 SBÜ Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi Erişkin Aşı Polikliniği Hemşiresi Giriş-Amaç Sağlık çalışanlarının bazı enfeksiyon hastalıklarından korunmasında aşılamanın önemi tartışılmazdır. Bununla birlikte sağlık çalışanları bazen tetkik yaptırmayı ve aşılanmayı ihmal edebilmektedir. Bu çalışmada Sağlık Bakanlığının önerileri doğrultusunda kızamık kızamıkçık kabakulak (KKK) aşılaması yaptırmak için gelen sağlık çalışanlarının hepatit A virüs (HAV) ve hepatit B virüs (HBV) açısından tetkik ve aşı yaptırma durumları da gözden geçirilmiş ve eksik aşılarının tamamlanması amaçlanmıştır Yöntem KKK aşısı yaptırmak üzere Erişkin Aşı Polikliniğimize başvuran sağlık çalışanlarının önceki kayıtları incelenerek hepatit A ve hepatit B açısından tetkik ve aşı yaptırma durumları değerlendirilmiş, eksik tetkiki olanların tetkikleri ve aşıları yapılmıştır Bulgular Çalışmaya KKK aşısı yapılması önerilen 1991 öncesi doğmuş olan yaşları arası toplam 66 sağlık çalışanı dahil edilmiştir. Tetkikleri değerlendirildiğinde büyük çoğunluğun HAV ve HBV açısından daha önce tetkik yaptırmadıkları belirlenmiştir. Tetkikleri yapıldığında 66 sağlık çalışanının 47 sinde antihbs pozitif saptanırken iki kişi bağışık, 17 kişi de HBV ile hiç karşılaşmamış olarak saptanmıştır. HAV açısından ise 55 sağlık çalışanının tetkikleri yapılmış ve 40 ı bağışık çıkarken 15 i (%27) seronegatif olarak belirlenmiştir. HAV açısından seronegatif olan sağlık çalışanlarının yaş gruplarına göre dağılımları incelendiğinde altı kişinin yaş grubunda, dokuz kişinin yaş grubunda, bir kişinin de 36 yaşında olduğu belirlenmiştir

301 Tartışma ve Sonuç Sağlık çalışanlarının hepatit B açısından tetkik edilmesi ve seronegatif olanların aşılanması ihmal edilmemelidir. Hepatit A açısından tetkik ve aşı genellikle daha az önemsenmektedir ancak son yıllarda HAV epidemiyolojisindeki değişim nedeniyle özellikle genç sağlık çalışanlarında HAV açısından da tetkik yapılması yararlı olacaktır. Çalışmamızda KKK aşılaması nedeniyle başvuran 66 sağlık çalışanının kaçırılmış fırsatların değerlendirilmesi kapsamında yapılan tetkiklerinde HBV açısından hiç aşılanmamış 17 kişi saptanırken HAV açısından tetkik yaptırma oranının çok düşük olduğu belirlenmiştir. HAV açısından seronegatif sağlık çalışanlarının küçümsenmeyecek sayıda olması (%27) özellikle genç yaş grubundaki sağlık çalışanlarının HAV açısından da tetkik edilmelerinin anlamlı olacağını düşündürmüştür. Yöntem Herhangi bir tıbbi nedenle, 1 Ocak 2016 ile 31 Mayıs 2017 tarihleri arasında anti-hiv nedeni testi yapılan hastalar geriye dönük olarak değerlendirildi. Çalışmaya HIV ile enfekte 30, HIV ile enfekte olmayan 22 örnek dahil edildi. Tüm numuneler, Anti HIV1/2 Micro-ELISA testi (Triturus, Grifols, İspanya), ELFA (Vidas HIV Duo Ultra, biomerieux, Fransa), Kemilüminesans Mikropartikül İmmunoassay (CMIA) (Mimar I2000, Abbott Laboratories, ABD) ile çalışıldı. Aynı numunelerde, eş zamanlı olarak, HIV RNA PCR (Gene Xpert, Cepheid) testi de çalışıldı. Çalışmanın sonunda reaktif ve Gri bölge kan örnekleri bu iki yöntemle tekrar çalışıldı ve kalan hasta örnekleri -80 C de saklandı. Bununla birlikte, tekrarlanan testler sırasında tespit edilen Anti HIV ½ pozitif numuneler, Western-Blot (WB) yöntemiyle doğrulama için Sağlık Bakanlığı Kamu Hastaneleri Kurumu Araştırma Laboratuvarına gönderildi. PS-79 HIV Enfeksiyonu Tanısında ELISA, CMIA ve ELFA Yöntemlerinin Karşılaştırılması Engin KARAKEÇE 1, Ferhat Gürkan ASLAN 2, Mehmet KÖROĞLU 2, Hüseyin Agah TERZİ 1, Özlem AYDEMİR 1, Mustafa ALTINDİŞ 2 1 Sakarya Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarı, Sakarya 2 Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı, Sakarya Giriş-Amaç Şimdiye kadar test yöntemlerinin gelişmesi ile birlikte, HIV tanısında birçok test kullanılmıştır. Kullanılan algoritmalar periyodik olarak gözden geçirilerek HIV tanı algoritmaları ve güncel öneriler ileri sürülmekte ve böylelikle test sonuçlarının doğru değerlendirilmesinde yeni yaklaşımlar ortaya konmaktadır. Bu çalışmanın amacı, HIV tanısı için önerilen algoritmayı ELFA testini kullanarak güncellemek ve HIV test sonuçlarını doğru bir şekilde değerlendirmek için yeni yaklaşımlar öne sürmektir. Bulgular Tüm HIV RNA ve WB pozitif örnekleri (n = 30), Micro- ELISA, CMIA ve ELFA ile de pozitifti. HIV RNA testi ve WB ile negative saptanan 22 örnek Mikro ELISA ve CMIA ile pozitif iken ELFA ile bunlardan sadece 4 örnek pozitifti. Tartışma ve Sonuç Yanlış pozitiflikler tarama testlerinin sürekli yenilenmesine ve iyileştirilmesine rağmen halen önemli bir sorundur. Elde edilen sonuçlardan görüleceği üzere, ELFA yöntemiyle yanlış pozitiflik oranının, Micro-ELISA ve CMIA yöntemlerine göre yaklaşık beş kat daha düşük olduğu belirlenmiştir. Antijen (p24) ve antikor pozitifliğinin ayrı ayrı verilebileceği de göz önüne alındığında, HIV tanı algoritmasında doğrulamada bir yeri olabileceği düşünülmektedir. Bununla birlikte, bunu daha kesin bir şekilde ifade etmek için daha kapsamlı çalışmalara ihtiyaç vardır

302 PS-80 Hepatit B Hastalarında Hepcidin Viral Yük İlişkisi Mustafa ALTINDİŞ 1, Ferhat ASLAN 1, Kerem YILMAZ 1, Tayfur DEMİRAY 2, Mehmet KÖROĞLU 1 1 Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı, Sakarya 2 Sakarya Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarı, Sakarya Giriş-Amaç Hepatit B virusu (HBV) ile ilişkili hastalıklarda artan demir depolaması önemli bir role sahiptir. Hepcidin, demir homeostazının anahtar düzenleyicisi olarak işlev gören ve karaciğerde üretilen bir hormondur. Araştırmalar, kronik viral hepatitli hastalarda hepcidin sisteminde düzensizlik oluşmasının olası olduğunu desteklemiştir. HBV hastalıklarındaki hepcidin düzenlemesinin anlaşılması, viral hepatit, demir birikimi ve HCC arasındaki bağlantıyı önemli ölçüde açıklayabilir. Bu çalışmada kronik hepatit B tanısı ile izlenen dört farklı hasta grubunda serum hepcidin düzeyleri değerlendirilmiştir. Yöntem Çalışmaya, kronik hepatit B tanısı ile izlenen ve Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji laboratuvarına gönderilen ve rutin testleri çalışıldıktan sonra -80 C de saklanan 60 hastaya ait serum örneği ile 20 sağlıklı gönüllüye ait serum örnekleri dahil edilmiştir. Katılımcılar ilaç kullanma/kullanmama ve viral yükü düşük/yüksek (105 IU/mL ve üzeri yüksek kabul edilmiştir) olma durumuna göre dört gruba ayrılmıştır. Çalışmaya dahil edilen örneklerde serum hepcidin düzeyleri ELİSA test yöntemi ile (Boster, Pleasanton CA) araştırılmıştır. Tartışma ve Sonuç HBV ile ilişkili hastalıklardaki hepcidin düzenlemesinin anlaşılması, viral hepatit, demir birikimi ve hepatosellüler karsinom arasındaki ilişki konusundaki bilgilerimizi artırabilir. HBV enfeksiyonu olan hastalarda hepcidin düzeyleri hakkında az sayıda çalışma bulunmaktadır ve sonuçlar tutarsızdır. Özellikle immünoassaylar ve kütle spektrometresi (MS) yöntemleri ile biyolojik sıvılardaki hepcidin düzeylerini belirleme yöntemleri gittikçe daha fazla kullanılmaya başlansa da, doğru ve kolay hepcidin kantifikasyonu bir sorun olmaya devam etmektedir. Kronik hepatit B li hastalarda prohepsidin düzeylerinin belirgin olarak daha düşük olduğunu düşünüyoruz. Çalışmamız kesitsel niteliktedir ve bu nedenle, kronik viral hepatitte gözlenen prohepisidin düşüklüğünün prognostik önemi olup olmadığı değerlendirilememektedir. HBV ile ilgili hastalıkların daha iyi anlaşılması ve daha iyi klinik gözetim ve tedavisi için HBV enfeksiyonu sırasında fizyolojik ve patolojik değişikliklerin daha fazla araştırılmasına olan ihtiyaç devam etmektedir. PS-81 Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi Sağlık Personelinin Kesici-Delici Alet Yaralanma Oranlarının Belirlenmesi ve 2013 ile 2016 Yıllarının Kıyaslanması Nevin KORKMAZ 1, Canan AĞALAR 2, Derya ÖZTÜRK ENGİN 2, Semra KAVAS 2, Zerafet KANDEMİR 1 1 Fatih Sultan Mehmet EAH Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği, İstanbul 2 Fatih Sultan Mehmet EAH Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İstanbul Bulgular Çalışmaya dahil edilen hastaların 27 si kadın, 33 ü erkek cinsiyette olup yaş ortalamaları 42.4 ± 6.3 yıl olarak hesaplanmıştır. Kontrol grubu ve ilaç kullanımı HBV viral yük düzeylerine göre hastalara ait hepcidin düzeyleri tabloda gösterilmektedir. Çalışmada kontrol grubuna ait örneklerde hepcidin düzeyleri hasta gruplarının tamamından daha yüksek tespit edilmiştir. Bununla birlikte hasta gruplarında viral yükü <105 IU/mL olanlarda >105 IU/mL olanlara göre daha yüksek olarak saptanmıştır. Giriş-Amaç Sağlık çalışanları mesleki maruziyetler nedeniyle kan yoluyla bulaşan hepatit B virusu (HBV), hepatit C virüsü (HCV) ve insan immun yetmezlik virüsü (HIV) enfeksiyonları açısından risk altındadır. Bu çalışmada, Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesinde 2013 ve 2016 yıllarında kesici delici alet yaralanması nedeniyle başvuran personel kayıtları irdelenmiş, her iki yıl arasında kıyaslama yapılmıştır

303 Yöntem Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi sağlık çalışanlarından 2013 yılında 51, 2016 yılında 50 personel kesici-delici alet yaralanması nedeniyle başvuruda bulunmuştur. Sağlık personelinin yaralanma sonrası doldurulan kayıtları retrospektif olarak değerlendirilmiştir. İstatistiksel değerlendirmede Fisher s exact testi kullanılmış, p < 0.05 anlamlı olarak kabul edilmiştir. Bulgular Hastanemizde 2013 yılında çalışan sağlık personeli sayısı 1054, kesici-delici alet yaralanma sayısı 51 (%4.8), 2016 yılında çalışan personel sayısı 1737, kesici-delici alet yaralanma sayısı 50 (%2.88) olarak hesaplanmıştır (p=0.4999) ve 2016 yılları arasında kıyaslama yapıldığında kadın personeldeki ve yoğun bakım ünitesindeki (YBÜ) yaralanma oranlarında azalma olduğu saptanmıştır (p=0.0228, p=0.0238) (Tablo 1). Yaralanma öncesinde Hepatit B ye karşı aşılı personel sayısında artma(p=0.0012), kaynak olgunun HBS-Ag pozitif olduğu yaralanma bildirimlerinde ise azalma olduğu belirlenmiştir(p=0.0419) (Tablo 2) Tartışma ve Sonuç Delici-kesici alet yaralanmaları kan yoluyla bulaşan hastalıklar yönünden risk teşkil etmekte, personelin moral motivasyonunu olumsuz yönde etkilemektedir. Hastanemizde HBV ye yönelik taramalar yapılmakta ve gerekli olan personelin aşılanması sağlanmaktadır. Hepatit B ye bağışık personelin arttığı belirlenmiştir yılında YBÜ de delici-kesici alet yaralanmalarının yüksek olduğu saptanmış, yapılan eğitimler ve uyarıcı posterlerle yaralanma oranları azalmıştır. Sağlık çalışanlarının yıllarındaki delicikesici alet yaralanma oranlarının kıyaslaması p n % n % Cinsiyet (Kadın) * Meslek Doktor Hemşire Temizlik Personeli Stajyer Teknisyen Yaralanma Yeri Acil Ameliyathane YBÜ * Klinik Kan Alma Laboratuvar Diğer KKE Kullanım Oranı Yaralanılan Alet İğne Ucu Bistüri Katater Diğer Yaralanma sonrasında yapılan serolojik değerlendirmeler p n % n % Kaynak Seroloji HBS Ag (+) * Anti-HCV (+) Anti-HIV (+) Sağlık Personeli Serolojisi HBS Ag (+) Anti-HCV (+) Anti-HIV (+) Anti-HBS (+) *

304 PS-82 Viral Hepatit Seyrinde Bir Kistik Ekinokkokus Olgusu Süheyla SERİN SENGER, Hazal ALBAYRAK, Melda TÜRKEN, Şükran KÖSE İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği Giriş Inaktif hepatit B taşıyıcılığı, seyrinde kronik hepatit B hastalığına dönüşüm veya fulminan karaciğer yetmezliğinden maligniteye kadar ciddi komplikasyonları olması sebebiyle yakın izlem gerektiren bir durumdur. Hastaların belirli aralıklarla viral yük ve karaciğer fonksiyonları açısından takiplerinin yapılması, anormal değerler saptandığında ileri incelemeye gidilmesi olası morbidite ve mortaliteleri önlemek açısından önemlidir. Kistik ekinokkoz ise ülkemizde özellikle kırsal kesimlerde sık rastlanan, zoonoz kaynaklı paraziter bir enfeksiyon hastalığı olup sıklıkla karaciğerde asemptomatik kistlere yol açar. Bu yazıda inaktif hepatit B taşıyıcı bir olguda, karaciğer fonksiyon testi yüksekliğine sebep olarak mevcut viral hepatit seyri dışında bir etken olan kistik ekinokokkoz olgusu sunulmustur. Olgu Otuz yaşında kadın hasta inaktif hepatit B taşıyıcılığı nedeniyle yaklaşık 4 senedir hastanemiz enfeksiyon hastalıkları polikliniğinde takip edilemekteydi. Herhangi bir yakınması olmayan hastanın karaciğer fonksiyon testlerinde ılımlı yükseklik (AST:104 U/L, ALT:91 U/L ve GGT:162 mg/dl) saptandı ve ileri incelemeye gidildi. Kontrol kanlarında viral belirteçlerinde değişme olmadığı; HbsAg(+), AntiHbs(-), AntiHbe(+), HbeAg(-) ve HBVDNA negatif olarak saptandı. Kanama profili ve diğer biyokimyasal değerler normal aralıktaydı. Hepatit D, Hepatit C ve Hepatit E gibi viral hepatit koinfeksiyonları açısından da negatif saptandı. Karaciğer ultrasound bakısında sağ lob lateralinde heterojen iç yapılı 60x 54 mm çaplı organize kist hidatik ile uyumlu kitle saptanması üzerine, Echinococcus granulosus a yönelik yapılan indirekt hemaglutinasyon testi gönderilmiş olup; sonucu 1/160 titrede pozitif olarak geldi. Radyolojik kist hidatik bulgusunun serolojik olarak da desteklenmesi üzerine oral albendazol tablet tedavisi başlandı ve ilgili cerrahi branşa konsulte edildi.cerrahi girişim planlanmayan hasta medikal tedavi ile takip edildi. Hastanın kontrol visitinde kitle boyutunda küçülme olduğu ve serolojik açıdan yanıt alındığı görüldü. Sonuç Kronik viral hepatit hastalarında karaciğer fonksiyon testlerinde dalgalanmalar hastalığın olağan gidişatında izlenebilecek bir durumdur. Ancak karaciğer fonksiyon testlerini yükseltebilecek başka nedenler gözardı edilmemeli, gerekli incelemeler yapılmalıdır. PS-83 Enfektif Endokardit Olgularının On Yıllık Retrospektif Olarak Değerlendirilmesi: İzmir den Bir Üçüncü Basamak Hastanesi Deneyimi Şükran KÖSE, Melda TÜRKEN, Sabri ATALAY, Didem ÇELİK, Hividar ALTAN, Eren ARKALI, Tuba KIŞ İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği Giriş-Amaç Enfektif endokardit (EE) bakteriyel, viral veya fungal etkenlere bağlı olarak gelişen, endokartta veya kalp kapaklarında inflamasyon sonucu ortaya çıkan morbiditesi ve mortalitesi yüksek bir hastalıktır. EE de risk faktörleri arasında yaşın 60 dan büyük olması, erkek cinsiyet, intravenöz (IV) madde/ilaç kullanımı, dental girişimler ve çeşitli komorbid durumlardır (yapısal kalp hastalığı, kalp kapak hastalığı, konjenital kalp hastalığı, protez kalp kapakçıkları, geçirilmiş enfektif endokardit öyküsü, intravasküler cihaz varlığı, kronik hemodiyaliz, santral venöz kateter varlığı, HIV enfeksiyonu). EE olgularında sıklık sırasına göre Staphylococcus aureus (S. aureus), viridans grubu streptokoklar, enterokok türleri, koagülaz negatif stafilokoklar (KNS), Streptococcus bovis, diğer streptokoklar, HACEK (Heamophilus grubu, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingea) dışı Gram negatif bakteriler, mantarlar ve HACEK dışı etken olarak karşımıza çıkar. Bu çalışmada Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik

305 Mikrobiyoloji Kliniğinde on yıl boyunca yatarak takip edilen EE olgularının risk faktörleri, klinik, laboratuvar ve ekokardiyografik bulgularının değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Yöntem İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji kliniğinde Ocak tarihleri arasında yatırılarak takip edilen EE olgularının dosya kayıtları retrospektif olarak incelendi. EE tanısı modifiye Duke kriterlerine göre konuldu. 16 yaş altı hastalar çalışmaya alınmadı. Her bir olgudan en az bir saat arayla, farklı ekstremitelerden alınmış en az üç tane kan kültürü sonuçları mikrobiyolojik değerlendirmeye alındı. Hastaların demografik özellikleri, klinik belirti ve bulguları, laboratuvar ve radyolojik sonuçları değerlendirildi. hastaların büyük çoğunluğunun kronik böbrek yetmezliği tanısı olup %51.8 inin santral venöz kateterden diyalize girmesine bağlı olduğu düşünüldü. Vejetasyonların sıklıkla triküspit kapakta görülmesi santral venöz kateter varlığına bağlandı. Olguların %25.9 unda kan kültüründe üreme olmaması üreme ihtimali düşük mikroorganizmaların (HACEK grubu, Coxiella burneti, Tropheryma whipplei, Bartonella coxiella, Brusella vs.) etken olabileceğini veya hastaların kan kültürü öncesi antibiyoterapi almış olabileceğini düşündürdü. Bulgular Çalışmaya alınan 54 hastanın yaş ortalaması 55 (16-84/y), %33 ü kadındı. EE için risk faktörleri sorgulandığında hastaların 34 ünde (%62.9) kronik böbrek yetmezliği, 28 inde (%51.8) santral venöz kateter varlığı, 12 sinde (%22.2) romatizmal kalp kapak hastalığı, dördünde (%7.4) konjenital kalp kapak hastalığı, dördünde (%7.4) diş çekimi öyküsü mevcuttu. Hiçbir hastada IV ilaç kullanımı, geçirilmiş enfektif endokardit ve kalp cihazı yoktu. Olguların semptom ve bulguları Tablo 1 ve 2 de verilmiştir. Olguların %25.9 unda kan kültüründe üreme saptanmadı. Kan kültüründe üreme saptanan olguların 16 sında (%40) metisiline dirençli KNS (MRKNS), sekizinde (%20) enterokok türleri, dördünde (%10) metisiline duyarlı S. aureus (MSSA), dördünde (%10) Candida parapsilosis, ikisinde (%5) metisiline duyarlı koagülaz negatif stafilokok (MSKNS), ikisinde (%5) Acinetobacter baumanii, ikisinde (%5) metisiline dirençli S. aureus (MRSA), ikisinde (%5) Klebsiella pneumoniae üremesi saptandı. Vejetasyonların lokalizasyonu değerlendirildiğinde 22 sinde (%40.7) triküspit kapak, 20 sinde (%37) mitral kapak, sekizinde (%14.8) aort kapağı, dördünde (%7.4) mitral + aort kapağında vejetasyon saptandı. Tartışma ve Sonuç Çalışmamızda diğer çalışmalarla uyumlu olarak erkeklerde EE nin daha sık olduğu görüldü. EE olgularında etken olarak en sık S. aureus görülürken bizim çalışmamızda en sık izole edilen etken MRKNS olarak saptandı. Bu durum çalışmamıza dahil olan PS-84 Risk Faktörü Olmayan Tüberküloz Menenjiti Olgusu Gürsel ERSAN, Nadide ÇOLAK, Didem ÇELİK, Mete CÜCE, Şükran KÖSE İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği Amaç Tüberküloz menenjiti ülkemizde halen ciddi bir halk sağlığı sorunudur. Çoğunlukla subependimal tüberküllerin subaraknoid alana rüptüre olmaları ile oluşur, tüberküller uzun süre sessiz kalabilir. Menenjite yol açan miliyer hastalık sıklıkla hastalık seyrindeki birkaç hafta içinde gelişir. Menenjitin gelişmesinde sıklıkla altta yatan alkolizm, damar içi ilaç kullanımı, kafa travması, malignite, immün yetmezlik, düşük sosyoekonomik durum gibi risk faktörleri sorumlu tutulmaktadır. Ancak bazı durumlarda tüm araştırmalara rağmen risk faktörü bulunamayabilir. Bu çalışmada altta yatan bir risk faktörü olmadan tüberküloz menenjiti gelişen bir olgunun sunulması amaçlanmıştır

306 Olgu Kronik hastalığı olmayan 38 yaşında erkek hasta 25 gün önce bulantı, kusma, baş ağrısı, öksürük, balgam şikayetleri ile dış merkezde 10 gün süreyle pnömoni ön tanısıyla klaritromisin tedavisi almış. Taburculuk sonrası şikayetleri geçmemesi üzerine değerlendirilen hastanın balgam örneklerinde 2 defa asido rezistan basil (ARB) pozitifliği saptanmış. Bu sırada fotofobi, sol gözde çift görme, baş ağrısı şikayetleri gelişmesi üzerine polikliniğimize yönlendirilen hasta akciğer tüberkülozu ve tüberküloz menenjiti ön tanılarıyla yatırıldı. Risk faktörleri sorgulandığında kafa travması, kulak-burun ameliyatı olmadığı, kronik ilaç kullanımı, sigara-alkol kullanımı olmadığı, yakınlarında tüberküloz geçirme öyküsü olan kimse olmadığı öğrenildi. Soygeçmişinde özellik belirtilmedi.fizik muayenede vitalleri stabildi, ense sertliği ve kerning-brudzinski negatifti, sol gözde 45 derecede diplopi, dışa bakış kısıtlılığı saptandı. Sol hemitoraks orta zonunda oskültasyonda ince ral işitildi. Hastada BCG aşı skarının mevcut olduğu görüldü. Ek sistemik muayenesinde patolojik bulgu saptanmadı. Laboratuvaında WBC:6.7x10^3/uL, hemoglobin:14.3gr/dl, AST:19U/L, ALT:30U/L, kreatin:1.2mg/dl, CRP:3.33mg/dL, eritrosit sedimentasyon hızı:54mm/1.saat olarak saptandı. HIV antikoru negatif saptandı. Yapılan lomber ponksiyonda(lp); beyin omurilik sıvısının (BOS) renginin berrak, basıncının normal olduğu görüldü. BOS glukozu 101 mg/dl (eş zamanlı kan şekeri:120mg/ dl), klor:120meq/l, mikroprotein:274.2mg/dl, sodyum:141 meq/l, potasyum:4 meq/l, LDH:59 meq/l saptandı. BOS direkt bakısında 200 lökosit, 40 eritrosit görüldü. Gram boyamada mikroorganizma görülmedi, metilen boyamada lenfosit hakimiyeti görüldü. BOS kültürü, tüberküloz PCR, ARB bakısı ve kültürü yapıldı. Kültürde üreme saptanmadı. Tüberkülin cilt testi anerjik saptandı. Posterior anterior akciğer grafisinde sol alt lob posteriorda kaviter lezyon saptandı. Kontrastlı beyin tomografisi ve magnetik rezonans görüntülemesinde patoloji saptanmadı. Akciğer tüberkülozu ve tüberküloz menenjiti şüphesi ile izoniazid, rifampisin, streptomisin, pirazinamid ve kortikosteroid başlandı. Antitüberküloz tedavinin birinci haftasında yapılan LP de direkt bakı ve boyamada 110 hücre/mm3(%80 lenfosit), biyokimyada BOS glukozu: 68 mg/dl (eş zamanlı kan şekeri:120mg/dl), mikroprotein:118mg/ dl, sodyum:148 meq/l, klor:129meq/l, potasyum:3meq/l, LDH:46 meq/l ölçüldü.hastanın yatışının 17. gününde BOS BACTEC TB 960/460 kültüründe Mycobacterium tuberculosis complex üremesi oldu. Hastanın sol gözünde mevcut olan dışa bakış kısıtlılığında 80 dereceye kadar düzelme görüldü ve diplopisi geriledi.kortikosteroid tedavisi 21 gün IV verildikten sonra doz azaltımı ile kesildi. Hastaya dörtlü antitüberküloz ilaç iki ay süreyle verildikten sonra izoniazid ve rifampisin ile tedavinin 12 aya tamamlanması planlandı. Sonuç Her ne kadar altta yatan risk faktörlerine sekonder tüberküloz menenjiti gelişimine sıklıkla rastlansa da altta yatan kolaylaştırıcı bir etken olmadan da akciğer tüberkülozu sonrası tüberküloz menenjiti gelişebilir. Geçmeyen öksürük, balgam gibi semptomlara baş ağrısı, bulantı, kusma gibi kafa içi basınç artışı semptomları ve kranial sinir tutulumu eşlik ediyorsa tüberküloz menenjiti ayırıcı tanıda mutlaka düşünülmelidir. PS-85 Hepatit C Tedavisinde Kullanılan Direkt Etkili Antiviral Tedavilerin Viral Negatifliğe Ulaşma Sürelerinin Değerlendirilmesi Şükran KÖSE, Hazal ALBAYRAK, Bengü GİRENİZ TATAR, Melda TÜRKEN, Ayşe ÖZKAN ACAR İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği Giriş-Amaç Kronik hepatit C hastalığı; tedavisiz izlemde karaciğer sirozu ve hepatoselüler karsinom gibi mortal seyirli komplikasyonları nedeniyle önemli bir sağlık sorunudur. Henüz aşılama ile koruyuculuğu mevcut olmadığından, enfekte bireylerin etkin ve kalıcı tedavisi bulaşın önlenmesinde tek seçenektir. Kronik hastalıklarda tedavi süresi; toplam maaliyet, ilaç kullanımına bağlı gelişebilcek yan etkileri önleme, hastanın tedaviye uyumu ve hekimin tedaviye inancı açısından tedavi başarısında temel belirleyici faktörlenderdir. Geçmiş zamanlarda interferon türevleri ve ribavirin kombinasyonları tedavide kullanılmış ancak enjeksiyon ile uygulama zorluğu, ciddi yan etkiler ve tedavi süresi uzunluğu nedenlerinin tedaviye uyumu azalttığı görülmüştür. Yeni nesil direkt etkili antiviral tedaviler ise tablet formda olması, komorbit ek hastalığı olmayan

307 bireylerde haftalık tedavi protokolü süresi ve erken haftalarda sağlanan kalıcı viral yanıt ile başarılı bulunmuştur. Tablo 1 Yöntem İzmir Tepecik Eğitim Araştırma Hastanesi hepatit polikliniğine başvuran, kronik hepatit C ile infekte hastaların verileri retrospektif olarak taranmıştır. Çalışma aralığı olarak,yeni nesil direkt etkili antiviral tabletlerin SGK tarafından geri ödemesinin başladığı dönem olan ağustos 2016 ile eylül 2017 arası kabul edilmiştir. Komorbit ek hastalığı olanlar bu çalışmaya dahil edilmemiştir. Bu gruba uyan toplam 42 hastanın tedavi başlangıcından itibaren viral yük negatifliğinin saptandığı süre değerlendirilmiştir. Tartışma ve Sonuç Çalışmamıza 29 u (%69) kadın, toplamda 42 hasta dahil edildi. Hastalar aldıkları tedavi rejimine göre gruplandırılmıs olup tedavi protokolleri, viral yük negatifliğine ulaşılan tedavi süresi ve herhangi bir sebepten ötürü tedavisi yarıda kalan hasta sayıları Tablo.1de gösterilmiştir. Bu tabloya göre tedavi başlangıcının 2. Haftasında viral negatifliğe ulaşma oranı en yüksek L+S protokülü alan hastalarda sağlanmıştır (%70), ikinci olarak O+P+R+D protokolü alanlarda (%56) görülmüş olup, erken dönemde en düşük başarı O+P+R+D+RBV protokolünde izlenmiştir (%25). S+RBV rejimi alan hastaların tamamında(%100) viral yük negatifliğin 4.haftada ulaşılabilmesi, bu protokol kullanımına geç yanıt alındığını gösterebilir. Diğer protokollerin ise geç dönemde negatiflleşme oranı birbirine yakın oranlarda izlenmiştir (O+P+R+RBV %25, L+S+RBV %25, L+S %10, O+P+R+D+RBV %4). Toplamda 3 hasta ise hasta uyumsuzluğu veya yan etki gelişimi nedeniyle tedavi süresini tamlamadığından değerlendirilememiştir. Sonuc olarak L+S protokolü erken dönem viral yanıtta en başarılı seçenek olarak görülse de,karşılaştırıldığı gruptaki diğer direkt etkili antivirallerleri kullanan hasta sayısı yetersiz olduğundan kesin sonuçlar için daha geniş çapta çalışmalar gerekmektedir. PS-86 Kronik HBv Tedavi Sonlandırılmasında Kantitatif Hbsag nin Önemi Şükran KÖSE, İlker ÖDEMİŞ, Nadide ÇOLAK, Bengü GİRENİZ TATAR, İlkay AKBULUT İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Amaç Serum kantitatif HbsAg düzeyi HBVDNA düzeyi ile doğrudan ilişkilidir. IFN tedavi yanıtını ve akut HBV den sonra iyileşmeyi öngörmede faydalı olduğu gösterilmiştir. Olgumuzda tedavi sonlandırımında dikkate alınması önerilen parametrelerin tekrar gözden geçirilmesi amaçlanmıştır. Olgu Hasta; 51 yaşında erkek, dış merkezde 4 yıl kronik HBV taşıyıcı tanısıyla takip edilmiş de polikliniğimize HBVDNA değerinde yükselme gözlenmesi üzerine yönlendirilmiş. Hastanın kronik HBV dışında bilinen ek hastalığı yok. Hastanın polikliniğimize başvurusunda laboratuvar incelemesinde HBVDNA: 1.61E+6 IU/ml (1IU/ ml=5.82 Kopya /ml), HBsAg: (+) (42.91 IU/ ml), Anti HBs: (+) (35.19 miu/ml), Anti HBe (-), HBeAg (+), Anti HBc IgM (-), Anti HBc IgG (+), Anti HDV (-), Anti HCV (-), Anti HIV (-), AST: 43 U/L, ALT: 78 U/L, AFP: normal aralıkta saptandı. Karaciğer USG: Karaciğer normal boyutta, parankimde minimal heterojenite izlendi. Sağ lob orta kesimde 13x14 mm boyutlarında hiperekojen

308 solid nodül izlendi. USG eşliğinde biyopsi yapıldı. İSHAK skoru Grade= 9/18, fibrozis=2/6 saptandı. Hastanın ALT de 2 katlık yükseklik, HbeAg (+) ve tedavi deneyimsiz olması sebebiyle Haziran 2011 de Peg. INF alfa 2b başlandı. Tedavinin 6.ayında 2log HBVDNA düşüşü gözlendi. Tedavi 48 haftaya tamamlandı. Tedavi sonu kontrol HBVDNA >2000 IU/ml saptandı. Tedavi yanıtısız olarak değerlendirildi. Hasta 6 ay tedavisiz izlendi. Aralık 2012 de HBVDNA> 2000 IU/ml saptandı. Lamuvidin tedavisine başlandı. Tedavinin 6.ayında HBVDNA (-) gözlendi. Hasta 4 yıl lamuvidin tedavisini düzenli kullandı. 3 ay ara ile yapılan takibinde virolojik yanıt alındığı gözlendi. Hastanın Mayıs 2015 te HbsAg (-) AntiHbs (+) HbeAg (+) AniHbe (-) HBVDNA (-) AST ve ALT normal aralıkta belirlendi. Hastaya 1 yıl daha lamivudin tedavisi verildikten sonra tedavisi Haziran 2016 da kesildi. Hastanın 3 ay sonraki kontrolü; HbsAg (-), AntiHbs (+), HbeAg (+), AntiHbe (-), HBVDNA > IU/ ml, biyopsi İSHAK skoru Grade=4/18 fibrozis=3/6 saptandı. Farklı laboratuvardan tetkikler tekrar istendi aynı zamanda HbsAg kantitatif istendi. Diğer laboratuvarlarda sonuçlar benzer şekilde sonuçlandı. Hastanın HbsAg kantitatif sonucu (+) (0.18 IU/ml) saptandı Sonuç Güncel SUT ve klavuzlar kronik HBV nin nükleotid/ nükleozid analoglarıyla tedavisinde 1 yıl boyunca HbsAg negatifliği ve AntiHbs pozitifliği durumunda tedavi sonlandırılmasını önermektedir. Bizim vakamızda bu kriterleri karşılamasına karşın tedavi sonu 3. Ayda HBVDNA pozitifleşmiştir. Kronik HBV hastalarında tedavi sonlandırılmasında HbsAg nin kantitatif ölçümünün ve HbeAg nin de dikkate alınması, hastaların tedavi sonlandırıldıktan sonraki ilk 12 ay, 3 ay aralıklarla, AST, ALT, kantitatif HbsAg, AntiHbs ve HBVDNA değerlerinin gözlenmesini öneriyoruz. PS-87 Tip 2 Diyabetes Mellitus Tanılı Hastalarda Üriner Enfeksiyon Etkenlerinin Değerlendirilmesi Şükran KÖSE 1, Didem ÇELİK 1, Melda TÜRKEN 1, Sabri ATALAY 1, Harun AKAR 2 1 İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği 2 İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi İç Hastalıkları Kliniği Giriş-Amaç Tip 2 diyabetes mellitus (DM) tanısı olan hastalarda nötrofil, monosit fonksiyonlarında bozulma, mikromakrovasküler fonksiyonlarda bozulma ve hücresel immünitede bozulma nedeniyle çeşitli enfeksiyonlara yatkınlık ortaya çıkar. Bu enfeksiyonların başında üriner sistem enfeksiyonları gelmektedir. Hastalık seyrinde gelişebilen nörojenik mesane nedeniyle hastalar daha sık olarak üriner kateter kullanmak zorunda kalmaktadır. Nöropati ve glikozüri mesanede bakteriyel üremeyi arttırır, bunun sonucunda üriner kateterli hastalarda enfeksiyona yatkınlık artar. Bu çalışmanın amacı hastanemizde takip edilen Tip 2 DM tanılı kalıcı üriner kateteri olan hastalarda idrar yolu enfeksiyonlarını ve etkenlerini incelemektir. Yöntem Çalışmamızda 2016 Eylül-2017 Mart tarihleri arasında İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi İç Hastalıkları Kliniği nde yatırılarak takip edilmiş Tip 2 DM tanısı olan ve üriner enfeksiyon semptomu olup üriner kateterden alınan idrar kültüründe üreme gözlenen hastalar çalışmaya alındı. DM tanısı Amerikan Diyabet Derneği nin diyabet sınıflama ve tanım kriterlerine göre yapıldı. Hastaların verilerine retrospektif olarak hasta dosyalarından ulaşıldı. Bulgular Çalışmamızda hastanemiz İç Hastalıkları Kliniği nde takip edilmiş Tip 2 DM tanısı olup üriner enfeksiyonu olan 46 hastanın verileri tarandı. Hastaların idrar sondalarından alınmış olan idrar kültür sonuçları irdelendi. Hastaların 28 i (%60,8) kadın olup, yaş ortalaması 46/yıl (19-85) arasındaydı. Hastaların sadece 6 sında (%13) HbA1C değeri diyabette hedeflenen değerde (<%6.5) olduğu ve çalışmaya

309 alınan tüm hastaların HbA1c ortalaması 8.75 saptandı. İdrar kültüründe üreyen etkenler incelendiğinde 21 (%45.6) Escherichia coli, 7 (%15.2) Klebsiella pneumonia, 6 (%13.1) Candida spp, 5 (%10.9) Enterococcus faecalis, 4 (%8.7) Proteus spp, 1 (%2.2) Enterobacter aerogenes, 1 (%2.2) Morganella morganii, 1 (%2.2) Panteo agglomerans üremesi gözlendi. Escherichia coli suşlarında %52.3, Klebsiella suşlarında %16.6 genişletilmiş spektrumlu beta laktamaz direnci saptandı. Candida suşlarının %66.6 sını Candida albicans, %16.6 sını Candida tropicalis, %16.6 sını Candida glabrata oluşturmaktaydı. Tartışma ve Sonuç Tip 2 DM zemininde gelişen nörojenik mesane nedeniyle üriner kateterle izlenen DM li hastalarda dirençli enfeksiyonların sıklığı normal popülasyona göre artmaktadır. Özellikle HbA1C si yüksek saptanan disregüle diyabetli hastalarda bu sıklık daha çok artmaktadır. Bu hastalarda üriner sistem enfeksiyonu diyabetik ketoasidoz, perinefrik apse, amfizematöz piyelonefrit, papiller nekroz ve sepsise yol açabilir. Bu nedenle hastaların tedavileri planlanırken bu durum göz önüne alınmalı, sıkı kan şekeri kontrolü sağlanmalı ve verilen antibiyotik dirençli etkenleri de kapsamalıdır. PS-88 Obez Kadın Hastalarda Probiyotik Kullanımının Lipid Metabolizması ve Glisemi Üzerine Etkileri Şükran KÖSE 1, Tuba KIŞ 1, Melda TÜRKEN 1, Zehra BAT 2, Rıfat SOMAY 1 1 Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği 2 Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Beslenme ve Diyet Bölümü Giriş-Amaç Obezite dünya genelinde yaşam beklentisi ve kalitesini etkileyen küresel sağlık problemidir (1). Geleneksel obezite tedavileri ile ilgili olarak diyet, fiziksel aktivite, ayrıca farmakolojik ve cerrahi tedaviler yanında yeni tedavi ajanı olarak barsak mikrobiyotik modülasyonu ile ilgili klinik araştırmalar mevcuttur(2). Barsak mikrobiyotasının glikoz homeostazı, lipid sentezinin düzenlenmesi ve insülin dengesi üzerine potansiyel faydaları mevcuttur (3). Çalışmamızda obez kadın hastalarda probiyotik kullanımının açlık kan şekeri ve lipit profili üzerine etkisinin araştırılması amaçlanmıştır. Yöntem Araştırma randomize kontrollü, tek körlü paralel iki koldan ilerleyen bir çalışma olarak yürütülmüştür. BKI 30-39,9 arası olan, yaş arası gönüllü kadın hastalar çalışmaya dahil edildi. Bu hastalar en az 3 aylık Obezite Polikliği takibinde standart tedavi (hipokalorik diyet+fiziksel aktivite önerileri) ile başlangıç ağırlığının % 10 undan daha az kayıp sağlamış olan hastalardı. Tip I DM tanısı, kronik renal veya karaciğer hastalığı, immün sistemi baskılayıcı ilaç kullanımı, çölyak hastalığı, laktoz intolerans tanısı olan ve sigara kullanan hastalar çalışmaya dahil edilmemiştir. Katılımcılar 6 hafta süreyle probiyotik (3 109 CFU Bifidobacterium lactis, Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium bifidum + Prebiyotik: mg Fruktooligosakkarid) veya plasebo (1735 mg maltodekstrin 7,0 mg antioksidant (askorbik asit)) kullanmıştır. Probiyotik veya plasebo kullanımı öncesi ve 6 haftalık kullanım sonrası beden kitle indeksi hesaplanıp, açlık kan şekeri, trigliserit, LDL, HDL, total kolesterol düzeyleri ölçülmüştür. Bulgular Çalışma Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Obezite Polikliniğine başvuran hastalar arasından, en az üç aylık takibe devam eden, çalışma koşullarını sağlayan ve çalışmaya katılmayı kabul eden 40 kişi (20 kontrol-20 çalışma grubu) ile yapılması planlanmış 31 kişiyle tamamlanmıştır. 15 hasta probiyotik, 16 hasta plasebo kullanmıştır. Çalışmaya dahil edilen hastaların yaş ortalaması 42.8 (18-48) yıl ve BKİ ortalaması 33.7 ( ) saptanmıştır. Hastaların probiyotik kullanımı öncesi ve sonrası açlık kan şekeri ve lipid profili tablo da gösterilmiştir. Çalışmaya dahil edilen ve probiyotik alan 15 hastanın altısının (%40) açlık kan şekeri düzeyi 100 mg/dl nin üzerinde saptanmıştır. Bu hastaların açlık kan şekeri seviyesi probiyotik kullanımından etkilenmemiştir

310 Probiyotik alan ve trigliserid düzeyi > 150 mg/ dl üzerinde olan beş hastanın dördünde (%80) probiyotik kullanımı ile trigliserid düzeyi 150 mg/dl altında saptanmıştır. Probiyotik kullanan hastaların onunda total kolesterol düzeyi 200 ün üstünde saptanmış olup bu hastaların birinde (%10) total kolesterol probiyotik kullanımı sonrası 200 mg/dl den düşük saptanmıştır. HDL düzeyi <50 mg/dl olan beş hastanın dördünde (%80) HDL düzeyi probiyotik kullanımı ile 50 mg /dl üzerine çıkmıştır. LDL düzeyi 100 mg/dl üzerinde olan on dört hastanın birinde (%7.1) LDL düzeyi 100 mg/dl altına inmiştir Tartışma ve Sonuç Çalışmamızda hasta sayısı az olmakla birlikte obez kadın hastaların probiyotik kullanımı ile total kolesterol ve trigliserit düzeylerinin azaldığı, HDL düzeyinin arttığı, LDL ve açlık kan şekeri düzeylerinin etkilenmediği saptanmıştır. Kaynaklar 1.Olshansky SJ, Passaro DJ, Hershow RC, Layden J, Carnes BA, Brody J, et al. A potential decline in life expectancy in the United States in the 21st century. N Engl J Med 2005;352:1138e45. 2.Delzenne NM, Neyrinck AM, Backhed F, Cani PD. Targeting gut microbiota in obesity: effects of prebiotics and probiotics. Nat Rev Endocrinol 2011;7: 639e Roberfroid M, Gibson GR, Hoyles L, McCartney AL, Rastall R, Rowland I, et al. Prebiotic effects: metabolic and health benefits. Br J Nutr 2010;104(Suppl. 2): S1e63. Probiyotik Kulanımı Öncesi ve Sonrası Açlık Kan Şekeri ve Lipit Düzeyleri Probiyotik Öncesi (mg/dl) Probiyotik Sonrası (mg/dl) Açlık kan şekeri (80-146) (81-117) LDL (73-186) (76-228) HDL (41-70) (41-66) Total Kolesterol ( ) ( ) Trigliserit (61-234) (63-164) PS-89 Ülseratif Kolit - Sitomegalovirüs (CMV) Birlikteliği Olgusu Melda TÜRKEN 1, Tuba KIŞ 1, Şükran KÖSE 1, Yusuf ATABAY 2, Ülkü KÜÇÜK 3, Başak GÖL SERİN 1 1 Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği 2 Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Dahiliye Kliniği 3 Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıbbi Patoloji Kliniği Amaç Ülseratif kolit (ÜK), kolonun mukozal tabakasıyla sınırlı tekrarlayan yangı atakları ile karakterize İnflamatuvar Barsak Hastalığı (İBH) dır. CMV, çift sarmal zarflı bir DNA virüsü olup Herpes virus ailesinden Beta-herpesvirus subfamilyesinin bir üyesidir. Primer CMV enfeksiyonu immünkompetan bireylerde asemptomatik veya hafif mononükleozis benzeri sendroma neden olmakla birlikte genellikle immünseprese kişileri etkiler. CMV bir kere alındıktan sonra aralıklı reaktivasyon riski hayat boyu devam eder. İBH lı hastalar da genellikle kötü beslenme, immün sistemi baskılayıcı medikasyon ve natural killer (NK) fonksiyonların yetersizliği nedeniyle immünsupresedirler. Bu faktörler inflamasyon alanında CMV tropizmine ve İBH lı hastalarda CMV enfeksiyonu ve hastalığı için artmış bir riske neden olurlar. Yazımızda ülseratif kolit ve CMV koliti birlikteliği olgusu sunulmuştur. Olgu Elli dokuz yaşında erkek hasta kanlı ishal yakınması ile polikliniğe başvurdu. Bilinen tip 2 diyabetes mellitus, hipertansiyon tanıları olan hastanın ishal yakınması, günde en az sekiz en fazla on defayı bulan, kanlı mukuslu karakterdeydi. Hasta mevcut ishal yakınmasının yirmi gündür devam ettiğini, ateş yüksekliğinin eşlik etmediğini, bir ayda yedi kilogram kilo kaybı olduğunu ifade etti. Ateş:36.7 0C, Nabız:112 atım / dk, Arteriyel Tansiyon: 120 / 80 mm/hg, Solunum Sayısı: 18 / dk saptandı. Sistemik muayenesi olağandı. Gayta makroskopisi; kanlı mukuslu görünümdeydi; mikroskopisi, her sahada sekiz - on lökosit, altı - sekiz eritrosit görüldü, kist ve trofozoit saptanmadı. Gayta kültüründe Salmonella, Shigella spp. Saptanmadı. Hb: 10.7 gr/dl, Sedimantasyon:

311 58 mm/saat, CRP: 9.0 mg/dl saptandı. Hastaya yapılan kolonoskopide çıkan kolondan başlayıp anal kanala kadar devam eden ve arada hiç sağlam mukoza olmayacak şekilde mukozada ödemli yer yer eksuda kaplı ülserler saptandı; tanı amaçlı biyopsiler alındı. Patolojik incelemede; lamina propriada yoğun lenfoplazmositer hücreler, eozinofiller izlenmiş olup kriptit ve kript abseleri saptanan hastaya patolojik olarak ülseratif kolit tanısı konuldu. Hastaya şiddetli ülseratif kolit tanısı nedeniyle gastroenteroloji birimi tarafından prednol 60 mg ıv ve mesalazin kapsül 3*1000 mg po başlandı. Steroid tedavisi yedinci gününde dışkılama sayısında ve CRP düzeyinde azalma saptanmadı. Kontrol kolonoskopide; sigmoid kolonda mukoza granüler, dokunmakla frajil, submukozal damar ağı kaybolmuştu. Yer yer yüzeyel ülserler mevcuttu. Hastadan CMV koliti öntanısı ile biyopsiler alınıp patolojiye gönderildi. Plazmada CMV - DNA Real-Time PCR (Cobas Ampliprep / Taqman / Roche, İsviçre) tekniği ile bakıldı. Plazmada CMV - DNA sonucu 5740 kopya/ml saptanan hastaya gansiklovir 5 mg/kg günde iki defa olmak üzere başlandı. Gansiklovir tedavisi sonrası günde on defayı bulan ishal yakınmasının üçe kadar gerilediği, gayta kıvamının koyulaştığı saptandı. CRP düzeyi 1.2 mg/dl ye gerilediği tespit edildi. Patoloji raporunda immünohistokimyasal olarak CMV pozitif saptandı. Gansiklovir tedavisi 21 güne tamamlanarak kesildi. Prednol tedavisi azaltılarak kesildi. Hastanın takibinde takrolimus, infliksimab gibi ikinci basamak medikal tedavi veya kolektomi gibi cerrahi tedavi gereksinimi olmadan remisyon sağlandı. Tablo 1 de kolon kript yapıları arasında, lamina propria içerisinde, intranukleer eozinofilik inklüzyon varlığı (HEX400) gösterilmiştir. Tablo 2 de immunohistokimyasal olarak CMV pozitif hücreler (X400) gösterilmiştir. Sonuç CMV enfeksiyonu; özellikle şiddetli ve steroide refrakter ÜK e eşlik edebilir ve her ikisi birbirinin gidişini olumsuz yönde etkileyebilir. İBH tanısı olan hasta akut şiddetli kolit atağı ile hastaneye kabul edildiğinde kolitin veya kötüleşmenin nedeni olarak, özellikle immunsupresif tedavi de alıyorsa, sıklıkla CMV enfeksiyonu ihtimali göz önünde bulundurulmalıdır. Hastayı tedaviye dirençli kabul ederek radikal bir tedavi kararı vermeden önce mutlaka CMV araştırılmalıdır. Şekil 1: Kolon kript yapıları arasında, lamina propria içerisinde, intranukleer eozinofilik inklüzyon varlığı (HEX400) Şekil 2: İmmunohistokimyasal olarak CMV pozitif hücreler (X400) PS-90 İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları Kliniğinde İzlenen Kronik İnaktif Hepatit B Tanılı Hastalarda Spontan Hbsag klirensi ve Anti-Hbs Oluşumu Seroprevelansı Şükran KÖSE, Bengü GİRENİZ TATAR, Ayşe ÖZKAN ACAR, Nadide ÇOLAK, Hazal ALBAYRAK İzmir Tepecik Eğitim Ve Araştırma Hastanesi Giriş-Amaç Hepatit B virüsü (HBV) akut ve kronik karaciğer hastalığına neden olmaktadır. HbsAg nin serumda

312 altı aydan uzun süre pozitif bulunması kronik HBV enfeksiyonu olarak tanımlanır. Zaman içerisinde serumda Hbsag kaybı seroklirens, bununla birlikte Anti-Hbs oluşumu serokonversiyon olarak tanımlanır Yöntem Çalışmamızda kronik inaktif hepatit B tanısıyla kliniğimizde izlenmekte olan hastalarda spontan Hbsag kaybı ve serokonversiyonu oranlarını belirlemeyi amaçladık. Kliniğimizde kronik HBV enfeksiyonu nedeniyle izlenmekte olan 4200 hastanın yaş, cinsiyet ve kaçıncı yılında seroklirens veya serokonversiyon geliştiği kaydedildi. Hastalar 3 aylık aralıklarla kontrole çağrılmış olup ELISA (Liaison, Diasorin, İtalya) yöntemiyle Hbsag, Anti-Hbs, Hbeag, Anti-Hbe değerleri bakıldı. Biyokimyasal tetkiklerinden AST ALT değerleri ve moleküler yöntemlerle HBV DNA değerleri retrospektif olarak kaydedildi. Bulgular: Toplamda 4200 hasta taranmış olup bu hastalar içerisinde Hbsag kaybı gelişen 54 hasta olup bunların 22(%38.8) kadın 32(%59.25) erkek ve yaş ortalamaları 54,01 olarak bulundu. Başlangıçta Hbeag pozitifliği 1(0.018) hasta Anti-Hbs oluşan 26(%0.48) olup toplamda spontan seroklirens %0,012 ve serokonversiyon oranı (0,006) olarak bulundu. Hastaların tanı aldıktan sonra Hbsag kaybı süresi ortalama 13.2 yıl olarak hesaplandı. Bu hastaların izleminde HBV DNA değerleri <2.00E+1 in altında görüldü. Tartışma ve Sonuç Kronik hepatit B li hastaların izleminde günümüzde artık HBV enfeksiyonunda nihai hedef olarak HbsAG serokonversiyonu ya da kaybı gösterilmektedir. Kronik hepatit B li hastaların serumlarında Hbsag kaybını veya Anti-hbs oluşumunu etkileyen bir çok faktör olmakla birlikte hastanın başlangıç kantitatif Hbsag, HBV DNA, AST, ALT değerleri, immünolojik parametreler, HBV genotipi ve hastaya ait genetik, yaş gibi faktörlerin de rol aldığı düşünülmektedir. PS-91 İnterferon Bazlı Kronik Hepatit C de Tedavi ve Karaciğer Fibrozisiyle Serum A Vitamin Düzeyleri Arasındaki İlişkinin Araştırılması Nazan TUNA 1, Şükran KÖSE 2, Atakan YEŞİL 3, Mustafa Kemal ÇELEN 4 1 Sakarya Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hast. Ve Kli. Mikrobiyoloji Kliniği,Sakarya 2 Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hast. Ve Kli. Mikrobiyoloji Kliniği, Izmir 3 Haydarpasa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Gastroenteroloji Kliniği, Istanbul 4 Dicle Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hast. Ve Kli. Mikrobiyoloji Kliniği, Diyarbakır Giriş-Amaç Kronik hepatit C nin neden olduğu karaciğer fibrozisi ile serum A vitamini düzeyleri arasındaki ilişki hakkında yeterince bilgiye sahip değiliz. Son zamanlarda A vitamini depolayan karaciğer stellat hücrelerinde odaklanılmış olup bu konuda birçok çalışma yapılmaktadır. Karaciğer stellat hücrelerinin karaciğer fibrozis sürecini başlattığı ve bu süreçte depoladıkları Avitaminini kaybettikleri bilinmektedir. Çalışmamızda interferon bazlı kronik hepatit C(KHC) tedavisi ve karaciğer fibrozisiyle serum vitamin A düzeyleri arasındaki ilişkiyi araştırmayı amaçladık. Yöntem Çalışma verileri Türkiyede KHC hastalarının takip edildiği üçüncü basamak dört merkezden elde edildi. Ardışık olarak interferon bazlı KHC tedavisi verilmiş 148 hasta retrospektif olarak incelendi. Verileri yetersiz olan 15 vaka çalışmadan çıkarıldı. 103 hastaya 48 hafta Peginterferon+Ribavirin tedavisi verilmiş, 30 hastaya da 24 hafta üçlü tedavi verilmişti( Peginterferon+Ribavirin+Telaprevir). Kalıcı virolojik yanıt(kvy) tedavi bitiminden altı ay sonra tespit edilemez düzeyde HCV-RNA saptanması olarak tanımlandı. Hastaların serum örneklerinde tedavi başlangıcındaki serum Avitamini düzeyleri ölçüldü. Hastaların çoğunluğu genotip1 di. 44 sağlıklı gönüllü kontrol grubu olarak seçildi. SPSS 17.0 istatistik yöntemi olarak kullanıldı

313 Bulgular Çalışmada toplam 133 kronik hepatit C hasta verileri değerlendirildi. Başlangıç ortalama HAI 8.47 ve fibrozis 2.46 idi. Hastaların 71 inde kalıcı virolojik yanıt(kvy) elde edilmişti ve 62 sinde KVY negatifti. Kronik hepatit C hastalarının ortalama serum vitamin A düzeyi 87,72 ng/ml (1-240) iken sağlıklı kontrol grubunda vitamin A düzeyi 155,64 ng/ ml (15-240). Kronik hepatit C hastalarıyla kontrol grubu kıyaslandığında KHC hastalarında Avitamini düzeyi istatistiksel olarak anlamlı düşük tespit edildi(p=0.0001). Vitamin A düzeyleri KVY pozitif ve negatif hastalar kıyaslandığında anlamlı fark bulunmadı(p>0.05). Ortalama vit A düzeyi fibrozis derecesine göre sırasıyla F1;64.6ng/mL, F2;80.6ng/ ml, F3;91.3ng/mL, F4;68.4ng/mL F5;116.8ng/mL F6;138.4ng/mL. Ortalama serum A vitamin düzeyi F1 ile F5-6 düzeyleri arasında kıyaslandığında F1 de daha düşüktü(p=0.008). Tartışma ve Sonuç Serum vitamin A düzeyleri kronik hepatit C ile ve kronik hepatit C nin neden olduğu karaciğer fibrozisi ile ilişkilendirildi. Kronik hepatit C hastalarında serum vitamin A düzeyleri normalden daha düşüktü bu hastalarda vitamin A yetersizliği vardı. KHC hastalarının karaciğer fibrozis düzeyi Avitamini düzeyiyle ilişkilendirildi. İleri fibrozis düzeyi olan hastalarda serum vitamin A düzeyi daha yüksekti. Serum Avitamin düzeyi interferon bazlı kronik hepatit C tedavisiyle ilişkilendirilmedi. PS-92 Human Papilloma Virus Enfeksiyonu Olan Kadın Hastalarda Cinsel İşlev Bozukluğu DURMAZ ÇETİN B 1, MERCAN R 1, SUR H 2, KILÇIKSIZ CM 1, KAÇAR AŞ 1, MERCAN S 3, APAYDIN Z 4, AYHAN C 3, ATA B 1 1 Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi 2 Üsküdar Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü 3 Amerikan Hastanesi 4 Unimed Hastanesi Giriş ve Amaç Human Pailloma Virüs enfeksiyonu (HPV) en sık görülen cinsel yolla bulaşan hastalıklardan biridir. Genital bölgeyi enfekte eden HPV ler temas ile kolayca yayılırlar. Hastalık çoğu kişide sessiz seyreder ve geçicidir. HPV enfeksiyonu başta serviks kanseri olmak üzere vulva, vajina, baş ve boyun kanserlerinden de sorumludur. Amacımız HPV enfeksiyonu olan kadınlarda cinsel işlev bozukluğu olup olmadığını araştırmaktır. Yöntem Araştırmamızda 67 HPV enfeksiyonu olan kadın hasta ve 66 sağlıklı kontrol grubu olarak toplam 133 hasta aldık. Hastalara Arizona Cinsel yaşantılar Ölçeği (ASEX), Beck Depresyon Ölçeği (BD), Beck Anksiyete Ölçeği (BA) ve sosyodemografik form uygulandı. Kadın hastalıkları ve doğum uzmanı, enfeksiyon hastalıkları uzmanı ve psikiyatri uzmanı hastaları birlikte değerlendirdiler. Sonuçlar SPSS 21 programında değerlendirildi. Sürekli değişkenler için iki grubun karşılaştırmasında T-Testi ya da Mann Whitney U testi, uygulandı. HPV enfeksiyonunun cinsel işlev bozukluğuna etkisini araştırmak için Analysis of Covariance (ANCOVA) yapıldı. ASEX ve anksiyete, Depresyon ilişkisini ölçmek amacıyla Kruskal Wallis Testi yapıldı. Bulgular Sosyodemografik açıdan değerlendirildiğinde hasta ve kontrol grubunda yaş, eğitim, ilk adet görme yaşı, ilk cinsellik yaşama yaşı, partner olup olmaması açısından anlamlı fark çıkmamıştır. Buna karşın kontrol grubunda evli olanların sayısı (66,7 %) hasta grubundan (40.9 %) anlamlı olarak yüksek çıkmıştır. Hasta ve kontrol gruplarında ASEX total puanı ve alt puanları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p =< 0.005). Cinsel arzu, uyarılma, lubrikasyon, orgazm ve tatmin olma alt puanları açısından hasta ve kontrol grubu arasındaki fark anlamlı bulunmuştur (p 0< 0.05). BD ve BA açısından iki grup arasında anlamlı fark bulunmamıştır. Hasta ve kontrol grubu ayrı ayrı alınıp depresyon ve ASEX arasında ilişki olup olmadığına bakıldığında anlamlı bir fark çıkmamıştır (p > 0.05). Hasta ve kontrol grubu ayrı ayrı alınıp anksiyete ve ASEX arasında ilişki araştırıldığında anlamlı bir fark çıkmamıştır (p>0.49)

314 Tartışma ve Sonuç HPV hastalarında cinsel işlev bozukluğu olmaktadır. Literatürde bu konuda yapılmış az sayıda çalışma bulunmaktadır. Ülkemizde HPV enfeksiyonu olan kadın hastalarla yapılmış cinsellikle ilgili bir çalışma bulunmamaktadır. Araştırmamızda kadın hastalarda HPV enfeksiyonu sonrası cinsel işlev bozukluğu sıklıkla görülmektedir. Bazı araştırmacılar HPV enfeksiyonu ve loop electrosurgical excision procedure (LOOP) gibi tedaviler sonrası hastalarda istek azalması, orgazm sorunları bildirmişlerdir (Hellstein 2008, Campion 1988). Buna karşın diğer bazı çalışmalarda da HPV hastalarında cinsel işlev bozukluğu olmadığı ileri sürülmüştür (Serati 2010, Kikku 1982). Bizim araştırmamız da cinsel işlev bozukluğu olduğunu gösteren araştırmalarla uyumlu çıkmıştır. Cinsellik karmaşık bir süreçtir. Nörolojik, vasküler ve endokrin sistemlerin koordineli çalışması ile ortaya çıkar. Cinsel işlev bozukluklarının tanı ve tedavisi de multidisipliner yaklaşımla yapılmalıdır(phillips 2000). Depresyon ve anksiyete cinsel işlev bozukluğu yaratan önemli sorunlardır (Mercan 2006). Cinsel işlev bozukluğu olan hastaların % 50 sinde depresyon tespit edilmiştir. Araştırmamızda ortaya çıkan cinsel işlev bozukluğunun depresyon ve anksiyeteden bağımsız olduğunu istatstiksel olarak gösterdik. Hastaların damgalanma, kanser korkusu, toplumsal baskı, infertilite kaygısı gibi nedenlerden dolayı HPV enfeksiyonu sonrası cinsel işlevlerinde bozulma olduğunu düşünüyoruz. Hastaların çoğunun evli olmaması, düzenli bir ilişkilerinin olmaması HPV enfeksiyonu kapma açısından risk oluşturuyor olabilir. Cinsel yolla bulaşan hastalık olduğundan hastalar cinsel ilişkiden kaçınıyor olabilirler. Cinsel işlev bozukluğu yaşam kalitesini bozan ve tedavi uyumunu güçleştiren bir durumdur. HPV hastalarında cinsel işlev bozukluğu açısından değerlendirme önemlidir. Kaynaklar 1. Hellsten C, Lindqvist PG, Sjostrom K. A longitudinal study of sexual functioning in women referred for colposcopy: a 2-year follow up. BJOG 2008;115: Campion MJ, Brown JR, McCance DJ, et al. Psychosexual trauma of an abnormal cervical smear. Br J Obstet Gynaecol 1988;95: Serati M, Salvatore S, Cattoni E, et al. The impact of the loop electrosurgical excisional procedure for cervical intraepithelial lesions on female sexual function. J Sex Med 2010;7: Kilkku P, Gronroos M, Punnonen R. Sexual function after conization of the uterine cervix. Gynecol Oncol 1982;14: Phillips NA. Female sexual dysfunction: evaluation and treatment. Am Fam Physician Jul 1;62(1):127-36, Mercan S, Karamustafalıoğlu O, Ayaydın EB, Akpınar A, Goksan B, Gonenli S, Guven T. Sexual dysfunction in female patients with panic disorder alone or with accompanying depression. Int J Psych Clin Prac, 2006, 10(4); PS-93 İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anestezi Yoğun Bakım Ünitesinde Kateter İlişkili Üriner Sistem Enfeksiyon Tanılı Hastalarda Etkenlerin Dağılımı ve Direnç Profilleri Şükran KÖSE, Nimet ŞENOĞLU, Gürsel ERSAN, Ayşe ÖZKAN ACAR, Mehmet CEYLAN, Sevgi PEKTAŞ ÖZTÜRK Üriner kateterlerle ilişkili idrar yolu enfeksiyonları (İYE), sağlıkla ilişkili sekonder bakteriyeminin önde gelen nedenidir. Hastane kaynaklı bakteremilerin yaklaşık yüzde 20 si idrar yollarından kaynaklanmaktadır ve bu durumla ilişkili mortalite yüzde 10 civarındadır. Çalışmamızda yoğun bakım ünitesinde üriner sistem ilişkili kateter enfeksiyon etkenlerinin dağılımı ve antimikrobiyal direnç profillerinin belirlenmesi amaçlanmıştır. Yöntem Hastanemiz Anestezi Yoğun Bakım ünitesinde ekim 2012-ekim 2017 tarihleri arasında kateter ilişkili üriner sistem enfeksiyonu tanısı konmuş toplam 141 hastada üreyen etkenler ve direnç profilleri retrospektif olarak tarandı. Bakterilerin tanımlanması klasik yöntemlerle yapılmış, antibiyotik duyarlılık testleri Kirby-Bauer disk difüzyon metodu ile çalışılarak Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) kriterlerine göre değerlendirilmiştir. Bulgular Toplamda izole edilen kateter ilişkili 141 üriner sistem enfeksiyonu hastada en sık saptanan etkenler sırasıyla

315 E.coli (% 26.9), Pseudomonas aeruginosa (%21.9), Klebsiella pneumoniae (%19.8), Acinetobacter baumanni (%10.6), Enterocossus feacalis (%7.8), Enterococcus faeceum (%6.3), Enterobacter cloacae (%2.1), Acinetobacter spp. (%1.4), Klebsiella oxytoca (%0.7), Enterobacter aerogenes (%0.7), Enterococcus galinarum (%0.7) olarak saptanmıştır. Üreyen etkenlerin direnç spektrumları ise ESBL E.coli oranı %23.6, karbepenem dirençli E.coli %2.63, ESBL Klebsiella pneumoniae %10.7, karbepenem dirençli Klebsiella pneumoniae %53,57, karbepenem dirençli Acinetobacter spp %50.0, karbepenem dirençli Acinetobacter baumanni %86.6, karbepenem dirençli Pseudomonas aeruginosa %48.38, karbepenem dirençli Enterobacter cloacae %33.3, karbepenem dirençli Enterobacter aereogenes %100 olarak saptanmıştır.vre pozitif hasta saptanmamıştır. Tablo1.Etkenlerin dağılımı ve direnç profilleri Etken ESBL VRE Karbepenem dirençli (n) Kolistin direnci (n) TOPLAM n (%) E.coli (%26,9) Klebsiella oxytoca Klebsiella pneumoniae Acinetobacter spp. Acinetobacter baumanni Pseudomonas aeruginosa Enterobacter cloacae Enterobacter aereogenes Enterococcus faecalis Enterococcus galinarum Enterococcus spp Enterococcus faeceium 0 1 (%0.7) (%19.8) (%1.41) (%10.6) (%21.9) 1 3 (%2.12) 1 1 (%0.7) 0 11 (%7.8) 0 1 (%0.7) 0 1 (%0.7) 0 9 (%6.3) Sonuç Yoğun bakım üniteleri gibi infeksiyon yönünden riskli birimler başta olmak üzere hastanelerde üreyen mikroorganizma çeşitliliğinin bilinmesi, antibiyotik direnç profillerinin belirlenmesi, akılcı antibiyotik kullanımı ve infeksiyon kontrol önlemleri açısından son derece önemlidir. PS-94 Endemik Bölgelerde Brusellozda Aile Taramasının Önemi Dilek YILMAZ ÇİFTDOĞAN 1, Selda ASLAN 2, Efgan GAYYURHAN 2 1 S.B.Ü. Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İzmir Katip Çelebi Üniversaitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı 2 Gaziantep Çocuk Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları Giriş Bruselloz ülkemizde özellikle Doğu ve Güneydoğu Anadolu Bölgelerinde endemik olarak görülen zoonotik bir hastalıktır. Bruselloz tanısı alan indeks olguların diğer aile bireyleri de gerek genetik benzerlik, gerekse çiğ süt ve ürünlerinin aile içi tüketimi ya da hayvancılıkla uğraşı gibi benzer risk faktörlerine sahiptir. Bu faktörler göz önüne alındığında indeks olguların aile bireylerinde, tanı almamış semptomatik hastalar olabilir. Burada, bruselloz tanısı almış çocuk olguların aile bireylerinde tanı almamış semptomatik bireylerin belirlenmesinde aile taramasının önemi araştırılmak istenilmiştir. Gereç ve Yöntem Eylül 2012-Ağustos 2013 tarihleri arasında Çocuk Enfeksiyon Polikliniği nde bruselloz tanısı alıp, aile taraması yapılan 41 çocuk olgunun ve bu indeks olguların 114 aile bireyinin verileri incelendi. On sekiz yaş altı aile bireyler çocuk enfeksiyon hastalıkları uzmanı, 18 yaş üzeri aile bireyler ise erişkin enfeksiyon hastalıkları uzmanı tarafından Rose Bengal, Wright aglütinasyon testi (WAT) sonuçları ve klinik yakınmaları ile birlikte değerlendirildi. Bruselloz tanısı klinik bulgular ile birlikte WAT titresinin 1/160 veya üzerinde olması ve/veya kültürde organizmanın izole edilmesi ile konuldu. Bulgular Bruselloz tanısı alan indeks olguların 26 sı erkek, 15 i kız olup, ortalama yaşları 8,1±4,1 idi. Olguların %92,6 sında çiğ süt/süt ürünleri tüketimi, %34,1 inde hayvancılıkla uğraşı ile çiğ süt/süt ürünleri tüketimi öyküsü vardı. Kırk bir bruselloz tanılı indeks çocuk olgunun 114 ( 96 pediatrik, 18 erişkin) aile bireyinin

316 42 sinde (%36.8) seropozitiflik belirlendi. Seropozitif 42 olgunun 10 u erişkin, 32 si ise pediatrik olgu olup, bu 42 seropozitif olgunun 15 i (%35,7) semptomatik idi. Semptomatik olguların 4 ü erişkin yaş grubunda olup, 11 i pediatrik yaş grubundaydı. Semptomatik olgularda en sık belirlenen yakınma halsizlik (n=12, %80) ve ateş (n=10, %66,6) olarak belirlendi. Semptomatik olguların WAT titreleri, asemptomatik seropozitif olgulara göre anlamlı olarak daha yüksekti (p=0,03). Semptomatik olgulara tedavi başlanılıp, asemptomatik olgular izleme alındığı belirlendi. Sonuç Bruselloz tanısı alan olguların ailelerinin de benzer risk faktörleri ve genetik yapıya sahip oldukları unutulmadan tüm aile bireylerine bruselloza yönelik tarama yapılıp, klinik bulgular eşliğinde değerlendirilmelidir. Bu yaklaşım tanı almamış semptomatik aile bireylerinin erken tanısında ve bruselloza bağlı komplikasyonların önlenmesinde etkili olacaktır. PS-95 Acil Servislerde Çalışan Sağlık Personelinin El Hijyen Uyumunun Değerlendirilmesi Şükran KÖSE, Başak GÖL SERİN, Sibel LÜLECİ, Özge DUMAN ATİLLA, Sevgi PEKTAŞ ÖZBEK indikasyon durumuna uyumu incelenmiştir. Yöntem Bu çalışma, Haziran Haziran 2017 tarihleri arasında erişkin, çocuk ve kadın doğum acil servislerinde görevli sağlık çalışanlarını kapsamaktadır. Görev yapan sağlık çalışanlarının el hijyeni uygulamaları, Enfeksiyon Kontrol Komitesi hemşireleri tarafından gözlemlenerek El Gözlem Formuna doldurulmuştur. El Gözlem Formu el hijyeninde 5 endikasyon kuralına göre oluşturulmuştur. Sağlık çalışanları için el hijyenini gerekli kılan beş temel endikasyon; hasta ile temastan önce, aseptik işlemden önce, vücut sıvısına maruz kalma riskinden sonra, hasta temasından sonra, hasta ortamıyla temastan sonra olarak tanımlanmaktadır (2). Elde edilen verilerin değerlendirilmesinde sayı ve yüzdelerden yararlanılmıştır. Bulgular Erişkin acil servisinde 197, çocuk acil servisinde 112, kadın doğum acil servisinde 184 olmak üzere toplam 703 el hijyeni endikasyon durumu gözlenmiştir. Sağlık personelinin el hijyeni uyum oranı erişkin acil servisinde % 72.69, çocuk acil servisinde %60.54, kadın doğum acil servisinde ise % olarak saptandı. Meslek gruplarına göre değerlendirildiğinde, el hijyeni uyum oranı Tablo 1 de belirtilmiştir. Sağlık personeli el hijyeni uyum oranının, vücut sıvılarının maruz kalma riski sonrası %93.1 oranıyla en yüksek olduğu, hastayla temas öncesi ise %45.4 ile en düşük düzeyde olduğu saptandı. İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Giriş Modern tıptaki gelişmelere rağmen hastane enfeksiyonları halen önemli bir sorundur. Hastane enfeksiyonları morbidite ve mortaliteyi artırırken, hastanede yatış süresini uzattığı ve dolayısıyla maliyeti artırdığı bildirilmiştir (1). Sağlık çalışanlarının elleri, hastane enfeksiyonlarının aktarımında önemi büyüktür ve bu nedenle de el yıkama hastane enfeksiyonlarının önlenmesinde en etkili yöntemdir (2). El hijyenine uyum ile hastane enfeksiyonlarında yaklaşık %30 50 oranında düşme olduğu çeşitli kaynaklarda belirtilmektedir (3). Acil servisler hasta sirkülasyonunun yoğun olduğu birimler olduğundan; bu çalışmada, hastanemiz acil servislerinde çalışan sağlık personellerinin el hijyeni gerektiren beş Sonuç Sağlık çalışanlarında el hijyeni uyumunun sağlanması, hastane enfeksiyonlarının önlenmesindeki en önemli adımdır. Elde edilen veriler ışığında, sağlık personeline yönelik el hijyeni endikasyonları ve yöntemlerini içeren eğitimlerin tekrarlanması, gözlem yöntemi ile değerlendirmelerin devam etmesi ve değerlendirmeden elde edilecek bulguların geri bildirimi ile uyumu artırmaya yönelik bir programlar oluşturulmalıdır. Eğitim ve gözlemlerin yanı sıra el hijyeni için uygun fiziki koşulların ve güvenilir ürünlerin temini ile bu uyumun artacağı düşünülmektedir

317 Meslek Uygun El Hijyeni Gözlem Sayısı Erişkin Acil Servis Toplam El Hijyeni Gözlem Sayısı El Hijyeni Uyum Oranı Doktor ,66 Hemşire ,45 Temizlik ,78 Personeli ,69 Çocuk Acil Servis Doktor ,33 Hemşire ,07 Temizlik ,17 Personeli ,54 Kadın Doğum Acil Servis Diğer ,67 Doktor ,04 Hemşire ,82 Temizlik ,5 Personeli ,49 Tablo 1. Meslek gruplarına göre sağlık personelinin el hijyeni uyum oranları Kaynaklar 1. Şen, Sevim, et al. «Bir Üniversite Hastanesinde Sağlık Personelinin El Hijyeninde Beş İndikasyona Uyumu.» Klimik Journal/Klimik Dergisi. 2013; 25(4). 2. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care [İnternet]. Geneva: World Health Organization [2017]. 3. Koşucu, Sibel Nargiz, Sonay Baltacı Göktaş, and Tülin Yıldız. Sağlık personelinin el hijyeni uyum oranı. Clinical and Experimental Health Sciences.2015; 5(2): PS-96 HIV (İnsan İmmun Yetmezlik Virusu) Tanısı İle Takip Edilen Hastalarda Hepatit B Virus (Hbv) Aşısına Yanıtın Değerlendirilmesi Şükran KÖSE, Tuba KIŞ, Melda TÜRKEN, Sabri ATALAY Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, İZMİR Giriş HIV (İnsan İmmun Yetmezlik Virusu) infeksiyonu, etken virüsün etkisiyle bağışıklık sisteminin giderek baskılandığı kronik bir infeksiyon hastalığıdır. HIV virüsu; lentivirüs ailesine mensup bir retrovirüstür. HIV olgularında HBV ko infeksiyonu geçiş yollarının benzerliği sebebi ile sık görülmektedir. HIV olgularında hepatit B virüsü koenfeksiyonu %6-13 oranındadır (1). HIV doğal olarak hepatotropik bir virüs değildir; ancak karaciğer hücreleri üzerinde doğrudan sitopatik etkisi vardır (2). HIV ile koinfekte HBV hastalarında siroz, son dönem karaciğer hastalığı ve HCC daha sık görülmektedir (1). Bu sebeple HIV olguları CD4 düzeyine bakılmaksızın ilk vizitte aşılanmalıdır. Yapılan çalışmalarda standart doz HBV aşısı ile aşılanmış hastalarda aşı yanıt oranı % arasında bildirilmiştir (3). Çalışmamızda HIV tanısı ile takipli hastalarda 40 µgr HBV aşısının 0, 1,6. aylarda uygulaması sonrası ile aşı yanıt oranlarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Materyal - Metod Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniğinde Ağustos Aralık 2014 tarihleri arasında HIV/ AIDS tanısıyla takipli hastalar retrospektif olarak incelendi. Demografik özellikler, HIV in en olası geçiş yolu, HBsAg, anti-hbs, anti-hbcigg, üç doz 40 µgr (Engerix) aşı uygulamasından sonra anti-hbs titreleri ELISA [Enzyme Linked Immunosorbent Assay (Liason, Diasorin, Italy)] yöntemiyle bakıldı. Bulgular Çalışmaya toplam 136 hasta ile başlanması planlandı, toplam 120 hasta ile tamamlandı. Takipsiz, aşı sonrası kontrol antihbs bakılmayan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Hastaların ortalama yaşı 41 yıl (16-79), 26 sı (%19.1) kadındı. Heteroseksüel geçiş %64.9 en sık görülen geçiş yolu olarak saptandı. Takiben en olası geçiş yolları sırasıyla homoseksüel geçiş

318 %24.2, kan transfüzyonu %4.5, bilinmeyen %5.1 ve iv ilaç kullanımı %1.3 olarak saptandı. 120 hastanın dördünde (%3.3) HBV taşıyıcılığı saptandı. Bu hastaların üçü HBeAg pozitif kronik HBV enfeksiyonu evresinde olmakla birlikte bir hasta HBeAg negatif kronik HBV hepatiti evresinde saptandı. Yirmi sekiz (%23.3) hastada HBV e karşı doğal bağışıklık yanıtı gelişmişti. HBV serolojisi negatif olan 88 hastanın 46 sında (%52.2) 40 µgr HBV aşısının 0, 1,6. aylarda uygulaması sonrası antihbs titresi 10 IU/ml üzerinde saptanmıştı. Belirtilen doz aşı uygulaması sonrası antihbs titresi 10 IU/ml altında saptanmış olan 42 hastaya (%47.8) ikinci defa 40 µgr HBV aşısı 0, 1,6. aylarda uygulanmıştı. Kırk iki hastanın 31 inde (%73.8) antikor yanıtı elde edilemedi. On bir (%26.2) hastada anti-hbs düzeyi 10 miu/ml üzerinde saptanmıştı. Sonuç - Tartışma Çalışmamızda HBV aşı şeması ilk uygulamasında antikor yanıtı alınamayan hastaların çoğunda ikinci HBV aşı şeması uygulaması sonrası da aşı yanıtı alınamadı. Aşı yanıtında CD4, sigara kullanımı, ko infeksiyon, ko morbidite, immunsupresif durumların etkili olduğunu ve bu risk fakrörlerinin araştırılması gerektiğini düşünmekteyiz. Bu konu üzerine yapılacak daha ileri çalışmalara ihtiyaç vardır. Kaynaklar 1. Sun HY et al. Hepatitis B virus coinfection in human immunodeficiency virus-infected patients: a review. World J Gastroenterol. 2014: 28;20(40): Chun HM et al. Hepatitis B virus coinfection negatively impacts HIV outcomes in HIV seroconverters. J İnfect Dis 2012: İnci A, Fincancı M. HIV ile İnfekte Hastalarda Standard Doz Hepatit B Aşısına Karşı Antikor Yanıtı. Klimik Dergisi 2014; 27(1): 12-4 PS-97 Yoğun Bakım Ünitesinde Santral Kateter İlişkili Kan Dolaşımı Enfeksiyonu Etkeni Gram Negatif Dirençli Mikroorganizmaların Dağılımının Belirlenmesi Şükran KÖSE 1, İlker ÖDEMİŞ 1, İlkay AKBULUT 1, Sibel LÜLECİ 1 1 İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği Amaç Çalışmamızda hastanemizin Yoğun Bakım Ünitesi (YBÜ) nde yatan hastalarımızdaki Santral Katater İlişkili Kan Dolaşımı Enfeksiyonu (SVKİKDİ) nda en sık saptanan gram negatif mikroorganizmaların geniş spektrumlu beta laktamaz (ESBL), karbapenemaz (KPC) üreten ve kolistin dirençli suşların oranlarını belirlemeyi amaçladık. Yöntem-Gereçler Ocak Ocak 2017 arasında Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi YBÜ sinde yatarak tedavi gören hastaların SVKİKDİ tanılarında CDC kriterleri esas alındı. Kan kültürlerinde saptanan üremelerin identifikasyonları klasik ve otomatize yöntemler kullanılarak yapıldı. Antibiyotik duyarlılık testleri Kirby-Bauer disk difüzyon yöntemi ile çalışıldı. Bulgular Çalışmamızda en fazla karşılaştığımız gram negatif mikroorganizmalar sırasıyla Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa ve Escherichia coli olarak saptandı. K. pneumoniae da ESBL oranı %38, KPC oranı %5 saptandı. A.baumannii de KPC %100, kolistin direnci %7 bulundu. P.aeruginosa suşlarında seftazidim direnci %75, sefepim direnci %62.5 ve karbapenem direnci %50 saptandı. E.coli suşlarında ESBL oranı %33, KPC oranı ise %16 saptandı. Klebsiella, Pseudomonas ve E.coli suşlarında kolistin direnci görülmedi. Sonuç SVKİKDİ ları YBÜ lerinde karşılaşılan önemli ve ciddi bir problemdir. Yoğun bakım ünitelerinde SVKİKDİ enfeksiyonlarında gram negatif bakterilerin oranı gram pozitiflerden daha fazla bulunmaktadır. Gram

319 negatif bakterilerde artan ESBL, KPC ve kolistin direnci ampirik tedavide başarısızlıklara neden olmaktadır. Bu enfeksiyon oranlarını düşürmek için gerekli önlemlerin alınması ve kültür sonuçları çıkana kadar ampirik tedavide seçilecek antibiyotiğe doğru karar verilmesi mortalite oranında azalma sağlayacaktır. Bu nedenle YBÜ lerindeki mikroorganizmaların antibiyotik direnç profilinin takip edilmesi, özellikle çoğul ilaç dirençli suşların tedavisi açısından önemlidir. PS-98 Tedavi Sırasında Atipik Semptomlar Gelişen Nörobruselloz Olgusu Mehmet CEYLAN 1, Sevgül İŞERİ 1, Sabri ATALAY 1, Yusuf ATABAY 2, Rıfat SOMAY 1, Şükran KÖSE 1 1 Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, İzmir 2 Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi İç Hastalıkları Kliniği, İzmir Giriş Bruselloz infekte hayvan(koyun,keçi,domuz) artıkları,süt ve süt ürünleri ile insanlara bulaşabilen zoonotik bir hastalıktır. Ülkemiz gibi gelişmekte olan ülkelerde endemik olarak görüldüğünden önemli bir halk sağlığı sorunudur. Nörobruselloz bruselloz vakalarında %2-5 oranında görülmektedir. Etkenin beyin omirilik sıvı (BOS) kültüründe üretilmesi zordur. Tanı daha çok serolojik yöntem ile konulur. Tanı BOS ta brusella antikorlarının gösterilmesi ile konur. Bu olguda tedavi sırasında ekolali ve acil işeme ihtiyacı semptomları gelişen nörobruselloz olgusu sunulmuştur. Olgu Bilinen kronik bir hastalık öyküsü olmayan yirmi sekiz yaşında erkek olgu ateş, bilinç değişikliği ve ara ara olan konuşamama şikayeti ile başvuruyor. Üç yıl önce sol vücut yarısında uyuşukluk konuşamama olup kendiliğinden gerilemiş. Soygeçmişinde ailede bruselloz öyküsü vardı. Fizik muayenesinde ense sertliği veya meningeal irritasyon bulgusu, motor veya duyusal defisiti yoktu. Diğer sistem muayeneleri olağandı. Yapılan lomber ponksiyonda (LP) BOS görünümü berrak, basıncı normal, proteini yüksek (742 mg/dl), glukozu düşük (34 mg/dl, eş zamanlı kan glukozu 93 mg/dl) ve lenfositik pleositoz (60 lenfosit) tespit edildi. Kranial MR da sol parasellar alandan başlayıp sellar suprasellar alan boyunca devam eden, bazal yapılar boyunca parankim komşuluğuna kadar eksüdatif materyale ait kontrast tutan görünüm, bu alan içerisinde vasküler yapılarda daralmalar ve parankimde de vasküler yapıların çevresinde arterite sekonder gelişmiş diffüzyon kısıtlaması gösteren fokal iskemik lezyon saptandı. BOS ta Rose Bengal ve Wrıght aglütinasyon 1/40 pozitif geldi. Doksisiklin 2x100 mg/gün po, rifampisin 1x600 mg/gün po ve seftriakson 2x2 gr/gün IV başlandı. Tedaviden bir hafta sonra ateşi gerileyen genel durumu düzelen olgu taburculuğunda doksisiklin 2x100 mg/gün po, rifampisin 1x600 mg/gün po ve ko-trimoksazol 2x1 fort/gün tb reçete edildi. Olgu tedavisinin 52. gününde ekolali, anlamsız konuşma şikayeti ile başvurması üzerine yatırıldı. Özellikle geceleri olan acil işeme ihtiyacı ve saatlerce süren baklofene yanıt vermeyen hıçkırık semptomları oldu. Üroloji ve nörolojiye konsülte edildi. Ürolojik bir patoloji saptanmadı. Nörolojinin ek önerisi olmadı, takip önerdi. Yapılan kontrol LP sinde BOS görünümü berrak, basıncı normal, proteini yüksek (242 mg/dl), glukozu düşük (35 mg/dl, eş zamanlı kan glukozu 90 mg/dl) ve lenfositik pleositoz (20 lenfosit) tespit edildi. Kranial MR de saptanan lezyonlarda gerileme saptandı. Semptomları kendiliğinden gerileyen olgu BOS parametreleri normale gelene kadar tedavisi devap edilip bir yıla tamamlandı. Sonuç Sunulan olgunun anamnez ve klinik bulguları doğrultusunda kronik bruselloz olduğu düşünüldü. Bruselloz tüm organ sistemleri tutabilir ve birçok hastalığı taklit edebilir. Nörobruselloz prognozu iyi olmakla beraber kalıcı sekel bırakabilir. Tedavisi genellikle BOS geçişi iyi olan üçlü antibiyoterapi tercih edilir. Tedavi süresi için BOS parametreleri yol gösterici olup 6-12 ay sürdürülmelidir. Tedavi altındayken atipik nörolojik semptomların ortaya çıkabildiği akılda tutulmalıdır

320 PS-99 acinetobacter aumannii ye Bağlı Ventilatör İle İlişkili Pnömoni Olgularında Risk Faktörleri, Uygulanan Tedavi Ve Klinik Gidiş İle Etken Mikroorganizmanın Duyarlılık Profilinin Değerlendirilmesi Sabri ATALAY 1, Tuba KIŞ 1, Ufuk SÖNMEZ 2, Gül BÜLBÜL MARAŞLI 1, Esma İŞ 1, Şükran KÖSE 1 1 Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, İzmir 2 Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, İzmir Giriş Ventilatör ile ilişkili pnömoni (VİP) ler sağlık bakımı ile ilişkili enfeksiyonlar arasında önemli bir morbidite ve mortalite nedenidirler. Son yıllarda ülkemizde ve dünyada Acinetobacter baumannii önemli bir VİP etkeni olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu çalışmada YBÜ (Yoğun Bakım Ünitesinde) de A. baumannii ye bağlı VİP gelişen olgulardaki risk faktörlerinin, altta yatan hastalıkların, uygulanan antibiyotik tedavilerin, klinik gidişin ve etken mikroorganizmanın çeşitli antibiyotiklere duyarlılık oranlarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Materyal - Metod Çalışmaya 1 Ocak Eylül 2017 tarihleri arasında Anestezi ve Reanimasyon YBÜ de VİP tanısı konan ve derin trakeal aspirasyon (DTA) kültüründe A. baumannii üreyen kişiler alındı. Çalışmada hastaların verileri, yatış dosyaları taranarak, enfeksiyon kontrol komitesi kayıtları ve hastane otomasyon sistemi kullanılarak retrospektif olarak değerlendirildi. Çalışmaya alınan hastaların yaş, cinsiyet, altta yatan hastalıkları, proton pompası kullanımı, beslenme şekli, mekanik ventilasyon (MV) süresi, yatış süresi, lökosit sayısı, CRP gibi laboratuvar parametreleri, etken mikroorganizmanın duyarlılık profili, hastalığın klinik gidişi ve mortalite oranları değerlendirildi. A. baumannii türlerinin antibiyotik duyarlılıkları, hastalara uygulanan antibiyotik tedavileri, hastaların klinik gidişatı kür, nüks ve eksitus olmak üzere üç gruba ayrılarak SPSS 18.0 istatistik programına kaydedildi, analizlerde ANOVA, ki kare testi ve t testi kullanıldı. p <0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Bulgular Çalışmaya YBÜ de izlenen ve A. baumannii ye bağlı VİP tanısı konulan toplam 90 olgu dahil edilmiştir. Olguların 43 ü 2013 yılında, 47 si son dört yılda saptanmıştır. Etken mikrorganizmanın antibiyotik duyarlılık sonuçları değerlendirildiğinde, 2013 yılında elde edilen suşlarda en yüksek duyarlılık saptanan üç antibiyotik sırasıyla kolistin, levofloksasin ve tigesiklin, son dört yılda elde edilen suşlarda en yüksek duyarlılık saptanan üç antibiyotik sırasıyla kolistin, tigesiklin ve amikasin olarak tespit edilmiştir. Detaylı veri analizlerinde 2013 yılında elde edilen suşlarda amikasin duyarlılığı saptanmazken, son dört yılda elde edilen 47 suşun 20 (%42.5) si amikasine duyarlı, ikisi amikasine orta duyarlıydı yılına ait suşlarda en yüksek duyarlılık saptanan antibiyotiklerden biri levofloksasin iken, son dört yılda elde edilen suşların hepsi levofloksasine dirençli saptanmıştır. Tedavide ikili kombinasyonda en fazla kullanılan antibiyotikler sırasıyla tigesiklin, sulbaktam, aminoglikozidler ve kolistin olmuştur. Hastaların toplam yatış süresi ile tedavi sonucunun kür veya eksitus olması arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır (p=0.01). Yatış süresi uzadıkça kür oranı artmaktadır. Tedavi sonucu ile beslenme şekli, öncesinde antibiyotik kullanım öyküsü, PPİ tedavide kullanımı, MV uygulanma süresi, tanı anındaki lökosit ve CRP düzeyi, cinsiyet arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmamıştır Sonuç - Tartışma Alınan çeşitli enfeksiyon kontrol önlemlerine karşın hastanelerde, özellikle YBÜ lerde Acinetobacter türlerine bağlı VİP gelişimi sıktır. Etkili tedavilere rağmen mortalite oranları yüksektir. Zaman içinde direnç geliştirebilmesi nedeniyle duyarlılık durumu takip edilmelidir. Optimal tedavi seçimi zordur, genellikle kombinasyon tedavisi gereklidir. Bu çalışma verileri lokal direnç oranlarının tespiti, risk faktörlerinin belirlenmesi, antibiyotik seçimine bağlı kür ve yatış sürelerinin belirlenmesi açısından önemlidir. İdeal tedaviyi, uygulama süresini ve yolunu belirlemek için randomize kontrollü çalışmalar yapılmalıdır

321 PS-100 Yaygın İlaç Dirençli Akciğer Tüberkülozu Olgusu M. Şevket DERELݲ,Şükran KÖSE¹, Rıfat SOMAY¹, Tuba KI޹, Mehmet CEYLAN¹, Bengü TATAR¹ 1 İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği 2 İzmir Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Kliniği Giriş Çoklu İlaç Dirençli (ÇİD) tüberküloz, izoniyazid ve rifampisine aynı anda direnç bulunması olarak tanımlanmaktadır. Yaygın İlaç Dirençli (YİD) tüberküloz, izoniyazid+ rifampisin direnci ile beraber herhangi bir flurokinolon ve enjektabl ikinci seçenek tüberküloz ilaçlarına (amikasin, kanamisin ya da kapreomisin ) direnç olarak tanımlanmaktadır. ÇİD-YİD tüberküloz potent tuberküloz ilaçlarına direnç, ilaç etkinliğinin düşük, yan etki profilinin fazla bir tedavi süreci olması nedeniyle önemli bir halk salığı sorunudu. Düzensiz ilaç kullanımı, doktor tavsiyelerıne uymama ve özellikle geçmişte tüberküloz nedeniyle ilaç kullanma ÇİD- YİD tüberkülozdaki artıştaki nedenlerin başında gelmektedir. Özellikle sosyoekonomik düzeyi düşük olan hastalarda görülme sıklığı daha yüksek olmaktadır. pas+pirazinamid olarak devam edilerek, 2.5 yıla tamamlanarak tedavisi kür olarak sonlandırıldı. Tablo. Etkenin antibiyotik duyarlılığı Ofloksasin Dirençli Amikasin Dirençli Ethionamide Dirençli Linezolid Duyarlı Moksifloksasin Dirençli İzoniyazid Dirençli Rifampisin Dirençli Streptomisin Dirençli Pirazinamid Dirençli Kanamisin Dirençli P-aminosalisilik Dirençli asit Tartışma - Sonuç YİD tüberküloz da tedavi başarısı %30-50 arasında değişmektedir. Amerikan Ulusal Sürveyans Merkezinde arasında 63 YİD tüberküloz olgusu saptandığı raporlandı. Ülkemizde son dönemde artan göçmen nüfusu ve geçmişteki tüberküloz tedavisi olan hasta sayısının fazla olması ÇİD ve YİD tüberküloz olgularının görülme sıklığının artmasına neden olması muhtemeldir. Tedavi başarısının düşük olması nedeniyle tüm tüberküloz olgularının takibinde doğrudan gözetimli tedavi ve direnç testlerinin yapılması en önemli basamağı oluşturmaktadır. Olgu Yirmi dört yaşında, kadın, kliniğimize öksürük, balgam çıkarma ve kilo kaybı şikayetleri ile başvurdu. Özgeçmişinde yurt dışında akciğer tüberkülozu nedeniyle medikal tedavi aldığı, tedavi yanıtsızlığı nedeniyle pnömonektomi operasyonu öyküsü mevcuttu. Fizik bakıda dinlemekle her iki akciğerde solunum sesleri azalmış ve bilateral raller mevcuttu. Diğer sistem muayenesinde patolojik bulguya rastalanmadı. Laboratuvar incelemesinde lokosit: 15. 5x10^3/uL, sedimentasyon: 44 mm/saatti. Diğer laboratuar parametreleri normal sınırlaraydı. Akciğer grafisinde konsolidasyon alanları mevcuttu. Alınan balgam örneğinde ARB 2+, kültüründe Mikobakterium Tüberküloz Kompleksi üredi. Kültür antibiyogramnda sadece linezolid duyarlı saptandı ( Tablo). YİD tüberküloz olarak kabul edilerek moksifloksasin+kapreomisin+sikloserin+li nezolid+pas +pirazinamid tedavisi başlandı. Balgam kültüründe negatiflik tedavinin 6. ayında görüldü. Tedavinin 12.ayından sonra linezolid+ moksiflosasin+ PS-101 Salmonella Enteritidis e Bağlı Olarak Deri-Yumuşak Doku İnfeksiyonu ve Osteomyelit Gelişen Olgu Şükran SEVİM 1, Salih CESUR 1, Çiğdem ATAMAN HATİPOĞLU 1, Esra KAYA KILIÇ 1, Kubilay Uğurcan CERİTOĞLU 2, İsmail Murat PEPE 2, Sami KINIKLI 1 1 Ankara Egitim ve Arastırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği 2 Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, Ankara Amaç Salmonella spp. bağlı olarak gelişen deri-yumuşak doku infeksiyonları ve osteomyelit nadiren immunkompetan hastalarda da bildirilmiştir

322 Olgu Yetmiş-iki yaşında erkek hasta 4 hafta önce düştükten sonra sağ diz ekleminde şişlik,ağrı şikayetleriyle Ortopedi kliniğine başvurmuş. Düşmenin ve travmanın olduğu yerde kümes hayvanı veya çıkartıları olmadığı öğrenildi. Öz geçmişinde bilinen bir hastalığı olmayan hastanın hayvancılıkla uğraşma öyküsü, sigara ve alkol kullanımı yoktu. Soy geçmişinde ailede bilinen bir hastalık öyküsü mevcut değildi. Lezyon bölgesinin yüzeyel ultrasonografi (USG) sinde cilt altı doku ile kemik arasında 15 mm ye ulaşan infekte hematom (USG de radyoopak görünüm olması nedeniyle) rapor edilmiş. Bunun üzerine hastadan lezyon bölgesinden aspirasyon kültürü alındıktan sonra ampirik olarak amoksisilin-klavunat tedavisi başlanmış. Tedavinin 3.gününde aspirasyon kültüründe Salmonella enteritidis üremesi ve lezyon bölgesindeki şişliğin artması üzerine Enfeksiyon hastalıkları Kliniğine yatıldı. Hastanın yatışında ateşi 36.5 C KB: 100/60 mm Hg, nabız: 84/dk idi. Ultrasonografide infekte hematom saptanan bölgede ağrı ve ödem mevcuttu. Laboratuvar testlerinde; lökosit sayısı: /mm3,sedimentasyon hızı: 56 mm /saat, CRP: ng/dl, biyokimyasal testleri normaldi. Abdominal USG sinde hepatosplenomegali saptanmadı. Hematoloji kliniğince değerlendirilen hastada orak hücreli anemi ve başka bir hematolojik hastalık düşünülmedi. Dışkı kültüründe Salmonella ve diğer patojen bakteriler üremedi. Kan kültüründe üreme olmadı. Hastadan lezyon bölgesinden alınan aspirasyon kültüründe Salmonella spp üredi. Bakteri tanımlanması konvansiyonel yöntemler ve otomatize bakteri identifikasyon ve antibiyotik duyarlılık sistemi ile yapıldı. İzole edilen Salmonella suşu Halk sağlığı Kurumu, Mikrobiyoloji Referans Laboratuvarı tarafından Salmonella enteritidis olarak rapor edildi. Antibiyogram sonucuna göre siprofloksasin tedavisi i.v. yolla 2x400mg dozda başlandı. Tedavinin 4.gününde sağ diz eklem altındaki hematomda gerileme olmaması üzerine, lezyon bölgesinden 15 cc pürülan mayi aspire edildi.alınan örneğin Gram boyamasında mikroorganizma görülmedi, kültürde üreme olmadı. Osteomyelit şüphesiyle Ortopedi kliniğine danışılan hastadan sağ tibia ve sağ kruris manyetik rezonans görüntüleme (MRG) tetkiki istendi. MRG de sağ tibiada osteomyelit saptandı. Tedavinin 10.gününde hasta opere edildi. Operasyonda osteomyelit odağı kürete edilerek temizlendi Tedavisinin 15. gününde hastada oral siprofloksasin tedavisine geçildi, kontrole gelmek üzere taburcu edildi. Sonuç Salmonella türlerine bağlı olarak deri-yumuşak doku ve osteomyelit gibi infeksiyonların altta yatan hastalığı olmayan hastalarda görülebileceği akılda tutulmalı ve ampirik tedavi öncesinde kesin etkenin belirlenmesi için uygun mikrobiyolojik örnekler alınmalıdır. PS-102 Bruselloza Bağlı Olarak Splenik İnfarktüs Gelişen Olgu Kader ARSLAN, Salih CESUR, Çiğdem ATAMAN HATİPOĞLU, Şerife ALTUN DEMİRCAN, Esra KAYA KILIÇ, Sami KINIKLI Ankara Egitim ve Arastırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Ankara Amaç Bruselloz retiküloendoteliyal sistem (RES) doku ve organlarını tutan zoonotik bir infeksiyondur. Brusellozda splenomegali görülebilmesine rağmen dalak apsesi veya dalakta infarktüs nadiren bildirilmiştir. Splenik infarkta sol üst kadran ağrısı, ateş en sık görülen semptomlardır. Bu yazıda, bruselloza bağlı olarak dalakta infarktüs gelişen, splenektomi ve bruselloza yönelik antimikrobiyal tedavi uygulanan 79 yaşında bir kadın hasta sunuldu. Olgu Yetmiş dokuz yaşında kadın hasta ani başlayan sol yan ağrısı şikayeti ile acil servise başvurdu. Fizik muayenesinde genel durumu orta, bilinci açık oryante-koopere idi. Batın muayenesinde sol kostovertebral açıda hassasiyeti mevcuttu, diğer sistem muayeneleri normaldi. Üriner sistem ultrasonografisinde sol alt kadranda ve intestinal anslarda 4 cm ye ulaşan serbest mayi rapor edildi. Bunun üzerine abdominal bigisayarlı tomografi (BT) çekildi, BT de dalak uzun aksı 19 cm ölçülmüş olup masif splenomegali ile uyumludur. Superior yarısında geniş yer tutan en geniş yerinde 11x8 cm boyutlarında ölçülen düzensiz kontürlü parankime göre hipodens lezyon alanı izlenmiş öncelikle dalak enfarktı lehine değerlendirildi. Perisplenik, sol parakolik ve pelviste en derin yerinde sol alt kadranda 1,5 cm ölçülen

323 serbest mayi dikkati çekmiştir. şeklinde raporlandı. Dalak enfarktı ön tanısı konulan hasta splenektomi için Genel cerrahi klniğine yatırıldı. Genel cerrahi servisindeki yatışının 3.gününde yüksek ateşinin olması üzerine Enfeksiyon hastalıkları kliniğine konsülte edildi. Fizik muayenesinde genel durumu orta, bilinci açık, oryante-koopere, nabız 92/dakika, solunum sayısı 25/dakika, arteriyel kan basıncı 110/75 mm Hg, vücut sıcaklığı 38,6 ºC, kalp sesleri normal, solunum sesleri doğal, batın muayenesinde sol kostavertebral açı hassasiyeti saptandı. Diğer sistem muayeneleri doğaldı. Laboratuvar incelemesinde; lökosit sayısı: 5000/mm³, Hb: 9.8 gr/dl, Hct: %30.7, trombosit: /mm³, BUN: 39 mg/dl, Cre: 0.96 mg/dl, AST: 37 U/L, ALT: 13 U/L, C-reaktif protein: 7.91 mg/dl, eritrosit sedimantasyon hızı 13 mm/saat saptandı. Enfeksiyon odağı saptanamayan hastadan kan ve idrar kültürleri alınması önerildi. Hastaya batın içerisinde mayi olması nedeniyle ampirik antibiyotik tedavisi başlandı. Tam idrar tetkikinde lökosit ve eritrosit saptanmadı, idrar kültüründe üreme olmadı. Masif splenomegali açısından hematoloji bölümüne konsülte edildi. Periferik yaymasında atipik hücre saptanmayan hastada hematolojik malignite düşünülmedi. Yatışının 6. gününde meropenem tedavisi alırken splenektomi yapıldı. Hastaya profilaksi amacıyla birer doz meningokok, pnömokok, Haemophilus influenzae tip b aşısı yapıldı. Meropenem tedavisi 14 güne tamamlanıp kesildi. Splenektomi materyalinin patoloji sonucu nekroz ile birlikte granülomatöz enfeksiyon ile uyumludur şeklinde rapor edildi. Hastadan bruselloza yönelik Rose-Bengal lam aglütinasyon ve Brucella Wright aglütinasyon testleri istendi. Rose bengal lam aglütinasyon testi pozitif, Wright aglütinasyon testi ise 1/160 titrede pozitif saptandı. Brusella aglütinasyon testinin pozitif olması, patolojik inceleme sonucu granülomatöz infeksiyon olarak rapor edilmesi üzerine bruselloz tanısıyla rifampisin 1x600 mg ve doksisiklin 2x100 mg tablet tedavisi başlandı. Bruselloz tedavisi altı haftaya tamamlandıktan sonra semptomarı ve laboratuvar bulguları düzelen hasta kontrole gelmek üzere taburcu edildi. Sonuç Sonuç olarak, sol kadranda karın ağrısı, ateş yakınmaları olan, görüntüleme yöntemlerinde dalakta infarktüs saptanan olgularda endemik bölgelerde brusellozda akılda tutulmalı ve tanıya yönelik laboratuvar testleri yapılmalıdır. PS-103 Addison Hastalığı Olan Bir Olguda Renal Tüberküloz: Olgu Sunumu Çiğdem ATAMAN HATİPOĞLU 1, Salih CESUR 1, Cemal BULUT 2, Emine ERGÜN 3, Sami KINIKLI 1, Taliha KARAKÖK 1, Serap YAĞCI 4, Ali Pekcan DEMİRÖZ 1 1 Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği,Ankara 2 Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi,Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Kırıkkale 3 Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Dahiliye Kliniği,Ankara 4 Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Kliniği, Ankara Amaç Renal tüberküloz akciğer tüberkülozunun lenfohematojen yayılımı sonucunda gelişir. Renal tüberkülozun en önemli bulgusu steril pyüridir. Gelişmekte olan ülkelerde Addison hastalığının %10-15 inden tüberküloz hastalığı sorumludur. Tüberküloza bağlı adrenal tutulum bilateral adrenal genişleme, atrofi ve kalsifikasyon şeklinde görülebilir. Mycobacterium tuberculosis komplekse bağlı adrenal bezlerin infeksiyonu hematojen yaylılım sonucu gelişir. Klinik bulguları yıllar sonra belirgin olabilir, asemptomatik infeksiyon oldukça sıktır. Bu yazıda, önceden Addison hastalığı (adrenokortikal yetmezlik) tanısı alan 60 yaşında bir kadın hastada saptanan renal tüberküloz sunularak literatür gözden geçirildi. Olgu Altmış yaşında Addison hastalığı tanısıyla başka bir sağlık kuruluşunda 12 yıldır takip edilen ve kortikosteroid kullanan kadın hastanın yaklaşık iki ay önce sağ yan ağrısı şikayeti ile üroloji polikliniğine başvurduğu öğrenildi. Abdominal bilgisayarlı tomografide (BT) bilateral adrenal glandlarda amorf kalsifikasyonlar izlenmiş ve granülamatöz enfeksiyon sekeli ile uyumlu olarak yorumlanmıştı. Sağ böbrek orta-alt pelvikalisiyel sistemde 24x15 mm boyutunda taş izlenen, alt kalisiyel sistemde fokal dilatasyon ve parankimal incelme görülen hasta nefrolitiazis tanısıyla opere edilmek üzere üroloji kliniğine yatırılmıştı.burada yapılan laboratuvar tetkiklerinde idrarda 25 lökosit mevcuttu. Rutin

324 idrar kültürlerinde (kanlı agar ve EMB besiyerinde) üreme olmaması üzerine, steril pyürinin renal tüberküloza bağlı olabileceği düşünülerek bu ön tanı ile konsülte edilen hasta Enfeksiyon hastalıkları kliniğine yatırıldı. Anamnezinde daha önce tüberküloz geçirme ve ailede tüberkülozlu hasta öyküsü yoktu. Fizik muayenesinde patolojik bulgu saptanmadı. Laboratuvar tetkiklerinde; tam idrar tetkikinde 30 lökosit görüldü, nitrit ve keton negatif, dansite:1030 idi. İdrar kültüründe üreme olmadı. Postere-anterior akciğer grafisi normaldi. Diğer laboratuvar testleri normaldi. İdrarda ARB testi negatif olarak saptandı. PPD cilt testi 22 mm olarak belirlendi. İdrar örneğinin mikobakteri kültüründe 2 hafta sonra Mycobacterium türü üredi. Halk Sağlığı Tüberküloz Referans Laboratuvarına gönderilen kültür sonucu Mycobacterium tuberculosis olarak raporlandı. Hastaya renal tüberküloz tanısıyla dörtlü majör antitüberküloz ilaç kombinasyonu (izoniazid, rifampisin, etambutol ve pirazinamid) başlandı. Hastada önceden saptanan Addison hastalığı abdominal BT de bilateral adrenal glandlarda amorf kalsifikasyonlar izlenmesi ve granülamatöz enfeksiyon sekeli olarak rapor edilmesi nedeniyle tüberküloza bağlı olabileceği düşünüldü, ancak; hastada önceki merkezlerde yapılan incelemeler ve tanılara yönelik detaylı bilgiye ulaşılamadığından kesin yorum yapma imkanı olmadı. Sunduğumuz olgu Addison hastalığı yönünden Endokrinoloji bölümüne konsülte edildi, hastanın steroid dozunda (1x5 mg /gün) değişiklik önerilmedi, renal tüberküloz tedavisi yönünden kontrole gelmek üzere taburcu edildi. Sonuç Sonuç olarak, Addison hastalığı ile birlikte renal tüberkülozun görülebileceği akılda tutulmalı ve steril pyüri saptanan olgular mutlaka renal tüberküloz yönünden de araştırılmalıdır. SS-104 Atipik Kızamık Olgusu Esra YÜKSEKKAYA, Salih CESUR, Çiğdem ATAMAN HATİPOĞLU, Esra KAYA KILIÇ, Sami KINILI Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkalrı ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği Amaç Atipik kızamık, daha önce ölü kızamık aşısı ile aşılanmış bireylerin kızamık virüsüyle karşılaşmasıyla veya nadiren de canlı aşıya bağlı olarak ortaya çıkan, tipik kızamıktan farklı klinik tablo olarak tanımlanır. Burada, daha önce kızamık aşısı anamnezi bilinmeyen, 37 yaşında bir kadın hastada yüksek ateş, ekstremitelerden başlayıp gövdeye yayılan makülopapüler döküntülerle karakterize, Koplik lekesinin saptanmadığı bir atipik kızamık olgusu sunularak literatür tartışılmıştır. Olgu Otuzyedi yaşında kadın hasta 3 gün önce başlayan 39 ⁰C ye kadar yükselen ateş, boğaz ağrısı ve vücutta döküntü yakınmaları ile acil servise başvurmuş. Anamnezinden döküntülerin kollarından ve bacaklarından başlayıp tüm vücuda yayıldığı, acil servise başvurusundan önce ateşi için birkaç gün süreyle parasetamol ve ibuprofen kullandığı öğrenildi. Özgeçmişinde yurt dışı seyahat, hayvan besleme ve evde benzer şikayeti olan yokmuş. Soygeçmişinde özellik yoktu. Hasta ateş ve döküntü nedeni araştırılmak üzere Enfeksiyon hastalıkları kliniğine yatırıldı. Fizik muayenesinde; ateş: 37.5 ⁰C, kan basıncı: 100/60 mmhg, bilinci açık, orofarenks hiperemikti. Yüzde, ekstremitelerde ve tüm vücutta çoğunluğu makülopapüler nadir veziküler tarzda döküntüler mevcuttu. Orofarenkste Koplik lekesi görülmedi. Diğer sistem muayeneleri normaldi.laboratuvar testlerinde; lökosit sayısı: 6.600/mm3, CRP: 30 mg/l (Normali:0-5 mg/l), sedimentasyon hızı: 22 mm/saat, AST:137 IU/L, ALT: 149 IU/L, GGT: 206 U/L (normali: <=42), diğer tetkikleri normaldi. Abdominal ultrasonografisinde patoloji saptanmadı. Anti-HVA-IgM: negatif, Anti-HCV: negatif, HBsAg: negatif, HBcIgM:negatif, Anti-HIV: negatif, AntiCMV-IgM: negatif, EBNA-VCA IgM: negatifti. Yatışının ilk günü konjuktivada hiperemi saptanan hastaya Göz Kliniği tarafından topikal göz damlası önerildi. Ateşli dönemde hastadan kan, boğaz ve idrar kültürleri alındı. Kültürlerinde üreme olmadı. Dermatoloji kliniğine konsülte edilen hastada atipik kızamık, ilaç erüpsiyonu ön tanıları düşünüldü. Yatışının ilk 2 günü ara ara 37.5 C-38C arası ateşi olan hastaya semptomatik tedavi uygulandı, yatışının 3.gününde döküntüleri geriledi ve ateşi olmadı. Hastadan istenen Rubeola-IgM ELISA testi sonucu pozitif olarak saptandı.yatışının 5.günü hasta kontrole gelmek üzere taburcu edildi. İki hafta sonraki kontrol tetkiklerinde AST, ALT ve GGT değerlerinin normal

325 sınırlarda olduğu saptandı.sunduğumuz olguda hepatit virüslerinin negatif olması ve toksik ilaç maruziyeti olmaması nedeniyle hepatitin atipik kızamığa bağlı olabileceğini düşünmekteyiz. Sonuç Sonuç olarak, sunduğumuz olguda da olduğu gibi kızamık aşısı öyküsü bilinmeyen, yüksek ateş, atipik seyirli makülopapüler döküntü ile başvuraran, ağız mukozasında Koplik lekesi saptanmayan erişkin hastalar atipik kızamık açısından araştırılmalıdır. SS-105 Kardiyak ve Multifokal Serebral Tutulumla Seyreden Kist Hidatik Olgusu Yeşim ALPAY 1, Turan ASLAN 1, Gencehan KUMTEPE 2 1 Balıkesir Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı, Balıkesir 2 Balıkesir Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı,Balıkesir Amaç Kist hidatik, ekinokok türlerinin neden olduğu bir zoonozdur. Ülkemizde endemik olarak görülmektedir. Sıklıkla karaciğer (kc) ve akciğer (ac), daha az sıklıkta kaslar, kemikler, böbrekler, nadiren de beyin ve kalp tutulumu görülür. Burada kc ve ac tutulumu olmaksızın, multifokal, nükslerle seyreden serebral tutulum gözlenen ve ileri tetkiklerde kardiyak odak saptanan kist hidatikli bir olgunun sunulması amaçlanmıştır. Olgu Üç yıl önce serebral kist hidatik nedeniyle iki defa opere edilen ve medikal tedavi alan 36 yaşında kadın hasta polikliniğimize başvurdu. Kırsalda yaşıyor ve hayvancılıkla uğraşıyor. Başlangıçta, omuzdan sağ kola yayılan uyuşukluk, hareket kısıtlılığı ve denge bozukluğu nedeniyle doktora başvurmuş. Serebral kist hidatik saptanması üzerine opere edilmiş ve medikal tedavi almış. Kc ve ac de lezyon saptanmamış. Aynı yıl içerisinde senkop atağı geçiren hasta nüks kabul edilerek ikinci defa operasyon geçirmiş. Albendazol (10 mg/kg/gün) interval tedavisi ile medikal tedaviye devam edilmiş. Son altı ay içerisinde IHA test sonucu 1/160 titrede seyretmiş. En son tetkiklerinde hastanın stabil olması ve IHA negatifliği saptanması üzerine tedavi sonlandırılması açısından danışılmak üzere hasta yönlendirilmiş. Hastanın polikliniğimize başvurusunda; genel durumu iyi, ateşi 36.50C, vital bulguları stabildi. Hastanın tedavisi esnasında karın ağrısı ve saç dökülmesi, yan etki olarak gözlenmiştir. Laboratuvar parametreleri; BK 6800/mm³, Hb 12 g/dl, trombosit sayısı /mm3, ESR14 mm/saat, CRP 9 mg/dl, kc ve böbrek fonksiyon testleri normaldi. Ac grafisi ve kc ultrasonografisinde kist hidatik bulgusuna rastlanmadı. Altı aylık takipler esnasında IHA negatifliği ve MR kontrolünde post-operatif değişiklikler dışında patolojik bulgu saptanmaması üzerine tedavi sonlandırıldı. Üç ay sonraki kontrolde IHA testi sonucu 1/160 olarak sonuçlandı. Kc ve ac kist hidatik açısından yeniden değerlendirildi ve patoloji saptanmadı. Takiplerde IHA testi 1/320, çekilen diffüzyon MR da post-op değişikliklere ilaveten 13x9 mm ve sol frontalde 8x5 mm boyutlarda ve oksipitalde minimal kontraslanma gösteren bir önceki MR da bulunmayan lezyonlar saptandı. İştahsızlık, kilo kaybı ve denge bozukluğu şikayetleri mevcuttu. Bu başvurusundaki laboratuvar parametreleri; BK 7300/mm³, Hb 12,1g/ dl, trombosit sayısı /mm3, ESR 18 mm/saat, CRP 14,7 mg/dl, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri normaldi. Diğer enfeksiyonların varlığı dışlandı. Hastanın ekstra odak varlığı açısından araştırılması planlandı ve bu nedenle toraks ve abdomen BT tetkikleri istendi. Bu esnada hastanın evde senkop atağı geçirmesi ile başka bir hastanenin acil servisine başvurusunda çekilen beyin BT tetkikinde frontal, temporal ve oksipital bölgedeki lezyonlar kist hidatik lehine sonuçlandı. Hastanın abdomen BT sonucunda sol böbrekte 7 mm ve sol memede 8 mm lik kistik lezyon saptandı. Toraks BT sonucunda ise; ventrikül yerleşimli kardiyak kist hidatik saptandı. Ekokardiyografide de lateral ventrikül anterolateral duvarda, kist hidatik olarak düşünülmüş lezyon saptandı. Hasta operasyon için kalp ve damar cerrahi kliniğine sevk edildi. Opere edilen hastadan alınan materyallerin patolojik inceleme sonucu kist hidatik olarak sonuçlandı. Hasta halen albendazol tedavisinin 2. haftasında olup, takipleri devam etmektedir. Sonuç Atipik tutulumlarla ve multifokal seyredebilme özelliği dolayısıyla kist hidatik infeksiyonu tanıda zorluklara ve gecikmelere yol açabilmektedir. Özellikle primeri kc ve ac de saptanmayan ve tutulduğu organda nükslerle seyreden olgularda mutlaka diğer odaklar da uygun görüntüleme tetkikleri ile araştırılmalıdır

326 PS-106 Oküler Tutulum ile Seyreden Nörosifiliz Olgusu Ercan YENİLMEZ 1, Rıza Aytaç ÇETİNKAYA 1, Yakup AKSOY 2, Burak SARIKAYA 1, Levent GÖRENEK 1 1 Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Sultan Abdulhamid Han SAUM, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD, İstanbul 2 Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Sultan Abdulhamid Han SAUM, Göz Hastalıkları AD, İstanbul Amaç Sifiliz asemptomatik seyredebildiği gibi multisistemik tutabilen bir hastalıktır Oküler tutulum sifilizde nadiren görülen ve çoğunlukla 3. dönemde ortaya çıkan bulgudur. Sifilize bağlı olarak göz tutulumları genelde bilateral olup, konjonktivit, episklerit sklerit, granülomatöz ya da non granülomatöz üveit, optik nörit ve nöroretinit yapabilir. Optik nörit ve nöroretinit daha sıklıkla nörosfiliz vakalarında ortaya çıkmaktadır. Olgumuz sifilizin herhangi bir dönemine ait hiçbir bulgu bulunmayan, yaklaşık bir aylık bir dönemde ateş nedeni ile farklı merkezlere müracat eden ve bulanık görme dışında aktif şikayet-bulgusu olmayan bir hastada sifilizin mutlaka akılda tutulma gerekliliğini ortaya koymaktadır. Olgu Olgumuz 42 yaşında, Ukrayna kökenli bayan olup Türkiye de yaşamaktadır. En son 3 hafta önce Ukrayna ya seyahat öyküsü mevcuttur de ilk müracaat ettiğinde 1 aydır devam eden 39 ⁰C aşan ateş dışında ek şikayet, semptom yoktu, ve fizik muayenede sadece sağ akciğerde solunum senlerinde hafif kabalaşma mevcuttu. Bunun dışında nörolojik muayene dahil patoloji saptanmadı. Hastada CRP, ALT, AST, ALP ve GGT yükseklği dışında patoloji yoktu. Hastanın laboratuvar sonuçları Resim 1. de verilmiştir. Hasta 1 ay içinde adını hatırlamadığı çeşitli antibiyotikler kullanmıştı. 2 gün sonra kontrole geldiğinde her iki gözde bulanık görme şikayeti olması üzerine yapılan göz muayenesinde oftalmolojik muayenede direk ve indirek ışık refleksleri her iki gözde normal olarak değerlendirildi. Görme düzeyi sağ gözde 0,9 ve sol da 1.0 düzeyindeydi. Yapılan oftalmoskopik muayenede sağ gözde daha belirgin olmak üzere her iki tarafta optik disk hiperemik, eleve ve sınırları belirsiz olduğu tespit edildi (Resim 2,3). Her iki gözde retina yüzeyinde yer yer retinit ile uyumlu düzensiz beyaz lekeler izlenmekteydi. Optik diskteki kalınlığı gösteren retina sinir lifi tabakası (RSLT) ölçümü testinde sağda 228 µm sol da 183 µm değerleri alındı. Normalin üstünde olan bu değerler optik disk kabarıklığı ile uyumlu bulundu (Resim 2,3). Fundus Floresan Anjiografi görüntülemede her iki optik disk başında inflamasyon ile uyumlu hiperfloresan (parlak) görünüm mevcut olarak gelmesi üzerine çekilen beyin kontrastlı manyetik rezonans görüntülemede patoloji saptanmadı. Nörolojik muayenede santral sinir sistemi bulguları olmamasına rağmen LP yapılmasına karar verildi. BOS incelemede 150 hücre/mm3, %100 lenfosit saptandı. Hastaya olası ensefalit tanısı ile asiklovir 3x750 mg IV başlandı. Bu tedavinin 3. gününde alerji gelişmesi üzerine hastanın tedavisi kesilerek tedavisiz izlendi. Bu arada hastadan önceden planlanmış olan tetkiklerde kanda sifiliz ELİSA ve TPHA pozitifliği sonucu geldi. BOS sifiliz VDRL negatif olmasına rağmen hastadaki göz tutulumu sifilize bağlı olarak değerlendirilerek 6x4 milyon ünite dozunda penisilin G tedavisi başlandı. 14 gün tedavinin ardından hasta görme ile ilgili şikayetlerinde bir miktar iyileşme olduğunu ifade etti. Kontrol göz muayene sonucu; hastanın görmeleri her iki gözde 1.0 düzeyinde tespit edildi. Oftalmoskopik muayenesinde her iki gözde optik disk hiperemisi azalmış, kabarıklık gerilemiş ve sınırlar belirginleşmiş olarak bulundu. Yapılan RSLT testinde sağda 48 µm ve solda 10 µm azalma olduğu, görme artışı ve bulgulardaki gerileme RSLT deki değişimle körele olarak sağ gözde daha belirgin ölçüldü. Hasta 14 gün tedavi sonrası poliklinik takibi olmak üzere taburcu edildi Sonuçlar Çok nadir olmakla birlikte optik nörit ve retinitin önemli sebeplerinden olan sifiliz bu tarz vakalarda akılda bulundurulmalıdır. Tanı için BOS VDRL bakılabilir fakat negatif olması tanıyı dışlamaz, serum sifiliz testlerinin pozitif olması santral sinir sistemi bulgularının varlığında nörosifiliz tanısı için yeterlidir. Hastaya uygulanan tedavi sonrasında gözdeki bulgularda belirgin bir gerileme gözlenmesi de tanının doğrulanması açısından önemlidir

327 Resim 2. Sağ göz bulguları BUHASDER 7. Tepecik Enfeksiyon Günleri Sempozyumu Sağ göz tedavi öncesi ve sonrası bulguları Resim 3. Sol göz bulguları Sol göz tedavi öncesi ve sonrası bulguları Resim1. Oküler tutulumu olan nörosifiliz olgusunda laboratuvar sonuçları tablosu

328 PS-107 Ateş ile Gelen Geç Sepsis Olgusunda Herpes Virus Ensefaliti Özgün UYGUR, Sinem AKBAY, Berat KANAR, Tuba TINASTEPE, Melek AKAR, Dilek YILMAZ ÇİFTDOĞAN Herpes virüs enfeksiyonu tedavisi için olguya intravenöz asiklovir tedavisi başlandı ve tedavi öncesi gönderilen BOS PCR tetkikinde HSV IgM pozitif bulundu. Asiklovir tedavisinin 3.gününde ateşi geriledi. BOS PCR tetkiki negatifleşen olgunun tedavisi 21 güne tamamlandı. İleri kraniyal görüntüleme ve detaylı işitme testi planlanarak önerilerle taburcu edildi. Giriş Yenidoğanda herpes simpleks virus (HSV) neonatal sepsis etkeni olarak nadir görülmekle birlikte önemli morbidite ve mortalite nedenidir (1). Tüm yenidoğanlar HSV için risk altındadır. Burada 3 günlükken ateş yüksekliği ile yatırılan ve HSV tanısı alan bir olgu sunulmaktadır. Olgu 26 yaşındaki anneden SAT a göre 38.gestasyonel haftada 2780 gram ağırlığında normal spontan vajinal yolla doğurtulan kız bebek yaşamının 3.gününde ateş yüksekliği nedeniyle başvurduğu acil servisimizden sepsis ön tanısıyla yatırıldı. Fizik bakısında vücut ağırlığı 2690 gram (10-25p), boyu 48 cm (10-25p), baş çevresi 34 cm (10-25p) olarak ölçüldü. Hipotonisitesi olan olgunun tetkiklerinde CRP pozitifliği mevcuttu. Kan, idrar ve beyin omurilik sıvısı (BOS) kültürü gönderildi. BOS mikroprotein değeri hafif artmış, glukoz değeri normal sınırlardaydı. Olguya ampisilin ve sefotaksim tedavileri başlandı. Ancak tedavinin 3.gününde enfeksiyon kriterlerinin giderek yükselmesi, ateş yüksekliğinin devam etmesi üzerine vankomisin ve meropenem tedavilerine geçildi. Yatışının 8.gününde ateş yüksekliği süren olgunun göğüs bölgesinde veziküler döküntüleri belirdi ve serum HSV IgM pozitif saptandı (Resim 1). Resim 1. Olgunun göğüs bölgesindeki veziküler döküntüler. Tartışma HSV enfeksiyonu neonatal sepsiste önemli morbidite ve mortalite nedenidir. Yenidoğan döneminde enfeksiyon intrapartum veya postpartum olarak geçmektedir. HSV-enfekte bebek doğuran annelerin %60-80 inde doğum sırasında klinik olarak aktif HSV lezyonu bulunmamaktadır. Yenidoğan döneminde hastalık akciğer, karaciğer, adrenal bezler, deri, göz ve beyini etkileyebilmekte veya tek başına santral sinir sistemini etkileyebilmektedir (2). Elektif sezaryenle doğum riski azaltmakla birlikte tamamen ortadan kaldırmamaktadır. Tekrarlayan genital HSV enfeksiyonları olan gebelere 36.gestasyonel haftadan doğuma kadar olan sürede uygulanan asiklovir/ valasiklovir profilaksisi genital herpes rekürrensini azaltmakla birlikte neonatal herpes enfeksiyonu riskini azalttığı hakkında kesin bilgi bulunmamaktadır. Erken dönemde asiklovir tedavisi ile prognoz iyi seyretmektedir (3). Olgumuzda ampirik antibiyoterapiyle kontrol altına alınamayan ateş, enfeksiyon kriterlerinde yükseklik ve sonrasında çıkan veziküler döküntü sonucunda gönderilen tetkiklerle HSV enfeksiyonu konarak uygun şekilde tedavi edilmiştir. Sonuçta HSV enfeksiyonu, sepsiste şüphe durumunda ek tetkiklerin gerektiği, semptomatik olgulara antiviral tedavi verilmesi gereken, uzun dönem izlemi gereken bir hastalıktır. Kaynaklar 1. Rudnick CM, Hoekzema GS. Neonatal herpes simplex virus infections. Am Fam Physician. 2002; 65(6): Kimberlin DW, Baley J. Committee on infectious diseases.; Committee on fetus and newborn. Guidance on management of asymptomatic neonates born to women with active genital lesions. Pediatrics ; 131(2): e doi: / peds Epub 2013 Jan Allen UD, Robinson JL. Canadian Paediatric Society, Infectious Diseases and Immunization Committee. Prevention and management of neonatal herpes simplex virus infections. Paediatr Child Health. 2014; 19(4):