Obstrüktif Havayolu Hastalıkları nda Tedavi Astım ve KOAH Tedavisi Dr. Alev GÜRGÜN

Transkript

1 Obstrüktif Havayolu Hastalıkları nda Tedavi Astım ve KOAH Tedavisi Dr. Alev GÜRGÜN

2 Dr. Ersin Aslan a saygı ile

3 Astım tedavisinin amacı Hastalık Kontrolünü Sağlamak ve Sürdürmek Minimal gündüz semptomu Aktivite kısıtlaması yok Gece semptomu yok Minimal kurtarıcı ilaç gereksinimi Normal akciğer fonksiyonları Atak yok GINA,

4 GINA Astım şiddeti Ağır persistan Orta persistan Hafif persistan Hafif intermittan Sınıflama Semptomlar Günlük aktiviteler Ataklar FEV 1 /PEFR PEF değişkenliği 4

5 GINA 2006 İYİ KONTROL KISMİ KONTROL KONTROL ALTINDA DEĞİL Gündüz semptomları Yok (haftada 2 den az) Haftada ikiden fazla Gece semptomları Aktivite kısıtlaması Yok Yok Var ise Var ise Kısmi kontrol kriterlerinden bir haftada üç Semptom giderici gereksinimi Yok (haftada 2 den az) Haftada ikiden fazla veya daha fazlası olursa PEF veya FEV 1 Normal Beklenenin < 80% Atak Yok Yılda bir ve daha fazla Haftada bir Anket ya da testler ACT: 25 ACQ 0.75 ACT: ACQ: ACT < 20 ACQ 1.5 5

6 ASTIM BASAMAK TEDAVİSİ Erişkinler GINA 2005 Astım Kontrolü Olası en iyi durum Kontrol edici: Gerek yok Semptom giderici: 1.Basamak: Hafif Intermittan Kontrol edici: Düşük doz inhale steroid Kontrol edici: Orta doz inhale steroid Uzun etkili inhale β 2 - agonist Kontrol edici: Yüksek doz inhale steroid Uzun etkili inhale β 2 -agonist - Anti-IgE tedavi Hızlı etkili inhale β 2 -agonist (gereğinde) 2. Basamak: Hafif Persistan 3. Basamak: Orta Persistan -Teofilin-SR -Lökotrien antagonisti -Uzun etkili inhale β 2 - agonist -Oral steroid 2. Basamak: Ağır Persistan Adapted from GINA Workshop Report 2004 (published 2005) Astım kontrol altında ise tedaviyi azalt Monitorizasyon 7

7 Ne kadar kontrol????? 8

8 40y, K. Olgu ( Hafif Persistan) 2 yıldır astım Düşük doz İKS Haftada 2-3 kez aktivitesini kısıtlayan nefes darlığı atakları Ayda 3-4 kez gece semptomu Semptom haftada 1 den çok, hergün değil Gece, ayda 2 den çok Ataklar aktiviteleri etkiliyor FEV 1 veya PEF >%80 PEF değişkenliği %20-30 DÜZENLİ TEDAVİ ALMALI 9

9 İNHALER STEROİDLER 1. Budesonid: İnhaler kapsül, turbuhaler, ÖDİ, nebül Miflonide inh kap ) Flutikazon: İnhaler, diskus, nebül 100, 250 µg Pulmicort trb İnflacort 200 µg inhaler LÖKOTRİEN RESEPTÖR ANTAGONİSTLERİ Montelukast : Zespira, Clast, Singulair, Airfix, Notta 10mg 1x1

10 Tedaviniz.? Düşük Doz İKS Rp) 1)Pulmicort 200 µg Turbuhaler S: 2x1 Veya 2) Flixotide 100 µg Diskus S: 2X1 Veya 3) Miflonide 200 µg İnhaler Kapsül S: 2x1 LTRA İnhalasyon tedavisini kullanamıyor, yan etki Zespira/ Clast/ Singulair / Notta / Onceair / Airfix 10 mg tab DIB (Bir) S: 1X1 (akşam) 11

11 Nefes darlığı haftada 4-5 gün Haftada en az 1 gece nefes darlığı FEV 1 : %70 Çok sık kurtarıcı ilaç kullanıyor Tek başına inhaler steroid ile kontrol altında değil Bu durumda ne yaparsınız??? 12

12 a) Uzun etkili Beta 2 agonist eklerim (LABA) b) İKS dozunu arttırırım? 13

13 Artır Azalt GINA 2006: Kontrole Dayalı Tedavi Yaklaşımı Kontrol Düzeyi Kontrol Kısmi kontrol Kontrolsüz Atak Tedavi Planı Sürdür / basamak azalt Basamak artır Kontrol sağlayana kadar basamak artır Atak tedavisi Azalt Tedavi Basamakları Artır Basamak 1 Basamak 2 Basamak 3 Basamak 4 Basamak 5 Gereğinde hızlı etkili B 2 agonist Kontrol edici ilaç seçenekleri Birini seç Düşük doz IKS LTRA Eğitim ve çevresel kontrol Gereğinde hızlı etkili B 2 agonist Birini seç Düşük doz IKS + LABA Orta veya yüksek doz IKS Düşük doz IKS + LTRA Düşük doz IKS + Teofilin Bir veya daha fazlasını ekle Orta veya yüksek doz IKS + LABA LTRA Bir veya ikisini ekle Sistemik steroid Anti-IgE 14

14 Kombinasyon Preparatları 1. Diskus: Fluticasone + Salmeterol (50 µg) Seretide Diskus 100, 250, 500 µg (2x1) 2. Turbuhaler: Budesonid/Formoterol Symbicort Turbuhaler 160/4.5 2x2 Forte 320/9 2x1 3. Ölçülü doz inhaler: Budesonid/Formoterol 100/6 µg (Foster İnhaler 2x2) 100/6 Foster 4. İnhaler Kapsül: Formoterol/Budesonid 12 µg/400 µg 2x1 Ventofor Combi Foradil Combi 15

15 Astım kontrolünü zorlaştıran durumlar Yanlış Tanı: Vokal kord disfonksiyonu, SFT tekniğinde hata, hiperventilasyon, KOAH, KKY, malignite, sistemik hastalık Yetersiz Tedavi : Şiddetin doğru değerlendirilememesi, maliyet Kötü Uyum: Tedaviye uyum<%50, İlaçtan korku, psikososyal faktörler Tanımlanmamış Tetikleyiciler + komorbid durumlar: * Allerjenler ve mesleksel maruziyet, sigara * İlaçlar ( -blokerler, salisilatlar) * Rinosinüzit, Obezite, GÖRH * Psikolojik bozukluklar Tedaviye Yanıtsızlık: Steroid direnci, Zor astım 16

16 Diğer Seçenek Orta doz İKS Orta doz İKS Rp ) 1. Flixotide Diskus 250 µg DIB (Bir) S: 2X1 Rp ) 1. Miflonide İnhaler Kapsül 200 µg DIB (Bir) S: 2X1 Orta doz İKS İlaç Orta doz Rp ) 1. Pulmicort 200 µg Turbuhaler DIB (Bir) S: 2X1 Beclomethasone Dip.(HFA) Budesonide Fluticasone

17 Düşük doz İKS + LABA alıyor 3 ay sonra Gündüz ve gece semptomu çok nadir FEV 1 %90 Kurtarıcı gereksinimi yok Basamak azaltma için hangisini tercih edersiniz? 1. Steroid dozu %50 azaltılır, LABA devam edilir 2. LABA kesilir, aynı doz steroid ile devam edilir Tam kontrol Aynı tedaviye devam? Basamak azalt? 3. LABA kesilir, steroid dozu % 50 azaltılır 4. Steroid + LABA günde tek doza düşülür 5. Steroid kesilir, LABA ile devam edilir 18

18 Olgu 1 28 yaşında kadın hasta, Ordu lu, ev hanımı Bir yıldır nefes darlığı, öksürük, hırıltı var Sigara dumanı, toz rahatsız ediyor Kalabalık havasız ortamlarda göğsünde sıkıntı oluyor Çok sayıda antibiyotik ve öksürük şurubu kullanmış Fizik muayene normal

19 SFT: FVC : %98 FEV1: % 87 FEV1/FVC : %78 FEF25-75: %69 Reverzibilite : %8 / 120 ml Prick testler: Pozitif kontrol 7x6 Der p: 5x5 Der f: 5x4 Çayır poleni: - Alternaria: 3x3 SFT normal, erken reverzibilite negatif Bronş provokasyon testi yapar mısınız?

20 Daha önceden tedavi almamış hasta; Ağırlığa göre sınıflama Hafif İntermittan Haftada 1 den az semptom Kısa atak Gece semptomu ayda 2 den az FEV1 veya PEF %80 PEF değişkenliği <%20? Orta Persistan Hergün SEMPTOM Ataklar aktivite ve uykuyu etkileyebilir Gece semptomları haftada >1 Günlük kurtarıcı kullanımı FEV1 veya PEF %60 - %80 PEF değişkenliği >%30? Hafif persistan Semptomlar haftada >1, günde <1 Ataklar aktiviteyi etkileyebilir Gece semptomları ayda >2 FEV1 veya PEF %80 PEF değişkenliği %20-%30 Ağır persistan Günlük semptomlar Sık atak Sık gece semptomu Fiziksel aktivitede kısıtlanma FEV1 veya PEF %60 PEF değişkenliği >%30 TTD Astım Rehberi 2009

21 Antibiyotik ve öksürük şurubu dışında astım ilacı kullanmamış Semptomları hemen hergün oluyor Noktürnal semptomları sık Son 15 gündür 3 kez gece kurtarıcı almış Gündüz de kullanıyor

22 Tam kontrol hedefliyoruz ACQ<1 ACT<20 olmalı Haftada <2 semptom Ayda< 4 gece semptomu Haftada<2 kurtarıcı gereksinimi FEV1 %80 Son yıl atak geçirmiş miydiniz? Bu da önemli, bir de gelecekteki risk var Bir dolu ilaç yazmasa bari, Kortizon mu verecek? İlaçları ne zaman keseceğimi sorayım, Hemen kontrole falan çağırmasa, kızımın düğünü var

23 Artır Azalt Kontrole dayalı tedavi Kontrol Düzeyi Kontrol Kısmi kontrol Kontrolsüz Atak Tedavi Planı Sürdür / basamak azalt Basamak artır Kontrol sağlayana kadar basamak artır Atak tedavisi Azalt Tedavi Basamakları Artır Basamak 1 Basamak 2 Basamak 3 Basamak 4 Basamak 5 Gereğinde hızlı etkili 2 agonist Kontrol edici ilaç seçenekleri Birini seç Düşük doz IKS LTRA Eğitim ve çevresel kontrol Gereğinde hızlı etkili 2 agonist Birini seç Düşük doz IKS + LABA Orta veya yüksek doz IKS Düşük doz IKS + LTRA Düşük doz IKS + Teofilin Bir veya daha fazlasını ekle Orta veya yüksek doz IKS + LABA LTRA Bir veya ikisini ekle Sistemik steroid Anti-IgE

24 İLAÇ Hangi tedavi seçeneği bu hasta için Beklametazon dipropionat(hfa) Düşük Doz (μg) uygun? 1) Düşük doz IKS + Uzun etkili 2 agonist Seretide 250 g 1x1 Symbicort Turbuhaler 2x1 Foster inhaler 2x1 Orta Doz (μg) Yüksek Doz (μg) Budesonid Flutikazon propionat ) Orta veya yüksek doz IKS ( Flixotide 250 g 2x1, Miflonide inhaler kapsül 400 g 2x1 vb) 3)Düşük doz IKS+ LTRA (Notta 10 mg tab 1x1, Once air tab 1x1)

25 Kontrol değerlendirmesi Kriter Kontrol (hepsi) Kısmi kontrol (biri / herhangi bir haftada) Kontrolsüz Gündüz semptomları Aktivite kısıtlaması Yok (<2 kez / hafta) Yok Gece semptomları Yok >2 kez / hafta Var Var Herhangi bir haftada kısmi kontrol kriterlerinden 3 Kurtarıcı ilaç kullanımı SFT (PEF. FEV 1 ) Yok Normal >2 kez/ hafta <%80 (beklenen veya kendi en iyi değeri) Ataklar Yok 1 veya daha fazla / yıl Haftada 1 kez TTD Astım rehberi 2009

26 Olgu-1 32 yaşında kadın hasta 5 yıldır nonallerjik astım ve rinit tanılarıyla izleniyor 12 haftalık gebe Flutikazon/salmeterol 250/50 g kullanıyormuş, gebelik nedeniyle kesmiş Rinit semptomları bu dönemde çok artmış Astım semptomları seyrek (10 günde bir) Kurtarıcı ihtiyacı seyrek (15günde 2 kez) Fizik muayene normal, FEV1 % 85

27 Olgu-2 23 yaşında kadın hasta 11 haftalık gebe 8 yıldır allerjik astımı var, son yıllarda kötüleşmiş Düzenli astım tedavisini gebelik nedeniyle bırakmış Evde kedisi var (kediye duyarlı olup olmadığını bilmiyor) Son haftalarda nefes darlığı nedeniyle çok sık kurtarıcı alıyor, gece semptomları var FEV1: %70 Astımı ve gebeliği nedeniyle oldukça endişeli

28 Bu iki hasta için ortak yaklaşımınız ne olur? 1) Kontrole göre astım tedavisi başlarım 2) İlaçsız izlemeye alırım 3) Ağırlığa göre astım tedavisi başlarım

29 TTD Astım Rehberi 2009 Ağırlığa göre sınıflama Hafif İntermittan Haftada 1 den az semptom Kısa atak Gece semptomu ayda 2 den az FEV1 veya PEF %80 PEF değişkenliği <%20 Olgu 1 Hafif persistan Semptomlar haftada >1, günde <1 Ataklar aktiviteyi etkileyebilir Gece semptomları ayda >2 FEV1 veya PEF %80 PEF değişkenliği %20-%30 Orta Persistan Olgu 2 Semptomlar günlük Ataklar aktivite ve uykuyu etkileyebilir Gece semptomları haftada >1 Günlük kurtarıcı kullanımı FEV1 veya PEF %60 - %80 PEF değişkenliği >%30 Ağır persistan Günlük semptomlar Sık atak Sık gece semptomu Fiziksel aktivitede kısıtlanma FEV1 veya PEF %60 PEF değişkenliği >%30

30 Her iki hastaya da başlanacak IKS hangisi olmalıdır? 1) Flutikazon propionat 2) Beclametazon dipropionat HFA 3) Mometazon 4) Budesonid 5) Siklesonid

31 Olgu 1 çözümü Düşük doz IKS başlanmalı 400 g budesonide geçilmeli Rinit semptomları için nazal steroid verilmeli Olgu 2 çözümü Orta doz ( g ) inhaler steroid (BUDESONİD) verilmeli, gerekiyorsa basamak artırılabilir

32 Gebelik Astımı ile İlgili Önemli Noktalar Gebelik nedeniyle astımımda bozulma /kötüleşme olur mu? Astım ilaçlarımı kullanmam bebek açısından sakıncalı mı? Çocuğum da astım adayı mı? Gebelik süresince astımının kötüleşme olasılığı yaklaşık 1/3 Astım ilaçlarını gerekiyorsa kullanmalıdır, kullanırsa daha sağlıklı bir süreç yaşar Bebek astım açısından genetik bir risk taşır, yapılacak öneri gebeyken ve doğduktan sonra yanında SİGARA İÇMEMESİDİR

33 Bu hasta kediyi ne yapayım diye soruyor, öneriniz? 1) Kediye allerjisi varsa kedi gitsin 2) Kediye duyarlı değilse kalabilir 3) Doğacak çocuk açısından mutlaka gitmeli 4) Doğacak çocuk açısından kalsa daha iyi olur

34 40 yaş, erkek Son 1 yıldır artan nefes darlığı, hırıltı, hışıltı 20 li yaşlarından bu yana sürekli burun akıntısı yıllar içerisinde giderek şiddetlenmiş 3 yıl önce sinüzit operasyonu Burunda sürekli dolgunluk ve tıkanıklık, anosmi 35

35 3500 yıllık mucizevi küçük beyaz ilaç.. Aspirin Aldıktan Sonrası! Özellikle aspirin ile ilk yarım saat içinde Göğüste daralma, burun tıkanıklığı, nefes darlığı Sadece parasetamol tablet kullanabiliyor Aspirin duyarlılığı olan hastaların % sında polip (+) Nazal polibi olan hastaların ise % inde astım (+) 36

36 İKS ler Tanı ve Tedavi Nazal polip+aspirin intoleransı+ Astım+Rinosinüzit İKS ler 1)Budesonid: SAMTER SENDROMU Pulmicort trb Lökotrien Reseptör Antagonistleri Nazal steroidler Aspirin LTRA Desensitizasyonu Cerrahi Miflonide inh kap İnflacort 200 µg inhaler 2) Flutikazon: Flixotide Diskus 100, 250 µg 1) Montelukast : Zespira, Clast, Singulair, Airfix, Notta 10mg 1x1 37

37 Astım Atak Tedavisi İlk Değerlendirme: Öykü, fizik bakı (oskültasyon, yardımcı solunum kasları, nabız, solunum sayısı, PEF veya FEV1, Sa O 2, gerekirse AKG) İlk Tedavi: Oksijen ( Sa O 2 > % 90 olacak şekilde) 1 saat içinde kısa etkili Beta 2 20 dk. ara ile 2-4 puff Sistemik Steroid : Ortalama 40 mg/gün Prednizolon Sedasyon Kontrendike! Nebülizasyon: Salbutamol (Ventolin Nebules) 2,5-5 mg Teofilinden önce!!! İpratropium + Salbutamol (Combivent) : dk aralıklarla tekrarlanabilir 38

38 Olgu 54 yaşında erkek Öksürük, balgam çıkarma ve nefes darlığı 40 paket yılı sigara, 2 yıldır içmiyor 4 yıldır eforla olan nefes darlığı Kış aylarında artıyor Pürülan ve miktarında artış 1 yıl önce doktora başvurmuş, kısa etkili Beta-2 Agonist Yarar Ǿ 39

39 I: Hafif II: Orta III: Ağır IV: Çok Ağır FEV 1 /FVC < %70 FEV 1 %80 beklenen Y.A FEV 1 /FVC < %70 %50 FEV 1 %80 beklenen FEV 1 /FVC < %70 %30 40 FEV 1 %50 beklenen FEV 1 /FVC < %70 FEV1 < %30 ya da FEV1 <%50 beklenen ve kronik solunum yetmezliği ya da sağ kalp yetmezliği ORTA KOAH

40 GOLD TEDAVİ REHBERİ 2010 I: Hafif II: Orta III: Ağır IV: Çok Ağır FEV 1 /FVC < %70 FEV 1 %80 beklenen FEV 1 /FVC < %70 %50 FEV 1 %80 beklenen FEV 1 /FVC < %70 %30 FEV 1 %50 beklenen FEV 1 /FVC < %70 FEV1 < %30 ya da FEV1 <%50 beklenen ve kronik solunum yetmezliği ya da sağ kalp yetmezliği Risk faktörlerinden kaçınma, influenza aşısı FEV1 < %40 ve/veya 65 yaş üzeri olgularda pnömokok aşısı Gerektiğinde kısa etkili bronkodilatatörler Pulmoner Rehabilitasyon Semptomları kısa etkili bronkodilatatörler ile kontrol altına alınamayanlarda bir veya daha fazla uzun etkili bronkodilatatörle düzenli tedavi başlanması Tekrarlayan ataklar varlığında İKS ± teofilin Kronik solunum yetmezliği varsa USOT Cerrahi tedavi değerlendirilmesi 41

41 BU OLGUNUN TEDAVİSİ LABA ve/veya uzun etkili antikolinerjik Rp) 1. Spiriva Handihaler 18 µg DIB (Bir) S: 1X1 VE / VEYA 2. Foradil / Ventofor İnhaler Kapsül 12 µg Oxis Turbuhaler 9 µg S: 2X1 Pulmoner Rehabilitasyon 42

42 Olgu 58 y, E, 60 paket-yılı sigara (+), nefes darlığı 43 PARAMETRE PRED ÖLÇÜM % FVC (lt) FEV1 (lt) FEV1/FVC% FEF25-75(lt/sn)

43 FARMAKOLOJİK AĞIR ve ÇOK AĞIR KOAH Rp) 1) Spiriva handihaler 18 DIB (Bir) S: 1X1 2) Seretide Diskus 500 µg DIB (Bir) Symbicort 320/9 µg Turbuhaler S: 2X1 3) Teokap 100 mg Cap DIB (Bir) S: 2X1, 2x2 4) Ventolin İnhaler DIB (Bir) S: Gereğinde NON-FARMAKOLOJİK Uzun Süreli O 2 Tedavisi PaO 2 <55 mmhg veya SaO 2 < %88 PaO 2 <55-60 mmhg ve/veya SaO 2 < %89 ancak aşağıdakilerden biri (+): Pulmoner hipertansiyon Polisitemi (hematokrit > % 55) Periferik ödem Kalp yetersizliği 44

44 KOAH Alevlenme Düzeyi?

45 KOAH ALEVLENME- EVDE TEDAVİ Önceden kullanmakta olduğu bronkodilatatör ilaçlardan Kısa etkili Beta 2 dozu ve sıklığı arttırılır Semptomlara göre kısa etkili antikolinerjik ilaç eklenir ya da Önceden uzun etkili bronkodilatatör almıyorsa eklenebilir Beta 2 -agonist: 6-8 sıkım / saat 2.5 mg / saat (neb) Salbutamol/İpratropium 100 µg/ 20 µg 6-8 sıkım / 3-4 saat 2.5 mg/ 0.50 mg (neb) (6-8 saatte 1 kez) 46

46 Sistemik Steroid FEV 1 de düzelme Hastanede kalış süresinde Semptomlarda daha hızlı düzelme Başlangıç FEV 1 < % 50 ise Prednizolon mg/gün, 7-10 gün Oral / parenteral tedavilerde etkinlik farkı yok 47

47 Ege ÜTF Göğüs Hastalıkları AD KOAH alevlenme J 44.1 Rp) 1. Augmentin 625 veya 1 gr. BID 10 tab S: 2X1 Ya da Aksef 500 mg 10 tab S: 2X1 Yarar? 2) NAC Efervesan tab S: 1X1 (suda eritilerek)

48