TRİGEMİNAL NEVRALJİ TANI VE TEDAVİSİ

Transkript

1 T.C EGE ÜNİVERSİTESİ DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ AĞIZ - DİŞ VE ÇENE HASTALIKLARI CERRAHİSİ ANABİLİM DALI TRİGEMİNAL NEVRALJİ TANI VE TEDAVİSİ BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Ceyhun ARICIOĞLU Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. Hüseyin KOCA İZMİR 2007

2 İ Ç İ N D E K İ L E R Sayfa No 1. GİRİŞ KRANİYO FASİYAL NEVRALJİLER N. TRİGEMİNUS'UN İNNERVASYON ALANLARI TRİGEMİNAL NEVRALJİ TRİGEMİNAL NEVRALJİNİN NEDENLERİ TRİGEMİNAL NEVRALJİ KİMLERDE GÖRÜLÜR SEMPTOMLAR LABORATUVAR TEŞHİS GİDİŞ-PROGNOZ TRİGEMİNAL NEVRALJİ TEDAVİSİ TRİGEMİNAL NEVRALJİDE CERRAHİ TEDAVİ EKSTRADURAL SENSORİAL KÖK BÖLÜNMESİ PERİFERAL NÖROKTOMİLER PREGANGLİONİK OPERASYONLAR GASSER GANGLİONUNA ALKOL, FENOL VE SICAK SU ENJEKTE EDİLMESİ GASSER GANGLİONUNA KOMPRESYON YA DA DEKOMPRESYON UYGULAMASI GANGLİOLİZİS TRİGEMİNAL TRAKTOMİ MİKROVASKÜLER DEKOMPRESYON ALTERNATİF TEDAVİLER GAMMA KNİFE RADİOCERRAHİ DİĞER KRANİYOFASİYAL NEVRALJİLER TARTIŞMA VE SONUÇ KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ... 27

3 1. GİRİŞ Birçok araştırmacıya göre, yüz ağrılarının çoğundan esas olarak fizyolojik disfonksiyon veya organik hastalıklar sorumludur. Yüz ağrısına yaklaşım açısından, ağrının başlangıç şekli, zamanı, karakteri ve paterini yanı sıra lokalizasyonu, kötüleştiren durumlar, diş, kulak, burun, boğaz gibi komşu yapılarla ilişkisinin araştırılması gerekmektedir. Tanı için, ağrının kaynağına yönelik jestler yapılmalıdır. Kranium, servikal omurga, merkezi sinir sistemi, dişler, burun, göz, boğaz, sinüs ve kulak yapılarının dikkatli muayenesi gereklidir. Tanısal testler ise semptomların kaynağına göre seçici olarak yapılabilir. Bunların içinde metabolik ve hematolojik incelemeler, direkt filmler, CT, MR, MR anjiogram, baş, çene, boyun ve sfenoid sinüs incelemesi, tam diş ve çene incelemesi, otolaringolojik ve oftalmolojik değerlendirme, oksipital sinir, faset eklemleri ve üst servikal omurga bölgelerine tanısal bloklar ve boynun yumuşak dokularının değerlendirilmesi sayılabilir (1). 2. KRANİYO FASİYAL NEVRALJİLER Nevralji özellikleri bakımından birçok ağrılı sendromda görülenlerden ayrıcalı nitelikler taşır. Bu durum kısmen farklı fizyopatolojik mekanizmalarla oluşması nedeniyledir. Yine bu nedenlere bağlı olarak klinik tablo özellikleri ve tedavisi de diğer ağrılı sendromlardan oldukça ayındır. Nevraljik ağrı çok kısa süreli (saniyelik) fakat çok şiddetli, şimşekvari keskin, vurucu bir ağrıdır. Nevraljik ağrı özellikleri şöylece özetlenebilir (1): a. Çok ani başlar ve çok kısa sürer (Şimşekvari, keskin, patlayıcı ağrı). b. Kısa ya da geniş zaman aralıkları ile tekrarlar. Devamlı bir ağrı değildir (Paroksismaldir). c. Ağrı, bir kraniyal ya da periferik sinirin anatomik dağılış alanı içinde algılanır. d. Spontan olarak ortaya çıktığı gibi, derinin belirli ve sınırlı alan yada noktalarının ağrılı olmayan, dokunma uyarımları ile de ortaya çıkar. Bu noktalara tetik noktalar denir. e. Nevraljik ağrının kesilmesi ile birlikte geçici olarak sinirin anatomik alanı ve tetik noktalarında, uyaranlara karşı duyarlılık azalır. Yani geçici bir refrakter periyod içinde ağrısız rahatlama devreleri bulunur. f. Ağrının oluştuğu anlarda, kısa süreli -motor aktivite (Örneğin fasiyal tik, bacağın çekilmesi gibi), ya da vasomotor aktivite; aynı sinire ait alanda yada segmental dağılış için de ortaya çıkabilir.

4 2 g. Nevraljik ağrının inervasyon alanı içinde çoğu kez duyumun klinik muayenesi normaldir. (Idiopatik türlerde). Nevraljik ağrının bu özellikleri başlıca aşağıdaki klinik sendromlarda görülür: 1. Trigeminal ve Glossofaringiyal Nevralji gibi kranio-fasiyal nevraljiler 2. Tabetik ağrı 3. Ağrılı diyabetik nöropati 4. Post-Herpetik Nevralji 5. Post-Rizotomi ağrıları 6. Bazı travmatik periferik sinir lezyonları Bununla beraber, yukarıdaki klinik özellikleri en iyi şekilde üzerinde taşıyan grubu kranio-fasiyal nevraljiler meydana getirirler. Bunların başında da «Esansiyel Trigeminal nevralji» gelir. Kraniofasiyal. Nevraljiler : 1 Trigeminal Nevralji 2 Glossofaringiyal Nevralji 3 Oksipital Nevralji 4 N. intermedius Nevraljisi 5 Sfenopalatin ganglion Nevraljisi (Sluder Nevraljisi) ve varyantları. 6 Post-Herpatik Fasiyal Nevralji 7 Vagal.Nevraljiler 8 Temporomandibuler eklemle ilgili Nevraljiler 9 Diş, KBB ve Servikal vertebralara ilişkin fasiyal ve Kranial Nevraljik ağrılar 10 Atipik Fasiyal Nevralji 3. N. TRİGEMİNUS'UN İNNERVASYON ALANLARI Kafa çiftlerinden 5.si olan N.Trigeminus, sensitif, motor ve parasempatik lifler ihtiva eder. Sensitif lifleri Gasser ganglionu'nun konveks kenarından çıkarlar ve burada üç demet halinde toplanarak N.Trigeminus'un üç temel dalını meydana getirirler (2). Bu üç temel dal: 1. N.ophthalmicus 2. N.maxillaris 3. N.mandibularis adını alır (Şekil 1).

5 3 Şekil 1. Trigeminus nükleusu ve yüzün innervasyonu N.Trigeminus'un portio minör denilen ve afferent liflerinden meydana gelen parçası, gangliondan sonra N. mandibularis'e katılır ve bu şekilde bu sinirde sensitif ve motor lifler karışık olarak bulunurlar. N.ophthalmicus ve N.maxillaris yalnız sensitif lifler bulundururlar. Şimdi N.Trigeminus'un üç temel dalını ayrı ayrı gözden geçirelim. N.OPHTHALMİCUS Sinüs cavernosus'un dış duvarından öne fıssura orbitalis superior a uzanır ve bu yarığa gelmeden önce N.lacrimalis, N.frontalis ve N.nasociliaris olmak üzere üç dala ayrılır. Bunlardan N.lacrimalis, M.rectus bulbi lateralis ile orbitanın dış duvarı arasında uzanarak glandula lacrimalis'e gelir. Bu sinire parasempatik lifler de katılırlar. Glandula lacrimalis'e dallar verdikten sonra, N.lacrimalis göz kapaklarnın dış parçasında, deride ve konjunktivada dağılır. N.frontalis. N.ophthalmicus'un en kalın dalıdır ve başlıca üst göz kapağı ve alın derisine yayılır. N.nasociliaris anulus tendoneus'tan geçerek orbitaya gelir. Bu sinir burun sırtı, burun boşluğu ve göz küresinde dağılan sensitif dallan verir. Kornea, iris ve korioidea, ağrı ve temas duyularını ileten sinir liflerinden çok zengindir.

6 4 N.nasociliaris'in göz küresinde dağılan dallarından Nn.ciliares breves, göz küresinin arka tarafında N.opticus'un çıktığı yerin etrafında bulunan küçük deliklerden geçerek göze sokulurlar (2). N.MAXİLLARİS N.Trigeminus'un bu dalı da yalnız sensitif liflerden meydana gelmiştir ve ganglion semilunare'nin konveks kenarından çıkar. Bu sinirin dalları yüz derisinin maxillayı örten parçalarında (yani yanağın üst yansı, burun dış duvarı ve kanatları ve üst dudak) ve alt göz kapakları derisine dağılır. Bundan başka üst çene dişleri, dişeti, sert ve yumuşak damak, sinüs maxillaris ve burun boşluğunun arka parçaları sensitif dallarını N.maxillaris'ten alırlar. N.maxillaris fossa crani media'da ramus meningicus dalını verir. Foramen rotundum'dan geçerek kafatası boşluğundan çıkar ve fossa pterygopalatina'ya gelir. Burada sinire yapılan bir enjeksiyonla N.maxillaris'in dağıldığı bütün alanı uyuşturmak olanaklıdır. Fossa pterygopalatina'da N.maxillaris şu yan dallan verir: Nn.pterygopalatini iki tane olup çok kısa dallardır. Bu dallar N.maxillaris'i fossa pterygopalatina'da bulunan ganglion pterygopalatinum'a bağlarlar. Nervi pterygopalatini ile gelen sensitif lifler hiçbir değişikliğe uğramadan Nn.nasales ve N.palatini adı verilen sinirlere katılarak gangliondan çıkarlar. Bu dallar N.maxillaris'e ait afferent liflerden başka ganglion pterygopalatinum'dan aldıkları sempatik ve parasempatik efferent lifleri de bulundururlar. N.zygomaticus. fossa pterygopalatina'da N.maxillaris'in kendisinden aynlır. Fissura orbitalis inferiordan geçerek göz çukuruna gelir, burada dış duvarı izleyerek öne ve aşağıya doğru ilerler. Zigomatik kemiğin içinden geçen bir kanala sokulur. Kemiğin ön yüzüne çıktıktan sonra deride dağılır. Bu sinirde sensitif liflerden başka ganglion pterygopalatinum'dan çıkan parasempatik lifler de vardır. Nn.alveolares superior denilen sinir dalları incecik kanallardan geçerken maxillanın processus alveolaris'inin içinde spongiosada plexus dentalis denilen bir sinir ağı meydana getirirler. Bu sinir ağından çıkan dallar alveol kemiği dişler ve dişetinde dağılır. N.infraorbitalis. N.maxillaris'in devamıdır ve canalis inftaorbitalis ve foramen infraorbitale'den geçtikten sonra uç dallarına ayılır. Bu dallar alt göz kapağı, burun yan yüzleri ve üst dudakları örten deride dağılır (2).

7 5 N.MANDİBULARİS N.trigeminus'un en kalın dalıdır ve hem motor hem de sensitif lifler bulundurur. N.trigeminus'un motor ipliklerinden meydana gelmiş portio minör denilen parçasıyla birleştikten sonra N.mandibularis, foramen ovale'den geçerek cavum cranii'den çıkar. N.mandibularis önce iki kola ayrılır. Ön kol başlıca motor lifleri içine alır. Çiğneme kaslarına dallar verdiği için bu kola N.masticatorius da derler. N.mandibularis'in arka kolu, N.alveolaris înferior, N.lingualis ve N.auriculotemporalis olmak üzere üç dal verir. N.alveolaris inferior karışık bir sinirdir. Bu sinir aşağıya foramen mandibulare'ye doğru uzanır ve bu deliğe sokulur. Deliğe girmeden evvel N.mylohyoideus denilen dalını verir. Bu sinir motor iplikleri bulundurur ve aynı ismi taşıyan kas ile M.biventerin ön karnına dallar verir. Bu dalı verdikten sonra N.alveolaris inferior foramen mandibulareden geçerek kemiğe sokulur ve burada plexus dentalis'i oluşturur. Bu plexustan çıkan dallar aynı tarafın dişlerinde ve dişetinde dağılırlar. N.alveolaris inferior'un devamı foramen mentaleden geçerek kemikten çıkar ve N.mentalis adını alır. Foramen mandibulare yakınında N.alveolaris inferior'a yapılan bir enjeksiyonla alt çenenin yansı, dişler de dahil olmak üzere uyuşturulabilir. Yalnız keser dişler, karşı tarafın sinirlerinden de dallar aldıkları için duygunluğu tamamen kaybetmezler. N.lingualis önce N.alveolarisin önünde olmak üzere aşağıya doğru uzanır, sonra glandula sublingualis'in iç yüzüne gelir. Burada ductus submandîbularisi alttan çaprazladıktan sonra dile sokulur ve dil sırtının sulcus terminalis'in önünde kalan parçasında mukozada dağılır. M.pterygoideus lateralis ve medialis arasından geçtiği sırada N.lîngualis'e N.facialis'in bir dalı olan chorda tympani katılır. Chorda tympani içerisinde ganglion mandibulare'ye giden preganglioner parasempatik liflerden başka, dilden tat duyusunu ileten afferent lifler de vardır. N.auriculotemporalis. foramen ovale'nin altında N.mandibularis'in arka kolundan ayılır ve bir ilmik içinde A.meningea media'yı sardıktan sonra, A.temporalis superficialis'le beraber şakak bölgesine uzanır. N.auriculotemporalis dış kulak yolunda ve timpan zarının dış yüzünde dağılan bir dal ve parotis'e bir kaç dal verdikten sonra şakak bölgesinde deride dağılır. Bu sinir sensitif afferent liflerden başka, ganglion oticum'dan aldığı parasempatik lifleri de barındırır. Parasempatik lifler parotis bezinde dağılır (2).

8 6 4. TRİGEMİNAL NEVRALJİ Trigeminal, nevralji; etyolojisi bugün için bile tam olarak bilinmeyen, paroksismal, trigeminal sinirin bir ya da daha fazla dalının innerve ettiği sahaya yayılan şiddetli ağrı ataklarıyla karakterize bir hastalıktır (3). Bu hastalığa, ciddi ve şiddetli ağrı sırasında yüz kaslarında hep aynı tarzda olan ani kontraksiyon nedeniyle ağrılı tik denilmektedir (4). Tic douloureux, trifasial nevralji, majör trigeminal nevralji ve idiopatik trigeminal nevralji bu hastalığın sinonimleridir. Trigeminal nevralji ilk kez 1671 yılında Fehr ve Schmidt tarafından tarif edilmiştir yılında Sir Charles Bell yüzün sensorial innervasyonunun fasial sinir değil trigeminal sinir tarafından sağlandığını bildirmişse de trigeminal nevraljinin trigeminal sinir tutuluşuna bağlı olduğu 19. yüzyıl sonlarına kadar anlaşılamamıştır. Hastalığın fasial sinir tutuluşuna bağlı olduğunun sanılması nedeni ile 19. yüzyıl ortalarına kadar fasial sinirin kesilmesi tedavi amacı ile kullanılmıştır. 19. yüzyıl sonlarına doğru fasial ve trigeminal sinir fonksiyonlarının tam olarak anlaşılmasına bağlı olarak tedavide gerçekçi yaklaşımlar başlamıştır. Trigeminal nevralji tanı kriterleri (5): a- Süresi birkaç saniye ve birkaç dakika arasında değişen yüzde ve frontalde paroksismal ataklar b- Ağrının birbirini takip eden en az beş karakteristik özelliği vardır. i- Trigeminal sinirin bir veya daha fazla dalında dağılım ii- Ani, şiddetli, keskin, yüzeysel, bıçak saplanması gibi ve yanıcı şekildedir iii- Ağrı şiddetlidir iv- Trigger noktalarına dikkatsizce yapılan uyarılar veya yemek yeme, konuşma, yüz yıkama veya diş fırçalama gibi günlük aktiviteler sırasında oluşur. v- Ataklar arası hasta asemptomatiktir c- Nörolojik defekt d-ataklar hastalarda tipiktir e- Fasiyal ağrıların hikayesi, fiziksel muayenesi ve gerektiğinde yapılan özel araştırmalar ayırıcıdır. Tarihçesi Trigeminal nevralji (TGN) nin eski tarihlerde Areteus, İbni Sina tarafından tanımlandığı görülmektedir da Fransız N. Andre birkaç paroksismal yüz ağrısı olgusunu trigeminal nevralji olabileceğini tanımlamış ve TG sinir dallarını alkalen ajanlarla tahribetmiş ve bu tabloyu Tic Douloureux diye tanımlamıştır. 20. yy başlarında Trigeminal sinirin beyin

9 7 sapı ile Gasser ganglionu arasında kesilmesi TGN den kurtulmanın en etkili yolu olduğu bulunmuştur. Nöroşirurjiyenlerin çoğu Spiller-Frazier orta fossa yaklaşımını kullanarak Mekkel çukuru içindeki Gasser ganglionuna ulaşmak için kullanmışlardır. Walter Dandy ise Trigeminal nöronda posterior fossa yaklaşımını ortaya koymuş ve bu yolla 500 kadar TGN vakası yapmıştır da Gardner ve Miklos orta fossa yaklaşımından sonra nüks etmiş bir olguda posterior fossa yaklaşımını kullanmışlar ve damarsal bir bası görmüşler dekompresyon sonrası sonucun mükemmel olduğunu görmüşlerdir (6). Anatomisi Kafa çiftlerinden 5.'si olan Nervus Trigeminus, sensitif, motor ve parasempatik lifler ihtiva eder. Sensitif liflerin sayısı somatomotor liflere göre çok daha fazladır. Sensitif liflerin çıkış merkezi gasser gangliyonunda bulunur. Bu ganglion orta kranial fossada, impressio trigemini adı verilen çukurda, duranın iki yaprağı arasında bulunur. Ganglionda bulunan bipolar hücrelerin periferik uzantıları gangliondan çıktıktan sonra üç demet halinde toplanarak; N Oftalmicus, N Maksillaris, N Mandibularis adı verilen üç ana dalı meydana getirirler. Nervus Trigeminus un portio minör denilen ve afferent liflerden meydana gelen parçası ise gangliondan sonra N. Mandibularis e katılır ve bu şekilde bu sinirde sensitif ve motor lifler karışık olarak bulunurlar. Trigeminal kelimesi latincede tria (üç demettir)-ve geminus (ikiz demektir)' tan türetilmiştir. Bu kelime kafatasının her iki yanında trigeminal sinirin, yukarıda bahsedilen üç farklı bölgeye sahip olduğunu vurgular. Bu bölgeler V 1, V 2, V 3, olarak bilinir. Aşağıdaki tabloda bu bölgeler ve ilgili bölgelerin etkilediği yerler gösterilmiştir. Bölüm İnnerve ettiği alan Fonksiyon V 1 :Oftalmik Göz, alın ve burun sensor V 2 :Maksiller Üst diş, damak ve dudak, yanak, alt göz kapağı ve burnun bir kısmı sensor V 3 :Mandibıılar Alt diş, damak, alt dudak sensor Çene motor Sensor: Basınç, dokunma, ısı ve ağrıyı beyne iletir. Motor. Hareketi kontrol eder.

10 8 Trigeminal nevralji klinik özelliklerine göre üç grupta incelenir. 1. İdiopatik Trigeminal Nevralji: N Trigeminusun santral veya periferik, herhangi bir yerinde teşhis edilemeyen bir uyarandan dolayı ortaya çıkan ağrılardır. Bu ağrıların klasik özellikleri şunlardır; a. Ani, çok şiddetli ve birkaç saniye veya nadiren birkaç dakikadan fazla süren krizler şeklindedir. b. Tetik bölgelerin uyarılmasıyla ortaya çıkar. c. Duyu kaybı yoktur. d. Ağrı, trigeminal sinirin sensitif innervasyon bölgelerinde hissedilir ve tek taraflıdır. e. Tutulan sinirde motor ya da duyu kaybı yoktur. Bu tip ağrı krizleri üç safha gösterir. I. Safha: Duyusal olup belirtilen tip özellikleri mevcuttur. II. Safha: Motor innervasyonun etkilenmesidir. Motor mimikler görülmeye başlar ve tamamen irade dışı olan yüz ürpermeleri ve adale kasılmaları gibi durumlar ortaya çıkar. Bunun en belirgin şekli orbikülaris oris ve göz kasının kasılmasıdır. III. Safha: Sempatikler de işe karışır. Ağrı bölgesinde hiperesteziler, oftalmik sinir ağlarında göz yaşarması, maksiller sinir ağlarında burun akması ve alt çene ağlarında tükürük fazlalaşması, kriz tablosunu tamamlar. 2. Sempatik Trigeminal Nevralji: Burada hastalık herhangi bir enfeksiyonla ilgilidir ve pulpitis, derin çürük, dry socket, yirmi yaş dişi çıkması, sinuzitis, TME patolojileri, malignansi, bir protez veya reziduel kistin mental foramen üzerine basınç uygulaması, herpetik nevralji gibi durumlar ağrı krizlerine neden olabilmektedir. İntrakranial vasküler anomalileri, menengiomalar, neuromalar ve fıbromalar da hastalıkta ağrı nedeni olabilir. Bu tür ağrılar sadece birkaç kez oluşabilir ve bazı vakalarda farklı taraflardan başlayıp farklı yönlerde ilerleyebilir. 3. Atipik Trigeminal Nevralji: Yüz bölgelerinde iyi tarif edilemeyen ve krizler şeklinde gelmeyip daimi olan, özellikle temporal bölgeye ve boyuna doğru yayılan ağrılar vardır. Genç ve orta yaşlı bayanlar daha çok etkilenirler.

11 9 Herhangi bir neden olmadan da ağrının şiddetlenmesi söz konusu olup, heyecan, yorgunluk, küçük yaralanmalar, dental işlemler, iklimsel değişiklikler ağrının şiddetlenmesine sebep olabilirler (7). Fizyopatolojisi: Trigeminal Nevralji, nevraljik ağrılar için prototip bir sendrom'dur. Nedeni yada nedenleri kesin olarak bilinmemekle beraber; Gasser ganglion veya gerisindeki afferent trigeminal köklerde mikroskobik lezyonların varlığı kabul edilir. Elektron mikroskobik çalışmalara göre trigeminal sinirin köklerinde geniş çaplı myelinli lifler de miyelin kılıfı üzerinde bazı değişmeler meydana gelir. Bunlar sınırlı lokalize sepmental demiyelinizasyon biçimindedir. Bu durumda aksonlar çıplak hale gelir ve bazısında mikronöroma tipi değişmeler meydana gelebilir (1). Retrogasserien bölgedeki osteofibroz değişmeler yada karotis internadaki vasküler değişmelere bağlı olarak bu lokal patolojilerin olduğuna inanılır. Örneğin, Sklerotik karotis laterna arteri, Komşuluğu nedeni ile devamlı pulsasyonları sonucu yaptığı mekanik baskılarla trigeminal köklerde bu durumu yaratabilir. Bunun sonucunda periferde ve beyin sapında bazı fizyolojik değişmeler meydana gelir. Bu noktadan itibaren geniş çaplı miyelinli lifler ile miyelinsiz küçük çaplı C-lifleri ve küçük miyelinli delta-lifleri arasındaki impuls trafiği santral ve/veya periferik açıdan bozulur. Ve yine bu noktadan sonra kuramsal yaklaşım değişkenlikler gösterir. En tutarlı kuramlar şöylece özetlenebilir (1). a) Geniş çaplı miyelinli liflerin normaldeki Santral impuls trafiği bozulunca beyin sapında, bulbustaki kaudal Trigeminal çekirdeğe ulaşan ağrısız dokunma duyumlarına ait impulslar azalır. Buna karşın ağrılı uyarımları taşıyan ince ve miyelinsiz liflerden gelen impulslar göreceli olarak artar. Bu durum kaudal bulber trigeminal ara nöron larda nosiseptif (ağrılı) uyarımlarda egemenliği yol açar. Ağrı'ya ilişkin kontrol mekanizmaları bozularak ara nöron havuzunda eksitabilite adeta bir epileptik fokus haline gelir, spontan ve provoke olarak ağrı oluşur. Ağrılı periferik sinyallerin kontrol edilememesi bunun yukarı merkezlere çıkması ile olay bir paroksismal ağrı olayı şeklinde algılanır. Bir tetik noktasındaki basit dokunmaya ait impulslarda Spinal Kaudal trigeminal ara nöron havuzundaki nöronları, kontrol kalktığı için kolaylıkla ateşleyebilir ve bu fazik: impuls dizisi, trigeminal ağrıyı provoke eder. b) İkinci bir olasılık miyelinli liflerdeki lokal, miyelin kaybı nedeni ile buradan gelmekte olan afferent impulsların komşuluk nedeni ile ve bazı sinir liflerinde elektriksel izolasyonun kalkışı ile impulsların küçük çaplı lifleri eksite etmesidir. («Ephatic» geçiş). Bu nedenle dokunma ile ilgili bir impuls'un ağrıyı taşıyan liflere geçmesi ile birlikte sentral

12 10 olarak taktil bir uyarım, ağrılı bir duyum şekline dönüşmektedir. c) Bunlar dışında ya da bu mekanizmalarla birlikte olarak; Trigeminal sensoriyal çekirdeğe ulaşan Kortiko Spinal ve/veya Retikulospinal efferent ikinci kontrol sisteminde olasılıkla Sinaptik düzeyde bir fonksiyonel bozukluk meydana gelmekte ve trigeminal ağrı oluşmasına katkıda bulunmaktadır. Ancak Trigeminal nevralji de periferden yapılan cerrahi girişimlerle ağrının suprese olması, gözönüne alınırsa, sentral sinaptik olayların, trigeminal nevraljideki katkısı ön düzeyde olmasa gerektir. Şekil. 2 de Trigeminal Nevralji'nin olası fizyopatolojisi şematik olarak gösterilmiştir. Şekil 2 Trigeminal Nevralji'de Fizyopatolojik Mekanizmalar. 5. TRİGEMİNAL NEVRALJİNİN NEDENLERİ Trigeminal ağrının nedenlerini belirlemek her zaman mümkün değildir. Yine de birçok olasılık mevcuttur (8). a) Sinir kökünün kompresyonu: günümüzde sinir kökü kompresyonunun çoğunlukla klasik trigeminal nevraljinin esas nedeni olduğu düşünülür. Ancak başka fikirlerde söz konusudur. Bu durumda küçük kan damarı, trigeminal sinir kökünü sıkıştırır.

13 11 Kan damarının atmasından dolayı spazmlar olur ki bunlar siniri çok daha fazla sıkıştırabilir, b) Myelin zarına yönelik zarar: Mylin zarına verilen zarar trigeminal ağrıya neden olabilir. Bu tip zarar tipik olarak Multiple sclerosis ile bağlantılı olarak gerçekleşir. Bu zarar kısa devre olarak görülebilir. Normal olarak ağrı ve ısı duyumları farklı sinir rotalarıyla iletilir. Sinirlerin myelin zarı zarar gördüyse farklı sinyaller birbirine karışır ve dolayısıyla sinir ağrıyı normal hissedilebilecek bir şey olarak belirler. c) Diğer sinir zararları: Kazalar, başarısız dental çalışmalar veya çeşitli enfeksiyonlar trigeminal siniri zedeleyebilir. Bu durumda zarar mekanizması muhtemelen multiple sclerosisli hastalarınkine benzerdir. Herpes zostere neden olan varicella virüsü bazen trigeminal bölgede aşırı ağrıya da neden olabilir. Bu ağrının tedavisi zordur. d) Fonksiyonel problemler: Yüz kemikleri veya eklemlerindeki fonksiyonel problemlerin atipik facial ağrının nedeni olduğuna inanılır. Çene kemiği siniri sıkıştırır ve sıkışma ağrı olarak algılanır. Bu ağrı yüz kaslarında gerilmeye neden olur. Buda sinirin daha fazla sıkışmasına yol açar. Böyle bir kısır döngüyü çözmek çok zordur. e) Psikolojik sebepler: Çoğunlukla psikolojik 'nedenlerden atipik yüz ağrısının arkasındaki sebepler olarak bahsedilebilir. Psikolojik faktörlerin hastaların ağrıya dayanıklılığını ve ona tepkisini etkilediği şüphesizdir. Ne yazıktır ki doktorlar çoğunlukla bu psikolojik sebepleri silah gibi kullanırlar ve ağrıya neden olan gerçek problemi tedavi etmeye çalışmazlar. Kronik ağrı kesinlikle kişiyi öfkelendirir ve depresyona sokar. Diğer yandan öfke ve depresyonun ağrının ana nedeni olduğunu düşünmek için hiçbir sebep yoktur. 6. TRİGEMİNAL NEVRALJİ KİMLERDE GÖRÜLÜR Trigeminal nevralji son derece nadir görülür ve istatistiksel veri toplamak çok zordur. Bir tahmine göre yaklaşık bir milyonda yüz elli kişi trigeminal nevraljiye yakalanır. Multiple sklerozisli kişiler sekonder semptom olarak trigeminal nevraljiye yakalanabilirler. Yani multiple sklerozisli hastaların %1 inde görülür Genel olarak trigeminal nevralji bağımsız bir koşuldur. Klasik trigeminal nevralji kişi 50 yaşına girmeden ortaya çıkar. Ağrı genel yüzün alt yarısını tutar (4). Kan damarlarının yaş ilerledikçe sertleştiği ileri sürülür ve dolayısıyla

14 12 sinirler daha kolay sıkıştırılır (9). Bilateral trigeminal nevralji olguların yaklaşık %3-6 sında görülür. Trigeminal nevralji çoğunlukla kadınlarda görülür. Yayınlanmış serilerde bayanlar olguların %50-70 ini kapsar ve genelde 50 yaş sonrasının bir rahatsızlığıdır (10). Bunun sebebi bilinmemektedir. Özellikle atipik facial ağrısı " yaşlı kadın hastalığı " olarak adlandırılır. Yine de istatistikler çok güvenilir değildir. 7. SEMPTOMLAR Trigeminal nevralji ağrısı yüzeyel, yoğun keskin ve paroksismaldir. Hastalar tarafından yanıcı, birden fazla iğnenin batması, bıçak saplanması veya şimşek çakması şeklinde ifade edilir. Ağrı birkaç saniyeden 1 2 dakikaya kadar sürebilir. Nadiren daha uzun olabilir. Ataklar yüze temas edilmesiyle ve hatta hafif bir rüzgar ile veya konuşma, yemek yeme ve gülme gibi hareketler, sıcak ya da soğuk içeceklerle başlayabilir. Ataklar arasında ağrı olmayıp geceleri çok seyrektir. Hasta konuşurken etkilenen yüz kısmını hareketsiz tutar. Yüzünün bir kısmı yıkanmamış veya tıraş edilmemiş olabilir. Ağrı üçüncü dala yayıldığında dilin o tarafına da geçebilir. Vakaların çoğunda etkilenen bölümün terminal dağılımında ağrının başladığı trigger noktalar bulunabilir. Bu sahalarda çok hafif bir temas dahi ağrıyı başlatabilir ve sadece bu tür bir bulgu ile tanı konulabilir. Trigeminal nevraljide remisyonların olması karakteristiktir. Birkaç hafta veya yıl ağrı olmayabilir. Fakat periyotların süresi gittikçe azalır ve rekürrensler daha da şiddetli olmak eğilimindedir. Uzun süren vakalarda ağrı bir daldan sekonder olarak diğerine geçebilirse de trigger nokta ilk dalda kalır ve tedavi primer dala yönelik olarak uygulanır. 8. LABORATUVAR Vakaların çoğunda etiyoloji bulunmaz. Eğer trigeminus nevraljisiyle beraber sinir sisteminin diğer bölgelerinin de lezyonunu gösteren semptomlar bulunursa nevraljiyi yapan etiyoloji de ortaya konabilir. Glisemi, tonsilit veya sinüzit bazen bulunur (11).

15 13 9. TEŞHİS Herhangi bir ciddi medikal problemi ortaya çıkarmak için medikal testlerle birlikte detaylı medikal inceleme ve belirtilerin histerisi yapılmalıdır. Bu testler CAT scan veya MRI ı kapsayabilir. Bazı durumlarda trigeminal sinirin ve beyin sapının MRI angiography (MRTA) sinirin bir damar ile nerede sıkıştırıldığını belirleyebilir. Eğer ağrı carbamazepine (tegretol) ile azalıyorsa bu trigeminal nevraljinin teşhisi için pozitif bir göstergedir. Trigeminal nevraljinin bütün vakalarını teşhis eden hiçbir medikal test mevcut değildir. Ancak özellikle semptomların açık ve farklı olduğu klasik trigeminal nevralji vakalarında teşhis koymak zor değildir. Trigeminal nevralji hastalarına teşhis konmadan önce bir çok dental prosedürden geçmiş, çok sayıda medikal tedaviler denenmiştir. Bazı durumlarda hasta klasik trigeminal nevralji semptomlarını göstermediği için teşhis kaçırılır. Ancak bu birçok trigeminal nevralji hastasına neden yanlış teşhis konduğunu açıklamaz. 10. GİDİŞ-PROGNOZ Basit nevraljilerde, nadir olarak remisyonlar veya spontane şifa görülür. Ağrılar kısa veya uzun aralıklarla nöbetler şeklinde sürer. Aylar veya yıllarca bulunur (11). 11. TRİGEMİNAL NEVRALJİ TEDAVİSİ Hastalığın tanımlanmasından sonra tedavisi başlıca üç grupta incelenmeye başlanmıştır. - Medikal tedavi - Cerrahi tedavi - Alternatif tedavi TRİGEMİNAL NEVRALJİDE CERRAHİ TEDAVİ Trigeminal Nevraljinin etyolojisi kesin olmadığından çok sayıda cerrahi tedavi yöntemi geliştirilmiş ve hastalığın tedavisine ait ilerlemeler modern nöroşirurjideki gelişmeler yakın bir parelellik göstermiştir.trigeminal nevraljinin tedavisi amacıyla trigeminal sinirin periferik dallarına ve gasser ganglionuna çeşitli kimyasal maddelerin enjeksiyonu 19.yy de yaygın olarak kullanılmış ve alkol fenol ve kaynamış su da dahil olmak üzere 20.yy baslangıç yıllarına kadar enjekte edilen maddelere ait liste giderek artmıstır. Bu maddelerin her birinin enjeksiyonunu takiben belirli derecelerde başarılı sonuçlar alınmış olmasına karşın modern şirurjideki gelişmelere bağlı olarak günümüzde son derece kısıtlı bir uygulama alanı kalmıştır.

16 14 Eğer ilaçlar olmuyorsa trigeminal nevralji için değişik cerrahi seçenekler mevcuttur. Atipik trigeminal nevraljiye genellikle cerrahi tedavi etkisizdir. Her cerrahi seçeneğin avantajları ve dezavantajları vardır. Uygulanan cerrahi girişimler (2): -ekstradural sensorial kök bölünmesi(frazier ameliyatı) -periferal nöroktomiler(post ganglionik cerrahi) -preganglionik operasyonlar(retrogasserian rizotomi) -gasser ganglionuna kompresyon ve dekompresyon -gangliozis -trigeminal trakeotomi -mikrovasküler dekompresyon Gasser gaglionuna alkol fenol ve sıcak su enjeksiyonu EKSTRADURAL SENSORİAL KÖK BÖLÜNMESİ Frazier ameliyatı olarak ta bilinen, temporal ekstradural sensorial kök bölünmesi Trigeminal Nevraljinin tedavisi için geliştirilmiş önemli ameliyatlardan biri olup, en önemli avantajı motor kökün ve Parsiyo Majörün birinci dalının korunabilme imkânının olmasıdır. Kafaya uygun pozisyon verildikten sonra Eksternal Oditor Meatusun 2 cm önünde Zygomanın alt kenarından yukarıya doğru uzanan yaklaşık 8 cm'lik vertikal bir insizyon yapılır. Temporal kas, Zygomanın altına kadar sıyrılır ve temporal kemiğin bir burrhole açılarak yaklaşık 4 cm çapında olacak şekilde kraniektomi yapılır. Temporal lobun aşama aşama elevasyonu ile Temporal Fossada yapılan ekstradural diseksiyon mediale ve Foramen Spinosumun önüne doğru iletilir. Foramen Spinosumda orta Meningial Arterle, Foramen Rotundumda Trigeminal sinirin ikinci dalı ile karşılaşır. Foramen Spinosumun 2-3 mm önünde ve medialinde, Foramen Ovalede üçüncü dal bulunur. Foramen Ovalede kunt diseksiyona başlanır ve 3. ve 2. Dalları ekspoze edecek şekilde diseksiyon yapılır. Birinci dal ekspoze edilmez. Sonra Gasser Ganglionunu ve sensorial kökü ekspoze edecek şekilde diseksiyon yapılır. Ganglionun arkasından 2. dal ile aynı hat üzerinde olacak şekilde dura propria açılır. Serebrospinal sıvı buradan aspire edilerek sensorial kökün ekspojuru sağlanır. Ganglionun hafifçe çekilmesi ile sensorial lifler laterale doğru yer değiştirir ve medialde kalan motor liflerden ayrılarak

17 15 sensorial kök kesilir (3) PERİFERAL NÖROKTOMİLER Periferal nöroktomilerde temel prensip; Foramen Mentalis, Foramen Nasopalatinus veya Foramen Mandibulariste sinir liflerinin koparılması ya da harabiyetidir. Bu tip operasyonların yapılması kolaydır ve büyük yan etkileri yoktur. Bu yöntemde hastanın ağrılarının olduğu bölgedeki sinir dalına anestezi yapılır. Ağrı tamamen geçince anestezi derinleştirilip ensizyon yapılır ve ilgili foramene ulaşılır. Sinir dalı pensle tutulup çeşitli yöntemlerle uzaklaştırılır. Böylece Trigeminal alanda en basit şekilde denervasyon sağlanmış olur. Bu operasyonun başarılı olması çeşitli faktörlere bağlıdır. Wilcox başarılı bir operasyon için bütün liflerin kesilmesi gerektiğini; Ginvvilla, Gratham ve Segerberg, Greeg ise uzun bir sinir dalı parçasının çıkarılması gerektiğini belirtmişlerdir. Ayrıca yumuşak dokularda kalan distal dallarda iyice disseke edilip çıkarılmalıdır. Periferik nöroktomide önemli olan sinir dejenerasyonunun olabildiğince uzun sürede oluşmasını sağlamktadır. Baurmash ve Mendel, Ginwalla foramenleri kemik doku ile; Cherrich, Mason, Thoma sentetik maddelerle; Wilcox, amalgamla tıkamayı önermektedir. Ancak, uygulamalarda bazı hastalarda yabancı cisim reaksiyonları saptandığı bildirilmektedir. Bunu önlemek için sinir dallarının koterize edilerek kesilmesi önerilmiştir. Bayger ve Stenger, Quinn ve Weil periferik nöroktomilerin olumlu etkisinin bazı hastalarda anestezinin etkisi geçtiği halde devem ettiğini belirtmektedirler. Operasyonlarda sinir dokusuna yapılan travmaların Ganglion Semilunare'de geçici dejeneratif değişimler meydana getirerek ağrıların uzun süre görülmemesini sağladığını savunmaktadırlar. Serilerde ağrı kontrolünün ay olduğu bildirilmiştir (12). Sonuç olarak Trigeminal Nevraljinin periferik nöroktomilerle tedavisinin, bazı ilkelere uymak koşuluyla basit, kolaylıkla tekrarlanabilen, rizikosuz ancak etkili bir tedavi yöntemi olduğu kadar faydalanarak, ancak bu operasyonların etkisiz kaldığı durumlarda nöroşirürjik yöntemlere karar vermek gerekmektedir (2) PREGANGLİONİK OPERASYONLAR Retrogasserian rizotomi olarak bilinen, bu yöntem nöroşirürjist tarafından yayılan Gasaser Gangionunun hangi duyu kökünün kesilmesi gerektiğinin belirtildiği introkronial bir işlemdir.kesilen sinirin innerve ettiği bölgede devamlı anesteziye neden olur. Preganglionik operasyon periferik nöroktomilerden daha tehlikeli bir girişimdir. Karnea duyu kaybı gibi komplikasyonlar görülebilir. Gerçek Trigeminal Nevraljili hastalarda iyi sonuç verir, Atipik

18 16 nevraljilerde etkisizdir GASSER GANGLİONUNA ALKOL, FENOL VE SICAK SU ENJEKTE EDİLMESİ Alkol, sıcak su veya fenol solüsyonlarının direkt olarak sinire teması Trigeminal Nevraljinin başka tedavi şeklidir. Reversibl ajanlar, lokal anestezikler geçici ağrı kaybı ve teşhis için kullanılırken, protein ürünleri daha çok sürekli ağrı için kullanılırlar. Alkol (% 95) daha sık kullanılan bir ajandır ve direkt sinire enjekte edilirse kimyasal nöroktomi etkisi gösterir. İlacın dozu 1-2 cc'dir. Alkol enjeksiyonu için birçok bölge kullanılabilir. Bu bölgeler supraorbital veya infraorbital sinirleri Foramen Ovale yakınındaki mandibular bölüm, Sfenopalatiner Fossa çevresindeki maksiller bölge ve Trigeminal depoyu içerir. Komplikasyonu azdır. En uzun başarı genellikle proksimal enjeksiyonlarda görülür. Ancak daha derin enjeksiyonlarda (mandibular blok 2. ve 3. bölümlerin bloğu, Gasser Ganglionu enjeksiyonu) son derece dikkatli olmak gerekir. Komşu dokulara ilaç yayılmasıyla daha ciddi komplikasyonlar meydana gelebilir. İlgili sinire komşu dokularda koagülasyon nekrozu oluşur. Yüzde ödem ve morarma meydana gelebilir. Alkol enjeksiyonu doğru yere yapılırsa ağrı bloğu yıllarca sürebilir. Ancak bazı hastalarda enjeksiyonun tekrarı gerekebilir. Henderson; infraorbital enjeksiyonla tedavi edilen hastaların sadece % 2'sinde beş yıl süreyle ağrı görülmediğini bildirmiştir. Foramen Ovale enjeksiyonu ile hastaların % 10'u tedavi edilmiştir. Harris'e göre ard arda yapılan Gasser Ganglion enjeksiyonu ile hastaların % 70 'inde 3 yıl % 21' inde 10 yıl ve daha fazla sürede ağrı görülmemiştir. Gasser Ganglionuna sıcak su enjeksiyonu, uygulaması kolay ve yan etkisi az bir tedavi yöntemi olarak bilinmektedir. Hastanın genel durumu nedeniyle cerrahi girişimin düşünülmediği, teknik ekipman yetersizliği yüzünden rizotomi uygulanamayan hastalarda sıcak su enjeksiyonu Trigeminal Nevralji tedavisinde hatırlanması gereken bir yöntemdir. Rezidiv oranı ve komplikasyonları az, sonuçları diğer yöntemler kadar başarılıdır. Yöntemde genellikle 80 cc serum fizyolojik kullanılır (2,13) GASSER GANGLİONUNA KOMPRESYON YA DA DEKOMPRESYON UYGULAMASI Bu uygulama, mikrovasküler dekompresyon ve gangliolizis uygulamalarının geliştirilmesinden önce sıklıkla uygulanmaktaydı. Bu yöntemde orta fossada kranioktomi uygulanır. Kompresyon ve dekompresyon uygulamalarında başarı; Trigeminal sinirde, ganglionda yada kökçüklerinde az miktarda zarar oluşturmasına bağlıdır. Günümüzde

19 17 hastaların ihtiyaçlarına karşılık verebilecek düzeyde bir yöntem olmadığından terk edilmiştir (2,3) GANGLİOLİZİS Trigeminal Nevralji tedavisi ile ilgili olarak gangliolizis yöntemi pek çok araştırmaya konu olmuştur. Bu yöntemde amaç hastada ağrı kontrolünü sağlarken, sinirde en az derecede zarar oluşturmaktadır. Ganglioliziste küçük iğnelerle yanak içinden Gasser Ganglionunun arka köklerine ve Foramen Ovaleye ulaşıp lezyon oluşturulması gerekir. İğnelerin konumlandırılmasında röntgen ve floroskop kullanılır. a- Radyofrekans ile termoregülasyon b- Gangliona gliserol enjeksiyonu Ganglioliziste komplikasyon oranı % 5'ten azdır. Yaşlı ve zayıf hastalarda risk içeren cerrahi müdahaleler yerine gangliolizis uygulanması daha elverişlidir (2,13). a-radyofrekansı ile termoregülasyon Son yıllarda yaygın olarak uygulanan radyofrekansla termokoagülasyon; cihazın çok parçalı oluşu, ancak skopi altında uygulanabilmesi, büyük deneyim gerektirmesi nedeniyle ülkemizde yaygın olarak uygulanama maktadır. İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Algoloji Anabilim Dalı 1991 yılında radyofrekans ile termokoagülasyon üzerinde bir çalışma yapmıştır. Buna göre radyoskopik kontrol altında Hertel yöntemiyle 18 G Trigeminal TIC seti iğnesiyle Gasser Ganglionuna ulaşılmış; Radionics marka radyofrekans cihazı ile önce stimulasyon yapılarak lezyon yapılmak istenen dal lokalize edildikten sonra 60 saniye süre ile 60 o C ısı lezyonu oluşturmuştur. Elde edilen sonuçlara göre hastaların tümünde % 50 ve daha fazla ağrı azalması sağlanmıştır. Trigeminal Nevralji tedavisinde kullanılan diğer yöntemlere göre bir çok üstünlüğü olan termokoagülasyon yönteminde; istenilen dalda selektif lezyon oluşturulabilmesi, genel anestezi gerektirmemesi tekniğin uygulama açısından kolay olması, nüks olduğunda defalarca tekrarlanabilmesi gibi özellikler vardır. Bu özellikleri nedeniyle diğer tedavi yöntemleri arasında en etkin yöntemdir. b-gangliona Gliserol Enjeksiyonu

20 18 Gliserol, bir trihidril alkoldür. Renksiz, kokusuz, berrak, hidroskopik ve oda sıcaklığında fazla akıcı olmayan bir sıvıdır. Tatlımsı bir tadı vardır. Bunu takiben hafif bir sıcaklık hissi verir. 200 o C de kaynar ve kaynama ısısında bozulma özelliği vardır. Bu sebeple 150 o C de bir saat tutularak sterilize edilir. Gliserolün [C 3 H 5 (OH) 3 ]kimyasal yapısı: CH 2 -OH I CH-OH I CH 2 -OH Gliserol Trigeminal Nevraljinin Gasser Ganglionuna yapılan fenol enjeksiyonlarıyla daha viskoz bir madde olma özelliğinden yararlanma gayesiyle Jefferson tarafından kullanılmıştır. Daha sonra Trigeminal Nevralji tedavisi olarak Trigeminal Sisternayı kalıcı bir şekilde işaretlemek amacıyla Tantalyum tozunun yerleştirilmesinde uygun özellikleri nedeniyle araç olarak gliserol kullanılmıştır. Birkaç hastada tamamen rastlantı eseri Tantalyum tozuyla birlikte gliserol enjeksiyonundan sonra ağrının uzun süre tamamen ortadan kalktığı gözlenmiştir. Bu olaydan sonra ilk kez Hakanson (1981) tarafından Trigeminal Sistema içine yapılan saf gliserol enjeksiyonuyla Trigeminal Nevralji tedavisi yapılmaya başlanmıştır. Gliserolün Trigeminal Ganglion ve köklere ne şekilde etki ederek parosismal ağrı tedavisi sağladığı tam olarak bilinmemektedir. Bununla birlikte bu uygulama için uygun bazı fiziksel ve kimyasal özellikleri vardır. Gliserol, spesifik nörolitik etkisi olan bir maddedir. Rengachany ve arkadaşları gliserolün etki mekanizmasını incelemek için farelerin periferik sinirlerinde aksonolizis ve myelin disintegresyonu şeklindeki yapısal değişiklere sebep olduğunu açık bir şekilde göstermişlerdir. Bu araştırmacılar, en göze çarpıcı histolojik değişikliklerin myelin kılıfında meydana geldiğini ve sonuç olarak bu maddenin kemonörolitik özelliklerine bağlı olarak ağrıları geçirebileceğini bildirmişlerdir. Kerr'in hastalığın etyolojisi ile ilgili teorisinin, gliserolün temel etki mekanizması ile uyumlu olduğu görülmektedir. Beaver ve arkadaşları ( ) ile Kerr ve Miller'in ( ) elektron mikroskobik çalışmalarında trigeminal nevraljili hastalarda Trigeminal dalların segmental demyelinizasyonları ile myelin kılıflarında disorganizasyonu tespit ettikleri bildirilmiştir. Myelin kılıfından yoksun, çıplak haldeki aksonların özellikle kimyasal ve fiziksel etkenlere karşı daha hassas olduklarını düşünmek mantıklı olabilir. Sağlam liflerin ise gliserol gibi

21 19 maddelere daha dayanıklı olmaları muhtemeldir. Bu konuyla ilgili çalışmaların sonucunda Hakanson, Sweet, Lunshford ve arkadaşları ( ) ; gliserolün Trigeminal Nevralji patogenezi ile ilgili olduğu düşünülen yetersiz myelinli aksonları ile daha spesifik olarak etkilediğini doğrulayan sonuçlara varmışlardır. Bu araştırmacılara göre sağlam lifler ve ganglion hücreleri önemsiz derecede etkilenmektedir. Kısaca, gliserol enjeksiyonu uygulama sırasında bir komplikasyonla karşılaşılmayan, tekrar uygulaması kolay az ağrılı ve hastanın yatırılmasına gerek duyulmayan bir yöntem olarak karşımıza çıkmaktadır. Özellikle yaşlı hastalarda ve büyük cerrahi endikasyonunun olmadığı durumlarda Trigeminal Nevralji tedavisinde başarıyla uygulanabilecek bir metod olarak görülmektedir (2) TRİGEMİNAL TRAKTOMİ Bu yöntemle Trigeminal sinirin ağrı fıbrillerinin beynin kendi içinde esastır. Buna göre Trigeminal ayağın medulladaki inen bölümü özellikle yüzün ipsilateralinde ve farenksteki ağrı duyusundan sıcağa hassasiyetinden sorumludur. Bu kısma yapılan müdahalelerle ağrı kontrolü sağlanırken dokunma duyusunda değişiklik olmaktadır. Traktomi yöntemi rizotomi yönteminin başarısız veya diğer tedavi seçeneklerinin yetersiz kaldığı durumlarda uygulanır. En büyük dezavantajı cerrahın el becerisine ve anatomik bilgisine bağlı olmasıdır (14) MİKROVASKÜLER DEKOMPRESYON 1930'larda Dandy ( ) Trigeminal nevraljili birçok hasta üzerinde yaptığı çalışmalarda; nevraljinin nedeninin Trigeminal sinire bası yapan kan damarları veya tümörler olabileceğini belirtmiştir. Gardner ve Miklos ( ) 1950 ve 1960 yılları arasında Trigeminal sinire bası yapan kan damarlarını mobilize ederek nevraljiyi tedavi ettiklerini gösteren çalışmalar yapmışlardır. Janetta ( ) ise operasyon mikroskobunun yardımıyla hastaların % 88'inde ağrıdan sorumlu olacak şekilde Trigeminal sinirin kök giriş bölgesinde mikrovasküler anomaliler olduğunu saptamıştır. Trigeminal sinirin kökünün Pons a giriş yerinde sıkışması veya bükülmesi şu nedenlere bağlanmıştır: Arteriyal kompresyon... % 58.9 Venöz kompresyon...,... % 13.0 Arteriovenöz kompresyon...% 23.3

22 20 Anevrizma...% 0.2 Tümör %4.0 Nonpatolojik lezyon... % 0.2 Kaydedilmemiş lezyon... % 0.2 Mikrovasküler dekompresyon yapılacak hastalara preoperatif dönemde steroid tedavisine başlanır ve postoperatif dönemde de 48 saat süreyle devam edilir. Operasyonda minimal bir retraksiyon ile superior petrozsal ven ve araknoid membran bu venin üzerinde açıldıktan sonra ven bipolar koagü lasyon ile koagüle edilir ve kesilir. Venin anteromedialinden araknoid membran açılarak trigeminal sinir ekspoze edilir. Araknoid membran posterior köklerin tüm uzunluğu boyunca trigeminal sinirden tamamen ayrılır. Tedavide, sinire uygulanan vasküler basıyı hafifletmek için yumuşak plastik materyalden yapılmış küçük implantlar kullanılır. Geniş damarlar bu yolla dekomprese edilir ya da koagüle de edilebilir. Tedavi sonunda ağrı uyuşukluk olmadan kalkar. Bu yöntemin başarı oranı oldukça yüksektir (3,14) ALTERNATİF TEDAVİLER Bu kategoride genellikle önemli, litaretürde bahsedilmeyen çok çeşitli tedaviler bulunmaktadır. Akapunktur ya da lazer akapunkturuyla yapılan tedavi de bu tedavilerdendir. Bu yöntemle Puntoskop adı verilen aletle derinin elektriksel direncinin düşük olduğu akapunktur noktaları belirlenir. Belirlenen bu akapunktur noktalarına 20 lazer ışını verilmiş, ayrıca ağrılı bölgede lazer ışınıyla 1-2 dk süreyle taranmıştır. Elde edilen başarı hakkında değişik bilgiler alınmasına rağmen üzerinde daha çalışılması gereken bir konudur. Bazen geleneksel tıp şiddetli kronik ağrılar için iyi çözümler sağlayamaz. Bu hikayeler Trigeminal Nevralji ve diğer fasiyal nevraljik düzensizliğe sahip kişilerce yazılmıştır. önerir. Gamma Knife Radiocerrahi Trigeminal Nevralji için alternatif bir tedavi yöntemi GAMMA KNİFE RADİOCERRAHİ Gamma Knife Radiocerrahi Trigeminal cerrahi için alternatif bir tedavi yöntemi önerir ki, bu tedavi cerrahi tedavide sağlanan rahatlamaya eşdeğer bir rahatlama sağlar. Belirgin bir komplikasyonu yoktur. Kondziolka'nın ( ) Trigeminal Nevraljili 60 hastada yaptığı çalışmada

23 21 trigeminal nevraljisi tümöre bağlı olmayan hastalarda Pons yakınında Trigeminal sinir köküne 4 mm' lik collimatör başlığı ile maksimum 70 Gy doz ışın verilmiştir. Daha sonra izlenen sonuçlar tümörü olmayan 51 hastanın 41'inde (% 80.4) iyi veya mükemmel sonuçlar alınmıştır. Tümörü olmayan bu hastalardan yalnızca 2'sinde Atipik Nevralji ağrısı görülmüştür. Takip edilen dönemde Trigeminal Nevraljili hastaların yalnızca l'inde rekürrens görülmüştür. Bu klasik grupta 27 hastadan 20'sinde medikasyona gerek olmadan tamamen iyileşme görülmüştür. 6'sında ağrı görülmüştür, bunların 4'ünde Carbamazepine ihtiyaç duyulmuştur. İlk olarak cerrahi müdahale yapılması prognozu negatif etkiler. 22 hastanın 14' ünde (% 63.5) iyi veya mükemmel sonuçlar izlenmesine rağmen sadece 11 'inde (%50) sonuç mükemmele ulaşmıştır. İlk olarak sadece Gamma Knife Radiocerrahi tedavisi gören hastaların 7'sinde (% 31.8) başarısız sonuç elde edilmiş. Tümörler yüzünden gelişen Trigeminal Nevralji oldukça sık görülmektedir. Bu hastalarda uygulanan Gamma Knife tedavisinde 9 hastadan, 7'sinde (%77.8) mükemmel bir iyileşme görülmüştür. l tanesinde ( % 11.1) iyi bir iyileşme, sadece l'inde tedavi başarısız olmuştur. Genellikle Trigeminal Nevralji yaratan intracranial tümörlerin cerrahi eksizyonu en iyi tedavi yöntemi olmasına,bazı hastalar yaş ve medikal koşullar açısından cerrahi tedaviye uygun değildir ve parsiyel tümör rezeksiyonlarında bazı inatçı ağrıların kaldığı görülmüştür. Tümörlü hastalarda, genellikle MRI ile Trigeminal kökler ayrılamamaktadır. Bu nedenle tümörün kontrolünü sağlamak için tümörlerde radiocerrahi tedavi uyguluyoruz. Bu tedavi dozunu tümörün lokalizasyonuna ve büyüklüğüne göre ayarlıyoruz. Barker'in ( ) bir çalışmasında tümöre bağlı Trigeminal Nevraljisi olan ve cerrahi tedavi uygulanmış 26 hasta bildirmiştir. % 81' inde postoperatif 10 yılda mükemmel bir iyileşme görülmüştür ve diğer % 4' ünde parsiyel bir rahatlama görülmüştür. Gamma Knife tedavide önemli komplikasyonlar yoktur. Kondiziolka'nın ( ) çalışmasında 50 hastanın 3'ünde (% 6) fasiyal duyumda bazı değişiklikler görülmüştür. Fakat l tanesinde bütün yüzü kaplamıştır ve l' inde kalıcı duyu kaybı vardır. 60 hastanın l'inde daha önceden tümöre bağlı uyuşma vardır, tümörün iyi olduğu tespit edilmiş ve fasiyal duyu kaybında artma görülmüştür. Tümöre bağlı olmayan Trigeminal Nevraljili hiçbir hastada fasiyal duyumda hiç bir değişiklik kaydedilmemiştir ve diğer komplikasyonlarda görülmemiştir. Trigeminal Nevraljinin nörofizyolojik temeli tam olarak

24 22 bilinmediğinden bu hastalığın semptomları radiocerrahinin mümkün olan mekanizmaları ile iyileştirilmeye çalışılıyor. Radiocerrahi, patolojik elektriksel transmisyonu inaktive etmede önemli bir enerjidir. Fakat gereksiz enerji normal aksonal yoluna zarar verebilir. Deri yoluyla cerrahi prosedürlerin Trigeminal köklerde patolojik transmisyonu durdurabildiği görülür. Fakat normal akson yoluna zarar verme eşiğine oldukça yakındır ve de normal fasiyal duyu kaybı başarılı tedaviyi genellikle eşlik eder. Her ne kadar radyasyon gibi enerji kaynakları tek ise de onların neural yollardaki etkileri mekanik, termal veya kimyasal enerji ile karşılaştırıldığında bilinmeyendir. Uzun dönem rekürrens oranları bilinmiyor, ayrıca uzun dönem radyasyon tedavisi komplikasyonlarının oluşmayacağı garanti edilemiyor. İzlenen periyot süresince başarıda bir düşme vardır, fakat Trigeminal Nevraljinin alternatif tedavilerdeki ağrı rekürrensi cerrahi tedavidekinden daha azdır. Radyasyon nedenli komplikasyonların erteleme olasılığına bakılınca riskler oldukça düşük görülür. Gamma Knife ile kullanılan 4 mm'lik collimator oldukça keskin doz yayar ve aynı kökenli dokuların l cm'si maksimum doz olarak < 7 Gy alır. Tümörün radiocerrahi tedavisinde kullanılan düşük dozlara, kranial neuropatiler meydana gelir. Fakat tümörle sinirlerin kompresyonu veya gerilmesi sıktır ve sinirlerin uzun bölümü önemli bir radyasyon dozunu alır, bu radyasyon hassasiyetindeki artışı açıklamaktadır. Çoğunlukla radyasyon sonucu kraniyal neuropati oluşumu bir iki yıllık tedavi sonrası görülür. Radyoterapinin bazı bölümlerinde hastaların küçük bir yüzdesinde sekonder tümörler gelişmesine rağmen radiocerrahi ile Gamma Knife linear accelator veya proton saçıcı radiocerrahi metodlarında asla bu tür oluşumlar bildirilmemiştir. 4 mm' lik collimator ile Trigeminal köke verilen radiocerrahi dozu birkaç mm'lik hatalı hedeflere ulaşabilir. Gamma Knife prosedürün hastalara sağladığı kolaylık, tedavinin minimal invaze olması ve cerrahi alternatif ile kıyaslandığında gerçekten komplikasyonlarm yok sayılabilmesidir. Kesinlikle henüz mikrovasküler dekompresyon veya s deri ile ilgili prosedürlere sahip olan hastalar Gamma Knife tedavisine ağrı yüzünden, normal hayat aktivitelerine geri dönebilme hızı yüzünden ve komplikasyonlarm yokluğu yüzünden tercih ederler (15). 12. DİĞER KRANİYOFASİYAL NEVRALJİLER Trigeminal Nevralji'ye göre çok nadir olarak görülen Nevraljilerdir. Bunlar (1);

25 23 GLOSSOFARİNGİYAL NEVRALJİ: Paroksismal ve kısa süreli ağrı krizleri, kulak, boğaz, dil ve çenede unilateral olarak hissedilir. Genellikle yaşlı erkeklerde görülür. Yutkunma, konuşma, esneme, öksürme ağrı'yı provoke eder. Dil, tonsilla'lar ve dış kulak kanalında tetikbölgeleri bulunur. Bazı hastalarda ağrı krizi ile birlikte bradikardi. hipotansiyon yada kalb durması meydana gelebilir. Bu arada senkop yada diğer serebral iskemi belirtileri görülebilir. Nasofarinks urları başlangıç devrelerinde glossofaringiyal nevralji ile karışabilir. Tıbbi tedavisinde Carbamezapine tıpkı Trigeminal nevralji'de olduğu gibi kullarmlır. Cerrahi yöntem olarakta sinir, servikal yada intrakraniyal düzeyde kesilir. OKSİPİTAL NEVRALJİ (ARNOLD SİNİRİ NEVRALJİSİ): N. oksipital majorun idiopatik Nevraljisidir. Ancak baş ve kulak arkasında hissedilen tüm ağrılar içinde oksipital nevralji terimi kullanılmıştır. Arnold siniri 2. servikal kök arka dalından köken alır ve l ve 3cü Servikalden de lifler, bu sinire katılır. Miks bir sinirdir. «İdiopatik Esansiyel Paroksismal Nevralji» şeklinde kulak arkası ve unilateral oksipital ve suboksipital bölgede hissedilir. Ağrı krizlerinde artma ve azalma dönemleri vardır. Bazan şapka giymek, saç taramak, baş ve boynun rotasyonları ile provoke edilebilir. İnervasyon alanında tetik bölgeleri olabilir. Ağrı krizleri sırasında belirginleşen, ense kasları spazmı olabilir. Ağrı krizleri geçtikten sonra o bölgede devamlı bir acıma duyusu kalabilir. Ağrılı epizodları daha uzun süren akut ve subakut şekilleri tanımlanmıştır. Ancak Arnold nevraljisi tanışma varmadan önce kafa arka çukuru ve kranioservikal bölgenin organik patolojilerinin elimine edilmesi gerekir. Burada da Trigeminal Nevraljideki ilaç tedavisi yöntemleri, sinirin periferik olarak blokajı gibi yöntemler denenebilir; Lokal kortikosteroid injeksiyonu yararlı olabilir. Son çare sinirin kesilmesidir. NERVUS INTERMEDİUS NEVRALJİSİ (GENİKÜLAT NEVRALJİ): Fasiyal sinirin duysal liflerini taşıyan bölümünün ' nevraljisidir. Ağrılar ya kulak kanalı, kulak kepçesi ve civarında ya da yüzde hissedilir. Paroksismal olabildiği gibi, devamlı da olabilir. Yüzde derin bir acıma duygusu verir. Atipik fasiyal nevralji ile karıştırılabilir. Medikal tedavi'ye refrekter'dir. Cerrahi tedavi önerilir. Diş çürükleri, nasofarinks ülserleri benzeri tablo meydana getirirler. POST-HERPETİK NEVRALJİLER: Fasiyal (Ramsey-Hunt sendromu), Trigeminal ve özellikle supraorbital sinir ile diğer kraniyal sinirlerin duysal ganglion ve dallarında Herpes-zoster infeksiyonunu izleyen çoğu kez devamlı, bazen paroksismal nitelik taşıyan ağrılar ve ağrılı-paresteziler meydana gelir. Yaşlılarda daha çok görülür ve kraniyal herpes geçirenlerin % inde post-herpetik nevralji ortaya çıkar. Bu olgularda ağrılı sendromun