Öğr. Gör. Dr. İnci TÜRKOĞLU Sağlık Bilimleri Fakültesi Beslenme ve Diyetetik Bölümü

Transkript

1 Öğr. Gör. Dr. İnci TÜRKOĞLU Sağlık Bilimleri Fakültesi Beslenme ve Diyetetik Bölümü

2 Diyabet Tanım Diyabet, insülin eksikliği ya da insülin etkisindeki defektler nedeniyle organizmanın karbonhidrat (CHO), yağ ve proteinlerden yeterince yararlanamadığı, sürekli tıbbi bakım gerektiren, kronik bir metabolizma hastalığıdır. Kronik seyirli ve progresif özelliktedir. Akut komplikasyon riskini ve kronik (retinal, renal, nöral, kardiyak ve vasküler) sekellerinden korunmak için sağlık çalışanları ve hastaların sürekli eğitimi şarttır.

3 DİABETES MELLİTUSUN KOMPLİKASYONLARI Akut Metabolik Komplikasyonlar Diabetik ketoasidoz Hiperglisemik hiperosmolar nonketotik koma Laktik asidoz Hipoglisemi Kronik Komplikasyonlar Mikrovasküler komp. Makrovasküler komp. -Nöropati -ASKH -Nefropati -MI -Retinopati -Gangren DM eşlik eden nonspesifik Komplikasyonlar Enfeksiyonlar, deri komplikasyonları

4 DİYABETİK NEFROPATİ Glomerül iç arteriollerinin hasarına bağlı olarak böbrek fonksiyonlarının ilerleyici olarak bozulması ile ortaya çıkan mikrovasküler bir komplikasyondur. Tip I diyabetiklerinde 5-15 yıl içinde Tip II diyabetiklerde tanı anında bile saptanabilir.

5 TANI KRİTERLERİ KLİNİK DURUM Normal Albuminüri İDRAR ALBUMİN ATIMI (Spot İdrarda) < 30 mg/gün 30 mg/gün (1) Albümin atımındaki değişiklik nedeniyle herhangi bir kategori için 3-6 ay içerisinde bakılan 3 idrar örneğinden 2 sinde kategoride anormal sonuç elde edilmelidir. (2) Son 24 saatte egzersiz, enfeksiyon, ateş, konjestif kalp yetersizliği, belirgin hiperglisemi ve belirgin hipertansiyon yüksek akbumin atımına sebep olabilir ve yanlış sonuç verebilir. Diyabet Tanı ve Tedavi Rehberi 2017

6 KRONİK BÖBREK HASTALIĞI SINIFLAMASI EVRE TANIM tgfh** (ml/dk/1.73 m 2 1 Normal veya artmış tgfh ile böbrek hasarı * vücut yüzeyi için) 90 2 Hafif azaltmış tgfh ile böbrek hasarı Orta derecede azalmış tgfh Ciddi derecede azalmış tgfh Son dönem böbrek yetmezliği < 15 veya diyaliz (*) Böbrek hasarı, idrar, kan ve görüntülenme testlerinden birinde bozukluk olarak tanımlanır. (**) tahmin edilen Glomerül Filtrasyon Hızı Diyabet Tanı ve Tedavi Rehberi 2017

7 ERİŞKİNDE KRONİK BÖBREK HASTALIĞI TARAMASI Kısa süreli albüminüri ve düşük tgfh nedenleri yoksa ve akut böbrek yetmezliği veya non-diyabetik böbrek hastalığından şüphelenilmiyorsa yılda 1 tarama yapılır. T1DM: Diyabet süresi 5 yıl olanlarda her yıl T2DM: Tanı konulduğunda ve sonrasında her yıl Spot idrarda albümin/kreatinin ve GFH hesabı için serum kreatinin düzeyi ölçülür. tgfh 60 ml/dk veya albümin/kreatinin anormal sınırlarda Hayır Evet 3 ay içinde tgfh için serum kreatinini veya 3 aylık sürede 2 kez spot idrarda albümin/kreatinin bakılır Hayır Kronik Böbrek Hastalığı kanıtı yok. 1 yıl sonra tarayınız. 3. Ayda tgfh 60 ml/dk veya üç kez bakılan albümin/kreatinin den ikisi anormal ise Kronik Böbrek Hastalığı

8 NEFROPATİ NEDENLERİ - Yüksek plazma glikoz düzeyleri ile ileri glikasyon son ürün yolunun aktivasyonu - Glomerülde doku değişikliklerine sebep olur. - Artan glomerüler bazal membran kalınlığı - Mikroanevrizma - Mezangial nodül oluşumu - Kimmelstiel-Wilson cisimcikleri

9 KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ (KBY) Böbrek fonksiyonlarının progresif ve genellikle geriye dönüşümsüz olarak bozulmasıdır. Her yaşta görülebilir. Ölüm nedenleri arasında üst sıradadır. Böbrek yetersizliği oluşumunda nefron kaybına bağlı olarak sürekli GFR de düşme olur ve böbrekten atılan bazı maddeler birikir.

10 KBY-KLİNİK BULGULAR I. Su ve Elektolit Dengesinde Bozukluklar ve Nedenleri: - Oligüri - GFR nin azalması - Na + un reabsorpsiyonunun - Ödem - Na + un reabsorpsiyonunun - Kanda Na + un sonucu ADH nın - Proteinüri sonucu kan proteinlerinde (albumin) - Hiponatremi - Reabsorpsiyonun bozulması - İdrarla Na + un atımının - Kusma ve ishal olması - Diyetle sınırlı Na + alınması - Hiperpotasemi - Besinlerle aşırı K + alınması - Böbreklerin K + u atamaması - Hücre yıkımı - Hiperfosfatemi - Böbreklerin fosfatı atamaması - Hipokalsemi - Tübülüslerde fosforun tutulması iyonize Ca ++ un azalması - D vitamini metabolizmasının azalması

11 II. - İştahsızlık - Anemi - Ürenin - Ağızda ülserasyonlar - Bulantı Kusma - Ürenin - Hiponatremi - Asidoz - Artan ürenin barsak mukozasını irrite etmesi - Kabızlık - diyare - GIS kanamalar - Yara (ülserler) KBY-KLİNİK BULGULAR Gastrointestinal Sisteme İlişkin Sorunlar ve Nedenleri - Ağız kokusu (Fetid) - ÜRE bakteriyel üreaz ile parçalanarak amonyağa dönüşür. - Bulantı ve kusma - Tükrükte ürenin - Ağız ülserasyonu - Tükrükte ürenin - Ağızdan solunum - Dehidratasyon - Mide ülseri - Amonyak ve üre - Gastrin hormonunun

12 KBY-KLİNİK BULGULAR III. Kardiyovasküler Sisteme İlişkin Sorunlar ve Nedenleri - Hipertansiyon - Su ve tuz birikimi - Renin sekresyonunun - Aritmi - K+ un yüksek olması - Üremik perikardit - Üremik toksinlerin perikard boşluğunda toplanması sonucunda - Akciğer ödemi - Oligüriye rağmen su ve tuz alımına devam edilmesi sonucunda volümün - Kalp yetersizliği - Hipertansiyon - Volüm fazlalığı - Anemi - Taşikardi - Myokardiyopati

13 KBY-KLİNİK BULGULAR IV. Asit Baz Dengesine İlişkin Sorunlar ve Nedenleri: - Asidoz - Na+, Cl-, HCO3- reabsorpsiyonunda - GFR nin azalmasına bağlı PO4=, SO4= ve organik asitlerin - NH3 ün - ph nın - Kussmaul solunum - Asidozun akciğer yolu ile kompanse edilmesi V. Hematopoetik Sisteme İlişkin Sorunlar ve Nedenleri - Anemi - Eritrositlerin yapımının azalması - Eritropoetin yapımı azaldığı için - Fe ++ in emilimi ve kullanımında bozukluk - Folik asit yetersizliği - Eritrositlerin yaşam süresinin kısalması - Üremik ortam - Mikroanjiyopati - Kanamalar (burun kanaması, GIS kanamaları ) - Hemodiyalizde kan kayıpları - Kanamaya eğilim - Koagülasyon defekti (trombosit faktör 3 eksikliğine bağlı)

14 KBY-KLİNİK BULGULAR VI. Nörolojik Belirtiler ve Nedenleri - Yorgunluk - Konsantrasyon azalması - Uykuya meyil - Sinirlilik, çabuk kızma - Koma felç - Polinöropati - Kas krampları VII.Deri Belirtileri ve Nedenleri - Soluk-kirli, toprak sarısı renk - Deride urokrom veya pigment metabolitlerin birikimi - Kaşıntı - Çeşitli metabolitlerin deriye oturması - Sekonder hiperparatroidi olanlarda Ca ++ un deri altında birikimi - Ürenin ciltte birikerek terle atılması - Yara iyileşmesinde gecikme - Deri damarlarında mikroanjiyopati

15 KBY-KLİNİK BULGULAR VIII. Enfeksiyona Yatkınlık Nedenleri: - Yeterli beslenememe - Kalıcı idrar tüplerinin olması - Ağız ülserasyonları - Kemik iliği depresyonu IX. Hıçkırık Nedeni: - Ürenin diyaframı irrite etmesi sonucunda X. Renal Osteodistrofi Renal osteodistrofi KBY hastalarda sık görülür. Bu grupta osteitis fibroza, osteomalazi, osteoskleroz ve osteoporoz gibi kemik bozuklukları vardır. Nedenleri; - 1,25 (OH) 2 D 3 yapımının azalması - Hiperfosfatemi - Hipokalsemi - Hiperparatroidzm - Diğerleri (asidoz, heparin, kortizon, Mg, Al, kalsitonin yetersizliği, barbitürat, düşük diyet ) proteinli

16 KBY-KLİNİK BULGULAR XI. Beslenme ile İlgili Sorunlar ve Nedenleri: - Malnütrisyon - İştahsızlık - Bulantı kusma - Ağızdaki yaralar - Hastanın deprese olması vb. - Proteinüri - Glomerul membrandan protein geçirgenliğinin artması - Hiperlipidemi - Lipid metabolizmasının bozulması - Mineraller - Na+, K+, PO4= plazma değerlerine göre

17 KBY TEDAVİSİ A. KBY ne neden olan etmenlerin tedavisi - İrreversible ve progressif karakterde - KBY ye yol açan bazı nedenler (üriner obstrüksiyon, üriner enfeksiyon, HT, DM, nefrotoksik ilaçlar, renal arter stenozu ) önlenirse düzelmeler olur. B. Konservatif tedavi - Hastalığın ilerlemesini yavaşlatma, belirtilerin hafifletilmesini sağlama amacını taşır. (İlaç ve diyet tedavisi) C. Terminal dönemde replasman tedavisi GFR nin <10 ml / dk devrede üremik semptomlar konservatif tedavi ile kontrol edilemezler. Bu dönemde; - Hemodiyaliz + tıbbi beslenme tedavisi - Periton diyalizi + tıbbi beslenme tedavisi - Transplantasyon

18 KBY- BESLENME TEDAVİSİNİN İLKELERİ 1. Beslenme durumunun düzeltilmesi ve / veya korunması 2. Üremik toksisitenin azaltılması 3. Renal bozukluğun ilerleme hızının yavaşlatılması KBY de tıbbi beslenme tedavisi bireyseldir.

19 KBY de vücut doku proteinlerinin yıkımı sonucu nitrojen atık ürünler oluştuğu için enerji gereksinimi yeterli olmalıdır. Enerji daha çok CHO ve yağlardan sağlanmaktadır evre; - Normal vücut dengesi + Pro. kullanımı 35kkal/kg/gün - Zayıf aktif, > 60 yaş kkal /kg/gün 4.evre; - GFH <25 ml/dk + diyalize girmiyor 35kkal/kg/gün - + > 60 yaş 30 kkal/kg/gün - ADA ortalama kkal/gün KBY- ENERJİ

20 KBY- ENERJİ - Tahmini Vücut Ağırlığı (diyalize girmiyorsa) - Gereksinmenin fazla tahmin edilmesi - NKF- KDOQI: - İdeal vücut ağırlığının %95 nin altında ya da %115 inin üzerinde ise - İdeal Vücut Ağırlığı kullanılması NKF-KDOQI (National Kidney Foundation- Kidney Disease Outcomes Quality Initiative)

21 KBY- KARBONHİDRAT - KBY de glikoz metabolizması bozulduğu için basit CHO lar yerine kompleks CHO lar önerilir. - Diyabetik bireylerde glisemik kontrol için: CHO sayımı veya glisemik indeks kontrolü - Öğün sayısı arttırılır. - Enerjinin % ı

22 KBY- POSA Diyet yeterli posa içermeli g/gün (yetişkin), 14 g/1000 kkal CHO emilimini yavaşlatarak glisemik kontrolü sağlar. Kolesterol düşürücü etkisi Periton diyalizi alan hastalarda konstipasyonu önlemeye yardımcı - Kurubaklagiller kepek ve kepekli besinler fosfordan ve proteinden zengin oldukları için - Posa kaynağı olarak sebze ve meyveler kullanılır. Diyet Posası Bakteriyel Fermentasyon KZYA Asetat Bütirat Propionat

23 KBY- PROTEİN Proteinin KBY progresi üzerindeki etkisini ortaya koyabilmek için çeşitli çalışmalar yapılmıştır. - Protein alımının azaltılması KBH sürecini yavaşlatır - Yoğun insülin tedavisi Albüminüri - Sıkı glukoz kontrolü KBH ı ertelemekte

24 KBY- PROTEİN Birinci görüşe göre; - Diyet proteininin sınırlanması gerekmektedir. - Protein sınırlandığı zaman; - Protein metabolizması sonucu açığa çıkan metabolitlerin birikmesi önlenir - Böbrek fonksiyon kaybı - GFR nin azalmasıyla hiperfiltrasyon ve glomerüler kapiller basınç İkinci görüşe göre; Kısıtlı protein alındığı zaman; - Negatif azot dengesi oluşur. - Malnütrisyon ortaya çıkabilir. - Yapılan bazı çalışma sonuçlarına göre de protein kısıtlaması KBY liğinin ilerleyişi üzerinde çok etkili olmaktadır. - Glomerüler hasar önlenir

25 4-5. Evre: KBY- PROTEİN - GFH <25 ml/dk/1.73 m g/kg/gün - Fakat diyette enerji alımı sürdürülemeyecekse 0.75 g/kg/gün 1-3. Evre: g/kg/gün + esansiyel a.a yeterli alınmalı - Biyolojik değeri yüksek %50-60 protein HD Alıyorsa: - İdeal Ağırlıkta 1.2 g/kg/gün. Kaşektik 1.4 g/kg/gün Periton Diyalizi Alıyorsa: - İdeal Ağırlıkta g/kg/gün. Kaşektik g/kg/gün NKF-KDOQI (National Kidney Foundation- Kidney Disease Outcomes Quality Initiative)

26 KBY- YAĞLAR - KBY olan ve diyalize girmeyen hastalarda Tip IV hiperlipoproteinemi görülebilir. - Total kolesterol ve TGs düzeyleri yükselir ve KKH ndan ölüm oranı - Diyetteki total yağ oranı Enerjinin % u - En çok %7 doymuş, %12-15 tekli, %7-8 çoklu doymamış yağ asitlerinden oluşmalı - Trans yağ asiti <%1 - Bitkisel yağlar (zeytinyağı + diğer bitkisel yağlar) karışık verilir. - Ek olarak balık yağı verilir. - Kolesterol alımı <200 mg

27 KBY- SODYUM - Terminal döneme kadar böbrekler Na + u önemli ölçüde dışarı atabilir evrede: <2300 mg/gün - Hipertansiyon, ödem gibi sorunlar varsa Na + sınırlanır (4-5. evre) g/gün mmol/gün - Ağırlık kaybı, idrar miktarında artış varsa Na g/gün verilir. - İdrarla aşırı Na + atılıyorsa atılan Na kadar diyete eklenir yoksa hiponatremi gelişebilir

28 KBY- POTASYUM - KBY de plazma K + düzeyi artabilir (terminal dönemde daha fazla). - Aşırı K + alımı, ateş, infeksiyon gibi katabolik durumlarda, şiddetli asidozda K + birikebilir. - K + sınırlanır. - Günlük mg veya 70 meq nı geçmemelidir. - Diyette K + u azaltabilmek için; - Genel olarak sebze ve meyve miktarı azaltılır. - Sebze ve meyve küçük parçalara ayrılır, doğranır, haşlanır, haşlama suyu döküldükten sonra yeniden pişirilir. Böylece suya geçen K + atılmış olur, sebze ve meyvenin K + içeriği azalır. - Kızartma, basınçlı tencere, fırında pişirme yöntemleri uygulanmamalıdır.

29 KBY- FOSFOR - Fosfor da birikebilir. - Hiperfosfatemiye bağlı; - Sekonder hiperparatroidzm - Renal osteodistrofi gelişebilir. - Günlük fosfor alımı kısıtlanır 800 mg/gün veya mmol/gün (4. evre) - Proteinden zengin besinler fosfordan da zengindir. - Özellikle süt, et, yağlı tohumlar, kurubaklagil miktarlarına dikkat edilmelidir.

30 - KBY de PO 4= emilimi % 80 artabilir. - GFH <15 ml/dk diyetle fosforu sınırlamak hiperfosfatemiyi önlemez!!! - Fosfor emilimini inhibe eden bileşikler kullanılır. - Mg + ve Ca ++ tuzları kullanılır. KBY- FOSFOR - Mg ++ hipermagnezemiye neden olabilir. - Ca ++ tuzları; Ca ++ asetat, Ca ++ sitrat, Ca ++ karbonat formlarındadır. - Fosfor kısıtlanınca kardiak atım ve HT da önlenir.

31 KBY- DİĞER MİNERALLER - Demir: - Anemi varsa ek - Çinko: - KBY de Zn azalabilir. - Zn tat alma duyusunu arttırdığı için ek verilmelidir (50 mg Zn asetat). - Kalsiyum: - Hipokalsemide oral Ca ++ verilir mg/gün ek verilir (Ca ++ tuzları).

32 - A Vitamini: - Serum retinol bağlayan protein ve A vitamini düzeyleri KBY de yükselebilir. - O nedenle diyet yeterli A vitamini içermeli ek A vitamini verilmemelidir!!! - E Vitamini: - Ek verilebilir. KBY- VİTAMİNLER - D Vitamini: - Aktif D vitamini verilmesi hem hipokalsemi hem renal osteodistrofi için yararlıdır.

33 - C Vitamini, B6 Vitamini, Folik Asit: KBY- VİTAMİNLER - Anoreksiya - Yetersiz beslenme - Sebze-meyvelere uygulanan pişirme yöntemleri (sularını dökülmesi gibi) vitaminlerin yetersizliği görülebilir. - Suda çözünen vitamin takviyeleri önerilmekte, diyalizatla kaybolan vitaminler için multivitamin suplementasyonu önerilmekte - Folik asit 2.5 mg/gün, B6 vitamini 25 mg/gün, B12 vitamini 1 mg/gün - Ancak C vitamini gereksinimden çok fazla verilmemeli, böbrek taşı riski artabilir.

34 KBY- SIVI GEREKSİNMESİ - Terminal döneme kadar genellikle günde 2-3 L sıvı tolere edilebilir. - Ancak; - Hastanın kilo alması - Hipertansiyon - Ödemleri - Kalp yetersizliği - Oligüri anüri gibi durumlar varsa sıvı alımı sınırlanır. - 1 gün önce çıkardığı cc şeklinde bir günlük verilecek sıvı miktarı hesaplanır.

35 SONUÇ - Diyaliz tedavisi görmeyen KBH hastalarında böbrek yetmezliğinin ilerlemesini önlemek ve renal replasman tedavisine gereksinimi geciktirmek için uygun beslenme sağlanmalıdır. - Diyalize girmeyen durumu stabil hastalarda 1-3 ayda bir - Durumu stabil olmayan hastalarda malnütrisyon riskine karşı daha sık izlem önerilmektedir. - Diyabet tedavisi ile KBH tedavisini birleştiren iyi tasarlanmış hastaya özel eğitimler verilmelidir.

36