SERVİKAL RADİKÜLOPATİDE AĞRI VE NÖROLOJİK BELİRTİLERİN EMG BULGULARIYLA KORELASYONU

Transkript

1 TC. GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ NÖROLOJİ ANABİLİM DALI SERVİKAL RADİKÜLOPATİDE AĞRI VE NÖROLOJİK BELİRTİLERİN EMG BULGULARIYLA KORELASYONU UZMANLIK TEZİ DR. MERVE BAHAR ERCAN TEZ DANIŞMANI PROF. DR. H.REHA KURUOĞLU ANKARA ARALIK 2014

2 TEŞEKKÜR Bu tezin hazırlanmasında benden yardımlarını ve bilgisini esirgemeyen saygıdeğer hocam Prof. Dr. H. Reha Kuruoğlu na çok teşekkür eder, saygılarımı sunarım. Asistanlık eğitimim boyunca öğrencileri olmaktan mutluluk duyduğum, kendilerinden çok şey öğrendiğim, tüm bölüm hocalarıma çok teşekkür eder, saygılarımı sunarım. Sevgili arkadaşım Dr. Nuriye Kayalı ya dostluğu ve desteği için çok teşekkür ederim. Ayrıca; her zaman yanımda olan, desteklerini benden esirgemeyen sevgili eşime, anneme, babama, teyzeme, ağabeyime, yengeme ve varlığıyla hayatıma ayrı bir renk katan sevgili kızıma çok teşekkür ederim. i

3 İÇİNDEKİLER Teşekkür... i İçindekiler... ii Kisaltmalar... iii Şekiller... iv TABLOLAR... v 1. GİRİŞ VE AMAÇ GENEL BİLGİLER Fonksiyonel Anatomi Vertebral Kolon İntervertebral Disk Servikal Vertebraların Özellikleri Medulla spinalis ve servikal spinal sinirler Servikal Disk Patolojileri Servikal Radikülopati Epidemiyoloji Etyoloji ve patofizyolojisi Klinik ve muayene bulguları Ayırıcı Tanı Tanı yöntemleri Tedavi GEREÇ VE YÖNTEM BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ KAYNAKLAR ÖZET SUMMARY ÖZGEÇMİŞ ii

4 KISALTMALAR AAEM BKAP BSAP EMG KTS MRG : Amerikan Elektrotanısal Tıp Derneği : Bileşik kas aksiyon potansiyeli : Birleşik sinir aksiyon potansiyeli : Elektromyografi : Karpal tünel sendromu : Manyetik rezonans görüntüleme iii

5 ŞEKİLLER Şekil 1: (A) İki vertebral gövde arasında spinal segmentin ve intervertebral diskin normal görünümü. (B) İntervertebral diski oluşturan jel yapısındaki nukleus pulposus ve onu çevreleyen lameller yapılı annulus fibrosus... 6 Şekil 2: İntervertebral diskin bileşenleri... 9 Şekil 3: İntervertebral diskin innervasyonu Şekil 4: İntervertebral diskin difüzyon yoluyla beslenmesi Şekil 5: Tipik vertebralardan C4 ün üstten görünümü Şekil 6: Servikal omurilik kesiti ve spinal sinir kökü Şekil 7: Servikal radikülopati nedenleri Şekil 8: Üst ekstremite kaslarının myotomal dağılımı Şekil 9: Gruplara göre yaş dağılımı Şekil 10: Gruplara göre semptom süresi (median) dağılımı iv

6 TABLOLAR Tablo 1: Servikal Radikülopati ile ilişkili muayene bulguları Tablo 2: Myelopati düşündüren klinik özellikler Tablo 3: Servikal radikülopatiyle ile ilişkili muayene bulguları Tablo 4: Nonspesifik ağrı/parestezi grubu ile nörolojik muayenesi anormal olan grup arasındaki cinsiyet karşılaştırılması Tablo 5: Nörolojik muayenesi anormal olan grup ile spesifik ağrı/parestezi grubu arasındaki cinsiyet karşılaştırılması Tablo 6: Nonspesifik ağrı/parestezi grubu ile spesifik ağrı/parestezi grubu arasındaki cinsiyet karşılaştırılması Tablo 7: Gruplar arası servikal radikülopati saptanma oranları Tablo 8: Nonspesifik ağrı/parestezi ve nörolojik muayenesi anormal olan grup arasında servikal radikülopati saptanma oranı Tablo 9: Nörolojik muayenesi anormal olan grup ve spesifik ağrı/parestezi grubu arasında servikal radikülopati saptanma oranı Tablo 10: Nonspesifik ağrı/parestezi ve spesifik ağrı/parestezi grupları arasında servikal radikülopati saptanma oranı Tablo 11: Radikülopati saptanan olgularda servikal köklere göre dağılım Tablo 12: Her üç grupta paraspinal kaslarda iğne EMG bulgularının varlığı Tablo 13: Nonspesifik ağrı/parestezi grubu ve nörolojik muayenesi anormal olan grup arasında paraspinal EMG bulgularının karşılaştırılması Tablo 14: Nörolojik muayenesi anormal olan grup ve spesifik ağrı/parestezi grupları arasında paraspinal EMG bulgularının karşılaştırılması Tablo 15: Nonspesifik ağrı/parestezi ve spesifik ağrı/parestezi grupları arasında paraspinal EMG bulgularının karşılaştırılması Tablo 16: Gruplar arası ekstremite kaslarında EMG bulgularının karşılaştırılması Tablo 17: Gruplar arası hem paraspinal hem de ekstremite kaslarında EMG bulgularının saptanması v

7 Tablo 18: GÜTF Nöroloji EMG laboratuarı sinir iletim çalışması normal değerleri Tablo 19: Gruplar arası median sinir motor iletim bulgularının karşılaştırılması Tablo 20: Gruplar arası ulnar sinir motor iletim bulgularının karşılaştırılması.. 71 Tablo 21: Gruplar arası median sinir F yanıtı bulgularının karşılaştırılması Tablo 22: Gruplar arası ulnar sinir F yanıtı bulgularının karşılaştırılması Tablo 23: Gruplar arası median sinir duyu iletim bulgularının karşılaştırılması 73 Tablo 24: Gruplar arası ulnar sinir duyu iletim bulgularının karşılaştırılması Tablo 25: Gruplar arası klinik ile elektrodiyagnostik bulguların korelasyonu Tablo 26: Nonspesifik ağrı/parestezi grubu ile nörolojik muayenesi anormal olan grup arasındaki klinik tanı ile elektrodiyagnostik tanı korelasyonunun karşılaştırılması Tablo 27: Nörolojik muayenesi anormal olan grup ile spesifik ağrı/parestezi grubu arasındaki klinik tanı ile elektrodiyagnostik tanı korelasyonunun karşılaştırılması Tablo 28: Nonspesifik ağrı/parestezi grubu ile nörolojik muayenesi anormal olan grup arasında tuzak nöropati saptanma oranlarının karşılaştırılması Tablo 29: Nörolojik muayenesi anormal olan grup ile spesifik ağrı/parestezi grubu arasında tuzak nöropati saptanma oranlarının karşılaştırılması Tablo 30: Nonspesifik ağrı/parestezi grubu ile spesifik ağrı/parestezi grubu arasında tuzak nöropati saptanma oranlarının karşılaştırılması Tablo 31: EMG sonucunda servikal radikülopati saptanma oranları Tablo 32: Tutulan kök düzeylerinin literatürle karşılaştırılması (n:servikal radikülopati tanılı hasta sayısı) vi

8 1. GİRİŞ VE AMAÇ Servikal radikülopati toplumda görülen yaygın bir problem olup, önemli bir disabilite ve morbitide nedenidir. Tanısı ve yönetimi klinik, elektrodiyagnostik ve radyolojik değerlendirilmeleri gerektirmektedir. En sık nedeni vakaların %70-75 inde görülen spinal sinirlerin foraminal basısıdır. Bu bası genellikle disk hernisi ya da spondiloz gibi spinal dejenerasyona yol açan nedenlere bağlıdır. Hastalık boyun, omuz, sırt ve üst ekstremite ağrısı ile birlikte servikal sinir kökü irritasyonuna bağlı olarak paresteziler ve güçsüzlük ile kendini gösterip, tanı genellikle klinik muayene ile konur. Öyküde saptanan bu özellikler dışında, nörolojik muayenede üst ekstremite derin tendon reflekslerinde kayıp, dermatomal duyu kusuru ve myotomal güç kaybı bulunur. Yakınmaları tedaviyle makul ölçülerde düzelmeyen olgularda manyetik rezonans görüntüleme (MRG) endikasyonu mevcuttur. Ancak bu incelemede yanlış pozitif sonuç bulma oranı yüksektir. Bu oran 40 yaş altında %14, 40 yaş üstünde ise %28 olarak bildirilmiştir (1,2). Bu nedenle zaman zaman elektromyografi (EMG) incelemesine başvurulmaktadır. MRG ile yapısal anormallikleri saptanırken, EMG fonksiyonel anormallikleri ortaya koymakta ve yapısal anormalliklerin fonksiyonel kayba yol açıp açmadığını belirlemektedir(2,3,4). Ayrıca motor nöron hastalığı, pleksopati ve fokal nöropatilerin klinik muayeneyle dışlanması bazen olanaksız olmakta ve ayırıcı tanı yönünden EMG gereksinimi duyulmaktadır (5). Servikal radikülopatide konvansiyonel EMG incelemesinin duyarlılığı %50-71 arasında bildirilmiştir (6,7,8). Ancak bu sonuçlar saf duyusal yakınmaları 1

9 olan hastaların nörolojik defisitin bulunduğu olgularla birlikte karışık olduğu gruplarda saptanmıştır. Nörolojik defisiti bulunan olgularda duyarlılık %61 ila 84 arasında değişmektedir(9). EMG laboratuarımıza servikal radikülopati şüphesiyle pek çok hasta refere edilmektedir. Bu hastaların bir kısmında sadece ağrı ve parestezi şeklinde duyusal yakınmalar varken bir kısmında ise bu yakınmalara ek olarak anormal nörolojik muayene bulguları da vardır. Kendi izlenimlerimize göre muayenesi normal olan hastalarda EMG nin tanıya katkısı düşük olmaktadır. Bu nedenle sadece ağrı ve parestezisi bulunan hastalarla, nörolojik defisiti bulunan servikal radikülopati olgularının EMG incelemelerini ayrı ayrı değerlendirerek bu incelemenin hangi grup hastalarda yararlı olacağını araştırmayı amaçladık. 2

10 2.GENEL BİLGİLER 2.1. Fonksiyonel Anatomi Vertebral Kolon Vertebral kolon, ardışık olarak dizilmiş vertebralar ve fibrokartilajinöz disklerden yapılmış olup, bu yapılar birbirine kuvvetli ligamanlarla sıkıca bağlanmıştır (10). Görevi, medulla spinalis ve spinal sinirleri korumak, vücut ağırlığını taşımak, stabiliteyi sağlamak ve baş için eksen görevi yapmaktır(12). Uzunluğu erişkin erkeklerde ortalama 72 cm olup kadınlarda ise 7-10 cm daha kısadır. Toplam 33 vertebra bulunur (7 servikal, 12 torasik, 5 lomber, 5 sakral ve 4 koksigeal). Servikal, torakal ve lomber vertebralar hareketli; sakral ve koksigeal vertebralar ise sakrum ve koksiksi yapmak üzere birbirleriyle kaynaşmış durumdadır. Tipik bir vertebra, önde bir vertebra gövdesi (korpus vertebra), yanlarda iki adet transvers çıkıntı (prosesus transversus), korpustan arkaya doğru uzanan iki adet pedikül, arkada pediküllerin yassılaşması ve genişlemesiyle oluşan iki adet lamina ve bu laminaların oluşturduğu bir arkus, laminaların arkada birleşmesi ile oluşan bir spinöz çıkıntı (prosesus spinosus) ve eklem yüzeylerinden (artikülaris vertebra) meydane gelir. Lamina ve pediküllerin birleştiği yerde laterale doğru uzanan çıkıntı prosesus transversus, üstte ve altta ikişer tane olmak üzere vertikal düzlemde uzanan çıkıntılara ise prosesus artikülaris superior ve inferior adı verilir. Bu çıkıntılar eklem yüzlerini oluşturur. Bu prosessusların şekil, büyüklük ve yönleri omurganın farklı bölgelerinde farklılık gösterir. Prosesus artikularis superior yukarı doğru uzanır ve komşu üst 3

11 vertebranın prosesus artikülaris inferioru ile eklem yapar, bu ekleme zigapofisyal eklem (faset eklem) denir. Vertebranın horizontal çıkıntısı prosesus transversus, vücudun rotasyon ve lateral fleksiyon hareketi yaptıran kaslarının yapışma yeridir. Vertebra gövdeleri servikalden sakruma doğru büyümektedir, bunun nedeni her segmente binen ağırlık ve gerilimin giderek artması nedeniyle vertebraların taşıdıkları yükün aşağıya doğru indikçe artmasıdır(10,11). Sakral bölgede ise sakral vertebralar birbirleriyle kaynaşarak sakrumu, koksigeal vertebralar ise koksiksi oluşturarak kama şeklinde bir yapı meydana getirirler ve vücut ağırlığını pelvis kemiğine aktarırlar. Birbirine bitişik vertebralar arasında sınırlı ölçüde hareket mümkün iken bu hareketlerin toplamı vertebral kolonun tamamına önemli bir hareket yelpazesi sağlar. Bu hareketler fleksiyon, ekstansiyon, yana eğilme, rotasyon ve sirkumdiksiyon hareketleridir. Bu hareketler servikal ve lomber bölgelerde torakal bölgeye göre daha serbestçe yapılır. Bu farklılığın nedeni disklerin servikal ve lomber bölgelerde daha kalın olması, servikal ve lomber spinal prosesusların daha kısa olup birbirlerine daha az karşılık gelmeleri ve artiküler prosesusların farklı şekilde biçimlenmiş ve düzenlenmiş olmasıdır (10). Vertebral kolonda 2 primer, 2 sekonder eğrilik bulunmaktadır. Doğumda vertebral kolon genel bir dorsal konveksite (kifoz) gösterse de bebeğin baş kontrolü sağladığı (3-4 aylık) ve dik durmaya (6-9 aylık) başladığı evrelerde servikal ve lomber bölgelerde ters yönde eğrilme göstererek servikal ve lomber lordoz oluşur. Servikal ve lomber lordoz, vertebral kolonun dik bir konum alınmasını sağlayan kompensatuar yapılardır. Fetal uterin konumlanma nedeniyle 4

12 olan torakal ve sakral bölgelerdeki kifoza primer (birincil) eğrilik, sonradan bebeklik döneminde oluşan servikal ve lomber bölgedeki lordoza sekonder (ikincil) eğrilik denir(10,11). Sağlak ve solaklarda eşit olmayan kas traksiyonuna bağlı ek hafif sapmalar da bulunabilir(10). Vertebra korpuslarının kenarları kompakt kemikten, geri kalan kısımları ise spongioz kemikten oluşur. Böylece diskler vertebralara daha kolay tutunurlar(11). Vertebral kolon, medulla spinalis, kauda ekuina ve bunların kılıflarına mükemmel bir koruma sağlar. Vertebra korpusu ile arkusu arasındaki deliğe foramen vertebrale adı verilir. Vertebralar üst üste dizilip kemik sütunu oluşturduklarında üst üste gelen foramen vertebraleler de vertebral kanalı (canalis vertebralis) oluştururlar. Medulla spinalis ve çevreleyen zarlar bu kanal içindedir. Pediküllerin üst ve altında vertebra gövdesi ile prosesus artikularis superior ve inferiorun uzantılarının birleşmesi sonucu insisura vertebralis superior ve inferior oluşur. Komşu iki vertebra arasındaki insisura vertebralis superior ve inferiorlar üst üste geldiğinde içinden spinal sinir köklerinin ve spinal damarların geçtiği foramen intervertebraleleri meydana getirir. Foramen intervertebralenin sınırları önde intervertebral disk, arkada birbirine komşu vertebraların eklem prosesusları arasındaki eklemler ve pediküllerin insisura vertebralis superior ve inferiorlarıdır. Bu yapılardan herhangi birinde oluşan patolojik bir olay, o seviyedeki sinir veya damarlar üzerine basıya yol açabilir(10,11). Vertebral kolonun stabilitesini intervertebral diskler, ligamanlar ve kaslar sağlamaktadır. 5

13 2.1.2 İntervertebral Disk İntervertebral diskler, aksisten sakruma kadar birbirine komşu vertebra gövdelerinin aralarına yerleşen fibrokartilajinöz yapılardır. Diskler, vertebral kolonun maruz kaldığı çok sayıda mekanik şoku emecek şekilde esnek bir tampon görevi yapar, vertebral kolonun fleksiyon, torsiyon gibi hareketleri yapabilmesi için gereken esnekliği sağlar(10,12). Vertebral kolon boyunca toplam 23 disk vardır(13). Diskler, vertebral kolonun toplam uzunluğunun %25 ini oluşturur. Bir intervertebral disk ortalama 7-10 mm kalınlığında ve 4 mm çapındadır. Disk yükseklikleri servikalden lomber bölgeye doğru artar. Üç kısımdan oluşur; dış kısmında annulus fibrosus adı verilen konsantrik fibröz doku katmanları, merkezinde kollajen ve elastik liflerden oluşan daha jelatinöz bir yapı olan nukleus pulposus ile nukleus pulposusu superior ve inferiordan sıkıştıran kartilajinöz vertebral son plak (12,13) (Şekil 1). A. B. Şekil 1: (A) İki vertebral gövde arasında spinal segmentin ve intervertebral diskin normal görünümü. (B) İntervertebral diski oluşturan jel yapısındaki nukleus pulposus ve onu çevreleyen lameller yapılı annulus fibrosus (10,12). 6

14 Annulus fibrosus: Nukleus pulpozusuzu çevreleyen, diskin şeklini oluşturan, (oblik) diyagonal uzanım gösteren kollajen liflerden oluşmuş konsantrik halka ve lameller bir yapıdır(12,13). Diskin kuvvetinin büyük bir bölümünü sağlar. Büyük çoğunluğu Tip 1 olmak üzere Tip 1,Tip 2 ve Tip 3 kollajen liflerden oluşmaktadır, fibroblastlar tarafından sentezlenir. Dış tabakaları kollajen liflerden daha yoğun ve gerilmeye karşı daha dayanıklı olup, dış tabakadaki Tip 1 kollajen lifler (Sharpey lifleri) vertebra korpusuna yapışır; anterior ve posterior longitudinal ligamanlar ile güçlendirilmiştir. İç kısımdaki lifler ise vertebral son plağa bağlıdır. Ayrıca annulus fibrozusun dış tabakalarında sensoriyel sinir lifleri, mekanoreseptörler ve serbest sinir uçları da bulunur(13). Lameller arasındaki alanlar, ışınsal tarzda yayılan elastin lifler ile doludur, elastin lifler fleksiyon ve ekstansiyon hareketlerinden sonra diskin orjinal pozisyonuna geri dönmesini sağlamaktadır(12,13). Annulus fibrozus, fonksiyonel olarak her iki komşu vertebranın dış kenarlarını güçlü bir şekilde birbirine bağlar. Vertebra korpusuna uzanan dış kısımdaki Sharpey lifleri kronik hareketler sonucu kalsifiye olma eğilimindedir. Aksiyal planda bakıldığında annulus fibrozus önde arkaya göre daha kalın, daha sağlamdır ve güçlü olarak anterior longitudinal ligamana yapışır; arkada ise posterior longitudinal ligamana daha gevşek yapışır(12,13,14). Kollajen liflerin daha az organize olduğu posterolateral kısım ise annulusun en zayıf yeridir(15). Annulus fibrosusun dış katmanlarında kollajen liflere paralel yerleşen fibroblast benzeri ince, uzun hücreler de bulunmaktadır. Bu annuler hücreler nukleus pulposusa yakın kollajen liflerin daha az ve gevşek olduğu iç katmanlarda ise daha oval olma eğilimindedir. Annulus fibrosus ve nukleus 7

15 pulposusdaki bu hücrelerde görevleri tam olarak bilinmeyen ancak mekanik gerilmenin algılanması ve iletimiyle ilişkisi olabileceği düşünülen ince, uzun sitoplazmik projeksiyonlar bulunmaktadır(12,13). Nukleus Pulposus: Diskin merkezinde yer alan, geçiş zonu adı verilen ince fibröz bir bant ile annulustan ayrılan, daha az yoğun ve fibrojelatinöz bir yapıdır. Daha gevşek bir şekilde yerleşmiş Tip 2 kollajen ve ışınsal tarzda ancak düzensiz yayılım gösteren elastinden oluşmaktadır(13). Nukleus pulposusun major kollajeni Tip 2 kollajendir ve kondrositler tarafından sentezlenir. Jel kıvamındaki matriks içinde su, kondroitin sülfat ve keratan sülfat gibi proteoglikan molekülleri ile tip 2 kollajen bulunmaktadır. Matriks şok emici özelliktedir, jelatinöz yapısı sayesinde basınç altında şekil değiştirebilir, basıncı annulus fibrosusa ve vertebral son plağa iletebilir(12,13). Matriks dinamik bir yapıdır; içeriğindeki moleküller disk hücreleri tarafından sentezlenen metalloproteinazlar tarafından yıkılır. Sentez ve yıkım arasındaki denge matriksin kalitesini ve sağlamlılığını dolayısıyla diskin mekanik davranışını belirler. Kollajen ve proteoglikanlar diskin mekanik yüklenmeye ve gerilmeye karşı direncini sağlayan ana maddelerdir(12). Proteoglikanlar, negatif yüklerinden dolayı hidrofilik yapıda moleküllerdir, bu özelikleri sayesinde su tutarak diskin şişmesini sağlarlar(12,13). Sağlıklı bir nukleus pulposus un %15 i proteoglikan ve yaklaşık %80 i sudur. Annulus fibrozusta ise bu oran %5 ve %70 dir(12)(şekil 2). Su, diskin mekanik özelliklerini belirler, şok absorbe etme kapasitesi ile yakından ilgilidir, besin ve metabolitlerin transportunda rol oynar. Disk dejenerasyonu proteoglikan kaybıyla başlar ve su içeriğinde azalma ile devam eder. Yaş ilerledikçe kondroitin sülfat 8

16 azalırken keratan sulfat miktarı artış gösterir, ancak artan keratan sülfat su kaybını kompanse edemez(13,16,17). Yaşlanmayla birlikte diskin su içeriği azaldıkça diskin yüksekliği ve elastikiyeti de azalmaktadır. Nukleus pulposusta vaskuler yapı bulunmamaktadır(12,13). Vertebral son plak: Disk ve vertebra korpusu arasında horizontal yerleşimli, 1 mm den daha az kalınlıkta hyalin kıkırdaktan oluşan bir yapıdır. İntervertebral diskler, vertebra gövdelerinin üst ve alt yüzlerini örten bu ince hyalin kıkırdak yapıya yapışıktır. Bu yapı, diske uzanım gösteren paralel ya da vertebra gövdesine horizontal yerleşimli kollajen fibrillerden oluşur. Son plağın major kollajeni nukleus pulposusta olduğu gibi Tip 2 kollajendir. Vertebral korpusa daha az yapışık olan orta kısımları daha incedir ve travma sırasında yırtılmaya daha meğillidir(13). Sağlıklı bir erişkinde vertebral son plaklar vücuttaki hyalin kıkırdaktan oluşan diğer dokular gibi vasküler ve nöral yapı içermez (12,13). Yaşamın erken dönemlerinde vasküler yapılardan zengindir ancak 1.yıl sonunda vaskülarite belirgin olarak azalır; 3. dekattan itibaren hiç kan damarı içermez; bu durum disk dejenerasyonu için predispozan bir faktördür(13). Şekil 2: İntervertebral diskin bileşenleri (12). 9

17 İntervertebral diskin innervasyonu; dorsal kök ganglionunun distalinden çıkan, spinal sinirin meningeal bir dalı olarak da bilinen sinuvertebral (ramus meningeus) sinir ile sağlanmaktadır(12). Sinirin ikinci bir orijini de sempatik sinir sistemidir(18). Sinuvertebral sinir ilk defa 1858 de Luschka tarafından tanımlanmıştır. Dorsal kök ganglionundan çıktıktan sonra foramenden geçer tekrar spinal kanala geri döner, posterior longitudinal ligaman hizasında major bir çıkan dal ve daha ince olan bir inen dala ayrılır. Posterior longitudinal ligaman ve annulus fibrozusun bitişik dış tabakaları sinuvertebral sinirin çıkan dalındaki nosiseptif fiberler ile güçlü bir şekilde innerve olur. Ek olarak anterior longitudinal ligaman da dorsal kök ganglionundan afferent lifler almaktadır(12). Bu sinir vertebral kanalın rekürren siniri olup spinal kanal fibröz dokusunu (posterior ve anterior longitudinal ligaman, periosteum), venöz sinüsleri ve dural segmentin de innervasyonunu sağlar(18)(şekil 3). Şekil 3: İntervertebral diskin innervasyonu (12). 10

18 Erişkinlerde disk avaskülerdir, kan damarları sadece diske bitişik longitudinal ligamanlarda ve yaşamın erken evresinde (12 aylıktan küçük) kartilajinöz son plaklarda bulunmakta olup spinal arterin dallarıdır(12). Sağlıklı bir erişkinde diskin beslenmesi ve metabolik atıkların atılması vertebral korpustan orijin alan ve vertebral son plakta sona eren kapiller yardımıyla diffüzyon yoluyla olmaktadır(12,13)(şekil 4). Moleküller, önce kapiller damarlardan vertebradaki subkondral kemiğe, oradan da vertebral son plağa ektravase olur, ardından nukleus ve matrikse doğru taşınır(13). Rajasakaran ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada, Gadalinyumlu lomber MRG yardımıyla diskteki diffüzyonu takip etmişlerdir; moleküllerin vertebra korpusundan son plağa geçişinin 2 saat, diskin merkezine toplanmasının ise 4 saat aldığını bulmuşlardır (13,19). Şekil 4: İntervertebral diskin difüzyon yoluyla beslenmesi (34) Servikal Vertebraların Özellikleri Servikal omurga, baş ve gövdeyi birbirine bağlayan en hareketli omurga segmentidir. Vertebralar içinde en küçük ve en hareketli gruptur; 2 adet atipik (C1-2), 5 adet tipik (C3-7) olmak üzere toplam 7 vertebradan oluşmaktadır. 11

19 Birinci ve ikinci servikal vertebra, diğer servikal vertebralardan belirgin yapı ve işlev bakımından farklılıklar gösterir. Birinci servikal vertebra olan atlasta korpus ve prosesus spinosus bulunmaz. Üst eklem yüzü oksipital kemikle eklem yapar. Prosesus artikülaris superiorun arkasında vertebral arter ve venin seyrettiği sulkus vertebralis bulunmaktadır. İkinci servikal vertebra olan axiste ise korpus üzerinde yaklaşık 1,5 cm uzunluğunda dens axis( odontoid çıkıntı) adı verilen bir çıkıntı bulunur. Bu çıkıntı yukarıda atlas ile eklem yaparak boynun rotasyon hareketini sağlamaktadır. C1-C2 segmenti üst servikal segmenti oluşturur ve atlantoaksiyel eklem olarak bilinir. Bu eklem tüm servikal rotasyon hareketinin %50 sine izin vermektedir. Oksipital atlantal eklem ise fleksiyon ve ekstansiyon hareketinin %50 sinden sorumludur. C2-C3 segmenti boynun yana eğilmesi ve aynı yöne rotasyonundan sorumludur (10,20). C3-C7 vertebralar görünüm ve fonksiyon olarak benzerdir ve yapı olarak diğer bölge vertebralarından belirgin farklılık göstermezler; vertebra korpusu, vertebra arkusu, transvers çıkıntılar, spinöz çıkıntı, artiküler çıkıntılar ve vertebral foramenden oluşur (Şekil 5). Şekil 5: Tipik vertebralardan C4 ün üstten görünümü (21) 12

20 Servikal vertebralar, diğer vertebra segmentlerine göre küçük olmalarına rağmen medulla spinalis burada daha kalın olduğundan, vertebral foramen daha geniştir. Servikal vertebraları diğer vertebralardan ayıran temel özellik her iki yanda prosesus transversuslarında bulunan foramen transversarum adı verilen deliklerdir. Bu delikten C7 servikal vertebra hariç diğer servikal vertebralarda vertebral arter, ven ve pleksus sempatikus geçmektedir. C7 servikal vertebrada ise foramen transversarum her zaman olmayabilir, olduğunda ise aksesuar venöz pleksuslar ve otonom lifler geçmektedir (11,22,23). Servikal vertebraların korpusları ve pedikülleri küçük, laminaları uzun ve incedir. Prosesus spinosusları, yedinci servikal vertebra hariç kısa ve çatal şeklindedir. Yedinci servikal vertebranın prosesus spinososu torakal vertebralar gibi uzun ve çatalsızdır, bu nedenle vertebra prominens adı da verilir. Palpasyonla prosesus spinosusu hissedilebilen tek servikal vertebradır. Servikal vertebraların korpusları diğer vertebraların korpuslarından küçüktür ve yukarıdan aşağıya doğru büyümektedir. Servikal vertebraların transvers çapları antero-posterior çaplarından daha geniştir. Korpusların ön yüzünde anterior longitudinal ligaman yapışma yeri, arka yüzünde ise posterior longitudinal ligaman yapışma yeri bulunur. Prosesus spinosuslarına ligamentum nuchae ve derin sırt kasları yapışmaktadır. Atlas ve axis dışındaki servikal vertebraların ve birinci torakal vertebranın korpuslarının yan yüzlerinde unsinat çıkıntı adı verilen bir çıkıntı bulunur. Unsinat çıkıntılar ile üstteki komşu vertebranın alt yüzü arasında gerçek bir eklem olmadığı sonradan anlaşılan Luschka eklemleri bulunur. Bu eklemler boynun yana fleksiyonunu ve rotasyonunu kısıtlamaktadır, böylece diskin yırtılmasına ya da aşınmasına neden 13

21 olacak aşırı hareketler önlenir(11,22,23,24). Prosesus artikularis superior ve inferiorlar ise komşu vertebraların aynı isimli çıkıntılarıyla eklem yaparak zygapophysial eklemleri oluştururlar, bu eklemler vertebra hareketlerini sınırlandırır ve vertebraların öne kaymasını önler (11). Vertebra segmentleri servikal omurganın hareketinden sorumlu olan faset eklemler vasıtasıyla birbirleriyle bağlıdır. Bu eklemler osteofitik çıkıntılar gibi intervertebral forameni daraltan osteoartritik değişiklikler gösterebilir. İntervertebral diskler C2-C7 arası vertebra korpuslarında bulunurlar. Vertebral foramen C2-C3 segmentlerinde en geniş olup, C6-C7 seviyesine doğru daralma gösterir (10,11) Medulla spinalis ve servikal spinal sinirler Medulla spinalis, önde vertebra korpusları, arkada arkus ve laminalar ile çevrelenmiş vertebral kanalda atlasın üst kenarından başlar, birinci lomber vertebranın alt kenarı veya üst iki lomber vertebra arasındaki intervertebral disk düzeyinde konus medullaris adı verilen yassılaşmış bir uçta sonlanır. Konustan çıkan silindirik, median, fibröz ipler yani filum terminale denen yapı ile sakral 2. vertebra düzeyine kadar uzanır. Vertebral kolon erişkin bir kişide yaklaşık 70 cm uzunluğunda olmasına rağmen medulla spinalis erkeklerde 45 cm, kadınlarda cm uzunluğundadır. Medulla spinalis ve vertebral kolon segmentleri erken embriyonik yaşamında birbirleriyle örtüşürken farklı gelişme hızı nedeniyle vertebral kolon medulla spinalisten daha uzun bir boya kavuşur. Medulla spinalis genellikle silindir şeklinde ise de ön-arka yönünde hafifçe yassıdır, üst ve alt 14

22 ekstremitelere giden sinirlerle ilgili segmentlere karşılık gelen servikal ve lomber genişlemeler gösterir. Üst ekstremiteyi innerve eden sinirler dördüncü servikalden ikinci torakale kadar olan segmentler ile ilişkilidir(10,25). Her bir medulla spinalis segmentinden birer ön (ventral) ve arka (dorsal) kök çıkar. Bunlar daha sonra birleşerek spinal sinirleri oluştururlar (Şekil 6). Spinal sinirlerin dorsal kökleri deriden, subkutanöz ve derin dokular ile iç organlardan gelen afferent duyu liflerini içerirken ventral kökleri iskelet kaslarına giden motor efferent lifleriyle birlikte presinaptik otonom lifleri içerir. Medulla spinalisten 8 çift servikal, 12 çift torakal, 5 çift lumbal, 5 çift sakral ve 1 çift koksigeal olmak üzere toplam 31 çift spinal sinir kökü çıkar. Her dorsal spinal sinir kökü üzerinde intervertebral foramen içinde spinal duyusal ganglion bulunur. Bundan hemen sonra ventral ve dorsal kökler birleşerek spinal sinirleri yapar. Spinal sinirler intervertebral foramenden çıktıktan sonra anterior ve posterior primer ramuslara ayrılır. Posterior primer ramus, paraspinal ve paravertebral kaslara, anterior primer ramus ise pleksuslar ile ektremite kaslarına, interkostal ve abdominal duvar kaslarına, deri ve derialtı yapılarına giderler. Aynı spinal kord segmentinden (ventral kök) innerve olan kaslara myotom denir. Kasların çoğu birden fazla myotomun bileşenidir çünkü iki bazen de daha fazla bitişik ventral kökten innervasyon alırlar. Tek bir dorsal kökten duyusal innervasyon alan deri bölgesine ise dermatom denir(3,10,11,26). Servikal spinal sinirler spinal kordu terk ettikten sonra ilgili nöral foramenden çıkarlar. Yedi adet servikal vertebra; sekiz adet ise servikal spinal sinir kökü vardır. Her servikal spinal sinir bir altındaki vertebranın ismini alır. 15

23 Örneğin C5 servikal sinir kökü C4-C5 vertebralar arasındaki intervertebral formaneden çıkar. C8 sinir kökü ise C7-T1 arasındaki nöral foramenden çıkar. Bu seviyenin altındaki spinal sinirler ise bir üstlerindeki vertebranın ismini alırlar. Nöral foramen önde intervertebral disk ve korpus, arkada faset eklem, üst ve altta ise vertebral korpusların pediküllerinden oluşur (26,27,28). Spinal sinir kökleri, rekürrent meningeal sinirler ve radiküler kan damarları nöral foramen içerisinde seyrederler(26). Nöral foramen üst servikal segmentlerde daha geniş iken, aşağıya doğru daralmaktadır; en dar yeri C7-T1 arasıdır(27). Sinir kökleri, periferik sinirlerde olduğu gibi tuzaklanma, kompresyon, infiltrasyon, iskemi veya kesi gibi patolojik durumlarda etkilenebilir(28). Şekil 6: Servikal omurilik kesiti ve spinal sinir kökü (28) Servikal Disk Patolojileri Vertebralar, fonksiyonel olarak mekanik ünitelerden oluşmuştur. Ön segment, iki komşu vertebra korpusu ve intervertebral diskten; arka segment ise nöral arktan oluşur. Ön segment primer olarak ağırlığa dayanıklı ve şok absorbe edici; arka segment ise nöral yapıları koruyucu, fleksiyon ve ekstansiyon 16

24 hareketini yönlendirici olarak görev yapar(29). Vertebra gövdelerini birbirine bağlayan intervertebral diskler vertebral kolonun ana eklemidir, fleksiyon, ekstansiyon ve torsiyon hareketlerini sağlayarak vertebral kolonun esnekliğini sağlayan yapılardır. Diskler vücut ağırlığı ve kas kasılmaları ile oluşan aksiyel kompresyon kuvvetlerinin absorbe edilmesini ve bu kuvvetlerin hemen her yöne yeniden dağıtılmasını sağlar. Disklerin bu mekanik görevleri yerine getirmeleri yapısını oluşturan makromoleküllerin kompozisyon ve organizasyonuna bağlıdır. Bu yapıda meydana gelen bir değişiklik diskte dejenerasyona sebep olarak servikal disk patolojilerine yol açar. Servikal disk patolojileri; diskte dejenerasyon, disk herniasyonu, spondiloz, korpus kenarlarında osteofit oluşumu şeklinde ortaya çıkar.(22,29). Yaşlanma ile birlikte başta su içeriği olmak üzere disk moleküllerinin kompozisyonu değişir ve bu değişim, diskin mekanik yüklenmeye olan cevabını etkileyerek diskte dejenerasyona neden olur. Dejeneratif disk hastalığı etyolojisinde ekstrinsik, intrinsik ve genetik faktörlerin rol oynadığı, intervertebral diskin biyokimyasal, vasküler, anatomik değişiklikleriyle giden disk hernisi, spondiloz, radikülopati gibi klinik sendromlarla kendini gösteren bir patolojidir(29,30,31). Servikal bölge, omurganın diğer kısımlarına göre daha hareketli olduğu için dejeneratif değişiklikler daha erken yaşlarda ortaya çıkar. İntervertebral diskteki dejenerasyon genellikle 3. dekatta başlar ve yaş ilerledikçe artış gösterir. Servikal dejeneratif disk hastalığı, yaşlanma ile birlikte neredeyse tüm insanları etkiler ancak disk herniasyonu, spondiloz, osteofit oluşumu gibi sinir, 17

25 kök ya da omurilik basısına yol açabilecek klinik durumlara neden olursa patolojik bir anlam kazanır(17). Disk dejenerasyonu sonucu açığa çıkan en erken değişiklik; anüler liflerde yırtık ve son plaklarda oluşan fissürlerdir. Nukleus pulposusun yapısı bozularak intradiskal basıncın düşmesi ve annulus fibrosusun mekanik gerginliğinin azalmasıyla bu yırtıklar artarak disk hernisine neden olur. Fiziksel stres ve akut şiddetli veya kronik tekrarlayıcı travma bu dejenerasyona katkıda bulunur ve süreci hızlandırır. Disk dejenerasyonu ve herniasyonuna neden olan en önemli dış etken mekanik yüklenmedir. Servikal disk dejenerasyonu ve hernisi diğer servikal bölgelere göre daha hareketli olan orta servikal bölgede (C5- C6 ve C6-C7) sık görülür(17,30,32). Servikal disk dejenerasyonu sonucu önce diskin ventral bölgesinde yükseklik azalması meydana gelir ve bu da servikal lorduzun kaybolmasına neden olur(17,22). Bu durum sonucunda intervertebral foramen daralır ve sinir kökünün tuzaklanmasına neden olur. Sağlıklı bir diskte vertebral kolona binen yük, son plağın merkezinden aşağıya iletilir. Oysa dejenere disklerde nukleus pulposusun su kaybı nedeniyle bu yük son plağın merkezinden ziyade laterallere yayılır. Sonuçta, nukleus pulposus, yüksek basınçlı yerden düşük basınçlı yere doğru yer değiştirir ve dejenerasyon zemininde annulus fibrosusta oluşan bir yırtıktan disk materyali herniye olur(17). Ciddi dejenere disklerde ise annulusu gerecek hidrostatik basınca sahip nukleus içeriği kalmadığından prolapsus görülmez(31). Altıncı ve 7.dekatta ise annulusun yapısı iyice zayıflamasına rağmen Nukleus pulposusun yapısı bozulduğu için fıtıklaşma özelliğini kaybeder ve spondilotik değişikler artık daha fazla oranda görülür. İlerleyen yaş ile beraber dejeneratif 18

26 değişiklikler ve annüler yırtıkların sayısı artarken disk hernisi insidansında artış görülmez. Bunun nedeni genç yaşlarda annulus fibrosusun ve kartilajinöz son plakların büyük stres altında dahi nukleus pulposusun genişlemesini kompanse edebilmesidir(17,33). Disk dejenerasyonu sonucu yük dağılımındaki asimetrik değişiklik, unkovertebral ve faset eklemleri üzerine daha fazla yük binmesine neden olur ve bunun sonucu ligamentum flavum kalınlaşır ve faset eklem hipertrofisi gelişir. Spinal kanal ve sinir kökü kanalı çevresinde, özellikle Sharpey liflerinin olduğu bölgedeki periostun kalkması ve anulusun dış yapışma yerlerinin enkondral kemikleşmesi sonucu osteofitler oluşur. Ligamentum flavumdaki kalınlaşmaya eşlik eden unkovertebral eklemler, zigapofizyal eklemler ve vertebra gövdelerindeki osteofitler sinir basısına ve spinal kanal darlığına katkıda bulunur. Osteofitlerin aşırı hareketin olduğu bölgelerde geliştiği düşünülür(17,22,35). Disk dejenerasyonu ile birlikte annulusun zayıflaması ve rüptüre olması, diskin yüksekliğini kaybetmesi nedeniyle çevre ligamanların gerginliğinde azalma sonucunda disk herniasyonu gözlenir. Üçüncü dekatta su içeriğinde azalma başlamasını takiben disk herniasyonu en sık 3-4. dekatta, annulusun daha ince olduğu ve vertebraya daha zayıf yapıştığı posterior ve posterolateral segmentinde gözlenir(17,33). Posterior longitüdinal ligamentin orta hattı kuvvetli olduğundan, nukleus pulposus arka yana doğru itilir ve sinir kökü lamina veya fasete doğru sıkışır. Anterior longitudinal ligament posterior longitudinal ligamentten daha kalın ve kuvvetli olduğu için anterior herniasyonlar daha nadir görülür. Herniye disk materyali lateralde intervertebral foramene doğru yeterince genişliyorsa, 19

27 nöral foramende daralmaya yol açar, ilgili spinal sinir kökünü etkileyerek radikülopati yapabilir (22,34). Spondiloz, disk dejenerasyonuna bağlı omurgada açığa çıkan değişiklikleri tanımlamak için kullanılan bir terimdir (31). Annulus fibrosus ve nukleus pulposusun dejenerasyonu, protrüzyonu ve kalsifikasyonuyla birlikte komşu kemiğin son plaklara reaktif büyümesi spondiloz olarak adlandırılır, disk hernilerine göre daha ileri dekadlarda görülür (22,34). Sonuç olarak servikal disk hastalığı ve spondiloz intervertebral disk dejenerasyonu sonucu gelişen aynı hastalığın değişik spektrumlarıdır. Sıklıkla sinir kökü basısına yol açarak servikal radikülopatiye, daha nadiren omurilik basısına yol açarak myelopati veya myeloradikülopatiye yol açar (17) Servikal Radikülopati Servikal radikülopati ilk kez 1943 yılında Semmes ve Murphy isimli araştırmacılar tarafından lumbosakral radikülopatiden daha sonraki yıllarda tanımlanmıştır(3). Servikal spinal sinirlerde, sinir köklerinde veya her ikisinde birden bası sonucu disfonksiyona bağlı gelişen nörolojik bir durumdur. Bu bası, disk herniasyonu, spondiloz, instabilite, travma ya da nadiren spinal tümörlere bağlı gelişmektedir (27). Başlangıç semptomu olarak ağrı ile kendini gösterir. Ağrı, boyundan omuza ve kola doğru yayıldığında, duyusal yakınmalar ve motor güçsüzlük eşlik ettiğinde servikal radikülopatiden süphelenilmelidir. Servikal radikülopati, bir sinir kökü basıya uğradığında ortaya çıkar, etkilenen sinirin dağılımına göre duyusal ve motor yakınmalar ya da refleks değişiklikleri olması beklenir (36,37,38). Hem kadın hem erkeklerde görülebilen, orta yaşlarda ortaya 20

28 çıkan önemli bir morbidite ve özürlülük nedenidir. Bu nedenle klinisyenlerin görevi hızla tanı koyup uygun tedavi yöntemini belirleyebilmektir Epidemiyoloji Literatürde servikal radikülopati insidansı ile ilgili bilgilerin çoğu Rochester, Minnesota da Mayo Klinik tarafından yılları arasında yapılan toplum temelli geniş bir çalışmanın sonuçlarına dayanmaktadır. 561 vakanın incelendiği bu çalışmada servikal radikülopati insidans oranı yılda de 83.2 olarak belirtilmiştir(6,38). Bu sonuç karpal tünel sendromu (KTS) insidansından biraz daha az ve inme insidansının ise yaklaşık yarısı kadardır(6). Cinsiyet ayrımına bakıldığında erkeklerde daha sık olmak üzere yılda de 107.3; kadınlarda ise 63.5 saptanmıştır. Yaş ortalamasına bakıldığında ise yaşlarında pik yapmakta olup yıllık insidansı de a ulaştığı belirtilmektedir(6,37,38,39). Vakaların yaş aralığı arasında değişmekte, incelenen 332 erkek hastanın yaş ortalaması 47,6±13,1 yıl, 229 kadın hastanın yaş ortalaması 48,2±13,8 olarak belirtilmiştir. Servikal radikülopati insidansını değerlendiren daha yakın tarihli bir çalışma yııları arasında Amerikan ordusunda yapılmıştır. Bu çalışmada servikal radikülopati için en büyük risk faktörünün yaş (40 yaş ve üzeri) olduğu belirtilmiştir, ayrıca kadın cinsiyet ve beyaz ırkın da risk faktörleri olduğu bildirilmiştir(40). Servikal radikülopati sıklığı, lumbosakral radikülopatiye göre daha azdır. Yapılan bir prevelans çalışmasında servikal radikülopati 1000 de 3,5 iken, lumbosakral radikülopati 1000 de 9,8 saptanmıştır(37,41,42). 21

29 2.2.2 Etyoloji ve patofizyolojisi Servikal radikülopatinin en sık nedeni foraminal alanda spinal sinirin foraminal kompresyonudur (%70-75)(37,38). Buna neden olan faktörler ise; vertebrada veya intervertebral diskte yükseklik kaybı nedeniyle nöral forameni daraltan disk dejenerasyonu, intervertebral diskin posterolateral herniasyonu ve vertebra korpusunda, anteriorda uncovertebral eklemde ya da posteriorda ise faset eklemde dejeneratif değişiklikler nedeniyle olan servikal spondilozdur (36,37,38). (Şekil 7). Şekil 7: Servikal radikülopati nedenleri (37). Servikal radikülopati nedenleri yaşa göre değişkenlik gösterir. Genç populasyonda disk herniasyonları ve akut hasar sıklıkla sorumlu iken, ileri yaşlarda osteofit oluşumu ve spondiloz nedeniyle olan foraminal daralma sıklıkla sorumludur (39,42). Disk dejenerasyonu, proteoglikan kaybı nedeniyle nukleus pulposusun elastisitesi ve hidrasyonunda azalma ile seyreden bir süreçtir. Ek olarak annulus fibrosusun lameller yapısında yırtıklar meydana gelir (39). Disk 22

30 dejenerasyonunda diğer bir kritik nokta ise oksijen, besinler ve artıkların difüzyonunda yani diskin beslenmesinde bozulmadır. Diffüzyon son plaklara olan kan akım miktarı ile yakından ilgilidir, plaklara olan kan akımının azalması, difüzyonu olumsuz yönde etkiler. İlerleyen yaşla birlikte, vertebral son plaklarda kalsifikasyon oluşur. Bu kalsifikasyon sonucunda, lamina kribrosadaki porlar küçülür ve azalır. Sonuçta, gerekli olan difüzyon alanı daralmış olur. Diffüzyon bozukluğunun net sonucu disk içerisindeki oksijen düzeyinin düşmesi sonucu anaerobik metabolizma ve laktat miktarının artmasıdır. Laktat, difüzyon yoluyla etkin bir şekilde uzaklaştırılamadığı için disk içerisindeki Ph düzeyi düşer. Düşük Ph düzeyi hücresel metabolizma ve biyosentez fonksiyonlarını olumsuz yönde etkiler ve matriks yıkımı ile sonuçlanan hücresel nekroza neden olur (17). Bu dejeneratif süreç içinde vertebraya binen mekanik yük nedeniyle disk herniasyonları meydana gelebilir. İntervertebral disk herniasyonları servikal radikülopatilerde lomber radikülopatilere kıyasla daha az sıklıkla gözlenmekte olup nöral foramenin anterior kısmından sinir kök kompresyonuna yol açar (27,43). Genellikle yaşa bağlı dejeneratif süreç ile ilişkilidir ancak travma sonrası da meydana gelebilir. Disk herniasyonları akut, kronik ya da dejenere diskin akut herniasyonu şeklinde olabilir: Akut herniasyon, önceden disk hernisi olmayan genç kişilerde boyuna şiddetli travma sonrası nukleus pulposusun bir parçasının annulus fibrosustaki defekt içine itilmesi ile olmaktadır. Akut başlangıçlı ciddi semptomlara yol açmaktadır (17,27). Dejenere diskin akut herniasyonu, servikal spondilozun radyolojik bulguları olan kişilerde dejenere disk materyalinin annulustaki zayıf bir noktadan düşük intradiskal basınçlarda dahi akut şekilde 23

31 protrüde olması sonucu meydana gelir. Bu grupta ciddi travma öyküsü yoktur. Semptomlar akut gelişir; kalsifikasyon yoktur, yumuşak disk hernisi olarak da bilinir (17). Kronik herniasyon ise, diskte dejenerasyon ve kuruma sonucu meydana gelir; sert disk hernisi olarak da bilinir. Bu durum diskin kollapsına ve annulus fibrosusun nöral foramene doğru yer değiştirmesine (bulging) neden olur (17,27). Kronik herniasyonlar ve faset eklem spondilozu nedeniyle olan radikülopatilerin kliniği daha sinsi başlayıp yavaş ilerleme göstermektedirler. Disk herniasyonları aynı zamanda yumuşak ve sert olmak üzere de ikiye ayrılır. Disk materyali kalsifikasyonu ve spondilotik çıkıntı varlığı sert disk herniasyonunu, daha akut olarak nukleus pulposusun yer değiştirmesi yumuşak disk herniasyonunu ifade eder. Disk herniasyonlarının diğer bir sınıflaması da anatomik lokasyonlarına gore santral, parasantral, lateral olarak yapılabilir (39). Santral herniasyonlar servikal korda bası yaparken, parasantral herniasyonlar hemikord kompresyonuna yol açarlar Lateral herniasyonlar ise nöral foramene herniye olan disk materyali nedeniyle sinir kökü basısına yol açarak radikülopati kliniğiyle sonuçlanırlar (39,42). Lomber bölge hastalıklarının tersine, servikal bölgede disk herniasyonu radikülopati vakalarının %20-25 inden sorumludur (37). Spinal tümörler ya da spinal enfeksiyonlar diğer nadir sebeplerdir (37,39,44). Servikal spondiloz intervertebral disklerin dejenerasyonu sonucu, disk mesafesinde daralma, vertebra son plaklarında skleroz ve osteofit oluşumu ile seyreder. Disklerin viskoelastik özelliklerinin progresif kaybı disk yükseklik kaybına ve vertebra son plak stresine yol açar. Sonuç olarak osteofit denilen yapılar oluşur. Disk yüksekliğinde kayıp aynı zamanda eklemlerde stres artışına 24

32 yol açarak unkovertebral ve faset eklemlerde hipertrofiye neden olur. Osteofit oluşumu ve hipertrofik eklemler servikal spondiloz olarak bilinir ve nöral foramende daralma nedeniyle nöral yapılara bası uygulayarak radikülopati kliniğine yol acabilir (36,39). Sinir kök kompresyonu ve dejeneratif disk hastalığı kimi zaman asemptomatik olabildiğinden, radiküler ağrı gelişimine yol açan faktörler hala tam olarak anlaşılabilmiş değildir(37,39). Literatürde sinir-kök kompresyonun tek başına her zaman radiküler ağrıya yol açmayacağı, dorsal kök ganglionun da kompresyona uğraması gerektiği belirtilmektedir (37). Son yıllarda yapılan çalışmalar, ağrı gelişiminde sinir kompresyonuna ek olarak inflamatuar kimyasal bir komponente de ihtiyac olduğu belirtilmiş; mekanik deformasyon sonucu nukleus pulposustan salınan nitrik oksit, vasoaktif intestinal peptid(vip), P maddesi, interlökinler(il) ve prostaglandinler(pg) gibi inflamatuar mediatörlerin yol açtığı lokal biyokimyasal değişikliklerin de rolü olduğunu ileri sürmüştür(36,37,39,40,45). İnflamatuar süreçte rol alan matriks metalloproteinazları, prostaglandin E2, interlökin-6, tümör nekroz faktör-α ve nitrik oksit gibi kimyasal mediatörlerin duyusal nöronlar ve herniye disk hücrelerinden salındığı saptanmıştır (36,37,46,47). Bu inflamatuar moleküller sinir kökünü basınca duyarlı hale getirmektedir, ağrı ve diğer semptomların gelişmesine katkıda bulunmaktadır. Bu araştırmalar ile antiinflamatuar ajanların servikal radikülopati tedavisinde geçerli bir tedavi olmasını sağlanmıştır (37). Nöral foramende daralma ve sinir köküne bası olması sinire kan akışında zayıflamaya, sinir kökü ve dorsal ganglionda hipoksiye neden olarak 25

33 kompresyonun etkilerinin artmasına yol açar (36,37,48). Radiküler arter ve venlerde venöz akışın engellenmesi sinir perfüzyonunda azalmaya neden olur. Ayrıca, sinir kökündeki intrinsik kan damarlarında permiabilite artışı nedeniyle sinirde ödem meydana gelir(36). Yapılan çalışmalarda tekrarlayıcı boyun fleksiyonun ve statik kompresif yük altında iken yapılan boyun fleksiyonunun disk herniasyonlarına neden olduğu gösterilmiştir(17). Bu nedenle ağır kaldırma, uzun süreli bilgisayar başında oturma ya da motorlu araç kullanımı gibi postür bozukluğuna yol açan işler ve servikal ekstansiyon, lateral bending, rotasyon ya da aksiyel yüklenme nedeniyle nöral foramende ani daralmaya yol açan hasarlara sebep olabilen dalış, halter, güreş gibi sporlar da servikal disk hastalığı için predispozan faktörler olarak belirtilmiştir(17,42). Diyabet, sigara içiciliği ve diğer vasküler yapıyı bozan hastalıklar ise son plaklara olan kan akımının azalmasına yol açarak, difüzyonu olumsuz yönde etkileyerek disk beslenmesini bozmaktadır; disk dejenerasyonuna ve dolayısıyla da disk hernisi gelişimine katkıda bulunmaktadır(17). Bakteriyel abseler, herpes zoster enfeksiyonu, Lyme hastalığı, nörosifiliz, tümör invazyonu ve çeşitli inflamatuar poliradikülopatiler de servikal radikülopatilere yol açabilirler. Bu nadir sebeplerin tanınması tedavi farklılığı açısından önemlidir. Dikkatli bir klinik değerlendirme ve elektrodiyagnostik testler ile ayırıcı tanı sağlanabilmektedir(6). Kronik infl amatuar artropatilerde de (ankilozan spondilit, romatoid artirit gibi) servikal disk herniasyonu daha sık görülür. Bunlarda da sebep primer olarak dejeneratif veya mekanik nedenlere bağlı olabilir(17,49). 26

34 2.2.3 Klinik ve muayene bulguları Servikal radikülopati, sinir kökü basısı nedeniyle ortaya çıkan ağrı ve/veya sensorimotor defisit sendromu olarak tanımlanır. Bu kompresyon disk herniasyonu, spondiloz, instabilite, travma ve nadiren de tümörlere bağlı olarak meydana gelebilir(27). Kırkbeş yaşından genç hastalarda sebep daha çok disk herniasyonu iken, yaş arttıkça dejeneratif değişikliklere bağlı nöral foraminal stenoz daha sık görülür(27,37). Akut, subakut ve kronik olarak da sınıflandırılabilir. Akut servikal radikülopati sıklıkla genç hastalarda annulus fibrosustaki yırtık olması ve nukleus pulposusun prolapsı nedeniyle olurken, subakut radikülopati servikal spondilozu olan hastalarda önce boyun ağrısıyla başlayan zaman içinde radiküler semptomların oluşmasıyla gözlenir. Kronik radikülopatiler ise akut veya subakut radikülopatilerin tedaviye yanıt vermemesi sonucu gelişir(35). Radyolojik, klinik ve cerrahi verilerin incelendiği çalışmaların sonuçlarına göre servikal radikülopatide en sık C7 kökün etkilendiği bildirilmiştir. Takiben C6, C8 ve C5 kökleri sıklıkla etkilenmektedir (3,5,36,37,39,50). Sadece klinik öykü ve muayene ile vakaların %75 inden fazlasında servikal radikülopati tanısı koyulabilir(27,37). Radikülopatiye bağlı semptomlar tek taraflı olma eğilimindedir. Bilateral semptom varlığı servikal omurga artriti ile daha çok ilişkilidir(43). Hastalar tipik olarak özellikle şiddetli boyun ve kol ağrısından yakınırlar (27,36,37). Radiküler ağrıyı diğer ağrı tiplerinden ayırt etmeye yardımcı olan bazı temel özellikleri vardır; ağrı tutulan spinal bölgeden başlayıp ilgili duyusal dermatoma doğru yayılır ve intraspinal basıncı arttıran ya da ilgili sinir kökünü geren bir manevra ile ağrı artar(4) Ağrıya ek olarak gözlenen diğer klinik 27

35 bulgular ise hissizlik, karıncalanma gibi duyusal semptomlar ve güçsüzlüktür. Duyusal yakınmalar, etkilenen sinir köküne göre dermatomal bir yayılım gösterirken, ağrı ise sıklıkla myotomal bir dağılım gösterir(27,37). Ağrı tipik olarak boyundadır, omuza ve kola doğru yayılır; ayrıca suboksipital, skapular ve nadiren göğüs duvarı gibi cevre dokulara da yayılabilir(27,36). Hasta klasik radiküler ağrı tablosuyla başvurduğunda radikülopatiden şüphelenilmelidir; ilgili dermatomlarda duyu kaybı ve ilgili köklerden innerve olan kaslara sınırlı kuvvet kaybı ile tanı doğrulanır. Ancak komşu dermatomların örtüşmesi ve birçok kasın birden fazla sayıda kökten innerve olması nedeniyle her hastada bu klasik patern görülmeyebilir(4). Tek başına gözlenen boyun ağrısı ise servikal radikülopati ile ilişkili olmayabilir. Örneğin, Romatoid artritte, atlanto-aksiyel çökme, göz ve/veya kulak ya da başağrısı olarak kendini gösteren C2 radiküler ağrıya neden olabilir(27). Nörolojik muayene bulguları, radikülopatinin seviyesine göre farklılık göstermektedir. Farklı seviyelerdeki sinir kompresyonlarının kliniği tablo 1 deki gibidir(37). C2 sinir kökü basısında ağrı, göz ve/veya kulak ve oksipital bölgeye yayılabilir. C3 ve C4 semptomlarında ise müphem boyun ve trapez kaslara yayılan bir ağrı gözlenir. İlk dört servikal sinir köklerinin myotomal bir karşılığı yoktur. C5 kök basısı ile olan ağrı, omuz ve dirseğe kadar kolun üst dış kısmına yayılır, kol üst dış kısmında duyu kaybı gözlenir, deltoid, supra ve infraspinatus kaslarında zayıflık ve brakioradial refleks kaybı gözlenir. C6 sinir kökü basısında ise, ağrı ön kol lateralinden ilk 2 parmağa yayılır, ilk iki parmakta duyu kaybı gözlenir, biseps, brakioradial ve el bileği ekstansör kaslarında zayıflık ve biseps 28

36 refleks kaybı gözlenir. C7 kök basısında ise ağrı, medial skapula, kol ve önkol posteriorundan 3.parmağa doğru yayılım gösterir, önkol posteriounda ve 3. parmakta duyu kaybı gözlenir, triseps, el bileği fleksörleri ve parmak ekstansör kaslarında güçsüzlük ve triseps refleks kaybı gözlenir. C8 kök basısı sonucu olan ağrı ise, omuzdan önkolun medial yüzü ile 4. ve 5.parmaklara doğru yayılır; 5.parmakta duyu kaybı ve intrinsik el kasları, parmak abduktör ve fleksör kaslarında zayıflık gözlenir(27,35,37,39). Tablo 1: Servikal Radikülopati ile ilişkili muayene bulguları Disk seviyesi Kök Ağrı yayılımı Kas gücü zayıflığı Skapulanın mediali, Deltoid, kolun dirseğe kadar dış supraspinatus, C4-C5 C5 kısmı infraspinatus Önkolun laterali, Biseps, başparmak brakioradialis C5-C6 C6 ve işaret parmağı el bileği ekstansörleri C6-C7 C7-T1 C7 C8 Skapulanın mediali, kol ve önkolun arka kısmı parmak ekstansörleri Omuz bölgesi, önkolun ulnar kısmı, beşinci parmak Triseps, el bileği fleksörleri, parmak ekstansörleri 1.parmak fleksörleri ve abduktörleri, intrinsik el kasları Duyu kaybı Kolun dış kısmı 1. ve 2. parmak Önkolun arka kısmı, 3. parmak 5. parmak - Refleks kaybı Supinator refleks Biseps refleksi Triseps refleksi Nörolojik muayene bulgularının cerrahi operasyon sırasında saptanan patolojiler ile yüksek oranda korele olduğu literatürde gösterilmiştir(27,38). Akut ve subakut bir başlangıç disk herniasyonun düşündürürken, daha yavaş ve sinsi bir gidiş servikal spondilozu akla getirmelidir. Disk herniasyonları kronik de olabilmektedir. İntervertebral diskin dejenerasyonu sonucu annulusun nöral foramene doğru fıtıklaşması ile kronik herniasyonlar da görülebilir. Akut herniasyonlar ise nukleus pulposusun bir kısmının annulus fibrosustaki defekt içine girmesi sonucu oluşur. 29

37 Boyun ağrısı ve radiküler semptomları olan hastalar sıklıkla boyun hareketlerindeki kısıtlılıktan da yakınmaktadırlar. Bu kısıtlılık foraminal basıyı arttıracağından özellikle boynun ekstansiyon hareketinde gözlenir(27). Muayene esnasında tanıyı desteklemek için çeşitli provokatif testler de uygulanabilir. Spurling testi, foraminal kompresyon testidir; semptomların olduğu tarafa doğru boyun lateral fleksiyon ve rotasyondayken başa aşağıya doğru basınç uygulayarak yapılır (27,42). Ekstremiteye doğru yayılan ağrıda artış varsa test pozitif olarak kebul edilir(42). Patolojik olan nöral foramende darlığın artması nedeniyle ağrı ve diğer semptomlar artış göstermektedir. Bu test oldukça spesifiktir (%93) ancak sensitivitesi düşüktür(%30)(27,36,42). Valsalva manevraları hastaların semptomlarını arttıracak bir diğer provokatif testtir. Üst ekstremite germe testi sırasında, etkilenmiş sinir kökü gerileceğinden semptomlar artış göstermektedir. Omuz abduksiyonu testi ve manuel boyun distraksiyonu testlerinde ise daralmış foramen açılarak ve etkilenmiş sinirin dekompresyonu ile hastanın semptomlarında rahatlatma olmasına dayanan testlerdir(27,42). Muayene önce inspeksiyonla başlar, omuz kuşağında ve üst ekstremite kaslarında kas atrofisi olup olmadığı not edilmelidir. Servikal vertebra ve etrafındaki kasların palpasyonu ile kas spazı ya da lordoz kaybı gibi deformiteler saptanır(27). Boynun fleksiyon, ekstansiyon ve rotasyon hareketleriyle servikal vertebrada hareket kısıtlılığı olup olmadığı saptanmalıdır. Ek olarak daha sonra bahsedilecek olan çeşitli provokatif testlerin yardımıyla nöral foramenin daralması arttırılarak semptomların artışı gözlenebilir. 30

38 Servikal radikülopati tanısında laboratuar çalışmalarının değeri kısıtlıdır. Eritrosit sedimentasyon hızı ve C-reaktif protein seviyelerinde yükseklik olabilmektedir ancak bu değerler enfeksiyon ya da malignite gibi durumlarda da yükselebileceğinden sensitivitesi ve özgüllüğü düşük olup önerilmemektedir(27,37) Ayırıcı Tanı Servikal radikülopatiden ayrılması gereken bir dizi hastalık vardır. Mevcut ağrı, faset eklem, periost, ligamanlar ve fasya gibi servikal omurgadaki pek çok yapıdan kaynaklanabilir. Subakromial bursit, bisipital tendinit, rotator cufftendiniti veya yırtılması, myofasyal ağrı sendromları servikal radikülopati ağrısını taklit edebilir. İdiopatik brakial pleksit, radyasyon veya neoplastik pleksopati, tuzak nöropatiler, intramedüller spinal kord lezyonları, motor nöron hastalığı ve multifokal motor nöropatiler servikal radikülopatiyi düşündürecek duyusal ve motor yakınmalara yol açarak ayırıcı tanıda güçlük yaratabilir(6). Radikülopati, özellikle servikal spondiloz varlığında servikal myelopati ile birlikte ortaya çıkabilir. Servikal myelopati, spinal korda bası nedeniyle üst motor nöron tutulumuna ait bulgular gösterir(tablo 2). Bu nedenle hastalarda myelopati semptomları da sorgulanmaları ve myelopati düşündürecek muayene bulgularına dikkat edilmelidir(37,39). 31

39 Tablo 2: Myelopati düşündüren klinik özellikler (37,39). Semptomlar Ekstremitede beceriksizlik Dizesteziler Ekstremitede katılık Urge inkontinans Sık düşmeler Muayene bulguları Hiperrefleksi Spastisite Klonus Patolojik refleks (Babinski, Hoffman işareti) Lhermite bulgusu Yürüyüş anormallikleri Bazı durumlarda C6 radikülopati ile karpal tünel sendromunun ağrı presentasyonları arasında üst üste binme durumu sözkonusudur. Karpal tünel sendromunda hastalar semptomlarının sabah saatlerinde kötüleşmesinden yakınırlar. Her iki klinik durumun motor komponentleri de farklılık göstermektedir. Klasik olarak karpal tünel sendromunda motor defisit, median sinirin rekürren motor tenar dalı ile innerve olan abduktor pollisis brevis kasının muayenesi ile değerlendirilir, hastalarda tenar atrofi de olabilir. C6 sinir kökü ise, dirsek fleksörleri ve el bileği ekstansörlerine motor innervasyon sağlamaktadır. Spurling manevrası ile C6 radikülopatiye ait ağrı artarken karpal tünel sendromuna etkisi olmaz. El bileğinde median sinirin sıkışma bölgesine yapılan tinel testi ve el bileği fleksiyonu ile karpal tünel sendromu kliniği alevlendirilebilir(27). C7 radikülopatinin ekstansör digitorum, ekstansör pollicis longus-brevis, ekstansör kari ulnaris kaslarındaki güçsüzlük şeklindeki motor semptomları posterior interosseöz sinir (PIN) tuzaklanması ile karışabilir. PIN nöropatisinde duyusal semptomlar gözlenmemesi ve triseps ile el bileği fleksör kasları etkilenmemesi ile ayrımı yapılır(72). C8 radikülopati semptomları da ulnar nöropatiyle karışabilmektedir(2). C8 radikülopatide etkilenen fleksör digitorum profundus, fleksör pollisic longus kasları ulnar nöropatiden etkilenmemektedirler, 32

40 ayrıca ulnar nöropatide C8 radikülopatiden farklı olarak hissizlik, karıncalanma, ağrı gibi duyusal yakınmalar 4 ve 5. parmaklarda görülmekte olup el bileği üstünde görülmemektedirler(35). Spurling test, dirsekte tinel testi ve dirsek fleksiyonu testiyle de iki klinik ayrıştırılabilir(27). Klinisyenler, hastaların öyküsündeki kırmızı bayraklar a dikkat etmelidir. Ateş yüksekliği olması, açıklanamayan kilo kaybı, immunsupresyon varlığı, kanser öyküsü, gece ağrıları gibi bulgular varsa, tümör, metastaz ya da enfeksiyon gibi daha ciddi hastalıkların olabileceği düşünülmelidir. Ayrıca elde diffüz hissizlik ve beceriksizlik gibi sıklıkla periferik nöropati ya da karpal tünel sendromuna atfedilen bulgular; dengesizlik, urge inkontinans gibi sfinkter anormallikleri gibi myelopati semptomları da sorgulanmalıdır(27,37). Servikal radikülopati bulgularını taklit eden diğer olasılıklar da göz önünde bulundurulmalı, öykü ve nörolojik muayene ile gerekirse görüntüleme yöntemleri ve elektrofizyolojik incelemeler ile bu olasılıklar dışlanmalıdır(37). Özellikle predispozan faktörleri ve kronik hastalıkları olanlarda kompresyon olmadan da servikal köklerin etkilenebileceği göz önünde bulundurulmalı, non kompresif radikülopati nedenleri de dışlanmalıdır. Nonkompresif radikülopatinin olası nedenleri herpes zoster, HIV, Sitomegalovirüs, Lyme gibi enfeksiyonlar, vaskülit, sarkoidoz, diyabetik radikülopleksus nöropati, nöraljik amyotrofi(parsonage Turner sendromu) gibi inflamatuar hastalıklar, karsinomatöz menenjit ve lenfoma gibi maligniteler sinir içinde, çevre bağ dokuda, kan damarlarında inflamatuar değişikliklere yol açarak ya da direkt infiltrasyon ile non kompresif radikülopatiye neden olabilirler(39). 33

41 Servikal radikülopati bulgularını taklit eden hastalıklar (35,36,43): -Periferik sinir tuzaklanma sendromları: Tuzaklanan sinirin dağılım bölgesinde hipoestezi ve güçsüzlük beklenir. Karpal tünel sendromunda median sinirin dağılım bölgesi olan medial ilk 3 parmak ve opponens pollisis kasında; ulnar sinir tuzaklanmasında ise 4. ve 5. parmaklar ile başparmak adduktor kasında zafiyet mevcuttur. Tinel ve Phalen testlerinde pozitiflik, derin tendon reflekslerinin normal olması, KTS de sinir iletim çalşışmalarında anormal bulgular varken radikülopatide normal bulgular olması ile ayrılır. -Akut brakial pleksus nöriti (Nöraljik amyotrofi veya Parsonage-Turner Sendromu): Tipik olarak boyun, omuz ve kolda ciddi ağrı, takibinde günler ya da birkaç hafta içinde ağrı azalırken özellikle C5-C6 bölgesinde kol güçsüzlüğü gelişmesir. -Rotator cuff ve omuz bölgesi hastalıkları: Omuzda ve kol lateralinde dirseğe yayılan ağrı olması ile C5 radikülopatiyi taklit edebilir, ancak ağrının omuz hareketleriyle artış göstermesi, boyun hareketlerinden etkilenmemesi, duyu ve refleks muayenesinin normal olması ile ayırt edilir. -Herpes zoster: Dermatomal dağılımda nöropatik ağrı, takibinde tipik veziküler döküntü ortaya çıkmakatadır. -Torasik outlet sendromu: Kolun kullanımıyla artış gösteren kol ve omuz ağrısı, sıklıkla C8-T1 bölgesinde gelip geçici parestezi, nörolojik bulguların ve sinir iletim çalışmalarının genelde normal olması, vaskuler kompresyon varsa radial nabızda azalma mevcuttur. 34

42 -Pancoast sendromu: Brakial pleksus kompresyonuna bağlı omuz ve kolda ağrı, C8-T1 dağılımında intrinsikel kaslarında parestezi ve kas güçsüzlüğü, ipsilateral pitoz, myozis ve anhidrozis(horner sendromu). -Boyundan kaynaklanan somatik ağrılar: Servikal yapılardan (faset eklemler gibi) kaynaklanan ağrılardır, Servikal radikülopatiden farkı ağrının çok nadiren dirsek aşağısında hissedilmesi ve nörolojik muayenenin normal olmasıdır -Kardiyak ağrı: Tipik olarak sol omuzda ve sol kola yayılan ağrı olmaktadır. -Servikal spondilotik myelopati: Eşlik eden yürüme bozuklukları, mesane disfonksiyonu, üst motor nöron bulguları mevcuttur. Rotator cuff tendiniti, subakromiyel bursit, lateral epikondilit gibi kasiskelet sistemi hastalıkları da servikal radikülopati kliniğini taklit edebilir. Bu hastalıklara spesifik provakatif manevraların varlığı ve radikülopati muayene bulgularının yokluğu ile ayırıcı tanı yapılabilir. Üst trunkusu tutan brakial pleksopati varlığı C5 ya da C6 radikülopati kliniğiyle karışabilir. Periferik sinir tuzaklanmaları da radikülopati kliniğiyle karışabilir. Supraskapular nöropati C5 ya da C6, median nöropatiler C6 ve 7 radikülopati kliniğiyle karışabilir. C8 radikülopati ise ulnar nöropati ve torasik outlet sendromu ile karışabilir(31). Ağrı ve duyusal semptomlar olmadan tek başına güçsüzlük varsa tanı yeniden gözden geçirilmeli ve myelopati varlığı düşünülmelidir. Bazı hastalarda periferik median ya da ulnar sinir tuzaklanması olup servikal radikülopati kliniği ile maskelenebilir. C6 radikülopatideki ilk iki parmağa yayılan ağrı presentasyonu karpal tünel sendromu ile karışabilir. Karpal 35

43 tünel sendromunda hastalar semptomlarda sabah kötüleşmesi bildirmektedirler. Ek olarak iki kliniğin de motor bulguları farklıdır. Karpal tünel sendromunda motor defisit abduktor pollisis brevis kasının muayenesi ile ortaya konurken C6 radikülopatide ise biseps, brakioradial ve el bileği ekstansör kaslarında defisit beklenmektedir. Fizik muayene sırasında Spurling manevrası ile C6 radikülopati semptomları kötüleşirken, karpal tünel sendromu bulgularında değişiklik olmaz; el bileği ekstansiyondayken bakılan Tinnel bulgusu ise karpal tünel sendromu bulgularını arttırmaktadır. Benzer bir şekilde C8 radikülopati semptomlarının dağılımı da ulnar sinir nöropatisiyle karışabilmektedir. Spurling test ya da kubital tinnel testleri, iki kliniği birbirinden ayırmada yardımcı olabilmektedir(27). Spurling test gibi radikülopati manevraları ya da dirsekte ve bilekte tinel testi gibi periferik sinir kompresyon testleri ile C6 ve C8 radikülopati median ve ulnar sinir nöropatilerinden ayrılabilir. En sonunda ise elektromyografi ile sinir iletim çalışmaları kesin olarak ayırıcı tanıyı yapmaktadır. Ayrıca hem servikal sinir kökü seviyesinde hem de periferik sinir düzeyinde nöral kompresyon olan hastalarda olduğu gibi double crush fenomeni de gözlenebilir(27). Double crush fenomeni ilk kez 1973 yılında Upton and McComas tarafından tanımlanmış olup servikal radikülopatiyle birlikte eş zamanlı olarak aynı ekstremitede tuzak nöropatinin de olmasıdır. Bu hipoteze göre servikal kök lezyonu gibi sinirin proksimalindeki bir hasar akson boyunca aksoplazmik iletimi bozarak sinirin hasara karşı direncine bağlı olarak aksonun daha distal kısımlarında hasarlanmaya zemin hazırlamaktadır ve çoğu tuzak nöropatinin periferik sinirler arasındaki bu double crush fenomeninden kaynaklanmış olabileceği bildirilmektedir(35,51,52). Bu 36

44 fenomene yönelik yapılan pek çok çalışma, beklendiği üzere lezyonun distalinde sinir iletim çalışmasında akson kaybından ziyade demyeliniasyon göstergesi olan iletim yavaşlaması olduğunu bildirmektedir(51). Servikal radikülopati çok şiddetli düzeyde olmasa da distalde tuzak nöropatiye semptomatik ya da asemptomatik yine de neden olabileceği belirtilmektedir(52). Bu tuzak nöropatiler sıklıkla KTS olmak üzere, daha nadir olarak ulnar ve radial nöropatiler olabilmektedir Tanı yöntemleri Görüntüleme yöntemleri Görüntüleme yöntemleri ve elektrofizyolojik testler servikal radikülopati tanı ve lokalizasyonunda önemli rol oynamaktadırlar. Amerikan Radyoloji Koleji tarafından boyun ağrısı olan kişilerde ilk görüntüleme yöntemi olarak spondilitik değişiklikleri gösteren servikal düz grafiler önerilmektedir(27,36). Ancak konvensiyonel radyografiler, disk herniasyonlarını ve sinir kök ya da kord kompresyonlarını saptamada yetersiz kalmaktadırlar(36,37). Servikal radikülopati değerlendirilmesinde bilgisayarlı tomografi (BT) sınırlı bir değere sahip olsa da vertebral kemik yapıları değerlendirmede ise en hassas test bilgisayarlı tomografilerdir(37). BT yardımıyla foraminal aralığı daraltan kemik dekstruksiyonları, spur formasyonları, faset eklem artropatisi ya da posterior longitudinal ligamanda kemikleşme gibi anormal kemik oluşumları saptanabilir (27,36,37). BT, myelografi ile birlikte yapıldığında kemik yapıların kompresyona uğrattığı sinir kökleri de gösterilebilmektedir. BT myelografi kombinasyonu MR a benzer bir hassasiyete sahip olmasına rağmen yumuşak doku yapılarını 37

45 göstermedeki yetersizlik, kontrast madde verilmesi ve invaziv bir test olması myelografi kullanımını sınırlandırmaktadır(37). Bu nedenle, servikal radikülopati varlığını araştırmada tercih edilen görüntüleme yöntemi MRG dir. MRG ile yumuşak doku yapıları, intervertebral diskler, sinir kökleri ve hatta foramen içinde sinirin seyri bile görülebilmektedir(27,36). Disk herniasyonu ya da bulging, spinal kord yaralanması ve kompresyonu düşünülen durumlar ile myelopati düşündüren semptomlar, tümör, enfeksiyon şüphesi veya nörolojik defisitte progresyon gözlenmesi halinde MR inceleme endikasyonu mevcuttur(37). MRG bulguları ile hastaların semptomlarının korele olmasına dikkat edilmeli, asemptomatik kişilerde dahi spondilitik değişikliklerin olabileceği akılda tutulmalıdır(36,53). Ancak asemptomatik yetişkinlerin %33-52 sinde MR da belirgin anormalik izlenmiştir, bu durum MR incelemesinin aşırı duyarlı olabileceğini göstermektedir. Özellikle artan yaşla birlikte MR da yanlış pozitiflik oranı artış göstermektedir(2,4). Literatürde yanlış pozitiflik oranı 40 yaş altında %14, 40 yaş üstünde ise %28 olarak bildirilmiştir(1,2). Kardiyak pacemakerı olan veya MR a uyumsuz platin, protezi olan hastalarda BT tercih edilmelidir Elektrofizyolojik inceleme Görüntüleme yöntemleri haricinde, servikal radikülopati tanısında elektrofizyolojik incelemeler de yer almaktadır. Radikülopati değerlendirilmesinde elektrofizyolojik incelemeler yaklaşık 50 yıldır kullanılmaktadır(3,6). MRG, radikülopati tanısında ilk tercih edilen yöntem haline gelse de, MRG ile ilişkili bazı kısıtlılıklar nedeniyle EMG nin de önemli ve 38

46 tartışılmaz bir yeri vardır. MRG yapısal anormallikleri saptarken, EMG fonksiyonel anormallikleri ortaya koyarak avantaj sağlar, yapısal anormalliklerin fonksiyonel kayba yol açıp açmadığını belirler(2,3,4). Aşağıdaki durumlarda EMG açıkça endikedir(4); -Klinik olarak radikülopati düşünüldüğü halde MRG nin sonuç vermediği diyabetik radikülopati gibi metabolik ya da herpes zoster radikülopatisi gibi inflamatuar radikülopatilerde tanıyı doğrulamanın tek yolu EMG dir. -Klinik bulgular ile MRG arasında bir uyuşmazlık olup ek bir incelemeye gerek olduğunda ya da bazen aşırı duyarlı olan MRG ye bağlı yanlış cerrahi uygulamaları önlemek için EMG yapılması gerekmektedir. - Radikülopatinin, pleksopati ya da mononöropatilerden klinik olarak ayırt edilemediği durumlarda hem servikal radikülopati hem de boyun, kol ağrısına ve nöropatik semptomlara yol açabilecek diğer olası ayırıcı tanıları (tuzak nöropatiler, brakial pleksopati vb) tanımlayabilmesi nedeniyle iğne EMG ve sinir iletim inceleme yapılması gerekmektedir(4,26,36). Amerikan Elektrotanısal Tıp Derneği (AAEM) rehberine göre; servikal radikülopati için gereken standart incelemenin aşağıdakileri kapsadığı belirtilmektedir(54); 1- En az bir motor sinir iletim çalışması 2- En az bir duyu siniri iletim çalışması 3- İğne EMG Motor ve Duyu Sinir İletim Çalışması: Sinir iletim çalışmaları, rutin radikülopati incelemesinin önemli bir parçasıdır; radikülopatiyle birlikte 39

47 görülebilecek ya da radikülopati kliniğini taklit edecek hastalıkları dışlamayı sağlar(26,28). Sinir iletim çalışmalarında amplitüd, distal latans ve sinir iletim hızı incelenerek akson ya da myelin kaybı olup olmadığı değerlendirilir(35,36). Amplitüd ölçümü, sağlam aksonların sayısını gösterirken distal latans ve iletim hızı myelinizasyon derecesini gösterir(35,39). Rehbere göre, radikülopati çalışmasında olası bir mononöropati veya polinöropatiyi dışlamak için duyu ve motor sinir iletim çalışmasının mutlaka yapılması gerekmektedir (1,26,54). Radikülopatilerde anatomik ve patofizyolojik nedenlerden dolayı motor ve duyu sinir iletim çalışması normal olmalıdır (3,5,26,40). Radikülopatilerde kök basısı dorsal kök ganglionunun proksimalinde yer aldığından duyu sinirlerinin hücre gövdelerinin bulunduğu dorsal kök ganglionu ve preganglioner duyusal sinir lifleri radikülopatiden etkilenmemektedirler bu nedenle radikülopatilerde duyu sinir iletimleri normal olmaktadır (4,5,28,40). Eğer dorsal kök ganglionları da etkilenmişse, periferik duyu siniri de etkileneceğinden, bir periferik nöropati durumu söz konusu olur ve bileşik sinir aksiyon potansiyeli (BSAP) amplitüdlerinde düşme beklenir. Bu özellik pleksopatileri radikülopatilerden ayırt eden en belli başlı kuraldır(4,5). Bu nedenle duyu sinir iletimleri anormal bulunmuşsa pleksopati, periferik nöropati ve sinir tuzak nöropatilerinden şüphelenilmelidir. Motor sinir iletimi ise ağır radikülopati vakalarında ciddi akson kaybı varlığında etkilenebilir. Bunun nedeni proksimal kök lezyonunun distal motor aksonda Wallerian dejenerasyonuna yol açarak akson yitimi nedeniyle ilgili myotomda bileşik kas aksiyon potansiyeli(bkap) amplitüdünde düşme veya motor ileti hızında hafif derecede bir yavaşlama oluşturmasıdır(3,4). Radikülopati 40

48 eğer yeteri kadar akson dejenerasyonuna neden olduysa(motor aksonların %50 den fazlası), akson yitimi nedeniyle uyarılabilen kas lifi sayısında azalma olacağından BKAP amplitüdünde düşme gözlenir (2,3,5,26,28,55). BKAP değişiklikleri tek kök lezyonlarında nadirdir, bunun nedenlerinden ilki kök motor liflerinin küçük bir kısmının dejenere olmasıdır. Diğer bir nedeni ise, incelenen bir kas birden fazla kökten innerve olduğu için, bir segmentteki lezyona rağmen diğer kök sağlam kaldığından rutin motor sinir iletim hızında ve amplitüdünde değişiklik beklenmemektedir (2,3,5,55). Ancak ileri bir kök tutulumunda ciddi akson kaybı olması durumunda ya da birden fazla kökün etkilendiği radikülopatilerde incelenen kası innerve eden birden çok kökte aksonal dejenerasyon olduğu için BKAP amplitüdünde küçülme olabilir(3,55). Kronik radikülopatilerde akson kaybı kronikleşse de reinnervasyon yeteri kadar olduysa BKAP normal elde edilebilir(5,56). Motor sinir iletim çalışmasında değerlendirilen diğer bir faktör geç yanıtlardır. Rutin sinir iletim çalışmalarıyla sinirlerin distal segmentleri değerlendirilirken geç yanıtlar ile periferik sinirlerin proksimal segmentlerin değerlendirililebilmektedir. Geç yanıtlar, F yanıtı ve H refleksinden oluşmaktadır. H refleksi, hem motor hem duyu liflerini ilgilendiren monofazik bir reflekstir. Üst ekstremitede median sinirin el bileğinde uyarılmasıyla C6-C7 köklerden innerve olan fleksör karpi radialis kasından elde edilir ancak pratikte uygulanabilen H refleksi, S1 kökünden innervasyon alan gastroknemius-soleus kasından elde edilen H refleksi olduğundan sadece S1 kökünün değerlendirilmesinde kullanılır, servikal radikülopati tanısında yeri yoktur. F dalgası; motor sinir liflerin 41

49 uyarıldığında antidromik olarak proksimale doğru ilerleyen impulsların medulla spinalise ulaşarak kendi motor nöronlarını yeniden ateşleyerek aynı kasta BKAP tan daha sonra oluşan daha geç latanslı ve daha küçük amplitüdlü ikinci bir yanıttır. Motor liflerin fonksiyonel bütünlüğünü değerlendirir. Latans, şekil ve büyüklük açısından çeşitlilik göstermektedir. Normal BKAP varlığında F yanıtı elde edilemiyorsa, uyarım noktasının proksimalinde sinir traktının herhangi bir yerinde iletim bloğu ya da <5-8 günden az çok yakın bir zamanda gelişen akson kaybını göstermektedir. Üst ekstremitede median ve ulnar, alt ekstremitede tibial ve peroneal sinirlerde çalışılabilir. EMG çalışmalarında F dalgasının latansı ve persistansı önem arzetmektedir. F dalgasının, motor sinirin kök dahil tüm proksimal segmentinde yol alması nedeniyle radikülopatilerde anormal bulunması beklenir. Ancak periferik sinirler birçok kökün birleşmesiyle oluştuklarından radikülopatilerde F dalgası sıklıkla normaldir. F dalgasının radikülopati incelemesi için sensitivitesinin düşük olmasının başka bir nedeni de kayıtlanan kastan spinal korda kadar olan uzun bir periferal segmenti değerlendirdiği için lezyon, periferik sinir, pleksus, kök, spinal korda hücre gövdesi gibi herhangi bir seviyedeki motor yolakta olabilir(2,3,4,5,26,28). İğne EMG: Sinir köklerinin fizyolojik durum ve bütünlüğünü yüksek bir duyarlılık ile gösterdiğinden, radikülopati tanısında en önemli incelemedir(4,5). İğne EMG ile sadece motor kök lifleri değerlendirilmektedir ve özellikle akson kaybı varlığı araştırılmaktadır(3,5). İğne EMG de kaslarda denervasyon potansiyelleri gibi anormal bulgular ve motor ünitlerin karakteristikleri incelenebilmektedir. Muayenede objektif kas güçsüzlüğü kanıtlanan hastalarda, 42

50 iğne EMG hem lezyonun segmental lokalizasyonunu, etkilenen kök düzeyini saptamaya yardımcı olur hem de akson kaybının varlığı, denervasyonun şiddeti, yayılımı ve süresine ilişkin değerli bilgiler sağlamaktadır ve radikülopati kliniğiyle yüksek oranda korelasyon göstermektedir(2,5,6,26,28,36,39). Radikülopati çalışmasında hem paraspinal hem de ekstremite kaslarına iğne EMG yapılmalıdır. Tek bir kökten innerve olan Rhomboid kası (C5 kök) dışında tüm kaslar birbirine komşu birkaç kökten innerve olmaktadır. Kök anormalliklerinin EMG ile lokalizasyonu aynı kökten ancak farklı periferik sinirlerden innerve olan kaslarda yani bir myotomda anormallik saptanmasına dayanmakta olup radikülopati tanısı için en güvenilir kanıttır(3,4,26). Standart bir iğne EMG çalışmasında incelenen üst ekstremiteye ait kaslar ve temsil ettikleri kök seviyeleri, C5-C8 paraspinal kaslar, deltoid (C5-6), biseps ( C5-6), triseps (C7-8), pronator teres (C6-7), ekstansör digitorum kommunis(c7-8), fleksör karpi radialis (C6-7), fleksör karpi ulnaris(c7-8), abduktor pollisis brevis(c8-t1), 1.dorsal interosseöz (C8-T1) olarak belirtilmektedir(54). Servikal myotomlar Şekil 8 de görülmektedir. Şüphelenilen myotom başta olmak üzere tüm myotomlardan kas örnekleri çalışılmalıdır. İğne EMG için incelenecek kasların seçimi kesin tanıyı sağlayabilecek kadar kapsamlı olmalıdır. Yeterli bir radikülopati çalışması, paraspinal kaslarla birlikte 5-7 adet ekstremite kasının değerlendirilmesini gerektirmektedir(3,57). Klinik şüphe halinde gerekirse incelenen kas sayısı arttırılabilir. Myotomal bir dağılımda nörojenik değişiklikler saptanan kaslar vakadan vakaya çeşitlilik gösterir, bunun nedeni kök lezyonlarının çoğunun parsiyel olması ve bir myotomdaki tüm kasların eşit olarak etkilenmeyecek 43

51 olmasıdır. İğne EMG sırasında bir myotomdaki ne kadar çok kasta anormallik saptanırsa elektrodiyagnostik tanı o kadar sağlamlaşır. Anormallik bulunması halinde bilateral radikülopatiyi dışlamak ve asemptomatik ekstremite kaslarında normal elektrofizyolojik bulgular olduğunu doğrulamak için karşı ekstremitede karşılaştırmak amaıyla birkaç kasa bakılması uygun olur(5,26). Temel bir servikal radikülopati çalışması C5-C8 paraspinal kaslar ile C5,C6,C7,C8,T1 spinal köklerinden innerve olan deltoid, biseps, triseps ve 1.dorsal interosseoz kaslarını içermelidir(4,5). Servikal radikülopati tanısı, aynı sinir kökünden fakat farklı periferik sinirlerden innerve olan 2 veya daha fazla kasta anormallik bulunması ile konur(2,3,5,26,54,58). Şekil 8: Üst ekstremite kaslarının myotomal dağılımı (55) 44

52 Radikülopati teşhisi için gereken iğne EMG bulguları, denervasyon göstergeleri olan fibrilasyon potansiyelleri, anormal giriş aktivitesi, pozitif keskin dalgalar, kompleks repetetif deşarjlar ve MÜP lerin azalmış katılımı ile reinnervasyon bulguları olan yüksek amplitüdlü uzun süreli MÜP ler, polifazik MÜP oranında artış olarak belirtilmiştir(6,28,37,54). Bu çeşitli EMG anormallikleri içinde akut denervasyonu gösteren fibrilasyonlar ve pozitif keskin dalgalar ile kronik denervasyonun göstergesi olan yüksek amplitüdlü uzun süreli MÜP ler radikülopati tanısı için en güvenilir EMG parametreleridir(4). İğne EMG nin zamanlaması önemlidir, bulgu saptanabilmesi için motor semptomların başlangıcından en erken 18-21gün sonra yapılmalıdır çünkü bu süre içinde pozitif keskin dalgalar ve fibrilasyon potansiyelleri gibi akut denervasyon bulguları saptanmayabilir(26,28,36,37,39). Fibrilasyon potansiyelleri; az sayıda dejenere olmuş motor liflerde MÜP değişiklikleri henüz ortaya çıkmamışken radikülopatilerde akut dönemde saptanabilen tek elektrofizyolojik anormallik olabilir(3,5,59). Önce paraspinal kaslar gibi daha proksimaldeki kaslarda ortaya çıkarlar daha sonra ekstremite kaslarında görülürler. Reinnervasyon proksimalden distale doğru olduğundan fibrilasyonlar oluştukları sırayla kaybolurlar. Radikülopati vakalarında lezyonu takiben 7-10 gün içinde paraspinal kaslarda, ekstremitelerde karşılık gelen myotomal dağılımda ise yaklaşık 21 gün sonra saptanabilirler(2,55,58,59). Semptomların başlangıcından 6 ay içinde bol miktarda bulunurlar, 6 haftadan sonra paraspinal kaslarda kaybolurlar, ekstremite kaslarında ise 1-2 yıla kadar devam edebilirler(5). 45

53 Paraspinal kasların da değerlendirilmesi incelemenin hassasiyetini arttırmaktadır(37,57,58). Paraspinal kasların değerlendirilmesinde pozitif keskin dalgalar, fibrilasyon potansiyelleri, kompleks repetetif deşarjlar var ise anormal olarak kabul edilmektedir. Paraspinal kaslarda kompleks repetetif deşarj varlığı tek başına anormal bir bulgu değildir. Paraspinal kaslar vücutta kompleks repetetif deşarjların normalde de görülebildiği üç kastan biridir, diğerleri iliopsoas ve sfinkter kaslarıdır. Bu nedenle sadece fibrilasyon ve pozitif keskin dalgalar ile birlikte görüldüğünde anlamlıdır. Paraspinal kaslar, anterior primer ramustan innerve olan ekstremite kaslarının aksine posterior primer ramustan innerve olmaktadırlar(4). Paraspinal kaslarda anormallik saptanması posterior primer ramusta aksonal tutulumun göstergesidir(3,55). Pleksuslar anterior primer ramustan oluştukları için pleksopatilerde paraspinal kasların normal olması beklenir. Paraspinal kaslarda anormallik saptanması servikal radikülopatiyi brakial pleksopatiden ayırmaktadır(37). Paraspinal kasları incelemenin diğer bir avantajı fibrilasyon ve pozitif keskin dalgaların ekstremite kaslarından yaklaşık bir hafta önce paraspinal kaslarda ortaya çıkmasıdır. Eğer hastada posterior spinal cerrahi geçirme öyküsü var ise posterior primer ramusun perioperatif hasarı nedeniyle de paraspinal anormallikler ortaya çıkabileceğinden paraspinal kaslar değerlendirilmeye alınmamaktadır(3,4,54). Paraspinal kasların değerlendirilmesi farklı çalışmalarda önem açısından çeşitlilik göstermektedir. Paraspinal fibrilasyon potansiyelleri ve pozitif keskin dalgaların iğne EMG deki tek anormallik olduğu hastalar farklı serilerde %5-%40 arasında değişmektedir. Bu çeşitliliğin çalışma metodolojisine bağlı olabileceği 46

54 belirtilmiştir. Mesela, bir çalışma iğne EMG de paraspinal anormalliklerin ortaya çıkması için elverişli bir zaman olan 14 günden az süredir semptomları olan hastaları kapsıyor olabilir. Bazı çalışmacıların deneyimlerine göre iğne EMG nin semptomların başlangıcından sonra 3 haftadan daha yakın bir zaman içinde yapılmadığı takdirde ekstremite kaslarının aksine paraspinal kaslarda denervasyon potansiyellerinin nadir olacağını belirtmişlerdir(3). Erken dönemde akut radikülopatide yaklaşık bir haftada paraspinal kaslarda anormallik ortaya çıkması beklenir, ancak ilk olarak normale dönecek kaslar da onlardır. Bu nedenle elektrodiyagnostik incelemenin zamanlamasına bağlı olarak hastada anormal bulgu saptanmayabilir(40). Radikülopati incelemesinde iğne EMG yardımıyla lezyonun süresi de tespit edilebilmektedir. İncelenen kaslarda MÜP şekil ve amplitüdleri normal olup istirahat halindeki kasta pozitif keskin dalga ve fibrilasyon gibi spontan denervasyonlar saptanıyorsa akut bir motor akson kaybına işaret eder. Spontan denervasyon varlığı en az 3 haftalık bir süreci belirtmektedir. Sinir kök hasarından sonra 6 haftadan 26 haftaya kadar denerve kas liflerinin erken evre reinnervasyon bulgusu olan polifazik MÜP lere rastlanır, bu dönemde MÜP lerin konfigürasyonu da instabil ve değişkendir. Biraz daha zaman geçtikten sonra reiinnervasyon tamamlanmaya başlar ve kronik lezyonun karakteristik özellikleri olan uzun süreli dev MÜP ler ortaya çıkar. Bu MÜP değişiklikleri reinnerve kastaki histopatolojik değişiklikleri gösterdiğinden kalıcıdır ve motor ünit yeniden hasarlanmadıkça değişmeden kalır. MÜP ler, belirgin bir motor akson kaybı olduğunda hasar öncesi morfolojilerine bir daha geri dönemezler. Bu kronik 47

55 nörojenik değişiklikler semptomların başlangıcından yıllar sonra bile devam ederler(5,26,28) Akson kaybının şiddeti, iğne EMG ile motor ünit kaybının derecesi değerlendirilerek derecelendirilebilir. Motor ünite kaybı, motor ünite aksiyon potansiyellerinin rekrütman katılım derecelerinin subjektif bir ölçümüyle değerlendirilebilir. Rekrütman yani katılım, kontraksiyon gücünün artmasıyla birlikte yeni motor ünitelerin kasılmaya eklenmesidir. Akson kaybının şiddetini saptamak için hem BKAP amplitüdleri hem de motor ünite potansiyellerinin rekrütman dereceleri değerlendirilmelidir. Nörojenik bir süreçte motor ünitelerin azalmış rekrütman derecesiyle kas zaafiyetinin derecesi arasında bir korelasyon mevcuttur(26). Gelişen radyolojik yöntemlere rağmen servikal radikülopatinin seçilmiş hastalarda doğru ve güvenilir tanı yöntemi olarak geçerliliği korunmaktadır. Literatürde cerrahi yapılan radikülopati olgularında preoperatif iğne EMG bulguları ile cerrahi sırasında gözlenen kompresyona uğramış kök düzeylerinin korelasyonunu inceleyen çalışmalar mevcuttur. Partenen ve arkadaşları, opere edilen 66 servikal radikülopati vakasının 50 sinde (%76) iğne EMG ile doğru lokalizasyon saptandığını bildirmişlerdir. Shea ve arkadaşlarının yaptığı başka bir çalışmada opere edilen 14 vakanın 13 ünde; Crane ve Krusen in yaptığı çalışmada ise opere edilen 69 vakanın 62 sinde iğne EMG bulguları ile cerrahi sırasında gözlenen patolojik kök düzeylerinin korele olduğu belirtilmiştir(6,60). Elektrodiyagnostik testlerin hasta açısından risklerine bakıldığında elektrik stimulasyonu ve iğne kullanımı nedeniyle geçici bir rahatsızlık hissi, hematom, 48

56 çürük ve enfeksiyon düşünülebilir. İğne EMG nin klinisyen için riskleri ise hastaya kullanılan iğnenin yanlışlıkla batırılması sonucu hepatit, HIV veya diğer bulaşıcı hastalıklara maruz kalmaktır. Tecrübeli kliniklerde EMG eğitimi almış klinisyenler tarafından yapıldığında bu riskler en aza inecektir Tedavi Tedavinin ana amacı ağrıyı gidermek, nörolojik fonksiyonları düzeltmek ve rekürrensi önlemektir (37,39,61). Literatüre göre servikal radikülopati %31.7 oranında rekürrens göstermekte olup %26 sı cerrahiye gitmektedir(6). Tedavi seçenekleri semptomların akut ya da kronik olmasına ve şiddetine göre çeşitlilik gösterir. Servikal radikülopati tedavisinde konservatif (non-operatif) tedaviler ya da cerrahi tedavi yapılmaktadır. Tedavi modalitelerini değerlendiren iki geniş çalışmada, servikal radikülopatili hastaların %75-90 ına konservatif tedavi modaliteleri uygulanmış, az bir kısmı konservatif tedaviler ile iyileşme gösterememiştir. Nörolojik defisiti olan ve patolojisi saptanmış olan hastalara erken dönemde cerrahi işlem gerektiği belirtilmektedir(27,50,62). Non-operatif tedavilerde ilk tercih sıklıkla asetaminofen ve non-steroid antiinflamatuar ilaçları (NSAII) içeren analjezik ajanlardır. Ağrıya yol açan inflamatuar cevabı azaltmaları nedeniyle erken dönemde sıklıkla tercih edilen ilaçlardır. Renal ve gastrik toksisite yapabilecekleri akılda tutulmalıdır. NSAII, akut dönemde semptomları yatıştırmaya yardımcı olurlar. Hastanın yaşına, ilaç etkileşimlerine ve diğer komormid faktörler göz önünde bulunarak secilen uygun NSAII ile 2 hafta teraöpotik dozda tedavi ile diğer tedavi seçeneklerini tolere 49

57 edebilecek düzeyde ağrıda azalma sağlanmaktadır. Siklobenzaprin ve Tizanidin içeren kas gevşeticiler etkilenen alanlarda kas gerginliğini azaltarak boyun ağrısının yatışmasına yardımcı olurlar(36,37,39,43,61). Etkinliği kanıtlanmamış olsa da steroidler akut dönemde oral 1 mg/kg/gün dozunda tercih edilebilmektedir, 2-3 hafta içinde azaltılarak kesilir. Uzun süreli kullanımı avaskuler nekroz, hiperglisemi, kilo alımı, duygudurum değişiklikleri yapabilir. Oral steroid tedavisine yanıt kortikosteroid enjeksiyonundan fayda görüp görmeyeceğine yönelik yol gösterici olur(36,39,42). Cerrahiyi kabul etmeyen ya da cerrahi sonrası ağrıları devam eden hastalarda ise trisiklik antidepresanlar ve venlafaksin radiküler ağrıda ılımlı bir rahatlama yapmaktadır(36,39,42). Retrospektif ve prospektif bazı kohort çalışmalarında translaminar ve transforaminal epidural steroid enjeksiyonlarının, hastaların %60 ında radiküler ağrıda uzun dönem rahatlama sağladığı belirtilmektedir(37,63,64). Bununla beraber, bu enjeksiyonların nadir olsa da ciddi nörolojik sekellerle sonuçlanabilecek spinal kord veya beyin sapı enfarktı gibi komplikasyonlara yol açabileceği belirtilmektedir(37,65). Non-operatif terapi, medikal tedavi haricinde aktif ve pasif tedavileri içermektedir. Pasif tedaviler, collar ile immobilizasyon ve semptomları agreve edici hareketlerden kaçınmayı kapsar(27). Servikal collar ile radikülopati seyri ya da şiddetinin iyileştirebileceğine ilişkin kanıt bulunmamaktadır. Buna ek olarak literatürde collar ile immobilizasyonun boyun kas yapısını zayıflatacağı ve doku hasarına yol açacağından uzun süreli kullanımından kaçınılması, iki haftadan kısa 50

58 süreli kullanımının gerektiği belirtilmektedir(27,36,37). Bu nedenle aktif terapiler daha çok tercih edilmektedir. Aktif terapiler arasında ergonomik boyun hareket egzersizleri, boyun relaksasyon ve manuel servikal traksiyon ile birlikte yüzeyel ısıtma yöntemleri bulunmaktadır(27,66). Literatürde TENS kullanımı, masaj, akapunktur ve ultrason kullanımı gibi yöntemlerden de bahsedilmektedir. Servikal traksiyon yöntemi ile servikal bölgeye güç uygulayıp çekmek suretiyle servikal segmentleri ayırmak ve intervertebral disklerin yol açtığı kompresyonu rahatlatmak amaçlanmaktadır. Boyun hareket egzersizleri ise, eklem açıklığını sağlamaya yönelik egzersizleri, izometrik ve progresif- direnç egzersizlerini içermektedir(37,61). Özellikle servikal traksiyon terapisi ile diğer non-operatif tedavi yöntemlerine göre ağrı skorlarında daha belirgin ancak geçici bir düzelme olduğu bildirilmektedir(27). Aktif terapi yöntemlerinin birbirlerine üstünlükleri olduğunu gösteren kesin kanıtlar olmadığından, literatürde bu terapi yöntemlerinin kombine olarak kullanılmasının daha faydalı olacağı belirtilmektedir(27,37). Epidural steroid enjeksiyonu da servikal radikülopatide tercih edilebilen invaziv tedavi modalitelerinden biridir. İnterlaminar ya da transforaminal uygulanabilmektedir. Bazı çalışmalarda %60 kadar hastada ağrıyı azalttıkları belirtilmiştir(39). Ancak epidural hematom, spinal enfarkt gibi komplikasyonları ve teknik uygulama zorluğu nedeniyle daha nadir tercih edilmektedir(27). Floroskopik guide yardımıyla yapılması komplikasyon riskini azaltır (39). Servikal radikülopati tedavilerinden bahsedilen başka bir literatürde ise krikopraktik manipulasyon (subluksasyona uğramış processus transversus'ların sinir kökleri üzerindeki baskısını azaltmak için vertebralara elle yapılan 51

59 müdahale) yönteminden bahsedilmektedir. Vakaların %80 inde birleşik ağrı skorlarında iyileşme olduğu belirtilirken, küçük serilerle yapılan başka bir çalışmada semptomlarda kötüleşme olan vakalar da bildirilmiştir(27). Diğer terapi yöntemlerine göre üstünlüğü olmadığı ve vertebral arter hasarı gibi katastrofik komplikasyonları nedeniyle önerilen tedavi yöntemlerinden biri değildir. Non-operatif tedaviler ile semptomlardaki gerileme, görüntüleme yöntemlerinde sinir basısında azalma ile korelasyon göstermektedir(3). Hastalar non-operatif tedavilerden fayda görmediklerinde ve uygun kriterleri taşıdıklarında cerrahi işlemler düşünülmektedir. Literatürde cerrahi işlemi için optimum zamanla ile ilgili kesin bir rehber yoktur(42). Genel pratikte, MRG ya da BT myelografide kesin servikal kök kompresyonunun gösterilmesi, spinal kord kompresyonu ve myelopati varlığı, klinik olarak belirgin ve progresif motor defisit olması, en az 6-12 haftalık non-operatif terapilere yanıtsız hayatı olumsuz etkileyen ısrarlı ağrı olması ve servikal instabilite varlığı cerrahi işlem için endikasyonlar olarak kabul edilmektedir(27,37,42). Cerrahi müdahaleler anterior ve posterior yaklaşım olarak 2 ye ayrılmaktadır. Uygun yaklaşım lezyon yerine, hastanın yaşına, omurganın anatomik yapısına (lordoz ya da kifoz) göre karar verilir(39). Anterior yaklaşım, servikal diskektomi ve korpektomiyi (vertebra korpusunun santralinin çıkarılması) içermekte olup, cerraha servikal lordozu düzeltme, vertabral kolonu stabilize etme ve sinir köklerini dekompresyonunu sağlama imkanı vermektedir(27,37). Karotid arter ve özefagus arasından girilerek vertebral kolonun anterioruna ulaşılarak yapılmaktadır(27). Patolojik intervertebral disk kaldırılarak yerine ya kemik (otogreft veya allogreft) 52

60 veya sentetik (karbon fiber ya da titanyum) greft konulur ve fiksasyon yapılır ya da bir şey konulmaz(27,37). Literatürde Matz ve arkadaşları tarafından sinirin anterior dekompresyonu ile ilgili çeşitli teknikler belirtilmektedir; anterior servikal dekompresyon ve füzyon, yalnız servikal diskektomi ve tam bir diskektomi olmadan anterior servikal foramenotomi(27,67). Anterior cerrahi yaklaşımda laringeal sinir hasarı, vokal kord hasarı, disfaji ve odinofaji gibi komplikasyonlar yaşanabilmektedir. Önceden cerrahi işlem yapılmış olma, radyoterapi alma öyküsü işlemi zorlaştıran faktörlerdir(27,68). Diğer bir cerrahi yaklaşım ise posterior yaklaşımdır. Sıklıkla multilevel dekompresyon durumlarında kullanılır. Posterior servikal laminoforaminotomi işlemi ile servikal sinirin dekompresyonu sağlanmaktadır. Laminektomi ya da laminoplasti (dekompresyon ve lamina rekonstruksiyonu) yapılabilmektedir. Bu işlemde etkilenen seviyede lamina ve faset eklem kesişme yeri açığa çıkarılarak sinir dekompresyonu yapılır(27,37,69). Posterior yaklaşımın avantajı, spinal hizayı koruması ve füzyon gerektirmemesidir. İleri yaş, servikal kifoz ve önceden posterior cerrahi yapılmış olmak işlem başarısını düşüren ve spinal deformiteye yol açan faktörlerdir(27). Literatürde her iki cerrahi yaklaşımın karşılaştırıldığı çeşitli çalışmalar mevcuttur. Herkowitz ve arkadaşlarının anterior servikal dekompresyon ve füzyon yöntemi ile posterior servikal laminoforaminotomi yöntemini karşılaştırdıkları ve hastaları ortalama 4.2 yıl takip ettikleri 33 hastalık bir çalışmada, anterior yaklaşımın %95, posterior yaklaşımın ise %75 oranda pozitif sonuçları olduğu gösterilmiştir. Aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamış ve bu nedenle her iki prosedürün de servikal radikülopati tedavisinde 53

61 mükemmel etkinlikleri olduğu sonucuna varılmıştır(27,70). Cerrahinin komplikasyonları ise; spinal kordun iatrojenik hasarı (<%1),sinir kök hasarı (%2-3),rekürren sinir felci (ses kısıklığı, %2, anterior yaklaşımdan sonra), özofageal perforasyon(<%1), enstrumantasyon ile ilgili sıkıntılar (kırılma, vidanın gevşemesi, <%5) olarak belirtilmektedir(37). 54

62 3. GEREÇ VE YÖNTEM Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı Klinik Nörofizyoloji Laboratuarı arşivinden Ocak 2006-Ağustos 2012 tarihleri arasında servikal radikülopati EMG si yapılmış olan hastaların EMG sonuçları incelenmiştir. Laboratuarımızdan servikal radikülopati şüphesiyle EMG istenen toplam 402 hasta taranmıştır. Servikal radikülopati ile uyumlu olabilecek boyundan omuza ve kola yayılan ağrısı olan hastalar çalışmaya dahil edilmiştir. Kliniği servikal radikülopati düşündürmeyen, motor nöron hastalığı ve brakial pleksopati tanısı olan olgular ile iğne EMG incelemesini kabul etmeyen ve önceden servikal radikülopati nedeniyle opere olan 222 hasta çalışmaya dahil edilmemiştir. Çalışmaya dahil edilen 180 hasta sadece ağrı ve parestezisi bulunan grup ile ağrı ve/veya paresteziye ek olarak nörolojik defisiti bulunan grup olarak iki ana grupta incelenmiştir. Hastaların klinik belirtilerine göre konulan klinik tanı ile elektrofizyolojik incelemeler sonucu konulan elektrofizyolojik tanıları karşılaştırılmış, incelemenin duyarlılığı araştırılmıştır. Servikal radikülopatiyle uyumlu olarak boyundan başlayıp omuz ve kola yayılan ağrı ve /veya parestezi tarifleyen hastalar, yakınmalarının dermatomal olup olmamasına göre C5-8 radikülopati veya nonspesifik olarak sınıflandırılmıştır. Dermatomal bir yayılım tarif etmeyen hastalar nonspesifik olarak kabul edilmiştir. Dermatomal yayılım tarifleyen hastaların klinik tanıları ise aşağıdaki tabloya göre konulmuştur(37)(tablo 3). 55

63 Tablo 3: Servikal radikülopatiyle ile ilişkili muayene bulguları Disk seviyesi Kök Ağrı yayılımı Kas gücü zayıflığı Skapulanın mediali, Deltoid, kolun dirseğe kadar dış supraspinatus, C4-C5 C5 kısmı infraspinatus Önkolun laterali, Biseps, başparmak brakioradialis C5-C6 C6 ve işaret parmağı el bileği ekstansörleri C6-C7 C7-T1 C7 C8 Skapulanın mediali, kol ve önkolun arka kısmı parmak ekstansörleri Omuz bölgesi, önkolun ulnar kısmı, beşinci parmak Triseps, el bileği fleksörleri, parmak ekstansörleri 1.parmak fleksörleri ve abduktörleri, intrinsik el kasları Duyu kaybı Kolun dış kısmı 1. ve 2. parmak Önkolun arka kısmı, 3. parmak 5. parmak - Refleks kaybı Supinator refleks Biseps refleksi Triseps refleksi Elektrofizyolojik incelemeler Neuropack (Nihon Kohden MEB-5504K) EMG ve Dantec Counterpoint cihazları ile yapılmıştır. Servikal radikülopati tetkiki için üst ekstremite sinir iletim çalışması ve iğne EMG çalışması yapılmıştır. Sinir iletim çalışmasında tetkik edilen taraf median ve ulnar sinir duyu ve motor iletimleri yapılmıştır. Kayıt ve referans elektrodu olarak 4x7 mm lik atılabilir yüzeyel elektrodlar, uyarı amacıyla 6 mm lik keçe uçlu, katod-anod mesafesi 23 mm olan yüzeyel elektrodlar kullanılmıştır. Motor sinir iletim çalışmasında uyarı darbe süresi 100 µs, süpürme hızı 5ms/cm, duyarlılık 1-10 mv/cm, bant geçiren filtre aralığı Hz olarak kullanılmıştır. Median ve ulnar sinirin seyri boyunca distal ve proksimal noktalarından tek tek supramaksimal uyarı ile uyarım yapılmıştır, distal motor latans (DL), motor iletim hızı (MCV), bileşik kas aksiyon potansiyeli (BKAP) ve F dalga latansı incelenmiştir. Akım şiddeti arttırılmasına rağmen, amplitüdün artmadığı nokta maksimal uyarım şiddeti olarak kabul edilmiştir. Maksimal uyarımın % 25 üstü 56

64 ise supramaksimal uyarım olarak kabul edilmiştir. Elektrod yerleşimleri göbektendon ilkesine göre yapılmıştır. Motor sinir iletim çalışması için kayıt elektrodu incelenecek sinirin innerve ettiği distal kasın göbeğine (son plak bölgesi), referans elektrodu ise kasın tendonuna yerleştirilmiştir. Distal ve proksimal uyarım noktalarından uyarı verilmiştir. Motor sinirin uyarılmasından sonra bileşik kas aksiyon potansiyeli (BKAP) kaydedilmiştir. Elde edilen BKAP'ın izoelektrik hattan ayrıldığı nokta başlangıç noktası olarak kabul edilmiştir ve latans bu noktadan ölçülmüştür. İletim zamanını elde etmek için distal latans, proksimal uyarım noktasındaki zamandan çıkarılmıştır. İki uyarı noktası arasındaki mesafe ölçülüp, iletim zamanına bölünerek motor sinir iletim hızı (MCV) ölçülmüştür. Ek olarak proksimal motor liflerin sinir iletim hızlarını ölçmek için F dalga latansı da ölçülmüştür. F dalgası, geç bir yanıt olup uyarı noktasından ön boynuz hücrelerine kadar motor liflerin afferent ve efferent arkların latansını gösterir. F dalgası, motor sinir iletim çalışmasında süpürme hızı 10 ms/cm ve duyarlılık 200 µv/cm şeklinde ayarlanarak supramaksimal uyarım ile median ve ulnar sinirlerin distal bölümü uyarılarak elde edilir. Median sinir motor iletim çalışması için kayıt elektrodu, Abduktor pollisis brevis kası göbeğine, referans elektrodu ise kasın tendonuna yerleştirilmiştir. Median sinir distal uyarımında kayıt elektrodunun 5 cm proksimalinde palmaris longus kası ve fleksör karpi radialis kası tendonları arası bilek kıvrımı hizasında uyarı verilerek distal latans elde edilmiştir. Proksimal uyarımda ise brakial arterin medialinden uyarı verilerek proksimal uyarım zamanı elde edilmiştir. Ulnar sinir motor iletim çalışması için kayıt elektrodu Abduktor digiti quinti kası göbeğine 57

65 yerleştirilmiştir. Ulnar sinirin distal stimulasyonu flexor carpi ulnaris tendonunun medialinde bilek hizasında, proksimal stimulasyonu dirsek sulkusu 4 cm altından ve dirsek üstü uyarım sulkusu 5-6 cm üstünden biseps ve triseps kası arasından verilmiştir. Ayrıca koltukaltı hizasından aksiler arter medialinden de uyarılmıştır. Duyu sinir iletim çalışmasında uyarı darbe süresi 100 µs, süpürme hızı 1ms/cm, duyarlılık µv/cm, bant geçiren filtre aralığı 20-2,000 Hz olarak kullanılmıştır. Duyu iletiminde ortodromik ölçüm yapılmıştır. Ortodromik yöntemde duyu sinir iletimi sinirin distal parçasının uyarılması ve sinirin proksimal parçası üzerinde bileşik sinir aksiyon potansiyelinin (BSAP) kaydedilmesiyle incelenir. Duyu sinir latans ölçümü BSAP ın negatif pik noktasından yapılmıştır. Duyu sinir iletim hızı mesafenin latansa bölünmesiyle elde edilmiştir. Median sinir için 2. parmaktan, ulnar sinir için 5. parmaktan verilen uyarılarla, bilek kıvrımında motor uyarım distal noktasından kayıt alınmıştır. İğne EMG çalışmasında konsantrik iğneler kullanılmıştır Hz aralığında bant geçiren filtre aralığı kullanılmıştır. Süpürme hızı istirahatte ve hafif kasıda 10 ms/cm, tam kasıda 100 ms/cm olarak; duyarlılık istirahatte 100 µv/cm, hafif kasıda 200 µv/cm-1 mv/cm ve tam kasıda 1 mv/cm olarak kullanılmıştır. C5-C8 paraspinal kaslar ile deltoid, biseps, triseps, abduktor pollisis brevis ya da abduktor digiti quinti kasları incelenmiştir. Gerekli olduğu durumlarda myotomal dağılımı göstermek için ekstra kas incelemesi yapılmıştır. Ekstremite kasları istirahatte, hafif kası ve tam kasıda değerlendirilerek spontan 58

66 denervasyon potansiyelleri (fibrilasyon ve pozitif keskin dalgalar) ile MÜP analizi yapılmıştır. Amplitüdü >3 mv ve süresi >15 msn olan MÜP ler dev MÜP olarak kabul edilmiştir. Paraspinal kaslarda ise spontan denervasyon potansiyelleri araştırılmıştır. Elektrodiyagnostik tanı kriteri olarak paraspinal kaslarda fibrilasyon veya pozitif keskin dalgaların varlığı ya da aynı segmentten ancak 2 farklı periferik sinirle innerve olan en az 2 ekstremite kasında fibrilasyon veya pozitif keskin dalgalar ya da dev MÜP saptanması olarak kabul edilmiştir. Bulguların tek ekstremite kasında olması halinde muhtemel, paraspinal kas veya en az 2 ektsremite kasında olması halinde kesin servikal radikülopati olarak kabul edilmiştir. Tüm istatistiksel hesaplamalar SPSS versiyon 11 kullanılarak yapılmıştır. P değeri <0,05 olan değerler anlamlı olarak kabul edilmiştir. İstatistik yöntemi olarak tanımlayıcı istatistikler, çokgözlü Ki-kare testi, grupların birbiriyle karşılatırmasından Fisher kesin Ki-kare testi uygulanmıştır. Gruplar arası ortalamaların önem farkına tek yönlü varyans analizi (ANOVA) ile bakılmıştır. 59

67 4. BULGULAR Ocak 2006 ve Haziran 2012 tarihleri arasında Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı EMG laboratuar arşivinden servikal radikülopati tetkiki yapılmış hastaların EMG bulguları incelendi. Toplam 180 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların 129 u kadın (% 71,7), 51 i erkek (%28,3) (K/E:2,52) idi. İncelenen hastaların tetkik sırasındaki yaş aralıkları yaş, kadınlarda ortalama yaş 48,2 (26-79) yıl, erkeklerde ortalama yaş 46,7 (20-77) yıl idi. Hastalar üç alt grupta incelendi: 1- Nonspesifik ağrı/parestezi grubu: Dermatoma uymayan ağrı/parestezi yakınması olan, nörolojik muayenesi normal olan hastalar 2- Nörolojik muayenesi anormal olan grup: Dermatomal ağrı/parestezisi olan ve anormal nörolojik muayene bulgusu olan hastalar 3- Spesifik ağrı/parestezi grubu: Dermatomal ağrı/parestezisi olan ancak nörolojik muayenesi normal olan hastalar Nonspesifik ağrı/parestezi grubunda toplam 144 hastanın 104 ü kadın (%72,2), 40 ı erkek (%27,8), ortalama yaşları 47,24 idi. Nörolojik muayenesi anormal olan grupta ise toplam 11 hastanın 2 si kadın (%18,2), 9 u erkek (81,8), ortalama yaşları 52,3 idi. Spesifik ağrı/parestezi grubunda toplam 25 hastanın 23 ü kadın (%92), 2 si erkek (%8), ortalama yaşları 47,56 idi. Gruplar arası yaşa göre karşılaştırma yapıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı(f=0.865, p=0.423)(şekil 9). 60

68 Şekil 9: Gruplara göre yaş dağılımı Hastaların semptom süreleri incelendiğinde, nonspesifik ağrı/parestezi grubunda 6 hastanın semptom süresine ulaşılamadı, 138 inde ortalama semptom süresi 28,2 ay (1-240 ay) saptandı. Nörolojik muayenesi anormal olan grupta 1 hastanın semptom süresine ulaşılamadı, 10 hastanın ortalama semptom süresi 42,1 ay (1-180 ay) saptandı ve spesifik ağrı/parestezi grubunda 1 hastanın semptom süresine ulaşılamadı, 24 hastanın ortalama semptom süresi 24,5 ay(1-120 ay) saptandı. Gruplar arası semptom süresi dağılımına bakıldığında istatistiksel anlamlı fark saptanmadı(f=0.655, p=0.521). 61

69 Şekil 10: Gruplara göre semptom süresi (median) dağılımı Çalışmaya alınan hastaların cinsiyetlerine bakıldığında nonspesifik ağrı/parestezi grubunda 104 kadın(%72,2), 40 erkek (%27,8) hasta, anormal nörolojik muayene grubunda 2 kadın(%18,2), 9 erkek (%81,8) hasta ve spesifik ağrı/parestezi grubunda 23 kadın(%92) ve 2 erkek (%8) hasta olduğu görüldü. Gruplar arası cinsiyet farkı mevcuttu( Pearson x 2 =20.6, p=0.000). Tablo 4,5 ve 6 da gruplar arası cinsiyet farklılıkları karşılaştırılmıştır. Tablo 4: Cinsiyet Nonspesifik ağrı/parestezi grubu ile nörolojik muayenesi anormal olan grup arasındaki cinsiyet karşılaştırılması Nonspesifik Ağrı/Parestezi Kadın 104 (%72.2) 2 (%18.2) Anormal Nörolojik Muayene Erkek 40 (%27.8) 9 (%81.8) p değeri