KONVEKTİF TEDAVİLERİN KARDİYOVASKÜLER KORUYUCU ETKİLERİ. Prof Dr Gültekin Süleymanlar Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi

Transkript

1 KONVEKTİF TEDAVİLERİN KARDİYOVASKÜLER KORUYUCU ETKİLERİ Prof Dr Gültekin Süleymanlar Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi

2 Kronik Böbrek Hastalığı & Mortalite

3 Genel Populasyon, Diyaliz ve Tx Hastalarında Kardiyovasküler Mortalite Oranları (USRDS) GP Erkek GP Kadın Yıllık mortalite (%) GP Siyah GP Beyaz Diyaliz Erkek Diyaliz Kadın Diyaliz Siyah Diyaliz Beyaz Tx Yaş (yıl)

4 Diyaliz Hastalarında Kardiyovasküler Mortalite ERA-EDTA verisi, dönemi, n= Diyaliz hastaları Risk: x10-20 Genel popülasyon de Jager et al. JAMA. 2009; 302(16):

5 SDBY ve Kardiyovasküler Mortalite Diyaliz hastalarının yaklaşık %50 sinde ölüm nedeni kardiyovasküler hastalıklardır

6 RRT Hastalarında Ölüm Nedenleri* TND 2011 KS Sonuçları 70 65,7 64,4 60 % ,3 44,8 KV 30 İNF ,5 12,4 0 HD PD RTx *: KV Olaylar: Kardiyak olay, SVO, P. emboli

7 Kardiyovasküler Hastalıklar Arteriyel hipertansiyon Sol ventrikül hipertrofisi Kardiyomyopati Konjestif kalp yetmezliği Koroner arter hastalığı Aritmi Perikardit Serebrovasküler hastalık Periferik arter hastalığı

8 GFH ve Kan Basıncı İlişkisi 120 ml/dk % GFH GFH KB HT Sıklığı 15 ml/dk SDBY ZAMAN (aylar, yıllar)

9 KBH ında Sol Ventrikül Hipertrofisi Prevalansı % > <25 HD Kreatinin Klirensi (ml/dk) Levin AJKD, 1996, Foley KI, 1995

10 SDBY ve Kardiyovasküler Mortalite Parfrey PS et al, NDT, 1996

11 KBH ında Kardiovasküler Risk Faktörleri Stenvinkel P et al. CJASN 2008;3:

12 Geleneksel KV Risk Faktörleri İleri yaş Erkek cinsiyet KV hastalıkla ilgili aile öyküsü Hipertansiyon Sigara içimi Yüksek LDL Kolesterol Düşük HDL Kolesterol Diabetes mellitus Obesite Fiziksel inaktivite Sol ventrikül hipertrofisi Hiperürisemi

13 Geleneksel Olmayan KV Risk Faktörleri Azalmış böbrek fonksiyonu Proteinüri Dislipidemi Yüksek lipoprotein(a) Anemi Anormal Ca/P dengesi-damar kalsifikasyonları Malnütrisyon İnflamasyon Oksidatif stres Hiperhomosisteinemi Protrombotik faktörler

14 Böbrek Fonksiyon Bozuklukları Toksik madde (üremik toksinler) birikimi Azotemi Üremik sendrom Sıvı-elektrolit dengesi bozukluğu Sodyum ve su retansiyonu / hipervolemi Hiperkalemi Hiperfosfatemi Asit baz dengesi bozukluğu Anyon gap artışı olan metabolik asidoz Endokrin bozukluk RAA aktivasyonu, PG ve kallikrein-kinin eksikliği; HT EPO azlığı; renal anemi Kalsitriol azlığı; osteomalasi Metabolik fonksiyon bozukluğu Hipoglisemiye yatkınlık (diabetiklerde)

15

16 Üremik Toksinler-1 Protein ve amino asit metabolizması yan ürünleri Üre (Itrah edilen total nitrojenin %80 ni) Guanidino bileşikleri (Guanidin, metil guanidin, dimetil guanidin, kreatinin, kreatin, guanidinosüksinik asit) Uratlar ve hipuratlar Nükleik asit metabolizması son ürünleri Alifatik amin metabolizması son ürünleri Aromatik amino asit metabolizması son ürünleri (triptofan, tirozin, fenil alanin, arginin) Diğer nitrojenli bileşikler (Poliaminler, myoinositol, fenoller, benzoatler, indoller)

17 Üremik Toksinler-2 İleri glikasyon son ürünleri (AGE) Ligand protein bağlanma inhibitörleri Somadomedin ve insülin inhibitörleri Orta molekül ağırlıklı maddeler (β2-mcg vs) Leptinler Hormonlar Eser elementler

18 Üremik Toksinler Düşük molekül ağırlıklı toksinler (<500 D) Orta molekül ağırlıklı toksinler (500-15,000 D) Büyük molekül ağırlıklı toksinler (>15,000 D)

19 Orta Molekül Ağırlıklı Toksinler / Proteine Bağlanan Toksinler ve Klinik Sonuçları Beta-2 mikroglobulin: Diyaliz amiloidozu; mortalite İleri glikasyon son ürünleri (AGE): İnflamasyon p-krezol: Mortalite, hastaneye yatış sıklığı Homosistein: Ateroskleroz Leptin: Malnütrisyon Eritropoez inhibitorleri: Anemi

20 Kardiyovasküler Hasara Neden Olabilen Üremik Toksinler Orta molekül ağırlıklı toksinler AGE Ang-A dinucleotide polyphosphates Ap5A Ap6A leptin TNF-a Suda eriyen küçük mol ağ. bileşikler ADMA guanidino acetic acid methylguanidine Proteine bağlı moleküller AGEc dinucleotide polyphosphates Ap5A Ap6A homocysteine indoxyl sulfate leptin pcs phenylacetic acid TNF-a Vanholder R et al. J Am Soc Nephrol 19: , 2008

21 Renal Replasman Tedavileri Hemodiyaliz Transplantasyon Klasik HD Alternatif yöntemler Gündüz HD Ev HD Günlük HD Gece HD Periton Diyalizi SAPD APD Canlı Preemptif tx Akrabadan BTx Akraba olmayan vericiden BTx Kadaverik

22 Diyaliz Oranları Karşılaştırılması* İNGİLTERE ARJANNTİN HİNDİSTAN MISIR FRANSA KORE TÜRKİYE MEKSİKA TAYVAN HD PD İTALYA ÇİN ALMANYA BREZİLYA JAPONYA ABD * 15 en büyük ülke sonuçlarına göre

23 Türkiye de RRT Oranları (2011 Yıl Sonu İtibariyle) % ,3 N: ,3 HD PD RTX RRT Türü

24 Diyalizin Temel İlkeleri Solüt (madde) transportu (eliminasyonu) Pasif diffüzyon Konveksiyon (solvent drag) Diyaliz membranına solütlerin adsorbsiyonu Su transportu (ultrafiltrasyon) Hidrostatik (HD) Osmotik (PD)

25 0 Renal Replasman Tedavilerinin Üremik Toksin Klirensi Açısından Karşılaştırılması Klirens (L/hafta) Böbrek Tx HDF HD high flux HD low flux Ure Kreatinin Vitamin B 12 β 2 -mikroglobulin Albumin Molekül Ağırlığı (Dalton)

26 Yeterli solüt klirensi Yeterli beslenme Asit-baz dengesinin kontrolü Sıklık ve süre Diyaliz Yeterliliği Biyouyumluluk Aneminin kontrolü Sıvı ve kan basıncının kontrolü Kalsiyum-fosfor dengesinin kontrolü

27 Hemodiyaliz Yeterliliği Yeterli HD dozu, HD hastalarında morbidite ve mortaliteyi belirleyen önemli parametrelerden biridir Haftada 3 kez HD e giren bir hastada HD yeterliliğinde asgari değerler; Üre azalma oranı > %65 Kt/V > 1.2 olmalıdır (en az) Kt/V hedefi 1.4 olmalı (KDOQI Guideline 2006)

28 Hemodiyaliz Dozu Belirleyicileri HD süresi (4-8 saat) Kan akım hızı Diyalizör (membran) yapısı ve yüzey alanı Diyalizatın akım hızı ve niteliği Resirkülasyonun varlığı /derecesi Hastanın ağırlığı; V (üre dağılım hacmi) = Ağırlık x 0.6

29 Küçük Molekül Ağırlıklı Solüt Klirensi (Üre Klirensi) Kan akım hızı ( ml/dk) Diyalizat akım hızı ( ml/dk) Diyalizör yüzey alanı (1,2-2 m 2 ) Diyalizörün yapısı ve geçirgenliği (por sayısı, yapısı)

30 Yeterli HD Dozunun Yararları Üremik semptomların kontrolü Yeterli beslenmenin sağlanması İyi sıvı volümü /kan basıncı kontrolü İnflamasyonun azalması Üremik kemik hastalığının kontrolü Metabolik asidozun kontrolü Anemi kontrolünün kolaylaşması Uzun dönem HD komplikasyonlarının sınırlandırılması Sonuç olarak morbidite, mortalite ve maliyet azalması

31 Konvansiyonel Hemodiyalizde Etkinlik Artışı Nasıl Sağlanır Kt/V hedefi 1.4 veya üstünde olmalı Diyaliz süresi uzatılabilmeli Kan akım hızı mümkün olduğunca yüksek tutulmalı Diyalizör yüzey alanı artırılabilmeli Diyalizat akım hızı artırılabilmeli Diyalizörde resirkülasyon olasılığı minimize edilmeli

32 Konvansiyonel Diyalizde Günümüz Gerçekleri Teknoloji ve hasta bakımındaki önemli gelişmelere rağmen kronik diyaliz hastalarında mortalite hala yüksektir (yıllık mortalite yaklaşık %15-20) Konvansiyonel diyalizde, diyaliz dozunun arttırılmasının sağkalımı arttıracağı düşüncesi kanıtlanamamıştır; HEMO Çalışması (HD; doz, güncel > K/DOQI hedefleri) ADEMEX (PD; doz haftalık Kt/V >1,7) Am J Kidney Dis. 2010; 55(Suppl 1):S1. N Engl J Med. 2002;347(25):2010 J Am Soc Nephrol. 2002;13(5):1307

33 Konvansiyonel Diyalizin Zayıf Yönü Konvansiyonel diyaliz düşük mol. ağırlıklı üremik toksinlerin eliminasyonunda etkili (difüzyon bazlı transport) Ancak orta ve büyük mol ağırlıklı üremik toksinleri uzaklaştırmada yetersiz; Molekül ağırlığı Plazma konsantrasyonu Proteine bağlanma Diyaliz uzunluğu Membran geçirgenliği Konvektif transport

34 Konvektif Diyaliz Tedavileri-1 Konvektif solüt transportu Solütün elenme (seiving) katsayısı Yüksek TMB Sekonder membran oluşumu Konsantrasyon polarizasyonu Kronik RRT olarak uygulama şekilleri (Evre-5 KBH) Hemofiltrasyon Hemodiafiltrasyon Sürekli RRT olarak uygulama şekilleri (ABH)

35 Konvektif Diyaliz Tedavileri-2 Replasman sıvısı infüzyon yöntemleri Postdilüsyon Predilüsyon Middilüsyon Yerine koyma sıvısı İzotonik bikarbonat bazlı solusyonlar Ultrapure diyalizat Membranlar

36 Ultrapür Diyalizat Standart Diyalizat Ultrapür diyalizat Steril diyalizat Bakteri limiti (CFU/ml) < <0.1 <10-6 Endotoksin limiti *(EU/ml) <0.25 <0.03 <0.03 * LAL yöntemi

37 Ultrapür Diyalizat & Yararlı Etkiler Standart diyalizata kıyasla ultrapür diyalizat ile daha düşük IL-6 ve CRP düzeyi rezidüel renal fonksiyonları koruma kuru ağırlık, serum albumin, IGF-1 ve npcr da artış Ultrapür diyalizat ile, CRP ve beta-2 mikroglobulin düzeyinde azalma Hb düzeyinde artma Schiffl H. NDT 2001 Arizono K. Blood Purif 2004 Ultrapür diyalizat ile daha iyi lipid profili Trigliserid düşüşü, HDL artışı Schiffl H. Ther Apher Dial 2010

38 Ultrapür Diyalizat Kullanımının Sitokin Üretimi Üzerine Etkisi (IL-1ß) Diyalizatta bakteriyel üreme (CFU/ml) 2 (0-25) 385 ( ) 0 (0-1) Whole Blood IL-1ß pg/ml p<0.05 o o o o o o o o o p<0.05 Diyaliz kalitesi: Ultra-pür Standart Ultra-pür Ultrapür diyalizat kullanımı ile IL-1 üretimi azalıyor (low-flux diyalizer) o o o o Re: G Lonnemann et al., Blood Purif; Suppl. 2: 6-10 (1997)

39 Ultrapür Diyalizat Kullanımının Sitokin (IL-6) Ve ß2-mikroglubulin Sentezi Üzerine Etkisi Standart diyalizat 36 Standart diyalizat 40 IL- 6 pg/ml Ultrapür diyalizat ß2-m mg/l Ultrapür diyalizat ß2-m mg/l Diyaliz saatler Diyaliz saatler 20

40 Ultrapür Diyalizat Kullanımının Karpal Tünel Sendromu Gelişimi Üzerine Etkisi Karpal tünel sendromu oluşumu (%) Standart diyalizat n = Ultrapür diyalizat n = J. Berland et al., NDT, 10 (Suppl.10): (1995)

41 Diyalizör Membran Yapısı & Üre Klirensi Genellikle membranların duvar kalınlığı azaldıkça, porların sayı ve çapı arttıkça üre klirensi artar Günümüzde kullanılan işlenmiş selüloz ve sentetik (polisülfon, poliamid, polietersülfon, PAN) membranların birim yüzey alanı başına üre klirensi değerleri arsında küçük farklılıklar vardır

42 Diyalizörlerin Etkinliği UF katsayı değerine (KUf) göre sınıflanır. KUf değeri, diyalizörün, 1 mmhg TMB ında, 1 saatte kaç ml ultrafiltrasyon yaptığını ifade eder. Buna göre; Low-flux diyalizörler: KUf değeri, <10 ml/saat/mmhg olanlar Yüksek etkinlikli diyalizörler (high efficiency): KUf değeri, ml/saat/mmhg arasında olanlar (ABD de 8-14 ml/saat/mmhg) High-flux diyalizörler: KUf değeri, >20 ml/saat/mmhg olan diyalizörlerdir. EBPG. NDT 2002;17(suppl 7);32-44.

43 Dünyada High Flux Kullanımı (2010) ,9 99, , Avrupa ABD-Kanada Japonya

44 Türkiye de Prevelan HD Hastalarında Diyalizör Tercihleri (Son 7 Yıl) 70 67,2 68,5 65,3 60 % ,8 19,1 13,9 6, ,7 20,8 25, Semisentetik Sentetik High-flux

45 High Flux Diyalizör Avantajları Kanıtlanmış klinik üstünlükler Daha iyi düşük molekül ağırlıklı toksin klirensi Daha iyi ORTA molekül ağırlıklı toksin klirensi Daha düşük beta-2 mikroglobulin düzeyi Daha iyi anemi tedavisi Daha iyi lipid profili Daha iyi sağkalım bildiren pek çok gözlemsel ve retrospektif çalışma» Bloembergen WE, Am J Kidney Dis 1999» Hornberger JC, J Am Soc Nephrol 1992» Koda Y, Kidney Int 1997» Port FK, Am J Kidney Dis 2001» Krane V, Am J Kidney Dis 2007

46 Diyalizör ve Beta-2 mikroglobulin klirensi Low-flux diyalizörlerin beta-2-mikroglobulin klirensleri oldukça düşüktür Beta-2 mikroglobulinin HD ile uzaklaştırılmasında por çapı geniş high-flux diyalizörler etkilidir Bu amaçla K uf >değeri 20 olan high-flux diyalizörler uygundur Hem KDOQI-2006 hem de Avrupa kılavuzları yeterli beta-2- mikroglobulin klirensi için high-flux diyalizör kullanımını önermektedirler Beta-2 mikroglobulinin klirensi daha çok konveksiyonla olduğundan, hemofiltrasyon gibi konvektif tedaviler HD ye daha üstündür

47 Konvektif Diyaliz Tedavilerinin Biyokimyasal Etkileri Konveksiyonla daha büyük molekül ağırlıklı üremik toksinlerin daha fazla eliminasyonu sağlanır High-flux biyouyumlu membran kullanımı sitokin salınımı azaltır Yüksek kaliteli diyalizat (ultrapure) nedeniyle bakteri ve endotoksin maruziyeti çok azalır, sonuçta sitokin yapımı azalır

48 Konvektif Diyaliz Tedavilerinin Klinik Etkileri Kardiyovasküler etkiler Hemodinamik stabilite; hipotansif epizodlarda azalma Daha iyi kan basıncı kontrolü Kalp hipertrofisinde gerileme Dislipidemi profilinde düzelme Hematolojik parametreler Anemi ve EPO direnci daha düşük Malnütrisyonda azalma? Diyaliz amiloidozu üzerine olumlu etki? Yaşam kalitesi daha iyi Gelişme geriliği üzerine olumlu etki Hasta sağkalımı?

49 HEMO Çalışması (2002) 2x2 faktöriyel: Yüksek doz (spktv 1.65) & standart doz (spktv 1.25) HF & LF diyalizerin sağkalım üzerine etkilerini karşılaştırdı Hasta sayısı:1846, süre: 6 yıl ANA SONUÇ: HF ile mortalite riskinde yalnızca %8 azalma ve bu istatistik olarak anlamsız (RR: 0.92, %95 GA , p=0.23 HF ve LF arasında anlamlı fark yok N Engl J Med. 2002;347(25):2010

50 MPO çalışması (2008) 647 diyalize yeni başlayan hasta (Avrupa) Başlangıçta serum alb <4 g/dl içleme kriteri, sonradan alb >4 g/dl olanlar ilave (%24) Minumum izlem süresi 3 yıl, yıllarında HF ve LF gruplarına randomizasyon Primer sonlanım: Tüm nedenli ölümler ANA SONUÇ: HF kullanımı ile mortalite riskinde %24 azalma (RR: 0.76, %95 GA , p=0.09) HF ile daha az beta-2 MG birikimi (Delta beta-2 MG: HF kolunda 4.4 mg/l, LF kolunda 8.0 mg/l) 50

51 MPO çalışması (2008) Alt grup analizlerinde; Serum albumin < 4g/dl olanlarda HF kullanımı ile mortalite riskinde %39 azalma (RR=0.63, %95 GA , p=0.01) Diyabetik grupta HF kullanımı ile mortalite riskinde %38 azalma (RR=0.62, %95 GA , p=0.056) Locatelli F, J Am Soc Nephrol 2008

52 Ülkemizde HF Ve LF Kullanımı İle Klinik Sonuçlar (EÜTF) URR >0.65 hasta oranı (%) , %100 FMC HF Türkiye kullanımı TND Registry %25 HF kullanımı olan merkezler olan merkezler %100 HF kullanımı olan merkezler %25 HF kullanımı olan merkezler HF kullanımı ile daha yüksek üre temizlenme oranı ve daha az hipoalbüminemi

53 Ülkemizde HF Ve LF Kullanımı İle Klinik Sonuçlar (EÜTF) 11,6 11,4 11,55 Hb (g/dl) Epo kullanan hasta oranı (%) 62,7 11, , ,2 10, ,6 FMC Türkiye %100 HF kullanımı olan merkezler TND Registry %25 HF kullanımı olan merkezler 54 FMC Türkiye %100 HF kullanımı olan merkezler TND Registry %25 HF kullanımı olan merkezler HF kullanımı ile daha yüksek hemoglobin düzeyi ve daha az Epo kullanan hasta oranı

54 HF ve Hasta Sağkalımı Hemen tümü pozitif gözlemsel, retrospektif çalışmalar HEMO Çalışması nda minimal ve istatistiksel olarak anlamsız sağkalım avantajı MPO Çalışması nda daha belirgin, istatistiksel anlamlılık sınırında sağkalım avantajı HEMO da diyaliz süresi >3.7 yıl olanlarda bariz avantaj MPO da albümin <4 g/dl olanlarda ve ayrıca diyabetiklerde bariz avantaj

55 EGE Çalışması (ClinicalTrials ID, NCT ) Hemodiyaliz hastalarında membran geçirgenliği ve diyalizat kalitesinin kardiyovasküler sağkalım üzerine etkisi Prospektif, randomize ve kontrollü çalışma High-flux & low- flux membran kullanımı Ultrapür diyalizat & standard diyalizat 2x2 faktöriyel 704 prevalan HD hastası, 4 yıl izlem Primer sonlanım: Fatal ve nonfatal KV olay gelişimi

56 HF/LF Gruplarında Sağkalım Fatal ve non-fatal KV-olaysız sağkalım HF LF p HF kullanımı RR= 0.73 (%95 GA ), p=0.12 HF LF p KV sağkalım (%) Tüm sağkalım (%) HF kullanımı ile daha iyi KV olaysız, KV ve tüm sağkalım eğilimi

57 Diyalizat Gruplarında Sağkalım Fatal and non-fatal KV-olaysız sağkalım (%) Oranları UD SD p UD için RR=0.90 (95%Cl ), p=0.60 Benzer sağkalım oranları UD SD p KV sağkalım (%) Tüm sağkalım (%)

58 Diyalizer Gruplarında Laboratuar Değerleri HF (n=352) LF (n=352) p Trigliserid (mg/dl) 165 ± ± Hemoglobin (g/dl) 11.2 ± ± Ferritin (ng/ml) 600 ± ± Kt/V, URR, PO4, albumin, CRP, kolesterol ve epo dozu benzer HF grubunda daha iyi lipid profili ve anemi yönetimi

59 β2 microglobulin (mg/l) Diyalizer Gruplarında Β 2 Mikroglobulin Baseline HF Final * * LF Flux gruplarında *:p<0.001 and HF ile β-2 mikroglobulin düzeylerinde azalma, LF grubunda artma

60 Diyabetik Hastalar (N=160) HF LF p KV-olaysız sağkalım (%) Tüm sağkalım (%) KV sağkalım (%) HF kullanımı ile birleşik KV olay riskinde %51 azalma (p=0.03) (Yaş, cinsiyet, KVH öyküsü ve HD süresi ile düzeltilmiş Coxregresyon analizi) Diyabetik hastalarda HF kullanımı ile daha iyi sağkalım

61 HD Süresi >3 Yıl Olan Hastalar (N=399) Ultrapür diyalizat & standard diyalizat RR %95 GA p Birleşik KV olay UD SD p hs-crp (mg/dl) 1.34 ± ± HD süresi 3 yıldan fazla olan hasta grubunda, ultrapür diyalizat grubunda daha düşük CRP düzeyleri ve daha iyi sağkalım

62 AVF Olan Hasta Grubu (N=576) HF LF p Birleşik KV-olaysız sağkalım (%) Tüm sağkalım (%) KV sağkalım (%) HF kullanımı ile birleşik KV olay riskinde %39 azalma (p=0.03). (yaş, cinsiyet, diyabet, KVH öyküsü ve HD süresi ile düzeltilmiş Coxregresyon analizi) AVF olan hastalarda HF HD ile daha iyi sağkalım

63 Mortalite Oranları:Karşılaştırmalı Analiz HEMO MPO EGE Mortalite azalması (%) P değeri AV fistül (%) EGE Çalışması ndaki AV fistüllü hastalar ayrı olarak değerlendirildiğinde (ki bu, tüm grubun büyük çoğunluğunu oluşturuyor), HF ile Fatal/non-fatal KV olay sıklığında %39 azalma (p=0.02) KV mortalitede azalma (LF %18.8, HF % 12.5; p=0.03) Total mortalitede azalma (LF %28.4, HF % 21.8; p=0.04)

64 AVF Olan Hastalarda HF-UD Kullanımı İle Sağkalım En İyi 67

65 Çalışma Öncesi HF Ve LF Kullanımı İle İlişki Çalışma öncesinde de LF kullanıp, çalışma süresince de LF kullananlarda en düşük sağkalım

66 EÜTF Sonuçları HF kullanımı ile daha iyi anemi yönetimi, lipid profili ve beta-2 MG klirensi AVF olan grupta HF kullanımı ile daha iyi hasta sağkalımı HF kullanımı ile diyabetik hastalarda daha iyi sağkalım Ultrapür diyalizat kullanımı ile Epo ihtiyacında azalma HD süresi 3 yıldan fazla olan hastalarda daha düşük CRP ve daha iyi hasta sağkalımı AVF olan hastalarda HF-UD kullanımı en iyi sağkalım oranı ile ilişkilidir.

67 Sonuç-1 Diyaliz hastalarındaki morbidite ve mortalitenin en önemli nedeni KV hastalıklardır KV hastalık oluşumunda geleneksel ve geleneksel olmayan risk faktörü sorumludur Üremik toksin retansiyonu en önemli patogenetik mekanizmalar arasındadır. Değişik molekül ağırlıklı çok sayıda üremik toksinin rolü vardır. Difüzyon bazlı konvansiyonel hemodiyalizle sağlanan başarı belirli bir düzeyde olup genel ve KV mortalite hala yüksek düzeyde devam etmektedir.

68 Sonuç-2 Diyaliz etkinliğinin ve KV korunmanın arttırılmasında HF/HDF gibi konveksiyon bazlı kronik diyaliz tedavi yöntemleri yeni bir açılım sağlayabilir. Konvektif tedavilerin önemli biyokimyasal ve klinik yararları gösterilmiştir. KV hastalığın önlenmesine ve kontrolün ilave katkı sağlayabilir Konvektif tedavilerin mortalite üzerindeki etkileri kanıtlanmamıştır. Ancak bazı hasta gruplarında pozitif kanıtlar vardır Kesin karar için iyi tasarlanmış uzun süreli randomize kontrollü çalışmalara gerek vardır.

69 SABRINIZ VE İLGİNİZ İÇİN TEŞEKKÜR EDERİM