Mugla Sitki Kocman Universitesi Egitim ve Arastirma Hastanesi, Deri ve Zuhrevi Hastaliklar Klinigi, Mugla, Turkey

Transkript

1 Olgu Sunumu dermatoloji North Clin Istanbul doi: /nci Ankilozan spondiliti olan hastada etanersept kullanımına bağlı gelişen püstüler erüpsiyon: Nadir bir yan etki Asude Kara, 1 Emine Tugba Alatas, 2 Hilal Semra Celebi, 2 Gursoy Dogan, 2 Yelda Dere 3 1 Mugla Sitki Kocman Universitesi Egitim ve Arastirma Hastanesi, Deri ve Zuhrevi Hastaliklar Klinigi, Mugla, Turkey 2 Mugla Sitki Kocman Universitesi Tip Fakultesi, Deri ve Zuhrevi Hastaliklar Anabilim Dali, Mugla, Turkey 3 Mugla Sitki Kocman Universitesi Tip Fakultesi, Tibbi Patoloji Anabilim Dali, Mugla, Turkey ÖZET Etanersept antiinflamatuar etkiye sahip tümör nekrozis faktör alfa (TNF-α) antagonistidir. Romatoid artrit, poliartriküler juvenil romatoid artrit, psoriatik artrit ve ankilozan spondilit gibi romatolojik ve dermatolojik hastalıklarda kullanılmaktadır. Bununla birlikte Etanersept kullanımına bağlı kutanöz ve sistemik yan etkiler ortaya çıkmaktadır. Ankilozan spondiliti olan hastamızda etanersept kullanımından sonra gövde ve palmoplantar bölgede yaygın püstüler erüpsiyon gözlendi. Burada ankilozan spondiliti olan hastada etanersept kullanımına bağlı nadir gelişen püstüler erüpsiyon tartışılmaktadır. Anahtar Kelimeler: Ankilozan spondilit; etanersept; püstüler ilaç erüpsiyonu. Etanersept insan kaynaklı, antiinflamatuar etkiye sahip ilk tümör nekrozis faktör-alfa (TNF-α) antagonistidir. Etanersept ilk olarak 1998 yılında FDA onaylı olarak romatoid artritte (RA) kullanılmıştır. Poliartriküler juvenil romatoid artrit, psoriatik artrit, ankilozan spondilit (AS) ve orta-şiddetli kronik plak psoriasis tedavisinde FDA onaylı olarak kullanılmaktadır [1]. Püstüler ilaç erüpsiyonları nadir görülen, etyolojisinde antibiyotikler daha sık olmak üzere kortikosteroidler, antiepileptik ajanlar, antihistaminikler ve nonsteroid antiinflamatuar gibi ilaçların yer aldığı erüpsiyonlardır [2]. Burada etanersept kullanımına bağlı nadir gelişen püstüler erüpsiyon sunulmaktadır. OLGU sunumu Yaklaşık 5 yıl önce AS tanısı konan 46 yaşında erkek hasta polikliniğimize ellerde, ayaklarda ve gövdede döküntü ve kaşıntı şikayeti ile polikliniğimize başvurdu. Bu şikayetlerinin AS nedeniyle başlanan etanersept tedavisinin 1. uygulaması sonrasında meydana geldiği öğrenildi. Döküntülerin 1.5 ay önce gövdede başladığı, ilacın 2. ve 3. kür uygulanması Geliş: December 26, 2014 Kabul: April 09, 2015 Online: July 24, 2015 İletişim: Dr. Asude Kara. Mugla Sitki Kocman Universitesi Egitim ve Arastirma Hastanesi, Deri ve Zuhrevi Hastaliklar Klinigi, Mugla, Turkey. Tel: asudekara@yahoo.com.tr Copyright 2015 by Istanbul Northern Anatolian Association of Public Hospitals - Available online at

2 North Clin Istanbul NCI Şekil 1. Bilateral palmoplantar bölgelerde ve sırtta çok sayıda püstüler lezyonlar. sonrasında belirgin olarak artış gösterdiği ve daha sonra ellere ve ayaklara yayıldığı belirtildi. Özgeçmişinde özellik yoktu. Soy geçmişinde ise annede diabetes mellitus, babada hipertansiyon, koroner arter hastalığı bulunmakta idi. Hastanın genel durumu iyi olup ateşi yoktu. Laboratuvar incelemelerinde herhangi bir anormallik yoktu. Dermatolojik muayenesinde bilateral palmar ve plantar bölgede, gövde ön ve arka yüzde çok sayıda eritemli püstüller ve papüller izlendi (Şekil 1, 2, 3). Püstüler lezyondan alınan bakteriyel kültürde üreme saptanmadı. Yapılan histopatolojik incelemede epidermis içinde ve papiller dermiste inflamatuar hücre infiltrasyonu, epidermisi infiltre etmiş nötrofil ve eozinofiller gözlendi (Şekil 3). Hastaya klinik ve histopatolojik değerlendirme sonucu püstüler ilaç erüpsiyonu tanısı kondu. Hastanın etanersept tedavisi kesildi ve sonrasında lezyonlarda gerileme saptandı. Tedavide düşük doz oral metilprednizolon, oral antihistaminik ve topikal steroid başlandı. Lezyonları üç hafta içerisinde gerileyen hasta takibe alındı. Hastanın bir yıllık izlemi boyunca herhangi bir lezyon çıkışı izlenmedi. TARTIŞMA Püstüler ilaç erüpsiyonları ilaç reaksiyonlarının nadir görülen bir formudur. Tanıda şüpheli ilaç öyküsü, klinik, histopatolojik inceleme ve diğer püstüler dermatozların dışlanması önemlidir. İlaçlardan en sık antibiyotikler, antifungaller, antitüberküloz ilaçlar ve antiepileptik ajanlar sorumludur. TNF-α antagonistlerine de bağlı olarak da püstüler ilaç erüpsiyonu gelişebilmektedir [3, 4]. Tümör nekrozis faktör alfa antagonistleri birçok kronik otoimmün ve inflamatuar hastalığın tedavisinde başarıyla kullanılan ajanlardır. Bu ajanlardan etanersept, rekombinant TNF-α reseptör (TNFR) füzyon proteinidir ve insan IgG in Fc parçasına bağlı insan TNFR2 nin iki ekstrasellüler parçasından oluşur. Dolaşımdaki TNF-α nın hücre yüzey reseptörleri ile etkileşimini kompetitif olarak inhibe eder [5]. Kronik orta şiddetli psoriasis, psoriatik artrit, RA, juvenil romatoid artrit ve AS gibi hastalıkların tedavisinde etkili bir ajandır. Birçok hastalıkta gü- Şekil 2. Lezyonların tedavi sonrası görünümü.

3 Kara et al., Ankilozan spondiliti olan hastada etanersept kullanımına bağlı gelişen püstüler erüpsiyon: Nadir bir yan etki Şekil 3. Epidermis içinde ve papiller dermiste inflamatuar hücre infiltrasyonu, H&E,200x ve Epidermisi infiltre etmiş nötrofil ve eozinofiller, H&E, 400x. venle kullanılmakla birlikte ilaca bağlı bazı yan etkilerde görülmektedir [6]. Etanerseptin tüberküloz gibi latent infeksiyonların aktive olması, demiyelinizan hastalıkların görülme sıklığını arttırması, malignensi gelişimi gibi sistemik yan etkileri bulunmaktadır [7]. Bunun yanı sıra etanersept ile kutanöz yan etkiler de nadir değildir. Yaklaşık 65 çeşit olgu düzeyinde kutanöz reaksiyon belirtilmiştir [7]. Etanersept ile ilgili en sık kutanöz bulgu, enjeksiyon yeri reaksiyonudur. Bu reaksiyon enjeksiyon sonrası o bölgede gelişen eritem, kaşıntı, ağrı ve ödemle karakterizedir [7, 8]. Olgumuzda etanersept kullanırken bu tür bir reaksiyona rastlamadık. Etanerseptin kutanöz bulguları çeşitli olup bunlardan biri de tedavi amacıyla kullanıldığı psoriasis hastalığının mevcut bulgularının alevlenmesi sayılabilir. Tedavinin herhangi bir döneminde ortaya çıkan bu bulguların psoriasis gibi tedavi edilmesi ve cevap alınamadığında bir diğer TNF-α antagonisti ile devam edilmesi önerilmiştir [6]. Fakat literatürde yapılan bir olgu serisinde anti TNF-α tedavisi alıp psoriasis gelişen iki olguda diğer anti TNF-α ajanına geçildiğinde de psoriasis gelişmiştir [9]. Literatürde etanersept dışında infliksimab, adalimumab gibi ajanlarına bağlı olarak da psoriasis alevlenmesi görülmüştür. Joyau ve ark nın AS i, Crohn hastalığı, RA i, plak psoriasisi olan ve anti TNF-α tedavisi alan hastalarda yaptıkları çalışmada; hastaların %33.3 ünde özelikle palmoplantar bölgelerde olmak üzere püstüler lezyonlar gözlenmiştir. Psori- asisli hastaların ise %1.7 sinde palmoplantar püstüler psorasis meydana gelmiştir. Hastaların yarısında bu yan etkiler infliksimaba bağlı gelişmiştir. Aynı çalışmada literatür değerlendirilmiş ve anti TNF-α tedavisi 184 olgunun %42.9 unda yan etki olarak püstüler lezyonlar saptanmıştır [10]. Etanersept ile ortaya çıkan diğer kutanöz yan etkiler; ekzematöz erüpsiyonlar, kutanöz lenfoma, herpes simpleks enfeksiyonu, bakteriyel enfeksiyonlar, likenoid erüpsiyonlar, eritema multiforme, lupus eritematozus, akut generalize ekzantematöz püstülozdur. Olgu düzeyinde bildirilen 153 hastadan 38 i psöriasis ve alt tipleri; 31 i deri enfeksiyonları, 15 i malignensi, 19 u lupus ve ilişkili deri bulguları ve 35 i diğer deri hastalıkları ilişkili bulunmuş ve non-spesifik deri döküntüleri bu grupta da en sık saptanan bulgulardır [7]. Sadece bir vakada etanersepte bağlı yaygın makülopapüler erüpsiyon bildirilmiş [11]. Anti TNF-α tedavisi sırasında püstüler dermatit sıklığında artış olduğunu bildiren bir çalışma yapılmış. Bu çalışmada özellikle TNF-α blokajının interferon-alfa (IFN-α) salınımını arttırdığı ve püstüler dermatit ve psoriasis sıklığını arttırdığı saptanmış [12]. Olgumuzda yan etki olarak bilateral palmar ve plantar bölgede, gövde ön ve arka yüzde çok sayıda eritemli püstüller ve papüller meydana geldiğini gözlemledik. Püstüler erüpsiyonun ayırıcı tanısında generalize püstüler psoriasis, Reiter sendromu, subkorneal püstüler dermatoz, akut generalize ekzantematöz püstüloz (AGEP), akneiform ilaç erüpsiyonları, folikülit,

4 North Clin Istanbul NCI Tablo 1. Püstüler hastalıkların klinik ve histopatolojik özellikleri Hastalık Generalize püstüler psoriasis Akut generalize ekzantematöz püstüloz Reiter sendromu Subkorneal püstüler dermatoz Akneiform ilaç erüpsiyonu Folikülit Eozinofilik folikülit Palmoplantar püstüloz SAPHO (Sinovit, akne, püstüloz, hiperostoz ve osteit El ayak ağız hastalığı Varisella Klinik Gövdede, ekstremitelerde, palmoplantar bölgede eritemli zeminde steril püstüller Ateş, lökositoz, nonfoliküler steril püstüller, kıvrım bölgelerinde tutulum olması tipik; palmoplantar bölge tutulumu olmaması Üretrit, oligoartrit, konjuktivit, palmoplantar bölgede eritemli zeminde vezikül, püstül olarak başlayıp hiperkeratotik görünüm meydana gelmesi (keratoderma blenorajika) Kasıklarda, aksillalarda, ekstremite fleksöründe, göğüs altı, abdomende eritemli zeminde anüler, serpijinöz desenli gevşek steril püstüller Gövdede, omuzlarda ve üst kolda komedon gözlenmeyen foliküler steril püstüller Saçlı deride, aksillada, kasıklarda, ekstremitelerde foliküler yerleşimli püstüller HIV lilerde göğüste, saçlı deride, yüzde foliküler yerleşimli steril papül ve püstüller, serum IgE düzeyleri yüksek Palmoplantar bölgede eritemsiz zeminde kısa sürede gelişen püstüller Palmoplantar püstüloz, püstüler psoriasis ve akne konglobata gibi dermatolojik tablolar Palmoplantar bölgede, oral mukozada eritemle çevrili vezikülopüstüller Saçlı deride, gövdede, yüzde, ekstremitelerde papül, vezikül, püstül içeren polimorf lezyonlar Histopatoloji Spongiyoform nötrofilik püstüller, parakeratoz, retelerde uzama ve dermiste mononükleer hücre infiltrasyonu Spongiyoform püstül, yüzeyel dermiste masif ödem, eozinofil içeren perivasküler hücre infiltrasyonu ve keratinosit nekrozu Psoriasiform değişiklikler; epidermiste hiperkeratoz ve parakeratoz akantoz, retelerde uzama üst dermiste miks inflamatuar hücre infiltrasyonu Nötrofil içeren subkorneal püstüller Erken dönemde foliküler infundibulumda T-hücre infiltrasyonu, sonrasında kıl folikülünü yıkan süpüratif folikülit Foliküler püstül Eozinofillerden zengin foliküler ve perifoliküler abseler Polimorfonükleer lökositlerle birlikte steril intraepidermal püstüller Parakeratoz, hiperkeratoz, psöriasiform hiperplazi ve akantoz Epidermiste vakuoler ve retiküler dejenerasyon Epidermiste intrasellüler ödem (balonlaşma dejenerasyonu), nükleer değişiklikler eozinofilik folikülit, palmoplantar püstüloz, SAP- HO (sinovit, akne, püstüloz, hiperostoz ve osteit), el ayak ağız hastalığı ve varisella gibi viral hastalıklar akla gelmelidir [3, 13, 14, 15, 16]. Klinik ve histopatolojik inceleme ayırıcı tanıda yardımcıdır (Tablo 1). Histopatolojide püstüler psoriasiste akantoz ve dermoerpidermal bileşkede psoriasise özgü değişiklikler görülürken AGEP te yüzeyel dermiste masif ödem, eozinofil içeren perivasküler hücre infiltrasyonu ve keratinosit nekrozu görülür [8]. Hastamı-

5 Kara et al., Ankilozan spondiliti olan hastada etanersept kullanımına bağlı gelişen püstüler erüpsiyon: Nadir bir yan etki zın yapılan histopatolojik incelemesinde ise epidermisde nötrofil ve eozinofilden zengin olmak üzere hücre infiltrasyonu ve papiller dermiste inflamatuar hücre infiltrasyonu gözlemleyerek klinik ve histopatolojik bulgular eşliğinde püstüler ilaç erüpsiyonu tanısı koyduk. Sonuç olarak etanersept ile kutanöz yan etkiler görülebilmektedir. Bu yan etkiler geliştiğinde ilaç kesilmelidir. İlacın kesilmesi ile çoğu olguda gerileme gözlenirken bir kısmında gelişen kutanöz bulgulara yönelik tedavi yapılmalıdır [7, 8]. Biz de olgumuzda etanersept tedavisi kesilmesi sonrası lezyonlarda belirgin gerilme gözlemledik. Bununla birlikte kutanöz bulgulara yönelik tedavi başladık. Hasta Onamı: Alındı. Çıkar Çatışması: Yoktur. Finansal Destek: Yoktur. kaynaklar 1. Akdeniz N, Çalka Ö, Bilgili SG. Biyolojik ajanlar. In: Tüzün Y, Serdaroğlu S, Erdem C, Özpoyraz M, Önder M, Öztürkcan S, editor. Dermatolojide tedavi. İstanbul: Nobel Tıp Kitapevleri p Adams BB, Mutasim DF. Pustular eruption induced by olanzapine, a novel antipsychotic agent. J Am Acad Dermatol 1999;41(5 Pt 2): Mengesha YM, Bennett ML. Pustular skin disorders: diagnosis and treatment. Am J Clin Dermatol 2002;3: Vasconcelos LMF, Teixeira FM, Francelino EV, Almeida TLP, Chagas LB, Valença JT, et al. Acute generalized exanthematous pustulosis in a 51-year- old patient under etanercept treatment for psoriasis. J Pharmacovigilance 2014;2: Weinblatt ME, Kremer JM, Bankhurst AD, Bulpitt KJ, Fleis- chmann RM, Fox RI, et al. A trial of etanercept, a recombinant tumor necrosis factor receptor:fc fusion protein, in patients with rheumatoid arthritis receiving methotrexate. N Engl J Med 1999;340: Collamer AN, Guerrero KT, Henning JS, Battafarano DF. Psoriatic skin lesions induced by tumor necrosis factor antagonist therapy: a literature review and potential mechanisms of action. Arthritis Rheum 2008;59: Kavala M, Zindancı I, Türkoglu Z, Can B, Kocatürk E, Senol S, et al. Acute generalized exanthematous pustulosis induced by etanercept: another dermatologic adverse effect. Case Rep Dermatol Med 2013;2013: Revuz J, Valeyrie-Allanore L. Drug Reactions. In: Bolognia JL, editor. Dermatology 2012;21: Cohen JD, Bournerias I, Buffard V, Paufler A, Chevalier X, Bagot M, et al. Psoriasis induced by tumor necrosis factor-alpha antagonist therapy: a case series. J Rheumatol 2007;34: Joyau C, Veyrac G, Dixneuf V, Jolliet P. Anti-tumour necrosis factor alpha therapy and increased risk of de novo psoriasis: is it really a paradoxical side effect? Clin Exp Rheumatol 2012;30: Lai-Cheong J, Warren R, Bucknall R, Parslew R. Etanercept-induced dermatitis in a patient with rheumatoid arthritis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006;20: de Gannes GC, Ghoreishi M, Pope J, Russell A, Bell D, Adams S, et al. Psoriasis and pustular dermatitis triggered by TNF-{alpha} inhibitors in patients with rheumatologic conditions. Arch Dermatol 2007;143: Dimitrova V, Yordanova I, Pavlova V, Valtchev V, Gospodinov D, Parashkevova B, et al. Keratoderma blenorrhagicum in a patient with Reiter syndrome. J of IMAB 2008;14: İlaç ve diğer tedavi reaksiyonları. In: Baykal C, editör. Dermatoloji atlası. 3. baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kitapevleri p Zhao Z, Li Y, Li Y, Zhao H, Li H. Synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis and osteitis (SAPHO) syndrome with review of the relevant published work. J Dermatol 2011;38: Öztürkcan S. Derinin viral hastalıkları. In: Tüzün Y, Serdaroğlu S, Erdem C, Özpoyraz M, Önder M, Öztürkcan S, editor. Dermatolojide tedavi. İstanbul: Nobel Tıp Kitapevleri p