Artrozlar ve Artroplasti & Güncel Artrodez Yaklaşımları Kalça Artroplastileri

Transkript

1 Kitap Bölümü DERMAN Artrozlar ve Artroplasti & Güncel Artrodez Yaklaşımları Kalça Artroplastileri Özgür Başal, Barbaros Baykal, Halil Burç, Ozan Turgay, Recep Öztürk A. PRİMER KALÇA ARTROPLASTİSİ GENEL BİLGİ Total kalça artroplastisi (TKA), kalça ağrısının giderilmesini ve kalça fonksiyonlarının geri kazanımı sağlayarak yaşam kalitesinde artış sağlar. Bir İngiliz cerrahı olan John Charnley tarafından 1960 lı yıllarda ilk defa dizayn edilmiş olan total kalça protezi, günümüzün en başarılı ortopedi ameliyat yöntemlerinden sayılmaktadır. Dünya genelinde uygulanan yıllık 1 milyondan fazla TKA nın %90 ı osteoartrit nedeniyle yapılmaktadır. Dünya nüfusunun yaşlanması ve artan obezite TKA ya olan ihtiyacın artacağını göstermektedir[1]. Başarılı bir eklem protez cerrahisi; klinik, fonksiyonel ve radyolojik değerlendirmeler ile ortaya konur. Ancak kullanılan malzeme, hastanın yaşı, cerrahi teknik, fiksasyon yöntemi gibi daha birçok faktörün sonuçları etkilediği unutulmamalıdır. Kalça artroplastisi genç yaşlardan itibaren birçok hasta grubunda başarılı olarak uygulanabilmesine rağmen; özellikle genç hastalarda uygulanan protezin erken dönem başarısızlığını önlemek için ağır fiziksel aktivitelerden uzak durmaları gerektiği akılda tutulmalıdır[2]. Kalça artroplastisinin ortalama ömrü yıl olarak kabul edilmektedir. Ancak 25 yıl geçse de şikayetleri olmayan hastalar mevcuttur. ENDİKASYON VE KONTRENDİKASYONLAR TKA de hasta seçiminde en önemli endikasyon ağrıdır. Ağrısız olgularda mümkün olduğunca konservatif tedavi benimsenmelidir. Öncelikli hedefimiz ağrıyı gidermek ve fonksiyonlarda iyileşme sağlamaktır. Doğru hasta seçiminde; Radyolojik osteooartrit bulgularının varlığı Konservatif tedaviye cevap vermeyen Fonksiyon kaybına sebep olan ve DOI: /DERMAN.3807 Received: Accepted: Published Online: Corresponding Author: Özgür Başal, Orthopaedics and Traumatology Department, Süleyman Demirel University, Faculty of Medicine, 32000, Isparta, Turkey. T.: GSM: F.: dr.ozgurb@gmail.com Derman Tıbbi Yayıncılık 479

2 Yaşam kalitesini etkileyen ağrı olmalıdır. Ağrıya göre ayrıcı tanı nasıl yapılmalıdır? Her kalça ağrısının dikkatli sorgulanması doğru TKA endikasyonunda önemlidir. Ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken kalça ağrısı nedenleri; - Eklem içi nedenler: Osteoartrit, osteoporoz, enfeksiyon, kalça displazisi, Perthes sekeli, labral lezyonlar - Eklem dışı nedenler: Snapping hip, trokanterik bursit, tendinit. bası yapan yumuşak doku kitleleri, eklem ilişkisiz kemik metastazları - Yansıyan ağrı: Spinal stenoz, disk hernisi, sakroiliak sorunlar, batın içi patolojiler kalçada yansıyan ağrıya sebep olması nedeniyle araştırılmalıdır. Öncelikle ağrının asıl kökeni bulunup ona yönelik tedavi veya cerrahi uygulanmalıdır. Aksi halde spinal stenozlu bir hastaya kalça artrozu nedeniyle uygulanacak artroplasti yüz güldürücü olmayacaktır. TKA başarısını etkileyen hastaya bağlı faktörler arasında hastanın yaşı, kilosu, yaşam biçimi, mental durumu, eşlik eden hastalıkları ve cerrahiden beklentisi büyük önem arzeder. Cerrahinin başarısında cerraha bağlı faktörler; cerrahın eğitimi, tecrübesi, el becerisi ve hasta ile iletişimi sayılabilir. Ameliyathane şartları, sterilizasyon, malzeme tercihi ve temini, yardımcı personel desteği de başarıyı etkileyen diğer faktörlerdir. Endikasyonlar: Romatoid artrit, Ankilozan spondilit, Jüvenil romatoid artrit vb. Femur başı avasküler nekrozu Travmatik artrit Artrozun eşlik ettiği kalça kırıkları Proksimal femurda tutulum gösteren tümörler Gelişimsel kalça displazisi sekeli, Perthes Kimlere uygulamayalım? Kesin kontrendikasyonlar; Aktif enfeksiyon (lokal veya sistemik), belirgin tıbbi problemlerin eşlik etmesi (anstabil anjina, kalp krizi, ağır anemi), parapleji, kuadripleji, ağrı duyusunun eşlik etmediği kalıcı kas güçsüzlüğü Rölatif kontrendikasyonlar; İntravenöz ilaç bağımlıları, kronik böbrek yetmezliği, ciddi dahili hastalıklar, Charcot eklem, morbid obezite, progresif nörolojik kayıp, abdüktör kas zayıflığı (enfeksiyon ve dislokasyon riskini arttırmaktadırlar), demans, alkolizm, iskelet matüritesinin gelişmemiş olması PREOPERATİF DEĞERLENDİRME Hastalar genellikle kalçanın ön kısmı ya da kasıkta ağrı ile kliniğe başvursalar da kalçanın arka kısmında da ağrıdan bahsedebilir. Ağrı genellikle hareket ile artmasına karşın istirahatte de görülebilir. Dize kadar yayılan ağrı şikayetinin yanında, gerginlik, katılık da hissetmektedirler. Ayakkabı ve çorap giyememe, merdiven çıkarken güçlük çekme, yürümede zorluklar diğer sık şikayetlerdendir. Hastanın sırt ağrısı olup olmadığı iyi değerlendirilmelidir. Hastaların eşlik eden hastalıkları ve kullanmış olduğu ilaçlar ayrıntılı değerlendirilmelidir. 480 Derman Tıbbi Yayıncılık

3 Aspirin cerrahiden bir hafta önce kesilmelidir. Koagülasyon sistemine etkisi olan COX-2 inhibitörlerinin preoperatif ve perioperatif dönemde kullanımı hakkında ortak bir fikir birliği olmamasına rağmen postoperatif ağrı yönetiminde sıkça kullanılmaktadır. Warfarin, PT (Protrombin Time) ve INR (International Normalized Ratio) değerleri takip edilerek 3-5 gün öncesinden kesilmelidir. Oral hipoglisemik ilaçlar ve insülin dozları ameliyat gününe göre dozları azaltılmalı ya da kesilmelidir. Glukokortikoid kullanan hastalarda adrenal kriz açısından önlem alınmalı ve gerekirse Addison protokolü başlanmalıdır. Fizik muayene İnspeksiyon: Önceki insizyon skarları, abrazyon, kas atrofisi, tırnak enfeksiyonu, cilt hastalıkları (psöriasis, pemfigus) değerlendirilmelidir. Palpasyon: Trokanter majör, sakroiliak alan, kas gruplarının palpasyonu buralara yönelik hastalıkların kalça eklemine yönelik hastalıkların ayrılmasında faydalıdır. Kalçanın fleksiyon, ekstansiyon, abduksüyon, adduksüyon, iç ve dış rotasyon hareketleri ölçülerek kaydedilmelidir. Kas gücü muayenesi, vasküler ve nörolojik muayeneler değerlendirilmelidir. Kas gücü zayıf nörolojik problemli hastaların, ameliyat sonrası rehabilitasyonda düşme risklerinin çok daha fazla olduğu unutulmamalıdır. Bacak uzunluğu iki yolla ölçülebilir. Birincisi hasta supin pozisyonda yatıyorken spina iliaka anterior süperior ile medial malleol arasının ölçülmesidir. İkincisi ise hasta ayakta duruyorken kısalık olan ekstremitenin ayak altından bloklar ile desteklenmesi ile her iki spina iliaka anterior superior seviyelerinin eşitlenmesidir. Kalça muayenesinde bazı özel testler: (Bakınız Bölüm 3) 1. Trendelenburg testi kalça abdüktör kas gücünü değerlendirmek açısından önemlidir. Hasta, problemli esktremite üzerinde diğer ayağını dizden bükerek durması istenilir. Normalde karşı taraf pelvis yükselir. Eğer düşme görülürse test pozitiftir. Düz bacak kaldırma testi lomber ve kalça kaynaklı patolojiler ayrımında kullanılır. 2. Thomas testi: Fleksiyon kontraktürünün değerlendirildiği testtir. 3. Ely testi: Rektus femoris kasının kontraktürünün değerlendirilmesidir. 4. Ober testi: İliotibial band kontraktürünü değerlendirir. 5. İmpingement testi: Kalçaya 90 derece fleksiyon, iç rotasyon ve adduksiyon uygulandığında ağrı oluşmasıdır. 6. Faber s testi: Kalçaya fleksiyon abduksiyon ve dış rotasyon verilmesi Kalça eklem artrozu olan hastalarda öncelikle fizik tedavi, medikal tedavi, aşırı kilo problemi varsa çözülmesi gibi konservatif tedaviler düşünülmelidir. Radyolojik Muayene: 1. Direk radyografi ( Anteroposterior[AP], Frog leg, Lateral[L] ) : Eklem aralığında daralma, femur başının sferikliğinde bozulma, femoroasetabular impingement, osteofitler, subkondral skleroz, kistik veya tümöral yapılar direk radyografide tespit edilebilir. Pelvis ön-arka grafisi her iki bacak 15 derece iç rotasyondayken çekilmelidir. Çekilen grafide iliak kanatlar, obturator foramen ve gözyaşı figürleri simetrik olarak görülmelidir. Koksiks ve simfizis pubis aynı seviyede görülmelidir. Asetabular fossa tabanı ile ilioiskial çizgi asetabular derinliğin tespitini sağlar. Pelvis ön- arka grafide değerlendirilebilen diğer bir parametre ise asetabular versiyondur. Asetabulumun anterior ve posterior dudakları üzerinden çizilen çizgi crossover vaya 8 figürü bulgusu vermesi asetabulum posterior duvarının örtüm yetersizliğini ve retroversiyonu düşündürür. Anterior ve posterior duvar çizgilerinin kesişme noktası Sourcil in su- Derman Tıbbi Yayıncılık 481

4 perolateral noktasında kesişiyorsa asetabulum anteverttir. Bu çizgiler superolateral noktaya ulaşmadan kesişiyorsa retroverttir. Şekil 1. Pelvis ön- arka grafisi : Sarı çizgi: ilioiskial çizgi, Kırmızı çizgi: Asetabular fossa tabanı. İliosikial çizgi ile femur başı mediali arasındaki mesafe > 10 mm ise lateralize kalça olarak tanımlanır. Mavi çizgi; posterior (P), yeşil çizgi; anterior (A) ile gösterilmiştir. Tablo 1. Tönnis Sınıflaması EVRE TANIM 0 Osteoartrit bulgusu yok 1 Hafif: Artmış skleroz, eklem mesafesinde hafif daralma, başın sferikliğinde bozulma yok veya çok az 2 Orta: Küçük kistler, eklem mesafesinde orta derecede daralma, başın sferikliğinde orta derecede bozulma 3 Şiddetli: Büyük kistler, eklem mesafesinde şiddetli derecede daralma veya tamamen kayıp, başta şiddetli deformite Pelvis ön- arka grafilerle kalça ekleminin osteoartrit durumu da değerlendirilir. Radyografik olarak osteoartrit evrelemesiyse Tönnis sınıflaması ile yapılır. 2. Bilgisayarlı Tomografi (BT): Displastik kalçalarda, asetabular protrüzyonda istenebilir. Baş- boyun ofsetinin ölçülmesinde yararıdır. Şekil 2. BT anjiografi ile vasküler patolojisi değerlendirilen intra-pelvik migrasyonlu kalça artroplasti olgusu 482 Derman Tıbbi Yayıncılık

5 3. Manyetik Rezonans Görüntüleme: Avasküler nekroz, Labral lezyon, kitle vb. 4. Kemik sintigrafileri : Tümör, metastaz, enfeksiyon gibi durumlarda isteebilir. Radyolojik değerlendirme femoral stemin tercihinde de yol göstericidir. Femurun lateral ve medial kortekslerin kalınlığına göre medullanın durumunun değerlendirilmesi Dorr sınıflaması ile yapılır. Bu sınıflama femurun kemik kalitesini gösterir[3] Dorr Sınıflaması; Tip A: Kalın lateral ve medial femoral korteks (Şampanya- Flüt görünümü), Tip B: Medial ve posteriorda korteks kaybı vardır, Tip C: Medial ve posterior korteksin tamamen kaybına bağlı medulla çok genişlemiştir. Soba borusu görünüm vardır. Şekil 3. Dorr sınıflaması (Open access, Ameliyat öncesi hazırlıklar 1. Grafi üzerinde kullanılması muhtemel komponentlerin template ile ölçümü iki şekilde yapılabilir. İlki grafi üzerindeki konvansiyonel ölçümlerdir. İkincisiyse Traumacad, PolyWare vb. bilgisayar yazılımları sayesinde elektronik şablonlama ile tercih edilecek implant tercihi hakkında fikir sahibi olunur. Digital şablon (template) yazılımlarının pahalı olması maliyeti arttırmaktadır[4]. Şekil 4. PolyWare yazılımı ile dijital templating Derman Tıbbi Yayıncılık 483

6 2. Gerekli malzemelerin temini, olası komplikasyonlar için kablo- plak ve vida bulundurulması, allogreft bulundurulması TOTAL KALÇA PROTEZİNDE KOMPONENT SEÇİMİ TKA, genellikle femoral stem, femoral baş, asetabuler kap, asetabuler linerdan oluşur. Bu değişen parçalar cerraha anatomik varyasyonlarda ve intraoperatif aşamada kolaylık sağlar. ASETABULUM Asetabular komponentler çimentolu - çimentosuz olarak ayrılabilir. Çimentosuz kaplar da press-fit (vidalı- vidasız) ve dişli olarak sınıflandırılabilir. Primer kalça protezlerinde en sık çimentosuz asetabular komponentler tercih edilmektedir. Çimentosuz asetabular komponentler düşük aseptik gevşeme oranlarına sahiptir ve 20 yıla yakın fiksasyon başarısı gösterir. Günümüzde optimal sonuç alabilmek için ince duvarlı, poroz kaplı titanyum alaşımlar tercih edilmektedir. Çimentosuz asetabular kapların başarısını etkileyen 2 önemli faktör vardır. İlk faktör stabilite, ikinci önemli faktör ise uzun dönemde oluşan osteointegrasyondur. Osteointegrasyon ve yeni kemik ile örtünme için gerekli olan en az porozite 20 µm (mikrometre) olmalıdır. Başarılı bir osteointegrasyon ve vaskülarizasyon için porozitenin µm aralığında olması gerekir. Son yıllarda bu porozite hidroksiapatit kaplama (HA) ile sağlanmaktadır. HA kaplama güvenli osteointegrasyon sağlarken implant- kemik arayüzünün mikro-defektlerini de doldurarak debris oluşumunu azaltır. Asetabular kap tasarımları vida fiksasyonu için delikler içerir. Üç delikli ve çok delikli (multi-hole) olabileceği gibi hiç delik içermeyen vidasız press-fit kaplar da mevcuttur. Çimentolu komponentler aseptik gevşeme oranları, cerrahi teknikteki zorluk ve modülerite nedeniyle çok daha az tercih edilmektedir. Maliyeti düşük olduğu için tercih edilebilir. Daha yaşlı hastalarda, çimentosuz protez uygulanamayan, kemik stoğu yetersiz olgularda tercih edilmektedir. Press-fit ve dişli asetabular kaplar Vidayla tespite ihitiyaç duymadan yeterli fiksasyona olanak sağlayan implantlardır. Press-fit kapların başarısı hemisferik tasarıma ve uygulama tekniğiyle ilişkilidir. Asetabulum uygun derinliğe kadar oyulduktan sonra oyucu çapından 1-2 mm daha büyük bir implant tercih edilir. Buna dikkat edilmezse tam fiksasyon sağlanamaz ve vidalama gerekir. Dişli asetabular kap tasarımları, press-fit tasarımlar kadar kemik rezeksiyonu yapmadan istenilen pozisyonda implant yerleşimine olanak sağlar. Dişli kaplar özellikle asetabular protrüzyon, kalça displazisi gibi düşük kemik kalitesi olan olgularda tercih edilmelidir. Konik tasarımlı dişli kaplar ise yüksek tiltte bile iyi stabilite sağlayabilir. Burada önemli olan doğru hasta- implant seçimini yapabilmek ve uygun teknikle yerleştirmektir. 484 Derman Tıbbi Yayıncılık

7 Şekil 5. Değişik asetabular kap tasarımları, (Press-fit, dişli asetabular kap tasarımlar ve çimentolu tasarımlar) FEMUR Primer total kalça protezi tercihinde femoral stem tasarımı yük aktarımı ve stres dağılımı için çok önemlidir. Stem geometrisine bakıldığında kama ve silindirik olmak üzere iki farklı dizayn vardır. Kama stem tasarımı: Femur geometrisine benzer yapı nedeniyle kendiliğinden yerleşir. Stemin çökmesi proksimalden yüklenmeye neden olur. Migrasyon ve aşırı dairesel stres dezavantajlarıdır. Proksimalde stres kalkanı (shielding )görülebilir. Silindirik stem tasarımı: Torsiyonel makaslama kuvvetlerine daha az dayanıklıdır. Mikro hareket daha fazla görülür. Düz stem tasarımı: Torsiyonel ve makaslama güçlerine daha dayanıklıdır. Distaldeki dörtgen yapı korteks teması olmasa da rotasyonu engeller. Mikro hareket daha azdır. Yakalıklı tasarımlar: Distalde mikro hareket oluşabilir. Yakalık kısmının femoral kalkara olan teması askı etkisi yapması stem ucunda mikro harekete sebep olur. Şekil 6. Değişik femoral stem tasarımları. Femoral komponent lokalizasyonu; vertikal offset, medial offset ve femur boyun versiyonunu gösteren anterior offset ile değerlendirilir. Vertikal offset arttığında bacak uzunluğu da artar. Artık birçok protez sistemi moduler baş yardımı ile offset ayarlamasında cerraha seçenek sunabilmektedir. Vertikal offset; baş merkezinden femur boyuna kadar olan uzaklık olarak değerlendirilirken, horizontal offset ise femur başı merkezi ile distal femoral aksına çekilen çizgi arasındaki uzaklıktır. Offsetin uygun Derman Tıbbi Yayıncılık 485

8 ayarlanmaması abdüktor kas mekanizmasını bozar ve ekleme binen yük artar, topallama, sıkışma sendromu, hatta dislokasyon görülür. Normal bir femurda anteversiyon açısı derece kadardır. Çimentolu stemlerde bu açıyı ayarlamak ciddi problem oluşturmaz iken, çimentosuz stemlerde; proksimal femurun tam olarak doldurabilmesi için femur boynu ile femoral komponent aynı pozisyonda yerleştirilmelidir. Çimentolu femoral stemler Yaygın olarak tercih edilen çimentolu femoral stemler uzun sağkalıma sahiptir. Uygulama zorluğu, uzun cerrahi süre bilinen dezavantajlarıdır. Revizyon kalça protezi gerekmesi durumunda çimentolu stemlerin çıkarılması zor ve yüksek komplikasyonludur. Bu nedenle genç ve aktif bireylerde çimentolu femoral stem mümkünse tercih edilmemektedir. Krom- kobalt alaşımlı metaller, titantum alaşımlara göre çimentoyla daha iyi uyum gösterir. Çimentosuz femoral stemler Günümüzde total kalça protezi uygulama yaşının çok düşmesi ve artan yaşam süreleri nedeniyle revizyon ihtiyacı artmaktadır. Kemik-çimento mantosunun zamanla kırılganlaşması nedeniyle çimentosuz protezler daha çok tercih edilmektedir. Çimentosuz protezlerin de fiksasyon yeterliliği çimentolu protez kadar iyidir. Yük aktarımında, eklem hareket açıklığında, stabilitede artış sağlar ve daha az derbis ( aşınma) oluşturur. Çimentosuz stemler press-fit tasarımlar olup biyolojik fiksasyon sağlar. Bu stemler modüler bir yapıda olabileceği gibi tek parça halinde de olabilir. Porozite osteointegrasyon için en önemli unsurdur. Femoral stemlerin sadece proksimali porozlu olabileceği gibi tamamıda poroz kaplı tasarım olabilir. Çimentosuz protez tercihinde; Osteoporoz, osteomalazi gibi kemik stabiltesini etkileyecek hastalık olmaması, Kemik yatağının 1-2 mm daha kalın implantı tolere edebilecek kalitede olması Displastik kalça, immatür kemik yapısı olmaması gerekir. TAŞIYICI YÜZEYLER (Bearing Surfaces) Asetabular kap ile stem arasında bulunan ve eklem lubrikasyonundan sorumlu yük taşıyan yapılardır. Protez başarısında kap ve stem kadar bu rulman materyallerinin de doğru seçilmesi gerekir. Bu materyaller asetabular liner ve femoral başı içerir. Liner ve baş tercihi birçok faktöre göre değişiklik gösterir. Şekil 7. Taşıyıcı yüzey kombinasyonları (CoC, CoP, MoM, MoP ) 486 Derman Tıbbi Yayıncılık

9 Muhtemel liner- baş seçimleri; 1. Metal- Polietilen (MoP): Krom-Kobalt alaşımlı femur başı ile polietilen liner tercihidir. Düşük maliyetli, yüksek modülariteye sahip, çok uzun ömürlü taşıyıcı yüzeyler olması nedeniyle en çok tercih edilen kombinasyondur. Metal-metal ve seramiklere göre yüksek aşınma ve osteoliz oranları görülür. Metal-metal taşıyıcı yüzeylerle kıyaslandığında küçük baş tercihinde impingement riski daha yüksektir. Çimentolu kalça protezlerinde en çok tercih edilen kombinasyondur. Günümüzde polietilen aşınmasının azaltılması hedeflenerek yüksek çapraz bağlanımlı polietilen (HXPE) geliştirilmiştir. Çapraz bağlı polietilenin materyal uyumu daha iyidir. 2. Metal- Metal (MoM): Debris oluşumu ve liner aşınması polietilene göre kat daha azdır. Büyük baş tercih edilirse eklem açıklıklarında artış sağlar. Galvanik korozyon oluşumu, psödotümör riski bazı dezavantajlarıdır. Metallozisle birlikte kanda ve idrarda krom -kobalt metal iyon konsantrasyonu artar. Metal hipersensitivitesi, gebelik durumu, böbrek yetmezliği olanlarda kontrendikedir. 3. Seramik- Seramik (CoC): Aşınma oranı en düşük taşıyıcı yüzeylerdir. En yeni seramik tasarımlarından olan alumina CoC yüzeyler genç bireylerde yaygın olarak kullanılmaktadır. Sürtünme katsayısı en düşük seramik-seramik yüzeylerdir. Alimuna ve zirkonia olarak 2 farklı seramik materyal vardır. Kanser oluşturma potansiyeli olan inert partikül içermezler. Dördüncü jenerasyon sereamikler (piezoelektrik [PZT] seramikler) uzun implant ömrü vaat etmekte ve genç bireylerde halen deneme aşamasındadır. Dezavatajları: Daha pahalıdır, kırılgandır, sıkışma ve asetabular malpozisyon görülebilir. Daha az modülariteye sahiptir. Nadiren bazı hastalarda gıcırdama sesi duyulur. 4. Seramik - Polietilen (CoP): Revizyon, osteoliz, gevşeme, dislokasyon, derin enfeksiyon riski açısından seremik - seramik kombinasyondan farkı yoktur. CoC ile kıyaslandığında implant kırılma riskinde azalma, gıcırdama şikayetinin olmaması, maliyet azalması belirgin avantajlarıdır[5]. 5. Titanyum- Polietilen: Aşırı aşınma ve debris oluşumu nedeniyle tercih edilmez. 6. Okside zirkonium - Polietilen (OZoP): Aşınma direnci seramiğe yakındır. Strese bağlı yorulma direnci metallere benzer. 7. Seramik- metal (SoM) :Azalmış aşınma ve sürtünme oranına sahiptir. MoM a göre daha az metal iyonlaşma gösterir. Klinik olarak yeterli tecrübe yoktur. 8. Yeni nesil taşıyıcı yüzey tasarımları: E vitaminli veya çok duvarlı nanotüp takviyesi yapılmış biyomembran tasarımları ile yüzey modifikasyonları denenmektedir. Metal yatakları geliştirmek için titanyum nitrür veya titanyum niyobiyum nitrür ile yeni yüzey modifikasyonları deneme aşamasındadır. Elmas kaplamalı yüzeyler, karbon bazlı kompozit malzemeler, yükseltgenmiş zirkonyum, silikon nitrid ve safir gibi alternatif malzemeler en yeni araştırmalardandır[6]. Partiküllerin oluşması; korozyon ve aşınma mekanizması olarak 2 yolla gerçekleşmektedir. Korozyon, metalin elektrokimyasal tepkimelerle çözünmesidir. Aşınma ise daha çok fiziksel bir olaydır. Sürtünme ve üçüncü cisim partiküllerine bağlı olarak taşıyıcı yüzeylerde oluşur. Sürtünme katsayısını etkileyen bir diğer faktörse lubrikasyondur( kayganlık). Lubrikasyonun yetersiz olduğu (düşük lambda değeri) eklemlerde abrazyon daha fazla olacaktır. Aşınma lineer ve volümetrik olarak ikiye ayrılır. Küçük baş tercihinde lineer aşınma daha fazla ve eklem hareket açıklığı daha azdır. Büyük baş tercihinde volümetrik aşınma daha fazla olacak fakat eklem hareket açıklığı fazla olacaktır. Derman Tıbbi Yayıncılık 487

10 CERRAHİ TEKNİK Preoperatif hazırlama: Hastalara ameliyat öncesinde üriner kateter takılmalı ancak kateter yolu ile enfeksiyon yayılımının azaltılması için 24 saat süreden fazla tutulmamalıdır[7]. Kalça artroplastisi uygulanan hastalarda genellikle 200 ml üzerinde kan kaybı görülmektedir. Bu kayıp kalp krizi, kladikasyo, geçici iskemik atak, anjina, vb. riskleri arttırmaktadır. Antifibrinolitik ajan olan traneksamik asit, kan kaybını azaltmak için kullanılabilir. TDA ve TKA yapılmış 800,000 hasta üzerinde yapılmış retrograd bir çalışmada traneksamik asitin allojen ve otolog kan transfüzyon gereksinimini %64 oranında azalttığı saptanmıştır. Her ne kadar tromboembolik komplikasyonlara sebep olduğu net olarak gösterilmemiş olsa da, DVT öyküsü olan hastalar üzerinde herhangi bir çalışma olmadığı da akılda tutulmalıdır[8]. Otolog kan transfüzyonu; allojen kan transfüzyon ihtiyacını azaltarak, HIV, Hepatit C, Hepatit B gibi enfeksiyonların bulaşma riskini düşürmüş olur. Çok daha pratik ve ucuz olan traneksamik asitin kullanıma girmesi ile otolog kan transfüzyon oranı da azalmıştır. Flebotomiye bağlı anemi, kullanılmadığında donör kanın boşa gitmesi otolog kan hazırlanmasının diğer dezavantajlarındandır. Ayrıca anemik hastalarda hemoglobin düzeyini yükselterek allojen kan transfüzyon ihtiyacını azaltan eritropoetin gibi ilaçlar bulunsa da maliyet etkinliği açısından çok fazla kullanılmamaktadır. Cerrahi yaklaşımlar: En iyi yaklaşım, cerrahın en iyi bildiği yaklaşımdır. Her tekniğin kendine has detayları ve komplikasyonları vardır. Bu riskleri bilmek ve tecrübenin en iyi olduğu yaklaşımı seçmek gerekir. 1. Anterior Yaklaşım ( İliofemoral- Smith Peterson) : Minimal hasar ile kas klivajı kullanılarak yaklaşılır. Spina iliaka anterior superior un (SIAS) 2-3 cm posterior ve 1-2 cm distalinden başlayıp torakanter major un 1-2 cm anterioruna uzanır. Yüzeyel planda Sartorius ve Tensor fasia lata ile karşılaşılır. Derin planda Rektus femoris ve Gluteus medius ile karşılaşılır. Kas hasarının az olması, çok iyi asetabular görünüm elde edilmesi, çıkık riskinin az olması, ağrı ve kanamanın az olması önemli avantajlarıdır. Lateral femoral kutanöz sinirin hasarlanma riski vardır. Femura hakimiyet zordur ve öğrenme eğrisi diğer yaklaşımlardan uzundur. 2. Anterolateral Yaklaşım (Watson-Jones) : Gluteus medius ve Tensor fasia lata arasından girilir. Avantajları: Kas gruplarına daha az zarar verir. Asetabuluma hakimiyet çok iyidir. Skopi kullanımı kolaydır. Erken rehabilitasyon ve iyileşme görülür. Çıkık riski posterior yaklaşıma göre düşüktür[9]. Dezavantajları: Femoral hazırlık için kısıtlı bir görüş alanı sağlar. Femoral damar-sinir paketi risk altındadır. Superior gluteal sinir yaralanabilir. Öğrenme eğrisi uzun bir yaklaşımdır. 3. Lateral Yaklaşım(Hardinge): Supin veya lateral dekubit pozisyonda yapılabilir. Trokanter major un 2-4 cm proksimalinden, distale doğru uzatılan bir kesidir. Avantajları: Posterior yumuşak dokular korunur. Çok iyi görüş sağlar. Çıkık ve instabilite riski düşüktür. Posteriora göre daha ağrısızdır. Dezavantajları: Superior gluteal sinir lezyonu (%1), Gluteal kaslarda zayıflık, Trendelenburg topallaması( % 18) ve % 47 oranında heterotrofik ossifikasyon görülür. 4. Transtrokanterik Yaklaşım 5. Posterior Yaklaşım(Moore) : Hasta lateral dekübit pozisyonda yatırılır. Priformis, 488 Derman Tıbbi Yayıncılık

11 obturator internus, gamellus superior/inferior ve kuadratus femoris kasları trokanterik yapışma yerinden kesilir. Kaslar uzaklaştırıldıktan sonra eklem kapsülüne ulaşılır. Femur boynuna yapılan paralel kesi ile eklem açılır. Posterior yaklaşımda iyi bir porterior yumuşak doku tamiri uygulanırsa çıkık riski çok azalır. Avantajları: Hem femur hem asetabuluma geniş bir görüş alanı sağlar. Abduktor mekanizmalar korunur. Heterotrofik ossifikasyon riski düşüktür. Dezavantajlar: Anteriora göre daha yüksek (%1-9) posterior çıkık riski taşır. Siyatik sinir hasarı görülebilir. 6. Medial Yaklaşım: Yüksekte kalça displazisi, travmatik kalça artrozu gibi nedenlerle ciddi adduktor kontraltür gelişmiş olgularda eş zamanlı medial kesi yapılarak adduktor gevşetme yapılmaktadır. Cerrahi giriş bölgesine göre değerlendirildiğinde çıkık oranı % 3.23 ile en sık posterior girişte bildirilmiştir. Anterolateral girişte ise bu oran %2.18 bildirilmiştir. Çıkık oranlarının daha aza indirilmesi için kapsül tamirinin iyi yapılması ve kesilen kasların yerine yeterli tespiti gerekir. İMPLANT TESPİTİ, STABİLİTESİ VE PRENSİPLER ASETABULUM Kalça eklemi açıldıktan sonra yeterli alan sağlamak için Hohmann ekartörleri kullanılır. Asetabulum anterior duvarına, inferior asetabular çentiğe, posterior duvara (posterior yaklaşımla) hohmann ve asetabular çatıya şanz yerleştirerek asetabular oyma (reaming) yapılır. Femuru hazırlamadan önce asetabulumun tamamlanması önerilmektedir. Eksize edilen baş, greft ihtiyacı için saklanmalıdır. Oyma işlemi için çıkarılan femur başının en geniş çapı ölçülerek bu çapta en az 4 mm daha küçük bir oyucu ile asetabulum oymaya başlanır. Kemik stoğunun yeterli olduğundan emin olunup önce medializasyon için oyma işlemi yapılır. Bazı cerrahlar ise ölçüm yapmadan 44 mm oyucu ile başlayıp her adımda 2 şer mm oyucu çapını büyüterek oyma işlemini tamamlarlar. Burada amaç; subkondral katmanın temizlenmesi, kansellöz kemiğin ortaya çıkarılması ve skleroze kemiğin temizlenerek kanlanan yüzeyler oluşturulmasıdır. Asetabular kapın porozlu yüzeyini osteointegrasyonu için iyi bir kemik kanlanması ve mediatör göçü gerekir. İmplantın doğru yere yerleştirilmesi için implantın alt kenarının transvers asetabular ligament seviyesinde olması gerekir. İlk 1-2 oyucu ile horizontal yönelim (medializasyon) yapılır. Burada tear drop ( gözyaşı damlası) seviyesine kadar oyma yapılır. Sinoviyal kistlerin ve artritik kistlerin boşaltılması greft ile doldurulması gerekir. Tear drop görünür hale geldikten sonra inklinasyon 45 dereceye ayarlanır. Asetabular anterversiyon açısı (10-30 derece) bu esnada ayarlanır. Şekil 8. Asetabulumun oyma esnasında inklinasyon ve anteversiyon ayarlaması Derman Tıbbi Yayıncılık 489

12 Angulasyonu ve inklinasyonu sağlanan reamer, daha sağlam olan arka duvara yaslanarak oyma yapılır. Son oyma işleminden sonra 1-2 mm daha büyük bir deneme uygulanır. Uygulanan denemenin stabilitesi implantın stabilitesine benzer olacaktır. Press-fit kap tercihinde stabiliteden emin olunması gerekir. Uygun pozisyon ve angulasyonun skopi ile kontrolü gerekir. Dişli asetabular kaplarda press-fit kaplar gibi hazırlanır. Kapın doğru şekilde oturtulması, impaksiyonu ve stabilitesi kritik öneme sahiptir. Vida ile tespit gereken asetabular kaplarda vida yönelimi doğru ayarlanmalıdır. Özellikle osteoporotik kalçalarda tercih edilir. Anteversiyonu iyi ayarlanmış implantın vidalama esnasında damar yaralama riski en az olacaktır. Her ne kadar kemik stoğunun iyi olduğu alana vida uygulamak gerekse de vida için güvenli zonu ve diğer kadranlardaki önemli yapıları bilmek gerekir. Güvenli zon (Posterosuperior Kadran): Asetabulum merkezinden Spina iliaka anterior inferiora uzanan çizgi ile arkada siyatik çentik ile asetabulum merkezi arasında kalan bölge güvenli zondur. Şekil 9. Posterosuperior kardan; asetabular kap vidaları için güvenilir bir zondur. Ölüm zonu: Anterosuperior zonda eksternal iliak damarlar bu bölgededir. Tehlike zonu: Obturator damar ve sinir paketi anteroinferior zondadır. Kalçaya etki eden ana kuvvet vektörünün yönünde yerleştirilen vidalar stabiliteyi arttırır. Uygun yerleştirilmeyen vidalar kap arkası aşınmaya ve osteolizise sebep olabilir. FEMUR Femoral stem hazırlığı için posterior yaklaşımda bir asistan yardımına ihtiyaç vardır. Kalça fleksiyona, femur 90 derece iç rotasyona ve adduksiyona getirilir. Diz 90 derece flaksiyonda sabitlenir. Bu sayede femuru raspalamak mümkün hale gelir. Anterior ve lateral yaklaşımlarda ise kalça dış rotasyonda yeterli görüş sağlanır. Femoral antereversiyon derecelik bir açı gösterir. Fazla anteversiyon verilmesi anterior çıkığa, retroversiyon ise posterior çıkığa sebep olacaktır. 490 Derman Tıbbi Yayıncılık

13 Şekil 10. Femoral anteversiyon açısı Çimentosuz femoral stemlerin anteversiyonunu ayarlamak daha zordur. Stemin muhtemel varus pozisyonundan korunması için trokanterik kortikokansellöz kemik, keski(chisel) yardımıyla temizlenmelidir. En küçük raspadan başlayarak stabiliteyi sağlayacak en uyun raspa çapına kadar devam edilir. Tüm raspalamalarda derecelik anteversiyon mutlaka korunmalıdır. Küçük çap stem stabilite sağlamayamadığı için kaçınılmalıdır. Büyük stem çapı denenirken kortekse hasar vermemeye dikkat edilmelidir. Olası intraoperatif femur kırığı için kablo- plak hazırlığı bu nedenle gereklidir. Femoral stemin koronal plandaki yerleşimi varus, valgus ve nötral olarak tarif edilir. Stemin valgusta yerleştirilmesi fizyolojik offsetin ve bükülme (bending) momentinin azalmasına sebep olur. Femoral stemi valgusta yerleştirmek femoral gevşemeyi ve stem kırılma riskini azaltır. Fakat aşırı valgus pozisyonu impingementa sebep olup dislokasyon insidansını arttırmaktadır. Önerilen stem pozisyonu nötral veya hafif valgus olmalıdır. Aski halde varus pozisyonunda konulan femoral protez bükülme moment kolunda artışa sebep olur ve femura gelen aksiyal yükler ise azalır. Varusta yerleştirilen stemlerde abduktor kol kısalır, manivela (cantilever) mekanizmasında ve bükülme momentinde aşırı artışa neden olur. Bu manivela mekanizması femoral gevşeme ve stem kırılmasını açıklar. Şekil 11. Varus yerleşim nedeniyle aşırı bürülme momentine bağlı gelişen periprostetik kırık olgusu. A: Periprostetik kırık gelişen hemiartroplasti olgusu B: Kablo- plak desteği ve uzun femoral stem ile tedavi edilmiş hastanın postoperatif grafisi Derman Tıbbi Yayıncılık 491

14 Femoral stem için en uygun raspa çapına ulaşıldıktan sonra boyun denemesi yapılmalıdır. Denemede kontrol edilemesi gereken 3 ana nokta vardır. Bunlar; - Eklem hareket açıklığı - Bacak uzunluk farkı - Stabilite, dislokasyon sınırı dikkatlice muayene edilmelidir. LİNER TERCİHİ Asetabular kap yerleştirildikten sonra liner yerleştirilir. Liner tercihi cerrahın tecrübesine, hastanın aktivite durumuna ve implant modülaritesine göre değişiklik gösterebilir. En sık konvansiyonel polietilen tercih edilir. Dudaklı liner tercihi ihtiyaç duyulan olgularda (inklinasyon yetersizliği vb.) uygulanabilir. Dudaklı liner posteriora yerleştirilince çıkık riskini azaltıp eklem stabilitesini arttırır. Lateralize liner tercihi sayesinde yumuşak doku gerginliğinde artış sağlanır. Şekil 12. Liner tasarımları ve tipleri FEMORAL OFFSET TERCİHİ Stem geometrisinin yanı sıra off-set tercihide başarılı sonuçlar alınmasında büyük öneme sahiptir. Femoral offset; femur başı merkezinin femur aksına olan dik mesafe olarak tanımlanır. Bu mesafedeki artış; yumuşak doku gerginliğini sağlar, sıkışmayı azaltır ve eklem tepki kuvvetini azaltır. Bu mesafedeki azalma ise; abduktor kaslarda zayıflamaya, instabiliteye ve topallamaya neden olur. Offset mesafesini arttırıp stabilitesini sağlamak için; 1. Femur boyun uzunluğunu arttırmak: High offset tercihi sayesinde hem medial hem vertikal offset arttırılmış olur. Modüler boyun kullanılan implantlarla boyun uzatılabilir. Sadece modüler boyun ile uzatmak bacak uzunluk farkına sebep olacaktır. 2. Femur boyun- şaft açısının azaltılması 3. Trokanterik ilerletme 4. Lateralize liner tercihi uygulanabilir. Her ne kadar offset artışı olumlu sonuçlar doğursa da femoral stem üzerinde rotasyonel tork artışına ve aseptik gevşemeye sebep olabilir. 492 Derman Tıbbi Yayıncılık

15 Şekil 13. Standart ve yüksek boyun seçeneklerinin vertikal ve medial offset üzerine olan etkisi. Yüksek offset seçeneğinin abduktor gerinimi ve horizontal ofseti arttırdığı görülmektedir (A). Total kalça artroplastisi uygulanmış olgunun radyolojik olarak değerlendirilmesi (B). KOMPLİKASYONLAR İntraoperatif: kırık, damar ve sinir yaralanması, çimentolamaya bağlı hipotansiyon, anesteziye bağlı, kan kaybına bağlı komplikasyonlar görülebilir. Postoperatif: enfeksiyon, dislokasyon, osteolizis, aseptik gevşeme, periprostetik kırık, implant yetmezliği ve kırığı, bacak uzunluk farkı, psödotümör gelişimi, heterotropik ossifikasyon, tromboembolik hadiseler görülmektedir. 1. Aseptik gevşeme: Kalça protezlerinin yaygın komplikasyonlarından biridir. Uzun dönem komplikasyonlara bakıldığında en uzun komplikasyon olarakta sayılabilir. Aşınma sonucu oluşan partiküllere karşı oluşan inflamatuvar yanıtın sebep olduğu osteolizdir. Hücresel yanıtın tetiklediği bir immün yanıt olup TNF, RANKL, IL-6, IL-1 ve IL11 seviyelerinde artışa sebep olur. İmplant çevresindeki radyolüsensi 2mm den genişse şüphe edilmelidir. Stres grafilerinde pozisyonda değişiklik olması önemli bir bulgudur. Şekil 14. Femoral stemde aseptik gevşeme görülen total kalça artroplasti olgusuna ait stres grafisi 2. Protez enfeksiyonu: En ciddi komplikasyonlardan olan protez enfeksiyonları hastaya ve çevreye bağlı fak- Derman Tıbbi Yayıncılık 493

16 törlerden etkilenir. Diyabet gibi allta yatan hastalıklar, immünite, ileri yaş, obezite, alkol kullanımı, özbakım yetersizliği, sterilizasyon şartları vb. birçok faktör enfeksiyon riskini arttırır. Fakat bazı çalışmalar allojen kan trasnfüzyonun da enfeksiyon riski olduğunu savunmaktadır[10]. Özellikle aseptik gevşeme gibi nedenlerle revizyona giden metal-metal tercihlerinde enfeksiyon oranları belirgin artış gösterir[11]. 3. Dislokasyon: Primer kalça protezlerinde dislokasyon riski %1.1 civarındayken, ilk çıkıktan sonra tekrarlama riski % 39 a ulaşmaktadır. Çıkıkların büyük bir kısmı cerrahiden kısa bir süre sonra gelişmektedir. Kadın cinsiyet, revizyon olguları dislokasyon için risk taşımaktadır[12]. Küçük baş tercihinin dislokasyon oranını arttırdığı bildiren çalışmalar vardır[13, 14]. Şekil 15. TKA dislokasyonu ve Vancouver Tip B2 kırığı olan olgunun(a) tümü poroz kaplı uzun femoral stem ve kablolama ile tadavisi (B) 4. Diğer sistemik sorunlar: Subklinik myokardiyal enfarktüs sıklıkla görülmektedir[15]. Total kalça artroplastilerinden sonra heterotropik ossifikasyon görülme yüzdesi % 30 civarındadır[16]. Postoperatif komplikasyonların gelişmesinde hipoalbuminemi ve morbid obezite bağımsız risk faktörleridir. Yapılan bir çalışmada TKA uygulanacak hastaların % 12 sinde preoperatif dönemde DVT saptanmıştır. Bu nedenle ileri yaş, revizyon TKA, romatoid artrit (RA), kanser tedavi öyküsü olanların DVT için yüksek riskli olduğu bilinmelidir[17]. Unilateral kalça ve diz protezlerine kıyasla bilateral yapılan olgularda cerrahi öncesi tarama yapılsa bile pulmoner emboli(pe) riski daha yüksektir[18]. 5. Mortalite Postoperatif 30 günlük ve 90 günlük mortalite oranları %0,8 civarında seyretmektedir[19]. Ancak kalça kırığı sonrası yapılan TKA, elektif cerrahiye göre mortalite açısından çok daha risklidir. Spinal anestezinin yaygın kullanımı, mekanik ve medikal açıdan tromboemboli açısından önlem alınması sağkalım oranını arttırmaktadır[20]. Sigara içen TKA olguları üzerinde yapılan bir çalışmada ise aseptik gevşeme ve derin enfeksiyon oranları belirgin artış göstermiştir[21]. 6. Psödotümör - PITR- ALVAL nedir? Metal-metal konfigürasyon tercih edilen olguların önemli bir komplikasyonu psödo- 494 Derman Tıbbi Yayıncılık

17 tümör oluşumudur. MoM da görülme oranı % 1 civarında olan psödotümör oluşumunun tanısı MRG veya USG ile konabilir[22]. Modüler boyun tercih edilen olguların erken revizyon nedenlerinden en önemlisi psödotümör ve metallozistir[23]. Nadir de olsa metal- polietilen tercihinde de görülür. Bazen çapı sabit kalıp asemptomatik olabileceği gibi sıklıkla revizyona ihtiyaç duyulur. Metal- metal yüzeylerin oluşturduğu debris yanıtı kanda ve idrarda kromium ve cobalt iyonlarının görülmesine neden olur. Oluşan debrise 2 biyolojik yanıt gelişir. 1. Hipersensitivite yanıtı: İmplantasyon sonrası hemen görülür. SIklıkla Nikel allerjisi görülür. Yapılacak eklem sıvı aspirasyonunda beyaz küre düşüktür. 2. Partiküllerin indüklediği T- hücre yanıtı( PITR): İmplantasyondan 3-5 yıl sonra görülen bir yanıttır. RANKL sisteminin aşırı aktivasyonu söz konusudur. Kobalt ve kromium partikülleri serum proteinlerine bağlanıp T hücre yanıtını tetikler. Kalça protezi uygulamasından 3-5 yıl sonra kalça protezi çevresinde effüzyon gelişir. Ağrı nedeniyle polikliniğe başvuran hastalarda USG veya MR ile psödotümör formasyonu görülebilir. Bu klinik yanıt aseptik lenfositik ve vaskülitik ilişkili lezyon (ALVAL= aseptic lymphocytic- and vasculitic- associated lesion) olarak bilinir. Co-Cr materyalin çıkarılması yani revizyon cerrahisi gerekir. 7. Asetabular protrüzyon ve intra-pelvik kap migrasyonu: Asetabulumun medial duvarının intrapelvik deplasmanı asetabular protrüzyon olarak bilinir. Primer olarak osteoartrite bağlı olabileceği gibi Marfan, Paget, Psöriatik artrit, Ankilozan spondilit, Osteomalazi, Osteogenezis imperfekta gibi nedenlerle bağlı sekonder olarakta gelişebilir. Altta yatan bu tür hastalıklar varlığında uygulanacak TKA nın ek korkutucu komplikasyonlarından biri intrapelvik kap migrasyonudur. Pelvis içine yer değiştiren asetabular komponent, hayatı tehdit edecek bir çok sorunu beraberinde getirmektedir. Şekil 16. İntra-pelvik migrasyonu olan sınırlandırılmış çimentolu TKA olgusunun preoperatif grafisini görmektesiniz. Kalça artroplastisinde asetabular soketin ilio-iskial hattın medialine protrüzyonu nadir görülen bir komplikasyondur. Asetabular komponentin kronik enfeksiyonu da medial duvarda erozyon yaparak protrüzyona sebep olabilir. Stiehl ve ark. akut ya da kronik septik tablosunun eşlik ettiği 3 vaka ve literatürde yer alan 16 vakaya değinmişlerdir[24]. Ayrıca femoral komponentin de septik zeminde retroperitona yer değiştirdiği bir vakada literatürde yer almıştır[25]. Biz ortopedik cerrahların alışkın ol- Derman Tıbbi Yayıncılık 495

18 dukları standart kalça inzisyonu, pelvis içerisine göç eden komponentin çıkartılmasında sınırlı bir hareket sağlar ve pelvis içi yapıların hasar kontrolünde yetersiz kalır. Bu nedenle deneyimli bir damar cerrahi uzmanından yardım alınmalıdır. Cerrahi yaklaşımlar konvansiyonel ve spesifik olmak üzere 2 gruba ayrılmaktadır. Literatürde konvansiyonel yada geleneksel yaklaşım ciddi olamayan protrüzyonu durumlarında ya da yer değiştiren parçanın ciddi anatomik yapılara yakın olmadığı durumlarda tercih edilir[26]. Çimentolu komponentin pelvise yer değiştirdiği durumlarda ultrason eşliğinde konvansiyonel yaklaşım tercih edilebilir. Spesifik yaklaşımlar; retroperitoneal, triradiat, laparoskopik transabdominal, stoppa yaklaşımı ve kombine simülane cerrahiler olarak sıralanabilir. Konvansiyonel yaklaşımların yetersiz kaldığı durumlarda yaygın olarak retroperitoneal yaklaşım tercih edilir. Rutherford Morrison inzisyonu olarakta bilinen retroperitoneal yaklaşım, transabdominal inzisyona göre daha sık tercih edilir[27]. Son yıllarda modifiye edilen Stoppa yaklaşımı da alternatif bir intra- abdominal yaklaşımdır. Stoppa prosedürü sınırlı retroperitoneal yaklaşıma göre daha güvenli ve daha anatomik bir açılımı sağladığı da bildirilmiştir[28]. Hayatı tehdit eden bu sıradışı komplikasyonun cerrahi yaklaşımı halen tartışmalıdır. Ortopedik ve vasküler cerrahi uzmanlarının multidisipliner yaklaşımla müdahale etmesi gerekmektedir. Güvenli cerrahi teknik olarak literatürde Modifiye Stoppa yaklaşımının da daha güvenli ve daha anatomik bir yaklaşım olduğunu savunan bildirimler bulunmaktadır(8). Bu her iki yaklaşımın birbirine üstünlüğü, uygulayan cerrahın deneyimine bağlı olabileceği gibi literatür daha çok vaka ile desteklenmelidir. Nadir görülen bu vakaların etiolojisinde kronik enfeksiyonlar, aseptik gevşemeler, yanlış uygulanmış cerrahi teknikler ve romatizmal hastalıklar sayılabilir. Marfan sendromu gibi bağ doku hastalıklarında uygulanan kalça artroplastisin protrüzyon riskinin yüksek olduğu bildirilmiştir[29]. İlginç olan bir veriyse Bach ve arkadaşlarının bildirdiği 50 vakalık serisinde primer total kalça protezine bağlı intrapelvik migrasyon riskinin revizyon kalça protezi sonrası gelişen migrasyondan daha yüksek olduğudur[30]. Total kalça protezlerinde asetabular komponent seçiminde presfit kap ya da vidalı kaplar tercih edilmektedir. 8. Femoral stem kırılması: Varus pozisyonunda konulan femoral protez, bükülme moment kolunda artışa sebep olur ve femura gelen aksiyal yükler azalır. Varusta yerleştirilen stemlerde abduktor kol kısalır, manivela (cantilever) mekanizmasında ve bükülme momentinde aşırı artışa neden olur. Bu manivela mekanizması ve anormal yükler nedeniyle stem kırığı gelişir. Rotasyonel Tork = Protezin horizontal offseti X Yük ile formülize edilir. 9. Kalça artroplastisi sonrasında gelişen periprostetik kırıklar: TKA sayısında olan ciddi artış beraberinde periprostetik kırık insidansını da arttırmaktadır. Özellikle kemik kalitesinin yetersiz olduğu yaşlı hasta grubunda daha sık görülmektedir. Postoperatif ve intraoperatif olarak 2 ayrı sınıflama yapılmaktadır. İntraoperatif periprostetik kırık insidansı çimentosuz protezlerde % 3.5 iken çimentolu protezlerde % 0.4 civarındadır. Postoperatif kırıklar ise % 0.1 dir. Preoperatif ölçümlerle femoral stem tipinin ve çapının tahmini bu komplikasyonları azaltacaktır. Yine, intraoperatif skopi kontrolleri, uygun cerrahi yaklaşım ve cerrahın tecrübesi de kırık riskini önleme son derece önemlidir. Romatolojik hastalığı olan hastalarda ve 496 Derman Tıbbi Yayıncılık

19 geçirilmiş kırık öyküsü olanlarda çimentosuz femoral stem tercihlerinde çok dikkatli olunmalıdır. Kadın cinsiyet, osteoporoz, komorbidite, revizyon cerrahisi önemli risk faktörleridir[31, 32]. Günümüzde en sık tercih edilen kalça periprostetik kırık sınıflaması Vancouer sınıflamasıdır. A, B, C şeklinde yapılan bu sınıflama kırık lokalizasyonu hakkında fikir verir ve tedavi planına yardımcı olur. Şekil 17. Vancouver sınıflaması Tablo 2. VANCOUER TİP TANIMLAMA TEDAVİ TİP A Trokanterik bölge kırıkları Stabi- nondeplase kırıklarda konservatif tedavi önerilir. Stabil olmayan kırıklarda AR-İF endikasyonu vardır. TİP B Stem çevresi kırıkları B1 Stem fiksasyonu iyi Kablo-plak veya serklaj ile AR-İF B2 Stem gevşemiş fakat lokal osteopeni yok Daha uzun ve poroz kaplı bir stemle femoral komponentin revizyonu B3 Stem gevşemiş ve proksimal kemik kalitesi düşük, lokal osteopeni var TİP C Stemin distalindeki kırıklar Kablo- plak ile AR-İF Proksimal femoral allogreftle ya da proksimal femur replasmanına izin veren femoral komponent revizyonu Şekil 18. Periprostetik kırık nedeniyle opere edilmiş olgunun cerrahi öncesi ve sonrası görselleri Derman Tıbbi Yayıncılık 497

20 POSTOPERATİF TEDAVİ Postoperatif ağrı kontrolü: Cerrahiden hemen sonra tek doz intravenöz asetaminofen (C8H9NO2) uygulaması rehabilitasyon süresinde opioid ihtiyacını azaltmaktadır[33]. Multi-modal ağrı kontrolü total diz protezi uygulamalarında olduğu kadar kalça artroplastilerinde de kullanılmaktadır. Multimodal ağrı kontrolü peropratif ve postoperatif dönem olarak ikiye ayrılır. Cerrahi esnasında uygulanacak multimodal periartriküler kokteyl enjeksiyonu (Ranawat Orthopaedic Center = ROC kokteyli) sayesinde postoperatif ağrı kontrolü sağlanır ve postoperatif rehabilitasyonda daha iyi sonuçlar alınır[34]. Postoperatif kanama kontrolü: Kalça protezi uygulandıktan sonra eklem çevresine ve intravenöz olarak traneksamik asit uygulamasının postoperatif kan ihtiyacını azalttığı birçok araştırmacı tarafından bildirilmiştir. Kardiyak fonksiyonları bozuk hasta grubunda kanama miktarının azaltılması ve hemodinamik stabilite mortaliteyi azaltır. Kan transfüzyonuna bağlı oluşabilecek komplikasyonları da dikkate aldığımızda cerrahinin başarısı, yara iyileşmesini hatta rehabilitasyon sürecini etkileyen ciddi bir sorundur. Cerrahi sonrası TKA da drenaj (hemovak) uygulaması rutin olarak yapılmaktadır. Drenaj uygulaması her ne kadar postoperatif kanama miktarını arttırıyor olsa da transfüzyon ihtiyacını arttırmaz ve rutin olarak uygulanmalıdır[35, 36]. Postoperatif rehabilitasyon: Rehabilitasyonun seyri fiksasyon yöntemlerine, primer veya revizyon vakası olasına göre, patolojik durumlara, cerrahi sırasında karşılaşılan özel durumlara ve komplikasyonlara göre değişiklik göstermektedir. Sementli protezlerde rehabilitasyon: rehabilitasyon hemen başlanmaktadır. Ameliyat günü anestezinin etkisi geçtikten hemen sonra solunum egzersizlerine başlanır. Postop. 1. gün aktif kalça fleksiyonu, kuadriseps, gluteus maksimus ve kalça abduktorlarının izometrik egzersizleri ve pasif düz bacak kaldırma egzersizlerine başlanır. Ortostatik hipotansiyon veya ağrı yoksa 2. gün mobilize edilir. 3-6 günlerde yatak kenarında oturtularak aktif kuadriceps egzersizleri ile aktif kalça abduksiyonuna başlanır. Bundan sonra yürüteçle ağırlık taşıma miktarı ve yürütme mesafesi artırılır günlerde eğer hastanın durumu uygunsa tam ağırlık verilerek yürütmeye geçilir. Hastanın yatağın dışında oturmasına izin vermeden önce bir hafta yürütülmelidir. Yükseltilmiş sandalyede oturmasına izin verilir. Dislokasyon riski nedeniyle aşırı adduksiyon ve iç rotasyon manevraları anlatılarak bunlardan kaçınılması sağlanır. Takiben 7. gün tuvalet ve banyoya transferi ve merdiven aktiviteleri öğretilir. Eğer kas kuvveti yeterli ise 3-6 hafta sonra koltuk değneği, 6-8 hafta sonra da baston bırakılır. Sementsiz protezlerde rehabilitasyon: Bunlarda fiksasyonun sağlanması aşamasında en olumsuz faktör, kemik-implant yüzeyleri arasındaki harekettir. Bu vakalarda 6 hafta süre ile fiksasyon sağlanıncaya kadar ekstremite üzerine yük verilmemelidir. Altı haftanın sonunda klinik ve radyolojik değerlendirmeler sonucu, protez fiksasyonu sağlanmış ise koltuk değnekleri ile ekstremite üzerine parsiyel ağırlık verilerek yürümesine izin verilir. Parsiyel ağırlık verme göreceli olarak artırılır. On haftadan sonra koltuk değnekleri bırakılır bastona geçilir. 12 hafta sonra kas kuvvetleri yerinde ise baston bırakılır. Yapacağımız araştırma ve yayınlarda kalça ile ilgili preoperatif ve postoperatif fonksiyon skorları ile sıkça karşılaşmaktayız. Bu nedenle kalça fonksiyon skorlarından en 498 Derman Tıbbi Yayıncılık

21 bilineni ve en popüleri olan Harris kalça fonksiyon skorunu bilmekte yarar var. Bu skorlama temel aldığı 100 puanlama sistemi üzerinden hastanın cerrahi öncesi ve sonrası fonksiyonlarını değerlendirir. B. YÜZEY DEĞİŞTİRİCİ ARTROPLASTİ Yüzey değiştirici artroplastisi; 1970 yıllarından itibaren koksartrozlu hastalarda bir başka seçenek olarak görülmektedir. Minimal kemik rezeksiyonu, doğal anatominin yeniden sağlanması, büyük femoral baş seçimi ile çıkık riskinin düşük olması, revizyonunda standart TKA uygulanımında kolaylık bu artroplasti tekniğinin avantajlarındandır. Derman Tıbbi Yayıncılık 499

22 HASTA SEÇİMİ 60 yaş altı, fiziksel açıdan aktif osteoartritli ya da posttravmatik artriti olan hastalarda, mesleği gereği eğilme ihtiyacı duyan hasta grubunda TKA ya göre daha ön plana çıkmaktadır. Ancak, kadınlarda femur boyun kırığı riskinin yüksek olduğu, kadın cinsiyette küçük femoral baş (50 mm) kullanımının erkeklere oranla daha yüksek metal allerji insidansının olduğu unutulmamalıdır. Osteonekrozu veya femoral başta kistik yapıları olan hastalarda, başa şekil verdikten sonra dörtte üçü intakt kalmalıdır. Çünkü osteonekrozu olan hastalarda implant yetmezliği riski yüksek oranlardadır yılında 12,093 hasta üzerinde yapılmış bir çalışmada, 8 yıllık dönem içerisinde revizyon ihtiyacı; yüzey değiştirici artroplasti yapılan hasta grubunda %5,3, TKA yapılanlarda %4 olduğu bildirilmiştir. Ancak 50mm ve daha büyük baş kullanılan, 55 yaş altı osteoartritli hastalara ise revizyon oranı %3 olarak hesaplanmıştır[37]. Metal-metal hipersensitivitesi ve lokal doku reaksiyonları; yüzey değiştirici artroplasti için tartışmalı bir konudur. Bu problemler daha çok metal-metal TKA tekniğinde görülmektedir. Asetabuler displazili hastalarda erken gevşeme sık görülmektedir. Bu hasta grubunda vida deliği bulunan displazi için özel asetabuler komponentler kullanılmalıdır. Kontrendikasyonlar: Kesin: Femur başı ve boynundaki kemik stoğunda yetmezlik, anormal asetabular anatomi Göreceli: Koksa vara (femur boyun kırığı riski +), Belirgin bacak kısalığı, kadın hastalar Avantajları ve dezavantajları: Femoral kemik stoğu korunmuştur. Daha düşük çıkık riski taşır. Revizyon cerrahisi daha basittir. Bacak uzunluk farkı totale göre daha az görülen bir sorundur. Offset tercihi mümkün olmayıp modülaritesi kısıtlıdır. Normal TKA ya göre daha fazla açılım (ekspojur) gerektirir. Şekil 19. Yüzey değiştirici artroplasti olgusu UYARILAR 1. Periprostetik femur boyun kırığı riski %4 lere ulaşmaktadır. Erken dönemde revizyonun en sık sebebi femur boyun kırığıdır. Osteonekroz gelişmesine bağlı boyun kırığının oluştuğu tahmin edilir. Bu risk femoral komponentin varusta yerleştirilmesinde ve femur boyunda notch görülen olgularda daha fazladır. 500 Derman Tıbbi Yayıncılık

23 2. Aseptik gevşeme görülebilir. 3. Heterotropik ossifikasyon : TKA ya göre daha fazla heterotropik ossifikasyon görülür. C. REVİZYON TKA GENEL BİLGİ Son yıllardaki implant tasarımı ve uygulamadaki gelişmeler sayesinde primer TKA uzun dönemde çok başarılı sonuçlar vermektedir. Komplikasyon oranlarının azaltılması doğru hasta seçimi ve cerrahi nosyonla yakından ilişkilidir. TKA giderek daha genç yaş gruplarına uygulanmaktadır. Uygun maliyetli olması ve hasta memnuniyeti bu cerrahiyi cazip hale getirmektedir. TKA uygulamasındaki kümülatif artış ve komplikasyonlar, revizyon TKA sayılarını da arttırmaktadır. İyileşen yaşam koşulları ve sosyoekonomik şartlar sayesinde beklenen insan ömrü uzamaktadır. Bu da ortalama sürveyansı yıl olan TKA nın geç revizyon ihtiyacını arttırmaktadır. Tercih edilen implant ve hasta bağımlı faktörler nedeniyle TKA sonrası % 5-10 arasında revizyon ihtiyacı doğmaktadır. Uygun olmayan implant tasarımları nedeniyle erken revizyon oranlarının % ları bulduğu bilinmektedir. ENDİKASYON VE KOMPLİKASYONLAR Aseptik gevşeme, osteoliz, instabilite, enfeksiyon, dizilim bozukluğu, polietilen aşınması, periprostetik kırık ya da implant yetmezliği bilinen revizyon nedenleridir. Komplikasyonlar: Tekrarlayan cerrahi girişimlerde komplikasyon oranları primer artroplastiden daha fazladır. Dislokasyon, enfeksiyon, periprostetik kırık, derin ven trombozu, psödotümör, sinir hasarı, bacakta uzunluk farkı en sık görülen komplikasyonlardandır. Semptomlar: Ağrı en önemli şikayettir ve karakteri iyi sorgulanmalıdır. Uyluk bölgesinde üzerine basınca şiddetlenen ağrı femoral stem ile ilgili bir patolojiyi akla getirmelidir. Kasık bölgesindeki ağrı ise asetabular komponentle ilgili olabilir. Gece ortaya çıkan ağrı ise enfeksiyon açısından araştırma gerektirir. Şişlik, kızarıklık, fistülize yara akla protez enfeksiyonunu getirmelidir. Hareketlerde kısıtlılık, ciddi ağrı ve üzerine basamama dislokasyon ihtimalini düşündürür. Protez çevresinde şişlik, deforme görünüm periprostetik kırıkla ilgili olabilir. Basit düşme ve anormal hareket sorgulanmalıdır. Radyoloji: Rutin pelvis grafileri, iki yönlü kalça- femur grafileri ve bacak uzunluk grafileri istenmelidir. Osteolizi değerlendirmede bilgisayarlı tomografi (BT), kitle- psödotümör için MRG, yumuşak doku ve sıvı birikimlerini değerlendirmek için USG istenebilir. Eğer gevşeme veya enfeksiyon şüphesi ekarte edilemiyorsa sintigrafi istenmelidir. Radyolojik değerlendirme femoral stemin tercihinde yol göstericidir. Femurun lateral ve medial kortekslerin kalınlığına göre medullanın durumunun değerlendirilmesi Dorr sınıflaması ile yapılır. Bu sınıflama femurun kemik kalitesini gösterir[3]. Laboratuvar: Eklem sıvı örneklemesi, tam kan sayımı, ESH ve CRP bize enfeksiyonla ilgili bilgi verir. ASETABULER REKONSTRÜKSİYON Öncelikle asetabulum ve pelvisin kemik kaybı ortaya konur. Asetabular dudak, duvar ve kolonun kemik stoğu ve medial duvarın durumu net olarak görülmelidir. Asetabu- Derman Tıbbi Yayıncılık 501

24 lar kapın revizyonla tespitinde öncelikle çimentosuz poroz kaplar ile biyolojik fiksasyon önerilir. 1. Hemisferik poroz kaplı ve multi-hole vidalı kaplar asetabular revizyonlar için standarttır. Asetabular kap, doğal rotasyon merkezine uygun, inferior ve medial yerleşime uygun olmalıdır. Süperior yerleşimli ve lateralize kaplarda yüksek aşınma ve gevşeme görülür. 2. Sınırlandırılmış (Constrained) asetabular komponent: Özellikle sıkça disloke olan instabil kalça revizyonunda tercih edilir. Sahip olduğu bipolar yapı sayesinde başarılı sonuçlar alınabilir[38]. Şekil 20. Sınırlandırılmış asetabular komponent ( Trident Constrained Acetabular Insert-Stryker) 3. Rekonstrüksiyon kafesleri (cages) ile birlikte allogreft uygulaması : Yeterli asetabular dudak (rim) yoksa tercih edilir. En sık karşılaşılan komplikasyon allogreft yetmezliğidir(failure). Kafes olmadan, sadece allogreft ile yapılan rekonstrüksiyonda komponent migrasyonu ve greft rezorpsiyonu nedeniyle %40-60 başarısızlık bildirilmiştir. Kafesin arkasına kemik grefti doldurulur. Kafesin üzerine çimentolanmış polietilen yerleştirilir. FEMORAL REKONSTRÜKSİYON 1. Primer total kalça artroplastisine ait femoral stemler: Metafizyel kemik kaybının çok az olduğu olgularda tercih edilir. 2. Çimentosuz, tamamen poroz kaplı uzun femoral stemler: Özellikle proksimal femurun defektli olduğu (Paprosky Tip II ve IIIa ) olgularda yüksek başarı oranlarına sahiptir. Tamamen poroz kaplı çimentosuz, uzun stem tercih edilen 170 hastanın en az 10 yıl takibinde % 4.1 mekanik yetersizlik saptanmıştır. Paprosky ve arkadaşlarının bu çalışmasında Dorr Tip C - osteoporotik femurlarda daha geniş (>16.5 mm) femoral stemler kullanılması nedeniyle stres kalkanlama (shieding) en yüksek bulunmuştur. Olguların % 9 unda muhtemel anstabil stem nedeniyle uyluk ağrısı tespit edilmiştir[39, 40]. Sonuç olarak proksimal metafizdeki aşırı kemik kaybı olan olguların diyafizer tutulumlu, tümü porozlu stemlerle tedavisi önerilmektedir. 3. Kemik greft impaksiyonu ve strut greftleme : Korteksin çok inceldiği ve medullanın Tablo 3. Femoral Defektlerde Paprosky Sınıflaması TİP TANIMLAMA 1 Primer kalça artoplastisine benzer, çok az defektin olması 2 Metafizyal hasarlanma ve az miktarda diyafizer hasarlanma 3A Yaygın metafizyal kemik kaybı, diyafizde en az 4 cm sağlam kortikal kemik 3B Yaygın metafizyal kemik kaybı, diyafizde 4 cm den az sağlam kortikal kemik 4 İleri derecede metafizyal kemik kaybı ve destekleyici olmayan diyafizer korteks 502 Derman Tıbbi Yayıncılık

25 çok geniş olduğu (Paprosky IIIb ve IV) olgularda tercih edilir. En çok görülen komplikasyon stem çökmesidir. Şekil 21. Daha önce 2 kez revizyon TKA geçiren olgunun(a) asetabulumu kafes ve sınırlandırılmış kapla ve femurun daha uzun porozlu stem ve strut greft ile revizyonunu(b) görmektesiniz. 4. Çimentolu stemler: İleri yaş, radyoterapi almış hastalar, fiziksel aktif olamayan olgularda tercih edilebilir. Yüksek başarısızlık oranlarıyla bilinmektedir. Yapılan bir çalışmada en az 20 yıl takipli 83 çimentolu kalça revizyonunda % 26.5 reoperasyon ihtiyacı olmuştur. Reopere olan hastaların % 21.7 aseptik gevşeme, %3.6 periprostetik kırık ve % 1.2 sinde dislokasyon görülmüş. Burada önemli olan sonuçsa femoral aseptik gevşemeye bağlı revizyon insidansı %7.5 iken, asetabular aseptik gevşemeye bağlı revizyon % 21.7 dir[41]. Yani çimentolu asetabular revizyon cerrahisi pek yüz güldürücü değildir. 5. Modüler tümör protezleri: Çok fazla kemik kaybının olduğu, diafiz desteğinin yetersiz olduğu olgularda tercih edilir. KOMPONENT DEĞİŞİMİ Özellikle metal-polietilen tercihli primer kalça protezlerinde insört aşınması ve subluksasyon görülebilir. İnstabil bir hale gelen bu kalçalarda femur başı ve polietilen değişimi başarılı olacaktır. D. DİĞER KALÇA ARTROZ CERRAHİLERİ 1. KALÇA ARTRODEZİ Günümüzde modern artroplasti uygulamalarıyla ne kadar başarılı olunsa da artrodez tedavisi güncelliğini kaybetmemiştir. Özellikle genç bireylerde ileri yaşlarda ihtiyaç duyulacak revizyon artroplastileri ve olası komplikasyonlar nedeniyle ilk tercih kalça artrodezidir. İleri derecede artritik kalça, başarısız kalça artroplastileri ve osteotomileri, altta yatan hastalıklar, nöropatik artropati, tümör rezeksiyonu diğer endikasyonlarıdır. Kontrendikasyonlar: Aktif enfeksiyon, Diğer tarafta kalça artroplastisi varlığında, Eşlik eden omurga deformiteleri, aynı taraf diz artrozu veya dizilim bozukluğu, çift taraflı kalça artrozu Her iki alt ektremite arası 2 cm den fazla uzunluk farkı olması, Ciddi osteoporoz varlığında kontrendikedir. Derman Tıbbi Yayıncılık 503

26 Kalça artrodezi ağrıyı giderse de mobilizasyon için gereken enerji ihtiyacını %30 oranında arttırır. Çoğunlukla ağrının giderilmesi hasta memnuniyeti sağlar. Sonrasında artroplasti uygulanabilecek olması nedeniyle total kalça artroplastileri için bize zaman kazandırır. Ne zaman kalça protezine dönelim? En sık neden geçmeyen kalça ve bel ağrısıdır. Aynı tarafta ciddi diz instabilitesi ve diz ağrısı Ciddi karşı taraf kalça ağrısı varlığında TKA ya geçilebilir. Cerrahi öncesi hastanın kas kuvveti elektromyografi (EMG) ile test edilip abduktor kolun ( Gluteus medius ) ne kadar fonksiyonel olduğuna bakılır. Eğer abduktor kol afonksiyonel ise sınırlandırılmış (constrained) asetabular komponent tercih edilir. Bu olguların başarısı abduktor kolun ne kadar fonksiyon gösterdiğine bağlıdır. Cerrahi teknik: Amaç; kalça derece fleksiyonda, 0-5 derece adduksiyonda ve 5-10 derece dış rotasyonda kalça eklemini dondurmaktır. Cerrahi için lateral kesi tercih edilebilir. Abduksiyondan kaçınılmalıdır. Abduktor kompleks torakanterik osteotomiden sonra yerine fikse edilerek korunmalıdır. Superior gluteal sinirin korunması gerekir. En sık tercih edilen teknik kobra plağı ile torakanterik osteotomi ve fiksasyon yöntemidir. Şekil 22. Kalça artrodezi için tercih edilen kobra plak ile rijit fiksasyon Burada asıl sorun Girdlestone rezeksiyon artroplastisi planlamak değil, çoğu kez pelvise migre olmuş asetabular komponentleri çıkarmaktır(bakınız, Komplikasyonlar, Protrüzyo asetabuli). 2. REZEKSİYON ARTROPLASTİSİ (GIRDLESTONE) Girdlestone prosedürü, femur başı osteotomisi veya Girdlestone rezeksiyon artroplastisi olarak bilinir. İlk olarak 1928 yılında İngiliz cerrah Gathorne Girdlestone tarafından tüberkülozlu kalçalarda hayat kurtarıcı bir ekzisyon ameliyatı olarak tarif edilmiştir[42]. Revizyon kalça artroplastisi uygulanamayacak, osteoporotik ve kemik kaybı fazla olan olgularda akılda bulundurulması gereken bir prosedürdür. 504 Derman Tıbbi Yayıncılık

27 Endikasyonlar: Periprostetik kalça enfeksiyonları Aseptik gevşemesi olan TKA Rekürren kalça çıkığı Femur boyun kırığı nedeniyle yapılan tespitin başarısız olması ve Genç yaşta ileri derece kalça artrozu olan, osteonekroz olgularında tercih edilmelidir[43]. Cerrahi teknik: Posterior, anterior veya lateral yaklaşımla kalça açılımı sağlanıp varsa implantlar çıkarılır. İleri dönemde TKA uygulanabileceği unutulmadan abduktor mekanizma korunmalıdır. İmpingement yapacak kemik fazlalıkları temizlenmeli ve eklem aralığına drenaj konulmalıdır. Şekil 23. Rezeksiyon artroplastisi uygulanmış olgu Sonuçlar: Özellikle protez enfeksiyonu sonrası uygulanan rezeksiyon artroplastisi enfeksiyonun tedavisini hızlandırır. Enfeksiyon belirteçleri normale döndükten sonra uygulanan kalça protezlerindeki başarı merak konusudur. Charlton ve ark. yaptığı bir 44 hastalık bir çalışmada cerrahi sonrası 2 yıllık takipte Harris kalça skorları 40 tan 78 e yükselmiştir. % 11.4 kalça çıkığı, % 2.3 reenfeksiyon ve % 9.1 torakanterik nonunion görüldüğü bildirilmiştir. Sonuç olarak Girdlestone cerrahisi enfeksiyonun eradike edilmesinde % 97.7 oranında yüksek başarı sağlar[44]. Kaynaklar 1. Pivec, R., et al., Hip arthroplasty. Lancet, (9855): p Crowther, J.D. and P.F. Lachiewicz, Survival and polyethylene wear of porous-coated acetabular components in patients less than fifty years old. The Journal of Bone & Joint Surgery, (5): p Khanuja, H.S., et al., Cementless Femoral Fixation in Total Hip Arthroplasty. Vol Nandi, S., et al., A low-cost digital templating system for total hip arthroplasty. J Surg Orthop Adv, (1): p Dong, Y.L., et al., Ceramic on Ceramic or Ceramic-on-polyethylene for Total Hip Arthroplasty: A Systemic Review and Meta-analysis of Prospective Randomized Studies. Chin Med J (Engl), (9): p Chang, J.D., Future bearing surfaces in total hip arthroplasty. Clin Orthop Surg, (1): p David, T.S. and M.S. Vrahas, Perioperative lower urinary tract infections and deep sepsis in patients undergoing total joint arthroplasty. J Am Acad Orthop Surg, (1): p Poeran, J., et al., Tranexamic acid use and postoperative outcomes in patients undergoing total hip or knee arthroplasty in the United States: retrospective analysis of effectiveness and safety. BMJ, : p. g Tsukada, S. and M. Wakui, Lower Dislocation Rate Following Total Hip Arthroplasty via Direct Anterior Approach than via Posterior Approach: Five-Year-Average Follow-Up Results. Open Orthop J, : p Derman Tıbbi Yayıncılık 505