Düzenleyen. Febril Nötropeni Derneği Yönetim Kurulu

Transkript

1

2 Düzenleyen Febril Nötropeni Derneği Febril Nötropeni Derneği Yönetim Kurulu Başkan Hamdi Akan İkinci Başkan Volkan Korten Genel Sekreter Alpay Azap Araştırma Sekreteri Murat Akova Sayman Ahmet Demirkazık Üyeler Sevtap Arıkan Tezer Kutluk 1

3 İçindekiler Hoş geldiniz 3 Konuşmacı ve Oturum Başkanları 4 Program 6 Genel Bilgiler Febril Nötropeni Simpozyumunu Destekleyen Kuruluşlar 9 Bildiri Listesi 10 2

4 11. Febril Nötropeni Simpozyumu na Hoşgeldiniz, Sevgili Febril Nötropeni dostları, Febril Nötropeni Derneği tarafından Kasım 2015 tarihleri arasında Swiss Otel ve Konferans Merkezi nde düzenlenen 11. Febril Nötropeni Simpozyumuna hoşgeldiniz. Bundan önceki Febril Nötropeni Simpozyumlarında olduğu gibi, bu toplntıda da immün sistemi baskılanmış hastalarda gelişen infeksiyonların tanısı, takibi ve tedavisindeki yenilikler, yeni risk grupları, tanı kriterlerindeki değişmeler, direnç sorunu ve gerçek hayat verileri gibi konularda en son yenilikleri toplantımızda sizlerle birlikte tartışacağız Bu yılki Simpozyum un ana temalarından birisini Eylül 2015 te yenilenen ECIL kılavuzları oluşturacaktır. Toplantı sırasında daha önceden yayınlanmış ECIL kılavuzlarındaki yenilemelerin yanı sıra, ilk defa bu yıl hazırlanan kılavuzlar da tartışılacaktır. Özellikle febril nötropenik hasta izlemi konusunda kendini güncellemek isteyen meslektaşlarımız açısından bu kılavuzlarla ilgili tartışmaların çok yararlı olacağını düşünüyoruz. Hızlı değişim gösteren böyle bir alanda gerek güncel bilgilere erişmek, gerekse konu ile ilgili meslektaşlarımızla bir araya gelme olanağına kavuşmak için bu Simpozyumun önemli bir fırsat olduğunun farkındayız. Son olarak, her yıl olduğu gibi bu yıl da verdikleri koşulsuz eğitim desteği ile 11. Febril Nötropeni Simpozyumu nun düzenlemesine katkıda bulunan endüstri kuruluşlarına şükranlarımızı iletiyoruz. Başarılı bir Simpozyum dileklerimizle Febril Nötropeni Derneği Yönetim Kurulu Adına, Prof. Dr. Hamdi Akan 3

5 Konuşmacı ve Oturum Başkanları Hamdi Akan: Prof. Dr., Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı, Ankara Murat Akova: Prof. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara Şehnaz Alp: Yrd. Doç. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara Sevtap Arıkan Akdağlı: Prof. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Mikoloji Ünitesi, Ankara Bilgin Arda: Prof. Dr., Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, İzmir Hande Arslan: Prof. Dr., Başkent Üniversitesi; Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara Sibel Aşçıoğlu Hayran: Doç. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara Alpay Azap: Prof. Dr., Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara Nurcan Baykam: Prof. Dr., Hitit Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, Çorum Burcu Dalyan Cilo: Uzman Dr., Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Mikoloji Ünitesi, Bursa Yasemin Çağ: Yrd. Doç. Dr., Medeniye Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul Ahmet Demirkazık: Prof. Dr., Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Onkoloji Bilim Dalı, Ankara Başak Dokuzoğuz: Doç. Dr., Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Kliniği, Ankara Beyza Ener: Prof. Dr., Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Mikoloji Ünitesi, Bursa Önder Ergönül: Prof. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul 4

6 Sezgin Etgül: Uzm. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı, Ankara Rahmet Güner: Prof. Dr., Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara Kenan Hızel: Prof. Dr., Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara Ahmet Çağkan İnkaya: Uzm. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara Ateş Kara: Prof. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, İnfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı, Ankara İhsan Karadoğan: Prof. Dr, Akdeniz Üniveristesi Tıp Fakültesi, Antalya Berfu Korucu: Uzm. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara Volkan Korten: Prof. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Faültesi, Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul Tezer Kutluk: Prof. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Pediatrik Onkoloji Bilim Dalı, Ankara Gökhan Metan: Doç. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara Müfide Okay: Uzm. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara Fahir Özkalemkaş: Prof. Dr., Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı, Bursa Neşe Saltoğlu: Prof. Dr., İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul Esin Şenol: Prof. Dr., Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara Emre Tekgündüz: Doç. Dr., Dr. Abdurrahman Yurtaslan Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Hematoloji Kliniği, Ankara Ömrüm Uzun: Prof. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara Gülden Yılmaz: Uzm Dr., Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı, Ankara 5

7 BİLİMSEL PROGRAM 28 Kasım 2015, Cumartesi 08:30-08:45 Açılış Hamdi Akan 08:45-09:00 ECIL ve ESCMID Kılavuzları: Genel Bilgiler Murat Akova 09:00-10:30 ECIL 2015-I: Kılavuz yenilemeleri Oturum Başkanı: Tezer Kutluk Yenilenmiş Aspergillus kılavuzu (ESCMID-ECIL) Ömrüm Uzun Aspergillus infeksiyonlarında profilaksi Gökhan Metan Pediatrik hastada antifungal profilaksi Ateş Kara Antifungal ilaçlarda terapötik doz ayarlanması Sibel Aşçıoğlu 10:30-11:00 Kahve Arası E-poster Sergisi 11:00-12:30 ECIL 2015-II: Kılavuz yenilemeleri Oturum Başkanı: Ahmet Demirkazık CMV infeksiyonları Şehnaz Alp BK virus ve EBV infeksiyonları Ahmet Çağkan İnkaya Hematolojik hastalarda viral hepatit tedavisi Rahmet Güner 12:30-13:30 İnvaziv fungal infeksiyonlarda cevaplanmamış sorular Oturum Başkanı: Murat Akova Tartışmacılar: Alpay Azap, İhsan Karadoğan 13:30-14:00 Öğle Arası ve E-poster Sergisi 14:00-14:30 Konferans-1: HIV ve hematolojik kanserler Oturum Başkanı: Başak Dokuzoğuz Konuşmacı: Volkan Korten 14:30-15:00 Konferans-2: Yeni infeksiyonlar ve febril nötropeni Oturum Başkanı: Nurcan Baykam Konuşmacı: Önder Ergönül 15:00-15:30 Kahve arası ve poster sergisi 15:30-17:00 ECIL 2015-III: Kılavuz yenilemeleri Oturum Başkanı: Kenan Hızel Antibakteriyel profilaksi Alpay Azap Pneumocystis pnömonisi tedavisi Esin Şenol Mucor infeksiyonları Yasemin Çağ 6

8 29 Kasım 2015, Pazar 09:00-10:30 Febril nötropenik hastalarda infeksiyon yönetimi-i Oturum Başkanı: Fahir Özkalemkaş Fungal tanıda yenilikler: PCR ve diğerleri Sevtap Arıkan Akdağlı Türkiye de aspergillozis ve antifungal direnç Beyza Ener Türkiye de fusarium infeksiyonlarında tiplendirme ve epidemiyoloji Burcu Dalyan Cilo 10:30-11:30 Febril nötropenik hastada infeksiyon yönetimi-ii (Türkiye den çalışmalar) Oturum Başkanı: Murat Akova Kinolon profilaksisi Sezgin Etgül Antifungal kılavuzlara uyum ve sağkalım Müfide Okay Empirik antibakteriyel tedavi süresi Berfu Korucu Türkiye de invaziv fungal infeksiyonların yönetimine ilişkin çalışmalar Hamdi Akan 11:30-12:00 Kahve arası ve poster sergisi 12:00-13:00 Tartışma: Hematoloji ve infeksiyon hastalıkları işbirliği: İki taraf, aynı görüş? Oturum Başkanı: Hamdi Akan Hematoloji Fahir Özkalemkaş İnfeksiyon hastalıkları Neşe Saltoğlu 13:00-14:00 Tartışma-Mezuniyet sonrası eğitimde febril nötropenik hasta bakımı eğitimi ve rasyonel antibiyotik kullanımı Oturum Başkanı: Volkan Korten Hamdi Akan Bilgin Arda Hande Arslan Sezgin Etgül Rahmet Güner Fahir Özkalemkaş Neşe Saltoğlu Emre Tekgündüz Gülden Yılmaz 7

9 GENEL BİLGİLER DÜZENLEYEN Febril Nötropeni Derneği SİMPOZYUM MERKEZİ Swiss Otel ve Konferans Merkezi, Ankara SİMPOZYUM TARİHİ Kasım 2015 SİMPOZYUM DİLİ Simpozyum dili Türkçe dir. KREDİLENDİRME Simpozyumun oturumları, TTB-STE/SMG Akreditasyon-Kredilendirme Kurulu tarafından akredite edilip 10.5 TTB-STE/SMG kredi puanı almıştır. SEKRETERYALAR BİLİMSEL SEKRETERYA Dr. Hamdi AKAN Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı, Ankara Telefon : Faks : E-Posta : hamdiakan@gmail.com Dr. Murat AKOVA Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara Telefon : Faks : E-Posta : makova@hacettepe.edu.tr SİMPOZYUM SEKRETERYASI SERENAS ULUSLARARASI TURİZM KONGRE ORGANİZASYON A.Ş. Turan Güneş Bulvarı 5. Cadde No:13 Yıldız, Çankaya Ankara Telefon : Faks : E-posta : febril2015@serenas.com.tr 8

10 11. Febril Nötropeni Simpozyumu Destekleyen Kuruluşlar 11. Febril Nötropeni Simpozyumu Düzenleme Kurulu, aşağıda isimleri alfabetik sırayla yazılı kuruluşlara Simpozyum a katkılarından dolayı teşekkür eder. Gilead Sciences İlaç Tic. Ltd. Şti. MSD Türkiye Pfizer İlaçları Ltd.Şti. 9

11 Bildiri Listesi P 101 P 102 P 103 P 104 P 105 P 106 P 107 P 108 P 109 P 110 P 111 P 112 P 113 P 114 Hastanemiz Hematoloji-Onkoloji Kliniğinde Takip Edilen Febril Nötropenik Hastaların Değerlendirilmesi Lenfoma ve Solid Tümörlü Çocuklarda Görülen Febril Nötropeni Ataklarının Değerlendirilmesi: Tek Merkez Deneyimi Hematoloji ve Kök Hücre Nakil Ünitelerinde Takip Edilen Hastaların Kan Kültürlerinden İzole Edilen Mikroorganizmaların Sıklığı ve Antibiyotik Direnç Sonuçları; 5 Yıl ( ) Nötropenik Hastalarda Bakteriyemi Febril Nötropeni Tanılı Hastalarda Mikrobiyolojik Olarak Kanıtlanmış Enfeksiyonların Değerlendirilmesi: Dr A.Y. Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Hematoloji Hastalarında Santral Venöz Kateter İlişkili Bakteremilerin İrdelenmesi Dr. A.Y. Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kemik İliği Transplantasyon Ünitesinde Santral Kateter İlişkili Bakteremilerin İrdelenmesi Hematolojik Maligniteli Hastalarda Febril Ataklarda Çeşitli Klinik Örneklerden İzole Edilen Mikroorganizmaların Dağılımı ve Sıklığı Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Hematoloji Servisinde Genişlemiş Spektrumlu Beta Laktamaz Pozitif Enterobacteriacea Rektal Kolonizasyon Oranı ve Risk Faktörleri Çeşitli Klinik Örneklerden Elde Edilen Stenotrophomonas Maltophilia Suşlarının Antibiyotik Duyarlılıkları Vankomisin Rezistan Enterococcus ile Kolonize Olan Maligniteli Hastaların Febril Nötropeni Epizodlarının İncelenmesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Erişkin Hematolojik Onkoloji Hastalarında Kandidemi Epidemiyolojisi ve Klinik Özellikleri Pediatrik Malinite Olgularında İkili Antifungal Deneyiminde Ön Sonuçlar: Tek Merkez, Geriye Dönük Değerlendirme Allojeneik Hematopoietik Kök Hücre Nakli (AHKHN) Hastalarında Gelişen Üst ve Alt Solunum Yolları Viral Enfeksiyonları 10

12 P 115 P 116 P 117 P 118 P 119 P 120 P 121 P 122 P 123 P 124 P 125 P 126 P 127 P 128 P 129 P 130 P 131 Allojeneik Hematopoietik Kök Hücre Transplantasyonunda Toxoplazma Gondii Seroprevelansı Onkoloji Vakalarında Mukozit Tedavisi Febril Nötropenik Hastalarda Eritrosit Dağılım Genişliği Düzeyinin Mortalite Ve Sepsisle İlişkisi İmmünsupresif Hastada Tekrarlayan Salmonella Enterica Bakteremisi ve Sekonder Lokalize Enfeksiyonu Hematopoietik Kök Hücre Nakli Yapılan Bir Hastada Gross Hematürinin Olağan Dışı Bir Nedeni: Salmonella Enfeksiyonu Allojeneik Kök Hücre Nakli Alıcısında Phaeoacremonium parasiticum fungemisi Transplante Hastada Gelişen İnvaziv Pulmoner Aspergillus Olgu Sunumu İkili Antifungal ile Tedavi Edilen, Ardından Posakonazol Tedavisi Alan Adölesan Ağır Pulmoner İnvasif Aspergilloz Olgusu Meme Kanserli Hastada Dosetaksel Tedavisi Sonrası Nötropenik Enterokolit ve Kolon Perforasyonu Akut Lösemi Hastalarında Nötropenik Enterokolit Risk Faktörleri İnvaziv Fungal Sinüzit İle Karışan Nazal Tip Nk/T Hücreli Lenfoma: Olgu Sunumu Sepsis Kliniği İle Başvurarak Tanı Alan Akut Lenfoblastik Lösemi: Olgu Sunumu Otolog Kök Hücre Nakilli Olguda Nedeni Bilinmeyen Ateşe Yol Açan Mortal Seyirli Viseral Leyişmanyoz Olgusu İlaca Bağlı Gelişen Bir Febril Nötropeni Olgusu Allojenik kök hücre nakli sonrası gelişen Akut GVHD nedeniyle ortaya çıkan Wernicke Ensefalopati tanılı bir olgu Akut Lenfoblastik Lösemi Tedavisi Sırasında Gelişen Akciğer Tüberkülozu Aplastik Anemili Çocuk Hastada Miyonekroz 11

13 P-101 Hastanemiz Hematoloji-Onkoloji Kliniğinde Takip Edilen Febril Nötropenik Hastaların Değerlendirilmesi Bircan Kayaaslan - Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği - (BSA) Fatma Civelek Eser - Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği Rahmet Güner - Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği İmdat Dilek - Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Hematoloji Kliniği Bülent Akıncı - Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Onkoloji Kliniği Sema Akıncı - Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Hematoloji Kliniği Gül Ruhsar Yılmaz - Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği Zeliha Koçak Tufan - Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği Tümer Güven - Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği Mehmet Akın Tasyaran - Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği Amaç: Enfeksiyonlar hematolojik ve solid maligniteli hastalarda morbidite ve mortalitenin önemli nedenlerindendir. Bu çalışmada hastanemizde febril nötropeni (FEN) tanısı ile izlenen hastaların klinik özellikleri, enfeksiyon odağı ve etkenlerinin tespiti, ve tedavi protokollerinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem: Ocak 2015 Eylül 2015 tarihleri arasında Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Onkoloji ve Hematoloji kliniklerinde FEN tanısı ile yatan hastalar prospektif olarak takip edildi. Hastaların demografik özellikleri, malignite tipi, enfeksiyon bölgesi, etken mikroorganizma, kullanılan antibiyotik ve klinik yanıtları değerlendirildi. Her bir hastanın ilk FEN atağı çalışmaya dahil edildi. Bulgular ve Sonuçlar: Bulgular: Otuz iki hastada 32 febril nötropeni atağı değerlendirildi. Hastaların %56 sı erkek (n=18), yaş ortalaması 58,5± 3,2 yıl idi. Hastaların %60 ında (n=19) hematolojik malignite, %40 ında (n=13) 12

14 solid tümör mevcuttu. Toplam yatış süresi ortalama 18,7±14,4 gün, FEN atağı öncesi toplam yatış süresi 3,2 ± 0.9 gün idi. Sekiz hastada akciğer enfeksiyonu, üç hastada üriner sistem enfeksiyonu ve birinde kan dolaşım enfeksiyonu olmak üzere toplam 12 (%37) hastada enfeksiyon odağı tespit edildi. Mikrobiyolojik dökümente enfeksiyonlarda en sık saptanan etken E.coli (%42.8) idi. Ampirik antibiyotik olarak 23 hastada (%71,8) piperasilin-tazobaktam, 8 (%25) hastada sefepim ve yalnızca bir hastada imipenem başlandı. Piperasilin-tazobaktam alan 9 hastada kombinasyon tedavisi kullanıldı. Takip boyunca 7 hastaya glikopeptit, 8 hastaya antifungal tedavi eklendi. Tedavi başlangıcından sonra ortalama 3,1±0,7 günde ateş yanıtı alındı. Toplam antimikrobiyal tedavi süresi ortalama 9,3±0,7 gün olarak hesaplandı. Tedavi yanıtları açısından pipiresilin-tazobaktam ve sefepim kullanımı arasında anlamlı farklılık saptanmadı (p = 0.76). Takipte yalnızca 7 hastada (%21,8) klinik yanıtsızlık nedeniyle tedavi değişikliği gerekti ve yalnızca 2 (%6,2) hasta kaybedildi. Sonuç: Enfeksiyon febril nötropenik hastalarda önemli morbidite ve mortalitenin nedenlerindendir.. Bu çalışmada, hastaların yarısından azında enfeksiyon tespit edilmesine rağmen, büyük çoğunluğunda antibiyotik tedavisi ile klinik iyileşme sağlanmıştır. Karbapenemsiz tedavi rejimleri ile de halen yeterli klinik yanıt alındığı düşünülmüştür. 13

15 P-102 Lenfoma ve Solid Tümörlü Çocuklarda Görülen Febril Nötropeni Ataklarının Değerlendirilmesi: Tek Merkez Deneyimi Şadan Hacısalihoğlu - Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji Onkoloji EAH. Pediatrik Hematoloji- Onkoloji Kliniği, Ankara - (BSA) Suna Emir - Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji Onkoloji EAH. Pediatrik Hematoloji- Onkoloji Kliniği, Ankara Derya Özyörük - Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji Onkoloji EAH. Pediatrik Hematoloji- Onkoloji Kliniği, Ankara Melek Işık - Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji Onkoloji EAH. Pediatrik Hematoloji- Onkoloji Kliniği, Ankara Arzu Erdem - Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji Onkoloji EAH. Pediatrik Enfeksiyon Klinği, Ankara Belgin Gülhan - Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji Onkoloji EAH. Pediatrik Enfeksiyon Klinği, Ankara Aslınur Parlakay - Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji Onkoloji EAH. Pediatrik Enfeksiyon Klinği, Ankara Hasan Tezer - Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji Onkoloji EAH. Pediatrik Enfeksiyon Klinği, Ankara Amaç: Son yıllarda çocukluk çağı kanserlerinin tedavisinde önemli gelişmeler olmakla birlikte; özellikle yoğun kemoterapi rejimlerinin kullanımına bağlı olarak febril nötropeni çocuklarda halen önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir Gereç ve Yöntem: FEN (febrilnötropeni) atağı gelişen hastaların dosya ve elektronik kayıtları incelendi. Yaş, cinsiyet, tanı, kemoterapi(kt) sonrası geçen süre, ateş süresi, beyaz küre (BK) ve absolünötrofil sayısı (ANS), CRP değeri, klinik enfeksiyon odağı, kültür sonuçları, kateter varlığı, kullanılan ampirik antibiyotik tedavisi, tedavi değişikliği, G-CSF kullanımı ve izlem sonuçlarına ait veriler kayda alındı. Bulgular ve Sonuçlar: FEN tanısı ile yatırılan 18 hastada 38 FEN atağı saptandı. Hastaların yaşı median6,5 (7ay-17 yaş), cinsiyetleri 9K, 9E şeklindeydi. Tanı dağılımı Nöroblastom (7), NHL(2), Ewing Sarkom (2), Wilmstm (1), RMS (1), LCH (1) ve diğer solid tümörler (4) hasta olarak bulundu. En çok FEN atağı Nöroblastomlu hastalarda (15 atak) gözlendi. FEN atağı kemoterapiden median 6,3 14

16 ( 1-15 ) gün sonra gelişti. Hastaların beyaz küre sayısı ortalama 800/mm3( ) arası, ANS 150 /mm3 ( ) olarak bulundu. FEN ile başvuran 25 hastada ( %66) klinik enfeksiyon odağı tespit edilmedi. Başvuru ataklarının 13 unda ( %34) klinik enfeksiyon odağı saptandı. Bunlardan 7 (%54) atakta mukozit, 3 atakta (%23) kateter, 3 atakta(%23) akciğer enfeksiyonu vardı. 7 atakta(%54) kan kültüründe üreme tespit edildi. Bu 7 üremenin 2 si kateter kan kültüründe üredi.7 üremenin 6 sı gram(+), biri gram (-) bakteriydi. Gram (+) üreme olan hastaların 4 ü NBL hastasıydı. Median ateş süresi 4,2 ( 1-11) gün, nötropeni süresi ortalama 4 (1-13) gün bulundu. Ampirik tedavi olarak monoterapi 27 atakta, ikili tedavi 7 atakta başlandı. 1 hastada düşmeyen ateş, kültür sonucu ve antibiyotik direnci nedeniyle Vankomisin başlandı. Toplam 11 atakta antifungal tedavi kullanıldı. FEN nedeniyle hiçbir hasta kaybedilmedi Ağırlıklı olarak solid tümörlü hastalardan oluşan çalışmamızda FEN seyri ve mortalitenin düşük olduğu, başlanıçta ampirik olarak monoterapinin çoğu vakada yeterli olduğu gözlendi. Gram (+) bakteri üreme oranlarının daha yüksek olması hastalarımızda kateter kullanımının fazla olmasına bağlı olarak düşünüldü. Özellikle yoğun KT alan NBL hastalarında proflaktik G-CSF kullanımı önerilmesi gereklidir. 15

17 P-103 Hematoloji ve Kök Hücre Nakil Ünitelerinde Takip Edilen Hastaların Kan Kültürlerinden İzole Edilen Mikroorganizmaların Sıklığı ve Antibiyotik Direnç Sonuçları; 5 Yıl ( ) Özlem Güzel Tunçcan - Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji Ve Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara - (BSA) Pınar Aysert - Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji Ve Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara Gülçin Telli - Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji Ve Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara Zübeyde Nur Özkurt - Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hematoloji Bilim Dalı, Ankara Zeynep Akı - Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hematoloji Bilim Dalı, Ankara Zeynep Arzu Yeğin - Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hematoloji Bilim Dalı, Ankara Kadir Acar - Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hematoloji Bilim Dalı, Ankara Esin Şenol - Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji Ve Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara Amaç: Hematolojik malignite ve kök hücre nakil (KHN) hastalarında yılları arasında kan kültürlerinden izole edile mikroorganizmaların sıklıkları ve direnç paternlerinin incelenmesi amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem: 1 Ocak Aralık 2014 tarihleri arasında Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları Klinik Laboratuvarına gelen febril nötropeni epizotları sırasında alınmış kan örnekleri analiz edilmiştir. Alınan kan örneklerinin kültürü BACTEC (Becton Dickinson) otomatize sistemleri kullanılarak yapılmıştır. Kültürde üreyen mikroorganizmalar standart mikrobiyolojik yöntemlerin yanı sıra BBL Crystal ID Kit (Becton Dickinson, USA) kullanılarak tanımlanmıştır. İzole edilen etkenlerin antibiyotiklere duyarlılıkları Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) önerileri doğrultusunda disk difüzyon yöntemi ile belirlenmiştir. Bulgular ve Sonuçlar: Hematolojik maliniteli ve KHN yapılan 580(360 erkek/220 kadın) hastadan, nötropenik ateşli dönemlerinde alınan kan kültürlerinden yalnızca perifer veya kateter ya da ikisi birden( perifer/ kateter)toplam 1328 mikroorganizma izole edilmiştir. Bu mikroorganizmalardan Gram pozitif bakteriler %71,6 (n:952) etken olarak ilk sırada tespit edilmiştir. İkinci sıklıkta %25.9 (n:344) gram 16

18 negatif bakteriler saptanmıştır. Üçüncü sıklıkta ise Candida %2,4 (n:32) olarak tespit edilmiştir (tablo 1). Kandida üreyen 31 hastanın 21 inde (%68) C. nonalbicans, 10(%32) unda C. albicans ve bir hastada trichosporon spp etken olarak saptanmıştır. Hastalarda üreyen tüm gram negatif (n:344) etkenler arasındaki kinolon direnci %47, karbapenem direnci 90(%26.1) olarak saptanmıştır (tablo 3). Enterobacteriacea türleri (n:187) arasında 3.kuşak sefalosporin direnci 81(%43.3) olarak saptanmıştır. 173 E.coli ve Klebsiella spp arasındaki karbapenem direnci ise 10(%5.7) olarak tespit edilmiştir. Acinetobacter türleri (n:37) arasındaki karbapenem direnci 22 (%59.4), tigesiklin direnci 7 (%25.9) olarak saptanmıştır. Kolistine ise hepsi duyarlı olarak saptanmıştır. Pseudomonas türleri (n:40) arasında ise karbapenem direnci; 3(%7.5), piperasilin tazobaktam direnci; 2(%5) sulbaktamsefoperazon direnci; 11(%27.5) kinolon direnci; 5(%12.5) olarak saptanmıştır. Gram pozitif etkenler arasında en sık olarak CNS %63.8(n:763) olarak, ikinci sırada enterokoklar %6.9 (n: 66) olarak saptanmıştır. Dire etkenlerin dağılımı tablo 4 te verilmiştir. CNS etkenleri arasında oksasilin direnci %63. 8, S.aureus ta %23. 6 olarak saptanmıştır. Vankomisin direnci stafilokoklarda saptanmamıştır. Enteroklar arasında vankomisin direnci %9 olarak saptanmıştır. Sonuç: Hematolojik maligniteli hastaların sürveyans sonuçları takip edilerek uygun ampirik tedavi yönetimi yapılabilmektedir. Son yıllarda birçok merkezde gram negatif etkenlere kayış gösterilmiştir. Bizim verilerimizde de yıllar içerisindeki dağılımı incelendiğinde gram negatiflerin (%24.3 ten %32.8 e)arttığı saptanmıştır. Elde ettiğimiz sonuçlara göre tüm gram negatif etkenler arasında nötropenik ateşin ampirik tedavisinde kullandığımız sefoperazon-sulbaktam tedavisinin direnç oranlarının yıllar içerinde %39. 8 e ulaştığı gösterilmiştir. Gram pozitif etkenlerin ise %70. 4 den %65. 7 ye doğru bir azalma saptanmıştır. Son yıllarda hastaların kateter takılması ve sonraki kateter bakım yöntemlerinin iyileştirilmesi ile(klorhekzidinli kateter bakımı uygulamaları ve klorhekzidinli şeffaf kapama örtüleri gibi yöntemler) sayesinde gram pozitif etkenlerde azalmasına katkıda bulunduğu düşünülmektedir. 17

19 P-104 Nötropenik Hastalarda Bakteriyemi Fazilet Ayan - Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi - (BSA) Elif Nur Özbay Haliloğlu - Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Ebru Kaplan - Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Aysun Yalçı - Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Gülden Yılmaz - Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Müge Ayhan - Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Alpay Azap - Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Amaç: Hematolojik malignitesi olan hastalarda enfeksiyon gelişimine yol açan en önemli faktör nötropenidir. Kanserli hastalara primer hastalıklarının tedavisi amacıyla verilen sitotoksik tedaviler hem gastrointestinal mukozayı bozarak normal floradaki mikroorganizmaların invazyonunu kolaylaştırır hem de humoral ve hücresel immüniteyi zayıflatarak enfeksiyon riskini artırır. Bu çalışmada amaç hematolojik malignitesi olan ve bakteriyemi gelişen hastalarda; nötropenik hastaların sıklığını ve üreyen bakterilerin incelenmesidir. Gereç ve Yöntem: Ankara Üniversitesi Hematoloji ünitesinde kasım 2014 ve kasım 2015 tarihleri arasında yatan hastalar retrospektif olarak incelenmiştir. Bu hastaların yaş, cinsiyet, primer hastalık, kemik iliği transplantı yapılma durumları, nötropenik olma durumları, üreyen bakteriler ve bakterilerin antibiyotik duyarlılıkları incelenmiştir. Bulgular ve Sonuçlar: Ankara Üniversitesi İbn-i Sina Hastanesi Hematoloji kliniğinde son 1 yıl içerisinde yatan 126 hasta tarandı. 126 hastadan, %53 ü erkekti. %23 u yas grubunda, %19 u yas grubundaydı. Hastaların %53 ü akut lösemi, %18 i multiple myelom, %9 u myelodisplastik sendrom, %7 si kronik lösemi, %5 i lenfoma, %5 i aplastik anemi ve %3 ü ise diğer hematolojik hastalıklar tanısı almıştı.tüm hastaların %75 ine kemik iliği transplantasyonu yapılmıştı. 126 hastanın %72 si nötropenikti. Hastaların %21 i exitus oldu. Exitus olan hastaların %62 si bakteriyemi nedeni ile exitus oldu. 126 hastanın %24 ünde Koagülaz negatif stafilokok, %18 inde gr(- )non fermenter bakteri, %12 sinde karbapanemaz (+) Klebsiella spp. ve E.coli, %13 ünde ESBL (+) E.coli %9 unda çeşitli antibiyotiklere duyarlı E.coli,%9 unda Klebsiella spp., %3 ünde S.aureus,2 sinde çeşitli antibiyotiklere duyarlı Klebsiella spp., %2 sinde Enterobacter spp., %2 sinde pnömokok, %2 sinde Citrobacter spp. ve %5 inde ise diğer mikroorganizmalar üremişti. KNS lerin %65 i,s.aureus suşlarının ise %36 sı metisilin duyarlı idi.. 18

20 Bu calısmada bakteriyemi sıklıgı nötropenik hastalarda daha coktu., hematolojik maligniteler içerisinde ise akut losemi en sık gorulmus olup bakteriyemi gelisenlerdeki üremelere bakıldıgında ise en fazla gr (+ )bakteriler bunlardan ise en cok KNS grubu on plana cıkmaktadır. Gr(-) bakterilerde ise en fazla non fermenter ve esbl (+) E. coli gibi direncli bakteriler on plandır. Hematolojik malignitesi olanlarda nötropeni varlığı bakteriyemi riskini arttırmaktadır. 19

21 P-105 Febril Nötropeni Tanılı Hastalarda Mikrobiyolojik Olarak Kanıtlanmış Enfeksiyonların Değerlendirilmesi: Güler Delibalta - Emsey Hospital, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji, İstanbul - (BSA) Yakup Ünsal - Emsey Hospital, Hematoloji Kliniği, İstanbul Alev Erikçi - Emsey Hospital, Hematoloji Kliniği, İstanbul Serdar Bedii Omay - Emsey Hospital, Hematoloji Kliniği, İstanbul Ayşen Timurağaoğlu - Emsey Hospital, Hematoloji Kliniği, İstanbul Amaç: Bu çalışmada; Hematoloji Kliniği nde yatan hastaların Febril Nötropeni atakları sırasında mikrobiyolojik olarak kanıtlanmış enfeksiyonlarda etkenin tipi, enfeksiyon bölgesi ve antimikrobiyal ilaç direncinin retrospektif olarak değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem: Aralık 2013-Ekim 2015 tarihleri arasında Hematoloji Kliniği nde yatarak takip edilen hastalarda gelişen Febril Nötropeni ataklarında enfeksiyon etkeni olarak izole edilen mikroorganizmalar incelendi. Bakteri tanımlaması ve antibiyotik duyarlılık testleri VITEK 2 (biomerieux, Fransa) otomatize sistemi ile çalışıldı. Bulgular ve Sonuçlar: 80 hastamızda gelişen 98 Febril Nötropeni atağı sırasında toplam 102 etken izole edildi. Hastaların yaş ortalaması 47,6 idi ve hastaların %51 i erkekti. Hastalara 30 Allojenik, 23 Otolog olmak üzere toplam 53 Hematopoetik kök hücre nakli yapıldı. En sık primer hastalık AML (%35,7), ardından MM (%22,4) idi. Kök hücre nakil yapılma oranı AML ve MM için sırasıyla 20/35, 22/22 idi. Gram pozitif bakteriler %50, Gram negatif bakteriler %48, mantarlar %2 oranında izole edildi. En sık görülen mikrobiyolojik olarak kanıtlanmış enfeksiyon odakları; %68,3 kan dolaşım enfeksiyonu, %21,4 üriner sistem enfeksiyonu, %10,2 pnömoni idi. Bakteriyemi gelişen hastaların tümünde risk faktörü olarak santral venöz kateter kullanımı vardı. Gram pozitif mikroorganizmaların %80,3 ü stafilokok, %17,6 enterokok idi. Stafilokoklardaki metisilin direnç oranı %95 idi. İzole edilen 9 enterokok suşunun 4 tanesi Vankomisin dirençli idi, Vankomisin direnci Kirby-Bauer disk difüzyon yöntemi ile doğrulandı. En sık görülen gram negatif mikroorganizma %46,9 oranında E.Coli,ardından %32,6 Klebsiella i spp.di. E.coli izolatlarının %.78,2 sinde genişletilmiş spektrumlu β-laktamaz üretimi mevcuttu. İzole edilen tüm gram negatif mikroorganizmalar içinde genişletilmiş spektrumlu β-laktamaz üretimi % 48,9 karbapenemaz direnci %19,3 idi. 20

22 Sonuç:Hastanemizde gram pozitif kokların etken olduğu kan dolaşım enfeksiyonunun en sık mikrobiyolojik olarak kanıtlamış enfeksiyon olduğu görüldü. Gram negatif izolatlarımız arasında genişletilmiş spektrumlu β-laktamaz üretimi ve karbapenemaz direnci azımsanmayacak düzeydeydi. Her merkezin kendi mikroorganizma florasını ve antimikrobiyal direnç oranlarını bilmesi hastalara uygun empirik tedavi başlanması açısından önemlidir. 21

23 P-106 Dr A.Y. Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Hematoloji Hastalarında Santral Venöz Kateter İlişkili Bakteremilerin İrdelenmesi Gülşen İskender - Dr. A.Y. Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Ankara Sabahat Çeken - Dr. A.Y. Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Ankara Meryem Demirelli - Dr. A.Y. Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Ankara - (BSA) Ömür Kayıkçı - Dr. A.Y. Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Hematoloji ve Kök Hücre Nakli Kliniği, Ankara Zühal Avşar - Dr. A.Y. Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği, Ankara Mustafa Ertek Dr. A.Y. Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Ankara Amaç: Hematoloji servisinde yatan hastaların 5 yıllık ( ) dönemdeki santral venöz kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonlarından (SVKİ-KDE) izole edilen mikroorganizmaların sıklığı ve direnç durumlarının incelenmesi amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem: 1 Ocak 2011 ve 31 Eylül 2015 tarihleri arasında hastanemiz Hematoloji servisinden alınan alınan kan kültürlerinde santral venöz kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu etkeni olarak izole edilen mikroorganizmalar retrospektif olarak değerlendirilmiştir. İzole edilen mikroorganizmaların tanımlanmasında ve duyarlılık testlerinde konvansiyonel yöntemler ve Vitek-2 (Biomerieux, France) tam otomatize sistem kullanılmıştır. Bulgular ve Sonuçlar: SVKİ-KDE etkeni olarak izole edilen mikroorganizmalarda; yıllara göre bakıldığında Gram negatif ve Gram pozitif etkenler çoğunluk sıklık açısından dalgalanmalar göstermektedir. Beş yılda Gram negatif mikroorganizmalardan çoğunluğu E. coli, Gram pozitiflerde ise metisilin dirençli koagülaz negatif stafilokoklar ( MRKNS ) oluşturmaktadır ve 2013 yılları arasında enterokok enfeksiyonlarının sıklığı giderek azalmış olup, yıllarında izole edilmemişlerdir. Bu enterokokların hepsi Enterococcus faecalis olup vankomisin direnci tespit edilmemiştir. Fungal etkenlere ilk 3 yılda nadiren rastlanmış ve son 2 yılda izole edilmemiştir. SVKİ-KDE etkeni olarak izole edilen mikroorganizmaların dağılımı Tablo 1 de verilmiştir 22

24 En sık izole edilen Gram negatif mikroorganizmalara ait antibiyotiklere karşı direnç oranlarına bakıldığında; E. coli de karbapenem, kolistin ve tigesikline karşı direnç saptanmamış, amikasin direnci azalmış, piperasilin-tazobaktam, 3.kuşak sefalosporinler ve siprofloksasin direncinde son 9 ay hariç artış görülmektedir. Klebsiella sppsiellaların izolasyonunda arası ciddi azalma olmakla birlikte kolistin direnci saptanmamış, karbapenem, amikasin ve tigesiklin direncinde azalma, piperasilin-tazobaktam, 3.kuşak sefalosporinler ve siprofloksasin direncinde artış saptanmıştır. Acinetobacter sppetobakterler 2011 dışında nadir izole edilmiştir. Bu izolatlarda kolistin direnci saptanmazken, tigesiklin direnci düşük seviyede saptanmıştır. Amikasin direncinde artış olmakla birlikte, karbapenem, piperasilin-tazobaktam, 3.kuşak sefalosporinler ve siprofloksasin direnci tüm izolatlarda tespit edilmiştir in ilk 9 ayına ait SVKİ-KDE etkeni olarak en sık izole edilen mikroorganizmaların antibiyotik duyarlılıkları tablo 2 de verilmiştir. Sonuç: Hematolojik kanserli hastalarda hastalığın kendisine veya kemoterapiye bağlı olarak enfeksiyonlara yatkınlık oluşmaktadır. Santral kateter kullanımı bu tip hastalarda kaçınılmaz olduğundan SVKİ-KDE oranları yüksek bulunmaktadır. Santral kateter uygulamasının önemli bir komplikasyonu olan bu enfeksiyonlardan korunmada başta el hijyeni olmak üzere kateter uygulamalarında gerekli önlemlerin alınmasına ve aseptik kurallara dikkat edilmesi gerekmektedir. Hematolojik maligniteli hastalarda febril nötropenik ataklarda uygun empirik tedavinin başlanması tedavi başarısını belirleyen en önemli faktördür. Merkezimizde SVKİ-KDE larında Gram pozitiflerde metisilin direncinin yüksek olması, Gram negatiflerden E. coli ve Klebsiella sppde karbapenemler ve piperasilin-tazobaktam, Acinetobacter türlerinde ise kolistin ve tigesikline karşı direncin düşük olması empirik tedavide dikkate alınmalıdır. 23

25 P-107 Dr. A.Y. Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kemik İliği Transplantasyon Ünitesinde Santral Kateter İlişkili Bakteremilerin İrdelenmesi Gülşen İskender - Dr. A.Y. Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Ankara - (BSA) Sabahat Çeken - Dr. A.Y. Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Ankara M. Cihat Oğan - Dr. A.Y. Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Ankara Sinem Namdaroğlu - Dr. A.Y. Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Hematoloji ve Kök Hücre Nakli Kliniği Ankara Yeşim Canturan - Dr. A.Y. Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği, Ankara Mustafa Ertek - Dr. A.Y. Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Ankara Amaç: Kemik iliği transplantasyon (KİT) ünitesinde takip edilen hastaların beş yıllık ( ) dönemdeki santral venöz kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonundan (SVKİ-KDE) izole edilen mikroorganizmaların sıklığı ve direnç durumlarının incelenmesi amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem: 2011 ve 2015 in ilk 9 ayında KİT ünitesinde santral venöz kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu etkeni olarak izole edilen mikroorganizmalar rertospektif olarak değerlendirilmiştir. İzole edilen mikroorganizmaların tanımlanmasında ve duyarlılık testlerinde konvansiyonel yöntemler ve Vitek-2 (Biomerieux, France) tam otomatize sistem kullanılmıştır. Bulgular: SVKİ-KDE etkeni olarak izole edilen mikroorganizmalarda; 2011 yılında Gram pozitif mikroorganizmalar daha fazla, 2013 yılında Gram pozitif ve negatif mikroorganizmalar eşit oranda ve diğer yıllarda ise Gram negatifler daha fazla izole edilmiştir. Beş yılda Gram negatif mikroorganizmalardan çoğunluğu E. coli ve Klesiella sppsiella spp, Gram pozitiflerde ise metisilin dirençli koagülaz negatif stafilokoklar( MRKNS ) oluşturmaktadır. Enterokokların oranı giderek azalmış olup son 9 ayda izole edilmemişlerdir. Bu enterokokların hepsi Enterococcus faecalis olup vankomisin direnci tespit edilmemiştir. Bu yıllarda SVKİ-KDE larında fungal etkene rastlanmamıştır. 24

26 in ilk 9 ayına ait SVKİ-KDE etkeni olarak izole edilen mikroorganizmaların dağılımı Tablo 1 de verilmiştir. En sık izole edilen Gram negatif mikroorganizmaların antibiyotiklere karşı direnç oranlarına bakıldığında; E.coli de karbapenem direnci sadece 2011 yılında saptanmış (%25), kolistin ve tigesikline karşı direnç saptanmamış, amikasin direnci azalmış olup, piperasilin-tazobaktam, 3.kuşak sefalosporinler ve siprofloksasin direncinde artış görülmüştür. Klesiella sppsiellalar son 9 ayda izole edilmemiş, kolistin ve tigesiklin direnci saptanmamış, karbapenem, amikasin ve siprofloksasin direncinde azalma, piperasilin-tazobaktam ve 3.kuşak sefalosporinler direncinde artış saptanmıştır. Acinetobactersppetobakter spp de kolistin, tigesiklin ve amikasin direnci saptanmazken, karbapenem, piperasilin-tazobaktam ve 3.kuşak sefalosporinler direnci tüm izolatlarda yüksek tespit edilmiştir in ilk 9 ayına ait SVKİ-KDE etkeni olarak en sık izole edilen mikroorganizmaların antibiyotik duyarlılıkları tablo 2 de verilmiştir Sonuç: Bu sonuçlar KİT ünitesinin SVKİ-KDE etkenlerinin dağılım ve direnç oranlarını göstermesi açısından oldukça önemlidir. Son yıllarda özellikli ünitelerde sık izole edilen Acinetoobacter spp nin merkezimiz KİT ünitesi SVKİ-KDE larında nadir bulunması sevindiricidir. Bulgularımız gösterilmiştir ki SVKİ-KDE larında empirik tedavide Gram negatif mikroorganizmaların da göz önünde bulundurulması gerekmektedir. 25

27 P-108 Hematolojik Maligniteli Hastalarda Febril Ataklarda Çeşitli Klinik Örneklerden İzole Edilen Mikroorganizmaların Dağılımı ve Sıklığı Aysel Karataş - İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıbbi Mikrobiyoloji Laboratuarı İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği Cansu Çimen - İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıbbi Mikrobiyoloji Laboratuarı İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği Hesna Tak - İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıbbi Mikrobiyoloji Laboratuarı İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği Muzaffer Fincancı - İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıbbi Mikrobiyoloji Laboratuarı İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği Amaç: Son yıllarda kanser tedavisinde agresif kemoterapi yöntemlerinin kullanıma girmesi febril nötropenik atakların sıklıkla gelişmesine neden olmaktadır. Febril nötropeni, hematolojik malignensili hastalarda sık gelişen, hastaneye yatış gerektiren ve mortalitesi yüksek bir komplikasyondur. Febril nötropenik olgularda gelişen enfeksiyonların ampirik tedavisinde hastaya ait özelliklerin yanı sıra, hastanenin ve hematoloji kliniğinin mikroorganizma profilinin bilinmesi tedavi başarısının arttırılması ve mortalite riskinin azaltılması açısından çok önemlidir. Bu amaçla çalışmamızda İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Hematoloji Kliniği nde takipleri yapılan hematolojik maligniteli hastaların febril epizotlarında alınan çeşitli klinik örneklerden izole edilen mikroorganizmaların profili ve dağılımı incelenmiştir. Gereç ve Yöntem: Nisan Eylül 2015 tarihleri arasında İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Hematoloji Kliniği nde takipleri yapılan hematolojik maligniteli hastalarda gelişen febril atak sırasında alınan çeşitli klinik örneklerden Mikrobiyoloji Laboratuvarı nda izole edilen mikroorganizmaların dağılımı ve sıklığı incelenmiştir. Laboratuvarımıza gönderilen klinik örnekler % 5 Koyun Kanlı Agar (GBL,Türkiye), Çukolatamsı Agar (GBL,Türkiye), EMB Agar (GBL,Türkiye) ve Sabouraud dekstroz agar (GBL,Türkiye) besiyerlerine ekilmiş, izole edilen mikroorganizmaların tiplendirilmesinde; konvansiyonel yöntemlerin yanı sıra VITEK 2 Compact (BioMerieux, France) cihazında GP, GN ve YST maya identifikasyon kartları kullanılmıştır. Bulgular: Hematolojik malignitesi bulunan hastalardan febril ataklarda izole edilen mikroorganizmaların türleri ve izole edildikleri klinik örneklere göre dağılımı Tabloda belirtilmiştir. İzole edilen toplam 320 mikroorganizmanın 147 si (% 45.9) Gram pozitif, 161 i (% 50.3) Gram negatif bakteriler olup 12 si (%3.8) maya cinsi mantarlardı. Gram pozitif bakteriler içinde koagulaz negatif stafilokoklar daha fazla olup 52 si(%16.3) S. hominis, Gram negatifler içinde ise 69 u(%21.5) E. coli olarak tiplendirildi. İzole edilen mayaların 3 ü (%0.9) Candida albicans, 9 u (%2,7) Nonalbicans 26

28 Candida olarak tiplendirildi. Hastalardan en sık alınan klinik örnek kan kültürü olup 320 mikroorganizmanın 257 i kan kültüründen izole edilmiştir. Sonuç: Merkezimizdeki mikroorganizma dağılımı literatürde belirtilenle benzer olarak sırayla E. coli, S. hominis, K. pneumoniae, S. haemolyticus ve S. epidermidis olarak tespit edilmiştir. Febril nötropenik hastaların takiplerinin yapıldığı merkezlerin kendi ampirik tedavi modellerinin oluşturulması için sürveyans çalışmalarının düzenli olarak yapılması mikroorganizma profillerinin ve duyarlılıklarının belirlenmesi gerekmektedir. 27

29 Tablo1: Hematolojik malignitesi bulunan hastalardan febril ataklarda izole edilen mikroorganizmaların dağılımı Balgam Sayı(%) İdrar Sayı(%) Kan Sayı(%) Kültür materyali Katater Sayı(%) Yara Sayı(%) Diğer Sayı(%) Toplam Sayı(%) Mikroorganizma adı Gram pozitif mikroorganizmalar (45.9) S. epidermidis 1 (11.1) 30 (13.0) 1 (8.3) 32 (10.0) S. aureus 1 (11.1) 2 (0.8) 1 (8.3) 1 (14.2) 5 (1.5) S. haemolyticus 1 (11.1) 33 (14.3) 34 (10.6) S. pneumoniae 1 (11.1) 1 (0.3) S.cohnii 1 (0.4) 1 (0.3) S.hominis 51 (22.1) 1 (8.3) 52 (16.3) S.sciuri 1 (0.4) 1 (0.3) Koagulaz negatif stafilokok 6(2.6) 1 (8.3) 7 (2.2) Enterococcus fecalis 5 (14.7) 2 (0.8) 7 (2.2) Enterococcus faecium 2 (5.8) 4 (1.7) 6 (1.9) Enterococcus spp 1 (14.2) 1 (0.3) Gram negatif mikroorganizmalar (50.3) Aeromonas hydrophliacaviae 1 (0.4) 1 (0.3) Acinetobacter baumannii 1 (2.9) 15 (6.5) 16 (5.0) Citrobacter freundii 1 (2.9) 1 (0.3) E. coli 2 (22.2) 15 (44.1) 47 (20.4) 2 (16.6) 3 (42.8) 69 (21.5) Enterobacter cloace complex 1 (11.1) 1 (2.9) 1 (0.4) 3 (0.9) K.pneumoniae 6 (17.6) 27 (11.7) 2 (16.6) 35 (10.9) K.oxytoca 4 (1.7) 2 (16.6) 6 (1.9) P. aeruginosa 2 (22.2) 1 (2.9) 12 (5.2) 1 (8.3) 1 (14.2) 17 (5.3) P. luteola 2 (0.8) 2 (0.6) P. stutzeri 1 (0.4) 1 (0.3) Pseudomonas spp 2 (0.8) 2 (0.6) Proteus mirabilis 1 (2.9) 1 (0.3) Stenotrophomonas malthopia 1 (2.9) 3 (1.3) 1 (8.3) 5 (1.5) Gram negatif enterik basil 2 (0.8) 2 (0.6) Mantarlar (3.8) Candida albicans 2 (0.8) 1 (14.2) 3 (0.9) Candida krusei 2 (0.8) 2 (0.6) Candida parapisilosis 1 (0.4) 1 (0.3) Candida tropicalis 5 (2.1) 5 (1.5) Saccharomyces cerevisiae 1 (100) 1 (0.3) Toplam

30 P-109 Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Hematoloji Servisinde Genişlemiş Spektrumlu Beta Laktamaz Pozitif Enterobacteriacea Rektal Kolonizasyon Oranı ve Risk Faktörleri Hande Berk Cam - Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği - (BSA) Nefise Öztoprak Çuvalcı - Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği Derya Seyman - Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği Filiz Kızılateş - Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği Erdal Kurtoğlu - Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Hematoloji Kliniği Amaç: Genişlemiş spektrumlu beta laktamaz üreten Enterobacteriacea (GSBL-E) ailesi üyeleri ile oluşan infeksiyonlar sorun oluşturmaktadır. Bu çalışmada hastanemiz erişkin hematoloji servisinde yatan hastalarda GSBL-E rektal kolonizasyon oranı ve risk faktörleri araştırıldı. Gereç ve Yöntem: Çalışma 2014 Haziran ve 2015 Mayıs tarihleri arasında Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi erişkin hematoloji servisinde gerçekleştirildi. Rektal ESBL-E kolonizasyonu için risk faktörleri araştırılması amacıyla vaka-kontrol çalışması yapıldı. Hastanede yatış esnasında ESBL-E kolonizasyonu saptanan hastalar vaka ve kolonizasyon saptanmayan hastalar kontrol hastaları olarak tanımlandı. Hasta demografik verileri ve kolonizasyon için olası risk faktörleri kaydedildi. Rektal sürüntü örnekleri chromid ESBL agara (biomérieux, Lyon, France) ekildi ve kılavuzlarda belirtilen disk difüzyon yöntemleri uygulandı. Hastaneye yatıştan 48 saat içerisinde alınan rektal sürüntü örnekleri başvuru, 48 saat ve sonrasında alınan örnekler hastane kökenli şeklinde tanımlandı. İstatistik analizler için SPSS software version 18.0 (IBM, USA) kullanıldı. Kategorik değişkenler için Ki-kare testi, iki grup arası fark ölçümü için Student T testi ile Mann-Whitney U testi ve değişkenlerin etkilerini ölçmek için çoklu değişkenli lojistik regresyon analiz testi uygulandı. Yaş değişkeni için Receiver operating curve (ROK) analizi yapıldı. P <0.05 değeri anlamlı olarak kabul edildi. Bulgular ve Sonuçlar: Yüz otuz hastadan toplam 203 rektal sürüntü alındı. Ortalama yaş 53.82±17.11 yıl ve hastaların %59.1 i erkekti. Hastaların başvuru ESBL-E rektal kolonizasyon oranı %25.8 (7/31) iken; hastane 29

31 kökenli ESBL-E oranı %37.8 (65/172) idi. En sık izole edilen etken Echerichia coli şeklindeydi (Tablo1). Hasta yaşı ve hemodiyalizin rektal ESBL-E kolonizasyonu ile anlamlı derecede ilişkili olduğu görüldü (sırasıyla, p=0.046 ve 0.04). Çoklu değişkenli lojistik regresyon analizinde, 55 yaş ve hemodiyalizin rektal ESBL-E kolonizasyonu için risk faktörü olduğu tespit edildi (sırasıyla, p=0.001 ve 0.048) (Tablo2). Hastanemiz erişkin hematoloji servisine başvuran ve yatmakta olan hastalarda rektal ESBL-E kolonizasyonu yüksek orandadır. Bu hastalara temas izolasyon önlemlerinin uygulanması dirençli patojenlerin duyarlı hastalara yayılımını önleyebilir. Tablo 1. Rektal sürüntü örneklerinden elde edilen genişlemiş spektrumlu beta laktamaz üreten bakteriler n % ESBL-E saptanmayan ,0 Echerichia coli 56 27,6 Klebsiella spp. 10 4,9 E.coli ve Klebsiella spp.* 7 3,4 Toplam ,0 *Tek rektal sürüntü örneğinde bu iki etken eş zamanlı üreyen hastalar 30

32 P-110 Çeşitli Klinik Örneklerden Elde Edilen Stenotrophomonas maltophilia Suşlarının Antibiyotik Duyarlılıkları Ayşegül Dokutan - Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Merkez Mikrobiyoloji Laboratuvarı Yasemin Çağ - İstanbul Medeniyet Üniversitesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji ABD - (BSA) Demet Hacıseyitoğlu - Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Merkez Mikrobiyoloji Laboratuvarı Serdar Özer - Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği Amaç: Stenotrophomonas maltophilia önemi gittikçe artan fırsatçı bir patojendir. Özellikle malignitesi olan, nötropenik, kemoterapi alan, kateterizasyon uygulanan, geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi alan ve uzun süre hastanede yatan hastalar S.maltophilia enfeksiyonları açısından artmış riske sahiptir. Başlıca pnömoni ve bakteremi etkeni olarak karşımıza çıkan S. maltophilia aynı zamanda üriner sistem, yumuşak doku enfeksiyonları, endokardit ve menenjit etkeni olarak da bilinmektedir. Karbapenemler dahil günümüzde kullanılmakta olan birçok antibiyotiğe doğal dirençli olduklarından, neden oldukları enfeksiyonların tedavisi sorun oluşturmaktadır. Biz bu çalışmada hastanemizdeki S. maltophilia suşlarının dağılımı ve antibiyotik duyarlılıklarını incelemeyi amaçladık. Gereç ve Yöntem: tarihleri arasında Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi nde yatan hastaların çeşitli klinik örneklerinden ilk üreyen S. maltophilia izolatları çalışmaya alındı, aynı hastanın farklı kültürlerinden üreyen izolatlar çalışmaya dâhil edilmedi. Bakteri identifikasyonu geleneksel yöntemlerle birlikte VITEK2 Otomatize Sistemi (biomérieux, Fransa) ve antibiyotik duyarlılıkları antibiyotik gradient test (Etest, biomérieux, Fransa) ile araştırıldı. Bakterilerin minimal inhibitör konsantrasyon (MİK) sınır değerlerinin yorumlanmasında Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) 2014 kriterleri esas alındı. Bulgular ve Sonuçlar: Çalışmamızda 33 S. maltophilia izolatının 11 i kan, 9 u solunum yolu örnekleri, 7 si idrar, 5 i yara ve biri BOS kültüründen izole edimişti. İzolatların kliniklere göre dağılımı Tablo 1 de MİK değerleri ise Tablo 2 de izlenmektedir. Tıbbi onkoloji, radyasyon onkolojisi ve iç hastalıkları kliniğinde yatan toplam 3 hastanın malignitesi mevcuttu ve buna bağlı son 15 gün içinde kemoterapi almışlardı. Tüm izolatlar TMP-SXT ye duyarlı olarak tespit edilirken bir izolat levofloksasine dirençli olarak tespit 31

33 edildi. Siprofloksasin, kolistin ve tigesiklin için CLSI kriterlerinde direnç sınırları belirlenmediğinden bu antibiyotiklerin MİK aralıkları belirtildi. Sonuç olarak S. maltophilia nın hastanemizde en sık bakteremi etkeni olarak karşımıza çıktığı görülmüştür. Şuşlarımızın tamamının tedavide ilk tercih olarak önerilen TMP-SXT e duyarlı olması sevindiricidir. Ancak değişen direnç oranları nedeniyle merkezlerin kendi surveyans verilerini aktif olarak takip etmeleri önemlidir. 32

34 P-111 Vankomisin Rezistan Enterococcus ile Kolonize Olan Maligniteli Hastaların Febril Nötropeni Epizodlarının İncelenmesi Aysun Tekin - Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İstanbul - (BSA) Gülşen Altınkanat Gelmez - Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İstanbul Gülcan Çulha - Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İstanbul Yasemin Pekru - Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İstanbul Volkan Korten - Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İstanbul Amaç: Nötropenik hastalarda ateş, altta yatan ciddi bir enfeksiyonun tek bulgusu olarak ortaya çıkabilir. Febril nötropeni (FEN), kemoterapi alan hastalarda en önemli medikal acil durumlardan biridir. Uygun tedavinin gecikmesi hastanın prognozunu olumsuz yönde etkilemektedir. Öte yandan, geniş kapsamlı antibiyotik kullanımı, yan etkileri ve antibiyotik direncini artırabileceğinden belirli hastalarla sınırlandırılmalıdır. Başlangıç empirik tedavinin seçiminde bazı merkezler, multi drug rezistan (MDR) bakterilerin kolonizasyon taramalarının yararlı olabileceğini savunmaktadır. Ancak bu bilgiyi destekleyen yeterli kanıt bulunmamaktadır. Çalışmamızın amacı, hastanemizde yatırılarak izlenmekte olan vankomisin rezistan Enterococcus spp. (VRE) ile kolonize maligniteli hastalardaki FEN ataklarının incelenmesi ve enfeksiyon / kolonizasyon oranlarının saptanmasıdır. Gereç ve Yöntem: Hastanemiz İç Hastalıkları servislerinde yatmakta olan hastalar 2011 yılından itibaren rutin olarak haftalık rektal sürüntü kültürleri ile VRE kolonizasyonu açısından izlendi. Sürüntü kültürleri sağlık çalışanı tarafından alındıktan sonra VRE için selektif bir besiyeri olan chromeid VRE agar (biomérieux, Marcy-L Etoile, Fransa) besiyerine direkt olarak ekildi. Üreme olması VRE varlığını gösterirken, agar üzerindeki koloninin renginden yola çıkılarak Enterococcus fecalis / Enterococcus faecium ayırımı yapıldı. Merkezimizde 1 Ocak Aralık 2013 tarihleri arasındaki hospitalizasyonları sırasında yapılan rektal sürüntü kültürü taramalarında VRE (+) olarak saptanan ve kanser kemoterapisi alan hastalar, medikal kayıt sistemi üzerinden retrospektif olarak tarandı. Takip eden haftalık rektal sürüntü 33

35 kültürleri iki hafta üst üste (-) olarak sonuçlanan hastalar takipten çıkarıldı. Hastaların hastalık bilgileri ve demografik özellikleri kaydedildi. Mutlak nötrofil sayısının 0.5x109/L den az olması nötropeni, 0.1 x 109 /L den az olması derin nötropeni olarak değerlendirildi. Hastanın nötropenik olarak seyrettiği veya hızla nötropeniye girmesinin beklendiği dönemdeki ateş ölçümlerinde, vücut sıcaklığının bir kez 38.3 C olması veya bir saat boyunca 38.0 C olarak sebat etmesi FEN olarak değerlendirildi. FEN nedenleri mikrobiyolojik dökümante enfeksiyon, klinik dökümante enfeksiyon ve FUO olarak sınıflandırıldı. Aynı hastada gelişen birden fazla FEN epizodu birbirinden bağımsız olarak değerlendirildi. Her FEN epizodu için, hastane yatışı ile kolonizasyon arasında geçen süre, mukozit / graft versus host disease (GVHD), refrakter hastalık varlığı, nötropeni süresi ve takip sırasındaki üremeler değerlendirmeye alındı. Hastalarda mukozit veya GVHD varlığı; izlemlerinde belirtilen bulgular ışığında klinik olarak değerlendirildi. Refrakter hastalık; hastanemizde uygulanan güncel kemoterapi şemalarına göre, hastanın almış olduğu tedavi serisinden yola çıkılarak belirlendi. Sayısal verilerin istatistiksel analizi için SPSS (Statistical Package for Social Sciences, IBM, ABD) v20.0 paket programı kullanıldı. Bulgular ve Sonuçlar: Çalışmaya dahil edilen 57 hastada toplam 71 nötropeni epizodu değerlendirmeye alındı. Hastaların 23 ünde (%40) solid tümör, 34 ünde (%60) hematolojik malignite mevcuttu. Solid tümörlü hastaların takipleri boyunca FEN epizodu gözlenmedi. Hematolojik maligniteli 22 hastada gelişen 38 adet FEN epizodu değerlendirmeye alındı. Değerlendirmeye alınan 38 FEN epizodunun 26 sında (%68) etken mikrobiyolojik olarak dökümante edildi. Bunların tamamı bakteremi olup 9 tanesi kateter kaynaklı olarak yorumlandı. Geri kalan 12 epizodun 4 ünde klinik odak mevcutken, 8 epizod ise FUO olarak değerlendirildi. En sık üreme, kateter kaynaklı koagülaz negatif Staphylococcus spp. bakteremisi olarak saptandı. Çalışmaya alınan 2 hastanın klinik örneklerinde (idrar ve kan) VRE üremesi olduğu görüldü. İdrar kültüründe üreme olan hastada VRE in kolonizasyon olarak değerlendirildiği ve spesifik tedavi almaksızın empirik FEN tedavisinden (piperasilin tazobaktam + amikasin) bu ajanlara dirençli olmasına rağmen fayda gördüğü tespit edildi. Bu nedenle, değerlendirmeye alınan 38 adet FEN epizodunun sadece birinde vankomisin dirençli Enterococcus faecium, FEN etkeni olarak kabul edildi (%3). VRE üremesinin periferik kan kültüründe gösterildiği ve etken olarak kabul edildiği hasta, relaps refrakter akut lenfoblastik lösemi (ALL) tanılıdır. Üçüncü seri kemoterapisine devam edilmekte olan hasta, yatışı boyunca (70 gün) derin nötropenik seyretmiş ve ciddi mukozit kliniği ile izlenmiştir. Tekrarlayan kan kültürlerinde VRE de dahil olmak üzere polimikrobiyal üremesi olan hasta, 72 saat uygun antibiyoterapi (meropenem, kolistin, linezolid) almış olmasına rağmen septik şok nedeniyle kaybedilmiştir. 34

36 35

37 P-112 Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Erişkin Hematolojik Onkoloji Hastalarında Kandidemi Epidemiyolojisi ve Klinik Özellikleri Ümran Şirin - İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD - (BSA) Neşe Saltoğlu - İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD İlker İnanç Balkan - İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD Mücahit Yemişen - İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD Birgül Mete - İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD Reşat Özaras - İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD Şeniz Öngören - İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD Hematoloji BD Teoman Soysal - İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD Hematoloji BD Fehmi Tabak - İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD Recep Öztürk - İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD Amaç: Kandidemilerin erken tanısı ve uygun tedavisi yaşam kurtarıcıdır. Ampirik tedavi seçiminde albicans ve non-albicans ayrımının önemi bilinmekle birlikte klinik seyir ve prognoz açısından farklarını ortaya koyan çalışmalar sınırlıdır. Bu çalışmada Fakültemiz Hematoloji kliniğinde izlenen ve kandidemi gelişen olgulara ait demografik, klinik ve prognostik özelliklerin belirlenmesi amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem: Son 4 yılda Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji laboratuvarımızda kan kültürlerinden Candida sp. kökenleri izole edilen hematolojik onkoloji hastalarına ait kayıtlar geriye dönük olarak incelendi, demografik, klinik ve prognostik özellikleri içeren veriler Microsoft Office Excel ile hazırlanan çalışma formuna aktarılarak irdelendi. 36

38 Bulgular ve Sonuçlar: Bu süreçte 28 hastada kandidemi saptandı. Ünitemizde geçmiş yıllara oranla kandidemi sayıları azalmakla birlikte albicans dışı Candida sp. kökenlerinin (%68) arttığı (Özellikle C. tropicalis ve C. krusei) belirlendi. Hastaların %46'sı kandidemi öncesi veya sonrasında 24 saat süre ile yoğun bakımda izlendi, %25'ine mekanik ventilasyon uygulandı, % 43'ünde septik şok gelişti ve 14 olgu (%50) kaybedildi. Non-albicans Candida kökenleri ile gelişen kandidemiler derin nötropenik (<100/mm3) olgularda belirgin olarak daha sık gelişmekle birlikte erken ve uygun antifungal tedavi (ve odak kontrolü) ile fatalite oranı C. albicans ilişkili kandidemilerden farklılık göstermemektedir. Bulgular Tablo 1'de gösterilmiştir. 37

39 Tablo 1. Kandidemi nedeni ile izlenen hastaların epidemiyolojik özellikleri ve risk faktörleri Kandidemili Hasta Sayısı (n:28) C. albicans (n:9) C. dubliniensis 1 C. tropicalis 9 Albicans dışı Candida spp. C. krusei 4 kökenleri dağılımı C. glabrata 2 C. parapsilosis 3 50 yaş üzeri 7 10 Cinsiyet Erkek 7 8 Kadın 2 11 Eşlik eden hastalık Diyabet 2 1 Kronik karaciğer hastalığı 2 - Akut böbrek yetmezliği varlığı 3 9 Cerrahi girişim 2 3 Hemodiyaliz uygulama 1 - Akut myeloid lösemi 2 7 Akut lenfositik lösemi - 2 Non-Hodgkin lenfoma 4 2 Kronik lenfositik lösemi - - Multiple myeloma 2 - Hematolojik Hastalık Hairy cell lösemi - - Aplastik anemi - 1 Kronik myeloid lösemi - 1 Plasma hücreli lösemi - - Mantle cell lenfoma - 1 Diğer 1 5 Kök hücre nakli yapılan hasta 1 1 Kandidemi öncesi Candida sp. kolonizasyonu (Son 2 hafta) 6 3 idrar 5 3 Kolonizasyon yeri intravasküler araç - - balgam, trakeal aspirat 1 Hastanede yatış süresi ortalama /gün Kandidemi öncesi yatış süresi ortalama /gün Santral venöz kateter varlığı 4 14 Yoğun bakım yatış öyküsü 3 10 Septik şok varlığı 5 7 Mekanik ventilasyon varlığı 3 4 Nötrofil <100 /mm 3-5 Nötropeni düzeyi Nötrofil >100 /mm Nötrofil = 0 /mm 3-5 Kandidemiden 48 saat öncesinde antibiyotik kullanımı 7 17 Steroid kullanımı 6 7 Parenteral beslenme 3 4 Antifungal İlaç değişikliği yapılan hasta 7 18 Albicans dışı Candida spp. (n: 19) 38

40 P-113 Pediatrik Malinite Olgularında İkili Antifungal Deneyiminde Ön Sonuçlar: Tek Merkez, Geriye Dönük Değerlendirme Sibel Akpınar Tekgündüz - Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi Şule Yeşil - Dr. Sami Ulus Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim Araştırma Hastanesi H. Gülşah Tanyıldız - Dr. Sami Ulus Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim Araştırma Hastanesi M.Onur Çandır - Dr. Sami Ulus Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim Araştırma Hastanesi, Ankara Şule Toprak - Dr. Sami Ulus Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim Araştırma Hastanesi, Ankara Burçak Bilgin - Dr. Sami Ulus Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim Araştırma Hastanesi, Ankara Ceyhun Bozkurt - Medical Park Hastanesi Bahçelievler, İstanbul Gürses Şahin - Dr. Sami Ulus Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim Araştırma Hastanesi, Ankara Amaç: Hematoonkolojik hastalıklar seyrinde görülen invaziv mantar enfeksiyonlarının mortalitesi yüksektir. Kanıta dayalı veri yetersiz olmasına karşın tekli antifungal tedaviye yanıtsız olgularda klinik ilerleme halinde antifungal tedavi kombinasyonları denenmektedir. Burada klinimizde kombine antifungal tedavi uygulanan olgularımızın ön sonuçlarını paylaşmayı amaçladık. Gereç ve Yöntem: yılları arasında kliniğimizde ikili antifungal tedavi uygulanan hastaların verileri geriye dönük olarak değerlendirildi. Hastaların demografik ve klinik verileri özetlendi. Antifungal tedavi kanıt düzeyleri Mikoz Çalışma Grubu standartlarına göre verildi. Bulgular ve Sonuçlar: Çalışmaya medyan yaşı 9 (3-17) olan toplam 15 çocuk hasta (9 erkek; 6 kız) dahil edildi. Hastaların primer tanıları şu şekildeydi: Akut lenfoblastik lösemi (n:8); akut myeloid lösemi (n:4); nöroblastoma (n:1); Willms tümörü (n:1). İkili antifungal tedavi sırasında 4 hasta remisyonda iken, 11 hastada aktif hastalık mevcuttu. On hastaya vorikonazol/liposomal amfoterisin-b, 3 hastaya caspafungin/liposomal amfoterisin-b ve 2 hastaya caspafungin/vorikonazol kombinasyonu uygulandı. MSG kriterlerine göre antifungal tedavi düzeyleri sırasıyla 2, 1, 3 hastada kesin, yüksek olasıklı ve düşük olasılıklı iken, 8 hastada uygulama ampirik düzeyde yapıldı. İzlem sürecinde 2 hasta farklı bir merkeze sevk edildiğinden tedavi sonucu değerlendirilemedi. Kalan 13 hastanın sekizi kaybedilirken, 5 hastada enfeksiyon atağı başarı ile tedavi edildi. 39

41 Özellikle akut lösemi ve allogeneik kök hücre nakli sırasında izlenen derin ve uzamış nötropeni invaziv fungal enfeksiyon olasılığını artırmaktadır. Klinik pratikte çoğu olguda antifungal tedavi ampirik başlanmaktadır. Tekli antifungal tedaviye yanıtsız olgularda kanıta dayalı veriler yetersiz olmasına karşın antifungallerin kombinasyonu denenebilmektedir. Olgularımızda enfeksiyon atağı sırasında izlenen yüksek mortalite fungal enfeksiyon dışında hastaların çoğunda mevcut olan aktif hastalık ile de ilişkili olabilir. Kesin ve yüksek olasılıklı olgu sayımızın çok sınırlı olması ve hasta grubunun heterojen olması nedeniyle ikili antifungal tedavi kombinasyonlarının etkililiği konusunda sağlıklı değerlendirme yapmak güçleşmektedir. 40

42 P-114 Allojeneik Hematopoietik Kök Hücre Nakli (AHKHN) Hastalarında Gelişen Üst ve Alt Solunum Yolları Viral Enfeksiyonları Erden Atilla - Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Blim Dalı - (BSA) Pınar Ataca - Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı Didem Şahin - Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı İştar Dolapçı - Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji Bilim Dalı Alper Tekeli - Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji Bilim Dalı Sinem Civriz Bozdag - Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Blim Dalı Meltem Kurt Yüksel - Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Blim Dalı Önder Arslan - Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Blim Dalı Muhit Özcan - Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Blim Dalı Taner Demirer - Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Blim Dalı Hamdi Akan - Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Blim Dalı Meral Beksaç - Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Blim Dalı Osman İlhan - Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Blim Dalı Günhan Gürman - Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Blim Dalı Pervin Topçuoğlu - Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Blim Dalı Amaç: Solunum yolları viral enfeksiyonları, AHKHN hastalarında major mortalite ve morbidite sebeplerindendir. Bu çalışmada, AHKHN sonrasında üst veya alt solunum yolu enfeksiyonu semptomu ve/veya bulgusu olan hastaların solunum yolu viral paneli sonuçlarını değerlendirdik. Gereç ve Yöntem: Solunum yolları viral paneli merkezimizde Ocak 2013 tarihinden itibaren çalışılmaktadır. Retrospektif olarak AHKHN yapılmış 39 hastanın (24K/15E) viral panel sonuçları çalışmaya dahil edildi. Hastaların ortanca yaşı 39 dur (aralık, 20-67). 4 hastaya benign hematolojik hastalıkla AHKHN yapıldı. Üst veya alt solunum yolu olan hastalardan nazofaringeal aspirat ile örnekleme yapıldı. Viral panel, Seeplex RV 15 ACE Detection kit (Seegene, Korea), real time PCR tanı kiti ile çalışılmıştır. Kit ile Adenovirus A/B/C/D/E, Koronavirüs 229E/NL63, Koronavirüs OC43/HKU1, Parainfluenza virüs 1,2,3,4, Rinovirüs A/B/C, İnfluenza A ve B virüs, Respiratuvar sinsitiyal virüs (RSV) A ve B, Bokavirüs 1/2/3/4, Metapnömovirüs, Enterovirüs bakılmaktadır. Methodun sensitivitesi 5500 kopya/ml dir. Bulgular: Bulgular: 25 hastada viral panel pozitifliği nakil sonrası ortanca 140 günde (aralık, 3-617) tespit edilmiştir. En sık tespit edilen virüsler RSV ve Parainfluenza (n=7, %32) takiben Koronavirüs (n=6), Rinovirüs (n=5), İnfluenza (n=3), H1N1 (n=1), Metapnömovirüs (n=1) ve Adenovirüs (n=1) tür. Beş 41

43 hastada iki virüs birden tespit edilmiştir (1 Rinovirüs ve İnfluenza; 2 RSV ve Koronavirüs; 1 Rinovirüs ve RSV; 1 Parainfluenza ve Rinovirüs; 1 Parainfluenza ve Koronovirüs). Dört hastada viral panel pozitifliği sırasında sitomegalovirüs (CMV) reaktivasyonu görülse de CMV reaktivasyonu ve viral panel pozitifliği arasında istatistiksel korelasyon yoktur (p=0.11). Viral test pozitifliği olan çoğu hasta (n=20) graft versus host hastalığı profilaksisi veya tedavisi altındadır. 25 hastanın 7 sinde bakteriyal enfeksiyonlar eşlik etmektedir. 15 hastada radyolojik olarak pnömoni eşlik etmektedir. Viral panel pozitif hastalarda düşük lenfosit sayısı eşlik etmektedir (p=0.013)(tablo 1). Sonuç: Parainfluenza ve RSV virüsleri önceki çalışmalara benzer şekilde en sık olarak tespit edilmiştir. Viral panel pozitifliği olan hastalarda düşük nötrofil sayısı ve yüksek C-reaktif protein (CRP) tespit edilse de istatistiksel olarak anlamlı değildir. CMV reaktivasyonu viral panel pozitifliği ile ilişkili değildir. Viral panel negatifliği olanlarda CRP yüksekliği viral dışı nedenlere bağlı olabilir. Çalışmamızda az hasta sayısı ve erken-geç dönem nakil sonrası hastalar bulunsa da klinisyenlere solunum yolları viral enfeksiyonları açısından bilgi vermektedir. 42

44 P-115 Allojeneik Hematopoietik Kök Hücre Transplantasyonunda Toxoplazma gondii Seroprevelansı Erden Atilla - Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı Pınar Ataca - Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı Sevinç Ballı - Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Barış Işıkoğlu - Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Bilim Dalı Gülden Yılmaz - Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı Pervin Topçuoğlu - Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı Hamdi Akan - Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı Amaç: Toxoplazmosis, Allojeneik Hematopeietik Kök Hücre Nakli (AHKHN) hastalarında seyrek görülen fakat hayatı tehdit eden bir enfeksiyondur. Toxoplazmosisin ana nedeni nakil öncesi seropozitif olan hasta grubunun reaktivasyonudur. Bu çalışmada merkezimizdeki toxoplasma gondii seroprevalansını göstermek hedeflenmiştir. Gereç ve Yöntem: Merkezimizde, tarihleri arasında nakil yapılan 251 allojeneik kök hücre nakli hastası çalışmaya alınmıştır. AHKHN hazırlık aşamasında tüm alıcılar ve vericiler serolojik olarak test edilmiştir. Toxoplazma gondii spesifik IgG ve IgM antikorları Chemiluminescence yöntemiyle ARCHITECT lab analizörlerinde kitler yardımıyla tespit edilmiştir. (Abbott, USA) Bulgular: Toxoplazma IgG pozitifliği alıcıların 51 inde (%20.3), vericilerin 46 sında (%18,6) tespit edilmiştir Akraba ve akrabadışı nakillerde istatistiksel anlamlılık saptanmamıştır. Gruptaki ortanca yaş 36 dır (aralık, 14-71). 166 hasta (%57) erkek, 208 hasta (%83) malign hematolojik hastalık nedeniyle nakil olmuştur. Tam uyumlu akraba dönorden nakil yapılan 173 hasta (%69) hasta vardır. 192 hastada (%77) kök hücre kaynağı periferik kan, 51 hastada (%15) kemik iliği, kemik iliği ve periferik kan birlikte 7 hastada (%2.8) ve 1 hastada (%0.4) korddur. 192 hastada (%77) myeloablatif hazırlık rejimi kullanılmıştır. Tüm hastalar profilaktik olarak engraftman sonrası trimethoprim/sulfametaksazol (TMP/SMX) (160/800mg PO günlük) haftada iki kullanmışlardır. İki hastada toksoplazmosis klinik belirtileri görülmüş fakat seronegatiflik saptanmıştır. Aktif toxoplasmosis hiçbir hastada tespit edilmemiştir. 43

45 Sonuç: Toxoplazma serolojisinde %30 dan az seropozitiflik düşük oranı göstermekte olduğundan merkezimiz APKHN hastalarında düşük seropozitiflik oranlarına sahiptir. TMP/SMX profilaksisi ve toksoplazmosis tespitindeki zorlukların düşük aktif toxoplasmosis sıklığına neden olduğu düşünülmüştür. 44

46 P-116 Onkoloji Vakalarında Mukozit Tedavisi Rehile Zengin - Enfeksiyon Hastalıkları Uzmanı, Acıbadem Maslak Hastanesi, İstanbul Osman Erdoğan - Onkoloji Vaka Yönetici Hemşiresi, Acıbadem Maslak Hastanesi, İstanbul Meryem Gülcü - Kemoterapi Ünitesi Sorumlu Hemşiresi, Acıbadem Maslak Hastanesi, İstanbul Ebru Doğru - Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi, Acıbadem Maslak Hastanesi, İstanbul Rukiye Emir - Koroner Yoğun Bakım Ünitesi Klinik Eğitim Hemşiresi, Acıbadem Maslak Hastanesi, İstanbul Amaç: Kemoterapi sonrası hastaların oral mukoz kavitesini korumak, oluşan mukozitleri kontrol altına almak ve iyileşmesini hızlandırmak amacıyla planlandı. Örnek olgu sunumları: Ağız bakımı günde 3 defa mikostatin damla ve iki defa özel hazırlanan ağız bakım solüsyonuyla yapılmaktadır. Olgu 1: 61 yaşındaki kadın hasta, Mide CA ve Karaciğer Metastazı, TCF 11. Kür kemoterapi tedavisi alıyor, genel durum bozukluğu nedeniyle hastaneye yatışı yapılıyor. Beslenme parenteral sağlanıyor. Oral kavite değerlendirmesinde Grade 1 mukoziti mevcut. Ağız bakımı günde 3 defa mikostatin damla ve iki defa özel hazırlanan ağız bakım solüsyonuyla yapılmaktadır. 3 günlük ağız bakımı sonrasında oral kavite değerlendirmesinde mukozit yok. Olgu 2: 64 yaşındaki erkek hasta, Bronş ve Akciğer CA, 8. Kür Bondranat + Alimta ve 6. Kür Taxol + Karboplatin tedavisi alıyor, halsizlik ve beslenememe nedeniyle hastaneye yatışı yapılıyor. Beslenme parenteral sağlanıyor. Oral kavite değerlendirmesinde Grade 3 mukoziti mevcut. Ağız bakımı günde 3 defa mikostatin damla ve iki defa özel hazırlanan ağız bakım solüsyonuyla yapılmaktadır. 10 günlük ağız bakımı sonrasında oral kavite değerlendirmesinde mukozit yok. Olgu 3: 38 yaşındaki hasta, Dil karsinomu, 6. Kür Cisplatin tedavisi alıyor, beslenememe nedeniyle hastaneye yatışı yapılıyor. Beslenme parenteral sağlanıyor. Oral kavite değerlendirmesinde Grade 4 mukoziti mevcut. Ağız bakımı günde 3 defa mikostatin damla, iki defa özel hazırlanan ağız bakım solüsyonu, 4 defa karbonat tozla yapılmaktadır. 10 günlük ağız bakımı sonrasında oral kavite değerlendirmesinde Grade 2 mukoziti mevcut. Sonuçlar: Sonuç olarak, kanser tedavisine bağlı olarak gelişen oral mukozitte ağız bakımının önemi büyüktür. Bu olgularda, mukozitin yönetiminde tek bir girişimin yeterli olmadığını göstermekte ve bakımda çok yönlü girişimlerin entegre edilmesini gerektirmektedir. 45

47 P-117 Febril Nötropenik Hastalarda Eritrosit Dağılım Genişliği Düzeyinin Mortalite Ve Sepsisle İlişkisi Mehtap Aydın - Başkent Üniversitesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İstanbul Figen Atalay - Başkent Üniversitesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Hematoloji Bölümü, İstanbul Ayşegül Yeşilkaya - Başkent Üniversitesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Ankara Funda Timurkaynak - Başkent Üniversitesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İstanbul Hande Arslan - Başkent Üniversitesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Ankara Amaç: Tam kan sayımında rutin olarak raporlanan eritrosit dağılım genişliği (red blood cell distribution width, RDW) anemi etyolojisini değerlendirmek için uzun yıllardır kullanılan bir değerdir. Son yıllarda literatürde RDW nin artmış değerlerinin sepsis ve septik şokta yüksek mortalite oranlarıyla ilişkili olduğunu gösteren çalışmalar bulunmaktadır. Ancak RDW ile febril nötropeni ilişkisinin araştırıldığı bir çalışmaya rastlamadık. Bu çalışmada hastanemizde febril nötropeni ile takip ettiğimiz hastalardaki RDW değerlerinin mortalite ve sepsisle ilişkisinin araştırılması amaçlandı Gereç ve Yöntem: Retrospektif olarak tasarlanan bu çalışma Başkent Üniversitesi İstanbul Hastanesi Hematoloji Bölümüne başvuran hematolojik maligniteleri olan hastalarda yapılmıştır. Çalışmaya, Nisan Nisan 2014 tarihleri arasında aldıkları tedavilere bağlı olarak 10 günden uzun süre nötropenik olan ve febril nötropeni gelişen 110 hasta alındı. Febril nötropeni atakları sırasındaki RDW değerleri kayıt edildi, %15,5 in üzerinde olanlarla olmayanlar arasında sepsis ve 28. gündeki kaba mortalite gelişimi açısından farklılık gösterip göstermediği Mann Whitney-U istatistik testi kullanılarak hesaplandı. Bulgular ve Sonuçlar: Çalışmaya alınan 61'i (%55,5) erkek, 110 hastanın yaş ortalaması 53,2 ± 14,0 (21-82) idi. Olguların nötropeni süresi ortalaması 26,8 olarak bulundu. Dokuz (%8) hasta 28. günde ex oldu. Olguların 22'sinde (%20) ateş odağı saptanmazken, 44'ünde (%40) akciğer, 15'inde (%14) gastrointestinal sistem, 17'sinde (%15) perianal bölge, 4'ünde (%4) deri-yumuşak doku, 6'sında (%5) üriner sistem, 2'sinde (%2) kateter kaynaklı infeksiyon belirlendi. Olguların 62'sinde (%56) bakteri izole edilemedi. İzole edilenlerin 15'i (%14) gram pozitif, 33'ü (%30) gram negatif bakteri idi. Hastaların 30 unda 46

48 (%27) sepsis gelişti. Tabloda gösterildiği gibi RDW >%15,5 ve RDW %15,5 olanlarda mortalite oranları açısıdan anlamlı fark (p:0,334) bulunmadı. RDW >%15,5 ve RDW %15,5 olanlarda sepsis gelişimi açısından istatistiksel fark (p:0,727) saptanmadı. Sonuç olarak çalışmamızda literatürdekinden farklı olarak febril nötropenik hastalarda mortalite ve sepsisin RDW değerlerindeki yükseklikle ilişkisinin olmadığı saptanmıştır. Artmış RDW değerlerinin mortaliteyle ilişkisinin mekanizması tam olarak bilinmemekle birlikte inflamasyon ve oksidatif stresin bu süreçte rol oynadığı düşünülmektedir. Nötropenik hastalardaki inflamatuar yanıt yetersizliğinin elde ettiğimiz sonuçla ilgisi olabilir. Ancak yapılacak prospektif, geniş olgu sayılı çalışmalarla bu ilişkinin daha net ortaya konacağını düşünmekteyiz. 47

49 P-118 İmmünsupresif Hastada Tekrarlayan Salmonella Enterica Bakteremisi ve Sekonder Lokalize Enfeksiyonu Gülşen İskender - Dr.AY Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi,Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği - (BSA) Sabahat Çeken - Dr.AY Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi,Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği Mustafa Cihat Oğan - Dr.AY Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi,Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği Ali Hakan Kaya - Dr.AY Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Hematoloji ve Kök hücre Nakli Kliniği Mustafa Ertek - Dr.AY Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi,Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği Amaç: Salmonella enfeksiyonları ülkemizde ve dünyada sık gözlenmekte ve önemli bir halk sağlığı sorunu oluşturmaktadır. İmmünsüpresyon yapan ilaçlar ile hücresel bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda Salmonella enfeksiyonları oldukça ağır klinik sonuçlar ile seyredebilmektedir. Burada refrakter Hodgkin lenfoma tanısı ile immünsüpresif tedavi alan bir hastada tekrarlayan Salmonella enterica serotip infantis bakteremisi ve sekonder apse oluşumu sunulmaktadır. Gereç ve Yöntem: Yirmi üç yaşında, nüks refrakter Hodgkin lenfoma (HL) tanısıyla tedavisiz takip edilen, erkek hasta bir haftadır devam eden ateş ve dizüri şikayetiyle polikliniğimize başvurdu. Fizik muayenede; ateş: 38º C, anemik, solunum sesleri ve batın muayenesi normal idi. Anamnezinde hastanın iki hafta önce İstanbul da dışardan çiğköfte yediği öğrenildi. Hastaya iki sene önce allojenik kök hücre nakli yapılmış. Nakilden bir sene sonra nüks nedeniyle kemoterapi protokolleri denenmiş ama yanıt alınamadığı için tedavisiz takibe alınmıştır. Yatırılarak takip edilen hastanın anormal laboratuar tetkikleri; WBC:11,38 x10³ /μl, Hb: 7,7 g/dl, Plt: 148 x10³ /μl, Alb:2,3 g/dl (3,5-5 g/dl),ggt: 144 U/L (12-64 U/L), ALP:212 U/L( U/L), CRP:279 mg/l, prokalsitonin: 10,36 ng/ml idi. Yatışta alınan 2 kan kültüründe Salmonella enterica serotip infantis (6,7;r;1,5) üredi. Yapılan antibiyogramda ampisilin, cefotaxime, kloramfenikol, siprofloksasin ve trimetoprim-sulfametoksazol duyarlı bulundu. Hasta 2 hafta siprofloksasin tedavisi aldı. Yapılan abdomen ve toraks bilgisayarlı tomografide (BT) fokal enfeksiyon odağı saptanmadı ve ekokardiyografi normal tespit edildi, yapılan idrar ve gaita kültürlerinde üreme olmadı. 48

50 Bundan 1.5 ay sonra, öksürük, nefes darlığı ve yan ağrısı ile polikliniğimize başvuran hastaya pnömoni ön tanısı ile ayaktan makrolid ve semptomatik tedavi verildi ve tetkikleri istendi. Hastanın idrar kültüründe cfu/ml Salmonella spp üremesi tespit edilmesi ve ateşinin devam etmesi üzerine servise yatırıldı. Fizik muayenede; ateş: 38º C, anemik, solunum sesleri kaba olup, yaygın ronküsleri ve sağ kostovertebral açıda hassasiyet tespit edildi. Anormal laboratuar değerleri: WBC:18,61 x10³ /μl, Hb: 9,1 g/dl, Plt: 59 x10³ /μl, Alb:2,2 g/dl (3,5-5 g/dl),ggt: 129 U/L (12-64 U/L), ALP:263 U/L( U/L), LDH:268 U/L( U/L), CRP:227 mg/l, prokalsitonin: 1,54 ng/ml idi ve idrarda 145 lökosit, 7 eritrosit vardı. Hastadan kan ve gaita kültürleri alınıp imipenem 4x 500 mg iv başlandı. Aynı etken kan kültürlerinde de üretildi. Türkiye Halk Sağlığı Merkezi,Ulusal Enterik Patojenler Referans laboratuarı na gönderilen suşun bir öncekiyle aynı olduğu saptandı. Yapılan antibiyogramda amikasin, sefoksitin, sefuroksime, siprofloksasin, gentamisin, TMP-SXT ve tobramisin dirençli, 3. kuşak sefalosporin, sefoperazon-sulbaktam, piperasilin tazobaktam ve karbapenemler duyarlı bulundu. Yan ağrıları devam eden hastanın abdominal ultrasonografisinde hepatomegali, karaciğer ve dalakta nodüler hipoekoik alanlar izlendi ki hastalık tutulumu olarak değerlendirildi. Yapılan abdominal MR da hepatomegali, perirenal yağ planlarında kirli görünüm, superiyor mezenterik veni çevreleyen konglomere lenfadenopati ve batın içi çok sayıda lenfadenopati ile birlikte sağda psoas kası önünde parailiak alana doğru uzanım gösteren ve en geniş yerinde 21x17 mm ölçülen loküle koleksiyon ( apseye ait olabilecek) görünüm saptandı (Şekil 1,2). Görüntü salmonellaya bağlı psoas apsesi olarak değerlendirildi. Genel cerrahi kliğine danışılan hastaya cerrahi drenaj düşünülmedi. Hastaya 3 hafta parenteral tedavi sonrası 3 hafta ayaktan oral tedavi ( sefiksim mg) planlandı, yalnız hasta hematolojik malignitesinin ilerlemesi sonucu evde hayatını kaybetti. Bulgular ve Sonuçlar: Salmonella Gram negatif aerobik hareketli bir basildir. İnsanlarda Salmonella typhi ve paratyphi nin neden olduğu tifoid ateşi ve non-tifoidal salmonella serovarlarının (NTS) neden olduğu başta gastroenterit olmak üzere, invaziv bakteremik hastalık, fokal supuratif enfeksiyon gibi değişik klinik tablolar görülmektedir. Yetişkinlerde, diyabet, uzun süre steroid kullanımı, hematolojik malignite, ileri solid organ kanserleri, otoimmün hastalıklar ve immünsüpresif ilaç kullanımı gibi durumlar NTS bakteremisine yatkınlık yaratmaktadır. Bizim hastada da görüldüğü gibi bu hastalarda genellikle enfeksiyon, primer bakteremi şeklindedir ve ishal durumu mevcut değildir. NTS enfeksiyonlarının %7-12 sini fokal enfeksiyonlar oluşturmaktadır. Bu enfeksiyonlarda immünsüpresyon önemli bir risk faktörüdür. Tekrarlayan Salmonella bakteremisi normal konakta nadir karşılaşılan bir klinik tablo olmasına 49

51 rağmen immünsüpresif hastalarda sıklıkla görülmektedir. Bu nedenle lokalize infeksiyon odaklarının uzun süre antibiyotik tedavisi ve cerrahi eradikasyonu önem taşımaktadır. Ancak uzun süreli antibiyotik tedavisine rağmen relapslar görülebilmekte ve bu durum ölüm nedeni olabilmektedir. Sunduğumuz hastada, ilk bakteremi ataktğında tedavinin iki haftadan daha uzun süre devam edilmemiş olması, altta yatan refrakter hematolojik malignite ile birlikte relaps ve sekonder enfeksiyon odaklarının oluşmasına neden olabilecek önemli faktörlerdir. 50

52 P-119 Hematopoietik Kök Hücre Nakli Yapılan Bir Hastada Gross Hematürinin Olağan Dışı Bir Nedeni: Salmonella Enfeksiyonu Tuba Turunç - Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Adana Çiğdem Gereklioğlu - Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi,Hematoloji Kliniği, Adana Y.Ziya Demiroğlu - Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Adana Mahmut Yeral - Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi,Hematoloji Kliniği, Adana Aslı Korur - Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi,Hematoloji Kliniği, Adana H.Eda Alışkan - Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi,Tıbbi Mikrobiyoloji, Adana Amaç: Hemorajik sistit; mesane mukozasının hemorajik enflamasyonunun neden olduğu ağrılı hematüri ile karaterizedir (1). Trombositopeni, ürolitiyazis, atipik hemolitik üremik sendrom, mesanenin sekonder malign neoplazmaları ve üriner sistemin lösemik infiltrasyonu literatürde yer alan nadir nedenler arasındadır. Bununla birlikte hematopoietik kök hücre nakli yapılmış hastalarda ise hazırlama rejiminde kullanılan kemoterapi ve radyoterapi toksisitesi, viral enfeksiyonlar (özellikle JK ve polyoma virüs BK, sitomegalovirus ve adenovirüs 1 ve 2) ve alloimmün reaksiyonlar aracılı hemorajik sistit hematürinin başlıca nedenlerindendir (1,2). Salmonella infeksiyonlarının hematüri ile prezente olması nadir olarak rapor edilmişken allojeneik kök hücre nakli yapılmış akut lösemi olgusunun salmonella enfeksiyonu ilişkili hematüri ile prezente olması şimdiye kadar rapor edilmemiştir. Bu nedenle allojeneik kök hücre nakli uygulanmış akut lösemili bir hastada hematüri nedeni olarak salmonella enfeksiyonu olgusu sunulmuştur. Gereç ve Yöntem: OLGU Başvurusundan 3 yıl önce akut lenfoblastik lösemi nedeni ile TBI 13.2, siklofosfamid 120, siklosporin/methotreksat hazırlama rejimi ile 1-uyumsuz akraba dışı donörden allojeneik periferik kök hücre nakli uygulanmış olan 32 yaşında erkek olgunun 2 gündür süren ateş (38-39 C), iştahsızlık, 51

53 idrar renginde koyulaşma, kas ve karın ağrısı yakınmaları ile Acil Servis e başvurduğu belirlendi. Fizik muayenesinde; ateş:37.6 0C, tansiyon:130/80 mmhg, nabız:112/dakika iken suprapubik hassasiyetinin olduğu, diğer fizik muayene bulgularının ise doğal olduğu saptandı. Laboratuvar testleri sonucunda hemoglobin14.5 gr/dl ( gr/dl),lökosit:11.79 x103/µl (%71 nötrofil,%23.9 lenfosit), trombosit: 120,00 x103/µl, eritrosit sedimantasyon hızı:19 mm/saat, C-reaktif protein: 104 mg/l(0-6 mg/l), AST:120 IU/L (7-40), ALT:236 IU/L (7-49), ALP:119 IU/L (25-100), GGT:276 IU/L (7-60), LDH: 303 IU/L ( ) olduğu, diğer biyokimyasal kan değerlerinin normal sınırlarda bulunduğu tespit edildi. Tam idrar tetkikinde ise idrar dansitesinin 1013, idrar ph:6.5 (5-8.5) kan:+++, lökosit esteraz:+++ ve idrarın manuel mikroskobik incelemesinde çok sayıda eritrosit, çok sayıda lökosit olduğu belirlendi. Olgunun Hematoloji Kliniği tarafından ateş etiyolojisi nedeni ile yatırıldığı, kan ve idrar kültürü alındıktan sonra ampirik olarak meropenem 3 gr/gün intravenöz yoldan tedavi başlandığı tespit edildi. Olgunun Salmonella ve Brusella agglütinasyon testleri, Anti- HIV, hepatit markırları ve CMV, BK virüs PCR değerleri ile adenovirüs antijeninin negatif olduğu saptandı. Batın ultrasonografik incelemesinde; mesane duvar kalınlığında diffüz artış, mesane içerisinde debri olduğu belirlendi. Olgunun idrar kültüründe > cfu/ml Salmonella schottmuelleri ve iki vasat kan kültüründe de aynı izolatın ürediğinin belirlenmesi üzerine yatışının 4. gününde meropenem tedavisinin kesilerek yerine siprofloksasin 2x400 mg/gün intravenöz yoldan başlandığı saptandı. Hastanın ateşinin yatışından sonra 3.günden itibaren olmadığı antibiyoterapi başlandıktan 7 gün sonra alınan tam idrar tetkikinde hematüri ve piyürisinin düzeldiği, kontrol idrar kültüründe ise üreme olmadığı tespit edildi. Bulgular ve Sonuçlar: Hemorajik sistit allojeneik kök hücre naklinin sık görülebilen ve ölüm ile sonuçlanma potansiyeli olan bir komplikasyonu olmakla birlikte henüz optimal bir tedavisi bulunmamaktadır. Hematopoietik kök hücre nakli yapılmış bir olgu hematüri ile başvurduğunda ilk akla gelmesi gereken etiyolojik faktörler viral ajanlar, graft-versus host hastalığı (GvHH), kemoterapi ve radyoterapi toksisitesidir.(1,2). Hazırlama rejimlerinde sıklıkla kullanılan kemoterapi ya da radyoterapi ilişkili hematüri genellikle engraftman öncesinde, kemoterapi, radyoterapi, viral enfeksiyonlar ve alloimmune reaksiyonlar ise engraftman sonrası dönemde hematüriye neden olmaktadır (2).Ancak bu etkenlere bağlı hemorajik sistit genellikle nakilden sonraki ilk birkaç ay içerisinde oluşmaktadır. Trotman ve arkadaşları yılları arasında allojeneik kök hücre nakli uygulanmış olan toplam 483 olgudan 117' sinde (%24.2) hemorajik sistitin transplantasyon döneminde -7 ve +180.günlerde ortaya çıktığını belirlemişlerdir. Aynı çalışmada hazırlama rejiminde methotreksat ve siklosporin kullanımı, interstisyel pnömoni ve GVHH varlığı hemorajik sistit açısından risk faktörü olarak belirlenmiştir. Olgumuzda ise transplantasyondan 3 yıl gibi uzun bir süreden sonra hemorajik sistit gelişmiş ve benzer olarak hazırlama rejiminde methotreksat ve siklosporin tedavileri aldığı belirlenmiştir. Salmonella spp., insanlarda, sıcak ve soğuk kanlı hayvanlarda, yiyeceklerde ve çevrede bulunabilen 52

54 gram negatif enterik bakterilerden biridir. İnsanlar ve bir çok hayvan türü için patojendir. Salmonella serotipleri insanlarda tifo, septisemi ile seyreden genel enfeksiyonlar, lokal enfeksiyonlar, gastroenterit ve portörlüğe neden olabilirler (4 ). Tifo dışı salmonella, özellikle immündüşkün bireylerde barsak dışı enfeksiyonlara (ör: bakteriyemi, üriner sistem enfeksiyonları veya osteomiyelite ) neden olmaktadır. Salmonelloz hayvanlarla direkt temas, hayvansal olmayan gıdalar, sular ve ara sıra insan teması ile de bulaşmaktadır. Tifo dışı salmonelloz, her yıl ABD de tahminen 1.4 milyon hastalık vakası ve 600 ölüme neden olmaktadır (5). Olgumuzda tifo dışı bir salmonella türü olan Salmonella schottmuelleri kan ve idrar kültürlerinde izole edilmiş olmakla birlikte öyküsünde hayvan temasının olmadığı ancak çeşme suyu kullandığı belirlenmiştir. Boyle ve arkadaşlarının yılları arasında kemik iliği nakli uygulanmış toplam 4069 olguyu yiyecek kaynaklı bakteriyel enfeksiyonlar açısından değerlendirdikleri çalışmalarında toplam 12 olguda (%0.3) nakilden bir yıl sonrasında kan kültürlerinde bakteri izole ettikleri bildirdikleri ve bu olgulardan yalnızca iki tanesinde Salmonella spp. tespit ettikleri bildirmişlerdir (6). Salmonella enfeksiyonlarının hematüriye neden oldukları ile ilgili sınırlı sayıda literatürde yayın olmakla birlikte şu ana kadar olgumuza benzer şekilde allojenik kök hücre nakli uygulanmış ve hematüriye neden olan salmonella enfeksiyonu bildirilmemiştir. Sonuç: Kök hücre nakli uygulanan hastalarda görülen hemaorajik sistitin en sık nedenleri arasında uygulanan kemoterapi ve viral enfeksiyonlar olmakla birlikte bulunduğumuz bölge gibi salmonella enfeksiyonları açısından endemik olan yerlerde hematürili olgularda bu etkenin göz ardı edilmemesi gerektiğini düşünmekteyiz. 53

55 P-120 Allojeneik Kök Hücre Nakli Alıcısında Phaeoacremonium parasiticum fungemisi Sabahat Çeken - Dr A. Y. Ankara Onkoloji EAH, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği - (BSA) Nilgün Karabıçak - Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Mikoloji Referans Laboratuvarı Gülşen İskender - Dr A. Y. Ankara Onkoloji EAH, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği Hikmetullah Batgi - Dr A. Y. Ankara Onkoloji EAH, Hematoloji Kliniği Ayla Yenigün - Dr A. Y. Ankara Onkoloji EAH Tıbbi Mikrobiyoloji Bölümü Ali İrfan Emre Tekgündüz - Dr A. Y. Ankara Onkoloji EAH, Hematoloji Kliniği Mustafa Ertek - Dr A. Y. Ankara Onkoloji EAH, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği Amaç: Phaeoacremonium spp hücre duvarında melanin pigmenti olması nedeniyle esmer mantar olarak tanımlanan ve genellikle bitkilerde, toprak ve havada bulunan küf mantarıdır. İnsanlarda genellikle cilt ve cilt altı enfeksiyonları, beyin absesi ve sinüzite neden olmakla beraber immunosüprese hastalarda fungemi ve dissemine enfeksiyonlar da bildirilmiştir. Burada Phaeoacremonium parasiticuma bağlı fungemi ve cilt döküntüleri olan bir allojeneik kök hücre alıcısı sunuldu. Gereç ve Yöntem: Olgu 22 yaşında, Arnavutluk doğumlu erkek hasta, hastanemize, allojeneik kök hücre nakli yapılmak üzere başvurdu. Özgeçmişinde; CALLA pozitif B ALL tanısıyla dış merkezde kemoterapi aldığı ve tam remisyonda olduğu öğrenildi. Hastaya, tam uyumlu kız kardeşinden allojeneik kök hücre nakli yapıldı. Geçirilmiş invaziv aspergilloz nedeniyle vorikonazol profilaksisi başlandı. Naklin 15. gününde engraftman oluşarak hasta taburcu edildi. Nakilden 2 ay sonra poliklinik kontrölünde CMV DNA yüksekliği nedeniyle yatırılarak intravenöz gansiklovir tedavisi başlandı. Bu dönemde yapılan kemik iliğinde %30 blast olduğu görüldü. Hastaya Fludarabin- sitozin arabinozid (FLAG) tedavisi başlandı. Hastanın sağ ayak tırnağındaki yumuşak doku enfeksiyonu nedeniyle tedavisine vankomisin eklendi. Bu arada şiddetli karın ağrısı olan hastaya yapılan abdomen tomografisinde hepatosplenomegali ve subileus tespit edildi. Hastaya destek tedavisi ve ateşi de olması nedeniyle meropenem başlandı. Hastanın tekrarlanan kemik iliği aspirasyonunda % 90 blast görüldü ve Dana-Farber indüksiyon tedavisine geçildi. Bu tedavisi sonrasında gelişen febril nötropeni ve şiddetli mukozitten dolayı sulperazon ve vankomisin başlandı. Ateşinin 4. Günü çekilen paranazal, toraks ve abdomen bilgisayarlı tomografilerinde hepatosplenomegali dışında ek patoloji saptanmadı. Alınan kan kültüründe ESBL pozitif E. coli üremesi üzerine Sefoperazon sulbaktam meropenemle değiştirildi. Bu 54

56 dönemde, haftada 2 gün bakılan, galaktomannan testi negatif saptandı. Mukozit nedeniyle vorikonazole intravenöz olarak devam edildi. On ateşli günden sonra 3 ateşsiz günü olan hastanın kollardan başlayan, 2-3 günde bacaklara ve gövdeye yayılan döküntüler ortaya çıktı. Lezyonların bazılarının ortası nekrotik, yer yer targetoid görünümlü, tüm vücutta yaygın papül ve plaklar şeklinde idi. İnfektif endokardit ön tanısıyla yapılan ekokardiyografide patolojik bulgu saptanmadı. Bir gün sonra ateşi de yükselen hastanın tedavisine kolistin ve lipozomal amfoteresin B eklendi, vorikonazol kesildi. Hasta genel durumunun bozulması ve hipoksi gelişmesi üzerine yoğun bakıma devredildi. Hastanın cilt lezyonları çıktıktan sonra gönderilen 16 lı mantar paneli ve aspergillus PCR negatif geldi. Hastanın kan kültüründe küf mantarı üremesi olduğu, mikrobiyoloji laboratuvarı tarafından, bildirildi. Cilt biyopsisinde vasküler yapıların duvarını harap eden hifa ve sporları bulunan fungal mikroorganizmaların oluşturduğu inflamasyon görüldüğü bildirildi. Yoğun bakım yatışının 9. gününde hastanın tedavisine kaspofungin eklendi. Yoğun bakım takibi sırasında genel durumu düzelmeyen hasta entübe edildi ve yoğun bakıma yatışının 11. gününde hayatını kaybetti. Hastanın kan kültüründe üreyen küf mantarı, Türkiye Halk Sağlığı kurumu mikoloji laboratuvarında, Phaeoacremonium parasiticum olarak tiplendirildi. Antifungal tedavi altında alınan diğer kan kültürlerinde üreme olmadı. Bulgular ve Sonuçlar: Tartışma Phaeoacremonium parasiticum, insanlarda nadiren enfeksiyon yapan bir esmer mantardır. Kemoterapi alan hematoloji hastaları, kök hücre nakli hastaları, infliksimab alan romatoid artrit hastaları veya oral prednizolon alan hastalarda Phaeoacremonium parasiticum enfeksiyonları bildirilmiştir. Klinik olarak nodül, abse, miçetoma gibi yumuşak doku enfeksiyonları, pnömoni, endokardit, beyin absesi gibi dissemine enfeksiyonlar ve fungemi de görülebilmektedir. Bizim olgumuz yaygın cilt tutulumu ve fatal fungemi ile seyretti. Bildiğimiz kadarıyla olgumuz, ülkemizden bildirilen ilk Phaeoacremonium parasiticum olgusudur. 55

57 56

58 P-121 Transplante Hastada Gelişen İnvaziv Pulmoner Aspergillus Olgu Sunumu Elif Nur Özbay Haliloğlu - Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi - (BSA) Fazilet Ayan - Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Aysun Yalçı - Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Alpay Azap - Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Amaç: Aspergillus türleri immunsüpresif hastalarda hayatı tehdit edici enfeksiyonlar arasında önemli bir yer tutmaktadır. Uzamış nötropeni, geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı, kalp, akciğer ve karaciğer gibi solid organ nakli olan immün sistemi baskılanmış hastalarda, hematopoetik kök hücre nakli yapılan, karaciğer yetmezliği, siroz, kortikosteroid kullanımı, immunsüpresif hastalarda özellikle yoğun bakım hastalarında invaziv aspergillus riskini arttırdığı bilinmektedir. Gereç ve Yöntem: OLGU: 61 yaş erkek, özgeçmişinde alkolik siroz, HBV hepatiti, DM olan hasta canlı vericiden 06/01/2014 tarihinde karaciğer transplantasyonu yapıldı. Postop dönemde reanimasyon ünitesinde takip edilen hasta 14/01/2014 de transplantasyon ünitesine devredildi. Hastanın günlük tam kan biyokimya crp, takrolimus düzeyi, postüral drenaj, triflow ile solunum egzersizi ile takibi yapıldı. Balgam renginde koyulaşma tarifleyen hastadan solunum yolu viral bakteriyel paneli, balgam kültürü gönderildi. Hastaya sonrasında levofloksasin 1x750 mg başlanıldı. Solunum sıkıntısı devam eden hastaya torax bt çekildi. Solunum yolu viral bakteriyel panel sonucunda İnfluenza A pozitif olarak saptanması üzerine Ostelmavir 2x1 başlanılmış. Genel durumunda bozulma olması nedeni ile reanimasyon ünitesinde takibe alındı. Takiplerinde genel durumu orta, dinlemekle sağ orta ve alt zonlarda belirgin olmak üzere ronküsleri mevcuttu. Alınan AKG 'de PH: 7,38, Po2 : 78,2, PCO2 : 22,1, SO2 : %96,4, HCO3 : 15,9, BE : - 10,2. PAAC grafisinde sağ orta ve alt ve sol alt loblarda birkaç adet hava bronkogramı dışında özellik yoktu.levofloksasin kesilerek Meropenem, TMP/SMX, Ambisome, Oseltamivir başlanıldı. Balgam kültüründe Aspergillus Fumigatus üremesi oldu. Hastanın Amfoterisin B tedavisi Kaspofungın olarak değiştirildi. Hasta takiplerinde DIC tablosu gelişmesi üzerine antifungal tedavisinin 12. gününde exitus oldu. Bulgular ve Sonuçlar: Aspergillus türleri akut invaziv hastalık, kronik enfeksiyon ve allerjik tablolara neden olabilir. İmmün sistemi baskılanmış hastalarda invaziv pulmoner aspergıllosun klasik klinik bulgusu; ateş ile birlikte radyolojik olarak nodüller veya kama şeklindeki enfarktlarla lokal pulmoner infiltrasyonların saptanmasıdır. Nötropenik ve immünsüpresif hastalarda ciddi enfeksiyonlar minimal semptomlara neden olabilir. Bazı hastalarda ise ateş tek bulgudur. Bu hastalarda klinik tablo hızlı ilerler ve ölümcül komplikasyonlara neden olabilir. Erken tanı ve tadavi sepsisi ve mortaliteyi azaltmak için önemlidir. 57

59 P-122 İkili Antifungal ile Tedavi Edilen, Ardından Posakonazol Tedavisi Alan Adölesan Ağır Pulmoner İnvasif Aspergilloz Olgusu Gülsüm İclal Bayhan - Yüzüncü Yıl Üniversitesi, Van - (BSA) Mesut Garipardıç - Yüzüncü Yıl Üniversitesi, Van Kamuran Karaman - Yüzüncü Yıl Üniversitesi, Van Sinan Akbayram - Gaziantep Üniveristesi Hadi Geylan - Yüzüncü Yıl Üniversitesi, Van Ahmet Fayik Öner - Yüzüncü Yıl Üniversitesi, Van Amaç: İnvasif Pulmoner Aspergilloz (IPA) immümn suprese hastalarda gelişen mortalitesi yüksek, tedavisi zor bir enfeksiyondur. Burada adölesan yaşta akciğerde çok yaygın kaviteler ile seyreden IPA olgusu sunuldu. Gereç ve Yöntem: Çocuk hematoloji servisinde 16 yaşındaki kız hasta T-hücreli ALL tanısı ile BFM-TRALL 2000 tedavi protokolünün yüksek risk grubu indüksiyon fazını almaktaydı. Tedavi esnasında ağır febril nötropenisi gelişti. Öksürük ve balgamı olan hastanın fizik muayenesinde yaygın ralleri mevcuttu. Mutlak nötrofil sayısı 300/mm3, CRP düzeyi 175 mg/l olarak tespit edildi. Çekilen toraks BT de bilateral akciğerde multipl, yaygın solid-buzlu cam dansitesinde nodüller, sağ akciğer orta lobda hava bronkogramları içeren konsüldasyon-buzlu cam alanları, tomurcuklu dal görünümü ve milimetrik opasiter ve eşlik eden plevrak efüzyon izlendi ve fungal enfeksiyon lehine yorumlandı (Resim 1). Hastanın galaktomannan antijeni pozitif buldu. Hastaya invasif pulmoner aspergilloz tanısı ile, almakta olduğu vankomisin ve meropenem tedavisine vorikonazol eklendi. Takibinde hastanın ateşi 6 gün sonra düştü ve vorikonazol tedavisinin 7. günüde bakılan CRP 13 mg/l olarak bulundu. Genel durumu iyi seyreden hastanın vorikonazol tedavisinin 47. gününde dispnesi gelişti ve sağ akciğerde solunum seslerinin azaldığı fark edildi. CRP 80mg/L ye yükseldi. Toraks BT de sağ akciğer üst lobda pnömotoraks ve her iki akciğerde büyüğü çok sayıda fungus topu izlendi. Bulgular aspergilloma bulgularında ilerleme olarak değelendirildi (Resim 2). Hastanın tedavisine kaspofungin eklendi. Kaspofungin tedavisinin 8. gününden sonra hastanın ateşi düştü. Kapsofungin tedavisi 38. günüde kesildi ve tedaviye vorikonazol ile devam edildi. Kontrol toraks BT de mevcut lezyolarda belirgin gerileme ancak yer yer yeni nodül oluşumları izlendi. Hastanın galaktomannan antijeni takibinde negatifleşti. Halusinasyon ve depresyon yan etkilerinden dolayı vorikonazol tedavisi 4 aya tamamlanarak kesildi. Kemik iliği transplantasyonu planlanan hastaya posakonazol başlandı. Posakonazol profilaksisinin 4. ayında, akciğer bulguları iyiyken, ağır bir febril nötropeni atağı sırasında hasta septik şoka girdi. Kan kültüründe Acinetobacter baumannii üremesi oldu. Hasta septik şoka bağlı çoklu organ yetmezliği neticesinde eksitus oldu. 58

60 Bulgular ve Sonuçlar: İnvasif fungal enfeksiyon atağında kombinasyon tedavilerinin çocuklarda güvenli ve etkili olduğu bildirilmiştir. Posakonazol 13 yaş ve üzerinde kullanımı olan, geniş spektrumlu bir triazol grubu antifungaldir. Posakonazol, uzamış nötropenisi olan hematolojik maligniteli hastalarda profilaktik olarak ve Aspergillozis, Zigomikoz,Fusariozis kurtarma tedavisinde kullanılmaktadır. Burada adölesan hastada ağır invasif pulmoner aspergillozis tedavisinde ikili antifungal ilaç kombinasyonu ve posakonazol kullanımına dikkat çekilmek istendi Resim 1 Resim 2 59

61 P-123 Meme Kanserli Hastada Dosetaksel Tedavisi Sonrası Nötropenik Enterokolit ve Kolon Perforasyonu Aslıhan Demirel - İstanbul Bilim Üniversitesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji A.D., İstanbul Selçuk Kihtir - Özel Kadıköy Florence Nightingale Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği, İstanbul Safiye Koçulu - İstanbul Bilim Üniversitesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji A.D., İstanbul Gürkan Geceer - Özel Kadıköy Florence Nightingale Hastanesi, Radyoloji Bölümü, İstanbul Nur Efe İris - İstanbul Bilim Üniversitesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji A.D., İstanbul Amaç: Nötropenik enterokolit (NE) ya da tiflit, immunsupresif hastalarda kemoterapiye bağlı gelişen nötropeninin nadir fakat mortalitesi yüksek akut komplikasyonlarından biridir. Daha çok lösemi, lenfoma gibi hematolojik malignitelerde görülen, nekroz ve perforasyona ilerleyebilen segmental çekal ve asendan kolon inflamasyonudur. Literatürde taxan bazlı kemoterapi alan solid tümörlü hastalarda bildirilmiştir. Burada, 40 yaşında, meme karsinomlu, dosetaksel tedavisi sonrası gelişen nötropenik enterokolit ve kolon perforasyonu saptanan olgu sunulmuştur. NE, karın ağrısı ile başvuran nötropenik hastalarda mutlaka düşünülmesi gereken bir tablodur. Doğru antibiyoterapi ve zamanında cerrahi müdahale ile mortalite ve morbiditenin azaltılacağı unutulmamalıdır. Gereç ve Yöntem: 40 yaşında kadın hasta, invazif duktal meme karsinomu tanısı ile sağ mastektomi yapılmış, başvurusundan 6 gün önce dosetaksel 75mg/m2 ve siklofosfamid 600mg/m2 tedavisi almış. Karın ağrısı şikayeti ile yatırılan hastanın başvuru sırasında ateşi 370C (timpanik), nabız: 120/dakika, tansiyon 120/60mmHg, solunum sayısı 19/dakika saptandı. Karın muayenesinde derin palpasyonda minimal epigastrik hassasiyet mevcut idi. Periton irritasyon bulgusu yoktu. Laboratuvar incelemelerinde lökosit sayısı:820/mm3, mutlak nötrofil sayısı:150/mm3, hemoglobin:13.1g/l, trombosit: /mm3 saptandı. Rutin biyokimyasal değerleri normaldi. Tüm batın ultrasonografisinde akut batın tablosunu açıklayacak bir özellik saptanmadı. Hastaya nötropeni nedeni ile filgrastim 48MU yapıldı. Filgrastim sonrasında 38.50C ateşi olan hastaya siprofloksasin (2x200mg, IV) başlandı. Antibiyoterapi sonrası ateşi olmayan hasta, nötropeniden çıktı, karın ağrısı azaldı. Takibinin 9. gününde 390C ateş, periton irritasyon bulguları, CRP:237mg/L, lökosit: /mm3, mutlak nötrofil sayısı:25.000/mm3 olması üzerine enfeksiyon hastalıkları konsültasyonu istendi. Çekilen tüm batın BT de asendan kolonda en belirgin çekumda olmak üzere duvar kalınlaşması ve yaygın abdominopelvik peritoneal sıvı saptandı. 60

62 Çekum alt bölümünde iki lokalizasyonda duvar devamlılık kaybı ve komşu peritoneal serbest hava bulguları nötropenik enterokolit ile uyumlu bulundu. Hastaya meropenem (3x1gr, IV) ve metronidazol (3x500mg, IV) başlandı. Genel durumu bozulan, taşikardi ve periton irritasyon bulguları gelişen hasta opere edilerek abse drenajı, çekum perforasyon onarımı ve ileostomi yapıldı. Operasyon sonrasında ateşi ve karın ağrısı olmayan hasta, postop 7. günde şifa ile taburcu edildi. Bulgular ve Sonuçlar: Malign hastalıkların seyri sırasında görülen komplikasyonlar, hastalığın kendisine bağlı ortaya çıkabileceği gibi tedavide kullanılan sitotoksik ajanlara bağlı olarak da ortaya çıkabilmektedir (1,2). Nötropenik enterokolit (tiflit, ileoçekal sendrom) kanser hastalarında, kemoterapiden sonra nadir olarak görülen barsağın inflamasyonu ile karakterize bir komplikasyondur (3). En sık lösemi, lenfoma gibi hematolojik malignitelerle ilişkili olduğu halde, özellikle taxan bazlı kemoterapi ilaçlarının kullanıldığı solid tümörlü hastalarda da bildirilmiştir (3-10). Literatürde solid tümörlü iki olguda, taxan bazlı kemoterapi sonrası gelişen, NE sonucu kolon perforasyonu görüldüğü bildirilmektedir (9, 10). Bizim olgumuz da literatürdeki üçüncü olgudur. Sonuç olarak, NE solid tümörlü hastalarda da kemoterapiye bağlı gelişebilen, hızla ilerleyebilen bir tablodur. Hızlı tanı, doğru antibiyoterapi ve zamanında cerrahi müdahale ile mortalite ve morbiditesi azaltılabilir. 61

63 P-124 Akut Lösemi Hastalarında Nötropenik Enterokolit Risk Faktörleri Sezgin Etgül - Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı, Ankara Yahya Büyükaşık- Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı, Ankara Tuncay Aslan-Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı, Ankara Gürsel Güneş- Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı, Ankara Ümit Yavuz Malkan-Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı, Ankara Seda Aydın- Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bşilim Dalı, Ankara Pınar Zarakolu-Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyolyoji Anabillim Dalı Murat Akova-Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyolyoji Anabillim Dalı Giriş: Nötropenik enterokolit (NEK), nötropenik hastalarda ince ve/veya kalın barsak duvarının infeksiyon etkenlerince invazyonuna sekonder gelişen hayatı tehdit eden bir komplikasyondur. Günümüzde bu terim, ince ve kalın barsak anslarının sık olarak birlikte tutulmasından ve bu durumu daha iyi ifade ettiğinden dolayı, ileoçekal bölgenin nötropenik enterokoliti olan tiflit terimine göre daha çok tercih edilir. Nötropenik enterokolite eğilim yaratan nötropeni dışındaki risk faktörleri sistematik olarak yeterince çalışmalara konu olmamıştır (1,2). Bu çalışmada geniş bir hasta kohortunda nötropenik enterokolite neden olan risk faktörlerini belirlenmesi hedeflenmiştir. Yöntem: Bu çalışmada 179 akut lösemi hastasının Ocak 2005-Nisan 2013 arasındaki 600 kemoterapi ilişkili nötropenik atağı incelendi. Hastaların karakteristik özellikleri Tablo 1 de gösterilmiştir. Bir hasta epizodu, hastanın hastanede yatıp kemoterapisini tamamlayarak nötropeniden çıkarak taburcu olduğu süreye kadar veya eksitus olana kadar geçen süre olarak kabul edildi. Nötropenik enterokolit tanısı Gorschlüter ve ark. (1) tarafından tanımlanan klinik ve radyolojik kriterlere göre koyuldu (Tablo 1). Nötropenik enterokolit i etkileyen faktörlerin tek değişkenli analizi için, kategorik ve sürekli değişkenler için sırasıyla ki-kare testi ve independent samples t-test kullanıldı. Nötropenik enterokolit ile ilişkili bulunan faktörler (p<.1) ikili lojistik regresyon analizi ile bağımsız risk faktörü olmaları yönünden değerlendirildi. 62

64 Bulgular: Nötropenik enterokolit 600 nötropenik epizodun 33 ünde (%5,5) görüldü. Tek değişkenli analizlerde profilaktik kinolon kullanımı (p=.015), hastaların aldıkları kemoterapi rejimi (indüksiyon, konsolidasyon ve kök hücre transplantasyonu hazırlık rejimi) (p<.01), nötropeni süresi (p<.01) ve hipertansiyon öyküsünün olması (p=.054) NEK ile ilişkili saptandı (Tablo 2). Çok değişkenli analizde sadece nötropeni süresi (odds oranı: 1,045; %95 güven aralığı: 1, , p= 0,017) ve levofloksasin profilaksisi (olasılık (odds) oranı: 0,372; %95 güven aralığı: , p= 0.030) bağımsız risk faktörü olarak saptandı (Tablo 3). Artan her nötropeni gününün NEK için ortalama %4,5 risk artışına neden olduğu gösterildi. Altta yatan löseminin tipi, yaş, cinsiyet, mukozit varlığı, kortikosteroid kullanımı ve hipertansiyon dışındaki komorbiditeler tek değişkenli analizde NEK ile ilişkili bulunmadı. Sonuç: Bu çalışmada saptanan bulgulara göre NEK akut lösemi hastalarında az olmayan bir sıklıkta görülebilmekte ve uzamış nötropeni bu hastalık için asıl risk faktörü olarak ortaya çıkmaktadır. Nötropeni süresinin NEK için bağımsız risk faktörü olması bilindiği kadarıyla önceki çalışmalarda gösterilememiştir. Bu hasta grubunun immunsupresif olması, kemoterapi ile barsak mukozasında meydana gelen hasar ve uzamış nötropeniye bağlı olarak lokal koruyucu faktörlerin bozulmasından dolayı barsak florasının barsak duvarını invaze etmesi bu durumu açıklayabilir. Levofloksasin profilaksisinin NEK sıklığını azaltması, barsak florasının antibiyotik aracılığıile baskılanarak sonuçta intralüminal bakteri yükünü azaltması bu etkiden sorumlu olabilir. Bu veriler ışığında akut lösemi hastalarında NEK ten korunmak için uzamış nötropeniden kaçınmak (kemoterapi dozunun hastaya göre ayarlanması, uygun zamanda koloni stimülan faktör başlanması vb. yollarla) ve levofloksasin profilaksisi verilmesi uygun görünmektedir. Kaynaklar: 1. Gorschluter M, et al. Neutropenic enterocolitis in adults: systematic analysis of evidence quality. Eur J Haematol 2005;75: Nesher L, Rolston KV. Neutropenic enterocolitis: A growing concern in the era of widespread use of aggressive chemotherapy. Clin Infect Dis 2013;56: Tablo 1. Nötropenik netrokolit tanı kriterleri Nötropeni (mutlak nötrofil sayısı <500X109 hücre/l Ateş (aksiller >38.0 ºC veya rektal 38.5 ºC) Karın ağrısı BT veya USG ile uzunluğu >30 mm olan barsak ansının duvar kalınlığının >4 mm saptanması 63

65 Tablo 2. Yüz yetmiş dokuz akut lösemi hastasının karakteristik özellikleri Özellik Değer Tanı sırasında yaş, median (range) 44 (16-77) Cinsiyet Erkek Kadın Tanı ALL AML Her epizod için hastanede yatış,ort. gün (range) (6-126) Tablo 3. Tek değişkenli analizde nötropenik enterokolit (NEK) ile ilişkili parametreler Parametre NEK olan epizod, n NEK olamayan P epizod, n Nötropeni süresi, <.01 median gün Kemoterapi İndüksiyon Konsoldiasyon All kök hücre nakli hazırlık rejimi <.01 Levofloksasin profilaksisi Var Yok Hipertansiyon Var Yok

66 Tablo 4. Çok değişkenli analizde NEK ile ilişkili parametreler p Olasılık (Odds) oranı %95 güven aralığı Levofloksasin profilaksisi Nötropeni süresi.017 1, Kemoterapi İndüksiyon Konsolidasyon AKHN hazırlık rejimi E E Hipertansiyon

67 P-125 İnvaziv Fungal Sinüzit İle Karışan Nazal Tip Nk/T Hücreli Lenfoma: Olgu Sunumu Duygu Mert - Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Kliniği - (BSA) Mehmet Sinan Dal - Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Hematoloji Kliniği Meryem Demirelli - Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Kliniği Cihat Oğan - Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Kliniği Hikmetullah Batgi - Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Hematoloji Kliniği Fazilet Duygu - Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Kliniği Emre Tekgündüz - Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Hematoloji Kliniği Amaç: Olgun NK/T hücreli lenfoma, nasal tip Non-Hodgkin Lenfomaların(NHL) seyrek görülen farklı bir alt grubudur. Klinik belirti olarak sıklıkla kitle lezyonuna bağlı görülen nasal obstruksiyon ve burun kanaması gözlendiğinden bu hastaların tanısı çoğunlukla gecikmektedir. Bu makalede, sol nazal alar kanatta geçmeyen ülsere yarası olan, başlangıçta yumuşak doku enfeksiyonu nedeniyle takip edilen, ancak lezyondan alınan derin doku biyopsiyle ekstranodal NK/T hücreli lenfoma, nazal tip tanısı alan altmış dokuz yaşındaki kadın hastanın sunulmasını amaçladık. Gereç ve Yöntem: Altmışdokuz yaşında kadın hasta on aydır devam eden burun sol kanatta şişlik, kızarıklık ve ağrı şikayetleridış merkezlerde farklı zamanlarda farklı antibiyotikler kullanmış. Şikayetlerinde gerileme olmayan hasta kliniğimize yatırıldı. Fizik muayenede patolojik olarak sol nazal alar kanatta yerleşik hiperemi, ödem, üzeri sarı kurutlu yanağa doğru yayılan ülsere nodüler kitlesi vardı. Laboratuvar tetkiklerinde patolojik olarak sedimentasyon:64 mm/saat, CRP:19,8 mg/l saptandı. Lezyondan alınan yara kültüründe Pseudomonasaeruginosa üremesi nedeniyle piperasilin-tazobaktam 3x4,5 gr İV ve siprofloksasin 2x400 mg İV tedavisine başlandı. Ateş 38.5ºC ve CRP değerlerinin yükselmesi üzerine piperasilin- tazobaktam kesilerek imipenem 4x500 mg İV ve siprofloksasin 2x400 mg İV ile tedavisine devam edildi. Kan kültürlerinde üreme olmadı. Burusella aglütinasyon testi,galaktomannan antijeni ve fungal kültürleri negatif saptandı.yara sürüntüsünün ARB boyaması negatifti ve kültüründe M. tuberculosis üremesi olmadı. Yüz manyetik rezonans görüntülemesinde (MRG) solda orbita medial kesiminde göz kapağı bileşke düzeyinde, sol nazal bölgeye doğru uzanan, kontrast madde tutulumu dikkati çekti. Bulgular, enfeksiyona sekonder yumuşak doku değişiklikleri ile uyumlu bulundu. İmipenem 4x500 mg İV ve siprofloksasin 2x400 mg İV tedavisinin 11. gününde 66

68 CRP ve sedimentasyon değerleri normale geriledi ancak hastanın cilt lezyonunda gerileme olmaması nedeniyle malignite ya da fungal enfeksiyon ön tanısı ile lezyondan biyopsi yapılarak patolojik değerlendirme yapıldı. İlk alınan biyopsi örneğinde nekrotik eksuda izlenmiş olup mantar izlenmedi. Tedaviye devam edilen hastada klinik yanıt alınamadığından tekrar derin doku biyopsi alındı. Patolojik inceleme ekstranodal NK/T hücreli lenfoma, nasal tip tanısı konuldu. Hematoloji kliniği tarafından Evre IE tanısıyla SMILE kemoterapisi verildi. Kemoterapi ile sol nazal alar kanattaki lezyonu gerileyen hasta multiorgan yetmezliğine bağlı olarak, yoğun bakım ünitesinde kaybedildi. Bulgular ve Sonuçlar: Burun derisinde geçmeyen ülsere yaralar dikkate alınmadığında, altta yatan malignitelerin tanısı gecikmekte, hastalık mortal seyredebilmektedir. NHL cilt tutulumlarında, lezyon üzerinde enfeksiyon gelişebilir. Antibiyoterapiden yarar görmeyen yumuşak doku enfeksiyonlarının ayırıcı tanısında lenfoma gözönüne alınmalıdır. 67

69 P-126 Sepsis Kliniği İle Başvurarak Tanı Alan Akut Lenfoblastik Lösemi: Olgu Sunumu Gülşah Hikmet Tanyıldız - Dr Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesi, Onkoloji Kliniği, Ankara Şule Toprak - Dr Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesi, Onkoloji Kliniği, Ankara Şule Yeşil - Dr Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesi, Onkoloji Kliniği, Ankara Burçak Bilgin - Dr Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesi, Onkoloji Kliniği, Ankara Gürses Şahin - Dr Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesi, Onkoloji Kliniği, Ankara Sibel Akpınar Tekgündüz - Keçiören Eğitim Araştırma Hastanesi, Hematoloji Kliniği, Ankara Amaç: GİRİŞ: Akut lenfoblastik lösemi (ALL) çocukluk çağında görülen en sık malin hastalıktır. Hasta sıklıkla kemik iliği infiltrasyonu sonucu gelişen anemi, nötropeni ve trombositopeniye bağlı bulgular ile başvurur. Ateş bu bulgular arasında olmakla beraber ALL de sepsis kliniği ile başvuru sık rastlanan bir durum değildir. Bu nedenle sepsis kliniği ile başvurup ALL tanısını alan olgu sunulmuştur. Gereç ve Yöntem: OLGU:2 yaş 2 aylık erkek hasta 4 gündür devam eden ateş şikayeti ile acil servise başvurduğunda genel durumunun orta ve uykuya eğilimli olduğu fark edildi. Vücut ısısı 38.4 C, KTA:143/dk solunum sayısı 42/dk saptandı. Kan Basıncının 60/40 mmhg olduğu ve iki taraflı solunum seslerinin azaldığı görüldü. Hastanın 3 gündür viral ÜSYE nedeni ile dış merkezde izlenildiği anlaşıldı. Öz ve soy geçmişinde bir özellik olmayan hastanın fizik muayenesinde döküntü, peteşi, lenfadenopati ve hepatosplenomegali saptanmadı. Laboratuvar değerlerinde BUN:43 mg/dl, kreatinin:0.81 mg/dl, ürik asit:24.5 mg/dl, fosfor:9.2 mg/dl, kalsiyum:7.7 mg/dl, AST:537 U/L, ALT:193 U/L, Total/direkt bilirubin:1.2/0.6 mg/dl, LDH:3792 IU/L, WBC:13370 µl, ANS:2110 µl, Hb:11.8 g/dl, plt: µl, sedimentasyon:15 mm/sa, CRP:100 mg/l, PT:18 saniye, INR:1.49 aptt:50.4 saniye fibrinojen:73 mg/dl, D Dimer:18447 ng/ml idi. Hastanın ayırıcı tanısı için bakılan viral ve bakteriyolojik tetkiklerinde (EBV, CMV, Parvovirüs, mikoplazma, HBV, HCV, HAV, HIV) seroloji negatif saptandı. Tam idrar tetkiki normal olan hasta genel durum düşkünlüğü, hipoksemi kliniğine yol açan sepsis tanısı ile yoğun bakıma kabul edildi. Kültürleri alındıktan sonra sefotaksim başlandı. Periferik yaymasında lenfosit hakimiyeti ve atipik hücre görülen hastaya kemik iliği aspirasyonu yapıldı ve silme lenfoblast görüldü. Akım sitometri sonucu Timik T hücreli ALL olarak gelen ateş ve septik şok 68

70 bulguları devam eden hastanın tedavisi meronem ve vankomisin olarak değiştirildi. Kan kültüründe Metisiline dirençli Staphylococcus haemolyticus ürediği öğrenildi. Antibiyogram sonucu vankomisin duyarlı idi. 2 gün sonra ateşi düşüp genel durumu daha iyi olan hastanın indüksiyon tedavisine başlandı. Klinik ve laboratuar bulguları gerileyen hastanın antibiyotik tedavisi 2 haftaya tamamlandı. Halen St Jude XV tedavi protokolü idame tedavisine devam edilmektedir. Bulgular ve Sonuçlar: ALL de kemoterapi başladıktan sonraki izlemlerde görülmekle beraber sepsis kliniğinde başvuru sık rastlanan bir durum değildir. Bu nedenle kliniğimizde takipli sepsis bulguları ile başvurup ALL tanısı alan olgu sunulmuştur. 69

71 P-127 Otolog Kök Hücre Nakilli Olguda Nedeni Bilinmeyen Ateşe Yol Açan Mortal Seyirli Viseral Leyşmanyoz Olgusu Tuba Turunç - Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Adana Soner Solmaz - Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi, Hematoloji Kliniği, Adana Y.Ziya Demiroğlu - Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Adana Ebru Kurşun - Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Adana H.Eda Alışkan - Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi, Tıbbi Mikrobiyoloji Kliniği, Adana Can Boğa - Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi, Hematoloji Kliniği, Adana Amaç: Viseral leyişmanyoz retiküloendotelyal sistemi tutan daha çok çocuklarda, nadiren erişkinlerde hastalık oluşturan, Akdeniz havzası ülkelerde sık rastlanan bir enfeksiyon hastalığıdır (1). Hayatı tehdit eden sistemik bir enfeksiyon olan viseral leyişmanyoz özellikle HIV/AIDS hastaları gibi immün sistem yetmezliği olan hastalarda fırsatçı enfeksiyonlara yol açması nedeniyle son yıllarda tüm dünyada önemli bir sorun halini almıştır. Bu yazıda multiple myelom nedeni ile otolog kök hücre nakli uygulanmış ve nedeni bilinmeyen ateş ile izlenilen ve mortal seyreden bir viseral leyişmanyoz olgusu sunulmuş olup, literatürde benzer olgu sunumu oldukça sınırlı sayıdadır (2-4). Gereç ve Yöntem: OLGU Öyküsünde dört ay önce multiple myelom nedeni ile otolog kök hücre nakli uygulanan 43 yaşında bayan hasta son 2 gündür süren üşüme, titreme, ateş ve halsizlik yakınmaları ile Acil Servis e başvurduğu belirlendi. Başvurusunda, Ateş:38.2 C0 tansiyon:120/80 mmhg nabız:112/dak, akciğer seslerinin dinlemekle sol orta ve alt zonlarda krepitan ralleri dışında diğer sitemik muayene bulgularının ise normal olduğu saptandı. Laboratuvar testlerinde; hemoglobin: 11.5 gr/dl (12-16) lökosit: x103/µl (%33 nötrofil, %26.6 lenfosit, %32 eosinofil, %6.98 monosit), trombosit: x103/µl, C-reaktif protein (CRP): 178 mg/l (0-6) diğer tüm biyokimyasal değerleri ile birlikte tam idrar tetkikinde patoloji izlenmedi. 70

72 Akciğerin direkt grafisinde sol orta ve alt zonlarda konzalidasyon artışı olduğu belirlendi. Hematoloji Kliniği tarafından yüksek ateş etiyolojisi ve pnömoni ön tanıları ile yatırılan hastaya kan ve idrar kültürleri alındıktan sonra ampirik olarak levofloksasin 1x500 mg intravenöz (iv) olarak uygulandığı belirlenen olgunun ateşinin tedavisinin 5.günde sürmesi nedeni ile levoflaksasin tedavisinin kesilerek yerine ampirik olarak meropenem 3x1 gr iv olarak başlandığı belirlendi. Aynı gün laboratuvar testlerinde hemoglobin: 9.2 gr/dl ve trombosit: x103/µl değerlerinde düşme olduğu saptandı. Hastanın ateşinin sürmesi ve akciğer grafisinde infiltasyonu olması nedeni ile CMV PCR ve galaktomannan antijen değerlerinin istendiği ve negatif tespit edildiği belirlenirken, batın ultrasonografik incelemesinde karaciğer parankiminde en büyüğü 28 mm olan çok sayıda hipoekoik, multiple myelom infiltrasyonuna ait lezyonlar ve her iki böbrek korteksinde sınırları net olarak ayırt edilemeyen hipoekoik multiple myelom infiltrasyonunu düşündüren alanlar izlendiği saptandı. Toraksın bilgisayarlı tomografi (BT) incelemesinde patoloji izlenmez iken hastanın batın BT incelemesinde Hepatosplenomegali, karaciğer 6. segmentte daha az kontrastlanma gösteren milimetrik izodens alan izlenmesi ve olgunun ateşinin sürmesi nedeni ile olası mantar enfeksiyonunun organ tutulumu ve stafilokok apsesine yönelik olarak almakta olduğu meropenem tedavisine teikoplanin 2x400 mg iv ve kaspofungin ilk gün 1x70 mg iv ve ikinci günden itibaren 1x50 mg iv olacak şekilde tedavi başlandığı saptandı. Hastanın ateş ile birlikte pansitopenisinin olması nedeni ile salmonella ve brusella aglütinasyonu ile parvovirüs B19 IGM tetkiklerinin istendiği ve bu tetkiklerinin negatif olduğu tespit edildi. Yatışının 10.gününde yapılan kemik iliği aspirasyonun progresif hastalık düşündürmesi nedeni ile deksametazon 40 mg 24 saatte infüzyon şeklinde tedavi başlanırken solunum sıkıntısı gelişen ve oksijen saturasyonu %89 saptanan olguya olası pulmoner emboli açısından toraks BT ve anjiografi tetkiki yapıldığı ve pulmoner arter kalibrasyonunda artış, her iki parankim alanlarında birleşme eyiliminde olan buzlucam manzarası, sol üst lob anteriorda fibroatelektazi, her iki tarafta 1 cm'yi geçmeyen plevral effüzyon. Ilımlı splenomegali, kemik yapılarda yer yer hipodens alanlar (multiple myelom) olarak rapor edildiği belirlendi. Olası enfektif endokardit dışlamak amacı ile yapılan trans torasik ekokardiyografisinde patoloji izlenmedi. Takipleri sırasında yatışının 15.gününde galaktomannan antijen pozitifliği:0.57 (0,10 indeks) olması nedeni ile kaspofungin tedavisinin kesilerek yerine vorikonazol ilk gün 2x6 mg/kg/gün iv ve 2.günden itibaren 2x4 mg/kg/gün iv olacak şekilde tedavisinin başlandığı belirlendi. Yatışının 13. gününde kemik iliği biyopsisi uygulandığı ve myeloma lambda hafif zincir proteini pozitif saptandığı belirlendi. Takipleri sırasında olguya taze donmuş plazma ve eritrosit süspansiyon destek tedavilerinin uygulandığı saptandı. Olgunun yatışının 22.gününde yapılan batın manyetikrezonans incelemesinde hepatosplenomegali, karaciğerde multipl hipointens ve hiperintens fokal lezyonlar, zayıf derecede diffüzyon kısıtlılığı içeren geç dönemde zayıf derecede kontrast tutulumu gösteren lezyonların aktif multipl myelom odaklarını düşündürdüğüne dair raporlandığı belirlendi. Ateşi süren ve genel durumu bozulan, solunum sıkıntısı gelişen olgu yatışının 25. gününde yoğun bakım ünitesine alındığı 71

73 ve 26.gününde eks olduğu saptandı. Eks olduktan sonra olgunun ateş nedeni ile kemik iliği biyopsisi sırasında alınan NNN (Novy-MacNeal-Nicole) besiyerinde promastigot formlarının ürediği belirlendi. Bulgular ve Sonuçlar: Viseral leyişmanyoz, her yıl yeni insan olgusunun eklendiği, retiküloendoteliyal sistem organlarını tutan, tedavi edilmediği takdirde komplikasyonları nedeniyle fatal seyredebilen zoonotik bir hastalıktır. Türkiye de kütanöz leyişmanyoz daha sık görülmekte olup, viseral leyişmanyoz çocukluk yaş grubunda daha sık, erişkin grupta ise nadir olmak üzere daha ziyade olgu bildirimleri şeklinde rapor edilmektedir (5). Klasik yakınma ve bulguları yüksek ateş, iştahsızlık, kilo kaybı, hepatosplenomegali ve pansitopeni olan viseral leyişmanyoz; miliyer tüberküloz, bruselloz, tifo, salmonelloz, enfektif endokardit, enfeksiyöz mononükleoz, kollajen doku hastalıkları ve lenfoma başta olmak üzere birçok hastalıkla karışabilmekte ve bu nedenle hastaların tanısı gecikmektedir. Viseral leyişmanyoz özellikle immün sistemi baskılanmış hastalarda görülen fırsatçı bir enfeksiyondur (6). Zira immün süpresyon, intraselüler mikroorganizmalara karşı savunma mekanizmalarını, T hücre aktivasyonunu ve proliferasyonunu değiştirir. Son 20 yılda organ transplantasyonu uygulamalarındaki artışa paralel olarak viseral leyişmanyoz olgularının da arttığı ifade edilmektedir (7). Transplantlı hastalarda viseral leyişmanyoz primer enfeksiyon şeklinde olabileceği gibi immün süpresif tedaviyle sessiz enfeksiyonun reaktivasyonu sonucunda da gelişebilir (8). Olgumuz kemik iliği nakli yapılan bir hastadır ve viseral leyişmanyoz tanısı konulduktan sonra tedaviye başlanamadan kaybedilmiştir. Sonuç: İmmünsüpresif hastalarda mortalitesi yüksek olan viseral leyişmanyozun erken tanısının konulmasında klinik şüphenin önemini vurgulamaktadır. Dolayısıyla endemik bölgelerde yaşayan ve yukarıda belirtilen klinik ve laboratuvar bulguları tespit edilen transplantlı veya immün süpresif hastalarda ayırıcı tanıda viseral leyişmanyoz mutlaka akılda tutulmalıdır. 72

74 P-128 İlaca Bağlı Gelişen Bir Febril Nötropeni Olgusu Güle Aydın - Afyonkarahisar Devlet Hastanesi Amaç: Metotreksat, kanser tedavisi ve romatoid artrit gibi kollajen doku hastalıkları tedavisinde kullanılan folik asit metabolizması üzerinden DNA sentezini bozan bir ilaçtır. Özellikle yüksek doz metotreksat kullanımına bağlı kemik iliği süpresyonu olabileceği bilinmekle birlikte düşük doz kullanımlarda olası bir yan etki değildir. Gereç ve Yöntem: OLGU: 55 yaş kadın hasta, acil servise yüksek ateş, genel durum ve oral alım bozukluğu nedeniyle getirilmiş. Öyküsünde yaklaşık 8 gün önce romatoid artrit tanısı ile metotreksat 2.5 mg haftada bir gün sabah ve akşam ikişer tablet başlandığı ancak hastanın ilacı hergün kullandığı belirlenmiş. Yapılan fizik muayenede genel durum orta ve bilinci açık olan hastada vücut ısısı 39 C, arteriyel tansiyon 100/60 mmhg, nabız 102/dk olarak saptanmış ve hastanın ağız içinde beyaz ülsere yaraları olduğu görülmüş. Laboratuvar değerlerinden lökosit sayısının 1010/mm3 (nötrofil sayısı 200/mm3 ), hemoglobin 8,5 g/dl ve trombosit /mm3 olarak saptanmış. Hasta ileri tetkik ve tedavi amacıyla dahiliye yoğun bakımda tek kişilik odaya yatırılmış. Enfeksiyon hastalıkları kliniğimiz ile konsülte edilen hastada febril nötropeni ve özofajit ön tanılarıyla kan kültürleri alındıktan sonra piperasilin tazobaktam 4x4,5 gram IV, vankomisin 2x1 gram IV, flukonazol 2x100 mg IV ve mikostatin oral süspansiyon 3x1 tedavisi başlanmıştır. Tedavinin ikinci gününde ateşi düşen ve sekizinci gününde nötropenisi düzelen hasta 10 günlük takip sonrası taburcu edilmiştir. Bulgular ve Sonuçlar: Metotreksat başlanacak hastalara ilaç kullanımı ile ilgili ayrntılı bilgi vermesi ve gerekirse nasıl kullanılacağının hastaya tekrar ettirilmesi bu tür yan etkilerin önlenmesine katkı sağlayabilir. 73

75 P-129 Allojenik kök hücre nakli sonrası gelişen Akut GVHD nedeniyle ortaya çıkan Wernicke Ensefalopati tanılı bir olgu Yakup Ünsal - Emsey Hospital, Hematoloji Kliniği, İstanbul - (BSA) Güler Delibalta - Emsey Hospıtal, Enfeksiyon Hastalıkları Ve Klinik Mikrobiyoloji, İstanbul Serdar Bedii Omay - Emsey Hospıtal, Hematoloji Kliniği, İstanbul Ayşen Timurağaoğlu - Emsey Hospıtal, Hematoloji Kliniği, İstanbul Amaç: Allojenik kök hücre nakli hematolojik malignitesi olan hastaların tedavisinde kullanılan bir yöntemdir. HLA (human lökosit antijen) tam uyumlu vericiden yapılan allojenik kök hücre naklinden sonra %30-50 oranında akut GVHD (graft versus host disease) gelişebilmektedir. Özellikle gastrointestinal GVHD gelişen hastalarda oral alım yetersiz olduğundan hastalara TPN (total parenteral nutrisyon) verilmektedir. TPN içerisinde bir çok vitamin olmadığından eksikleri ortaya çıkmaktadır. Bu durum özellikle tiamin eksikliğiyle seyreden wernicke ensefalopati sendromunun oluşumunu kolaylaştırmaktadır. Olgumuz 56 yaşında, erkek, ALL (akut lenfoblastik lösemi) tanısıyla allojenik kök hücre nakli sonrası GVHD gelişen ve uzun süreli TPN tedavisi sonrası gelişen Wernicke Ensefalopati (WE) olgusudur Gereç ve Yöntem: Olgumuz 56 yaşında ALL tanısıyla takipli erkek hastadır. Remisyon indüksiyon ve 1 kür konsolidasyon kemoterapi sonrası HLA tam uyumlu erkek kardeşinden allojenik nakil yapılmak üzere kliniğimize başvurdu. NMA (non miyeloablatif) kemoterapi protokolünün ardından hastaya allojenik kök hücre nakli yapıldı. Nakilin 15. gününde engraftmanı tamamlandı. Nakilin 17. gününden sonra istemsiz üst extremite hareketleri başlayan hastanın EEG sinde epilepsi düşündüren bulgular olması nedeniyle antiepileptik tedavi başlandı. Nakil sonrası 65. günde ise hastada karın ağrısı ve ishal başladı ve GVHH tanısı kondu. Bu dönemden itibaren oral alım yetersiz olduğundan TPN infüzyonu başlandı. TPN infüzyonunun 40. gününden itibaren hastada şiddeti giderek artan ve multiple antiepileptik tedaviye yanıtsız jeneralize kasılma nöbetleri başladı. Takip eden dönemde bilinç bulanıklığı, amnezi ve konfüzyon gelişti. TPN infüzyonunun 51. gününde hastada tiamin eksiliğine bağlı WE düşünülerek 100 mg/gün tiamin başlandı. Tiamin tedavisinin 2. gününde hastada nörolojik bulgular düzeldi. 5. gününden itibaren de kasılma nöbetleri kontrol altına alındı ve oral idame tedavi ile taburcu edildi. Bulgular ve Sonuçlar: Hematolojik malignitelerin tedavisi, allojenik kök hücre nakili ve nakil sonrası gelişen akut gastrointestinal GVHD gibi durumlarda oral alım yetersizliği olmaktadır. Bu dönemlerde yeni ortaya çıkan nörolojik bulgularda özellikle TPN infüzyonu verilen hastalarda WE ayrıcı tanıda düşünülmelidir. Uzun süreli TPN desteği verilen hastalara tiamin desteği sağlanmalıdır. 74

76 P-130 Akut Lenfoblastik Lösemi Tedavisi Sırasında Gelişen Akciğer Tüberkülozu Hande Kızılocak - İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Pediatrik Hematoloji ve Onkoloji Bilim Dalı - (BSA) Gürcan Dikme - İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Pediatrik Hematoloji ve Onkoloji Bilim Dalı Gül Nihal Özdemir - İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Pediatrik Hematoloji ve Onkoloji Bilim Dalı İbrahim Adaletli - İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Radyoloji Ana Bilim Dalı Sebuh Kuruoğlu - İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Radyoloji Ana Bilim Dalı Tiraje Celkan - İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Pediatrik Hematoloji ve Onkoloji Bilim Dalı Amaç: Kemoterapi alan çocuklarda pulmoner enfeksiyonlar önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Tüberkülozun endemik olduğu bölgelerde, hematolojik maligniteli hastalarda çok sayıda akciğer ve akciğer dışı tüberkülozu olgusu bildirilmiştir. Kliniğimizde akut lenfoblastik lösemi (ALL) tanısıyla kemoterapi alan iki çocukta gelişen akciğer enfeksiyonu başlangıçta mantar enfeksiyonu olarak değerlendirilmiş ancak takipte akciğer tüberkülozu tanısı konulmuştur. Gereç ve Yöntem: Olgul 1: Sekiz yaşında kız hasta orta risk ALL. ALL-BFM protokolü protokol 1 faz 2 başlangıcında febril nötropeni nedeni ile seftazidim, fortum antibioterapisi başlandı. Ateşinin devam etmesi üzerine tedavisine 5. gün antifungal da eklenen, ancak klinik yanıt alınmayan ve ateşi yaklaşık 40 gün devam eden hastanın skrofloderma saptanması sonucunda iki haftada bir quantiferon testi ile tbc araştırıldı, ilk testi negatif gelen hastanın, üçüncü quantiferon testinin pozitif saptanması üzerine anti-tüberküloz tedavi başlandı. Ateşi ve klinik bulguları düzelen hastanın kemoterapisine devam edildi. Aile taramasında baba kavernli aktif tbc tanısı aldı. Olgu 2: ALL BFM protokolü ile yüksek risk T-ALL olarak kabul edilen 14 yaşında erkek hasta. İdame tedavisinin üçüncü ayında pürülan öksürük nedeni ile polikliniğe başvurdu. Öncesinde geçirilmiş fungal akciğer enfeksiyonu öyküsü olması nedeniyle tekrarlanan toraks BT görüntülemesi mantar enfeksiyonu lehine değerlendirildi, antifungal tedavi ile şikayetleri gerilemeyen hastanın kontrol toraks BT görüntülemesinde akciğerdeki lezyonlarda ilerleme saptandı. Hastanın aile öyküsünde dayısının 11 yıl önce aktif tüberküloz geçirdiği, ablasının ise PPD yüksekliği nedeniyle izoniazid profilaksisi aldığı öğrenildi. Hasta idame kemoterapisi aldığından, yüksek klinik şüphe ve temas öyküsü nedeniyle akciğer tüberkülozu olarak kabul edildi ve anti-tüberküloz tedavi başlanıldı, sonrasında şikayetleri gerileyen ve toraks BT bulguları tamamen düzelen hastanın idame kemoterapisine devam edildi. Bulgular ve Sonuçlar: Tüberküloz enfeksiyonu hematolojik maligniteli hastalarda ciddi ve yaşamı tehdit eden bir enfeksiyondur. Hematolojik malignite nedeniyle kemoterapi alan çocuklarda, özellikle antibakteriyel ve antifungal tedavilere yanıtsız olduklarında klinik bulgular ve temas öyküsüde göz önüne alınarak tüberküloz ayırıcı tanıda düşünülmelidir. 75

77 P-131 Aplastik Anemili Çocuk Hastada Miyonekroz Sevgen Tanır Başaranoğlu - Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı Cihangül Bayhan Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı Şule Ünal Hacettepe Üniversitesi Çocuk Hastanesi, Çocuk Hematoloji Bilim Dalı Fatma Gümrük - Hacettepe Üniversitesi Çocuk Hastanesi, Çocuk Hematoloji Bilim Dalı Mualla Çetin Hacettepe Üniversitesi Çocuk Hastanesi, Çocuk Hematoloji Bilim Dalı Ali Bülent Cengiz - Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı Ateş Kara - Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı Giriş: Aplastik anemi, periferik pansitopeni ve kemik iliği hipoplazisi ile seyreden bir kemik iliği yetmezliği tablosudur ve uygun tedaviye rağmen ciddi ve tekrarlayan enfeksiyonlara neden olabilir. Gereç ve Yöntem: Vaka: Oniki yaşında kız hasta, yatışından 2 ay önce aplastik anemi tanısı almış ve immünsüpresif tedavi altında izlenmekteydi. Ateş yüksekliği şikayeti ile başvurusu üzerine hastaneye yatırıldı. Kemik iliğinde tüm serilerde düşüklüğü mevcuttu, mutlak nötrofil sayısı sıfırdı, trombosit, eritrosit ve granulosit süspansiyonları desteklerinin yanında tedavisi metilprednizolon, siklosporin ve antitimosit globulin olarak düzenlendi. İzleminde febril nötropeni olarak değerlendirilerek ampirik başlanan ve genişletilen imipenem, amikasin ve vankomisin tedavilerinin altında kalça ağrısı olması üzerine tetkik edilen hastanın kalça magnetik rezonans (MR) görüntülemesinde sol uyluğun ¼ distalinde vastus medialis içinde 6.4*3.7*1.7cmlik abse/miyonekroz ve çevresinde geniş (uyluğun 1/3 proksimaline kadar uzanan ) yumuşak doku ödemi; sağ gluteus maksimus inferiolateralinde de yama biçiminde 4.2 cm maksimum boyutlu bir miyonekroz odağı ve komşuluğunda kas ve fasya ödemi ve lateral cilt altında lenfödemi tespit edildi. Antibiyotik tedavisine siprofloksasin ve klindamisin eklendi. Cerrahi ekip tarafından önce sol uyluktaki odağa debridman uygulandı, alınan doku kültüründe E. coli (imipenem orta duyarlı, siprofloksasin ve amikasin duyarlı) üremesi oldu. İzlemde ağrıları artması üzerine çekilen kontrol MR da sağ kalçadaki odakta abse gelişmesi üzerine debridman ve irrigasyon uygulandı, doku kültüründe aynı antibiyotik duyarlılığında E. coli üretildi. Hastanın kan kültüründe üremesi olmadı. Destek tedavileri ve antibiyotik tedavileri ancak 2 ay uygulanması sonrasında görüntüleme ile abse odaklarının gerilediği gösterilebildi. Hasta immünsüpresif tedavileri altında sekelsiz taburcu edildi. Bulgular ve Sonuçlar: Clostridium ilişkili olmayan miyonekroz sıklıkla travmaya ikincil değildir, daha yavaş seyirlidir ve dokuda gaz oluşumu gözlenmez. Daha çok anaerobik diğer etkenler sebep olurken, polimikrobiyal olabilir, gram negatif bakteriler de bu sürece katılabilir. Aplastik anemide nötropeni dirençli ve uzamış olması nedeniyle bakteriyel ve fungal enfeksiyonlara katkıda bulunmakta; morbidite ve mortaliteyi artırmaktadır. Hastamızda altta yatan ağır immünyetmezliğin myonekroz ve abse gelişimine uygun bir zemin hazırladığını düşünmekteyiz. 76

78 Resim: Sol uyluk ve sağ kalçada apse odakları 77

79 78