Ardışık Tedavi ve. Sekonder Profilaksi.

Transkript

1 9 Aralık 2017 Kök Hücre Transplantasyonunda ve Malignansi Hastalarında Tanıdık Ama Beklenmedik Viral Ajanlar: CMV. Tedavi. Dr. Nevin Hatipoğlu Çocuk Enfeksiyon Birimi Ardışık Tedavi ve. Sekonder Profilaksi. SBÜ Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi

2 S.B. Organ, Doku Nakli ve Diyaliz Hizmetleri Daire Başkanlığı Kemik İliği Nakilleri İstatistiği

3 S.B. Organ, Doku Nakli ve Diyaliz Hizmetleri Daire Başkanlığı Organ Nakilleri İstatistiği

4 Allojeneik Kök Hücre Nakli Yapılanlarda Enfeksiyonların Zaman Çizelgesi Tomblyn M, et al. Guidelines for preventing infectious complications among hematopoietic cell transplantation recipients: a global perspective. Biol Blood Marrow Transplant. 2009;15:

5 Otolog Kök Hücre Nakli Yapılan ve Antimikrobiyal Profilaksi Alanlarda Enfeksiyonların Zamanlaması

6 Organ Nakli Yapılanlarda Enfeksiyonların Zaman Çizelgesi Fishman JA. Infection in solid-organ transplant recipients. N Engl J Med 2007; 357:2601. Rubin RH, Wolfson JS, Cosimi AB, Tolkoff-Rubin NE. Infection in the renal transplant recipient. Am J Med 1981; 70:405. Fishman JA, Rubin RH. Infection in organ-transplant recipients [see comments]. N Engl J Med 1998; 338:1741.

7

8

9 İnsan Sitomegalovirüsü HCMV İnsanları enfekte eden en büyük virüs = İRİ VİRÜS Sitopatiketkili

10 İnsan Sitomegalovirüsü HCMV Çift sarmallı DNA virüsü Dünya genelinde çok yaygın Büyük genomik değişkenliği var Enfeksiyon genellikle asemptomatik Özel gruplarda farklı seyri var: Nakil hastalarında CMV İmmün yetmezlikler (kemik iliği, organ tutulumu) Nakilli(kemik pnömonisi iliği, organ tutulumu) en sık hayatı AIDS (retinit) Doğum öncesi tehdit (doğumsal eden anomali, enfeksiyöz sağılık) Kardiyovasküler hastalıklarda potansiyel oyuncu komplikasyon Kullanımda olan bir aşısı yok Onkojenikdeğil

11

12 Nakil Hastasında CMV Enfeksiyonunun Özellikleri Primer enfeksiyon D+ / R- durumlarda Reaktivasyon R+ durumlarda Endojen latent virüs reaktivasyonu Reenfeksiyon (süperenfeksiyon) D+ / R+ durumlarda Genellikle verici kaynaklı virüs reaktivasyonu

13 CMV Enfeksiyonu Herhangi bir semptom olmaksızın Herhangi bir vücut sıvısı veya doku örneğinde CMV virüsünün izolasyonu veya viral proteinlerin veya nükleik asitlerin tespiti olarak tanımlanır. Ljungman P, et al. Definitions of cytomegalovirus infection and disease in transplant recipients. Clin Infect Dis. 2002;34:

14 Semptomatik CMV Enfeksiyonu (CMV Sendromu) Uç-organ tutulumu olmadan CMV enfeksiyonuna bağlı ateş, bünyesel(constitutional) yakınmalar ve kemik iliği baskılanması olarak tanımlanır Nakil hastalarındaki en sık CMV tablosudur 3-4. haftalardan itibaren; haftalarda en sık görülüyor Ljungman P, et al. Definitions of cytomegalovirus infection and disease in transplant recipients. Clin Infect Dis. 2002;34:

15 CMV Hastalığı Uç-organ hastalığının belirtileri ve / veya semptomlarının varlığıile birlikte, ilgili sıvı veya doku örneklerinde CMV ortaya konmasıolarak tanımlanır Uç-organ: Pnömoni Ensefalit Retinit Hepatit Gastroenterit Kardit Pankreatit Ljungman P, et al. Definitions of cytomegalovirus infection and disease in transplant recipients. Clin Infect Dis. 2002;34:

16 Azevedo, et al Jul;70(7):

17 CMV Hastalığı Tanısı İçin; Organ tutulumu semptomları ile birlikte kanda CMV tespiti yeterli değil Biyopside bulgu olmalı (retinit dışında) Diğer enfeksiyonların bulguları benzerlik gösterebilir Ko-enfeksiyon sık Öz. CMV GİS tutulumu GVHH Adenovirüs, benziyor

18 Nakil Sonrası CMV Gidişatı Esas belirleyen alıcı / verici arasındaki maçın kutupları Çocuklarerişkinden farklı olarak daha çok R-oluyor 1 enfeksiyon daha sık < 12 aylık çocukta IgG annenin serolojisi olabilir idrar & tükrükte bak

19 Nakil Sonrası CMV Gidişatı 2 Ayrıca; Nakil sonrası immün baskılanma Mikofenolat mofetil antitimosit globülin, basiliximab (çelişkili sonuçlar) Nakil öncesi fulminan hepatit geçirmek Başlangıçta yüksek antijen düzeyi Akciğer, ince barsak (lenf dokusu fazla) Karaciğer, böbrek Tsai KC, et al. Cytomegalovirus Infection in Pediatric Solid Organ Transplant Recipients: a Focus on Prevention. Curr Infect Dis Rep Jan;18(2):5. Wattles BA, t al. Cytomegalovirus Treatment in Pediatric Hematopoietic Stem Cell Transplant Patients. J Pediatr Hematol Oncol 2017 May;39(4):

20 Nakil Hastasında CMV Reaktivasyon Tetikleyicileri R+ olmak T-hücreden arındırılmış greft Anti-lenfosit antikor tedavisi Akraba dışı verici GVHH, akut rejeksiyon Diğer herpes enf (HHV-6, HHV-7) Meyers JD, et al. Risk factors for cytomegalovirus infection after human marrow transplantation. J Infect Dis. 1986;153: Patel SR, et al. Cytomegalovirus reactivation in pediatric hemopoietic progenitors transplant: a retrospective study on the risk factors and the efficacy of treatment. J Pediatr Hematol Oncol. 2005;27: Humar A, SnydmanD; AST InfectiousDiseasesCommunityof Practice. Cytomegalovirusin solidorgan transplantrecipients. AmJ Transplant. 2009;9 Suppl 4:S78-86.

21 Çocuk Kök H Nakil Hastalarında CMV Yükü CMV enfeksiyonu %30-40 CMV hastalığı sıklığı %5-7 Patel SR, et al. Cytomegalovirus reactivation in pediatric hemopoietic progenitors transplant: a retrospective study on the risk factors and the efficacy of treatment. J Pediatr Hematol Oncol. 2005;27: Wu JL, et al. Risk factors and outcomes of cytomegalovirus viremia in pediatric hematopoietic stem cell transplantation patients. J Microbiol Immunol Infect. 2015; S :00818-X.

22 Çocuk Organ Nakil Hastalarında CMV Yükü Antiviral profilaksi veya preemptif tedaviden önce CMV enfeksiyonu %40 (>%80 invaziv) Bowman JS, et al. OKT3 and viral disease in pediatric liver transplant recipients. Clin Transplant. 1991;5(4): Günümüzde farklı önleme yöntemlerine rağmen CMV enfeksiyonu ilk yılda %23 Höcker B, et al. Cytomegalovirus infection in pediatric renal transplantation and the impact of chemoprophylaxis with (val-)ganciclovir. Transplantation Apr;100(4):

23 CMV Organ Nakil Hastalarında Dolaylı Etkileri Organ nakillilerde allo-antijenlerin artışını uyarır akut allograft reddi (erişkinde) Çocukta çelişkili sonuçlar Kronik allograft işlev bozukluğu (çocukta da) Fırsatçı bakteri, mantar ve diğer virüs enfeksiyonlarınaeğilimli (erişkinde) Çocukta retrospektif çok merkezli çalışmalarda bu gösterilememiş Nakil sonrası mortalite artıyor (çocukta da) Dolaylı olumsuz etkiler için; Erişkinde güçlü kanıtlar var ama Çocukta veriler SINIRLI

24 Primer CMV Enfeksiyonunun Önlenmesi Uygun tedbirlerle başarılabilir Seronegatifvericiden kan / kan ürünleri tercih edilmeli Lökositi azaltılmış kan ürünleri (<5x10 6 /U) kullan Yatak başı değil, kan merkezinde uygulanmalı Hangisi üstün? Veri yok

25 CMV Önleyici Tedaviler

26 CMV Profilaktik Tedavi Nakil sonrası ilk 100gün 1* Primer Profilaksi Virüse özgü T-hücre Risk altındaki hastayı enfeksiyonlardan iyileşmesini korumak için verilen antimikrobiyal ilaç uygulaması engelleyebilir! >100günden sonra Önceden tedavi edilmiş CMV geçcmv hastalığının enf tekrarını önlemek için profilaktik dozda görülebilir verilen ilaç uygulaması 2* Sekonder Profilaksi

27 Kök Hücre Nakli Sonrası Kimlere Primer CMV Profilaksisi? Yüksek riskli allo-kht D-/ R+ Kordon kanı nakil HLA-uyumsuz nakil T-hücreden arındırılmış allograft Anti-CD52 (alemtuzumab) alanlar Antikor bağımlı lizisi arttırır KLL, multiple skleroz ilacı Bittikten sonra ayda bir/yıl sonuna kadar CMV bakılmalı

28

29 Kök Hücre Nakli Sonrası Kimler Sekonder CMV Profilaksisi? Nakilden 6 ay önce CMV hastalığı (Pnömoni, GİS tutulum, retinit) geçirmiş olanlarda nakil sonrası reaktivasyon ve ölüm riski çok yüksek Fries BC, et al. Cytomegalovirus disease before hematopoietic cell transplantation as a risk for complications after transplantation. Biol Blood Marrow Transplant 2005; 11:136. Hastalık kontrol altına alınana kadar nakili ertele Tomblyn M, et al. Guidelines for preventing infectious complications among hematopoietic cell transplantation recipients: a global perspective. Biol Blood Marrow Transplant. 2009;15:

30 Kök Hücre Nakli Sonrası Sekonder CMV Profilaksisi Nasıl Verelim? YÖNETİM: Tedavi bitince pre-engraftman döneminde; Gansiklovir başla (bir kür) Valasiklovir/Foskarnet devam (Val)Gansiklovir toksik, kullanma! Engraftman sonrası haftalık CMV PCR takibi yap Geç post-engraftmanda rutin profilaksi önerilmez

31 Organ Nakli Sonrası Kimlere CMV Profilaksisi Verelim? D+ / R-etkili <12 aylık R+ alıcı seronegatif kabul edilmeli Süre 3-6 ay Organa göre farklı Merkeze göre farklı Gansiklovir Valgansiklovir Üstünlük? Etkinlik / doz çalışmaları (konjenital CMV dozu gibi ) CMV monitörizasyon yap araya giren enf için TsaiKC, et al. Cytomegalovirus Infection in Pediatric Solid Organ Transplant Recipients: a Focus on Prevention. Curr Infect Dis Rep. 2016;18:5. Kotton CN, et al. Updated international consensus guidelines on the management of cytomegalovirus in solidorgan transplantation. Transplantation. 2013;96:

32 Organ Naklinde Kimlere Sekonder CMV Profilaksisi? CMV hastalık tedavisi sonrasında standart profilaksi dozlarıyla yapılan daha uzun süreli terapi Profilaksi süresi yaş, immün-baskılanma, diğer fırsatçı enfeksiyon varlığı gibi risk faktörlerine dayanmalı Süremerkezler arası değişken, genelde 1-3 ay arası Kotton CN, et al. Updated international consensus guidelines on the management of cytomegalovirus in solidorgan transplantation. Transplantation. 2013;96:

33 CMV Preemptif Tedavi Preemptive = Baraj = Önalımsal Pre-emptif Nakil sonrası ilk gün 100 günden sonra immün-baskılayıcı tedavi azalmasına göre CMV monitörizasyonu uzatılır

34 Preemptif tedavi CMV morbiditeve mortalitesini azaltır Tedavi başlamak için eşik CMV-viral yük nedir? Merkezler arası standardizasyon sorunu Lilleri D, Gerna G. Strategies to control human cytomegalovirus infection in adult hematopoietic stem cell transplant recipients. Immunotherapy Sep;8(9):

35 CMV Preemptif Tedavi CMV hastalığı gelişecek olan hastalarda, 1-2 hafta öncesinden viremi başlamakta CMV çoğalması düzenli aralıklarla takip edilir CMV + bulundu tedavi başla ve 2 hafta sonunda CMV hastalık bulguları & pp65 antijen/dna artıyorsa tedaviyi değiştir Ayrıca yeni yöntemlerle viral doubling time ve immünolojik izlem bakılıyor

36 CMV Preemptif Tedavi Şeması BAŞLANGIÇ: En az 2 hafta; viral yük takibi ile Gansiklovir Valgansiklovir CMV hastalık riski düşük, viral yük düşük ise Foskarnet (Val)gansiklovir alamazsa İDAME: Gansiklovir Valgansiklovir Foskarnet Boeckh M, et al. Valganciclovir for the prevention of complications of late cytomegalovirus infection after allogeneic hematopoietic cell transplantation: a randomized trial. Ann Intern Med 2015; 162:1.

37 CMV Alternatif Preemptif Tedavi Şeması Gansiklovir + Foskarnet (yarı dozlarda) Gansiklovir tekli tedavisinden daha etkili değil Daha toksik Mattes FM, et al. A randomized, controlled trial comparing ganciclovir to ganciclovir plus foscarnet(each at half dose) for preemptive therapy of cytomegalovirus infection in transplant recipients. J Infect Dis 2004; 189:1355.

38 Avantaj CMV Profilaksi / Preemptif Tedavi Profilaksi Diğer herpesvirüslerin reaktivasyonunu önler (ör. HSV, HHV- 6) Sık laboratuvar izlemine gerek kalmıyor CMV nin dolaylı etkilerini azaltıyor Fırsatçı bakteriyel ve viral enfeksiyonlar Greft reddi Mortalite Dezavantaj Uzun süreli antiviral kullanımı ve direnci tetikleme İlaç yan etkileri Geç dönem CMV hastalığı Preemptif Antiviral ilaç maruziyetinde azalma Antiviral ilaç kullanım süresinde azalma Düşük ilaç maliyeti Düşük ilaç toksisitesi Antiviral ilaç direnci riskinde azalma Erken tanıyı kaçırmayacak ön gördürücü test gerekli Hasta uyumu gerekli Sürveyans için altyapı gerekli Artmış test maliyeti CMV D+ / R-hastalarda hızlı viral replikasyon tanısında zorluk Diğer herpes virüslerin reaktivasyonu önlenemez CMV GİS hastalığını yakalayamayabilir

39 CMV Hibrid Strateji (Melez Taktik) Profilaksi > Preemptif Başarılı olabilir Çocukta Profilaksinin en uygun süresi bilinmiyor 2-12 hafta Profilaksi sonrası CMV monitörizasonu

40 Kök Hücre Nakli CMV Hibrid Strateji (Melez Taktik) Nakil öncesi Gansiklovir-8 ve -2 günlerde Nakil sonrası Asiklovir yüksek doz veya Valasiklovir Haftada 2 kez serum CMV-PZR 100. günden sonra Valgansiklovir Milano F, et al. Intensive strategy to prevent CMV disease in seropositive umbilical cord blood transplant recipients. Blood 2011; 118:5689.

41 Çocuk KaraciğerNakli ve CMV Önlem için standart yaklaşım yok Preemptifve meleztaktik etkili görünüyor 3 yöntemin hiçbiri doğrudan etkinlik ölçmüyor (Profilaksi / Preemptif / Hibrid) Madan RP, et al. A hybridstrategy for the prevention of cytomegalovirus-related complications in pediatric liver transplantation recipients. Transplantation. 2009;87(9): Saitoh A, et al. A universal preemptivetherapy for cytomegalovirus infections in children after live-donor liver transplantation. Transplantation. 2011;92(8): Gerna G, et al. Prophylaxis followed by preemptive therapy versus preemptivetherapy for prevention of human cytomegalovirus disease in pediatric patients undergoing liver transplantation. Transplantation. 2008;86(1):163 6.

42 Çocuk BöbrekNakli ve CMV Profilaksi daha üstün görünüyor: Avrupa, çok merkezli, 242 çocuk böbrek nakli Yüksek (D+ / R-) ve orta (D+ / R +) risklilerde GFR profilaksidekilerdedaha iyi (graft işlev kaybı daha az) CMV sendromu ve doku invazifhastalık profilaksi ve preemptif benzer Höcker B, et al. Cytomegalovirus Infection in Pediatric Renal Transplantation and the Impact of Chemoprophylaxis With (Val-)Ganciclovir. Transplantation Apr;100(4):

43 Çocuk Kalp & AkciğerNakli ve CMV Veriler yetersiz , 1598 çocuk kalp nakli D+ / R-durumda CMV hastalık riski daha yüksek Gansiklovir/Asiklovir profilaksisihastalık, graft işlev bozukluğu veya ölümü engelleyemiyor Mahle WT, et al. Does cytomegalovirus serology impact outcome after pediatric heart transplantation? J Heart Lung Transplant. 2009;28(12): merkez, 577 çocuk akciğer nakli 1 yıl profilaksiye rağmen CMV genel ölümoranını artırıyor Danziger-Isakov L, Worley S, Michaels M, et al. The risk, prevention & outcome of cytomegalovirus after pediatric lung transplantation. Transplantation. 2009;87(10):

44 Kotton CN, et al. Updated International Consensus Guidelineson the Management of Cytomegalovirus in Solid-Organ Transplantation. Transplantation 2013;96: * * *

45 Semptomatik CMV (CMV Sendromu) Tedavisi Ateş +/- Kİ baskılanması olan nakil olan İlk tercih Gansiklovir / Foskarnet 3 hafta sonra viral yük anlamlı düşmezse Gansiklovir alıyorsa Foskarnete geç

46 CMV Hastalık Tedavisi 1. tercih Gansiklovir / Foskarnet 2. tercih Sidofovir / Foskarnet+Gansiklovir

47 CMV Uç Organ Tedavisi Pnömoni: İVİG önerilebilir CMV hiper-ig üstün değil gün, sonra 4-6 hafta idame Retinit: İV Gansiklovir +/-göz içi Gansiklovir 2. tedavi: Fomivirsen Diğer Hastalıklar (hepatit, enterit): 3 hafta, sonra 6 hafta idame Rekürrens sık Sekonder profilaksi

48 CMV Antiviral Tedavi Profilaktik Tedavi Gansiklovir Asiklovir Valasiklovir Locatelli F, et al. Cytomegalovirus in hematopoietic stem cell transplant recipients -management of infection. Expert Rev Hematol Nov;9(11): Preemptif Tedavi Gansiklovir Valgansiklovir Foskarnet Sidofovir

49 Gansiklovir Enfeksiyon & hastalık tedavisinde DNA polimeraz inhibisyonu yapar Kemik iliği baskılanması! Doz: 5 mg/kg x 2 doz/gün gün 5 mg/kg x 1 doz/gün 7-14 gün idame

50 Valgansiklovir Gansiklovir ön ilacı, ağızdan Valin ester prodrug Biyoyararlanım iyi (%70) Gansiklovir %7 Preemptif tedavide seçenek Kemik iliği baskılanması! Etkinlik / güvenirlik / toksisite benzer GVHH mide-barsak tutulumunda kullanılmaz Tablet / Şurup

51 Çocuk Organ Naklinde Valgansiklovir Doz Hesabı Valgansiklovir sadece böbrek& kalpiçin FDA onayı var Karaciğer için FDA onayı henüz yok Kotton CN, et al. Updated international consensus guidelines on the management of cytomegalovirus in solidorgan transplantation. Transplantation. 2013;96(4): Asberg A, Bjerre A, Neely M. New algorithm for valganciclovir dosing in pediatric solid organ transplant recipients. Pediatr Transplant. 2014;18(1):

52 18 Haziran 2016 CUMARTESİ Resmî Gazete Sayı : TEBLİĞ Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığından: SOSYAL GÜVENLĐK KURUMU SAĞLIK UYGULAMA TEBLĐĞĐNDE DEĞĐŞĐKLĐK YAPILMASINA DAĐR TEBLĐĞ MADDE 31 Aynı Tebliğin Sistemik Antimikrobik ve Diğer Đlaçların Reçeteleme Kuralları Listesi (EK-4/E) nde yer alan 11-ANTĐVĐRAL ĐLAÇLAR başlıklı kısmının B) Diğer Antiviraller maddesinin 15-Valgansiklovir maddesinde yer alan 1 yıl ibaresi 3 ay olarak değiştirilmiştir.

53 Foskarnet DNA polimeraz inhibisyonu yapar Böbreğetoksik İV sıvıver Elektrolit takibi! Pre-emptif tedavide gansiklovirle arasında fark yok Tercihte toksisite riski, önceden hangisi seçilmiş gözetilmeli

54 Sidofovir Gansiklovire benzer etki mekanizması Pre-emptif için 2. sırada Kemik iliğine zarar vermez Böbreğe toksik İV sıvı + probenesidver

55 Asiklovir / Valasiklovir Profilakside Viral takip devam etmeli HSV profilaksisinden daha yüksek dozlarda Valasiklovir çocuk onayı yok

56 Wattles BA, t al. Cytomegalovirus Treatment in Pediatric Hematopoietic Stem Cell Transplant Patients. J Pediatr Hematol Oncol 2017 May;39(4):

57 CMV İmmünoterapi Standart İVİG & CMV-İVİG Profilakside önerilmiyor Tomblyn M, et al. Guidelines for preventing infectious complications among hematopoietic cell transplantation recipients: a global perspective. Biol Blood Marrow Transplant. 2009;15: CMV-spesifik monoklonal antikor (MSL-109) Erişkinde profilaksi kullanımında plaseboyla arasında fark görülmemiş Boeckh M, et al. Randomized, placebocontrolled, double-blind study of a cytomegalovirus-specific monoclonal antibody (MSL-109) for prevention of cytomegalovirus infection after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Biol Blood Marrow Transplant. 2001;7: CMV+ vericiden T-lenfositle immünoterapi Patojene özgü koruyucu bağışıklık En iyi zamanlama? Sellar RS, Peggs KS. The role of virus-specific adoptive T-cell therapy in hematopoietic transplantation. Cytotherapy. 2012;14:

58 CMV Antiviral Direnç UL97(%90 bu tür direnç olur) ve UL54 gen mutasyonları en sık Çocuklarda nadir(%3-5) Kim YJ, et al. Cytomegalovirus infection and ganciclovir resistance caused by ul97 mutations in pediatric transplant recipients. Transpl Infect Dis. 2012;14: İlk 2 hafta içinde viral yük artışı beklenebilir; direnç değil Tomblyn M, et al. Guidelines for preventing infectious complications among hematopoietic cell transplantation recipients: a global perspective. Biol Blood Marrow Transplant. 2009;15: Ne zaman direnç DÜŞÜN!!! Uygun tedaviye rağmen 2 haftadan sonra viral yük azalmaması Hastalık bulgularının ortaya çıkması

59 CMV İlaç Direnç Gelişimi İçin Riskler Önceden antiviral tedavi almış olmak Uzun süreli (aylarca) antiviral tedavi almış olmak Yetersiz antiviral ilaç düzeyi Haploidentik ya da T-hücreden yoksun nakil Altta yatan immün yetersizlik Daha önceden CMV immünitesi olmaması Başlangıçta yüksek viral yük Tekrarlayan CMV enfeksiyonları Derin immün-süpresyona bağlı aralıklı düşük düzeyli viremi

60 Gansiklovir Direnci Yönetimi Gansiklovir Foskarnet Gansiklovir + Foskarnet Yüksek doz Gansiklovir CMV-özgün sitotoksik T-hücre tedavisi * mg/kg IV q12h Wattles BA, t al. Cytomegalovirus Treatment in Pediatric Hematopoietic Stem Cell Transplant Patients. J Pediatr Hematol Oncol 2017 May;39(4):

61 Hücresel İmmünite Monitörizasyonu Teknolojinin Bugünkü Durumu (State-of-the-art) Hücre aracılı bağışıklığın patojene spesifik izlenmesi İnterferon-gama üreten CD8+ T-hücreleri CMV kontrolünde kritik! Quantiferon CMV testi Profilaksiyi sonlandırınca D+/R-hastada CMV hastalığını öngörebilme olanağı Egli A, et al. State-of-the-art monitoring of cytomegalovirus-specific cell-mediated immunity after organ transplant: a primer for the clinician. Clin Infect Dis. 2012;55(12):

62 CMV İçin Gelecekteki Tedaviler Maribavir UL97 kinaz inhibisyonu Gansiklovir direncinde Kemik iliğini baskılamaz Bulantı, kusma! Brincidofovir Sidofovir ön ilacı, ağızdan; 400 X potent Çocuk nakil uygulaması için veriler çok yetersiz DNA polimeraz inhibisyonu Böbrek ve kemik iliği yan etkisi yok İshal! Adenovirüs, EBV, HHV-6, BK virüse etkisi olabilir Letermovir İV / ağızdan Virüs replikasyonunu durdurur (terminaz kompleks subunit UL56) Dirençli CMV de de etkili Gastroneterit, nazofarenjit, kreatinin artışı! Maffini E, Giaccone L, Festuccia M, Brunello L, Busca A, Bruno B. Treatment of CMV infection after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Expert Rev Hematol Jun;9(6):

63 KASIM 2017 PREVYMIS (Letermovir) CMV PROFİLAKSİSİ İÇİN FDA ONAYI ALDI A Phase III Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial of Letermovir(LET) for Prevention of Cytomegalovirus (CMV) Infection in Adult CMV-Seropositive Recipients of Allogeneic Hematopoietic Cell Transplantation (HCT) Marty FM, et al. BMT Tandem Meetings, February 22-26, 2017, Orlando, Florida.

64 Deneysel CMV Aşıları gb/mf59 aşısı TransVax Triplex (rekombinant modifiye vaccinia Ankara) CMVPepVax Nakil hastalarında viremiyi düşürerek antiviral ihtiyaç azalmış Rieder F, Steininger C. Cytomegalovirus vaccine: phase II clinical trial results. Clin Microbiol Infect. 2014;5:

65