EGE ÜNİVERSİTESİ FEN BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ (YÜKSEK LİSANS TEZİ)

Transkript

1 1 EGE ÜNİVERSİTESİ FEN BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ (YÜKSEK LİSANS TEZİ) KLİNİK ÖRNEKLERDEN İZOLE EDİLEN Malassezia furfur un NEDEN OLDUĞU PİTYRİASİS VERSİCOLOR un (TİNEA VERSİCOLOR) YAŞA VE CİNSİYETE GÖRE DAĞILIMININ TESPİTİ Ülkü ( SAYIN) KÖSEOĞLU Biyoloji Anabilim Dalı Bilim Dalı Kodu : Sunuş Tarihi : Tez Danışmanı : Prof. Dr. Sanver Ekmekçi Bornova-İZMİR

2 2 Ill Sayın Ülkü (SAYIN) KÖSEOĞLU tarafından YÜKSEK LİSANS TEZİ olarak sunulan Klinik örneklerden İzole Edilen Malassezia furfur un neden olduğu Pityriasis versicolor un (Tinea versicolor) Yaşa ve Cinsiyete Göre Dağılımının Tespiti adlı bu çalışma Lisansüstü Eğitim ve Öğretim Yönetmeliği nin 12.nci madde (c) ve (d) bentleri ve Enstitü yönergesinin ilgili hükümleri dikkate alınarak tarafımızdan değerlendirilmiş olup yapılan sözlü savunma sınavında aday oy ile başarılı bulunmuştur. Bu nedenle Ülkü (SAYIN) KÖSEOĞLU nun sunduğu metnin yüksek lisans tezi olarak kabulüne oy ile karar verilmiştir. TARİH Juri Başkanı ; imza: Raportör ; imza: Üye ; imza: Bu tezin kabulü, Fen Bilimleri Enstitüsü Yönetim Kurulu nun / / gün ve sayılı kararı ile onaylanmıştır. Süleyman BORUZANLI Enstitü Sekreteri Prof.Dr.Alaettin TAYSUN Enstitü Müdürü

3 3 V ÖZET KLİNİK ÖRNEKLERDEN İZOLE EDİLEN Malassezia furfur un NEDEN OLDUĞU PİTYRİASİS VERSİCOLOR UN ( TİNEA VERSİCOLOR ) YAŞA VE CİNSİYETE GÖRE DAĞILIMININ TESPİTİ (SAYIN) KÖSEOĞLU, Ülkü Yüksek Lisans tezi, Biyoloji Anabilim Dalı Tez yöneticisi : Prof. Dr. Sanver EKMEKÇİ Temmuz 2001, 61 sayfa Çalışmamızda Pityriasis versicolor a sebep olan predispozan faktörler incelenmeye çalışılmıştır. P. versicolor tüm dünyada yaygın olarak görülen, derinin yüzeysel bir mantar enfeksiyonudur. Derinin normal florasının saprofitik bir üyesi olan Malassezia furfur Gordon, hastalığın etkenidir. Hastalığın ortaya çıkmasında etken olan çeşitli çevresel ve kişisel faktörlerin oynadığı rolleri anlayabilmek için Kasım 2000 ile Haziran 2001 arasında, üç hastanenin dermatoloji kliniklerine başvuran hastalarla çalışılmıştır. 112 hastadan alınan bulgularla, yaş, cinsiyet, meslek, lezyon tipi ve rengi gibi çeşitli parametreler incelenmiştir. Buna göre erişkinlerde, çok terleyenlerde, beslenme yetersizliği ve baskılanmış bağışıklık görülenlerde, antibiyotik ve glikokortikoit kullananlarda daha çok görüldüğü tespit edilmiştir. Anahtar kelimeler: Mikoz, Dimorfik maya, Pityriasis versicolor

4 4 Vll ABSTRACT ESTİMATİON OF PİTYRİASİS VERSİCOLOR (TİNEA VERSİCOLOR) DİSPERSİON CAUSED BY Malassezia furfur ACCORDİNG TO AGE AND SEXUALİTY (SAYIN) KÖSEOĞLU, Ülkü MSc in Biology Supervisor : Prof.Dr. Sanver Ekmekçi July 2001, 61 pages In this study, we investigated the predispozan factors causing Pityriasis versicolor which is a superficial fungal infection seen world wide. Malassezia furfur Gordon, which is the caustive agent of this infection is a saprophytic member of the normal flora. Several environmental and personal factors play a role in the pathogenesis of this disease. In order to understand the role of these factors we studied the patients with P. versicolor who applied to dermatology clinics of three hospitals from November 2000 to June With the findings obtained from 112 patients we investigated and compared some parameters and the risk factors were brought up. As a result, the disease was seen mostly in adult persons who has hyperhydrosis, immune supression, malnutrision, etc. Key words : Mycoses, Dimorphic yeast, Pityriasis versicolor

5 5 lx TEŞEKKÜR Bu tezin oluşturulması ve yürütülmesindeki katkılarından dolayı değerli hocam, tez yöneticim Prof. Dr. Sanver Ekmekçi ye çalışma süresince gerekli verilerin toplanmasında yardımlarını esirgemeyen MEB Atatürk Sağlık Eğitimi Merkezinden Dermatolog doktor Sedat Tunçok a, Atatürk Eğitim Hastanesi Dermatologlarına, özellikle Dr. Seyed Makki ye, Eşrefpaşa Belediye Hastanesi Dermatologlarına, teze başlamam konusunda beni sürekli teşvik eden değerli eşim Mehmet Köseoğlu na sonsuz teşekkürler ederim.

6 6 Xl İÇİNDEKİLER Sayfa ÖZET...V ABSTRACT...Vll TEŞEKKÜR...lX ŞEKİLLER DİZİNİ...XV GRAFİKLER DİZİNİ...XVII 1.GİRİŞ KAYNAKLARIN ÖZETİ İnsan vücudunda Mantarların Parazitliği Görülen temel Mikozlar Yüzeysel mikozlar Cutaneous mikozlar Sistemik mikozlar Fırsatçı mikozlar Mikozların Epidemiyolojisi ve Coğrafyası...4

7 7 Xll İÇİNDEKİLER ( devam) Sayfa Antropofilik cinsler Zoofilik cinsler Jeofilik cinsler İnsanda Patojen Mantarların Sınıflandırılması Maya Enfeksiyonları Jeolojik dağılım Patojenitesi Pityriasis Versicolor Tanımı Tarihçesi Sinonimleri Epidemiyoloji ve coğrafik dağılım Etkeni ve patojenitesi Bulaşma yolları Serolojisi Patolojisi Klinik özellikler Klinik görünüm Laboratuvar bulguları Mikolojik inceleme ve kültür...19

8 8 Xlll İÇİNDEKİLER ( devam) Sayfa Tanı Ayırıcı tanı Tedavi Yön ve prognoz ÖZDEK ve YÖNTEM BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ...55 KAYNAKLAR DİZİNİ...57 ÖZGEÇMİŞ...61

9 9 XV ŞEKİLLER DİZİNİ Şekil Sayfa 2.1 P. orbiculare nin mikroskobik görünümü P. versicolor alba da depigmentasyon Sabouroud s dekstroz agarda Pityrosporum kolonileri Kolda P. versicolor un kırmızı lezyonlarının görünümü Beyaz maküllerin görünümü Boyun ve göğüste kahverengi lezyonların görünümü Wood lambasında lezyonların görünümü P. versicolor da misel ve sporların karakteristik görünümü...32

10 10 XVII GRAFİKLER DİZİNİ Grafik Sayfa 4.1 Yaş gruplarına göre hasta sayısı Cinsiyete göre hasta sayısı Mesleklere göre hasta sayısı Cilt tiplerine göre hasta sayısı Güneş duyarlılığına göre hasta sayısı Başlangıç zamanına göre hasta sayısı Lezyon bölgelerine göre hasta sayısı Lezyon tipine göre hasta sayısı Lezyon rengine göre hasta sayısı Lezyonların klinik görünüşüne göre hasta sayısı Daha önce sağaltım görüp görmediklerine göre hasta sayısı Önceden antibiyotik veya glikokortikoit tedavisi görüp görmediklerine göre hasta sayısı Başka hastalık öyküsü olup olmadığına göre hasta sayısı Tutulum yüzdelerine göre hasta sayısı Birlikte olduğu dermatozlara göre hasta sayısı...47

11 11

12 12 1.GİRİŞ Pityriasis versicolor, tüm dünyada görülen, kronik, iyi huylu ve çok sık tekrar edebilen yüzeyel bir mantar enfeksiyonudur. Bazı araştırmacılar hastalığa Tinea versicolor da demektedir. Enfeksiyonun etkeni olan Malassezia furfur aslında derinin normal florasının dimorfik (saprofitik veya parazitik olmasına göre şekli farklıdır), lipofilik ve saprofitik bir üyesidir. Pityrosporum orbiculare ve Pityrosporum ovale, Malassezia furfur un yaşam döngüsünde iki değişik morfolojik formudur. Hastalığın gelişmesi için ya hastaya yada çevreye bağlı birçok hazırlayıcı faktör söz konusudur (Champion et al.,2000). Bu hastalığın oluşumunda rol oynayan kişisel, çevresel faktörleri ve bunların önemini araştırmak üzere Kasım 2000 ile Haziran 2001 tarihleri arasında Eşrefpaşa Belediye Hastanesi, Atatürk Eğitim Hastanesi ve M.E.B. Atatürk Sağlık Eğitim Merkezine başvuran Pityriasis versicolor vakalarını inceledik. İzmir ili çapında yaptığımız araştırmamızda amacımız; en çok görülen dermatofitozlardan biri olan Pityriasis versicolor un yaygınlığı ve etkenlerini araştırarak toplum sağlığına katkıda bulunmaktır. Bu amaçla hastaların, yaşı, cinsiyeti, mesleği, cilt tipi, güneşe duyarlılığı, başlangıç zamanı, lezyon bölgesi ve tipi, klinik görünümü, daha önce tedavi görüp görmediği, kullandığı ilaçlar olup olmadığı, başka hastalık öyküsü olup olmadığı gibi parametreleri ele alınarak bilgileri toplanmış ve elde edilen bu bilgiler ışığında yukarıdaki parametrelerin istatistikleri çıkarılmıştır.

13 13 2. KAYNAKLARIN ÖZETİ 2.1 İnsan Vücudunda Mantarların Parazitliği İnsanlarda patojen olan fungusların çoğu dış çevrede saprofittirler. Dermatolojide mantar hastalıklarına en sık rastlananlar yüzeyel mantar hastalıklarıdır. Bunlar sıklık sırasına göre dermatofitozlar, kandidiyazis ve Pityriasis versicolor olarak sıralanabilir (Moschella and Hurley, 1992). Epidermis, kıl ve tırnak gibi keratinize dokuların yüzeyel mantar hastalıklarına dermatofitozis ( dermatomikoz, ringworm, tinea ) adı verilir. Derinin tutulması ile kepeklenme, vezikül oluşumu ( 0,5 cm çapından küçük sınırlı epidermal kabarcıklardır. Genellikle berrak bir sıvı içerirler ) ve bazen iltihaplanma; kılların tutulması ile bunların kırılma ve dökülmesi; tırnakların tutulması ile yapılarının ve şekillerinin bozulması söz konusu olmaktadır (Moschella and Hurley, 1992). Dermatofitoziste etken dermatofitlerdir. İnsanlarda en sık hastalık yapan dermatofitleri şu şekilde sıralayabiliriz: a. Microsporum grubu ( saç ve deride hastalık yapanlar ) M. audouinii M. canis M. gypseum b.trichophyton grubu ( saç, deri ve tırnakta hastalık yapanlar ) T. schoenleinii

14 14 T. violaceum T. verrucosum T. rubrum T. mentagrophytes T. tonsurans T. ferrugineum c. Epidermophyton grubu ( deri, tırnakta hastalık yapanlar ) E. floccosum ( Moschella and Hurley, 1992). 2.2 Görülen Temel Mikozlar Yüzeysel mikozlar Malassezia furfur Exophiala werneckii Trichosporon beigelii Piedraia hortae Cutaneous mikozlar Microsporum türleri Trichophyton türleri Epidermophyton türleri Candida türleri Sistemik mikozlar Coccidioides immitis Histoplasma capsulatum Blastomyces dermatiditis Pityriasis versicolor Tinea nigra White piedra Black piedra Dermatofit Dermatofit Dermatofit Deri, mukoza ve tırnakta kandiziasis Koksidiyomikozis Histoplazmozis Blastomikozis

15 Fırsatçı mikozlar Candida türleri Cryptococcus neoformans Aspergillus fumigatus ve Aspergillus türleri Rhizopus, Absidia, Mucor ( Mitchell, 1990 ). Sistemik kandidiazis Kriptokokkozis Aspergillozis Mucormikozis 2.3 Mikozların Epidemiyolojisi ve Coğrafyası Dermatofitler doğada, insanda, hayvanda ve toprakta bulunmaktadırlar Antropofilik cinsler : İnsanlarda direkt veya indirekt temaslarla yaygın ve bulaşıcı infeksiyonlara yol açmaktadırlar Zoofilik cinsler : Normalde hayvanlarda yerleşir ve direkt temas ile infeksiyon bulaştırmaktadırlar Jeofilik cinsler : Direkt temas ile infeksiyon bulaştırmaktadırlar (Rippon, 1988). 2.4 İnsanda Patojen Mayaların Sınıflandırması İnsanda patojen mayaların bir sınıflandırması yapıldığında: Lodger in 1934 de, Kreger Van Rij in 1969 da yayınladıkları çalışmalarına göre mayalar genel olarak Cryptococcoideae ve

16 16 Trichosporoideae olmak üzere iki familya altında incelenmektedir. Cryptococcoideae : Bu familya dört önemli genus içermektedir. Cryptococcus ( C. Neoformans ) Torulopsis ( T. Glbrata ) Pityrosporum ( P. Ovale ) Candida ( C. Albicans ) Çalışmamızda önem taşıyan genus Pityrosporum dur (Moschella and Hurley, 1992 ). 2.5 Maya Enfeksiyonları Mayaların sebep olduğu hastalıklar deride, mukozada, iç organlarda görülmektedir. Ayrıca septisemiye ( kan zehirlenmesi ) de neden olabilir ( Rippon, 1988 ) Jeolojik dağılım Maya enfeksiyonlarına dünyanın her yerinde rastlanmaktadır. Mayaların türleri ve neden oldukları hastalıklar ve yaygınlıkları bölgeden bölgeye farklılıklar gösterir ( Rippon, 1988 ) Patojenitesi Uzun yıllar mayaların patojenik olmadığı düşünülmüştür. Zamanla patojen olarak oynadıkları rollerden kuşku duyulmaya

17 17 başlanmış ve sonunda kabul edilmiştir. Aslında normal koşullar altında mayalar patojenik değildir, yalnızca, savunma sisteminin zayıflaması, spontan olarak hormonal değişimlerin olması, gebeliği önleyen haplar, antibiotikler, kortikosteroidler, bağışıklık baskılayan hapların kullanımı, deri, mukoza ve iç organlarda daha önceden var olan lezyonların durumu gibi özel durumlarda yada sıcaklık artışına bağlı aşırı terlenen ortamlar veya sistemik hastalıklar nedeniyle patojen hale gelmektedirler. Maya enfeksiyonlarında etkisi olan diğer faktörler: Diabetes mellitus, adrenal, tiroid ve paratiroid gibi endokrin bezlerin yetersiz çalışması, bazı kan hastalıkları, büyük ve küçük dolaşım bozuklukları, prematüre doğumlar, hamilelik, menapoz gibi faktörlerdir. Şişmanlığın da bir diğer hazırlayıcı faktör olduğu bildirilmektedir. Maya enfeksiyonları ya iç saprofitlerin çoğalıp yayılması yada direkt veya indirekt olarak dış bulaşma ile olmaktadır ( Rippon, 1988 ). Maya enfeksiyonları bazen doğum sırasında enfekte anneden bebeğe geçebilmektedir. Örneğin, vajinal candidiasis bu yolla bebeğe bulaşabilmektedir. Yüzeysel maya enfeksiyonları iltihabik bir görüntü oluşturmazlar ancak bazen immunolojik reaksiyonlara neden olabilirler ( Grigoriu D., Delecretaz J., Borelli D., 1987 ).

18 18

19 Pityriasis Versicolor Tanımı Yüzeysel mikozlardandır. Pityriasis versicolor derinin Pityrosporum enfeksiyonlarının en yaygın olanıdır. Hastalık, stratum corneum tabakasının yüzeysel ve genellikle tekrar eden bir fungal enfeksiyondur, pul pul, hipo veya hiper pigmente karakterdedir. Gövdede ön ve arka ter yarıklarında, boyun ve genital bölgede lokalize olur. Etkeni Malassezia furfur dur. Değişik renklerde ve mercimek büyüklüğünde başlayan lezyonlar etrafa doğru yavaş yavaş genişleyerek ve birbirleri ile birleşerek harita gibi şekiller çizerler. Bu şekilde ortaya çıkan büyük bir plağın çevresinde serpilmiş halde lekeler daima görülmektedir (Champion et al., 2000) Tarihçesi P. versicolor derinin bir fungal enfeksiyonu olarak ilk defa 1846 da Eichsteds tarafından farkedilmiş ve yıllarca hastalığın dermatofit orijinli olduğu düşünülmüştür. Fakat Baillon maya benzeri organizmalara dikkat çekmiştir ve Microsporum türüne ait bir organizma olduğunu 1889 da farketmiştir yılında Gordon M. furfur u izole ederek tanımlamıştır, ardından da Pityrosporum orbiculare olarak yeniden

20 20 adlandırmıştır. Şu anda M. furfur asıl doğru isim olarak kabul edilmektedir (Fitzpatrick et al., 1993; Rippon, 1988 ). Bugün birçok araştırmacı Malassezia furfur olduğuna inanmakta ve Pityrosporum ovale ile Pityrosporum orbiculare nin bu organizmanın hayat döngüsü içinde iki değişik morfolojik formu olduğunu kabul etmektedir. Organizmanın hangi şartlar altında, hangi morfolojik şekli alabileceği halen açıklık kazanmış değildir. Ancak iklimsel, ırksal ve genetik faktörlerin bu konuda rolü olabileceği düşünülmektedir (Champion et al.,2000; Borelli et al.,1981; Moschella and Hurley,1992). Bu hastalık için günümüzde en sık Pityriasis versicolor ve Tinea versicolor terimleri kullanılmaktadır. Tinea terimi dermatofit enfeksiyonları ile özdeşleşmesi nedeniyle hastalık için Pityriasis versicolor terimi daha uygun bulunmuştur. Pityriasis ince kepekli anlamında versicolor ise değişen görünümde olan demektir. Böylece bu terim hastalığın kliniğini özetlemiş olmaktadır (Moschella and Hurley, 1992 ) Sinonimleri : Pityrosporum orbiculare Pityrosporum ovale Pityrosporum ovalis, olarak gösterilmektedir (Champion et al., 2000).

21 21 P. orbiculare nin faz-kontrast mikroskobik görünümü Şekil 2.1 de gösterilmiştir. Şekil 2.1 Malassezia furfur un iki değişik morfolojik formundan biri olan P. Orbiculare hücreleri (Faz-kontrast, 400x) (Grigoria D., Delacretaz J., Borelli D.,1987) Epidemiyoloji ve Coğrafik Dağılımı P. versicolor çoğunlukla yetişkinlerde, daha az olarak da çocuklar ve yaşlılarda görülmektedir. Raporlar yeni doğanlarda çocuklara göre daha çok görüldüğünü bildirmektedir. Cinsiyetler arasında görülme sıklığı eşit, geç ergenler ve erken yetişkinlerde etkilenme çok daha sıktır ( Moschella and Hurley,1992; Erbakan vd.,1982 ). Küçük çocuklar ve yaşlılarda enfekte olma baskılanmış bağışıklık gibi özel durumlarda görülmektedir (Portev, 1980 ).

22 22 Dünyanın her yerinde görülmesine karşın tropiklerde oldukça yaygındır. Örneğin, Brezilya da Rio Grande do Sul bölgesinde populasyonun % 36 sı P. versicolor dan etkilenmiş durumdadır. Batı Samoa da bu oran % 50 ye çıkmaktadır. Meksika nın kıyı bölgelerinde de oldukça yüksek oranlar görülmektedir. Ilıman iklim kuşağında tüm dermatolojik hastalıklar içinde görülme oranı % 0.5 ila % 4 civarındadır ( Rippon, 1988 ) Etkeni ve Patojenitesi M. furfur dimorfik, lipofilik bir organizmadır. Yalnızca C12 den C14 e kadar yağ asitlerinin kültür ortamına ilave edilmesiyle çok zor olarak üretilebilmektedir. Uygun koşullar altında bu saprofitik maya, klinik hastalıkla ilişkili olarak parazitik ve miselli bir görünüme değişebilmektedir. Bu miselli değişime neden olan faktörler, sıcaklık, nemli ortam, kalıtsal yatkınlık, baskılanmış bağışıklık veya kötü beslenme olarak sayılabilir. Malassezia genusunun iki türü vardır. M.furfur üremesi için yağ asitlerine zorunlu ihtiyaç duyar, M. patchydermatis ise üreme ortamında yağ asitlerine gerek duymamaktadır. Pityriasis. versicolor fırsatçı enfeksiyon olarak görülmektedir. Çok terleyen ve ince derili insanların risk altında olduğu bildirilmektedir. Daha çok yaz aylarında görülmesi terlemenin ve çevrenin nem oranındaki artışın önemini vurgulamaktadır (Grigoria et al.,1987).

23 23 Bir çalışmada tüberküloz sanatoryumunda bulunan hastalarda çok sayıda Pityriasis versicolor a rastlanmış ve araştırmacılar bunu bu hastalarda görülen gece terlemesine bağlamışlardır (Faergeman, 1979). Faergeman ve Fredriskon araştırmalarında Pityriasis versicolor için %18,8 lik ailevi bir yatkınlık saptamışlardır ki, bunların genelde seboreik bünyesi ve hiperhidrozu olan hastalar olduğunu fark etmişlerdir (Fitzpatrick et al.,1993). İnsan derisinde, çocukluğun sona ermesi ve erginliğin başlaması ile birlikte, sebase bezlerin çalışmasına paralel bir şekilde, Malassezia furfur tarafından kolonize olmaya başladığı bildirilmektedir (Mandell et al.,1995; Robest,1969). Midgley yaptığı araştırmada 600 çocuktan kültür alarak, yaşın artması ile Malassezia furfur kolonizasyonu arasındaki ilişkiyi araştırmış ve paralelliği göstermiştir (Rippon, 1988) Bulaşma yolları Hastalığın bulaşıcılığı konusunda değişik yorumlar mevcuttur. Bazı araştırmacılara göre hastalığın yakın temas ve kullanılan eşya ile bulaşması mümkün olmaktadır (Richardson and Warnock, 1993). Ancak diğer taraftan bazıları da Malassezia furfur un normal florada bulunduğunu ve enfeksiyon tablasının gelişmesi için genetik bir yatkınlığın ve çevre şartlarının elverişli olması gerektiğini savunmaktadırlar (Fitzpatrick et al., 1993; Rippon, 1988; Borelli et al., 1981; Moschella and Hurley,1992).

24 24 Yapılan gözlemlere göre insandan insana geçişin olduğu saptanmıştır. Ayrıca direkt olarak veya kontamine olmuş giysi ve çarşaflarla da bulaşma mümkündür. Eşler arasında bulaşma çok nadir olarak gözlenmiştir. Doktorlar ve yardımcı tıp hizmeti veren personele bulaşma ise bildirilmemiştir. Pityriasis versicolor vakalarının özellikle yaz aylarında pik yaptığı bildirilmektedir. Hastalığın normal insanlara direkt inokülasyon ile bulaştırılması konusunda yapılan deneylerde bunun mümkün olmadığı gösterilmiştir Serolojisi Bazı araştırmacılar bu hastalarda spesifik bir antikor veya kompleman yetmezliğinden bahsetmişlerdir. Sahnle ve Colline çalışmalarında Malassezia furfur enfeksyonlarında IgA, IgG, IgM düzeylerinde artış olduğunu ve kompleman aktivasyonunun gerçekleştiğini göstermişlerdir (Sohnle and Collins, 1978). Lenfokin üretiminde de bir yetmezlik saptanmıştır. Lenfokin üretimi hasara uğramış hastalarda, Pityriasis versicolor gösterilmiştir (Champion et al., 2000; Sohnle and Collins, 1978 ). Yine de immunolojik veriler çok yetersizdir. Pityrosporum ovale ve Pityrosporum orbiculare arasında antijenik olarak birçok benzerlik saptanmıştır.

25 Patolojisi Pityriasis versicolor da organizmalar stratum corneumda görülür. Bunlar H ( hematoksin ) ve E ( eozin ) ile boyandığında kısa filamentler ve sporlar halinde görülmektedir. PAS boyama bunu doğrulayıcıdır. Pityrosporum folluculitis de keratinöz materyalle karışmış halde genişlemiş foliküller içinde organizmalar saptanmıştır. Folikül duvarlarında parçalanmalar görülebilir. Organizmalar bazende folikül çevresinde dermiste de görülebilmektedir. Buna perifoliküler dermis adı verilmektedir ( Champion et al., 2000 ) Klinik özellikleri Klinik olarak hastalık, normal deri florasında saprofitik maya halinde bulunan, Malassezia furfur un patojenite kazanıp parazitik miçeliya formuna dönüşmesi ile başladığı saptanmıştır ( Fitspatrick et al.,1993; Champion et al.,2000; Mandell et al., 1995 ). Bu değişimin tam olarak nasıl ve hangi şartlar altında gerçekleştiğine dair net veriler mevcut değildir. Ancak araştırmacılar, bu değişim için zemin hazırlayan predispozan faktörleri iki başlık altında sınıflamışlardır (Randente and Mackie,1989 ) Konakçıya bağlı faktörler: Genetik yatkınlık Seboreik bünye Hiperhidroz

26 26 Adrenalektomi Kuşing hastalığı Diabetes mellitus Hamilelik Yetersiz beslenme Şiddetli yanıklar Steroid tedavisi İmmün yetmezlik Oral kontraseptifler Çevresel Faktörler Aşırı sıcaklık ( mevsimsel ve bölgesel ) Nem oranında artış Bu faktörlerin yanında hastalığın en fazla, elbise ile örtülü bölgelerde geliştiği saptanmış, bu da kapalı kısımlarda karbondioksit miktarının daha fazla olmasına bağlı olarak Malassezia furfur un daha kolay patojenite kazanabileceğini düşündürmüştür. Bu deneysel olarak da mantar kültürünün %7 karbondioksit içeren etüvde, 37 derece sıcaklıkta, maya fazından flament faza geçmesi veya jerm-tüp oluşturması ile gösterilebilir, bu da mantarın patojenite kazanması anlamına gelmektedir (Erbakan, 1994; Erbakan vd., 1982 ). Klinik tablo, anatomik bölge olarak sebase bezlerin bulunduğu, göğüs, omuz, sırt, üst ekstremitenin üst kısmı, boyun ve karın bölgesinde gelişmektedir. Çok az olmakla birlikte enfeksiyon, yüz, saçlı deri, genital bölge ve alt ekstremitelerde de gelişebilmektedir. Çocuklarda en sık rastlanan bölgenin yüz olduğu

27 27 söylenmektedir (Maldonado et al., 1989; Terragni et al., 1991; Habif,1990). Sebase bezlerden yoksun olan palmo-plantar bölgede enfeksiyon hiç bir zaman görülmemektedir (Faergeman, 1979). Özellikle sarı ve sütlü kahve renkte görülen lezyonlar üzerinde ince bir kepeklenme göze çarpmaktadır. Sert bir cisimle lezyonların üzeri kazınırsa kepeklerin etrafa döküldüğü görülür ki bu da Pityriasis versicolor için karakteristik bir özelliktir ve bu belirtiye de talaş belirtisi denilmektedir. Bunun sebebi korneum katında üreyen mantarların buradaki boynuz hücrelerinin gevşemelerine neden olmalarından kaynaklanmaktadır (Erbakan, 1994; Faergeman, 1979). Pityriasis versicolor da iltihabi belirtiler ve sübjektif bir his bulunmamektadır. Lezyonlar oval, yuvarlak veya birleşmiş haldedir. Başlangıçta açık pembe renklidir fakat zamanla koyulaşır, boz, sütlü kahve rengini alır. Güneşten yanmış deride infekte kısım pul pul dökülür, zamanla rengini kaybeder, pigmentsiz hale gelir ki buna Pitriyasis versicolor alba denilmektedir. Bu hipopigmentasyon konusunda Malassezia furfur un ürettiği bir dikarboksilik asit olan azelaik asit sorumlu tutulmuştur. Bu maddenin melanin sentezini tyrosinase enzimi üzerinden inhibe ettiği düşünülmektedir (Fitspatrick et al.,1993; Moschella and Hurley, 1992; El Gothamy et al.,1975 ).

28 28 Şekil 2.2 P. versicolor alba da depigmentasyon ( Grigoria D., Delacretaz J., Borelli D., 1987) Ayrıca bu mantarın melanositler üzerine direkt sitotoksik etkiye sahip olduğu gösterilmiştir ve bölgedeki melanositlerin anormal sayıda ve dağılımda oldukları gösterilmiştir. Lezyonların elektronmikroskobik incelemesinde hiperpigmente lezyonlarda normalden daha büyük melanositler ve melanozomlar gözlenmişken, hipopigmente lezyonlarda ise tam tersine daha küçük melanositler ve melanozomlar gözlenmiştir (Fitzpatrick et al.,1993; Champion et al., 2000). Bazı hastalarda değişik şekildeki lezyonlar yanyana olabilmektedir. Farklı renkler, pulların kalınlık derecesine, derinin reaksiyon verme durumuna, güneşle temas etme durumuna bağlı olarak oluşabilmektedir.

29 29 Lezyonlar deride taban ve avuç içi hariç her yerde oluşabilir. Kaşıntı yoktur. Hastalık asemptomatiktir. Tek dezavantajı ciltte görüntüyü bozmasıdır Klinik Görünüm Malassezia furfur deride üç şekilde enfeksiyon yapmaktadır Papulosquamous ( döküntülü lezyonlar ) En çok rastlanan tipitir. Pul pul dökülen hipo veya hiper pigmente maküller halinde ( göğüs, sırt, karın, extremitelerin üst kısımları ) görülmektedir. Karakteristik görünüş toz gibi adlandırılır. Hasta derinin üzerinden yavaşça kazındığında toz gibi kalkmasıyla tanınır. Lezyonların rengi beyazdan, kırmızı kahveye kadar değişir. Güneş ışığında lezyonlar yanmaz. Kaşıntı çok hafiftir yada hiç görülmemektedir. Maya güneş ışığını filtre edebilir ve normal olarak güneşten yanmaya engel olur. Ayrıca M. furfur un metabolitleri tyrosinase ı inhibe ederek depigmentasyona neden olmaktadır (Champion et al., 2000) Folliculitis Bu tipte lezyonlar tipik olarak sırtta, göğüste bazen de extremitelerde görülmektedir. Kaşıntı tipik Pityriasis versicolor dan daha yaygındır. İlk lezyon perifoliküler, kırmızımsı 2-3 mm çapında iltihabik kabartılar halindedir. Yalnızca uygun kültür ve KOH ile

30 30 mikroskobik incelemede bakterial foliküllitten ayırt edilebilir. Diabetes mellitus hastaları, glukokortikoit veya antibiyotik tedavisi görenlerin bu hastalığa daha çabuk maruz kaldıkları bildirilmiştir (Champion et al., 2000) İnverse tinea versicolor Bu tip çoğunlukla eklemlerin katlanma yerlerinde görülmektedir. Bu bölgelerde lezyonlar seboroik dermatit, psoriasis ( sedef ), erythrasma ( kızarıklık ), kandiziyasis ile karıştırılabilmektedir ( Champion et al., 2000 ). Çok nadir olarak M. furfur deriden ziyade organları tutabilir. Prematüre bebeklerde damardan lipid destekli beslenenlerde deri lezyonları görülmez ancak akciğer arterlerinde yaygın olarak damar iltihapları oluşturduğu bildirilmiştir ( Grigoria et al., 1987 ) Laboratuvar Bulguları Pityriasis versicolor tanısı için en kolay ve güvenilir metod nativ preperattır. Lezyonlar üzerinden künt bistüri ile elde edilen ince skuamlar bir lam üzerine yerleştirilir ve üzerine 1-2 damla %20 lik KOH çözeltisi eklenip üzerine lamel kapatılarak hazırlanan preparat nemli bir petri kutusunda oda sıcaklığında dakika bekletilir. Bu süre içerisinde KOH epidermal hücrelerde bulunan keratini çözüp, hücrelerin açılmasına ve mantar elemanlarının ortaya çıkmasına yol açar. Preparat bu işlemlerden sonra mikroskopta incelenir. Gevşemiş stratum korneum hücreleri

31 31 arasında, Malassezia Furfur a ait sporlar ve kısa kıvrılmış hifler görülür. Klinik materyallerden alınan örneklerin mikroskobik incelenmesi ile görülen maya ve hiflerin karakteristik spagetti ve köfte görüntüsü teşhis için yeterli ve kesindir (Grigoria et al., 1987). Bazen lezyonlardan deri döküntülerini almak için şeffaf yapışkan bant kulanılır. Bant lam üzerine yapıştırılır. Metilen blue ilave edilir, organizma boyanmış olur (Grigoria et al., 1987). Mikroskopta mayalar üzüm salkımı gibi ( 4-6 mikrometre ) kısa, kıvrık ve septalı dallanmış flamentler halinde tek tek veya yığınlar halinde hif parçalarıyla birlikte görülmektedir. Direkt mikroskobik incelemede, kalın veya çift zarlı 3 ila 5 mikrometre çapında maya hücreleri yığınlar halinde görülür. Bunlar P. orbiculare dir. Ayrıca çapları 1 ila 2.5 mikrometre çapında daha küçük ve şişe gibi uzayıp ovalleşmiş, V harfi şeklinde ikili gruplar halinde yer alan maya çeşitleri de gözlenmektedir. Bunlar da P. ovale hücreleridir. Yuvarlak hücreler, değişik uzunlukta hiflerle birlikte yer almaktadır. Elektron mikroskobuyla Pityrosporum türleri ile yapılan incelemelerde P.ovale ve P.orbiculare tipleri hifleri ile birlikte net olarak ayırt edilmektedir (Grigoria et al., 1987) Mikolojik inceleme ve kültür Steril zeytinyağı veya lanolin ile zenginleştirilmiş Sabouraud s dextrose agar ın bu lipofilik, maya benzeri organizmanın üremesi için en uygun ortam olduğu bildirilmektedir. İlk klinik örnekler

32 32 kültüre edildiğinde kontamine olabilecek organizmaların üremesini azaltmak için penisilin, streptomisin ve sikloheksimid bu ortama eklenerek kullanılmaktadır. Herşeye rağmen etkeni kültüre etmek çok zor olmaktadır (Fitzpatrick et al., 1993; Erbakan, 1994, 1963; Conant et al., 1971). Malassezia furfur u üretmek için kullanılan besiyerinde bulunması önerilen maddeler şunlardır: Pepton ( Difco ) 10 gr. Bactoagar (Difco ) 10 gr. Dextrose 40 gr Yeast extract 0,1 gr Distile su ml. tamamlanacak (ph 5.6) Bu besiyerine ayrıca : Glyceral monodtreate 2,5 gr. Tween 80 1 ml, eklenmelidir. (Fitzpatrick et al., 1993; Erbakan, 1994, 1963; Conant et al., 1971).Bir başka kültür yöntemi de kazıntı materyalini Sabouroud besiyerine ekerek, üzerine ince bir zeytinyağı tabakası ilave etmek şeklinde yapılabilmektedir. Besiyerleri derece sıcaklıkta inkübe edilir ve 4-6 hafta içerisinde üremeler görülebilmektedir. Kültürün morfolojik özellikleri, üstüste gelmiş, grup yapmış, çok ince kıvamda sarıkrema rengi kolonilerle karakterize edilmektedir (Fitzpatrick et al., 1993; Erbakan, 1994, 1963; Conant et al., 1971) Koloniler bazen beyaz ağ şeklinde olabilir. Kolonilerden elde edilen materyalin direkt ışık mikroskobik incelemesinde bol miktarda, 3-5 mikron

33 33 çapında, çift katlı veya kalın zarlı maya hücreleri görülebilir (Borelli et al., 1981; Sama and Lynch, 1990). Pityrosporum kolonilerinin zeytinyağı ile zenginleştirilmiş Sabouraud s dekstroz agarda görünümü şekil 2.3 de gösterilmiştir. Şekil 2.3 Sabouraud s dekstroz agarda Pityrosporum kolonileri ( Grigoriu D., Delacretaz J., Borelli D., 1987) Tanı Pityriasis versicolor tanısı genellikle sorun teşkil etmemektedir. Önce hastanın hikayesi dinlenmelidir. Özellikle aile hikayesi, yaz mevsimlerinde başlaması, nüks göstermesi, yavaş

34 34 seyretmesi, kaşınma sonucu kepeklerin artmasına dikkat edilmelidir. Muayene sırasında lezyonların şekillerine ve dağılımlarına dikkat edilmelidir. P. versicolor lezyonları sebase bezlerin çoğunlukta olduğu sebase bölgelerde yerleşmektedirler. Lezyonların hiperpigmente veya hipopigmente olmasıyla birlikte bazen pembe ve kırmızı tonlarda da olabileceği kaydedilmektedir. Tanıda yardımcı en önemli faktör talaş belirtisidir. Lezyonların üzeri künt bir bistüri ile kazındığında bol miktarda ince kepek oluşması bunu ifade eder (Grigoria et al., 1987). Kırmızı, beyaz ve kahve renkte lezyonlar şekil 2.4, şekil 2.5 ve şekil 2.6 da gösterilmektedir. Şekil 2.4 Kolda P. versicolor un kırmızı lezyonları (Grigoriu D., Delacretaz J., Borelli D., 1987)

35 35 Şekil 2.5 Beyaz Maküller (Grigoriu D., Delacretaz J., Borelli D., 1987) Şekil 2.6 Boyun ve göğüs bölgesinde kahverengi lezyonlar (Grigoriu D., Delacretaz J., Borelli D., 1987)

36 36 P. versicolor un klinik görünüşü çok karakteristiktir. KOH solusyonu ile incelendiğinde görülen köfte-spagetti görüntüsü tanıyı doğrulamaktadır. Bazen Pityriasis alba ( güneş yanığı tende depigmente olmuş bölgeler ile karakterizedir ), Pitiriyasis rosea (Genellikle pembe renkli lezyonları ile ayırt edilir ), seboreik dermatit, vitiligo veya ikincil sifilis ile birbirine karıştırılabilir. Bu durumda ayırıcı tanı gerekmektedir. (Grigoria et al., 1987). Pityriasis versicolor lezyonlarının bir özelliğide nm dalga boyunda ışık üreten Wood lambası ile inceleme sonucu yeşilimsi, altın sarısı veya pembemsi bir görüntü ortaya çıkmasıdır. Nedeni tam olarak bilinmemekle beraber mantarın ürettiği bir maddeden dolayı olduğu düşünülmektedir. Wood lambası ile inceleme olguların % 90 nında kesin tanı konmasını sağlamaktadır. Malassezia furfur un kültürlerinde de Wood ışığı ile bakıldığı zaman benzer renkte bir röfle görmek mümkündür. Bazen bilinmeyen nedenlerden ötürü bazı lezyonlar Wood ışığında röfle vermemektedir. Buna Wood ışığının yalancı negatifliği denilmektedir (Grigoria et al., 1987). Bu nedenden dolayı Wood ışığı tanıda ancak yardımcı rol oynamakta olup klinik olarak tanı düşünülen durumlarda tanıyı doğrulamak amacıyla kullanılabilir. P. versicolor tanısında kullanılabilecek bir başka yöntem de histopatolojik incelemedir. Lezyondan uygun şekilde elde edilen biyopsi materyalinden hazırlanan parafin bloklardan 5 mikron kalınlığında kesitler hazırlanıp, bu kesitler Hematoksilin-Eozin, PAS veya gram boyama ile boyanabilmektedir. Kesitler boyama işleminden sonra ışık mikroskobunda incelenerek, Malassezia

37 37 furfur a ait hif ve sporların grup şeklinde, epidermisin korneum katında ve keratinize olmuş kıl folikül ağızlarında yerleşmiş oldukları görülebilmektedir (Fitzpatrick et al.,1993; Erbakan, 1994). Bir başka tanı yöntemi de biyolojik incelemedir. Malassezia furfur kobayın ayak tabanına enjekte edilerek burada oluşan antikorların titresi incelenir (Erbakan, 1994). Wood ışığında lezyonların görünümü şekil 2.7 de verilmiştir. Şekil 2.7 Wood ışığında görünüş ( Grigoriu D., Delacretaz J., Borelli D., 1987) Ayırıcı Tanı P. versicolor un hiperpigmente ve hipopigmente makülleri bir çok klinik tablo ile karışabilmekle birlikte, bu hastalığın kendine özgü kliniği, talaş belirtisi, wood ışığı incelemesi ve nativ preperat

38 38 ile benzer tablolardan kolaylıkla ayırt edilebilmektedir (Richardson and Warnock, 1993; Erbakan vd., 1982) Hiperpigmente lezyonları ele alacak olursak, bu lezyonların ayırıcı tanısında, Pityriasis rozea düşünülmelidir. Ancak burada yakalık tarzında skuamlar, lezyonların deri kıvrımlarına paralel olmaları, madalyon plağı ve lezyonların akut gelişmesi ile Pityriasis versicolor dan ayırt edilebilir (Richardson and Warnock, 1993; Erbakan vd., 1982). Eritrazma, ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken bir başka tablodur. Burada hiperpigmente lezyonlar daha çok deri kıvrımlarını tercih etmekte ve wood ışığı incelenmesinde tipik mercan kırmızı röfle vermektedir. Kloazma da (melazma) bazen P. versicolor ile karıştırılabilir, burada yardımcı olacak noktalar ise kloazmada kepeğin kesinlikle olmaması ve hastaların hikayelerinde bir hormonal değişikliğin söz konusu olmasıdır. Hiperpigmente lezyonların ayırıcı tanısında düşünmemiz gereken diğer hastalıklar ise seboreik dermatit ve ikinci dönem sifilizdir. Bu iki hastalıkta kendilerine özgü belirtiler ile P. versicolor dan kolaylıkla ayırt edilebilmektedir (Randante and Mackie, 1969). Hipopigmente lezyonların ayırıcı tanısında, ilk başta vitiligoya dikkat edilmelidir. Vitiligo lezyonlarının depigmente olmaları ve kepeğin olmaması tanıda yardımcı olan hususlardır. Yine ikinci dönem sifilizin hipopigmente lezyonları, P. versicolor ile karışabilir, burada eğer hastanın hikayesi ve kliniği ayırıcı tanı için yeterli değilse serolojik testlere başvurulabilir. Daha çok bayanların bacaklarında gelişen, idiyopatik guttat

39 39 hipomelanozis de bazen P. versicolor ile karışabilir. Ancak dikkatli bir anamnez ve muayene ile ikisi kolaylıkla ayırt edilebilir (Randante and Mackie, 1969). Karıştırılabilen diğer nadir durumlardan son olarak her zaman hipopigmente maküllerin ayırıcı tanısına giren leprayı her zaman düşünmek gerekir. Burada özellikle duyu kaybına dikkat etmek gerekir. (Randante and Mackie, 1969) Tedavi P. versicolor tedavisinde uygulanabilecek ilaçlar, topik ajanlar ve oral ajanlar olarak gruplanabilir. Topik ajanlar, Pityriasis versicolor un tedavisinde çok kullanışlıdır. Yaygın olarak kullanılan % 2.5 selenyum sülfit şampuanlarıdır. Bunlar etkilenmiş bölgenin üzerine ve çevresine uygulanır, dakika beklenir ve yıkanır. Bir başka metod da selenyum sülfitli kremin gece yatarken tüm gövdeye uygulanmasıdır. (Moschella and Hurley,1992; Sams and Lynch, 1990). Kullanma süresi mutlaka nüksü önlemek için yeterince uzun olmalıdır. Kaynaklar bu sürenin en az 6 ay olduğunu söylemektedirler. Selenyum sülfit ile tedavinin oldukça basit ve ucuz olduğu vurgulanmaktadır. Ancak ender olarak ilaca bağlı irritasyon dermatiti gelişebilir. Tedaviden sonra da ayda 1 veya 2 kez ilaç kullanımı yeniden oluşumu önleyeceğinden kesinlikle

40 40 tavsiye edilmektedir. (Moschella and Hurley,1992; Sams and Lynch, 1990). Selenyum sülfit gibi kullanılabilecek diğer ilaçlardan bazıları, %20 sodyum hiposülfit, 50:50 su içinde propilen glikol, zink piritiyon, asit salisilikli solüsyon, haloprogin ve sikloproks olarak bilinmektedir (Moschella and Hurley,1992; Sams and Lynch, 1990). Tedavide topik olarak kullanılan diğer ajanlar ise imidazol deriveleri olmaktadır. En çok ketakonazol kullanılmıştır. Bu ilacın hem krem hem de şampuan formu mevcuttur. Bu ajanlar ile tedavi süresi en az 6 hafta olmalı ve her gün 1 veya 2 kez lezyonların üzerine uygulanmalıdır. Topik uygulanan tedavilerde, özellikle de yatkınlığı olan kişilerde her zaman nüks söz konusu olmaktadır (Delescluse et al., 1986). Bu nedenle son yıllarda bazı oral antifungal ajanlar P. versicolor un tedavisinde kullanılmaya başlanmıştır. Stratum korneuma nüfuz eden lokal terapi ideal olsa da hastalar uygun bir oral terapiyi de tercih etmektedirler. P. versicolor tedavisinde özellikle lezyonların çok yaygın olduğu durumlar, nüks gelişen durumlar ve predispozan faktörlerden biri veya daha fazlası duruma eşlik ettiği zaman topik ilaçların genellikle başarısız oldukları gözlenmiştir. Bu amaçla kullanılmaya başlanan ve M. furfur üzerine etkili olduğu gösterilen ilaçlar flukanazol, itrakonazol ve ketokonazoldür (Randente and Mackie, 1989; Varol vd., 1981). Grisefulvin ve terbinafinin P. versicolor üzerine oral olarak etkisiz oldukları gösterilmiştir (Richardson and Warnock, 1993).

41 41 Bu ilaçların etki mekanizmaları benzer şekilde olup, mikroorganizmanın hücre membranı üzerine etki ederler ve mantar hücresinin önemli bir lipidi olan ergosterolün biosentezini inhibe ederek etkilerini gösterirler. Bu ilaçların oral yolla alındıkları zaman stratum korneumda yeterli fungostatik konsantrasyona ulaştıkları tesbit edilmiştir (Randente and Mackie, 1989; Varol vd., 1981). Tedavi konusunda yapılan pek çok çalışma sonunda ketakonazol ile tedavinin en az 20 gün sürmesi gerektiğini ve tedaviye ek olarak ketakonazol şampuanın da verildiği takdirde daha başarılı sonuçlar alındığı görülmüştür. İyileşme Ketoconazole ve İtraconazole ile % oranında, Flucanozole ile % 75 oranındadır Yön ve Prognoz P. versicolor her ne kadar tedavi edilebilen bir hastalık ise de, her zaman bir nüks riski taşımaktadır (Randente and Mackie, 1989). Tedavi ile gerileyen lezyonların foliküler bölgelerinde mikroorganizma yuvalanmakta ve tedavi kesildikten sonra nüks genellikle perifoliküler bölgeden başlamaktadır (Faergeman,1979). Halen nüksleri tamamen engelleyebilen bir tedavi metodu olmamakla birlikte bulunduğu yörenin şartlarına göre hastanın özellikleri gözönünde bulundurularak tedavi metodu seçilmeli, süresi iyi ayarlanmalı ve gerekirse idame ve proflaktik tedavi önerilmelidir.

42 42 3. ÖZDEK VE YÖNTEM Kasım 2000 ile Haziran 2001 tarihleri arasında İzmir de bulunan çeşitli hastanelerin dermatoloji polikliniklerine başvuran hastalara yapılan rutin dermatolojik muayene sonucu Pityriasis versicolor ön tanısı konulan hastalardan preperat hazırlanmıştır. Hastaların lezyonlarından alınan kazıntı materyali, %20 potasyum hidroksit ile dakika bekledikten sonra ışık mikroskobunda incelenmiş ve Malassezia furfur a ait tipik hif ve sporların görülmesi ile tanı doğrulanmıştır.(grigoria et al.,1987) Pityriasis versicolor un hangi yaş gruplarında daha fazla görüldüğünü incelemek amacıyla hastaların yaşları öğrenilmiştir. Hastalığın cinsler arasında bir eğilimi olup olmadığını incelemek amacıyla hastaların cinsiyetleri, hastalıkla ilişkisini araştırmak için meslekleri kaydedilmiştir. Hastalığın seyri konusunda fikir edinmek için hastalara hastalığın süresi ve daha önce bu hastalığa yakalanıp yakalanmadıkları sorulmuştur. Hastalığın bulaşıcılığı konusunda önemli rolü olan aile hikayesi araştırılmıştır. Hastalara insanların topluca bulunduğu ve nem oranının yüksek olduğu, deniz, havuz, hamam, sauna gibi mekanlara hastalık başlamadan önce gidip gitmedikleri sorulmuştur. Seboreik bünye ve hiperhidroz durumları incelenmiştir. Araştırılan bir başka nokta da hastanın özgeçmişidir. Burada özellikle hastanın ilaç hikayesi sorularak kaydedilmiştir. Böbrek hastalığı, şeker hastalığı, gebelik, yetersiz beslenme, yanık,

43 43 baskılanmış bağışıklık, oral kontraseptif kullanımının söz konusu olup olmadığı öğrenilmiştir. Hastalardan detaylı bilgi alındıktan sonra lezyonların yaygınlığı anatomik bölge olarak tespit edilip kaydedilmiştir. Bakılan anatomik bölgeler, omuz sırt, üst ekstremite, göğüs, karın, boyun, genital bölge ve alt ekstremitedir. Hastaların muayenesinde lezyonların hiperpigmente veya hipopigmente olma özellikleri de kaydedilmiştir. Tanısında tereddüt edilen hastalar karanlık bir odada wood lambasıyla tekrar muayene edilerek tanı doğrulanmıştır.

44 44 4. BULGULAR Kasım 2000-Haziran2001 tarihleri arasında İzmir Eşrefpaşa Belediye hastanesinden 40 kişi, MEB Atatürk Sağlık ve Eğitimi Merkezinden 40 kişi, İzmir Atatürk Eğitim hastanesinden 32 kişi, olmak üzere farklı meslek gruplarından insanların başvurduğu üç farklı merkezden toplam 112 kişi Pityriasis versicolor tanısı ile tespit edilmiştir. Hastalardan aldığımız kazıma preperatlardan birinin KOH ile 30 dakika bekletilerek mikroskopta incelenmesi fotoğrafla görüntülenmiştir. Bu fotoğraf şekil 4.1 de gösterilmiştir. Şekil 4.1 P. versicolor da misel ve sporların karakteristik görünümü (100x)

45 45 Yaş Bulguları 0-5 : yok 6-10 : : : : : : : : : : : Hasta sayısı Yaş grupları Grafik 4.1 Yaş Gruplarına Göre Hasta Sayısı

46 46 Cinsiyet Bulguları Kadın : 46 Erkek : Hasta sayısı kadın erkek Grafik 4.2 Cinsiyete Göre Hasta Sayısı

47 47 Meslek Bulguları İşçi : 12 Memur : 13 Öğretmen : 21 Öğrenci : 29 Emekli : 7 Serbest Meslek : 18 Ev Hanımı : İşçi Memur Öğretmen Öğrenci Emekli Hasta Sayısı Serbest Meslek Ev Hanımı Grafik 4.3 Mesleklere Göre Hasta Sayısı

48 48 Cilt Tipi Bulguları Seboreik Deri : 33 Kuru Deri : 8 Normal Deri : Hasta Sayısı Seboreik Kuru Normal Grafik 4.4 Cilt Tipine Göre Hasta Sayısı

49 49 Güneş Duyarlılığı Tip 1 : 2 Tip 2 : 13 Tip 3 : 46 Tip 4 : 37 Tip 5 : 14 Tip 6 : yok Hasta Sayısı Tip 1 Tip 2 Tip 3 Tip 4 Tip 5 Tip 6 Grafik 4.5 Güneş Duyarlılığına Göre Hasta sayısı

50 50 Başlangıç Zamanı 15 gün : 14 1 ay : 21 2 ay : 9 3 ay : 11 6 ay : 10 9 ay : 3 1 yıl : 12 2 yıl : 13 3 yıl : 11 5 yıl : 6 10 yıl : Hasta Sayısı gün 1 ay 2 ay 3 ay 6 ay 9 ay 1 yıl 2 yıl 3 yıl 5 yıl 10 yıl Grafik 4.6 Başlangıç Zamanına Göre Hasta Sayısı

51 51 Lezyon Bölgesi Göğüs : 15 Sırt : 18 Boyun : 17 Karın : 5 Üst kol : 10 Alt kol : 3 Koltuk altı : 2 Göğüs-sırt : 13 Göğüs-sırt-boyun : 10 Sırt-kol-boyun : 10 Boyun-karın-göğüs : 6 Diğer : 2 (yüz) Hasta Sayısı Göğüs Sırt Boyun Karın Üst Kol Alt kol Koltuk altı Göğ.Sırt Göğ-Sırt-Boy. Sırt- Kol-Boy. Boy-Karın-Göğ. Diğer Grafik 4.7 Lezyon Bölgelerine Göre Hasta Sayısı

52 52 Lezyon Tipi Hiperpigmente : 62 Hipopigmente : 38 Eritematöz : 9 Hiperpigmente-hipopigmente : 2 Hipopigmente-eritematöz : Hasta Sayısı Hiperpigmente Hipopigmente Eritematöz Grafik 4.8 Lezyon Tipine Göre Hasta Sayısı Hiperpigmentehipopigmente Hpopigmenteeritematöz

53 53 Lezyon Rengi Beyaz : 33 Kırmızı : 7 Kahve : 67 Beyaz-kahve : 4 Beyaz-kırmızı : Hasta Sayısı Beyaz Kahve Kırmızı Beyaz Kahve Beyaz Kırmızı Grafik 4.9 Lezyon Rengine Göre Hasta Sayısı

54 54 Klinik Görünüm Papulosquamous : 102 Folliculitis : 7 İnverse Tinea versicolor : Hasta Sayısı Papulosquamous Folliculitis İnverse T.V. Grafik 4.10 Lezyonların Klinik Görünümüne Göre Hasta Sayısı

55 55 Öncesinde Sağaltım Görmüş mü? Evet : 39 Hayır : Hasta Sayısı Evet Hayır Grafik 4.11 Daha Önce Sağaltım Görüp Görmediklerine Göre Hasta Sayısı

56 56 Antibiyotik veya Glikokortikoit Tedavisi Görmüş mü? Evet : 9 Hayır : Hasta Sayısı Evet Hayır Grafik 4.12 Önceden Antibiyotik veya Glikokortikoit Tedavisi Görüp Görmediğine Göre Hasta Sayısı

57 57 Başka Hastalık Öyküsü Var mı? Diabetes mellitus : 5 Baskılanmış bağışıklık : 32 Beslenme yetersizliği : 1 Diğer : Hasta Sayısı Diabetes mellitus Baskılanmış bağışıklık Beslenme Yetersizliği Diğer Grafik 4.13 Başka Hastalık Öyküsü Olup Olmadığına Göre Hasta Sayısı

58 58 Tutulum Yüzdesi % 5 : 39 % 10 : 34 % 15 : 7 % 20 : 12 % 25 : 3 % 30 : 7 % 35 : 6 % 40 : Hasta Sayısı % 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% Tutulum Grafik 4.14 Tutulum Yüzdelerine Göre Hasta Sayısı

59 59 Birlikte Olduğu Dermatoz Seboreik Dermatit : 7 Tinea Pedis : 3 Onikomikoz : 2 Allerjik Dermatit : Hasta Sayısı Seboreik Dermatit Tinea Pedis Onikomikoz Allerjik Dermatit Grafik 4.15 Birlikte Olduğu Dermatozlara Göre Hasta Sayısı

60 60 5. TARTIŞMA Pityriasis versicolor, tüm dünyada yaygın olarak görülen, iyi huylu, tedaviye yanıt veren ancak nüksler gösteren yüzeyel bir mantar enfeksiyonudur. Bu enfeksiyonun etkeni olan Malassezia furfur, dimorfik, lipofilik bir maya mantarıdır. Malassezia furfur insanın normal florasında fırsatçı ve saprofitik olarak bulunmaktadır. Bu organizmanın ne zaman patojenite kazanıp enfeksiyon tablosuna yol açacağı kişisel ve çevresel pek çok faktöre bağlıdır (Champion et al.,2000). Biz yaptığımız çalışmada enfeksiyon tablosuna yol açan kişisel ve çevresel faktörlerin önemini, rollerini ve sonuçlarını inceledik. Çalışmamızda, Kasım 2000 ile Haziran 2001 tarihleri arasında Eşrefpaşa Belediye hastanesi, Atatürk Eğitim Hastanesi ve M.E.B. Atatürk Sağlık Eğitim Merkezi nin Dermatoloji Polikliniğine başvuran hastalardan 112 hastada Pityriasis versicolor tesbit edilmiş, tanıları nativ preperat hazırlanıp incelenerek doğrulanmıştır. Hastaların yaş bulguları göz önüne alındığında en çok yaş grubunda hastalığa rastlanmıştır. Ayrıca 21-25, 31-35, yaş grupları da bunu yakından izlemektedir. Çocukluk yaş grubuna giren 0-5 ile 6-10 yaş grupları içinde 1 hastamızın olması dikkat çekicidir. Hastalığın ortaya çıkmasında önemli rolü olan sebase bezler ancak puberte ile aktive olmaya başlar ve bunu yaşlılık dönemine kadar sürdürürler ( Mandell et al.,1995; Fobest,1969) yaş grubu içinde gördüğümüz 1 hastamızda aynı zamanda

61 61 beslenme yetersizliği ve baskılanmış bağışıklık tesbit edilmiştir(portev,1990). Elde ettiğimiz bulgulara göre bizim çalışmamızda da daha çok sebase bezlerin faaliyette olduğu ergenlik çağı, genç erişkin ve erişkin yaş gruplarını kapsayan gruplarda hastalık en fazla görülmüştür ve bu sonuçlar da bu konudaki çalışmalarla uyumludur ( Rippon, 1988). Hastalarımızın cinsiyetleri gözönüne alındığında hastaların 46 sı ( %41.1 ) kadın ve 66 sı ( %58.9 ) erkek olarak bulunmuştur. Erkek / Kadın oranı ise 1.4 olarak hesaplanmıştır. Değişik araştırmalarda bu oran bazen erkekler, bazen kadınlar lehine bazende eşit olarak bulunmuştur. Hastalığın erkekler veya kadınlar için bir yatkınlığı söz konusu değildir, eşit olmayan sayılar genellikle rastlantı sonucu ortaya çıktığı bildirilmiştir (Moschella and Hurley,1992). Hastaların mesleklere göre dağılımlarının genel olarak hastalıkla bir ilşkisi yoktur, başvuran hasta populasyonunun bir göstergesi olmaktadır. Ancak hastalığın aşırı terleme ve nemli ortam gibi (örneğin fırınlarda çalışanlar) riskleri bulunduğu bildirilmektedir (Grigoria et al.,1987). Bizim çalışmamızda bu tür mesleklere sahip olan hastalara rastlanmamıştır. Hastalık için zemin hazırlayan bir başka nokta da seboreik bünye ve hiperhidrozdur. Çalışmamızda bu konuya da yer verilerek hastalara seboreik, normal veya kuru cilt yapısına sahip olup olmadıkları araştırılmıştır. 71 hastanın (%63) normal, 33 hastanın (%30) seboreik, 8 hastanın (%7) kuru cilt yapısında olduğu tesbit edilmiştir. Hastalarımızın büyük çoğunluğu ise aşırı terlemeden

62 62 şikayetçi olmuşlardır. Bu bulgular terlemenin hastalığın oluşumundaki rolü ile uyum içinde bulunmuştur (Grigoria et al.,1987). Hastaların ciltlerinin güneş duyarlılıkları incelendiğinde başvuran P. versicolor hastalarının en çok Tip 3 cilt tipine sahip oldukları gözlenmiştir. Bunu Tip 4, Tip 5 ve Tip 2 izlemektedir. Bu aynı zamanda ülkemiz insanının cildinin güneş duyarlılığını da vurgulamaktadır. Tip 1 ve 2 daha çok kuzey ülkelerinin açık renk tenli insanlarının, Tip 5 ve 6 ise ekvatoral bölgenin koyu renk tene sahip insanlarının güneş duyarlılığını yansıtmaktadır. Hastalığın başlangıç zamanı ile doktora başvurma zamanı arasında geçen süre hastalara sorulduğunda bu sürenin 15 gün ile 10 yıl arasında değiştiği tesbit edilmiştir. 1 ay sonra doktora başvuran hasta sayısı 21 hasta ile en fazladır. Ancak 112 hastanın neredeyse yarısı aradan 1yıl, 2 yıl, 3 yıl, 5 yıl, hatta 10 yıl gibi sürelerin geçmesi sonunda doktora başvurmuşlardır. Bu da hastalığın kronik olduğunu ve hastaya görünüş dışında bir rahatsızlık vermediğini göstermektedir. Ancak bu uzun süre, hastalığın yayılmasına sebep olmaktadır. Yine hastalarımızın lezyon bölgeleri ile ilgili sonuçlarımıza bakılacak olursa, 3 anatomik bölge ve daha fazlasında tutulumu olan hastalarımızın büyük çoğunluğunun hastalığın başlangıcından uzun süre sonra doktora başvuran hastalarda görüldüğü anlaşılmaktadır. Bu bağlamda başvuru süresi ile lezyonların yaygınlığı ve tutulum yüzdeleri arasında doğru orantı olduğu anlaşılmıştır. Bu durum aynı zamanda hastalığın tedavisindeki başarı oranını da olumsuz

63 63 etkilemektedir, nüks riskini de artırmaktadır (Erbakan,1994; Faergeman,1979) Hastalığın vücut bölgelerindeki dağılımına bakılacak olursa sırasıyla en fazla sırt, boyun, göğüs, kol, karın olarak tutulum tesbit edilmiştir. Hastalığın tanımını yaparken de belirttiğimiz gibi gövdede, ön ve arka ter yarıklarında (sırt, göğüs) ve boyunda lokalize olması elde ettiğimiz sonuçlarla uyum içindedir (Champion et al.,2000; Moschella and Hurley,1992). 2 ve 3 anatomik bölgenin birlikte tutulum gösterdiği hastaların sayısı 41 olarak bulunmuştur ki bu da %36.6 ya karşılık gelmektedir. Hastaların doktora başvuru sürelerini tartışırken söylediğimiz gibi bu gruba giren hastalar doktora çok geç başvurmuşlar, lezyonları farklı anatomik bölgelere yayılmış ve tedavisi daha uzun sürecek olan, aynı zamanda da nüks riski yüksek olan hastalardır. Bu hastaların genellikle seboreik bünyeye sahip oldukları ve aşırı terlemeden de yakındıkları bildirilmiştir (Champion et al.,2000; Moschella and Hurley,1992). Hastalığın bir başka tartışma konusu da lezyonların pigmentasyon tipleridir. Genel olarak iki tipte, hiperpigmente ve hipopigmente olarak görülür. Çalışmamızda 62 hastada (%56) hiperpigmente, 38 hastada (%33.9) hipopigmente, 9 hastada (%8) eritematöz, 2 hastada (%1.8) hiper ve hipopigmente birlikte, 1 hastada da hipopigmente ve eritematöz birlikte görülmüştür. Pigmentasyon ile ilgili yapılan çalışmalarda da hiperpigmente lezyonlar çoğunlukta görülmektedir. Elde ettiğimiz sonuçlar önceki çalışmalarla uyum içinde bulunmuştur ( Fitspatrick et al.,1993; Mosclella and Hurley,1992; El Gothamy et al., 1975).