GİRİŞ HİDROKARBON VE UÇUCU MADDE ALIMLARI. Hidrokarbonlar. Sınıflama

Transkript

1 GİRİŞ HİDROKARBON VE UÇUCU MADDE ALIMLARI Dr. Elif Akdemir F.Ü. Acil Tıp AD 03/05/2005 Hidrokarbonlar; hidrojen ve karbon atomlarının meydana getirdiği, alifatik ve aromatik yapıda olan organik bileşiklerdir. Hidrokarbon içeren ürünler pek çok ev ve iş ortamında bulunur. Dikkat!Toksisiteleri yaşamı tehdit edebilir. Hidrokarbonlar Benzin Çakmak sıvıları Boyalar Boya çıkarıcılar Temizleyici ve cilalayıcı ajanlar Leke çıkarıcılar Yağlayıcılar Uçucu kimyasal sıvılar ve gazlar bazen, öfori yapıcı etkileri nedeniyle kötüye kullanılabilen maddelerdir. Yapıştıcı Benzin Bütan gazı ve trikloretilen Nitröz oksit Sınıflama Alifatik Hidrokarbonlar: Benzin Gazyağı (soba ve lambalar) Mineral yağları(cilalar) Petrol eteri (naphta) (çakmak sıvısı) Dizel yağlar(yağlayıcılar) N-heksan (plastik yapıştıcılar) Metan, bütan, propan Alifatik hidrokarbonlar; Acil servislerde maruziyeti en sık görülen hidrokarbondur. En sık komplikasyonu likit şeklinde alımlar sırasındaki aspirasyona bağlı pulmoner toksisitedir. Terebentin ve çam yağı gibi odun derivelerinin alımında ise SSS depresyonu riski fazladır 1

2 Aromatik Hidrokarbonlar: Benzen Toluen (uçak yapıştırıcı, plastik yapıştırıcı, akrilik boyalar) Ksilen (temizleyiciler) Halojenli Hidrokarbonlar: karbon tetra klorid (soğutucular, çözücüler) Kloroform (çözücüler) Metilen klorid (vernik, vernik cıkarıcı, sprey boyalar) Trikloroetilen (TCE) (leke çıkarıcılar) Trikloroeten (TCA) (leke çıkarıcılar) Tetrakloroetilen (kuru temizleme ajanları) Epidemiyoloji Aromatik ve halojenli hidrokarbonların maruziyeti ciddi sistemik toksisiteye neden olabilir. Güçlü SSS etkileri yanında kardiyovasküler, hepatik, renal ve hematolojik toksisiteleri de vardır. Alımlar iki yolla olur: GİS ve inhalasyon Birleşik Devletler de tüm kasıtsız çocuk zehirlenmelerinin % 3-10 unu içerir. En sık benzin, gazyağı, mineral yağı, çakmak sıvıları, terebentin ile Az gelişmiş kentlerde gazyağı ile zehirlenme oranı çocuklarda % arasındadır. Toksisitenin Belirlenmesi Hidrokarbonların toksisitelerinin ilişkili olduğu durumlar; Fiziksel karakteristikleri Kimyasal karakteristikleri Ek olarak pestisit ve ağır metal içermeleri Alım yolu Konsantrasyonları Alım dozu Viskozite ve yüzey gerilimi aspirasyon potansiyelinin belirlenmesinde major rol oynar. Düşük viskoziteli ve yüksek yüzey gerilimi olan hidrokarbonlarda aspirasyon riski daha azdır. Benzin, aromatik ve halojenli hidrokarbonlar gibi yüksek volatil özellikli ajanlarda önemli toksisite riski vardır. 2

3 Pulmoner Toksisit-1 Dermal maruziyetlerde toksisite lokal olup sistemik toksisite nadirdir. Hidrokarbonlar IV olarak kullanıldığında ilk-geçiş maruziyetine bağlı olarak pulmoner toksisite oluşabilir. Toksisite bulguları pulmoner, renal, kardiyak, hepatik, GİS,nörolojik, hematolojik ve dermal sistemlerin bir veya daha fazlasını içerebilir. Pulmoner komplikasyonlar özellikle aspirasyon hidrokarbon maruziyetinde en sık görülen yan etkidir. Tipik olarak çocuklar tarafından küçük miktarlarda kasıtsız olarak alınır.(evlerde bulunabilen alifatik hidrokarbonlar) Pulmoner Toksisite-2 Alifatik hidrokarbonların GİS den emilimi sınırlıdır. Toksisite düşük volatilitelilerde aspirasyon veya yüksek volatilitelilerde inhalasyon ile olur. Aromatik ve halojenli hidrokarbonlarda toksisite inhalasyon yolu ile olsa da GİS den emilimleri de fazladır (sistemik toksisite riski fazla). Pulmoner Toksisite-3 Aspirasyon alınan volüm ile ilişkili değildir(rat deneylerinde 0.2 ml gibi az miktarların bile yavaşça intratrakeal olarak verildiğinde pnömoni yaptığı görülmüştür). GİS den aspirasyon sonucunda pulmoner toksisite oluşmaz, alım sırasındaki aspirasyon sonucudur. Reflü sonucu pulmoner toksisite bildirilmemiştir. Pulmoner Toksisite-4 Hidrokarbon aspirasyonu direk parankim hasarı yaparak ve sürfaktan fonksiyonunu değiştirerek kimyasal pnömoniye neden olur. Pnömotoraks, pnömomediastinum, pnömatosel hidrokarbon aspirasyonu ile ilişkilidir. Diğer komplikasyonlar; bakteriyel süperenfeksiyon,ards ve ölümdür. Pulmoner Toksisite-5 Erken dönemde, trakeobronşial ağacın ve oral mukozanın irrtasyonuna bağlı olarak boğulur gibi öksürük ve dispne görülür. Fizik muayenede, homurtulu bir solunum, retraksiyon, takipne, taşikardi ve siyanoz görülür. Hastaların nefesinde hidrokarbon kokusu bulunabilir. 3

4 Pulmoner Toksisite-6 Oskültasyonda, solunum sesleri normal, azalmış veya yok olabilir. Weezing duyulabilir. 39 derece veya üzerinde ateş, 6-8 saat sonra veya başlangıçta görülebilir. Kangazı analizi hipoksiyi ve artmış alveoloarteryel oksijen gradientini gösterir. Pulmoner Toksisite-7 Şiddetli aspirasyonlarda, saatler içinde nekrotizan pnömoni veya hemorajik ödem gelişebilir. Daha az şiddetli hasarlarda semptomlar 2-5 gün içinde geriler ancak pnömatosel veya lipoid pnömoni aylar veya haftalar sürebilir. Lipoid pnömoniye bağlı ölümler bildirilmiştir. Pulmoner Toksisite-8 Göğüs radyografileri ile fizik muayene arasındaki korelasyon zayıftır. X-ray de aspirasyondan sonra 30 dakika gibi kısa bir sürede değişiklikler gözlenebilirken, semptomatik hastada aldatıcı bir biçimde normal de olabilir. Radyografik değişiklikler genellikle 2-6 saatte görülmeye başlar ve saat kadar sürer. Pulmoner Toksisite-9 Daha çok multilober tutulum ve sağ taraf tutulumu gözlenir. Radyogafik değişiklikler bilateral hiler bölge ile sınırlı olup akciğer bazalleri genellikle temizdir. Yüksek viskoziteli olan ajanların(mineral yağları,yağlayıcılar, katran) aspirasyonu zor olduğundan toksisiteleri daha azdır, ancak lipoin pnömoniye neden olabilirler. SSS Toksisitesi-1 SSS hasarı sistemik absorbsiyon sonucu direk toksisite veya aspirasyona sekonder gelişen şiddetli hipoksiye bağlıdır. Sistemik absobsiyon genellikle yüksek volatil özellikli petrol distilasyon ürünlerinin inhalasyonu sonucudur. 4

5 Sosyoekonomik düzeyi düşük ve (amerikan yerlileri gibi) daha çok çocuk ve genç erişkinler tarafından kötüye kullanılan volatil solventlerin, tekrarlayan soluma ile kullanımı inhalasyonu kolaylaştırarak hipoksi ve hiperkarbiyi arttırır. Pek çok hidrokarbonun lipitten zengin nöral dokuya doğal bir affinitesi vardır. İnhalasyon anestezikleriyle benzer davranırlar. Dozla ilişkili olarak görülen semptomlar; sersemlik,peltek konuşma,ataksi, letarji, koma, santral solunum depresyonudur. Hidrokarbonlar, SSS depressanı olmalarına karşılık başlangıçta eksitatör etki gösterirler.konvülziyon yapabilirler. Yine bu dönemde hallüsinasyon gibi algı değişiklikleri yapıp psikozu taklit edebilirler. Kronik SSS bulguları ise tekrarlayıcı baş ağrısı, serebellar ataksi, tremor, emosyonel labilite, mental durum değişiklikleri, bilişsel ve psikomotor yetersizliktir. Ensefalopati, tremor, miyoklonus, korea benzin koklama alışkanlığı ile ilişkilidir. N- heksan, metil n-bütil keton ve diğer altı karbonlu alifatik hidrokarbonlar karakteristik olarak retrograd aksonal dejenerasyon ve demiyelinizasyona bağlı periferal polinöropati yapar. Semptomlar maruziyetten aylar veya yıllar sonra başlayabilir. 5

6 GİS Toksisitesi Pek çok hidrokarbon intestinal olarak irritandır. Ağız ve boğazda yanıklara sebep olur. Abdominal ağrı, geğirti, bulantı, kusma ve diyare yapar. Kusma hastaların 1/3 ünde olur ve aspirasyon riskini arttırır. Kardiyak Toksisite Daha çok aromatik ve halojenli hidrokarbonlarla ilişkili olarak VF ve VT gibi yaşamı tehdit edici aritmiler görülebilir. Bütan ve mineral yağlar ve benzin gibi alifatik karışımların maruziyetinde disritmiler ve ani ölüm rapor edilmiştir. AV blok, bradikardi, kasıtlı volatil solventlerin alımı ile ilişkilidir. Hepatik Toksisite Halojenli hidrokarbon(kloroform, karbontetra klorür) maruziyetinde hepatik toksisite bildirilmiştir. 24 saat içinde karaciğer enzimlerinde yükselme ve saat içinde sarılık gelişebilir. Kronik maruziyetlerde siroz ve hepatoma gelişebilir. Renal ve Metabolik Toksisite Triklor etilen ve karbon tetra klorür gibi halojenli hidrokarbonlara bağlı akut renal yetmezlik bildirilmiştir. Mesleksel hidrokarbon maruziyeti Goodpasture sendromu gibi glomerulonefritler ile ilişkilidir. Renal ve Metabolik Toksisite Toluen toksisitesinde renal tubuler asidoz, normal anyon gaplı metabolik asidoz, hipokalemi, hipofosfatemi, rabdomiyoliz görülebilir. Hippürik asit ve benzoik asit metabolitlerinin birikimine bağlı yüksek anyon gaplı metabolik asidoz da gelişebilir(toluen). Hematolojik Toksisite Aplastik anemi, AML, multiple miyelom benzen ve aromatik hidrokarbonların kronik maruziyeti ile ilişkilidir. Hidrokarbon ilişkili hemoliz benzin, gazyağı, tetrakloretilen, ve mineral yağlarının akut alımı veya inhalasyonu ile bildirilmiştir. Tüketim koagülopatisi rapor edilmiştir. 6

7 Dermal Toksisite Lokal eritem, papül, vezikül, eksfoliatif dermatit. Hidrokarbon enjeksiyonuna bağlı steril apse ve selülit gelişebilir. Prürit ve egzematoid dermatit görülebilir. TEDAVİ-1 ABC Halojenli hidrokarbonlarda hastanın üzerinden şekerli bir koku gelir. Devamlı EKG monitörizasyonu sağlanır. Özellikle inhalasyon şeklinde maruziyetlerde disritmiler ortaya çıkmışsa kısa sürede ortaya çıkar. Hipotansiyon, agressif sıvı resüsitasyonu gerekir. TEDAVİ-2 Özellikle halojenli ve aromatik hidrokarbonların alımında disritmilerin önlenmesi için katekolaminler kullanılmamalıdır. Mental durum değişikliklerinde tiamin, glukoz, naloksan verilir. Hidrokarbonla bulaşık giysilerin tümü, kontaminasyonun devamını önlemek amacıyla olarak çıkarılmalıdır. TEDAVİ-3 Dermal kontaminasyon varsa su ve sabunla, göz kontaminasyonu varsa salin ile irrigasyon yapılır. Bu arada sekonder bulaşı önlemek için koruyucu eldiven giyilmelidir. Organofosfat ve ağır metal gibi ilave alımlar varsa spesifik antidot verilir. TEDAVİ-4 Pulmoner aspirasyon ve hipoksinin gösterilmesi için arteryel kan gazı ve göğüs radyogramları gerekir. Radyoopak madde içeren karbon tetra klorür ve klorlu hidrokarbon alımlarında abdominal radyografiler yararlı olabilir. Kc ve renal fonksiyon testleri CBC TEDAVİ-5 Metilen klorid alımında endojen CO düzeyini tesbit etmek için karboksi Hb düzeyi bakılmalıdır. 7

8 TEDAVİ-6 Gİ dekontaminasyon hidrokarbonun tipi ve alım yolu ile ilişkilidir. Alifatik hidrokarbon alımında Gİ dekontaminasyon gerekmez, çünkü bu ajanların GİS ten absorbsiyonu ve toksisitesi zayıf, aspirasyon riski sınırlıdır. Kusma yoksa ve 1-2ml/kg dan fazla alım varsa Gİ dekontaminasyon tavsiye edilir. TEDAVİ-7 Gİ dekontaminasyon önemli toksisite riski olan, ilave toksik ajan alımlarında, Gİ absorbsiyonu iyi olan ajanlarda yapılır. Neyazık ki bu ajanların alımında Gİ dekontaminasyonun yararına ilişkin yeterli veri yoktur. İnce bir NG tüp ile aspirasyon yapılabilir. TEDAVİ-8 Aktif kömür pek çok hidrokarbon alımında yararlı değildir. Kusma ve aspirasyon riskini arttırır. Osmotik katartikler gereksizdir. TEDAVİ-9 Pulmoner Tedavi: Nebulize oksijen pulmoner aspirasyonda yararlıdır. Bronkospazm varlığında β2-agonistler faydalıdır. PEEP ve CPAP bazen gerekebilir, ancak pnömotosel ve pnömotoraks açısından dikkatli olunmalıdır. TEDAVİ-10 Kortikosteroitler, bakteriyel süper enfeksiyon riskini arttırdığı için kontrendikedir. Antibiyotikler genellikle gerekmez. Notlar CCL4 alımında N-asetilsistein ve hiperbarik oxijen hepatotoksisiteyi önleyebilir. Metilen klorid maruziyetinde de hiper barik oxijen endikedir. Β-blokerler malign disritmilerin tedavisinde endikedir. Şiddetli intoksikasyonlarda hemodiyaliz denenebilir. 8

9 Sonuç Alifatik hidrokarbonların alımında hasta semptomatik ise yatış gerekir. Asemptomatik hastalar 6 saatlik gözlem sonunda akciğer grafisi normal ise taburcu edilebilir. Asemptomatik hastanın akc. grafisi anormal ise 24 saat takip edilebilir. TEŞEKKÜRLER 9