Akut bronşiyolit (AB), iki yaşından küçük çocuklarda sıklıkla viral ajanların neden

Transkript

1 DERLEME Hacettepe T p Dergisi 2005; 36:38-42 Akut bronfliyolitte tedavi Ebru Yalç n 1, U ur Özçelik 2 1 Uzman Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Göğüs Hastalıkları Ünitesi, Ankara 2 Prof. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Göğüs Hastalıkları Ünitesi, Ankara Akut bronşiyolit (AB), iki yaşından küçük çocuklarda sıklıkla viral ajanların neden olduğu, wheezing, hızlı solunum ve retraksiyonlar ile karakterize, bronşiyollerin inflamasyonu ile oluşan bir hastalıktır [1]. En sık etken respiratuar sinsityal virüs (RSV) tür, geç sonbahar ve kış aylarında epidemiler yapar. AB tanısı klinik olarak konulur ve klinik özelliklerine göre sınıflandırılır, bu sınıflandırma bebeğin izlemi ve tedavi yaklaşımı için gereklidir (Tablo 1). AB kendini sınırlayan benign bir hastalıktır, çoğunlukla özel bir tedavi gerektirmeden hafif şiddette geçirilir ancak bazen, özellikle altta yatan kardiyopulmoner hastalığı olan bebeklerde ağır ve ölümcül seyredebilir, AB li hastaların hastaneye sevk ve yatış kriterleri Tablo 2 de verilmiştir [1-3]. Semptomlar iki-üç günde pik yapar, 7-10 gün içerisinde giderek azalır, ancak öksürük iki-üç hafta siliyaların rejenerasyon zamanına kadar sürebilir. Tedavide amaç hidrasyonun ve oksijenizasyonun sağlanması, komplikasyonlar açısından bebeğin izlenmesidir [1,3]. Tedavisinde antibiyotiklerin yeri yoktur, göğüs fizyoterapisi, buhar tedavisi, öksürük kesici ve mukolitik ilaçlar önerilmez [1-3]. AKUT BRONfi YOL TTE OKS JEN Hastalığın ağırlığının belirlenmesinde ve izleminde oksijen satürasyonunun izlenmesi gerekmektedir. Monitörizasyon pulse oksimetre ile yapılabilir. Oksijen satürasyonunun %93 ün üzerinde tutulması önerilmektedir, böylece doku hipoksisi, kalp yetmezliği ve solunum sıkıntısının artması önlenmiş olur. Bu amaçla nemlendirilmiş oksijen nazal kanülle (maksimum akım hızı 2 L/dakika) ya da maske ile (minimum akım hızı 4 L/dakika) verilebilir. Beslenmesi de iyi olan bir bebekte oksijen satürasyonunun oda havasında %93 ve üzerinde seyretmesi taburculuk için yeterlidir [1,2]. Tablo 1. Akut bronşiyolitte sınıflandırma Hafif Orta Ağır Beslenme İyi İştahsız Beslenemez Apne Yok Yok Var Solunum sayısı/dakika < > 70 Nabız/dakika < > 160 Retraksiyonlar Hafif Orta Ağır SaO 2 > %93 %86-92 < %85 Siyanoz Yok Olabilir Var SaO 2 > % > 0.4 için gerekli FiO 2 FiO 2 : İnspire edilen havadaki oksijen yüzdesi. 38 H ACETTEPE T IP D ERG S

2 Akut bronfliyolitte tedavi Tablo 2. Akut bronşiyolitte hastaneye sevk ve yatış kriterleri Üç aydan küçük bebekler Gestasyonel yaşı 34 haftadan küçük bebekler Altta yatan kardiyopulmoner hastalık/immünyetmezlik olan bebekler Orta ve ağır akut bronşiyolitler Akciğer grafisinde atelektazi/konsolidasyon varlığı Hiperkarbi Yirmidört saat içerisinde acile tekrar başvuranlar AKUT BRONfi YOL TTE BESLENME ve SIVI Bebekler tolere edebildiği sürece beslenmeye devam edilir. Özellikle anne sütünün devamı çok önemlidir, ancak orta ve ağır bronşiyolitli hastalarda beslenmeyle solunum sıkıntısının artması ve aspirasyon riski nedeniyle intravenöz (IV) sıvı tercih edilmelidir. Bu bebekler kalp yetmezliği, dehidratasyon ve uygunsuz antidiüretik hormon sendromu açısından takip edilmelidir [2,3]. AKUT BRONfi YOL TTE BRONKOD LATÖR TEDAV AB de semptomlar astıma benzediği için tedavide ilk kullanılan ajan bronkodilatörler olmuştur, ancak yapılan randomize kontrollü çalışmalardan oluşan metaanalizde; hafif ve orta ağırlıktaki bronşiyolitlilerde klinik skoru düzeltmede kısa süreli orta derecede etkili olduğu, fakat oksijen satürasyonunu düzeltme, hastaneye yatışı engellemede ve hastaneden çıkmayı kolaylaştırmada iyileştirici etkisinin olmadığı gösterilmiştir [4,5]. Çünkü mukozal ödem, sekresyonların artışı, intraluminal inflamatuvar hücreler ve bronkospazm gibi faktörlerin tümünün AB de bronş obstrüksiyonuna neden olduğu bilinmektedir [4]. Bronkodilatör tedavinin bazen hipoksiyi ve solunum sıkıntısını arttırıcı etkisi de olduğu bilindiğinden, AB tablosunu ilk akut astım atağından ayırt etmek için tek doz denenebilir, fayda görmüyorsa tekrarlanmamalıdır [1,6]. İpratropium bromidin de AB de iyileştirici etkisinin olmadığı bilinmektedir [7]. AKUT BRONfi YOL TTE NHALE EP NEFR N Epinefrin hem alfa adrenerjik etkisiyle bronşiyol duvarında vazokonstrüksiyon yaparak ödem ve mukus oluşumunu azaltır hem de β 2 -agonist etkisiyle bronkodilatör etki sağlar. Bu çift etkisinden dolayı AB tedavisinde inhale olarak denenmeye başlanmış, ilk çalışmalarda etkisi olumlu bulunurken, Wainwright ve arkadaşlarının yapmış olduğu çok merkezli, randomize, çift-kör, plasebo kontrollü çalışmada çoğu RSV bronşiyoliti olan 194 ilk ataktaki hastaya inhale verildiğinde; epinefrinin oksijen ihtiyacı, tedavi sonrası klinik skor, Cilt 36 Say hastanede yatış süresi ve taburculuğa kadar geçen süre üzerinde iyileştirici etkisinin olmadığı gösterilmiştir [8-10]. Bu çalışmayla nebülize epinefrinin orta-ağır bronşiyolit tedavisinde faydalı olmadığı gösterilmiştir. Mull ve arkadaşlarının yapmış olduğu bir çalışmada ise bir yaşından küçük 66 orta ağırlıkta hasta alınmış; 34 hastaya inhale rasemik epinefrin, 32 hastaya inhale albuterol uygulanmış, sonuçta epinefrin grubunun acil poliklinikten daha çabuk taburcu olmasına rağmen klinik skor, oksijenizasyon, hastaneye yatış ihtiyacı, relaps oranı açısından iki grup arasında fark saptanmamış ve epinefrin albuterol tedavisinden daha etkili bulunmamıştır [11]. AKUT BRONfi YOL TTE KORT KOSTERO D AB de bronşiyal inflamasyonun semptomlara yol açtığı bilindiğinden kortikosteroid tedavisi de denenmiştir. RSV bronşiyolitli 150 infantta 1 mg/gün nebülize budesonid ile yapılan plasebo kontrollü bir çalışmada kısa ve uzun süreli iyileştirici etkisinin olmadığı gösterilirken, ağır RSV bronşiyolitli hastalarda oral prednizolonla yapılan plasebo kontrollü bir çalışmada akut ve uzun dönemli sonuçlar üzerine iyileştirici etkisinin bulunmadığı da gösterilmiştir [12,13]. Garrison ve arkadaşları tarafından 2000 yılında yapılan, altı randomize kontrollü çalışmadan oluşan bir meta-analizde; sistemik ve inhale kortikosteroidlerin hospitalize edilen AB li infantların tedavisinde iyileştirici etkisi olmadığı gösterilmiştir [14]. Ancak bazı otörler, AB tablosu akut astım atağından ayırt edilemiyorsa sistemik steroidin 1 mg/kg/gün, tek doz, üç gün verilebileceğini önermektedir [15]. AKUT BRONfi YOL TTE R BAV R N Ribavirin (1-β-D-ribafuranosil-l, 2, 4-triazol-3-karboksamid) RSV ye karşı geliştirilen virostatik bir antiviral ajandır. Viral mrna ekspresyonunu bozarak viral protein sentezini inhibe eder [2]. İnhalasyonla kullanılır ve bronşiyollere ulaşabilmesi için 1 µm çaplı partiküllere ayrılması gerektiğinden kullanımı için özel nebülizatöre (SPAG) ihtiyaç vardır. Tedavi 6 g/gün, üçyedi gün boyunca günde saat yapılır, çevredeki hamile sağlık personeli için teratojeniktir [2]. Uygulama problemleri ve çok pahalı oluşu nedeniyle kullanımı kısıtlanmıştır [16]. Yapılan randomize kontrollü çalışmalarda RSV bronşiyolitli entübe infantlarda ventilatörde kalış süresini kısalttığı, ancak mortalite üzerine etkisi olmadığı gösterilmiştir, ancak bu çalışmalarda kontrol grubuna serum fizyolojik inhale ettirildiğinden tedavi grubunun gerçekten ribavirinden mi fayda gördüğü kesinlik kazanmamıştır [17-20]. Cochrane Library de, 2003 yılında yer alan bir meta-analizde ribavirinin RSV bronşiyolitinde kullanılmasını destekleyecek düzeyde 39

3 Yalç n ve Özçelik kanıt yoktur denmektedir [21]. American Academy of Paediatrics ribavirinin mortalite riski yüksek vakalarda denenebileceği görüşündedir (Tablo 3) [2,5]. AKUT BRONfi YOL TTE ANT B YOT K Antibiyotikler antiviral etkisi olmadığı bilinmesine rağmen sık reçetelenen ilaçlardır. Etkenin virüsler olduğu bilinen AB de tedavi edici etkisi yoktur [22]. AB de antibiyotik tedavisi toksik tabloda bir hastada, yüksek ateş, akciğer grafisinde konsolidasyon, lökositoz ve periferik yaymada sola kayma gibi bakteriyel infeksiyonu kuvvetle düşündüren bulgular varsa tüm kültürler alındıktan sonra başlanabilir [2]. Tablo 3. Akut bronşiyolitte ribavirin kullanma endikasyonları Konjenital kalp hastalığı Bronkopulmoner displazi, kistik fibrozis gibi altta yatan kronik akciğer hastalığı İmmünyetmezlik Ağır dereceli akut bronşiyolit (ventilatörde ya da değil) Altta yatan nörolojik/metabolik hastalığı olup, altı haftadan küçük yaşta olup hastaneye yatırılmış bebeklerde AKUT BRONfi YOL TTE YEN TEDAV LER Yapılan küçük çaplı çalışmalarla bronkodilatör ve immünmodülatör olan nitrik oksitin, solunum yolu epitelinin rejenerasyonunu hızlandıran vitamin A nın, immünmodülatör etkili IFN-α nın, IV immünglobulinin ve rekombinant human DNAse ın AB tedavisinde etkili olmadığı gösterilmiştir [3-24]. Helyum ve oksijen gazlarının karışımıyla elde edilen inhale Heliox tedavisi ile yapılan randomize kontrollü çalışmalarda entübe olmayan ağır bronşiyolitlerde bu karışımın yoğun bakımda yatış süresini kısalttığı, klinik skorda düzelmeye yol açtığı gösterilmiştir [25]. Çünkü Heliox AB de direnci artmış hava yolları içindeki türbülan hava akımını düzenleyerek solunum iş gücünü düzeltmektedir. AB li hastalarda akut solunum sıkıntısı sendromu olmasa bile sürfaktan miktarının ve fonksiyonunun azaldığı gösterilmiştir, RSV için opsonizasyon görevi de gören sürfaktanın replasmanı ventilatördeki AB li hastalarda ventilatörde ve yoğun bakımda kalış süresini kısaltmıştır [20]. Heliox ve sürfaktan tedavileri ümit vericidir, ancak AB tedavisinde rutin kullanılabilmeleri için daha geniş ve iyi düzenlenmiş çalışmalara ihtiyaç vardır [3,20]. Davison ve arkadaşlarının yapmış olduğu meta-analizde ventilatöre ihtiyaç gösteren AB li hastalarda kullanılan tedavi yaklaşımlarının etkinliği gözden geçirilmiştir. Onaltı randomize kontrollü çalışmanın incelendiği bu meta-analizde sürfaktan tedavisinin mekanik ventilatörde kalış ve yoğun bakımda kalış süresini anlamlı derecede kısalttığı, ribavirin tedavisinin de mekanik ventilatörde kalış süresini kısalttığı bulunmuş, sürfaktan tedavisinin ümit verici, ribavirin tedavisinin de faydalı olabileceği yorumu yapılmıştır [20]. AKUT BRONfi YOL TTE KL N K SINIFLANDIRMAYA GÖRE TEDAV PLANI Hafif dereceli akut bronşiyolitte tedavi Aileye solunum sıkıntısı semptomları anlatılıp, beslenme önerileriyle yakın dönemde kontrole çağırılmak üzere hasta eve gönderilir. Aileye sık el yıkanmasının ve bebeğin ayrı tutulmasının söylenmesi diğer bireylere bulaşı önleyecektir. Antibiyotik, antihistaminik, oral dekonjestanlar ve nazal vazokonstrüktörlerin de tedavide etkisi yoktur [1,3,16,26]. Orta dereceli akut bronşiyolitte tedavi Hastaneye sevk edilir, yatış gerekebilir (Tablo 2). Oksijen desteği, monitörizasyon, oral alamayacak hastalara IV sıvı başlanır. Hasta komplikasyonlar açısından izlenir, inhale salbutamol ve/veya sistemik steroid denenebilir, fayda görmüyorsa devam ettirilmemelidir [1,3,26]. Ağır dereceli akut bronşiyolitte tedavi Hasta YBÜ ye yatırılır. Kan gazı izlemi ve kardiyopulmoner monitörizasyon gereklidir. Tedavi edici ajanlardan inhale salbutamol, sistemik prednizolon denenebilir. Ribavirin ve Heliox ülkemizde olmayan, ancak yapılan çalışmalarda ağır AB li ventilatördeki vakalarda klinik faydasının gösterildiği ajanlardır. Ağır AB li ventilatöre bağlanan ve diğer tedavilerden fayda görmeyen hastalara sürfaktan da denenebilir [20,21,26]. Ventilatöre bağlanması gereken hastalarda ekspiryum için yeterli zaman bırakılmalıdır, barotravmayı önlemek için ph 7.25 in üzerinde tutulacak şekilde PaCO 2 nin yüksek kalmasına permissive hypercapnia izin verilebilir [2]. AB çoğu hastada hafif geçirilen, kendi kendini sınırlayan bir hastalıktır. Hastalığı daha ağır geçirenlerde oksijen, sıvı desteği, komplikasyonların izlem ve tedavisi yeterli olmaktadır [2,5]. Bugün için elimizdeki kanıtlarla bronkodilatör, kortikosteroid ve inhale epinefrinin tedavide iyileştirici etkisinin olmadığı bilinmektedir. Ancak çalışmaların sayısı ve kalitesi arttıkça AB de tedavi yaklaşımları da değişecektir. Hekimlerin tedavi seçeneklerine hasta bazında karar vermeleri, ayırıcı tanı yapmaları ve bu ajanları kullandıklarında iyileştirici etki görmedilerse ısrarcı olmamaları önerilir [26]. AB de önerilen tedavi şeması Şekil 1 de verilmiştir [1-3,20,26,27]. 40 H ACETTEPE T IP D ERG S

4 Akut bronfliyolitte tedavi Hafif dereceli hastalık Orta dereceli hastalık Ağır hastalık Evde tedavi Solunum sıkıntısı bulguları anlatılır Beslenme önerileri Kontrole çağırılır Hastaneye sevk Oksijen satürasyonu > %93 olacak şekilde nazal O 2 verilir IV sıvı Salbutamol inhale* Prednizolon (1-2 mg/kg/gün, iki-üç gün) PO Düzelme Yanıt var Tedaviye devam et Hastaneye yatır (YBÜ) Kan gazı izlemi Solunum desteği-iv sıvı Nebülize salbutamol* Prednizolon PO Sürfaktan? Ribavirin? Heliox? Solunum yetmezliği Ventilatör tedavisi** * Bir kez verilen nebülizatörle inhale salbutamol tedavisine (0.15 mg/kg/doz) yanıt yoksa tedaviye devam edilmez. Yanıt varsa ihtiyaç olduğu sürece belli aralıklarla tekrarlanabilir. ** Mekanik ventilasyon gerektiren durumlar; Parametreler Solunumsal PaCO 2 PaO 2 (maksimum konsantrasyonda oksijen verilirken) Bulgular Apne, solunum eforunun yetersiz kalması, artmış solunum eforuna ikincil tükenmeye gidiş Yenidoğan: > mmhg Çocuk: > mmhg Hızlı yükselme (> 5 mmhg/saat) Yenidoğan: < mmhg Çocuk: < mmhg Şekil 1. Akut bronşiyolit tedavi şeması (27 no lu kaynaktan modifiye edilmiştir). Cilt 36 Say

5 Yalç n ve Özçelik Kaynaklar 1. Fitzgerald DA, Kilham HA. Bronchiolitis: assessment and evidence-based medicine. MJA 2004; 180: Hodge D, Chetcuti PAJ. RSV: management of the acute episode. Paed Respir Rev 2002; 1: Steiner RWP. Treating acute bronchiolitis associated with RSV. Am Fam Physician 2004; 69: Kellner JD, Ohlsson A, Gadomski AM, et al. Efficacy of bronchodilator therapy in bronchiolitis. Arch Pediatr Adolesc Med 1996; 150: King VJ, Viswanathan M, Bordley C, et al. Pharmacologic treatment of bronchiolitis in infants and children. Arch Pediatr Adolesc Med 2004; 158: Ho L, Collis G, Landau LI. Effect of salbutamol on oxygen saturation in bronchiolitis. Arch Dis Child 1991; 66: Henry RL, Milner AD, Stokes GM. Ineffectiveness of ipratropium bromide in acute bronchiolitis. Arch Dis Child 1983; 58: Kirstiansson S, Lodrup CKC, Wennergren G, et al. Nebulised racemic adrenaline in the treatment of acute bronchiolitis in infants and toddlers. Arch Dis Child 1993; 69: Menon K, Sutcliffe T, Klassen TP. A randomised trial comparing the efficacy of epinephrine with salbutamol in the treatment of acute bronchiolitis. J Pediatr 1996; 126: Wainwright C, Altamirano L, Cheney M, et al. A multicenter, randomized, double-blind, controlled trial of nebulized epinephrine in infants with acute bronchiolitis. N Engl J Med 2003; 349: Mull CC, Scarfone RJ, Ferri LR, et al. A randomized trial of nebulized epinephrine vs. albuterol in the ED treatment of bronchiolitis. Arch Pediatr Adolesc Med 2004; 158: Cade A, Brownlee KG, Conway SP, et al. Randomised placebo controlled trial of nebulised corticosteroids in acute RSV bronchiolitis. Arch Dis Child 2000; 8: Bulow SM, Nir M, Levin E, et al. Prednisolone treatment of RSV infection: a randomized controlled trial of 147 infants. Pediatrics 1999; 104:E Garrison MM, Christiakis DA, Harvey E, et al. Systemic corticosteroids in infant bronchiolitis: a meta-analysis. Pediatrics 2000; 105:E Covar RA, Spahn JD. Treating the wheezing infant. Pediatr Clin North Am 2003; 50: Black CP. Systematic review of the biology and medical management of RSV infection. Respir Care 2003; 48: Law BJ, Wang EE, Mac Donald N, et al. Does ribavirin impact on the hospital course of children with RSV infection? An analysis using the pediatric investigators collaborative network on infections in Canada RSV database. Pediatrics 1997; 99:E Hall CB, McBride JT, Gala CL, et al. Ribavirin treatment of RSV infection in infants with cardiopulmonary disease. JAMA 1985; 253: Guerguerian AM, Gauthier M, Lebel MH, et al. Ribavirin in ventilated RSV bronchiolitis. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: Davison C, Ventre KM, Luchetti M, et al. Efficacy of interventions for bronchiolitis in critically ill infants: a systematic review and meta-analysis. Pediatr Crit Care Med 2004; 5: Randolph AG, Wang EEL. Ribavirin for RSV infection of the lower respiratory tract. In: The Cochrane Library, Issue 4, Chichester, UK: John Wiley and Sons Ltd. 22. Friis B, Andersen P, Brenoe E, et al. Antibiotic treatment of pneumoniae bronchiolitis. A prospective randomised study. Arch Dis Child 1984; 59: Sung RY, Yin J, Oppenheimer SJ, et al. Treatment of RSV infection with recombinant interferon alpha-2a. Arch Dis Child 1993; 69: Chipps BE, Sullivan WF, Portnoy JM. Alpha-2a interferon for treatment of bronchiolitis caused by RSV. Pediatr Infect Dis J 1993; 12: Hollman G, Shen G, Zeng L, et al. Helium-oxygen improves clinical asthma scores in children with acute bronchiolitis. Crit Care Med 1998; 26: Dayan PS, Roskind CG, Levine DA, et al. Controversies in the management of children with bronchiolitis. Clin Ped Emerg Med 2004; 5: Çokuğraş H, Karadağ B, Dağlı E ve ark. Akut bronşiyolit tanı ve tedavi rehberi. Toraks Dergisi 2002; 3: H ACETTEPE T IP D ERG S