AİLE HEKİMLİĞİ UYGULAMASINDA AİLE HEKİMİNİN ÖZELLİKLERİNİN HASTA MEMNUNİYETİNE ETKİSİ

Transkript

1

2 AİLE HEKİMLİĞİ UYGULAMASINDA AİLE HEKİMİNİN ÖZELLİKLERİNİN HASTA MEMNUNİYETİNE ETKİSİ Zennure KARADAĞ 1, Belgin AYDINTAN 2, Sabahattin AYDIN 3 1 Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, 2 Gazi Üniversitesi İktisadi ve İdari Bilimler Fakültesi, 3 Sağlık Bakanlığı Müsteşar Yardımcısı zennure.karadag@saglik.gov.tr,abelgin@gazi.edu.tr,sabahattin.aydin@saglik.gov.tr ÖZET Türkiye de mevcut sağlık sistemi ile üretilen sağlık hizmetleri kontrol edilememiş ve birinci basamak sağlık hizmetleri etkin hale getirilememiştir. Bu nedenle etkin ve verimli sağlık hizmeti sunma açısından Sağlıkta Dönüşüm Programı ile sağlık sisteminde değişikliğe gidilmek istenmiştir. Aile hekimliği uygulaması da Sağlıkta Dönüşüm Programının ana bileşenlerinden biridir. Bu uygulama ile birinci basamak sağlık hizmetlerinin çağdaş bir yaklaşımla yeniden düzenlenmesi, yaygınlaştırılması ve tüm toplum bireyleri tarafından tercih edilebilir bir şekilde sunulması hedeflenmektedir. Bu uygulamayla birlikte kişiler, belli sınırlar içerisinde, istediği hekimden sağlık hizmetini alabilme hakkına sahip olmuşlardır. Birinci basamak sağlık hizmetlerinin yaygın olarak kullanılmasına olanak sağlayan aile hekimliği uygulamasında hasta memnuniyetinin önemi tartışılmazdır. Bu araştırmayla, Düzce ilinde aile sağlığı merkezlerine başvuran hastaların aile hekimlerinden memnuniyetleri değerlendirilerek, aile hekiminin sosyo-demografik özelliklerinin bu memnuniyete etkisi ölçülmüştür. Bu amaçla Düzce ili nde araştırmanın yapıldığı 7 aile sağlığı merkezinde bulunan 34 aile hekiminin ankete katılmayı kabul eden 25 er hastası rastgele örnekleme yoluyla seçilmiş ve toplamda 850 hastayla yüzyüze görüşülerek anketler uygulanmıştır. Aile hekimlerinin sosyodemografik bilgileri oluşturulan bir form aracılığı ile toplanmıştır. Araştırma 2006 yılı Haziran ayında yapılmıştır. Araştırma sonucunda; hastaların aile hekimlerinden memnuniyetinin, aile hekiminin sosyodemografik özelliklerinden (cinsiyet, ünvan, toplam çalışma süresi, askeri yükümlülük ve aile hekimin birlikte çalıştığı aile sağlığı elemanının kadro durumu) etkilendiği görülmüştür. Aile hekiminin erkek, uzman, meslekte kıdemli, askerliğini yapmış ve sözleşmeli aile sağlığı elemanı ile çalışıyor olması hasta memnuniyetini etkilemiştir. Anahtar Sözcükler: Aile hekimliği uygulaması, hasta memnuniyeti. GİRİŞ Türkiye de sağlık hizmetleri, Cumhuriyet in kuruluşundan bu yana ülkenin öncelikli sağlık sorunları dikkate alınarak planlanmış ve yürütülmüş, 1950 li yılların sonunda ise bu toplumsal sağlık anlayışını yatay programlarla ve topluma en yakın yerlerde hizmete dönüştürebilmek için çok önemli politikalar geliştirilmiştir. Bu politikalar doğrultusunda 1961 yılında sağlık hizmetleri sosyalleştirilmiştir. Dünya bu yaklaşımı yaklaşık 20 yıl sonra, 1978 yılında Alma-Ata Konferansı nda benimsemiş ve tüm ülkeler sağlık politikalarını Temel Sağlık Hizmetleri yaklaşımıyla yeniden düzenlemek üzere taahhütte bulunmuşlardır (Dinçer, 2006:69). 561

3 Türkiye de hiçbir şekilde mevcut sağlık sistemi ile üretilen sağlık hizmetleri kontrol edilememiş ve birinci basamak sağlık hizmetleri etkin hale getirilememiştir. Bu nedenle etkin ve verimli sağlık hizmeti sunumu açısından, Sağlıkta Dönüşüm Programı ile sağlık sisteminde değişikliğe gidilmek istenmiştir. Mevcut sistemden vazgeçilerek aile hekimliği uygulamasına geçiş benimsenmiştir. Birinci basamak sağlık hizmetlerinin doğru yapılandığı ve yeterli kalitenin sağlandığı durumlarda sağlık sorunlarının %90 ına yakın bir bölümünün birinci basamakta çözümlenebileceği bugün bilinen bir gerçektir (Karadağ, 2007:1-9). Bu uygulamaya ilk olarak tarihinde Düzce ilinde pilot olarak başlanılmış ve tarihinde 10 ilde daha pilot olarak uygulanmasına karar verilerek toplam 11 ilde aile hekimliği uygulamasına geçilmiştir. Bu uygulama ile Sağlıkta Dönüşüm Programı nın bileşenlerinden Birinci Basamak için Aile Hekimliğinin Uygulamaya Konulması alt bileşeni pilot olarak hayata geçirilerek böylece hayata geçen ilk alt bileşen olmuştur. Türkiye de pilot olarak uygulanmakta olan aile hekimliği uygulaması kişisel hekimlik uygulamasıdır. Kişisel hekimlik uygulamasının en önemli özelliği kişi odaklı olmasıdır. Yani sağlık hizmeti alan kişilerin ihtiyaç ve isteklerinin göz önünde bulundurulmasıdır. Birinci basamak sağlık hizmetlerinin yaygın olarak kullanılmasına olanak sağlayan aile hekimliği uygulamasında hasta memnuniyetinin önemi tartışılmazdır (Karadağ, 2007:2). Teknolojinin ilerlemesi etkisini en hızlı sağlık sektöründe göstermektedir. Tıbbi donanımda en ileri teknolojiyi kullanırken hizmet anlayışında iyileşmenin sağlanamaması sağlık sektörünün çelişkisi olarak görülmektedir. Sağlık sektöründe ileri teknolojinin kullanılması, kaliteli sağlık bakım isteğinin yaygınlaşması bireylere ve topluma kaliteli sağlık hizmeti verilmesini gündeme getirmektedir (Tezcan, Altuntaş ve Yeşildal, 1999: ). Düşük kalitedeki hizmet hastaların geç iyileşmesine ve maliyetin artmasına sebep olmaktadır. Sağlık sistemindeki kalitesiz hizmet, kaliteyi ve hasta memnuniyetini ön plana çıkaran özel sağlık sektörünü ya da yurt dışını tercihini gündeme getirmektedir. Bu da sistemin çökmesine neden olmaktadır (Andalep, 2001: ). Hasta memnuniyeti, sağlık kurumlarında verilen hizmetin kalitesini değerlendirmede dikkate alınması gereken temel kriterlerden biridir. Leebov ve Scott sağlık kurumlarında hasta memnuniyetinin insancıl nedenler, ekonomik nedenler, pazarlama ve etkililik olmak üzere dört nedenden dolayı önem taşıdığını ileri sürmektedirler (Leebov ve Scott, 1994:16). Hasta memnuniyeti araştırmalarının üzerinde durdukları boyutların incelenmesi sonucunda, literatürde, hastaların memnuniyetlerini değerlendirmelerinde, genelde dokuz boyutun kullanıldığı ortaya konulmuştur. Bunlar (Esatoğlu, 1997:41); Hasta-doktor ilişkisi, Hasta-hemşire ilişkisi, Hasta-diğer hastane personeli ilişkisi, Bilgilendirme, Beslenme hizmetleri, Fiziksel ve çevresel koşullar, Bürokratik İşlemler, Güven ve Ücrettir. Tıp biliminin doğuşundan bu yana, hastalarla hekimleri arasında, çok özel ve yakın bir ilişkinin var olduğu kabul edilmektedir. Memnuniyet araştırmaların sonuçlarında, hastalar için birimin öbür hizmetlerine göre hekimlerin kişisel ve teknik becerilerinin daha önemli olduğu görülmüştür. Çok sayıda araştırmada hekim davranışının sağlık çıktılarını, özellikle de hasta doyumunu etkilediği belirlenmiştir (Üzüm, 1999:42). Doktor hasta ilişkisinin doktor açısından önemli olmasının nedeni, bu ilişkinin hastanın doktorunu tekrar tercih etmesinde önemli rol oynamasıdır (İşnas ve Tatar, 1999:77). Doktor davranışı, hasta memnuniyetini önemli derecede etkilediği gibi, verilen hizmetin etkililiğini de arttırmaktadır. Hasta ve doktor arasında olumlu ilişkiler kurulduğu zaman hastalar hekimlerin önerilerine eksiksiz uymakta ve tedavilerine ara vermemektedirler (İşnas, 1998:5-6). Doktorlar hastanın sırdaşıdır. Hastalar çoğu zaman aile bireylerinden sakladıkları problemlerini doktoruyla paylaşmaktadırlar. Bu nedenle acil durumlarda veya ihtiyaç halinde 562

4 kolaylıkla arayabileceği doktoru bulmak, hastayı psikolojik olarak rahatlatır ve hastaya güven verir ( GEREÇ VE YÖNTEM Hasta memnuniyetinin değerlendirilmesine yönelik bu araştırma için aile hekimliği uygulamasının pre-pilot olarak tarihinde uygulanmaya başlandığı Düzce ili seçilmiştir. Düzce ilinde aile sağlığı merkezlerine 2006 yılı Haziran ayında başvuran hastalar araştırmanın evrenini oluşturmuştur. Düzce ilindeki tüm aile sağlığı merkezlerinde bu araştırmayı yürütmek maliyet ve zaman yönünden zor olduğu için sınırlılıklara gidilmiş, kent kır ayrımı ve sosyo ekonomik gelişmişlik göstergeleri dikkate alınarak Düzce ilini temsil edecek şekilde 7 Aile Sağlığı Merkezi(ASM) belirlenmiştir. Tablo 1. Düzce İli İlçelerinin Sosyo Ekonomik Gelişmişlik Sıralaması DÜZCE 872 ilçe içindeki Gelişmişlik Sırası Gelişmişlik Grubu Gelişmişlik Endeksi Merkez ,11568 Gümüşova ,87346 Akçakoca ,69084 Kaynaşlı ,46294 Cumayeri ,37792 Çilimli ,11615 Gölyaka , Yığılca ,78858 Kaynak: Tablo 2. Araştırmanın Yapılacağı Yerleşim Yerlerinde Bulunan ASM Sayısı ve Araştırmanın Yapılacağı ASM leri *ASM Sayısı Araştırmanın Yapılacağı ASM leri Merkez 18 Akçakoca 2 1 nolu ASM Kaynaşlı 1 Kaynaşlı ASM Yığılca 1 Yığılca ASM Kaynak: *Düzce Sağlık Müdürlüğü nolu ASM, 6 Nolu ASM, Konuralp ASM ve Duraklar ASM Düzce ilinde bulunan 31 ASM den 7 si bu şekilde belirlendikten sonra seçilen ASM lerde görev yapan aile hekimi sayısı tespit edilmiş ve her aile hekiminin ankete katılmayı kabul eden 25 hastası rastgele örnekleme yoluyla seçilerek toplamda 850 hastaya araştırmada kullanılan anket formu uygulanmıştır. Ayrıca aile hekimlerinin sosyo demografik özelliklerin hasta memnuniyetinde etkili olup olmadığını incelemek için araştırma kapsamındaki 7 ASM de görev yapan aile hekimlerinin sosyo demografik bilgileri, oluşturulan bir form aracılığı ile toplanmıştır. Hastaların aile hekiminin kim olduğu; hastalara uygulanan anket formunda ve aile hekimlerinin demografik bilgilerinin toplandığı formda yer alan Aile Hekimi No su ile takip edilmiştir. 563

5 Tablo. Araştırmanın Yapılacağı ASM lerinde Görevli Aile Hekimi Sayısı, ASM lerinin Aylık Ortalama Hasta Sayısı ve ASM lerinde Yapılacak Anket Sayısı Aylık Ortalama AİLE SAĞLIĞI Toplam Hasta **Yapılacak Anket Hekim Sayısı MERKEZLERİ Sayısı(Ocak-Şubat- Sayısı Mart 2006 ort) Merkez 3 Nolu ASM 7(1 izinli) Merkez 6 Nolu ASM Duraklar ASM Konuralp ASM 4(1 izinli) Akçokoca 1 Nolu ASM 6(1 izinli) Kaynaşlı ASM Yığılca ASM Toplam 37(34) Kaynak: Düzce Sağlık Müdürlüğü **Yapılacak anket sayısı belirlenirken ASM lerde görevli aile hekimi sayısı baz alınmış, her aile hekiminin 25 hastası ile anket yapılmıştır. Anketi oluşturan soruların değişik konulara ait olmalarından ötürü, her bir sorunun hangi alana (boyuta) ait olduğunu belirlemek amacıyla Faktör analizi uygulanmıştır. Bu analiz sonucunda tüm soruların altı boyutta incelenebileceğine karar verilmiştir. Bu çalışmada ise sadece aile hekiminden memnuniyet boyutunun soruları kullanılmıştır. Ankette sadece bu boyutu ölçen 16 soru bulunmaktadır. Hastaların aile hekimlerinden memnuniyetini ölçen soruların yer aldığı bu boyutun güvenirlilik katsayısı (Standartlaştırılmış Cronbach alfa katsayısı) olarak bulunmuştur. Anket formunda hastaların sağlık hizmetlerini değerlendirmelerini içeren sorularda 5 li Likert tipi ölçekleme kullanılmıştır. BULGULAR Sosyo-Demografik Bulgular Araştırma kapsamına giren hastaların kayıtlı oldukları aile hekimlerinin sosyo demografik değişkenlere göre dağılımı Tablo 4 de verilmiştir. 564

6 Tablo. Hastaların Kayıtlı Oldukları Aile Hekimlerinin Sosyo Demografik Değişkenlere Göre Dağılımı Aile Hekimlerinin n % Erkek ,6 Cinsiyet Kadın ,4 Toplam ,0 Evli ,9 Medeni Durum Bekar ,1 Toplam ,0 Aile Hekimi(pratisyen) ,1 Ünvan Aile Hekimi Uzmanı 50 5,9 Toplam , ay ,5 Birinci Basamakta ay ,5 Çalışma Süresi 25 ay ve üzeri ,0 Toplam , ay , ay ,5 Toplam Çalışma Süresi 25 ay ve üzeri ,8 Askerlik Yükümlülüğü Toplam ,0 Yok ,2 Var ,4 Kadın Aile Hekimi Hastası ,4 Toplam ,0 Aile Sağlığı Elemanının Sözleşmeli ,4 Kadro Durumu Görevlendirme ,6 Toplam ,0 Tablo 4 de görüldüğü gibi; anketi cevaplayan hastaların %70,6 sının (n 600) kayıtlı olduğu aile hekimi erkek, %29,4 ünin (n 250) aile hekimi ise kadındır. Hastaların % 52,9 unun (n 450) kayıtlı olduğu aile hekimi evli, %94,1 inin (n 800) kayıtlı olduğu aile hekimi pratisyen hekim, %50 sinin (n 425) kayıtlı olduğu aile hekiminin birinci basamakta çalışma süresi 25 ay ve üzeri, %61,8 inin (n 525) kayıtlı olduğu aile hekiminin toplam çalışma süresi 25 ay ve üzeridir. Ayrıca anketi cevaplayan hastaların %32,4 ünün (n 275) kayıtlı olduğu aile hekiminin askerlik yükümlülüğü vardır. Hastaların %29,4 nün (n 250) aile hekimi kadın olduğundan bu hastaları değerlendirme dışında bıraktığımızda erkek aile hekimleri içinde % 45,8 inin askerlik yükümlülüğünün olduğu görülecektir. Anketi cevaplayan hastaların %67,6 sının (n 575) kayıtlı olduğu aile hekiminin birlikte çalıştığı aile sağlığı elemanı görevlendirmeli iken, %32,4 ünün (n 275) birlikte çalıştığı aile sağlığı elemanı sözleşmelidir. 565

7 Aile hekimlerinin sosyo demografik özellikleri ile hasta memnuniyeti arasındaki etkileşim istatiksel olarak analiz edilmiş ve sonuçlar Tablo 5 de gösterilmiştir. Tablo. Hastaların Memnuniyet Düzeyleri ile Kayıtlı Oldukları Aile Hekimlerinin Sosyo Demografik Özellikleri Arasındaki İlişki Aile Hekimlerinin Özellikleri n X Std. Sp. f/t/z/ X 2 p Erkek 600 3,6893,5078 Cinsiyet Kadın 250 3,5960,4444 Medeni Durum Evli 450 3,6927,5146 Bekar 400 3,6272,4627 Ünvan Pratisyen Hekim 800 3,6415,4824 Uzman Hekim 50 3,9882,5264 Mezun Olunan Üniversite Ankara,Izmir,Istanbul,Bursa 400 3,6859,5482 Diğer 450 3,6405, ,6995,4318 Mezun Olunan Yıl ,6812, ve sonrası 300 3,6112,5110 Toplam 850 3,6619, ay 200 3,6244,5580 Birinci Basamakta Çalışma ay 225 3,6439,4781 Süresi 25 ay ve üzeri 424 3,6894,4647 Toplam 849 3,6620, ay 125 3,5558,4879 Toplam Çalışma Süresi ay 200 3,6312, ay ve üzeri 525 3,6988,4928 Toplam 850 3,6619,4916 Askerlik Yükümlülüğü Yok 325 3,7526,4942 Var 275 3,6145,5145 Birlikte Çalışılan Aile Sağlığı Sözleşmeli 275 3,7234,5178 Elemanının Kadro Durumu Görevlendirme 575 3,6324,4763-2,697,007 1,941,053-4,904,000-1,620,105 5,231,073 5,667,059 4,827,008 3,345,001 2,532,012 Analiz sonucunda p 0,05 düzeyinde hastaların memnuniyet düzeyleri ile kayıtlı oldukları aile hekiminin cinsiyeti (z=-2,697; p=0,007), ünvanı (t -4,904; p=0,000), toplam çalışma süresi (f =- 4,827; p=0,008), askerlik yükümlülüğü olup olmama durumu (t 3,345; p=0,001), ve birlikte çalıştığı aile sağlığı elemanının kadro durumu (t 2,532; p=0,012) arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark bulunmuştur. Buna karşılık hastaların memnuniyet düzeyleri ile kayıtlı oldukları aile hekiminin medeni durumu (t 1,941; p 0,053), mezun olduğu üniversite(z -1,620; p 0,105), mezuniyet yılı( 2 =- 5,231; p 0,073) ve birinci basamakta çalışma süresi( 2 =-5,667; p 0,059) arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır. 566

8 Doktor hasta iletişiminin hasta memnuniyeti üzerinde etkili olduğu bilinmektedir. Hastaların doktorlarla olan iletişimi pozitif olduğu zaman, (doktor problemi ciddi olarak dinlediğinde, hastanın sıkıntısı anlamaya çalıştığında ve ona tekrardan rahatsız olmaması için öğütler verdiğinde) hastaların memnuniyet düzeyi de yükselmektedir (Thiedge, 2007). Bertakis ve arkadaşları tarafından hasta memnuniyetinin doktor cinsiyetinden etkilenip etkilenmediği ölçmek amacıyla bir çalışma yapılmış ve bu çalışma sonucunda sonucunda hasta memnuniyetinin doktorun ilgisi ve davranışının yanında, doktorun cinsiyetinden de etkilendiği ortaya çıkmıştır. Üniversitenin ayakta tedavi hizmeti veren sağlık merkezinde 509 yetişkin üzerinde yapılan çalışmada hastaların kadın doktorlardan memnuniyeti daha yüksek bulunmuştur (Bertakis, Franks ve Azari, 2003: 69-75). Literatürde hekimlerin teknik becerilerinin hastalar tarafından değerlendirildiği ve memnuniyete etkisinin ölçüldüğü birkaç çalışmada bulunan sonuçlar tutarsız çıkmıştır. 236 yaşlı hasta üzerinde yapılan çalışmada daha iyi iletişim becerisi ile hasta memnuniyeti yüksek ilişkili iken teknik beceri ile hasta memnuniyeti arasında ilişki bulunmamıştır (Chang, Hays ve Shekelle, 2006: ). Buna karşılık yapılan bir diğer çalışmada hastalar hekimlerin doğru teşhis koymasındaki yetenek ve etkileyici tedavi planını yatak başı tutumlarından daha önemli olarak değerlendirmiştir. (Otani, Kurs ve Harris, 2005: ). SONUÇ VE DEĞERLENDİRME Yapılan araştırma sonucunda; hekimlerin medeni durumu, mezun oldukları üniversite, mezun olduğu yıl ve birinci basamakta çalışma süresi hasta memnuniyetini etkilememiştir. Buna karşılık hekimlerin cinsiyeti, ünvanı, toplam çalışma süresi, askerlik yükümlülüğü ve birlikte çalıştığı aile sağlığı elemanının kadro durumu hasta memnuniyetinde etkili olmuştur. Aile hekimlerinin meslekteki çalışma süresi hasta memnuniyetini etkilemiştir. Meslekte kıdemli olan aile hekimlerinin hastalarının memnuniyeti daha yüksek bulunmuştur. Hasta memnuniyetini doktorun cinsiyeti de etkilemiştir. Erkek aile hekimlerinin hastalarının memnuniyeti kadın aile hekimlerinin hastalarından daha yüksek bulunmuştur. Aile hekimliği uygulamasında yer alan hekimlerin uzman ya da pratisyen hekim olma durumu hasta memnuniyetini etkilemiştir. Birinci basamak sağlık hizmetlerinin bu konuda uzmanlık eğitimi almış hekimlerce verilmesi hizmetin kalitesini artırarak birinci basamak sağlık hizmetlerinin etkin kullanımını dolayısıyla hasta memnuniyetini olumlu yönde etkileyecektir. Askerlik yükümlülüğü ile hasta memnuniyeti arasında ilişki saptanmıştır. Askerlik yükümlülüğü olan aile hekim hastalarının memnuniyeti, askerlik yükümlülüğü olmayan aile hekimi hastalarınkinden daha düşük bulunmuştur. Bunun nedeni askerlik yükümlülüğü olmayan hekim işini, bulunduğu yeri ve hastalarını daha çok sahiplenmektedir. Askerlik sorunu hekim sirkülasyonunu artırmaktadır. Dolayısıyla hastanın hekimi sürekli değişmekte bu da hasta ile hekim arasında uzun süreli bir ilişkinin oluşmasını önlemektedir. Düzce de araştırmayı yaptığımız dönemde erkek aile hekimlerinin yaklaşık %40 ının askerlik yükümlülüğü vardı. Çünkü, Düzce pilot uygulamanın ilk yapıldığı ildi ve kısa bir süre önce depremden çıkmıştı. Hekim açığının çok olması nedeniyle bu hekim sıkıntısı açıktan yeni mezun hekimler ile kapatılmaya çalışıldı. Ayrıca askerlik yükümlülüğü olan hekimler genelde yeni mezun hekimler olduğu için çoğu birinci basamağı görev yeri olarak görmemekte ve tıpta uzmanlık sınavı kaygıları devam ettiği için askere gidinceye kadar uygulamada geçiçi olarak yer almaktadırlar. Bu durum personel hareketliliğini artırarak hasta memnuniyetini olumsuz yönde etkilemektedir. Buna çözüm olarak aile hekimliği uygulamasına geçilecek olan 567

9 illerdeki hekim sıkıntısının açıktan yeni atamalarla değil de iller arası nakil ile karşılanması daha tecrübeli hekimlerin uygulamada yer almasını sağlayacak ve bu durumda hasta memnuniyetini olumlu yönde etkileyecektir. Aile hekimlerinin birlikte çalıştığı aile sağlığı elemanının kadro durumu da hasta memnuniyetini etkilemiştir. Sözleşmeli aile sağlığı elemanı ile çalışan aile hekimlerinin hastalarının memnuniyeti, görevlendirmeli hemşireyle çalışan aile hekimlerinin hastalarından yüksek bulunmuştur. Sözleşmeli aile sağlığı elemanları işini ve hastalarını daha çok benimsemektedir. Düzce de görevlendirmeler 1-3 aylık dönemlerle yapılmakta özellikle görevlendirmeli aile sağlığı elemanı ile çalışmak zorunda olan hekimler sürekli hemşiresi değiştiği için rahat olamamakta bu da kendi vermiş olduğu hizmete olumsuz yönde etkilemektedir. Düzce de hekimlerin tamamına yakın bir kısmı sözleşmeye geçerken aile sağlığı elemanlarında bu oran düşüktür. Aile hekimliği uygulaması bir ekip işidir. Çoğunlukla aile hekimi sözleşmeli, aile sağlığı elemanı görevlendirmeli şekilde yürütülmeye çalışılan bugün kü uygulama; hem hekimin performansını, hem de hasta memnuniyetini olumsuz yönde etkilemektedir. Bu nedenle sözleşmeye geçmeyi teşvik edici düzenlemelerle aile sağlığı elemanlarının sözleşmeli çalışma oranlarının artırılması, hem hekimlerin çalışma performansını olumlu yönde etkileyecek, hem de aile sağlığı elemanının işini benimsemesini sağlayarak hasta memnuniyetini artıracaktır. KAYNAKLAR 1-Andaleb S., Service quality perceptions and patient satisfaction a study of hospitals in a developing country, Social Science &Medicine 52: , Bertakis KD., Franks P., Azari R., Effects of physician gender on patient satisfaction. Journal of the American Medical Women s Association, 2003, Spring; 58(2): Chang Jt., Hays Rd., Shekelle Pg., Et Al. Patients' Global Ratings Of Their Health Care Are Not Associated With The Technical Quality Of Their Care, Ann Intern Med. 2006;144: Dinçer, Metin., Sağlıkta Dönüşüm Programı Bileşenlerinden Aile Hekimliği Uygulamasına Dair Doktor Beklentileri ve Bir Uygulama, Gazi üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü, Hastane İşletmeciliği Yüksek Lisans Tezi, 2006, Ankara. 5-Esatoğlu, E.Afsun., Hastanelerde Hasta Tatminin Hastane Yönetimi Açısından Değerlendirilmesi Ve Kullanıma Yönelik Model Önerisi,Yayınlanmamış Doktora Tezi. H.Ü.Sağlık Bilimleri Enstitüsü İşnas, Cevdet., Doktor-Hasta İlişkisi: Ankara Numune Hastanesi Ortopedi Kliniklerinde Yatan Hastaların Değerlendirmeleri. Bilim Uzmanlığı Tezi. H.Ü.Sağlık Bilimleri Enstitüsü. Ankara İşnas, Cevdet., M. Tatar., Doktor Hasta İlişkisi, I..Ulusal Sağlık Kuruluşları Sempozyumu.Ankara Karadağ, Zennure., Aile Hekimliği Uygulamasının Müşteri/Hasta Memnuniyetine Etkisi Gazi Üniversitesi İşletme Anabilim Dalı Hastane İşletmeciliği Bilim Dalı Yüksek Lisans Tezi, 2007, Ankara. 9-Leebov, Wendy., G. Scott. Service uality Improvement. The Customer Satisfaction Strategy For Healt Care. American Hospital Publishing.Inc Otani K., Kurz Rs., Harris Le., Managing Primary Care Using Patient Satisfaction Measures. J Healthc Manag. 2005;50:

10 11-Tezcan S., Altuntaş KH.,Yeşildal N.,Hacettepe Üniversitesi İhsan Doğramacı Çocuk Hastanesi Polikliniklerine Başvuran Hastaların Hizmetlerden Memnuniyet Düzeyi. Hacettepe Tıp Dergisi 3 : , T.C. Başbakanlık, DPT, İlçelerin Sosyo Ekonomik Gelişmişlik Sıralaması Araştırması, 2004, ( ) 13-The Health News 2005 ( Thiedge, C. Carolyn., What Do We Really Know About Patient Satisfaction, Family Practice Management, January, 2007, Vol 14, No:1, ( ) 14-Üzüm, Nezihe., Edirne İli Sağlık Ocakları na Hizmet Almak İçin Başvuranların Beklentileri Ve Doyumları,Edirne

11 SAĞLIK BAKANLIĞINA BAĞLI KURULUŞLARDA PERFORMANSA DAYALI EK ÖDEME SİSTEMİ Hasan GÜLER, Sabahattin AYDIN T.C.Sağlık Bakanlığı / Ankara - TÜRKİYE drhguler@gmail.com Ülkemize özgü bir model olarak geliştirilen performansa dayalı ek ödeme sistemi, bireysel performansı ölçerek, sağlık hizmetlerinin iyileştirilmesi, başarı seviyesinin artırılması, kaliteli ve verimli hizmet sunumunun teşvik edilmesi amacıyla 2003 yılında 10 ilde pilot olarak uygulanmaya başlanmıştır. Bu 10 il deki çıktılar ve geri bildirimler dikkate alınarak gerekli düzenlemeler yapılmış ve 2004 yılı başından itibaren Sağlık Bakanlığına bağlı tüm sağlık kuruluşlarında uygulamaya konmuştur. Bakanlık istatistik verileri kullanılarak kuruluşlarda performansa dayalı ek ödeme sistemi analiz edilmiştir. Bu sistem ülkemizde i hekim olmak üzere yaklaşık personeli kapsayacak şekilde 760 hastane, 5453 sağlık ocağı ve 143 toplum sağlığı merkezinde uygulanmaktadır. Sistemin ana unsurlarından birisi kuruluşlarda sağlık hizmeti verilirken uygulanan 5200 adet işlemin bağıl değerlerinin belirlenmesidir(örnek: muayene, ameliyat, vb.). Klinik hizmeti veren doktorların bedensel ve zihinsel faaliyetlerine dayalı performans ölçümleri bağıl değerlerin toplamıyla doğrudan, laboratuar branşı hekimler ile hekim dışı sağlık personeli ve diğer personelin değerlendirilmesi ise bağıl değerlerden oluşan kuruluş ortalama puanına oranla dolaylı olarak yapılmaktadır Birinci basamak sağlık hizmetlerinde performans değerlendirmesine aşılama oranları, bebekgebe izlem sayıları ve tarama testleri gibi koruyucu hizmete yönelik ölçütler, eğitim ve araştırma hastanelerinde ise bilimsel yayınlar ve asistan eğitimi gibi ölçütler eklenmiştir. Personelin puanları her ay tespit edilen bir katsayı ile çarpılarak alacakları ek ücretler belirlenmektedir. Bu ücretler kişinin unvanı, görevi, çalışma şartları ile süresi ve özellik arz eden riskli bölümlerde çalışması dikkate alınarak sabit maaş üzerine maaşın maksimum 1,5 ile 8 katına kadar olacak şekilde gerçekleşmektedir. Bu sistemin, her sistemde olduğu gibi bazı dezavantajları bulunmaktadır. Daha fazlasını yapma, getirisi yüksek olan işlemleri yapma, işlem raporlamalarında suiistimaller vb. durumlar iyi izlenmelidir. Sistem bu açıdan izlenmekte ve gerekli tedbirler alınarak işlem puanı ve kural değişiklikleri yapılmaktadır. Ayrıca döner sermaye komisyonu, inceleme heyeti gibi çeşitli birim ve komisyonlar kurularak sistemin kendi içinde kontrolü sağlanmaya çalışılmaktadır. Bu sistemin, personel verimliliğini ve kamuda tam gün çalışma oranını artırması, artan sağlık hizmet talebini karşılaması, hastanelerde bilgi sistemleri ile düzenli bir kayıt sistemini oluşturması, ameliyathane, görüntüleme ve benzeri birimlerin daha etkin kullanımını ve verimliliğini artırması, sağlık kuruluşlarının gelir-gider dengelerinin hassasiyetle takip edilmesi noktasında olumlu yansımaları olmuştur. Bununla birlikte, sistemin daha da geliştirilerek hekim dışı personelin doğrudan performansını ölçecek parametreler oluşturulmalı ve bu personelin doğrudan performans ölçümleri yapılmalıdır. Bu sistem dinamik bir şekilde devam etmektedir. Ayrıca uygulamaya 2. yılında kurumsal performans ile nitelik ölçütleri getirilerek yeni bir boyut kazandırılmıştır. 909

12 GİRİŞ Halkımıza daha etkili ve kaliteli sağlık hizmeti sunabilmek için ülke kaynaklarını hizmet sektörlerine paylaştıran maliyecilerin sağlığın önemini kavramaları gerekir. Ülkelerin sağlığa verdikleri önem, sağlık hizmetlerine milli gelire oranla ayırdıkları kaynakla ölçülmektedir. Fisher ve arkadaşlarının araştırmalarına göre sağlık harcamalarındaki artış, hastaların sağlık hizmetlerine erişimi, sağlık çıktıları veya hasta memnuniyeti ile her zaman uyumlu olmamaktadır. Aksine bir başka araştırmada kişi başı sağlık harcaması ile sağlık hizmet sunum süreçlerinin kalitesi arasında negatif bir ilişki olduğu ileri sürülmektedir. Bu araştırmacılara göre, yüksek maliyetli uzman hekimlik hizmet alanlarında birinci basamak sağlık hizmetlerinin yürütülmesi bu çelişkide önemli rol oynamaktadır. Böylece maliyet artarken kaliteli olmayan bir birinci basmak hizmeti sunulmuş olmaktadır. Bu yüzden sağlık hizmetinden beklenenlerle, ayrılan kaynakların ve sağlık sistemi planlama ve yönetiminin bir bütünlük içinde olması gerekir. Etkili yöntemlerin başında hizmet sunanların verimli ve kaliteli hizmet sunmalarını özendirecek ödeme ve ücretlendirme sisteminin oluşturulması gelmektedir. Ne var ki, sağlık hizmeti, sabit bir mal alımı veya yemek, temizlik vs. gibi sınırları çok net çizilebilen bir hizmet değildir. Başta doktorlar olmak üzere hizmet sunanların bilgi yetenek ve daha önemlisi görüşleri hizmetin tarzını belirlemektedir. Tıp bilimi tartışmalı konularla doludur. Tıbbi bilgiler çok hızlı bir şekilde değişikliğe uğrayabilmektedir. Bu da, sunulan sağlık hizmetinin doğruluk, yerindelik ve kalite açısından değerlendirilmesini zorlaştırmaktadır. Bu denetim zorluğu ortamında, yapılan işle ödenen ücretin arasında bir uyum olmadığı kanısında olan doktorun hoş olmayan davranış değişikliği göstermesi nadir değildir. Genel bir kural olarak, sağlık hizmeti karşılığında makul olmayan bir ödeme yapılması hizmet sunucularında makul olamayan bir davranış gelişmesine yol açabilmektedir. Örneğin, muayene ücretinin düşük tutulması kısa sürede daha fazla hasta bakılmasını doğurmakta, böylece hastaya ayrılan süre düşmekte, daha fazla tetkik yapılması teşvik edilmektedir. Fazla tetkik yapılması sadece yüksek gelir beklentisi nedeniyle değil, çok kısa süre ayrılan bir hastanın tanısının atlanma korkusu ile de ortaya çıkmaktadır. Bu yüzdendir ki, sağlık hizmetini yönlendirme, teşvik etme, denetim mekanizmaları geliştirme ve her şeyden önemlisi verimli, kaliteli bir sağlık hizmetinin sürekliliğini sağlama amacıyla geliştirilmesi gereken motivasyon unsurları göz ardı edilemez. Gelişme Birinci basamak sağlık kuruluşları ve hastanelerde yaygınlaştırılan bireysel performansın belirlenmesi ve buna göre katkı payı ödenmesini ön güren yönergelerle birinci aşamada yürürlüğe konan uygulamada (Sağlık Bakanlığı, 2005a; Sağlık Bakanlığı, 2005b) birçok husus yer almaktadır. Emek yoğun tıbbi hizmetler ağırlıkları ölçüsünde puanlandırılmış ve doktorların verdikleri hizmetler aylık olarak bu puanlar aracılığı ile nicelik açısından ölçülebilir hale getirilmiştir. Hekimlerin olabildiğince bireysel hizmetleri ölçülebilir hale getirilmeye çalışılmış ve hasta hekim ilişkisinin güçlendirilmesi ile hastanın hekim seçmesinin sisteme etkili olabilmesi sağlanmıştır. Sağlık hizmetinin bir ekip hizmeti olduğu gerçeğinden hareketle, hizmeti puanlandırılamayan klinik dışında görevli doktorlar ve diğer sağlık görevlileri ile yöneticiler kurumun ortalama puanına oranla derecelendirilmiştir. Böylece kurumun toplam performansının bütün çalışanlarına yansıması hedeflenmiştir. Kurumun aylık gelirinden yasal ölçülerde katkı payı olarak çalışanlarına döndürebileceği miktardan her çalışanın kendi puanı ölçüsünde pay alması şeklinde bir 910

13 düzenleme yapılmıştır. Bir anlamda çalışanların katkıları oranında kurumunun ürettiği artı değere ortak olmaları sağlanmıştır. Doktorların puanlarının hesaplanmasında serbest çalışanlarla kamuda tam gün çalışanlar arasında bir ayrımcılık gözetilmiş ve böylece tam gün çalışma özendirilmiştir. Hastane enfeksiyonunu önlemeye yönelik girişimlerin belirlenen esaslar çerçevesinde düzenli yerine getirilmesi karşılığında ilgili dal hekimleri ödüllendirilmektedir. Verilen hizmetin nicelik ve niteliğinin iyi bir şekilde gözlenmesini sağlayabilecek kayıt ve bilgi sistemi gerektiği bilinen bir gerçektir. Aylık verilerin düzenli toplanabilmesi, çalışanların hizmetlerinin kayıt altına alınması, bunların geri ödeme kurumlarına iletilmesi ve bütün kurumda puan dağılımının gerçekçi ve şeffaf bir şekilde hesaplanabilmesi için hastane bilgi sistemleri hızla yaygınlaşmaya başlamıştır. Hastane bilgi sistemlerinin kurulması bu yönergenin bir şartı olamamakla birlikte, doğal bir sonucu olmuştur. Sağlık hizmetleri sayısal olarak ilk defa bu kadar detaylı kayıt altına alınabilmiştir. Bu uygulama, doğrudan finansal performansı ölçmemektedir. Ancak ölçülen puanların parasal değeri kurumun o aylık ürettiği parasal artı değerle paralel olmaktadır. Bu yüzden bu uygulama birim maliyetlerin düşürülmesi, cari harcamalarda tasarruf, hasta yatış günlerinin kontrol altına alınması ve iyileştirici cihaz ve alt yapı yatırımlarının artırılması gibi finansal performansa dolaylı etkilidir. Eğitim ve araştırma hastanelerinde klinik şef, şef yardımcısı, başasistanlar ve uzmanların hizmet puanlarına yaptıkları bilimsel yayınların belli sayıya ulaşması halinde puan ilave edilmektedir. Yine eğitim ve araştırma hastanelerinde klinik şef ve şef yardımcılarına, uyguladıkları belirlenen düzeydeki teorik ve pratik eğitimi programına karşılık ilave puan verilmektedir. Böylece bilimsel yayın yapmak ve uzmanlık eğitimi alanında rekabetçi olmayan performans ölçütleri kullanılmaktadır. Birinci basamak kuruluşlar için Sağlık Müdürlüğünde, hastanelerin ise kendi bünyelerinde farklı meslek temsilcilerinin katılımı ile oluşturulan komisyonlar kurumun gelir-gider dengesi ile borç, alacak, nakit durumu ve ihtiyaçlarını gözeterek personele dağıtılacak ek ödemenin toplam tutarını belirlemektedir. Böylece kurumun yönetimine farklı sınıf ve düzeyden katılım sağlanmakta ve yerinden yönetim yeteneğinin geliştirilmesi teşvik edilmektedir. Sağlık kuruluşunda yapılan hizmetlerin düzenli kayıt altına alınması ve ilgili kurumlara gönderilen faturaların hatasız düzenlenmesini sağlamak amacıyla, hizmetlerin belirlenen ilkelere uygunluğu ve bu işlemlerin nitelik ve nicelik yönünden değerlendirilmesi ve denetlenmesi için oluşturulan inceleme heyetleri sayesinde her kuruluşta otokontrol sistemi devreye girmiştir. Sağlık hizmet verisinin kaydedilmesi ve performans ölçülmesi esnasında tespit edilen olumsuz davranışlar cezalandırılabilmektedir. Birinci basamak sağlık kuruluşunun merkezlere uzaklığına, ulaşım şartlarına, köy, belde, ilçe, il merkezinde bulunmasına ve benzeri kıstaslara göre, yerinde sınıflama yapılarak farklılık oluşturulmuş ve mahrumiyetin karşılığı artı performans olarak yansıtılmıştır. Birinci basmak sağlık hizmetleri yürütülürken bebek izlem sayısı, gebe izlem sayısı, bağışıklama oranı, yeni doğan tarama testleri ve modern aile planlaması yöntemi kullanma yüzdesi gibi ölçütler de performans ölçütleri olarak kullanılmıştır. Böylece koruyucu sağlık hizmetleri ayrıca ödüllendirilerek teşvik edilmiştir ve 2005 yıllarında yönerge kapsamında alt mevzuatla yapılan uygulama geri bildirimler, denetimler ve sahada gözlenen sonuçlar dikkate alınarak değişikliklere uğratılmış ve sürekli geliştirilmiştir. Bu değişiklikler yapılırken, daha verimli ve daha kaliteli bir sağlık hizmetinin verilmesi, koruyucu sağlık hizmetlerinin, bilimsel çalışmaların ve uzmanlık eğitiminin teşvik edilmesi, personel dağılım düzensizliklerinin önlenmesi, mahrumiyet bölgelerinde ve yoğun ve riskli 911

14 bölümlerde çalışanların daha fazla ödüllendirilmesi ile kamuda tam gün çalışmanın özendirilmesi gibi ana çatıyı oluşturan ilkeler korunmuştur. Bu süreçte kalıcı bir yasal alt yapı oluşturulmuştur. Bu amaçla 209 sayılı Sağlık Bakanlığına Bağlı Sağlık Kurumları İle Esenlendirme (Rehabilitasyon) Tesislerine Verilecek Döner Sermaye Hakkında Kanun un 5. maddesine tarih ve 5471 sayılı kanunla ek fıkralar ilave edilmiştir(sağlık Bakanlığı,2006a). Ardından bu kanuni düzenlemeye dayanılarak Sağlık Bakanlığına Bağlı Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Görevli Personele Döner Sermaye Gelirlerinden Ek Ödeme Yapılmasına Dair Yönetmelik yayımlanmıştır (Sağlık Bakanlığı, 2006b). Böylece kamuoyunda yoğun tartışmalara konu olan, geçici olduğu yönünde spekülatif iddialar ortaya atılan bu uygulamanın sağlam temeller üzerine oturması sağlanmış oldu. Sağlık Bakanlığının bu uygulaması ile beraber ülkemizde performans ölçümü ve buna dayalı olarak çalışanların gelirle ödüllendirilmesine yönelik bir örnek ve kamu istihdam yönetiminde bir model ortaya çıkmış oldu. Yönetici Performansının Ölçülmesi, Klinik İndikatörlerin Belirlenmesi Sistemin ana unsurlarından birisi hastanelerde yapılmakta olan 5200 işlemin bağıl değerlerinin belirlenerek puanlandırılmasıdır. Bu puanlamada hekimler tarafından başından sonuna kadar bire bir bulunarak zihinsel ve bedensel mesleki katkı ile bizzat sonuçlandırılan işlemler puanlandırılmıştır (Örnek: muayene, ameliyat, vb.). Bunun dışında hekim sorumluluğunda olsa da cihaz ve yardımcı sağlık personeli tarafından yapılan işlemler puanlandırılmamıştır. (Örnek: enjeksiyon, laboratuar işlemleri, vb.). Tablo 1- Hastane Puanlama sistemi 2005 BUT HASTANE 2005 İŞLEM ADI PUANI KODU KODU Dahili branşlardaki servislerde günde en az iki kez yapılan hasta başı 21 vizit (günlük her hasta için) Konsültasyon ücretleri (her bir hekim için) Acil poliklinik muayene ücreti Normal poliklinik muayene ücretleri Sevki yapılan muayene İçapçı nöbetinde yapılan muayene Psikiyatri Muayenesi (ilk 10 hasta için 30 puan sonraki hastalar puan) Apse veya hematom drenajı, derin Elektrokardiyogram IM enjeksiyon IV enjeksiyon Ria takılması

15 Anestezi A1 grubu (Özellikli ameliyatlar ve girişimler) Anestezi A1 grubu (Özellikli ameliyatlar ve girişimler),uzman ve 400 anestezi teknisyeni birlikte Valvotomi, mitral kapak, kapalı Koroner arter by-pass, karotid endarterektomi + patch plasti Splenektomi, total Appendektomi Müdahaleli doğum Normal doğum Ebe eşliğinde yapılan doğum Sezeryan Akciğer grafisi (iki yön) MR, beyin Glukoz 0 Her dönem hekimlerin yapmış oldukları bütün işlemlerin puanları toplanarak direkt olarak kendi bireysel performansları tespit edilmektedir. Hastaneden çalışan tüm hekimlerin performans puanlarının aritmetik ortalaması ile o dönem kurumun performans puan ortalaması tespit edilmektedir. Tablo 2- Tavan ek ödeme katsayısı Katsayı Klinik şef ve şef yardımcılarından serbest çalışmayanlar 8 Uzman tabip, tıpta uzmanlık tüzüğünde belirtilen dallarda bu tüzük hükümlerine göre 7 uzman olanlar ve uzman diş tabiplerinden serbest çalışmayanlar Pratisyen tabip ve diş tabiplerinden serbest çalışmayanlar 5 Klinik şefi, şef yardımcısı, uzman tabip, tıpta uzmanlık tüzüğünde belirtilen dallarda bu 3,5 tüzük hükümlerine göre uzman olanlar ve uzman diş tabiplerinden serbest çalışanlar Pratisyen tabip ve diş tabiplerinden serbest çalışanlar ile hastane müdürü ve eczacılar 2,5 913

16 Yoğun bakım, doğumhane, yeni doğan, süt çocuğu, yanık, diyaliz, ameliyathane, kemik iliği nakil ünitesi, acil servis-poliklinik ve ruh sağlığı ve hastalıkları hastanelerinin 2 psikiyatri servisleri gibi özelikli hizmetlerde çalışan personel ile başhemşireler Bunların dışında kalan diğer personel 1,5 Performans siteminde hastanelerde; döner sermaye komisyonu, inceleme heyeti gibi çeşitli birim ve komisyonlar kurularak sistemin kendi içinde oto kontrolü sağlanmıştır. İnceleme Heyetinin Görevleri Hastanelerde yapılan hizmetlerin düzenli kayıt altına alınması Kurumlara gönderilen faturaların hatasız düzenlenmesi İşlemlerin Bütçe Uygulama Talimatı ilkelerine uygunluğunun denetlenmesi İşlemlerin yapılmasından, tahakkuk ve faturalanmasına kadar geçen süreçte, tıp etiği ve kayıtlara uygunluğunu denetlenmesi sağlanarak, hastane içinde bir oto kontrol sistemi kurulmuştur. Heyete ayrıca 2 ile 6 ay arasında ceza verebilme yetkisi verilmiştir. Döner Sermaye Komisyonu üyeleri: 1- Baştabip 2-Döner sermaye hizmetlerinden sorumlu Baştabip Yardımcısı, 3-Hastane Müdürü, 4-Döner Sermaye Saymanlık Müdürü, 5-Başhemşire, 6-Dahili ve Cerrahi Klinikleri ile Laboratuar ve Röntgen birimlerini temsilen birer Sorumlu Uzman Tabip (Eğitim ve Araştırma Hastanelerinde ise Klinik Şefi), 7-Bir Pratisyen Tabip, 8-Bir Diş Tabibi, 9-Bir Sağlık Lisansiyeri (Psikolog, Diyetisyen, Fizyoterapist, Sosyal Hizmet Uzmanı, Biyolog gibi) 10- Bir Sağlık Hizmetleri Sınıfı Hemşire, Ebe veya Sağlık Memuru Temsilcisi, 11-Bir Teknik Hizmetler Sınıfı Temsilcisi, 12-Bir Yardımcı Hizmetler Sınıfı Temsilcisi, 914

17 13-Bir Genel İdari Hizmetler Sınıfı Temsilcisi, 14-Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı tarafından o kurum için yetki verilen en çok üyeye sahip sağlık ve sosyal hizmet işkolu sendika temsilcisi. Döner sermaye komisyonu aracılığıyla hastanelerde personel, yatırım, hizmet alanlarının genişletilmesi gibi konularda katılımcı bir yönetimin prototipi oluşmuştur. Performans Sisteminin Sonuçları: Bireysel performans değerlendirme sistemi, personel verimliliğini artırarak sağlık hizmet talebinin karşılanmasında en önemli araç oldu yılında ortak kullanımdan dolayı artan SSK lı başvurusu, 2005 yılında sağlık kuruluşlarının tek çatı altında toplanması, SSK mensuplarına ayaktan ilaç ödemesi, yeşil kartlıların ayaktan ilaç ve tedavi giderlerinin ödenmesi, sağlık hizmeti almak için gerekli bürokratik işlemlerin azaltılması gibi yeni uygulamalar 2004, 2005 ve 2006 yıllarında sağlık hizmet talebini önceki yıllara göre önemli oranda artırmıştır. Tablo 3- Sağlık Hizmet Talebi YILI 2002 YILI 2003 YILI 2004 YILI 2005 YILI 2006 YILI Aşağıdaki tabloda ek ödeme uygulaması başladıktan sonraki dönemde serbest meslek icra eden hekimlerle serbest meslek icra etmeyen hekimlerin oranları % olarak verilmiştir. 915

18 Tablo 4-Serbest meslek icra eden hekim oranları SERBEST MESLEK İCRA EDEN SERBEST MESLEK İCRA ETMEYEN 89 31/Aralık/ /Aralık/ /Aralık/ /Aralık/ /Aralık/ /Aralık/ /Aralık/ /Aralık/ SERBEST MESLEK İCRA EDEN SERBEST MESLEK İCRA ETMEYEN Sistem sayesinde hekimlerin kamuda tam zamanlı çalışma konusunda önceki dönemlere göre daha istekli hale geldikleri görülmüştür. Tablo 5-Tam zamanlı çalışan hekim oranları Aralık 2002 Aralık yılında uzman hekimlerin sadece ü tam zamanlı çalışıyordu. Performansa dayalı Ek Ödeme uygulaması sonucunda bugün uzman hekim kamuda tam zamanlı çalışmaktadır. 916

19 Tablo 6- Sağlık Ocaklarında Yapılan Muayene Sayısı milyon milyon (Projeksiyon) Hekim Başına Düşen Günlük Muayene Sayısı 0 Son dört yılda sağlık ocaklarında muayene olan kişi sayısı %75 arttı. Aynı dönemde hekim başına düşen hasta sayısı ise % 20 azaldı. Tablo 7-Muayene oda sayısı Sağlık ocaklarında muayene odası sayısını % 120 arttı. Sağlık ocaklarında çalışan hekimlerin sadece % 45 nin muayene odası vardı.bu oranı % 95 e yükseldi. 917

20 Tablo 8-Devlet Hastanelerinde Yapılan Muayene Sayısı milyon milyon (Projeksiyon) Hekim Başına Düşen Günlük Muayene Sayısı yılına göre 2006 yılında devlet hastanelerinde muayene olan kişi sayısı % 75 arttı.aynı dönemde hekim başına düşen hasta sayısı ise % 25 azaldı. Düzenli bir kayıt sisteminin oluşmasını sağladı. Hastanelerimizin % 99 unda otomasyona geçildi. Bilgi sistemleri kuruldu.kayıt dışı işlemler ve kaçaklar asgariye indi. Bu şekilde sağlık finansmanının doğru yönetilebilmesi için gerekli olan sağlıklı veri oluşumuna katkı sağladı. Hastanelerde mesai saatlerinin uzaması, ameliyathane, laboratuar, görüntüleme hizmetlerinin daha uzun süre verilmesi sağlanmıştır. Ameliyathaneler daha verimli ve etkin kullanılmaya başladı. Ameliyat için bekleme süreleri kısaldı. Görüntüleme ve patoloji laboratuarlarındaki bekleme süreleri kısaldı. Sağlık kurumlarının gelir-gider dengeleri bir işletme gibi hassasiyetle takip edilir hale geldi. Hekim seçme hakkını kolaylaştırdı. Yapılan tetkiklerin katkı payına etkisizliği sağlanarak kurumların aşırı tetkik yapmaları önlenmiştir. Kongre desteği ile bilimsel çalışmaların teşviki ve Eğitim hastanelerinde Asistan eğitimi ve yayın yapma takip edilir hale geldi. Bütün hastane çalışanlarının adeta kurumun ortakları haline gelme bilincini elde etmesi, yapılanları sorgulaması, gelişme, kapasite ve kalite artırımına ilişkin atılan adımları benimsemesi, destek vermesi, görev almasını sağlamıştır. 918

21 Tablo 9-Personele Yapılan Ek Ödeme Ortalamaları Döner Sermayeli Kurumlarda Dağıtılan Net Ek Ödemenin Tahsilata Oranı ( ) Sonuç Bireysel performans sistemi dinamik bir şekilde devam etmektedir. Uygulamaya 2. yılında kurumsal performans ile nitelik ölçütleri getirilerek yeni bir boyut kazandırılmıştır.ancak; Performansa göre ödeme sistemi diğer dinamiklerden bağımsız izole bir sistem gibi ele alınırsa, sağlık hizmetlerinde erişimde adaletin sağlanması, kalite arayışı ve maliyet kontrolü gibi sağlık politika yapıcılarının ana gündem maddelerinin ağır yükünün yeterince kaldırılamayacağı görülebilir. Sağlık bakım hizmetlerinde önemli olan birçok günlük rutin işler performans ölçütleri içine alınamayacaktır. Bu açıdan sistemi iyileştirmeyi bir bütün içinde değerlendirmek ve performans ölçümü ve buna göre ödüllendirme yöntemini tek başına çözüm yerine, önemli araçlardan biri olarak görmek daha gerçekçi bir yaklaşımdır. Sağlıkta iyi eğitim görmüş, vasıflı, bilgi ve ahlak açısından donanımlı insan gücünün, iyi işleyen bir bilgi işlem alt yapısının, iyi tanımlanmış kanıta dayalı klinik süreçlerin, iyi tanımlanmış hizmet ve malzeme veri ambarının sağlanmasının yanında maliyet ve kalite unsurlarının hizmet sunana bir şekilde geri tepkimesinin olması, performansa göre ödeme sistemi ile birlikte rol alırsa çok daha etkili olur. Buna profesyonel güven ve itibar da eklenirse gerçek kaliteli hizmet hedefine doğru yol almak kolaylaşacaktır. KAYNAKLAR 1. Baicker, K. and Chandra, A. (2004), Medicare Spending, the Physician Workforce and Beneficiary uality of Care, Health Affairs Web Exclusive, April , ss Canadian Institute for Health Information (2004), Hospital Report, Acute Care, Ottawa. 3. Chang, Hong- en (2005), Taiwan s National Health Insurance: Current Development and Performance, 10th Anniversary of the National Health Insurance International Symposium, March , Taipei, Taiwan. 4. Cheng, May Tsung-Mei (2005), uality of Health Care in Taiwan in the 21st Century: Challenges and Opportunities. International Symposium: Toward an Equitable, Efficient, and High uality, National Health Insurance, March 18-19, 2005, Taipei, Taiwan. 919

22 5. Cheng, Tsung-Mei, (2003) Taiwan s New National Health Insurance Program: Genesis and Experience So Far, Health Affairs, 22, no.3, May/June 2003, s Clancy, C.M. and Cronin, K. (2005) Evidence-Based Decision Making: Global Evidence, Local Decisions, Health Affairs, 24, no 1, s Commonwealth Fund (2002), International Health Policy Survey, CMWF, New York, Publications no Eddy, D.M. (1998), Performance Measurement: Problems and Solutions, Health Affairs, 17 (4), July/August, s (p17). 9. Fisher, E.S.-Wennberg, D.E.-Stukel, T.A.-Gottlieb, D.J.-Lucas, F.L.-Pinder, E.L. (2003) The Implications of Region al Variations in Medicare Spending. Part 1: The Content, Quality, and Accessibility of Car, Annals of Internal Medicine, 138 (4), 18 February 2003, s Galvin, R.S.-Delbanco, S.-Millstein, A.-Belden, G. (2005), Has the Leapfrog Group had an Impact on the Health Care Market?, Health Affairs, 24 (1), January/February, s

23 KAMU HASTANELERİNDE HASTANE BİRLİKLERİ MODELİ 1 Hüseyin DEMİREL, 2 Sabahattin AYDIN, 3 Necdet ÜNÜVAR 1 Kamu Yönetimi Uzmanı, Özel Kalem Müdürlüğü Sağlık Bakanlığı 2 Müsteşar Yardımcısı Sağlık Bakanlığı 3 Müsteşar, Sağlık Bakanlığı huseyin.demirel@saglik.gov.tr, hudemirel@yahoo.com ÖZET. Sağlık sistemimizde hizmet sunumu ile finansmanın kesin çizgilerle birbirinden ayrılmakta olduğu bir modele doğru gidilmektedir. Ülkemizde sağlık harcamalarında ilaç giderlerinden sonra en fazla yükü oluşturan hastane giderleridir. Bugün için Sağlık Bakanlığı, irili ufaklı bine yakın hastanenin işletmecisi olarak Türkiye nin belki de en büyük holdingi durumundadır. Ayrıca milyonlarca YTL ciroları olan bu kurumlarımızın profesyonel yöneticileri yoktur. Yük büyük oranda yönetim eğitiminden yoksun başhekimlerimizin üzerinde kalmıştır Hastane harcamalarının kontrolü ile ilgili olarak atılmakta olan adımlar henüz bir bütünlük sağlayamamıştır. Dağınık yapıda da olsa, hastane bilgi sistemlerinin son üç yılda büyük oranda yaygınlaşmış olması, kontrol araçları elde etmemiz açısından önemli bir kazanımdır. Hastane işletim maliyetlerini aşağıya çekebilmek, verimli ve kaliteli hizmet sunmaya odaklı bir hizmet birimi oluşturmak için yapısal değişim kaçınılmazdır. Bu meyanda sağlık işletmelerinin oluşturulması sağlık politikacılarının gündemini uzun süredir işgal etmektedir. Hükümet programında hastanelerin idari ve mali özerkliği ifadeleri ile yer alan kavramsal anlayış, Sağlıkta Dönüşüm Programı çerçevesinde Sağlık Bakanlığı vizyonuna ve çalışmalarına yansıyarak daha somut bir organizasyon yapısı ortaya çıkarmak zorundadır. Üzerinde teorik olarak çok tartışılmış ve çoğu denenmiş farklı yönetim modellerini gözlemleme imkânı buluyoruz. Bu modellere ve sonuçlarına baktığımızda her hastaneye ayrı bir özerk yönetim oluşturarak hastaneleri kendi başlarına bırakmak yerine güçlerini, kapasitelerini ve kaynaklarını birleştirme, hatta bazı alanlarda akılcı planlamalar yaparak aralarında görev paylaşımı yapabilme imkânı verecek şekilde birlikler oluşturmak daha akılcı görülmektedir. Kamu Hastane Birlikleri Pilot Uygulaması Hakkında Kanun Tasarısı ile hastanelerin özerkleşmekle beraber sosyal sorumlulukları devam edecektir. Kâr amaçlı değil, hakkaniyete, halkın ihtiyaç ve beklentilerine uygun, kolay erişilebilir, verimli ve kaliteli hastane hizmeti hedeflenmektedir. Özerk işletme altında birlik oluşturan hastanelerin mülkiyeti yine kamuya aittir, Hastanelerin kamu gözetimi ve kamu tarafından sahipliği devam ederken, işletimde özel sektör esnekliği kazanacaklardır. Hastanelerin yöneticilerinin doğrudan Bakanlık tarafından atanması ortadan kalkacak, yönetim ve istihdam esnekliği olacaktır. Yönetim kurulu kamu inisiyatifinin ağırlığı ile seçilmiş profesyonel kişilerden oluşacak ve hastanelerin esas sahibi olan devleti temsil edecektir. Bu kurulun oluşturulmasında yerel dinamiklere daha fazla sorumluluk yüklenmekle birlikte, bu sorumlulukla çatışacağından yerel siyasetçilerin doğrudan etkisi biraz daha azalacaktır. Her hastane birliği bu yönetim kurulunun kararları doğrultusunda, tanımı yapılmış yöneticilik görevi için sözleşme yapmış profesyonel işletme yöneticileri tarafından yönetilecektir.hastane yönetimleri kapasitelerinin, kaynaklarının kullanımında ve ekonomik şartlarını değerlendirmede daha bağımsız ve esnek davranabileceklerdir. Muhtemelen öncelikle atıl yapıların ve atıl birimlerin küçültülmesi, kliniklerin ve uzmanlıkların konsolidasyonu 937

24 sonucunu doğuracaktır. Benzer uygulamalardan elde edilen tecrübeler bazı hastanelerin kapatıldığını, teknolojik yatırımların ve hasta yataklarının daha etkili kullanılacak alanlara kaydırıldığını göstermektedir. Böylece verimlilik artmakta, cari giderler ve özellikle işletme giderleri düşmektedir. GİRİŞ. Sağlık sistemimizde hizmet sunumu ile finansmanın kesin çizgilerle birbirinden ayrılmakta olduğu bir modele doğru gidilmektedir. SSK hastanelerinin Sağlık Bakanlığına devri bu adımın önemli kilometre taşlarındandır. Sosyal Güvenlik Kurumlarımızın (Emekli Sandığı, Bağ-Kur, SSK ve Yeşil Kart) tek çatı altına alınarak, Sosyal Güvenlik Kurumunun kurulması ve sağlık hizmetlerinin tek alıcısı olarak sistemde yer alması bu sürecin teorik olarak tamamlanmasını sağlayacaktır. Ülkemizde sağlık harcamalarında ilaç giderlerinden sonra en fazla yükü oluşturan hastane giderleridir (Tablo 1). Akılcı ilaç kullanımı ile ilgili birçok çalışma yürütülmektedir. Tablo 1. Toplam Sağlık Harcaması ve Bileşenleri Yıllar Tedavi İlaç Toplam Bugün için Sağlık Bakanlığı, irili ufaklı bine yakın hastanenin işletmecisi olarak Türkiye nin en büyük holdingi durumundadır. Bu hastanelerin bir kısmı atıl kapasite ve planlama dışı ile sistemde yer alırken, bir kısmı ise ciddi yük altındadır. Ayrıca milyonlarca YTL ciroları olan bu kurumlarımızın profesyonel yöneticileri yoktur. Yük büyük oranda yönetim eğitiminden yoksun başhekimlerin üzerinde kalmıştır. Hastane harcamalarının kontrolü ile ilgili olarak atılmakta olan adımlar henüz bir bütünlük sağlayamamıştır. Dağınık yapıda da olsa, hastane bilgi sistemlerinin son dört yılda büyük oranda yaygınlaşmış olması, kontrol araçları elde etmemiz açısından önemli bir kazanımdır. Bu aşamadan sonra yapılacak olan bilgi sistemlerinin standartlaştırılması, Ulusal bir sağlık bilgi ağı kurulmasıdır. Üretilen bilgilere sosyal güvenlik cephesinden, hızlı erişim, dijital kontrol ve filtreleme yapılarının kurulması gereklidir. Sağlık Bakanlığı ve Sosyal Güvenlik Kurumu bu konuda kapsamlı çalışmalar yürütmektedir. Bu projelerin hayata geçirilme sürecinde hastanelerimizin gelecek denetimlere ve mali disipline uyum sağlayabilecek yetenekler geliştirmesi gerekir. Bu tür yetenek kazanımı için hastane yönetim yapıları, istihdam modelleri, hizmet alanı, teknoloji yatırımı ve yatak planlamalarını bütünüyle etkileyecek bir değişime ihtiyaç vardır. Hastane işletim maliyetlerini aşağıya çekebilmek, verimli ve kaliteli hizmet sunmaya odaklı bir hizmet birimi oluşturmak için yapısal değişim kaçınılmazdır. 938