MULTIPL SKLEROZ VE OTOİMMÜNİTE

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "MULTIPL SKLEROZ VE OTOİMMÜNİTE"

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ II. NÖROLOJİ KLİNİĞİ ŞEF: Doç. Dr. Hülya TİRELİ MULTIPL SKLEROZ VE OTOİMMÜNİTE DR.NURİYE ÇÖMEZ YILMAZ UZMANLIK TEZİ İSTANBUL

2 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ II. NÖROLOJİ KLİNİĞİ ŞEF: Doç. Dr. Hülya TİRELİ MULTIPL SKLEROZ VE OTOİMMÜNİTE UZMANLIK TEZİ DR. NURİYE ÇÖMEZ YILMAZ 2

3 ÖNSÖZ ve TEŞEKKÜR Hekimlik mesleğinin öğrenilmesinde ara kademelerden biri olan asistanlı k eğitimin sonuna gelmi ş bulunuyorum. Mesleğimin ayrıntıların ı öğ renmek ve hastalarıma zarar vermeden faydal ı olmak için önümde daha aş mam gereken engellerin olduğunun farkı nda olarak; Uzmanlık eğitimi boyunca ilminden faydalandığım, insani ve ahlaki değ erleri ile de örnek edindiğim, yanında çalışmaktan onur duyduğum ve ayrı ca tecrübelerinden yararlanırken göstermi ş olduğu hoşgörü ve sabırdan dolay ı değ erli hocam, klinik şefim sayın Doç. Dr. Hülya TİREL İ ye, Sağladıklar ı uygun çalışma ortam ı nedeniyle eski başhekimimiz sayı n Prof. Dr. Suphi ACAR ve Doç. Dr. Mücahit GÖRGEÇ e ve yeni baş hekimimiz Prof. Dr. Yusuf ÖZERTÜRK e, Eğitimimize katkılar ı dolayısıyla I. Nöroloji Klinik Şefi sayı n Uzm. Dr. Nuri Yaşar ERENOĞLU, şef yardımcımız sayı n Uzm. Dr. Cihat ÖRKEN ve I. Nöroloji Klinik şef yardımcıs ı sayın Uzm. Dr. Handan MISIRLI ya, Diğer bran ş rotasyon eğitiminde bana yardımc ı olan hocaları ma ve ekiplerindeki herkese; birlikte çalışmaktan zevk aldığım asistan arkadaşları ma; uzman hekimlerim; klinik-poliklinik hemşire ve personeline, Tez çalışmamda yardımların ı unutamayacağım sayı n Uzm. Dr. Recai TÜRKOĞ LU, Prof.Dr.Selim BADUR ve Uzm.Dr.Bayram KIRAN a, istatistiksel açıdan değerlendiren ve onay veren Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik Bölümü nden Sayın Arş.Gör.Dr. Emre İŞÇİ e ve Sayın Gökmen Deniz AYDIN a, Bu günlere gelmemde büyük pay sahibi olan, hiçbir zaman desteklerini esirgemeyen, eşime ve aileme teşekkürlerimi sunarı m. Dr. Nuriye ÇÖMEZ YILMAZ 3

4 İÇİNDEK İLER Sayfa No GİR İŞ..1-2 GENEL BİLGİLER 3-45 GEREÇ VE YÖNTEM BULGULAR SONUÇLAR TARTIŞMA ÖZET KAYNAKLAR

5 GİRİŞ Multipl skleroz (MS), santral sinir sistemi beyaz cevherinin karmaşık, tekrarlayıcı, sıklıkla progressif seyirli inflamatuar demiyelinizan hastalığıdır. 1 Bu hastalığa ait klinik ve patolojik tanımlama ilk kez 1868 yılında Charcot tarafından yapılmıştır. Hastalığın prevelansı 0.5-1/1000 dir ve yaşları arasında, kadınlarda erkeklere göre daha sık olarak görülür. 2 MS hastalığında, beyin ve spinal kord beyaz cevherinde ortaya çıkan inflamatuar plaklar multifokal nörolojik defisitlerle kendini gösteren, hastalanma ve iyileşme dönemlerinin birbirini izlediği ataklara neden olur. Plaklar karakteristik olarak çok sayıda ve değişik yaşlardadır. Her atakta birkaç akson yıkıma uğrar, sonraki ataklar da aynı traktusu etkilerse, toplam bir etki ile akson kaybı kalıcı hale gelir ve nörolojik fonksiyonlarda ilerleyici kayba yol açar. Başlangıç şikayetleri sıklıkla güçsüzlük, duyu kayıpları, uyuşma, çift görme ve yürüme güçlüğüdür. Hastalığın ilerlemesiyle miksiyon ve defekasyon kontrolünün kaybı, körlük, felçler ve bilinç kaybına kadar giden tablolar ortaya çıkabilir. Multiple Skleroz (MS) nöropatolojisinin çok farklı (heterojen) değişimler sonucu ortaya çıktığı kabul edilmektedir. MS te inflamasyon ağırlıklı akut bir süreç yanında, nöronal (aksonal) kayıp ve gliozisle sonuçlanan kronik değişiklikler birlikte yada ayrı ayrı izlenmektedir. Yıllarca santral sinir sistemi immunolojik olarak korunmuş/immunpriviliged bir yapı olarak düşünülmüştür. Beyin ve bağışıklık konusundaki bilgilerin gelişmesine paralel olarak santral sinir sisteminin bu korunmuş yapısının şartlı bir durum olduğu görülmüştür. Belli patolojik şartlarda evvelce immun cevap göstermeyen beyin dokusunun pekala inflamatuar bir ortama dönüştüğü ve kendi dokusu ile yabancı-immun hücreler arası iki yönlü bir iletişim başlattığı düşünülmektedir. Bu ilişki sadece MS gibi bir otoimmün hastalık için değil travmatik beyin zedelenmesi, SSS infeksiyonları yada nörodejeneratif hastalıklar için de geçerli görünmektedir. Patolojik olarak değişmiş beyin dokusu MHC moleküllerini belirginleştirmekte, lokal sitokinlerini üretmekte, aktive olmuş T hücreleri kan beyin bariyerini geçerek SSS ne girebilmektedir. 3 5

6 Normalde proinflamatuar (Th1) ve antiinflamatuar (Th2) sitokinler arasinda ince bir denge söz konusudur. MS'da bu dengenin proinflamatuar sitokinler lehine bozulması sonucunda demiyelinizasyon meydana gelmektedir. Serumda bulunan otoimmün antikorlar çapraz reaksiyona neden olarak multipl skleroz oluşumuna neden olabilirler. Diğer taraftan self toleransa sebep olan neden, eş zamanlı olarak diğer otoantikorların serumda bulunmasına hatta diğer bir otoimmun hastalığın oluşmasına neden olabilir. Bu düşünceden hareketle, çeşitli otoantikorlarla yapılan çalışmalarda, MS hastalarında otoantikor düzeyi normal popülasyona oranla yüksek tespit edilmiştir. Yine yapılan çalışmalar, bazı sistemik hastalıklardaki gen lokuslarının, merkezi sinir sistemi tutulumuyla olan ilgisini açıkça göstermiştir. Çapraz reaksiyon, genetik yatkınlık yada eş zamanlılık neden ne olursa olsun multıpl skleroz hastalarında otoantikor düzeyleri normal popülasyona oranla yüksek çıkabilmektedir. Biz bu bilgilerden yola çıkarak, otoantikorların (Antinükleer, antikardiyolipin, antigliadin, antitiroid peroksidaz antikorları) MS hastalığındaki sıklığı, hastalık seyri ve EDSS skoruna etkisini araştırmayı planladık. 6

7 GENEL BİLGİLER Multipl skleroz, santral sinir sistemini tutan, kronik ve otoimmun bir hastalıktır. İnflamasyon, dernyelinizasyon ve akson harabiyeti belli başlı patolojik bulgularını oluşturmaktadır. Bu hastalık genellikle genç erişkinlerde görülür, yaşam kalitesini ileri derecede bozar ve hatta ciddi sakatlıklara yol açar. Hastaların mesleki başarılarını ve toplumsal ilişkilerini olumsuz yönde etkiler. Hastalığın tıbbi ve toplumsal etkilerinin yanı sıra, önemli bir ekonomik boyutu da vardır. Tanı ve tedavi giderlerine ek olarak iş verimini de ileri derecede düşürerek ülke ekonomisini olumsuz yönde etkiler. Hastalığın en önemli özelliği heterojen olmasıdır. Klinik prezentasyon, seyir, tedavi cevabı ve patoloji bulguları başta olmak üzere birçok yönden hastalar arasında büyük farklılıklar vardır. Bu farklılıklar, MS'in tek bir hastalık olmayıp bir sendrom olarak görülme eğiliminin oluşmasına neden olmuştur. Hastalığın esas klinik ve patolojik özellikleri ilk kez 1868 yılında Charcot tarafından tanımlanmıştır. O zamandan bu yana yüz otuz beş yıldan daha uzun bir süre geçmiş olmasına rağmen hastalıkla ilgili bilgilerimiz hala yetersizdir. Yapılan çok sayıda çalışmaya rağmen etiyolojisi tam olarak aydınlatılabilmiş değildir. Genel olarak kabul gören görüş, genetik ve çevresel faktörlerin karşılıklı ve karmaşık etkileşimlerinin etiyolojiden sorumlu olduğudur. Bununla birlikte özellikle son çeyrek asırda immunoloji bilim dalındaki gelişmelere paralel olarak hastalığın immun patogenezi ile ilgili bilgilerimizde önemli artışlar olduğunu ve bunun tedaviye olan yansımalarını göz ardı edemeyiz. Ayrıca bu dönemde manyetik rezonans görüntülemenin klinik kullanıma girmesi ve daha sonra yeni tekniklerin geliştirilmesi; hastalığın tanısına, seyrinin izlenmesine ve tedavi etkinliğinin değerlendirilmesine olanak sağlamıştır. Önemli kilometre taşlarından birisi de 1990'lı yılların ikinci yarısında kullanılmaya başlanan immun modülatör ilaçlardır. Bu ilaçlar hastalık konusundaki ümitsizliğimizi azaltmıştır. Ancak bugün itibariyle, tedavi açısından bulunduğumuz 7

8 nokta tatminkar olmaktan uzaktır. Uygulanmakta olan immun modülatör ve immun supressif ilaçların hastalığın seyri üzerine etkisi sınırlıdır. Üstelik bu ilaçlar çok pahalıdır ve kullanımları ülke ekonomisine büyük yük getirmektedir. Bütün bu olumsuzluklar; konu ile ilgilenen bilim adamlarını daha etkili olabilecek yeni tedavi seçeneklerini araştırmaya yönlendirmektedir. Epidemiyoloji 1.Cinsiyet: Hastalık kadınlarda daha sık olup kadın/erkek oran ı 2.1:1 olarak saptanmıştır. PPMS'de 1/1 oranındadır. 4 2.Yaş: Hastalık genç erişkin yaşlarda görülür. Çocuklarda ender olup hastalığın en sık görüldüğü aralık yaşlarında olmaktadır. Hastaların %90'ında başlama yaşı yaş arasıdır. (%70 hastada yaş arası, %10 daha erken, %20 daha geç). %l'den az kısmında başlama yaşı10 yaş altı veya 60 yaş üzerindedir. 4 3.Irk: MS prevelans ı ülkelere göre değişmektedir. Son yıllarda prevelansı n art ış gösterdiği ifade edilmektedir. Hastaların %90'dan fazlası beyaz ırktandır. Asyalı vada Afrika kökenli Amerikalılarda seyrek görülür. Afrika yerlileri, Macar Çingeneleri, Eskimolar, Kızılderililer ve Avustralya aborjinlerde nadirdir. Özellikle 40 yaşından daha genç olan erişkinlerde en sık izlenen nörolojik hastalıktı r. Bizim ülkemizde MS prevelans ı ve insidansı bilinmemektedir, ama klinik gözlemlere göre son yıllarda hasta sayısında artış mevcuttur. 4 Yapılan aile çalışmalarında hastaların akrabalarında MS riskinin arttığı saptanmıştır. İkiz çalışmalarında monozigotik çiftlerde % 26 lı k konkordans saptanı rken, dizigotik çiftlerde bu oran %2.4 dür. 5 Etiyolojik ve Patogenetik Mekanizmalar Bugüne kadar yapılan çok yoğun araştırmalara rağmen MS in nedeni tam olarak bilinmemektedir. Çok sayıda değişik hipotezler ortaya atılmaktadır. En kuvvetli hipotez, hastalığın otoimmun bir hastalık olduğu görüşüdür. Deneysel akut dissemine ansefalomiyelit, hayvanlarda oluşturulan demiyelizan hastalık modeli 8

9 olarak takdim edilmektedir. Burada otoimmun mekanizma önemli rol oynamaktadır. Akut dönemde kanda supresör hücrelerde azalma görülmektedir. Genetik olarak yatkın bir bireyde, bakteriyel ya da viral infeksiyon gibi çevresel etmenlerin MS'in başlangıcında ya da atakların tetiklenmesinde önemli olduğu kabul edilmektedir. Multipl skleroz, SSS'nin inflamatuar demiyelinizan hastalıklarının prototipi, en sık görülen ve en iyi bilinen formudur. Her ne kadar en büyük değişiklikler beyaz cevherde oluşursa da günümüzde hem beyaz hem de gri cevherin bu inflamatuar süreçten etkilendiği bilinmektedir. Multipl sklerozda lezyonların histopatolojisi; fokal inflamasyon, demiyelinizasyon, oligodendrosit (OG) kaybı, remiyelinizasyon ve reaktif astrogliozdur. Aksonlar görece korunmuş ve sinir hücre gövdesi sağlamdır. Günümüzde biyopsi ve nekropsi örnekleri yanında Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) tekniklerinde gelişmeler MS' de erken dönemde bile akson zedelenmesine ilişkin doyurucu bilgiler vermektedir. Bu konudaki ilk patolojik belirlemelerin Charcot(1868) ya dek uzandığı bilinmektedir. Son dönem çalışmaları başlangıç inflamatuar demiyelinizasyon sırasında bile SSS mikro çevresindeki immun moleküllerin akson zedelenmesi ve onun klinik yansıması olan dizabiliteden sorumlu olduğunu ortaya koymaktadır. Yüzyılı aşan ayrıntılı klinik tanımı ve nedeni konusundaki yoğun araştırmalara karşın MS bugün için kesin patogenezi bilinmeyen ve gizlerini koruyan bir hastalıktır. Multipl sklerozda atakların hedefi miyelin kılıf ve onun ürünlenmesi ve devamlılığını sağlayan oligodendroglialardır. Birincil hedefin miyelin mi yoksa OG'mı olduğu konusu tartışmalıdır. Epidemiyolojik çalışmalar, MS'e genetik olarak yatkın bir bireyin olasılıkla prepubertal dönemde spesifik ya da nonspesifik bir ajanla karşılaşması sonucu bir immun aktivasyonun oluştuğunu düşündürmektedir. Genetik çalışmalar bu yatkınlığın olasılıkla 6. kromozomun kısa kolunda lokalize HLA.-DR DQ bölgesine yakın genlerle ilişkili olduğunu göstermektedir. Birincil infeksiyondan yıllar sonra yeni bir infeksiyon bu otoimmün olayı tetiklemekte ve SSS'ne sınırlı ve spesifik bir otoimmün hastalığın ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Bir başka görüş ise, SSS'inde zaman zaman alevlenmelerle yeni demiyelinizasyonlara yol açan persistan bir viral infeksiyon ya da T hücre aktivitesinin olduğudur. Bilinen tek gerçek, myelin 9

10 proteinleri Myelin Basic Protein (MBP), Myelin Oligodendrocyte Glycoprotein (MOG), Myelin-associated Glycoprotein (MAG), Proteolipid Protein (PLP) başta olmak üzere SSS' nin birçok yapı taşının (S 100beta,stres proteinleri) bu immun atağın hedefi olduğudur. 3 Son on yıl boyunca MS patogenezi ile uğraşanlar MBP'ne karşı insan T hücre yanıtlarımn belirlenmesi konusunda yapılan çalışmaların çokluğuna tanık oldular. Gerçekten MBP büyük bir farkla otoantijen olma özelliğini korumaktadır. Bununla birlikte onun T hücrelerde oluşturduğu yanıtlar şaşırtıcıdır. T hücre yalnızca çok sayıda MBP epitopunu tanımakla kalmaz, aynı zamanda elementi sınırlayarak farklı HLA moleküllerinin ve T hücre reseptörleri(tcr)'nin farklı spektrumlarını kullanır. Çalışmalar MBP' nin aminoasid aralık bölgesinin immunodominant olduğunu göstermektedir. Ancak bazı raporlar MBP'nin N ve C terminal bölgesinin de bazı bireylerde immunodominant olabileceğini ortaya koydu. Beyazlarda HLA-DR2 bölgesi MS'e eşlik ettiği için (hastalarda 2/3, kontrollarda 1/4) bütün çalışmalar HLA-DR2 bölgesine odaklandı. Beyaz MS'ler tipik olarak HLA-DRBl*1501 (önceleri DR2b) ve HLA-DRB5*0101 (DR2a) haplotipine sahiptir. Spesifik olarak MBP , DR2 haplotipinin her iki gen ürününe de bağlanır. MBP ın farklı HLA-DRB1 ürünlerine farklılık göstermeksizin bağlanması immunodominans için temel nedendir. Ayrıca MBP süper tipik olarak adlandırılan HLA-DR3 geni ürünleri ve DRW-52'ye de bağlanır. Bu kompleksin başarılı kristalizasyonu MBP 85-99'un HLA-DRA/B1*1501'e bağlandığını ortaya koymuştur. TCR'yi işaret eden aminoasid rezidüleri ve HLA-DR2'nin peptid bağlanma oluğu belirlenmiştir. MBP için insan T hücre spesifitesi mikrobiyal proteinler ile (Adenovirus 12 ve EB virus) çapraz reaktiviteye sahip olduğu da gösterilmiştir. 8 Deneyimli nöropatologlar tarafından aktif MS lezyonlarının ayrıntılı ve dikkatli incelenmesi bu hastalıkta lezyon paterni ve lezyon formasyon mekanizmaları arasında büyük farklılıklar olduğunu gösterdi. Lassmann (2002) 150 den çok aktif MS lezyonunun patolojisini analiz ederek bu konuda yanıtlanmamış pek çok soruyu yanıtladı. Hastalığın erken döneminde elde edilen beyin biyopsileri kadar fulminan akut MS, Devic Hastalığı, Balo'nun Konsantrik Sklerozu ya da klinik ve patolojik olarak aktif MS beyin otopsi örnekleri bu konuda çok önemli ipuçları verdi. Her ne kadar aktif MS lezyonları, T hücre ve makrofaj egemenlikli inflamatuar reaksiyon 10

11 gösteriyorsa da demiyelinizasyon miyelin protein ekspresyonu, yayılım ve plak büyüklüğü, OG zedelenme örneği ve aktif kompleman depolanması açısından farklılıklar gösterir. Bu temel özellikler açısından dört farklı paternde MS patolojisi oluştuğu saptandı. 6 (Tablo1,Şekil1). Bu çok ayrıntılı çalışmalar MS' in düşünüldüğünden de karmaşık bir hastalık olduğunu ortaya koymaktadır. Şekil1: Multipl Sklerozun immünpatogenezi (Trends in Molecular Medicine Vol.7, No:3 Mart 2001) 11

12 Patern1: - Bir ven ya da venül çevresinde keskin sınırlı demiyelinizasyon - Myelin kılıf harabiyeti - Oligodendrositler canlı - T hücre ve makroflaj infiltrasyonu - IgG ve kompleman depolanması yok - Hızlı ve hemen hemen tam remyelinizasyon (Shadow plak) Patern 2: - Bir ven ya da venül çevresinde keskin sımrlı demiyelinizasyon - T hücre ve makroflaj aktivasyonu - Lezyon içinde plazma hücreleri - IgG ve / ya da kompleman depolanması - Olasılıkla lizis ile oligodendosit kaybı - PLP mrna ekspresse eden progenitor hücrelerin hızla lezyon bölgesinde toplanması - Shadow plak Patern 3: - Lezyon merkezinde damar yok, periplak beyaz cevherden ayrımı net değil. - Myelin kılıf ve oligodendrositjerde distrofi belirtisi. - Çok az T hücre infiltrasyonu - Mikroglial aktivasyon - IgG ve kompleman depolanması yok - Apoptotik hücre ölümü(og'de nukleer kondansasyon ve fragmantasyon ) - Ağır MAG ve siklik nukleotid fosfodiesterazın kaybı, MBP ve PLP normal. -Ağır vasküler endotel zedelenmesi, tromboze damarlar. - Akson zedelenmesi -OG demiyelinizan sürecin birincil hedefi "Dying baek oligodeııdrogliopathy" Patern 4: - Lezyonlar perivenöz dağılımlı - Periplak beyaz cevherde primer oligodendrosit dejenerasyonu - Makroflaj ve T hücre infiltrasyonu - Lezyon içinde oligodendrositlerin total kaybı - Apoptotik hücre ölümü - Shadow plak yok - Bazı gen defektieri? Tablo1: Multipl Sklerozun immünpatogenezi Multipl Sklerozda Demiyelinizasyon ve Doku Destrüksiyon Mekanizmaları İmmün sistem, organizmayı infeksiyonlara ve diğer dış etkenlere karşı savunmakla görevli özelleşmiş işlevleri bulunan hücreler ve moleküllerden oluşur. Organizmayı infeksiyondan koruyup yabancı maddelerin ortadan kaldırılmasını sağlayan mekanizmaların kendisi doku hasarı ve hastalık yaptığında otoimmün hastalıklar ortaya çıkar. İmmün yanıt doğal ve adaptif olmak üzere iki türlüdür. 12

13 Doğal immünitenin ana bileşenleri fiziksel ve kimyasal bariyerler, fagositik hücreler, doğal katil hücreler, kompleman gibi kan proteinleri ve sitokinlerdir. Adaptif immün yanıt ise antijene özgü B ve T lenfositlerinin yanı sıra lenfosit aktivasyonu için antijen sunan hücrelerin ve antijenleri ortadan kaldıran efektör hücrelerin varlığına dayanır. Doğal immüniteyi oluşturan elemanlar tekrarlayan infeksiyonlara aynı yanıtı verirken adaptif immünite antijene özgüdür ve antijenle tekrarlayan karşılaşmalar bu özgünlüğü artırır (immünolojik hafıza). Patojenlerin ortadan kaldırılmasında doğal ve adaptif immünite birlikte çalışır. Yabancı antijenlerin T ve B lenfositleri tarafından tanınması immün yanıtın önemli bir bölümünü oluşturur. T hücreleri T hücre reseptörü (TCR) taşırlar ve antijen sunan hücrelerin majör histokompatibilite kompleksi (MHC) molekülleri ile sundukları antijenleri tanırlar. B hücreleri antijen için B hücre reseptörü (BCR) görevini yapan yüzey immünoglobulini ile ayırt edilirler. TCR ve BCR repertuvarı çok geniştir; T ve B lenfositler sayısız yabancı antijene karşı yanıt oluşturabilirler. Bu durum antijenle tetiklendikten sonra genişleyen bir hücre klonunun organizmaya ait peptidler dahil çok sayıda epitopla reaksiyon verebileceği anlamını taşımaktadır. Normal koşullarda otoantijenlere karşı yüksek afiniteli reseptörleri olan hücreler immün repertuvardan çıkarıldıklarından ya da aktive edilmediklerinden kişinin kendi dokularına karşı yanıt oluşmaz. Otoantijenlere karşı bu seçici cevapsızlık self-tolerans olarak tanımlanır ve normal immün sistemin ana özelliklerinden biri olarak bilinir. Tolerans gelişiminin ana mekanizmaları apoptoz yoluyla delesyon, fonksiyonel inaktivasyon (anerji) ve düzenleyici T hücreleri ile baskılanmadır. Tolerans bozulduğu zaman immün sistem yabancı ve otoantijen ayrımını yapamaz; otoreaktif lenfositler aktive olur, klonal ekspansiyona uğrar ve otoantikor üretirler. Otoimmün hastalıklar organa özgü ve sistemik olarak sınıflandırıldığı gibi otoimmün yanıtın gelişiminde ön planda otoantikorların veya otoreaktif T hücrelerinin yer alışına göre de yani otoimmün yanıtın niteliğine göre de sınıflandırılırlar. Otoimmün hastalıkların ortaya çıkışında genetik faktörlerin yanı sıra aynı HLA fenotipini taşıyan insanlarda hastalığın düşük penetransı ve klinik bulgularının değişken olması nedeniyle çevresel faktörlerin de rol oynadığı düşünülmektedir. Farklı demiyelinizasyon ve OG destrüksiyon mekanizmaları ve patoloji örnekleri multipl skierozun dört farklı tipi olduğunu ve heterojen patogenezin söz 13

14 konusu olduğunu göstermektedir. Multipl sklerozda ilk antijenik karşılaşma periferde olmakta, duyarlılaşmış T lenfosit ürünleri gerek periferdeki diğer hücresel elemanları gerekse kanbeyin bariyerini etkilemekte ve santral sinir sistemine göçen immun hücreler ve immun moleküller, TH1-TH2 dengesinin TH1 lenfositler yönünde değişmesine neden olmaktadır. Ağırlıklı hücresel immun mekanizmalar olmak üzere hem hücresel hem de sıvısal immun mekanizmalar aracılığı ile demiyelinizasyon, oligodendroglia harabiyeti ve eş zamanlı aksonal kayıp ortaya çıkmaktadır. 3 1.Multipl Skleroz Kronik T hücre Aracılı İnflamatuar Bir Hastalıktır Multipl Sklerozun T hücre temeli konusundaki ilk düşünce Eduard Rindfleisch (1863) tarafından öne sürüldü. Çalışmacı demiyelinizan lezyonların merkezinde lökosit inflamasyonu ile çevrelenmiş bir damar yapısının bulunduğunu bildirdi. Daha sonra Babinski (1885) bu hücrelerin, bütünlüğü bozulmuş miyelin kılıf ve intrasitoplazmik miyelin parçalanma ürünleri içerdiğini gösterdi. Bu görüş 1916'da Dawson tarafından geliştirilerek doğrulandı ve plak içindeki inflamasyonlu damarı çevreleyen eldiven parmağı biçiminde demiyelinizasyonun yayılım tanımlandı. Modern immunolojik terminolojide bu patern "Gecikmiş tipte aşırı duyarlık reaksiyonu" olarak tanımlanmaktadır. Bu infiltratların immünohistoşimik karakteri bunların T hücre ve makrofaj olduğunu ortaya koymuştur. Aktif miyelin destrüksiyon dönemlerinde infiltre makrofaj ve mikroglialar immunolojik aktivasyonun kanıtlarını gösterirler. Lezyon içinde farklı tipte pro ve anti-inflamatuar sitokinler ve resptörleri saptanır. T hücre aracılı inflamatuar yanıtla eşlik eden adezyon molekülleri, kemokinler ve reseptörleri, HLA antijenleri ve kostimulatör moleküller lezyon içinde ekspresse edilir. Multipl sklerozda inflamatuar yanıt T hücre aracılı immun reaksiyondur. Bu durum, ikincil makrofaj aktivasyonuna yol açar. Makrofaj ve mikroglialar miyelin destrüksiyonunda birbirine karışmıştır. Multipl skleroz'un TH1 hücre yönlendiricili bir hastalık olduğu kavramı Eksperimental Alerjik Ansefalit (EAE) modellerine dayanır. TH2 yanıtları ve antikorların demiyelinizasyondaki rolü yeterince çözülememiştir. Ayrıca CD8 T hücrelerin rolü de yeterince net değildir. II. Multipl Sklerozda İnflamasyon ve Demiyelinizasyon Birbirlerinden Bağımsız Oluşur 14

15 Multipl sklerozda inflamasyon demiyelinizan plağa sınırlı değildir. SSS inflamasyondan beklenenden daha fazla etkilenir. İnflamatuar infiltratlar periplak beyaz cevher'de olduğu gibi lezyondan çok uzaktaki beyaz ve gri cevherde de saptanır. Miyelinden yoksun retinada inflamasyomın görülmesi dikkat çekicidir. Ayrıca son çalışmalar, çoğu inaktif plakda bile T ve B hücrelerle makrofajların varlığını göstermektedir. Her ne kadar inaktif lezyonla karşılaştırıldığında inflamasyon aktif lezyonda belirginse de bu kantitatif farklılık çok azdır. Bu iki plak arasındaki belirgin farklılık aktif plakda makrofaj aktivasyon antijenlerinin lokal ekspresyonudır. Ayrıca inflamasyonla aktif miyelin destrüksiyonunun birlikteliği çelişkilidir. Her ne kadar demiyelinizasyonun inflamasyon zemininde geliştiği varsayılırsa da Gay ve ark. (1997)'nın yakın zamanlı sistematik çalışması lezyon içine T hücre infiltrasyonunun miyelin destrüksiyonunu izlediğini göstermiştir. Sonuç olarak, aktif demiyelinizasyon bazen belirgin perivasküler inflamatuar infiltratın yokluğunda da oluşur. Bu durum demiyelinizasyon için farklı immun mekanizmaların gerekliliğini göstermektedir. Bazı olgularda T hücre infiltratlarının yokluğunda bile aktif demiyelinizasyonun ilerlemesi lezyon formasyonu için birincil T hücre aracılı yanıtın tüm olgulara uygulanamayacağını gösterir. Bazen tamamen inaktif olgularda yoğun inflamasyon ve MS lezyonlarında lökositler tarafından lokal olarak ürünlenen nörotrofik faktörler, rejenerasyon ve tamir sürecinde lökositlerin roloynadığını düşündürür. T hücre aracılı deneysel modellerde demiyelinizasyon ve doku destürüksiyonu minimaldir. insanda T hücre aracılı akut dissemine lökoansefalit ve hemorojik ansefalitte minimal demiyelinizasyon vardır. Bu durum, insanda demiyelinizasyon için ilave mekanizmalara gereksinim olduğunu düşündürmektedir. III. Multipl Sklerozda Antikor Aracılı Demiyelinizasyon Yıllar önce Linnington, 1988'de T hücre aracılı otoimmun ansefalomiyelitin, miyelin kılıf ve OG yüzeyinde ekspresse edilen antijene karşı spesifik antikorlar oluştuğunda masif demiyelinizan hastalığa dönüştüğünü göstermiştir. Bu deneyler, yakın zamanda non-human primatlarda da doğrulandı. Günümüzde antikor aracılı demiyelinizasyon için çok az sayıda hedef antijen belirlendi. Bu antijenler içinde MOG önemli bir yer tutmaktadır. Bu antijen hem T hücre aracılı immun yanıtın hem de demiyelinizan antikor yanıtının tek örneğidir. Antikor aracılı demiyelinizasyonun 15

16 indirekt kanıtları, aktif lezyon alanında Ig depolanmasının gözlenmesi ve miyelinin makrofajlar tarafından reseptör aracılı fagositozudur. IV. Multipl Sklerozda TNF -alfa Aracılı Demiyelinizasyon TNF-alfanın invitro demiyelinizasyonu tetiklediği gösterilmiştir. TNF-alfa'nın demiyelinizan etkisi mikroglia ve makrofajların bulunuşuna bağlıdır ve OG' nın apopitozuna aracılık eder. OG'lerin zedelenme ve destrüksiyonu siliar nörotrofik faktörle engellenebilir. Hayvan modellerinde fokal demiyelinizasyon; T hücre aracılı inflamasyon, mikroglia aktivasyonu ve astroglial skar formasyonu ile eşlik etmektedir. Akut ve aktif kronik aktif MS'de TNF-alfa protein ve onun mrna'sı yoğun bir biçimde ekspresse edilir. Bu sitokin yalnızca inflamatuar yanıtı arttırmaz aynı zamanda demiyelinizasyona yol açar. V. Multipl Sklerozda Sitotoksik T hücre Aracılı Demiyelinizasyon İnvitro OG'ler direkt olarak aktive CD4(+)T hücreler tarafından parçalanır. Bu mekanizma TNF-alfa' dan bağımsızdır. Olası sitotoksik mekanizma Fas-Fas ligand aracılıdır. Gerçekten MS lezyonlarında OG'larda Fas ekspresyonu gösterilmiştir. Oysa Fas ligand yalnızca aktif T hücrelerde bulunur. Ancak, Fas ligand ekspresyonunun astrosit ve OG'larda, Fas reseptörünün ise bazı glial hücreler dahil bir çok hücrede bulunduğuna ilişkin önemli çalışmalar vardır. Özellikle delta/gamma T hücreler OG lizisine yol açar. Bu bilgiler, MS'de Fas-Fas ligand yolunun etkilenmiş olduğunu gösterir. MS lezyonlarında sitotoksik T hücre reaksiyonu için gerekli hedef antijen yeterince bilinmemektedir. Bazı veriler kronik inflanıasyonda SSS' inde lokal olarak ekspresse edilen stres proteinlerinin böyle bir hedef antijen olabileceğini düşündürmekteyse de, periferal immun repertuar çok yüksek sayıda stres proteinine reaktif T hücre içerir. Bu hücreler MS lezyonlarında da saptanır ve bazen OG ile yakın ilişki kurar. Glial hücreler özellikle OG'ler demiyelinizan plakta farklı stres proteinleri ekspresse ederler. Her ne kadar stres proteini ekspresyonu OG'nin endojen koruyucu programını yansıtırsa da bu tür proteinlerin sitotoksik T hücre tarafından tanınması olasıdır. Bu durum, plakta OG'nin progressif destrüksiyonu ile sonuçlanır. Demiyelinizan plaklarda OG' nin önce yaşamını sürdürdüğü daha sonra parçalandığı gösterilmiştir. Ancak bu tür mekanizmaların deneysel karşılıkları yoktur. 16

17 VI. Multipl Sklerozda Direkt Oligodendroglia Zedelenmesinin Yol Açtığı Demiyelinizasyon Deney hayvanlarında viral infeksiyonların inflamatuar demiyelinizan lezyona yol açtığı bilinmektedir. Virus antijen ve nukleotid sekansları MS lezyonlarında gösterilmiştir. Ancak tek bir virusun yineleyici rolü için yeterince kanıt yoktur. Herpes virus 1,2 ve son zamanlarda Herpes virus 6 konusunda çok bildiri olmakla birlikte bu virusların patogenetik rolü kesin aydınlatılamamıştır. Bazı MS lezyonlarında latent virus infeksiyonunun inflamatuar demiyelinizasyona ve OG destrüksiyonuna yol açabileceği düşüncesi yanında bazı MS hastalarında plakta demiyelinizasyon paterni OG'nin birincil etkilenmesini göstermektedir. Bazı primer progressif MS olgularında ikincil demiyelinizasyon ile eşlik eden birincil OG zedelenmesi vardır. Bazı lezyonlarda selektif MAG kaybı OG'nın birincil olarak zedelendiğini gösterir. Sonuçta, otoimmün hastalık başlangıcının genetik ve çevresel faktörlerin de katılımıyla otoimmün hücre repertuvarının oluşması, otoreaktif hücrelerin aktivasyonu, otoreaktif elemanları dengeleme konusunda immün sistemin yetersizliğini kapsamak üzere üç basamaktan oluştuğu söylenebilir. Bu genetik zemin; antijen ilişkili mekanizmaları ve doku hasarındaki heterojeniteyi belirlemekte ve tedavi yaklaşımlarına yeni boyutlar getirmektedir. Mu1tipl skleroz patogenezi ve patolojisi konusunda gözardı edilemeyecek tek gerçek kalıcı doku hasarının erken dönemde ortaya çıkmasıdır. Bu bilgi kalıcı akson hasarı açısından çok önemlidir. Ayrıca erken hastalık dönemlerinde çok belirgin olan remiyelinizasyon giderek azalmaktadır. Bu nedenle erken ve etkin imımınomodulasyon tedavileri bugün için büyük önem taşımaktadır. Bununla birlikte inflamasyon sırasında lökositlerden ürünlenen nörotrofik faktörlerin önemi bizi gelecekte MS tedavisinde yalnızca immunomodulatör tedavilerin yeterli olamayacağı gerçeği ile karşı karşıya getirmektedir. 3 Hastalığın genetik temelleri Multipl skleroz'da genetik faktörlerin rolü olabileceği fikri ilk kez 19. yüzyılın ikinci yarısında ailevi olguların farkedilmesiyle gündeme gelmiştir. İlk 17

18 genetik birliktelik insan lökosit antijenleri için 1972 de bildirilmiştir. Aradan 30 yılı aşan bir süre geçmesine karşın MS'in kesin etyolojisini, genlerin ve çevrenin nispi rollerini hala bilmiyoruz. Bunun yanısıra sistematik genetik epidemiyolojik ve moleküler genetik çalışmaları önemli bilgiler sağlamıştır. MS'li bireylerin akrabaları için sistematik yaş ile uyumlu diger aile bireylerinde yineleme riskleri hesaplanmıştır. Değişik çalışmalarda yatkınlık oranı %15-20 olarak bildirilmiştir. Standart genetik epidemiyolojik metodoloji ve yaş düzeltilmesi yapılmasıyla, MS'li bireylerin birinci, ikinci ve üçüncü derece akrabalarının genel nüfusa göre daha fazla MS geliştirme riski taşıdığı gösterilmiştir, ve bu yineleme riskleri akrabalık derecesiyle ilişkili görünmektedir. Genetik, infeksiyöz ve çevresel faktörlerin MS oluşumundaki önceliği konusundaki tartışmalar sürmektedir. Hemen bütün kompleks geçişli hastalıklarda olduğu gibi genler, çevre ve şans muhtemelen birlikte etkileşerek MS' e yatkınlığı ve sürecin akıbetini belirlemektedir. 7 Multipl skleroz ile ilgili genetik araştırmalarda başlangıçta güçlü aday olarak sunulan birçok genin, izleyen çalışmalarda negatif sonuç verdiği görülmüştür. Başlangıçta %95 oranında hastalıkla birlikte olduğu öne sürülen aday genlerin, izleyen çalışmalarda doğrulanamadığı, yüksek orandaki TipI hatasının nedenleri tartışılmaktadır. Aday gen yaklaşımı için bu negatif bakışa karşın birçok gen birçok MS araştırmasında pozitif bulgu göstermiştir. Pozitif sonuçlar kadar negatif sonuçların da önemi vardır Bu negatif sonuçlar içersinde T hücre reseptör-α; interlökin-l reseptör agonisti; interferon α, β, γ ve CCR5; ve çeşitli kompleman ve sitokin genleri sayılabilir. Multipl skleroz aday genlerinin bir listesi yapılmıştır. HLA sınıf I ve sınıf II, T hücre reseptör- α ve CTLA4 birçok pozitif sonuç almıştır. Kompleks geçişli bozukluklarla ilgilenen araştırıcılar, TipII hataları konusundaki ortak korkular ve intrajenik markırlarla bazı negatif asosiyasyon çalışmalarına karşın Crohn hastalığı, diabetes mellitus ve astımda özgül genler ayırt edilmiştir. Multipl skleroz' da genom taramaları hipotezine göre bütün ailelerin aynı genlerle belirlenen yatkınlığa sahip olduğu düşünülür (homojenliğin bulunması gibi). Bununla birlikte, heterojenite lehine artan kanıtlar vardır. Bu durumdan genetik karmaşıklık (genetic complexity) olarak söz etmek uygundur. Örneğin, MHC de dirençli alleller ve lokusların MS riskini arttırmak için lokus ve allelik heterojenitenin etkileri olarak epistatik olarak çalıştığı düşünülür. Eğer bu 18

19 etkileşimler ve klinik tablolar, tek bir lokusla hastalığın birlikteliğini gösterse, bütün genomda yatkınlık lokuslarıyla meydana getirilen genetik kompleksitenin miktarı düzensiz olabilirdi. Daha önemli olarak, bu lokusların aileler arasında benzer olması gerekmez. HLADRB1*15 antijeni MS'li hastaların %55-60'ında bulunur. Bu karmaşıklığın azaltılmasına yönelik yöntemler başlangıç yaşı, HLA tipi, çok sayıda etkilenmiş aile bireyini içeren tek ailelerin, "inbred" ailelerin, homogen popülasyonların incelenmesi gibi değişkenlerle kardeş çiftlerin gruplandırılmasını kapsar. %20lik akraba evliliği oranıyla, "inbred" ailelerin bulunduğu, homogen bir toplum olan ve hastalığın yüksek sıklıkta bulunduğu Avrupa ile düşük sıklıkta bulunduğu Ortadoğu ve Asya arasındaki "ara" bölgede yer alan Türk MS'lileri genetik olarak homogen bir topluluk olarak incelenmeye değer görünür. Alzheimer ve Parkinson hastalıkları gibi diğer kompleks geçişli hastalıklarda mendelyen kalıtım görülmüştür. Otozomal dominant kalıtımı gösteren soyağacına sahip MS'li aileler bildirilmiştir. HLA DRBI*l5'in varlığına göre gruplandırılan ve 8 MS'li birey bulunan bir ailede kromozom 12q12 de bağlantı gösterilmiştir. İsveç kökenli bir ailede ise kromozom l7p11'de bağlantı bildirilmiştir. Başka bir ailede ise kromozom 9 ile bağlantı gösterilmiştir. Bunun yanında, genetik karmaşıklığı azaltmasına karşın, büyük ailelerin incelenmesinin iki ana dezavantajı vardır. Birincisi ayırtedilen yatkınlık bölgesinin ya da bölgelerinin tek aile içersinde çok fazla "meioses" den dolayı daha ayrıntılı bir haritasını oluşturma güçlüğüdür. İkincisi sporadik popülasyonda tek bir gen gibi "Mendelyen tip"ms varyantının temsilciliğidir. Bununla birlikte, çoğu hastada ayırt edilen varyant MS'ten sorumlu olmasa bile, kazanılan bilgiler hastalığın patogenezinin anlaşılması bakımından hala çok yararlı olabilir. Dört kuşakta MS'li 15 bireyin bulunduğu bir aile yatkınlık bölgelerinin ayırt edilmesine yardım edebilir. Bu ailede bir yandan bağlantının ortaya konması mümkün olurken, öte yandan klinik görünümün sporadik MS'te görülenden farklı olmadığı ortaya konur. 7 Hastal ığı tetikleyen nedenler bu konuda Kafa travmas ı ve disk ameliyat ı tetikleyici olduğ u iddia edilmektedir. Fakat 19

20 geniş çaplı araştırmalar yoktur. Fiziksel faktörlerin hastalığın başlaması veya ataklar üzerine presipitan etkisi konusunda görüş birliği yoktur. İki ayrı çalışma kranial ve diğer travmaların hastalık üzerine etkisinin olmadığını göstermiştir. Bu, Poser'ın görüşü ile çelişmektedir. Poser bu ilişkiyi travma sonucu kan-beyin bariyerinin etkilenmesi ile açıklamıştır. Diğer bir tetikleyici faktör gebelik, viral enfeksiyonlardır. Klinik gözlemler relapsların solunum yolu enfeksiyonlarının daha sık olduğu mevsimlerde geliştiğini göstermektedir. MS ataklarında interferon gamma'nın potent presipitan olduğu gösterilmiştir. Viral enfeksiyonlar sırasında atakların gelişmesi bu sitokinin salınması ile bağlantılı olabilir. Aşıların tetikleyici rolleri konusunda kesin bir delil yoktur. Vitamin B12'nin rolü spekülatif olup MS hastalarında bu vitamin eksikliği sık olmakla birlikte Vitamin replasman tedavisinin hastalığın seyri üzerine herhangi bir etkisi gösterilmemiştir. Vaka-kontrol çalışmaları MS hastaları ile kontrol grupları arasında organik çözücüler ve diğer kimyasal maddelere maruz kalma bakımından herhangi bir fark olmadığını göstermektedir. 8 Prospektif ve populasyona dayalı çalışmalar, yanlızca Hashimoto tiroidit'in MS ile birlikteliğinin anlamlı olduğunu göstermiştir. 9 Hastalığın Seyri Değişken olup Tablo2 de sunulmaktadır. Bununla birlikte 1996 yılında yayınlanan uluslar arası bir çalışmanın sonuçları hastalığın 4 kategoride toplanabileceğini ortaya koydu. 10 Bunlar; 1.Relaps ve remisyonlar ile giden multipl skleroz(rrms) (Ataklar ve düzelmelerle gidişli MS) Akut ataklar ve bunları izleyen tam ya da tama yakın düzelme dönemleri ve ataklar arasında hastalığın stabil kalması ile karakterize en sık rastlanan formdur. İ leriki ataklar tahmin edilemeyen aralar ile ortaya çı kar. Her bir ataktan sonra hastaya ait özürlülük giderek artar. İ lerleyen dönemde bu tipin sekonder progresif forma dönebilme eğilimi vardır. 2. Primer progresif multipl skleroz (PPMS) 20

21 Genellikle iyileşmelerin kaydedilmediği, başlangıçtan itibaren hastalığın ilerlemesi ile karakterize olan formdur. Progresyon hız ı değişkendir, en ağı r formunda MS birkaç yıl içinde ölüm ile sonuçlanabilir. Tam tersine daha kronik yava ş ilerleyici formlarında iyi huylu gidi ş benzeri bir seyir olmaktadır. 3. Sekonder progresif multipl skleroz(spms) Erken dönemli relaps ve remisyonlar ile giden klinik form ortalama 5-6 yı l sonra sıklıkla bu forma dönüşebilmektedir. Ataklardan tam düzelme olmaksızı n her bir atakta eklenen özürlerle hastanın kısıtlanmas ı giderek artmaktadır. 4. Relapsing progresif multipl sleroz (RPMS) Hastalığın başlangıcından itibaren giderek ilerleyen ve arada akut relapsların da tabloya eklendiği formdur. En sık rastlanan formu relaps ve remisyonlarla seyreden formudur.(%85) Relaps sıklığı hastadan hastaya değişiklik gösterir. Bu hastaların önemli bir yüzdesinde sonradan progressif forma dönüşüm söz konusudur (sekonder progressif form). Hastaların %50'sinde10 yıl, %90'ında 25 yıl içersinde sekonder progressif MS gelişir. Hastaların %10 kadarında ise seyir başlangıçtan itibaren progressiftir. Geri kalan %5 inde ise progressif relapsing seyir söz konusudur. Tablo2: Klinik Seyir Relapsing-remitting form(rrms) Progresif form a)primer progresif (PPMS) b)sekonder progresif (SPMS) Relapsing-progresif- form(rpms) Bu 4 ana form dışında varyantlar tanımlanmıştır.(tablo3) Bunlar; 1) Benign multipl skleroz Hastaların %20 inde iyi huylu gidi ş söz konusudur. Bu tabloda ilk belirtiler başladıktan 10 yıl sonra hastalarda tam i ş gücü mevcut olup bağımsı z hareket edebilmektedirler. Bu hastalar MS nedeni ile kısıtlanmazlar.yalnı zca hafif belirtiler ile tüm hayatların ı geçirebilirler. Ortalama ilk be ş yıl ı iyi huylu geçiren hastaları n gidişlerinde sonraki yıllar için iyi gidi ş beklentisi yüksek orandadı r. Benign formun varl ığı hastalarda belirtilerin baş lama tarihinin kaydedilmesinin önemini yansıtmaktadır. 21

22 2) Spinal tutulumla giden şekli Bu formda başlangı çtan beri spinal kord tutulumuna ait belirtiler mevcut olup daha çok ilerleyici gidi ş söz konusudur. Medulla spinalis lezyonlarının varl ığı prognostik açıdan olumsuz kriter sayılmaktadır. 3) Nöromyelitis optika (Devic sendromu) Akut transvers miyelit ve e ş zamanl ı veya kı sa süre sonra takip eden optik nörit ile ortaya çıkan bir tablodur. Pek çok hastada MS den ayı rt edilemeyecek relaps ve remisyonlarla giden bir şekli olabileceği gibi omurilik bulgular ı kalıc ı olabilir. MS e göre optik nörit prognozu da olumsuz olup ciddi görme kayıplar ı ile sonlanabilir. 4) Marburg şekli MS e ait bu ender ve malin form bilinç bozukluklar ı, ileri derecede görme kayb ı, dizartri, disfaji,solunum yetmezliğine ait ilerleme ile ortaya çı kan; akut dissemine ensefalomyelitten ayrım ı oldukça güç olan bir formdur. 5)Tek tarafl ı kitle lezyonlar ı(tümefaktif MS) MS plaklarının çoğunun çap ı 2cm daha azdı r. Bazen ödem nedeniyle beyin tm ve beyin absesi, gibi kitle etkisi yapar. 6)Balo nun konsantrik sklerozu Nadir akut MS varyantlarından biri olup tipik patolojik bulgular ı (konsantrik bantlar) görülür. Yakın tarihte yapılan immünopatolojik çalış malarda oligodendrogliopati ve oligodendrotik apoptoz görülmüş tür. Filipinler de ve Çin de daha fazla görülmektedir. 22

23 Tablo3:MS in klinik varyantları *Monofazik sendromlar: Postenfeksiyöz ensefalitis/ensefalomyelitis, klinik izole sendromlar (optik nöritis, transvers myelitis, beyinsapı/serebellar sendrom) ve multifokal sendromlar. Klinik izole sendromlar Mc Donald tanı kriterleri içerisinde değerlendirilmektedir. *Nöromyelitis optika(devic) *Marburg varyantı *Balo nun konsantrik sklerozu *Myelinoklastik diffüz skleroz(shilder hst) *Dissemine subpial demyelinizasyon Relaps Sıklığı Relaps sıklığı büyük farklılık göstermektedir. Bu farklılık hem yaş ve hem de hastalık süresi ile ilgili olup genç hastalarda ve hastalığın erken döneminde daha sıktır. Özürlükte ilerleme Bu özellikte hastadan hastaya büyük farklılık göstermekle birlikte uzun süreli takip çalışmaları göstermiştir ki, hastanın yürüme bozukluğu aşamasına gelmesi için ortalama 10 yıl, tek yönlü destek aşamasına gelmesi için ortalama yıl, ve tam malüliyet için ortalama 30 yıl geçmesi gerekmektedir. Mortalite Mortalite oranları çalışmalar arasında büyük farklılık göstermektedir. Örneğin Danimarka MS kayıtlarından elde edilen veriler hastalığın ortalama yaşam süresini 14 yıl kadar azattığını gösterirken Kanada' da bu süre 6-7 yıl' dır. MS hastalarının yaklaşık %50 kadarı hastalığın komplikasyonlarına bağlı nedenlerden ölmektedir. Diğer ölüm nedenleri genel populasyonda rastlanan nedenler olup MS hastalarında intihar olaylarının birkaç kat daha yüksek olduğu bildirilmektedir. 23

24 Prognoz Üzerine Etkili Faktörler Bir çok klinik ve demografik faktörlerin prognoz üzerine etkili olduğu gösterildi. Tablo 4 de ise hastalığın prognostik faktörleri görülmektedir. Özetlersek; aşağıdaki faktörler varsa prognoz kötüdür: 1.Başlangıç yaşı geç ise (>40 yaş) 2.Hastada motor, serebellar bozukluklar, sfinkter kusuru varsa yada multifokal semptomlar mevcutsa 3.İki atak arasındaki süre kısa ise 4.EDDS ile tespit edilen sakatlık durumunda hızlı bir ilerleme varsa 5.Hastalık başlangıçtan itibaren hızlı progresyon gösteriyor ise veya sekonder progressif forma dönüşüm hızlı olmuş ise. Tablo4: Prognostik faktörler FAKTÖRLER İYİ PROGNOZ KRİTERLERİ KÖTÜ PROGNOZ KRİTERLERİ Cinsiyet Kadın Erkek Başlangıç yaşı Genç(<25y) Geç(>40y) Başlangıç belirtisi Sensorial Motor Klinik gidiş Relapslarla Kr.progresif EDSS 3 olmasına kadar geçen uzun kısa süre İlk iki yılda relaps oranı düşük yüksek Ayrıca MRG bulguları da prognostik önem taşımaktadır. Klinik olarak izole sendromlu hastalarda beyin MRG' de tespit edilen lezyonların sayı ve hacminin klinik olarak kesin MS'e dönüşümü tahmin edebilmede iyi bir kriter olduğu bildirilmektedir. Yine aynı MR parametrelerinin özürlülükte ilerleme konusunda da tahminde bulunabilme olanağı sağladığı rapor edilmektedir

25 KLİNİK ÖZELLİKLER olarak ortaya MS tanıs ı, santral sinir sisteminin farkl ı bölgelerinin tutulumunun klinik çıkarılmas ı ile konur. SSS ne ait çok farkl ı belirti ve bulgunun farkl ı zamanlarla ortaya 2 çıkt ığı çok belirtili ve çok atakl ı bir tablo söz konusudur. MS İÇİN TİPİK BELİRTİLER Duyusal belirtiler: MS hastalar ı tarafından en çok tanı mlanan belirtilerdir. Sensorial belirtiler algılama bozukluklar ı, iğ nelenme ve zaman zaman yanmalar şeklinde tanımlanan rahatsızlı k hissini (disestezi) içerir ve bunlar objektif bozukluklar olmaksızı n günler, haftalar veya aylarca süreklilik gösterebilir. MS tanısından şüphe edilen hastalarda eski duyusal belirtilerin oluş umu mutlaka sorgulanmalıdır. Motor belirtiler: MS hastalarında en sı k rastlanan belirti ekstremitelerde kuvvet kayb ı parezi yada pleji durumudur. Hastalarda birinci motor nöron tipi, alt ekstremitelere ait giderek artan kuvvetsizlik ve sertleşme, progresif duru ş bozukluğ u, paraparezi sık izlenen şikayetlerdir. Nörolojik incelemede spastisite, artm ış derin tendon refleksleri ve ekstansör plantar yanıtlar saptanır. Görme ile ilgili belirtiler: Optik nörit (ON), MS te başlangı ç belirtileri arasında sık görülebilen bir belirti olup; bir gözde ani görme kayb ı ve ağr ı ile birlikte genellikle tek tarafl ı başlar. Bu durum etkilenen gözde total görme kaybı na dek ilerleyebilir. Görme korunduğunda monookuler bulanıklaş ma, santral, parasantral skotom ve renkli görme bozukluğu olur. Optik nevrit sonrası nda pek çok hasta pek çok yıl herhangi bir şikayet tanımlamaz veya ardı ndan herhangi bir zamanda beyin 25

26 yada spinal kord belirtileri gelişebilir. Tüm optik nevritler MS e dönüş meyip ani başlangıç tanımlayan adölesan ve genç eriş kinlerin ancak % 50 sinde MS 2 gelişmektedir. Optik nevrit ile ek belirtilerin gelişimi arasında uzun zaman aralığını n olmas ı iyi prognoza işaret edebilir. Klinisyen optik nevrit ile baş vuran her hastada daha önceye ait belirtileri sorgulamalıdır. Dramatik görsel belirtilerin geliş iminden önce başka belirtilerin olmas ı benin prognozu göstermektedir. Kranial MRI da dörtten fazla demyelinizan lezyon varl ığı veya beyin omurilik sıvısı nda (BOS) oligoklonal band varl ığı MS e dönüşme riskini artırıc ı faktörler olarak bulunmuştur. Spinal kord belirtileri: MS tanıs ı alan hastaların çoğ unda spinal kord tutulumuna bağl ı bulgulara rastlanır. Her iki alt ekstremitede artm ış tonusla birlikte spastik paraparezi, artm ış tendon refleksleri ve iki tarafl ı eksantör plantar cevap, mesaneye ait fonksiyon bozukluklar ı sık rastlanılan bulgulardır. Hafıza kayb ı : MS da bozulmu ş kognitif işlemler nadir değ ildir. Bu durumda hastalar sıklıkla verbal fonksiyonlarda kayıp ağırlıkl ı bir hafı za problemi gösterirler. Vakaların yaklaşı k %50 sinde görülen demans, RRMS formunda progresif forma göre daha az birliktedir. Periventriküler bölgedeki beyaz cevherin demiyelinizasyonu bu hastalarda konuşma sırasında uygunsuz gülme ve yersiz ağ lama gibi duygusal 1,2 patlamalarına sebep olur. Depresyon: Depresyon ve bipolar affektif bozukluk MS le yakı ndan ilişkilidir. Hatta baz ı vakalarda MS belirtilerine öncülük edebilir. Aşır ı heyecan veya sosyal ilişkilerdeki daha az inhibisyonla gözlenen karakter yada kişilik değiş iklikleri aile üyelerinde huzursuzluğa yol açabilir. Seksüel disfonksiyon: MS lu kadı n ve erkeklerde seksüel disfonksiyon nadir değildir. Erkeklerde azalm ış penil his nedeniyle ereksiyon sağ lama yada sürdürmede güçlük görülebilir. Bazılarında orgazm sorunlarına rastlanır. MS li kadı nlarda ise alt ekstremitede spastisite, vajinal lubrikasyon olmamas ı ve vajinal his azalması 1,2 şeklinde seksüel disfonksiyon bulgular ı görülür. 26

27 Nöbet: MS lu hastalarda normal popülasyondan daha yüksek oranda (%1-5) epilepsiye rastlanı r. Nöbetler kortikal ya da subkortikal alanlardaki lezyonlardan kaynaklanır. Tonik spazmlar: Tonik spazmlar herhangi bir motilite veya hiperventilasyon ile başlayan kısa süreli unilateral sterotipik kasılmalardı r saniye sürerler ve vücudun bir tarafının tamamın ı yada bir kısmın ı tutar. Eller, el parmaklar ı, ayaklar ve ayak parmaklar ı psödodistonik bir postür alabilirler. Lhermitte Bulgusu: Başın eğ ilmesi sonucu omurga boyunca ekstremitelere yayılan elektriklenme gibi bir his ortaya çı kabilir. Bu fenomene Lhermitte bulgusu denir varlığında spinal korda ait tutulum araştırılmalıdır; ancak patognomik değildir. Yorgunluk: Hastaların çoğunda merkezi yorgunluk (fatigue) vardı r. Başlangıc ı ani ve şiddetlidir. Hastalar çok basit iş leri bile yapamazlar. Yorgunluk özellikle yüksek atmosferik sıcaklıklarda tetiklenir. Hastaların çoğu yaz ayları nda fonksiyonlarının zayıflamasından şikayetçidirler. Hastaların 2/3 ü ısıya kar şı oldukça hassastır. Ağr ı : MS te ağr ı nadiren de olsa hastalığın rahatsız edici baş ka bir bulgusudur. Hastaların %80 inde ağrıl ı kas spazmlarına, aralıkl ı veya sürekli ekstremite ağrılarına yada omurga ağrılarına rastlanır. Primer ağr ı genellikle alt ekstremitede olan dizestetik ağrıdı r. Ancak trunkal ve üst ekstremite dizestezisi de olabilir. Trigeminal nevraljisi olan genç bir hastada her zaman MS dan şüphelenilmelidir. Konstipasyon ve diyare: Hastaların bir kısmında otonom tutulumuna bağlı konstipasyon veya diyare görülebilir. Sfinkter bozukluklar ı ile beraber olabilir. Konstipasyon, MS hastalarında çok sık karşılaşı lan bir durumdur. Konstipasyon nedenleri arasında pelvik duvar spastisitesi, gastro-kolik refleks azalmas ı, su içiminin azalmas ı, motilite azl ığı, karın kasları nda güçsüzlük, kötü fiziksel durumlar ve 27

28 kullanı lan ilaçlar örn: antikolinerjikler, antidepresanlar, kalsiyum, antispasitite ilaçlar ı, narkotikler sayılabilir. Başlangı ç belirti ve bulgular İlk Belirti-Bulgular Sıklık(%) İlk Belirti-Bulgular Sıklık(%) Sensoriel belirtiler 31 Denge problemleri 3 Görme kaybı 16 Yüzde sensoriel belirtiler 3 Polisemptomatik başlangıç 14 Diğer 3 Akut transvers myelopati 11 Vertigo 2 Motor bulgular- yava ş gelişimli 9 Lhermitte bulgusu 2 Diplopi 7 Ataksi 1 Duru ş bozuklukları 5 Mesane belirtileri 1 Motor bulgular- akut başlangıçlı 4 Ağrı 1 Tablo5 de hastalığın başlangıç belirtilerinin sıkl ığı görülmektedir. Tanı Kriterleri MS'de kesin tanı büyük önem taşır. Çünkü doğru tanı hem hastalığın seyrine etkili olabilen immun modülatör ve immunsupressif tedavilerin uygulanmasına ve hem de hastanın hastalığın tabiatı ve yapılabilecekler konusunda bilgilendirilmesine olanak sağlar. MS esas itibariyle klinik bir tanıdır. Tanı; semptom ve bulgularla hastalığın klinik seyri dikkate alınarak konmaktadır. MR, nörofizyolojik testler ve BOS incelemesi tanıya ulaşmada önemli katkılar sağlar. Ancak kesin tanı koydurtacak bir labaratuvar bulgusu yoktur. 12,13 İlk kayda değer kriterler tanımlaması Schumacher ve arkadaşları tarafından yılında yapıldı.uyan kriterlerin Sayısına göre MS "Klinik kesin, olası (Probable) ve olabilir (possible)" olmak üzere sınıflandırıldı. Kriterler lezyonların zaman ve alan içersindeki dağılımları dikkate alınarak tarif edilmiştir. (Tablo-6). Tablo-6: Schumacher kriterleri 1.Hastalık başlama yaşı arası olması 2.Nörolojik muayenede objektif bulguların tespit edilmiş olması 3.Santral sinir sisteminde beyaz cevher tutulumu gösteren bulgular 4.Zaman içerisinde dağılım 28

29 a-en az 24st süren ve arası en az 1ay olan iki veya daha fazla atak b-en az 6aydan beri devam etmekte olan ve progresyon gösteren klinik seyir 5.Alan içerisinde dağılım(yani lezyonların multifokal oluşu) İki veya daha fazla lezyon ile açıklanabilen semptom ve muayene bulguları 6.Tanı yönünden MS den daha iyi açıklamanın olmaması Schumacher kriterleri yanlızca anemnez ve muayene bulgularına dayanmakta idi. Oysa 1970 ve 1980'1i yıllarda kompütur teknolojisindeki ilerlemelere paralel olarak geliştirilen nörofizyolojik testler görsel, beyin sapı işitsel ve somatosensöriyel traktlarda yerleşen ve klinik olarak herhangi bir semptom ve bulguya yol açmayan (yani sessiz seyirli olan) plakların varlığını göstererek tanıya büyük katkılar sağladı. Diğer taraftan 1970'li yılların başında CT ile başlayan ve daha sonra MRG ile devam eden sofistike görüntüleme yöntemleri MS tanısında önemli kilometre taşlarından olup MRG halen altın standart durumundadır. Tanıya büyük katkı sağlayan diğer bir yöntem de BOS incelemesi olup intratekal immunglobulin G yapımındaki artışın göstergesi olan IgG indeksi artışı (veya İmmunglobulin G sentez hızındaki artış) ve oligoklonal bantların varlığının gösterilmesidir yılında Poser başkanlığında toplanan komite yukarda sözü edilen tanı yöntemlerini de içine alacak şekilde MS'de tanı kriterlerini yeniden tanımladı. Bu yeni tanımlamada, kesin ve muhtemel olmak üzere iki ana sınıf ile her bir sınıfta ise klinik ve laboratuar destekli olmak üzere iki alt sınıf yer almaktadır. Yaş üst sınırı 50 den 59'a yükseltilmiştir. Relapslar anemnez özelliklerine, klinik bulgular ise nörolojik muayene ile tespit ve dokümente edilen bulgulara dayandırılmaktadır. 15 (Tablo-7). Poser kriterlerinin tanımlandığı tarihten sonra hem MR'nin yaygın olarak kullanılması ve hem de yeni MR tekniklerinin geliştirilmesi MS tanısında bu tekniği ön plana çıkartmıştır. MR spektroskopi ve magnetizasyon transfer gibi yeni MR teknikleri hem MS tanısına ve klinik seyrin izlenmesine hem de hastalığı daha iyi tanımamıza çok büyük katkılarda bulunmuştur. 12,13 Diğer taraftan hastalığın progresyonunu azaltabilen ilaçların erken dönemde uygulanmasının önemi anlaşılmıştır.bütün bu gelişmeler tanı kriterlerinin yeniden gözden geçirilmesinin gerekli olduğunu göstermiştir. Uluslararası MS tanı paneli ABD ulusal MS Derneği ve Uluslararası MS 29

30 dernekleri Federasyonu 2000 yılının Temmuz ayında Londra'da McDonald başkanlığında toplandı. Amaç 1983 yılında Poser ve arkadaşları tarafından yayınlanan tanı kriterlerini gözden geçirmek ve gerekli değişiklikleri yapmaktı. Bu toplantıda tanımlamalar açıklığa kavuşturulmuştur. 24 saat veya daha uzun süren yakınmalar atak olarak tarif edilmiştir. Tek paroksismal episodlar relaps olarak kabul edilmemektedir. Ayrıca birden fazla ataktan söz edebilmek için atak başlangıcları arasındaki sürenin en az 30 gün olması gerekmektedir. Yeni tanı kriterleri ile kesin MS, olası MS ve MS değil olmak üzere 3 ayrı sınıflama yapılmıştır. Eğer hastanın bulguları tanı kriterlerinin hepsini kapsıyorsa kesin kriterlerin bazılarını kapsıyorsa olası MS, kriterlerin hiçbirisi ile uyumlu değilse MS değil olarak sınıflandırılmaktadır. 16 Tablo-7: Poser kriterlerine göre MS klasifikasyonu KESİN MS Klinik olarak kesin A1. İki atak, iki ayrı lezyona ait muayene bulgusu A2. İki atak, bir lezyona ait muayene bulgusu ve bir başka lezyona ait paraklinik bulgu Laboratuar destekli kesin B1. İki atak, bir lezyona ait muayene bulgusu veya bir başka lezyona ait paraklinik bulgu ve BOS bulgusu B2. Bir atak, iki lezyona ait muayene bulgusu ve BOS bulgusu B3. Bir atak,bir lezyona ait muayene bulgusu ve bir başka lezyona ait paraklinik bulgu ve BOS bulgusu OLASI MS Klinik olarak olası C1. İki atak, bir lezyona ait muayene bulgusu C2. Bir atak, iki ayrı lezyona ait muayene bulgusu C3. Bir atak, bir lezyona ait muayene bulgusu ve bir başka lezyona ait paraklinik bulgu Laboratuar destekli olası D1. İki atak ve BOS bulgusu Paraklinik bulgu: MR veya nörofizyolojik incelemelerle tespit edilen anormal bulgu BOS bulgusu: IgG indeks artışı veya oligoklonal bant varlığı Panel aşağıdaki kararları aldı: 1) Kesin tanıda, lezyonların dağılımını(zaman-alan) gösteren objektif kanıtlar esastır. 2) Anamnezde hastalık semptomlarının varlığı tanı koymada yeterli değildir. 30

31 3) MR, BOS analizi, VEP kayıtları, eğer klinik belirtiler tanıda yetersiz kalıyorsa tanıya katkı sağlar. Bu tetkikler içersinde sensitivite ve spesifısitesi en yüksek olan MR'dir.Bunu BOS incelemesi izler. Eğer klinik tablo atipik ise ve MR kriterleri yeterli değilse BOS bulguları önemlidir. Bunu görsel işitsel uyarıimış potansiyel (VEP) kayıtları izler. VEP dışında kalan diğer uyarılmış potansiyel kayıtlarının tanıya katkısı çok azdır. 16 Paraklinik Testler: MR ile tespit edilen lezyonların zaman ve alan içersindeki dağılımları kesin tanıda çok büyük önem taşımaktadır(tablo-8 ve 9). Panel Barkhof ve ark ile 17 Tintore ve arkadaşlarının 18 yaptığı çalışmaları esas almıştır. Spinal kordda T2 ağırlıklı kesitlerde büyüklüğü 3mm den fazla ve iki vertebra segmentinden az olan lezyon anlamlıdır. Bir spinal kord lezyonu bir beyin lezyonu ile eşdeğerdir. MR ile tespit edilen spinal kord lezyonu bazı klinik durumlarla (Klinik izole sendrom, başlangıçdan itibaren progressif olan klinik seyir gibi) ve beyin MR bulgularının yetersiz kaldığı durumlarda büyük önem taşımaktadır. Tablo-8: MR kriterleri(alan içinde dağılım) Aşağıdak kriterlerden 3 tanesinin bulunması 1)1adet gadolinum tutan lezyon veya 9 adet T2 ağırlıklı kesitte hiperintens lezyon 2)En az 1 adet infratentorial lezyon 3)En az 1 adet jukta kortikal lezyon 4)En az 3 adet periventriküler lezyon 1 adet spinal lezyon 1 adet beyin lezyonu yerine geçer Tablo-9: MR kriterleri(zaman içinde dağılım) 1. İlk MR ın klinik tablonun başlamasından 3ay yada daha uzun bir süre sonra çekilmiş olması gerekmektedir. Eğer Gd tutan lezyon tespit edilmişse, yeterli bir bulgudur. Eğer Gd tutan lezyon yoksa tetkik 3ay sonra tekrarlanır. Kontrast tutan lezyon varsa zamansal dağılım için yeterli bir kriterdir. 2. Eğer ilk MR tablonun başlangıcından 3ay geçmeden çekilmişse olaydan 3ay veya daha fazla süre sonra ikinci bir MR çekilir. İkinci MR da Gd tutan lezyon varsa 31

32 anlamlıdır. Eğer ikinci MR negatif ise ikinci tetkikten 3ay sonra MR tekrar edilir. Gd tutan lezyon varsa veya T2 sekansında yeni bir lezyon varsa zamansal dağılım açısından yeterlidir. BOS Analizi: Klinik prezantasyon atipik olduğunda ve/veya MR yeterli destek sağlamadığında BOS bulguları önem taşımaktadır. Bu tetkik, lezyonların otoimmun ve inflamatuvar özelliklerinin göstergesidir. Lezyonların zamansal ve alansal dağılımı konusunda bilgi vermez. Konsantre BOS örneğinde (tercihan izoelektrik fokuslama yöntemi ile) yapılan elektroforezde oligoklonal bantların varlığının gösterilmesi ve/veya immünglobulin G (IgG) indeksinde artış tanıya katkı sağlayan bulgulardır. Ayrıca hafif lenfositik pleositoz, (<50/mm 3 )bulunabilir. 19 VEP kavıtlaması : P100 dalga latansında uzama demyelinizasyonu göstermektedir. Latans uzamas ı tanıya katkı sağlar. Motor uyarılm ış potansiyel (MEP), vizüel uyarılmış potansiyeller (VEP), sensoriel uyarılm ış potansiyeller (SEP) ve BAEP kullanı lmakta olup BAEP en az hassas olan testtir. Diğer uyarılmış potansiyel kayıtlamalarının tanısal değerinin çok fazla olmadığı kabul edilmiştir. 12 Son yıllarda bilişsel bozuklukları n tespiti ve takibi için çok yönlü nöropsikolojik testlerin de uygulama gereği kabul edilmiştir Tanısal algoritma Tanı, klinik prezantasyon ve tetkik bulgularına dayandırılmakta olup Tablo- 10'da özet halinde gösterilmektedir. 16 Tanı 3 önemli özelliğe dayandırılmaktadır. 1. Zaman içersindeki dağılım(rekürren ataklar veya progressif klinik seyir) 2.Alan içersindeki dağılım(multifokal olma) 3. Klinik ve paraklinik bulgular için MS'den daha iyi bir açıklamanın olmaması Tablo-10'daki bilgileri özetleyecek olursak: 1)Eğer hastada en az iki atak öyküsü varsa ve iki ayrı lezyon bulguları mevcut ise başka bir tetkike gerek kalmadan kesin MS tanısı konabilir. 2)Eğer iki veya daha fazla atak öyküsü ile tek lezyon ile açıklanabilecek muayene bulgusu/bulguları var ise MR ile alan içersinde dağılım kriterleri gereklidir. 32

33 3)Tek bir atak öyküsü ve iki ayrı lezyon ile açıklanabilen muayene bulgusu/bulguları var ise MR ile zaman içersinde dağılım kriterleri veya başka bir atak beklemek gereklidir. 4)Tek bir atak öyküsü ve tek bir lezyon bulgusu var ise (yani klinik olarak izole sendrom) MR ile hem alan ve hem de zaman içersindeki kriterler gereklidir. Ya da başka bir atak ortaya çıkıncaya kadar beklemek gerekir. MR'nin yetersiz olduğu durumda önce BOS analizi yapılır. Anormal bulgu önemlidir. Ancak normal bulgu ile karşılaşıldığında diğer seçenek VEP kaydıdır. 5) Klinik seyir progressif ise MR'de hem alan içersindeki dağılım kriterlerinin (anormal BOS veya VEP bulgusu ile birlikte) ve hem de zaman içersinde dağılım kriterlerinin (veya 1 yıl devam eden progresyon) bulunması gerekmektedir. 16 Bulgular kesin tanı için yeterli olmadığında olası MS tanısı konur ve hasta daha sonra tekrar incelenir. Eğer bulgular kriterleri karşılamıyorsa hastalık 'MS değil' dir. Bu durumda diğer hastalıklar için gerekli incelemeler yapılır. MS'de yanlış teşhis oranı %5-10'dur. Bazı hastalıklar MS i taklit edebilir. Bu hastalıklar; 1.İnflamatuvar (SLE, Sjögren sendromu, vaskülit, sarkoidoz, Behçet hastalığı) 2.Enfeksiyöz(Lyme, sifiliz, progressif multifokal lökoensefalopati, HTLV1 enfeksiyonu) 3.Genetik (CADASIL, Adrenolökodistrofi, mitokondrial hastalıklar) 4.Metabolik (vit B12 eksikliği) 5.Neoplastik (SSS lenfoması) şeklinde sıralanabilir. 33

34 Tablo-10: Mc Donald Tanı Kriterleri BULGU İki veya daha fazla atak öyküsü, iki veya daha fazla lezyonun objektif klinik bulgusu İki veya daha fazla atak öyküsü, bir lezyonun objektif klinik bulgusu Bir atak öyküsü, iki veya daha fazla lezyonun objektif klinik bulgusu Bir atak öyküsü, bir lezyonun objektif klinik bulgusu (monosemptomatik klinik tablo yani klinik izole sendrom) MS telkin eden progresif seyir GEREKLİ EK BULGULAR Ek bulguya ihtiyaç yok* MR da alan içinde dağılım kriterleri veya MR da 2veya daha fazla lezyon+anormal BOS veya farklı lokalizasyonu gösteren bir atak beklemek MR da zaman içinde dağılım kriterleri veya ikinci atağı beklemek MR da alan içinde dağılım kriterleri veya MR da 2veya daha fazla lezyon+anormal BOS ve MR da zaman içinde dağılım kriterleri veya ikinci atağı beklemek Anormal BOS ve MR da alan içinde dağılım kriterleri:1)beyinde 9 veya daha fazla T2 lezyonu veya 2)spinal iki veya daha fazla lezyon veya 3)4-8 beyin lezyonu + 1spinal lezyon veya Anormal VEP ile birlikte MR da alan içinde dağılım kriterleri: 4-8 beyin lezyonu veya 4 den az beyin lezyonu+ 1spinal lezyon ve MR da zaman içinde dağılım kriterleri veya bir yıldan beri sürekli progresyon *Her ne kadar ek bulguya ihtiyaç yoksa da eğer MR ve BOS incelemesi yapılmış ve negatif sonuç vermişse diğer tanılar akla gelmelidir. Alan ve zaman içindeki dağılım Tablo10 da gösterilmiştir. Anormal BOS:BOS ta IgG indeksinde artış veya OKB varlığı Anormal VEP: P100 latansında uzama Panel MS ile ilgili yeni kriterleri tanımladıktan sonra konu ile ilgili eleştiriler gelmeye başladı. Belli başlı eleştiriler: 1) Yeni kriterlere göre eğer hastada iki atak hikayesi varsa ve iki ayrı lezyon bulgusu varsa MRG ye gerek görülmemektedir. Oysa ayırıcı tanı açısından MR çok değerlidir ve gereklidir. 2) Tablo 10 da gösterilen 5 klinik prezantasyondan 4 tanesinde lezyon/lezyonlara ait 'objektif klinik bulgu' dan söz ediliyor.oysa objektif teriminin tarifi yapılmamış. 3) 5 klinik presentasyondan 2 tanesinde MR' de alan içersindeki dağılımı için iki ayrı kriter önerilmektedir. Birincisi Barkhof 'un çalışmalarına dayandırılmaktadır. Ancak 'iki veya daha fazla MR lezyonu ile birlikte BOS anormalliği 'tanımındaki yalnızca 2 lezyon 34

35 varlığı hangi çalışmaya dayandırılmaktadır? belli değildir. 4) Primer progressif MS (PPMS) için tanımlanan kriterlerden bir tanesi oligoklonal bant(okb)'tır. Oysa PPMS hastalarının bazılarında OKB gözlenmemektedir. 20 Mc Donald kriterlerinin Poser kriterlerinden farkı, erken tanıya olanak sağlamasıdır. Erken tanı koymanın avantajı olduğu gibi dezavantajıda vardır. Örneğin sigorta şirketleri MS hastalarını sigortalamak istememekte veya yüksek pirimler talep etmektedirler. 20 Avantajlarına gelince; 1)Hastalığın MS, olası MS ve MS değil olmak üzere 3 sınıfta toplanması ve her birinin net olarak tanımlanması 2)MRG bulgularının abartılı yorumlamalarına meydan vermemesi 3)Nöroradyologları MRG yorumlamalarında standardizasyona zorlaması. 20 TEDAVİ MS li hastalarla uğraşan hekimlerin tedavide üç hedefi olmalıdır ; 1.Öncelikle atakların önlenebilmesi, 2.Atak geliştiyse bu akut atağın en az zararla ve en kısa sürede tedavisi, 3. İlerleyici seyrin durdurulabilmesi yada yavaşlatılmas ı, 1.Öncelikle atakları n önlenebilmesi; Bunun için elimizde 10 yı l öncesine göre daha iyi imkanlar olmakla birlikte ataklar ı kesin olarak önlemek bugün için mümkün değildir fakat atak sıklığın ı düş üren immunomodulatuar ilaçlar mevcuttur. Bu tedavilerle atak sıklığı ortalama % oranında azaltılmaktadır. Uzun dönem hastalık modifikasyonunda kullanılan ajanlar: İnterferon tedavisi(betaferon, Avonex, Rebif) Glatiramer-acetat (Copaxone) Intravenöz Immunglobulin G (IVIG) 35

36 2.Akut atak tedavisi; Akut atak, 24 saatten uzun süren, beyaz cevheri etkileyen bir fokal fonksiyon bozukluğ udur. Tipik olarak birkaç gün boyunca progresyon göstermeye devam eder, bir haftadan önce maksimuma ulaşı r, daha sonra ortalama 30 günde yavaşça azalı r. Akut atak tedavisinde glukokortikoidler ve daha ender olarak adrenokortikotrofik hormon (ACTH) kullanılır. Her iki ilacın da anti- inflamatuar ve immunsupresif etkileri olup MS de klinik relaps süresini kısaltı rlar. Her atak tedavi gerektirmeyebilir. Buna hastanı n klinik durumuna göre karar verilir. Temel ilke hastanın gündelik aktivitelerini kısıtlamayan ataklar ı mutlaka kortikosteroidlerle baskılamanın zorunlu olmadığıdı r. Steroid tedavisinde intravenöz metilprednizolon 5-10 gün boyunca 1000mg/gün dozunda 150 ml dekstroz veya serum fizyolojik içinde yaklaşı k 1-2 saat içinde verilir. Tedaviye oral steroid ile devam edilmesi hastanın durumuna ve buna bağl ı olarak doktorun kararına bağlıdı r. Steroid kullanım ı sırasında yan etkilerine kar şı dikkatli olunmalıdır. Semptomatik tedavi; MS hastalarında sık izlenen kronik belirtilerin varlığı nda kullanı lan semptomatik tedaviler akut veya uzun vadeli tedavinin her zaman bir parçasıdır. Tablo-11 de MS hastaları nda görülebilecek belirtilerin tedavi seçenekleri gösterilmektedir. Tablo-11:Semptomatik tedavi seçenekleri: 1. Spastisite:Baklofen, tizanidin, dantrolen, diazepam, botilinum toksini 2. Yorgunluk:Amantadin, pemolin, 4-aminopridin, selektif serotonin geri alım inhib. 3. MS ile ilişkili akut ağr ı : Karbamazepin, benzodiazepinler, baklofen 4. MS ile ilişkili kronik ağr ı : Trisiklik antidepresanlar, karbamazepin, baklofen, psikoterapi, cerrahi uygulamalar 5. Paroksismal belirtilere bağl ı ağr ı : Karbamazepin 6. Mesane disfonksiyonu: Antikolinerjikler, İ ntermittant self-kateterizasyon, α- blokerler, betanekol, desmopresin 7. Tremor: Karbamazepin, klonazepam, primidon, propranolol, klozapin, cerrahi 8. Seksüel disfonksiyon: Papaverin, prostaglandin E, sildenafil, lumbrikanlar 9. Vertigo: Ondansetron 10. Is ı ve egzersiz duyarlıl ığı durumunda: 4-aminopridin 11. Depresyon: Anti-depresanlar (SSRI-TSA) 12. Patolojik ağlama-duygu durum dengesizliğ i: SSRI 36

37 Öneriler: 13. Nöbetler ve diğ er paroksismal belirtiler: Antikonvulsanlar 14. Konstipasyon tedavisi : Sabah aç karna su içilmeli, kahvalt ı sonras ı tuvalet gereksinimi için zaman ayrılmal ı, Bol lifli gıda (meyve, sebze, kepekli ekmek) yenmeli, bol sıv ı(en az 8 su barda ğı ) içmeli, düzenli egzersiz yapılmal ı, tuvalet ihtiyacın ı ertelememeli, çay, kahve gibi kolonik stimülanlardan uzak durulmal ı, baz ı ağr ı kesiciler, antidepresanlar, demir preparatlar ı, epilepsi ilaçlar ı, antiasitler ve spazmolitikler dikkatli kullanılmal ı. İ laç tedavisi: Hiperosmotik ajanlar: Sorbitol, laktuloz, polietilenglikol Suppozituarlar: Gliserin, bisacodyl Diğer laktasifler: Docusate, casantnol, magnezyum hidroksit, bisacodyl 3. İlerleyici seyrin durdurulabilmesi yada yavaşlatılması Bu güne dek çok sayıda ilacı n uzun ve zahmetli süre ve yöntemlerle denenmesine karşın bu alanda tatminkar gelişmeler ne yazık ki sağlanabilmiş değildir. Primer progresif hastalarda semptomatik ve fizyoterapi tedavisi yanı nda seyri yavaşlatan -görece- en güvenli ilaç düş ük doz methotraxate 7.5mg/haftada bir kez oral yolla uygulama olarak genel kabul görmektedir. Siklofosfamide, 1,2 azotiopürin, siklosporin, mitoksantron gibi ilaçlarda da kullanılmaktadır. Multipl Skleroz'da Yaşam Kalitesi Ölçekleri Multipl skleroz (MS) tedavisindeki temel amaç, mortaliteden daha çok morbiditenin belirgin sorun olduğu diğer kronik nörolojik hastalıklarda olduğu gibi, hastalığın, hastanın günlük yaşamına olumsuz etkisini azaltmaktır. Dolayısıyla, hastanın hastalığını algılayış biçimi, hastalığın herhangi bir döneminde, bir tedavi seçeneğinin etkinliğini göstermekte büyük önem taşır. Yaşam kalitesi çalışmaları MS'te göreceli olarak yeni bir ilgi alanını oluşturur ki; bu konuda ilk çalışma, yalnızca 12 yıl önce, Rudick ve arkadaşlarının MS'te yaşam kalitesinin enflamatuvar barsak hastalıkları ve romatoid artritten daha fazla etkilendiğini gösterdikleri çalışmadır. 21 O zamandan günümüze MS'te yaşam kalitesi, daha özgül olarak, sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi (SİYK) hakkında yoğun bir bilgi birikimi sağlanmıştır. 37

38 Öyle ki; 2003 yılının sonunda MS-SiYK ilişkisini konu alan 83 makale yayımlanmıştır. 22 Yaşam Kalitesi Ölçekleri Temel Özellikler Sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi ölçekleri kimi özellikleriyle fizik bakı, fizyolojik ve diğer laboratuvar değerlendirme ile elde edilen verilerden farklı özelliklere sahiptir. Bunlardan en önemlisi bu ölçeklerin hasta-merkezli, yani gerek dili, gerekse içeriği bakımından hastanın günlük yaşamdaki tanımlamalarına dayanan ölçekler olmalarıdır. Bu anlamda; kişinin hastalığı, sosyal ya da ekonomik sorunlarını profesyonel kişinin (hekim, psikolog, fizyoterapist, hemşire, vb) yaklaşımıyla araştırma amacı gütmez. Bu durum, yaşam kalitesi ölçeklerinin öznel sorular içerdiği ne işaret eder. Burada, soruları yanıtlayan kişinin sağlığına bakışı ve sağlığıyla ilgili hissettikleri temel alınır. Diğer yandan bir grup soru da nesnel değerlendirme olanağı sağlar; hastanın hareket yeteneğinin sınırları ve günlük yaşam aktivitelerini sürdürmedeki başarısı araştırılır. Dolayısıyla, SiYK ölçekleri nesnel ve öznel sorular içerir; ancak ortak özellik olarak tüm yanıtlar kişinin hastalığına / durumuna kendi bakış açısını yansıtır. Hem nesnel hem de öznel soruların bulunmasının yaşam kalitesinin ölçümünde büyük yararlar sağlayacağı kuşkusuzdur: Bu iki veri birbiriyle karşılaştırılarak aradaki bağıntı düzeyinin saptanması olanaklıdır. Böylece çok ağır bir özürlülüğe sahip bir kişi ya da ona bakım verenlerin öznel sorulara verdiği yanıtların nesnel sorulara verdiği yanıtlarla bağıntılı olup olmaması, kişinin hastalığa emosyonel ve bilişsel açıdan uyumunu gösterebilir. 23 Sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi ölçeklerinin üzerinde durulması gereken temel özel1iklerinden biri de birçok parametreyi içermesidir. Bir SİYK ölçeğinin temel olarak neleri içermesi gerektiğine ilişkin tam bir görüş birliği olmasa da şu sorulara yanıt alınması gereği ortadadır: Fiziksel durum/fiziksel iyi hissetme, semptomlar/semptomların etkileri, psikolojik olarak iyi hissetme, sosyal olarak iyi hissetme, bilişsel işlevlerin genel değerlendirmesi, tedaviden hoşnut1uk. Ayrıca, bu konuya ilgi arttıkça daha ayrıntılı sorgulama, SiYK hakkında daha kapsamlı bilgi edinmeyi sağlamıştır: Özgüven, arkadaşlarla / aileyle ilişkiler, sağlık personeli ile ilişkiler. Bu nedenle özgül yaşam kalitesi ölçekleri geliştirilmiştir. 38

39 Expanded Disability Status Scale (EDSS) 24 : MS hastalarının değerlendirilmesinde en yaygın biçimde kullanılan ve iyi tanımlanmış bir ölçektir. EDSS puanı, klinisyenin görüşmesi ve nörolojik bakı temel alınarak elde edilir. 0.5 aralıklı 20 basamaktan oluşan bu ölçekte, basamaklardan 0, normal nörolojik bakıyı; 10, MS'e bağlı ölümü ifade eder. EDSS'de puanlar, MS'te kötüleşmeye karşılık gelecek biçimde artar.0' dan sonraki ilk puan 1 dir ve daha sonra 0.5 puan aralıkları ile klinik kötüleşme ifade edilir. EDSS puanı, arasında işlevsel sistemler (İS)'e dayanır: Piramidal, serebellar, beyin sapı, duysal, görsel, barsak-mesane ve mental İS olmak üzere 7 İS vardır. EDSS, puanları arasında ambulasyon durumunu gösterir. Değerlendirme hastanın aşırı çaba göstermeden ortaya koyduğu en iyi performansa dayanır. 6.0 puandan itibaren hastanın destek gereksinimi kaydedilmektedir. 6.0, tek taraflı desteğe; 6.5 ise iki taraflı desteğe gereksinim duyulduğunu ifade etmektedir. 7.0 dan itibaren tekerlekli sandalye ve giderek yatağa bağımlılık söz konusudur. EDSS kullanımı ile ilgili bazı sorunlar vardır: 1. Düşük EDSS puanlarının hesaplanmasında temel alınan İS'lerin değerlendirilmesi özneldir, 2. Orta değerdeki puanlarda EDSS bir ambulasyon indeksi gibidir, 3. Yüksek puanlarda EDSS basamakları farkları belirlemede duyarsız olacak biçimde çok geniştir, 4. Herhangi bir puan düzeyinde MS için çok önemli bir özürlülük nedeni olan bilişsel işlevlerin değerlendirilmesinden uzak bir ölçektir, ve 5. EDSS, arasında üst ekstremite işlevlerinin değerlendirilmesine duyarsızdır. Son yıllarda geliştirilen ve kullanım yaygınlığı açısından EDSS'nin düzeyine ulaşması beklenen Multiple Sc1erosis Functional Composite (MSFC) ise EDSS'nin bu sınırlılıklarını gidermiş gibi görünmektedir.(ek-1) 39

40 EK-1 Multipl Skleroz'da Özürlülük Durum Ölçeği : (Expanded Disability Status Scale 'EDSS') 0.0. Normal nörolojik muayene (Bütün fonksiyonel Sistemlerde [FS] grade 0) 1.0. Özürlülük yok, bir FS'de minimal belirtiler(grade 1) 1.5. Özürlülük olmaksızın birden fazla FS'de minimal bulgular(birden fazla FS grade 1) 2.0.Bir FS'de minimal özürlüluk (Bir FS grade 2, diğerleri 0 veya 1) 2.5. İki FS'de minimal özürlülük (İki FS grade 2, diğerleri 0 veya 1) 3.0. Bir FS'de orta derecede özürlülük (Bir FS grade 3, diğerleri 0 veya l) ya da üç veya dört FS'de hafif özürlülük(üç/dört FS grade 2, diğerleri 0 veya 1) hasta tamamen ambulatuar 3.5 Tam ambulatuar hasta, bir FS'de orta derecede özürlülük (Bir FS grade 3.) ve bir veya iki FS grade 2 veya iki FS grade 3 veya beş FS grade 2 (diğerleri 0 veya 1) 4.0. Tam ambulatuar hasta. Bir FS'de grade 4 (diğerler 0 veya 1)' den oluşan göreceli şiddetli özürlülük.hasta günün önemli bir bölümünde yardıma ihtiyaç duymaz. Geri kalan bölümünü hafif bir desteğe gereksinim duyar.veya önceki basamakların limitlerini aşan daha küçük grade'lerin kombinasyonları. 500 metreden daha uzun bir mesafeyi yardım almadan ve dinlenmeden yürüyebilir Günün önemli bir bölümünde yardımsız olarak tam ambulatuar, geri kalan kısmında minimal düzeyde yardıma gereksinim duyar. Nispeten şiddetli özürlülük söz konusudur. Genellikle bir FS' de grade 4 (diğerleri 0 veya l) veya önceki basamakların limitlerini aşan daha küçük derecelerin kombinasyonları. Yardım almadan ve dinlenmeden 300 metre yürüyebilir Yardımsız en az 200 metre yürüyebilir; özürlülük tam günlük aktivitesini bozacak kadar şiddetli (özel önlem olmaksızın tam gün çalışabilme gibi).(genel olarak FS eşdeğerleri tek başına bir FS'de grade 5, diğerleri 0 veya l) ya da genellikle 4. basamağın özelliklerini aşan daha küçük grade'lerin kombinasyonları 5.5 Yardımsız veya dinlenmeksizin 100 metre yürüyebilir.özürlülük tam günlük aktiviteleri engelolabilecek kadar şiddetli. (genel olarak FS eşdeğerleri bir FS'de tek başına bir grade 5, Diğerleri 0 veya 1) ya da daha önceki basamağın limitlerini aşan daha küçük derecelerin kombinasyonları 6.0.Yaklaşık 100 metre dinlenerek veya dinlenmeden yürüyebilmek için aralıklı veya tek taraflı sürekli yardım (Koltuk değneği, baston vb) gerektirir (genel FS eşdeğerleri birden çok FS' de 3 veya daha fazla grade kombinasyonu) 6.5.Dinlenmeden yaklaşık 20 metre yürümek için sabit iki taraflı destek (Koltuk değneği, baston vb) gerekir (Genel FS eşdeğerleri ikiden çok FS'de 3 veya daha fazla grade'de bozukluk kombinasyonları) 7.0. Yardımla bile 5 metrenin üzerinde yürüyemez, esasen tekerlekli sandalyeye muhtaç; standart tekerlekli sandalyeyi sürebilir ve tek başına yer değiştirebilir; günde 12 saatini tekerlekli sandalyede geçirir(genel FS eşdeğerleri birden fazla FS' de grade 4 + kombinasyonlarıdır;( çok nadiren, tek başına piramidal grade 5) 7.5 Birkaç adımdan fazlasını atamaz,tekerlekli sandalyeye bağımlı; yer değiştirmek için yardıma ihtiyacı olabilir; sandalyeyi sürebilir, fakat standart tekerlekli sandalyede tüm günü geçiremez, motorlu tekerlekli sandalyeye ihtiyaç duyabilir (genel FS eşdeğerleri birden fazla FS'de grade 4) 8.0 Esas olarak yatak veya sandalyeye bağımlı ya da tekerlekli sandalye ile hareket edebilir, fakat günün çoğunu yatak dışında geçirebilir; birçok işini kendisi görebilir; genellikle kollarını etkin kullanabilir. (genel FS eşdeğerleri birçok sistemde genellikle 4.+ grade'lerin kombinasyonları) 8.5.Günün büyük kısmında yatağa bağımlıdır; kollarını bir miktar etkili kuilanabilir, bazı kendine bakma fonksiyonlarını devam ettirebilir(genel FS eşdeğerleri birçok sistemde genellikle grade 4+ kombinasyonları) 9.0.Ümitsizce yatağa bağımlı; iletişim kurabilir ve yemek yiyebilir (genel FS eşdeğerlerinin çoğu grade 4+ kombinasyonları) 9.5 Tamamen çaresiz, yatalak; etkin iletişim kuramaz ya da yiyemez, yutamaz. (Genel FS eşdeğerleri hemen hepsi grade 4+ kombinasyonları) 10.0 MS'e bağlı ölüm. 40

41 Fonksiyonel Sistemler Piramidal Fonksiyonlar 0. Normal 1.Yetersizlik (Malüliyet olmaksızın anormal belirtiler) 2. Minimal özürlülük 3. Hafif ya da orta derecede paraparezi ya da herniparezi veya şiddetli monoparezi 4. Belirgin paraparezi ya da herniparezi; orta derecede quadriparezi veya monopleji 5. Parapleji, hemipleji veya belirgin quadriparezi 6. Quadripleji Serebellar Fonksiyonlar 0. Normal 1. Özürlülük olmaksızın anormal belirtiler 2. Hafif ataksi 3. Orta derecede gövde ya da ekstremite ataksisi 4. Tüm ekstremitelerde şiddetli ataksi 5. Ataksi nedeniyle koordine hareketleri başarmada yetersizlik Beyinsapı Fonksiyonları 0. Normal 1. Yanlızca belirti var 2. Orta derecede nistagmus ya da diğer hafif yetersizlikler 3. Şiddetli nistagmus, belirgin ekstraoküler kuvvetsizlik ya da orta derecede diğer kranial sinirlerin yetersizliği 4. Belirgin dizartri ya da diğer belirgin yetersizlikler 5. Yutma ya da konuşmada beceriksizlik Duyusal Fonksiyonlar 0. Normal 1. Bir ya da iki ekstremitede vibrasyon ya da grafestezi duyusunda azalma 2. Bir ya da iki ekstremitede dokunma veya ağrı ya da pozisyon duyusunda hafif azalma ve/veya orta derecede vibrasyon duyusunda azalma veya üç ya da dört ekstrernitede tek başına vibrasyon duyusunda azalma 3. Bir ya da iki ekstremitede dokunma veya ağrı ya da pozisyon duyusunda orta derecede azalma ve/veya bir veya iki ekstrernitede vibrasyon duyusu kaybı veya dokunma ve ağrı duyusunda hafif azalma ve/veya 4 ekstremiteden 3 tanesinde orta derecede proprioseptif duyu azalması 4. Bir ya da iki ekstremitede, tek başına veya kombine, dokunma veya ağrı. duyusunda belirgin azalma ve derin duyu kaybı; veya iki ekstremiteden fazlasında dokunma veya ağrı duyusunda orta derecede azalma ve/veya derin duyuda ileri derecede azalma 5.Bir ya da iki ekstremitede duyu kaybı; veya baş altındaki vücudun hemen tamammda dokunma veya ağrı duyusunda orta derecede azalma ve/veya derin duyu kaybı. 6. Baş altında duyu kaybı Bağırsak ve Mesane Fonksiyonları. 0. Normal 1. Hafif üriner tutukluk, aciliyet veya retansiyon 2. Barsak veya mesanede orta derecede tutukluk, aciliyet, retansiyon, ya da nadir üriner inkontinans 3. Sık üriner inkontinans 4. Hemen daima kateterizasyon ihtiyacı 5.Mesane fonksiyon kaybı 6. Barsak ve ınesane fonksiyonlarının kaybı Görsel (Optik) Fonksiyonlar 0. Normal 1. Skotom ile görme keskinliği (Düzeltilmiş) 20/30 2. Daha kötü gözde skotom ile maksimal görme keskinliği 20/30 ile 20/59 arası 3. Daha kötü gözde geniş skotom, görme alanlannda orta derecede azalma, fakat maksimal görme keskinliği 20/60 ile 20/99 arası 4. Daha kötü gözde görme alanlarında belirgin azalma ve ınaksimal görme keskinliği 20/100 ile 20/200 arasında, üçüncü dereceye ek olarak daha iyi gözün maksimal görme keskinliği 20/60 veya daha az 5. Daha kötü gözde maksimal görme keskinliği 20/200'den az; dördüncü dereceye ek olarak daha iyi gözün ınaksimal görme keskinliği 20/60 veya daha az 6. Beşinci dereceye ek olarak daha iyi gözün maksimal görme keskinliği 20/60 veya daha az Serebral (Mental) Fonksivonlar 0. Normal 1. Sadece duygulammda değişiklik (EDSS skorunu etkilemez) 2. Zihinsel aktivitede hafif azalma 3. Zihinsel aktivitede orta derecede azalma 4. Zihinsel aktivitede belirgin azalma (Orta derecede kronik beyin sendromu) 5. Demans ya da şiddetli veya yetersiz kronik beyin sendromu Diğer Fonksiyonlar a.spastisite b.diğer 0. Yok l.yok 1. Hafif 2.MS'a bağlanan diğer 2. 0rta derecede nörolojik bulgulardan 3.Şiddetli herhangibiri *9.Tüm fonksiyonlar için bilinmeyen 41

42 OTOANTİKORLAR 1-ANTİTİROİD-SPESİFİK PEROKSİDAZ(anti-TPO) Tiroid-spesifik peroksidaz(tpo) tiroid hücresi mikrozomlarında bulunur. Hücrenin apikal yüzünden salınır. Bu enzim tiroglobülin ile birlikte L-tirosinin iyodinasyonunu sağlar. Kimyasal bağlanma sonucunda mono ve di-iyodotirosinden tiroid hormonları(t3,t4) oluşur. TPO potansiyel bir otoantijendir. Otoimmün tiroiditlerin çeşitli tiplerinde serumda yüksek titrelerde TPO ya karşı antikorlar saptanır. Halen mikrozomlara karşı oluşan antikorlarla TPO ya karşı oluşan antikorları klinik olarak ayırmak mümkün olmadığından anti-tpo ve antimikrozomal antikorlarla kombine edilmesi tercih edilir. Kronik Hashimoto tiroiditi vakalarının %90 ından fazlasında, tiroid kanserlerinin %45 kadarında, Graves de %70, bazı tirotoksikozların ve pernisiyöz anemilerin %50 sinden fazlasında (düşük titrede), SLE (vakaların %20 kadarında) RA ve Sjögren sendromu gibi otoimmün hastalıklarda, multinodüler guatrda, tiroid adenomlarında ve De Quervain subakut tiroiditinde düşük titrede bulunabildiği bildirilmektedir. Genellikle hastalığın klinik aktivitesiyle antikor düzeyi koreledir. Remisyon ile birlikte negatifleşebilir. Eğer remisyona rağmen halen görülüyorsa tekrar relaps olma ihtimali yüksektir. Herhangi bir belirtisi olmayan sağlıklı popülasyonun %10 kadarında da düşük titrede bulunabileceği bildirilmektedir. Kadınlarda ve geriatrik yaş grubunda bu durum daha sık görülmektedir. 25,26 2-ANTİGLİADİN ANTİKOR Çölyak hastalığı ya da glutene duyarlı enteropati, insanlarda en sık görülen besin kökenli bir ince bağırsak hastalığıdır. Yaşam boyu süren tek besin allerjisidir. Buğday, arpa, çavdar, bir miktarda yulafta bulunan gluten isimli bitkisel proteine yönelik hücresel ve hümoral immün sistem aktivasyonu ile karakterizedir. Belirtiler çocukluk yaş döneminde, özellikle küçük çocuklarda daha klasik olup, kronik- 42

43 durdurulamayan ishal, büyüme geriliği ve karın şişliği üçlemesi ile karakterizedir. Daha ileri yaşlarda ise gastrointestinal sistem dışı daha farklı bulgularla veya daha hafif şekillerde karşımıza gelebilmektedir. 27 Hastaların %10 unda nörolojik semptomlar görülür. Ancak bu hastaların %50 sinden azında antikor gösterilebilir. Nörolojik disfonksiyonun nedeni bilinmemektedir. Hastalık serebellar ataksi, progresif myoklonik ataksi, myelopati, serebral, beyin sapı ve periferik sinir tutulumu ile ortaya çıkabilir. Serebellar ataksi ençok görülen nörolojik bulgudur. Hastalığın etyolojisinde genetik, çevresel ve immün sistem ile ilgili faktörler rol oynamaktadır. Hastalıktan etkilenen bireylerde, gluten tüketimiyle ince bağırsak mukozasında villöz atrofi ile birlikte diare, büyüme ve gelişme geriliği gibi malabsorbsiyon belirtileri bulunur. Gliadin, glütenin bir alt fraksiyonudur. Çölyak hastalığında asıl sorumlu olan glutenin alkolde çözülebilen fraksiyonu prolaminlerdir. Prolaminlerin yapıları çok iyi bilinmesine ve çölyak hastalığındaki rolleri belirlenmiş olmasına rağmen hastalık üzerindeki etki mekanizmaları halen tartışmalıdır. Glutenin diyetten çıkarılması ile belirtiler ortadan kalkar. Glutene duyarlılıkla ilişkili bir hastalık olan Dermatitis herpetiformisde gliadin antikorlarına ek olarak anti-endomisyal antikorlar da pozitif bulunur. Avrupa Pediatrik Gastroenteroloji ve Beslenme Derneği kriterlerine göre Çöliak hastalığının kesin tanısı için biri gluten tüketiminin olduğu, diğeri gluten tüketiminin kesildiği dönemde olmak üzere iki kez jejunal biopsi yapılması tavsiye edilir. Antigliadin IgA ve IgG antikorlarının ölçümü basit ancak bilgilendirici testler olarak çöliak hastalığının teşhisi amacıyla kullanılabilir. Pozitif neticeler, çöliak hastalığı veya dermatitis herpetiformis ile uyum gösterir. IgA sınıfı antigliadin antikorlar, IgG sınıfı antikorlara göre daha yüksek spesifite gösterir. IgA ya ek olarak IgG nin de bakılması diagnostik sensitiviteyi yükseltir. Glütensiz diyete başlandıktan sonra IgA sınıfı antikorlarda düşme meydana gelmesi, hastanın diyet uygulamasına iyi cevap verdiğini gösterir. IgA sınıfı antikorlarda düşme diyete başlandıktan 3 ay kadar sonra, IgG sınıfı antikorlarda ise daha geç meydana gelir. Hastalığın görülme sıklığı Avrupa ülkeleri için 1/200-1/1000 arasında bildirilirken, Amerika Birleşik Devletleri için 1/250 olarak verilmektedir. Ancak sessiz veya latent şekillere sahip hastaların gözlem dışı kalabileceği ve bu oranların daha da yüksek olabileceği düşünülmektedir. Özellikle erişkin grupta tanı 43

44 alamama intestinal malign lenfoma, osteoporozise yol açabilmektedir. Çölyak hastalığının günümüzde bilinen tek tedavi yöntemi ömür boyu glutensiz bir diyetle beslenmedir ve bu diyet altında hastalar normal yaşamlarını sürdürebilmektedir. 3-ANTİKARDİYOLİPİN ANTİKORU (ACA; Antifosfolipid antikorları, Fosfolipid antikorları ) Antifosfolipit antikor sendromu (AFS), fosfolipitlere (FL) veya FL lere bağlı plazma proteinlerine karşı oluşan antikorlarla birlikte, gebelik kayıpları (fetal ölüm, tekrarlayan gebelik kayıpları), arteriyel ve venöz tromboz özellikleriyle karakterize otoimmün klinik bir patolojidir. Beraberinde otoimmün trombositopeni, sifiliz için yalancı pozitif test ve livedo retikülaris görülebilen non-inflamatuar bir hastalıktır. Tek başına ortaya çıktığında primer, özellikle SLE olmak üzere diğer hastalıklarla birlikte olduğunda ise sekonder AFS olarak isimlendirilir. 28,29 AFS akkiz trombofilinin (hiperkoagulabilitenin) en önemli nedenlerinden biridir ve bu antikorlara sahip hastalarda, olmayanlara göre 3-10 kat daha tromboflebit ve serebrovasküler tromboz gibi sık tekrarlayan trombozlar görülür. 30 Aynı şekilde spontan düşükler ve plasenta enfarktüsleri de bu kişilerde sık görülür. Bazen akut enfeksiyonu olan kişilerde ve HIV/AIDS hastalarında da bu antikorlar pozitif bulunabilir. Antifosfolipid antikorlarının gebelik kayıplarına yol açtığı ilk olarak 1970 lerde öne sürüldü. Antifosfolipid sendromu ise ilk olarak 1986 da tanımlandı. Uluslararası klinik ve laboratuvar tecrübelerine dayanarak 1999 yılında ise antifosfolipid sendromunu belirleyen kriterler yayınlandı. (Tablo14) 31 Tromboz ve tekrarlayan gebelik kayıpları yönünden antifosfolipid sendromu önemli bir tanıdır. Trombozların tekrarlama riski nedeniyle uzun süreli antikoagülan tedavi gerekir. Tekrarlayan gebelik kayıplarında ise tedavi sonraki gebelik sonuçlarını, gebelikte trombozu içeren potansiyel maternal riskleri etkiler. 32 Antifosfolipid antikorları negatif yüklü fosfolipidlere, fosfolipid-bağlayan proteinlere ya da her ikisine karşı oluşan otoantikorlardır. Antifosfolipid otoantikorlarının varlığını doğrulamak için lupus antikoagülan ve antikardiolipin antikorlarını araştırmak gerekir. Antifosfolipid 44

45 sendromu tanısı için hastada orta ya da yüksek titrede antifosfolipid antikorlar ile sendromun klinik özelliklerinden en az birisinin bulunması gerekmektedir Anti-fosfolipit antikorlar (AFA) ilk defa 1906 yılında, Wasserman tarafından sifilizli hastalarda komplemanı fikse eden bir antikor olarak saptanmış ve daha sonra 1941 yılında Pangborn 30, ilişkili antijenin kardiolipin olduğunu belirlemiştir. Bu gözlem, sifiliz için kullanılan VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) testine temel oluşturmuştur; çünkü bu testde kullanılan antijen, bir kardiolipin-lesitin-kollesterol karışımıdır yılında, antikardiolipin antikorları (A-KA) saptamak için VDRL testinden kat daha duyarlı bir solid faz immünoassay geliştirilmiştir. Yine 1983 yılında Hughes tarafından tromboz, tekrarlayan düşük ve LA varlığı ile seyreden ve AKA sendromu adı verilen bir hasta tanımlanmıştır. Ancak daha sonra bu sendromda, kardiolipin dışındaki FL lere karşı antikorlar da saptandığı için, AFS adının daha uygun olacağı bildirilmiştir yılında, AKA nın kardiyolipine bağlanmak için, bir plasma FL-bağlayıcı protein olan beta-2glikoprotein-1 (β2- GP1) e ihtiyaç duyduğu gösterilmiştir. 33 Sağlıklı kontrol gruplarının %5 inde, SLE vakalarının ise %35 inde antifosfolipid antikorları tesbit edilebilmektedir. 34 ANTİFOSFOLİPİD ANTİKORLARININ BAKILMASINI GEREKTİREN ENDİKASYONLAR 1. Tekrarlayan gebelik kayıpları (3 ya da daha fazla sayıda spontan abortus ile beraberinde 1 den fazla canlı doğum olmaması). 2. Açıklanamayan 2. ya da 3. trimester fetüs kaybı 3. Erken gebelik döneminde başlayan preeklampsi(34. gebelik haftasından önce) 4. Açıklanamayan venöz ya da arteriyel tromboz 5. Açıklanamayan felç 6. Açıklanamayan geçici iskemik atak (TIA) ya da amorozis fugax 7. SLE ya da diğer kollajen doku hastalıkları 8. Otoimmün trombositopeni 9. Otoimmün hemolitik anemi 10.Livedo retikülaris 11.Korea gravidarum 12.Yalancı pozitif VDRL 45

46 13.Koagülasyon testinde açıklanamayan uzama 14.Açıklanamayan ağır intrauterin gelişme geriliği (IUGR) Tablo14 - Antifosfolipid Sendromu Sınıflamasındaki Kriterler Üzerine Uluslararası Görüş Birliği Bildirisi Klinik kriterler 1. Vasküler tromboz: Herhangi doku ya da organda meydana gelen 1 ya da daha fazla sayıda arteriyel, venöz ya da kapiller tromboz oluşumudur. Yüzeyel venöz tromboz dışında tromboz, radyoloji, Doppler yada histopatoloji ile doğrulanmış olmalıdır. Histopatolojik olarak damar duvarında ciddi bir inflamasyon bulgusu olmaksızın tromboz varlığı gösterilmelidir. 2. Gebelik morbiditesi: A) 10. gebelik haftası ya da sonrasında 1 ya da daha fazla sayıda morfolojik olarak normal fetüs kaybı. B) 34. gebelik haftası ya da öncesinde 1 ya da daha fazla sayıda morfolojik olarak normal prematür yenidoğan. C) 10. gebelik haftası öncesinde 3 ya da daha fazla sayıda açıklanamayan ardışık spontan abortus. Laboratuvar kriterleri 1. Antikardiolipin antikorları: Kanda IgM ya da IgG tipi antikardiolipin antikorlarının en az 6 hafta arayla 2 ya da daha fazla sayıda orta ya da yüksek titrede tesbit edilmesi. (β-glikoprotein I-bağlı antikardiolipin antikorlarına karşı standard ELISA yöntemi ile ölçüm yapılır.) 2. Lupus antikoagülan antikorları: Plazmada lupus antikoagülanın en az 6 hafta arayla 2 yada daha fazla sayıda Internasyonel Tromboz ve Hemostaz Birliğinin aşağıda belirtilen kriterlerine göre tesbit edilmesi; A) Tarama testinde fosfolipid-bağımlı koagülasyonun uzaması (ör: aktive parsiyel tromboplastin zamanı(aptt), kaolin pıhtılaşma zamanı, dilüe protrombin zamanı (PT)) B) Tarama testinde tesbit edilen uzamış koagülasyon zamanının normal, trombosit sayısı az plazma ile karışım sonrasında düzelmemesi C) Tarama testinde tesbit edilen uzamış koagülasyon zamanının fazla miktarda fosfolipid eklenmesi sonrasında kısalması ya da düzelmesi D) Diğer koagülopatilerin ya da heparinin ayırıcı tanıda ekarte edilmesi 46

47 4-ANTİNÜKLEER ANTİKOR (ANA; FANA ) Antinükleer antikor testi, özellikle hücre nükleusunda bulunan bazı antijenlere karşı oluşan otoantikorların belirlenmesi amacıyla kullanılır. Antinükleer antikor ölçümü, aynı zamanda bağ dokusu hastalığı olarak da adlandırılan sistemik romatizmal hastalıklarda en sık olarak kullanılan tarama testidir. Özellikle sistemik lupus eritematosus (%95-99), diskoid lupus eritematosus, ilaçların indüklediği lupus eritematosus, miks bağ dokusu hastalığı (MCTD) (%95-100), Sjögren sendromu (%75), skleroderma (%50-70), CREST sendromu (kalsinozis, Raynaud fenomeni, ösofageal dismotilite, sklerodaktili ve telangiektazi), Romatoid artrit (%35-40), polimiyozitis ve dermatomiyozitis (%25-30) gibi sistemik ve organ spesifik otoimmün hastalıklarda görülür. Sağlıklı insanların %3-4 kadarında da ANA pozitifliğine rastlandığı bildirilmektedir. Antinükleer antikor araştırmasının IFA tekniği ile yapılması ve neticenin pozitif bulunması halinde, boyanma modeli, antikorun hangi antijene karşı oluştuğu hakkında kısmen de olsa fikir verebilir. Yaşın ilerlemesiyle birlikte düşük titrede yalancı ANA pozitifliği sık olarak görülür. 80 yaşın üzerinde bu oranın %50 ye varabildiği bildirilmektedir. 47

48 ANA İLİŞKİLİ ANTİJEN BULUNDUĞU HASTALIK Periferal ve/veya homojen ds-dna ds ve SS DNA SLE SLE ve diğer rom. Hast. Homojen histonlar İlaca bağlı SLE Benekli Sm Mitokondriyal antikorlar U1-RNP SLE SLE (ağır) MCTD Atipik benekli Scl-70 Skleroderma Benekli SS-B/La, SS-A/Ro Sjögren sendromu Nükleolar Nükleolar Progresif sistemik skleroz Sitoplazmik Jo-1 Polimiyozit Benekli Sentromer CREST sendromu Tablo-13:ANA tipleri ve ilişkili olduğu hastalıklar 48

49 GEREÇ ve YÖNTEM Bu çalışmada Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi II. Nöroloji kliniği Multıpl Skleroz(MS) polikliniğinden takip edilen, Poser tanı kriterlerine göre kesin MS tanısı almış, gönüllü olmayı kabul etmiş, bilinen bir otoimmün veya sistemik hastalığı olmayan, yaş arası kadın veya erkek hastalar değerlendirmeye alındı. MS dışında başka sistemik veya otoimmün hastalığı olanlar, hipo/hipertiroidisi olduğu bilinen, çölyak hastalığı tanısı olanlar, serebrovasküler hastalık tanısı olanlar, arteriyal ve venöz trombozu, habituel abortus, gastrointestinal sistem şikayetleri gibi belirgin şekilde başka hastalıkları düşündürecek anamnezi olanlar, gönüllü olmayı kabul etmeyenler, 20 yaşından küçük 60 yaşından büyük bireyler dahil edilmedi. Tüm hastalara çalışma koşulları anlatıldı, olurları alındı. Hastanemiz etik kurulundan onay alındıktan sonra çalışmaya başlandı. Tek merkezde toplam 50 hasta çalışmaya katıldı. Çalışmaya katılan hastaların anamnezleri alındı, sistemik ve nörolojik muayeneleri yapıldı. Klinik, laboratuar ve görüntüleme tetkikleriyle Poser kriterlerine göre kesin MS tanısı konan hastaların EDSS skorları hesaplandı. Hastalardan alınan serum örnekleri İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji A.B.D. laboratuarına gönderildi. Anti-TPO(Anti tiroid-spesifik peroksidaz) ECLIA (electrochemiluminescence immunoassay) yöntemiyle Roche Elecsys 1010/2010 ve modular analytıcs E170(Elecsys module) immünassay analizerlerinde hastanemiz biyokimya laboratuarında çalışıldı. 34IU/ml üzerindeki değerler pozitif kabul edildi. ANA (Anti nükleer antikor) indirect immunofluorescence metoduyla HEp-2 hücre substratı kullanılarak, antidsdna İFA(indirect immunofluorescence) yöntemiyle çalışıldı. ELİSA(enzyme linked immunosorbent assay) yöntemiyle AGA(Antigliadin antikor) IgG, IgA çalışıldı ve AGA IgG 10U/ml, AGA IgA 5U/ml üzerindeki değerler pozitif kabul edilerek sonuçlar pozitif ve negatif olarak değerlendirildi. Çölyak ayırıcı tanısı açısından antigliadin antikoru pozitif olan hastalarda serumda antiendomisyal antikoru(aea) İFA(indirect immunofluorescence) yöntemiyle bakıldı. ELİSA 49

50 yöntemiyle ACA(Anti kardiyolipin antikor) IgG, IgM çalışıldı ve ACA IgG 11GPL U/ml, ACA IgM 10MPL U/ml üzerindeki değerler pozitif kabul edilerek sonuçlar pozitif ve negatif olarak değerlendirildi. Tüm örnekler aynı laboratuvar odasında aynı operatörler tarafından The Binding Site Ltd. analizerlerinde, aynı firmanın kitleri kullanılarak çalışıldı. Referans grubu olarak, hastalarımızın tetkiklerinin yapıldığı İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji A.B.D. ve Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Biyokimya laboratuvarları normal değerleri kullanıldı. Multipl skleroz tanısıyla izlenen hastalar klinik seyir tiplerine göre sınıflandırıldı. Hastalarda, sistemik otoimmün parametreler araştırıldı. Antinükleer antikor, antikardiyolipin antikor, antitiroid peroksidaz ve antigliadin antikorlarının sıklığı, hastaların yaşı, cinsiyeti, klinik seyir tipi, Kurtzke nin Expanded Disability Status Scale (EDSS) skoru ve MRG bulgularına göre istatistiksel analiz yapıldı ve klinik ile uyumu araştırıldı. Araştırmadan elde edilen veriler elektronik ortama aktarılarak SPSS 11.5 istatistik paket programında analiz edildi. Değerlendirme ve analizlerde, sıklık dağılımları, merkezi ve yaygınlık üçlüleri ki-kare, bağımsız gruplarda t, mannwhitney U, tek yönlü varyans analizi, Kruskall-Wallis testi kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık düzeyi olarak ise 0,05 alındı. 50

51 BULGULAR Araştırmaya alınan hastaların yaş ortalaması 38,10+(11,91) tir ve yaşlar 20 ile 57 arasında değişmektedir. Tablo15: Araştırma grubundakilerin cinsiyete göre dağılımı. CİNSİYET n % Erkek Kadın Toplam Araştırmaya katılanların %70 inin kadın, %30 unun ise erkek olduğu belirlenmiştir. Tablo16: Cinsiyete göre MS tipi karşılaştırması. Cinsiyet MS Tipi Kadın Erkek Toplam n % n % n % İzole sendrom 7 20,0 6 40, ,0 Relapsing-Remiting 21 60,0 6 40, ,0 Sekonder prog 5 14,3 2 13,3 7 14,0 Primer prog 2 5,7 1 6,7 3 6,0 Toplam , , ,0 * Dağılım uygun olmadığından analiz yapılamamıştır İZOLE SND RRMS SPMS PPMS 5 0 KADIN ERKEK Araştırma grubundaki hastaların cinsiyete göre MS tipi incelendiğinde; kadınların en yüksek oranla (%60) relapsing-remiting MS i; erkeklerin ise aynı oranlar ile (%40) izole sendrom ve relapsing-remiting MS i olduğu ortaya çıkmıştır. Tablo17: Yaş kategorilerine göre MS tipi karşılaştırması. 51

52 Yaş kategorileri MS Tipi 0-30 yaş yaş 46 yaş ve üzeri Toplam n % n % n % n % İzole sendrom 4 26,7 7 31,8 2 15, ,0 Relapsing-Remiting 8 53, ,5 7 53, ,0 Sekonder prog 1 6,7 3 13,6 3 23,1 7 14,0 Primer prog 2 13,3 0 0,0 1 7,7 3 6,0 Toplam , , , ,0 * Dağılım uygun olmadığından analiz yapılamamıştır izole snd RRMS SPMS PPMS yaş 31-45yaş 46yaş ve üzeri Yaş kategorilerine göre MS tipi karşılaştırıldığında, en yüksek oranı ( %54) relapsing-remiting MS göstermiştir. Tablo18: Cinsiyete göre OKB karşılaştırması. Cinsiyet OKB Kadın Erkek Toplam n % n % n % Negatif 7 20,0 3 20, ,0 Pozitif 28 80, , ,0 Toplam , , ,0 χ 2 =0,000; p=1,000 Cinsiyete göre OKB durumu karşılaştırıldığında; hem erkek, hem de kadınlarda %80 oranda pozitiflik belirlenmiştir. Buna bağlı olarak yapılan analizde de arada istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır (p>0,05). Tablo19: Yaş kategorilerine göre OKB karşılaştırması. Yaş kategorileri OKB 0-30 yaş yaş 46 yaş ve üzeri Toplam n % n % n % n % Negatif 1 6,7 6 27,3 3 23, ,0 Pozitif 14 93, , , ,0 Toplam , , , ,0 52

53 * Dağılım uygun olmadığından analiz yapılamamıştır. Araştırmadaki hastaların yaş kategorilerine göre OKB durumu incelendiğinde; 0-30 yaş arasındakilerin en yüksek oranla (%93,3) OKB açısından pozitif oldukları belirlenmiştir. Tablo20: Cinsiyete göre MR karşılaştırması. Cinsiyet MR durumu Kadın Erkek Toplam n % n % n % Negatif 2 5,7 1 6,7 3 6,0 Pozitif 33 94, , ,0 Toplam , , ,0 * Dağılım uygun olmadığından analiz yapılamamıştır. Araştırma grubundaki hastaların cinsiyete göre MR pozitifliğine bakıldığında; hem erkek hem de kadınların yaklaşık %94 ünün pozitif olduğu belirlenmiştir. Tablo21: Yaş kategorilerine göre MR karşılaştırması. Yaş kategorileri MR durumu 0-30 yaş yaş 46 yaş ve üzeri Toplam n % n % n % n % Negatif 1 6,7 2 9,1 0 0,0 3 6,0 Pozitif 14 93, , , ,0 Toplam , , , ,0 * Dağılım uygun olmadığından analiz yapılamamıştır. Araştırma grubundaki hastaların 0-30 yaş arası %93,3, 31-45yaş arası %90,9, 46 yaş ve üzerindekilerin tamamının(%100) MR ının pozitif olduğu saptanmıştır. Tablo22: Araştırmaya katılan hastaların bazı hastalık ve tetkik özelliklerine göre dağılımı. ÖZELLİKLER Kategoriler n % Izole snd 13 26,0 MS tipi Relapsing-remiting 27 54,0 Sekonder prog. 7 14,0 Primer prog. 3 6,0 MR Negatif 3 6,0 Pozitif 47 94,0 OKB Negatif 10 20,0 Pozitif 40 80,0 AGAIgG Negatif 35 70,0 Pozitif 15 30,0 AGAIgA Negatif 44 88,0 Pozitif 6 12,0 53

54 ANA Negatif 49 98,0 Pozitif 1 2,0 dsdna Negatif 49 98,0 Pozitif 1 2,0 Anti-TPO Negatif Pozitif ACAIgG Negatif Pozitif ACAIgM Negatif Pozitif Toplam ,0 54

MS, gen yetişkinlerin en yaygın nörolojik hastalıklarından birisidir de Sir August D Este tarafından ilk kez tanımlanmıştır.

MS, gen yetişkinlerin en yaygın nörolojik hastalıklarından birisidir de Sir August D Este tarafından ilk kez tanımlanmıştır. Fzt. Damla DUMAN MS, gen yetişkinlerin en yaygın nörolojik hastalıklarından birisidir. 1822 de Sir August D Este tarafından ilk kez tanımlanmıştır. Kuvvetsizlik, spastisite, duyusal problemler, ataksi

Detaylı

Progresif Multipl Skleroz. Ayşe Kocaman

Progresif Multipl Skleroz. Ayşe Kocaman Progresif Multipl Skleroz Ayşe Kocaman Lublin ve Reingold Neurology 1996 MS in klinik formları Relapsing- Remiting Sekonder- Progresif Primer- Progresif Progresif- Relapsing Lyon MS Doğal Seyir Grubu Relapsing-

Detaylı

MULTİPL SKLEROZ(MS) Multipl Skleroz (MS) genç erişkinleri etkileyerek özürlülüğe en sık yolaçan nörolojik hastalık

MULTİPL SKLEROZ(MS) Multipl Skleroz (MS) genç erişkinleri etkileyerek özürlülüğe en sık yolaçan nörolojik hastalık MULTİPL SKLEROZ(MS) Multipl Skleroz (MS) genç erişkinleri etkileyerek özürlülüğe en sık yolaçan nörolojik hastalık MS Hasta Okulu 28.05.2013 Multipl skleroz (MS) hastalığını basitçe, merkezi sinir sistemine

Detaylı

Tip 1 diyabete giriş. Prof. Dr.Mücahit Özyazar Endokrinoloji,Diyabet,Metabolizma Hastalıkları ve Beslenme Bölümü

Tip 1 diyabete giriş. Prof. Dr.Mücahit Özyazar Endokrinoloji,Diyabet,Metabolizma Hastalıkları ve Beslenme Bölümü Tip 1 diyabete giriş Prof. Dr.Mücahit Özyazar Endokrinoloji,Diyabet,Metabolizma Hastalıkları ve Beslenme Bölümü ENTERNASYONAL EKSPER KOMİTE TARAFINDAN HAZIRLANAN DİABETİN YENİ SINIFLAMASI 1 - Tip 1 Diabetes

Detaylı

HOŞGELDİNİZ. Dr. Dilek İnce Günal Nöroloji AD Öğretim Üyesi

HOŞGELDİNİZ. Dr. Dilek İnce Günal Nöroloji AD Öğretim Üyesi HOŞGELDİNİZ Dr. Dilek İnce Günal Nöroloji AD Öğretim Üyesi Multipl Skleroz (MS) nedir? n Kronik, potansiyel olarak kişiye zorluk çıkarabilecek n Merkezi sinir sistemini (beyin ve omurilik) etkileyen bir

Detaylı

İMMÜN YANITIN EFEKTÖR GRUPLARI VE YANITIN DÜZENLENMESİ. Güher Saruhan- Direskeneli İTF Fizyoloji AD

İMMÜN YANITIN EFEKTÖR GRUPLARI VE YANITIN DÜZENLENMESİ. Güher Saruhan- Direskeneli İTF Fizyoloji AD İMMÜN YANITIN EFEKTÖR GRUPLARI VE YANITIN DÜZENLENMESİ Güher Saruhan- Direskeneli İTF Fizyoloji AD HÜCRE İÇİ MİKROBA YANIT Veziküle alınmış mikroplu fagosit Sitoplazmasında mikroplu hücre CD4 + efektör

Detaylı

Epilepsi nedenlerine gelince üç ana başlıkta incelemek mümkün;

Epilepsi nedenlerine gelince üç ana başlıkta incelemek mümkün; Epilepsi bir kişinin tekrar tekrar epileptik nöbetler geçirmesi ile niteli bir klinik durum yada sendromdur. Epileptik nöbet beyinde zaman zaman ortaya çıkan anormal elektriksel boşalımların sonucu olarak

Detaylı

MULTİPL SKLEROZ (MS)

MULTİPL SKLEROZ (MS) MULTİPL SKLEROZ (MS) Yayın Yönetmeni Prof. Dr. Rana Karabudak TND Beyin Yılı Aktiviteleri Koordinatörü Türk Nöroloji Derneği (TND) 2014 Beyin Yılı Aktiviteleri çerçevesinde hazırlanmıştır. Tüm hakları

Detaylı

Edinsel İmmün Yanıt Güher Saruhan- Direskeneli

Edinsel İmmün Yanıt Güher Saruhan- Direskeneli Edinsel İmmün Yanıt Güher Saruhan- Direskeneli İTF Fizyoloji AD Doğal bağışıklık Edinsel bağışıklık Hızlı yanıt (saatler) Sabit R yapıları Sınırlı çeşidi tanıma Yanıt sırasında değişmez Yavaş yanıt (Gün-hafta)

Detaylı

MS de YENİ TANI KRİTERLERİ

MS de YENİ TANI KRİTERLERİ TARİH : 30 KASIM 2011, ÇARŞAMBA SAAT : 11:30 13:00 OTURUM TİPİ : ÇALIŞTAY ÇALIŞTAY ADI : MULTIPL SKLEROZ ÇALIŞTAYI KREDİSİ : KREDİSİZ ÇALIŞTAY PROGRAMI KONU BAŞLIĞI: Tüm yönleriyle MS'de yenilikler MS

Detaylı

Çocukluk çağı santral sinir sistemi demiyelinizan hastalıkları. Prof.Dr. Sebahattin VURUCU

Çocukluk çağı santral sinir sistemi demiyelinizan hastalıkları. Prof.Dr. Sebahattin VURUCU Çocukluk çağı santral sinir sistemi demiyelinizan hastalıkları Prof.Dr. Sebahattin VURUCU Santral sinir sistemi demiyelinizan hastalıkları Genetik olarak yatkın kişilerde Çevresel etkenler tarafından tetiklenen

Detaylı

PARKİNSON HASTALIĞI. Yayın Yönetmeni. TND Beyin Yılı Aktiviteleri Koordinatörü. Prof. Dr. Rana Karabudak

PARKİNSON HASTALIĞI. Yayın Yönetmeni. TND Beyin Yılı Aktiviteleri Koordinatörü. Prof. Dr. Rana Karabudak PARKİNSON HASTALIĞI Yayın Yönetmeni Prof. Dr. Rana Karabudak TND Beyin Yılı Aktiviteleri Koordinatörü Türk Nöroloji Derneği (TND) 2014 Beyin Yılı Aktiviteleri çerçevesinde hazırlanmıştır. Tüm hakları TND

Detaylı

ÇEKİRDEK EĞİTİM PROGRAMI

ÇEKİRDEK EĞİTİM PROGRAMI ÇEKİRDEK EĞİTİM PROGRAMI Tıp Fakülteleri Mezuniyet Öncesi İmmünoloji Eğitim Programı Önerisi in hücre ve dokuları ilgi hücrelerini isim ve işlevleri ile bilir. Kemik iliği, lenf nodu, ve dalağın anatomisi,

Detaylı

Nöroinflamasyon nedir? Temel mekanizmaları ve ölçümleme

Nöroinflamasyon nedir? Temel mekanizmaları ve ölçümleme Nöroinflamasyon nedir? Temel mekanizmaları ve ölçümleme Uz. Dr. Tevfik Kalelioğlu Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi Nöroinflamasyon nedir? Temel mekanizmaları ve ölçümleme Uz. Dr. Tevfik Kalelioğlu

Detaylı

TİROİDİTLERDE AYIRICI TANI. Doç.Dr.Esra Hatipoğlu Biruni Üniversite Hastanesi Endokrinoloji ve Diabet Bilim Dalı

TİROİDİTLERDE AYIRICI TANI. Doç.Dr.Esra Hatipoğlu Biruni Üniversite Hastanesi Endokrinoloji ve Diabet Bilim Dalı TİROİDİTLERDE AYIRICI TANI Doç.Dr.Esra Hatipoğlu Biruni Üniversite Hastanesi Endokrinoloji ve Diabet Bilim Dalı Tiroidit terimi tiroidde inflamasyon ile karakterize olan farklı hastalıkları kapsamaktadır

Detaylı

Motor Nöron ve Kas Hastalıkları. Uzm Dr Pınar Gelener

Motor Nöron ve Kas Hastalıkları. Uzm Dr Pınar Gelener Motor Nöron ve Kas Hastalıkları Uzm Dr Pınar Gelener Genel Bilgiler Vücudun herhangi bir bölümünde kas kuvveti azalması: parezi Tam kaybı (felç) : paralizi / pleji Vücudun yarısını tutarsa (kol+bacak)

Detaylı

Hücresel İmmünite Dicle Güç

Hücresel İmmünite Dicle Güç Hücresel İmmünite Dicle Güç dguc@hacettepe.edu.tr kekik imus Kalbe yakınlığı ve Esrarengiz hale Ruhun oturduğu yer Ruh cesaret yiğitlik Yunanlı Hekim MS 1.yy Kalp, pankreas, timus imus yaşla küçülür (timik

Detaylı

ORGANİZMALARDA BAĞIŞIKLIK MEKANİZMALARI

ORGANİZMALARDA BAĞIŞIKLIK MEKANİZMALARI ORGANİZMALARDA BAĞIŞIKLIK MEKANİZMALARI Organizmalarda daha öncede belirtildiği gibi hücresel ve humoral bağışıklık bağışıklık reaksiyonları vardır. Bunlara ilave olarak immünoljik tolerans adı verilen

Detaylı

Lafora hastalığı, Unverricht Lundborg hastalığı, Nöronal Seroid Lipofuksinoz ve Sialidozlar en sık izlenen PME'lerdir. Progresif miyoklonik

Lafora hastalığı, Unverricht Lundborg hastalığı, Nöronal Seroid Lipofuksinoz ve Sialidozlar en sık izlenen PME'lerdir. Progresif miyoklonik LAFORA HASTALIĞI Progressif Myoklonik Epilepsiler (PME) nadir olarak görülen, sıklıkla otozomal resessif olarak geçiş gösteren heterojen bir hastalık grubudur. Klinik olarak değişik tipte nöbetler ve progressif

Detaylı

Majör Depresyon Hastalarında Klinik Değişkenlerin Oküler Koherans Tomografi ile İlişkisi

Majör Depresyon Hastalarında Klinik Değişkenlerin Oküler Koherans Tomografi ile İlişkisi Majör Depresyon Hastalarında Klinik Değişkenlerin Oküler Koherans Tomografi ile İlişkisi Mesut YILDIZ, Sait ALİM, Sedat BATMAZ, Selim DEMİR, Emrah SONGUR Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı

Detaylı

Yaşlanmaya Bağlı Oluşan Kas ve İskelet Sistemi Patofizyolojileri. Sena Aydın 0341110011

Yaşlanmaya Bağlı Oluşan Kas ve İskelet Sistemi Patofizyolojileri. Sena Aydın 0341110011 Yaşlanmaya Bağlı Oluşan Kas ve İskelet Sistemi Patofizyolojileri Sena Aydın 0341110011 PATOFİZYOLOJİ Fizyoloji, hücre ve organların normal işleyişini incelerken patoloji ise bunların normalden sapmasını

Detaylı

VİROLOJİ -I Antiviral İmmunite

VİROLOJİ -I Antiviral İmmunite VİROLOJİ -I Antiviral İmmunite Prof.Dr. Yılmaz Akça Prof.Dr. Feray Alkan Prof.Dr. Aykut Özkul Prof. Dr. Seval Bilge-Dağalp Prof.Dr. M. Taner Karaoğlu Prof.Dr. Tuba Çiğdem Oğuzoğlu DOĞAL SAVUNMA HATLARI-DOĞAL

Detaylı

NÖROMUSKÜLER HASTALIKLAR

NÖROMUSKÜLER HASTALIKLAR NÖROMUSKÜLER HASTALIKLAR Yayın Yönetmeni Prof. Dr. Rana Karabudak TND Beyin Yılı Aktiviteleri Koordinatörü Türk Nöroloji Derneği (TND) 2014 Beyin Yılı Aktiviteleri çerçevesinde hazırlanmıştır. Tüm hakları

Detaylı

I- Doğal-doğuştan (innate)var olan bağışıklık

I- Doğal-doğuştan (innate)var olan bağışıklık I- Doğal-doğuştan (innate)var olan bağışıklık Fagositik hücreler (makrofajlar, mast hücreleri) Kompleman sistemi(direkt bakteri hücre membranı parçalayarak diğer immün sistem hücrelerin bunlara atak yapmasına

Detaylı

TÜRKİYE - Multipl Skleroz. R. Erdem Toğrol Prof.Dr. Sağlık Bilimleri Üniversitesi İstanbul

TÜRKİYE - Multipl Skleroz. R. Erdem Toğrol Prof.Dr. Sağlık Bilimleri Üniversitesi İstanbul TÜRKİYE - Multipl Skleroz R. Erdem Toğrol Prof.Dr. Sağlık Bilimleri Üniversitesi İstanbul - 2019 Türkiye de MS hastaları Multipl Skleroz un (MS) Türkiye de orta düzeyde bir prevalansı olduğu ifade edilmekte

Detaylı

Nörolojik Hastalıklarda Depresyon ve Sitokinler

Nörolojik Hastalıklarda Depresyon ve Sitokinler 46.ULUSAL PSİKİYATRİ KONGRESİ, 2010 Nörolojik Hastalıklarda Depresyon ve Sitokinler Dr.Canan Yücesan Ankara Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı Akış Sitokinler ve depresyon Duygudurum bozukluklarının

Detaylı

ADIM ADIM YGS LYS Adım DOLAŞIM SİSTEMİ 5 İNSANDA BAĞIŞIKLIK VE VÜCUDUN SAVUNULMASI

ADIM ADIM YGS LYS Adım DOLAŞIM SİSTEMİ 5 İNSANDA BAĞIŞIKLIK VE VÜCUDUN SAVUNULMASI ADIM ADIM YGS LYS 177. Adım DOLAŞIM SİSTEMİ 5 İNSANDA BAĞIŞIKLIK VE VÜCUDUN SAVUNULMASI İNSANDA BAĞIŞIKLIK VE VÜCUDUN SAVUNULMASI Hastalık yapıcı organizmalara karşı vücudun gösterdiği dirence bağışıklık

Detaylı

Böbrek kistleri olan hastaya yaklaşım

Böbrek kistleri olan hastaya yaklaşım Böbrek kistleri olan hastaya yaklaşım Dr. Ayşegül Örs Zümrütdal Başkent Üniversitesi-Nefroloji Bilim Dalı 20/05/2011-ANTALYA Böbrek kistleri Genetik ya da genetik olmayan nedenlere bağlı olarak, Değişik

Detaylı

Parkinson Hastalığı ile α-sinüklein Geni Polimorfizmlerinin İlişkisinin Araştırılması

Parkinson Hastalığı ile α-sinüklein Geni Polimorfizmlerinin İlişkisinin Araştırılması İ.Ü. CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ TIBBİ BİYOLOJİ ANABİLİM DALI Parkinson Hastalığı ile α-sinüklein Geni Polimorfizmlerinin İlişkisinin Araştırılması Araş.Gör. Yener KURMAN İSTANBUL

Detaylı

Prof. Dr. Ayşe Sağduyu Kocaman Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji AD

Prof. Dr. Ayşe Sağduyu Kocaman Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji AD Prof. Dr. Ayşe Sağduyu Kocaman Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji AD ADEM RİS KİS NMO MADEM ARDEM LETM rletm ON ron RİON HURST MS CRİON MARBURG BALO SCHİLDER Tümefaktif MS CIDOMS Toplam 1525

Detaylı

Demiyelizan nörolojik hastalıklar ve Nöroborelyoz: Dr.Meltem I ıkgöz TA BAKAN

Demiyelizan nörolojik hastalıklar ve Nöroborelyoz: Dr.Meltem I ıkgöz TA BAKAN Demiyelizan nörolojik hastalıklar ve Nöroborelyoz: Dr.Meltem I ıkgöz TA BAKAN Demiyelinizan hastalıklar Sinir sistemindeki nöronlarda myelin kılıfı hasarı sonucu meydana gelen hastalıkların genel ismidir.

Detaylı

DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DÖNEM II. KAN-DOLAŞIM ve SOLUNUM DERS KURULU

DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DÖNEM II. KAN-DOLAŞIM ve SOLUNUM DERS KURULU DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DÖNEM II KAN-DOLAŞIM ve SOLUNUM DERS KURULU Doç.Dr. Engin DEVECİ İMMÜN SİSTEM TİPLERİ I- Doğal-doğuştan (innate)var olan bağışıklık Fagositik hücreler (makrofajlar, mast

Detaylı

Prediktör Testler ve Sıradışı Serolojik Profiller. Dr. Dilara İnan Isparta

Prediktör Testler ve Sıradışı Serolojik Profiller. Dr. Dilara İnan Isparta Prediktör Testler ve Sıradışı Serolojik Profiller Dr. Dilara İnan 04.06.2016 Isparta Hepatit B yüzey antijeni (HBsAg) HBV yüzeyinde bulunan bir proteindir; RIA veya EIA ile saptanır Akut ve kronik HBV

Detaylı

Demans ve Alzheimer Nedir?

Demans ve Alzheimer Nedir? DEMANS Halk arasında 'bunama' dedigimiz durumdur. Kişinin yaşından beklenen beyin performansını gösterememesidir. Özellikle etkilenen bölgeler; hafıza, dikkat, dil ve problem çözme alanlarıdır. Durumun

Detaylı

Nörovasküler Cerrahi Öğretim Ve Eğitim Grubu Hasta Bilgilendirme Formu

Nörovasküler Cerrahi Öğretim Ve Eğitim Grubu Hasta Bilgilendirme Formu Nörovasküler Cerrahi Öğretim Ve Eğitim Grubu Beyin-Omurilik Arteriovenöz Malformasyonları ve Merkezi Sinir Sisteminin Diğer Damarsal Bozuklukları Hasta Bilgilendirme Formu 5 AVM ler Ne Tip Sağlık Sorunlarına

Detaylı

Omurga-Omurilik Cerrahisi

Omurga-Omurilik Cerrahisi Omurga-Omurilik Cerrahisi BR.HLİ.017 Omurga cerrahisi, omurilik ve sinir kökleri ile bu hassas sinir dokusunu saran/koruyan omurga üzerinde yapılan ameliyatları ve çeşitli girişimleri içerir. Omurga ve

Detaylı

MİDE KANSERİNDE APOPİTOZİSİN BİYOLOJİK BELİRTEÇLERİNİN PROGNOSTİK ÖNEMİ

MİDE KANSERİNDE APOPİTOZİSİN BİYOLOJİK BELİRTEÇLERİNİN PROGNOSTİK ÖNEMİ MİDE KANSERİNDE APOPİTOZİSİN BİYOLOJİK BELİRTEÇLERİNİN PROGNOSTİK ÖNEMİ Cem Sezer 1, Mustafa Yıldırım 2, Mustafa Yıldız 2, Arsenal Sezgin Alikanoğlu 1,Utku Dönem Dilli 1, Sevil Göktaş 1, Nurullah Bülbüller

Detaylı

Juvenil SPondiloArtrit/Entezit İle İlişkili Artrit (SPA-EİA)

Juvenil SPondiloArtrit/Entezit İle İlişkili Artrit (SPA-EİA) www.printo.it/pediatric-rheumatology/tr/intro Juvenil SPondiloArtrit/Entezit İle İlişkili Artrit (SPA-EİA) 2016 un türevi 1. JUVENİL SPONDİLOARTRİT/ ENTEZİT İLE İLİŞKİLİ ARTRİT (SPA- EİA) NEDİR? 1.1 Nedir?

Detaylı

D Vitaminin Relaps Brucelloz üzerine Etkisi. Yrd.Doç.Dr. Turhan Togan Başkent Üniversitesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji

D Vitaminin Relaps Brucelloz üzerine Etkisi. Yrd.Doç.Dr. Turhan Togan Başkent Üniversitesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji D Vitaminin Relaps Brucelloz üzerine Etkisi Yrd.Doç.Dr. Turhan Togan Başkent Üniversitesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Bruselloz Brucella cinsi bakteriler tarafından primer olarak otçul

Detaylı

Böbrek nakli hastalarında akut rejeksiyon gelişiminde CTLA-4 tek gen polimorfizmlerinin ve soluble CTLA-4 düzeylerinin rolü varmıdır?

Böbrek nakli hastalarında akut rejeksiyon gelişiminde CTLA-4 tek gen polimorfizmlerinin ve soluble CTLA-4 düzeylerinin rolü varmıdır? Böbrek nakli hastalarında akut rejeksiyon gelişiminde CTLA-4 tek gen polimorfizmlerinin ve soluble CTLA-4 düzeylerinin rolü varmıdır? Çağlar Ruhi 1, Nilgün Sallakçı 2, Fevzi Ersoy 1, Olcay Yeğin 2, Gültekin

Detaylı

YAŞLILIKTA SIK GÖRÜLEN HASTALIKLAR. Prof. Dr. Mehmet Ersoy

YAŞLILIKTA SIK GÖRÜLEN HASTALIKLAR. Prof. Dr. Mehmet Ersoy YAŞLILIKTA SIK GÖRÜLEN HASTALIKLAR Prof. Dr. Mehmet Ersoy DEMANSA NEDEN OLAN HASTALIKLAR AMAÇ Demansın nedenleri ve gelişim sürecinin öğretmek Yaşlı bireyde demansa bağlı oluşabilecek problemleri öğretmek

Detaylı

Beyin Omurilik ve Sinir Tümörlerinin Cerrahisi. (Nöro-Onkolojik Cerrahi)

Beyin Omurilik ve Sinir Tümörlerinin Cerrahisi. (Nöro-Onkolojik Cerrahi) Beyin Omurilik ve Sinir Tümörlerinin Cerrahisi (Nöro-Onkolojik Cerrahi) BR.HLİ.018 Sinir sisteminin (Beyin, omurilik ve sinirlerin) tümörleri, sinir dokusunda bulunan çeşitli hücrelerden kaynaklanan ya

Detaylı

BOĞAZİÇİ ÜNİVERSİTESİ

BOĞAZİÇİ ÜNİVERSİTESİ BOĞAZİÇİ ÜNİVERSİTESİ Suna ve İnan Kıraç Vakfı Nörodejenerasyon Araştırma Laboratuvarı Tel/ Fax: 0212 359 72 98 www.alsturkiye.org HASTA BİLGİLERİ Hasta adı-soyadı : Cinsiyeti : Kadın Erkek Doğum tarihi

Detaylı

3. Sınıf Klinik İmmünoloji Vize Sınav Soruları (Kasım 2011)

3. Sınıf Klinik İmmünoloji Vize Sınav Soruları (Kasım 2011) 3. Sınıf Klinik İmmünoloji Vize Sınav Soruları (Kasım 2011) 1- Virgin B lenfositleri ile ilişkili aşağıda yer alan ifadelerden ikisi yanlıştır. Yanlış ifadelerin ikisini de birlikte içeren seçeneği işaretleyiniz.

Detaylı

28.02.2015. Sarkoidoz. MSS granülomatozları. Sarkoidoz. Sarkoidoz. Granülom / Granülomatoz reaksiyon

28.02.2015. Sarkoidoz. MSS granülomatozları. Sarkoidoz. Sarkoidoz. Granülom / Granülomatoz reaksiyon Granülom / Granülomatoz reaksiyon Non-enfektif granülomatozlar: Sinir sistemi tutulumu ve görüntüleme Küçük nodül Bağışıklık sisteminin, elimine edemediği yabancı patojenlere karşı geliştirdiği ve izole

Detaylı

Doç.Dr.Berrin Karadağ Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ve Geriatri

Doç.Dr.Berrin Karadağ Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ve Geriatri Doç.Dr.Berrin Karadağ Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ve Geriatri Hastalıkların tedavisinde kat edilen yol, bulaşıcı hastalıklarla başarılı mücadele, yaşam koşullarında düzelme gibi

Detaylı

Santral (merkezi) sinir sistemi

Santral (merkezi) sinir sistemi Santral (merkezi) sinir sistemi 1 2 Beyin birçok dokunun kontrollerini üstlenmiştir. Çalışması hakkında hala yeterli veri edinemediğimiz beyin, hafıza ve karar verme organı olarak kabul edilir. Sadece

Detaylı

T Lenfositleri. Dr. Göksal Keskin

T Lenfositleri. Dr. Göksal Keskin T Lenfositleri Dr. Göksal Keskin Lenfositlerin ortak özellikleri-1 Kazanılmış bağışıklık sisteminin en önemli elemanlarıdır Spesifite özellikleri var Bellekleri var Primer lenfoid organlarda üretilirler

Detaylı

Probiyotik suşları. Prof Dr Tarkan Karakan Gazi Üniversitesi Gastroenteroloji Bilim Dalı

Probiyotik suşları. Prof Dr Tarkan Karakan Gazi Üniversitesi Gastroenteroloji Bilim Dalı Probiyotik suşları Prof Dr Tarkan Karakan Gazi Üniversitesi Gastroenteroloji Bilim Dalı İnsan ve bakteri ilişkisi İnsan vücudundaki bakterilerin yüzey alanı = 400 m 2 (Tenis kortu kadar) İnsandaki gen

Detaylı

Referans: e-tus İpucu Serisi K.Stajlar Ders Notları Sayfa:353

Referans: e-tus İpucu Serisi K.Stajlar Ders Notları Sayfa:353 23. Aşağıdakilerden hangisi akne patogenezinde rol oynayan faktörlerden biri değildir? A) İnflamasyon B) Foliküler hiperproliferasyon C) Bakteriyal proliferasyon D) Aşırı sebum üretimi E) Retinoik asit

Detaylı

YÜKSEK KORTİKAL FONKSIYONLAR. Dr.Adalet ARIKANOĞLU DAVRANIŞ NÖROLOJİSİ

YÜKSEK KORTİKAL FONKSIYONLAR. Dr.Adalet ARIKANOĞLU DAVRANIŞ NÖROLOJİSİ YÜKSEK KORTİKAL FONKSIYONLAR Dr.Adalet ARIKANOĞLU DAVRANIŞ NÖROLOJİSİ TANIM:İnsanda yüksek serebral fonksiyonların anatomik ve fonksiyonel özellikleri ile bu fonksiyonların çeşitli beyin hastalıkları sonucu

Detaylı

YÜKSEK KORTİKAL FONKSIYONLAR. Yrd.Doç.Dr.Adalet ARIKANOĞLU D.Ü.T.F.Nöroloji A.B.D

YÜKSEK KORTİKAL FONKSIYONLAR. Yrd.Doç.Dr.Adalet ARIKANOĞLU D.Ü.T.F.Nöroloji A.B.D YÜKSEK KORTİKAL FONKSIYONLAR Yrd.Doç.Dr.Adalet ARIKANOĞLU D.Ü.T.F.Nöroloji A.B.D DAVRANIŞ NÖROLOJİSİ TANIM:İnsanda yüksek serebral fonksiyonların anatomik ve fonksiyonel özellikleri ile bu fonksiyonların

Detaylı

VİRUS HASTALIKLARINDA TANI YÖNTEMLERİ

VİRUS HASTALIKLARINDA TANI YÖNTEMLERİ VİRUS HASTALIKLARINDA TANI YÖNTEMLERİ Doç. Dr. Koray Ergünay MD PhD Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Viroloji Ünitesi Viral Enfeksiyonlar... Klinik

Detaylı

İMMUNİZASYON. Bir bireye bağışıklık kazandırma! Bireyin yaşı? İmmunolojik olarak erişkin mi? Maternal antikor? Konak antijene duyarlı mı? Sağlıklı mı?

İMMUNİZASYON. Bir bireye bağışıklık kazandırma! Bireyin yaşı? İmmunolojik olarak erişkin mi? Maternal antikor? Konak antijene duyarlı mı? Sağlıklı mı? İMMUNİZASYON Bir bireye bağışıklık kazandırma! Bireyin yaşı? İmmunolojik olarak erişkin mi? Maternal antikor? Konak antijene duyarlı mı? Sağlıklı mı? Canlıya antijen verdikten belli bir süre sonra, o canlıda

Detaylı

İNME. Yayın Yönetmeni. TND Beyin Yılı Aktiviteleri Koordinatörü. Prof. Dr. Rana Karabudak

İNME. Yayın Yönetmeni. TND Beyin Yılı Aktiviteleri Koordinatörü. Prof. Dr. Rana Karabudak İNME Yayın Yönetmeni Prof. Dr. Rana Karabudak TND Beyin Yılı Aktiviteleri Koordinatörü Türk Nöroloji Derneği (TND) 2014 Beyin Yılı Aktiviteleri çerçevesinde hazırlanmıştır. Tüm hakları TND ye aittir. Kaynak

Detaylı

BÖBREK NAKİLLİ ÇOCUKLARDA GEÇ DÖNEM AKUT REJEKSİYONUN GREFT SAĞKALIMI ÜZERİNE ETKİLERİ. Başkent Üniversitesi Çocuk Nefroloji Dr.

BÖBREK NAKİLLİ ÇOCUKLARDA GEÇ DÖNEM AKUT REJEKSİYONUN GREFT SAĞKALIMI ÜZERİNE ETKİLERİ. Başkent Üniversitesi Çocuk Nefroloji Dr. BÖBREK NAKİLLİ ÇOCUKLARDA GEÇ DÖNEM AKUT REJEKSİYONUN GREFT SAĞKALIMI ÜZERİNE ETKİLERİ Başkent Üniversitesi Çocuk Nefroloji Dr. Aslı KANTAR Akut rejeksiyon (AR), greft disfonksiyonu gelişmesinde major

Detaylı

ÇEVRESEL SİNİR SİSTEMİ SELİN HOCA

ÇEVRESEL SİNİR SİSTEMİ SELİN HOCA ÇEVRESEL SİNİR SİSTEMİ SELİN HOCA Çevresel Sinir Sistemi (ÇSS), Merkezi Sinir Sistemine (MSS) bilgi ileten ve bilgi alan sinir sistemi bölümüdür. Merkezi Sinir Sistemi nden çıkarak tüm vücuda dağılan sinirleri

Detaylı

RENAL TRANSPLANT ALICILARINDA C5aR 450 C/T GEN POLİMORFİZMİ: GREFT ÖMRÜ İLE T ALLELİ ARASINDAKİ İLİŞKİ

RENAL TRANSPLANT ALICILARINDA C5aR 450 C/T GEN POLİMORFİZMİ: GREFT ÖMRÜ İLE T ALLELİ ARASINDAKİ İLİŞKİ RENAL TRANSPLANT ALICILARINDA C5aR 450 C/T GEN POLİMORFİZMİ: GREFT ÖMRÜ İLE T ALLELİ ARASINDAKİ İLİŞKİ Ramazan GÜNEŞAÇAR 1, Gerhard OPELZ 2, Eren ERKEN 3, Steffen PELZL 2, Bernd DOHLER 2, Andrea RUHENSTROTH

Detaylı

T.C. MUSTAFA KEMAL ÜNİVERSİTESİ TAYFUR ATA SÖKMEN TIP FAKÜLTESİ EĞİTİM - ÖĞRETİM YILI DÖNEM II VI. DERS KURULU (4 HAFTA)

T.C. MUSTAFA KEMAL ÜNİVERSİTESİ TAYFUR ATA SÖKMEN TIP FAKÜLTESİ EĞİTİM - ÖĞRETİM YILI DÖNEM II VI. DERS KURULU (4 HAFTA) T.C. MUSTAFA KEMAL ÜNİVERSİTESİ TAYFUR ATA SÖKMEN TIP FAKÜLTESİ 2015-2016 EĞİTİM - ÖĞRETİM YILI DÖNEM II VI. DERS KURULU (4 HAFTA) 1901206 HASTALIKLARIN BİYOLOJİK TEMELİ DERS KURULU-I DEKAN DEKAN YRD.

Detaylı

Bu amaçları yerine getirebilmek için genetik danışmanın belli basamaklardan geçmesi gerekir. Bu aşamalar şunlardır:

Bu amaçları yerine getirebilmek için genetik danışmanın belli basamaklardan geçmesi gerekir. Bu aşamalar şunlardır: Genetik danışma, genetik düzensizliklerin temelini ve kalıtımını inceleyerek hasta ve/veya riskli bireylerin hastalığı anlayabilmesine yardımcı olmak ve bu hastalıklar açısından evliliklerinde ve aile

Detaylı

İMMİNOLOJİ YÜKSEK LİSANS PROGRAMI DERS TANITIM TABLOSU

İMMİNOLOJİ YÜKSEK LİSANS PROGRAMI DERS TANITIM TABLOSU İMMİNOLOJİ YÜKSEK LİSANS PROGRAMI DERS TANITIM TABLOSU Dersin Kodu ve Adı İMM610 İmmünolojinin esasları Dersin Kredisi 2 0 2 Prof. Dr. Özden Sanal, Prof. Dr. İlhan Tezcan Yok 1 yarıyıl (haftada toplam

Detaylı

MULTİPL SKLEROZDA DEVİNİME İLİŞKİN KORTİKAL POTANSİYELLER

MULTİPL SKLEROZDA DEVİNİME İLİŞKİN KORTİKAL POTANSİYELLER T. C. SELÇUK ÜNİVERSİTESİ MERAM TIP FAKÜLTESİ NÖROLOJİ ANABİLİM DALI Prof.Dr. Süleyman İLHAN ANABİLİM DALI BAŞKANI MULTİPL SKLEROZDA DEVİNİME İLİŞKİN KORTİKAL POTANSİYELLER UZMANLIK TEZİ Dr. Aysun Hatice

Detaylı

Santral Sinir Sistemi Enfeksiyonlarında Acile Başvuru Şikayetleri ve Gözümüzden Kaçanlar. Doç. Dr. Evvah Karakılıç MD, PhD.

Santral Sinir Sistemi Enfeksiyonlarında Acile Başvuru Şikayetleri ve Gözümüzden Kaçanlar. Doç. Dr. Evvah Karakılıç MD, PhD. Santral Sinir Sistemi Enfeksiyonlarında Acile Başvuru Şikayetleri ve Gözümüzden Kaçanlar Doç. Dr. Evvah Karakılıç MD, PhD. SSS Enfeksiyonları Amaç; SSS enfeksiyonları; Klinik tabloyu tanımak Yaşamı tehdit

Detaylı

Sebahat Usta Akgül 1, Yaşar Çalışkan 2, Fatma Savran Oğuz 1, Aydın Türkmen 2, Mehmet Şükrü Sever 2

Sebahat Usta Akgül 1, Yaşar Çalışkan 2, Fatma Savran Oğuz 1, Aydın Türkmen 2, Mehmet Şükrü Sever 2 BÖBREK NAKLİ ALICILARINDA GLUTATYON S-TRANSFERAZ ENZİM POLİMORFİZMLERİNİN VE GSTT1 POLİMORFİZİMİNE KARŞI GELİŞEN ANTİKORLARIN ALLOGRAFT FONKSİYONLARI ÜZERİNDEKİ ETKİLERİ Sebahat Usta Akgül 1, Yaşar Çalışkan

Detaylı

OTOİMMUN HASTALIKLAR. Prof.Dr.Zeynep SÜMER

OTOİMMUN HASTALIKLAR. Prof.Dr.Zeynep SÜMER OTOİMMUN HASTALIKLAR Prof.Dr.Zeynep SÜMER İmmun tolerans Organizmanın kendinden olan antijeni tanıyarak bunlara karşı reaksiyon vermemesi durumuna İMMUN TOLERANS denir Otoimmunitenin oluşum mekanizmaları

Detaylı

FTR 303 Ortopedik Rehabilitasyon

FTR 303 Ortopedik Rehabilitasyon FTR 303 Ortopedik Rehabilitasyon Kompleks Bölgesel Ağrı Sendromu Complex Regional Pain Syndromme yrd. doç. dr. emin ulaş erdem GİRİŞ Genellikle travmalardan sonra ortaya çıkar Belirgin bir sinir hasarı

Detaylı

PERİNATAL HERPES VİRUS İNFEKSİYONLARI. Uzm.Dr.Cengiz Uzun Alman Hastanesi Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları

PERİNATAL HERPES VİRUS İNFEKSİYONLARI. Uzm.Dr.Cengiz Uzun Alman Hastanesi Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları PERİNATAL HERPES VİRUS İNFEKSİYONLARI Uzm.Dr.Cengiz Uzun Alman Hastanesi Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Perinatal dönemde herpesvirus geçişi. Virus Gebelik sırasında Doğum kanalından Doğum

Detaylı

(ANEVRİZMA) Dr. Dağıstan ALTUĞ

(ANEVRİZMA) Dr. Dağıstan ALTUĞ ANEURYSM (ANEVRİZMA) Arteriyel sistemindeki lokalize bir bölgeye kan birikmesi sonucu şişmesine Anevrizma denir Gerçek Anevrizma : Anevrizma kesesinde Arteriyel duvarların üç katmanını kapsayan Anevrizma

Detaylı

GERİATRİ DR. HÜSEYİN DORUK

GERİATRİ DR. HÜSEYİN DORUK GERİATRİ DR. HÜSEYİN DORUK Master Yoda: 900 yıl 546 yıl Jean Louise Calment 122 yaş Tanrılar yaşlandıkça hayatı daha mutsuz ve hoş olmayan bir hale getirerek ne kadar merhametli olduklarını gösteriyor.

Detaylı

VİRAL ENFEKSİYONLAR VE KORUNMA. Yrd. Doç. Dr. Banu KAŞKATEPE

VİRAL ENFEKSİYONLAR VE KORUNMA. Yrd. Doç. Dr. Banu KAŞKATEPE VİRAL ENFEKSİYONLAR VE KORUNMA Yrd. Doç. Dr. Banu KAŞKATEPE VİRAL HASTALIKLARDA İMMÜNİTE Virüsler konak hücreye girdikten sonra çoğalır ve viral çoğalma belirli bir düzeye ulaştığında hastalık semptomları

Detaylı

T.C. MUSTAFA KEMAL ÜNİVERSİTESİ TAYFUR ATA SÖKMEN TIP FAKÜLTESİ EĞİTİM - ÖĞRETİM YILI DÖNEM II VI. DERS KURULU (4 HAFTA)

T.C. MUSTAFA KEMAL ÜNİVERSİTESİ TAYFUR ATA SÖKMEN TIP FAKÜLTESİ EĞİTİM - ÖĞRETİM YILI DÖNEM II VI. DERS KURULU (4 HAFTA) T.C. MUSTAFA KEMAL ÜNİVERSİTESİ TAYFUR ATA SÖKMEN TIP FAKÜLTESİ 2016-2017 EĞİTİM - ÖĞRETİM YILI DÖNEM II VI. DERS KURULU (4 HAFTA) 1901206 HASTALIKLARIN BİYOLOJİK TEMELİ DERS KURULU-I DEKAN DEKAN YRD.

Detaylı

Prof.Dr. Ayşe Sağduyu Kocaman Acibadem Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji AD

Prof.Dr. Ayşe Sağduyu Kocaman Acibadem Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji AD Prof.Dr. Ayşe Sağduyu Kocaman Acibadem Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji AD Santral sinir sisteminde farklı zamanlarda farklı bölgelerde ortaya çıkan belirti ve bulguların varlığı 1868 Charcot 1936 Marburg

Detaylı

Otakoidler ve ergot alkaloidleri

Otakoidler ve ergot alkaloidleri Otakoidler ve ergot alkaloidleri Prof. Dr. Öner Süzer www.onersuzer.com 1 Antihistaminikler 2 2 1 Serotonin agonistleri, antagonistleri, ergot alkaloidleri 3 3 Otakaidler Latince "autos" kendi, "akos"

Detaylı

TC. SAĞLIK BAKANLIĞI SAKARYA ÜNİVERSİTESİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ. SERVİKAL DAR KANAL ve MYELOPATİ HASTA BİLGİLENDİRME BROŞÜRÜ

TC. SAĞLIK BAKANLIĞI SAKARYA ÜNİVERSİTESİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ. SERVİKAL DAR KANAL ve MYELOPATİ HASTA BİLGİLENDİRME BROŞÜRÜ TC. SAĞLIK BAKANLIĞI SAKARYA ÜNİVERSİTESİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ SERVİKAL DAR KANAL ve MYELOPATİ HASTA BİLGİLENDİRME BROŞÜRÜ SERVİKAL MYELOPATİLİ HASTALARIN YAKINMALARI Servikal kanal darlığı, genellikle

Detaylı

Küçük Damar Hastalığı; Semptomatoloji. Kürşad Kutluk Dokuz Eylül Üniversitesi 27 Mayıs 2017, İzmir

Küçük Damar Hastalığı; Semptomatoloji. Kürşad Kutluk Dokuz Eylül Üniversitesi 27 Mayıs 2017, İzmir Küçük Damar Hastalığı; Semptomatoloji Kürşad Kutluk Dokuz Eylül Üniversitesi 27 Mayıs 2017, İzmir KÜÇÜK DAMAR HASTALIĞINDA KLİNİK BULGULAR Yok Özel fokal nöroloik semptomlar Sinsi gelişen global nörolojik

Detaylı

T.C. MUSTAFA KEMAL ÜNİVERSİTESİ TAYFUR ATA SÖKMEN TIP FAKÜLTESİ EĞİTİM & ÖĞRETİM YILI DÖNEM II

T.C. MUSTAFA KEMAL ÜNİVERSİTESİ TAYFUR ATA SÖKMEN TIP FAKÜLTESİ EĞİTİM & ÖĞRETİM YILI DÖNEM II T.C. MUSTAFA KEMAL ÜNİVERSİTESİ TAYFUR ATA SÖKMEN TIP FAKÜLTESİ 2017 2018 EĞİTİM & ÖĞRETİM YILI DÖNEM II VI. DERS KURULU (4 HAFTA) 1901206HASTALIKLARIN BİYOLOJİK TEMELİ DERS KURULU-I DEKAN DEKAN YRD. BAŞKORDİNATÖR

Detaylı

SNP TEK NÜKLEOTİD POLİMORFİZMLERİ (SINGLE NUCLEOTIDE POLYMORPHISMS)

SNP TEK NÜKLEOTİD POLİMORFİZMLERİ (SINGLE NUCLEOTIDE POLYMORPHISMS) SNP TEK NÜKLEOTİD POLİMORFİZMLERİ (SINGLE NUCLEOTIDE POLYMORPHISMS) Herhangi iki bireyin DNA dizisi %99.9 aynıdır. %0.1 = ~3x10 6 nükleotid farklılığı sağlar. Genetik materyalde varyasyon : Polimorfizm

Detaylı

MS TE BESLENME VE EGZERSİZ. Dr. Özlem Taşkapılıoğlu

MS TE BESLENME VE EGZERSİZ. Dr. Özlem Taşkapılıoğlu MS TE BESLENME VE EGZERSİZ Dr. Özlem Taşkapılıoğlu «Besinler ilacınız, ilacınız besininiz olsun.» MS te beslenme hakkında mitler-gerçekler «Daha fazla fiziksel aktivite ve egzersiz, daha az oturma süresi!»

Detaylı

KANSER AŞILARI. Prof. Dr. Tezer Kutluk Hacettepe Üniversitesi

KANSER AŞILARI. Prof. Dr. Tezer Kutluk Hacettepe Üniversitesi KANSER AŞILARI Prof. Dr. Tezer Kutluk Hacettepe Üniversitesi Bir Halk Sağlığı Sorunu Şu an dünyada 24.600.000 kanserli vardır. Her yıl 10.9 milyon kişi kansere yakalanmaktadır. 2020 yılında bu rakam %50

Detaylı

Prof.Dr.Kemal NAS Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon AD, Romatoloji BD

Prof.Dr.Kemal NAS Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon AD, Romatoloji BD Prof.Dr.Kemal NAS Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon AD, Romatoloji BD Kronik enflamatuar hastalıklar, konak doku ve immun hücreleri arasındaki karmaşık etkileşimlerinden

Detaylı

SOLİD ORGAN TRANSPLANTASYONLARINDA İMMÜN MONİTORİZASYON

SOLİD ORGAN TRANSPLANTASYONLARINDA İMMÜN MONİTORİZASYON SOLİD ORGAN TRANSPLANTASYONLARINDA İMMÜN MONİTORİZASYON Ali ŞENGÜL MEDICALPARK ANTALYA HASTANE KOMPLEKSİ İMMÜNOLOJİ BÖLÜMÜ Organ nakli umudu Beklenen Başarılı Operasyonlar Hayaller ve Komplikasyonlar?

Detaylı

TC. SAĞLIK BAKANLIĞI SAKARYA ÜNİVERSİTESİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ. ERİŞKİN İSTMİK SPONDİLOLİSTEZİS (Bel Kayması) HASTA BİLGİLENDİRME BROŞÜRÜ

TC. SAĞLIK BAKANLIĞI SAKARYA ÜNİVERSİTESİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ. ERİŞKİN İSTMİK SPONDİLOLİSTEZİS (Bel Kayması) HASTA BİLGİLENDİRME BROŞÜRÜ TC. SAĞLIK BAKANLIĞI SAKARYA ÜNİVERSİTESİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ERİŞKİN İSTMİK SPONDİLOLİSTEZİS (Bel Kayması) HASTA BİLGİLENDİRME BROŞÜRÜ ERİŞKİN İSTMİK SPONDİLOLİSTEZİS NEDİR? Omurga, omur adı

Detaylı

Adaptif İmmünoterapi. Prof.Dr.Ender Terzioğlu Akdeniz Üniversitesi Antalya

Adaptif İmmünoterapi. Prof.Dr.Ender Terzioğlu Akdeniz Üniversitesi Antalya Adaptif İmmünoterapi Prof.Dr.Ender Terzioğlu Akdeniz Üniversitesi Antalya Adaptif immünoterapi İmmün Sistemin kanser oluşumunda koruyucu rolü daha iyi anlaşılmıştır. Monoklonal antikor teknolojisi, Tümör

Detaylı

MS da klinik tanı kriterleri Mc Donald 2017 kriterleri neler getiriyor? Dr. Hüsnü Efendi

MS da klinik tanı kriterleri Mc Donald 2017 kriterleri neler getiriyor? Dr. Hüsnü Efendi MS da klinik tanı kriterleri Mc Donald 2017 kriterleri neler getiriyor? Dr. Hüsnü Efendi MS; 150 yılı aşan bilgi birikimi? Brain. 2018;141(12):3482-3488. Brain. 2018;141(12):3482-3488. Charcot 1868 MS

Detaylı

Göğüs Cerrahisi Hakan Şimşek. Journal of Clinical and Analytical Medicine

Göğüs Cerrahisi Hakan Şimşek. Journal of Clinical and Analytical Medicine Journal of Clinical and Analytical Medicine Yetişkinde Gergin Omurilik Sendromu ve Eşlik Eden Toraks Deformitesi Gergin omurilik, klinik bir durumdur ve zemininde sebep olarak omuriliğin gerilmesi sonucu

Detaylı

Tetanoz Acil Serviste Tanı Yaralanmalarda Profilaksi. Uzm.Dr.İlhan UZ

Tetanoz Acil Serviste Tanı Yaralanmalarda Profilaksi. Uzm.Dr.İlhan UZ Tetanoz Acil Serviste Tanı Yaralanmalarda Profilaksi Uzm.Dr.İlhan UZ Tetanoz Latince gerilme anlamına gelir. İstemli kasların tonik spazmıyla karakterize akut bir toksemidir. Etken: Clostridium tetani

Detaylı

Chapter 10. Summary (Turkish)-Özet

Chapter 10. Summary (Turkish)-Özet Chapter 10 Summary (Turkish)-Özet Özet Vücuda alınan enerjinin harcanandan fazla olması durumunda ortaya çıkan obezite, günümüzde tüm dünyada araştırılan sağlık sorunlarından birisidir. Obezitenin görülme

Detaylı

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı. Romatoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 28 Haziran 2016 Salı

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı. Romatoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 28 Haziran 2016 Salı Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Romatoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 28 Haziran 2016 Salı Yandal Ar. Gör. Uzm. Dr. Kübra Öztürk Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi

Detaylı

Dr. Can CELİLOĞLU Adana Numune E.A.H. Çocuk Sağ.ve Hast. Kliniği

Dr. Can CELİLOĞLU Adana Numune E.A.H. Çocuk Sağ.ve Hast. Kliniği Dr. Can CELİLOĞLU Adana Numune E.A.H. Çocuk Sağ.ve Hast. Kliniği Olgu-1 Olgu-1 12 yaşında, kız Hasta alt bezi raporu için kliniğimize yönlendirilmiş. Değişik 3. basamak merkezler ve üniversite hastanelerinde

Detaylı

İstanbul Tıp Fakültesi Tıbbi Biyoloji AD Prof. Dr. Filiz Aydın

İstanbul Tıp Fakültesi Tıbbi Biyoloji AD Prof. Dr. Filiz Aydın İstanbul Tıp Fakültesi Tıbbi Biyoloji AD Prof. Dr. Filiz Aydın Dominant / resesif tanımları Otozomal ve gonozomal kalıtım nedir? İnkomplet dominant/ kodominant ne ifade eder? Pedigri nedir, Neden yapılır?

Detaylı

Tedavi. Tedavi hedefleri;

Tedavi. Tedavi hedefleri; Doç. Dr. Onur POLAT Tedavi DVT tanısı konduktan sonra doğal gidişine bırakılırsa, ölümcül komplikasyonu olan PE ve uzun dönemde sakatlık oranı son derece yüksek olan posttromboflebitik sendrom ve Pulmoner

Detaylı

Hepatit B de İmmunopatogenez. Prof. Dr. Necla TÜLEK Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji

Hepatit B de İmmunopatogenez. Prof. Dr. Necla TÜLEK Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Hepatit B de İmmunopatogenez Prof. Dr. Necla TÜLEK Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Sunum Planı Giriş HBV yapısı HBV^ye karşı immun yanıt Doğal immun

Detaylı

REHBERLER: TEDAVİYE NE ZAMAN BAŞLAMALI? Dr. Behice Kurtaran Ç.Ü.T.F. Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD

REHBERLER: TEDAVİYE NE ZAMAN BAŞLAMALI? Dr. Behice Kurtaran Ç.Ü.T.F. Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD REHBERLER: TEDAVİYE NE ZAMAN BAŞLAMALI? Dr. Behice Kurtaran Ç.Ü.T.F. Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD 1 2 3 4 ANTİRETROVİRAL TEDAVİ HIV eradiksayonu yeni tedavilerle HENÜZ mümkün değil

Detaylı

AKUT SOLUNUM SIKINTISI SENDROMU YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ SHMYO İLK VE ACİL YARDIM BÖLÜMÜ YRD DOÇ DR SEMRA ASLAY 2015

AKUT SOLUNUM SIKINTISI SENDROMU YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ SHMYO İLK VE ACİL YARDIM BÖLÜMÜ YRD DOÇ DR SEMRA ASLAY 2015 AKUT SOLUNUM SIKINTISI SENDROMU YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ SHMYO İLK VE ACİL YARDIM BÖLÜMÜ YRD DOÇ DR SEMRA ASLAY 2015 Nonkardiyojenik Akciğer Ödemi Şok Akciğeri Travmatik Yaş Akciğer Beyaz Akciğer Sendromu

Detaylı

HEMŞİRELİK ÖĞRENCİLERİNİN MULTİPL SKLEROZ VE BAKIMI KONUSUNDA BİLGİ DÜZEYLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

HEMŞİRELİK ÖĞRENCİLERİNİN MULTİPL SKLEROZ VE BAKIMI KONUSUNDA BİLGİ DÜZEYLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ T. C. İSTANBUL BİLİM ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ HEMŞİRELİK YÜKSEK LİSANS PROGRAMI HEMŞİRELİK ÖĞRENCİLERİNİN MULTİPL SKLEROZ VE BAKIMI KONUSUNDA BİLGİ DÜZEYLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Hemşire

Detaylı

KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI (KOAH) TANIMI SINIFLAMASI RİSK FAKTÖRLERİ PATOFİZYOLOJİSİ EPİDEMİYOLOJİSİ

KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI (KOAH) TANIMI SINIFLAMASI RİSK FAKTÖRLERİ PATOFİZYOLOJİSİ EPİDEMİYOLOJİSİ KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI (KOAH) TANIMI SINIFLAMASI RİSK FAKTÖRLERİ PATOFİZYOLOJİSİ EPİDEMİYOLOJİSİ ÖĞRENİM HEDEFLERİ KOAH tanımını söyleyebilmeli, KOAH risk faktörlerini sayabilmeli, KOAH patofizyolojisinin

Detaylı

Nörofibromatozis Tip 1 Tanılı Olguların Değerlendirilmesi: Tek Merkez Deneyimi

Nörofibromatozis Tip 1 Tanılı Olguların Değerlendirilmesi: Tek Merkez Deneyimi Nörofibromatozis Tip 1 Tanılı Olguların Değerlendirilmesi: Tek Merkez Deneyimi Nurşah Eker, Ayşe Gülnur Tokuç, Burcu Tufan Taş, Berkin Berk, Emel Şenay, Barış Yılmaz Marmara Üniversitesi Pendik Eğitim

Detaylı

MULTİPLE SKLEROZ Ve HEMŞİRELİK BAKIMI. Öğr.Gör.Dr.Funda Akduran

MULTİPLE SKLEROZ Ve HEMŞİRELİK BAKIMI. Öğr.Gör.Dr.Funda Akduran MULTİPLE SKLEROZ Ve HEMŞİRELİK BAKIMI Öğr.Gör.Dr.Funda Akduran 1 2 Multiple skleroz (MS); merkezi sinir sistemindeki inflamasyon ve nöronların etrafını saran miyelin kılıfın kaybı, hatta zaman içinde miyelinin

Detaylı

YAŞLANMA /YAŞLANMA ÇEŞİTLERİ VE TEORİLERİ BEYZA KESKINKARDEŞLER 0341110024

YAŞLANMA /YAŞLANMA ÇEŞİTLERİ VE TEORİLERİ BEYZA KESKINKARDEŞLER 0341110024 YAŞLANMA /YAŞLANMA ÇEŞİTLERİ VE TEORİLERİ BEYZA KESKINKARDEŞLER 0341110024 YAŞLANMA Hücre yapısını ve organelleri oluşturan moleküler yapılarından başlayıp hücre organelleri,hücre,doku,organ ve organ sistemlerine

Detaylı

LOKOMOTOR SİSTEM SEMİYOLOJİSİ

LOKOMOTOR SİSTEM SEMİYOLOJİSİ LOKOMOTOR SİSTEM SEMİYOLOJİSİ Prof.Dr.Ayşe Kılıç draysekilic@gmeil.com AMAÇ Lokomotor sistemin temel yapılarını ve çocuklarda görülen yakınmalarını, öykü, fizik muayene ve basit tanı yöntemlerini öğrenmek

Detaylı