İDRAR MİKROSKOPİSİ İNORGANİK SEDİMENTLER. Prof. Dr. Ulvi Reha Fidancı

Transkript

1 İDRAR MİKROSKOPİSİ İNORGANİK SEDİMENTLER Prof. Dr. Ulvi Reha Fidancı

2 İnorganik Sedimentler (Kristaller) İdrar kristalleri çok çeşitlidir. Bunlar genellikle morfolojik özelliklerine göre tesbit edilir.bununla birlikte fiziksel, kimyasal ve boyanma özellikleri de spesifik tanıda önemlidir Öncelikle, kristallerin tanınması için idrar ph sının bilinmesi çok önemli bir gerekliliktir. Çünkü bazı kristaller asidik idrarda, bazıları ise alkali ortamda çökelme eğilimindedir. Asit İdrarda Oluşan Kristaller Amorf Üratlar Ürik Asit Kristalleri Kalsiyum Okzalat Alkali İdrarda Oluşan Kristaller Amorf Fosfatlar Kalsiyum Fosfat Kristali, Triple Fosfat Amonyum Biürat

3 Kristaller Örneğin, idrar 4 C de saklandığında aşırı ürat ve fosfat çökeltisi oluşabilir yada işeme sonrası üre parçalayan bakterilerin aşırı çoğalmasının neden olduğu progresif ph artışı üçlü fosfat kristallerinin çökelmesine yol açabilir. Dolayısıyla idrarın en kısa sürede ve vücut ısısına benzer sıcaklıkta değerlendirilmesi önemlidir. üpheli olgularda, kristallerin çözünürlüklerinin değerlendirilmesi ek bir ayırdetme yoludur. Mikroskop altındaki örneğe yada sedimentin bulunduğu tüp içine araştırılmakta olan kristalleri çözdüğü bilinen kimyasal ajandan birkaç damla konur. Eğer kristaller çözünmüyorsa, başka bir kategoriye ait kristaller olduğu kanısına varılır.

4 Kristaller Ürik Asit Kristalleri Ürik asit kristali idrar sedimentinde en çok karşılaşılan kristal formudur ve idrar ph sının 5.0 ile 5.5 olduğu asidik idrarlarda bulur Ürik asit kristalleri çok farklı büyüklük ve şekillerdedir. Çoğunlukla sarı görülür, fakat kırmızı-kahverengiden renksize kadar değişebilir. Genel olarak karşılaşılan şekilleri eşkenar dörtgen, bileği taşı, yıldız, altı kenarlı levha, rozet, mızrak yada çomak iğne ve fıçı formlarıdır.

5 Kristaller Ürik Asit Kristalleri Heksagonal olduklarında sistin kristallerine benzerler. Sistin kristallerinin kenarları düzensizdir, halbuki bu ürik asit kristalleri için olağan değildir. Diğer potansiyel olarak karıştırılabilecek yapılar cam parçacıklarıdır, bunlar renksiz olmaları ve çift kırınım göstermemeleri nedeniyle ayırdedilirler. Isıtma veya alkali ekleme yoluyla ürik asit kristalleri çözünür hale gelir. Ürik asit kristali, NaOH gibi alkali ilavesiyle de çözünebilir (Bu durumlarda başka bir alkali olan amonyum hidroksit kullanılmaz, çünkü reaksiyona girerek amonyum ürat kristalinin oluşmasına neden olur). Ürik asit kristalleri alkol, asetik asit, HCl de çözünmezler.

6 Kristaller Ürik Asit Kristalleri Soğutulmuş idrarda bulunan ürik asit kristallerinin klinik önemi yoktur. Çok sayıda ürik asit kristalleri ve üratlar özellikle lösemi ve lenfomada kemoterapi sürecince artmış nükleoprotein turnover ini yansıtır. Üreterlerde lokalizi küçük taşların yapısı için ikinci derecede delil sağlayabilir. Ürik asit kristalleri, gutun ürat nefropatisinde de haberci olabilir.

7 Kristaller Amorf Üratlar Amorf üratlar koklar ile karışabilir, ama bunlar ısıtma veya alkali ekleme ile kaybolmazlar. Normal asidik idrarda, özellikle düşük sıcaklıkta bekletildiğinde, amorf üratlar görülebilir. Bu nedenle idrarın laboratuvara gönderilmeden önce buzdolabında saklanmasını önerilmez. Yukarıda söz edilen ürik asit kristalüri ile birlikte olan patolojik durumlarda da amorf üratlar görülebilir. Amorf Üratlar BF x 200

8 Kalsiyum Oksalat Kristalleri Kristaller Kalsiyum oksalat kristalleri genel olarak asit idrarda bulunur fakat nötral yada hafif alkali idrarda da bulunabilir. Bu kristaller iki temel yapıda görülürler : oktahedral sekiz yüzlü (mektup zarfı şeklinde) ve gülle şekilleri vardır. Diğer şekillerde bu iki şeklin değişkenlerdir. Çoğunlukla aynı idrar örneğinde birlikte bulunurlar. Oksalat kristalleri, HCl ve % 90 etil alkolde çözünür, fakat asetik asitte çözünmez. Hafif alkali idrarda görülen Kalsiyum oksalatın sekiz yüzlü formu, triple-fosfat ile kolaylıkla karışır. Bu iki kristal çözünebilme özellikleri sayesinde birbirlerinden ayrılabilirler.(triple fosfat asetik asitte çözünür).

9 Kristaller Kalsiyum Oksalat Kristalleri Kalsiyum oksalat kristalinin tanınmasındaki en önemli problem kristalin, oval yada yuvarlak şekilde görünmesidir. Çünkü, bu formuyla eritrositlerle karıştırılabilir. Ancak eritrositler polarize ışık altında çift kırınım göstermezler ve asetik asit eklendiğinde parçalanırlar.

10 Kristaller Kalsiyum Oksalat Kristalleri Kalsiyum oksalat kristalleri normal kişilerde çikolata, pancar, yerfıstığı, ıspanak, domates, elma, kuşkonmaz, portakal ve karbonatlı içecekler gibi okzalatça zengin besinlerin alınması sonucu görülebilirler. İdrar sedimentinde büyük miktarda oksalat kristallerine ciddi kronik renal hastalıklarda,etilen glikol yada methoxyflurane toksisitesinde rastlanır. Bu kristaller böbrek taşı oluşturmada yüksek potansiyele sahiptirler ve diabetes mellitus, kalp-akciğer hastalıkları, sinir sistemi hastalıkları, karaciğerin organik hastalıkları gibi bazı patolojik durumdaki hastalarda yüksek miktarlarda görülebilir.

11 Kalsiyum Fosfat Kristalleri Kristaller Kalsiyum fosfat kristalleri çoğunlukla alkali idrarda görünmekle birlikte hafif asit ve nötral idrarda da görünebilir. Kristal ve plak şeklinde olmak üzere iki ana tipleri vardır. Kristaller çok geniş bir morfoloji spektrumu gösterirler. Çoğunlukla izole yada küme halinde olan prizma, yıldız veya iğneler şeklinde görülebilirler. Güçlü çift kırınım gösterirler.

12 Kristaller Kalsiyum Fosfat Kristalleri Plakların kenarları belirgin olup, düz yada irregülerdir ve granüler bir yüzeyleri vardır. Bunlar çift kırınım göstermezler. Kalsiyum-fosfat kristalleri klinik öneme sahip değillerdir. Buna rağmen bunlar idrar retensiyonu bulunan sistit li hastaların idrarında rastlanır. Bu kristalleri böbrek taşı oluşturmada potansiyele sahiptirler ve üriner bölgeyi irrite etme yönündedirler.

13 Kristaller Amorf Fosfat Amorf fosfat nötral, alkali idrarda toz halinde renksiz yada kahverengi granüler şekilde görünürler. Morfolojik olarak amorf üratlardan farksızdır. Ancak fosfatlar alkali ph da çökelti oluştururlar ve ışığı polarize etmezler. Amorf fosfat içeren idrarda santrifüjden sonra beyaz bir presipitat görülür. (Amorf üratta pembe presipitat) Bu fosfatlar ağır bir yemeği takiben alkali idrarda genellikle görülürler, fakat klinik önemi yoktur. Amorf fosfatlar sıklıkla kalsiyum fosfat kristalleri ile birlikte bulunurlar. Amorf Fosfat Kristalleri BF x 160

14 Kristaller Triple Fosfat Triple-fosfat kristali, amonyum magnezyum fosfat olarakta bilinir ve alkali yada nötral idrarda bulunur. Triple-fosfat renksiz, prizmatik formdadır ve görünümleri, tabut kapağına benzer. Bu kristaller asetik asitte çözünür. Genelde klinik önemleri yoktur. Bununla birlikte taze idrar numunesinin sedimentinde triple fosfat kristallerinin görünmesi, üreyi parçalayan mikroorganizmaların etkisi nedeniyledir.

15 Kristaller Amonyum Ürat Amonyum ürat alkali idrarda görülen tek ürat kristalidir. Koyu sarı kahverengi ve iki temel formdadır. Küre yada merkezden çevreye doğru yayılan çizgili yıldız gibi görünürler. Bu son formu thorn apple (dikenli elma) diye adlandırılır ve kristal akrebi andırır. İki formda idrar sedimentinde birlikte görünür. Amonyum Ürat Kristalleri BF x 160 Amonyum ürat kristallerinin klinik önemi yoktur. Fakat idrar kesesinde mevcut idrarda amonyak oluşumu olduğunda bulunurlar (Bakteriyel sistit gibi).

16 Kristaller Üriner Sedimentin Anormal Kristalleri Tirozin Tirozin kristalleri nadir olarak idrarda görülür ve sadece asit idrarda mevcuttur. Koyu sarı-kahverengi ve iğne şeklinde kristallerdir.iğneler tek, demet yada rozet şeklinde görülebilir. Tirozin kristalleri idrar sedimentinde genellikle lösin kristalleriyle birlikte görülür. Lösin ve tirozinin her ikisi de protein metabolizmasının ürünüdür ve doku dejenerasyonu yada nekrozu bulunan hastaların idrarında görülebilir. (Örn; virus nedeniyle oluşan akut karaciğer hastalığı, fosfor, kloroform yada karbon tetraklorür gibi zehirlerle oluşan belli hepatosellüler zehirlenmeler, karaciğer sirozu, tıkanma sarılığı, löseminin ciddi vakaları, tifoid ateş, çiçek hastalığı).

17 Kristaller Lösin Kristali Lösin kristalleri, asidik idrarda, aynı merkezli birbiri içine girmiş halkalar şeklinde küresel formdadır. Lösin kristalleri koyu sarı kahverengi görülebilir, bazen bu şekilleri yağ taneciklerini andırabilir. Bu durum kristallerin serbest yağ cisimcikleriyle karışmalarına neden olabilir. Nadir olmakla birlikte lösin kristalleri çoğunlukla tirozin ile birlikte görülür ve aynı klinik durumlarda görünür.

18 Kristaller Sistin Kristali Bir aminoasit olan sistin idrarda nadiren görünür. Sistin kristalleri asit ph lı idrarda bulunur. Bununla birlikte nadiren farklı şekillerde de görünebilirler. Sistin kristalleri genellikle tabağa benzer şekildedir ve eridiği zaman kenarları buruşur. Sistin kristalleri genellikle, sistin, lizin, arginin, ornitin gibi çeşitli aminoasitlerin renal transportu ile ilgili herediter-familyal metabolik hastalıklardan muzdarip hastaların idrarında gözlenir. Sistin,renal tubuler hastalıkta, Wilson s hastalığında idrarda bulunur. (Cyanide-Nitroprusside Test)

19 Kristaller Kolesterol Kristali Kolesterol kristalleri nötral yada asit idrarda bulunur. Kolesterol kristalleri düzenli yada düzensiz şeffaf levha şeklinde görünür, bir yada çok sayıda olabilirler. Genellikle köşelerden çoğu yada biri kesilmiş yada çentiklenmiştir. Bu nedenle bu kristaller haklı olarak (stairstep) merdiven basamağı kristali olarak tanımlanır.

20 Kristaller Kolesterol Kristalleri Kolesterol kristalleri santrifüj edilmiş idrar numunesinin üzerinde (süpernatant) sedimentteki gibi yüzer. Kolesterol kristalleri nadiren idrarda görülürler ve daima patolojik kabul edilirler. Kolesterol kristalleri çeşitli renal hastalıklarda; (nefrotik sendrom yada böbrekte lipidlerin birikimi yada oluşumu ile ilgili diğer durumlar) bulunabilir.

21 Kristaller Bilirubin Kristali Bilirubin kristalleri asidik idrarda, sarımsı-kahverengi granüller yada iğne demetleri şeklinde görünür. Bilirubin kristalleri patolojik kabul edilir ve hepatobilier ve hematopoetik hastalıklardan muzdarip insanların idrarında bulunabilir. Bilirubin granules and clusters in urine BF x 160

22 Kristaller Sülfonamid Kristali Sülfonamid kristalleri primer olarak asit idrarda bulunur. Sülfanamid kristalleri renksizden yeşilimsi kahverengiye yada sarımsı kahverengine kadar değişebilir. Bu kristallerin şekilleri amorf granüller bir tabağa (levha), bileyi taşına, altıgene ( ki bu morfolojik olarak ürik asitten ayırt etmek zordur) benzer. Bununla birlikte rozet ve yelpaze şeklinde, bunlar buğday demetlerini andırırlar.

23 Kristaller Sülfonamid Kristalleri Sülfonamid kristalleri patolojik öneme sahiptir. Çünkü, renal taş oluşumuna yol açarak renal tubullerde hasara neden olur (?). İdrarda sülfonamidin varlığını doğrulamak için yapılan test liğnin testidir. Gazete kağıdının üzerine 1 damla idrar damlatılır. Üzerine % 10 luk HCl den 1 damla ilave edilir. Bölgede sarımsı-portakal rengi gözlenir bu idrarda sülfonamidin (pozitif) var olduğunu gösterir. Renk gelişimi 15 dakikada gerçekleşir.

24 Bakteriler Organizmalar Çomakla izole, çiftler halinde veya uzun zincirler halinde bulunabilir. Aynı durum koklar için de geçerlidir. Çomak ve kokları tanımak kolaydır, ama bazen kokları amorf ürat ve fosfattan ayırdetmek güçtür. Kokların Brownian hareketleri ayırdedilmelerine yardımcı olur. Bakteriler skuamöz hücrelere tutunabilir veya değişik boyutlarda kitleler oluşturmak üzere bir araya gelebilirler. Polimorf nükleer lökositler ile karışık haldeki çomaklar Faz kontrast x 400

25 Bakteriler Bakteriler infekte olmayan idrarda bulunmazlar, ancak idrarın steril olmayan koşullarda toplanması, işlenmesi ve analizine bağlı olarak idrar sedimentinde bol miktarda bakteri görülebilir. İşeme ile idrarın değerlendirilmesi arasındaki zamanın uzun olması da bakteri üremesini kolaylaştırır. Kontamine olmayan taze alınmış orta akım idrarında bakteri var, özellikle çok sayıda lökosit de bulunuyorsa, üriner infeksiyondan şüphelenmek gerekir. Koklar izole, çiftler ve zincirler halinde Faz kontrast x 640

26 Mayalar Kandida düzgün, belirgin kenarlı duvarları olan soluk yeşil renkli, ışığı kıran hücreler olarak görünür. Zaman zaman nükleusu görülebilir ve sitoplazması belirgin organel içermeyen homojen bir yapıdır. Squamöz hücreler ve çok sayıda kandida (Kandidal Vaginit) Faz kontrast x 400 Yuvarlak kandida hücreleri eritrositlere ve monohidrat kalsiyum oksalat tiplerinin bazılarına benzeyebilir, ancak kandida hücreleri sıklıkla çekirdeklidir ve özellikle tomurcuklanma gösterirler.

27 Mayalar Kandida idrar yollarında da üreyebilir Bu duruma en sık diabetes mellitusu olan, idrar yolunda yapısal anormallik olan, uzun süreli kateterleri olan, uzun süre antibiyotik tedavisi veya immünosüpresyon alanlarda rastlanır.

28 Trikomonas Vaginalis Trikomonas vajinalis idrar sedimentinde nadir olmayan bir parazittir. Oval yuvarlak olup, belirsiz bir çekirdeği vardır. T.vajinalisin ayırdedici morfolojik özelliği beş adet flajelinin olması ve bunlardan birinin geriye doğru kıvrılarak dalgalanan bir membran ile gövdeye bağlanmasıdır. Canlı iken T.vajilanis flajilinin motilitesi ve gödesinin hızlı ve düzensiz hareketleri sayesinde kolaylıkla tanınabilir. Ancak canlı olmayan Trikomonas ı polimorfonükleer lökositlerden ayırdetmek kolay değildir. Trikomonas vajinalis (Gövdenin sağ tarafında bir flajel dışarı uzanıyor) Faz kontrast x 400

29 Kontamine Ediciler Kontamine edici terimi mesaneyi terkettikten sonra idrara eklenen tüm maddeleri kapsamaktadır. Olası kontamine ediciler çok sayıdadır. Hasta, laboratuvar veya çevre kökenli olabilirler. Kontamine ediciler tak başlarına önemli değildir, ancak yanlış değerlendirmeden kaçınmak için doğru olarak tanınmaları gerekir. Uygun hasta hazırlanması, idrar toplanması ve temiz çalışma şartları ile kontaminasyon önlenebilir.

30 Kontamine Ediciler Kontamine ediciler gastrointestinal sistemden de kaynaklanabilirler. Nadir bir sebep barsaklar ile idrar yolu arasında fistül varlığıdır. Böyle durumlarda idrar sedimentinde hem feçes hemde intestinal hücreler bulunabilir. Feçes değişken boyut ve şekillerde olup doku bantları, kas ve/veya sebze lifleri içerebilir. Kısmen silendirleşmiş olan bir kas lifi fekal kontaminasyon nedeniyle silendire benziyor Faz kontrast x 400

31 Kontamine Ediciler Hasta kökenli diğer kontamine ediciler kumaş lifleridir. Düz yada silendrik olabilirler. Silendrik olduklarında silendirler ile karıştırılabilirler (bunlara psödo-silendirler denir). Kumaş Lifi Faz kontrast x 160

32 Kontamine Ediciler Nişasta idrar sedimentinde sık rastlanan bir kontamine edicidir ve laboratuvarda giyilen eldivenlerde kullanılan toz pudradan kaynaklanır. Nişasta partikülleri saydam olup, yuvarlak-poligonal şekildedir ve çekirdek benzeri merkeze sahiptir.

33 Kontamine Ediciler Cam parçacıkları da başka bir sık rastlanan kontamine edicidir. Bazen camı irregüler ürik asit kristallerinden ayırdetmek zordur. Ancak, cam partiküllerinin çift kırınım göstermeleri doğru tanıya yardımcı olabilir. Cam kıymıkları mikroskopta kullanılan lam veya lamellerden kaynaklanırlar.

34 Kontamine Ediciler Talk Kristalleri Faz kontrast x 400

35 Kontamine Ediciler Hava kabarcıkları kontamine ediciden ziyade artefakttır. Çoğunlukla santrifüj sonrası sedimentin resüspansiyonu sırasında oluşan hava kabarcıklarından yada havanın lam ile lamel arasında hapsolmasından kaynaklanırlar. Hava kabarcıkları yuvarlak şekilde ve siyah çift konturludur.

36 Kontamine Ediciler Çevresel kaynaklardan, özellikle havadan, gelen çeşitli elementler laboratuvarda işlenirken idrarı kontamine edebilir. Polen granülleri idrar sedimentinde zaman zaman bulunur, morfolojileri yapılarına uygun olarak görüldüğü gibi, çok değişkenlik gösterir.