Renal Arter Darl Saptanan Hipertansif Hastalarda Renal Artere Stent Uygulamas : Dokuz Ayl k Takip Sonuçlar

Transkript

1 2 OR J NAL ARAfiTIRMALAR ORIGINAL INVESTIGATIONS Renal Arter Darl Saptanan Hipertansif Hastalarda Renal Artere Stent Uygulamas : Dokuz Ayl k Takip Sonuçlar Dr.Erdo an lkay, Dr.Mustafa Yavuzk r, Dr.Necati Da l Dr.Mehmet Akbulut, Dr.Ilg n Karaca, Dr.Nadi Arslan F rat Üniversitesi T p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal, Elaz Amaç: Proksimal-ostiyal renal arter darl saptanan hipertansif hastalarda renal arter stent uygulamas n n kan bas nc ve renal fonksiyonlara etkisini araflt rd k. Yöntem: Çal flmaya aterosklerotik renal arter stenozu saptanan yafl ortalamas 59.0±7.4 y l, 9 kad n, 17 erkek 26 hipertansif hasta al nd. Olgular n ifllem öncesi, sonras 24. saat, 3.ay ve 9. ayda, kan bas nc, üre ve kreatinin de erleri ölçüldü. Bulgular: Tüm hastalarda ifllem baflar ile sonuçland. On alt (% 51) olguda predilatasyon sonras,10 (%49) olguda predilatasyon yap lmaks z n stent yerlefltirildi. Ortalama stent çap 7.11 ± 0.3mm, stent uzunlu u ± 2.2 mm idi. Antihipertansif ilaç kullan m olgular n 6 s nda (%23) kesildi, 15 inde (%58) ilaç say s azalt l rken,5 olguda (%19) ilaç dozu de ifltirilemedi. Plazma kreatinin de erlerinde anlaml de iflim olmad (p<0.3). Ancak predilatasyon sonras stent grubu ile direkt stent grubunun ifllem sonras kreatinin de erleri karfl laflt r ld nda, direkt stent tak lan grupta daha düflüktü ( 0.78 ± 0.2; 1.32 ± 0.6 ). Aradaki fark, istatiksel anlaml yd (p=0.003). Bu fark 3. ayda ortadan kalkt. Takip süresince 1 olgu öldü. Kontrol anjiyografisi 23 olguda yap ld. Anjiyografik restenozis 1 (% 4.3) olguda saptand. Takip s ras nda major olay 2 (% 8) olguda izlendi. Kan bas nc ndaki düzelme takip süresince devam etti. Sonuç: Renovasküler hipertansiyon tedavisinde renal arter darl na stent uygulamas güvenilir ve etkin bir tedavidir. Direk veya predilatasyon uygulamas hastan n klinik durumuna ve ifllemi yapan ekibin seçimine ba l d r. Anahtar kelimeler: Renal arter darl, hipertansiyon, stent (Anadolu Kardiyol Derg, 2003; 3: 2-7) Girifl Renal arter darl (RAD), sekonder hipertansiyonun en yayg n nedenidir (1,2). Son y llarda daha s k teflhis edilmektedir. Bunun nedeni, teknik düzelmeler ve baz merkezlerde koroner anjiyografi yap lan hipertansif hastalarda, rutin selektif renal anjiyografi yap lmas ndan kaynaklanmaktad r (2-8). Renal aterosklerotik lezyonlar n, di er yerleflimli lezyonlardan farkl olarak, total oklüzyona ilerlemesi karekteristik özelli idir (9-17). Bunun için, günümüzde %70 in üzerindeki RAD lar nda cerrahi veya endovasküler tedavi önerilmektedir (17-19). Bu tip lezyonlarda, stent uygulamas n n k sa ve uzun dönem sonuçlar renal balon anjiyoplastiden (RBA) üstündür (17,18, 20). Yaz flma Adresi: Dr.Erdo an lkay Zübeyde Han m Cad.116/6 Elaz, Fax: ilkayerdogan@superonline.com Renal arter darl kl hastalar n, renal anjiyoplasti ile kan bas nc kontrollerinin daha kolay yap labildi i, anjinal ve pulmoner ödem atak say lar nda azalma oldu u rapor edilmifltir (21-24). Klini imizde ostiyal ve proksimal RAD saptanan hipertansif olgularda renal anjiyoplastinin k sa ve orta dönem sonuçlar n inceledik. Yöntemler Hasta Seçimi: Çal flmada, ostiyal ve proksimal, % 70 in üzerinde aterosklerotik renal arter darl saptad - m z, yafl ortalamas 59.0 ± 7.4 y l, 9 u kad n 17 si erkek, toplam 26 renovasküler hipertansiyonlu olgu yer ald. Renal anjiyografi endikasyonlar ; 3 olguda ACE-I al n m na ba l kreatinin yükselmesi, 6 olguda kötü kontrol edilen kan bas nc, bir olguda tekrar eden pulmoner ödem, 6 olguda hipertansiyon etiyolojisi araflt -

2 Anadolu Kardiyol Derg 3 r l rken anormal Doppler bulgular ve di er 10 olguda koroner anjiyografi s ras nda hipertansiyon varl nedeniyle selektif renal anjiyografi idi (Klini imizde hipertansif olgularda renal anjiyografi kontrendikasyon yok ise rutin olarak son iki y ld r yap lmaktad r). Olgular n temel özellikleri Tablo-1 de gösterilmifltir. Tablo 1:Hastalar n Temel Özellikleri N: 26 % Yafl: 59.0 ± 7.4 Kad n: 9 Erkek: 17 Diabetes Mellitus: 8 % 31 Hiperkolesterolemi : 15 % 58 Sigara: 13 % 50 Koroner Arter Hastal : 14 % 54 Periferik Arter Hastal : 5 % 19 Sistolik Kan Bas nc (mmhg) 182 ± 32 Diyastolik Kan Bas nc : (mmhg) 100 ±17 Ortalama Kan Bas nc : (mmhg) 120 ± 20 Üre: (mg/dl) 48 ± 34 Kreatinin: (mg/dl) 1.0 ± 0.5 Teknik Yirmibefl olguda k lavuz katater renal arter ostiyumuna yerlefltirildi. K lavuz tel lezyondan geçirilip üzerinden balon veya stent ilerletildi. Bir olguda kateterden k lavuz tel geçirilip, kateter d flar çekildi ve balon guiding kateter yerlefltirilmeden k lavuz tel üzerinden gönderildi. Guiding katater çift aç l idi (Johnson and Johnson USA). fllemden 3 gün önce tüm olgulara ticlopidin / clopidogrel ve aspirin baflland. ACT 300 sn tutulacak flekilde heparin bolus + infüzyon tedavisi uyguland. Yirmi befl (% 96) olguda sa femoral arter, bir olguda sol femoral arterden giriflim yap ld. Tüm olgularda 8F sheat kullan ld. Dört (%15) olguda inch (Boston Scientific/Schneider), 22 (%85) olguda inch (ACS-Flopy-extrasupport) k lavuz tel kullan ld. Stent Yerlefltirilmesi: On alt (% 51) olguda predilatasyon sonras, 10 (%49) olguda predilatasyon yap lmaks z n (direkt) stent yerlefltirildi. Stent, renal arter ostiyumundan 1-2 mm aortaya ç kacak flekilde yerlefltirildi (fiekil -1A-D). A B C fiekil 1: Renal arterde ostiyal darl k (A), balon anjiyoplasti (B), stent ostiyumdan 1-2mm tafl r larak yerlefltirilmesi (C) ve ifllem sonras görünüm (D) D

3 4 Anadolu Kardiyol Derg Stent çeflitleri: AVE renal bridge (Medtronic AVE-USA), Corinthian (J and J Corp. USA). Hastane çi Major Olay: Böbrek yetersizli i, acil cerrahi, akut oklüzyon, inme ve ölüm olmas olarak tan mland. fllem Baflar s : fllem sonras darl n %20 den az olmas,hastane içi major olay olmamas olarak tan mland. Major Olay Takibi: 9 ayl k izlemede kan bas nc kontrolü için daha fazla ilaç gereksinimi, renal yetmezlik, ölüm, pulmoner ödem, restenoz olmamas olarak tan mland. statiksel analiz: Test SPSS 10.5 for Windows paket program nda analiz edildi. Veriler ± standart sapma olarak ifade edildi. Üre, kreatin, kan bas nçlar de ifliminde Kruskal-Nallis testi kullan ld, p< 0,05 anlaml olarak kabul edildi. Stent geniflli i, stent boyu, fliflirme bas nc nda Monn-Whitney testi kullan ld, p< 0.05 anlaml olarak kabul edildi. Gruplar n kendi içindeki kan bas nc de iflimleri Friedman testi ve Bon-Ferroni Düzeltmeli Wilcoxon testi yap ld, p<0.02 anlaml olarak kabul edildi. Bulgular Bir olguda bilateral, 25 olguda tek tarafl renal arter darl vard ve ortalama darl k yüzdesi %83.2 ± 5.9 idi. Yedi (%27) olguda ayn seansta koroner anjiyoplasti ve bir olguda da sa iliak artere giriflim uyguland. Tablo 2: Kan Bas nc De iflimi Predilatasyon, referans damar çap ndan daha küçük bir balon ile nominal bas nçda birkez fliflirilerek yap ld. Ortalama stent çap 7.11 ± 0.3 mm, stent uzunlu u ± 2.2 mm, fliflirme bas nc 10.1 ± 1.2 atm idi. Bilateral renal arter darl olan (sa renal arter %100, sol renal arter %95 diabetus mellitus, bazal kreatinin de eri 3,1mg/dl) hastaya ifllem öncesi ve sonras profilaktik hemodiyaliz uyguland. Hastane içi major olay hiç bir olguda geliflmedi. fllem baflar s %100 idi. Arter Kan Bas nc na Etkisi fllem öncesi sistolik kan bas nc ortalama 182 ± 32 mmhg dan, ifllem sonras 24. saatte 124 ± 10 mmhg (p=0,001), diyastolik kan bas nc 100 ± 17mmHg dan 78 ± 6 mmhg (p=0.001) ve ortalama kan bas nc 120 ± 20 mmhg dan 90 ± 6 mmhg ya (p=0.001 ) düfltü (Tablo-2). Kan bas nc ndaki düzelme 9 ay süresince devam etti. Yirmi dördüncü saatteki de erlerle takip de erleri aras nda fark yoktu (p > 0.5). Kan bas nc na etki aç s ndan, direkt stent grubu ile predilatasyon sonras stent grubu aras nda fark saptanmad (Tablo-3). Antihipertansif laç Kullan m : Alt ( %23 ) olguda tüm ilaçlar kesilirken, 15 inde (%58) ilaç say s azalt ld. Di er 5 (%19 )olguda ilaç dozu de ifltirilmedi. Üre-Kreatinin De erlerine Etkisi fllem sonras 26 olgunun kreatinin de erlerinde düflüklük olsa da bu istatiksel anlaml l k göstermedi(p<0.3) (Tablo-4). Bazal fllem Sonras 3.Ay 9.Ay P de eri SKB(mmHg) 182±32 124±10 138±16 131± DKB(mmHg) 100±17 78±6 81±4 81± OKB(mmHg) 120±20 90±6 95±6 94± Tablo 3: Direkt Stent - Predilatasyon Sonras Stent Tak lan Hastalarda Kan Bas nc De iflimi Kan bas nc Direk Predilatasyon P Bazal SKB 176.1± ± DKB 96.1± ± OKB 116.3± ± fllem Sonras SKB 122.3± ± DKB 76.9±8.5 80±0 0.5 OKB 88.4±8.4 92± Ay SKB 130± ± DKB 80.7± ± OKB 93.3± ± SKB (mmhg): sistolik kan bas nc, DKB (mmhg): diyastolik kan bas nc, OKB (mmhg): ortalama kan bas nc

4 Anadolu Kardiyol Derg 5 Predilatasyon sonras stent tak lan grupla, direk stent tak lan grubun bazal serum kreatinin de erleri aras nda fark yoktu(p>0.05). Ancak ifllem sonras 24. saatte, direkt stent tak lan grupta serum kreatinin de eri daha düflüktü (0.78 ± 0.2; 1.32 ± 0.6). Aradaki fark istatiksel anlaml l k gösterdi (p=0.003). Bu fark üçüncü ay kontrollerde saptanmad (Tablo- 5). Takip süresince bir (%4) olgu öldü (bilateral stenoz, DM, bazal kreatinin 3,1mg/dl olan hasta ). Hastalar n kan bas nc ndaki düzelme takip süresince devam etti. Pulmoner ödem ata gözlenmedi. ki olgu anjiyografiyi kabul etmedi. Klinik ve laboratuvar bulgular normal olan bu hastalar n, renal Doppler ultrasonografide restenoz saptanmad. Anjiyografi yap - lan 23 olgunun bir inde (% 4.3) restenoz saptand. Takipte major olay 2 olguda (% 8) geliflti. Tart flma Renovasküler hipertansiyon, ço unlukla giriflimsel yöntemlerle tedavi edilebilir. Tedavi edilmedi i takdirde, renal iskemik nefropatiye neden olan sekonder hipertansiyonun en yayg n nedenidir (25,26). Renovasküler hipertansiyonun, en yayg n nedeni aterosklerozdur (9,14,27,28). Periferik vasküler hastal k ve koroner arter hastal olan hipertansif hasta grubunda, renal arter darl n n oran %50 leri aflabilir. (29-32). Bizim olgular m z n %54 ünde koroner arter hastal, %19 unda periferik arter hastal vard. Ostiyal ve proksimal renal arter stenozunda, yaln z balon anjiyoplasti yap lmas n n hem k sa, hem de uzun dönem sonuçlar n n stent uygulanmas na göre kötü oldu u rapor edilmifltir (17,18,33-37). Bunun için tüm olgular m zda stent uygulad k. fllem baflar oran, normal böbrek fonksiyonlu hastalarda %95-100, iflleme ba l ölüm ço u çal flmada %0 olarak rapor edilmifltir (20,22-24,38-43). Bizim serimizde ifllem baflar s %100, iflleme ba l ölüm %0 idi. Takipte bir olgumuz öldü. Dokuz ayl k yaflam süresi %96 idi. Bu olgunun, bilateral renal arter darl ve diyabeti olup, kreatinin 3.1 mg/dl idi. Bu tip olgularda mortalitenin daha yüksek oldu u bildirilmifltir (44,24). Bunun nedeninin, distal embolizasyonun tolere edilememesi ve opak toksisitesi olabilece i bildirilmifltir (44). Belki bu olgularda distal koruman n yap lmas faydal olabilirdi. Kan bas nc kontrolünde renal giriflimin çok etkin oldu u bildirilmifltir (12). Bizim olgular m z n %81 inde ilaç kesilebildi veya dozu azalt ld. Farkl çal flmalarda kan bas nc kontrolündeki etkinli i %42-91 rapor edilmifltir. (22,24,36,45). Bizim baflar m z n yüksekli- i, hasta grubunun ortalama yafl n n 55 e yak n olmas, nefroseklerozun yaln z 3 olguda olmas etken olmufl olabilir. Çünkü, bu gruplarda kan bas nc kontrolünün giriflime ra men zor oldu u bildirilmifltir (22, 44). Bunun tersine, van Jaarsueld ve ark. renovasküler hipertansiyonlu 106 olguyu ilaç ve anjiyoplasti grubu olarak randomize etmifller ve kan bas nc kontrolünde gruplar aras nda fark saptamam fllard r (46). Ancak, bu çal flmada ilaç kolundaki olgular n 22 sine (%44), üçlü ilaç kombinasyonuna ra men kontrol edilemeyen hipertansiyon nedeni ile renal anjiyoplasti uygulanm flt r(46). Renal iskemik nefropatinin önlenmesinde renal stent yerleflirilmesinin faydal oldu u bildirilmifltir (47,48). Bu çal flmalardaki vakalar n ço unlu unda Tablo 4: Üre-Kreatinin De erleri Bazal fllem Sonras 3.Ay 9.Ay P de eri Üre(mg/dl) 48 ±34 46 ± ± ± Kreatinin (mg/dl) 1.0± ± ± ± Tablo 5: Predilatasyon Sonras ve Direkt Stent Tak lan Olgularda Üre-Kreatinin De iflimi direkt predilatasyon P de eri Bazal Üre(mg/dl) 35.9 ± ± kreatinin(mg/dl) 0.81 ± ± ifllem sonras üre 39.5 ± ± kreatinin 0.78 ± ± ay üre 39.1 ± ± kreatinin 0.78 ± ± ay üre 36.6 ± ± kreatinin 0.76± ±

5 6 Anadolu Kardiyol Derg renal fonksiyon bozuklu u mevcut idi. Perez ve ark. normal renal fonksiyonlu olgularda, stent uygulamas n n renal fonksiyonlara etkisini saptamam fllard r(45). Bizim olgular m z n yaln zca ikisinde renal fonksiyon bozuklu u vard. Bunun için, kreatinin de- erlerinde ifllem sonras düflüklük olsa da,bu istatiksel anlaml l k göstermedi. Ancak direkt stent tak lan grupta, predilatasyon sonras stent tak lan gruba göre, ifllem sonras kreatinin seviyesi daha düflüktü ve istatiksel anlaml l k vard. Bu fark 3. ayda ortadan kalkt. Bizce bunun nedeni, predilatasyon sonras distal embolizasyonun direkt stente göre daha fazla olmas olabilir. Uzun sürede normale dönmesi ise, olgular m z n ço unlu unda bafllang ç renal fonksiyonlar - n n normal olmas nedeniyle distal embolizasyonun daha iyi tolere edilmesine ba l d r. Baz araflt rmac lar predilatasyonu önerse de (49) baz lar %80 nin alt ndaki lezyonlarda direkt stent önermektedir (44). Bizim görüflümüz, uygun lezyonlarda opak miktar n ve distal embolizasyonu azaltaca- ndan, özellikle renal fonksiyonlar kötü olan hastalarda direk stent uygulamas n n yap lmas yönündedir. Sonuç olarak, renovasküler hipertansiyon tedavisinde, renal arter stent uygulamas güvenilir ve etkin bir tedavidir. Direkt veya predilatasyon sonras stent uygulamas hastan n klinik durumuna ve ifllemi yapan ekibin seçimine ba l d r. Kaynaklar 1. Sos TA, Trost DW. Renal vascular disease as a cause of hypertension.curr Opinion Nephrol Hypertension 1995;4: Dustan HP. Renal artery disease and hypertension. Med Clin North Am 1997;81: Harding MB, Smith LR, Himmelstein SI et al. Prevalence and associated risk factors in patients undergoing routine cardiac catheterization. J Am Soc Nephrol 1992;2: Jean WJ, al-bitar I, Zwicke DL, Port SC, Schmidt DH, Bajwat K. High incidence of renal artery stenosis in patients with coronary artery disease. Cath Cardiovasc Diagn 1994; 32: Davidson RA, Wicox CS. Newer tests for the diagnosis of the renovascular disease. JAMA 1992; 268: O Neil EA, Hansen KJ, Canzenello VJ, et al. Prevalence of ischemic nephropathy in patients with renal insufficiency. Am Surg 1992;58: Postma CT, Van Aalen J, DE Boo T,et al. Doppler ultrasound scanning in the detection of the renal artery stenosis in hypertensive patients. Br J Radiol 1992;65: Textor SC. Renovascular hypertension. Endocrinol Metab Clin North Am 1994;23: Schreiber MJ, Pohl MA, Novick AC. The natural history of atherosclerotic and fibrous renal artery disease. Urol Clin North Am 1984 ;11: Rimmer JM, Gennari FJ. Atherosclerotic renovascular disease and progressive renal failure. Ann Inten Med 1993;118; Zierler RE, Bergelin RO, Davidson CD, Cantwell-Gab K, Polissar NL, Strandness DE. A prospective study of disease progression in patients with atherosclerotic renal artery stenosis. Am J Hyperten 1996;9: Caps MT, Zierler RE, Polissar NL, et al. Risk of atrophy in kidney with atherosclerotic renal artery stenosis. Kidney Int. 1998;53; Swartbol P, Parsson H, Thorvinger B, Norgren L. To what extent does peripheral vascular disease and hypertension predict renal artery stenosis? Int Angiology 1994;151; Zierler RE, Bergelin RO, Isaacson JA, Strandness DE. Natural history of atherosclerotic renal artery stenosis: A prospective study with duplex ultrasonography. J Vasc Surg 1994;19: Goncharorenko V, Gerlock AC, Shaff MI, Hollifield JW. Progression of renal artery fibromuscular dysplasia in 42 patients as seen in angiography. Radiology 1981;139: Preston RA, Epstein M. Ischemic renal disease: an emerging cause of chronic renal failure and end stage renal disease. J Hypert 1997;15: Moss JG. Radiological management of atherosclerotic renal artery stenosis. Intervent Radiol Monitor 1998;1: Dorros G. Long term effect of stent revascularisation upon blood pressure management renal function and patient survival. J Invas Cardiol1998; 10: Cambria RP. Surgery: indications and variables that affect procedural outcome, as well as, morbidity and mortality. J Invasive Card 1998;10: Van de Veen PJG, Kaatee R, Beutler JJ, et al. Arterial stenting and balloon angioplasty in ostial atherosclerotic renovascular disease: a randomised trial. Lancet 1999;353: Khosla S, White CJ, CollinsTJ, et al. Effect of renal artery stent implantation in patients with renovascular hypertension presenting with unstable angina or congestive heart failure. Am J Cardiol 1997;80: White CJ, Ramee SR, Collins TJ, Jenkins JS, Escobar A, Shaw D. Renal artery stent placement: utility in lesions difficult to treat with balloon angioplasty. J Am Coll Cardiol.1997; 30: Henry M, Amor M, Henry I, et al. Stents in the treatment of renal artery stenosis: Long-term follow-up. J Endovascular Surg 1999;6: Dorros G, Jaff M, Mathiak L, et al. Four-year follow up

6 Anadolu Kardiyol Derg 7 of Palmaz-Schatz stent revascularization as treatment for atherosclerotic renal artery stenosis. Circulation 1998;7: Sos TA, Pickering TG, Sniderman K, et al. Percutaneous transluminal renal angioplasty in renovascular hypertension due to atheroma or fibromuscular dysplasia. N Engl J Med 1983; 309: Shanley PF. The pathology of chronic renal ischemia. Semin Nephrol 1996;16: Wollenweber J, Sheps SG, David DG. Clinical course of atherosclerotic renovascular disease. Am J Cardiol 1968;21: Meaney TF, Dustan HP, McCormack LJ. Natural history of renal artery disease. Radiology 1968;91: Sawicki PT, Kaiser S, Heinemann I, et al. Prevalence of renal artery stenosis in diabetes mellitus: an autopsy study. Ann Intern Med 1991;229: Dean RH, Kieffer RW, Smith BM, et al. Renovascular hypertension: anatomic and renal function changes during drug therapy. Arch Surg 1981:116; Tollefson DF, Ernst CB. Natural history of atherosclerotic renal artery stenosis associated with aortic disease. J Vasc Surg 1991;14: Crowley JJ, Santos RM, Peter RH, et al. Progression of renal artery stenosis in patients undergoing cardiac catheterization. Am Heart J 1998;136: Girerd X, Plouin PF. Traitement des stenoses arterielles renales. Rev Prat 1996;46: Novick AC. Options for therapy of ischemic nephropathy: role of angioplasty and surgery. Semin Nephrol 1996;16: Erdoes LS, Berman SS, Hunter GC, Mills JL. Cooperative analysis of percutaneous transluminal angioplasty and operation for renal revascularization. Am J Kidney Dis 1996;27: Von Knorring J, Edgren J, Lepantalo M. Long-term results of percutaneous transluminal angioplasty in renovascular hypertension. Acta Radiol 1996;37: Weaver FA, Kuehne JP, Papanicolaou G. A recent institutional experience with renovascular hypertension. Am Surg 1996:62: Kunh FP, Kutkuhn B, Torsello G, Mödder U. Renal artery stenosis: preliminary results of treatment with the Strecker stent. Radiology 1991;180: Wilms GE, Peene PT, Baert AL, et al. Renal artery stent placement with the use of the Wallstent endoprosthesis. Radiology 1991;179: Hennequin LM, Joffre FG, Rousseau HP, et al. Renal artery stent placement: long term results with the Wallstent endoprosthesis. Radiology 1994;191: Reynaud AC, Beyssen BM, Turmel-Rodrigues LE, Sapoval MR, Gaux JC, Plouin PF. Renal artery stent placement: immadiate and midterm tecnical and clinical results. J Vasc Interv Radiol 1994;5: Henry M, Amor M, Ethevenot G, et al. Stent placement in the renal artery three year experience with the Palmaz stent. Vase Interv Radiol 1996;7: Taylor A, Shepard D, MacLeod MJ, et al. Renal artery stent placement in the renal artery stenosis: technical and early clinical results. Clin Radiology 1997;52: Zeller T. Endovascular treatment of renal artery stenosis: technical aspect, long term clinical results and restenosis rate. In Biamino G, editor. The Paris course on revascularization Touluse, France: Europa Organization; p Rodriguez P JC, Maynar MM, Perez BP, et al. The long term results on arterial pressure and kidney function after the percutaneous transluminal dilatation of renal artery stenosis. Med Clin : van Jaarsveld BC, Krjinen P, Pieterman H, et al. The effect of balloon angioplasty on hypertension in atherosclerotic renal-artery stenosis. Dutch Renal Artery Stenosis Intervention Cooperative Study Group. N Engl J Med 2000; 342: Harden PN, MacLeod MJ, Rodger RS,et al. Effect of renal artery stenting on progression of renovascular renal failure. Lancet 1997;349: Watson PS, Hadjipetrou P, Cox SV, et al. Effect of renal artery stenting on renal function and size in patients with atherosclerotic renovascular disease. Circulation 2000;102: Joye JD, Zarghamee S, Goar ST F. Renal artery stenosis and ischemic nephropathy. J Intervent Cardiol 2001;14:451-7.