Spinal Tümörler Prof. Dr. E. Turgut TALI Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji A. D. Nöroradyoloji B. D.

Transkript

1 Spinal Tümörler Prof. Dr. E. Turgut TALI Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji A. D. Nöroradyoloji B. D.

2 Kemik tümörlerinin %5 i Gençlerde benign, adultta malign Primer < sekonder E:K = 3:2 Görüntüleme tanı, karakterizasdyon ve diğerlezyonlardan ayırdetmede önemli rol oynar

3 Vertebral tümörler 85% > paravertebral 10% > epidural > intradural Torasik > Lumbal > Servikal ALL (daha az perforan damarı vardır ve güçlüdür), PLL, diskler, dura tümöral invazyona rezistandır Metastazlar; Hematojen, BOS yoluyla, direk, sinirler boyunca, biopsi/cerrahi trakt, shunt/tüp yerleştirme

4 Matrikse Göre Sınıflama Osseöz Matriks: Osteoma, Osteoid osteoma Kartilage Matriks: Kondrosarkoma (noktasal ve eğik kalsifikasyonlar) Non-mineralized Matriks: Dev Hücreli Tümör, Eosinofilik granüloma

5 Yaşa Göre Sınıflama 10; Eozinofilik granüloma, Basit kemik kisti, Ewing s Ca, Osteosarkoma, Lösemi 10-20; Osteoid osteoma, BKK, Anevrizmal KK, Osteoblastoma, Eozinofilik granüloma, Kondroblastoma, Kondromiksoid fibroma, Ewing s Ca 20-40; Dev Hücreli tm, Kondrosarkoma, Osteoid osteoma, Osteoblastoma, Ostesarkoma 40 +; Metastaz, Myeloma, Kordoma, Kondrosarkoma

6 WHO Klasifikasyonu Benign Malign Osteojenik Osteoid Osteoma Osteosarkoma Osteoblastoma Kondrojenik Osteokondroma Kondrosarkoma Kondroblastoma Kondromiksoid fibroma Vasküler Hemanjioma Hemanjio- Lenfanjioma endotelioma Hematopoietik Lenfoma, Lösemi Plazmositoma,S-MM Kordoma Notokordal Dev Hücreli Giant cell tm Malignant DHT Küçük Yuvarlak Ewing Sarkoma Hücreli PNET

7 Tümörlerin yerleşimlerine göre sınıflanması Ekstradural Vertebra Epidural bölge Paraspinal yumuşak dokular İntradural ekstramedüller (dura içi, spinal kord dışı) İntramedüller (spinal kord)

8 Ağrı Klinik Özellikler (sürekli, dinlenme ile geçmeyen) Persistan İntermittan Tedavi ile azalabilen Nörolojik defisitler Kök basısı Kord basısı Stabilizasyon değişikliği

9 Laboratuar bulguları Serum protein elektroforezi = Multipl myeloma Asit fosfataz = Prostat ca. mets. İdrarda VMA = Nöroblastoma mets. Alkaline fosfataz = Osteosarkom CBC = Lenfoma

10 Tanı Nöroradyoloji Lezyonun tespiti Uzanımı Karakterizasyonu Biopsi

11 Görüntüleme Direk grafiler (hassas., özg. ) BT (özgünlük ) Nükleer tıp (hassas., özg. ) MRG (hassas & özgün) İleri MRG teknikleri Moleküler görüntüleme?

12 Detaylı morfoloji Gösterir Aktif alanları Uzanımlarını Kemik iliği infiltrasyonunu Basıları MRG Kompresyon fraktüründen ayırt eder

13 MRG bulguları T1AK: Sinyal azalması (Çocuklar/ Kronik Hastalıklar / Sklerotik / Dejeneratif değişiklikler) T2AK: Yüksek sinyal (Yağ baskılı FSE / STIR) Heterojen DAG: Yüksek sinyal Yüksek sinyal Düşük sinyal Malign Komp F Osteoporotik K F

14 Normal Adult Kemik İliği / Disk Patterni

15 Newborn 6 m 10y 15y

16 T1 FSE-T2 STIR YB T2

17 PK-T1 T1 PK-T1 YB

18 Kontrast Değişken Yağ Baskılı T1AK Yardımcı Tümör / N kemik iliği ayırımı Biopsi için aktif tümör kesimi Epidural tutulum gösterilmesi Kord basısının gösterilmesi Tedaviye cevabın takibi

19 Non-CPMG ssfse DAG N: 0.35±0.15 x 10-3 sec/mm2 Mets: 0.69±0.30 Spdiskitis/Dej.: 1.21±0.24 EPI-DAG N: 0.53±0.15 x 10-3 sec/mm2 Mets: 0.72±0.31 Spdiskitis/Dej.: 1.51±0.25

20 BT veya MRG Eşliğinde Biopsi

21 Tümörlerin yerleşimlerine göre sınıflanması Ekstradural Vertebra Epidural bölge Paraspinal yumuşak dokular İntradural ekstramedüller (dura içi, spinal kord dışı) İntramedüller (spinal kord)

22 Benign Tümörler Sık Vertebral hemanjiom Nadir Dev Hücreli tümör Osteoid Osteoma Osteoblastom Osteokondrom

23 VERTEBRAL HEMANJİOM

24 Prevalans %12, hemanjiomların %50 %25-35 multipl Yavaş büyür, kavernöz Her yaşta, yaş ile (4-6 dekad), kadınlarda Yerleşim Alt torakal (%60) > lumbal (%30) > servikal & sakrum Vertebra korpusu > posterior elemanlar (%10)

25 Direk grafi & BT bulguları Çizgili görünüm Demir parmaklık / Bal peteği Punktat Nadiren sklerotik MRG bulguları T1AK: İzo-Hiperintens T2AK: Hiperintens Orta derecede kontrastlanma Ekstraosseöz: T1AK sinyal

26 MÜLTİPL HEMANJİOMLAR

27 T12 L2 L3 T1AK STIR

28 Ayırıcı Tanı Fokal yağlı kemik iliği Paget Osteopeni Metastaz

29 ANEVRİZMAL KEMİK KİSTİ

30 %12-30 > 2.dekad (%80), K>E Primer > Sekonder (%32-50) Hızlı genişleme altta yatan patolojiyi gizleyebilir (DHT, kondroblastom, fibröz displazi, kondromiksoid fibrom, nonossifiye fibrom) Yerleşim Lumbosakral > torakal > servikal Posterior elemanlar (nöral ark) (%60) > vertebral korpus (%40) İntervertebral diskten geçebilir Paraspinal yumuşak dokuya uzanabilir

31 Direk grafi bulguları Litik, ekspansil İncelmiş korteks Kollaps / vertebra plana CT findings Septasyon Lobulasyon Sıvı-sıvı seviyesi

32 MRG Bulguları Solid & vasküler / kistik / hemorajik Sıvı-sıvı seviyesi Heterojen sinyal T2AK: Yüksek sinyal Septal kontrastlanma

33 Ayırıcı tanı Osteoblastom Dev Hücreli Tümör Telenjiektatik osteosarkom

34 OSTEOID OSTEOMA

35 %1-2 (13) dekad, erkek Fokal hassasiyet, ağrı Salisilatlarla geçen ağrı Küçük (<1.5 cm) Yerleşim Lumbal (%60) > servikal (%27) > torakal (%12) > sakral (%2) %75 posterior eleman, vertebral ark, artiküler proses

36 Direk grafi & BT bulgusu Lusent nidus (%75) Kalsifikasyon Çevresel skleroz

37 MRG bulguları T1- & T2AK: Düşük sinyal (skleroz) T2AK: Yüksek sinyal (kalsifiye olmayan nidus) Belirgin nidal kontrastlanma Paraosseöz reaktif kitle

38 Ayırıcı tanı Osteomyelit (Brodie absesi) Lenfoma Enostoz

39 Adult Malign Ekstradural Tümörler Primer neoplazmlar Multipl myelom Kordoma Kondrosarkom Sekonder neoplazmlar (sık)

40 MULTİPL MYELOM

41 Soliter = Plazmositom Diffüz = Multipl Myelom (%34) Amiloidoz %10 5. dekad, erkek Yerleşim Torakal > Lumbal Vertebra korpusu

42 Direk Grafi & BT Multipl yuvarlak litik lezyonlar Kemik dansitesinde genel azalma ve trabekülasyonda kabalaşma osteopeni Destrüksiyon Patolojik kırık (lar) Ivory fildişi vertebra

43 MRG Bulguları T1: Hipointens T2: Hiperintens (+/- YB) Kortikal bozulma & komşu yumuşak dokuya infiltrasyon Heterojen kontrastlanma

44 Hiperintens STIR Hipointens T1AK

45 Ayırıcı Tanı Enflamatuar lezyonlar Metastaz

46 KORDOMA

47 Primer kemik tm. %1-4 Notokord kalıntıları kökenli Yavaş büyür, lokal invazyon (Bir segmentten çok) İnfiltran (met. daha az sıklıkla) (Vertebral = malign) Nadiren birlikte olduğu tm.ler MMT / eozinofilik granülom / sarkom dekad, erkek 2:1 Yerleşim Sakrum %50, Klivus %35, Vertebra %15 Servikal > lumbal > torakal

48 Direk grafi & BT bulguları Matriks kalsifikasyonu (%50) Mültipl vertebra / disk / Sİ eklem tutulumu Kortikal ekspansiyon Sklerozsus destrüksiyon (tipik) Yumuşak doku & epidural kitle (%90)

49 MRG bulguları Sıklıkla lobüle Kapsüllü İnternal septasyon (%70) Hemoraji kist (ler) T1AK: Kord ile izointens (hipointens %25) T2AK: Hiperintens Belirgin kontrastlanma

50 Ayırıcı tanı Nörofibrom Plazma hücreli myelom Lenfoma Kondrosarkom Dev Hücreli Tümör Metastaz Enfeksiyon

51 KONDROSARKOM

52 Kondrosarkomların %3-15 Primer-sekonder (ostekondrom, enkondrom) Ekstradural kemik dışı %10 fokal iğ hücreli tümor dedifferansiasyonu (MFH) dekad, erkek Yerleşim Korpus > periferal (nöral ark) Torakal (mültipl seviye tutulumu)

53 Direk grafi & BT bulguları Matriks kalsifikasyonu %70 (punktat) Kortikal ekspansiyon Sklerotik sınır Destrüksiyon (ileri evre) Yumuşak doku kitleleri

54 MRG bulguları Heterojen T1AK: Korda göre izohipointens T2AK: Hipo-hiperintens Disk arasından uzanım %35 Kontrastlanma

55 Ayırıcı tanı Enkondrom Kondromiksoid fibroma Osteosarkom Metastaz

56 EWING S SARKOMA

57 Primer nadir % 5-18 (Osteosarkomadan sonra ikinci en sık rastlanan tümör) Sekonder sık Geniş yumuşak doku kitlesi (tipik) Çocukluk çağı, erkeklerde sık Yerleşim Sakrokoksigeal

58 Direk grafi & BT bulguları Güve yeniği litik lezyonlar Sıklıkla sklerotik Komplet kollaps Lameller periost reaksiyonu uzun kemikler Geniş yumuşak doku kitleleri Kemik spikülasyonları

59 MRG Bulguları T1AK; Hipointens T2AK; Hiperintens Heterojen Kontrastlanma

60 Püyojenik / Tb spondilitis Lenfoma Lösemi Ayırıcı Tanı Histiositozis Metastaz

61 Lenfoma

62 Non-Hodgkin Lenfoma (%85%) Primer - sekonder 2. dekad, Erkek Lokasyon Heryer

63 Direk Grafi & BT Bulguları Permeative güve yeniği Litik jeografik Kemikte lokalize proliferasyon = Hiperostoz Yumuşak doku epidural uzanım Kollaps

64 MRG Bulguları Hipointens; T1AK Hafif hiperintens / hipointens; T2AK

65 Ayırıcı Tanı Paget Lösemi Fibrosarkoma Kondrosarkoma

66 SAKROKOKSİGEAL TERATOMA

67 1 / doğum Sıklıkla benign Malign potansiyel Asosiye konjenital anomaliler Pediatrik yaş, bayan 4:1 (malign olanlar erkeklerde sık)

68 Lokasyon: Sakrum Tip I: Eksternal Tip II: Eksternal + İntrapelvik Tip III: Predominant olarak intrapelvik (Malign.) Tip IV: İntrapelvik + eksternal değil (Malign)

69 Direk Grafi & BT bulguları Pelvik yumuşak doku kitlesi +/- koksigeal erozyon Barsak luplarını, mesaneyi displaze eder Solid kesim kalsifikasyonu (%60)

70 MRG Bulguları Hipointens; T1AK Hiperintens; T2AK Solid kesim kontrastlanması

71 METASTATİK TÜMÖRLER

72 En sık malign ekstradural tümörler (adult) Dissemine ca. %15-45 (en sık < kranium) >5. dekad Yerleşim Torasik (%68) > lumbal > sakral > servikal Tek vertebra / multipl tutulum Kemik iliği yerleşimli

73 Adult osteofilik tm Akciğer Meme Prostat Böbrek Tiroid Lenfoma Uterus Testis

74 Osteoblastik Prostat Böbrek Meme Tedavide mets

75 Osteolitik Tiroid Böbrek Kolon

76 Direk grafi bulguları Osteolitik / osteoblastik Destrüksiyon (%40-50) Kortikal düzensizlik Patolojik fraktür Pedikül tutulumu

77 MRG bulguları T1AK: düşük sinyal T2AK: heterojen STIR: yüksek sinyal Kontrast (Y. B.) (uzanımları gösterir) Değişken kontrastlanma DAG: yüksek sinyal

78 Fokal pattern

79 Pediatrik osteofilik tm.ler Spinal kanal invazyonu Nöroblastoma Ewing sarkom Rabdomyosarkom Retinoblastom Germ hücreli tümörler

80 NÖROBLASTOM METASTAZI T2AK T1AK

81 Ayırıcı Tanı Aortik anevrizma basısına bağlı kemik kaybı Enfeksiyonlar Enflamasyonlar Dejeneratif değişiklikler Nörolojik sekeller

82 En belirsiz sinyal değişikliğini ve kontrastlanmayı bul Uzanımları belirle ve belirt Biopsiyi tümörün en aktif kesiminden yap

83 Unutma! Vertebra tm.leri için MRG T1AK STIR Y. B. T2AK PK - T1AK + w Y. B. DAG & ADC

84 Hemanjiom Dev Hücreli Tümör Lenfoma Osteosarkoma Kondrosarkoma Metastaz Osteoid Osteom Osteoblastom Anevrizmal Kemik Kisti

85 Unutma! En sık rastlanan vertebral tümörler Metastazlar (malign) Hemanjioma (benign)

86 Nöroradyoloji Tedavi planlaması Tedavi Girişimsel işlemler Tümor embolizasyonu (İntraarterial / perkütan) Vertebroplasti Ağrı ile ilgili girişimler HFUS metastaz tedavisi Tedavi takibi

87 Sabrınız için Teşekkürler