RANK-RANKL KEMİK YIKIMI VE ÖNLENMESİ

Transkript

1 RANK-RANKL KEMİK YIKIMI VE ÖNLENMESİ Dr. Aşkın ATEŞ Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi

2 Reseptör Aktivatör Nükleer Faktör Kappa B (RANK) TNF reseptör r süper s ailesinin bir üyesidir. İntrasellülerler kısımda üç parçadan adan (I, II, III) transmembran heterotrimer yapıda bir moleküld ldür. Hematopoetik osteoklast öncül l hücreler h (monosit/makrofajmakrofaj öncüller) Olgun osteoklastlar Kondrositler Meme dokusu epitel hücreleri Trofoblastlar Dendritik hücrelerin yüzeyinde eksprese edilir.

3 Reseptör Aktivatör Nükleer Faktör Kappa B Ligand (RANKL) OPG ligandı veya osteoklast diferansiasyon faktörü olarak da adlandırılan RANKL, TNF süper s ailesine ait 38 kd ağırlığında, yapısında 316 aminoasit bulunan protein yapısında bir moleküld ldür RANKL, membrana bağlı 3 alt üniteden oluşan fonksiyonel bir moleküld ldür. Bir metalloproteinaz olan TNF-α konvertaz enzimi tarafından membrandan ayrılarak serbest hale geçer. er. Osteoblast/stromal stromal hücreler Primitif mezanşial hücreler Osteoklastlar Kondrositler Endotel hücreleri Aktif T lenfositler tarafından eksprese edilir.

4 RANK ın RANKL ile bağlanmas lanması hematopoetik monosit/makrofaj makrofaj öncül l hücrelerden h osteoklastların farklıla laşmasına (osteoklastogenez) ve olgun osteoklastların aktivasyonuna yol açar. a ar. TNF reseptör r ailesinin üyeleri ile homolog yapıda bir protein olan ve aktif osteoblastlar tarafından sentezlenerek serbest hale geçen en osteoprotegerin (OPG), RANKL a affinite gösteren tuzakçı bir reseptörd rdür. r. OPG, RANK ile yarış ışa a girerek RANK-RANKL RANKL bağlanmas lanmasına na engel olur. Böylece osteoklastogenezi ve osteoklast aktivasyonunu inhibe eder ve osteoklast apopitozunu arttırır. r. Osteoklast aracılı kemik resorpsiyonu,, RANK-RANKL RANKL ve OPG-RANKL bağlanmalar lanmaları arasındaki dengeye bağlıdır.

5

6

7 Osteoklast öncül l hücreler h ve olgun osteoklastların yüzeyinde bulunan RANK ile RANKL ın bağlanmas lanması,, RANK reseptör aktivasyonuna yol açar. a ar. Bu aktivasyon sonucunda ortaya çıkan sinyal iletimi, RANK ın intrasellüler ler I, II ve III bölgeleri b ve adaptör r proteinlerin (TNF reseptör-associated faktörler, TRAF) etkileşimi imi ile gerçekle ekleşir.

8 TNF Reseptör Associated Faktörler (TRAF) TRAF ailesi, TNF reseptör r süper s ailesi ve Toll/interl interlökin-1 1 reseptör (IL-1R) ailesini içine i ine alan çeşitli sitokin reseptörlerinin rlerinin intrasellüler ler sinyal iletimine aracılık k eden protein yapısında adaptör r moleküllerdir. llerdir. TRAF ailesinin 7 üyesi tanımlanm mlanmıştır. RANK ligandına na bağland landığında TRAF 2, TRAF 3, TRAF 5 ve TRAF 6 adaptör r proteinleri aracılığı ığıyla çeşitli sinyal yollarını uyarır. r. TRAF 2, TRAF 3 ve TRAF 5, RANK ın sitoplazmik membrandan uzak distal kısmına bağlan lanırken, TRAF 6 membrana yakın proksimal kesimine bağlan lanır.

9 TRAF TRAF 6, RANK sinyali için i in en önemli adaptör r proteindir. TRAF 6 aracılığı ığıyla RANK reseptör r aktivasyonunun sonrasında nda NF-κB, ekstrasellüler ler regulated kinaz (Erk), e-june N-terminus kinazlar (JNK), fosfatidilinositol 3-kinaz (PI3K)/Akt Akt, p38 mitojen aktive protein tirozin kinaz (MAPK) ve aktif T hücre h C1 nükleer n faktör (NFATC1) aktivasyonunu içeren i çeşitli intrasellüler ler sinyal yolları uyarılır. r. RANKL, aynı zamanda c-srcc ve TRAF 6 sinyal kompleksi aracılığı ığıyla antiapoptotik serin/treonin kinaz Akt/PKB PKB i aktive eder. Osteoklast apoptozuna engel olarak, osteoklastların sağ kalımını arttırır. r. İntrasellülerler sinyal yollarının n uyarılmas lması osteoklast öncül l hücrelerden h osteoklastların farklıla laşmasına ve olgun osteoklastların aktivasyonuna yol açarak a arak kemik rezorpsiyonunda rol oynar.

10

11 RANK/RANKL/OPG ve İmmün Sistem Osteoklast aktivasyonuna bağlı kemik rezorpsiyonu ve osteoklastogenez üzerine etkilerinin yanısıra aktif T hücreleri, h lenf bezleri, dalak, timus, intestinal lenfoid hücreler ve immatür CD4/CD8 timositlerde de RANKL ekspresyonu saptanmış ıştır. RANK ise dendritik hücreler, olgun T lenfositler ve hematopoetik öncül hücrelerin yüzeyinde y eksprese edilir. RANK/RANKL lenfoid doku gelişimi, imi, kemik iliğindeki indeki T ve B lenfosit öncüllerinin olgunlaşmas masında önemlidir. RANK/RANKL etkileşimi, imi, dendritik hücrelerde Bcl-X L ile CD40 ın ekspresyonuna ve IL-12 sentezinde artış ışa a yol açar. a ar. Ayrıca, dendritik hücreler tarafından aktifleştirilen tirilen T hücrelerin h proliferasyonuna neden olur. RANKL ın in vivo ortamda antijen sunan dendritik hücrelerin sayısında ve sağ kalımında artış ışa a yol açtığıa gösterilmiştir. tir.

12 RANK/RANKL/OPG ve İmmün Sistem RANK/RANKL etkileşimi, imi, antijen spesifik primer T hücre h yanıtına na ve memory T hücre h yanıtına na yol açar. a ar. RANK-RANKL RANKL sinyali, yüzey y moleküllerinin llerinin ekspresyonunu etkilemez. T hücre h aktivasyonundan 48 saat sonra maksimum düzeye d ulaştığı ve 96 saat boyunca devam ettiği i gösterilmig sterilmiştir. tir. CD40L ise hızlh zlı bir şekilde eksprese edildikten sonra down-reg regülasyona uğrar. Sonuç olarak, CD40/CD40L etkileşimi, imi, immün yanıtın n erken fazını kontrol ederken, RANK/RANKL sinyali daha geç fazda rol oynar.

13 RANK/RANKL/OPG ve İmmün Sistem RANK/RANKL sinyalinin dendritik hücre fonksiyonlarını,, T hücreh aktivasyonunu ve T hücre/ h cre/dendritik hücre etkileşimini imini düzenledid zenlediği yapılan çalışmalarda gösterilmig sterilmiştir. tir. Solubl RANKL tuzakçı reseptörü olan OPG de, RANK gibi dendritik hücrelerin yüzeyinde y bulunur. OPG, RANK/RANKL sinyali ile dendritik hücrelerin uyarılmas lmasına yanıt olarak ortaya çıkan prolifere T lenfositlerden IL-6, IL-11, IL-12 ve IL-15 sentezini azaltır. OPG, bu etkileri ortadan kaldırarak immün yanıtı düzenleyebilir.

14 RANK/RANKL/OPG Sistemi ve Sitokinler TNF-α,, IL-1, IL-11, IL-17 gibi birçok düzenleyici d sitokinler de osteoklastogeneze aracılık k eden mediatörleri uyararak kemik rezorpsiyonunu arttırır. r. IL-1 1 ve TNF-α, osteoblast ve stromal hücrelerden IL-17 sentezine yol açarak, a arak, RANKL sistemi aracılığı ığıyla osteoklastogenezi uyarır. r. IL-17, osteoklastik kemik rezorpsiyonunda önemli bir sitokindir. IL-17, RANK ı güçlü bir şekilde stimüle ederek osteoklastogenezi uyarır. r. IL-4 4 ise c-fas c ve NF-ATc1 sinyal yolunu ve RANK ı inhibe ederek osteoklastların farklıla laşmasına engel olur. IFN-γ,, TRAF 6 ekspresyonunu selektif bir biçimde imde azaltarak, RANK sinyal yolunu inhibe eder. RANKL tarafından uyarılan transkripsiyon yollarının inhibisyonu,, RANK aracılı osteoklastogeneze engel olur.

15 Romatoid Artritte Sitokin ve RANK/RANKL İlişkisi Romatoid artritte T hücre h aktivasyonu ile birlikte kronik inflamasyona bağlı eklem hasarı vardır. r. Aktif inflamasyon bölgelerinde fokal kemik erozyonu, periartiküler osteoporoz ve azalmış kemik kitlesi ile birlikte yaygın n kemik kaybı gelişir. ir. Romatoid artritte inflamatuvar hücrelerden sitokin sentezi ve bunu takiben ortaya çıkan RANK/RANKL sisteminin aktivasyonu arasındaki bağlant lantı,, eklem patolojisinin spektrumunu göstermesi g bakımından, birleştirici özellikte bir örnek teşkil eder.

16 Romatoid Artritte Sitokin ve RANK/RANKL İlişkisi Romatoid artritte, inflamasyonlu sinoviyumdaki hücrelerden sentezlenen proinflamatuvar sitokinlerden TNF-α ve IL-1 in osteoklast farklıla laşması ve aktivasyonu üzerine potansiyel etkileri in vitro ve in vivo çalışmalarla gösterilmiştir. tir. Romatoid artritte, osteoklast öncül l hücrelerin h kaynağı sinoviyal dokuda bulunan makrofajlardır.. Bu hücreler, h M-CSF M ve RANKL varlığı ığında osteoklastlara dönüşür. Sinoviyal dokuda bulunan RANKL ı ise sinoviyal fibroblastlar ve T lenfositler sentezler. IL-1, IL-11, IL-17, TNF-α, PTHrp ve PGE 2 T hücrelerinde h RANKL mrna ekspresyonunu arttırırken, rken, PTHrp ve PGE 2 bu hücrelerde h OPG mrna ekspresyonunu azaltır. IL-6, hayvan stromal hücre kültk ltüründe RANKL mrna ekspresyonunu arttırır. r.

17

18 Romatoid Artritte Sitokin ve RANK/RANKL İlişkisi RANK/RANKL/OPG sistemi ve bu sitokinler birlikte çalışarak, RANKL/OPG oranını düzenlemek suretiyle kemik rezorpsiyonuna yol açarlar. a arlar. Aktif makrofajlar ve T hücrelerinden h sentezlenen TNF-α ve aktif makrofajlar ve sinoviyal fibroblastlar tarafından sentezlenen IL-1 osteoklastların aktivasyonu, farklıla laşması ve sağ kalımına yol açar. a ar. In vitro ortamda TNF-α,, CSF-1 1 ile birlikte osteoklast farklıla laşmasını uyarır. r. In vivo ortamda TNF-α CD11b+hi osteoklast öncül l hücrelerinh çoğalmasına yol açar, a ar, ancak bu hücrelerin h olgun osteoklastlara dönüşmesi için i in RANKL a ihtiyaç vardır. r. IL-1, direkt olarak osteoklast aktivasyonu ve sağ kalımına yol açar. a ar. TNF-α ve IL-1, osteoblastlarda RANKL ekspresyonunu uyararak indirekt yolla osteoklastogenezi düzenler.

19

20 Romatoid Artrit ve RANK/RANKL/OPG Sistemi Romatid artritte aktif sinoviyal T hücreler, h makrofaj ve sinoviyal fibroblastlarda hem membrana bağlı,, hem de solubl formda RANKL ekspresyonu vardır. r. RANKL eksprese eden aktif T lenfositler ve sinoviyal fibroblastlar periferik kan mononükleer hücrelerden TRAP pozitif multinükleer osteoklast farklıla laşmasına yol açar. a ar. OPG ise doza bağı ğımlı bir şekilde osteoklastogenezi inhibe eder. Romatoid artritli hastaların n serumlarında OPG ve srankl düzeyleri yüksek bulunmuştur. Anti-TNF TNF-α tedavisinden sonra bu düzeyler d normale iner. Romatoid artritli hastaların sinoviyumlarından ndan (pannus dokusu) izole edilen hücrelerde h RANKL mrna saptanırken, normal sinoviyumda RANKL ekspresyonu olmaz. Bu bulgu, romatoid sinoviyal lezyonların gelişimi imi ile RANKL mrna ekspresyonu arasında bağlant lantı olduğunu unu düşündürmektedir.

21 Romatoid Artrit ve RANK/RANKL/OPG Sistemi RA de pannus-kemik bileşkesi gibi RANKL ekspresyonunun maksimum olduğu u bölgelerde b osteoklastların saptanması, kemik erozyonunda osteoklastların primer rolü olduğunu unu ve en önemli mediatörün RANKL olduğunu unu düşündd ndürmektedir. Bu gözlemler g hayvan adjuvan artrit modellerinden elde edilen veriler ile de desteklenmiştir. tir.

22 Hayvan Modelleri Wu ve ardakaşlar ları,, BXD2 farelerdeki spontan eroziv artrit modelinde osteoklast gelişiminde iminde RANKL ın rolü olduğunu unu göstermig stermişlerdir. Bu farelerde 6. ayda mononükleer hücre infiltrasyonu ile karakterize sinoviyal hiperplazi,, kemik erozyonu ve eklem deformitesi gelişmi miş ve RF titresi artmış ıştır. Bu modelde, çok sayıda osteoklastın erozyon bölgesinde b makrofaj ve sinoviyal fibroblastların hemen yakınında nda bulunduğu u gösterilmig sterilmiştir. tir. Sinoviyal fibroblastların spontan bir biçimde imde RANKL sentezleyerek, kemik iliği i kökenli k kenli makrofajların osteoklastlara farklıla laşmasına (osteoklastogenez)) yol açtığıa gösterilmiştir. tir.

23

24 Hayvan Modelleri Diğer RA hayvan modellerinde olduğu u gibi, BXD2 farelerde de RANKL inhibisyonunun inflamasyon üzerine etki göstermezken, g kemik kaybını tam olarak, kıkırdak k kaybını ise kısmen k engellediği gösterilmiştir. tir. İnsan romatoid artritinde RANKL efektör fonksiyonlarının, n, OPG veya diğer ilaçlarla larla inhibisyonu kemik yıkımınıy önleyebilir ve kıkırdak hasarını azaltabilir.

25 Hayvan Modelleri Zwerina ve arkadaşlar larının n yaptığı çalışmada, TNF-α ile oluşturulan artrit modelinde, sinoviyal inflamasyonun TNF-α nın blokajı ile inhibe edildiği i gösterilmig sterilmiştir. tir. Ancak, IL-1 1 reseptör r antagonisti veya OPG (RANKL inhibisyonu) kullanıld ldığında inhibisyon elde edilememiştir. Anti-TNF TNF-α,, IL-1Ra veya OPG ile kombine edildiğinde inde ise additif etki gözlenmig zlenmiş ve inflamasyon tama yakın şekilde bloke olmuştur.

26

27 Kemik erozyonu anti-tnf TNF-α ve OPG tarafından bloke edilirken, IL-1Ra monoterapisi etkili olmamış ıştır. Anti-TNF TNF-α ve OPG erozyon bölgesinde b osteoklastların sayısını anlamlı olarak azaltırken, IL-1Ra 1Ra nin anlamlı bir etkisi gözlenmemig zlenmemiştir. IL-1Ra ve OPG kombinasyonu, osteoklast sayısında azalma bakımından, tek başı şına OPG tedavisine benzer etki göstermig stermiştir. tir. Anti-TNF TNF-α ve OPG kombinasyonu, tek başı şına anti-tnf TNF-α veya OPG monoterapileri ile karşı şılaştırıldığında osteoklast sayısını daha fazla azaltmış ış,, ancak fark anlamlı bulunmamış ıştır. Hem ikili anti-tnf TNF-α/IL-1Ra, hem de üçlü anti-tnf TNF-α/IL-1Ra/OPG kombinasyonları osteoklast sayısında en belirgin azalmaya yol açmışa ıştır.

28

29 Toluidin mavisi ile artiküler kartilajda proteoglikan kaybına bakılarak kıkırdak k harabiyetinin miktarı değerlendirilmi erlendirilmiştir. Anti-TNF TNF-α ve IL-1Ra 1Ra nın n tek başlar larına uygulandığı ığında kartilaj kaybını azalttığı ığı,, ancak kombine tedavinin daha etkili olduğu saptanmış ıştır. OPG nin ise tek başı şına veya diğer sitokin inhibitörleri ile kombine verildiğinde inde kartilaj harabiyetini kısmen azalttığı gözlenmiştir.

30

31 Hayvan Modelleri DBA-1 1 farelerdeki CIA modelinde, sinoviyal inflamasyon ve artritin şiddetiyle paralel şekilde RANK eksprese eden hücrelerin h sayısında artış olduğu u gösterilmig sterilmiştir. tir. Kortikal kemik ve periosta komşu sinoviyumda RANK pozitif hücrelerinh sayısı artmış ıştır. Sinoviyal inflamasyona komşu periostal alanlarda ve trabeküler kemik erozyon bölgelerinde b osteoklast benzeri hücrelerdeh ve sinoviyal dokuda RANK pozitif hücreler h saptanmış ıştır. RANK pozitif hücrelerin h yoğun olduğu u alanlarda, aynı zamanda TRAP pozitif multinükleer osteoklast benzeri hücrelerin h de saptanması, sinoviyum kaynaklı RANK pozitif osteoklast öncül l hücrelerin h osteoklastlara farklıla laştığını düşündürmektedir. RANK ekspresyonunun olduğu u alanlar, RANKL eksprese eden alanlarla benzerlik göstermig stermiştir. tir. Bu veriler, CIA modelinde kemik erozyonu gelişiminde iminde RANK/RANKL sinyalinin önemli olduğunu unu düşündd ndürmektedir.

32

33

34

35 IL-17 IL-17, osteoklastların yol açtığıa kemik rezorpsiyonunda önemli bir sitokindir.. IL-1 1 ve TNF-α, stromal hücreler ve osteoblastlardan IL-17 sentezleterek, RANKL aracılı osteoklastogenezi uyarır. r. IL nin RA li hastalarda kıkırdak k hasarında da rolü vardır. r. RA li hastalarda bu sitokinin düzeyi anlamlı biçimde imde artmış ıştır. Anti-IL IL-17 antikoru kültk ltür r ortamında RA sinoviyumunda osteoklast sentezini inhibe etmiştir. tir. Chabaud ve Miossecl, üçlü kombinasyon şeklinde TNF-α,, IL-1 1 ve IL-17 blokajının, n, her bir sitokinin tek başı şına yaptığı ığından daha etkili biçimde imde RA de sinoviyal inflamasyon ve kemik erozyonu gelişimini imini engellediğini ini göstermişlerdir.

36 Hayvan Modelleri Fare CIA modelinde, anti-il IL-17 antikor tedavisi ile sinoviyal inflamasyon,, kıkırdak k ve kemik harabiyetinin belirgin şekilde ortadan kalktığı gösterilmiştir. tir. İmmünhistokimyasal analiz ile, tedaviden sonra sinoviyumda IL-1β ve RANKL pozitif hücrelerin h sayısının n belirgin olarak azaldığı gözlenmiştir. Bu şekilde, anti-il IL-17 antikoru, RA de eklem harabiyetinin engellenmesinde yeni bir tedavi stratejisi olabilir.

37

38 TNF-α: Proinflamatuvar ve prorezorptif mi? TNF-α, RA de inflamasyonlu sinoviyal dokuda aktif T hücreler h ve makrofajlar tarafından sentezlenir. TNF-α nın inflamasyondaki rolü,, bu sitokini hedefleyen biyolojik tedavilerin günümüzde g RA li hastalarda da kullanılmas lmasına yol açmışa ıştır. Hayvan modellerinde, TNF-α nın inflamasyondan bağı ğımsız z olarak osteoklast farklıla laşması ve fonksiyonunu düzenledid zenlediği i gösterilmig sterilmiştir. tir. TNF-α, osteoblastlarda direkt veya indirekt yolla RANKL ekspresyonunu arttırarak rarak ve osteoklast öncül l hücreler h üzerine direkt etki göstererek g osteoklastların farklıla laşmasına yol açar. a ar. Osteoklastogenezin optimum düzeyde d olması için in yeterli miktarda RANKL a gereksinim vardır. r.

39 htnf-α Tg farelerden elde edilen verilere göre, g serum TNF-α düzeyinin artması osteoklast öncül l hücre h popülasyonunda (CD11b+hi hi) ) artış ışa a neden olur. Bu artış ile kemik erozyonunun şiddeti arasıda korelasyon olduğu bildirilmiştir. Bu farelerde anti-tnf TNF-α tedavisinin osteoklast öncül l hücrelerin h sayısını azalttığı gösterilmiştir. tir. Osteoklast farklıla laşmasının n tamamlanması için in fonksiyonel bir RANK/ RANKL sinyaline gereksinim vardır. r. Infliximab ile TNF-α sinyalinin veya OPG Fc ile RANKL sinyalinin blokajının osteoklast sayısında ve kemik erozyonunda eşit e derecede azalmaya yol açtığıa bildirilmiştir. Kombine tedavi ise ek bir katkı sağlamam lamamıştır. OPG, TNF-α nın indükledi klediği i kemik yıkımınıy tama yakın n oranda bloke eder.

40 IL-1 Sinyali Yapılan çalışmalarda, IL-1 in CSF-1 1 varlığı ığında mononükleer osteoklast öncül l hücrelerden h osteoklastların farklıla laşmasına ve olgun osteoklastların aktivasyonuna neden olduğu u gösterilmig sterilmiştir. tir. TNF-α ya benzer şekilde, IL-1 1 de osteoblast seri hücrelerde h RANKL ekspresyonunu arttırarak rarak indirekt yolla osteoklastogenezi uyarır. r. htnf-tg Tg farelerde Anakinra ile IL-1 1 sinyalinin blokajının, n, anti- inflamatuvar etkisine rağmen, osteoklast sayısı ve kemik erozyonunu azaltıcı etkisi TNF-α blokajı kadar etkili olmamış ıştır. Bu durum, IL-1 1 sinyalinin solubl IL-1Ra ile blokajı için, in, IL-1 1 reseptörünün % 95 inden fazlasının n IL-1Ra ile işgal i edilmesi gerekliliğinden inden kaynaklanmış olabilir. İlginç bir gözlem g de, Anakinra nın anti-tnf TNF-α antikoru (Infliximab( Infliximab) ) ile kombine olarak farelere verilmesinin inflamasyon, osteoklast sayısı ve kemik yıkımınıy tama yakın n bir şekilde azaltmasıdır. Bu iki sitokin in vivo ortamda sinerjistik etki gösterir. g Ancak, insanlarda RA tedavisinde IL-1 1 ve TNF-α nın kombine şekilde bloke edilmesi, ağıa ğır immünsupresyona bağlı infeksiyon riskinde artış ışa a yol açacağından, kullanılmamaktad lmamaktadır.

41 Hayvan çalışmalarında, RANKL ın osteoklastogenez için in mutlak gerekli olduğu, u, kartilaj hasarında ise gerekli olmadığı saptanmış ıştır. Hem artrit gelişen en kontrol farelerde, hem de RANKL knock-out out farelerde kartilaj hasarı gözlenmiş olmakla beraber, hasar RANKL knock-out out farelerde daha hafif olarak ortaya çıkmıştır. Bu veriler, RANKL ın kartilaj hasarında mekanizması tam olarak anlaşı şılamamış düzenleyici bir role sahip olduğunu unu düşündd ndürmektedir. Normal kartilajda RANK, RANKL ve OPG ekspresyonu gösterilmig sterilmiştir. tir. Kondrosit fizyolojisinde RANK/RANKL ekspresyonunun fonksiyonel rolü bilinmemektedir. Ancak hayvan artrit modellerinde yapılan çalışmalarda, OPG nin RANKL aktivitesini inhibe ederek, artrit patogenezinde geri dönüşümsd msüz z bir basamak olan kemik erozyonunu ve daha az oranda da kartilaj yıkımını engellediği i gösterilmig sterilmiştir. tir.

42 Osteoklastları direkt etkileyen tedavi stratejileri Fare artrit modellerinde OPG Fc tedavisiyle RANKL ın biyolojik aktivitesinin blokajı, inflamasyonun devam etmesine rağmen, osteoklast sayısını ve erozyonu doz bağı ğımlı olarak azaltmış ıştır. OPG Fc tedavisi, ilk kez post-menapozal kadınlarda denenmiştir. OPG Fc Fc nin tek bir enjeksiyonunu takiben idrar N-telopeptidN düzeyinde haftalarca devam eden azalma gözlenmig zlenmiştir. Bu sonuç, kemik rezorpsiyon aktivitesinin azaldığı anlamını taşı şımaktadır.

43 Son yıllarda y yapılan iki çalışmada OPG mrna ekspresyonunu düzenleyen küçük üçük k moleküller ller tanımlanm mlanmıştır. q Bu moleküllerin llerin fare artrit modelinde kemik kaybını engellediği gösterilmiştirtir q Bu moleküllerin llerin tedavi ajanı olarak geliştirilmesi, RA li hastalarda kemik erozyonunun engellenmesi bakımından yararlı olabilir

44 Anti-RANKL Antikoru (AMG162) Anti-RANKL antikoru (AMG162), insanlardan elde edilmiş olan monoklonal bir antikordur. Bu antikorun anti-rezorptif etkisi ilk kez post-menapozal kadınlardaki randomize plasebo kontrollü çalışmada değerlendirilmi erlendirilmiştir. Subkutan yolla tek doz AMG162 verilen hastalarda serum ve idrar NTX/ kreatinin oranında nda 2 hafta ile 3 ay arasında devam eden uzun süreli s bir azalma gözlenmig zlenmiştir. McClung ve arkadaşlar larının n yaptığı çalışmada ise postmenapozal kadınlara 1 yıl y l süreyle s 30 ve 60 mg dozlarında Denosumab (AMG162) subkutan yolla 3-66 ayda bir verilmiştir. Denosumab alan kadınlarda kemik rezorpsiyon göstergeleri (serum ve idrar telopeptidleri) ) doz bağı ğımlı bir şekilde azalmış ıştır. Bir yılın y n sonunda Denosumab alan grupta kemik dansitometri Değerleri, erleri, haftada bir 70 mg Alendronat alan gruba göre g anlamlı olarak daha iyi bulunmuştur. Bu veriler, anti-rankl Ab tedavisinin kemik rezorpsiyonu ile giden RA ve peridental hastalıklar kların n tedavisinde etkili olabileceğini ini düşündd ndürmektedir.

45 RANKL Aşısı Anti-RANKL tedavi hedeflerinden birisi de aşıa şılamadır. SıçanlardaS RANKL yapısına Th hücreleri uyaran epitop yapının n eklenmesiyle RANKL aşıa şısı geliştirilmi tirilmiştir. tir. Aşı ile immünolojik tolerans ortadan kalkar ve B hücrelerindenh nötralizan aktiviteye sahip poliklonal anti-rankl antikor yanıtı gelişir. ir. Sakaguchi ve arkadaşlar ları,, fare RA modelinde yaptıklar kları çalışmada, RANKL aşıa şısı ile immünizasyon sonrasında nda osteoklast farklıla laşması ve kemik yıkımının y n ortadan kalktığı ığını ve farelerin hiçbirinde ciddi bir yan etki gözlenmedig zlenmediğini ini bildirmişlerdir. lerdir.

46 Anti-RANKL Tedavisinde Yeni Hedefler RANK Fc P38 MAPK inhibitörü OPG, OPG Fc Anti-RANKL monoklonal Ab JNK inhibitör IKK inhibitör OPG benzeri peptidomimetikler NF-κB B inhibitör RANKL aşıa şısı Kalsinörin inhibitörleri INF-β, γ NFAT inhibitörü

47

48 Tedavi İle İlgili Sorunlar RANK/RANKL sistemini hedefleyen tedavi stratejileri doğal olarak diğer sistemlerde oluşabilecek yan etkiler konusunda endişeleri eleri de beraberinde getirecektir. Bu uygulamaların n en önemli dezavantajı,, ajanların özgüllüğünün olmamasıdır. Hücre H içi i i sinyal yolları diğer hücreler h ve dokularda da önemlidir. Yan etkileri azaltmak için i in doku veya hücre h spesifik inhibitörlerin geliştirilmesine ihtiyaç vardır. r.

49 Tedavi İle İlgili Sorunlar RANK veya RANKL knock-out out farelerde, gelişim im evresinde lenf bezi gelişimi imi olmazken, erişkin dönemde d lenf bezi fonksiyonunda bozukluk saptanmamış ıştır. OPG, TNF ile ilişkili apoptozu uyaran liganda (TRAIL) bağlanarak, TRAIL fonksiyonunu bozar. TRAIL gen delesyonu olan farelerde kimyasal karsinojenlere ve tümör t r metastazına artmış duyarlılık saptanmış ıştır. Her ne kadar Fc OPG veya anti-rankl antikoru ile yapılan klinik çalışmalarda malignite riskinde artış saptanmamış ise de, bu ajanlarla tedavi edilen hastalarda dikkatli olunması gerekir. RANK veya RANKL knock-out out farelerde gebelik sırass rasında lobulo- alveoler meme gelişimi imi ve laktasyonun olmadığı gözlendiğinden, inden, anti- RANKL tedavisinin meme dokusu üzerine olumsuz etkisi olabilir.