TÜRK LİMANLARINA GELEN VEYA TÜRK LİMANLARINDAN AYRILAN GEMİLERCE VERİLEN BİLDİRİM FORMLARINA İLİŞKİN TEBLİĞ

Transkript

1 TÜRK LİMANLARINA GELEN VEYA TÜRK LİMANLARINDAN AYRILAN GEMİLERCE VERİLEN BİLDİRİM FORMLARINA İLİŞKİN TEBLİĞ Amaç MADDE 1 (1) Bu Tebliğin amacı, kabotaj seferi yapan gemilerin veya bayrağına bakılmaksızın uluslararası sefer yaparak Türk limanlarına gelen ya da Türk limanlarından ayrılan gemilerin, bu gemilerdeki yolcu, mürettebat ve yükün; varış, kalış ve ayrılışında tabi olacakları bildirimlerde kullanılacak formları belirlemektir. Kapsam MADDE 2 (1) Bu Tebliğ hükümleri, kabotaj seferi yapan 150 GT ve üzeri gemiler ile bayrağına bakılmaksızın uluslararası sefer yaparak Türk limanlarına gelen ya da Türk limanlarından ayrılan gemileri kapsar. (2) Bu Tebliğ hükümleri, tonajlarına bakılmaksızın Türk liman sahaları arasında tarifeli sefer yapan gemiler ile hat izinli çalışan gemileri ve liman başkanlığı idari sınırları içerisinde çalışan yolcu gemileri ve yolcu motorları, arabalı vapurlar, günübirlik gezi yapan yolcu motorları, kıyı tesisleri hizmetlerinde kullanılan deniz araçları, servis ve acente motorları, özel tekne ve yat, ticari yatlar, balıkçı tekneleri, deniz taksileri, askerî gemiler, ticari amaçlı olmayan devlet gemileri ve eğitim gemileri hakkında uygulanmaz. Dayanak MADDE 3 (1) Bu Tebliğ, 14/4/1925 tarihli ve 618 sayılı Limanlar Kanunu, 14/6/1946 tarihli ve 4922 sayılı Denizde Can ve Mal Koruma Hakkında Kanun ve 10/8/1993 tarihli ve 491 sayılı Denizcilik Müsteşarlığının Kuruluş ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname hükümlerine dayanılarak ve Avrupa Birliği Komisyonu nun 2002/06/EC sayılı direktifi dikkate alınarak hazırlanmıştır. Tanımlar MADDE 4 (1) Bu Tebliğ de geçen; a) Gemi: Adı, tonilatosu ve kullanım amacı ne olursa olsun, denizde kürekten başka bir aletle yola çıkabilen deniz aracını, b)gemi acentesi: Yaptıkları anlaşmalarla gemi sahibi, kaptan, işleten veya gemi kiralayanın nam ve hesabına hareket eden ve üçüncü kişi ve kuruluşlara karşı söz konusu kişilerin haklarını koruyan, anlaşmadaki yükümlülüklerini yerine getiren ve karşılığında ücret alan kişi veya kuruluşu, c) Gemi donatanı:gemisini deniz ticaretinde kullanan gemi sahibini, ç) Gemi stokları: Gemi donanımı ve gemi yedek parçaları hariç tüketilebilir malzemeler, yolculara ve mürettebata satılmak üzere taşınan maddeler, yakıt ve yağ dâhil gemide kullanılacak eşyaları, d) Gros tonilato (GT): Gemi ve su aracının kapalı hacimlerinin tespit edilmiş değerini, e) İdare : Denizcilik Müsteşarlığını, f) Mürettebat: Geminin seferi boyunca, gemideki görevler için bir iş sözleşmesi ile istihdam edilmiş ve mürettebat listesine dâhil edilmiş kişiyi, g) Mürettebat eşyası: Mürettebata ait olan ve gemide taşınan kıyafet, günlük kullanım ve parayı da içerir diğer eşyayı,

2 h) Tahmini varış zamanı: Bir geminin bir limana hizmet veren kılavuz istasyonuna veya liman mevzuatlarının uygulandığı özel bir bölgeye varmayı hesapladığı tahmini zamanı, ı)varış zamanı: Bir geminin bir limana hizmet veren kılavuz istasyonuna veya liman mevzuatlarının uygulandığı özel bir bölgeye vardığı zamanı, ifade eder. Bildirim MADDE 5 (1) Liman sahasına gelen gemiler, gemi donatanı veya gemi acentesi aracılığıyla bu Tebliğ ekinde bulunan gerekli formları düzenleyerek bildirimde bulunur. (2) Varış ve kalkış öncesi bildirimler 24 saat öncesinden yapılmalıdır. Gemi, kalkış limanından ayrılmadan, tahmini varış zamanına ilişkin bildirimde bulunmamalıdır. Kalkış limanından varış limanına seyir için gereken tahmini sürenin 24 saatten kısa olması durumunda; gemi, kalkış limanından ayrılmadan önce bildirim yapar. İdare, tehlikeli yükler için Ek-7 yük beyannamesindeki bilgilere ilave bilgi talep edebilir. Yürürlük MADDE 6 (1) Bu Tebliğ, Bakanlık Makamınca onaylandığı tarihte yürürlüğe girer. Yürütme MADDE 7 (1) Bu Tebliğ hükümlerini Denizcilik Müsteşarlığının bağlı olduğu Bakan yürütür.

3 Ek Geminin Adı ve Cinsi 1.1 Name and type of ship GENEL BEYANNAME GENERAL DECLARATION Varış Arrival 1.2 IMO Numarası 1.2 IMO number Kalkış Departure 1.3 Çağrı İşareti 1.3 Call sign 1.4 Sefer Numarası 1.4 Voyage number 2. Varış / Kalkış Limanı 2. Port of arrival/departure 3. Varış / Kalkış Tarihi ve Saati 3. Date and time of arrival/departure 4. Geminin Bayrağı 4. Flag State of ship 5. Kaptanın Adı 5. Name of Master 6. Son Uğrak Limanı / Sonraki Uğrak Limanı 6. Last port of call/next port of call 7. Sicil Sertifikası (Liman, Tarih, Numara) 7. Certificate of registry (Port; date; number) 8. Gemi Acentesinin Adı ve İrtibat Bilgileri 8. Name and contact details of ship s agent 9. Gross Tonaj 9. Gros tonnage 10. Net Tonaj 10. Net tonnage 11. Geminin Limandaki Pozisyonu (Rıhtım veya Konum) 11. Position of the ship in the port (berth or station) 12. Sefer ayrıntıları (Önceki ve sonraki uğrak limanları, gemide kalan yükün boşaltılacağı limanı belirtin) 12. Brief particulars of voyage (previous and subsequent ports of call; underline where remaining cargo will be discharged) 13. Yük ayrıntıları (transit yük olma durumu vs.) 13. Brief description of the cargo (transit cargo etc.) 14. Mürettebat Sayısı (Kaptan dahil) 14. Number of crew 15. Yolcu Sayısı 14. Number of passengers 16. Açıklamalar 16. Remarks 17. Yük Beyannamesi 17. Cargo Declaration Eklenen Dokümanlar (Kopya sayısı belirtilecektir.) Attached documents (indicate number of copies) 18. Gemi Stok Beyannamesi 18. Ship s Stores Declaration 19. Mürettebat Listesi 19. Crew List 22. Mürettebat Kişisel Eşya Beyannamesi (varışta) 22. Crew s Effects Declaration (only on arrival) 20. Yolcu Listesi 20. Passenger List 23. Sağlık Beyannamesi (varışta) 23. Maritime Declaration of Health (only on arrival) 21. Geminin atık ve artık alım hizmeti gereksinimleri 21. The ship s requirements in terms of waste and residue reception facilities 24. Tarih ve İmza-Mühür (Kaptan, Yetkili Acente veya Zabit) 24. Date and signature-stamp by master, authorized agent or officer

4 Ek-2 YÜK BEYANNAMESİ DECLARATION CARGO Varış Arrival Kalkış Departure Sayfa No Page Number 1.1 Geminin Adı 1.1 Name of ship 1.3 Çağrı İşareti 1.3 Call sign 2. Bildirimin Yapıldığı Liman 2. Port where report is made 1.2 IMO Numarası 1.2 IMO number 1.4 Sefer Numarası 1.4 Voyage number 3. Gemi Bayrağı 3. Flag State of ship 4. Kaptanın İsmi 4. Name of master 5. Yükleme Limanı / Boşaltma Limanı 5. Port of loading/port of discharge 6. İşaretler ve Numaralar 6. Marks and Numbers 7. Paketlerin sayısı ve cinsi; Yükün açıklaması, mümkünse GTİP kodu 7. Number and kind of packages; description of goods, or, if available, the HS Code 8. Brüt Ağırlık 8. Gross weight 9. Ölçüler 9. Measurement 10. Tarih ve İmza-Mühür (Kaptan, Yetkili Acente veya Zabit) 10. Date and signature-stamp by master, authorized agent or officer

5 Ek-3 GEMİ STOK BEYANNAMESİ SHIP S STORES DECLARATION 1.1 Geminin Adı 1.1 Name of ship Varış Arrival 1.2 IMO Numarası 1.2 IMO number Kalkış Departure Sayfa No Page number 1.3 Çağrı İşareti 1.3 Call sign 1.4 Sefer Numarası 1.4 Voyage number 2. Varış / Kalkış Limanı 2. Port of arrival/departure 3. Varış / Kalkış Tarihi 3. Date of arrival/departure 4. Geminin Bayrağı 4. Flag State of ship 5. Son Uğrak Limanı / Sonraki Uğrak Limanı 5. Last port of call/next port of call 6. Gemideki kişi sayısı 6. Number of persons on board 7. Kalış Süresi 7. Period of stay 8. Malzeme İsmi 8. Name of article 9. Miktar 9. Quantity 10. Gemideki Yeri 10. Location on board 11. Resmi Onay 11. Official use 12. Tarih ve İmza-Mühür (Kaptan, Yetkili Acente veya Zabit) 12. Date and signature-stamp by master, authorized agent or officer

6 Ek-4 MÜRETTEBAT KİŞİSEL EŞYA BEYANNAMESİ CREW S EFFECTS DECLARATION Sayfa No Page number 1.1 Geminin Adı 1.1 Name of ship 1.2 IMO Numarası 1.2 IMO number 1.3 Çağrı İşareti 1.3 Call sign 1.4 Sefer Numarası 1.4 Voyage number 2. Gemi Bayrağı 2. Flag State of ship 3. No 3. No 4. Soyadı, Adı 4. Family name, given names 5. Görevi 5. Rank or rating 6. Gümrük resim, harç ve vergilerinden muaf olmayan veya yasak ve kısıtlamalara tabi olan eşyalar* 6. Effects ineligible for relief from customs duties and taxes or subject to prohibitions or restrictions* 7. İmza 7. Signature 8. Tarih ve İmza-Mühür (Kaptan, Yetkili Acente veya Zabit) 8. Date and signature-stamp by master, authorized agent or officer * Örneğin; alkollü içki, sigara, tütün, vb. * e.g., wines, spirits, cigarettes, tobacco, etc.

7 Ek-5 MÜRETTEBAT LİSTESİ CREW LIST Varış Arrival Kalkış Departure Sayfa No Page number 1.1 Gemi Adı 1.1 Name of ship 1.2 IMO Numarası 1.2 IMO number 1.3 Çağrı İşareti / MMIC Numarası 1.3 Call sign / MMIC Number 1.4 Sefer Numarası 1.4 Voyage number 2. Varış / Kalkış Limanı 2. Port of arrival/departure 3. Varış / Kalkış Tarihi 3. Date of arrival/departure 4. Geminin Bayrağı 4. Flag State of ship 5. Son Uğrak Limanı 5. Last port of call 6. No 6. No 7. Soyadı, Adı 7. Family name, given names 8. Görevi 8. Rank or rating 9. Milliyeti 9. Nationality 10. Doğum Tarihi ve Yeri 10. Date and place of birth 11. Kimlik Belgesi, Türü ve Numarası 11. Nature and number of identity document 12. Tarih ve İmza-Mühür (Kaptan, Yetkili Acente veya Zabit) 12. Date and signature-stamp by master, authorized agent or officer

8 Ek-6 YOLCU LİSTESİ PASSENGER LIST Varış Arrival Kalkış Departure Sayfa No Page number 1.1 Geminin Adı 1.1 Name of Ship 1.2 IMO Numarası 1.2 IMO number 1.3 Çağrı İşareti 1.3 Call sign 1.4 Sefer Numarası 1.4 Voyage number 2. Varış / Kalkış Limanı 2. Port of arrival/departure 3. Varış / Kalkış Tarihi 3. Date of arrival/departure 4. Geminin Bayrağı 4. Flag State of ship 5. Soyadı, Adı 5. Family name, given names 6. Milliyet 6. Nationality 7. Doğum tarihi ve yeri 7. Date and place of birth 8. Kimlik veya seyahat belgesinin türü 8. Type of identity or travel document 9. Kimlik belgesinin seri numarası 9. Serial number of identity or travel document 10. Biniş limanı 10. Port of embarkation 11. İniş limanı 11. Port of disembarkation 12. Transit yolcu olup olmadığı 12. Transit passenger or not 13. Tarih ve İmza-Mühür (Kaptan, Yetkili Acente veya Zabit) 13. Date and signature-stamp by master, authorized agent or officer

9 Ek-7 TEHLİKELİ YÜKLER MANİFESTOSU DANGEROUS GOODS MANIFEST (SOLAS 74, bölüm VII, mevzuat 4.5 ve 7-2.2, MARPOL 73/78, Ek 111, düzenleme 4(3) ve bölüm 5.4, IMDG Kodunun sayılı paragrafında talep edildiği gibi) by SOLAS 74, chapter VII, regulations 4.5 and 7-2.2, MARPOL 73/78, Annex III, regulation 4.3 and chapter 5.4, paragraph of the IMDG Code) 1.1 Geminin Adı 1.1 Name of ship 1.4 Sefer Numarası 1.4 Voyage number 2. Geminin Bayrağı 2. Flag State of ship 1.2 IMO Numarası 1.2 IMO number 3. Yükleme Limanı 3. Port of loading 1.3 Çağrı İşareti 1.3 Call sign 4. Boşaltma Limanı 4. Port of discharge (As required Sayfa No Page number 5.Kayıt No 5.Booking /Reference Number 6. İşaretler, Numaralar Konteyner No Araç Kayıt No 6. Marks & Numbers Container Id. No(s). Vehicle Reg. 7. Paket Numarası ve Türü 7. Number and kind of packages 8. Uygun Taşıma Adı (PSN) 8. Proper Shipping Name 9. Sınıfı 9. Class 10. UN No 10. UN No. 11. Paketleme Grubu 11. Packing Group 12. Diğer Riskler 12. Subsidiary Risk(s) 13. Parlama Sıcaklığı 13. Flashpoint (in ºC,c.c.) 14. Deniz Kirletme Durumu 14. Marine Pollutant 15.Kütlesi (kg) Brüt / Net 15. Mass (kg) Gross/Net 16. Acil Durum Sınıflandırması (EmS) 16. EmS 17. Gemide İstiflenen Yeri 17. Stowage position on board No(s). Ek Bilgi Additional information 18.1 Kaptanın Adı 18.1 Name of master 18.2 Yer ve Tarih 18.2 Place and date Kaptan İmza-Mühür Signature-Stamp of master 19.1 Acente 19.1 Shipping Agent 19.2 Yer ve Tarih 19.2 Place and date Acente İmza-Mühür Signature-Stamp of Agent

10 Ek-8 Geminin adı: Name of Ship: IMO numarası: IMO Number: KAÇAK YOLCUYA İLİŞKİN BEYANNAME STOWAWAY DECLARATION GEMİ DETAYLARI SHIP DETAILS KAÇAK YOLCU DETAYLARI STOWAWAY DETAILS Kaçak yolcunun fotoğrafı: Stowaway's photograph: Bandırası: Flag of Ship: Şirket: Owner: Kaçak yolcunun genel fiziksel tarifi: Stowaway's appearance: Şirket adresi: Owner's address: Sonraki limandaki temsilci: Agent of next port of call: Temsilci adresi: Agent address: 1RCS: 1RCS: INMARSAT numarası: INMARSAT Number: Sicil limanı: Port of registry: Kaptanın adı: Name of Master:

11 KAÇAK YOLCU BİLGİLERİ INFORMATION ABOUT STOWAWAY Gemide bulunduğu tarih/zaman: Biniş yeri: Place of embarkation: Biniş ülkesi: Doğum tarihi: Date of birth: Doğum yeri: Müddea vatandaşlık: Biniş tarihi/zamanı: Ev adresi: Tasarlanan son varış yeri: Oturduğu ülke: Gemiye biniş için belirtilen nedenler*: Ana dili: Adı,Soyadı: Konuşulan: Verilen isim: Okunan: Bilindiği isim: Yazılan: Cinsiyet: Kimlik-belge türü, örneğin pasaport No., Diğer diller: Kimlik Kart No. veya Gemici cüzdan No.: Konuşulan: Varsa, diğer konuşulan dil Yazılan: Çıkarıldığı tarih: Çıkarıldığı yer: Eğer kaçak yolcu, kendisinin bir mülteci veya sığınmacı olduğunu beyan ederse, bu bilgi yolcunun güvenliği için gerekli ölçüde gizli tutulacaktır. Vade tarihi:

12 Kim tarafından çıkarıldığı:

13 KAÇAK YOLCUYA İLİŞKİN BEYANNAME STOWAWAY DECLARATION Geminin İsmi: Name of Ship: Bayrak: Flag: Şirket: Company: Şirket Adresi: Company address: GEMİ DETAYLARI SHIP DETAILS IMO Numarası: IMO Number: Sicil Limanı: Port of Registry: Sonraki Liman Acentesi: Agent in next port: Acente Adresi: Agent address: Uluslararası Radyo Çağrı İşareti: International Radio Call Sign (IRCS): INMARSAT Numarası: INMARSAT Number: Kaptan İsmi: Name of the Master: Gemide Bulunma Tarih/Zamanı: Date/time found on board: Gemiye Bindiği Yer: Place of boarding: Gemiye Bindiği Ülke: Country of boarding: Gemiye Bindiği Tarih/Saat: Date/Time of boarding: Tasarlanan Varış Yeri: Intended final destination: Gemiye Binme Nedenleri*: Stated reasons for boarding the ship*: KAÇAK YOLCU DETAYLARI STOWAWAY DETAILS Fotoğrafı: Photograph: Genel Fiziksel Tarifi: General physical description of the stowaway: Soyadı: Surname: Adı: Given name: Bilinen İsmi: Name by which known: Cinsiyeti: Gender: Kimlik Belgesi tipi, Pasaport no, Kimlik Kart no veya Gemiadamı Cüzdanı no: ID-document type, e.g. Passport, ID Card or Seaman's book No: Eğer varsa, Ne Zaman Düzenlendiği: If yes, When issued: Nerede Düzenlendiği: Where issued: Geçerlilik Tarihi: Date of expiry: Düzenleyen: Issued by *Eğer kaçak yolcu, kendisinin bir mülteci veya sığınmacı olduğunu beyan ederse, bu bilgi yolcunun güvenliği için gerekli ölçüde gizli tutulacaktır. *If the Stowaway declares himself to be a refugee or an asylum seeker, this information shall be treated as confidential to the extent necessary to the security of the stowaway.

14 Doğum Tarihi: Date of Birth: Doğum Yeri: Place of Birth: İddia Edilen Vatandaşlık: Claimed nationality: Ev Adresi: Home address: İkamet Edilen Ülke: Country of domicile: Öncelikli Lisanı: First language: Konuşma: Spoken: Okuma: Read: Yazma: Written: Diğer Lisanlar: Other languages: Konuşma: Spoken: Okuma: Read: Yazma: Written: Diğer Detaylar: Other Details: 1) Kaçak yolcunun gemiye biniş metodu; kargo/konteynerde gizlenip gizlenmediği ya da gemide saklanıp saklanmadığı, başka şahısların (örneğin mürettebat, liman çalışanı, vb.) da ilgili olma durumu: 1) Method of boarding, including other persons involved (e.g. crew, port workers, etc.), and whether the Stowaway was secreted in cargo/container or hidden in the ship: 2) Kaçak yolcunun sahip olduğu şeylerin listesi: 2) Inventory of the Stowaway's possessions: 3) Kaçak Yolcunun ifadesi: 3) Statement made by the Stowaway: 4) Kaptan tarafından yapılan açıklama (kaçak yolcudan edinilen bilginin güvenilirliği üzerine yapılan gözlemleri de içerir): 4) Statement made by the Master (including any observations on the credibility of the information provided by the Stowaway): Görüşme(ler) Tarih(ler)i: Date(s) of Interview(s): Kaçak Yolcunun İmzası: Stowaway's Signature: Kaptan İmzası: Master's Signature: Tarih: Date: Tarih: Date:

15 DENİZ SAĞLIK BİLDİRİMİ MARITIME DECLARATION OF HEALTH Ek-9 Yabancı limanlardan gelen gemilerin kaptanı tarafından doldurulup yetkili makamlara teslim edilecektir. To be completed and submitted to the competent authorities by the masters of ships arriving from foreign ports. Submitted at the port of Geminin ya da iç su gemisinin adı Name of ship or inland navigation vessel geldiği yer arriving from (Tabiiyeti)/(Geminin bayrağı) (Nationality)/(Flag of vessel) (Geminin) grostonu Gross tonnage (ship) limanında, Date Gemide geçerli bir Sağlık Kontrolünden Muafiyet / Sağlık Kontrol Sertifikası var mı? Valid Sanitation Control Exemption / Control Certificate carried on board? gideceği yer sailing to Kayıt / IMO Numarası Registration / IMO No Gemi kaptanının adı Master's name ( İç su gemisinin) tonajı Tonnage (inland navigation vessel) Evet Hayır Düzenlendiği yer Tarih yes no Issued at date Yeniden incelenmesi gerekiyor mu? Evet Hayır Re-inspection required? yes no Gemi / Deniz aracı Dünya Sağlık Örgütü tarafından tesbit edilen etkilenmiş bir bölgeye uğradı mı? Has ship/vessel visited an affected area identified by the World Health Organization? Evet Hayır Uğrak limanı ve tarih yes no Port and date of visit Yolculuğun başlangıcından itibaren veya son otuz gün içinde, hangisi daha kısa ise, uğrak limanların çıkış tarihleri ile birlikte listesi : List ports of call from commencement of voyage with dates of depature, or within past thirty days, whichever is shorter: tarihinde teslim edilmiştir. Varıştaki yetkili makamın talebi üzerine, mürettebatı, yolcuları veya uluslar arası yolculuğa başlandığından itibaren veya son otuz gün içinde, hangisi daha kısa ise, gemiye / deniz aracına binmiş diğer kişileri, bu süre zarfında uğradığı tüm limanları / ülkeleri içerecek şekilde listeleyiniz (ilave isimleri ilişikteki listeye ekleyiniz) : Upon request of the competent authority at the port of arrival, list crew members, passengers or other persons who have joined ship/vessel since international voyage began or within past thirty days, whichever is shorter, including all ports/countries visited in this period (add additional names to the attached schedule): (1) İsim bindiği yer (1) (2) (3) Name joined from: (2) İsim bindiği yer (1) (2) (3) Name joined from: (3) İsim bindiği yer (1) (2) (3) Name joined from: Gemideki mürettebatın sayısı Number of crew members on board Gemideki yolcuların sayısı Number of passengers on board Sağlık Soruları Health questions (1) Yolculuk boyunca gemide bir kaza sonucu olanlar dışında ölen yolcu oldu mu? Evet Hayır If any person died on board during the voyage otherwise than as a result of accident? yes no Evet ise, ayrıntıları ilişik tabloda belirtiniz. if yes, state particulars in attached schedule. Toplam ölü sayısı Total no.of deaths (2) Gemide ya da uluslararası yolculuk esnasında bulaşıcı-mikrobik olduğundan şüphelendiğin herhangi bir hastalık var mı? Is there on board or has there been during the international voyage any case of dissease which you suspect to be of an infectious nature? Evet Hayır Evet, ise ayrıntıları ilişikte belirtiniz. yes no If yes, state particulars in attached schedule. (3) Yolculuk esnasında, hasta yolcuların toplam sayısı, normalden / beklenilenden daha mı fazladır? Has the total number of ill passengers during the voyage been greater than normal/expected? Evet Hayır Ne kadar hasta kişi var? yes no how many ill persons? (4) Şu anda gemide hasta kişi var mı? Evet Hayır Evet ise, ayrıntıları ilişikte belirtiniz. Is there any ill person on board now? yes no If yes, state particulars in attached schedule. (5) Bir tıp doktoruna danışıldı mı? Evet Hayır Evet ise, yapılan tıbbi tedavi veya önerilerin ayrıntılarını ilişikte belirtiniz. Was a medical pactitioner consulted? yes no If yes, state particulars of medical treatment or advise provided in attached schedule. (6) Gemide bulaşıcı-mikrobik hastalığın yayılmasına yol açabilecek bir durum biliyor musunuz? If you aware of any condition on board which may lead to infection or spread of disease? Evet Hayır Evet, ise ayrıntıları ilişikte belirtiniz. yes no If yes, state particulars in attached schedule. (7) Gemide herhangi bir sağlık önlemi uygulanmış mıdır? (örn. karantina, tecrit, dezenfeksiyon veya dekontaminasyon). If any sanitary measure (e.g. guarantine, isolation, disinfection or decontamination) been applied on board? Evet Hayır Evet ise, yeri, türü ve tarihini belirtiniz. yes no if yes, specify type, place and date (8) Gemide kaçak yolcu bulundu mu? Evet Hayır If yes, where did they join the ship (if known)? Have any stowaways been found on board? yes no Evet ise, bunlar gemiye (biliniyorsa) nereden binmişlerdir. If yes, where did they join the ship (If known)? (9) Gemide hasta hayvan ya da evcil hayvan bulunmakta mıdır? Evet Hayır Is there a sick animal or pet on board? yes no Not : Gemi tabibi yoksa, kaptan şu belirtileri, bulaşıcı-mikrobik türdeki bir hastalığın varlığından şüphelenmek için olarak dikkate almalıdır: In the absence of a surgeon,the master should regard the following symptoms as grounds for suspecting the existence of a disease of an infectious nature: (a) (b) birkaç gün süren ateş ile birlikte olan; (i) bitkinlik (ii) bilinç azalması (iii) beze şişmesi (iv) sarılık (v) öksürük veya nefes darlığı (vi) alışılmadık kanamalar; veya (vii) felç. fever, persisting for several days or accompanied by (i) prostration; (ii) decreased consciousness; (iii) glandular swelling;(iv) jaundice; (v) cough or shortness of breath; (vi) unusual bleeding; (vii) paralysis. ateşli veya ateşsiz :(i) deride akut her hangi bir tipte döküntü veya pullanma; (ii) ciddi kusma (deniz tutması haricinde); (iii) ciddi ishal; veya (iv) tekrarlayan bayılmalar. with or without fever: (i) any acute skin rash or eruption; (ii) severe vomiting (other than sea sickness); (iii) severe diarrhoea; or (iv) recurrent convulsions. Ben, bildiğime ve inanışlarıma göre, bu Sağlık Bildiriminde (ilişkileri ile birlikte) sorulan sorulara verdiğim cevap ve ayrıntıların doğru ve hakikate uygun olduklarını beyan ederim. I hereby declare that the particulars and answers to the questions given in this Declaration of Health (including the schedule) are true and correct to the best of my knowledge and belief. Tarih İmza Mukabil İmza Date Signed Kaptan Countersigned Gemi tabibi (varsa) Master Ship's Surgeon (if carried)