REFLEKS SEMPATİK DİSTROFİ TANI VE TEDAVİ TAKİBİNDE DİNAMİK (ÜÇ FAZLI) KEMİK SİNTİGRAFİSİNİN ÖNEMİ

Transkript

1 T.C SAĞLIK BAKANLIĞI ŞİŞLİ ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ NÜKLEER TIP KLİNİĞİ Klinik Şef Muavini: Uz. Dr. Füsun Üzüm Yenici REFLEKS SEMPATİK DİSTROFİ TANI VE TEDAVİ TAKİBİNDE DİNAMİK (ÜÇ FAZLI) KEMİK SİNTİGRAFİSİNİN ÖNEMİ Uzmanlık Tezi Dr. İnci ALIÇ ÖZASLAN İstanbul

2 TEŞEKKÜR İhtisasa başladığım günden itibaren her konuda büyük desteğini gördüğüm klinik Şef Muavinimiz Sayın Uzman Dr. Füsun Üzüm Yenici ye kliniğin kurulması ve eğitimimiz için verdiği büyük destek nedeniyle en derin teşekkürlerimi sunarım. Tez konusunun belirlenmesinde klinik Şef Muavinimiz ile yardımını gördüğüm ve hastaların klinik durumları ile karşılıklı bilgi alışverişini esirgemeyen değerli Sayın Doç.Dr.Banu Kuran hocamıza, tez vakalarını birebir görüştüğümüz Sayın Asistan Dr. Aslı Özmaden e yardımlarından dolayı teşekkür ediyorum. Tez çalışmasında olguların değerlendirilmesinde bilgi ve deneyiminden yararlandığım, tezimin her aşamasında büyük bir sabır ve özveri ile desteğini gördüğüm çok kıymetli Sayın Uzman Dr.Mesut Kafi ye sonsuz teşekkür sevgi ve saygılarımı sunuyorum. Tez olgularının bilgisayar ortamında değerlendirilmesinde ve diğer çalışmalarda bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım Sayın Uzman Dr. Zeynep Farsakoğlu na, ihtisas eğitiminin ilk gününden itibaren kardeşçesine destek olduğumuz ve beraber yürüdüğümüz çok sevgili Asistan Dr. Feride Selçukcan a, kliniğimizin tüm çalışanlarına yardım ve desteklerinden dolayı sonsuz teşekkürler. Klinik rotasyonlarımızda bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım kliniklerin Şef ve Şef muavinleri ile tüm çalışanlarına yakın ilgi ve desteklerinden dolayı teşekkür ediyorum. Eğitimimizin iki yıla yakın bir bölümünü geçirdiğimiz ve gerçek anlamda Nükleer Tıp eğitimine başladığımız Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı Başkanı Sayın Prof. Dr.İlhami Uslu ile tüm öğretim görevlileri, kliniğin tüm çalışanlarına yetişmemizde gösterdikleri yakın ilgi ve desteklerinden dolayı en derin sevgi saygı ve teşekkürlerimi sunuyorum. Hayatımın en tatlı varlıkları sevgili yavrularım büyük sabırla bana yol açmaya çalıştınız, sizleri seviyorum. Tez hazırlığım aşamasında büyük desteğini gördüğüm sevgili eşim Doç Dr. Abdi Özaslan a teşekkür ediyorum. Beni yetiştiren sevgili anneciğim, eğitimin hayatta en önemli şey olduğunu belirterek bu konuda son güne kadar desteğini esirgemediğin için sana minnettarım, sana layık olmaya çalışacağım. 2

3 İÇİNDEKİLER A.GİRİŞ VE AMAÇ B.GENEL BİLGİLER 1-REFLEKS SEMPATİK DİSTROFİ SENDROMU RSD Patofizyolojisi Hakkındaki Teoriler Etiyoloji İnsidans RSD Tanısı ve Klinik Özellikleri Sınıflandırma RSD Tanısında Kliniği Destekleyici Tanı Yöntemleri Tedavi 2-KEMİK SİNTİGRAFİSİ Kemik Dokusu Kemik Sintigrafisinde Kullanılan Radyofarmasötik Maddeler ve Tutulum Özellikleri Kemik Sintigrafisi ile Görüntüleme Prensipleri ve RSD Tutulum Örnekleri C-MATERYAL VE METOD D-BULGULAR E-TARTIŞMA F-SONUÇ G-ÖZET H-KAYNAKLAR 3

4 KISALTMALAR RSD : MDP : HDP : T.Ö : T.S : Tc99m : MIBI : MRI : Refleks Sempatik Distrofi Metilen difosfonat 1-hidroksi etilen difosfanat Tedavi öncesi Tedavi sonrası Teknesyum 99m (metastabil teknesyum) Sestamibi (metoksi izobütil izonitril) Magnetik Rezonans Görüntüleme 4

5 GİRİŞ VE AMAÇ Refleks Sempatik Distrofi (RSD) patofizyolojisi tam olarak aydınlanmamıştır. Ancak bir travmayı takiben ortaya çıkan, ekstremite distalinde ağrı, ödem, trofik değişiklikler ile vazomotor instabilitenin bulgu ve semptomlarıyla karakterize klinik bir sendromdur. Genellikle el ve ayakta görülür. Üst ekstremite tutulumu daha sıktır. RSD tanısı klinik, radyolojik değerlendirme ve sinovyal sıvı incelemesi ile konulur. Klinik bulgular RSD tanısı konulmasında en önemli kriterdir. Özellikle, kliniğin tam olarak oturmadığı şüpheli olgularda ve hastalığın erken dönemlerinde yardımcı tanı yöntemleri değerlidir. Birçok laboratuar yöntemleri ve görüntüleme teknikleri kullanılabilmekle birlikte erken tanıda üç fazlı kemik sintigrafisinin ve termografinin değerli olduğu yapılan çalışmalarla kanıtlanmıştır. RSD nin erken tanı ve tedavisi hastalığın prognozunun belirlenmesi açısından önem arzetmektedir. Bu tez, klinik olarak RSD tanısı almış olgularda, tanının doğrulanması ve tedavi sonrası, tedavi etkinliğinin belirlenmesinde üç fazlı kemik sintigrafisinin önemini araştırmayı amaçlamaktadır. Kliniğimizin yeni kurulmuş olması nedeniyle olgu sayımız sınırlı sayıdadır. Tez kapsamındaki olgular, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniği tarafından gönderilen klinik olarak RSD tanısı alan hastalardan oluşmaktadır. 1

6 GENEL BİLGİLER 1-REFLEKS SEMPATİK DİSTROFİ SENDROMU Refleks Sempatik Distrofi (RSD), tutulan ekstremitede nörovasküler bozukluklar, deri ve kemiklerin distrofik değişiklikleri ile birlikte kronik ağrı tablosunun bulunduğu bir sendromdur (1). RSD terimi yerine, farklı ülkelerde, farklı tıp alanlarında değişik terminolojiler (Sudeck atrofisi, omuz el sendromu, kozalji, travmatik vazospazm vb) kullanılmaktadır (2). Ağrının niteliği, belirti ve semptomların zaman içerisinde olgular arasında klinik farklılıklar göstermesi ve birlikte çeşitli kompleks tabloları ortaya çıkartması nedeniyle terminolojide Refleks Sempatik Distrofi (RSD) yerine farklı bir düzenleme yapılmaya çalışılmıştır. Merkskey ve Bogduk 1994 yılında RSD yerine Kompleks Bölgesel Ağrı Sendromu terimini önermişler ve Uluslararası Ağrı Çalışma Birliği taksonomi komitesi tarafından bu ağrılı sendromların Kompleks Bölgesel Ağrı Sendromu adı altında toplanmasına karar verilmiştir. Ancak klinik uygulamada yaygın olarak RSD terimi yerleşmiş olduğundan bu çalışmada RSD terimi kullanılmaya devam etmektedir (3,4,5,6,7). Refleks Sempatik Distrofi, etiyolojik etken her zaman belirlenmemekle birlikte genellikle zararlı bir stimulustan sonra gelişmektedir. Sıklıkla el ve ayakta görülür, üst ekstremite tutulumu daha sıktır, tutulan taraf omuzunda zamanla hareket kısıtlılığı gelişir ki bu durumda omuz el sendromundan bahsedilir. Dirsek pek etkilenmez. Sinir, kas, kemik, deri, kan damarları, eklemler genellikle etkilenen yapılardır (8,9). Periferik bir sinirin dağılımıyla ilgili olmayan spontan ağrı, ödem, kan akımı değişiklikleri, ağrılı bölgede anormal sudomotor aktivite, allodini, hiperpati ile karakterize olan ve çoğunlukla ekstremitenin distalinde görülmekle birlikte bazen proksimale de yayılabilen klinik bir tablo olarak karşımıza çıkmaktadır (1,8). RSD için önerilen sınıflandırma ve tanı kriterleri: Tip I; a) Başlatıcı zarar veren bir olayı takip eder b) Bir periferik sinir alanı ötesine yayılan, başlatıcı etkenle orantısız spontan ağrı veya allodini, hiperaljezi görülür. c) Ağrı bölgesinde ödem, deri kan akımında bozukluk, anormal sudomotor aktivite 2

7 d) İlgili bölgede ağrı ve disfonksiyonun derecesini açıklayacak farklı bir etmen bulunması klinik tanıyı değiştirir. Tip II; Bu klinik durum Tip I e benzemekle birlikte sinir yaralanmasını takip eder. a) Noksiyoz bir etkenle başlar ve bir eklem alanını (ayak bileği, el bileği, yüz veya göz gibi sınırlı bir alanı) tutar. b) Ağrı, allodini veya hiperaljezi tutulan alanla sınırlıdır ancak distal ve proksimale dermatomal ya da periferik sinir dağılımı ile ilişkisiz olarak yayılabilir. c) Deri kan akımı değişiklikleri, anormal sudomotor aktivite, intermitan değişken ödem ve motor disfonksiyon başlatıcı etmenle uyumsuzdur (1,10). RSD nin esas tanısı klinik bulgularla konulur. a) Ağrı; Bu hastalıkta karşımıza çıkan ağrı başlatıcı lezyonun beklenen kliniğinden daha şiddetli ve farklı dağılım gösterebilmektedir. Ağrının özelliği, yeri tam lokalize edilemese bile ekstremite distalinde yoğunlaşması, yanıcı, sızlayıcı tarzda olması önem arzetmektedir. Hafif basınç ile oluşan ağrı (hiperpati), ağrılı stimulusa artmış yanıt (hiperaljezi) ve normalde ağrı oluşturmayan bir stimulus ile oluşan ağrı (allodini) RSD için tipiktir. Ağrı bazen kontrlateral ekstremiteye yayılabilir ki bu durumda mirror fenomeninden sözedilir (11). b) Otonomik disfonksiyon; ciltte kan akımı bozulması sonucu deri renginde kırmızıdan açık soluk, siyanotiğe kadar renk değişimi ve deri ısısında sıcaktan soğuğa doğru değişim görülmektedir. Ödem ekstremitenin distalinde ve dorsalinde yerleşmekte ayrıca hiperhidroz bu hastalıkta sık görülmektedir. c) Trofik değişiklikler; ilk önce kıl ve tırnak değişiklikleri olarak ortaya çıkmaktadır. Kaslarda atrofi ve deride incelme bunu takip etmektedir. Kemiklerdeki Sudeck atrofisi olarak tanımlanan benekli osteoporoz bir iki ay içerisinde gelişebileceği gibi bazı olgularda hiç görülmemektedir. d) Motor kayıplar; tutulan bölgede tremor, distoni ve ileri dönemde eklemlerde kontraktürler, deformiteler ve subluksasyonlar meydana gelebilmektedir (1,2). 3

8 Travmayı takiben sempatik ve parasempatik sistem arasında ileti bozukluğu sonucu ortaya çıktığı belirtilen RSD nin patofizyolojisi konusunda pek çok teori öne sürülmesine rağmen bu konu tam olarak aydınlatılamamıştır. Ancak sempatik sinir sisteminde anormal feed back mekanizması ile sonuçlanan aşırı aktiviteyi destekleyen teoriler çoğunluktadır. Patogenezde periferik ya da santral olarak sempatik ve somatosensoryal yollar arasında bulunan ileti bozukluğu sorumlu tutulmaktadır (1,8,11). RSD PATOFİZYOLOJİSİ HAKKINDAKİ TEORİLER Travmatik hasara yanıt olarak sempatik sinir sisteminin kontrolündeki mikrovasküler yapılarda anormallik gelişmektedir. Özellikle nosiseptörler olmak üzere afferent reseptörlerin anormal uyarılması sonucu etkilenen dokularda (deri, kas, kemik, eklem) dolaşım bozukluğu meydana gelmektedir. Bu süreçte en önemli mekanizma arterleri ve venleri destekleyen vazokonstrüktör nöronların aktiviteleri arasındaki dengesizliktir. Zamanında sempatolitik tedavi uygulanırsa bu kısır döngü kesilebilmektedir. Sinirin direkt travması bu bölgede elektriksel enerji boşalması ile duyusal siniri direkt olarak uyarmakta ya da aşırı nörotransmitter salınımına yol açmaktadır. Deri hafif dokunmaya karşı bile duyarlı hale gelmiştir. Aktivitedeki azalma sempatik boşalımın artmasına yol açmaktadır. Kapiller kollaps veya iskemi ile sonuçlanan doku ödemi, ağrı, sempatik sistemi tekrar uyarmakta, böylece pozitif feedback oluşmaktadır (12,13,14,15). Normal koşullarda derideki nöroseptörler, delta A ve C sinir lifleri ile spinal kordun dorsal boynuzundaki nöronlara bilgi iletir. Bu bölgeden santral sinir sistemine ve direkt olarak o bölgeyi ilgilendiren sempatik nöronlara ileti akımı olur. Bu bölgelerin distalinde bulunan arteriol ve kapillerlerin tonusundan sempatik sistem sorumludur. Sempatik stimulasyon normalde nosiseptif afferent sinirlerle gerçekleşmez. Herhangi bir nedenle nosiseptif sempatik sistem ileti yolundaki dengenin bozulması veya sinirin zedelenmesi vazomotor bozukluğa yol açar. Otonom sinir sistemi (sempatik ve parasempatik sistem) ve nosiseptörler arasında oluşan ileti bozukluğu bu sistemin ilgili olduğu alanda vazodilatasyona ve sonuçta sinovia ile osseöz dokuya fazla kan gitmesine neden olur. Sinoviumda hücre proliferasyonu ile 4

9 fibrozis gelişir, kemik dokuda ise bölgesel turnover artışı ve yer yer rezorbsiyon izlenir (16,17). Diğer bir teori; nosiseptör duyarlılığının değişimidir. Ağrı ileten afferent nöronlar sempatik liflere karşı duyarlı hale gelir ve uyarılır. Bu durum norepinefrin salgılanmasına, norepinefrin de prostaglandin salınmasına neden olarak afferent sinirlerin efferent reaksiyonu duyarlılaştırmasını sağlar. Bu eksitasyon artışı afferent uçlarda değişikliğe ve sonuçta anormal vazomotor cevaba neden olur. Bir başka yaklaşım anormal sempatik aktivitenin afferent sinirlere pozitif feed back etkisi ile kısır döngü oluşturmasıdır. Zararlı stimulusa neden olan bölgedeki sempatik değişiklik spinal kord segmentine iletilir ve sonuçta strese yanıt olarak periferik vazokonstrüksiyon oluşur. Nosiseptörlerin uyarılması sempatik deşarj ile dorsal boynuza ağrı iletimine neden olur. Etkilenen ekstremitede vazokonstrüksiyonu iskemi, distrofik değişiklikler ve kas atrofisi takip eder (18,19). Diğer bir mekanizma; rejenere olan periferik sinirin spontan ağrı impulslarına spinal kordun ağrı inhibisyonu cevabının kaybolmasıdır. Bu durum afferent uyarının devamlı geçişi ile sonuçlanır. Özgün doku hasarının da RSD gelişiminde rol oynadığı düşünülmektedir. Doku hasarı ile serbestleşen histamin, bradikinin, prostoglandin gibi kimyasal mediyatörlerin periferik duyu sinirlerinde kronik irritasyona neden olduğu belirtilmektedir. Bu durum afferent impulsun patlayıcı tarzda dorsal boynuza ulaşmasına ve anormal sempatik refleks arkı oluşmasına neden olmakta bu akım sonlanamamaktadır. Duyu, ısı değişikliklerine karşı kısa devre teorisine göre vazomotor, sudomotor ve pilomotor sempatik impulslar genişlemekte ve duyarlı liflerin stimulasyonu sonucunda efferent impulslar direkt olarak uyarılmaktadır. Böylece ısı değişikliği ve uykuda artan ağrı izah edilmektedir (18,19). Hiperaljezi ve yaygın ağrı, santral mekanizmalarla açıklanabilmektedir. Ağrı iletim yollarındaki reseptör duyarlılığı ile birlikte olan değişiklikler ve nöroanatomik 5

10 reorganizasyon santral duyarlılaşmaya yol açabilmektedir. C polimodal nosiseptörler, dorsal boynuzdaki geniş dinamik alanlı nöronları uyararak duyarlılığı arttırmaktadır. Böylece hafif dokunma ile uyarılan geniş çaplı A mekanoreseptörlerin aktivitesi sayesinde ağrı eşiği düşmekte ve daha önceden eşik altı olan uyarılar ağrı olarak algılanmakta, hiperaljezi meydana gelmektedir (16,20). RSD patofizyolojisinde hala kesin olmamakla birlikte, substantia nigrayı içeren santral mekanizma, primer sinaps disfonksiyonunu içeren periferik mekanizma veya nörotransmitterlere değişmiş yanıt gibi birçok neden ileri sürülmektedir. Sempatik aktivite fazlalığının altta yatan mekanizmaya bağlı olduğu düşünülmektedir. Plazmada adrenalin, noradrenalin ve metabolitlerinin RSD li olgularda daha düşük olduğu belirtilmiştir. Kemler ve arkadaşları RSD li hastalarda % 69 oranında HLA-DQ1 pozitifliği tespit edildiği, sağlıklı bireylerde bu oranı % 42 bulduklarını belirtmişlerdir (21). RSD ayrıca akademik olarak romatizmal hastalıklar sınıflandırılmasında da yer almaktadır. Sempatik vazoaktif intestinal peptit (VİP) içeren sinir liflerinin kemik korteksinin periost zarını innerve ettiği ve RSD nin bu biyokimyasal teoriye dayandığı belirtilmektedir. Sempatik sinir uçlarından VIP salgılanınca bölgesel hiperemi ve kemik rezorbsiyonuna neden olduğu, bu durumun üç fazlı kemik sintigrafisi ile görüntülenebildiği belirtilmiştir. Direkt kemik grafisi ile subperiostal kemik rezorbsiyonu belirlenmektedir. Ancak kemik ve periartiküler ödemin saptanması amacıyla MRI değerlendirilmesi daha uygun bulunmaktadır (22). Belirgin bir travmayı takiben ortaya çıkan RSD de sempatotrofik faktörlerin önemli rol aldığı, bu faktörlerden sinir büyüme faktörü, P maddesi ve interlökin 2 nin hasar bölgesindeki sempatik nöronları stimüle ettiği ileri sürülmektedir. Böylece olayın gelişiminden sellüler ve humoral immünite sorumlu tutulmaktadır. Birklein ve arkadaşları ise hastalarda asidoz varlığında, protonlara duyarlılığın artması nedeniyle ağrının şiddetlendiğini vurgulamaktadırlar (23,24,25). 6

11 Wasner ve arkadaşları ise RSD patofizyolojisinde vasküler anormalliklerin mekanizmasını araştırmışlar, kutanöz sempatik vazokonstrüktör aktivitede kontrollü termoregülasyonla tonus değişikliği olduğunu göstermişlerdir. Vasküler anormalliğin, akut fazda tutulan ekstremitede sempatik vazokonstrüktör nöronların tek taraflı inhibisyon ile oluştuğunu belirtmişler, kronik RSD de ise soğuk cildin nörovasküler iletimdeki sekonder değişikliğe (sempatik aktivitenin deprese olmasına) bağlı olduğunu belirtmişlerdir (26). Ayrıca kronik RSD tanılı hastalarda, fosfor 31 nükleer magnetik rezonansla yüksek enerjili fosfat metabolizmasının azaldığı, ayrıca elektron mikroskopik çalışmalarda mitokondrial enzim aktivitesinin azaldığı, mitokondride vesiküller geliştiği, iskelet kasında sarkolemmada ödem ile miyofibrillerde disintegrasyon oluştuğu gösterilmiştir (27,28,29). ETİYOLOJİ RSD ekstremitede ağrıya yol açan çeşitli patolojileri veya iyatrojenik kökenli immobilizasyonu takip eden bir dönemde gelişebilir (1,23). Hastaların % 30 unda belirgin bir etiyolojik etken bulunmadığı belirtilmiştir (23). Kesin prevalansı bilinmemekle birlikte değişik çalışmalardan elde edilen verilere göre koroner arter hastalığından sonra % 5-20, hemiplejilerde % 12-21, kolles fraktüründe % 0,2-35, periferik sinir yaralanmalarında % 3, genel olarak kırıklardan sonra % 1-2 ve diğer travmatik yaralanmalardan sonra % 0,5 görülmektedir. Serebrovasküler olaylardan sonra gelişen hemiplejilerde olaydan iki dört ay sonra RSD gelişebildiği, ayrıca meme kanseri ve lenfomalı hastalarda da RSD olguları tespit edildiği bildirilmiştir (30,31,32). Etiyolojik faktörler arasında en sık rastlananlar: Travma, iskemik kalp hastalığı, servikal bölge hastalıkları, serebral lezyonlar, enfeksiyonlar, cerrahi girişimler, 7

12 barbiturat ve diğer antikonvülsiv tedaviler, antitüberküloz ilaç tedavisi, pulmoner tüberküloz, periferik nöropatiler, histerik kişilik olduğu belirtilmiştir (31,33). İNSİDANS RSD her iki cinsi de eşit olarak etkiler ve 50 yaş üzerinde daha sık görülür. Çocuklarda ise 9-13 yaşlarında ve kızlarda daha sık görüldüğü bildirilmektedir. Çocuklarda alt ekstremitenin yetişkinlerin tersine daha sık tutulduğu ve prognozun daha iyi olduğu yapılan çalışmalarda gösterilmiştir (2,31). RSD TANISI VE KLİNİK ÖZELLİKLERİ RSD tanısı temelde klinik kriterlere dayanmaktadır. Tanıda ilk adım kliniğe göre yeterli öykü alınması, cerrahi, minör bir yaralanma veya travma olup olmadığının sorgulanmasıdır. Ağrı değerlendirmesi, bu konuda belirlenmiş kriterlere göre ayrıntılı olarak yapılmalıdır. Yardımcı tanı yöntemleri ise kliniği desteklemek üzere kullanılmaktadır. Kliniğin tam görülmediği şüpheli olgularda ve erken dönemde yardımcı tanı yöntemleri, özellikle üç fazlı kemik sintigrafisi ve termografinin değerli olduğu belirtilmektedir (1,20). Klinik tanı kriterleri; klinik muayene ile tespit edilen bulgulara göre üç grupta toplanmıştır : Kesin bulgular; allodini ve hiperpati ile birlikte ağrı, hassasiyet, vazomotor ve sudomotor değişiklikler, soğuk-soluk ekstremite, sıcak eritematöz ekstremite, hiperhidrozis veya hipertrikozis, distrofik deri değişiklikleri, parlak deri normal kırışıklığın kaybı, atrofi, pullanma, tırnak değişiklikleri, palmar- plantar fasyanın kalınlaşması, ödem. Olası bulgular; ağrı ve allodini, vazomotor veya sudomotor değişiklikler, ödem. İhtimali bulgular; vazomotor veya sudomotor değişiklikler, ödem (1,4). Tanıyı destekleyici çalışmalar içinde cilt yüzey ısısı, iletimi, sempatogalvanik cevabın ölçümü kolay uygulanabilecek işlemlerdir. Erken tanıda termografi ölçümü 8

13 yapılması önemlidir. Termografi ile elektronik sinyal kaydı yapılır, ısı etkisine karşı damarların vazokonstrüktör ve vazodilatör yanıt değişikliği ölçülür (20). Etkilenen eklem membran ve sinoviyal sıvısında yapılan histolojik çalışmalarda elde edilen bulgular hastalığın evresine göre değişmektedir (20). SINIFLANDIRMA RSD klinik kriterler göz önüne alınarak 3 döneme ayrılmaktadır. 1.dönem: Başlatıcı etkeni takiben ortalama 1-3 ay arasında gelişir ve 2-3. döneme geçmeden tedavi yapılırsa iyi sonuçlar alındığı belirtilmiştir. % 5 den daha az oranda spontan remisyona girer. 1. dönemde görülen semptomlar; lokalize yanıcı ağrı, hiperestezi, ödem, kas spazmı, hiperhidroz, deride sıcaklık ve kuruluktur. 2.dönem: Ortalama 3-6 ay sürer, tutulan bölgede kan akımı azalmıştır, cilt soğuktur, hiperhidroz devam edebilir. Ağrının şiddeti artmıştır, ödem daha yaygın ve organizedir, kıllarda azalma, tırnaklarda kırılganlık ve büyümelerinde gecikme olur. Eklemde hareket kısıtlılığı, kaslarda zayıflama, radyografi ile tespit edilen osteoporoz diffüz hale gelir. 3.dönem: İrreversible belirgin trofik değişiklikler vardır. Ağrı şiddeti azalarak tutulan ekstremite boyunca yayılır. Kas atrofisi belirginleşir, tutulan eklemlerde zamanla ankiloz gelişir. Fleksör tendon kontraktürleri oluştuğunda sublüksasyon gelişebilir (1,20,33). RSD TANISINDA KLİNİĞİ DESTEKLEYİCİ TANI YÖNTEMLERİ 1-Üç Fazlı (Dinamik) Kemik sintigrafisi: RSD tanısında en güvenilir yöntemdir. Direkt radyografiye göre daha erken bulgu verir. Radyonüklid maddenin enjeksiyonu sonrası saniyeler, dakikalar ve saatler içerisinde sırasıyla arteriyel faz, yumuşak doku 9

14 fazı ve mineral fazlarındaki tutulumu incelenir. Radyonüklid maddenin tutulumu hastalığın evresine göre normal, artmış veya azalmış olabilir. RSD için geç statik (mineral) fazında radyokarpal, interkarpal, karpometakarpal eklemler, metakarpal alanlar ve parmaklarda jukstaartiküler bölgelerde diffüz aktivite artışı, özellikle periartiküler yoğunlaşma karakteristiktir (5,34,35). 2-Direkt radyografiler: Sağlam ekstremite ile karşılaştırıldığında uzun kemiklerde periartiküler ve küçük kemiklerde diffüz benekli osteoporoz görülür. Radyografilerin özgüllüğü azdır, benekli osteoporoz da RSD için özgül değildir. Ayrıca kuadriplejik ve hemiplejik hastalarda radyografi kullanmama atrofisi ile RSD ayırıcı tanısında yardımcı olmaz (1,33). 3-DEXA: Tutulan ekstremitede kemik mineral yoğunluğundaki kaybı gösterir ancak özgül değildir. Tedaviye yanıtı gösterebilir (36). 4-MR görüntüleme: Deri kalınlaşması ve kontrast maddenin dokuda artışını gösterir. Erken evrede tanı değeri olabilir (1,37,38). 5-Otonomik disfonksiyon inceleme yöntemleri tanıyı destekleme ve tedaviye yanıtı takip etmek için faydalıdır (5). Bu yöntemler; a) Termografi; deri ısısı değişikliklerini gösterir, tanıda değerli bir yöntemdir (20). b) Kutanöz doppler ölçümü; kan akımı değişikliklerini inceler. c) Kantitatif sudomotor akson refleks testi; dinlenme durumunda terlemenin ölçülmesidir. d) Hacim yer değiştirme yöntemleri ile ödemin ölçülmesi. e) Tanısal sempatik blokaj testleri; duyarlılığı ve özgüllüğü konusunda değişik görüşler olmasına rağmen sempatik blokaj ile ağrıda ve otonomik disfonksiyonda geçici düzelme görüldüğü bildirilmektedir. 10

15 f) EMG; hemiplejili hastalarda üst ekstremitede gösterilen spontan EMG aktivitesinin klinik olarak RSD gelişebilecek hastaları belirlemede yararlı olduğu bildirilmiştir (1). TEDAVİ Tedavinin hastalığın patogenezine dayanarak yapılması gerekmektedir. Buna rağmen optimal tedavi tartışmalıdır. Fakat tedavinin erken başlatılması ve hastalığın klinik evresine göre yapılması konusunda görüş birliği mevcuttur (21,39). RSD gelişen bir hastada tedavinin temel esasları ağrıyı azaltmak, vasküler stazı ortadan kaldırmak, gelişebilecek kontraktürlere engel olmak ve geç dönemde oluşabilecek psikososyal problemleri çözmektir. Bu esasların sağlanabilmesi için tedavide multidisipliner bir yaklaşım gerekmektedir. Ayrıca önemli bir özellik fiziksel tıp ve rehabilitasyon uygulamaları dışında hiçbir tedavi yönteminin özgül ve değişmez olmadığı, bilinen diğer tedavi yöntemlerinin sadece fiziksel tıp ve rehabilitasyon uygulamalarına eşlik ettiğinde tedavi için anlamlı olabileceğidir. Medikal tedavi (kalsitonin, lokal veya sistemik kortikosteroidler, kas gevşeticiler, alfa adrenerjikler ve beta blokerler, analjezik, antidepresan, kalsiyum kanal blokerleri, antikonvülsanlar vd), sempatik blok uygulamaları ve diğer tedavi yöntemleri fizik tedavi yöntemleri ile birlikte uygulanabilmektedir (39,40,41). Tedavi klinisyenin ilgi alanı olduğundan bu konuda çok kısa bilgi vermekle yetineceğim. 11

16 2-KEMİK SİNTİGRAFİSİ KEMİK DOKUSU Kemik dokusu damardan zengin, metabolik yönden aktif, dinamik bir organdır. Erişkin bir insanda iskelette 2-5 milyon kemik yeniden şekillenme birimi vardır. Kemik yapı, organları barındıran vücut boşluklarına ve ekstremitelere destek verir, kasların başlangıç ve bitiş yerleri için anatomik pozisyon sağlar, hematopoetik sistemi barındırır. Ayrıca kalsiyum, fosfor, magnezyum gibi iyonlar için büyük bir depo görevi görür. İskelet sistemi aksiyel (kranium, toraks, vertebralar ve pelvis) ve apendiküler kemiklerden oluşur. Uzun, kısa ve yassı olmak üzere vücudumuzda üç çeşit kemik vardır. Uzun kemikler diafiz, epifiz ve metafiz olmak üzere üç bölümden oluşur. Epifiz, kemiğin her iki uç bölümünde eklem yüzeylerinde bulunur. Metafiz, epifiz ile diyafizin birleştiği yer olup kemiğin büyümesinde rol oynar. Eklem yüzeyleri dışında kemiğin dış yüzeyi periostla kaplıdır. Periost iç yüzeyinde osteoblastlar bulunur. Trabeküler kemik yüzeyi ile kemik iliği boşluğu endosteumla kaplıdır. Kemikler fonksiyonel olarak kortikal (kompakt), ve trabeküler kemik (spongioz) olmak üzere iki ayrı histolojik yapı gösterir. Kortikal kemik dokusu ortadaki bir kan damarı çevresinde longitudinal dizilmiş 8-20 kadar konsantrik lamellar yapının iç içe yerleşmesinden oluşur ki bu sistem Haversian sistemidir, kemiğin sertliğinden sorumludur. Kemik dokusu osteoblast, osteoklast ve osteosit olmak üzere üç hücresel eleman içerir. Osteoblastlar; kemik iliğindeki mezenkim dokudan köken alırlar, kemik matriksinin enkondral ve intramembranöz büyüme sırasında kollajen ve mukopolisakkaritlerin sentezine katılarak yeni kemik oluşumunu sağlarlar. Osteoklastların rezorbe ettiği kemiğin yerine haftalar içinde yenisini sentezlerler. Kemik matriksinin, özellikle kollajen Tip I in sentezini sağlar ayrıca osteokalsin, osteonektin, kemik morfojenik proteini de sentezlerler. Yüzeylerinde östrojen reseptörleri bulunur. Osteositler; osteoblastın kemik matriksi tarafından tutularak osteosite dönüşmesi sonucu geliştiği belirlenmiştir. Kemik içinde lakün adı verilen boşluklarda bulunduğu, yüzeyinde parathormon ve seks hormonu bulunan reseptörler içerdiği belirtilmiştir. Osteositin içinde bulunduğu lakünler birbirlerine ve kemik yüzeyine kanalikül denilen kanallar aracılığı ile bağlıdır. Kanaliküller içinde sitoplazmik uzantılarla bir dolaşım sistemi oluştururular. Osteositler aralarında bulunan fonksiyonel bağlantılarla 12

17 (nöronlara benzer şekilde) birbirleri ve yüzeydeki hücrelerle haberleşirler. Proteoblastlara yolladıkları sinyaller ile farklılaşarak osteoid salgılarlar. Osteositler, kemik içinde organik ve inorganik bileşiklerin taşınmasında önemli görev üstlenir. Ayrıca mekanosensör işlevi ile iskeletin işlevsel adaptasyonunda kemik matriksin artış veya azalışını sağlayarak, mikrofraktür onarım ihtiyacını anlarlar. Dolaşımdaki östrojen, glikokortikoid gibi hormon düzeyini algılarlar. Osteositler; remodelasyon ve bunun kontrolünde önemli görev üstlenir, iyon değişimine aktif olarak katılır, mekanosensör olarak çalışır, kemiğin işlevsel adaptasyonunda önemli rol oynarlar. Osteoklastlar; çok çekirdekli dev hücrelerdir, kemik iliğinin hematopoetik monositlerinden köken alırlar. Osteoklastlar kendi membranları ile kemik arasındaki boşluğa proteolitik ve diğer enzimleri salgılayarak mineralleri ve kemik matriksinin bir kısmını eritir, kalan bölümü ise fagositozla metabolize ederler. Trabeküler yapı yeterince ince ise bu yapıyı perfore ederek trabeküler ağdan ayrılır, kemiğin o bölümünde kalıcı hasar oluştururlar. Osteoklastların farklılaşması ve aktivasyonunu sağlayan çeşitli hormonlar (paratiroid hormon, östrojen, leptin ve tiroid hormonları vb) ile sitokinler mevcuttur. Osteoklastlarda RANK/RANKL sinyal iletim yolu ile rezorbsiyonu uyaran ve aktive eden mekanizmalar olduğu saptanmıştır. Osteoklastlar ayrıca östrojen ve andronenik resptörler içerirler. Endosteal hücreler, kemiğin iç yüzeyini kaplayan hücrelerdir. Kemiğin yeniden şekillenmesinde görev alır, osteoklastların bıraktığı kemik kollajen parçalarını ortadan kaldırarak kemik oluşumunu başlattıkları bildirilmiştir. Endosteal hücreler ve osteoklast öncü hücreleri yüzeyinde bulunan moleküller RANK reseptörü ile etkileşerek yeniden şekillenme döngüsünü başlatırlar. Remodelasyon döngüsünde yer alan diğer faktörlerin osteoklast diferansiyasyon faktörü, osteoprotegerin ligandı, TRANCE ve RANK ligandı olduğu belirtilmiştir. Ayrıca osteoblast öncüleri tarafından sentezlenen M-CSF nin osteoklastları aktive ettiği bildirilmiştir. Kemiğin kimyasal yapısı organik ve inorganik olmak üzere iki kısımdan oluşur. İnorganik kısım mineraller içeren bölümdür ve tüm kemik dokusunun üçte ikisini oluşturur. İnorganik yapı esas olarak hidroksiapatite benzeyen kalsiyum fosfat kompleksinden, geri kalan kısım ise daha çok genç kemik dokusunda bulunan amorf kalsiyum fosfat ve kalsiyum karbonat, sitrat, florür, magnezyum ve sodyum gibi minerallerden oluşur. Organik kısımda ise şekilli elemanlar dışında kollagen, 13

18 mukopolisakkarit, glikoproteinler ve keraton sülfat, kondroitin sülfat, hyalüronik asit gibi glikozaminglikanlarda bulunur. Mineraller kemiğe sertlik ve güç kazandırırken kollajen doku esneklik sağlar (42,43). Kemik yapı yaşına kadar belirli bir modele göre gelişimini tamamlar bu duruma Modelling (şekillenme) denir. Şekillenme en fazla uzun kemiklerde epifiz kıkırdak plaklarındaki kıkırdak yıkımını takiben oluşur. Bu duruma enkondral kemikleşme denilir. Sıklıkla yassı kemiklerde görülen mezenşimal hücrelerin osteoblastlara dönüşmesi, kollagen fibrillerin birikmesi ve amorf kalsiyum fosfatın oluşması ile de intramembranöz büyüme gerçekleşir. Kemik gelişimindeki ikinci aşama ise Remodeling (yeniden şekillenme) denilen kemiğin sürekli yıkımı ve yapımıdır, erişkinlerde görülür. Remodelasyon ile; kalsiyum dengesinin sağlanması için kalsiyumun mobilizasyonu, eski kemik dokularının yenilerle değiştirilmesi, iskeletin değişik stres, ağırlık ve yük taşıma koşullarına uyum sağlaması, hasar gören kemiğin mikroskopik ve makroskopik onarımı sağlanır (42,43). Kemik yapı her 10 yılda bir tamamen yenilenir. Uzunlamasına büyümenin durduğu yetişkinlerde iskelet turnoverinin büyük bir kısmından kemik-remodelling sorumludur. Bu durum bütün solid yapıların tekrarlayan strese maruz kaldığı iskelet dokusunda yorgunluğa bağlı hasarın kendiliğinden onarımında önemlidir. Remodelling süreci bir rezorbsiyon fazının önce geldiği hem kortikal, hem de trabeküler kemik yüzeylerinde oluşan bir olaylar zinciridir, sellüler ve metabolik olayları içerir (42,43,44). KEMİK SİNTİGRAFİSİNDE KULLANILAN RADYOFARMASÖTİK MADDELER VE TUTULUM ÖZELLİKLERİ Kemik sintigrafisi için pek çok radyofarmasötik denenmiştir. En ideal ajanın kalsiyum olduğu düşünülmüş; ancak Ca45 saf beta ışını yaymasıyla, Ca47 beta partikülü, yüksek enerjili gama ışını yayması (1297 kev -%75-, 808 kev -%6,9-, 489 kev -%6,7-) ve yarı ömürlerinin uzun olması (Ca45 : gün, Ca47 : 4.54 gün) nedeniyle kullanılmamaktadırlar. Kemik sintigrafisi için ilk kullanılan Stronsiyum 85 14

19 (yarı ömrü 65 gün) olmuştur. Yüksek radyasyon vermesi ve bozuk görüntü kalitesi nedeniyle artık kullanılmamaktadır. Günümüzde kemik sintigrafisi için 99m Teknesyuma bağlanabilen fosfat bileşikleri (polifosfat, pirofosfat ve difosfonat bileşikleri) kullanılmaktadır. Teknesyum 99m yarı ömrü 6 saat ve düşük gama enerjisi (140keV) ile ideal monoenerjili bir radyonükliddir. Hastaya verilen radyasyon dozunun düşük olması ve kaliteli görüntü vermesi nedeniyle de tercih edilmiştir (45). İlk kullanılan difosfonat olan Tc99m Pirofosfatta in vivo zayıf olan P-O-P bağları mevcuttur. P-C-P bağlarına sahip difosfonat bileşiklerinin (MDP, HMDP) kullanılması ile daha kaliteli görüntüler elde edilmeye başlanmıştır. Kandan kısa sürede temizlenmesi ve yüksek kemik/background tutulum oranları, enzimatik hidrolize dirençli olmaları nedeniyle hidroksietilen difosfonat, metilen difosfonat adlı difosfonatlar tercih edilmektedir. Hızlı renal ekskresyon göstermeleri nedeniyle enjeksiyondan 2-3 saat sonra verilen aktivitenin %50-60 ı kemikte lokalize olur. Kemik dokusunda teknesyum işaretli radyofarmasötik birikimi; kan akımı, kapiller permabilite, lokal asit baz dengesi, kemikteki sıvı basıncı, hormonlar, vitaminler, kemiğin mineralizasyonu ve kemik turnover ına bağlıdır. Tc99m difosfonatın kemik matriksine aktif olarak taşındığı, fosfat bileşiklerinin kemik yüzeyindeki hidroksiapatitte bulunan kimyasal bağlarla adsorbe edildiği, Tc99m ve kalayın serbestleşmesine yol açtığı, bunların da ayrı ayrı veya beraberce kemiğe bağlandığı belirtilmektedir. Tc99m işaretli difosfonatlar kemikte osteoklast veya osteoblasta bağlanmaz: üçte ikisi hidroksiapatit kristaline bağlanır, üçte biri de nonkristal kalsiyum fosfat olmak üzere mineral fazda birikim gösterir (34,43,44). KEMİK SİNTİGRAFİSİ İLE GÖRÜNTÜLEME PRENSİPLERİ VE RSD TUTULUM ÖRNEKLERİ Kemik sintigrafisi Tc 99m işaretli difosfonatın intravenöz enjeksiyonundan iki-üç saat sonra gama kamera ile görüntü alınarak yapılır. Enjeksiyon osseöz patoloji olduğu düşünülen alana uzak bir yerden yapılmalıdır. Görüntüleme protokolü araştırılan patolojiye göre belirlenir. Kemik kan akımında artışa neden olan durumlarda (osteomiyelit, selülit, benign veya malign kemik patolojileri, kemik dokuyu ilgilendiren sempatik sistem aktivitesi vb ile ilgili patolojilerde) kan akımı ve kan havuzu 15

20 görüntüleri önem arzeder. Bu durumda radyofarmasötik enjeksiyonunu takiben patoloji bulunan bölgeden dinamik görüntü alınır ve 2-3 saat sonra geç statik görüntü alınmalıdır. Bazı durumlarda (renal yetmezlik gibi yumuşak doku klirensinin kötü olduğu durumlar) saat sonra görüntü almak gerekebilir ki bu durumda dört fazlı kemik sintigrafisinden sözedilir (34,43). Gama kamera ile görüntülemede spot ve tüm vücut görüntüleri anterior-posterior projeksiyonda alınır. Hastanın semptomları ve öyküsüne göre özellikle belli bir bölgenin spot görüntüsü alınabilir. Ayrıca ilgili bölgeden high rezolüsyon kolimatör veya pinhol ile görüntü alınması rezolüsyonu arttırır. SPECT görüntüleme büyük eklem, omurga ve pelvis gibi kompleks kemik yapılarda çok değerlidir (34). Üç fazlı kemik sintigrafisinde I. Faz kanlanma veya perfüzyon fazıdır. Patoloji düşünülen bölgenin kanlanma (kan akımı) durumunu değerlendirmek amacıyla önce ilgili bölge gama kamera altına yerleştirilir, daha sonra radyofarmasötik madde enjeksiyonu yapılır ve hemen sonra 1-2 saniyelik dinamik görüntüler alınır. Kan havuzu veya yumuşak doku fazı olan II. Fazda ise I.fazı izleyen (hiç ara vermeden) saniyelik dönemde görüntü alınır. III. faz enjeksiyondan 2-4 saat sonra alınan görüntüdür (43). Kemik sintigrafisinde artmış aktivite tutulumunun olası mekanizması; artmış osteoid formasyonu, artmış kan akımı, osteoidin artmış mineralizasyonu, sempatik akımın kesintiye uğramasıdır. Enjeksiyon yerinin distalindeki ekstremitede lokalize artmış yumuşak doku, iskelet aktivitesi, radyonüklidin özensiz bir şekilde arteriyel enjeksiyonuna bağlı (glove fenomeni) olabilir (34,46). Refleks sempatik distrofi patogenezi ile ilgili teoriler göz önüne alındığında klinik tanıyı destekleyici önemli yöntemlerden birinin üç fazlı kemik sintigrafisi olduğu belirtilmektedir. Hastalığın evresine göre kan akımı, kan havuzu ve geç statik fazda değişik görüntüler alınır. Ellerde, el bilekleri, ön kolda şüpheli patoloji varsa damar yolu açıldıktan sonra venöz turnike serbestleştirilir ve bir dakika sonra radyofarmasötik enjeksiyonu yapılır. Bu şekilde uygulama yapılamaması durumunda (turnike çözüldükten hemen sonra enjeksiyon yapılması durumu) vazodilatasyona bağlı geçici 16

21 hiperemi oluşur ve mevcut patolojiyi yorumlamak zorlaşır. RSD tanısı klinik değerlendirme ile konulduktan sonra üç fazlı kemik sintigrafisi hastalığın değerlendirilmesinde, evresinin tespitinde, tedaviye cevabı belirlemede ve prognoz tahmininde yardımcı rol oynar (43). MRI görüntüleme klinik olarak aktif olgularda yumuşak doku ödemini göstermede yararlı bir yöntemdir (38). Hastalığın evresine, hastanın yaşına, predispoze eden travmaya, hastalığın lokalizasyonuna göre sintigrafik görünüm değişmektedir. Hastalığın akut fazı olarak bilinen Evre I de kemik sintigrafisinde her üç fazda artmış aktivite tutulumu görülür. Etkilenen ekstremitede sadece etkilenen alanda olabileceği gibi tüm ekstremiteyi de tutacak şekilde periartiküler artmış tutulum görülür. Bu görünüm RSD yi inaktivite atrofisinden ayırt etmede önemlidir. RSD nin subakut ve geç evrelerinde ise kan akımı ve kan havuzu normal, geç imajlarda artmış periartiküler tutulum izlenir. Atrofik evrede ise kan akımı ve kan havuzu imajlarında tutulum azalmıştır, geç imajlarda normal uptake izlenir (47). Üç fazlı kemik sintigrafisinin erken RSD tanısında % arasında sensitivite, % arasında spesifisite gösterdiği, sintigrafik görünümün hastalığın klinik bulguları ve evresi ile de uygunluk gösterdiği, bu durumun tedavi kararında önemli bir belirleyici olduğu söylenmektedir (47). Refleks Sempatik Distrofi Sintigrafik görünüm örneği (3,10). Üç fazlı kemik Kan akımı Kan havuzu Geç statik görüntü sintigrafisi Tipik örnek Artmış Artmış Artmış Çocuklarda atipik Azalmış Azalmış Artmış tutulum Paralizi, Azalmış Azalmış Artmış hareketsizlik Subakut dönem Normal Normal Artmış Geç faz RSD Normal, Azalmış Normal, Azalmış Değişken Ağrılı ekstremite Azalmış Azalmış Azalmış 17

22 MATERYAL VE METOD Çalışmamız Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nükleer Tıp Kliniğinde yapıldı. Eylül 2006-Mayıs 2007 tarihleri arasında Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniği tarafından kliniğimize yönlendirilmiş üst ekstremite travmalı, Evre I RSD tanılı, yaşları arasında değişen 17 olgu çalışmaya dahil edildi. Hastalar klinik tanıdan yaklaşık 1-1,5 ay önce başlatıcı travmaya maruz kalmış ve klinik olarak kesin Evre I RSD tanısı almıştı ve çalışmaya dahil edilen hastaların hepsinde üst ekstremite tutulumu mevcuttu. Bu çalışmada ayrıca el ve el bileği bölgesine travma öyküsü bulunmayan (başka nedenlerle, çoğunlukla metastatik kemik hastalığı araştırması için başvurmuş) kişilerden kontrol grubu olarak yaş arasında 10 olgu çalışmaya dahil edildi. Çalışmaya dahil edilen hastaların tümünden onam alındı. Bazal (tedavi öncesi) sintigrafisi alınan hastalara daha sonra Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniği tarafından bir ay süre ile Fizik Tedavi ve/veya steroid tedavisi uygulandı, tedaviden sonra kontrol sintigrafisi istendi. Tedavi öncesi ve tedavi sonrasında sintigrafik bulgular ile klinik korelasyon araştırıldı. Hastaların klinik olarak tam iyileşme gösterdikleri belirtilmiştir. Ayrıntılı tanı kriterleri ve tedavi protokolü bu tez çalışmasında değerlendirilmedi. Kantitatif Üç Fazlı Kemik Sintigrafisi: Hastalara üç fazlı kemik sintigrafisi değişken açılı (Siemens e.cam) çift başlı gama kamera sistemi ile; düşük enerjili, paralel hole, yüksek rezolüsyonlu kolimatör kullanarak, 140 kev e %20 pencere açıklığı ile yapıldı. Üç fazlı (dinamik) kemik sintigrafisi için kamera 128x128 matrixte 2 şer saniyelik 30 görüntü ve devamında 3 dakikalık kan havuzu görüntüsü alacak şekilde programlandı. Hastaların sağlam ve travmalı eli prone, bazıları supine pozisyonda dedektör altına yerleştirildi. Hastanın en rahat pozisyonel durumuna göre ya sağlıklı kol antekübital bölgeden veya ayak sırtından 20 mci Tc99m HDP (1-hidroksi etilen difosfonat) bolus tekniği ile enjekte edildi ve 2 saniyelik 30 görüntü, devamında 3 dakikalık kan havuzu 18

23 görüntüsü almak üzere dinamik sintigrafi başlatıldı. Dinamik sintigrafiyi takiben yarım saat içinde hastaya 1 litre su içmesi önerildi. Enjeksiyondan 2-3 saat sonra hastaya 256x1024 matrixte tüm vücut görüntüleme ile her iki üst ekstremite üzerinden 256x256 matrixte 4 dakikalık spot görüntüler alındı. Sintigrafi işlemi bittikten sonra kaydedilen dinamik görüntüler kalitatif olarak değerlendirildi. Ayrıca statik görüntüler üzerinde bilgisayar ortamında el bileği ve metakarpofalangeal bölgeyi içerecek şekilde simetrik ilgi alanları belirlenerek her bir bölgenin ayrı ayrı sayım indeksleri bulundu. Bilgiler kaydedildi. Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniği nde bir aylık tedavi sonrasında hastalara tedavi öncesi ile aynı protokol uygulanarak (aynı parametrelerle) sintigrafi çekildi. Kontrol grubunda bulunan hastalara da aynı parametrelerle dinamik ve statik sintigrafi çekildi. Bilgiler kaydedildi. Sintigrafi çekilen hastaların görüntüleri bilgisayar ortamında (perfüzyon, kan havuzu ve geç statik fazlar) kaydedilerek Nükleer Tıp uzmanı tarafından değerlendirildi. Geç statik faz görüntüleri RSD tanı ve tedavi sonrasını göstermede daha değerli olduğu göz önüne alınarak bu görüntülerin hem görsel (kalitatif), hem de sayısal değerlendirmeleri yapıldı (48). Tedavi öncesi üç fazlı kemik sintigrafisinde tüm olgularda kalitatif olarak belirgin artmış kan akımı, hiperemi ve geç statik fazda artmış periartiküler tutulum izlendi. Kan akımı ve kan havuzu fazları ile geç statik fazlar bazal ve tedavi sonrası görüntülerde kalitatif değerlendirildi. Ayrıca geç statik görüntülerde simetrik ilgi alanları (el bileği ve metakarpofalangeal eklemler çevresinden) alınarak kantitatif değerlendirme yapıldı. Tedavi sonrası uygulanan üç fazlı kemik sintigrafisinde kan akımı ve kan havuzu fazları ile geç statik fazlarda kalitatif olarak belirgin azalma olduğu görüldü. Kantitatif olarak geç statik görüntülerde simetrik ilgi alanlarındaki dakikadaki sayım oranı önce hastalıksız el ile, daha sonra tedavi öncesi değerlendirme ve kontrol grubu ile karşılaştırıldı. Elde edilen sonuçlar kaydedildi. 19

24 Tedavi öncesi ve tedavi sonrası geç statik faz görüntülerinin kantitatif değerlendirmesi literatürden yararlanarak iki farklı şekilde yapıldı (49,50). 1- Hasta elden ve sağlam elden simetrik ilgi alanları alınarak dakikadaki sayım değerleri birbirine oranlandı; bu değerler el bileği ve metakarpofalangeal eklemler için ayrı ayrı hesaplandı. Kırık bulunan olgularda kırığın iyileşmesine bağlı osteoblastik aktivite ile örtüşmemesi için ilgi alanları kırık bölgesinin uzağından alındı. El bileği ve metakarpofalangeal eklemler (her bir eklem için bulunan dakikadaki sayım değeri önce karşı tarafa oranlandı, sonra bu oranların toplamı beşe bölünerek aritmetik ortalaması alındı) için bulunan Lezyon/Normal (L/N) değerleri kontrol grubu, tedavi öncesisonrası rektangüler ölçüm sonuçları ile istatistiksel olarak karşılaştırıldı. 2- Hasta el ve sağlam elden (el ve el bileği eklemleri üzerinden) simetrik rektangüler ilgi alanları alınarak ortalama sayım miktarı belirlendi. Lezyon/Normal (L/N) oranları hesaplandı, bu oranlar kontrol grubu ve diğer kantitasyon yöntemi sonuçları ile istatistiksel olarak karşılaştırıldı. El bileği ve metakarpofalangeal eklemlerden alınan ilgi alanları ile L/N oranlarının hesaplamasında; el bileği tedavi öncesi ve tedavi sonrası değerleri arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuş, metakarpofalangeal eklem kantitasyonlarında ise tedavi öncesi ve sonrası değerler arasındaki farkın istatistiksel yönden anlamlı olmadığı görülmüştür. Olguların özellikleri dikkate alındığında falanks+metakarp kırığı, radius-ulna distal uç kırığı bulunan üç olgunun istatistiksel değerlendirmede farklılık yarattığı görülmüştür. Her ne kadar kırıklı olgularda ilgi alanları kırık bölgesinin uzağından alınarak (kırık iyileşmesine bağlı olabilecek osteoblastik aktiviteden etkilenmemek için) simetrik kantitasyon yapılmış ise de bu olguların kalitatif değerlendirmesinde belirgin azalmış kan akımı, kan havuzu ve geç statik görüntü aktiviteleri izlenirken kantitasyonda uyumsuzluk bulunmuştur. Simetrik rektangüler (el ve el bileği) kantitasyonda ise hem kalitatif, hem kantitatif değerler birbiri ile uyumlu bulunmuş tedavi öncesi ve sonrası değerler arasındaki farklılık (istatistiksel yönden) anlamlı olarak değerlendirilmiştir. 20

25 İstatistiksel analiz: Verilerin değerlendirilmesinde SPSS for windows 10.0 istatistik paket programı kullanıldı. Karşılaştırmalarda Mann Whitney U ve Wilcoxon Rank testleri kullanıldı. p<0.05 anlamlı kabul edildi. PATOGNOMONİK RSD OLGUSU 21

26 AB-PATOLOJİK, TEDAVİ ÖNCESİ AB-(PATOLOJİK) TEDAVİ SONRASI (TEDAVİYE İYİ YANIT) 22

27 MKA-(PATOLOJİK)TEDAVİ ÖNCESİ MKA-(PATOLOJİK)TEDAVİ SONRASI (TEDAVİYE AZ YANIT) 23

28 İU-KONTROL 24

29 BULGULAR Çalışmaya dahil edilen 17 hastanın 8 i kadın 9 u erkek olup yaşları arasında değişmekteydi. Olguların 5 i tendon kesisi, 1 i hemipleji, 11 olgu radius/radius-ulna alt uç kırığı ve metakarp, falanks kırıklarından oluşmaktaydı ve hepsi klinik olarak evre 1 RSD tanısı almıştı ve sadece üst ekstremite tutulumu mevcuttu. Kontrol grubu olguların hiçbirinde eski veya yeni el elbileği travması tanımlanmamıştı. Hastaların bazal ve tedavi sonrası lezyon/normal değerleri sırasıyla belirlendi. Kontrol grubuna sadece bir kez üç fazlı sintigrafi çekildi, tedavi öncesi ve tedavi sonrası değerler ile ayrı ayrı karşılaştırma yapıldı. TABLO- 1 El bileği Metakarpofalangial eklem Rektanguler (tüm el,el bileği) No Yaş Cins Hastalığı T.Ö T.S T.Ö T.S T.Ö T.S 1 46 E Fleksör tendon kesisi E Falanks+metakarp kırığı E 3. falanksta kopma K Radius alt uç kırığı E Ekstensör dijitorum kesi K Radius alt uç kırığı K Ekstensör tendon kesisi E Metakarp tendon kesisi E Tendon kesisi K Radius alt uç kırığı K Radius açık kırığı K Radius alt uç kırığı E Radius + ulna kırığı K Radius+ ulna kırığı E Metakarp + falanks kırığı K Radius alt uç kırığı E Hemipleji

30 TABLO-2 El Bileği Çalışma grubu Kontrol grubu L/N sayım oranı Ortalama SS Ortalama SS p Tedavi öncesi 2,76,98,94,19,000*** Tedavi sonrası 2,29,80,94,19,000*** Çalışma grubunun tedavi öncesi ve sonrası El Bileği değerleri kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha yüksektir.p<0.001 TABLO-3 Metakarpofalangial eklem Çalışma grubu Kontrol grubu L/N sayım oranı Ortalama SS Ortalama SS p Tedavi öncesi 2,35,48,77,27,000*** Tedavi sonrası 2,12,74,77,27,000*** Çalışma grubunun tedavi öncesi ve sonrası Metakarpofalangial eklem değerleri kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha yüksektir.p<0.001 TABLO-4 Rektanguler(El ve el bileği) Çalışma grubu Kontrol grubu L/N sayım oranı Ortalama SS Ortalama SS p Tedavi öncesi 2,11,44,93,07,000*** Tedavi sonrası 1,82,44,93,07,000*** Çalışma grubunun tedavi öncesi ve sonrası rektanguler (el-el bileği) ROI değerleri kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha yüksektir.p<

31 TABLO-5 Çalışma grubu Tedavi öncesi Tedavi sonrası El Bileğinden alınan L/N sayım oranı Metakarpofalangial eklemden L/N sayım oranı Rektanguler (el-el bileği) yöntemi ile alınan L/N sayım oranı Ortalama SS Ortalama SS p 2,7553,9814 2,2876,7983,025* 2,3482,4784 2,118,743,136 2,1106,4435 1,8241,4371,003** Çalışma grubunda tedavi sonrası El Bileği değerleri, tedavi öncesine göre anlamlı derecede düşmüştür. p<0.05 Çalışma grubunda tedavi sonrası Metakarpofalangial eklem değerlerinde tedavi öncesine göre anlamlı değişme olmamıştır. p>0.05 Çalışma grubunda tedavi sonrası rektanguler ROI (el-el bileği) değerleri, tedavi öncesine göre anlamlı derecede düşmüştür. p< ,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Tedavi öncesi Tedavi sonrası Grafik I: El Bileği grafiği 27

32 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Tedavi öncesi Tedavi sonrası Grafik II: Metakarpofalangial eklem grafiği 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Tedavi öncesi Tedavi sonrası Grafik III: Rektanguler ROI (El-el bileği) grafiği Tedavi öncesi bazal ve tedavi sonrası değerler istatistiksel olarak klinik iyileşme ile korelasyon göstermiştir. 28

33 TARTIŞMA RSD in patofizyolojisi tam olarak anlaşılmamıştır. Ancak klinik bulguları ile üç evreye ayrılabilen bir sendromdur. Erken evrede tanı konulur ve tedavi edilirse tamamen iyileşmektedir. Dolayısı ile bu hastalıkta morbiditenin azaltılması için erken tanı ve tedavi çok önemlidir. Bu amaçla klinisyenler fizik muayeneye ek olarak yardımcı tanı yöntemlerine ihtiyaç duymaktadırlar. RSD tanısını doğrulama hususunda son yıllarda üç fazlı kemik sintigrafisinin önemli bir yeri olduğu belirtilmekle birlikte, özellikle tedavi takibinde rol oynadığı bilinmektedir. Bu çalışmada, üç fazlı kemik sintigrafisinin RSD tanısı ve tedavi takibindeki önemini araştırmayı amaçladık. RSD gelişen bir hastada tedavinin temel esasları ağrının azaltılması, vasküler stazı ortadan kaldırmak, gelişebilecek kontraktürlere engel olmak ve geç dönemde oluşabilecek psikososyal problemleri ortadan kaldırmaktır. Bu esasların sağlanabilmesi için tedavide multidisipliner bir yaklaşım gerektiği belirtilmektedir. Ancak önemli bir özellik, fiziksel tıp ve rehabilitasyon uygulamaları dışında hiçbir tedavi yönteminin özgül ve değişmez olmadığıdır. Bilinen diğer tedavi yöntemleri sadece fiziksel tıp ve rehabilitasyon uygulamalarına eşlik ettiğinde tedavi için anlamlı olmaktadır (32). Fizik tedavi ve rehabilitasyon ile birlikte uygulanan tedavi şekillerinin etkinliğini belirlemede klinik bulgular yanında üç fazlı kemik sintigrafisi kullanılmaktadır. Çalışma grubunda, 5 i tendon kesili, 1 i hemiplejili, 5 i radius alt uç kırıklı, 1 radius açık kırıklı, 2 metakarp+falanks kırıklı, 1 falanks kopması, 2 si metakarp+falanks kırıklı olgular bulunmaktadır. Bu olgular, ilk tedavileri (alçı, operasyon vb) uygulanarak yara iyileşmeleri tamamlandıktan sonra Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Fizik Tedavi Kliniği ne Eylül 2006-Mayıs 2007 tarihleri arasında müracaat eden ve klinik olarak evre I RSD tanısı almış hastalardır. Çalışma grubu yaş arasında 8 kadın 9 erkek olmak üzere toplam 17 erişkin hastadan oluştu. Bu olgular, klinik tanıyı destekleme açısından en önemli laboratuvar çalışma olan üç fazlı kemik sintigrafisi için kliniğimize yönlendirildi. RSD de yaş dağılımında farklılıklar görülebilir. Hastalığı başlatıcı etken herhangi bir yaş grubunda meydana gelebilir. Ancak yaşın RSD için hastalığa özgün bir 29

34 parametre olmadığı belirtilmektedir (45). Bu çalışmada, olguların yaşı arasında değişim göstermektedir. RSD tanısında, klinik değerlendirme en önemli kriterdir. Klinik tanıyı doğrulamada yardımcı görüntüleme teknikleri arasında duyarlılık ve özgüllüğü en fazla olan hiç kuşkusuz üç fazlı kemik sintigrafisidir. Her ne kadar değişik tedavi protokolleri uygulanarak bazal ve tedavi sonrası sintigrafik değerlendirmeler yapılmış ve farklı sonuçlarla karşılaşıldığı belirtilmiş ise de hepsinde sintigrafinin en azından bazal tanıda önemli bir yeri olduğu vurgulanmaktadır (51,52). Bu çalışmadan elde edilen sintigrafi bulguları ise RSD tanısı açısından üç fazlı kemik sintigrafisinin etkinliğini desteklemektedir. Yardımcı tanı yöntemlerinin kullanıldığı bir çalışmada, ayakta RSD bulunan dört olgu MR ve üç fazlı kemik sintigrafisi ile değerlendirilmiştir. Her iki yöntemde de erken faz bulgularının klinik ile uygunluk gösterdiği, MR ile tespit edilen kemik iliği ödeminin hızlı bir gerileme gösterir iken sintigrafik bulguların daha yavaş normale döndüğü, erken evre RSD tanısında üç fazlı kemik sintigrafisinin MR dan daha duyarlı olduğu belirtilmiştir (37). Bizim çalışma grubumuzdaki olgularda MR incelemeleri bulunmadığı için herhangi bir kıyaslama ve yorum yapılamamıştır. RSD tanısında direkt radyografilerin özgüllüğü azdır, benekli osteoporoz da RSD için özgül değildir. Ayrıca radyografinin kuadriplejik ve hemiplejik hastalarda kullanmama atrofisi ve RSD ayırıcı tanısında yardımcı olmadığı ileri sürülmektedir (1,33). Bizim çalışma grubumuzdaki hastaların erken evrede (semptomların başlamasından itibaren geçen süre 3 aydan az) olması nedeniyle belirgin bir özellik, hatta nonspesifik bir bulgu olarak değerlendirilen benekli osteoporozun görülmediği dikkati çekmiştir. Bu veri üç fazlı kemik sintigrafisinin RSD tanısı açısından direkt grafiden daha üstün olduğunu desteklemektedir. Demengeat ve arkadaşları 1988 yılında, Holder ve Mackinnon 1984 yılında, Steinert ve Hahn 1996 yılında, Todorovic-Tirnanic ile arkadaşları 1995 yılında yaptıkları çalışmalarda RSD tanısında üç fazlı kemik sintigrafisinin sensitivitesinin % 30