KBH'da kalsiyum fosfor. Dr. H.İbrahim VARAN

Transkript

1 KBH'da kalsiyum fosfor Dr. H.İbrahim VARAN

2 Nefron kütlesi Fosfat Klirensi Fosfat Kalsiyum 1,25 (OH) 2 D PTH Clin J Am Soc Nephrol 2010

3 FOSFOR (+) OSTEOSİTLER OSTEOBLASTLAR KLOTHO FGF23 (+) (+) RENAL FOSFOR ATILIMI (+) FGF23 (+) + KLOTHO (-) PTH (+) (+) (-) (-) KALSİTRİOL PARATİROİDLER SERUM Pi Ersoy FF. A short story of Klotho and FGF23: A deuce of dark side or the savior? Int Urol Neph 2013 Sep Sep 21.

4 FGF 23 kemik hücrelerinin yaptığı fosfor atıcı,fosfatürik bir hormondur. Temel görevi böbreklerde sodyum bağımlı fosfat geri emilimini inhibe etmektir. Bunu NaPi-II taşıyıcı proteinlerinin ekspresyon düzeylerini düşürerek sağladığı gösterilmiştir. FOSFATÜRİ Proksimal tübüllerde meydana gelen 1α-hidroksilaz aktivitesi üzerine de inhibe edici bir etkisi vardır. KALSİTRİOL EKSİKLİĞİ PTH sentezini sitimüle etmektedir. lin J Am Soc Nephrol FGF 23

5 KBY DE FGF23 Artmış fosfat retansiyonuna bağlı olarak FGF23 seviyeleri yüksektir. Hiperfosfatemi, kemik osteositlerinden FGF23 sentezini stimule eder. FGF23 1 α- hidroksilaz enzimini baskılar ve kalsitriol oluşumu azalır. Diyalizat Ca 3.5-mEq/l,calcitriol ve kalsiyumlu fosfat bağlayıcı kullananlarda FGF 23 düzeyleri yüksek bulunmuş. Ana LE Candela Ne phron Clin Pract 2011

6 GFD Fosfat atılımında azalma FGF23 sekresyonunda artış Fosfat reabsorbsiyonunda azalma Aktif vit D düzeyinde azalma PTH sekresyonunda artış Barsaklardan Ca ve P reabsorbsiyonunda azalma Serum C a düzeyinde azalma

7 Klotho Yunan mitolojisinde yaşam süresinin kontrolü Zeus ve Themis in üç kızı tarafından kontrol edilir. Klotho (Clotho) yaşam ipini eğirir, Lachesis ipi ölçerek yaşam süresini tayin eder ve Athropos yaşam ipini keserek yaşamı sonlandırır.

8 Klotho geni bir çok dokuda bulunmaktadır: Osteositler, Osteoblastlar, Böbrekler, Paratiroid bezleri, Endotel hücreleri, Timus, Lenf bezleri, Ventro lateral talamik çekirdekler. Kiela PR, Ghishan FK. (2009) Recent advances in the renal skeletal gut axis that controls phosphate homeostasis. Laboratory Investigation.89:7 14

9 Klotho : Bazı önemli fizyolojik özellikleri: Bir anti-aging proteindir, Yaşlanmayla birlikte miktarı azalır. Mineral ve vitamin D metabolizmasında da rol oynamaktadır Diyetle fosfor alımının artması klotho gen ekpresyonunu arttırır. Klotho distal tubulide endositozu engelleyerek ve fosfor/kalsiyum kanallarını bloke ederek kalsiyum reabsorpsiyonunu arttırır, fosfor reabsorbsiyonunu bloke ederek fosfatüriye neden olur. Ureña Torres, D Prié, V Molina-Blétry et al: An antiaging protein involved in mineral and vitamin D metabolism. Friedlander Kidney International 2007; 71:

10 Klotho/Fibroblast growth factor 23 (FGF23) Klotho, aslında fibroblast growth factor 23 (FGF23) sinyal mekanizmasında bir kofaktör olarak rol oynamaktadır. FGF23 osteosit/osteoblast lardan salgılanan 32 kda ağırlığında bir peptid hormondur. FGF23 hiperfosfatemi ve vitamin D uygulamalarına cevap olarak sentezlenir. FGF23 bir fosfatonindir.

11 Klotho/FGF23 renal fosfat atılımını nasıl arttırır? NaPi-2a 1) Normal fizyolojide, distal tubulide bulunan sodyum/fosfat ko-transporterının yapısındaki NaPi- 2a proteini fosfat reabsorbsiyonunu sağlar. 2) Klotho, NaPi-2a proteinini deglikolizasyon yolu ile degrade eder. 3) NaPi-2a proteini brush border microvilluslarında hücre içine girerek inaktif hale gelir.fosfat geri emilemez. 4)Fosfatüri sağlanmış olur. Ming Chang Hu et all FASEB J September; 24(9): doi: /fj

12 BARSAKTAN FOSFOR EMİLİMİ Pi (+) OSTEOSİTLER OSTEOBLASTLAR KLOTHO FGF23 (+) (+) RENAL FOSFOR ATILIMI (+) FGF23 (+) + KLOTHO PTH (-) PARATİROİDLER CaSR (+) (-)(1α-HİDROKSİLAZ) (+) (-) (-) RENAL KALSİYUM EMİLİMİ KALSİTRİOL (-) (+) (+) (+) KLOTHO (+) SERUM Ca BARSAKTAN KALSİYUM EMİLİMİ SERUM Pi (+) KEMİK DÖNÜŞÜM HIZI (-) (+)

13 Nefron kütlesi ERKEN FGF23 Fosfat Klirensi GEÇ Fosfat 1,25 (OH) 2 D Kalsiyum PTH Clin J Am Soc Nephrol 2010

14 SERUM, İDRAR DÜZEYLERİ KBH EVRELERİ KBH sürecinde nefron başına düşen fosfat uzaklaştırma yükü gittikçe artar. Bu yükü karşılayabilmek için serum FGF23 düzeyleri gittikçe yükselir. Ancak yükselen FGF23 aktivitesi vitamin D sentezini bloke eder. Düşen kalsitriol aktivitesi ve hipokalsemi PTH sekresyonunu stimüle eder ve sekonder hiperparatiroidizm ortaya çıkar. John GB et all. Role of Klotho in Aging, Phosphate Metabolism, and CKD. Am J Kidney Dis July; 58(1):

15 PTH seviyeleri temelinde tedavi ne zaman başlatılmalıdır? (KDIGO) YÜKSEK PTH üst sınır x 10 üst sınır x 8 üst sınır x 6 üst sınır x 4 PTH YÜKSELMİŞ VEYA YÜKSELİYORSA Hedeflenen PTH aralığının dışında kalınmasının önlenmesi amacıyla normal üst sınırın 2-9 katı olan eğilimler tedaviyi tetiklemelidir. Önerilen tedavi: Kalsitriol veya D vitamini analogları ve/veya Kalsimimetikler üst sınır x 2 PTH NORMALİN ÜST SINIRININ 2 X ALTINA DÜŞERSE Aşağıdakilerin azaltılması veya kesilmesi önerilir: Kalsitriol veya D vitamini analogları veya Kalsimimetikler DÜŞÜK PTH PTH TAYİNİ İÇİN NORMAL ARALIĞIN ÜST SINIRI PTH TAYİNİ İÇİN NORMAL ARALIĞIN ALT SINIRI KDIGO CKD-MBD Work Group. Kidney Int. 2009;76(suppl 113):S1-S130

16 Düşük klotho düzeyinin kardiyovasküler sonuçları: KBH Enflamasyon Klotho FGF23 direnci = FGF23 Endotel disfonksiyonu Fosfatüri Serum fosforu Damar DKH osteo/kondral transformasyonu Vasküler kalsifikasyon KVS hastalığı Moe S M Circulation 2012;125:

17 Damar düz kas hücresi ÜREMİ HİPERFOSFATEMİ Osteoblast benzeri hücre Tip-I kollajen, matrix proteinleri Kalsifikasyon inhibitörleri: Fetuin-A, matrix GLA protein, osteoprotogerin in eksikliği CaXP>55 DAMAR VE DOKU KALSİFİ KASYO Hücre programının değişmesi_osteojenik genlerin aktivasyonu Cbfa-1 NU Runx2 SM22 DAMAR VE DOKU KALSİFİKASYONU

18 BARSAKTAN FOSFOR EMİLİMİ Pi KBH-MKB DA KARDİYOVASKÜLER SİSTEM: = Olası ilişki noktaları (+) OSTEOSİTLER OSTEOBLASTLAR KLOTHO FGF23 (+) (+) RENAL FOSFOR ATILIMI SERUM Pi (+) FGF23 (+) + KLOTHO (-) PTH PARATİROİDLER (+) (-)(1α-hidroksilaz) (+) (+) (-) (-) RENAL KALSİYUM ATILIMI KEMİK DÖNÜŞÜM HIZI KALSİTRİOL (-) (+) (+) (+) (+) KLOTHO (+) SERUM Ca BARSAKTAN KALSİYUM EMİLİMİ

19

20 Basit bir lateral göğüs/abdominal röntgen aortik kalsifikasyonun şiddetini gösterebilir: Kalsifikasyon yok Orta şiddette kalsifikasyon Şiddetli kalsifikasyon Noordzij, M et al. Nephrol Dial Transplant 2010; Advance access online September 29

21 Kılavuzlar yeni diyaliz hastalarının vasküler kalsifikasyon açısından taranmasını desteklemektedir ERBP yeni diyaliz hastalarının lateral abdominal röntgen (veya kalsifiye kapaklar için ekokardiyografi) kullanılarak taranmalarına dair gerekçe bulunduğu kanaatindedir 1 Basit bir röntgen hastaların üçte birini 'düşük riskli' olarak tanımlayabilir Lomber bölgeye ait lateral abdominal röntgen 3 1. Goldsmith DJA et al. Nephrol Dial Transplant 2010;25: Block et al. Sem inar in Dial 2010;23: Bellasi A et al. Kidney Int. 2006;70:1632-8

22 23 Şubat 2014 ANTALYA Hemodiyaliz hastalarında CaXP ile mortalitenin ilişkisi

23 Mortalite Mineral metabolizma bozukluğu parametreleri ve mortalite: Fosfor en önemli mortalite nedenidir. Düşük Anemi Yüksek Yüksek Yüksek Tüm URR fosfor Ca PTH mineral bozuklukları

24 PTH/Ca/P için K/DOQI Önerileri Plasma PTH Serum Ca Serum P CaXP Evre pg/ml mg/dl mg/dl <55 mg2/dl2 Evre pg/ml mg/dl mg/dl <55 mg2/dl2 Evre pg/ml mg/dl mg/dl <55 mg2/dl2

25 Fosfor kontrolünü etkileyen faktörler: Diyet, Diyaliz yeterliliği, Fosfor bağlayıcılar, Hasta uyumu

26 Ketteler M, Clin Kidney J; : 1 9

27 Fosfor en çok proteinlerde bulunur Organik fosfor hidrolize edildikten sonra inorganik fosfat olarak barsaktan emilmektedir Pek çok sebze ve meyve az miktarda fosfor içermektedir Organik fosfat bitkisel kaynaklı besinler içinde en fazla kurubaklagillerde fitat olarak bulunmaktadır İnsan vücudunda fitaz enzimi bulunmadığı için bitkisel kaynaklı fosforun emilimi düşüktür

28 Fosfor emilimi Fosfor atılımı Emilim hem aktif hem de pasif olmaktadır Organik yiyeceklerde ki fosfor emilimi %40-60 Fosforlu yiyecek katkı maddelerinde ki inorganik fosfor %90 oranında emilmektedir Fosfor %90 ı glomerülden filtre edilmekte ve çoğunluğu tübülden reabsorbe Böbrekler regülasyonda ana rolü oynamaktadır

29 Kronik Böbrek Hastalığı(KBH): Kardiyovasküler (KVS) Risk ve Vasküler Kalsifikasyon KBH ABD de yaklaşık 20 milyon insanı (NKF, 2006), Türkiye de yaklaşık 7 milyon insanı etkilemektedir (CREDİT). Diyaliz hastalarında KVS mortalite>%50 (Albaaj 2003, p 581) Otopside KV kalsifikasyon >%60 (Albaaj 2003, p 581) Yüksek serum PO4 ve CaxPO4 oranı KV ölümü arttırmaktadır (Ganesh 2001, p ) KV ölüm KBY Evre 3 te bile başlamaktadır (Go 2004, p 1300)

30 Fosfor emilimi kaynağa göre değişiklik gösterir Organik fosfor Inorganik fosfor %40-60 emilim, fitatların emilimi az Süt ve süt ürünleri Et, kümes ürünleri, balık Soya, mantar Fındık ve tohumlar Kurutulmuş gıdalar, bezelye Tahıllar %90 emilim Yiyecek katkı ve destek maddeleri Kola içecekler.

31 Fosfordan zengin gıdalar (mg/100 g)

32 Fosfor/Protein Oranı: Yiyeceklerde Fosfor miktarını değerlendirmenin yeni yolu Fosfor (mg)/protein (gr) Yüksek orana sahip yiyeceklerden kaçınmak gereklidir

33 Besinlerin fosfor/protein oranları Yumurta beyazı1.4 Kuzu eti6.3 Tavuk budu6.5 Sığır eti7.0 Tavuk göğsü7.5 Morinabalığı9.3 Cheeseburger10.5 Salam10.7 Salmon13.4 Fasulye14.4

34 Fosfat içeren katkı maddeleri Disodyum fosfat Dikalsiyum fosfat Monosodyum fosfat Fosforik asid Sodyum heksametafosfat Sodyum tripolifosfat Tetrasodyum pirofosfat Trisodyum fosfat

35 Protein alımını kısarak fosforu düşürmek sağkalımı uzatır mı? * Cevap: Hayır, ancak protein alımını arttırıp aynı zamanda fosforu düşürebilirseniz sağkalımı arttırabilirsiniz! *npna :Protein yıkımından ortaya çıkan azot miktarı=protein tüketimi Shinaberger CS, Am J Cli Nut 2008

36 DİYALİZ HASTALARINDA FOSFAT DENGESİ Diyet 1000 mg/g 7000 mg/hafta Intestinal emilim (50-70%) 600 mg/g 4200 mg/hafta Uzaklaştırma (HD) 800 mg/seans 2400 mg/ hafta Uzaklaştırma (PD) mg/g 2400 mg/ hafta Fark mg/ hafta Fosfor bağlayıcılarla haftada 2100 mg fosfor alımı engellenebilir. Ketteler M, Gross ML, Ritz E. Kidney Int 2005;67:s120-7

37 Hemodiyaliz o ve fsf or atılımı Bir hemodiyaliz seansı boyunca serum fosfor düzeyleri Diyaliz Seansı esnasında Serum of sf at Düzeyleri

38 Hemodiyafiltrasyon (HDF) ve fosfat klirensi Online HDF ile orta molekül ağırlıklı üremik - toksinlerin ve fosfatın atılımı klasik hemodiyalize göre daha fazla olmaktadır. Postdilüsyon HDF nin predilüsyon HDF e göre daha etkili olduğu gösterilmiştir.

39 Fosfor bağlayıcılar sağkalımı arttırıyor mu? EVET!

40 Kalsiyum Karbonat 1. 1 mg ı 0.57 mg fosfor bağlar (%31). 2. Antiasit kullananlarda etkinliği azalır, 3. İçerdiği kalsiyumun %21 i absorbe olur. 4. Yemekten 2 saat sonra alındığında etkinliği artar. 5. Metabolik asidoz tedavisine katkıda bulunur. 6. Relatif fosfor bağlama kapasitesi Aspirin, digoksin, INAH, tetrasiklin, demir emilimini bozar. 8. Kaşıntı. 9. Peritonit. 10. Kramplar.

41 Kalsiyum asetat 1. ph 6-8 arasında daha etkili, 2. Metalik tat, gastroentestinal toleransı düşük. 3. Relatif fosfor bağlama kapasitesi Aspirin, digoksin, INAH, tetrasiklin, demir emilimini bozar. 5. Kaşıntı. 6. Peritonit.

42 Kalsiyum ketoglutarat 1. Glutamik asidin kalsiyum tuzudur. 2. Aynı zamanda esansiyel amino asit preparatı, 3. Beslenme ve serum fosforuna etkili. 4. Fosfor bağlayıcı özelliği zayıf. 5. Aspirin, digoksin, INAH, tetrasiklin, demir emilimini bozar.

43 Kalsiyum içeren fosfor bağlayıcılarla birlikte: Hedef kalsiyum mg/dl. Düşük kalsiyumlu diyalizat, Vit D dozu düşebilir, veya kesilmek zorunda kalınabilir.

44 Alüminyum hidroksit 1-Etkin, 2-Nörotoksik, 3- Mecburi durumlarda kısa süreli kullanım dışında tercih edilmesi için neden yok. 4-Relatif fosfor bağlama kapasitesi 1.5

45 Lantanum karbonat 1-Atımı barsak ve safra yolu ile, 2-Metabolik asidoz tedavisinde etkin, 3-Pahalı, yıllık USD, 4-Uzun dönem toksisitesi, doku birikimi konusunda bilgi yetersiz, 5-Bulantı, kusma, ishal, myalji, periferik ödem. 6- Yurdumuzda mevcut değil. 7-Relatif fosfor bağlama kapasitesi 2. 8-Peritonit.

46 Demir tuzları 1. 3 değerlikli demir tuzları fosforu bağlar. 2. ph 2-3 te etkili gr demir mg fosfor bağlar. 4. Gastroentestinal entolerans, 5. Etkin olabilmeleri için çok miktarda demir vermek gerekir.

47 Magnezyum karbonat 1. Hipermagnezemi riski, 2. İshal, gastrointestinal entolerans. 3. Relatif fosfor bağlama kapasitesi Aritmi. 5. Hiperkalemi.

48 Nikotinik asit türevleri:niceritrol. 1. İnce barsaktan P transportunu engeller. 2. Üriner P atımını arttırır. 3. Lipid düşürücü etkisi var. 4. Trombositopeni, anemi. 5. Yeterli çalışma yok. Takakashi et al. KI

49 Sevelamer 1. Katyonik bir polimer, 2. Gastroentestinal emilimi yok, 3. İyon değişimi yolu ile barsakta fosfora bağlanıyor, 4. Düşük ph da daha etkin. 5. Relatif fosfor bağlama kapasitesi 0.75.

50 Treat-to-Goal çalışması (Sevelamer kalsifikasyonu engelliyor mu?) HD hastası, 2-Sevelamer kalsiyumlu fosfor bağlayıcılarla karşılaştırılıyor, 3-52 hafta takip. 4-Koroner ve aortik kalsifikasyonda belirgin sevelamer avantajı. Chertow KI 2002

51 KDOQI: Sevelamer kesin endikasyonları 1. Ca > 10.2 mg/dl, 2. CaXP > 55 mg 2 dl 2 3. PTH < 150 pg/ml, 4. Günde 1.5 gr üstü elementel kalsiyum kullanımı. Bunun dışında kalsiyumlu fosfor bağlayıcılarla kombine olarak kullanılabilir. Metabolik alkaloz olan hastalarda tedaviye eklenebilir.

52 Mean Ca absorption (%) Hemodiyaliz hastalarında paricalcitol kullanımı durumunda aynı PTH süpresyonunu sağlayacak dozlarda kalsiyum absorbsiyonu kalsitriole göre % 17 daha azdır * Paricalcitol Calcitriol * p=0.022 for paricalcitol vs calcitriol Calcitriol 2 μg, paricalcitol 6 μg Lund R, et al. Nephrol Dial Transplant 2006;21(Suppl 4):219A

53 Sinakalset SHPT'li diyaliz hastalarında iskelet dışı kalsifikasyonları azaltmaktadır Başlangıç 12 ay 24 ay Başlangıç 24 ay Aladrén Regidor, M. et al Clinical Nephrology 2009;71:

54 Standardize edilmiş insidans oranı Evre 5 KBH hastalarında kalça kırığı oranlarının aynı yaş normal popülasyondaki oranlarla karşılaştırılması ERKEK KADIN 326,464 hasta, 6542 kalça kırığı YAŞ Alem et al, KI Jul;58(1):396-9

55 Vertebral kompresyon kırıklarında radyolojik görünüm

56 Osteoporoz için risk faktörleri: (Diyaliz hastaları) 1- Sekonder hiperparatiroidi, 2- Adinamik kemik ve osteomalazi, 3- Steroid kullanım öyküsü, 4- Kronik asidoz, 5- Heparin kullanımı!

57 DİYALİZ HASTALARINDA: Osteoporoz tedavisi için ne yapmalı? Diyaliz hastalarında osteoporozun yani kemik yapım hızındaki dengesizliğin önlenmesi için alınması gereken en önemli önlem PTH düzeylerini önerilen pg/ml aralığında tutmaktır. Bunun sağlanması ise serum fosfor düzeylerinin istenen <5.5 mg/dl düzeyinde tutmakla mümkündür. Fosfor düzeylerini tutturmak için yeterli diyaliz, fosfordan kısıtlı diyet ve fosfor bağlayıcıların uygun şekilde kullanımı gerekmektedir.

58 OSTEOPOROZ TEDAVİ AJANLARININ KBH HASTALARINDA KULLANIM SINIRLARI* İlaç/etki mekanizması CrCl (ml/dk) göre doz Risk Alendronate > 35 Adinamik kemik hastalığı, çene nekrozu Risedronate > 30 Adinamik kemik hastalığı, çene nekrozu Zoledronic acid > 35 Adinamik kemik hastalığı, çene nekrozu Ibandronate Raloxifene (SERM-Selektif östrojen reseptör düzenleyici) > 50 CrCl 50 ml/dk altında ise doz azaltımı öneriliyor Doz azaltımı gerekmiyor Adinamik kemik hastalığı, çene nekrozu Tromboembolizm Strontium ranelate (Osteoblastik aktiviteyi arttırır, osteoklastik aktiviteyi azaltır. > 30 Myokard enfartüsü! Sadece çok ciddi olgularda kullanılır. Denosumab (RANKL** antikoru) > 30 CrCL 30 ml/dk altında ise hipokalsemi riskine dikkat, yeterli bilgi yok. Tromboembolizm Teriparatide (sentetik PTH) Kreatinin <2 mg/dl Güvenilir olabilir, nefrolitiazise dikkat. Calcitonin (Somon balığından elde edilen kalsitonin) KBH da hafif doz azaltımı dışında öneri yok, etkinliği ile ilgili bilgi yetersiz. İlk basamak tedavi değil, allerji, burunda ülser. *Yapımcı şirketlerin önerileri **RANKL reseptör aktivator nükleer kappa B (RANK) molekülünü uyarma görevini üstlenen ve osteoklastlarda bulunan RANK ligand ı(rankl). Osteoklastik aktiviteyi uyarır.

59 Ne yapmalı? Suda bekletmek sebze ve kurubaklagiller için fosfor miktarında %51 azalma, et için %38 azalma, peynir için %19 azalma olmaktadır Kaynatmak

60 İnorganik fosfor küçük molekül ağırlıklı üremik toksin gibi davranmakta ve dağılım hacmi total vücut suyu dağılım hacmine eşittir. Hidrofilik doğasından ötürü fosfatın molekül ağırlığı anlamlı olarak artmaktadır. Fosfat molekülü üre ile kıyaslandığı zaman hücre membranından kolaylıkla geçememektedir. HD ve PD de fosfat atılım karakteri bu nedenle küçük molekül ağırlıklı üremik toksin atılımından ziyade orta molekül ağırlıklı üremik toksin atılımına benzemektedir.

61 Fiziksel aktivite Diyaliz öncesinde veya diyaliz sırasında fiziksel aktivite %6-9 oranında Pi uzaklaştırılmasını arttırabilir ve kas perfüzyonunu kolaylaştırır.

62 HD ve HDF hastalarında serum PO4 düzeyleri Davenport A et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2010;25:

63 Diyaliz sayısının 3-6/hafta olması yaşam kalitesini arttırmakta ve daha iyi fosfor kontrolü sağlamaktadır Haftalık diyaliz saatinin 12 saatten 15 saate çıkarılması posfat atılımında %13 artış sağlamaktadır.

64 Periton Diyalizi (PD) Hiperfosfatemi PD hastalarında da sık görülür ve KVS mortalite ile ilişkilidir. Fosfat anyonları, kapiller duvar ve interstisyel matriksde olduğu gibi negatif elektrik yüklüdür. Bu nedenle fosfat üreye göre daha zor periton membranından difüze olur. Sonuç olarak, akış direnci artar. Periton membranından fosfat transferi ozmotik, kimyasal ve elektriksel farklılığa göre olmaktadır. Ayrıca transmembran fosfat taşıyıcıları da transferi etkilemektedir. Bu nedenle karışık bir işlemdir. PD hastalarında periton Pi klerensi kreatinin ve üre klerensine göre daha düşüktür.

65 Peritoneal Diyalizinde Fosfat Dengesi: Ultrafiltrasyonun rolü Granja CA et al Contrib Nephrol 2009; 163:

66 Periton Membranının Transport Özelliklerine göre Fosfat Klerensi Sedlacek M et al Am J Kidney Diseases 2000; 36:

67 Periton membranının transfer özelliklerine göre fosfat klerensi Badve SV et al Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3:

68 Periton membranının transfer özelliklerine göre fosfat klerensi Badve SV Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3:

69 Sonuç olarak PD de toplam PO4 klerensi= RRF+Peritoneal klerens PD de PO4 klerensi limitli NIPD nin fosfat klerensi CAPD e göre daha düşük çünkü PO4 klerensinde zaman önemli Yüksek akımlı CCPD periton PO4 klerensinde marjinal artış yapmakta K/DOQI klavuzlarına göre KT/V 1.7 e düştüğü zaman PD de PO4 klerensi daha da zorlaşmakta Hiperfosfatemiyi önlemek için hastaların fosfat bağlayıcı tedavi almaları gereklidir.

70

71 Çalışmanın özellikleri Cross sectional, 24 merkez, 3 ülke (Kanada, Yunanistan ve Türkiye), 530 hasta (235 kadın, 295 erkek) Mean serum fosfor düzeyi mg/100 ml, serum kalsiyum düzeyi 9.47±1.07 mg/100 ml, ipth pg/ml, CaXPo=43.9, 25(OH)D ng/ml, Hastaların %14 ü hipofosfatemik, serum P < 3.5 mg/ml, büyük çoğunluğu (307 hasta, 58%) serum fosfat= mg/ml. Serum P 5.5 mg/ml 28% (149 hasta). Sonuçlarımıza göre, periton diyalizi hastalarının büyük çoğunluğunda diyet ve oral fosfor bağlayıcıların kullanımı ile yeterli fosfor kontrolü sağlanabilmektedir.

72 Türkiye de HD ve PD hastalarında serum fosfor düzeyleri PD %23.9 HD %29.6 TND 2013

73 Serum Fosfor Kategorileri DOPPS 5 (2012/2013) TÜR %23 Başlangıç kesit çalışmasında 120 günden daha uzun süreden beri yer alan hastalar

74 Sonuçlar KBH MKB tedavisinde başarı tüm öğelerin dengeli bir şekilde göz önünde tutulması ve tüm tedavi ajanlarının dengeli bir şekilde ve uygun bir zamanlama ile kullanılması ile mümkündür.