Sinüs ritmi Sinüs Aritmisi. Fizyolojik(respiratuar) veya patolojik(yaşlılarda, myokard ve sinoatrial düğüm iskemisi) olabilir

Transkript

1 Uzm. Dr. Haldun Akoğlu Sinüs ritmi Sinüs Aritmisi Fizyolojik(respiratuar) veya patolojik(yaşlılarda, myokard ve sinoatrial düğüm iskemisi) olabilir EKG de RR aralıkları değişir ancak P dalgasının şekli ve PR aralığı değişmez. 1

2 Sinüs Bradikardisi Hız<60,P dalgası morfolojisi sabit, atletlerde ve sağlıklı yaşlılarda uyku sırasında fizyolojik olabilir. Patolojik nedenler: -Miksödem -KİBAS -KAH -Safra retansiyonu -İlaçlar(digital, betabloker, Ca Kanal blokeri,kinidin) 2

3 Sinüs Duraklaması Beklenen zamanda SA noddan uyarı çıkmaz,duraklama süresi PP aralıklarının katları olarak ölçülmez, sinoatrial blokda da beklenen yerde p dalgası görülmez ancak sinoatrial blokda duraklama süresi normal PP aralıklarının katlarına eşittir. Sinüs duraklaması; post,inf akut MI da, digital ve antiaritmik ilaç fazlalıklarında görülebilir. Sinüs Taşikardisi Hız>100/dk,P dalgası morfolojisi sabit Nedenleri: -Stres, ateş, anemi -Kalp Yet, şok -Myokardit -Çy, kahve, alkol, sigara -İlaçlar(nirtitler, vagolitik ve sempatomimetikler) 3

4 Atrial taşikardi Arest Ritimler Ventriküler fibrilasyon Nabızsız Ventriküler Taşikardi Asistoli Nabızsız Elektriksel Aktivite 4

5 Ventrüküler Taşikardi: Üç veya daha fazla ard arda gelen geniş QRS li ritmdir. Hız /dk Mekanizma genelde re-entry. En sık nedenleri akut MI, KAH, kmp. 5

6 6

7 VT lerin sınıflandırılması Monomorfik VT Eş biçimli QRS ler Polimorfik VT Değişik biçimli QRS ler Torsades De Pointes Torsade de Pointes: EKG de QRS ekseni etrafında dalgalanma görülür. Komplet AV blok, Hipokalemi, Hipomagnezemi, Uzun QT sendromu QT yi uzatan nedenler: TCA, hipokalemi, amiadaron, kinidin, prokainamid. 7

8 Ventriküler Fibrilasyon: EKG de P dalgası,qrs kompleksi ve T dalgası görülmez, hızlı düzensiz dalgalar vardır. 8

9 Asistoli Saniyeler-dakikalar boyunca kardiyak elektiriksel aktivitenin görülmemesi haline verilen addır. Aşırı derecede yavaş (sadece 1 atımın gözlenmesi) de asistoli kavramına girer Tanımlanabilir bir hızdaki ardışık atımlarla giden ağır bradikardiden ayırt edilmelidir. Diğer leadlerde de aynı görüntünün olduğuna bakılmalıdır. Bazen QRS kompleksinin ayırt edilemediği hafif atımlar bakılan leadde gözlenemeyebilir. Nabız olmaması önemli ayırt edicidir. 9

10 10

11 Uzm. Dr. Haldun Akoğlu 11

12 12

13 13

14 Nabızsız Arest Algoritması İlaç vermeden önce yapılması gereken optimal KPR turlarının ve difibrilasyonların sayısı belirli değildir. Expert opinion VF/VT 1-2 şok/cpr sonrası devam ediyorsa vazopressör verin. KPR-RİTİM KONTROLÜ-KPR-ŞOK Nabızsız Arest Algoritması İlaçlar ritim kontrolünden önce hazırlanmalı Ritim kontrolünden hemen sonra verilmeli Böylece ardından gelecek KPR-şok-KPR süresince vucutta dolaşacak daha fazla zamanı olacaktır Eğer VF/VT 2-3 şok-kpr ve vazopressör sonrasında hala devam ediyorsa antiaritmik verilmesi denenmeli (amiodarone) Eğer amiodarone yoksa lidokain verilmeli Asistoli ve NEA Algoritması NEA, aşağıdaki birbirinden farklı nabızsız ritimleri tanımlar psödo-elektromekanik disosiyasyon (Psödo-EMD) İdiyoventriküler ritim Ventriküler kaçış ritimleri Defibrilasyon sonrası idiyoventriküler ritimleri Bradiasistolik ritimler 14

15 Asistoli ve NEA Algoritması Kardiyak USG ve kateterlerle yapılan araştırmalar elektirksel aktivite gösteren nabızsız hastalarda mekanik kontraksiyonların olduğunu ancak bu kontraksiyonların palpasyon ya da non-invazif BP ölçümleriyle tesbit edilemeyecek kadar düşük sistolik basınçlar yaratabildiğini ortaya koymuştur. NEA sıklıkla geri dönüştürülebilir bir durum olup altta yatan sebep bulunup düzeltilirse tedavi edilebilir. Asistoli ve NEA Algoritması Asistoli olmuş kardiyak arrestin sürvi oranları acıklı dır. Resüsite edilirken genellikle kısa süreli organize bir ritm gelişse de spontan dolaşım nadiren geri gelir. NEA da olduğu gibi resüsite edebilme umudu geri dönüştürülebilir bir sebebin bulunabilmesine bağlıdır. Her iki ritmin sebep ve yönetimi arasındaki benzerlikten ötürü kılavuzda ikisi birleştirilmiştir. Asistoli ve NEA Algoritması Asistoli ya da NEA hastaları defibrilasyondan yarar görmezler Resüsitasyonun başarısı Yüksek-kalitede KPR uygulamak Çok az ara vermek Geri dönüştürülebilir sebepleri ortaya çıkartmaktan geçer 15

16 Asistoli ve NEA Algoritması Resüsitatörler ileri havayolu takmalıdırlar Vazopressin, epinefrinin ilk ya da 2. dozu yerine verilebilir Asistoli ve yavaş NEA hastalarında atropin verilebilir Resüsitasyon ne zaman durdurulmalı? Resüsitasyonu bitirme kararı herhangi bir süre ile sınırlandırılamaz Klinik hükümleme ve insan varlığına saygı karar verme aşamasında mutlaka yer almalıdır. 112 her arrest hastasını acil servise götürmek zorunda değildir, KPR ye devam ederken transport ancak sahada uygulanamayacak girişimler gerekiyorsa uygundur (kardiyopulmoner by-pass, hipotermi hastalarında ekstrakorporeal dolaşım gibi) (Class IIb) Resüsitasyon ne zaman durdurulmalı? Özel durumlar yoksa (ör, hipotermi), künt travma ya da travma harici hastane dışı arrest vakalarının acil serviste ya da sahada ACLS bakımları arasında bir fark yoktur. Açıklıkla ifade edilebilir ki; eğer sahada ACLS kuralları dahilinde hasta resüsite edilemiyorsa, hastanede de edilemez. Toplum kuralları, yönetsel kaygılar, sağlık sigortası ile ilgili problemler hatta mali yükümlülüklerden kaçınma gibi sebepler yüzünden tüm kardiyak arrest hastaları acile götürülmekte. Ancak, transport sebebi seçici olmazsa, uygunsuz ve etik-dışı olacağı aşikardır. 16

17 İlaçlar Vazopressörler: Adrenalin α-adrenerjik reseptör uyarıcı etkileri (vazokonstrüksiyon) ß-adrenerjik reseptör uyarıcı etkileri Tartışmalı Miyokard yükünü arttırabilir Subendokardiyal perfüzyonu bozabilir İnsanlarda sürviyi uzattığı konusunda belirsizlik mevcut >9000 arrest hastasını içeren 8 randomize klinik çalışmada yüksek-doz epinefrinin standart dozlarla karşılaştırıldığında sürvi, nörolojik defisit ve hastaneden taburculuk oranlarını düzelttiği gösterilememiş. Her 3-5 dk da bir 1 mg Ep IV/IO uygulamak uygun (Class IIb) Daha yüksek dozlar ß-blokör veya Ca-kanal blokör zehirlenmesinde kullanılabilir. İlaçlar Vazopressörler: Vazopressin Non-adrenerjik periferik vazokonstrüktör Koroner ve renal vazokonstrüksiyon da yapar Hiçbir çalışma (1 i dışında) vazopressinin epinefrine üstün olduğunu göstermemiş. Ancak çalışmaların birinde asistoli alt grubunda belirgin fark saptanmış. Vazopressin etkileri epinefrinden pek de farklı olmadığından, tek doz vazopressin 40 U IV/IO ilk ya da 2. doz epinefrin yerine kullanılabilir (Class Indet) Vazopressörler Ne vazopressin ne de epinefrin, hangi sırada ve ne şekilde uygulanırsa uygulansın yapılan çalışmalarda birbirlerine üstünlükleri gösterilememiş. Sadece asistoli durumunda ve 1 çalışmada vazopressinin epinefrine sürvi açısından üstün olduğu ancak nörolojik sürviyi değiştirmediği gösterilmiş. Bulgular ışığında kurtarıcılar asistoli durumunda vazopressin kullanmayı seçebilirler, ancak NEA durumunda lehte ya da aleyhte yeterli kanıt yoktur. 17

18 Atropin Atropin sülfat kalp-hızı, sistemik damar direnci ve kan basıncındaki kolinerjik yolak ile tetiklenen düşüşleri engeller. Hiçbir prospektif kontrollü çalışması yok Tüm çalışmalar retrospektif (LOE 4) Assitoli aşırı vagal tonus ile tetiklenebilir ya da kötüleşebilir ve fizyolojik açıdan vagolitik bir ajan kullanımı mantıklı görünmekte. Ucuz, kolayca uygulanabilir, çok az yan etkisi var 1 mg IV her 3-5 dakikada bir tekrarlanarak (toplam 3 doz ya da 3 mg a kadar) asistolide kullanılabilir (Class Indet) Antiaritmikler Hiçbir antiaritmik ilacın kardiyak arrestte rutin kullanımı hastaneden taburculuk oranlarını yükseltmemiş. Ancak amiodarone hastaneye yatana kadar geçen kısadönem surviyi plasebo ve lidokainle karşılaştırıldığında arttırmakta. VF/Nabızsız VT Amiodaron IV amiodarone Na, K ve Ca kanallarını etkiler, ayrıca α ve ß blokör özelliği de mevcuttur. Amiodaron un formulasyonunun içerisinde çözücü olarak bulunan polisorbat 80 ve benzil alkol hipotansiyon sebebidir. Yeni sıvı amiodaron formulasyonlarında bu çözücüler olmadığından hipotansif etkisi de sınırlıdır, çalışmalarda lidokainden farkı olmadığı gösterilmiştir. KPR, şok ve vazopressörlere yanıtsız VF/nabızsız VT de 300 mg IV/IO amiodaron, ardından 150 mg IV/IO ek doz da verilecek şekilde uygulanmalıdır (Class IIb) 18

19 VF/Nabızsız VT Lidokain Lidokain prehospital çalışmalardan birinde kısa dönem sürviyi uzatmışsa da amiodaron ve lidokaini karşılaştıran 3 randomize çalışma, lidokain kullanımıyla spontan dolaşımın geri dönüş oranının daha az olduğunu ve asistoli ihtimalinin arttığını göstermiştir. Yine hastane dışı yapılan çalışmalar lidokainin defibrilasyon sonrası amiodorona nazaran daha fazla asistoliye yol açtığını göstermiştir. VF/Nabızsız VT Lidokain Sonuç olarak; Lidokain, uzun zamandır kullanılagelmesi ve yaygın bilinilirliğinin yanısıra, aniden ortaya çıkan yan etki profilinin düşük olması dolayısıyla diğer antiaritmiklere alternatiftir. Arrestte kanıtlanmış hiçbir kısa-dönem ya da uzun-dönem efikasisi yoktur. Amiodarona alternatif olarak değerlendirilmelidir (Class Indet) İlk dozu mg/kg IV dir. VF/VT persiste ederse 0,5-0,75 mg/kg IV ek puşeler dk aralıklarla toplamda 3 mg/kg ı geçmeyecek şekilde uygulanabilir. VF/Nabızsız VT Magnezyum 2 gözlemsel çalışma IV Mg un torsades de pointes i efektif olarak sonlandırabildiğini göstermiştir. (uzun QT aralıklı irregüler/polimorfik VT) Mg normal QT aralıklı irregüler/ polimorfik VT hastalarında etkisizdir. VF/nabızsız VT kardiyak arresti torsades de pointes ile beraber olduğunda kurtarıcılar 1-2 g Mg u 10 ml %5 Dekstroz içerisinde 5-20 dk sürede IV/IO puşe edebilirler. (Class IIa) Eğer aynı ritim nabızlı hastada tesbit edilirse aynı doz ml %5 Dekstroz içerisine konulup yükleme şeklinde 5-60 dk da IV olarak uygulanır. 19

20 Fibrinoliz Kardiyak arrestte fibrinolizin rutin kullanımını desteklemek ya da karşı durmak için yeterli çalışma yoktur. Vaka bazında değerlendirme yaparak PTE şüphesinde kullanılabilir (Class IIa) KPR ye devam edilmesi fibrinoliz için kontraendikasyon değildir. Önerilmeyen Girişimler (Kanıtlar yararlı olmadığını göstermekte) Arrestte pace takılması (asistoli) VF/nabızsız VT de prokainamid kullanımı Norepinefrin VF/nabızsız VT de göğüse yumruk atılması (prekordiyal vuru) BLS için önerilmemekte ACLS için yeterli kanıt yok Rutin Magnezyum kullanımı Rutin IV sıvı verilmesi (normovolemik kardiyak arrest) Ancak hipovolemi şüphesi varsa verilmeli Uzm.Dr.Haldun Akoğlu 20

21 ABC değil CAB Temel yaşam desteğinde (BLS) Yenidoğan dışındaki tüm çocuklar ve erişkinlerde ABC yerine CAB sıralaması yapılacaktır Kardiyak arestlerin çoğu erişkinlerde oluşur ve en yüksek sağkalım erken KPR/defibrilasyon uygulananlarda görülür AB sırasında kaybedilen zaman kazanılmış olacaktır Yanında başkası varken kardiyak arest gelişen hastaların sadece %50 sine KPR uygulanmakta. Sebebi de AB evrelerinin zor ve ürkütücü gelmesi. En azından müdahale yapmak istemeyenlerin müdahaleye başlamaya sevk edebilir Sağlık çalışanları muhtemel sebebe yönelik sıralama uygulaması yapmalıdırlar BLS Bak, dinle, hisset algoritmadan çıkarıldı Solunum ya da normal solunum olmaması yeterli ABC yerine CAB 30 bası sonra 2 solunum KPR kalitesini sürekli denetle Gereksiz duraklamaları tamamen engelle Nabız kontrolünün doktorlar yönünde de değeri düşürüldü 10 sn den fazla kontrol edilmemeli, yoksa CAB Elektriksel Tedaviler Defibrilasyondan önce daha uzun süre KPR yapmak defibrilasyon başarısını kesin olarak arttırıyor >4-5 dk dır arest olan hastalarda 1,5-3 dk KPR yapılırsa sağkalım artıyor 1 den fazla kurtarıcı varsa defibrilatör hazırlanırken mutlaka KPR verilmeli 3 şok tan tamamen uzaklaşıldı, 1 şok yeterli 21

22 Havayolu ETT yerini doğrulamak için kantitatif kapnograf kullanımı en güvenilir yöntemdir. LMA ve Combitüp halen çok güvenilir ve kullanılabilir Sellick manevrasının rutin kullanımı artık önerilmiyor, seçilen vakalarda Semptomatik Aritmi Tedavisi Stabil geniş kompleks regüler monomorfik QRS dalgası olan taşikardilerde tanı konulamadığında adenozin hem tanı hem de tedavi için kullanılabilir Semptomatik ve anstabil bradikardilerde IV kronotropik ajan kullanımı atropinin faydasız olduğu durumlarda eksternal pace e atkili bir alternatiftir Kardiyak Arest Algoritması Sirküler algoritma NEA da artık atropin önerilmiyor Damaryolu, havayolu ya da ilaç verilmesi sebebiyle göğüs basısına belirgin derecede ara verilmemeli Fizyolojik monitörlerle PETCO2 ve SCVO2 takibi ile resüsitasyonun kalitesi takip edilmeli Kantitatif dalgaboyu kapnograf ile PETCO2 takibi ile dolaşımın dönüp dönmediğine karar verilmeli 22