Alkalozlar. Prof. Dr. Tevfik Ecder. İstanbul Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dalı

Transkript

1 Alkalozlar Prof. Dr. Tevfik Ecder İstanbul Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dalı

2 ASİDEMİ NORMAL ALKALEMİ Metabolik Asidoz Respiratuar Asidoz Metabolik Alkaloz Respiratuar Alkaloz

3 Basit Asit-Baz Bozuklukları Primer Bozukluk Kompansatuar Yanıt Metabolik Asidoz HCO 3- PCO 2 Metabolik Alkaloz HCO 3- PCO 2 Akut Respiratuar Asidoz PCO 2 HCO 3- Kronik Respiratuar Asidoz PCO 2 HCO 3- Akut Respiratuar Alkaloz PCO 2 HCO 3- Kronik Respiratuar Alkaloz PCO 2 HCO 3-, N ph Kompansatuar yanıt ph yı normal düzeye getiremez!

4 Asit-Baz Nomogramı

5 Metabolik Alkaloz [H + ] = K PCO 2 [HCO 3 ] ph Kompansasyon HCO 3- düzeyindeki her 1 meq/l lik artış için PCO mm Hg artar. veya PCO 2 = [HCO 3 ] + 15

6 Metabolik Alkaloz Johnson, Feehally, Floege: Comprehensive Clinical Nephrology, Fifth Edition, 2015

7 Metabolik Alkalozun Fizyopatolojisi Vücuttan Başlatan H + kaybı veya Vücutta HCO 3 birikmesi faktör + İdame ettiren İdrarla HCO 3 atılımı faktör Metabolik Alkaloz Metabolik alkalozun devam edebilmesi için idrarla HCO 3 atılımı azalmalıdır

8 Metabolik Alkalozun Fizyopatolojisi Gastrointestinal traktustan H + kaybı İdrarla H + kaybı Hücre içine H + geçişi (hipopotasemi) Yoğun HCO 3 verilmesi HCO 3 içeriği düşük sıvı kaybı (kontraksiyon alkalozu) + İdrarla HCO 3 atılımında azalma

9 Hipopotasemik Hastada Metabolik Alkalozun Fizyopatolojisi Hipopotasemi K + H + K + İntraselüler Asidoz Ekstraselüler Alkaloz

10 5 litre izotonik sıvı kaybı Kontraksiyon Alkalozu 70 kg ağırlığında bir erkek hasta. Konjestif kalp yetersizliği nedeniyle ekstraselüler sıvı 17 litreden 22 litreye yükselmiş. Toplam HCO 3 = 528 meq Diüretik Tedavisi Toplam HCO 3 = 528 meq [HCO 3 ] = 24 meq [HCO 3 ] = 31 meq 22 litre 17 litre

11 İdrarla Bikarbonat Atılımının Azaldığı Durumlar Glomerüler filtrasyon hızının azalması Efektif dolaşan hacmin azalması Böbrek yetersizliği (genellikle metabolik asidoz ile birlikte) Tubuler geri emilimin artması Efektif dolaşan hacmin azalması Klor eksikliği (bikarbonat sekresyonu da azalır) Hipokalemi Hiperaldosteronizm

12 Gastrointestinal Traktustan H + Kaybı Kusma / NG drenaj Asidik sıvı kaybı Hipovolemi RAAS ın uyarılması

13 Proksimal Tubulusta Bikarbonatın Geri Kazanılması (Reklamasyonu) Tubulus lümeni Ang II Peritubuler kapiller HCO 3 Na + Na + Na + NHE HCO H + H + 3 HCO 3 Na + HCO 3 H 2 CO 3 CO 2 + H 2 O Karbonik Anhidraz H 2 CO 3 CO 2 + H 2 O Karbonik Anhidraz

14 Toplayıcı Tubulusta Esas Hücrelerde Elektrolit Transportu Johnson, Feehally, Floege: Comprehensive Clinical Nephrology, Fifth Edition, 2015

15 Toplayıcı Tubulusta Tip A Ara Hücrelerden Asit Sekresyonu Tubulus lümeni H-ATPaz Aldosteron Cl - H + HCO 3 Peritubuler kapiller Cl - HCO 3 K + H + H-K-ATPaz H + K + H 2 CO 3 CO 2 + H 2 O Karbonik Anhidraz

16 Distal Kıvrımlı Tubulusta ve Birleştirici Tubulusta Tip B Ara Hücrelerden HCO 3 Sekresyonu Tubulus lümeni Peritubuler kapiller HCO HCO 3 H + 3 H + Pendrin Cl - Cl - H 2 CO 3 CO 2 + H 2 O Karbonik Anhidraz Hipovolemi nedeniyle tubulus lümenindeki Cl - nin azalması pendrine bağlı Cl - emilimini ve HCO 3 sekresyonunu azaltır

17 Metabolik Alkaloz Klorüre Cevaplı Metabolik Alkaloz (idrar [Cl - ] <20 meq/l) Klorüre Dirençli Metabolik Alkaloz (idrar [Cl - ] >20 meq/l)

18 Klorüre Cevaplı Metabolik Alkaloz Renal Diüretikler Posthiperkapni Geri emilemeyen anyonlar Gastrointestinal Kusma veya gastrik drenaj Villöz adenom Konjenital kloridore Eksojen Alkali Bikarbonat Süt-alkali sendromu Aşırı transfüzyon (sitrat)

19 Klorüre Cevaplı Metabolik Alkaloz Renal Nedenler

20 Klorüre Cevaplı Metabolik Alkaloz Renal Nedenler Posthiperkapni Kronik respiratuar asidozu olan hasta: PCO 2, HCO 3 + Akut respiratuar asidoz: PCO 2, HCO 3 Hızlı ve agresif tedavi sonucu: PCO 2 N/, HCO 3 Posthiperkapnik Alkaloz

21 Klorüre Cevaplı Metabolik Alkaloz Renal Nedenler Geri emilmeyen anyonlar Bazı b-laktam antibiyotiklerin (penisilin, karbenisilin) yüksek dozda verilmesi Distal nefrondan H + ve K + sekresyonu Hipokalemik Metabolik Alkaloz

22 Klorüre Cevaplı Metabolik Alkaloz Gastrointestinal Nedenler Kusma veya Gastrik Drenaj Villöz Adenom Konjenital Kloridore: Nadir bir konjenital sendrom Kolon epitelindeki Cl-bikarbonat ve Cl-sülfat değiştirici proteinin geninde mutasyon Klordan zengin kronik diyare

23 Klorüre Cevaplı Metabolik Alkaloz Eksojen Alkali Alımı Sürekli ve yüksek dozda bikarbonat uygulanması Bikarbonata metabolize olan laktat, asetat ve sitrat gibi maddelerin aşırı miktarda verilmesi Süt-alkali sendromu Aşırı transfüzyon (sitrata bağlı)

24 Klorüre Dirençli Metabolik Alkaloz Hipertansif Primer aldosteronizm Renal arter stenozu Liddle sendromu Renin üreten tümör Konjenital adrenal hiperplazi Tip II 11b-hidroksilaz eksikliği Cushing sendromu Meyankökü kullanımı Normotansif Bartter sendromu Gitelman sendromu Diüretik kullanımı Hiperkalsemi Poststarvasyon Belirgin K eksikliği

25 Sodyum ve Su Transport Bozuklukları Johnson, Feehally, Floege: Comprehensive Clinical Nephrology, Fifth Edition, 2015

26 Henle nin Kalın Çıkan Kolunda Elektrolit Transportu Bartter Sendromu tip 1 Bartter Sendromu tip 3 Bartter Sendromu tip 4 Bartter Sendromu tip 2 Johnson, Feehally, Floege: Comprehensive Clinical Nephrology, Fifth Edition, 2015

27 Batter Sendromu İdrarla Na + ve Cl - kaybı Hipovolemi ve sekonder hiperaldosteronizm Düşük normal kan basıncı Hipokalemik metabolik alkaloz Hiperkalsiüri, nefrokalsinozis Kronik tubulointerstisyel nefropati Tedavi: Sıvı-elektrolit dengesinin sağlanması Prostaglandin sentaz inhibitörleri (indometazin veya ibuprofen) (renal kortikal perfüzyon azalır distal nefrona ulaşan Na + ve Cl - azalır)

28 Distal Kıvrımlı Tubulusta Elektrolit Transportu Gitelman Sendromu Johnson, Feehally, Floege: Comprehensive Clinical Nephrology, Fifth Edition, 2015

29 Otozomal resesif Sorumlu gen: 16q Gitelman Sendromu NCCT (NaCl cotransporter) de defekt İdrarla Na + ve Cl - kaybı Hipovolemi ve sekonder hiperaldosteronizm Düşük normal kan basıncı Hipokalemik metabolik alkaloz Hipokalsiüri (hipovolemi nedeniyle proksimal tubulustan kalsiyum geri emiliminin artması sonucu) Hipomagnezemi (distal kıvrımlı tubulusta epitelyal magnezyum kanalının [TRPM6] fonksiyonunun azalması) Tedavi: Potasyum ve magnezyum replasmanı

30 Başlangıç yaşı Bartter Sendromu ve Gitelman Sendromunun Özellikleri Neonatal Neonatal dönem Bartter Sendromu Klasik Bebeklik/ çocukluk Gitelman Sendromu Çocukluk/erişkin yaş Maternal hidramnioz Sık Nadir Yok Poliüri / polidipsi Belirgin Var Nadir Dehidratasyon Var Sıklıkla var Yok Tetani Yok Nadir Var Büyüme geriliği Var Var Yok İdrarda kalsiyum Çok yüksek Normal / yüksek Düşük Nefrokalsinozis Var Nadir Yok Serum magnezyum düzeyi Normal Bazen düşük Düşük İdrarda prostaglandinler (PGE 2 ) Çok yüksek Yüksek / normal Normal PG sentaz inhibitörlerine yanıt İyi İyi Nadir

31 Toplayıcı Tubulusta Elektrolit Transportu Liddle Sendromu Johnson, Feehally, Floege: Comprehensive Clinical Nephrology, Fifth Edition, 2015

32 Liddle Sendromu (Psödohiperaldosteronizm) Otozomal dominant Sorumlu gen: 16p ENaC (Epitelyal sodyum kanalı) de aşırı aktivite Renin ve aldosteron düzeylerinin baskılanması Hipertansiyon Hipokalemik metabolik alkaloz Tedavi: Sodyum kısıtlaması Potasyum replasmanı Triamteren veya amilorid

33 Belirgin Mineralokortikoid Fazlalığı Tip II bhsd Kortizol Tip II bhsd Kortizon (inaktif) Tip II b-hidroksisteroid dehidrogenaz (HSD) enzimi konjenital olarak yoksa (belirgin mineralokortikoid fazlalığı) veya inhibe olmuşsa (meyankökü) glukokortikoidler toplayıcı tubulusta mineralokortikoid benzeri etki gösterir.

34 Metabolik Alkalozda Semptomlar Hasta asemptomatik olabilir. Hipovolemiye bağlı semptomlar (halsizlik, baş dönmesi, kas krampları) Hipokalemiye bağlı semptomlar (poliüri, polidipsi, kas güçsüzlüğü) Alkalemiye bağlı semptomlar (parestezi, karpopedal spazm) nadirdir.

35 Metabolik Alkalozun Tedavisi Sodyum Klorüre Cevaplı Metabolik Alkaloz İzotonik sodyum klorür (%0.9 NaCl) Potasyum replasmanı (oral veya İV) Nazogastrik drenajın devam etmesi gereken durumlarda gastrik asit sekresyonunu azaltan ilaçlar (H 2 blokerleri, proton pompa inhibitörleri) Diüretiklere bağlı hipopotasemi ve metabolik alkalozda potasyum tutucu diüretikler (amilorid, triamteren, spironolakton, eplerenon) kullanılabilir.

36 Metabolik Alkalozun Tedavisi Sodyum Klorüre Cevaplı Metabolik Alkaloz Konjestif kalp yetersizliği olan hipervolemik hastada asetazolamid kullanılabilir. Asetazolamid hipopotasemiyi daha da ağırlaştırabilir. Böbrek yetersizliği olan hastalarda hemodiyaliz veya hemodiyafiltrasyon uygulanabilir. Çok ciddi olgularda parenteral HCl tedavisi

37 Akut Respiratuar Alkaloz [H + ] = K PCO 2 [HCO 3 ] ph PCO 2 düzeyindeki her 10 mm Hg lik düşüş için HCO 3-2 meq/l düşer.

38 Akut Respiratuar Alkalozun Nedenleri I. İstemli hiperventilasyon, akut anksiyete II. Hipoksi olmaksızın istemsiz hiperventilasyon Merkezi sinir sistemi hastalıkları Ateşli hastalıklar Sepsis Salisilat intoksikasyonu III. Hipoksi ile birlikte hiperventilasyon Akciğer hastalıkları: Pnömoni, akciğer ödemi, akciğer embolisi Oksijen bağlama kapasitesinin azalması: Ciddi anemi, CO zehirlenmesi IV. Aşırı mekanik ventilasyon

39 Kronik Respiratuar Alkaloz [H + ] = K PCO 2 [HCO 3 ] ph /N PCO 2 düzeyindeki her 10 mm Hg lik düşüş için HCO meq/l düşer.

40 Kronik Respiratuar Alkalozun Nedenleri I. Solunum merkezinin uyarılması II. Hipoksi Kronik anksiyete Merkezi sinir sistemi hastalıkları Hormonal nedenler: Gebelik, yüksek progesteronlu durumlar Kronik karaciğer hastalığı Akciğer hastalıkları: İnterstisyel akciğer hastalığı, akciğer fibrozu Ventilasyon-perfüzyon bozukluğu: Konjenital kalp hastalığı Oksijen bağlama kapasitesinin azalması: Ciddi anemi Solunan havadaki O 2 basıncının azalması: Yüksek yerlerde yaşama III. Aşırı mekanik ventilasyon

41 Respiratuar Alkaloz Tedavisi Johnson, Feehally, Floege: Comprehensive Clinical Nephrology, Fifth Edition, 2015

42 Vaka 1 28 yaşında kadın hasta Üç gündür olan şiddetli bulantı ve kusma şikayetleri ile acil polikliniğe getirildi. FİZİK MUAYENE Şuur açık TA: 90/60 mm Hg (yatarken), 70/50 mm Hg (ayakta) NDS: 95/R (yatarken), 118/R (ayakta) Solunum sayısı: 14/dak. Batın palpasyonla hassas Ateş: C

43 Vaka 1 ARTER KAN GAZI PO 2 : 95 mm Hg PCO 2 : 47 mm Hg HCO 3 : 38 meq/l ph: 7.52 Na: 140 meq/l K: 3.2 meq/l Cl: 90 meq/l Anyon açığı: 12 meq/l Hastadaki asit-baz bozukluğu nedir? Metabolik Alkaloz

44 Vaka 2 64 yaşında KOAH olduğu bilinen erkek hasta Üç gündür olan ve giderek artan nefes darlığı şikayeti ile acil polikliniğe getirildi. po 2 50 mm Hg ve pco 2 65 mm Hg bulunduğu için bir süre mekanik ventilasyon yaptırıldı. Daha sonra beta agonist inhalasyonu ile rahatladı. FİZİK MUAYENE Şuur açık TA: 130/90 mm Hg, NDS: 98/R Solunum sayısı: 20/dak, Ekspirium uzun Ateş: C

45 Vaka 2 ARTER KAN GAZI PO 2 : 80 mm Hg PCO 2 : 50 mm Hg HCO 3 : 36 meq/l ph: 7.47 Na: 142 meq/l K: 3.6 meq/l Cl: 100 meq/l Anyon açığı: 6 meq/l Hastadaki asit-baz bozukluğu nedir? Posthiperkapnik Alkaloz

46 Vaka 3 26 yaşında kadın hasta 12 haftalık gebe Birkaç gündür olan aşırı kusma nedeniyle acil polikliniğe getirildi. FİZİK MUAYENE Şuur açık TA: 110/80 mm Hg (yatarken), 90/70 mm Hg (ayakta) NDS: 98/R (yatarken), 116/R (ayakta) Solunum sayısı: 14/dak Epigastrium palpasyonla hassas

47 Vaka 3 ARTER KAN GAZI PO 2 : 96 mm Hg PCO 2 : 30 mm Hg HCO 3 : 34 meq/l ph: 7.58 Na: 140 meq/l K: 3.2 meq/l Cl: 100 meq/l Anyon açığı: 6 meq/l Hastadaki asit-baz bozukluğu nedir? Kronik Respiratuar Alkaloz + Metabolik Alkaloz

48 Vaka 4 45 yaşında erkek hasta Halsizlik ve şiddetli baş ağrısı şikayeti ile acil polikliniğe getirildi. FİZİK MUAYENE Şuur açık TA: 130/90 mm Hg, NDS: 120/R Solunum sayısı: 26/dak Ateş: 39 0 C Ense sertliği (+)

49 Vaka 4 ARTER KAN GAZI PO 2 : 88 mm Hg PCO 2 : 26 mm Hg HCO 3 : 24 meq/l ph: 7.54 Na: 132 meq/l K: 4.5 meq/l Cl: 100 meq/l Anyon açığı: 8 meq/l Hastadaki asit-baz bozukluğu nedir? Akut Respiratuar Alkaloz (Anamneze dayanarak)

50 Değişik asit-baz bozukluklarında benzer laboratuvar bulguları görülebilir!

51 Vaka 4 ARTER KAN GAZI PO 2 : 88 mm Hg PCO 2 : 26 mm Hg HCO 3 : 24 meq/l ph: 7.54 Na: 132 meq/l K: 4.5 meq/l Cl: 100 meq/l Anyon açığı: 8 meq/l Akut Respiratuar Alkaloz Kronik Respiratuar Alkaloz + Metabolik Alkaloz