Anormal Uterin Kanamalar

Transkript

1 Anormal Uterin Kanamalar İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı İnfertilite ve Üreme Endokrinolojisi Bilim Dalı

2 Normal MenstrualSiklus Sıklıg ı gu n arasında deg işir Du zenli aralıklarla gerc ekleşir Ortalama kanama miktarı 80 ml nin altındadır 4-8 gu n su ren do nemler normal menstrual siklus olarak tanımlanır.

3 Anormal Uterin Kanama Menstrual kanamaların miktarında, su resinde ve sıklıg ındaki du zensizlig i belirten organik ya da non-organik kanamalardır Kronik AUK, 6 aydır devam eden uterus korpus kaynaklı du zensiz, anormal miktarda olan kanamalarıdır Akut AUK, acil mu dahale gerektiren aşırı miktarda olan kanamalardır. Kronik AUK zemininde gelişebilir AUK, jinekoloji pratig inde poliklinig e başvuru nedenlerinin yaklaşık u c te birini oluşturmaktadır U reme do nemindeki kadınların %14 u nu etkiler

4

5 Sıklık 5

6 6

7 7

8

9 9

10 PALM-COEIN S iddetli menstru el kanama (menoraji yerine) I ntermenstru el kanama (metroraji yerine) Disfonksiyonel uterin kanama terimi PALM- COEIN sisteminin bir parc ası deg ildir

11 PALM-COEIN PALM, histopatolojik olarak veya go ru ntu leme yo ntemleri ile tespit edilebilen yapısal patolojileri COEIN ise histopatolojik ya da go ru ntu leme yo ntemleri ile tespit edilemeyen patolojileri ic erir.

12

13 PALM-Polip (AUK-P) Histeroskopik ve/veya SIS ile tanı yeterli Polip sayısı ve bu yu klu g u ile ilgili bir sınıflama yoktur

14 PALM-Adenomyozis (AUK-A) Adenomyozis tanısında Sonografi ve MR bulguları Uterus bu yu mesi (12 cm e kadar) Asimetrik uterus duvar kalınlaşması Myometriumda heterojen eko yapısı Myometriumda kistik ekojenik hipoekoik boşluklar Endomyometrial sınırın net izlenememesi Subendometrial ekojenik c izgisel strialar Transisyon zonunun kalınlaşması (endometrium tabakasını saran hipoekoik halonun >12 mm olması

15 PALM-Leiomyoma (AUK-L) Genellikle asemptomatiktir Submu ko z olanlar AUK nedeni olabilir Bu durum FMDG nin primer, sekonder ve tersiyer olarak adlandırılan aşamalı bir sınıflama sistemi oluşturmasına neden olmuştur. PRI MER: Myom Var mı? Yok mu? SEKONDER:Submukozal komponent var mı? TERSI YER: Lokalizasyon ve temas ettig i uterin bo lgeyi ic erir ACOG Practice Bulletin 2013

16 PALM-Leiomyom (AUK-L)

17 PALM-Malignite (AUK-M) Adenomato z hiperplazi (AH) atipik AH endometrial karsinoma Postmenapozal kanama Reku rran perimenopozal metroraji Metroraji ile birlikte anovulatuar (PCOS) kanama 45 yaş u stu tu m anovulatuar kanamalarda endometrial o rnekleme Endometrial hiperplazide biopsi yapılmalıdır. ACOG Practice Bulletin 2013

18 COEIN-Coagulopathy (AUK-C) Hemostaz ile ilgili sistemik hastalıklar ve antikoagulan ilac kullanımı ile ilgili olan AUK ı kapsar. Ado lesanda aksi ispat edilene kadar koagu lopati du şu nu lmeli S iddetli menstrual kanamaların %13 u biyokimyasal olarak saptanabilen sistemik hemostatik hastalıg a bag lıdır. %90 von Willebrand hastalıg ı Shankar M., Lee C.A., Sabin C.A., et al. Von Willebrand disease in women with menorrhagia: a systematic review. BJOG 2004

19 COEIN-Ovulatuar disfonksiyon (AUK-O) Ado lesan ve menopoza gec iş do nemlerinde sık Amenore, intermenstru el kanama, şiddetli menstru el kanama şeklinde karşımıza c ıkabilir. PKOS, hipotroidi, hiperprolaktinemi, mental stres, obesite, anoreksi, kilo kaybı, fazla egzersiz en sık neden

20 COEIN: Endometrial Bozukluk(AUK-E) Normal ovulatuar siklusu olan kadınlarda, dig er tanımlanmış nedenler dışlandıg ında akla gelmelidir S iddetli menstru el kanama durumunda endometrial hemostazda primer bozukluk so z konusu olabilir Anormal prostoglandin sentezi Prostaglandin resepto r upregu layonu Artmış fibrinolitik aktivite Artmış plazminojen aktivitesi

21 COEIN: Iatrogenic (AUK-I) Gonadal steroid tedavisi sırasında sıklıkla ilk 3-6 ayda ve kırılma kanaması şeklinde ortaya c ıkar. Gonadal steroidlerin yanlış kullanılması veya unutulması sonucu Sigara ve ilac lar (antiepileptik, rifampin, griseofulvin gibi ) o strojen ve progesteron du zeyinin azalmasına yol ac ar. LNG-RI A 3-6 ay vajinal lekelenme/kanama oluşturur.

22 COEIN: Henu z sınıflandırılmamıs (AUK-N) Bu grupta AUK ya neden olup olmadıg ı net olmayan bazı durumlar ve c ok seyrek go ru len olgular konulmuştur. Myometrial hipertrofi A-V malformasyonlar Kronik endometrit

23 COEIN: Henu z sınıflandırılmamıs (AUK-N)» Kadını sosyal, fiziksel,ruhsal ve maddesel olarak etkileyen ve yaşam kalitesini du şu ren aşırı uterin kanama» Poliklinig e başvuran hastaların %12'si» Kadınların 2/3'u hayatlarının bir do neminde HMB ile karşılaşır

24 HMB Tedavi Seçenekleri Non-hormonal Hormonal Surgical Non-steroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs) Tranexamic acid* Progestogens, (IUS, oral, injected) Combined hormonal contraceptives (CHCs)* GnRH analogues Ulipristal acetate* Endometrial ablation Hysterectomy Myomectomy/polypec tomy (hysteroscopic) Uterine artery embolization

25 HORMONAL TEDAVİ» Progestinler» OKS» LNG-RIA 25

26 RCT s Comparing OCP s and LNG-IUS Menstrual Blood Loss Source OCP LNG- IUS Assesment method for BL p Endrikat, 2009 NETA 1 mg+ee 20μg 68% reduction in 12 months 83% reduction in 12 months Pictorial blood loss assessment Shabaan, 2011 LNG 150 μ g/ee 30 μg 35% reduction in 12 months 87% reduction in 12 months Alkaline haematin method Sayed, 2011 LNG 150 μ g/ee 30 μg 13% reduction 91% reduction Alkaline haematin method < % reduction 88% reduction Pictorial blood loss assessment 0.02

27

28 Neden E2V+DNG? Estrogen step-down, progestin step-up rejim DNG etkin siklus kontrolü sağlar İyi tolerabilite

29 HMB ve Uzamış Menstrual Kanama:E2V/DNG klinik çalışmalar Iki randomize, double-blind, paralel-grup, plasebo-kontrol çalışma: 196 days (7x28 days) Kuzey Amerika, 47 merkez ( ; n=190) Avrupa/Avustralya, 34 merkez ( ; n=231) Her çalışma aşağıdaki yakınmalardan bir veya daha fazlası olan hastaları randomize etmiştir (2:1) HMB Uzamış Kanama Sık Kanama Fraser IS, Eur J Contracept Reprod Health Care 2011

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40 Sonuç» E2V/DNG FDA tarafından onaylanan tek COC» Yan tekiler ve yararlar iyi deg erlendirilmelidir (VTE)» Histerektomi ve endometrial ablasyon etkin tedavilerdir (fertilitesini korumak isteyen hastalarda uygun sec im deg ildir)» LNG-IUS haric dig er onaylanan medikal tedaviler kontrasepsiyon sag lamaz