ANAL BÖLGENİN BENİGN HASTALIKLARI. Dr. Akın Önder Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı Antalya

Transkript

1 ANAL BÖLGENİN BENİGN HASTALIKLARI Dr. Akın Önder Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı Antalya

2

3 HEMOROİD Hemoroid kanama anlamına gelir. Popülasyonda %25-40 E/K:1 Wolff BG. Pemberton JH, Wexner SD, Fleshman JW. Hemoroidal Disease. The ASCRS Textbook of Colon and Rektal Surgery. 2007;

4 Anal kanalın submukoza tabakasında üç yerde uzunluğuna yerleşmiş arterioller, venüller ve arteriovenöz anastomozlar, düz kas yapıları ve fibrovasküler yapılardan oluşan vasküler yastıkçıklar dır. Hemoroidler bir hastalık anatomik elemanlarıdır. olmayıp, anal kanalın Hemoroidal yastıkların, kontinensin sağlanmasında rol oynadıklarına inanılmaktadır Hemoroid bir varis/ven hastalığı değildir. Bir bağ dokusu hastalığıdır. Beck D, Roberts P, Rombeau J, Stamos M, Wexner S. Benign Anorektal: Hemoroids. Springer 2009;pp

5 Eksternal (dış) hemoroid: Dentat hattın distal kısmından, squamoz epitelle örtülü bölgesinden gelişir. Dentat hattın altında ve anal kanalın çıkışına yakındırlar. İnternal (iç) hemoroidler: Dentat hattın üzerinden kolumnar epitelle örtülü mukozal bölgesinden gelişir. Beck D, Roberts P, Rombeau J, Stamos M, Wexner S. Benign Anorektal: Hemoroids. Springer 2009;pp

6

7 External hemoroid Internal hemoroid Mixed hemoroid

8 Sağ posterior Saat 1 Sol lateral Saat 9 Sağ anterior Saat 5

9 ETİYOPATOGENEZİ Hemoroidal hastalık multi faktöriyel bir hastalıktır. İnternal hemoroidi destekleyen fibroelastik doku dejenere olur ve dokunun anormal derecede gevşemesine yol açar. Destek dokunun gevşemesi nedeniyle vasküler komponentler distansiyona uğrar ve hemoroidlerin boyutunun artmasına yol açar. Goligher JC, Duthie EL, Nixon HN. Surgical anatomy and physiology of the colon, rectum and anus. Surgery of the Anus Rectum and Colon, Bailliere Tindall, London. 1981;pp Wolff BG. Pemberton JH, Wexner SD, Fleshman JW. Hemoroidal Disease. The ASCRS Textbook of Colon and Rektal Surgery. 2007;

10 Bilinen faktörler Şüphelenilen faktörler - Diyare - Lokal tedaviler (Lavman, Suppozituar) - Konstipasyon - Bazı sporlar (Ata binme, Bisiklete binme) - Premenstrüel sendrom - Menstrüasyon - Doğum - Anal kanalın aşırı hijyeni - Sedanter yaşam biçimi - Bazı meslekler (Şoförlük, pilotluk) - Hiperürisemi - Hiperkolestorelemi - Hipertrigliseridemi Goligher JC, Duthie EL, Nixon HN. Surgical anatomy and physiology of the colon, rectum and anus. Surgery of the Anus Rectum and Colon, Bailliere Tindall, London. 1981;pp.7 47

11 KLİNİK Kanama genellikle ağrısız, parlak kırmızı renkli, defekasyon esnasında ve takiben oluşur. Aşırı ıkınma ile kanama artar Kan tuvalet kağıdında veya klozet üzerinde görülebilir Hastaların %20 sinde dominant semptom ağrıdır.( Tromboze, ülsere veya gangrene) Beck D, Roberts P, Rombeau J, Stamos M, Wexner S. Benign Anorektal: Hemoroids. Springer 2009;pp

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24 TANI Digital muayene Rekto-sigmoidoskopik inceleme Ayırıcı tanı Anal bölgenin diğer tüm hastalıkları Beck D, Roberts P, Rombeau J, Stamos M, Wexner S. Benign Anorektal: Hemoroids. Springer 2009;pp

25 MEDİKAL TEDAVİ Lifli gıdalardan zengin bir beslenme Bol miktarda sıvı alınması Defekasyon alışkanlıkları Oturma banyosu Place R, Hyman N, Simmang C, et al. The standart task force the ASCRS. Dis Colon Rectum 2003;46:573 6.

26 İLAÇ TEDAVİSİ Venoprotektif ilaçlar (Flavonoid, Kalsiyum dobesilat) Topikal anti-inflamatuvar ve steroid krem ve supp Place R, Hyman N, Simmang C, et al. The standart task force the ASCRS. Dis Colon Rectum 2003;46:573 6.

27 MUKOZAL FİKSASYON TEDAVİLERİ Skleroterapi Lastik band ligasyonu Kriyotedavi İnfrared fotokoagülasyon Laser tedavisi Beck D, Roberts P, Rombeau J, Stamos M, Wexner S. Benign Anorektal: Hemoroids. Springer 2009;pp Shanmugam V, Thaha MA, Rabindranath KS, Campbell KL, Steele RJ, Loudon MA. Rubber band ligation vs. excisional haemorrhoidectomy for haemorrhoids. Cochrane Database Syst Rev 2005;3:CD

28

29

30

31

32 MUKOZAL FİKSASYON TEDAVİSİ Avantajlar Kolay Güvenilir Etkili??? Anestezi gerektirmez Dezavantajları Seans sayısı Ek tedavi Nüks oranları

33 CERRAHİ TEDAVİ Semptomların diğer yöntemlerle giderilemediği Geniş prolabe pakelerin varlığı Tekrarlayan trombozlar Eksternal komponentin bulunması Ülserasyon, gangren bulunması Birlikte fissür, fistül, gibi cerrahi tedavi gerektiren patolojilerin bulunması Place R, Hyman N, Simmang C, et al. The standart task force the ASCRS. Dis Colon Rectum 2003;46:573 6.

34 CERRAHİ TEKNİKLER Kapalı Teknik (Ferguson) Açık Teknik (Milligan-Morgan) Submukozal Teknik Stapler hemoroidopeksi Gençosmanoğlu R, Sad O, Koç D, Inceoğlu R. Hemorrhoidectomy: open or closed technique? A prospective, randomized clinical trial. Dis Colon Rectum 2002;45:70 5.

35

36

37

38

39 HEMOROİDEKTOMİ KOMPLİKASYONLARI Erken - Ağrı - Enfeksiyon - Kanama - Geçici inkontinans - İdrar retansiyonu - Perianal ödem Geç - Anal stenoz - Rekürrens - Anal fissür - Minör inkontinans - Fekal tıkaç - Gecikmiş kanama Place R, Hyman N, Simmang C, et al. The standart task force the ASCRS. Dis Colon Rectum 2003;46:573 6.

40 ANAL FİSSÜR Distal anal kanal yassı epitelinin longitudinal olarak çatlamasıdır. Anal kanalın posterior orta hatta E=K yaş Bayanlarda %10, erkeklerde %1 dolayında anterior orta hatta Fazio VW, Church JM, Delaney CP, editors. Current therapy in colon and rectal surgery. Philadephia, Penn: Elsevier Mosby, the Curtis Center; 2005.

41

42

43

44 Genellikle tek Multipl ve/veya lateral duvarda oluşan fissürler Chron, Ülseratif kolit, AİDS, tüberküloz, sfiliz ve malignite gibi diğer sistemik hastalıklar bağlı oluşur. Fleshner PR, Schoetz DJ Jr, Roberts PL, et al. Anal fissure in Crohn s disease: a plea for aggressive management. Dis Colon Rectum 1995;38:

45 PATOGENEZ Sert feçes travması İskemi İnternal anal sfinkter spazmı Schouten WR, Briel JW, Aurwerda JJ, De Graaf EJ. Ischaemic nature of anal fissure. Br J Surg 1996;83:63 5. Utzig MJ, Kroesen AJ, Buhr HJ. Concepts in pathogenesis and treatment of chronic anal fissure: a review of the literature. J Gastroenterol 2003;98:

46 KLİNİK Ağrı (Yanıcı tarzda) Rektal kanama Schouten WR, Briel JW, Aurwerda JJ, De Graaf EJ. Ischaemic nature of anal fissure. Br J Surg 1996;83:63 5. Utzig MJ, Kroesen AJ, Buhr HJ. Concepts in pathogenesis and treatment of chronic anal fissure: a review of the literature. J Gastroenterol 2003;98:

47 Ağrı Konstipasyon

48 MEDİKAL TEDAVİ Akut anal fissürlerin % 80-90'ı kendiliğinden veya konservatif tedavi ile iyileşir Kronik fissürlerinde %40'ının sadece konservatif tedaviyle iyileşir Medikal tedavinin amacı katı gaita, ağrı ve spazm kısır döngüsünün bozulmasıdır. Jensen SL. Treatment of first episodes of acute anal fissure: prospective randomised study of lignocaine ointment versus hydrocortisone ointment or warm sitz baths plus bran. BMJ 1986;292:1167 9

49 Diyet Oturma banyosu Topikal ajanların kullanımı - Lokal anestezik pomad ve kremler - Steroidli pomadlar - Topikal kalsiyum kanal blokörleri - Topikal nitrogliserin pomadlar Orsay C, Rakinic J, Perry WB, et al. Practice parameters for the management of anal fissures (revised). Dis Colon Rectum 2004;47:

50 KİMYASAL SFİNKTEROTOMİ Botilismus Toksini Gonyautoksini Lund JN, Nyström PO, Coremans G, et al. An evidence-based treatment algorithm for anal fissure. Tech Coloproctol 2006;10:

51 CERRAHİ Anal dilatasyon Pnömotik balon dilatasyonu İnternal anal sfinkterotomi - Kapalı - Açık Lund JN, Scholefield JH. Aetiology and treatment of anal fissure. Br J Surg 1996;83:

52

53

54 PERİANAL ABSE Erkeklerde sık yaş %10-15 hastada tekrarlar %15-40 fistül Kriptoglandüler teori Seow-Choen F. Relation of abscess to fistula. Anal Fistula, Ed. Robin K.S. Phillips, Peter J.Lunniss, Chapman Hall Medical, London. 1996;pp: Parks AG. The pathogenesis and treatment of fistula-in-ano. Br Med J 1961;1:463 9.

55 Sınıflandırma Perianal (%40-45) İskiorektal (%20-25) İntersfinkterik(%15-20) Supralevator(%5-10) Parks AG, Gordon PH, Hardcatle JD. A classification of fistula-in-ano. Br J Surg 1976;63:1 12.

56

57 KLİNİK Ağrı Kızarıklık Lokal ısı artışı Ateş Halsizlik Akıntı Doberneck RC. Perianal suppuration: results of treatment. Am Surg 1987;53:

58

59 TANI Rektal tuşe Vajinal tuşe ERUS MRI

60 TEDAVİ Anorektal apselerin primer tedavisi insizyon ve drenajdır Perianal ve iskiorektal apseler lokal anesteziyle kolaylıkla drene edilirler İntersfinkterik ve supralevator apselerde genel anestezi uygundur Özel durumlar dışında drenaj sonrası antibiyotik verilmemelidir. Cilt insizyonu minimal tutulmalıdır Doberneck RC. Perianal suppuration: results of treatment. Am Surg 1987;53:

61

62 PERİANAL FİSTÜL Erkeklerde yaş Tipleri - İntersfinterik(%45) - Transsfinkterik(%30) - Suprasfinkterik(%20) - Extrasfinkterik(%5) Parks AG, Gordon PH, Hardcatle JD. A classification of fistula-in-ano. Br J Surg 1976;63:1 12.

63 KLİNİK Perianal akıntı Defekasyon ve sonrasında ağrı Dış delik etrafında nedbe Becker A, Koltun L, Sayfan J. Simple clinical examination predicts complexity of perianal fistula. Colorectal Dis 2006;8:601 4.

64

65

66

67

68

69

70 Goodsall- Salmon kuralı.

71

72 TANI Fizik muayene Anoskopi Fistülografi EAUS CT MRI

73 Spontan iyileşme nadir Malignite riski nadirdir Tekrarlayan abse riski Cerrahi yapılmalı Nicholls RJ. Clinical assesment. Anal Fistula. Ed: Robin K.Phillips, Peter J Lunniss, Chapman Hall Medical, London. 1996;pp:47 51

74 TEDAVİNİN HEDEFLERİ İç ağzın bulunması Fistül traktı ile sfinkterlerin ilişkisi Kesilecek sfinkter miktarının doğruluğu Kontinensin devamı için uygun yöntem Nicholls RJ. Clinical assesment. Anal Fistula. Ed: Robin K.Phillips, Peter J Lunniss, Chapman Hall Medical, London. 1996;pp:47 51

75 TEDAVİ YÖNTEMLERİ Fistülotomi Fistülektomi Seton uygulaması Williams JG, Farrands PA, WilliamsAB. The treatment of anal fistula: ACPGBI position statement. Colorectal Dis 2007;4(Suppl 9):18 50.

76

77

78 PİLONİDAL SİNÜS Sakrokoksigeal bölgede kılların deri altı dokuya girerek burada inflamasyon, fissür, fistül oluşumuyla karakterize bir hastalık tablosudur. Günümüzde edinsel olduğu kabul edilmektedir. Bendewald FP, Cima RR. Pilonidal disease. Clin Colon Rectal Surg 2007;20: Søndenaa K, Pollard ML. Histology of chronic pilonidal sinus. APMI 1995;103:

79 RİSK FAKTÖRLERİ Erkek Esmer Kıllı vücut Vücut temizliğini iyi yapmayanlar Sürekli oturur halde çalışanlar(öğrenci, şoför) Aile anamnezi pozitif olanlar Karydakis GE. Easy and successful treatment of pilonidal sinus after explanation of its causative process. ANZ J Surg 1992;62:385 9.

80 Cerrahi dışı tedavide fenol enjeksiyon kullanılmaktadır. Abse ile başvuran hastalarda ise lokal anestezi ile drenaj uygulanır Cerrahide ise açık, marsupiyalizasyon, primer kapama ve flep kaydırma yöntemleri uygulanır. A.Onder, S. Girgin, M.Kapan, M. Toker, Z.Arikanoglu, Y. Palanci, B. Bac. Pilonidal Sinus Disease: Risk Factors for Postoperative Complications and Recurrence. Int Surg 2012;97:

81

82

83

84 REKTAL PROLAPSUS Rektum duvarının bir kısmı ya da tüm çevresiyle, defekasyon sırasında anüsden dışarı doğru çıkması (protrüzyonu) anlamındadır. 3 yaş altı ve 50 yaş üstü %80 kadın M. Kapan, A. Önder, S. Polat, İ. Aliosmanoğlu, F. Taşkesen, Z. Arıkanoğlu, M. Gül, İ. Taçyıldız. Rektal Prolapsus Cerrahi Tedavisinde Abdominal ve Perianal Yaklaşımlar. Dicle Tıp Dergisi 2012: 39 (1):

85

86

87

88

89 ETİYOPATOGENEZ Rektumun asıcı ve destek dokularında ve pelvik taban kaslarının zafiyeti nedeniyle prolapsus meydana gelmektedir. Nygaard I, Barber MD, Burgio KL, et al. Pelvic floor disorders network. Prevalence of symptomatic pelvic floor disorders in US women. JAMA 2008;300:

90 PREDİSPOZAN FAKTÖRLER Kronik konstipasyon, diyare Uzun mezo nedeniyle sigmoid kolonun aşırı derecede hareketli olması İBH ve kolon tümörleri Karında asit bulunması Kronik bronşit Nörolojik hastalıklar

91 KLİNİK Rektumun dışarı çıkması ve değişik derecelerde fekal inkontinens Protrude olan rektal segmentin mukozasında erozyon, ülserasyon, kanama ve gangren gelişebilir. Kairaluoma MV, Kellokumpu IH. Epidemiologic aspects of complete rectal prolapse. Scand J Surg 2005;94:

92 MEDİKAL TEDAVİ Yalnız mukozal prolapsus saptanan olgularda,posalı diyet önerilir ve pelvik taban egzersizleri ile pelvik tabanı güçlendirmesi sağlanmaya çalışılır. Kairaluoma MV, Kellokumpu IH. Epidemiologic aspects of complete rectal prolapse. Scand J Surg 2005;94:

93 CERRAHİ TEDAVİ YÖNTEMLERİ Abdominal girişimler - Rektopeksi -Meş rektopeksi (Ripstein ve Notaras ameliyatları) - Anterior rezeksiyon + rektopeksi (Frykman - Goldberg meliyatı) Perineal girişimler - Thiersch ameliyatı - Delorme ameliyatı - Altemeier ameliyatı

94