ERKP: Endikasyonlar ve Riskler

Transkript

1 İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Gastroenterolojide Klinik Yaklaşım Sempozyum Dizisi No: 38 Mart 2004; s ERKP: Endikasyonlar ve Riskler Prof. Dr. Hakan Şentürk, Uz. Dr. Billur Canbakan, Dr. Ercan Özden ERKP (Endoskopik retrograd kolanjio-pankreatografi), safra yolları hastalıkları nın teşhis ve özellikle de tedavisinde önemli bir yöntemdir. Son yıllarda diagnostik ERKP nin yeri ni bü yük öl çü de MRKP (Mag ne tik re zo nans kolanjio-pankreatografi) almış t ır: An cak MRKP, stan dard bir ka rın MR gi bi dü şünülmemelidir. Bu yöntemde, elde edilen çok sayıda kesitten bir software yardı mıyla rekonstrüksiyon yapılmaktadır. Bir ke re hem MR ci hazı n ın, hem de software in spesifikasyonları nın bu işleme uygun olması gerekir. Daha da önemlisi işlemi yapan radyolog rekonstrüksiyon ve de ğerlendirme konusunda deneyimli olmalı dır. Doğrusu halen ülkemizdeki çekilen MRKP lerin, ancak %10 unun optimal olduğunu söylemek mübala ğa de ğil dir, ve MRKP yi ho mojen bir pro se dür ola rak dü şünüp, teorik beklentiler içinde olanlar, sıklıkla hayal kı rıklı ğı ya şayabilmektedirler. Bütün bu yetersizliklere rağmen safra yolları hastalıkları nın de ğerlendirilmesinde halen elimizdeki en değerli araçlardan birisi MRKP dir, ve ERKP öncesinde bu prosedürden maksimal ölçüde yararlanılmaya çalı şılmalı dır. ERKP ye diagnostik safhada kalacağı nı varsayarak başlamak mümkün değildir. Çünkü beklenmeyen bir ana safra kanalı darlı ğı ile kar şılaşıldı ğın da ve dar lı ğın proksimali kontrast ile doldurulduğunda, ço ğunlukla bu darlı ğın stent ve ya na zo-bi li yer dre naj ile aşıl ma sı şarttır. Ak si takdirde proksimalde kalan ve drene olmayan kontrastın kendisi kolanjit ve sepsise yol açacaktır. Bu ne den le ERKP ye baş layan ki şinin terapötik ERKP konusunda da ekspertiz sahibi olması ve ko şulların da bu na mü sa it ol ma sı kaçı nılmazdır. ERKP işlemindeki heterojenite MRKP nin on katı da ha yük sektir ve ül ke miz de op ti mal ERKP ora nı %5 in al tındadır. Optimal bir ERKP de, işlem öncesi değerlendirmede eksiklik bulunmamalıdır. İşlem esnasında papilla va te ri ve o kıs ma kadar olan GI trakt, gerekiyorsa pankreas kanalı ve saf ra yolları endoskopik ve radyolojik olarak dikkatle incelenmeli, gerekti ğinde fırça, forseps, ve aspirasyon biyopsisi yapılmalı, endoskopik ve radyolojik görünümler optimal bir şekilde kaydedilmeli ve terapötik işlemler eksiksiz yerine getirilmelidir. Şu nu unut ma mak ge re kir ki, ERKP risk li bir işlemdir ve her şey 101

2 Hakan Şentürk, Billur Canbakan, Ercan Özden ko şullarına uygun yapılmış ol sa bi le en az %5 ora nında komplikasyonlarla kar şılaşılabilir. Ancak mortalite %0.3 civarındadır. Komplikasyonlardan çekinildiğin de ERKP den el de edi le cek ya rar lar sı nırlanmakta, hastalara yapılacak kurtarı cı terapötik giri şimlerde geç kalınmakta ve daha çok hastaya perkütan transhepatik kolanjiografi ve laparatomi yapılmakta ve aslında sonuçtaki morbi di te ve mor ta li te ora nı artmaktadır. Bu ne denle hekim ve hasta bu iş lemin risk ve yararları ko nu sun da bil gi len di ril me li ve mut la ka bil gi len di ril miş onay formu hasta tarafından imzalanmalı dır. Unutulmamalı dır ki tıp mükemmel bir bi lim de ğil dir ve her tür lü gi ri şimsel prosedür, komplikasyon riskine açıktır. Ancak bu nedenle bunlardan vaz geçilmesi sonuçtaki genel tabloyu çok daha olumsuz hale getirecektir. Halen pankreas karsinomları ve ko lanjiokarsiomların %90 ında tanı konulduğunda küratif rezeksiyon devresi geçilmiştir ve hastalar aylar içinde bu hastalıklardan ölmektedir. Ancak halen ERKP yapanların ço ğu donanım ve ekspertiz olarak bu tür patolojileri erken dönemde tanımlamakta yetersiz kalmaktadırlar. Aslında safra yolları hastalıklarında konuyu bilen iç hastalıkları uzmanı, ge nel cer rah, ve rad yo log un bir ara ya ge le rek de ğerlendirme yapmaları çok da ha yararlı sonuçlar vermektedir. Bir diğer önemli nokta safra yolu hastalıklarında zaman kaybedilmemesidir. Süratli karar verilmeli, doğru karar vermeye çalı şılmalı ve risk ve yararlar hesaplanarak ve has ta da ge rek li şekilde bilgilendirilerek yola çı kılmalı dır. Saf ra Ka na lı Taş la rı Safra kanalı taşlarına, safra taşı hastalı ğı olanların % 20 sin de rast lan maktadır. Toplumda safra taşı hastalı ğı ora nı nın da % 20 ol du ğu dü şünülürse, toplumdaki safra kanalı ta şı sıklı ğı nın % 5 gi bi cid di bir oran da ol du ğu ortaya çıkmaktadır. Saf ra ke se si ve ka nal taşları nın sıklı ğı yaşla birlikte yükselmektedir. Safra kanalı taşları safra kesesi yerinde olan bir hastada veya daha önce kolesistektomi geçirmiş bir hastada saptanabilir. Seyrek olarak, safra kanalında taş bu lu nan ve saf ra ke se si ye rin de olan bir has ta da, saf ra ke se sin de taş bulunmayabilir (otokton taş). Saf ra ke se sin de taş bulunan bir hastada, hiperbilirubinemi ve /veya GGT, al kali fosfataz gibi kolestaz indikatörü olan enzimlerde yükseklik varsa, safra kanalı ta şı veya papilla vateri disfonksiyonundan kuşkulanılmalı dır. Saf ra yo lu nun ani ola rak taş la tıkanması esnasında ALT ve AST en zim le ri 1000 U/l gi bi akut he pa ti tik de ğerlere yükselebilmektedir. İlk yapılacak işlem, ekspertiz sahibi bir ki şi ta ra fından uygulanan transabdominal ultrasonografidir. Ultrasonografide ana safra kanalında genişleme (kolesistektomi geçirmemiş ki şi de 8 mm, ko lesistektomize olanda 11 mm nin üstü) görülmesi safra yolların da bir anor mal lik ol du ğunu göstermektdir. Transabdominal ultrasonografi (US) nin safra kanalı taşları nı saptayabilme duyarlı lı ğı % 50 dü ze yin de dir. US saf ra ka nalı ge nişliğini göstermede de özgül olmasına kar şın fazla duyarlı de ğildir (tabii bu de ğerlendirmeleri yaparken ülkemiz ko şulları nı esas al dı ğımız unutulmamalı dır). Bu ön de ğerlendirmelerden son- 102

3 ERKP: Endikasyonlar ve Riskler ra hastaya MRKP uygulanmasında yarar vardır. Ancak yine burada ülkemizin ekonomik koşulları gündeme gelmektedir, bu hastaların ço ğu için bü tün bu diagnostik değerlendirmeler, MRKP, ERKP ve nihayet kolesistektomi büyük bir ma li yük teşkil et mektedir ve bu prosedürler düşük fiyatlarla yapılmaya çalı şıldı ğın da da, işlemlerin kalitelerindeki paralel düşme nedeniyle, beklenen yararlar elde edilememektedir. İş te bü tün bu ne den ler le eğer taş ve ya papilla vateri stenoz ve disfonksiyonu kuşkusu yüksekse, MRKP yapılmadan da ERKP yo lu na gi di le bi lir. An cak kuşkulu olgularda MRKP olmadan ERKP yapılması, endoskopist in işlem esnasında karar vermekte zorlanmasına yol açabilir. MRKP safra yolları taşları nın boyutu 3 mm üzerinde olduğunda ve optimal koşullarda yapıldı ğın da iyi bir teşhis aracı dır. An cak 3 mm ve al tındaki taşları saptamakta duyarlı lık dü şük tür ve bu bo yut ta ki taşlarda sıklıkla biliyer tıkanmaya yol açabilmektedirler. Bu nedenle MRKP negatif çıksa bile klinik kuş ku yük sek se ve özel lik le ana saf ra ka na lı ge nişse ERKP kararı alınabilir. Kolesistektomi geçirmiş bir has ta da, eğer saf ra ke se si hiç alınmamış gi bi yakınmalar varsa ilk planda akla safra kanalı ta şı gelmelidir. Ancak her zaman böy le ti pik bir pre zan tas yon ol ma ya bi lir. Şekil Pa 1 pil. la Solda Va te ana ri Dis safra fonk kanalı si yo nu distalini (PD) tıkamış taş (Ok). Sağda taş endoskopik sfinkterotomi PD saf sonrası ta çıkartıldıktan şı hastalı ğın sonraki da, sey görünüm rek ol ma yan bir komp li kas yon dur. Lit hojenik safranın sfinkterde yaptı ğı patolojik deği şikliklere bağ lı ol du ğu dü şünülmektedir. Papilla vateri de üç sfinkter bulunmaktadır. Bi ri si ana saf ra kanalının dis tal kısmı nı, birisi Wirsung kanalının dis tal kısmı nı, nihayet bir di ğeri de en distaldeki ortak kanalı çevrelemektedir. Sfinkterotomi denilen işlemde klasik olarak sonuncu sfinkter kesilerek fonksiyonu ortadan kaldı rılmaktadır. Ancak sfinkterotomi proksimale doğru genişletildi ğin de ana saf ra kanalı distalindeki sfinkter de kısmen veya tü müy le or ta dan kalk mak ta dır. 103

4 Hakan Şentürk, Billur Canbakan, Ercan Özden Wirsung kanalındaki sfinkterin ortadan kaldı rılması için bu ka nal ka nü le edi lerek sfinketrotomi yapılmaktadır (septotomi) ve komplikasyon riski yüksek bir işlemdir (en az %20). Papilla vateri disfonskiyonu tanı sı en ob jek tif ola rak ana safra kanalı ve wir sung ma nometrisi ile konulmaktadır. Ancak bu konudaki manometri, donanım ve ekspertiz gerektiren ve komplikasyon riski yüksek olan bir işlem olduğundan ülkemizde hemen hemen hiçbir merkezde rutin olarak ya pılmamaktadır ve klinik, ve radyolojik bulgulara göre karar verilmektedir. Safra kesesinde taş olan veya kolesistektomi geçirmiş olup, sağ üst kad ran ağ rıları olan, ALT, AST, GGT, alkali fosfataz, bilirubin düzeylerinden bir kaçı baş ka gös te ri le bi lir bir ne den ol ma dan yük sek bu lu nan, rad yo lo jik ola rak ana safra kanalı ge niş olmasına rağmen kanal ta şı bulunmayan bir has tada papilla vateride de endoskopik olarak normal görünümdeyse PD tanı sı koy mak güç de ğildir. Ancak klinik ve biyokimyasal bulgular olmasına rağmen radyolojik bulgular yoksa ve he le hele biyokimyasal bulgular da yoksa bu tanı yı ma nometrisiz koymak imkansızdır, ve başta da belirtildi ği gibi hasta grubu, safra kesesi taşı bulunan veya kolesistektomize hastalardan oluşmaktadır. Saf ra kesesinde taş ol ma yan ve ya bu ne den le ko le sis tek to mi ge çir me miş bir has tada, şu andaki kavramları mıza göre, bu tanı konulamaz. Safra kesesindeki taş ve çamur birbirinden ayırt edil melidir. Örneğin intraduktal papilla vateri karsi no mun da, saf ra ke se sin de, staz ne de niy le ça mur bu lu na bi lir ve en dos ko pik olarak da papilla vateride ekzofitik bir tümör görülemeyebilir. Bu durumdaki bir hastanın papilla disfonkisyonu gibi tedavi edilmesi, karsinomun cerrahi tedavisini geciktirerek in-operabl hale gelmesine yol açabilir. Seyrek olarak papilla vateri karsinomu veya kolajiokarsinom ile taş bir ara da da bu lu na bi lir. Şekil 2. Solda kolestaz olan bir hastada, duodenumda tipik ülserasyonlar. Sağda aymı hasta da ana saf ra ka na lın da ki dar lı ğa yer leş ti ril miş plas tik stent (ma vi renk te ki plas tik stentin düodenum içindeki distal ucu ok ile işaretli. Stentin yerini kontrol için içine, kont rast ve ril mek üz re ERCP ka te te ri so kul muş) 104

5 ERKP: Endikasyonlar ve Riskler PD da ERKP ve sfink te ro to mi, ol duk ça et ki li bir te da vi me to du dur. Kli ni ğimizde bu hastalar üzerinde yapı lan bir ça lışmada, hastalarla işlemden sonraki bir yıl için de te masta bulunuldu ğunda, %80 inde yakınmaların tamamen veya büyük ölçüde ortadan kalktı ğı saptanmış t ır. Post-ope ra tif Saf ra Ka na lı Sı zın tı la rı ve Saf ra Ka na lının Be nign Dar lık la rı Kolesistektomi esnasında hastaların kü çük bir kıs mında safra kanalı ya ralanması olmakta ve post-operatif dönemde karın içine safra sı zıntı sı ortaya Şekil 3. Papilla vateri karsinomu: İleri derecede şişmiş olan papilla, düodenum lümeninin yarısını kaplamış. Papilla vateri tavanı ok ile işaretli. Kırk-iki yaşındaki bu hasta 1 yıldan be ri ne de ni sap ta na ma yan ko les taz atak la rı ne de niy le iz le ni yor muş çıkmaktadır. Ba zı hastalarda da sistik kanal güdüğünden sızma olmaktadır. Bu son hadisede genellikle safra kanalında taş ve ya PD ne deniyle safra drenajının bozulması, sı zıntı ya yol aç maktadır. Bu komp likasyonlarda terapötik ERKP çok et ki li bir te da vi ara cı dır. Tek ba şına sfinkterotomi dahi çoğunlukla sı zıntı yı ortadan kaldırmaktadır. Bazen stent veya nazo-biliyer dren de uygulanmaktadır. Eğer ka nal da taş var sa bunun ekstraksiyonu da iş le min bir parçası dır. Safra kanalının be nign dar lı ğı safra kanalı yaralanmaları nın geç komplikasyonudur. ERKP de darlık böl gesi balon ile dilate edilerek, tekrar daralmaması için plas tik stent tat bik edil mek te dir. ERKP ile bu tür dar lıkların 2/3 ünde kalı cı çö züm alınması mümkündür. Kolanjiokarsinom (KK) KK, yukarıda da belirtildiği gibi, tanı konulan olguların % 90 ında küratif 105

6 Hakan Şentürk, Billur Canbakan, Ercan Özden rezeksiyon aşaması nı geç miş olan bir tümördür. Bunun temel nedeni teşhisin erken devrede konulamaması dır. Hekimlerin çoğunlu ğunda kolanjiokarsinomun stan dard pre zan tas yo nu nun ik ter ile ol du ğu tar zın da bir iz le nim var dır. Ancak unutulmamalı dır ki, ik ter saf ra ka na lında komplet tıkanma olduktan sonra ortaya çıkmaktadır ve tü mörün geç evresini ifade etmektedir. Başlangıç semptomları, ka rnın sağ ya rı sında bir dolgunluk ve ha zımsızlık tar zındadır. Ancak, genellikle bu belirtiler, gastrit veya spastik kolit gibi yorumlanarak tedavi edilmekte ve önemli bir zaman dilimi kaybedilmektedir. Bazen hastalar da bu erken semptomlara aldırmamakta ve hekime başvurmamaktadırlar. Bu er ken saf ha bir ya na, ik ter başladıktan sonraki safhada dahi hasta cerrahi rezeksiyona müsait durumdaysa bile, haftalar süren araş t ırmalar esnasında bu şansı nı kaybedebilmektedir. Sonuçta kolanjiokarsinomlarla ilgili iki prob lemle kar şı kar şıyayız: Birincisi ikter ba şlamadan önce tanıdan kuşkulanılmasındaki gecikme. İkincisi de ikter başladıktan sonra tetkikler sürmesi sırasındaki ge cikme. Konumuzla ilgili olmasa da bir üçüncü problem de cerrahi müdahale esnasında yaşanan problemlerdir. Bazen bu konudaki ekspertiz yetersizli ği ne de niy le, kü ra tif ola bi le cek bir cer ra hi gi ri şim, koledoko-düodenostomi, kolesisto veya hepatiko-jejunostomi gibi palyatif bir prosedürle bitirilebilmekte dir. Ter si de ol mak ta, so nuç ve re ce ği sa nı la rak kü ra tif bir gi ri şime de teşebbüs edilebilmektedir. Erken devrede kolanjiokarsinom kuşkulanılan bir hastaya ERKP öncesi, kaliteli bir MRKP yapılması gerekir. ERKP esnasında fırça biyopsisi yapılmalı ve bu nun he men de ğerlendirilmesi için sitolog, ERKP yapılan mekanda bulunmalı dır. İkterik hastada ise operasyon yapılması dü şünülse bile plastik stent ve ya na zo-bi li yer dren ile dre naj şart tır. Nihayet eğer ola yın inoperabl olduğuna karar verilirse en yararlı yöntem, palyasyon için metal stent yerleştirilmesidir. Kolanjiokarsinomların ço ğun da US, BT ve MR gi bi yön temlerde kitle imajı sap ta na maz, bu KK aley hi ne bir bul gu ola rak ka bul edil me me li dir. KK, genellikle yavaş ilerleyen bir tümördür ve bu nedenle palyatif drenaj sonrasında bile yıllar süren sürvi söz konusudur. Palyatif drenaj sonrasında 6 yıllık sürviye ula şan bir has ta ta ra fı mızdan yayınlanmış t ır. Pankreas Karsinomu Pankreas karsinomu, 40 yaş üzerinde ortaya çı kan ve sıklıkla diabetik hastalarda rastlanan bir karsinomdur. Hatta bazen diabet pankreas karsinomu ile birlikte ortaya çıkmakta, bazen de pankreas karsinomu tanı sı konulduktan sonraki haftalar içerisinde diabet gelişmektedir. 40 yaş üstünde, özellikle glukoz metabolizması bo zuk bir has ta da, epi gast rik böl ge de ki ağ rılar ve dispepsi gibi semptomlarda ayı rı cı ta nı içinde pankreas karsinomu da yer almalı dır. Erken tanıda tümör markerlerinin duyarlı lı ğı fazla yüksek de ğildir. Ancak 106

7 ERKP: Endikasyonlar ve Riskler CA 19-9 un 37IU nun üze rin de olu şu kuşkuyu arttı rı cı bir bul gu dur. Bir lik te CEA da da ar tış bu lunabilir. Görüntüleme yöntemlerinin de duyarlı lı ğı tü mör markerlerinden iyi de ğil dir. US, BT ve MR da pank reasta kitle görünmemesi pankreas karsinomunu reddettirmez. Tümör markerleri ve görüntülemede yalancı pozitiflikler de sıktır. Ana saf ra ka nalında tıkanmaya yol açan herhangi bir hadise, örne ğin taş, ve ya pank re atit te CA 19-9 da ba zen 1000 IU/ml ye ula şan yükselmelere rastlanabilir. Aynı şekilde bazen görüntüleme yöntemlerin de de fo kal pank re atit ile pank re as kar si no mu ara sında ayı rı cı ta nı yap makta zorlanılabilir. MRCP de wirsung ve ana safra kanalında dilatasyon bulunması ve ana saf ra ka na lında taş bulunmaması pankreas ba şı karsinomunu destekleyen bulgulardır. ERKP, pankreas karsinomları nı ortaya koymada, histolojik örneklemede ve palyatif tedavi uygulamada çok yararlı bir yön tem dir. Pank re atog ra fi ile Wir sung ka na lı ile ilgili anormallikler ortaya konulabildi ği gibi, pankreatit ve pankreas karsinomu arasında ayrım ya pılabilir. Ayrıca fırça ve forseps biyopsi ile histolojik numune alınması imkanı var dır. Her ne ka dar biyopside özgüllük yüksekse de, duyarlı lık %30 civarındadır, yani biyopsinin negatif çıkması kanseri reddettirmez. ERKP, inoperabl karsinomlarda ana safra kanalına stent takma imkanı ver di ğinden aynı zamanda bu konuda terapötik bir prosedürdür. Pa pil la Va te ri Kar si no mu Şekil 4. Pankreas karsinomu olan bir hastada ana safra kanalında uzun darlık alanı (solda) ve dar lık ala nı na me tal stent yer leş ti ril dik ten son ra ki gö rü nüm (sağ da). Sol da dar lı ğın, sağ da da yer leş ti ri len me tal sten tin üst ve alt uç la rı ok lar ile gös te ril miş 107

8 Hakan Şentürk, Billur Canbakan, Ercan Özden Her yaşta rastlanabilen bir karsinomdur. Klasik triad açı lıp kapanan ikter, melena ve anemi tarzındadır. İkterin açı lıp kapanması nın nedeni zaman zaman tümörün nekroze olması ve saf ra akı mı nın rahatlaması dır. Nek roz esnasındaki kanamadan dolayı, me le na ve ni ha yet ane mi or ta ya çıkmaktadır. Görüntüleme yöntemlerinde karsinom direkt olarak saptanmasa da safra kanalların da ve Wir sung ka na lın da ba riz di la tas yon ve saf ra ke se sin de hidrops görülür. İlginç olarak görüntüleme yöntemlerinde, indirekt bulgulardan yo la çı k ılarak konulan papilla vateri karsinomu tanı sı nın doğruluk oranı oldukça yüksektir. BT de düodenum duvarındaki anormallikler de ortaya ko nu la bil mek te dir. MRCP de ana saf ra ka na lı ve Wir sung da, ço ğunlukla masif dilatasyon görülür. Bazen papilla vateri karsinomu yavaş seyirli olabilir ve hasta sekonder biliyer siroz tablosuyla kar şı mıza çıkabilir. Papilla vateri karsinomu olup, AMA negatif primer biliyer siroz tanı sı alan ve bu na gö re tedavi edilirken yapılan endoskopik incelemede papilla vateri karsinomu (PVK) saptanan hastalar bildirilmiştir. ERKP, PVK ta nı sında çok yararlı bir işlem olmakla birlikte onun da tanısal sorunları var dır. Ekzofitik bir PVK da olayın karsinom olduğunu anlamak zor de ğildir. Ancak bazen aynı manzarayı pankreas ba şı karsinomu da verebilir. İnt ra duk tal pa pil la va te ri kar si no mun da ise ta nı nın konulabilmesi bazen çok zor olabilir. Sfinkterotomi sonrası, böl ge den çok sa yıda ve büyük parçalar alınması ge re kir. An cak yi ne de PVK ol ma sına rağmen biyopsi negatif çıkabilir. ERKP inoperabl PVK da pal yas yon için en ide al yön temdir. Papilla vateri karsinomundan emin olunması ve has ta nın durumunun cerrahi giri şime müsait olmaması halinde en ideal yöntem papillektomidir. Burada, papillanın tü mü polipektomi kementi ile çıkartılmaktadır. Kanama riski yüksektir. Bunun mümkün olmaması ha lin de sfink te ro to mi ve stent tat bi ki uy gu lanabilir. Papilla vateri karsinomu yavaş gi dişli ancak birkaç yıl içinde karaciğer metastazlarıyla sonuçlanan bir kanserdir. Bu nedenle şüphesiz en ideal yöntem kü ra tif re zek si yon dur ve bu nun için ta nı nın erken devrede konulması gerekir. Papilla vateri seyrek olarak lenfoma infiltrasyonu ve karsinoid tümör ile de tıkanabilmektedir. Kronik Pankreatit Kronik pankreatit (KP) tanı sında, ERKP altın standarddır.bu hastalıkta ana kanal ve sekonder dallarda düzensizlikler, kronik pankreatit tanı sı nı koydurur. Episodik epigastrik ağ rıları olan bir has ta nın ayı rı cı ta nı sında mutlaka KP yer al ma lı dır. Non-komp li ke bir KP de, US, BT, ve MR da dik kat çe ki ci bir anormallik bulunmayabilir. ERKP kronik pankreatit komplikasyonlarında etkili bir tedavi aracı dır. 108

9 ERKP: Endikasyonlar ve Riskler KP e bağ lı Wir sung ve ana saf ra ka nalı striktürlerinde balon dilatasyonu ve stentleme, kanal taşlarında ekstraksiyon, pseudokistlerde stentleme ve nazopankreatik drenaj gibi yöntemler uygulanmaktadır. SO NUÇ ERKP, safra yolları ve pank re as has ta lıkları nın teşhis ve tedavisinde oldukça yararlı bir yön tem dir. An cak ba şarı lı sonuçlar alınabilmesi için uygun or tam ve ERCP yapanın tecrübeli olması ge rektirmektedir. Her şey kurallarına uy gun ya pıl sa bi le % 3 ma jor komp li kas yon ve %0.3 mor ta li te nin söz ko nusu ol du ğu unutulmamalı dır. Bu durumun belirtildiği bilgilendirilmiş onay formunun alınması ihmal edilmemelidir. En sık komplikasyon pankreatittir: Oranı, çe şitli serilere göre, %5-20 dir. Bunların %10 u ağır sey ret mek te ve mortalite riski ta şımaktadır. %1 şiddetli kanama, %0.2 perforasyon riski vardır. Billroth II geçirenlerde, endoskop ile perforasyon riski söz konusu olabilir. Şiddetli kanamaların ve per fo ras yon la rın bir kısmı en doskopik ve medikal yöntemlerle kontrol altına alınabilir. Ancak bu yöntemlerden sonuç alınamayacak olgularda zaman kaybı mortaliteyi arttı rır. Bu komplikasyonlardan çekinilerek ERKP den kaçı nılması ha lin de, bu sistem ler le il gi li has ta lıkların er ken teşhis ve tedavi ve gerekti ğinde palyasyon imkanı or ta dan kal kar ve per kü tan ko lan ji og ra fi gi bi komp li kas yon ora nı daha yüksek işlemlerin sayı sı artar, global olarak hastalar daha çok zarar görür. Yapılacak şey, işlem öncesi major komplikasyon ve mortalite konusunda hastayı bilgilendirerek yazı lı onay al mak ve ol du ğunda, komplikasyonları saptamak ve gerekenleri eksiksiz yapmaktır. 109