Depresyonu Olan Son Dönem Böbrek Yetmezliği Hastalarında Essitalopramın Etkinliği ve Tolerabilitesi: Bir Açık Plasebo Kontrollü Çalışma

Transkript

1 Araştırmalar / Original Papers DOI: /bcp Depresyonu Olan Son Dönem Böbrek Yetmezliği Hastalarında Essitalopramın Etkinliği ve Tolerabilitesi: Bir Açık Plasebo Kontrollü Çalışma Aylin Ertekin Yazıcı 1, Pervin Erdem 2, Abdullah Erdem 3, Kemal Yazıcı 4, Şenel Tot Acar 1, Ayşe Devrim Başterzi 1, Bahar Taşdelen 5 ÖZET: Depresyonu olan son dönem böbrek yetmezliği hastalarında essitalopramın etkinliği ve tolerabilitesi: Bir açık plasebo kontrollü çalışma Amaç: Bu çalışmanın amacı, son dönem böbrek yetmezliği (SDBY) hastalarındaki Major Depresif Bozukluğun (MDB) tedavisinde, essitalopram ın etkinliğini ve tolere edilebilirliğini araştırmaktır. Yöntem: Yüz kırkbeş SDBY hastasına Zung testi uygulandı. Zung testi ile SDS ölçümü %50 ve üstünde olan hastalar ile psikiyatrik görüşme yapıldı. Görüşme sonrası DSM-IV e göre MDB olan hastalardan, başka birinci ve ikinci eksen tanıları olmayan, herhangi bir psikotrop ilaç kullanmayan ve çalışmayı kabul eden hastalar çalışmaya alındı. Bu hastalar essitalopram ve plasebo gruplarına ayrıldı. Hastalar, tedavi başlamadan önce, tedavinin 2., 4. ve 8. haftalarında 17 maddelik Hamilton Depresyon Derecelendirme ölçeği (HAM-D), 14 maddelik Hamilton Anksiyete Değerlendirme ölçeği ve UKU Yan Etki Değerlendirme Ölçeği ile değerlendirildi. Bulgular: Yüz kırkbeş hastanın 70 inde SDS ölçümü %50 ve üstünde idi. Psikiyatrik görüşme yapılan 70 hastanın 67 si DSM-IV e göre MDB kriterlerini karşılıyordu. 5 hasta çalışmayı kabul etmedi. 62 hasta çalışmaya alındı. Çalışmayı, 30 essitalopram ve 28 plasebo grubundan olmak üzere 58 hasta tamamladı. Essitalopram grubunun HAM-D skorları ve HAM-A skorları plasebo grubuna göre anlamlı bir düşüş gösterdi. Yine essitalopram yan etki dağılımı ve derecesi de plasebo ile karşılaştırıldığında tolere edilebilir düzeylerde bulundu. Sonuç: Bu çalışmanın bulguları, SDBY hastalarındaki MDB tedavisinde, essitalopram ın etkili ve iyi tolere edilebilen bir antidepresan olarak kullanılabileceğini düşündürmektedir. Anahtar sözcükler: Essitalopram, major depresif bozukluk, son dönem böbrek yetmezliği Kli nik Psikofarmakoloji Bülteni 2012;22(1):23-30 ABSTRACT: Efficacy and tolerability of escitalopram in depressed patients with end stage renal disease: an open placebo-controlled study Objective: This study aimed to investigate the effectiveness and tolerability of escitalopram in the treatment of major depressive disorder (MDD) in patients with end stage renal disease (ESRD). Method: One hundred and forty-five patients with ESRD were screened with Zung depression scale. The patients with Zung SDS measurements of 50% or above went through a psychiatric examination. Among the interviewed patients the ones, diagnosed with MDD based on DSM-IV and consented to participate in the study, were included. Those with any other comorbid axis I or II disorders and patients taking any psychotropic medications were excluded. The patients were randomly assigned to treatment with escitalopram or placebo. Clinical assessments were made by using Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D), Hamilton Rating Scale for Anxiety (HAM-A), and UKU Side Effects Rating Scale (UKU) at baseline and at 2 nd, 4 th and 8 th weeks of treatment. Results: Seventy of 145 patients had SDS measurements of 50% or above. Of the 70 patients interviewed, 67 fullfilled the criteria for MDD according to DSM-IV. Five patients did not accept to participate, so 62 patients were included in the study. A total of 58 patients, 30 in the escitalopram group and 28 in the placebo group, completed the study. Patients taking escitalopram treatment showed a significantly greater reduction on HRSD scores compared to patients taking placebo. Likewise, side effect profile and severity with escitalopram were considered tolerable when compared with placebo. Conclusion: The results of this study suggest that escitalopram may be used effectively and with good tolerability in the treatment of MDD in patients with ESRD. Key words: Escitalopram, major depressive disorder, end stage renal disease Bulletin of Clinical Psychopharmacology 2012;22(1): Doç. Dr., 2 Uzm. Dr., 4 Prof.Dr., Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri AD, Mersin-Türkiye 3 Uzm. Dr., Abdullah Erdem, Mersin devlet Hastanesi Nefroloji AD, Mersin-Türkiye 5 Doç. Dr., Bahar Taşdelen, Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik AD, Mersin-Türkiye Yazışma Adresi / Address reprint requests to: Aylin Ertekin Yazıcı, Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri AD, Zeytinlibahçe Caddesi, Mersin-Türkiye Elektronik posta adresi / address: aylinertekin@yahoo.com Gönderme tarihi / Date of submission: 13 Temmuz 2010 / July 13, 2010 Kabul tarihi / Date of acceptance: 25 Mayıs 2011 / May 25, 2011 Bağıntı beyanı: A.E.Y., P.E., A.E., K.Y., Ş.T.A., A.D.B., B.T.: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemişlerdir. Declaration of interest: A.E.Y., P.E., A.E., K.Y., Ş.T.A., A.D.B., B.T.: The authors reported no conflict of interest related to this article. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 22, Sayı: 1, 2012 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 22, N.: 1,

2 Depresyonu olan son dönem böbrek yetmezliği hastalarında essitalopramın etkinliği ve tolerabilitesi: Bir açık plasebo kontrollü çalışma GİRİŞ Son dönem böbrek yetmezliği (SDBY); böbrek fonksiyonlarının geri dönüşümsüz ve tama yakın kaybını ifade eden ve renal replasman tedavisi (hemodiyaliz, periton diyalizi veya böbrek nakli) gerektiren bir durumdur. Her ne kadar diabetes mellitus, hipertansiyon, koroner kalp hastalıkları, serebrovasküler hastalıklar ve kanser kadar sık görülmese de, sıklığının giderek artması ve tedavi maliyetinin yüksek olması nedeniyle sağlık harcamalarında önemli bir miktarı teşkil etmektedir. Türkiye de renal replasman tedavisinin yıllık maliyetinin yaklaşık 500 milyon Amerikan doları civarında olduğu ve bunun Türkiye nin toplam sağlık harcamalarının yaklaşık %5 ini oluşturduğu belirtilmiştir (1,2). Bu nedenle SDBY olan hastaların prognozlarını etkileyen faktörlerle ilgili çalışmalar hız kazanmıştır. Hastaların yaşam kalitelerini ve uzun dönem sonuçlarını olumsuz etkileyen sorunlar ve tıbbi durumlara etkin müdahaleye yönelik tedavi yaklaşımları da giderek önemli hale gelmiştir. Hipertansiyon, diabetes mellitus, koroner arter hastalığı, konjestif kalp yetmezliği, serebrovasküler hastalık, kronik obstrüktif akciğer hastalığı ve SDBY gibi kronik hastalıklarda, mevcut hastalığa major depresif bozukluk eklendiğinde hastaların üretkenliklerindeki kayıp ve işlevsel yetersizlikleri daha da artmaktadır (3). Diyaliz hastalarında depresyon yaygınlığı çeşitli çalışmalarda %0-100 arasında değişmekle birlikte genellikle %30-50 arasındadır (4,5). Depresyon sıklığı değişik oranlarda bildirilmiş olmakla birlikte, SDBY hastalarında en sık görülen psikolojik problem olduğu konusunda kuşku yoktur. Bildirilen oranların farklı olması depresyon tanısında kullanılan yöntem ve ölçütlerin farklılığına bağlanmaktadır (5). Sağlıklarını, fiziksel güçlerini, cinsel potansiyellerini, otonomilerini ve çalışabilme yeteneklerini kaybedeceklerine yönelik endişeleri, bu hastalarda depresyon gelişmesinde önemli etkenlerdir (6-8). Depresyon çeşitli mekanizmalarla tıbbi gidişi etkileyebilir. Bunlar; tedaviye katılım, diyaliz tedavisine uyum, beslenme durumu, diğer tıbbi tedavilerin etkinliği, kişiler arası ilişkiler, özkıyım, nöroendokrin ve immün fonksiyonlardır. Yapılan çalışmalarda ileri düzeyde depresif duygudurum ile tedaviye uyumun zayıflığı ve daha fazla düşkünlük ilişkili bulunmuştur (9). Depresyonu olan ve tedavi almayan hastalarda hücresel immünitenin bozulduğu ve sitokin ve akut faz reaktanlarının düzeyinin yüksek olduğu gösterilmiştir (10,11). Diyaliz hastalarında depresyon, serum albümini gibi yaşam süresi belirleyecilerinde azalma ile ilişkili bulunmuştur (12). Bu hastalarda depresyonun psikofizyolojik ve somatik belirtileri tıbbi değerlendirmeyi daha da güçleştirir. Depresyon gerek immün sistem işlevlerini olumsuz yönde etkilemesi gerekse hastada ortaya çıkan geri çekilme, izolasyon ve mücadele etme isteğinin azalması ile kronik hastalığın seyrini olumsuz etkiler. Üzüntü, elem, zevk duygusunun azalması, uyku bozuklukları, sosyal geri çekilme, çevreye ilginin azalması gibi tepkiler tedavi sürecini bozar (13). Ülkemizde yapılan bir çalışmada, hemodiyaliz hastalarında yaşam kalitesinin uyku kalitesine büyük bir etkisi olduğu saptanmış ve uyku kalitesi ile ilgili çalışmalarda depresyonun kontrol edilmesinin önemini vurgulanmıştır (14). Altmış iki diyaliz hastasının 29 ay süreyle takip edildiği bir çalışmada, depresyonu olan hastaların yaşam kalitelerinin daha kötü ve mortalite oranının daha yüksek olduğu saptanmıştır (15). Bu nedenlerle SDBY olan hastalardaki depresyonun tanınması ve tedavi edilmesi önemli bir konu haline gelmiştir. Diyaliz hastalarında major depresif bozukluk (MDB) ve tedavisi ile ilgili ilk çalışmalar 1970 li yıllara dayanmakla birlikte, 1980 li yıllarının sonlarına doğru daha da hız kazanmıştır yılında Kennedy ve ark. beş hastada desipramin, bir hastada da maprotilin kullanarak başarılı sonuçlar elde etmişlerdir (16). Bunu çeşitli ilaçlarla MDB yi tedavi etmeyi amaçlayan pek çok çalışma takip etmiştir. Bu çalışmalarda ilaçların etkinliklerinin yanı sıra yan etkileri ve güvenirlikleri ile ilgili bilgiler de elde edilmiştir. Cohen ve Roose, trisiklik antidepresan alan hastalarda olumsuz kardiyak yan etkiler, özellikle de miyokard enfarktüsü yönünden risk artışı bildirmişlerdir. Seçici serotonin gerialım inhibitörleri (SSGİ) ile böyle bir gözlem mevcut değildir (17,18). SDBY hastalarındaki depresif semptomların tedavisinde antidepresan ilaçlar çok önemli rol oynayabilir. Ancak, SDBY olan hastalarda antidepresan ilaçların optimal dozu henüz çok açık değildir, ilaçlarla ilgili yan etkiler böbrek yetersizliğinin semptomları ile benzerlik gösterebilir ve karışabilir. Herşeye rağmen pek çok araştırmacı hastalarının çoğunda antidepresan tedaviler ile başarılı klinik yanıtlar elde etmişlerdir (19). SSGİ lerin ve daha yeni diğer antidepresanların geliştirilmesi depresyona karşı tıbbi imkanları arttırmıştır. Bu ilaçlar, yan etkilerinin azlığı ve tolerabilitelerinin yüksekliği nedeniyle SDBY hastalarında güvenle kullanılabilir. 24 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 22, Sayı: 1, 2012 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 22, N.: 1,

3 A. E. Yazıcı, P. Erdem, A. Erdem, K. Yazıcı, Ş. T. Acar, A. D. Başterzi, B. Taşdelen Suisid amaçlı yüksek doz kullanımda ölüme neden olma riskleri düşüktür (5). Yeni kuşak antidepresanlarla SDBY hastalarında yapılan kısıtlı sayıdaki çalışmalarda, depresyonu bulunan normal böbrek fonksiyonlu hastalar ile depresif SDBY hastaları arasında farmakokinetikleri ve serum düzeyleri açısından anlamlı bir fark bulunmamıştır. Ayrıca bu ilaçlar büyük moleküler yapıya sahip olduklarından diyalize geçişleri ihmal edilebilir düzeydedir (20). Yaptığımız literatür taramasında SDBY hastalarında essitalopram kullanımı ile ilgili yayınlanmış çalışma yoktur. Bu naturalistik çalışmada, SDBY hastalarında ortaya çıkan MDB un tedavisinde essitalopram ın etkinliğinin ve tolerabilitesinin araştırılması amaçlanmıştır. YÖNTEM Çalışmaya Mersin RNC (Renal Nefroloji Center) Hemodiyaliz Ünitesinde düzenli hemodiyaliz tedavisi görmekte olan yaş arası hastalar alındı. Çalışmaya başlanmadan önce Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulundan plasebo kontrollü, açık etiketli çalışma olarak onay alındı. SDBY dışında genel tıbbi hastalığı (diabetes mellitus, konjestif kalp yetersizliği, vaskülit, amiloidozis, romatoid artrit gibi) olanlar, herhangi bir psikotrop veya madde kullanımı tespit edilenler çalışmaya alınmadı. 145 hastaya kendi kendine depresyon değerlendirme ölçeği olan Zung testi uygulandı. Zung testi ile SDS ölçümü %50 ve üstünde olan hastalar ile psikiyatrik görüşme yapıldı. Görüşme sonrası DSM-IV e göre MDB olan hastalardan, başka birinci ve ikinci eksen tanıları olmayan, herhangi bir psikotrop ilaç kullanmayan ve çalışmayı kabul eden hastalar çalışmaya alındı. Bu hastalar iki gruba ayrıldı. Bir gruba essitalopram diğer gruba plasebo başlandı. Essitalopram ve plasebo gruplarına ayırma görüşülen hasta sırasına göre bir hasta ilaç bir hasta plasebo grubuna ayırılarak yapıldı. Hastalar, tedavi başlamadan önce ve tedavinin 2., 4. ve 8. haftalarında değerlendirme ölçekleri ile değerlendirildi. Ölçekler Zung testi, William W.K. Zung tarafından düzenlenmiş kendi kendine depresyonu değerlendirme ölçeğidir (21). 20 maddelik bir listeden oluşmaktadır. Bu 20 madde birlikte ele alındığında depresyonun tanınmasını sağlar. Her iki ifadenin karşısında dört sütun yer almaktadır. Bunlar; nadiren, bazen, genellikle, hemen hemen daimadır. Soruların yarısı olumlu, yarısı olumsuz olarak ifade edildiği için, hastanın belirli bir cevap eğilimi seçmesi güçtür. Ayrıca hastanın ortalamaya uygun görünmek amacıyla en ortadaki sütunu işaretlemesini engellemek için sütun sayısı çift olarak tutulmuştur. Hastanın kendi kendine depresyonunu değerlendirmesinin sonucunu elde etmek için, işaretlenmiş olan ölçek şeffaf puanlama anahtarının altına konur ve her maddenin kenarında yazılı olan değerler toplanır. Bu ham puandır. Buradan alınacak en yüksek puan 80 dir. Değerlendirme 100 üzerinden yapılacağı için bunun 100 lük bir değere dönüştürülmesi gerekir (SDS; Self Depression Scoring). Zung hastanın ne ölçüde depresyonda olduğu konusunda yüzde ile ifade edilen bir sonuç verir. SDS puanının %50 veya üzerinde olması depresyona işaret eder. Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği (HAM-D): Williams ve ark. tarafından geliştirilen ve Türkiye için geçerlilik ve güvenilirlik çalışması 1996 da Akdemir ve ark. tarafından yapılan, depresyon düzeyini ve şiddet değişimini ölçmek için kullanılan 17 maddelik bir ölçektir (22,23). Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği (HAM- A): Anksiyete şiddetini değerlendirmek için ise Hamilton tarafından geliştirilen, Türkiye için geçerlilik ve güvenilirlik çalışması 1998 de Yazıcı ve ark. tarafından yapılan bir ölçektir (24,25). Bu ölçek hastalarda anksiyete düzeyini ve belirti dağılımını belirlemek ve şiddet değişimini ölçmek için kullanılmaktadır. UKU Yan Etki Değerlendirme Ölçeği: Terapötik dozlarda kullanılan psikotrop ilaçlara bağlı ortaya çıkan klinik yan etkilerin değerlendirilmesi amacıyla Lingjaerde ve ark (1987) tarafından geliştirilmiş bir ölçektir. Psikolojik, nörolojik, otonomik ve diğer yan etkiler olmak üzere dört alt ölçekten oluşmaktadır (26). İstatistik İstatistiksel analiz Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik Bölümü tarafından yapıldı. İstatiksel hesaplamalar için bir istatistik programı olan SPSS for Windows 11.0 programı kullanılarak düzenlendi. Verilerin normal dağılım kontrolü Shapiro Wilk s testi ile yapıldıktan sonra, HAM-D ve HAM-A 0.,2.,4.,8. hafta puanları arasında, essitalopram ve plasebo gruplarının kendi içinde fark olup olmadığını değerlendirmek için, tekrarlanan Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 22, Sayı: 1, 2012 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 22, N.: 1,

4 Depresyonu olan son dönem böbrek yetmezliği hastalarında essitalopramın etkinliği ve tolerabilitesi: Bir açık plasebo kontrollü çalışma Tab lo 1: Essitalopram ve plasebo gruplarının sosyodemografik özelliklerine ait ort ± SS, ortanca (min-max), sayı (%) değerleri ve anlamlılıkları Essitalopram Plasebo p (n=30) (n=28) Yaş 49.3± ± Hemodiyaliz süresi (ay) 36,5 (8-94) 32,5 (2-85) 0,135* Evli 25 (%83.3) 24 (%85.7) 0.802χ Bekar 5 (%16.7) 4 (%14.3) : t testi, * Mann-Whitney U testi, χ: ki kare Tab lo 2: Essitalopram ve plasebo gruplarının HAM-D ortanca (min-max) değerleri Essitalopram Plasebo p* (n=30) (n=28) Başlangıç (HAM-D 1) 27 (7-43) 31 (14-39) 0, Hafta (HAM-D 2) 16 (4-37) 23 (13-32) 0, Hafta (HAM-D 3) 14 (5-36) 27 (8-32) 0, Hafta (HAM-D 4) 10.5 (4-35) 28 (7-35) 0,001 *Mann-Whitney U testi ölçümlü varyans analizi kullanıldı. Essitalopram ve plasebo gruplarının yaş bakımından karşılatırılmasında Student t testi, medeni durum bakımından karşılaştırılmasında ki-kare testi, yan etki görülme oranları bakımından karşılaştırılmasında bağımsız iki oran z testi kullanıldı. Essitalopram ve plasebo gruplarının hemodiyaliz süresi, HAM-D ve HAM-A puanlarının birbirleri ile karşılaştırılmasında ise Mann-Whitney U testi kullanıldı. BULGULAR Çalışmamızın başlangıcında taradığımız hemodiyalize girmekte olan 145 SDBY hastasının 70 inde Zung SDS puanı %50 nin üzerinde tespit edildi. Klinik görüşme sonrası 67 sinde (%46) majör depresif bozukluk saptandı. 32 si kadın, 35 i erkek idi. 5 hasta çalışmaya katılmayı kabul etmedi. 32 hastaya essitalopram, 30 hastaya plasebo başlandı. Çalışmanın ilk haftasında, essitalopram grubundan 1 hasta bulantı ve kusma, 1 hasta uykusuzluk, plasebo grubundan 1 hasta ilaçtan faydalanamadığı düşüncesi, 1 hasta ise uyku artışı gerekçesiyle çalışmadan ayrıldılar. Çalışmayı tamamlayan toplam 58 hastanın 30 u (17 Erkek, 14 Kadın) essitalopram, 28 i (14 Erkek, 14 Kadın) plasebo grubundaydı. Hastaların cinsiyetleri açısından iki grup arasında fark yoktu (p=0.611) İki grup arasında; yaş, medeni durum ve hemodiyalize giriş süreleri açısından fark yoktu (Tablo 1). Grupların 0., 2., 4. ve 8. hafta HAM-D puanları Tablo 2 de Grafik 1: Essitalopram ve plasebo gruplarının HAM-D puanları verilmiştir. Başlangıç (0. hafta) itibariyle her iki grup arasındaki HAM-D puanları arasında anlamlı bir farklılık yoktur. Buna karşılık 2., 4. ve 8. haftalarda essitalopram grubu HAM-D puanları plasebo grubu HAM-D puanlarına göre, anlamlı olarak fazla düşüş göstermiştir (Tablo 2, Grafik 1). Grupların 0., 2., 4. ve 8. hafta HAM-A puanları Tablo 3 de verilmiştir. HAM-A somatizasyon alt puanı tüm değişken gruplarda artmış olarak bulundu. Başlangıç (0. hafta) ve 2. hafta HAM-A puanları arasında anlamlı fark yokken, 4. ve 8 hafta HAM-A puanlarında essitalopram grubunda, plasebo grubuna göre anlamlı bir düşüş gözlenmiştir (Tablo 3, Grafik 2). Essitalopram ve plasebo grupları arasında yan etki açısından anlamlı bir fark saptanmamıştır. Gözlenen yan etkiler ve p değerleri Tablo 4 de verilmiştir. 26 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 22, Sayı: 1, 2012 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 22, N.: 1,

5 A. E. Yazıcı, P. Erdem, A. Erdem, K. Yazıcı, Ş. T. Acar, A. D. Başterzi, B. Taşdelen Tab lo 3: Essitalopram ve plasebo gruplarının HAM-A ortanca (min-max) değerleri Essitalopram Plasebo p* (n=30) (n=28) 0. Hafta (HAM-A 1) 22 (8-46) 27 (16-40) Hafta (HAM-A 2) 18 (5-41) 22 (11-43) Hafta (HAM-A 3) 16 (4-41) 28 (13-42) Hafta (HAM-A 4) 13.5 (3-43) 29.5 (13-41) *Mann-Whitney U testi Tab lo 4: Essitalopram ve plasebo gruplarında görülen yan etkiler Plasebo Essitalopram p* (n=30) n (%) (n=28) n (%) Bulantı 2 (7.1) 5 (16.6) Başağrısı 4 (14.2) 5 (16.6) Ejakülasyon Bozukluğu veya Empotans 0 (0) 4 (13.3) Uykusuzluk 2 (7.1) 4 (13.3) Ağız Kuruluğu 4 (14.2) 4 (13.3) Baş dönmesi Hissi 4 (14.2) 4 (13.3) Diyare 1 (3.5) 2 (6.6) Somnolans 2 (7.1) 2 (6.6) Grip Benzeri Semptom 1 (3.5) 1 (3.3) Toplam 8 (28.5) 10 (33.3) *Bağımsız iki oran karşılaştırmasına ait z testi (two proportion z test) Grafik 2: Essitalopram ve plasebo gruplarının HAM-A puanları TARTIŞMA SDBY hastalarında en sık karşılaşılan psikopatoloji olan depresyon, hastaların yaşam kalitelerini olumsuz etkilemekte, morbidite ve mortalite riskini arttırmaktadır. (27,28). Bu durum, SDBY hastalarında depresyonu tanımanın ve tedavi etmenin önemini göstermektedir. SSGİ ler yan etkilerinin TCA lara göre az olması, kolay tolere edilmesi ve tedavi aralıklarının geniş olmasından dolayı bedensel hastalığı olanlarda ilk tercih ilaç grubu olmuşlardır (29). Kalender ve ark. çalışmasında MDB saptanan kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda 20 mg/gün sitalopram kullanılmış ve bu hastalarda sitalopram ile depresyonun tedavi edildiği ve depresyonu düzelen hastaların yaşam kalitelerinin de iyileştiği bildirilmiştir (30). Çalışmanın sınırlılığı olarak plasebo kontrolünün olmaması gösterilmiştir. Biz çalışmamızda, sitalopramın S- enantiomeri olan essitalopram ı kullandık (31). Essitalopram, serotonin seçiciliği diğer seçici serotonin geri alım inhibitörlerine (SSGİ) oranla daha yüksek olan, kuvvetli bir serotonin geri alım inhibitörüdür (32). Depresyon tedavisinde essitalopram ın etkinliği ve güvenirliği pek çok kısa süreli plasebo kontrollü çalışmada gösterilmiştir (33). Çeşitli çalışmalarda, essitalopram ın etkisinin sitalopram a ve plaseboya göre daha hızlı ortaya çıktığı rapor edilmiştir. Sekiz haftanın sonunda da bu etkinliğinin devam ettiği gözlenmiştir (34-36). Çalışmamızda, essitalopram kullanan grupta kendi içinde HAM-D puanlarındaki azalma 2. haftada en belirgindir, 4. ve 8. haftalarda da bu azalma devam etmektedir. Normal böbrek fonsiyonlu hastalara benzer şekilde diyaliz hastalarında da depresyona sıklıkla anksiyete semptomların eşlik etmesi nedeniyle hastalarımıza anksi- Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 22, Sayı: 1, 2012 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 22, N.: 1,

6 Depresyonu olan son dönem böbrek yetmezliği hastalarında essitalopramın etkinliği ve tolerabilitesi: Bir açık plasebo kontrollü çalışma yete semptomlarını değerlendirmek için HAM-A ölçeği uyguladık. Loosman, İnce ve Cukor un çalışmalarına benzer şekilde hastalarımızın anksiyete puanlarını anlamlı olarak artmış bulduk (37-39). Burke ve ark., 491 hastanın katıldığı sekiz haftalık, plasebo kontrollü çalışmalarında, 4. haftadan başlayarak değerlendirdikleri ikincil etkinlik parametresi olarak ölçülen HAM-A puanlarına göre anksiyete semptomlarını essitalopramın plaseboya göre anlamlı ölçüde azalttığını bulmuşlardır (40). Rush ve ark. da 5453 hastanın dahil edildiği, 8 haftalık açık uçlu çalışmalarında essitalopram ın, 4. haftadan itibaren anksiyete semptomlarını depresif semptomlarla paralel olarak azalttığını saptamışlar (41). Bizim çalışmamızda da essitalopram, depresyona sıklıkla eşlik ettiği bilinen anksiyete semptomlarının giderilmesinde de plaseboya göre daha etkili bulundu (42). Essitalopram ın plaseboya üstünlüğü haftalar arasında ortaya çıkmakta ve haftalar arasında daha da belirgin hale gelmektedir. Essitalopramın anksiyete üzerindeki bu etkinliğinin 4. haftadan sonra daha da belirgin hale gelmesi, ilk haftalarda görülen ilaç yan etkilerin HAM-A puanlarına yansımasına bağlı olabilir. Spigset ve ark. sitalopram ın farmakokinetiği üzerine, böbrek yetersizliği ve diyalizin etkisini araştırmışlardır. Ciddi böbrek yetersizliğinin sitalopram farmakokinetiğini etkilemediğini ve doz ayarlamasının gerekli olmadığını, diyalizin sitalopram ın toplam atılımına katkısının ihmal edilebilir düzeylerde (%1) olduğunu bulmuşlardır (20). Essitalopram ın hemodiyaliz hastalarındaki farmakokinetiği, etkinliği, yan etki profili, tolerabilitesi ve güvenirliği ile ilgili bilgiler literatürde mevcut değildir. Ancak essitalopram, SSGİ ilaçlar arasında yeni olmasının yanı sıra en seçici olması, etkinliğinin hızlı başlıyor olması, böbrek yetersizliği olmayan bireylerde yapılan çalışmalarda yan etkilerinin diğer seçici serotonin geri alım inhibitörlerine göre daha az olması itibariyle de, tercih edilebilecek bir moleküldür (34,35,43,44). Wade ve ark., Lepola ve ark. ve Rush ve ark. yaptıkları üç geniş çaplı essitalopram çalışmasına benzer şekilde, essitalopram ı bırakma oranı (%6.25), plasebodan (%6.66) farklı değildi. Çalışmamızda saptanan yan etki oranları, ağız kuruluğu, başağrısı ve baş dönmesi hissi dışında bu çalışmalara benzerlik göstermekteydi (34,36,45). Ağız kuruluğu, başağrısı ve baş dönmesi hissi şeklindeki yan etkiler ise hem plasebo hem de essitalopram alan grupta yüksek oranda saptandı. Bu durum, diyaliz hastalarının üre ve diğer toksik metabolitlere, diyalizin bizzat kendisine, anemi gibi metabolik dengesizliklere bağlı olarak bu semptomların oluşumuna yatkın olmalarıyla açıklanabilir (46). Sonuçlarımız, diyaliz hastalarında MDB tedavisinde essitalopram ın plasebodan üstün olduğunu, ilacı bırakma oranının plasebodan farklı olmadığını, yan etki sıklığı ve dağılımının böbrek hastalığı olmayan depresyonlu hastalardan farklı olmadığını ortaya koymaktadır. Çalışmamız, hasta sayısının az olması, essitalopram ın serum ve diyalizat düzeylerinin ölçülememesi nedenlerinden dolayı kısıtlılıklar içermektedir. Bu nedenle essitalopram ın diyaliz hastalarında kullanımı ile ilgili daha fazla sayıda hasta içeren, klinik ve farmokokinetik çalışmalara gereksinim vardır. Teşekkürler: Hasta temininde yardımı olan Mersin RNC Hemodiyaliz Ünitesine ve çalışmada kullanılan essitalopram tabletlerini sağlayan Lundbeck İlaç Ticaret Limited Şirketi ne teşekkür ederiz. Kaynaklar: 1. El Kossi M, El Nahas M. Epidemiology and pathophysiology of Chronic Kidney Disease: Natural history, risk factors and management. In Comprehensive Clinical Nephrology, Feehally J, Floege J, Johnson Rj (editors). Third ed., Philadelphia, PA: Mosby Elsevier; 2007.p Erek E, Sever MŞ, Akoglu E, Sarıyar M, Bozfakıoglu S, Apaydın S, et al. Cost of renal replacement therapy in Turkey. Nephrology 2004; 9(1): Egede LE. Major depression in individuals with chronic medical disorders: prevalence, correlates and association with health resource utilization, lost productivity and functional disability. Gen Hosp Psychiatry 2007; 29(5): Kimmel PL, Peterson AR. Depression in end-stage renal disease patients treated with hemodialysis: Tools, correlates, outcomes and needs. Semin Dial 2005; 18(2): Hedayati SS, Minhajuddin AT, Toto RD, Morris DW, Rush AJ. Prevalence of Major Depressive Episode in CKD. Am J Kidney Dis 2009; 54(3): Coşkunol H, Alper Y, Akarsu D. Diyaliz hastalarında görülen psikiyatrik semptomlar. Ege Tıp Dergisi 1990; 29(4): Craven JL, Rodin GM, Johnson B. The diagnosis of major depression in renal-dialysis patients. Psychosom Med 1987; 49(5): Daneker B, Kimmel PL, Ranich T. Depression and marital dissatisfaction in patients with end-stage renal disease and in their spouses. Am J Kid Dis, 2001; 38(4): Brownbridge G, Fielding DM. Factors related to psychosocial adjustment in children with end-stage renal failure. Pediatr Nephrol 1999; 13(9): Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 22, Sayı: 1, 2012 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 22, N.: 1,

7 A. E. Yazıcı, P. Erdem, A. Erdem, K. Yazıcı, Ş. T. Acar, A. D. Başterzi, B. Taşdelen 10. Miller GE, Cohen S, Herbert TB. Pathways linking major depression and immunity in ambulatory female patients. Psychosom Med 1999; 61(6): Rothermundt M, Arolt V, Peters M, Gutbrodt H, Fenker J, Kersting A, et al. Inflammatory markers in major depression and melancholia. J Affective Disord 2001; 63(1-3): Huang TL, Lee CT. Low serum albumin and high ferritin levels in chronic hemodialysis patients with major depression. Psychiatry Res 2007; 152(2-3): Khalil AA, Frazier SK. Depressive symptoms and dietary nonadherence in patients with end-stage renal disease receiving hemodialysis: a review of quantitative evidence. Issues Ment Health Nurs 2010;31(5): Korkut Y. Hemodiyaliz Hastalarının Öznel Uyku Kaliteleri Üzerine Karşılaştırmalı Bir Çalışma ve Uyku Kalitesini Yordayıcı Faktörlerin Araştırılması. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni -Bulletin of Clinical Psychopharmacology 2008;18(2): Drayer RA, Piraino B, Reynolds CF, Houck PR, Mazumdar S, Bernardini J, et al. Characteristics of depression in hemodialysis patients: symptoms, quality of life and mortality risk. Gen Hosp Psychiatry 2006; 28(4): Kennedy SH, Craven H, Roin GM. Major depression in renal dialysis patients: an open trial of antidepressant therapy. J Clin Psychiatry 1989; 50(2): Cohen HW, Gibson G, Alderman MH. Excess risk of myocardial infarction in patients treated with antidepressant medicarions: association with the use of tricyclic agents. Am J Med 2000; 108(1): Roose SP, Laghrissi-Thode F, Kennedy JS, Nelson JC, Bigger JT, Pollock BG, et al. Comparison of paroxetine and nortriptyline in depressed patients with ischemic heart disease. JAMA 1998; 279(4): Wuerth D, Finkelstein SH, Ciarcia J, Peterson R, Kliger AS, Finkelstein FO. Identification and treatment of depression in a cohort of patients maintained on chronic peritoneal dialysis. Am J Kidney Dis 2001; 37(5): Spigset O, Hägg S, Stegmayr B, Dahlqvist R. Citalopram pharmacokinetics in patients with chronic renal failure and the effect of haemodialysis. Eur J Clin Pharmacol 2000; 56(9-10): Zung W. Self-Rating Depression Scale. Arch Gen Psychiatry 1965; 12(1): Williams JB. A structured interview guide for Hamilton Depression Rating Scale. Arch Gen Psychiatr 1988; 45(8): Akdemir A, Örsel S, Dağ İ, Türkçapar H, İçcan N, Özbay H. Hamilton depresyon derecelendirme ölçeğinin geçerliliği, güvenilirliği ve klinikte kullanımı. Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji Dergisi 1996; 4(4): Hamilton M. The assesment of anxiety states by rating. Br J Med Psychol 1959; 32(1): Yazıcı MK, Demir B, Tanrıverdi N, Karaağaoğlu E, Yolaç P. Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği, değerlendiriciler arası güvenilirlik ve geçerlilik çalışması. Türk Psikiyatri Dergisi 1998; 9(2): Lingjaerde O, Ahlfors UG, Bech P, Dencker SJ, Elgen K. The UKU side effect rating scale. A new comprehensive rating scale for psychotropic drugs and a cross-sectional study of side effects in neuroleptic-treated patients. Acta Psychiatrica Scandinavica Suppl 1987; 334(76): Chilcot J, Wellsted D, Da Silva-Gane M, Farrington K. Depression on dialysis. Nephron Clin Pract 2008; 108(4): Johnson S, Dwyer A. Patient perceived barriers to treatment of depression and anxiety in hemodialysis patients. Clin Nephrol 2008; 69(3): Sertöz ÖÖ, Elbi MH. Bedensel hastalıklarda depresyon. Klinik Psikiyatri Dergisi 2004; 7(Suppl 2): S63-S Kalender B, Ozdemir AÇ, Yalug İ, Dervisoglu E. Antidepressant treatment ıncreases quality of life in patients with chronic renal failure. Renal Failure 2007; 29(7): Hytell J, Bogeso KP, Perregard J, Sanchez C. The pharmacological effect of citalopram resides in the (S)-(+)-enantiomer. J Neural Transm 1992; 88(2): Mørk A, Kreilgaard M, Sánchez C. In vitro and in vivo effects of escitalopram and its enantiomers on the serotonin uptake transporter. Eur Neuropsychopharmacol 2002; 12(3): Owens MJ, Knight DL, Nemeroff CB. Second-generation SSRIs: human monoamine transporter binding profile of escitalopram and R-fluoxetine. Biol Psychiatry 2001; 50(5): Wade AG, Lemming O, Hedegaard K. Escitalopram 10 mg/day is an effective and well-tolerated first-line antidepressant in primary care. Int Clin Psychopharmacol 2002; 17(3): Gorman J, Korotzer A, Su G. Efficacy comparison of escitalopram and citalopram in the treatment of major depressive disorder: Pooled analysis of placebo-controlled trials. CNS Spect. 2002;7(4 Suppl 1):S40-S Lepola UM, Loft H, Reiness EH. Escitalopram (10-20mg/day) is effective and well tolerated in a placebo-controlled study in depression in primary care. Int Clin Psychopharmacol 2003; 18(4): Loosman WL, Siegert CE, Korzec A, Honig A. Validity of the Hospital Anxiety and Depression Scale and the Beck Depression Inventory for use in end-stage renal disease patients. Br J Clin Psychol 2010;49(4): İnce E, Çifter İ. Uzun süreli hemodiyaliz hastaları ile romatoid artrit tanısı almış hastaların rıhsal bozukluklar açısından karşılaştırılması. Kriz Dergisi 1995; 3(1-2): Cukor D, Coplan J, Brown C, Friedman S, Newville H, Safier M, et al. Anxiety Disorders in Adults Treated by Hemodialysis: A Single- Center Study. Am J Kidney Dis 2008; 52(1): Burke W. Fixed dose study of escitalopram in the treatment of depression, Poster present at the Annual Metting of the American College of Neuropsychopharmacology (ACNP), Puerto Rico: 2000: Rush J, Bose A. Escitalopram in clinical practice: results of an openlabel trial in naturalistic setting. Depress Anxiety 2005; 21(1): Gorman JM. Comorbid depression and anxiety spectrum disorders. Depress Anxiety ; 4(4): Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 22, Sayı: 1, 2012 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 22, N.: 1,

8 Depresyonu olan son dönem böbrek yetmezliği hastalarında essitalopramın etkinliği ve tolerabilitesi: Bir açık plasebo kontrollü çalışma 43. Burke WJ, Gergel I, Bose A. Fixed-dose trial of the single isomer SSRI escitalopram in depressed outpatients. J Clin Psychiatry 2002; 63(4): Lepola U, Loft H, Reines EH. Escitalopram is efficacious and well tolerated for the treatment of depression in primary care. Eur Neuropsyhopharmacol 2001; 11(3): Rush J, Bose A. Escitalopram in clinical practice: results of an open-label trial in naturalistic setting. Depress Anxiety 2005; 21(1): Al-Hilali N, Al-Humoud HM, Ninan VT. Profiled Hemodialysis Reduced Intradialytic Symptoms. Transplant Proc 2004; 36(6): Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 22, Sayı: 1, 2012 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 22, N.: 1,