[TUNÇ FIŞGIN] BEYANI

Transkript

1 10. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi 3 6 Haziran 2015, Ankara [TUNÇ FIŞGIN] BEYANI Araştırma Destekleri/ Baş Araştırıcı Sunumum ile ilgili çıkar çatışmam yoktur. Çalıştığı Firma (lar) Sunumum ile ilgili çıkar çatışmam yoktur. Danışman Olduğu Firma (lar) Hisse Senedi Ortaklığı Sunumum ile ilgili çıkar çatışmam yoktur. Sunumum ile ilgili çıkar çatışmam yoktur. Konuşmacı Bürosu Onursal Ödenti (ler) Bilimsel Danışma Kurulu Sunumum ile ilgili çıkar çatışmam yoktur. Sunumum ile ilgili çıkar çatışmam yoktur. Sunumum ile ilgili çıkar çatışmam yoktur. Sunumumda aşağıda yer alan ruhsat dışı ilaç ve tıbbi cihazlar ile ilgili bilgi yer almaktadır: Yoktur ya da isimleri

2 KEMİK İLİĞİ NAKLİ GEÇ ETKİLER Prof. Dr. Tunç FIŞGIN Medical Park Hastanesi Çocuk Kemik İiği Nakil Ünitesi Bahçeşehir Üniveritesi Tıp Fakültesi, İstanbul Türk Pediatrik Hematoloji Derneği 10. Ulusal Kongresi, 3-6 Haziran 2015, Ankara

3 KIT - GEÇ ETKİLER Hematopoetik kök hücre nakillerinin yıllık sayısı olgu 2014 yılı sonu verilerine göre ülkemizde çocuklarda yıllık nakil sayısı 600

4 KIT - GEÇ ETKİLER Nakil sonrası yaşam sürelerinde belirgin artma saptanmakla birlikte, halen yaşam süreleri beklenen yaşam süresinden Bu farkta temel faktörler; Sekonder kötülcül hastalıklar Organ disfonksiyonları Enfeksiyonlar yıl eksik Martin PJ et al. Life expectancy in patients surviving more than 5 years after hematopoietic cell transplantation. J Clin Oncol. 2010; 28:

5 KIT - GEÇ ETKİLER Nakil sonrası görülen farklı organ ve sistemlere ait geç yan etkilerin oluşumunda; bireysel yatkınlık, nakil öncesi risk faktörleri, nakil şekli, hazırlık rejimi gibi birçok faktör rol oynamakta Olguların %63'ünde en az 1 geç etki En sık Büyüme Geriliği ve Katarakt Duncan CN et al. Long-term survival and late effects among one-year survivors of second allogeneic HCT. Biol Blood Marrow Transplant Jan;21(1): Karasu G, Yesilipek A. Çocuklarda Hematopoetik Kök Hücre Transplantasyonu. Türk Çocuk Hematoloji Dergisi, 2011, 13-34

6 KIT - GEÇ ETKİLER Arat M, Hematopoetik kök hücre nakli sonrası geç yan etkiler. HematoLog. 2011:1: Majhail NS et al. Recommended Screening and Preventive Practices for Longterm Survivors after Hematopoietic Cell Transplantation. Biol Blood Marrow Transplant. 2012; 18:

7 GEÇ ETKİLER İMMÜN SİSTEM I Yeniden yapılanma ay sonrasında gerçekleşir Kordon Kanı Nakilleri HLA- Uygunsuz Nakiller T Hücre Azaltılması Uygulanan Nakiller Süre Daha Uzayabilir

8 GEÇ ETKİLER İMMÜN SİSTEM II Yeniden yapılanma ay sonrasında gerçekleşir Kordon Kanı Nakilleri HLA- Uygunsuz Nakiller T Hücre Azaltılması Uygulanan Nakiller VAH (Verici Atak Hastalığı) Gelişen Olgularda Süre Daha Uzayabilir

9 GEÇ ETKİLER İMMÜN SİSTEM III VAH olan olgularda; Bozulmuş opsonizasyon yeteneği H. İnfluenza N. Menengitidis S. Pneumonia enfeksiyonlar hızlı ve ölümcül seyredebilir Aspleni yada Fonk. aspleni olanlarda; Antibiyotik proflaksisi!!! Geç dönemde; Aspergillus, Mucor Candida, CMV Varisella Düşük Ig düzeyli olgularda Kalsinörün inhibitörleri kullanan VAH mukozal hipertrofi nedeni ile SÜNÜZİT

10 GEÇ ETKİLER GÖZ I Üç temel problem 1. Ön kamaradaki keratokonjonktivitis (Sicca Send) 2. İskemik mikro vasküler retinopati 3. Katarakt Majhail NS, Recommended Screening and Preventive Practices for Longterm Survivors after HCT. Biol Blood Marrow Transplant. 2012; 18:

11 GEÇ ETKİLER GÖZ II 1. Ön kamaradaki keratokonjonktivitis (Sicca Send) Gözde kuruluk, ağrı, yabancı cisim hissi Göz yaşında azalma, Steril konjonktivitis VAH lı olguların %40-60 ına Sicca sendromu eşlik edebilir Sistemik ve Lokal Tedavi Otolog Serum Kontakt Lens Kullanımı Sakıncalı Kim SK. Update on ocular graft versus host disease. Curr Opin Ophthalmol. 2006; 17:

12 GEÇ ETKİLER GÖZ III 2. İskemik mikro vasküler retinopati Retinada pamuk atılmış manzarası Optik Ödem, kanama Siklosporin Kullanımı Hazırlık Rejiminde TVI kullanımı Enfeksiyon ajanlara bağlı retinit (Herpes, CMV, Toxoplazma, Fungal) Majhail NS, Recommended Screening and Preventive Practices for Longterm Survivors after HCT. Biol Blood Marrow Transplant. 2012; 18:

13 GEÇ ETKİLER GÖZ IV 3. Katarakt Total Vücut Işınlaması (3-4 yılda olguların 60) İleri Yaş Steroid Kullanımı Allojenik Nakiller Otolog Nakilller TVI bölünmüş dozda uygulama sıklığı ve şiddeti azaltır Majhail NS, Recommended Screening and Preventive Practices for Longterm Survivors after HCT. Biol Blood Marrow Transplant. 2012; 18:

14 GEÇ ETKİLER AĞIZ I En sık VAH ile birlikte Ağız İçi Kuruluk, ağrı, yutmada güçlük Yutarken Takılmak Hissi Kuruluk Diş Çürükleri, Herpes ve Kandidaya Bağlı Enfeksiyon olasılığını arttırır Fankoni AA li hastalarda VAH ta eşlik ediyor ise Skuomöz Hücreli Karsinoma dikkat Ağız İçi Geç Etki Gelişmi İçin Risk Faktörleri: Kronik VAH Baş boyun bölgesine alınan radyoterapi Fankoni Aplastik Anemisi Nakil sırasındaki hasta yaşı (İleri Yaş) Meier JK et al. Oral GVHD: report from the International Consensus Conference on clinical practice in cgvhd. Clin Oral Investig. 2011; 15:

15 GEÇ ETKİLER AĞIZ II A. DİLDE MUKOZİT ERİTEM VE ÜLSERASYON B. İNFLAMASYONA BAĞLI GİNGİVAL DEĞİŞİKLİKLER C. AĞIZ TABANINDA PETEŞİLER D. ALT DUDAKTA KAHVERENGİ PİGMANTASYONLAR E. LİKENOİD REAKSİYON F. DİLDE ATROFİK KANDİDA Przepiorka D et al. GVHD after allogeneic blood stem cell transplantation September 15, 2001, Blood: 98 (6)

16 GEÇ ETKİLER AKCİĞER İdiopatik Pnömoni Sendromu Nakil sonrası erken dönemde (120 gün) ortaya çıkar Enf olmaksızın, intertisyel pnömoni Risk Faktörleri: 1. Allojenik Nakil 2. Yüksek Doz TVI 3. VAH Solunun Fonk. Test: Restriktif BT ile Multilober infiltratlar varlığı Mortalite %70 e çıkabilir Majhail NS, Recommended Screening and Preventive Practices for Longterm Survivors after HCT. Biol Blood Marrow Transplant. 2012; 18: Kaya Z ve ark. Çocuklarda Kök Hücre Nakli Sonrası Gelişen Pulmoner Komplikasyonlar. Türkiye Çocuk Hast Derg 2009;3(1):57-64

17 GEÇ ETKİLER AKCİĞER II Bronşiolitis Obliterans Özellikle küçük hava yollarını etkileyen nonspesifik inflamatuvar hasar ile karakterize ciddi obstrüktif patoloji 3-24 ay arası Öksürük, dispne, hırıltılı solunum Peribronşial Fibrozis Allojenik Nakiller Sonrası %2-14 VAH, Allojenik Nakil, Busulfan kullanımı, İleri Yaş, Viral Enfeksiyonlar, Düşük Ig Düzeyleri Bronkodilatatör, Steroid, Kalsinörin İnhibitörleri, Sirolimus Prognoz kötü Williams KM, Chien JW, Gladwin MT, Pavletic SZ. Bronchiolitis obliterans after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. JAMA. 2009; 302:

18 GEÇ ETKİLER AKCİĞER III Bronşiolitis Obliterans Jung JI et al. Bronchiolitis Obliterans after Allogenic Bone Marrow Transplantation: HRCT Findings. Korean J Radiol Apr-Jun;5(2):

19 GEÇ ETKİLER AKCİĞER IV Kriptojenik Organize Pnömoni Akciğerin toksik, immünolojik veya inflamatuvar mekanizmalar ile bronşiol, alveol kanalı ve alveolü etkileyen klinikopatolojik sendromdur Öksürük, dispne ve hafif ateş İlk 6-12 ayda gözlenir Yama konsolidasyon, buzlu cam, nodüller infiltyrasyonlar Steroide %80 yanıtlı Majhail NS, Recommended Screening and Preventive Practices for Longterm Survivors after HCT. Biol Blood Marrow Transplant. 2012; 18: KKarakükçu M, Hematopoetik kök hücre nakli sonrası geç yan etkiler. 8. Ulusal KIT ve Kök Hücre Tedavileri Kongresi, 6-8 Mart 2014, ANTALYA

20 GEÇ ETKİLER AKCİĞER V Kriptojenik Organize Pnömoni

21 GEÇ ETKİLER KALP Kardiomiyopatiye bağlı kardiak disf. Kapak anomalisi İletim bozuklukları Kolaylaştırıcı faktörler Antrasiklin Nakil öncesi kalp demir yükü Mediastinal radyoterapi Nakil şekli (Allojenik Otolog) Antrasiklin kullanımı 400 mg/m2 ise KKY nsidansı %0,14 550mg/m2 ise %7 700 mg/m2 ise %18 Arter hastalıkları (aterosklerotik) açısından Allojenik Otolog Endotel üzerindeki alloreaksiyon ile Tichelli A, Bucher C, Rovo A, et al. Premature cardiovascular disease after allogeneic hematopoietic stem-cell transplantation. Blood. 2007; 110:

22 GEÇ ETKİLER BÖBREK KİT sonrası GFR 60ml /dak / 1,73m2 Kronik Böbrek Hastalığı Sıklığı 6-12 ayda %5-65 Antibiotik ve antifungal ajanlar TUBULAR HASAR Kalsinörün inhibitörleri ve CMV enfeksiyonları GLOMERULAR HASAR Radyasyon ise ARTER SKLEROZU Kolaylaştırıcı nedenler: İmünosüpressif (kalsinörün inhibitörleri) kullanımı Akut ve kronik verici atak hastalığı TVI kullanımı Amikasin gibi nefrotoksik ilaç Choi M, et al. Incidence and predictors of delayed chronic kidney disease in long-term survivors of hematopoietic cell transplantation. Cancer. 2008; 113: Hingorani S et al. Chronic kidney disease in longterm survivors of hematopoietic cell transplant. Bone Marrow Transplant. 2007; 39:

23 GEÇ ETKİLER KARACİĞER Kronik VAH en sık görülen karaciğer fonksiyon bozukluğu nedeni İlaçlar VAH Hepatit B-C Demir yükü ile ilişkili AST-ALT, alkalen fosfataz ve gama glutamil transpeptidaz Karaciğer biopsisi ile tanı doğrulanmalı Hepatit C olgularında siroza gidiş 15 yıllık süreçte %11 20 yıllık süreçte %24 Nakil olan hastalarda bu oranlar daha yüksek Bu nedenle nakil sonrası 8-10 yıllık süreçte karaciğer biopsisi önerilir McDonald GB. Hepatobiliary complications of hematopoietic cell transplantation, 40 years on. Hepatology. 2010; 51:

24 GEÇ ETKİLER KAS-İSKELET I KAS VE BAĞ DOKUSU Steroidin tetiklediği myopati Fasciitis Skleroderma Myozit Kas zayıflıkları 10 YILLIK Kramplar %35 Güçsüzlük Eklem şişmesi KAS VE BAĞ DOKUSU Kas güçsüzlüklerinde alt ekstremite proksimal kasların (quadriceps femoris) daha fazla etkilendiği Myozit veya polimyozit kronik VAH ın belirtisi olarak ortaya çıkabilir. Majhail NS, Recommended Screening and Preventive Practices for Longterm Survivors after HCT. Biol Blood Marrow Transplant. 2012; 18:

25 GEÇ ETKİLER KAS-İSKELET II 6-12 ayda olguların %25 inde osteoporoz %50 sinde osteopeni İleri yaş Sakin yaşam Steroid kullanımı Osteoporoz olasılığını arttırır Osteoporozu önlemede Eksersiz Vitamin D kullanımı Kalsiyum desteği Kadınlarda östrojen kullanımı Avasküler nekroz %4-19 (TVI ilişkili?) Socie G et al. Avascular necrosis of bone after allogeneic bone marrow transplantation: analysis of risk factors for 4388 patients. Br J Haematol. 1997; 97:

26 GEÇ ETKİLER ENDOKRİN İlk yılda TSH yüksekliği ile seyreden subklinik hipotiroidi sıklığı %7-14 TVI da hipotiroidi oranı %50 Bölünmüş TVI da ise bu oranın %15 BÜYÜME GERİLİĞİ Kranial radioterapi, Kemoterapi Hastalık, Kötü Beslenme, Hormonal eksiklikler, VAH a bağlı uzun süreli steroid kullanımı Gonodal Disfonksiyon (%92-98) Kadın Erkek Yaş Nakil öncesi durum Hazırlık rejimi Brennan BM et al. Endocrine late effects after bone marrow transplant. Br J Haematol. 2002; 118: Sanders JE, et al. Thyroid function following hematopoietic cell transplantation in children: 30 years' experience. Blood. 2009; 113:

27 GEÇ ETKİLER İKİNCİL KANSERLER Nakil sonrası solid kanser geliştirme riski normal populasyona göre 2-3 kat Radyasyon İlişkili: Sarkom Meme Tiroid kanserleri Radyasyon İlişkisiz: Skuomaz hücreli kanser (VAH ilişkili) TVI veya Kranial Radyoterapi alan olgularda İkincil Beyin Tümörleri gelişimi açısından takip edilmeli Fankoni Aplastik Anemili hastalarda Orofaringeal Kanserlere dikkat!! Anak S, Tuğçu D. Çocukluk Çağı Kanserlerinde Tedaviye Sekonder Gelişen Maliniteler. Türk Pediatrik Hematoloji Dergisi, : Rizzo JD et al. Solid cancers after allogeneic hematopoietic cell transplantation. Blood. 2009; 113:

28 GEÇ ETKİLER İKİNCİL KANSERLER

29 GEÇ ETKİLER ÜREME Nakil sonrası Maternal ve fetal etkiler gözlenebilir Düşük Fetal Anomali sıklığında artış yok Prematür doğum Düşük Doğum Ağırlıklı Bebek Çok Düşük Doğum Ağırlıklı Bebek (Radyasyonun uterus damar hasarı oluşturmasına bağlı ) Nakilden en az iki yıl sonra gebelik planlanmalı ve Yüksek Riskli Gebelik olarak takip eilmelidir Loren AW Et al. Pregnancy after HCT: a report from the late effects (CIBMTR). Biol Blood Marrow Transplant. 2011; 17: Salooja N et al. Pregnancy outcomes after peripheral blood or bone marrow transplantation: a retrospective survey. Lancet. 2001; 358:

30 TEŞEKKÜR EDERİM