Akut pankreatitin do asının tanımlanması

Transkript

1 Güncel Gastroenteroloji Akut Pankreatit ve Nütrisyon Sinan ERS N, Özer MAKAY Ege Üniversitesi T p Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dal, zmir Akut pankreatitin do asının tanımlanması ve onun tedavi edilebilmesi için oldukça karma ık olan gastrointestinal sistemin, özellikle de pankreas fizyolojisinin iyi bilinmesi gereklidir. Antioksidan defans mekanizmalarının yetersiz oldu u bu hastalıkta nütrisyonel durumunun de erlendirilmesi, tedavideki en zor alanlardan birini olu turmaktadır. Akut pankreatit yakla ık %80 olguda hafif ya da ılımlı seyirlidir. Yüzde 20 hastada ise hastalık a ır seyreder. Bu olgularda hastanede kalı ve gastroduodenal atoni süresi daha uzun, komplikasyon riski belirgin yüksektir ( ). Akut pankreatitin iddetini belirlemek amacıyla çe itli skorlama sistemleri kullanılmaktadır. Ranson kriterleri yada APACHE II skorlama sistemi günümüzde en sık kullanılan ve en güvenilir skorlama sistemleri olarak gözükmektedir (2,3). Algoritmik yakla ımla Ranson kriteri 2, APACHE II skoru < 8 olan ve skoru ilk 48 saatte azalan hastalar hafif dereceli akut pankreatit olarak kabul edilmektedir. Ancak Ranson kriteri 3, APACHE II skoru 8 olan ve skoru 48 saatte artan hastalar ciddi pankreatit olarak de erlendirilmektedir. Bu hastalar organ yetmezli i ve sepsis açısından yüksek riskli olarak kabul edilirken mortalite oranları %20 lere ula maktadır (, 4). Akut pankreatitte hastalı ın iddetinin belirlenmesi hangi hastanın nasıl beslenece ine karar verilebilmesi açısından önemlidir. Özellikle a ır pankreatitli hastalar nütrisyon deste i açısından ciddi olarak de erlendirilmek zorundadır. Bu gruptaki hastaların yakla ık %30 unda daha ilk ba vuru anında malnütrisyon söz konusudur (5). Halbuki ılımlı pankreatiti olan hastalar için beslenme deste i yapılmaksızın intravenöz sıvı ve analjezinin sa lanması sıklıkla yeterli olmaktadır. F ZYOPATOLOJ VE NÜTR SYON DESTE GEREKS N M Akut pankreatitli hastalarda kısa sürede negatif azot dengesinin olu tu u bilinmektedir. Bu olaydan pek çok faktör sorumludur. Artmı glukoneogenez nedeniyle olu an negatif azot dengesi sepsise benzer bir hipermetabolik ve katabolik durum yaratmaktadır. Bu durumda kardiak output ve oksijen tüketimi artarken sistemik vasküler direnç azalır ve hücresel düzeyde oksijen disossiyasyonu meydana gelir. Sonuç olarak hastaların metabolik ihtiyaçları ve kalori gereksinimleri kaçınılmaz olarak artmaktadır. Negatif azot dengesi olan akut pankreatitli hastalarda mortalite riskinin pozitif azot dengesi olan hastalara göre 0 kat arttı ı gösterilmi tir (,6). A ır akut pankreatitli bir olguda 5. günde su retansiyonuna ba lı olarak vücut a ırlı ında %20-25 lik bir artı kaydedilmektedir. Ayrıca solunum kas fonksiyonunda %60 lık bir azalma ve protein depolarında %20 lik bir dü ü meydana gelmektedir (7). Bu sonuçlara göre akut pankreatitte nütrisyon deste indeki temel hedefimiz, azot dengesini yeniden kurmak, akut inflamatuar yanıtı kontrol altına almak, normal vücut fonksiyonlarını korumak ve beslenme yetersizli ini engellemek olmalıdır. Akut pankreatit ve sepsis durumlarında ortaya çıkan hemodinamik ve metabolik tablo göz önüne alındı ında, özellikle orta ve a ır pankreatitli hastalarda nütrisyon deste inin önemi ortaya çıkmaktadır. Ne yazık ki akut pankreatitte nütrisyon deste i konusunda kanıta Güncel Gastroenteroloji 8/2 133

2 Gastrik atoni, ileus, bulantı, kusma, a rı gibi semptomların varlı ı ve gastrointestinal pasajın dinlendirilmesi yakla ımı oral alımı önemli ölçüde kısıtlamaktadır. Di er taraftan barsa ı kullanmamak çe- itli sorunlara neden olmaktadır. Geli en barsak atrofisinin stres cevabının alevlenmesine ve inflamatuar durumun süreklili ine neden oldu u bilinmektedir ( ). Barsa ın ve pankreasın dinlendirilmesine yönelik görü ne kadar yaygın olsa da bu konuda uygun yöntemlerle yapılmı çalı ma sayısı oldukça azdır. Barsa ın kullanılmaması bakteriyel translokasyonu tetiklemekte, barsaktaki lenfoid dokunun kaybına neden olmakta dolayısıyla nozokomiyal infeksiyon, sepsis ve organ yetmezli i gibi geç komplikasyonlara zemin hazırlayabilmektedir. Barsak kökenli bakterilerin barsak atrofisi durumunda pankreasta ve parapankreatik dokuda infeksiyon olu turabilece i hayvan modellerinde gösterilmi tir ( 7). Bunun nozokomiyal infeksiyon riskini arttıraca ını tahmin etmek güç de ildir. Ayrıca, pankreatitli ratlarda yapılan bir çalı mada barsa ın bakteriyel dekontaminasyodayalı tıp için altyapı olu turacak kanıt de eri yüksek veri sayısı çok azdır. AKUT PANKREAT TTE NÜTR SYON DESTE N N SEÇ M Akut pankreatitte nütrisyon konusunun tarihçesine göz atacak olursak sürecin 963 te hastalı ın tanımlanması ve 968 de Dudrick in total parenteral nütrisyonu (TPN) ortaya atması ile ba ladı ını söylemek mümkündür. 970 yılında Lawson pankreatitli olgularda jejunostomi ile enteral beslenmeyi tavsiye etmi tir. Buna kar ın Ranson 977 de enteral nütrisyon uygulamalarının akut pankreatitte komplikasyon riskini arttırdı ını bildirmi tir. 980 li yılların ortalarına kadar gerçekle tirilen çalı malar TPN nun lehine olan sonuçları kapsamaktadır. 986 da yayınlanan ve travma hastalarında TPN ile enteral nütrisyonu (EN) kar ıla tıran bir çalı mada EN un nozokomiyal infeksiyon ve ço- ul organ yetmezli i riskini azalttı ı vurgulanmı tır. Aynı zamanda bu çalı mada hastanede kalı süresi ve maliyetlerin dü tü ü gösterilmi tir (8, 9). Sax, 987 de benzer bir çalı mayı akut pankreatitli hastalarda gerçekle tirmi tir ( 0). Bu ara tırmada TPN grubu yalnızca parenteral sıvı ve analjezi alan grup ile kar ıla tırıldı ında TPN grubunda kateter sepsisi oranı daha yüksek, hastanede kalı süresi daha uzun olarak saptanmı tır. Çalı ma akut pankreatitte TPN nun rutin kullanımı ile ilgili soru i aretlerinin olu maya ba ladı ı ilk ara tırma olma özelli ini ta ımaktadır. 99 yılında gerçekle tirilen benzer bir ara tırmada TPN gruplarında septik komplikasyon riskinin dört kat fazla oldu u belirlenmi tir ( ). Bu sonuçlar üzerine akut pankreatitte enteral beslenme daha çok tercih edilmeye ba lanmı tır. EN da maliyetin daha dü ük olmasının, akut faz cevabının daha kolay kontrol altına alınmasının ve uzun dönem uygulamada komplikasyonların TPN a göre daha az olmasının üzerinde önemle durulmu tur. Akut pankreatitte beslenmeyle ilgili olarak az sayıda prospektif randomize çalı ma vardır. Bunlardan bir tanesi olan McClave in çalı masındaki hastaların hafif ve orta iddette pankreatitli olgular olması, ara tırmanın de erini bir miktar azaltmı tır. Kalfarentzos 38 a ır pankreatitli olguda TPN ile yarı elementel dietten olu- an enteral nütrisyonu kıyaslamı tır. Sonuçlara bakıldı ında EN iyi tolere edilmi, total ve septik komplikasyon enteral nütrisyon grubunda daha az görülmü ve maliyet açısından EN daha ekonomik bulunmu tur ( 2). Windsor da orta ve a ır akut pankreatitli olgularda benzer sonuçları bulmu tur ( 3). Erken jejunal beslenmenin septik komplikasyonlar üzerindeki etkisini de erlendiren prospektif, randomize, kontrollü bir çalı mada jejunal beslenme grubunda, TPN grubuna göre komplikasyon oranı daha dü ük olarak saptanmı tır. Bu ara tırmada enteral nütrisyon alan grupta tedaviye profilaktik antibiyotik de eklenmi tir. Ancak antibiyoterapi uygulanmayan EN grubu ile TPN grubu arasında fark saptanmamı tır. Gruplar arasında ço ul organ yetmezli i ve mortalite oranları arasında anlamlı bir fark saptanamamı tır ( 4). Bu ara tırmadaki önemli eksikliklerden biri ılımlı pankreatiti olan hastaların da çalı maya dahil edilmi olmasıdır. Her ne kadar enteral beslenmenin üstünlü ü farklı ara tırıcılar tarafından vurgulanmı olsa da TPN ile EN arasında anlamlı fark bulamayan prospektif, randomize, kontrollü çalı malar da mevcuttur ( 5, 6). Hedef kalorilere kısa sürede ula mak, pankreatik stimülasyonunu dinlendirmek ve proksimal barsa- ın kullanımını azaltarak inflamatuar kitlenin obstrüktif etkisini engellemek, TPN un en önemli avantajlarındandır. Ancak, yüksek maliyet, artmı stres cevabı, azımsanamayacak bir sepsis riski ve kontrolü güç olan hiperglisemi gibi göz ardı edilemeyecek dezavantajları da mevcuttur. AKUT PANKREAT TTE GASTRO NTEST NAL PASAJ D NLEND R LMEL M? 134 Haziran 2004

3 nun mezenter lenf nodlarındaki kolonizasyonu azalttı ı, böylece mortalite oranını dü ürdü ü ortaya konmu tur. Her ne kadar parenteral nütrisyonun bakteriyal translokasyonu arttırdı ı teorik olarak do ru kabul edilecek olsa da insanda bunu kanıtlayan veriye henüz ula ılmamı tır ( 8). nsanda, pankreatik flegmonların ve parapankreatik sıvı kolleksiyonların %60 ında gram (-) bakteri kolonizasyonu saptanmı tır ( 7). Parapankreatik ve retroperitoneal alanlardaki infeksiyonların yüksek insidansı, lenfatik kanallar yoluyla ya da kolondaki mikroperforasyonlar yoluyla bakterilerin nekroz alanına göç etmesinden kaynaklanabilece i dü- ünülmektedir ( ). Pankreatik stimülasyon derecesi beslenmenin ba langıç seviyesine göre de i ti inden, Treitz ligamanın distalinden yapılan infüzyonun pankreatiti alevlendirmedi i anla ılmı tır ( ). Bu konuda yapılan prospektif, randomize, kontrollü bir çalı mada ılımlı ve orta dereceli akut pankreatitli hastalarda tüple enteral besleme TPN kar ıla tırılmı tır. Ara tırmada enteral nütrisyon ile beslenen hastalarda karın a rısı ve amilaz-lipaz düzeylerinin daha çabuk geriledi i görülmü tür. Aynı çalı mada stresin tetikledi i hiperglisemi TPN grubunda daha yüksek ve pankreatite ba lı stres yanıtının gerilemesi TPN grubunda daha geç bir sürede ortaya çıkmı tır ( 2). Windsor un çalı masında C-reaktif protein düzeylerinin TPN alan grupta yedi gün süreyle de- i medi i, EN grubunda ise azaldı ı tespit edilmi tir. Aynı zamanda APACHE II skorunun ve sistemik inflamatuar yanıt sendromunun EN grubunda anlamlı olarak azaldı ı görülmü tür ( 3). Ancak bu çalı mada da yalnızca birkaç hastanın a ır pankreatit grubunda oldu u izlenmi tir. Di er taraftan TPN ile EN grupları arasında uygulanan kalori miktarının farklı olması çalı manın de erini azaltmı tır. A ır akut pankreatitte gerçekle tirilen randomize, kontrollü ba ka bir çalı mada EN kullanımının genel komplikasyon oranını ve özellikle septik komplikasyonları azalttı ı, maliyeti dü ürdü ü ortaya konmu tur ( 9). ENTERAL NÜTR SYON UYGULAMALARI Nütrisyon deste ine cevap olarak pankreas stimulasyon derecesini belirleyen birkaç faktör mevcuttur. Bu faktörlerden en belirgin olanı enteral beslenme ürününün hangi düzeyde gastrointestinal sisteme verildi idir (20). Hasta ne kadar yukarı düzeyden beslenirse devreye o kadar çok sayıda uyarıcı girmektedir. Bu da pankreatik cevabın artmasına neden olmaktadır. Jejunal beslenme ile bu uyarıyı en az düzeyde tutmak mümkündür. Di- er taraftan besinin özellikleri ve kalitesi ile ilgili faktörler pankreasın uyarılması üzerinde etkilidir. Besinin görünümü ve kokusu, besini sindirmeye yönelik mideden salgılanan asit, besinin midede olu turdu u volüm etkisi gibi de i kenler pankreası farklı biçimde uyarmaktadır. Ayrıca ya lar, karbonhidratlardan ve proteinlerden daha güçlü bir ekilde pankreatik uyarı gerçekle tirmektedir. Bu faktörler göz önünde bulunduruldu unda akut pankreatitli hastada tercih edilecek enteral nütrisyon ürünün kokusuz, izoozmolar, neredeyse ya içermeyen elementel bir ürün olması gerekti i ortaya çıkmaktadır (20). Elementel formüllerin pankreatitli hastalarda önemli yeri vardır. Ürünler arasında çe itlilik olmasına ra men elementel formüllerin ço u laktozsuz ve neredeyse ya sızdır. Protein içeri inin tamamı serbest amino asitlerden olu maktadır. Dü ük ya oranlı bu formüller, standart formüllere göre daha az pankreatik stimulasyonu neden olmaktadır. Standart formüllerdeki intakt proteinler tripsini ba layarak tripsin düzeyini dü ürmekte, böylece kolesistokinin salınımına neden olmaktadır (2 ). Son yıllarda popülarize olan probiotiklerin antienfeksiyöz ve immunomodülatör etkileri bilinmektedir. Olah, akut pankreatitli hastaların enteral beslenmesinde probiotik bakteri (laktobasil) ve fiber kullanarak daha dü ük pankreatik sepsis ve daha kısa hastanede kalı süresi bildirmi tir (22). Günümüzde akut pankreatitli hastalarda nütrisyon deste i konusunda standardize edilmi yakla ım olmaması nedeniyle Avrupa Parenteral ve Enteral Nütrisyon Birli i (ESPEN) 2002 yılında bu konuda bir rapor hazırlamı tır. Buna göre pankreas uyarılmasını azaltmaya yönelik olarak uygulanmakta olan barsak dinlendirilmesi yakla ımının yeniden gözden geçirilmesi, enerji açı ının yeterli nütrisyon deste i ile kapatılması, iatrojenik komplikasyonların (özellikle a ırı besleme ile ilgili olanların) önlenmesi, pankreatik stimülasyonun subklinik düzeylere dü ürülmesi ve genel sistemik inflamatuar yanıt sendromu etkinli ini azaltmanın gereklili i vurgulanmı tır. Ayrıca ılımlı ve orta derece akut pankreatitli hastaların ço unda enteral veya parenteral yo un nütrisyon deste inin gerekli olmadı ı belirtilmi tir (23). GG 135

4 Akut pankreatitte nütrisyonun gelece ini belirlemek u an için güçlük arz etmektedir. Ancak etkin, güvenli ve TPN ye göre daha ucuz olan enteral beslenmenin her açıdan daha olumlu sonuçlara neden olması bu alandaki kullanımının yaygınla- aca ı izlenimini vermektedir. Hastalı ın tedavisine yönelik olarak önerilen platelet aktive edici faktör antagonistleri ve lökotrienler stres yanıtının kontrolünde geni kullanım alanı bulacak gibi görünmektedir (20). NÜTR SYONDA KARfiILAfiILAB LECEK SORUNLAR VE HASTANIN MON TÖR ZASYONU Enteral nütrisyon uygulamalarındaki bazı sorunlar yöntemin zaman zaman kullanılabilirli ini azaltabilmektedir. Nazojejunal tüpün yerle tirilmesi için endoskopa ihtiyaç duyulmaktadır. Kritik hastada bu i lem ço u zaman sedasyon gerektirir. Endoskopi sırasındaki sedasyon ve olası aspirasyon bu hastalarda mevcut durumu daha da tehlikeli hale getirebilir. Ayrıca tüpün yerinden oynaması pankreatik stimülasyona neden olup pankreatiti alevlendirebilir. Bir di er zorluk pankreatit zemininde geli mi olan ileusun endoskopik olarak tüpün yerle tirme a amasında ilave bir güçlük yaratabilmesidir. Enteral beslenmeye ciddi intolerans gösteren, a rısı ve serum amilaz düzeyi artan hastada enteral beslenme mutlaka kesilmeli ve yerine TPN uygulanmalıdır. Prospektif, randomize, kontrollü bir çalı mada EN alan hastaların %3 inde intolerans geli ti i, ancak infüzyon volümünün 2-4 gün süresince azaltılmasıyla ileus tablosunun kontrol altına alındı ı bildirilmi tir ( 3). +$)ø)3$1.5($7ø7 5DQVRQ $3$&+(,, 2UJDQ\HWPH]OL L 3DQNUHDVWDQHNUR] '(67(.7('$9ø6ø 6ÕYÕUHV VLWDV\RQX $QDOMH]L 731 3DQNUHDWLWLQùLGGHWLQLQ'H HUOHQGLULOPHVL.RPSOLNDV\RQ øqwrohudqv (QIODPDV\RQGDDUWÕú ekil 1. Akut pankreatitte nütrisyonel destek &ø''ø3$1.5($7ø7 5DQVRQ $3$&+(,, 0DMRURUJDQ\HWPH]OL L 3DQNUHDVWDQHNUR] %(6/(10('(67(öø (17(5$/1h75ø6<21 Enteral tüple beslenen hastanın monitörizasyonu oldukça önemlidir. Tüpün yer de i tirmesi, tıkanması, bulantı, kusma, ishal ve aspirasyon riski nedeniyle hastalar yakından izlenmek zorundadır. Gastrik distansiyonun pankreatik stimülasyonu uyardı ı unutulmamalıdır. Enteral nütrisyon ile yeterli mikronütrientlerin alınamadı ı durumlarda bunlar tedaviye eklenmelidir. Pankreatite ba lı a ırı sıvı sekestrasyonu göz önünde bulundurularak parenteral sıvı resüsitasyonunun yeterlili i iyi de erlendirilmelidir. EN alan ancak doz azaltılmasına ra men intolerans geli en ve karın a rısı ile birlikte serum amilaz-lipaz düzeylerinde yükselme meydana gelen hastalarda EN durdurulup TPN açısından de erlendirilme yapılmalıdır. Ancak bu durumda da hasta hipertrigliseridemi, hiperglisemi, hiperkalsemi ve katetere ba lı infeksiyon açısından yakından izlenmelidir. Akut pankreatitli olgularda, oral alımın zamanlaması sıklıkla bir sorun olu turmu tur. Erken ba lanan oral beslenmenin pankreatiti a ırla tırabilece i veya komplikasyona neden olabilece i korkusu bu endi enin temelini olu turmaktadır. Bu konuda kanıt de eri yüksek yayına rastlamak güçtür. Randomize olmayan prospektif bir çalı mada, altı günden uzun süren a rı, normalin üç katından yüksek serum lipaz düzeyi ve bilgisayarlı tomografide kanıtlanmı nekroz varlı ında erken oral beslenme ile pankreatit ata ının %40 oranında tekrarlayabilece i ortaya konmu tur. Aynı çalı mada a rının kontrol altına alındı ı ve pankreatik enzim düzeyinin normale döndü ü durumlarda oral beslenme ba latılabildi i vurgulanmaktadır (24). Sonuç olarak, akut pankreatitte nütrisyon deste- indeki amaç pankreas uyarılmasını subklinik düzeylerde tutarak stres cevabını azaltmak, barsak bütünlü ünü korumak ve dolayısıyla komplikasyonları engellemek olmalıdır. Yo un nütrisyon deste ine ihtiyaç duyan a ır pankreatitli olgularda ilk önce hastalı ın iddetini azalttı ı dü ünülen EN tercih edilmelidir. Beslenmeye ilk 48 saat içinde endoskopik ya da fluoroskopik yolla Treitz ligama- Tablo 1. iddetli akut pankreatitte ESPEN in tavsiye etti i beslenme içeri i Enerji Protein Karbonhidrat Lipid kcal/kg/gün.2-.5 g/kg/gün 3-6 g/kg/gün (hedef serum glukoz düzeyi < 80 mg/dl) 2 g/kg/gün (hedef serum trigliserid düzeyi < 068 mg/dl) 136 Haziran 2004

5 nının distaline yerle tirilmi nazojejunal tüple ba lanmalıdır. çerik olarak ise neredeyse ya sız ve yüksek oranda aminoasit içeren elementel formüller tercih edilmelidir. Di er bir alternatif ise dipeptid, tripeptid içeren semi-elementel formüllerdir. mmünonütrisyon etkili gibi görünse de bu konuda daha çok veriye gereksinim oldu u kesindir ( ekil ) (Tablo ). Her ne kadar a ır akut pankreatitli hastada nütrisyon deste inde EN daha etkin ve güvenilir kabul edilse de bu konuda geni, prospektif, randomize, kontrollü serilere ihtiyaç vardır (25, 26). KAYNAKLAR 1. McClave SA, Spain DA, Snider H. Nutritional management in acute and chronic pancreatitis. Gastroenterol Clin North Am 1998; 27: Corfield AP, Cooper MJ, Williamson RC, et al. Prediction of severity in acute pancreatitis. Prospective comparison of three prognostic indices. Lancet 1985; 2: Larvin M, McMahon MJ. Apache II score for assesment and monitoring of acute pancreatitis. Lancet 1989; 2: McClave SA, Snider HL, Owens N. Clinical nutrition in acute pancreatitis. Dig Dis Sci 1997; 42: Robin AP, Campbell R, Palani CK, et al. Total parenteral nutrition during acute pancreatitis: clinical experience with 156 patients. World J Surg 1990; 14: Sitzmann JV, Steinborg PA, Zinner MJ, Cameron JL. Total parenteral nutrition and alternate energy substrates in treatment of severe acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet 1989; 168: R Meier. Akut ve kronik Pankreatit hastalarında nütrisyon desteği. Klinik Nütrisyon-Temel kavramlar. 2. Baskı(Ed: L. Sobotka) 2002; Moore EE, Jones TN. Benefits of immediate jejunostomy feeding after major abdominal trauma. J Trauma 1986; 26: Adams S, Dellinger EP, Wertz MJ, et al. Enteral versus parenteral nutritional support following laparotomy for trauma: a randomized porspective trial. J Trauma 1986; 26: Sax HC, Warner BW, Talamini MA, et al. Early total parenteral nutrition in acute pancreatitis: lack of beneficial effects. Am J Surg 1987; 153: The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group. Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N Engl J Med 1991; 325: McClave SA, Greene LM, Snider HL, et al. Comparison of the safety of early enteral versus parenteral nutririon in mild acute pancreatitis. J Parenter Enteral Nutr 1997; 21: Windsor AC, Kanwar S, Li AG, Barnes E, et al. Compared with parenteral nutrition, enteral feeding attenuates the acute phase response and improves disease severity in acute pancreatitis. Gut 1998; 42: Olah A, Pardavi G, Belagyi T, et al. Early nasojejunal feeding in acute pancreatitis is associated with a lower complication rate. Nutrition 2002; 18: Bodoky G, Harsanyi L, Pap A, et al. Effect of enteral nutrition on exocrine pancreatic function. Am J Surg 1991; 161: Hernandez-Aranda JC, Gallo-Chico B, Ramirez-Barba EJ. Nutritional support in severe acute pancreatitis. Nutr Hosp 1996; 11: Helton WS. IV nutrition in patients with acute pancreatitis. In: Rombeau JL (ed) Clinical Nutrition: Parenteral nutrition. WB Saunders, Philedelphia, 1990; pp MacFie J. Enteral versus parenteral nutrition: the significance of bacterial translocation and gut-barrier function. Nutrition 2000; 16: Kalfarentzos F, Kehagias J, Mead N, et al. Enteral nutrition is superior to parentral nutrition in severe acute pancreatitis. Results of a randomised prospective trial. Br J Surg 1997; 84: Payne-James J. Artificial Nutrition Support in Clinical Practice. Greenwich Medical Media. 2nd ed, Voitk A, Brown RA, Echave V, et al. Use of an elemental diet in the treatment of complicated pancreatitis. Am J Surg 1973; 125: Olah A, Belagyi T, Issekutz A, et al. Randomised clinical trial of specific lactobacillus and fibre supplement to early enteral nutrition in patients with acute pancreatitis. Br J Surg 2002; 89: Meier R, Beglinger C, Layer P, et al. ESPEN guidelines on nutrition in acute pancreatitis. Clin Nutr 2002; 21: Levy P, Heresbach D, Pariente EA, et al. Frequency and risk factors of recurrent pain during refeeding in patients with acute pancreatitis: a multivariate multicentre prospective study of 116 patients. Gut 1997; 40: Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, et al. Nutrition support in clinical practice: review of published data and recommendations for future research directions. NIH, ASPEN and ASCN. J Parent Enteral Nutr 1997; 21: Al-Omran M, Groof A, Wilke D. Enteral versus parenteral nutrition for acute pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev 2001; (2): CD GG 137