Yenidoğan Muayenesi. Ferhat Çekmez, Sırzat Yeşilkaya, Oğuzhan Babacan

Transkript

1 Ferhat Çekmez, Sırzat Yeşilkaya, Oğuzhan Babacan Giriş Yenidoğan dönemi (Neoanatal dönem), ekstrauterin yaşama adaptasyon dönemi olup hayatın ilk 28 gününü kapsar. Yenidoğan muayenesi diğer yaş grubundaki çocukların muayenesinden birçok farklılık göstermektedir. Özellikle ilk kez muayene eden hekimin çok dikkatli olması gerekir, yenidoğanın ilk muayenesi doğumdan sonraki en kısa sürede yapılmalı, acil bir durum olup olmadığına bakılmalıdır. Yenidoğan bebeğin öyküsü, anne ile ilgili bilgileri, doğum öncesi dönemi ve doğumu kapsayacak şekilde ayrıntılı olarak alınmalıdır. Annenin yaşı ve sosyal durumu, bir hastalığı olup olmadığı, önceki gebelikleri sorulmalıdır. Bu gebeliğe ait olarak; gebelik süresince bir komplikasyon gelişip gelişmediği, doğum şekli doğumda çıkan sorunlar, Apgar skoru, resüsitasyon gereksinimi olup olmadığı öğrenilmelidir Yenidoğan bebeğin değerlendirilmesinde öncelikle, bebeğin gebelik yaşı, yani anne karnında geçirdiği süre bilinmelidir. Çünkü prematür, matür ya da postmatür bebeğin fiziksel özellikleri birçok farklılık göstermektedir. Gebelik yaşı, annenin son adet tarihine göre şöyle hesaplanır: Son adet tarihinin son gününe bir hafta eklenip 3 ay geri gidilir. Prematüre bebek: Gebelik yaşı 38 haftanın altındaki bebekler Postmatür bebek: Gebelik yaşı 42 haftadan fazla olan bebekler Matür bebek: Gebelik yaşı hafta arasında olan bebeklerdir. Doğum tartısı, 2500 gramın altındaki tüm yenidoğanlar düşük doğum tartılı (LBW- Low Birth Weight) grubuna girer. Bu bebekler preterm ya da term olabilir. Bebeğin intrauterin gelişiminin değerlendirilmesinde, gebelik yaşı ve doğum ağırlığı birlikte alınır. Bu amaçla en yaygın kullanılan eğri Lubchenko nun Denver eğrileridir. İntrauterin büyüme eğrilerine göre yenidoğanın doğum tartısı gebelik yaşına uyan persentil değerleri arasında ise doğum ağırlığı gebelik yaşına uygun (Appropriate for Gestational Age, AGA), doğum ağırlığı 90. persentilin üstünde olanlar için doğum ağırlığı gebelik yaşına göre fazla (Large for Gestational Age, LGA), doğum ağırlığı 10. persentilin altında olanlar için ise doğum ağırlığı gebelik yaşına göre düşük 101

2 (Small for Gestational Age, SGA) terimleri kullanılmaktadır. Vital Bulgular ve Ölçümler Vücut tartısı, boy uzunluğu, baş çevresi ölçümleri ve skorlama sistemleri uygulanarak gebelik yaşının hesaplanması bu muayenenin kapsamındadır. Zamanında doğmuş bebeklerde; Ağırlık: 3300 g (N: ) Baş çevresi: 35 cm (31-38) Boy: 50 cm Isı: Yenidoğan bir bebekte ısı elektronik deri termometresi ya da rektal termometre ile ölçülür. Özellikle prematüre bebeklerde, intrakraniyal kanama riskini arttıracağından rektal yoldan ısı ölçümü tercih edilmemelidir. Normal ısı: c dir. Kalp atım sayısı /dk, Solunum sayısı 30-60/dk, TA:50/30, 80/50 mmhg. Eğer son adet tarihi bilinmiyor, ya da anne düzenli adet görmüyorsa; bebeğin fiziksel ve nörolojik bulgularının skorlandığı Dubowitz ya da Ballard gibi skorlama sistemleri kullanılarak gebelik yaşı tayin edilebilir. New Ballard Skorlaması, özellikle küçük prematürelerin değerlendirilmesinde değerli bir skorlama yöntemidir. 20 ile 44 hafta arasındaki bebeklerin gestasyonel yaşı saptanabilmektedir. Postnatal dönemde 26 hafta ve daha küçük bebeklere ilk 12 saatte, 26 haftanın üzerindekilere 96. saate kadar uygulanabilmektedir. 6 fizik ve 6 nöromüsküler bulgudan oluşur. Elde edilen skorun karşına gelen rakam, o bebeğin gebelik haftasıdır. Postür: Ekstremitelerin durumuna göre diagrama bakılarak puanlanır. Kare-Pencere testi: El, önkola doğru fleksiyona getirilmeye çalışılır. Bebeğin elinin hipotenar kısmı ile önkolun fleksör yüzü arasındaki açı ölçülür. Kol geri gelme: Önkol bebeğin elinden tutularak kola doğru fleksiyon yaptırılır ve 5 sn. kadar beklenir. Ardından bebeğin kolu tam ekstansiyona getirilir ve bırakılır. Kol ve önkolun şekli diagrama bakılarak puanlanır. Popliteal açı: Bebek ayağından dikkatlice kavranarak diz-göğüs pozisyonuna gelecek biçimde arkaya doğru gerilir. Bebek fazla zorlanmadan popliteal açıya bakılır. Eşarp belirtisi: Bebeğin bir eli tutularak zorlanmadan boynunu dolanarak diğer omuza ulaşılmaya çalışılır. Bu durumda dirseğin durumuna bakılarak skorlama yapılır. Topuk-Kulak manevrası: Bebeğin ayağı tutulur ve topuğu fazla zorlanmadan diz, göğse gelecek biçimde geriye doğru çekilir. Diagrama göre puanlanır. Toplanan puanlardan elde edilen skordan, aşağıdaki tabloda görüldüğü gibi gestasyon yaşı bulunur. Genel Görünüm Öncelikle bebeğin aktivitesine bakılır. Derin uyku sırasında, bazı ilaçların etkisiyle veya ağır bir hastalık durumunda bebeğin aktivitesi azalmış hatta kaybolmuş olabilir. Solunum güçlüğü olan bir bebek enerjisini solunum işlevine vererek ekstremite hareketlerini kısıtlayabilir. Bebek doğduğunda ödemlidir. Bu ödem birkaç günde kaybolur. Ödemin devam etmesi ve ağır olması hipoproteinemi, ağır eritroblastozis fetalis, non immun hidrops, konjenital nefroz ya da Hurler sendromunu akla getirmelidir. Lokalize ödem, lenfatik sistemin konjenital malformasyonu veya kız çocuklarının ekstremitelerine kısıtlı ise Turner sendromunu düşündürmelidir. 11 2

3 Deri Muayenesi Bebeğin derisi, anne karnında iken verniks kazeoza denilen ve deriyi, maserasyondan koruyan beyaz renkte, peynirimsi kıvamda bir madde ile kaplıdır. İntrauterin hipoksiye giren bebeklerde verniks kazeoza çok azalır, hatta tamamen kaybolabilir. Bu bebeklerde mekonyum salınması doğumdan önce olmuşsa verniks mekonyumla sarı-kahverengi boyanır. Prematüre bebeklerde daha fazla bulunan ve özellikle yüz, kulak kepçeleri, omuz ve sırtta bulunan ince geçici kıllara lanugo denir. Bir süre sonra bu ince kıllar dökülür. Çok küçük prematüre bebeklerde tırnaklar rudimenterdir. Postmatür olanlarda ise tırnaklar parmak uçlarını geçer ve boyalıdır. Yenidoğan döneminde görülen bazı fizyolojik geçici deri bulguları vardır. Toksik eritem: Nonspesifik eritematöz lezyonlardır. Merkezlerinde iğne ucu büyüklüğünde sarı-beyaz veziküller olabilir. Bu lezyondan alınan örneğin mikroskobik incelenmesinde eozinofilik infiltrasyon vardır. Piyodermide ise Polimorfo nüveli lökositler görülür. Yenidoğan aknesi: Anneden geçen hormon etkisine bağlı, daha çok yanaklar, çene ve alında görülen bir akne vulgaris tablosudur. Tedavi gerektirmez ve kısa sürede iyileşir. Işığa bağlı döküntüler: Özellikle fototerapi alan bebeklerde görülen geçici eritematöz deri lezyonlarıdır. Mongol lekeleri: Özellikle kalçalar ve sakrum üzerinde görülen, kenarları düzensiz, mavimsi gri-mor renkteki lezyonlardır. Genellikle hayatın ilk yıllarında kaybolurlar. Harlequin renk değişikliği (palyaço bebek): Alın ile simfizis pubis arasında çekilen hat ile vücut ikiye ayrılırsa, vücudun bir yarısının pembe diğer yarısının ise soluk görünmesi halidir. Bu durum vazomotor instabilite sonucu ortaya çıkmaktadır. Yenidoğan dönemine özgü bu bulgulardan başka dikkat edilmesi gereken deri bulguları: Renk: Normal yenidoğanın derisi pembedir. Doğumu izleyen birkaç saat deri rengi daha koyudur. Vazomotor instabilite ve periferik dolaşım yavaşlamasına bağlı olarak ağlayan bebeklerin cildi, koyu kırmızı-mor olabilir. -Sarılık :En önemli nedeni hiperbilirubinemidir. -Solukluk: Genellikle anemiye bağlıdır -Pletore: Kan eritrosit değerinin yüksek olduğu durumlarda (örneğin diyabetik anne bebeklerinde) görülür. -Hiperpigmentasyon: Erkek bebeklerde özellikle skrotumda, adrenogenital sendromun ilk bulgularından biri olabilir. Hemanjiyom: Yenidoğan döneminde her çeşit hemanjiyom bulunabilir. Ancak maküler hemajiyomlar (Salmon lekeleri) yenidoğan bebeklerin hemen yarısında görülür. Soluk kırmızı renkte özellikle alın, boynun ön yüzü, burun kökü, göz kapakları gibi daha çok orta hatta yerleşme gösteren bu lezyonlar, bebek birkaç aylık olunca solmaya başlar ve bir yaşına doğru tamamen kaybolur. Kutis marmoratus: Deride dolaşım bozukluğuna bağlı olarak ortaya çıkan ve bir mermerin üzerindeki çizgilenmeler gibi kırmızı-mor renkteki çizgilenmelere denir. Bunun daha şiddetli şekillerinde deri ve derialtı dokularında önce ödem (sklerödem) daha sonra godesiz ödemle birlikte sertleşme (sklerama) meydana gelir. Milia: Sebasöz bezlerin tıkanması ve distansiyonu ile ortaya çıkan toplu iğne başı büyüklüğünde, sarımsı beyaz renkte, genellikle küçük gruplar halinde bulunan çok ince duvarlı veziküler lezyonlardır. 12 3

4 Miliaria (isilik): Daha çok havanın çok sıcak olmasına veya bebeğin aşırı örtülmesine bağlı olarak ter bezlerinin distansiyonu ile meydana gelen toplu iğne başı büyüklüğünde, kırmızımsı-pembe renkte makülopapüler, bazen veziküler deri lezyonlarıdır. Milia ve miliarianın enfekte deri lezyonlarından ayırt edilmesi gerekir. Napkin dermatiti (pişik): Çocuklarda sık görülen bir sorun olup amonyak ya da kandidaya bağlı geliştiği düşünülmektedir. Baş Muayenesi Vajinal yoldan doğan bebeklerde parietal kemikler birbiri üzerine binebilir (chevauchement), bu durum genelde ilk hafta içinde kendiliğinden düzelir. Ayrıca doğum travmasına bağlı saçlı deride ödem olabilir. Baş çevresinin ölçümü bu bulgular düzeldikten sonra yapılmalıdır. Baş çevresinin 90 persentilin üzerinde olduğu makrosefalide en önemli neden hidrosefalidir. Hidrosefali, kafa içinde BOS ile parankim dokusunun miktarları arasındaki dengenin bozularak BOS un artması durumudur. Karanlık odada transluminasyon ile hidrosefali saptanabilir. Hidranenesefalide beyin hemisferleri gelişmemiş, kranium ve meninks ise normal gelişmiştir. Baş çevresinin %10 persentilin altında olduğu mikrosefalide, başın gelişimi herhangi bir devrede duraklamıştır. En ağır şekli, hiç beyin dokusunun gelişmediği anensefalidir. Normalde süturler arasında 0.5 cm lik bir aralık bulunur. Kafa içi basıncının arttığı (KİBAS) durumlarda süturler arasındaki aralık genişler. Süturlerin erken kapanması olan kraniosinostoziste ise süturler palpe edilemez. Kafatasında kemik büyümesi süturler boyunca olmaktadır. Kraniosinostoziste süturlerin bir veya birkaçı zamanından önce kapanır. Bu durum beyin dokusunun gelişimini de bozacağından büyük önem taşır. Bir sütur erken kapanırsa bunu dengelemek için açık kalan süturler boyunca kafatasında asimetrik aşırı büyüme olmakta kafatasında şekil bozukluğu meydana gelmektedir: Skafosefali: Sagital süturun erken kapanması Brakiosefali: Koronal süturun erken kapanması Plagiosefali: Lamdoid süturun erken kapanması Trigonosefali:Metapik süturun erken kapanması Oksisefali: Koronal ve sagital süturun erken kapanması Ön fontanel muayenesi bebek oturur veya yarı oturur durumda iken yapılmalıdır. KİBAS a yol açan durumlarda fontanel dışarı doğru kabarık (bombe) iken, dehidratasyonda içeri doğru çöküktür. Normalde 2±1 cm olan ön fontanelin aşırı geniş olması durumunda; osteogenezis imperfekta, hipotiroidi, hidrosefali, prematürite, trizomi 13,18,21 veya raşitizm gibi durumlar düşünülmelidir. Başın palpasyonla muayenesinde kafatası kemiklerinin yumuşak olmasına bağlı ping pong topu gibi içe çökme durumu kraniotabes olup yenidoğan döneminde fizyolojiktir. 3 aydan sonra devam etmesi patolojiktir ve raşitizm, hipotiroidi, osteogenezis imperfektanın bir bulgusu olabilir. Palpasyonla konjenital dermal sinüsler, meningosel, ensefalosel gibi durumların olup olmadığı kontrol edilmelidir. Kafatasında bir defektten meninkslerin ve beynin keseye benzeyen bir kabarıklık şeklinde çıkmasına ensefalosel denir. Doğum travmasına bağlı olarak sefal hematom ya da kaput suksadenum gelişmiş olabilir. Sefal hematomda subperiostal kanama vardır. Bu yüzden süturlerin ötesine geçmez. Genellikle tek taraflı olup parietal kemikte görülür. Sefal hematom varlığında kafatası kemiklerinde kırık aranmalıdır. Kaput suksadenumda ise kafa derisi ve deri altı dokularda zedelenmeye bağlı ödem mevcuttur. Periostla bir ilişkisi olmadı- 13 4

5 ğında orta hattı geçebilir. Her iki durumda da iğne ile aspirasyon gereksiz ve enfeksiyon riskinden ötürü kontrendikedir. Kafanın perküsyonunda duyulan kırık testi sesi süturlere bağlı fizyolojik bir durum olup hayatın ileri dönemlerinde kafatasındaki kemiklerde kırık olduğunda duyulur. Yenidoğan bebeklerin başları oskültasyonla da değerlendirilmelidir. Oskültasyon orbitalar dahil başın her yerinde dikkatle yapılmalıdır. Ancak bazı sağlıklı yenidoğan bebeklerin muayenesinde başta hafif bir üfürüm duyulabileceği unutulmamalıdır. Buna karşılık arteriovenöz malformasyonlar ve galen veni anevrizmasının önemli bir bulgusudur. Yüz Muayenesi Dismorfik görünüm varsa açıklanarak kaydedilmelidir. Gözlerin birbirinden uzak olması, mikroftalmi, epikantal kıvrımlar, uzun filtrum ve düşük kulak genelde bir sendroma işaret eder. Fasial sinirin paralizisi durumunda yüz asimetriktir. Simetrik fasial paralizi 7. sinir nükleusunun yokluğu veya hipoplazisini (Mobius sendomu) işaret eder. Gözlerin Muayenesi Yenidoğan bebeğin gözünü açmak için göz kapaklarını ayırmak uygun değildir. Bunun yerine bebek dik tutulup başı hafifçe arkaya düşürülürse gözler kendiliğinden açılır. Üst göz kapağından aşağı doğru uzanıp medial kantusu örten deri katlantısına epikantus denir ve Down sendromunun bir bulgusu olabilir. Göz kapağında yarık (kolobom): Çoğu üst palpebrada medialda görülür. Daha az olarak görülen alt palpebral kolobom lateral yerleşim gösterir. Gözleri aşırı miktarda yaşaran bebeklerde genellikle nazolakrimal kanalın stenozu nedeniyle göz yaşlarının drenajı bozulmuştur. Göz küresi: Dehidratasyona bağlı olarak içeri doğru çökük olabileceği gibi, bunun tersine KİBAS ta ileri doğru itilir. Göz küresi normalden büyük ise makroftalmi ya da buftalmos olarak tanımlanır ve glokom gibi durumlarda görülür. Göz küresi konjenital olarak çok az gelişmişse mikroftalmi, hiç gelişmemişse anoftalmi olarak tanımlanır. Sklera: Hiperbilirubinemide sklerada bilirubin toplanmasına bağlı olarak sarı renk değişimi olur. Sklera çeşitli nedenlerle incelmişse (Örn: Osteogenezis imperfektada olduğu gibi) altındaki koroidea tabakasındaki damarlar nedeniyle sklera mavi renkte görülür. KİBAS ta göz kapağı tam olarak kapanamadığından normalde görünmeyen irisin üst kısmındaki sklera görünür. Sklera ve irisin bu durumuna batan güneş arazı denir. Konjonktiva: Doğum travmasına bağlı olarak küçük subkonjonktival kanamalar olabilir. Konjonktivada enfeksiyon olabilir (Konjonktivit) Kornea: Termindeki bir bebekte korneanın 1 cm den daha büyük olması (mega kornea) konjenital glokomu düşündürür İris: Kolobom, heterokromi, Brush field lekeleri olabilir. Lens: İntrauterin enfeksiyon, galaktozemi vb durumlarda katarakt görülür. Pupil: Pupil ışık refleksi, haftadan sonra alınmaya başlar. Retinoblastom, prematüre retinopatisi (ROP) gibi durumlarda pupil beyaz refle verir (Kedi gözü, beyaz pupilla, lökokori). Retina: Göz dibi muayenesinde korioretinit (Örn: intrauterin enfeksiyon), retinal kanamalar, ROP, Japon bayrağı (lipid depo hastalığı) görülebilir. 14 5

6 Kulakların Muayenesi Kulakların yerleşim yerleri ve kulak kepçelerinin görünümleri önemlidir. Preauriküler bölgede cilt uzantıları olabilir. Genel olarak kulak kepçelerinin kafa derisine yapıştığı en üst düzey, gözlerle aynı çizgi üzerindedir (gözlük çizgisi). Kulaklar bu çizginin daha altında yerleşmişse düşük kulaktan bahsedilir. Kulakların yerleşim ve kulak kepçelerinin şekil anomalileri sıklıkla diğer konjenital anomalilerle, özellikle ürogenital sistem anomalileri ile birlikte olabilir. Yenidoğanda kulak zarını görmek kolaydır. Bunun için muayene yaparken kulak kepçesi, aşağı içe doğru çekilmelidir. Ani seslere moro refleksi ile yanı veren bebeğin kabaca duyduğu söylenebilir. Burun Muayenesi Burun delikleri simetrik olmalıdır. Asimetri genelde intrauterin pozisyona bağlı olup geçicidir. Posterior koanal atrezi yönünden; yumuşak ve ince bir sondayı burun deliklerinden geçirip üst solunum yolunun ve özefagusun açık olduğu kontrol edilmelidir. Ağız Muayenesi Yenidoğan bebekte yanaklar yağ birikimine bağlı olarak tombul görünür. İç taraftan bakıldığında görülen dolgunluk emme yastığı olarak adlandırılır. Sert damakta bilateral olarak epitel hücresi birikimlerine rastlanabilir. Bunlar fizyolojik ve geçici olup Epstein incileri veya Bohr incileri olarak adlandırılırlar. Sert veya yumuşak damak komplet, inkomplet ya da submukozal yarık açısından değerlendirilmelidir. Konjenital diş varlığı varsa araştırılmalı ve eğer varsa aspirasyon riskini ortadan kaldırmak için çekilmelidir. Sublingual tükürük bezlerinin mavimsi-gri renkteki retansiyon kistlerine ranula (kurbağacık) adı verilir. Dil: Dilin gerçek büyüklüğü (makroglossi); hipotiroidi, depo hastalıkları, neoplazmalar, dilin damarsal anomalilerinde görülür. Pierre-Robin sendromunda mandibula hipoplazik (mikrognati) olduğundan normal büyüklükte olan dil ağza büyük gelir. Boyun Muayenesi Boyun kısa ve hareketleri kısıtlı ise servikal vertebralarda eksiklik ve/veya füzyonla karakterize durumlardan (Örn:Klippel-Feil sendromu) şüphelenilmelidir. Embriyolojik artıklar olan tiroglossal kistler, dil kökü-tiroid çizgisi üzerinde, brankial kleft kistleri ise kulak önünden başlayarak aşağıya doğru boynun her iki tarafında yerleşim gösterirler. Tiroid bezi muayenesinde konjenital guatr saptanabilir. Tortikollis; genellikle zor doğumlardan sonra görülen ve Sterno klaido mastoid kası içindeki kanamaların yol açtığı nedbe ve buna bağlı kontraktür ile karakterize bir durumdur. Muayenede zeytin büyüklüğünde bir kitle palpe edilir. Bebek başını o tarafa doğru eğik tutar ve boyun haraketleri kısıtlanmıştır. Boyun muayenesinde klavikula kırıkları yönünden de bakılmalıdır. Kız çocuklarında yele boyun, Turner sendromunu düşündürmelidir. Göğüs Muayenesi Yenidoğan bebekte anneden geçen hormonların etkisiyle genelde her iki meme hipertrofiye olmuştur. Hatta zaman zaman süt geldiği de görülür (cadı sütü, witch milk). Böyle memelere hiçbir müdahale yapılmamalıdır. Birden fazla meme ucu olabilir. Meme uçları birbirinden uzak kızlarda Turner sendromu düşünülmelidir. Konjenital 15 6

7 göğüs deformiteleri (pektus ekskavatus ve pektus karinatus) olabilir. Yenidoğan bebeğin solunumu büyük oranda diafragmatiktir (Bu nedenle inspirasyon sırasında göğüs hafif içe doğru hareket ederken karın öne doğru çıkar). Yenidoğan bebekte solunum hızı dakikada kadardır. Prematüre bebeklerde solunum merkezinin immatür olması nedeni ile Cheyne-Stokes tipinde olduğu gibi düzensiz soluyabilirler. Yenidoğan bebeklerin göğüs muayenelerinde solunum hızları, solunum sırasındaki supraklavikuler, interkostal ve subkostal retraksiyonlar varsa kaydedilmelidir. Solunum sesleri oskültasyonla normalde bronkovezikülerdir. Solunum seslerinin azalması, çeşitli raller duyulması akciğer patolojilerini düşündürür. Kalp Muayenesi Yenidoğan bebekte gözle görülür en ağır konjenital anomali kalbin göğüs dışında gelişmiş olmasıdır (ektopia kordis). Bunun dışında diğer konjenital kalp hastalıkları çeşitli fizik muayene bulguları ile tanınabilir. Oskültasyonla üfürümün duyulması kalpte anatomik bir defekt varlığının kesin göstergesi olmadığı gibi, üfürümün duyulmaması kardiyak patolojileri ekarte ettirmez. Oskültasyonla kalbin lokalizasyonunun saptanması dekstrokardi açısından önemlidir. Yenidoğan kalp hızı uykuda iken dakikada 90 a kadar düşerken aktivite sırasında 180 e kadar çıkabilir. Prematüre bebeklerin nabzı ise sakin durumdayken / dk dır. Nabız steteskop ile sayılmalı fakat alt ve üst ekstremitelerdeki periferik nabızlara da bakılmalıdır. Yenidoğanın kan basıncı klasik yöntemlerle (oskültasyon, palpasyon, flush) veya doppler gibi noninvazif metotlarla ölçülebildiği gibi yoğun bakım gerektiren bebeklerde invazif olarak da ölçülebilir. Göbek ve Çevresinin Muayenesi Göbek kordonunun düşmesi günler arası olur. Nadiren 4-6 haftaya kadar uzayabilir. Göbek kanaması: Genellikle K vitamini eksikliğine bağlı yenidoğanın hemorajik hastalığına, nadiren de diğer koagulasyon bozukluklarına bağlı olarak meydana gelir. Göbek akıntısı: Omfalite bağlıdır. Omfalit, sepsise, menenjite, portal flebite neden olabilir. Göbek granülomu: Göbeğin düşmesinin ardından göbek tabanında kalan granülasyon dokusu kısa sürede epitelize olamadığı takdirde mukoid ve kanlı bir salgıya neden olur. Gümüş nitrat ile yakılarak epitelizasyon sağlanır. Göbek fıtığı: Göbek halkasının tam olarak kapanmamasına bağlıdır. Fıtık kesesini oluşturan periton, göbek derisine iyice yapışmıştır. Bebek ağlarken belirgin hale gelir. Kapanması için iki yıl beklenir, çok büyük olmadıkça tehlikeli değildir. Patent omfalomezenterik duktus: Vitellüs kesesi ile barsaklar arasında olan fetal hayatın erken dönemlerinde kapanması gereken omfalomezenterik kanalın açık kalmasına bağlıdır. Bu kanalın proksimal kısmının açık kalması ile Meckel Divertikülü, distal kısmının açık kalması ile göbek sinüsü, her iki ucu kapanmış fakat ortasının açık kalması ile vitellin kanal kisti ortaya çıkar. Patent urakus: Embriyonel hayatın erken devrelerinde allantois kesesine açılan, mesane ile göbek arasında urakus adı verilen bir oluşum vardır. Normalde kapanması gereken bu oluşum açık olursa patent urakus adı verilir. Urakus tamamen açık kalmışsa bebeğin göbeğinden idrar gelir. Bazen de proksimal kısmının açık kalması ile urakal divertikül, her iki ucunun kapanıp ortasının açık kalması ile urakal kist meydana gelir. 16 7

8 Karın duvarı kapanma defektleri: Omfalosel, gastroşizis ve ekstrofia vezika en sık karşılaşılanlardır. -Omfalosel (ekzomfalos): Üzerinde göbek kordonu bulunan ve içi ince barsak ve/veya karaciğerle dolu saydam bir kesedir. Omfalosel kesesinin dış yüzünü amnion zarı, iç yüzünü periton oluşturur ve iki zar arasında warton jölesi yer alır. Omfaloseli olan bebeklerde Beckwith-Widemann sendromu, yapışık ikiz, trizomi 18, meningomiyelosel ve imperfore anüs gibi diğer sistemlere ait anomalilere sık rastlanır. -Gastroşizis: Karın ön duvarındaki bir açıklıktan karın içi organları, sıklıkla mide ve ince barsaklar dışarı çıkar. Üzerlerinde hiç bir zar olmaması nedeni ile omfaloselden kolaylıkla ayırt edilebilirler. Gastroşizise neden olan karın duvarındaki açıklık göbek bağının çıktığı yere yakındır ve göbek bağı normal yerinden çıkar. -Ekstrofia vezika: Karnın alt orta duvarında kapanma defekti vardır. Simfizis pubisler arasındaki geniş bir aralıktan mesanenin kırmızı kadife renkteki mukozası ve üreterlerden idrar geldiği görülebilir. -Kloakal ekstrofi (Vezikointestinal fissür): Karın duvarındaki kapanma defektine bağlı olarak karnın alt kısmında, iki yanda ekstrofik vezika ve bunların ortasında ekstrofik barsak vardır. Karın Muayenesi İnspeksiyonda karın kaslarının konjenital yokluğu (Prune-Belly sendromu) durumunda karın duvarı çok yumuşaktır ve karın bombedir, barsak hareketleri kolaylıkla görülebilir. Karnın çökük olması durumunda diafragma hernisi düşünülmelidir; Postaerolateral (Bochdalek), retrosternal (Morgagni) ve hiatus hernisi. Muayenede fıtığın olduğu tarafta akciğer sesleri az ya da yok, ya da barsak peristaltizmine ait sesler alınır. Karnın normalden şiş olması (distansiyon) durumunda gastrointestinal traktüs obstrüksiyonu, perforasyonu, sepsis ya da peritonit düşünülür. Palpasyonla karaciğer genellikle kosta kenarı altında bir-iki santimetre yumuşak, yuvarlak, düzgün kenarlı olarak palpe edilebilir. Böbreklerin alt uçları da ele gelebilir. Karında saptanan kitlelerin en önemli nedenleri, üriner sistem anomalileri, over kistleri ve intestinal duplikasyonlardır. Böbrek lojunda solid kitle varlığında renal ven trombozu da akla gelmeli, bu durumda hematüri, hipertansiyon ve trombositopeni araştırılmalıdır. Renal ven trombozu; polistemi, dehidratasyon, diyabetik anne bebeği, asfiksi, sepsis, antitombin III ve protein C eksikliği ile giden koagulopati ile birlikte olabilir. Yenidoğanda görülen bazı anomaliler Özefageal atrezi: En sık görülen şekli proksimal özefagus atrezisi vetrakeaözefageal fistülün (TÖF) bir arada bulunduğu durumdur. Özefageal atrezide polihidramnios vardır, ağızdan bol sekresyon gelir, fistül nedeni ile de solunum güçlüğü, öksürük ve arada siyanoz nöbetleri olur. Her yenidoğan bebeğin midesine sonda sokularak atrezi muayenesi yapılmalıdır. Hipertrofik pilor stenozu: Daralmış pilordan besinleri geçirebilmek için mide duvarı kalınlaşmış (Palpasyonla zeytin şeklinde kitle-oliv-) ve kuvvetli peristaltik hareketler inspeksiyonda görülebilir haftadan itibaren fışkırır tarzda safrasız kusma görülür. Duedenal atrezi veya stenozu: X-Ray de Double-bubble (çift gaz) işareti vardır. Olguların dörtte biri Down sendromludur. Anorektal atrezi: Özellikle ilk 48 saatte mekonyum çıkaramayan bebeklerde yumuşak 17 8

9 bir sonda ile anorektal atrezi ya da stenoz kontrolü yapılmalıdır. Mekonyum çıkışı atrezi ve stenoz dışında ayrıca kistik fibroziste görülen mekonyum ileusu ve mekonyum tıkacı durumlarına bağlı da olabilir. Omurga Muayenesi En sık görülen malformasyon spina bifidadır. Bir veya birden fazla vertebrada embriyolojik olarak kapanma defekti vardır. Olay yalnız vertebralarda sınırlı ise spina bifida okkülta, meninksleri de etkilemişse meningosel, omuriliği de içine almışsa meningomiyelosel adını alır. Dermal sinüs, özellikle oksipatelde ve lombar bölgede, 1-2 mm çapında, saç ya da hemanjiyomun eşlik ettiği bir yarık olup, omurga muayenesinde buna da bakılmalıdır Dış Genital Organların Muayenesi Anneden geçen hormonların etkisiyle vajina ve uterusta aşırı miktarda sekresyon olur ve bu vajinanın ağzında beyaz mukoid sekresyon şeklinde birikebilir. Hatta bazı bebeklerde menstruasyon gibi kanama bile olabilir. Bu durum tamamen fizyolojiktir, hiçbir şey yapılmasına gerek yoktur, bir süre sonra kendiliğinden geçer. Zamanında doğan erkek bebeklerin çoğunda testisler skrotuma inmiştir. Prematürelerde ise bu oran düşüktür (Testisin inguinal kanaldan geçerek skrotuma ulaşması 7-8. gebelik aylarında gerçekleşir). Yenidoğan bebeklerde prosesus vajinalisin yeterince kapanmaması sonucu periton sıvısı bu açıklıktan sızarak hidrosele, açıklık içinden barsak lupları geçebilecek kadar büyükse inguinal hernilere neden olur. Hidroseller için genellikle herhangi bir girişim yapılmaz, bir süre sonra kendiliklerinden geçerler. İğne ile aspire edilmeleri kontrendikedir. Bazen büyük hidrosellerle hernilerin ayırıcı tanısı palpasyonla mümkün olmaz ve ayırıcı tanı için yapılacak işlem transluminasyondur. Hidroselde ışık refleksi alınırken hernilerde alınmaz. Kız:Labia minörlerin birbirlerine yapışık olması en sık rastlanan genital gelişme bozukluğudur. Ayrıca vajinal atrezi ve kızlık zarının tamamen kapalı olması (imperfore himen) de dikkati çekebilir. Böyle durumlarda proksimal kısımda biriken sekresyon ve kanama hidrokolpos veya hematokolpos çeklinde suprapubik kitleye bile neden olabilir. Erkek:Fimozis: Sünnet derisinin (prepüsyum) glans penis koronasının gerisine tam olarak geri çekilememesidir. Hipospadias: Üretranın penis alt (ventral) yüzeyinde bir yere açılmasıdır. Hipospadiasın olduğu yerde sünnet derisi de yoktur. Halk arasında bunlara doğuştan sünnetli de denmektedir. Ancak bu bebeklerin sünnet derisi daha sonra cerrahi girişimlerde bir tamir dokusu olarak kullanılacağından, sünnet edilmemeleri gerekir. Epispadias: Hipospadiasın tam tersine üretranın penisin (üst-dorsal) sırtında bir yere açılmasıdır. Hipospadiasa göre çok daha seyrek görülür. Genital organların muayenesinde konjenital anomalilerin her çeşidi görülebilir. Bazen dış genital organlara bakılarak cinsiyet ayırımı yapılamaz, bunlar ambigus genitalye olarak tanımlanır. Dişi ve erkek gonadal yapının bir arada bulunduğu durum ise hermafrodit olarak tanımlanır. Ekstremitelerin Muayenesi Arteriyal femoral nabazanlar bilateral bakılmalıdır. Yine tüm bebekler doğuştan kalça çıkığı (DKÇ) yönünden dikkatlice muayene edilmelidir (Barlow ve Ortalani muaye- 18 9

10 nesi). Ekstremitelerdeki sindaktili, polidaktili vb minör ve fokomeli gibi majör anomaliler kaydedilmelidir. Nörolojik Muayene Bebek çıplak, uyanık ve sakin olmalıdır. Bebeğin ağlamasına dikkat edilmelidir. Tiz sesli ağlama genelde SSS de bir zedelenmeyi işaret eder. Hipotiroidide ise ses kabadır. Bebeğin pozisyonu ve hareketleri dikkatle izlenmelidir. Zamanında doğmuş bir bebekte hem alt hem de üst ekstremitelerde fleksiyon postürü hakimdir. Bu postürün bozulması ve tonusun azalması nörolojik bir bozukluğu gösterir. Yenidoğanda bazı derin tendon refleksleri alınabilir. Önemli bir asimetri olmadıkça tanısal değeri sınırlıdır. Yenidoğanda on atıma kadar aşil klonusu, bilateral babinski pozitifliği ve Chowstek belirtilerinin görülmesi normaldir. Ayrıca doğumda çıkmış olması gereken ilkel reflekslere de bakılması gereklidir: Yenidoğanda SSS nin olgunlaşmamış ve korteks kontrolünün henüz tam gelişmemiş olması sonucu bu döneme özgü primitif refleksler vardır. Bu refleksler pozisyon değiştirme, dokunma, ani hareket gibi uyarılara yanıt olarak belirir. Yenidoğan refleksleri belirli gebelik yaşında ortaya çıkar ve doğumdan belirli bir süre sonra da kaybolurlar. Bu reflekslerin alınamaması SSS nin depresyonuna ya da periferik motor bozukluğa işaret eder. Uyarıya asimetrik refleks yanıtı ise santral ya da periferik fokal motor bir bozukluğu gösterir. Bunlardan en pratik olanı Moro refleksidir. Moro refleksi, 28. gebelik haftasında belli belirsiz alınabilir. 32. haftada yanıt, normal yenidoğan reaksiyonu düzeyine ulaşır. Moro genellikle 3. ayda kaybolur. Bazı çocuklarda pozitiflik 6. aya kadar sürebilir. Burada bebeğin kolları hafif çekilerek bırakılır veya bebeğin başı alttan desteklenerek hafifçe hiperekstansiyona getirilir, bu durumda da Moro refleksi incelenebilir. Bu durumda bebeğin kollarında ani abduksiyon, dirsekte ekstansiyon, parmaklarda abduksiyon ve açılma olur ve bebek ağlar. Bu refleksin alınamaması SSS veya brakial pleksus zedelenmesi ile oluşabilir. Moro dan başka yakalama, arama, emme, yürüme ve tonik boyun refleksleri de araştırılmalıdır. Kraniyal sinirler: 28 haftalık doğan bir bebeğin gözüne parlak bir ışık tutulursa gözlerini kırpar (II. ve VII.). Miadında doğan çocukta da aynı refleks yanıt alınır. Ayrıca miadında doğmuş bebek sabırla ve uzun bir süre gözlenirse, insan yüzünü ve büyükçe bir cismi kısa bir süre izleyebildiği görülür. Pupillaların ışığa karşı kontraksiyon yanıtı haftalar arasında başlar (II. ve III.) Ekstraokuler göz hareketleri (III, IV ve VI) gözlerde spontan hareketlerin ve başın hafifçe lateral veya ventrikül düzeyde çevrilmesi ile gözlerin bu harekete katılıp katılmadığının gözlenmesi (taş bebek fenomeni) ile değerlendirilir. Normal yenidoğanda gözler başın hareketini izlemeyebilir. Hafif strabismus da normal yenidoğanlarda sıktır. Yüzün spontan ve uyarıdan sonraki hareketleri, fasiyal sinir (VII) hakkında bilgi verir. İşitme durumu, çocuğun kuvvetli bir sese yanıtı gözlenerek değerlendirilir (VIII). Normalde yenidoğan bir bebek bu uyarıya gözlerini kırparak yanıt verir. Emme refleksinin varlığı V, VII. ve XII. kraniyal sinirler, yutma IX. ve X. kraniyal sinirler ile ilgilidir. Emme refleksi gebelik haftalarında zayıf olarak başlar, 34. haftada emme ve yutma işlevleri tam olarak yapılabilir. Kaynaklar 1. Neyzi O, Ertuğrul T editörler.pediatri, 3.baskı.Nobel Tıp Kitabevleri: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson H, editors. Nelson textbook of pediatrics, 17th ed. Philadelphia: Saunders: Rudolph CD, Rudolph AM, Lister G, Siegel NJ, editors. Rudolph s Pediatrics, 21st ed. United States of America: McGraw- Hill: