Jinekolojik Kanserlerde Fertilite Koruyucu Yaklaşımlar

Transkript

1 Jinekolojik Kanserlerde Fertilite Koruyucu Yaklaşımlar Doç Dr Polat Dursun Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD Jinekolojik Onkoloji BD Ankara

2 P. Dursun et al. / Critical Reviews in Oncology/Hematology xxx (2014) xxx xxx

3 P. Dursun et al. / Critical Reviews in Oncology/Hematology xxx (2014) xxx xxx

4 Serviks Kanserinde Fertilitenin Korunması

5 Üreme Çağında Serviks Kanseri 2000 de ABD deki Serviks Ca %25 i < 40 yaş de ABD deki Serviks Ca %43 ü < 45 yaş (n=4000) İngiltere de Serviks Ca nin %40 ı < 45 yas (n=1000) Seli E, Tangir J. Fertility preservation options for female patients with malignancies. Curr Opin Obstet Gynecol 2005 Jun;17(3):

6 İleri Anne Yaş Gebeliklerinde Artış Doğum Oranında Artış (1990 vs 2002) yaş % yaş % yaş arası ilk doğum %28 artış Seli E, Tangir J. Fertility preservation options for female patients with malignancies. Curr Opin Obstet Gynecol 2005 Jun;17(3):

7 Serviks Kanserinin Klasik Yönetimi Erken Evreler: RH veya RT Lokal ileri Evreler : Kemoradyasyon Evre IVA: Ekzenterasyon Evre IVB: KT Üreme geri Dönüşümsüz Kaybolur!!!

8 Cx Ca Yönetimindeki Değişimler Laparoskopik LND Sentinel Lenf Nodu Lap.assisted Radikal Vajinal Histerektomi Sinir Koruyucu Radikal Histerektomi Fertilite Koruyucu Cerrahi Yaklaşımlar ( RVT,RAT vd.)

9 Radikal Vajinal Trakelektomi Pelvik Lenfadenektomi Servikal amputasyon Parametrektomi 1/3 üst vajinektomi Uterine fundusun korunması ve vajene anastomozu

10 Cancer 2000;88: American Cancer Society.

11 Radikal Vajinal Trakelektomi 1.Aşama Lap.PLND LN Negatifse (Frozen veya Final ) 2.Aşama Vajinal Trakelektomi Üst 1/3 vajenektomi Parametrektomi+Cx Amputasyon Serklaj Utx ve Vajen anastomozu

12 Operatif Teknik 1. Laparoskopik Faz 2. Vajinal Faz

13 Laparoskopik Faz Laparoskopik Pelvik LND Sentinel Node (Immediate F/S or Final Pathology)

14 Vajinal Faz Schauta nın radikal vajinal histerektomisine çok benzer Deneyim gerekli

15

16

17 Plante M. Fertility preservation in the management of gynecologic cancers. Curr Opin Oncol 2000, 12:

18 Plante M. Fertility preservation in the management of gynecologic cancers. Curr Opin Oncol 2000, 12:

19 Hasta Seçimi 1. Fertilite isteği; 2. Yaş < 40; 3. Evre Ia1 LVSI, Ia2, Ib1; 4. Tumor çapı < 2 cm; 5. Sınırlı endoservikal tutulum (kolposkopi veya MRI ile belirlenmiş) 6. Pelvik LN ve diğer uzak metastazların olmaması 7. Kötü prognozlu histolojilerin olmaması (nöroendokrin,clear cell ); 8. Laparoskopi ve radikal vajinal cerrahide deneyimli Jinekolog onkolog Dursun P, LeBlanc E, Nogueira MC. Radical vaginal trachelectomy (Dargent's operation) : a critical review of the literature. Eur J Surg Oncol Oct;33(8): Epub 2007 Jan 5.

20 Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar Hasta seçimi en kritik aşama (<2 cm, SCC, LVSI(-), ) LN negatif olmalı (SLN,total PLN) Frozen Kesin histopatolojik tanı Cerrahi sınır negatif olmalı - Endoservikal cerrahi sınır (5,7,10 mm) - Parametrial cerrahi sınır L.T. Gien, A. Covens / Gynecologic Oncology 117 (2010)

21 Onkolojik Sonuçlar Survival Rekürrens Morbidite

22 Dursun P, LeBlanc E, Nogueira MC. Radical vaginal trachelectomy (Dargent's operation) : a critical review of the literature. Eur J Surg Oncol Oct;33(8): Epub 2007 Jan 5.

23 RVT den Sonra Nüks Yerleri Nüks = %2.8 Santral %15 Parametrium %19 Pelvik yan duvar %19 Paraaortik LN %15 Pelvik %4 Supraklavikular %4 Intraabdominal %8 Uzak metastaz %4 NATURE CLINICAL PRACTICE ONCOLOGY BEINER AND COVENS JUNE 2007 VOL 4 NO 6

24 RVT Gebelik Sonuçları Gebeliğe ne zaman izin verilmeli? İnfertilite riski (servikal mukus,istmik stenoz ve adezyon vd.) İkinci trimester abortus riski PPROM Enfeksiyon Servikal yetmezlik

25 RVT Gebelik Sonuçları Gebelik Girişimi Olanlarda Başarı %41-79 Birinci Trimester Abortus %16-20 İkinci Trimester Kayıp %13 37 Haftanın üzerinde doğum (60%) Preterm Doğum %38 -Dursun P, LeBlanc E, Nogueira MC. Radical vaginal trachelectomy (Dargent's operation) : a critical review of the literature. Eur J Surg Oncol Oct;33(8): Y. Sonoda et al. / Gynecologic Oncology 108 (2008)

26 2008 yılı itibariyle 11 Merkez, 790 Hasta 302 Gebelik 190 Canlı doğum Serilerdeki hasta sayısı: Shepherd, J. H., Milliken D. A. (2008). Clinical Oncology 20,

27 RVT Varyantları Abdominal Radikal Trakelektomi Total Laparoskopik Radikal Trakelektomi Less Radikal Trakelektomi (Basit / kon) Total Robotik Trakelektomi Dursun P,Ayhan A,Kuscu E. New Surgical Approaches for the Management of Cervical Carcinoma. Eur J Surg Oncol May;34(5):

28

29 N.R. Abu-Rustum, Y. Sonoda / Gynecologic Oncology 104 (2007) S56 S59

33

34

35

36

37

38

39 Case Reports in Surgery

40 Neoadjuvant Kemoterapi ve RVT Fertilitesini korumak isteyen büyük tümörlerde Paclitaxel Ifosfamide Cisplatin M. Plante et al. / Gynecologic Oncology 101 (2006)

41 Trakelektomi Sonrası Gebelik Takibi Yatak istirahati Seri servikal uzunluk ölçümü Profilaktik antibiyotik Profilaktik tokolotik Steroid L.T. Gien, A. Covens / Gynecologic Oncology 117 (2010)

42 Hastanın Bilgilendirilmesi Gereken Konular Int J Gynecol Cancer 2009;19: )

43 Ovarian Transpozisyon Dursun P,Ayhan A, Yanik FB, Kuscu E.Ovarian transposition for the preservation of ovarian function in young patients with cervical carcinoma Eur J Gynaecol Oncol. 2009;30(1):13-5 Sonmezer M,Oktay K. Orthotopic and heterotopic ovarian tissue transplantation Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol.

44 Sonuçlar RVT erken evre tümörlerde geçerli ve başarılı bir yaklaşımdır Rekürrens ve ölüm oranları standart cerrahi ile benzerdir. Gebelik komplikasyonları artmakla birlikte sonuçlar yüz güldürücüdür. Morbiditesi daha az. Daha geniş seriler ve uzun takip gerekli Aydınlatılmış Onam

45 Endometrium Kanserinde Fertilitenin Korunması

46 Endometrium kanseri en sık jinekolojik kanser Ortalama görülme yaşı 61 ABD de 43,200 yeni vaka %10-20 si premenopozal dönemde tanı alır % yaşından önce tanı alır (Obes ve PCOS)

47 Tip 1 vs Tip 2 Endometrium Kanseri P.T. Ramirez et al. / Gynecologic Oncology 95 (2004)

48 < 40 y Endometrium Ca Çok iyi diferansiye Endometriuma sınırlı LN ve uzak metastaz çok az Prognozu çok iyi P.T. Ramirez et al. / Gynecologic Oncology 95 (2004)

49 Standart Tedavi TAH BSO Periton sitolojisi Pelvik Paraaortik LND Omentektomi

50 Endometrium Kanserinde Fertilitenin Korunması Parsiyel Koruma (Partial preservation of fertility) Total Koruma (Total preservation of fertility) Histerektomi yapılır En az bir over korunur Taşıyıcı annelik Histerektomi yapılmaz Overler korunur Yüksek Doz Progesteron W.-L. Lee et al. / Taiwanese Journal of Obstetrics & Gynecology 51 (2012) 495e505

51 Endometrium Ca Overleri Korumak Güvenli mi? N=495 Overlerin korunması: y overall survival 94.5% over korunan 91.3% BSO

52 Endometrium kanseri konservatif tedavi kriterleri Yaşın genç olması (< 40 yaş) Hastada fertiliteyi koruma arzusu Endometrioid endometrium Ca Evre IA, G1 tümör ( Miyometrial invazyon MRI aracılığı ile dışlanmış) Progesteron reseptörü (PR) pozitif tümör? Progesteron tedavisine kontrendikasyon bulunmaması ( normal KCFT, DVT /PTE olmaması) P.T. Ramirez et al. / Gynecologic Oncology 95 (2004) W.-L. Lee et al. / Taiwanese Journal of Obstetrics & Gynecology 51 (2012) 495e505

53 Fertilitenin Korunmasının Yöntemleri Yüksek Doz Progesteron Mirena Operatif HS ile tümör rezeksiyonu GnRH Anologları Aramoz inhibitörleri Kombine P.T. Ramirez et al. / Gynecologic Oncology 95 (2004) W.-L. Lee et al. / Taiwanese Journal of Obstetrics & Gynecology 51 (2012) 495e505 Am J Obstet Gynecol 2012;207;266.e1-12

54 Hormon Tipi Ramirez et al., Gynecologic Oncology 95 (2004)

55 Tedaviye Yanıt Oranları 1. Başlangıç cevap : % Tam Yanıt : %48-66 P.T. Ramirez et al. / Gynecologic Oncology 95 (2004) W.-L. Lee et al. / Taiwanese Journal of Obstetrics & Gynecology 51 (2012) 495e505 Am J Obstet Gynecol 2012;207;266.e1-12

56 Hormon Dozu ve Süresi mg MPA mg Megestrol Asetat Tedavi süresi en az 2-6 ay P.T. Ramirez et al. / Gynecologic Oncology 95 (2004) W.-L. Lee et al. / Taiwanese Journal of Obstetrics & Gynecology 51 (2012) 495e505 Am J Obstet Gynecol 2012;207;266.e1-12

57 İzlem Sıklığı ve Takip Protokolü 2-6 ay (2-6) Karmen, D&C,Ofis H/S, MRI? P.T. Ramirez et al. / Gynecologic Oncology 95 (2004) W.-L. Lee et al. / Taiwanese Journal of Obstetrics & Gynecology 51 (2012) 495e505 Am J Obstet Gynecol 2012;207;266.e1-12

58 Gebelik Oranları %13 83 Spontan vs. ART? P.T. Ramirez et al. / Gynecologic Oncology 95 (2004) W.-L. Lee et al. / Taiwanese Journal of Obstetrics & Gynecology 51 (2012) 495e505 Am J Obstet Gynecol 2012;207;266.e1-12

59 Onkolojik Riskler 1. Persistan veya Progresif Hastalık: % Tam yanıt sonrası Rekürrens:%23-35 P.T. Ramirez et al. / Gynecologic Oncology 95 (2004) W.-L. Lee et al. / Taiwanese Journal of Obstetrics & Gynecology 51 (2012) 495e505 Am J Obstet Gynecol 2012;207;266.e1-12

60 Uzak Metastazlar Görülebilir

61 Yüksek Grade ve Myometrial Invazyon Varlığında Fertilite Korunması N=48 Tam Yanıt 76.5%, stage IA, grade 2 3 without myometrial invasion 73.9%, stage IA, grade 1 with superficial myometrial invasion 87.5% stage IA, grade 2 3 with superficial myometrial invasion Rekürrens 23.1%, stage IA, grade 2 3 without myometrial invasion 47.1%, stage IA, grade 1 with superficial myometrial invasion 71.4%, stage IA, grade 2 3 with superficial myometrial invasion Obstet Gynecol 2013;122:7 14)

62 Yüksek Grade ve Myometrial Invazyon Varlığında Fertilite Korunması-2 Obstet Gynecol 2013;122:7 14)

63 Yüksek Grade ve Myometrial Invazyon Varlığında Fertilite Korunması-3 Obstet Gynecol 2013;122:7 14)

64 Türk Jinekolojik Onkoloji Grubunun Endometrium Kanseri Fertilite Korunması Çalışması

65 11 center 47 patients enrolled 4 patients exluded due to incomplete data 43 patients analyzed 82% Complete response 18% No response 5% Recurrence or persistance during follow-up 39% Pregnancy (+) 61% Pregnancy (-) Hysterectomy performed Tumors were limited the uterine cavity IVF 60% Spontaneous 13% Spontaneous after ICSI 13% ICSI 7% IUI 7% P. Dursun et al. / International Journal of Gynecology and Obstetrics 119 (2012)

66 > 10 Vaka İçeren Seriler Yanıt Oranı : % Persistans % Gebelik Oranı: %13-83 Rekürens Oranı : %5-67 P. Dursun et al. / International Journal of Gynecology and Obstetrics 119 (2012)

67 Sonuç Genç ve fertilite korunmasını isteyen hastalarda Yüksek doz progesteron ile fertilitenin korunması mümkün Tedavi merkezileştirilmeli Onkolojik riskler hasta ile paylaşılmalı ve onam alınmalı

68 Over Kanserinde Fertilitenin Korunması

69 %3 17 si, 40 yaş altında görülür. Duska LR et al., Cancer 1999 Evre 1 epitelial over kanserlerinin %8 i, 35 yaş altında görülür. Trimbos JB. et al., Curr Opin Obstet Gynecol 2004

70

71 Konservatif Cerrahi Amaç, uterusun ve bir overin korunup fertilitenin devamının sağlanmasıdır. Tam cerrahi evreleme batın içi eksplorasyon,süpheli alanlardan biopsi,yıkama suyu, omentektomi, appendektomi, lenf nodu biyopsileri yapılmalı ve ( ) olmalıdır. Ayrıca, endometrial kanseri dışlamak amacıyla endometrial biyopsi uygulanmalıdır. %14 endometroid ovarian kanser endometrium kanseri ile birlikte

72 DiSaia PJ. Conservative management of the patient with early gynecologic cancer. CA Cancer J Clin.1989;39: Yakın takip olabilmeli Seröz, müsinöz,endometroid subtipleri Evre 1A Kapsül intakt, Adezyon yok, Over yüzeyinde veya mesoovaryumda infiltrasyon yok

73 Konservatif tedavi alan epitelyal over kanserli 282 hastada; 113 gebelik, 33 relaps, 16 ölüm gerçekleşti. Erken invaziv epitelyal over kanserinde konservatif yönetimin obstetrik ve onkolojik sonuçları iyidir T. Maltaris et al., Gynecol Oncol, 2006

74 EOC Fertilite Korunursa Nüks ve Ölüm Nüks %14, Ölüm %7 Salani R. et al., Clin Obstet and Gynecol, 2012

75 Nüks Grade ve İleri Evre ile Artar Epitelial over kanserli, konservatif tedavi uygulanmış 62 hastalık seride, 11 olgu nüks, 6 olgu ex Evre >1C (p=0.0014) Grade 3 (p=0.0002) anlamlı olarak düşük başarı oranı mevcut. J.Y. Park et al., Gynecol Oncol, 2008

76

77

78 ESGO Önerileri

79

80 Histolojik Tanı Kriterleri Epitelial pleomorfizm Mitotik aktivitede artış Hücresel atipi Stromal invazyonun olmaması 80

81 BOT İntraoperatif Yaklaşım Frozen sonucu BOT ise fertilite arzulanmayan daha yaşlı kadınlarda standart tedavi TAH + BSO Fertilite arzusu var ve tümör bir overe sınırlı: USO Ovaryan kistektomi (%10-15 rekürrens ve ek cerrahi riski) Fertilite arzusu var ve tümör bilateral: Bilateral kistektomi USO + kontrlateral kistektomi uygulanabilir BSO nun kaçınılmaz olduğu genç hastalarda gelecekte donör oositleri ile IVF teknikleri uygulaması için uterus korunabilir 81 Tinelli R et al., Gynecol Oncol, 2006 Gershenson, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2002

82 BOT Fertilite Koruyucu Yaklaşım Sonuçları (Kistektomi, USO, USO + Kistektomi )

83 83 N. Boran et al. / Gynecologic Oncology 97 (2005)

84 N= 143 Radikal cerrahi n=155 fertilite koruyucu yaklaşım Rekürrens Radikal cerrahi %7.7 vs Fertilite koruyucu %4.9 p=0.28 En sık nüks yeri geride kalan korunan over dokusu! Gebelik isteyen 51 hastanın %88 i gebe kalabilmiş. 54 term gebelik Sonuç Genç ve fertilite isteyen hastalarda fertilite koruyucu yaklaşım denenebilir. Int J Gynecol Cancer May;21(4):640-6.

85 Fertilite Koruyucu Yaklaşım ve Nüks Oranları C. Romagnolo et al. / Gynecologic Oncology 101 (2006)

86 360 BOT, 176 hasta radikal cerrahi (23 laparoscopically and 153 laparotomically), 184 fertility-sparing surgery (48 laparoscopically and 136 laparotomically). 45 hasta adj. KT. 18 hastada nüks bunların 5 i ex Radikal ve konservatif grupta nüks oranları benzer (4.9% vs. 5.1%, p=0.923). DFS Radikal ve Konservatif grupta farklı değil 34 gebelik BOT de fertilite koruyucu yaklaşım başarılı ve ilk tercih olmalı Gynecol Oncol Apr;113(1):75-82.

87 Low malignant potential ovarian tumors have excellent survival, and the patients can be treated safely by conservative surgery A. Ayhan et al. / Gynecologic Oncology 98 (2005)

88 LS vs LT Rekürrens Oranları Nüks LS : % 60, LT :% 26 P=0.0001

89 Fertilite Koruyucu vs. Radikal Cerrahi Disease-free survival Ann Oncol Mar;16(3):

90 Cerrahi tipine göre progresyonsuz sağkalım 90 Romagnolo C, Gynecologic Oncology, 2005

91 Cerrahi Tipi ve Rekürrens Oranları-2 Int J Gynecol Cancer 2011;21: 640Y646

92 Türk Jinekolojik Onkoloji Grubu BOT Çalışması Gynecol Oncol Sep 7. pii: S (13)

93 Türk Jinekolojik Onkoloji Grubu BOT Çalışması N=539, 14 merkez Nüks oranı Konservatif %8 radikal cerrahi %3 Evreleme %54 de yapılmış Evrelenen ve evrelenmeyenlerde onkolojik sonuçlar farklı değil Konservatif ve radikal cerrahide onkolojik sonuçlar farklı değil Gynecol Oncol Sep 7. pii: S (13)

94 Sonuç BOT de fertilite koruyucu yaklaşım denenebilir BOT de kistektomi nüks riski daha fazladır. Fertilite korunması için uygun bir hasta grubudur. Onkolojik riskler hasta ile paylaşılmalıdır.

95 Fertility Preservation is feasible Centralization Close follow-up Multidisciplinary approach Int J Gynecol Cancer 2010;20: )

96 Teşekkürler