Ege Mikrobiyoloji Günleri-3. Santral Sinir Sisteminde Özellikli Enfeksiyonlar

Transkript

1 Toplantı sunumları Dr.AydınKaraarslan Santral Sinir Sisteminde Özellikli Enfeksiyonlar Kriptokokkoz Dr. Aydın KARAARSLAN Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji A.D. 2

2 3 Cryptococcus neoformans 1894 Busse, Buschke 4

3 1900 lerin başında insanda ilk menenjit olgusu saptanmış. Dokuda etrafında boşluk bulunan bir maya görülmüş. Bu bulgu Cryptococcus neoformans için tanımlayıcı ilk işarettir da seksüeltelemorflar ( Kwong- Chung) A ve D---telemorfik Filobasidiella neoformans B ve C --F. bacillispora 6

4 2002 de öneri İki varyete Cryptococcus neoformans var. neoformans (serotip D) Cryptococcus neoformans var.grubii (serotip A) Bir tür Cryptococcus neoformans var. gatti (serotip B, C) de Cryptococcus neoformans ın gen haritası çıkarıldı 8

5 mikoloji C. neoformans C. adeliensis C. albidus C. laurentii C. luteolus C. terreus C. uniguttulatus 9 C. neoformans 4-8µm büyüklüğünde yuvarlak maya hücreleridir ve çevresinde büyük bir polisakkarit kapsül vardır (glukuronoksilomannan) Klinik hastalık sırasında dokuda görülen ve kültürlerde üretilen primer yapı budur 10

6 48-72 saatte Mukoid koloniler oluşturur, - beyaz-krem renkte, opak, birkaç mm büyüklüğünde- Optimal üreme ısıları C dir En yüksek tolere edilen sıcaklık 40 C dir 11 C. neoformans ve C. gatti suşları 37 C de iyi ürerler C. albidus ve C. laurentii de 37 C de üreyebilir 12

7 C neoformans suşlarının çoğu kreatinini nitrogen kaynağı olarak kullanabilir 13 Patojenlerin ayrılmasında yararlı diğer bir biyokimyasal özellik de C. neoformans ın melanin oluşturabilmesidir 14

8 Bir mayanın C. neoformans olduğu, A- Çini mürekkebi ile kapsülün gösterilmesi B- Hızlı üreaz pozitifliği C- Melanin oluşturduğunun saptanması ile ortaya konabilir 15 Serotiplerin ayrılması Kapsül yapısındaki farklılıklar biyokimyasal L-canavanine, glycine, bromothymol blue içeren besiyerlerinde renk değişikliği ile A ve D, B ve C den ayrılır DNA kompozisyonlarının belirlenmesi 16

9 Ekoloji C. neoformans kuş dışkısı (güvercin, kanarya, hindi, tavuk, papağan) C. gattii ağaçlar (okaliptus, meşe, köknar) 17 Epidemiyoloji İnsan normal florasında yok Hastalık belirtisi olmaksızın izole edilmiş olgular var Kronik akciğer hastalığı olan bireylerde bronşlarda kolonizasyon tespit edilmiş 18

10 Epidemiyoloji Deri testi pozitifliği Laboratuar çalışanları ya da güvercin besleyen sağlıklı kişilerde fazla Kriptokok antijenlerine karşı gecikmiş aşırıduyarlılık Kriptokokkozlu olgularda saptanmış 19 Epidemiyoloji Asemptomatik enfeksiyonlar Yetişkinlerin ve 10 yaş altındaki çocukların çoğunda kriptokok antikorları + 20

11 Semptomatik dissemine kriptokokkozlu olguların çoğunda altta yatan bir hastalık vardır AIDS uzun süreli kortikosteroid kullanımı organ transplantasyonu(en yüksek risk böbrek ve karaciğer alıcıları) malignite (kronik lenfositik lösemi) DM sarkoidoz İdiyopatik CD4 lenfositopeni 21 Epidemiyoloji AIDS öncesi kriptokokkoz 0.8 olgu/milyon kişi/yıl (ABD) AIDS piki sırasında (1992) 5olgu/ kişi/yıl 22

12 Epidemiyoloji 1990 ların ortası kandidoz için yaygın flukonazol kullanımı ile kriptokokkoz Antiretroviral tedavi ile kriptokokkoz insidansı belli bir sayıda kalmıştır 23 Epidemiyoloji HIV epidemik ülkelerde (Afrika) ilerlemiş HIV olgularında kriptokokkoz %15-45 oranına ulaşmaktadır Antiretroviral denenmemiş bir grupta HIV enfekte 95 olgu/ AIDS 14 olgu/

13 Epidemiyoloji Afrikada bir çok tıp merkezinde kültürle kanıtlanmış menenjitlerin en sık nedeni Kriptokokkoz (Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae menenjitlerinden bile) 25 Epidemiyoloji Hastalık etkeni C. neoformans varyeteleri Coğrafik alana Olgunun HIV+/- olmasına göre değişir 26

14 Epidemiyoloji C. neoformans serotip B (gatti ) tropikal ve subtropikal alanlarda görülür Afrika, Avustralya, Güney Amerika, Güneydoğu Asya, Güney Kaliforniya da (çok yakın zamanlarda Oregon ve Washington da tespit edilmiş) Serotip C nadirdir/serotip B ile aynı coğrafik bölgelerde görülür 27 Epidemiyoloji Cryptococcus neoformans serotip D (var. neoformans ) en çok Avrupa da özellikle Danimarka Almanya İtalya Fransa İsviçre den izole ediliyor Bazı suşlar ABD 28

15 Epidemiyoloji AIDS olgularının büyük çoğunluğunda izolatlar Cryptococcus neoformans serotip A (var.grubii ) Fransanın bir çok bölgesinde serotip D yüksek olsa bile AIDS olgularının çok azında C. gatti 29 Epidemiyoloji C. gattii HIV enfeksiyonu olan hastalarda ve diğer bağışıklığı baskılanmış kişilerde nadiren enfeksiyon oluşturur C gattii ile enfekte hastaların genellikle bağışıklık yanıtı sorunsuzdur. 30

16 Epidemiyoloji A ve D fırsatçı patojen ( immun yetmezliklilerde) B ve C primer patojen (infeksiyonlarının %70-80 i bağışıklığı sağlam bireylerde) 31 Epidemiyoloji Kriptokok insan ve hayvanda enfeksiyon oluşturur Solunum yolu ile insandan insana ya da hayvandan insana geçiş bildirilmemiş 32

17 Patogenez C.neoformans; doğada 2μm çapında kapsülsüz ya da ince çok ince kapsüllüdür kuru maya hücreleri Hava akımları ile solunum yolundan alınır akciğerlere girer Kuru maya hücreleri akciğerlerde bünyesine su alarak geniş polisakkarit kapsül geliştirirler 33 Patogenez Maya hücreleri solunum yollarından alınıp alveollere ulaşınca ilk yanıt makrofajlarca verilir PNL NK T hücreleri Mikroglia hücreleri 34

18 Hücresel bağışıklık baskılanmış ise ve makrofaj aktivasyonu olmazsa mantar akciğerlerden kana geçer ve SSS sistemi başta olmak üzere diğer organlara yayılır İmmünitesi sağlam olanlarda kendiliğinden geçen bir enfeksiyon (asemptomatik, subklinik) 35 AIDS li çocuklarda enfeksiyon fl görülmesi İnfeksiyonun ortaya çıkmasında konak savunması mantarın virülansı inokulum miktarı 36

19 Genus/Species: Cryptococcus neoformans Image Type: Microscopic Morphology Slide Reference #: GK 127 Ege Mikrobiyoloji Günleri-3 Virulans faktörleri kapsül melanin üretimi mannitol üretimi süperoksit dismutaz proteazlar, fosfolipaz B ve lizofosfolipaz 37 Cryptococcus neoformans kapsül Disease(s): Cryptococosis Polisakkarit (glukuronoksilomannan) (GKM) Serotiplerdeki özgüllük ksiloz sayısı ve hidroksil grupların O-asetilasyon dereceleri ile ilgili kapsüllü kökenlerde virülans derecesi değişebilir kapsülsüz mutantlar avirülan 38

20 kapsül Fagositoza direnç sağlar Komplemanı azaltır Antikor yanıtını bozar Antijen sunumunu olumsuz etkiler Sitokin salınımını azaltır Beyin ödemi meydana getirir 39 kapsül Kapsül kontrolü G protein; camp aracılıklı yol ise virülans ise virülans 40

21 melanin üretimi C.neoformans patojen suşları Guizotia abyssinica tohumu özütü, kafeik asit ya da DOPA gibi difenollü besiyerlerinde kahverengi koloniler-pigment oluşturur Pigment ilk kez Staib (1962) Fenoloksidaz (lakkaz) Lakkaz negatif mutantlarda virülans 41 melanin üretimi 3,4-dihidroksifenilalanin (DOPA) melanin Beyin DOPA gibi katekolaminlerden zengin bir doku Nörotropizm 42

22 melanin üretimi Serbest radikallerin oksitleyici etkisinden korunma antioksidan etki Antifungallerden korunma (Melaninli maya hücreleri amfoterisin B ye daha az duyarlı) Makrofaj fagositozundan korunma melanin -anti-gkm varlığında - opsonin etkiyi inhibe eder 43 Kriptokokkoz-Klinik C. neoformans en sık Akciğer ve SSS Deri, göz ve prostat Kemik, eklem, kas, GIS, meme, troid Herhangi bir organ tutulabilir Birden fazla sistemde enfeksiyon olabilir 44

23 Klinik HIV +/- Kriptokokkoz farklılık gösterir HIV + SSS ve akciğer dışı enfeksiyon Çini mürekkebi pozitifliği Kapsül antijen titresi Kan kültür pozitiflik oranı BOS imflamatuvar hücre sayısı 45 Klinik-Akciğer Solunum yolu-mayanın en sık giriş yeri Asemptomatik kolonizasyondan hayatı tehdit eden pnomoni 46

24 Akciğer Kriptokokkozu Olguların 1/3 Asemptomatik Diğerleri; Anormal akciğer filmi Nonkalsifiye nodül, Hiler LAP İnfiltrat, plevral sıvı Öksürük, göğüs ağrısı, balgam, ateş Enfeksiyon genellikle tek başınadır tbc, nokardiyoz, ekinokokoz birlikteliği 47 Endobronşiyal kolonizasyon Altta yatan bir akciğer hastalığı + Balgam kültürü + Asemptomatik Radyolojik bulgu yok İdrar/BOS kültürleri - Serum antijeni negatif - 48

25 Akciğer Akciğer Kriptokokkozu ve Endobronşiyal kolonizasyonda SSS tutulumu araştırılmalı (lomber ponksiyon) 49 Akciğer AIDS li ya da yüksek doz kortikosteroid alan ciddi immün yetmezlikli olgularda Pnomoni çok hızlı ilerler SSS tutulumu riski çok yüksektir 50

26 Akciğer Kriptokok pnomonili AIDS olguları İlk tanıda %90 nın üzerinde SSS tutulumu ile birliktedir Akciğer grafisinda yaygın alveoler ve interstisyal infiltratlar Mikobakteri, pnomosistis, nokardiya, sitomegalovirus enfeksiyonları ile koenfeksiyon 51 SSS Çoğu olguda subakut menenjit/menengoensefalit belirtileri Başağrısı Ateş Kafa çifti tutulumu Letarji Koma Birkaç hafta içinde hafıza kaybı 52

27 SSS Belirtiler tipik değildir Şiddetli birkaç gün süren başağrısı Aralıklı başağrısı(haftalar önce başlayan) Başağrısı olmadan mental değişiklikler Davranış değişiklikleri Kafa çifti tutulumları 53 SSS HIV enfekte kriptokokal menenjitlilerde; 1- Maya yükü Polisakkarit ag titresi Tedavi ile BOS daha yavaş temizlenir Kafa içi basınç artışı daha sık 2- Maya ekstra kraniyal bölgelerde daha sık 3- İkinci bir SSS tutulumu (T. gondii ya da lemfoma) daha sık 54

28 SSS Enfeksiyonda suşun özellikleri? C. gatti, bağışıklığı normal bireylerde Kriptokokoma ve hidrosefali Beyin parankimal tutulumu Hidrosefali komplikasyonları fazla Kafa içi basınç artışı fazla Tedaviye yanıt daha az 55 Laboratuar Tanı Mikroskobik inceleme Hızlı, etkili Kapsüllü maya hücreleri görülür Çini mürekkebi preparatı Menenjitili olguların yarısında (BOS çini m.+) AIDS lı olguların %80 (BOS çini m.+) 56

29 İdrar BAL Balgam Çini mürekkebi preparatlarını yorumlamak çok güç 57 Kalkoflor boyası Histopatolojikboyalar (HE) Alcian blue Mucicarmine GMS 58

30 a-b- granulomatöz lezyonlar c- methenamine silver d- PAS e- Fontana Masson f- Mucicarmine 59 Kültür BOS ve idrar santrifüj edilmeli SDAsikloheksimidsiz C inkübasyon birkaç gün-iki hafta 60

31 Kan kültürü Lizis santrifugasyon Otomatize kan kültür yöntemleri Tedaviye başlanmamış olgularda 3-7 günde üreme 61 Balgam kültürü Staib besiyerine de ekilmeli 62

32 Genus/Species: Cryptococcus neoformans Image Type: Miscellaneous Slide Reference #: GK 144 Disease(s): Cryptococosis Image Type: Miscellaneous Slide Reference #: GK 145 Disease(s): Cryptococosis Ege Mikrobiyoloji Günleri-3 Koloniler M ya da S Biyokimyasal PCR Serotip ayrımı 63 Seroloji Antijen aranması Lateks aglütinasyon ELISA %90 duyarlı ve özgül BOS ve serum İdrar ve BAL LA test pozitif negatif Cryptococcus neoformans Genus/Species: Cryptococcus neoformans Cryptococcus neoformans

33 Yalancı pozitiflik kaynatma, 2- merkaptoetanol T. asahii ile çapraz reaksiyon Yalancı negatiflik kronik menenjitte, maya yükü az ve kapsül ince ise 65 Menenjit olgularının sık olduğu bölgelerde baş ağrısı, ateşi olan AIDS olgularını taramada Ag arama yöntemleri başarılı 66

34 Radyoloji Pulmoner kriptokokkoz İnfiltrayon Nodül Hiler LAP Kavitasyon Plevral efüzyon 67 BT, MR SSS tutulumlarının %50 sinde BT normal Hidrosefali Nodül Kriptokokoma(özellikle C. gatti ile, non AIDS ve immunokompetanların %25 i) AIDS lilerin 1/3 de atrofi saptanır 68

35 MR Menengoensefalit anormalliklerini göstermede; Daha duyarlı. Multiple milier nodül görünümü 69 Radyolojik bulgular patognomonik değil sonuçlar Klinik bulgular Hastanın kültür sonuçları ile birlikte değerlendirilmeli 70

36 Tedavi Kriptokok menenjit antifungal tedavi edilmez ise ölümcül Bronşiyal kolonizasyon tedavi edilmez 71 Antifungaller İzole edilen C. neoformans suşlarının çoğunda AB Azoller Flusitozin MİK değerleri fl MİK ile klinik direnç ilişkili 72

37 Dirençle ilgili tedavi başarısızlığı Hasta tedavi ediliyorken izolatın MİK değeri artar ise Flukonazol için MİK başlangıç değeri 16mg/mL ise Flusitozin için MİK başlangıç değeri 128mg/mL ya da ise 73 Srateji Kriptokok menenjitinde AB Flusitozin Flukonazol İtrakonazol monoterapi direnç Yan etkiler izlenmeli Standart tedavi: AB+Flusitozin 74

38 HIV + menenjitlerde İndüksiyon tedavi fazı AB(0.7 mg/kg/gün)+flusitozin(100mg/gün) en az iki hafta Konsolidasyon tedavi fazı Flukonazol ( mg/gün) 8-10 hafta Supresyon tedavi fazı 200mg/gün Flukonazol 75 Prognoz Altta yatan hastalığın kontrol edilebilmesi Solid kanserlerde yaşam süresi AIDS den az Organ transplantasyonlarında veriler çelişkili 76

39 Prognoz Menenjitlerde prognoz Maya yükü Aşırı Çini mürekkebi boyası pozitifliği Yüksek polisakkarit ag düzeyi (1:1024) BOS ta az imflamasyon hücresi (20 ) Hastanın sensorium düzeyi Stupor/komada prognoz kötü 77 prognoz Kötü prognoz Erkeklerde HIV seropozitifliğinde Serotip A enfeksiyonlarında Ciddi karaciğer hastalığı varlığında 78

40 Koruma Yüksek riskli olgularda AIDS ve CD4 100 flukonazol profilaksisi GXM+tetanus toxoid farelerde koruyucu Monoklonal antikorlarla koruma Riskli çevre koşullarından uzak durma 79 Türkiyede durum 80

41 Türkiyede durum TÜRKİYE DE İNSAN KRİPTOKOKKOZUNUN EPİDEMİYOLOJİSİ ( ) A. Serda KANTARCIOĞLU, Ayhan YÜCEL Cerrahpaşa J Med 2003; 34: C.neoformans ın güvercin ve kanatlı Dışkılarında izolasyon oranları Amerika da %10-69arasında, Avrupa da % arasında ve Asya da %25-75 Türkiye de doğal kaynaklarından ayrılmasıyla ilgili çalışmalarda % arasında değişen oranlar bildirilmiş 82

42 İlk kez Unat ve Yücel 1965 Tümbay 1977 dışkı pozitif topraktan izolasyon yok 83 İlk olgu Soysal ve ark Unat ve ark. (kolon) Ang ve ark. (mşkrobiyolojik)türkiye de geçtiğimiz 50 yılda 41 olgu bildirilmiştir. Bu olgunların 30 u MSS de, biri akciğerlerde, biri kolonda, biri paranazal sinusde yerleşmiş olup altısı disseminedir ve bunların birinde deri lezyonları dissemine hastalığın işareti olmuştur. Bir hastada septisemi bildirilmiştir. Olguların cinsiyete göre dağılımı; kadın 14; erkek 24 84

43 serotip D nin Türkiye deki Varlığı da gösterilmiştir lerden sonra HIV seropozitif/ AIDS li kriptokokkozlularla karşılaşılmaya başlanmış 86

44 2010yılında 2/280 ERGİN, Çağrı; KALELİ, İlknur Denizli şehir merkezinde kovuklu ağaç gövdelerinden Cryptococcus neoformans izolasyonu Mikrobiyoloji Bülteni, 2010,44(1): Alp S. Melanin ve Cryptococcus neoformans'ın virülansında rolü Mikrobiyol Bul Temmuz, 44 (3) :

45 Feyzullah ERDEM*, Melih AKIDAN*, Buğra DUMAN*, Çağrı ERGİN** DENİZLİ-KARAHAYIT BÖLGESİNDEKİ EUCALYPTUS CAMALDULENSİS AĞAÇLARINDAN CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS VARLIĞININ ARAŞTIRILMASI Pam Tıp Derg 2009;2(3):134-6 AYDEMİR, Hande; PİŞKİN, Nihal; ÖZTOPRAK, Nefise; ÇELEBİ, Güven; TEKİN, İshak Özel; AKDUMAN HIV negatif miliyer tüberküloz şüpheli bir hastada Cryptococcus neoformans meninjiti Mikrobiyoloji Bülteni, 2008,42(3): ERGİN, Çağrı; ŞENGÜL, Mustafa; KALELİ, İlknur; METE, Ergun Güney-Batı Anadolu kökenli ökaliptüs sıvıbesiyerlerinde Cryptococcus neoformans ve Cryptococcus gattii serotiplerinin üreme dinamikleri Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti Dergisi, 2007,37(2): ÖZGÜNEŞ, Nail; YAZICI, Saadet; MISTANOĞLU, Duru; SARGIN, Fatma; BEKLER, Gülay; AYDIN, Hanife; AYDIN, Özlem, Şen; KANTARCIOĞLU, A. Serda; YÜCEL, Ayhan Hiv-negatif hastada yaygın kriptokokkoz İnfeksiyon Dergisi / Turkish Journal of Infection, 2006, 20(4): ATEŞ, Aylin; ERGİN, Çağrı; İLKİT, Macit Anadolu anıt ağaçlarında Cryptococcus neoformans'ın araştırılması İnfeksiyon Dergisi / Turkish Journal of Infection, 2006,20(1):

46 TANYEL, Esra; GÜNGÖR, Levent; SARIKAYA, Hanife; TÜLEK, Necla; LEBLEBİCİOĞLU, Hakan Yaygın kriptokok infeksiyonu olan AIDS olgusu İnfeksiyon Dergisi / Turkish Journal of Infection, 2006,20(1):69-71ı: 91