YUTULAN YABANCI CİSİMLERİN GAİTA İLE ÇIKARILMASINDA TEK DOZLUK SODYUM FOSFAT ENEMANIN ETKİNLİĞİ

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI DR. LÜTFİ KIRDAR EĞİTİM ARAŞTIRMA HASTANESİ 3. CERRAHİ KLİNİĞİ Klinik Şefi: Doç. Dr. Necmi KURT YUTULAN YABANCI CİSİMLERİN GAİTA İLE ÇIKARILMASINDA TEK DOZLUK SODYUM FOSFAT ENEMANIN ETKİNLİĞİ ( Uzmanlık Tezi ) Dr. Zeynep ÖZKAN İstanbul

2 İÇİNDEKİLER 1- Önsöz Genel Bilgiler... 6 Gastrointestinal Sistem Anatomisi Gastrointestinal Sistem Fizyolojisi Gastointestinal Sistemde Yabancı Cisimler İnsidans ve Demografi Fizyopatoloji Klinik Ayırıcı Tanı Hastaya Yaklaşım ve Cerrahi Dışı Tedavi Yöntemleri Cerrahi Sodyum Fosfat Enema 3- Amaçlar Materyal-Metod Bulgular Tartışma Sonuç Özet Kaynaklar

3 Asistanlığım sürecinde yetişmemde büyük emekleri olan, cerrahinin inceliklerinin yanısıra İyi hekim ve iyi insan olma sanatını da kendisinden öğrendiğim saygıdeğer hocam Doç. Dr. Necmi Kurt a; Birikimlerini benimle paylaşmada hiçbir zaman cimri davranmayan sayın başasistan ve uzmanlarım Doç. Dr. Mustafa Öncel e, Op. Dr. Hasan F. Küçük e, Op. Dr. Levent Kaptanoğlu na, Op. Dr. Mehmet Eser e, Op. Dr. Hüseyin Uzun a ve Op. Dr. A. Bülent Kargı ya; Bu çalışmanın ortaya çıkmasında bana yardımcı olan Doç. Dr. Mustafa Öncel e ve Op. Dr.Kürşad Öz e; Asistanlığım boyunca görmüş olduğum destekleri nedeniyle tüm ömrümce herbirini kalbimde taşıyacağım sevgili asistan arkadaşlarıma, servis ve ameliyathane hemşirelerimize ve hastane personeline; Hayatım boyunca benden maddi ve manevi desteklerini esirgemeyen sevgili aileme teşekkürlerimi sunmayı bir borç bilirim. 3

4 ÖNSÖZ Yabancı cisim yutulması dünyanın her yerinde yaygın olarak acil servise başvuru sebepleri arasındadır. Özellikle çocukların çevrelerini tanıma dönemi olan 4 ay - 4 yaş arasında daha yoğun olarak rastlanmaktadır. Yetişkinlerde ise genellikle mental ya da psikiyatrik bozukluklar varlığında görülür. Dünyanın çeşitli yerlerinde bazı özel yabancı cisim yutmaları yoğunluk kazanabilmektedir. Örneğin; balığın çok tüketildiği ülkelerde balık kılçığı yutulması ve bunun sebep olduğu problemler öne çıkmaktadır. Yabancı cisim yutmaları cisimlerin yapısı ve şekline ve cismin gastrointestinal sistemde lokalize olduğu yere göre farklı komplikasyonlara yol açabilirler. Komplikasyonlara bağlı operasyon gereksinimi ve ölümler azımsanamayacak sıklıktadır. Teknolojini gelişmesine paralel olarak bu cisimlerin tanı ve tedavisinde çeşitli yöntemler kullanılmaktadır. Tanıda ve takipte radyoopak cisimler için röntgen grafisi kullanılmaktadır, fakat x-ışınlarının masum olmadığı bugün herkes tarafından kabul edilen bir gerçektir. Tedavi de ise daha çok endoskopi, foley kateter tekniği gibi invaziv girişimler yaygın olarak uygulanmaktadır. Bu konuda radyoaktiviteye daha az maruziyete neden olan ve daha az noninvaziv yöntemlerin geliştirilmesi gerektirmektedir. Yabancı cisim yutmalarını insidans ve demografik özellikleri açısından ülkemizde yapılmış herhangi bir istatistiki çalışma olmamasına karşın acil polikliniğimize başvuran vakaların sayısı dikkati çekecek derecede fazladır. Bu sayının artmasında önemli bir neden de türban giyen kadınların türbanı tutturmak için kullandıkları toplu iğneleri istemeden yutmalarıdır. Sodyum fosfat enema kalın barsağın boşalmasını hızlandırmasının yanısıra, tüm gastrointestinal sistemin motilitesini arttırabilir. Sadece bir defa kullanılması bile bu etkisi ile, istemeden yutulan yabancı cisimlerin daha çabuk atılmasını sağlayabilir. Bu çalışmada prospektif randomize bir çalışma 4

5 ile yutulan yabancı cisimlerin tedavisinde yeni bir noninvaziv yaklaşım olarak sodyum fosfat enema ile hastaların takip sürelerinin kısaltılmasına etkisi araştırılmaktadır. 5

6 GENEL BİLGİLER GASTROİNTESTİNAL SİSTEMİN ANATOMİSİ Ağız Boşluğu Sindirim sisteminin birinci parçasını yapan ağız boşluğu önde dudaklar yan taraflarda yanaklar üste sert ve yumuşak damak altta dil ve diyafragma oris denilen kas ve zarlardan yapılmış yumuşak bir duvarla sınırlanan bir boşluktur. İçyüzünün her tarafı mukoza ile örtülmüştür. Arkada ağız boşluğu açıktır ve farinksin ağız parçası ile birleşir. Ağız boşluğu diş ve alveoler kavislerle ikiye ayrılır, kavislerin dışında kalan kısım vestibulum oris, içinde kalan ve büyük olan kısım cavum oris proprium adını alır. Ağız boşluğunun üst duvarı sert ve yumuşak damak olmak üzere iki kısımdan meydana gelir. Yumuşak damak sert damağın devamıdır, kas ve zardan yapılmış olup mukoza ile örtülüdür, ağız boşluğunu farinksten kısmen ayıran eksik bir perde şeklindedir. Dil Dil ağız boşluğunda bulunan çizgili kaslardan yapılmış ve serbest yüzleri mukoza ile örtülü organdır. Kasların çokluğu yapışma yerlerinin ve kas liflerinin yönlerinin çok çeşitli olması lifleri kasılması ve esnemesini kolaylaştıran yağ dokusunun bolluğu dilin çok çeşitli hareketler yapabilmesini sağlamaktadır. Ağız kapalı olduğunda dil bütün ağız boşluğunu doldurur. Tükrük Bezleri Ağız boşluğunda mukoza altında bulunan salgılarını bu boşluğa akıtan glandula labiales, buccales, linguales ve palatinae adı verilen bir çok küçük tükrük bezi mevcuttur. Ayrıca salgılarını ağız boşluğuna akıtan 3 çift büyük tükrük bezi vardır bunlar glandula parotis, glandula submandibularis, glandula sublingualistir.

7 Farinks Farinks sindirim sisteminin ikinci parçası olup ağız boşluğundan sonra gelir. Farinksin arka ve yan taraflarında kas ve zarlardan yapılmış kendi duvarları vardır. Farinks burun ve ağız boşlukları ve larinksin arkasında boyun vertebralarının önünde basis cranii den, 6. boyun vertebrası yüksekliğine ve krikoid kıkırdağın alt kenarına kadar uzanır. Uzunluğu mm kadardır. Aşağı doğru gittikçe daralan farinksin en dar yeri özofagus ile birleştiği kısımdır. Farinks üç kısma ayrılır. Burun boşluğu ile ilgili olan en üst kısım nasofarinks, ağız boşluğuna açılan ortadaki kısıma orofarinks, en altta bulunan ve larinkse açılan kısmına larengofarinks adları verilir. Farinks kasları çizgili kaslardır. Özofagus Sindirim kanalının farinksten sonra gelen kısmı olup farinksten gelen maddeleri mideye ileten bir yoldur. Krikoid kıkırdağın alt kenarı aynı zamanda 6. boyun omurgası seviyesinde başlar, 11. torakal vertebra yüksekliğinde mide ile birleşir. Uzunluğu cm kadardır. Diş kavislerinden mideye kadar olan mesafenin uzunluğu yaklaşık cm dir. Boş özofagusun genişliği 1-1,5 cm, dolu olduğunda 2,5-3 cm kadardır. Normal olarak üç yerde darlık gösterir ve buraları daha az genişletilebilir. Üst darlık özafagusun başlangıcında farinksin hemen altında bulunur burası özofagusun en dar yeridir ve buradan mm den büyük çapı olan aletler geçmez. İkinci darlık sol bronkusla özofagusun çaprazlaştığı yüksekliktedir. Üçüncü darlık kardiadan 3 cm kadar yukarıda yani özofagusun diafragmayı geçtiği yerdedir. Özofagusun en geniş kısmı 2. ve 3. darlıklar arasında kalan kısımdır. Özofagus diafragmanın arka kısmında omurganın ve hiatus aorticusun solunda bulunan ve hiatus oesophageus denilen delikten geçerek karın boşluğuna girer. Özofagusun abdominal kısmı 2-3 cm uzunluğundadır. Özofagus duvarları 4 tabakadan yapılmıştır: Tunica mukoza, tela submucoza, tunica muscularis ve adventisya. Kalın ve sağlam olan mukoza çok katlı yassı epitel hücrelerinden oluşan tabaka ile örtülüdür. Mukoza ve submukozada bulunan bezlerin müköz salgısı özofagusun iç yüzünü daimi olarak kaygan tutmaktadır. Özofagusun boyun 7

8 kısmında kas tabakaları çizgili kaslardan yapılmıştır. Göğüs parçasının yukarı kısmında araya düz kas lifleri karışır, aşağı kısmında ise yalnız düz kas lifleri bulunur. Özofagus duvarındaki iki kas tabakası arasında ve tela submukozada sinirler yerleşmiştir (1). Mide Mide sindirim sisteminin en geniş kısmı olup özofagus ile duedonum arasında bulunur. Mide şekil, büyüklük, durum ve komşuluk bakımından çok büyük değişiklikler gösteren bir organdır. Kardia denilen yukarıdaki delik, mideyi özofagus ile, pylor adı verilen aşağıdaki delik, duodenum ile birleştirir. Pylor yüksekliğinde midenin sirküler kas tabakası çok kalınlaşır ve musculus sphincter pylori adı verilen kası meydana getirir. Pylorun iç yüzünde aynı yükseklikte mukoza bir kabartı yapar. Musculus sphincter pylori ve bu mukoza kabartısı beraber valvula pylori adı verilen sağlam bir kapak meydana getirirler. Midenin sağında kardia ile pylor arasında uzanan ve kurvatura ventriküli minor adı verilen sağ kenar vardır midenin sol kenarı konveks olup uzunluğu ve doğrultusu midede bulunan maddenin miktarına, midenin genişleme derecesine ve gövdenin durumuna göre çok değişiktir. Boş mide bütün olarak sol hipokondrium ve epigastrium bölgelerinde ve pilor hariç orta çizginin solunda bulunur. Önden arkaya basık, dar ve düz bir boru şeklinde olup şekli bir barsak parçasını andırır. Fundus ventriculi denilen mide kısmında ise her zaman çok az hava bulunur. Midenin korpus kısmı küçük kurvaturdaki incicura angularise kadar uzanır. Midenin korpusu ve duodenum 1. parçası arasında kalan distal parçasına canalis pyloricus, daha geniş olan proksimal parçasına antrum pyloricum denir.yapısal olarak tunica serosa, muscularis ve mucosa olarak üç tabakadan yapılmıştır (2). İncebarsak Sindirim kanalının mideden sonra gelen ve kalın barsağa kadar uzanan kısmına incebarsak denir. Uzunluğu canlı insanda 4-5 m kadardır. Genişliği yukarı kısımlarda 4-5 cm, aşağı kısımlarında cm kadardır. Yukarıda valva pylori ile mideden, aşağıda valva ileocaecalis ile kalın barsaktan ayrılmıştır. Bu kapaklardan birincisi ince barsakta bulunan

9 maddelerin mideye, ikincisi kalın barsakta maddelerin ince barsağa geçmesine engel olur. İnce barsak üçe ayrılır: Duodenum, jejunum, ileum. Duodenum kısa olup karnın arka duvarına yapışmıştır ve az hareket eder. Uzunluğu cm, genişliği cm kadardır. Duodenumun dört bölümü vardır. İkinci parçasına koledok ve pankreas kanalı vasıtası ile safra ve pankreas salgıları boşalır. Duvarında Brünner bezleri ve diğer intestinal salgı bezleri ve Liberkühn bezleri vardır. Jejunum ile ileum arasında belli bir sınır yoktur. İnce barsağın duodenumdan sonra gelen kısmının 2/5 yukarı parçası jejunum, 3/5 aşağı parçası ileum olarak kabul edilmektedir. İnce barsağın geniş iç yüzeye sahip olması iç yüzünü örten mukozanın meydana getirdiği plikalar ve burada bulunan mm yüksekliğinde villi intestinales denilen milyonlarca küçük kabartılar aracılığı ile sağlanmıştır. Jejunum ileuma göre daha geniş ve duvarları daha kalındır. İç yüzeyde ise jejunum da plicae circularisler ileuma göre daha sık ve daha yüksek, villuslar kısa fakat daha kalındır. Duvar yapısı tunica mucosa, tunica submucosa, tunica muscularis, tunica serosa olarak dört tabakadan oluşur (3,4). Kalın barsak İleumdan sonra gelen ve anüse kadar uzanan sindirim kanalı bölümüdür. İleum ile caecum arasında valva ileocaecalis denilen bir kapak vardır. Kalın barsak karın boşluğunun yan, üst ve alt kısımlarında yer almıştır ve bu şekilde ortadada bulunan ince barsak kıvrımlarını içine alan bir çerçeve meydana getirir. Uzunluğu cm genişliği çeşitli parçalarında 3-8 cm kadardır. Dış yüzünde kalın barsağın uzunluğuna paralel 3 tane şerit vardır. Taenia coli adı verilen bu şeritler barsağın dıştaki longitudinal kas tabakasını yapan kas liflerinin bir araya toplanarak sıklaşmasından meydana gelmiştir. Bu nedenle barsak duvarının tenyalar arasında kalan kısmında çıkıntı ve kabartılar meydana gelmiştir. Bunlara haustra coli denir. Kalın barsak appendiks vermiformis, colon ascendens, colon transversum, colon descendens, colon sigmoideum ve rectum olmak üzere 6 kısma ayrılır. Kalın ve ince barsağın birleştiği yerde valva ileocaecalis denilen bir kapak vardır. Bu ince barsağın kısmen kalın barsağın içine sokulmasıyla meydana gelmiştir. Kalın barsağın valva ileocaecalisin altında 9

10 kalan parçasına caecum denir. Uzunluğu 6-7 cm genişliği 7-8 cm olup kalın barsağın en geniş kısmıdır. Tenialar çekumun araka yüzünün iç tarafında birleşirler. Appendiks vermiformis caecum dibinin tam ortasından çıkar ve aşağıya doğru uzanır. Appendiks vermiformis solucan şeklinde olup valva ileocaecalisin arkasında üç tenyanın birleştiği yerden çıkar. Uzunluğu yaklaşık 7-12 mm, genişliği 5-7 mm dir. Boşluğu kısmen veya tamamen kapalı olabilir. Colon ascendens ileumun caecumla birleştiği yerden başlar yukarıya ve arkaya doğru uzanarak karaciğerin altında sola döner ve fleksura coli dekstrayı meydana getirir. Uzunluğu cm dir. Colon transversum, fleksura coli dekstradan dalağa kadar uzanır ve burada aşağıya doğru bükülerek fleksura coli sinistra yı meydana getirir. Uzunluğu cm arasındadır. Çok kısa bir mezokolon ile duedonumun 2. parçasına ve pankreasa yapışmış olduğundan az hareket eder. Colon descendens, fleksura coli sinistradan fossa iliaca sinistraya kadar devam eder, burada colon sigmoideum ile devam eder. Uzunluğu cm dir, colon ascendensden daha dardır. Colon sigmoideum psoas kasının iç kenarından başlar ve 3. Sakral vertebra yüksekliğinde rektum ile uzanır. Colon sigmoideum un rektumla birleştiği yerde bir darlık vardır. Aşağı kısmında tenyalar incelmeye başlar, rektuma yakın kısımda ise yok olur. Yine duvarı 4 tabakadan meydana gelir. Mukozasında salgı bezleri bulunur. Rektum kalın barsağın en son parçasıdır. Yukarıda 3. Sakral vertebra hizasından başlayarak, aşağıda anus ile dışarıya açılır. Rektumun doğrultusu düz değildir. Önce os Sacrum ve os Coccygis in iç yüzünün konkavlığını takip ederek konveksliği arkaya bakan eğrilik yapar, centrum tendineum yüksekliğinde arkaya ve aşağıya doğru bükülerek konveksliği öne bakan ikinci bir eğrilik yapar. Rektumun pelvis içinde kalan kısmı yaklaşık cm dir. Anal parçası ise cm kadar olup, anus ile sonlanır. İç yüzünde plicae transversae recti denen plikalar bulunur. Ayrıca uzunluğuna paralel 8-10 mukoza plikası columna anales adını alır. Alt uçları birleşerek valva anales adını alır. Anusun kapanmasını üç kas sağlar: M. sphincter ani internus, M. sphincter ani eksternus ve M. levator ani. M. sphincter internus düz kas liflernin kalınlaşmasından meydana gelir ve otonom sinir sistemi

11 tarafından idare edilir. Eksternus kası ise çizgili kaslardan yapılmış olup isteğimize göre çalışır (1,5). GASTROİNTESTİNAL SİSTEMİN FİZYOLOJİSİ Ağız boşluğu ve dil Dil ağız içinde çiğneme, yutma, emme, konuşma ve tat alma işlemlerinde görev yapar. Çiğneme sırasında dil yemek parçalarını diş kavisleri arasına sokar. Dilin üst yüzünde bulunan papillalar dişler tarafından parçalanmış tükrükle ıslatılmış yemek parçalarının daha fazla ufalanmasını ve ezilmesini sağlar. Dil ezilmiş yemek parçalarını tükrükle karıştırarak kolay yutulabilecek lokmalar haline getirir. Yutma sırasında sert damağa dayanarak lokmalar üzerine yavaş yavaş önden arkaya doğru basınç yaparak lokmaların arkaya ve aşağıya farinkse kaymasını sağlar. Emme sırasında her tarafı kapalı olan ağız boşluğunda dil arkaya ve aşağıya doğru yaptığı hareketleri ile bir pompanın pistonu gibi iş görür. Konuşma sırasında çeşitli hareketleri ve şekil değiştirme sayesinde ağız boşluğunda çeşitli büyüklük ve şekilde boşluklar ve aralıklar meydana getirerek gırtlaktan çıkan sesin değiştirilmesi ve çeşitli harflerin telaffuzunda önemli rol oynar. Dil mukozasında çok sayıda sensitif sinirlerin uçları bulunduğundan, dil çok duyguludur ve ağız boşluğuna sokulan en ufak yabancı cismi derhal ayırt eder. Dilin ucu ağız boşluğunda bulunan dar köşelere ve ufacık çukurlara sokularak yemek kırıntılarını ve yabancı cisimleri uzaklaştırır böylece ağzı temizler. Ağıza salgısını boşaltan tükrük bezleri salgıları vasıtasıyla yutma sırasında lokmaların farinkse daha kolay kaymasını sağlar. Farinks ve yutma hareketleri: Yemek parçaları ağız boşluğunda hazırlandıktan sonra lokmalar dil sırtı ile damak arasına getirilir ve dilin yükselmesi ve damağa dayanması ile lokma arkaya doğru itilir. Bu sırada yumuşak damak kasları da yumuşak damağı kaldırarak farinksin arka duvarına yaklaştırır. Yumuşak damak ile birlikte farinksin arka ve yan tarafında kasların kasılması ile 11

12 oluşan kabartı nasofarinksi tamamen kapatır ve yemeklerin oraya geçmesine engel olur. Yemek yollarının bundan sonra izleyeceği yolda yemek ve solunum yolları çaprazlaşır. Bundan dolayı lokmaların larinkse geçmesini önleyici tedbirlerin alınması gerekmektedir. Bu da larinksin öne ve yukarıya doğru çekilerek larinks boşluğunun kapatılması ile olur. Larinksin bu hareketleri bağlı olduğu hyoid kemik aracılığı ile olur. Larinks yukarıya çekildiğinde dil kökünün altına gelmiş olur ve lokmaların geçtiği yoldan uzaklaşmış olur. Bu tertibat olmadan yalnız epiglotun larinksi kapatması yetmezdi (6). Özofagus ve mide Özofagus sadece, besinlerin bir noktadan ötekine ulaşmasını sağlayan basit bir geçit görevi yapar. Özofagususun alt ucunda mide ile birleştiği yerin 2-3 cm üstünde sirküler kaslar alt özofagus sfinkterini yapar. Burası normalde kasılı durumdadır, yutmanın peristaltik dalgası sfinkteri reseptif gevşeme denen mekanizma ile açarak besinin kolayca mideye geçişini sağlar. Esas görevi ise mide içeriğinin özofagusa geçişini engellemektir. Midenin fonksiyonları üç grupta toplanabilir: Gastrointestinal kanalın daha aşağı bölümlerine geçebilecek duruma gelinceye kadar çok miktarda besinin depo edilmesi, besinlerin kimus adı verilen yarı sıvı bir karışım oluncaya kadar mide salgısı ile karıştırılması ve ince barsakların sindirim ve emilim fonksiyonlarını uygun bir şekilde yürütebilmeleri için besinlerin mideden duedonuma yavaş boşalmasının sağlanması. Mide boşalması bir dereceye kadar midenin dolma derecesi ve gastrin hormonunun mide antrumunu uyarması ile kontrol edilir. Ayrıca buna enterogastrik ve hormonal feedback etkilerde etki eder. İnce ve kalın barsakların sindirim fizyolojisi Gastrointestinal kanalda iki temel hareket tipi görülür. Birincisi karıştırıcı hareketler olup bunlar barsak içeriğini sürekli karıştırır, diğeri ise ilerletici hareketlerdir ve sindirim ve absorbsiyon için uygun bir hızda besinlerin kanalda ilerlemesini sağlar. Peristaltizm düz kaslarda oluşan, herhangi bir noktada çeperin uyarılması ile ortaya çıkan hareketlerdir ve esas

13 uyaran gerilmedir. Diğer uyaranlar ise barsak yüzey epitelinin irritasyonu ve ekstrensek sinir sinyalleridir. Gastrointestinal kanalda peristaltik hareket anuse doğrudur. İnce barsakta hazım işinin çok önemleri safhaları gerçekleşir. Midede yeterince sindirilmemiş kana ve lenf sistemine geçebilecek duruma gelmemiş olan besin maddeleri burada daha basit parçalara ayrılarak eritilir ve barsak epitelini geçerek kana ve lenf sistemine geçebilecek hale gelir. Bu barsak duvarındaki bezlerin yanında pankreas enzimleri ve karaciğerin safra salgıları yardımı ile olur. Karaciğer ve pankreasın salgılarını akıtan kanalları, duedonuma açılır. Bunun yanında ince barsak rezorpsiyon işlemini yapar. Rezorpsiyon işlemini çabuk ve kolay yapabilmesi için ince barsağın geniş iç yüzeye sahip olması ve uzun olması gerekir. İç yüzeyinin genişliği plikalar ve villuslarla sağlanmıştır. İleocaecal valvin başlıca fonksiyonu fekal maddenin kolondan ileuma geçmesini önlemektir. Caecum dolduğu zaman kuvvetle kapanır, ileum çeperindeki kaslar birkaç santimetre boyunca kalınlaşıp ileocaecal sfinkteri oluşturmuşlardır ve bu hafif bir kasılma durumunda bulunarak ileum içeriğinin çekuma yavaş boşalmasını sağlar. Kalın barsakta da sindirim işlemi devam eder. Bir taraftan besin maddelerine karışmış olarak gelen ince barsak salgılarının etkisi buradada devam eder. Diğer taraftan kalın barsakta çok miktarda bulunan bakteriler de sindirim işine karışır. Bakteriler ince barsakta sindirilmemiş bitkisel hücrelerin sellüloz duvarlarını eriterek hazmını ve karbonhidratların daha basit terkiplere ayrılmasını sağlarlar. Ayrıca ince barsaktan gelen sulu maddelerin suyu burada absorbe edilir. Böylece vücudun su kaybetmesi önlenerek dışrıya atılması gereken maddelerin koyulaşması sağlanır (7). Defekasyon Refleks sonucu meydana gelen bir olay olmakla beraber bir dereceye kadar irademize bağlıdır. Rektumda 50 ml den fazla hava veya dışkı biriktiğinde pelvis tabanı kaslarında bulunan baro-reseptörler aracılığı ile artan rektum içi basıncı algılanır. Öncelikle kuvvetli peristaltik hareketler sonucunda kolonda toplanan maddeler kısa bir zamanda aşağıya 13

14 geçer ve rektumu doldurur. Rektumun genişlemesi ve duvarlarının gerilmesini defekasyon ihtiyacı hissedilir. Bunun sonucunda rektoanal inhibisyon refleksi doğar. Bu refleks internal sfinkterin gevşemesini sağlar ve anal kanal girişi gevşer aynı zamanda ise eksternal sfinkter arttığından distal anal kanal kapalı kalır. Huni şeklini alan anal kanalı içine hava ya da dışkı kayar. Dışkılama fonksiyonu kişi tarafından başlatılmazsa internal sfinkter yeniden kasılır ve anal kanala kaymış bulunan gaz veya dışkı rektuma geri döner. Bu işleme örnekleme işlemi denir. Sağlıklı kişilerde bu işlem saatte en çok 7 kez tekrarlanır. Rektum içi basınç arttığında internal sfinkter basıncı artar ve bir noktadan sonra eksternal sfinkter aktivitesi de azalacağından dışkılama kaçınılmaz olur. Rektumun ml gaz veya dışkı ile dolması kaçınılmaz dışkılama işlevinin sınırıdır. Geniş volümlü bir materyalin rektuma doldurulması volüm artışının bir sonucu olarak progresif uyum oluşmasını sağlar. Rektal duvarın gevşeme yeteneği, rektum içindeki basıncın azalmasına neden olur. Bu yanıtla, rektal basınç düşerek anal kanal basıncının altındaki değerlere iner. Rektal distansiyondan yaklaşık saniye sonra, basınçta hızla azalma tersine döner ve anal kanal tonusunda geçici bir azalma olur. Bu, infüzyon ile verilen bir materyalin neden sadece rektumda kalmadığını da açıklamaktadır, çünkü yapılan son çalışmalarda sigmoid kolona reflünün olduğunu ve içeriğin üçte birinin orada kaldığı görülmüştür. Boşalma olduğunda sigmoid kolon içeriği rektuma boşalır, bundan sonra da rektum içeriğinin boşaltılması gerçekleşir. Yani, enterik kontinansın sağlanmasında sigmoid kolonda aktif rol oynamaktadır. Tolere edilen rektal volümün %25 i oranında rektal içerik varlığında kişide algılama gerçekleşir. Sigmoid kolon ve proksimal kolon içerikleri yeterli düzeye ulaştıktan sonra rektuma doğru boşalma olmaktadır. Transvers kolon da bu sırada enterik içeriğin depolanmasında rol almaktadır. Barsak içeriğinin sigmoide yeterli düzeyde ulaşması kontraksiyonları tetikler. Enterik içerik boş halde bulunan rektuma gönderilir. Oturma pozisyonuda anorektal açı genişleyerek defakasyonun kolaylaşmasını sağlar (8,9,10).

15 Defekasyonu durdurmak istenirse istemli olarak çalışan M. sphincter ani eksternus, M.levator ani ve hatta gluteal kaslarda harekete geçirilir ve anüsü sıkıca kapatılarak defakasyon durduralabilir. Defekasyona engel olmak istenmezse hem refleks hem kortikal sinirler işbirliği yaparlar. İnen kolonun peristaltik hareketleri artar rektum genişler, M.sphincter ani internus gevşer. M. sphincter ani eksternus, M.levator ani gevşer ve karın kaslarıda kasılarak karın içi basınç arttırılarak defakasyon gerçekleşir (11). GASTROİNTESTİNAL SİSTEMDE YABANCI CİSİMLER Yetişkinler sıklıkla yiyecek maddesi gibi radyolüsent cisimler yutarken, çocuklar genellikle bozuk para, iğne, düğme, ya da oyuncak parçaları gibi radyoopak cisimler yutmaktadır (12). Yutulan çoğu yabancı cisim ise vücuda hiçbir zarar vermeden gastrointestinal sistem boyunca ilerleyerek pasaj ile atılırlar (13,14,15). Yutulan yabancı cisim için izlenecek yöntemde yabancı cismin tipi, gastrointastinal sistemdeki yeri, hastanın semptomatik olup olmaması önemlidir. Ağız yoluyla alınan yabancı cisimler sindirim yolunun ve solunum yolunun yakın ilişkisine bağlı olarak bazen solunum yoluna aspire edilebilirler (16). Yabancı cismin gastrointestinal traktta hasarlanmayla ya da toksisiteyle ilişkisi varsa bu durum saptanmalı ve cisim çıkarılmalıdır (17). Gastrointestinal sistem de trakeoözafagial fistül, stenotik lezyonlar gibi anomalileri olan hastalarda artmış komplikasyon riski vardır (18). Sıklıkla yutulan yabancı cisimler Tablo-1 de ve Şekil 1 de görülmektedir (19). Tablo 1: Yutulma Sonrasında Gastrointestinal Sistemde Sıkça Bulunan Yabancı Cisimler Cam parçaları Bozuk paralar Deniz kabukları Disk batarya Tavuk kemikleri Şişe kapakları Anahtarlar Düz iğne 15

16 Bilyeler Diş çubukları Vidalar Çengelli iğne Silgiler Et ve kemik parçaları Kalem başları Küçük oyuncaklar Tırnaklar Yüzük ve takılar Şekil 1: Sık yutulan yabancı cisimler türban iğnesi (beyaz ok) ve dikiş makinesi iğnesi (siyah ok) görülüyor

17 Yapı ve Şekil Özelliklerine Göre Yabancı Cisimler Bozuk Paralar: Bozuk paralar çocuklar tarafından çokça yutulan ve özofagusta en fazla saptanan yabancı cisimlerdir. Hodge ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada bozuk para yutan 80 çocuğun çekilen radyografisinde cismin %31 i özofagusta görülmüştür (20). Bunlardan % 44 ü asemptomatiktir. Eğer bozuk para özofagusta ise paranın düz yüzeyi göğüs anteroposterior ve lateral grafisinde görülür. Özofagusta takılan cisim göğüs ağrısı ve artmış salivasyona neden olarak semptomatik olabilir. Semptom varlığında mümkün olduğunca erken sürede bozuk para çıkarılmalıdır. Asemptomatik hastalar da çok acele etmeye gerek yoktur. 24 saat içinde bu paraların çoğu spontan olarak ya da sıvı alımı ile mideye geçer. Chaikhouni ve arkadaşları 88 hastalık bir çalışmada 24 saatten fazla özofagusta kalan paranın mukozal erozyon ve perforasyon yaparak komplike olma riski olduğunu bulmuşlardır (17). Bu nedenle, 24 saat beklemeye rağmen para mideye geçmiyorsa çıkarmak gerektiği Schunk ve arkadaşları tarafından da kabul edilmiştir (18). Çapı 20 mm den küçük paralar gastrointestinal trakt boyunca spontan ilerler. Gastrik çıkışta kusma, kramp tarzı abdominal ağrı gibi obstrüksiyon bulguları yapan cisimler de çıkarılmalıdır. Aileler ya da hastalar paranın gayta ile çıkıp çıkmadığını kontrol etmelidir. Eğer para dışkıda görülmezse abdominal grafi yutma olayından 17

18 bir hafta sonra tekrarlanmalıdır. Takip eden dönemde 7-10 günde bir abdominal grafi çektirilir, 4 hafta sonra hala mide de cisim görülürse yada semptomatik hale gelirse endoskopik olarak çıkarılmalıdır (21-23). Bozuk para yutan 7 yaşında erkek hastanın ilk geliş ve bir gün sonraki kontrol grafisi Şekil 2-3 de görülüyor. Şekil 2: Bozuk para yutan 7 yaşında erkek hastada yabancı cisim Treitz altında ok ile işaretli olarak görülüyor.

19 Şekil 3: Şekil 2 de görülen hastanın 1 gün sonraki filmde cisim ok ile işareli olarak izleniyor. 19

20 Disk (Düğme) Bataryalar: Disk şeklinde bataryalar kol saatlerinde, hesap makinalarında, kameralarda ve oyuncaklarda bulunmaktadır. İnfant ve çocuklarda kostik özofajial yaralanma yapan önemli nedenlerdendir. (24-28). Amerika Birleşik Devletlerinde yılda 51 ile 850 arasında disk batarya yutulması ile karşılaşılmakta ve ciddi morbitite bazen de mortalite ile sonuçlanmaktadır (29). Bu bataryaların 4 tipi vardır: Merkürik oksit, gümüş oksit, manganez oksit, lityum. Bunların hepsi %20-45 oranında potasyum ya da sodyum hidroksit içerir. Alkalin solüsyonun sızmasına bağlı olarak koroziv yaralanma, düşük voltaj yanıkları ve bası nekrozları ile hasarlanma olmaktadır (30,31). Elemental merküri midenin asit ortamında merküri oksitin indirgenmesiyle açığa çıkar ve merkürü zehirlenmesine yol açabilir (25). Yutulan disk bataryalarının yönetimi bulunduğu lokalizasyona bağlıdır. Eğer radyografik olarak özofagusta görülüyorsa acil olarak çıkarılmalıdır (19).Yapılan çalışmalar temastan sonra 1 saat içinde mukozal hasarlanma meydana geldiğini, 4 saatte ise tam kat olarak yaralanma ortaya çıktığını göstermiştir(19). Disk bataryaların bozuk paralardan ayırt edilmesi önemlidir. Anteroposterior radyografide disk bataryaları çift dansiteli gölgeli olarak görülür çünkü bataryanın bilaminer yapısı vardır. Lateral filmde yuvarlak köşeleri ve anot-katot birleşim yerleri farkedilebilir. Batarya midede ise konservatif yaklaşılabilir. Ortalama 72 saatte %90 spontan olarak gastrointestinal traktı geçerek atılır(25). Antiasitler teorik olarak merküri zehirlenmesini önleyebilir. Hasta ya da aileler bataryanın gayta ile çıkışını araştırmalıdır. 48 saat sonra batarya çıkmazsa abdominal radyografi tekrarlanır, batarya kalmaya devam ediyorsa en

21 güvenilir yöntem cerrahi olarak çıkarmaktır. Pasajla ileum, çekum, kolonu genellikle zarar vermeden geçerler. Literatürde yalnızca bir vakanın ince barsaklarda komplikasyon yaptığı rapor edilmiştir. Eğer bataryanın kolonda 5 günden fazla sebat ettiği grafilerle belirlenirse ve gayta incelemesi ile çıkışı görülmezse kolonoskopik olarak çıkarılma endikasyonu vardır. İncebarsakta da 5 günden fazla izlenmesi cerrahi çıkarım gerektirir, çünkü 5 günü aşan durumlarda genellikle peritonit ve peritoneal irrritasyon bulgular gelişir (32,33). Keskin ya da Sivri Uçlu Cisimler: Keskin ya da sivri uçlu, aynı zamanda uzun yabancı cisimler yutulduğunda takip ve tedavinin nasıl olacağı konusunda problemlerle karşılaşılır. Bu tür cisimlerin yutulması perforasyonla ilişkili yabancı cisim yutmalarının 1/3 ünden fazlasını oluşturur (33-37). Tavuk kemiği ya da balık kılçığı, uzun düz iğne ve diş çubuklarının genellikle yüksek risk oluşturduğu düşünülebilir (38). Özofagus, duedonumun C lupu, Treitz ligamanı, terminal ileum, ileoçekal valv ve sigmoid kolonda perforasyona neden olabilirler. Genel olarak adölesan ve çocukta uzunluğu 5 cm den genişliği 2 cm den küçük olan cisimler spontan olarak gastrointestinal sistemi terk eder. İnfant ve çocuklarda bu uzunluk 3 cm olmalıdır (19). Öncelikle cismin yeri, boyutu ve oryantasyonu radyografilerle saptanmalıdır. Eğer radyolüsent ise az bir miktar baryum ile çekilen grafi yardımcı olabilir. Şaşırtıcı olarak bazı tırnak, vida, iğne, raptiye gibi cisimler sivri olmalarına karşın spontan olarak atılırlar. Hayvan çalışmaları keskin cismin mukozaya temasının barsakta dilatasyona neden olduğunu göstermiştir. Bu rahatlama keskin cismin çevresinde aksiyel akımla birlikte lümen içinde dönmesine neden olur ve perforasyon riski azalır.(39) Bundan dolayı konservatif yaklaşım tercih edilir. Bu hastalarda liften zengin diyet başlanmalıdır ve aileler gaytayı taramalıdır. 5 gün sonra obje bulunamazsa abdominal film tekralanmalıdır ve takip süresince grafiler her 5 günde bir tekrarlanmalıdır. Keskin bir cisim aynı yerde 5 günden fazla kalırsa barsak duvarında ya da takıldığı Meckel divertiküli ve appendikste penetrasyona sebep olabilir, bu nedenle operasyon gerekebilir (40). Toplu iğne yutan 39 yaşında kadın hastanın ilk 21

22 gelişteki ertesi gün takibinde ve 3 gün sonra yapılan takipte çekilen grafilerinde cismin lokalizasyonu Şekil 4,5,6 da görülüyor. Şekil 4: Toplu iğne yutan 39 yaşında bayan hastada cisim Treitz üstünde lokalize olarak izleniyor (ok ile işaretli).

23 Şekil 5: Şekil 4 te görülen hastanın ertesi gün filmde yine Treitz üstünde olduğu görülüyor(ok ile işaretli). 23

24 Şekil 6: Şekil 4 te takip edilen hastanın 2 gün sonra çekilen filmde cisim Treitz altına ilerlemiş olarak görülüyor.

25 Bezoarlar: Bezoar eksojen olarak fazla miktarda sindirilemeyen materyalin alınarak mide ya da barsaklarda bulunması olarak tanımlanır. Bezoarlar 3 tip olarak tanımlanır: Fitobezoar, trikobezoar, laktobezoar. Fitobezoarlar bitki ya da meyve kaynaklıdırlar. Aşırı miktarlarda, lahana, buğday, mısır, üzüm kabuğu, patetes, meyve çekirdekleri, incir ve yeşil yapraklı bitkiler alımı söz konusudur. İyi çiğnenmemesi, hipoklorhidri, zayıflamış gastrik antral motilite de bunu hazırlayıcı sebep olabilir. Fitobezoarlarda Histamin 2 reseptör blokörü kullanımı, diabetik gastroparezi, musküler distrofi eşlik edebilir (41-43). Trikobezoarlar genellikle hastanın kendi saçlarından oluşur. Diğer kaynaklar ise battaniye, koyun tüyü, hayvan kılları ve halı tüyleridir. Trikobezoarlar yıllar içinde yavaş olarak büyüyebilir, en sonunda hastanın midesinin şeklini alır. İncebarsağa kadar uzanırsa obstrüktif sarılık ve pankreatit ile sonuçlanabilir (44). Laktobezoarlar infantlarda görülür sebebi prematüre formulalarındaki yüksek kazein içeriğidir (45,46). Bezoar tanısı koymak için öncelikle şüphelenmek gerekir. Trikobezoarlar genellikle abdominal ağrı, distansiyon, kusma, iştahsızlık ve kilo kaybı gibi gastrik çıkış obstrüksiyonu bulguları verirler. Trikobezoarlar genellikle cerrahi olarak çıkarılır(47). Fitobezoarlar fiziksel olarak çözülebilir. Laktobezoarlar ise 48 saat oral yoldan beslenmeyi kesip intravenöz sıvı ve hidrasyonla tedavi edilebilir (19). Lokalizasyonlarına Göre Yabancı Cisimler Özofagusta bulunan yabancı cisimler: Özofagusta saptanan yabancı cisimler genellikle torasik girişte impakte olurlar. Klavikulalar arası göğüs radyografisi ile saptanabilen bu cisimlerle özofagusun çizgili kasından düz kasına değişimin olduğu kısımda karşılaşılır. Servikal 6. vertebra düzeyinde krikofaringeus kası seviyesinde bu yabancı cisimlerin yaklaşık % 70 i görülür, diğer %15 i ise orta özofagusta aortik ark ve karinanın kesiştiği yerde 25

26 saptanır. Kalan % 15 lik kısım ise gastroözofagial bileşkede alt özofagus sfinkterinde lokalize olur. Sivri uçlu cisimler, çubuk gibi özofagusun herhangi bir yerinde gözlenebilir(48). Midede bulunan yabancı cisimler: Mideye ulaşan bir yabancı cisimin herhangi bir komplikasyona yol açması beklenmez. Yabancı cisim seyrek olarak pylora takılır. Sivri uçlu yada toksik cisimler ya da çok uzun (>6 cm) ya da çok geniş (>2 cm ) haricindeki cisimler pylorik sfinkteri rahatlıkla geçerler (49). Barsaklardaki yabancı cisimler: Bunlar duedonumun C lupu, Treitz ligamanı, terminal ileum, ileoçekal valv ve sigmoid kolonda takılarak perforasyona neden olabilirler. Genel olarak adölesan ve yetişkinde uzunluğu 5 cm den genişliği 2 cm den küçük olan cisimler spontan olarak gastrointestinal sistemi terk eder. İnfant ve çocuklarda bu uzunluk 3 cm olmalıdır(19). Keskin yada sivri uçlu cisimler barsakta genişlemeye yol açarak rahatlıkla ilerlemelerinin bilinmesinden dolayı bu hastalara konservatif yaklaşım tercih edilir. Liften zengin diyet başlanarak pasajın kolaylaştırılması sağlanmaya çalışılır ve gaytada cismin çıkıp çıkmadığı takip edilir. Bu arada en az 5 gün ara ile abdominal grafi takibine alınan hastada cismin aynı yerde kaldığı izlenirse operasyon gerekebilir (40). İNSİDANS ve DEMOGRAFİ 1996 yılında 67 ABD zehir kontrol merkezinden 19 ve 19 yaş altı grupta yaklaşık olarak yabancı cisim yutma vakası bildirilmiştir. Yabancı cisim yutulması ve aspirasyonu yoğun olarak gözlenen ve özellikle pediatrik yaş grubunda acil cerrahi birime başvuru nedenleri içerisinde sıklıkla rastlanılanlarından birisidir (29). Bu soruna bağlı olarak yurdumuzda yapılmış epidemiyolojik bir çalışma olmasa da Amerika Birleşik Devletlerinde her yıl yaklaşık 1500 kişi yabancı cisim yutmalarına ikincil problemler sonucu ölmektedir

27 (49). Elimizde kesin bilgiler elde olmamasına rağmen yabancı cisim yutmaları çocuklar arasında belirgin olarak çok sıktır çocuk arasında yapılan bir ankette bu vakaların %4 ü bozuk para yutmuş olduğu tesbit edilmiştir. Bu en sık görülen yabancı cisim yutmasıdır (50). Uluslararası veriler son derece azdır. Fakat, özellikle pediatrik yabancı cisim yutmalarının dünya çapında bir sorun olduğu ortadır. Balığın günlük diyetlerde sık olduğu ülkelerde ise balık kılçığı takılmaları sıklıkla görülür (51). Cinsiyet: Küçük çocuklarda kadın-erkek oranı 1:1 olmasına karşılık daha büyük çocuklar ve adölösanlar da erkekler daha sık etkilenir (48,52,53). Yaş ve etyoloji: Bütün yaş grubundaki çocuklar yabancı cisim yutar, fakat 6 ay 6 yaş arası en yüksek insidansa sahiptir (48). Bu küçük çocukların dünyayı tanımak için ağızlarını kullanmalarının bir göstergesidir. İleri yaşlarda ise, psikiyatrik sorunlar, geri zekalılık ve asi davranışlarla yabancı cisim yutması ilintilidir (57). Özellikle daha öncesinde trakeoözofagial fistül, stenoz gibi gastrointestinal sistem anomalisi olan çocuklar komplikasyonlar açısından risk altındadır (54-57). Çocuklar dünyayı keşfederken yabancı cisimleri ağızlarına alırlar ve bunların bazılarını yutarlar. Acil servise başvuran yetişkinler daha ziyade yiyecek gibi radyolusent yabancı cisimler yutmuşlardır. Çocuklar ise bozuk para, toplu iğne, çengelli iğne, piller, oyuncak parçaları gibi daha çok radyoopak cisimler yutarlar. Çocuklar sıklıkla yiyecekleri aspire etmelerine rağmen yiyeceklere bağlı yabancı cisim komplikasyonları küçük çocuklarda ender görülür (58). Tekrar eden vakalara sebep olan durumlarda kaotik ev ortamı ve ilgisizlik sebep olarak karşımıza çıkar. Gastrointestinal sistem anomalisi olan ve daha önce yabancı cisim yutmaya bağlı komplikasyon gelişmiş hastalarda komplikasyon olasılığı daha yüksektir (48). Büyük çocuklar ve yetişkinler psikolojik anormallik açısından değerlendirilmelidir. Bu kişiler dikkat çekmek amacında olabilirler. Erken çocukluk çağlarında küçük cisimlerin veya oyuncakların yutulması ve aspirasyonu sıklıkla gözlenirken, yetişkinlerde problem 27

28 genellikle çiğnenmemiş gıdaların veya ufak kemik parçalarının özafagusa takılması ile veya bolus tarzında gıda alınmasına ikincil olarak görülür. Yabancı cisim aspirasyon ve yutmaları genel olarak çocuklarda görülse de tutuklu ya da mental problemi olan erişkinlerde de bu probleme daha sık rastlanılır. Yabancı cisim yutmaları başka bir takım rahatsızlıklara işaret edebilir, örneğin sunulan bir yayında diş fırçası yutan kızlarla bulumia arasında bağlantı bulunmuştur (59-61). Mortalite ve morbidite: Yabancı cisimlerin büyük çoğunluğu gastrointestinal sistem boyunca zararsızca geçerek gaita ile atılır. Nikel alerjisi gibi sistemik reaksiyonlar oldukça enderdir, fakat bu tip vakalar bildirilmiştir. Gastrointestinal sistemde uzun süre kalan yabancı cisimler mukozal erozyona, abrazyona veya perforasyona sebep olabilirler. Bu cisimlerin göçü peritonit, mediastinit, pnömotoraks, pnömomediastinum, pnömoni ve benzer respiratuar hastalıklara sebep olabilir(36). Aortaya invazyonu aortaenterik fistüllere sebep olabilir ve yüksek mortalite oranlarına sahip korkunç komplikasyonlara neden olabilir (35). Bu cisimlerin çıkarılma işlemleri de uygulanan prosedüre ya da anesteziden kaynaklanan iatrojenik nedenlere bağlı olarak morbidite ve mortaliteye yol açabilir (48). FİZYOPATOLOJİ Pediyatrik yabancı cisim yutmalarındaki komplikasyonların çoğu özofagusta ki 3 tipik yerden birinde takılmasıyla meydana gelir. En sık görülen takılma yeri ise torasik giriştir. Özofagustaki cisim burada takılıp kalmışsa mukozal erozyon ve abrazyon yapabilir, hasarlanma devam ederse perforasyon gelişebilir. Bu da mediastinit, pnomotoraks, pnömomediastinum gibi problemlere yol açar (48). Özellikle yutulan disk bataryalar burada kimyasal olarak çözülme meydana gelmesiyle koroziv yanıklara sebep olur. Alt gastrointestinal traktta yabancı cisim genellikle probleme yol açmaz, fakat keskin ya da sivri uçlu cisimler mukozal hasarlanma, serbest perforasyon ya da komşu

29 organlara penetrasyon ve invazyona neden olabilir. Bu da gerek yabancı cisim reaksiyonu ile gerekse barsaklardan lüminal içerik ve bakteri kolonizasyonu yolu ile peritonit, sepsis ya da solid organlarda abse ile sonuçlanabilir. Büyük cisimler ise ileoçekal valv, sigmoid kolon gibi bazı yerlerde obstrüksiyona yol açarak ileusa neden olabilir (57,62). YABANCI CİSİM YUTMASI İLE BAŞVURAN HASTANIN KLİNİĞİ Anamnez Acil polikliniğe başvuran hastalar çocuk ise çoğu kez aile ya da bakıcılarının yabancı cisim yutmalarına şahit olmaları ya da çocukların bakıcılarına bunu söylemeleri ile getirilirler. Yetişkinler ise durumu kendileri ifade eder. Bazı hastalar ise komplikasyonların bulgu ve semptomları ile gelir. Bazı durumlarda ise bakıcılar dışkıda yabancı cismi farkederek çocuğu hastaneye getirir. Yabancı cisim başlangıçta asemptomatik kalabilir. Bazı hastalarda yutmasına bağlı komplikasyonlar ise yabancı cisim yutmaya yorulamayacak değişik semptomlar olabilir. Bu yüzden hasta bir çocukta yabancı cisim yutma olasılığını akılda tutmak gerekir. Semptomlar Gastrointestinal sistemde bulunan yabancı cisimler yutulan materyalin şekil ve yapı özelliklerine, bulunduğu lokalizasyona ve hastanın yaş, cinsiyet, eşlik eden diğer hastalık ve malformasyonları ve yabancı cismin yol açtığı olası komplikasyonlar gibi faktörlere bağlı olarak çok değişik semptomlarla ortaya çıkabilirler (63-66). Yabancı cisim yutması anamneziyle başvuran bir hastada aşağıdaki semptom ve bulgular beklenilebilir: Disfaji, tükrüğünü yutamama, yemek yemeyi reddetme, kilo kaybı, geğirme, bulantı, kusma, yabancı cisim hissi, göğüs ağrısı, boğaz ağrısı, stridor, öksürük, açıklanamayan ateş, değişken mental durum, abdominal distansiyon, ağrı, kusma, hematokezya, açıklanamayan ateş (19,52). 29

30 Fizik muayene bulguları Yutulan yabancı cisimlerin yol açtığı spesifik muayene bulgusu yoktur, daha ziyade yabancı cismin göç etmesine bağlı olarak çeşitli muayene bulguları verebilir. Söz gelimi perforasyona veya ileusa yol açan bir cisim peritoneal irritasyon bulguları oluşturabilir (48). Yine lokalizasyonlarına ve neden oldukları problemlere ikincil olarak akciğerde ral, hipofarenkste ödem, abrasyon ve kanama gözlenebilir. Orofarinksin inspeksiyonu bazen özofagusu takılmış cisimleri gösterebilir (58).

31 Tetkikler Laboratuar çalışmaları: Bu hastalarda tanı amaçlı herhangi bir laboratuar testine gerek olmamasına karşın potansiyel komplikasyonların takip ve teşhisi için bazı testler gerekebilir. Potansiyel bazı spesifik komplikasyonlar için laboratuar testleri gerekebilir.(48) Görüntüleme yöntemleri: Göğüs ve abdomen radyografileri çocuklarda yutulan cisimlerin çoğunluğu radyoopak olduğu için oldukça yol göstericidir. Bu durumda boyun, göğüs, abdomeni içeren basit frontal radyografiler objenin yerini saptamada genellikle yeterli olur (67). Cisim özofagusta ise frontal ve lateral göğüs radyografisi objeninin yerini lokalize etmek için gereklidir. Gastrointestinal sistemde bilinen anomalisi olan çocukların bir çocuk uzmanı ile mümkünse görüşülmesi gerekir. Eğer yabancı cisim radyolüsent ise cismin yeri hava baskısı gibi bazı etkilerden etkilenebilir, bu durum düz grafide görülür (48). Özofagustaki radyolüsen objeler bir miktar dilüe kontrast madde içirilmesiyle daha iyi görüntülenebilir. Özofagusun tıkanma ya da perfore olma ihtimali varsa bu tetkik özel dikkat gerektirir (68,69). Bilgisayarlı tomografi yada manyetik rezonans görüntüleme seyrek olarak endike olur, fakat yabancı cismi tesbit etmek için ya da komplikasyon gibi özel durumlarda Metal detektörler: Yutulmuş olan bozuk para gibi metalik objelerin lokalizasyonunu kullanılabilir(48). belirlemek için metal detektörlerin kullanımı oldukça spesifik ve sensitifdir. Özellikle soda şişesi kapağının yapısında bulunan alüminyumun yerini belirlemede daha duyarlıdır, çünkü alüminyum radyolüsent olduğu için direkt grafilerde görülmez (70-72). Endoskopi: Uygun hastalarda endoskopik girişim hem tanı koydurucu hem de tedavi edici olabilir (73,74,75). AYIRICI TANI Ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken diğer problemler Tablo 2 de yer almaktadır. 31

32 Tablo 2: Yutulan ve Gastrointestinal Sistemde Bulunan Yabancı Cisimler İçin Ayırıcı Tanı Akut apandisit Kalın barsak obstrükisyonu İncebarsak obstrüksiyonu Gastrointestinal kanama Gastoenterit Gastrit ve peptik ülser hastalığı Farenjit Aspirasyon pnömonisi Özofajit Spontan pnömotoraks Yutma güçlüğü Reaktif hava yolu hastalığı Farenjit Munchausen send. İntussepsiyon Özofagial striktür HASTAYA YAKLAŞIM VE CERRAHİ DIŞI TEDAVİ YÖNTEMLERİ Acil Poliklinikte Yaklaşım Acile başvurmuş olan yabancı cisim anamnezi olan hastaya yaklaşımda esas faktör cismin lokalizasyonudur. Hastada belirgin bulantı ya da aşırı uyarılma gibi değişken mental durum havayolunu korumak için destekleyici önlemler gerektirebilir (48). Teorik olarak yabancı cismin kusma sırasında aspire edilebilme riski olsa da bu durum nadirdir. Bu nedenle hastalar rutin olarak havayollarını korumak için entübe edilmez. Benzer olarak hastanın ipeka şurup ile ya da başka yollarla kusturulmaması spontan solunumu olan hastada uygulanmamalıdır. Hastaların çoğunluğu radyografik görüntüleme ile tanımlanmalıdır(67).yabancı cisim yutmuş olan bir hastada cismin takılmasına bağlı hiçbir semptom olmayabileceği ve yabancı cisim hissi ve ağrı yapmayabileceği hatırlanmalıdır (76). Bozuk para yuttuğu belirtilen çocukların %15 inde bozuk para radyografik olarak gösterilemez (48). Abdomende bozuk para lokalize edilmiş hastalar güvenle gözlenebilirler, buna rağmen bozuk para özofagusta tesbit edildiyse lokalizasyonun tam olarak yeri radyografi ile doğrulanması gerekir (77).

33 Hastanın Transferi Çoğu hastada bir çıkarma yöntemi gerekli değildir. Hastanın transferi gerekiyorsa deneyimli personelle çalışılmalıdır. Bu aşamada hava yolunun devamlılığının sağlanması esastır. Hastanede Yatan Hastanın Takibi Endoskopik yabancı cisim çıkarımı gereken hastalar genellikle direkt olarak operasyon odasına alınırlar ya da preoperatif hazırlık için hastaneye yatırılırlar. Bu hastalara ağızdan hiçbir şey verilmemeli ve operasyona kadar glukoz içeren mayiler parenteral olarak verilmelidir. Prosedürü uygulamadan önce yabancı cismin yerinin radyografi ile doğrulanması önerilir. Endoskopik yabancı cisim çıkarılması genel anestezi altında da uygulanabilir.ancak genellikle deneyimli personel varlığında, sadece sedasyon başarılı olur (48). Ayaktan Hasta Takibi: Özafageal yabancı cisim çıkarıldıktan sonra komplikasyon gelişip gelişmediğini belirlemek için hasta tekrar değerlendirilir. Tekrarlayan yabancı cisim takılmaları olan bir çocukta özofagial bir patoloji araştırılmalıdır. Mide ve alt gastrointestinal sistemde yabancı cisim olanların çoğunda bir komplikasyon görülmez. Hastanın önceden bilinen gastrointestinal sistem patolojisi olduğu durumlarda patolojiye yönelik özel değerlendirme yapılır. Hasta çocuk ise çocuğun bakıcısı, yetişkinse kendisi gelişebilecek komplikasyonların abdominal ağrı, distansiyon, hemotokezya, açıklanamayan ateş, kabızlık, kusma gibi semptom ve bulgularına karşı uyarılmalıdır. Yabancı Cismin Lokalizasyonuna Göre Hastaya Yaklaşım Özofagustaki yabancı cisimlere yaklaşım: Özofagusta bulunan yabancı cisimler genellikle takılmışlardır ve müdahale gerektirir. Çünkü belirgin morbiditeye yol açarlar. Özofagial yabancı cisimlerde açıklanması gereken önemli bir hususda bunların iyi tolere edildiği ve 24 saatten daha kısa sürede yer değiştirdiğidir. Endoskopi (özofagoskopi) çok sık kullanılan ve genellikle tercih edilen bir çıkarma yöntemidir (73). Özofageal yabancı cismi 33

34 olan hastaların çoğu stabildir. Buna rağmen ucu sivri objeler daha hızlı bir şekilde çıkarılmalıdır ve özofagial mukozanın hasarlanmasından kaçınılmalıdır. Takılmış olan bataryalar hızlı lokal nekroza yol açtığından hiç beklemeden çıkarılmalıdır (32,33). Endoskopi diğer iki yönteme (foley kateter ve buji yöntemi) göre daha az invaziv olmasından dolayı özofagustaki yabancı cisimleri çıkarılmasında tercih edilen bir uygulamadır. Künt yabancı cisimler foley kateter kullanılarak çıkarılabilir (78,79). Hasta başaşağı pozisyonda fluroskopi altında yatırılır ve hava verilmemiş foley kateter objenin distaline geçirilir. Kateterin balonu şişirilerek kateter geri çekilirken yabancı cisimde beraberinde gelir. Cismin ilerlemesi floroskopi ile monitorize edilir.bu yöntem radyografik monitorizasyon olmayan merkezlerde fazla deneyimi olan kişilerce yapılmalıdır. Bu yöntem kişisel deneyim gerektirir ve sağlıklı hastalar seçilmelidir. Ayrıca yutma anından sonra 24 saatten az süre geçmiş olmalıdır. Künt özofagial yabancı cisimleri buji ile mideye ilerletilir. Bu yöntemde çocuk yukarı doğru otururken kayganlaştırılan alet özofagustan aşağıya ilerletilir, obje yer değiştirir. Daha sonra obje gastrointestinal trakt boyunca ilerler, bundan dolayı bu yöntemde hastanın gastrointestinal anomalilerinin bilinmesi gerekir. Kısa bir gözlem periyodundan sonra radyografi tekrarlanmalıdır. Bu tüm yöntemlerden sonra uygulanır yabancı cismin tam olarak çıkarılıp çıkarılmadığı veya pnömomediastinum gibi başka komplikasyonlar oluşup oluşmadığına bakılır. Çıkarma işleminden hemen önce bir göğüs filmi çekmek gerekir, çünkü yabancı cisim spontan olarak özofagustan aşağı geçmiş olabilir. Bu yöntemde deneyim gerektirir ve sağlıklı çocukta ve cisim yutulduktan sonraki 24 saatten kısa süre de uygulanır (48,). Özofagusta bulunan ve bir komplikasyona yol açmamış yabancı cisimlerde medikal tedavi denenebilir. Özofageal yabancı cisim yutmuş ve alt özofagial sfinkterde cisimin takılı kaldığı yetişkinlerde bazı glukagon, benzodiazepin, nifedipin, glukagon gibi ilaçlar başarılı bir şekilde kullanılmasına rağmen çocuklarda bu yöntem genellikle başarısızdır (80). Özofagusta takılıp kalan et parçası gibi durumlarda et yumuşatıcılar (papain gibi) önerilmez

35 (19), kullanımı özofagusta ağır hasar sebep olabilir. Bir çalışmada da kırmızı et, balık kılçığı, tavuk eti, patates, ekmek, kraker gibi bolus tarzında alınmış gıda maddelerinin neden olduğu özofagus obstrüksiyonunda glukagon intravenöz olarak verilmiş, buna ek olarak efervesan bir ajan ve su oral olarak verilerek endoskopi ya da başka invaziv bir işleme gerek kalmadan vakalar başarılı bir şekilde tedavi edilmiştir (81,82). İlk başvuru esnasında özafagusta saptanan yabancı cisimler spontan olarak ilerleyip, atılabilirler. Yutulduktan birkaç saat sonra alt özofagial sfinktere takılmış künt yabancı cisim genellikle spontan olarak aşağıya inebilir. Bu durum özellikle bozuk para yutmalarında iyi bir şekilde çalışılmıştır (83). Sağlıklı çocuklara yiyecek ve içecek verilebilir ve film 24 saat sonra tekrarlanır. Bu yöntemle bozuk para gibi metal yabancı cisimler alt özofageal sfinkteri geçebilir. Özofagusun üst darlıklarına takılmış olan olan künt yabancı cisimlerin spontan pasajla atılabilme olasılığı daha azdır. Bu yöntem ancak normal özofagus anatomisi olan ve yabancı cismin torasik giriş ya da orta özofagusta bulunduğu çocuklarda uygulanabilir (48). Bu tedaviler sırasında peritonit ya da hematemez görülebilir. Mide ve alt gastrointestinal sistemdeki cisimlere yaklaşım: Mideye ulaşan yabancı cisimlerin büyük çoğunluğu gastrointestinal sisteme zarar vermeden vücudu terkeder. İğne gibi çok keskin ya da sivri uçlu yabancı cisimler ise perforasyona neden olabileceğinden daha midedeyken endoskopik olarak çıkarılması düşünülebilir. Objenin uzunluğu 6 cm den büyük, genişliği 2 cm den fazla ise pylorik sfinkteri geçemeyebilir bu nedenle mideden endoskopik olarak çıkarılmalıdır (49,82). Hastada varolan gastrointestinal sistem anomalisi durumu daha komplike hale getirebilir. Mide ve barsaklardaki düğme bataryaların alt gastrointestinal sistemi zorluk çıkarmadan geçtiği için endoskopik girişimin öncelikli olarak uygulanmasına gerek yoktur. Bataryalar midede ya da barsakların bir noktasında fikse olarak kalırsa endoskopik olarak çıkarma veya cerrahi denenebilir (19). Eğer spontan atılma bekleniyorsa, bu süreçte aileler dışkıda bataryayı gözlemeli ve hasta 2-3 gün içinde tekrarlayan radyografilerle takip 35