HAFTA 7. HEMġĠRELĠK BAKIM YÖNETĠMĠ. Solunum Sistemi Hastalıklarında Hasta Bakımı Yönetimi. HEDEFLER Bu üniteyi çalıştıktan sonra;

Transkript

1 Solunum Sistemi Hastalıklarında Hasta Bakımı Yönetimi HEDEFLER Bu üniteyi çalıştıktan sonra; 1. Tüberküloz, akciğer apsesi ve plevra hastalıklarını tanımlayabilme, belirtilerini bilme ve yapılacak hemşirelik girişimlerini planlayabilme, 2. Pulmoner ödemi tanımlayabilme, belirtilerini bilme ve yapılacak hemşirelik girişimlerini planlayabilme, 3. Akut solunum yetmezliği ve ARDS yi tanımlayabilme, belirtileri izleme ve gerekli hemşirelik girişimlerini planlayabilme, 4. Pulmoner hipertansiyon ve pulmoner kalp hastalığını tanımlayabilme, belirtilerini izleme ve gerekli hemşirelik bakım planını oluşturabileceksiniz. ĠÇĠNDEKĠLER 1. Tüberküloz 1.1. Tanım 1.2. Etyoloji 1.3. Klinik Belirtileri 1.4. Olası Hemşirelik Tanıları 1.5. Hemşirelik Bakımı 2. Akciğer Apsesi 2.1. Tanım 2.2. Etyoloji 2.3. Klinik Belirtileri 2.4. Olası Hemşirelik Tanıları 2.5. Hemşirelik Bakımı 3. Plevra Hastalıkları 3.1. Plörazi 3.2. Plevral Efüzyon HEMġĠRELĠK BAKIM YÖNETĠMĠ HAFTA 7

2 4. Pulmoner Ödem 4.1. Tanım 4.2. Etyoloji 4.3. Klinik Belirtileri 4.4. Olası Hemşirelik Tanıları 4.5. Hemşirelik Bakımı 5. Akut Solunum Yetmezliği Tanım Etyoloji Klinik Belirtileri Olası Hemşirelik Tanıları Hemşirelik Bakımı 6. ARDS Tanım Etyoloji Klinik Belirtileri Olası Hemşirelik Tanıları Hemşirelik Bakımı 7. Pulmoner Hipertansiyon Tanım GĠRĠġ Etyoloji Klinik Belirtileri Kanser çağımızın en korkutucu hastalıklarından birisidir. Tedavi edilmediği Olası Hemşirelik Tanıları durumlarda ölümle sonuçlanmaktadır Hemşirelik Bakımı Özellikle gelişmiş ülkelerde çok yaygın olan ve her üç kişiden birinde görülen 8. Pulmoner Kalp Hastalığı kanser tek bir hastalığın adı değildir. Çeşitli dokularda gelişen 200 den çok hastalık Tanım kanser adı altında toplanır. Bu hastalıkların ortak özelliği aşırı biçimde kontrolsüz Etyoloji çoğalan hücrelerin diğer dokulara yayılmasıdır Klinik Belirtileri Kanser erken teşhis edildiğinde tedavi edilme oranları çok yükselmektedir. Bu Olası Hemşirelik Tanıları nedenle özellikle kanserin oluşumunu engellemek için halkın korunma yöntemleri ve Hemşirelik Bakımı erken teşhis için kanserin erken belirtileri konusunda eğitimlerinin yapılması çok 9. Kaynaklar önemlidir. Burada eğitici rolü nedeniyle hemşirelere büyük görev düşmektedir. Ayrıca 2

3 1. Tüberküloz 1.1. Tanım: Tüberküloz bulaşıcı, infeksiyöz, inflamatuar, akut veya kronik gidişli bakteriyel bir infeksiyondur. Bildirimi zorunlu olan bir hastalıktır yılında tüm Dünyada yeni tüberküloz hastasının ortaya çıktığı ve gene aynı yıl yaklaşık 1,7 milyon kişinin tüberkülozdan öldüğü tahmin edilmektedir. Ülkemizde ise tüberkülozlu vaka sayısı Sağlık Bakanlığı Verem Savaş Daire Başkanlığının 2007 yılında yayınladığı rapora göre kişidir Etyoloji: 1882 yılında Robert Koch tüberküloz hastalığına neden olan mikroorganizmayı saptamış ve üretmeye başlamıştır. Bu nedenle de tüberküloz etkenine Koch basili adı verilmiştir. Tüberküloz basili mycobacteria ailesinden, mycobacterium tuberculosis ve m. bovis ile insanlarda ve hayvanlarda tüberküloz hastalığını yapar. Tüberküloz vücudun herhangi bir bölgesinde meydana gelebilmesine rağmen pulmoner infeksiyon genellikle yaygın olarak görülür. Bununla birlikte tüberküloz kan akımı ve lenf yolu ile diğer organlara yayılabilir. Ekstra pulmoner tüberküloz en sık genitoüriner, kas, iskelet, lenfatik ve santral sinir sisteminde gelişir.hastalığın oluşumunda %97-99 oranında m. tuberculosis sorumludur. Basil aerob, hareketsiz, sporsuz olup asit ve alkalilere oldukça dirençlidir. Fakat bu basil ısı ve ışığa karşı oldukça duyarlıdır Tüberkülozun BulaĢma Yolları İnfeksiyon insandan insana damlacık infeksiyonu yoluyla bulaşır. Bireyin bulaştırıcı olması için aktif tüberküloz hastası olması gerekmektedir. Hasta kişinin öksürmesi, konuşması ya da hapşırması sırasında solunum yollarından dışarı atılan mikroskobik tükürük damlacıkları havada asılı kalarak su içeriklerini kaybeder. Küçük partiküller inhale edilerek havayollarına ulaşır ve yerleşir. Daha büyük partiküller alveollere kadar inemez. Üst solunum yollarında tutularak mukasiliyar aktivite ile dışarı atılır. Tüberküloz yalnız solunum yoluyla bulaşmaz. İnek sütü ile bulaşan (bovin) tüberküloz basili insan vücuduna sindirim sisteminden girer. Özellikle süt veren ineklerde tüberküloz basili hayvanın memesinde enfeksiyona yol açmışsa, hastalık sütten çevreye yayılır. Böylece inek tüberkülozu basili insanda sindirim sistem enfeksiyonlarına neden olur. Tüberküloz basilinin vücuda diğer giriş yolları deri, gözler ve cinsel organlardır. 3

4 1.4. Tüberkülozda BulaĢmayı Etkileyen Faktörler 1. Kaynak olguya ait nedenler a) Balgamdaki basil durumu: Kültür pozitifliği olan yayma (+) olgular, yayma (-) olgulara göre yaklaşık 10 kat daha bulaştırıcıdırlar. b) Öksürük sayısı arttıkça bulaştırıcılık artar. c) Kavite ve larinks tüberkülozu olanlarda bulaştırıcılık artar. d) Çocuk tüberkülozunda ve ekstrapulmoner tüberkülozda bulaştırıcılık nadirdir. e) Tedavi süresi: 15. günden sonra azalır. f) Hastanın öksürürken ağzını kapatması, maske kullanması bulaşmayı azaltır. 2. Konakçıya (temaslıya) ait nedenler a) Ev içi temas bulaşmayı arttırır. b) BCG aşısı, önceden tbc geçirmiş olması bulaşmayı azaltır. c) Temaslıda diyabet, alkolizm, silikosis, HIV infeksiyonu gibi durumlarda bulaşma artar. d) Meslek: Doktor, hemşire, diş hekimi, hastabakıcı, öğretmenlerde risk fazladır. 3. Çevresel Etkenler a) Isı ve nem oranı: Nemli ortamlar bulaştırıcılığı arttırır. b) Küçük ve kalabalık ortam: Bulaştırıcılığı arttırır. c) Ortam havasının havalandırılması: Bulaştırıcılığı azaltır. d) Ultraviyole: Bulaştırıcılığı azaltır. 1.5.Patofizyoloji Tüberkülozun patogenezi iki bölümde incelenir. 1. Primer TBC: Çok az basilin alveollere ulaşması ile alveollerde enfeksiyon başlamış olur. Çoğunlukla basil vücuda girdikten sonra bir süre sessiz kalır. Bireyin vücut direncine göre lezyon tamamen iyileşir ya kalsifkiye (kireçlenme) olur, ya da etrafı fibröz doku ile çevrilip sessiz kalır. 2. Reenfeksiyon TBC: En sık primer enfeksiyondan sonraki 2 yıl içinde yada konakçının direncinin düştüğü durumlarda ortaya çıkar. Genetik etmenler, fizyolojik etmenler, beslenme ve çevre ile ilgili etmenler, kortikosteroid kullanımı gibi bir çok faktör tüberkülozun ortaya çıkmasında hazırlayıcı rol oynamaktadır Belirtileri: Akciğer tüberkülozu genellikle semptom vermez. Belirtiler, 4

5 lezyon röntgen filminde görülebilecek büyüklüğe eriştiği zaman ortaya çıkar. Ateş, gece terlemesi, halsizlik, kilo kaybı iştahsızlık, sedimentasyon hızında artma gibi sistemik belirtilerin yanında öksürük, balgam çıkarma (pürülan) gibi pulmoner semptomlar da vardır. Bronş damarlarının tutulumu ile hemoptizi olabilir. Plevranın etkilendiği durumlarda yan ağrısı olabilir. Kadınlarda mensturasyon bozuklukları olabilir. Ateş genellikle sabahları normaldir. Öğleden sonra, giderek akşama doğru C'a kadar yükselir, gece terlemesi ile düşer Tanı: Fiziksel muayene, akciğer grafısi, balgam, bronş lavajı, plevra sıvısı, idrar, bos, mide yıkama suyunda Aside Rezistan Bakterilerin (ARB) aranması ile konur. Kesin tanı tüberküloz basilinin kültürde gösterilmesi ile konur.bunun için tercihen sabah aç karnına çıkartılan balgam ince bir cam üzerine yayılıp özel boyalarla boyandıktan sonra mikroskopta incelenir. Hasta balgam çıkarmakta zorlandığında, hipertonik serum fizyolojik inhalasyonu ile balgam çıkarılmasına yardımcı olunur. Balgamda 15 gün ara ile ikişer kez bakılmasına rağmen tüberküloz basili görülemez ise klinik bulgular, akciğer grafisi, bazı kan tahlilleri ve PPD testi gibi diğer yöntemlerle uzman hekim tarafından karar verilip tedaviye başlanabilir. Tüberkülün Deri Testi: Test için rutin olarak 5 -TU dozunda 0.1cc 26 No 10mm uzunlukta, önkol iç yüzeyinde deri içine uygulanır. İntrakütan injeksiyon ile deri içinde 5-6 mm çaplı bir kabarıklık oluşmalıdır. Test sonucu saat sonra okunur. Oluşan endurasyonun çapının en az 10mm olması durumunda sonuç pozitif olarak kabul edilmektedir. Bağışıklığı baskılanmış, malnütrisyonlu ve HIV (+)'lerde 5mm ve üzeri (+) olarak değerlendirilir Tedavi: Tedavi proğramı başlangıç ve idame olarak iki bölüme ayrılır. İlk iki ay bakterisidal faz olarak bilinir. Bu fazda üç-beş major ilaç verilir ve izoniasid, rifampisin ve pirazinamid daima bunların içinde yer alır. İki aydan sonra ise idame faza geçilir. İdame fazı dört-yedi ay sürer ve içinde izoniasidin olduğu en az iki ilaç verilir. Bir ülkedeki izoniasid direnci başlangıç tedavisini oluşturan ilaçların sayısı ile tedavi süresini etkiler. Son verilerin ışığında izoniasid direncinin %4 den az olduğu gelişmiş ülkelerde izoniasid + rifampisin + pirazinamid den oluşan üçlü ilaç rejimin 2 ay verildikten sonra izoniasid + rifampisinin 4 ay daha verilerek tedavinin 6 aya tamamlanmasının yeterli ve etkili olduğu bildirilmiştir. 5

6 Tüberküloz Tedavisinde Kullanılan ilaçlar ve Yan Etkileri 1- İzoniazid(INH); Periferik nevrit, toksik hepatit, döküntü. 2- Streptomisin (SM); Ototoksisite, nefrotoksite, alerji 3- Paraaminosalisilik asit (PAS); Bulantı, toksik hepatit, kusma 4- Ethambutol(EMB); Optik nevrit, döküntü 5- Pirazinamid (PZ A) ; Hiperürisemi, toksik hepatit, artralji 6- Rifampisin (RİF); Bulantı, toksik hepatit, kusma, trombositopeni, gripal sendrom. İlaç tedavisinin yan etkilerinin izlenmesi ve değerlendirilmesi, hastanın planlanan tedaviyi aksatmamamsı açısından son derece önemlidir. Hemşire hastaya ilaçlarını aç karnına almasının (yemeklerden bir saat önce) nedenini anlatmalıdır. Aksi takdirde ilaç emilimi olumsuz etkilenmektedir. Doğrudan Gözetim Altında Tedavi Stratejisi (DGTS) DGTS, günümüzde bilinen en etkin tüberküloz kontrol programıdır ve bir seri sistematik yaklaşımdan oluşmaktadır. Tüberkülozlu hastaların ilaçlarını görevlendirilen bir kişinin gözetimi altında içmeleri DGTS olarak adlandırılmaktadır. DSÖ 2004 yılı raporuna göre 2001 yılında DGTS stratejinin uygulandığı bölgelerde tedavi başarı oranı %82 iken, uygulanmadığı ülkelerde bu oran %40'tır yılı itibarı ile dünyada bulunan 210 ülkeden 180'inde DGTS çeşitli düzeylerde uygulanmaktadır. DGTS stratejisinin beş temel bileşeni bulunmaktadır. Beş bileşenin bir arada uygulanması halinde ancak bu stratejiden ve etkin bir tüberküloz kontrol programı uygulamasından söz edilebilir. Kapsamlı ve kalıcı tüberküloz kontrol etkinlikleri için hükümet kararlılığı, Kendisi başvuran semptomlu hastalarda balgam yayma mikroskopisi ile vaka bulma, Gözetim altında kısa süreli ilaç tedavisi, Temel anti-tüberküloz ilaçların düzenli ve kesintisiz sağlanması, Her bir hastanın olgu tanımı ve tedavi sonuçları ile tüm tüberküloz kontrol programının performansım değerlendirebilecek bir standart kayıt ve bildirim sistemi 6

7 1.8. HemĢirelik Bakımı Tüberkülozlu hastalarda ortaya çıkarı en önemli sorunlar: a.tedaviye uyumda yetersizlik- uyumsuzluk, b.ilaç yan etkileri c.ilaçlara direnç gelişmesi d.tbc infeksiyonun yayılımıdır. Olası HemĢirelik Tanıları Tedavi planı ve koruyucu sağlık önlemleri hakkında bilgi eksikliği nedeniyle "Tedaviye uyumda yetersizlik-uyumsuzluk." Trakeobronşial sistemdeki yapışkan balgam nedeniyle "Hava yollarının yetersiz temizlenmesi ya da açıklığı." Yorgunluk, beslenmede değişim ve ateş nedeniyle "Aktivite intoleransı." 1. Hava yollarının açıklığının sağlanması Birçok hastada hava yollarındaki yapışkan balgam nedeniyle, gerekli oksijenkarbondioksit değişimi olamaz. Sıvı alımı artırılınca, sistemik hidrasyon artar ve böylece balgam çıkarılması kolaylaşır. Hasta bol sıvı içmesi için teşvik edilir ve nedenleri anlatılır. Hemşire, hastaya balgamı daha kolay çıkarabilmesi için gerekli olan pozisyon hakkında bilgi verir. 2. Tedavi planına uyum sağlama ve devam etme Hastanın uyması gereken karmaşık tedavi planına uyması zor olabilir. Hastanın, ilaçların etkilerini, yan etkilerini ve ne zaman alacağı hakkında bilmesi önemlidir. Hastaya tbc'nin bulaşıcı bir hastalık olduğu ve ilaçlarını düzenli aldığı takdirde, hastalığın bulaşmasının önleneceği anlatılır. Tedavinin başarıya ulaşmamasının temel nedeni, ilaçların planlanan süre içinde düzenli alınmamasıdır. Hemşire hastaya uygulaması gereken önemli hijyen kurallarını öğretir; Örneğin; ağız bakımı, öksürürken, aksırırken ağız ve burnunu kağıt mendil ile kapatması, ellerini yıkaması gibi. 3. Yeterli beslenmenin sağlanması ve aktivite toleransının artırılması Tüberküloz hastalığı kronik ve tedavisi uzun süren bir hastalık olduğundan genelde hastaların beslenme durumu bozulur. Tüberküloz hastaları için özel bir diyet yoktur. Beslenmenin dengeli ve vitamince zengin olması yeterlidir, iştahsızlık, kilo kaybı 7

8 malnütrisyon, tbc hastalarında sık sık görülür. Sık sık öksürme, balgam çıkarma göğüs ağrısı nedeniyle yorgun olan hastada, yemek yeme isteği de azalır. Hastaya sık sık ve az miktarlarda yemek yemesi anlatılır. Hasta yemek yiyemeyecek kadar iştahsız ise, doktoru ile konuşulup, hazır sıvı besinler ile desteklenerek gerekli kaloriyi alması sağlanır. Aktivite toleransını ve kas gücünü artırmak için, giderek artan aktivite planı yapılır. Hastanın her gün temiz ve güneşli havada oturarak ya da yatarak dinlenmesi yararlı olur. 4. Potansiyel komplikasyonların önlenmesi Malnütrisyon; hastanın yaşam biçimi, dengeli beslenme hakkında bilgi eksikliği, ekonomik yetersizlik, yorgunluk, öksürük ve balgam çıkarma ve iştahsızlık nedeniyle olabilir. Hemşire, bu faktörleri dikkate alarak, olası komplikasyonları önlemek için; doktor, diyetisyen, varsa sosyal çalışman, hasta ve bakımından sorumlu aile bireyleri ile birlikte, durum değerlendirmesi yaparak, hastanın olanakları doğrultusunda yeterli ve dengeli beslenmesini sağlar. Hastanın ekonomik durumu yeterli olmadığında, sosyal yardım kuruluşları ile ilişkili kurularak gerekli yardımı alması sağlanır. Beklenen hasta sonuçları 1. Hava yollarının sekresyondan temizlenmesi 2. İlaçlar hakkında yeterli bilgi sahibi olması 3. İlaçalarını düzenli olarak alıp tedavi planına uyması 4. Korunma yöntemlerine katılması 5. Kendisi için hazırlanan aktivite planlarına katılması 6. Komplikasyon gelişmemesi 7. İlaçları yan etkilerinin gelişmemesi için gerekli önlemleri alması -Periferik nöropatiyi önlemek için gerekli vitaminleri (B6-vit) alması -Alkol kullanmamamsı -Düzenli fizik muayene, görme,nöropati, karaciğer ve böbrek fonksiyonlarını değerlendirmek için kan testlerini yaptırması. Hasta ve Ailesinin Eğitimi Hastalık ile ilgili bilgi düzeyi, korku ve yanlış anlamalarının olup olmadığı değerlendirilir, Hastalığın oluşum şekli, bulaşma yolları ve tedavinin amaçları konusunda, 8

9 Hijyen ve el yıkamanın önemi hakkında, Solunum izolasyonunun nedenleri ve önemi konusunda, Egzersiz yapması, dinlenmeye zaman ayırması ve yorgunluktan kaçınması gerektiği ile ilgili, Bulaşmayı önlemek amacıyla hekim söyleyene kadar diğer kişilerle yakın temastan kaçınması gerektiği konusunda, Kalabalık ortamlardan ve üst solunum yolu infeksiyonu olan kişilerden uzak durması gerektiği konusunda, Hemoptizi, göğüs ağrısı, solunum güçlüğü, işitme kaybı ve baş dönmesi gibi semptomları hekime bildirmesi gerektiği konusunda, Protein ve karbonhidrat yönünden zengin beslenmesi gerektiği konusunda, Kontraendike olmadığı sürece günlük ml sıvı alması gerektiği konusunda, Hekimin önerdiği ilaçlar dışında kendi kendine ilaç kullanmaması gerektiği konusunda, İlaç tedavisini bırakmaması gerektiği konusunda hasta ve ailesine eğitim verilir. Taburculuk / Evde Bakım Planı Bulaştırıcılık ortadan kalkıncaya kadar hastanın evde solunum izolasyonunu sürdürüp sürdüremeyeceği değerlendirilir, Hastanın evinde hijyeni sürdürmeye yönelik yeterli araç ve gerecin olup olmadığı değerlendirilir, Evin hastanın uyku gereksinimini karşılayacak özellikte olup olmadığı değerlendirilir, Evde kaç kişinin yaşadığı, üst solunum yolu infeksiyonu olan bireyler ve infeksiyona yakalanma açısından riskli bireyler olup olmadığı değerlendirilir, Ekonomik durumu değerlendirilir, gerektiğinde yardım alabileceği kurum ve kuruluşlara yönlendirilir, Evde bakımın önemi konusunda eğitim verilir, Aile üyelerini ve yakın temasta bulunanları PPD testi yaptırmaya teşvik edilir. Korunma 1-En önemlisi hastalığın doğru zamanda ve hızlı biçimde tanılanması ve iyileşene kadar uygun tedavinin yapılmasıdır. 2- BCG ile aşılama 9

10 3- İlaçla koruyucu tedavi; TBC ile enfekte olmuş ve infeksiyon hastalığı gelişme olasılığı yüksek olan kişilere, hastalığın ortaya çıkışını önlemek amacıyla verilen tedavidir. 4- Dengeli beslenme, yeterli uyuma, uzun süre kapalı ve havasız yerlerde bulunmama gibi genel sağlık kurallarını kapsamaktadır. 2Akciğer Apsesi 21. Tanım Akciğer absesi infeksiyonlara bağlı olarak akciğer parankimde infekte nekrotik lezyonlar ve kavite oluşumuna neden olan, sınırları düzgün bir iltihabı oluşum olarak tanımlanır. 2.2.Patofizyoloji: Orofarenjiyal alandaki mikroorganizmaların aspire edilmesiyle olur. Mukosiliyer aktivitede azalma ve öksürük refleksinin kaybı aspirasyonlara bağlı abse gelişimini hızlandırır. Giderek kapsül fibröz doku ile çevrilir. Kapsül içindeki nekrotik süreç devam eder, bronşa ya da plevral boşluğa kadar ilerleyerek solunum yollarına açılır. Bronşa açılmış ise pürülan ve pis kokulu balgam çıkarılır. Eğer plevraya açılmış ise ampiyem (plevral kavitede iltihap toplanması) gelişir. Eğer hem bronşa hem de plevraya açılım olursa bronkopulmoner fistül gelişir. 2.3Etyoloji: Akciğer apsesine genellikle Stafilokok, Klepsiella ve diğer gram (-) bakteriler neden olmaktadır. Predispozan faktörlere bağlı olarak etiyolojide yer alan organizma da değişebilir. Bilinç bulanıklığına neden olan durumlar; sedatif ilaç ve alkol kullanımı, gastrik tüp ile beslenme, epilepsi, kafa travması, serebrovasküler hastalıklar, diyabetik koma ve diğer genel durumu bozan hastalıklarda öğürme refleksinin baskılanması da orafarenjiyal floranın aspirasyonunu kolaylaştıran önemli risk faktörleridir. Oral kavite enfeksiyonları; diş ve dişeti hastalıkları, tonsilektomi gibi enfeksiyonlar da akciğer apsesi gelişmesinde yer alan predispozan faktörler arasındadır. 2.4Klinik Belirtileri: Ateş dereceye kadar yükselir. Yan ağrısı ve öksürük vardır. Öksürük inatçı ve yorucudur, başlangıçta kuru özelliktedir. Abse içeriğinin likefıye olarak bronşa boşalması bol pürülan balgam çıkmasına neden olur. Balgamın rengi sarı, kahverengi, yeşil ya da kanlı olabilir. Hastada halsizlik, kesiklik, göğüs ağrısı (süperatif pnömoninin plevraya açılması nedeniyle) ve iştahsızlık vardır. Lökosit sayısında ve sedimentasyon hızında yükselme ve anemi görülür. Parmaklarda çomaklaşma en önemli klinik görüntüdür ve tedaviden sonra kaybolmaktadır. 10

11 2.5 Olası HemĢirelik Tanıları Trakeobronşial sistemdeki yapışkan balgam nedeniyle "Hava yollarının yetersiz temizlenmesi ya da açıklığı." Yorgunluk, beslenmede değişim ve ateş nedeniyle "Aktivite intoleransı." 2.6 HemĢirelik Bakımı Hemşirelik bakımında order edilen tedavinin devamlılığının sağlanması ve yan etkilerinin takibi önemlidir Antibiyotikler ve İV tedavileri uygulanır. Apse drenajının sağlanması için postural drenaja uygun pozisyon verilir ve izlemi yapılır. Akciğerlerin genişlemesine yardımcı olmak için derin soluk alma ve öksürme egzersizleri öğretilir. Bol sıvı alması önemlidir. Hasta bol ve pürülan balgam çıkardığı için düzenli ağız bakımı verilmesi çok önemlidir. Hastanın diyeti bol proteinli ve bol kalorili olarak düzenlenir ve gerekli kaloriyi alması için desteklenir. 1. Plevra Hastalıkları 1.Plörezi 1.1 Tanım: Plevranın inflamasyonudur. En yaygın nedeni pnömonidir. Plevral sıvıda artış görülmeyen fibrinöz plörezi (kuru) ve plevral aralıkta sıvı toplanması ile karakterize seröfibrinöz plörezi (yaş) olarak ikiye ayrılır Etyoloji: Tüberküloz, viral enfeksiyonlar, kollejen hastalıklar, göğüs travması, pulmoner enfarktüs ya da pulmoner emboli, torakotomi, konjestif kalp yetmezliği ve metastatik kanser ile bağlantılı olabilir Klinik Belirtileri: En tipik belirtisi inspirasyon sırasında keskin ve bıçak saplanır tarzda ağrıdır. Hasta nefes alırken plevral membranların birbirine sürtünmesi sonucu artar. İnspirasyonda plevral sürtünme sesi duyulabilir. Kuru öksürük, ateş halsizlik, dispne, solunum hareketlerinde azalma(plöretik ağrı nedeniyle) görülür Olası HemĢirelik Tanıları Plevral inflamasyon nedeniyle Ağrı 11

12 Solunum sıkıntısı hareket kısıtlılığı nedeniyle Öz Bakım Eksikliği Ağrı, sıvı birikimi sonucu akciğer genişlemesinde azalma nedeniyle Etkisiz Solunum Örüntüsü 1.5. HemĢirelik Bakımı Ağrı düzeyi belirlenir İsteme uygun ağrı kesici yapmak Dispnesi için rahat edeceği pozisyon verilir. Alışkanlıklarına uygun aktivitelere katılmasını sağlamak(televizyon izleme, radyo dinleme vb.) Öksürürken göğsü desteklenir. Hastanın solunumu değerlendirilir göğüs hareketi izlenir, eğer plevral efüzyon geliştiyse progresif dispne, azalmış solunum sesleri yönünden değerlendirilir. Torosentez uygulanacaksa hastaya açıklama yapılarak malzemeler hazırlanır. Bireysel bakım ve hijyen gereksinimi karşılamak için yardımcı olmak Öz bakım aktivitelerine katılması için teşvik etmek 2-4 saat arayla derin soluk alması için desteklemek, ROM egzersizleri yaptırmak 2. Plevral Efüzyon 2.1. Tanım: Plevra yaprakları arasındaki plevra sıvısı miktarının artmasıdır. Bir hastalık değil ciddi bir hastalığın belirtisidir. Plevral efüzyon cerahat içeriyorsa ampiyem adını alır. Tüberküloz akciğer apsesi, göğüs yaralanması yada cerrahi girişimin bir komplikasyonudur Etyoloji: Pnömoni, akciğer kanseri, tüberküloz, pulmoner emboli ve konjestif kalp yetmezliğinin komplikasyonu olarak görülebilir 2.3. Klinik Belirtileri: Yan ağrısı vardır. Ağrı batıcı tipte ve öksürmekle artar, sıvının bulunduğu tarafta solunum hareketlerinde azalma, kalp seslerinin etkilenmeyen tarafta artışı, solunum seslerinde azalma görülür. Dispne, yüksek ateş, öksürük kilo kaybı görülür. Torasentez ile sıvının özelliğinin belirlenmesi gerekir. Plevradaki sıvı transüda ya da eksüda özelliğinde olabilir. Plevrada toplanan sıvının özelliğinin bilinmesi önemlidir. Çünkü oluşum nedenleri farklıdır. Transüda plevral ve pulmoner kapillerindeki hidrostatik ve onkotik basınçlar arasındaki dengesizlikten oluşur ve sıvının rengi berrak ve açıktır, protein ve hücreden fakirdir. Karaciğer sirozu, nefrotik 12

13 sendrom, konjestif kalp yetmezliği, miksödem, perikard hastalıkları, periton dializi nedeniyle görülür. Eksüda ise, enflamatuar reaksiyon sonucu pulmoner kapillerdeki permeabilite artmasına bağlıdır. Sıvı saman sarısı renginde veya daha koyudur, neoplastik, gastroentestinal hastalıklar, kolla-jen doku, ilaçlar ve diğer nedenlere bağlı olarak gelişebilmektedir Olası HemĢirelik Tanıları İrritasyon nedeniyle Ağrı Yetersiz oksijenlenmeye bağlı Aktivite Ġntoleransı Plevral aralıkta sıvı toplanmasına bağlı Rahatta Bozulma Yorgunluk ve dispneye bağlı Öz bakım Eksikliği Plevral boşlukta sıvı birikimi nedeniyle akciğer genişlemesinin azalmasına bağlı Etkisiz Solunum 2.5. HemĢirelik Bakımı Pulse oksimetri ile oksijenlenme durumu izlenir İstemlenen oranda oksijen verilir Derin soluk alıp vermesi için hasta cesaretlendirilir Hekim istemine göre diüretik ve antienflamatuarlar verilir Göğüs tüpü takılırken ya da torasentez yapılırken yardım etmek Kültür için hastanın balgamını biriktirmek Bireysel bakım ve hijyen gereksinimlerini karşılamak Dinlenme ve aktivite periyotları planlamak Ağrının şiddetini belirlemek ve uygun pozisyonu vermek Hekim isteminde antibiyotik uygulanır Hekim istemindeki analjezikleri uygulamasının yönetimini yapmak 3.Pulmoner Ödem 3.1 Tanım: Akciğer dokusu veya alveoller alanda anormal sıvı toplanması olarak tanımlanır. Akciğer ve kalp hastalıklarının bir komplikasyonudur. Yaşamı tehdit eden ve acil tedavi gerektiren bir durum olarak kabul edilir. Normalde pulmoner kapillerde onkotik ve hidrostatik basınç arasında bir denge vardır. Eğer kolloid osmotik basınç azalır yada hidrostatik basınç artarsa, sıvı pulmoner kapillerden ayrılarak interstisyell 13

14 boşluğa girecektir. Bu durum interstisyel ödem olarak adlandırılır. Bu durum pulmoner kapiller ve alveoller arasındaki gaz değişimini engeller. 3.2.Etyoloji: Konjestif kalp yetmezliği, İV sıvı yüklenmesi, hipoalbüminemi, akciğerlerdeki kapiller permehabilitenin artması, lenf sisteminin malign hastalığı, respiratuar distress sendromu ve bilinmeyen nedenlerle gelişebilir. 3.3.Klinik Belirtileri: İleri derecede nefes darlığı, taşikardi, terleme, huzursuzluk ve endişe, pembe ve köpüklü balgam, nefes verme sırasında wheezing duyulması görülebilir. 3.4.Olası HemĢirelik Tanıları: Akciğer ödemi nedeniyle oksijen tüketimi/enerji kullanımının artmasına bağlı olarak aktivite değişmesi ya da azalması nedeniyle Aktivite İntoleransı Yaşadığı semptomlar ve bilgi eksikliği nedeniyle Anksiyete Bilgiyi yanlış yorumlama, unutkanlığın olması, evde bakım ve alacağı önlemlere ilişkin bilgisinin yetersiz olması nedeniyle Bilgi Eksikliği İlaç miktarının fazla olması, ilacın vücuttan atılamaması nedeniyle Dijital İntoksikasyon Riski Alveoler kapiller membran değişiklikleri, pulmoner venöz konjesyon nedeniyle Gaz Değişiminde Bozulma Hastanede olma, vücudun savunma mekanizmasının yetersiz olması, siliaların fonksiyonlarının azalması, akciğerlerde sıvının bulunması, beslenme yetersizliği nedeniyle Enfeksiyon Riski Sol kalp yetersizliği ya da mitral kapak hastalığı olması, plazma kolloid osmotik basıncının sıvıların kandan pulmoner interstisyel alanlara çıkmasına yol açacak kadar düşmesi nedeniyle Sıvı Volüm Fazlalığı Etjolojik nedenlere bağlı olarak pulmoner kapiller basıncın artması ve interstisyel alanlara sıvı dolması sonucu gaz değişiminin yetersiz olması nedeniyle Solunum Disfonksiyonu Dispne ve hipoksi gibi anormal fizyolojik durum, hastanenin rutin temposunun rahatsızlık vermesi, muhtemelen bulunacağı yoğun bakımın hastanın rutinlerini değiştirmesi nedeniyle Uyku Örüntüsünde Bozulma 14

15 3.5.HemĢirelik Bakımı Hastaya damar yolu açılır. Foley kateter takılır. Order edilen diüretik tedavisi ve diğerleri yapılır. Aldığı çıkardığı izlemi çok dikkatli yapılmalıdır. Oksijen verilir, yaşam bulguları izlenir, kan gazı kontrolü yapılır. Entübasyon için malzemeler hazırlanır. Hastanın anksiyetesini azaltmak için çevresel uyaranlar azaltılır her uygulama öncesi hasta bilgilendirilir. Order edilen ilaçlar uygulanır yan etkileri açısından hasta takip edilir. Hasta entübe edilip mekanik ventilatöre bağlandıysa ventilatöre bağlı hasta bakımı uygulanır. Hangi aktivitelerin önemli olduğunu ve öncelikli aktiviteyi hasta ile birlikte değerlendirmek, yatak içinde 2 saatte bir pozisyon değişikliği yapmak, oda içinde hareket edebilmesine olanak sağlamak Aktivite artışını dereceli olarak yapmak. Yatakta, oturarak ve yatak kenarında ROM egzersizleri (range of motion) yapmak. Egzersizleri günde 3 kez dakika uzatmak, Günde 3 kez derin solunum egzersizleri yapmak, Günde 3 kez 30 dakikada sandalyede oturmayı sağlamak, Günde 3 kez 1-2 dakika oda içinde yürüyüş yapmak, Ev içinde yürüme veya koridorda 25 atım yürümek. Hastayı gürültüsüz sakin bir yere almak Tüm tedavi yöntemlerini açıklamak Geçmişteki baş etme yöntemlerini değerlendirmek, uygun yöntemin kullanılmasını sağlamak, müzik dinletme, egzersiz vb gevşeme yöntemleri uygulamak, güven ortamı sağlamak Normal akciğer fonksiyonlarını ve patolojik durumları anlatmak Bilgi için yazılı ve sözel form sağlamak Sigaranın bırakılmasının önemini vurgulamak Hastaya dijital tedavisi verilmeden önce apeksten 1 dakika nabız saymak Bradikardi ve taşikardi durumlarında ilaç dozlarını dikkatli kullanmak Dijital intoksikasyonu konusunda hastayı bilgilendirmeli. Gastrointestinal sistem belirtileri; iştahsızlık, bulantı, kusma, ishal. 15

16 Merkezi sinir sistem belirtileri; başağrısı, konfüzyon, letarji, halsizlik, depresyon, irritabiite, konvülsiyon, halüsinasyon, konuşamama, bellek kaybı, koma. Kardiyovasküler sistem belirtileri; taşikardi, bradikardi, kalp yetmezliği. Görmeye iliģkin belirtiler; Renkli görme, çift görme, fotofobi Etkili öksürük ve derin solunumu desteklemek ve yatak başını yükseltmek Pulse oksimetre ile oksijen konsantrasyonunu izlemek, uygun yolla maske veya kanül ile oksijen tedavisi uygulamak Sıvı dengesini hesaplamak, günlük aldığı çıkardığı takibi yapmak, gizli kayıpların farkında olmak, günlük kilo takibi yapmak İlave bireysel önlemler almak. 4 Akut Solunum Yetmezliği 4.1. Tanım: Akciğerin temel işlevi pulmoner kapillerdeki kan ile alveoler hava arasında gaz değişimini gerçekleştirmektir. Alveollerden kana oksijen verilir ve kapillerden karbondioksit uzaklaştırılır. Akut solunum yetmezliği, bu fonksiyonların birinde veya ikisinde ani azalmaya bağlı yaşamı tehdit eden durumdur. Anormal yükseklikte arteriyel CO2 basıncı ve anormal düşük arteriyel O2 basıncı olabilir. Akut solunum yetmezliği, hastanın kan gazı analizi (ABGs) sonuçlarına göre hipoksemik solunum yetmezliği (tip I), hiperkapnik solunum yetmezliği (tip II) ve kombine hipoksemik hiperkapnik solunum yetmezliği (tip I ve tip II) olarak sınıflandırılır. Tip I akciğer parankiminin kendisinin bozukluğunundan kaynaklanır. Tip I solunum yetmezliğinde sorun oksijenizasyonla ilişkilidir ve hastanın Pa0 2 değerleri düşüktür. Tip II solunum yetmezliğinde ise sorun ventilasyonla ilişkilidir ve hastanın PaC0 2 değerleri yüksektir. Ancak çoğu durumda kesin bir ayırım mümkün olmamaktadır ve hastalar tip I ve Tip II solunum yetmezliğine ilişkin bulguları aynı anda gösterebilmektedir. Entübasyon ve mekanik ventilasyon gereksinimi olabilir Etyoloji: Hava yollarında obstrüksiyon yapan hastalıklar, parankimal infiltrasyon yapan hastalıklar, pulmoner ödeme yol açan hastalıklar, pulmoner vasküler hastalıklar, göğüs duvarı ve plevranın hastalıkları, nöromüsküler sistem hastalıkları(spinal kord yaralanmaları, myestania gravis) neden olabilir. 4.3 Klinik Belirtileri: Dispne, siyanoz, huzursuzluk, anksiyete, taşikardi, hipertansiyondur. Weezing, yardımcı solunum kaslarının solunuma katılması ve tedavi 16

17 edilmezse aritmi, hipotansiyon, konjestif kalp yetmezliği, solunum asidozu ve kardiyak arrest gelişebilir Olası HemĢirelik Tanıları Yeni durum, yeni çevre ve kullanılan araçlar nedeniyle Bilgi Eksikliği Entübasyon, İmmobilite, beslenmede yetersizlik nedeniyle Deri Bütünlüğünde Bozulma Riski Akut solunum güçlüğü, monitorizasyon araçları, mekanik ventilasyon ve tedaviler nedeniyle Fiziksel Harekette Bozulma 4.5. HemĢirelik Bakımı Hastalık belirtileri ani geliştiği için belirtilerin hemen saptanıp tedavi edilmesi önemlidir Hastanın/ailesinin bilgi eksikliği olan alanları belirlemek Hastanın ve yakınlarının hastanın durumu hakkında sürekli bilgilendirilmesini sağlamak, değişiklikler hakkında bilgilendirmek. Deri, özellikle de kemik çıkıntılarının olduğu bölgeleri deri bütünlüğünde bozulma olup olmadığı ya da bozulma olasılığı açısından günde en az bir kez değerlendirmek. Endotrakeal tüpün etrafını kızarıklık, sekresyon, irritasyon açısından değerlendirmek. Entübasyon tüpünün tespitini sağlayan bantların altını irritasyon açısından değerlendirmek Eğer hasta nazal entube ise cilt değerlendirilip değişiklikler hekime bildirilir. Solunum hızı ve derinliğini izlemek Dil, oral mukoza ve cildi siyanoz açısından değerlendirmek. Arteriyal kan gazlarındaki değişikliği yakından izlemek ve kaydetmek. Hastanın yatak istirahatına gereksinimini değerlendirmek. Kas kuvvetini değerlendirmek Ekstremitelerin normal pozisyonunda kalmasını sağlamak İki saat arayla pozisyon değişikliği yapmak, ROM egzersizlerini uygulamak 17

18 5. Akut Respiratuar Distres Sendromu (ARDS) 5.1. Tanım: Akciğerlerde oluşan yaygın inflamatuar hasar sonucu, akciğer kapillerinin sıvı plazma proteinlerine geçirgenliğinde artışın neden olduğu pulmoner ödeme bağlı, akut hipoksemik solunum yetmezliği durumudur. Kapillerden sızan proteinden zengin sıvı intertisyumda ve alveollerde toplanarak gaz değişimini bozmaktadır. Akciğer filminde çift taraflı ve giderek artan yaygın infiltrasyon alanları, oksijen desteğine rağmen devam eden inatçı hipoksemi vardır. Hipoksik solunum yetmezliklerinin en ciddi formudur Etyoloji: Ağır sepsis, akciğer kontüzyonu, multple travma, gastrik içeriğin aspirasyonu, suda boğulma, yoğun duman ve iritan gaz inhalasyonu, ağır yaygın cilt yanığı ve aşırı uyuşturucu kullanımı, pankreatit, kardiyo pulmoner by-pass, pulmoner hipertansiyon rol oynar Klinik Belirtileri: Taşipne sonrası dispne en erken ve hızla çıkan belirtisidir. Hava açlığı, siyanoz, interkostal ve suprasternal çekilme, hiperventilasyon, terleme, huzursuzluk, anksiyete vardır. PaO 2 ve PaCO 2 azalmıştır 5.4. Olası HemĢirelik Tanıları Durumun getirdiklerine ve yoğun bakım ortamında olmaya bağlı Anksiyete Duruma ve tedavilere bağlı Güçsüzlük Endotrakeal tüp ya da ventilatöre bağlı olması nedeniyle Sözel ĠletiĢimde Bozulma Akciğer kompliansmda azalma, yetersiz miktarda surfaktan, sıvı birikmesi, yorgunluk ve enerji seviyesinde azalma, solunum işinde artma, primer tıbbi problemler nedeniyle Etkisiz Solunum Örüntüsü Akut solunum güçlüğü, monitorizasyon araçları, mekanik ventilasyon, tedaviler nedeniyle Fiziksel Harekette Bozulma Diffüzyonda yetersizlik, alveolekapiller mebran hasarı ve buna bağlı olarak oksijen-karbondiksit geçişinde bozulma, alveollerin kollabe olması, alveollerin sıvı ile dolması, ölü boşluk oranında artış nedeniyle Gaz DeğiĢiminde Bozulma Pozitif basınçlı ventilasyona bağlı intratorasik basınçta artma nedeniyle Kalp Debisinde Azalma 18

19 5.5. HemĢirelik Bakımı Hastanın yardımcı solunum kaslarını kullanılıp kullanılmadığını değerlendirmek Yoğun bakıma alınır, hekim istemine uygun olarak ilaçlan vermek, hastanın yanıtı ve yan etkilerini değerlendirmek. Oksijen tedavisini sürdürmek. Oksijen saturasyonunun %90'in üzerinde olmasını sağlamak. Entübasyon ve mekanik ventilasyona geçilir Gerekli olduğunda aspirasyon yapmak Hastanın solunumunu değerlendirmek. Kalitesi, derinliği, şekli, solunum için harcanan eforu kaydetmek. Solunum sesleri değerlendirilir ve değişiklikler kaydedilir. ROM egzersizlerini uygulamak. Durumu elverdikçe kademeli mobilizasyon sağlamak (yatakta oturma, sandalyede oturma, ayağa kalkma). 1-2 saat ara ile pozisyon değişikliği yapılır. Sekresyonların hareketini, hastanın rahatlamasını ve deri bütünlüğünün devamını sağlar. Foley kateter yoluyla idrar çıkışını saat başı değerlendirmek. İlave bireysel uygulamalar 6.Pulmoner Hipertansiyon 6.1. Tanım: Pulmoner hipertansiyon akciğer dolaşımında intravasküler basınç artışıdır. Deniz seviyesinde, istirahat halinde ortalama pulmoner arter basıncının 20-25mmHg, egzersizde 30mmHg dan yüksek olması şeklinde tanımlanır. Primer ve sekonder pulmoner hipertansiyon olarak klinikte görülür. Primer pulmoner hipertansiyon; altta yatan herhangi bir kalp ya da akciğer hastalığı olmaksızın, küçük pulmoner arterlerde lezyonların oluşması ile karakterize, nedeni bilinmeyen bir hastalıktır. Sekonder pulmoner hipertansiyon akciğer yada kalp hastalıklarının komplikasyonu şeklinde ortaya çıkar. 6.2.Etyoloji: Primer hipertansiyonun nedeni bilinmemektedir. Kadınlarda görülmektedir. Pulmoner arterler daralır ve arteritis gelişir. Sekonder pulmoner hipertansiyon pulmoner arter basıncını artıran hastalık olduğunda görülür. Vasküler ve anatomikdeğişikliklerin sonucudur. Sekonder pulmoner hipertansiyonun en sık nedeni KOAH sonucu gelişen hipoksi nedeniyle pulmoner arter vazokonstrüksiyonudur Klinik Belirtileri: Eforla gelen ya da ilerlemiş vakalarda istirahat dispnesi klasik belirtisidir. Anjina benzeri göğüs ağrısı, egzersizle çabuk yorulma, halsizlik, 19

20 senkop ve hafif baş dönmesi görülebilir. Sağ ventriküler hipertrofi(kor pulmonale), kalp yetmezliği belirtileri görülebilir Olası HemĢirelik Tanıları 6.5. HemĢirelik Bakımı Temel amaç pulmoner hipertansiyon gelişmesinde yüksek risk taşıyan hastaları belirlemektir (KOAH, Pulmoner emboli, konjenital kalp hastaları, mitral kapak hastalığı olanlar) Hasta hava açlığı, taşikardi yardımcı solunum kaslarını kullanıp kullanmadığı konusunda değerlendirilir, Yeterli dolaşım sağlanıp sağlanmadığı deri rengi ve ısısı kontrol edilerek değerlendirilir, Solunum seslerinde azalma, artma ya da ronkus çıtırtı sesi olup olmadığı değerlendirilip kaydedilir, Hastaya semi-fawler pozisyonu verilir, Order edilen 0 2 tedavisi uygulanır, Aktivite intoleransı olduğu için hasta yatak istirahatine alınır. Aktivite ve dinlenme periyotları düzenlenir, Korpulmonale varsa, hastanın aldığı-çıkardığı izlemi yapılır, sıvı kısıtlanır, diüretikler verilir, digitaller kardiyak fonksiyonları geliştirmek için erilebilir. 7.Pulmoner Kalp Hastalığı(Kor Pulmonale) 7.1. Tanım: Akciğer yapı ve fonksiyonlarının ileri derecede bozulmasına bağlı olarak pulmoner dolaşımın bozulması, sağ ventrikülde hipertrofi, dilatasyon ve/veya yetmezlik oluşmasıdır. Hastada mutlaka pulmoner hipertansiyon vardır fakat kalp yetmezliği bulunması şart değildir. Akut kor pulmonalede dilatasyon, kronik kor pulmonalede hipertrofi hakimdir Etyoloji: kronik bronşit ve amfizem en sık nedenidir. En sık erişkin sigara tiryakilerinde ve erkeklerde görülmektedir Klinik Belirtileri: Yorgunluk, dispne, göğüs ağrısı, öksürük, balgam vardır. Kronik hipoksemi polisitemi, kanın viskositesinde ve total kan volümünde artışa yol açar. Eğer kalp yetmezliği gelişmişse periferik ödem, kilo artışı, nabızlarda dolgunluk, karaciğerde büyüme, ödem ve asit saptanır. 20

21 7.4. Olası HemĢirelik Tanıları 7.5. HemĢirelik Bakımı Kalp yetmezliklerinde uygulanan bakım uygulanır. Hasta yatak istirahatine alınır. Sıvı kısıtlaması uygulanır. Antikoagülan tedavi nedeniyle kanamaya eğilim artar. Bu nedenle kanama izlemi yapılır. Oksijenin nemlendirilerek verilmesi sağlanır. 21

22 DEĞERLENDĠRME SORULARI 1. AĢağıdakilerden hangisi plöreziyi tanımlar? a) Akciğer dokusunun enflamasyonu b) Cerehat içeren plevral sıvı artışı c) Plevranın enflamasyonu d) Plevral sıvının artması e) Alveoler alanda sıvı toplanması 2. AĢağıdakilerden hangisi pulmoner ödem belirtilerindendir? a) Bulantı-kusma b) Dispne c) Pürülan balgam d) Bradikardi e) Solunum sesleri azalır 3. Akut solunum yetmezliği için yanlıģtır? a) Yaşamı tehdit eden durumdur b) Anormal düşük arteriyel O 2 basıncı c) Anormal yükseklikte arteriyel CO 2 basıncı d) Normal arteriyel O2 ve CO2 basıncı e) Akciğerler temel işlevini yerine getiremez AĢağıdakilerden hangisi akciğer apsesi etyolojisinde yer alır? a) Yan ağrısı ve öksürük b) Koch basili c) Stafilokoklar d) Coli e) Hepsi

23 5. AĢağıdakilerden hangisi tüberküloz tedavisinde kullanılan ilaçlardan Streptomisine ait yan etkidir? a) Ototoksisite, b) Optik nevrit, c) toksik hepatit, d) kusma e) trombositopeni CEVAPLAR 1. C 2. B 3. D 4. C 5. A YARARLANILAN KAYNAKLAR 1. Akdemir N, Birol L. İç Hastalıkları ve Hemşirelik Bakımı. Sistem Ofset, Ankara Karadakovan A, Aslan FE. Dahili ve Cerrahi Hastalıklarda Bakım. Nobel Kitabevi, Adana Durna Z. İç Hastalıkları Hemşireliği Uygulama Rehberi. Cinius yayınları, İstanbul Akbayrak N, İlhan ES, Ançel G, Albayrak A. Hemşirelik Bakım Planları(Dahiliye-Cerrahi Hemşireliği ve Psiko-sosyal Boyut). Alter Yayıncılık, Ankara Nisan Lewis SM, Heitkemper MM, Dirksen SR. Medical-Surgical Nursing. 6th edition. Mosby, Philadelphia Braunwald E, Faucı AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Harrison İç Hastalıkları Prensipleri. Çeviri Ed: Sağlıker Y. Nobel Tıp Kitabevleri,

24 7. Andreoli TE, Carpender CCJ, Griggs RC, Benjamin IJ. Cecil Essentials of Medicine. 7th Edition. Çeviri Ed: Mıstık S. Özgün Ofset, Karadeniz G. İç Hastalıkları Hemşireliğinde Teoriden Uygulamaya Temel Yaklaşımlar. Göktuğ Yayıncılık, Ankara Erdemir F. Hemşirelik Tanıları El Kitabı. Nobel Tıp Kitabevleri Öz G, Bayer B, Yalçın N, Yıldırım F. Dahiliye hastalıkları ve bakımı.songür eğitim hizmetleri. Ankara Hough R. İç Hastalıkları. Çeviri Ed: Süleymanlar İ, Süleymanlar G, Ünal S. Güneş Kitabevi,